Диф диагностика предлежания отслойки плаценты. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

6. Диагностика предлежаний плаценты.

анамнез;
объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);
влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной

* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;

* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;

осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;
УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.

При выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:

госпитализация;
повторное УЗИ;
пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.

При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:

строгий постельный режим;
спазмолитики;
токолитики;
инфузионно-трансфузионная терапия;
профилактика гипоксии, СДР плода;
гемостатическая терапия;
vit. Е, С, В1, В6.

Выбор метода родоразрешения зависит от:

объема кровопотери;
времени возникновения кровотечения;
состояния беременности и плода;
состояния родовых путей;
срока беременности;
формы предлежания и положения плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) частичном предлежании;

2) незначительной кровопотере;

3) хорошей родовой деятельности;

4) хорошо прижатой головке;

5) при соответствии размеров.

Показано:

1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;

2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;

3) спазмолитики;

4) профилактика гипотонического кровотечения;

5) ручное отделение и выделение последа.

^ 7. Течение беременности и родов при предлежании плаценты.

Лечение беременных с предлежанием плаценты при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах. Несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей беременные с предлежанием плаценты ни при каких условиях не подлежат выписке до родов. При выборе способа лечения следует руководствоваться прежде всего силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежание плаценты, сроком беременности и состоянием плода.

Если кровотечение незначительное и начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное то назначается:строгий постельный режим, препараты миолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки и более плавное постепенное растяжение нижнего ее сегмента; лечение анемии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы.

Для улучшения обменных процессов обязательно использование комплекса витаминов, эссенциале, липостабила. Целесообразно назначение теоникола, курантила, свечей с плофиллином. По показаниям применяется седативная терапия (настой травы пустырника, корень валерианы, седуксен), так же антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).

Беременным с предлежанием плаценты слабительные противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:

повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;
сочетание небольших кровопотерь с анемией;
одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающиеся кровотечение.

В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38 й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.

Показанием к плановому кесареву сечению может также служить частичное предлежание плаценты в сочетании с другой акушерской или соматической патологией.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.

При частичном предлежании плаценты кесарево сечение в родах показано при:

1) обильное кровотечение при малых степенях раскрытиях маточного зева;

2) наличие сопутствующей акушерской патологии.

Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

^ 8. Шеечная беременность.

Шеечная беременность является редкой, но очень тяжелой патологией. Характеризуется она тем, что плодное яйцо имплантируется и развивается в шеечном канале. Шейка матки в силу анатомических и функциональных особенностей не может служить плодовместилищем. Прерывание шеечной беременности ведет к сильному кровотечению из сосудов шейки, поврежденных ворсинами хориона.

Причинами шеечной беременности могут быть неполноценность слизистой оболочки матки вследствие неоднократных выскабливаний, воспалительных изменений или снижение способности плодного яйца к нидации.

При развитии беременности в канале шейки последняя приобретает бочкообразную форму, наружный зев располагается эксцентрично, стенки истончены и растянуты. Тело матки более плотное, чем шейка и меньше ее по размерам.

До 5–6 недели какие либо особые признаки шеечной беременности отсутствуют и, как правило, диагноз уточняется при появлении кровотечения. При обследовании больной необходимо обратить внимание на форму шейки, расположение наружного зева, характер кровянистых выделений (яркие, пульсирующие струйкой). Ввести палец в канал, как правило, невозможно.

Попытки лечить таких больных консервативно неэффективны. Инструментальное удаление плодного яйца при шеечной беременности сопровождается усилением кровотечения.

Лечение: операция экстирпации матки, проводимая по экстренным показаниям. Тампонаду шейки матки можно производить только на время подготовки к операции.

^ 9. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное отделение ее (до рождения ребенка) от стенки матки.

Этиология.

Предрасполагающие факторы:

1) поздний токсикоз;

2) гипертоническая болезнь;

3) пиелонефрит;

4) субмукозная миома матки;

5) многоводие;

6) многоплодие;

7) аутоиммунные состояния, аллергия;

8) болезни крови;

9) сахарный диабет;

10) перенашивание;

11) гиповитаминозы (vit. Е).

Механические факторы являются разрешающим моментом:

1) психические и физические травмы;

2) короткая пуповина;

3) быстрое излитие околоплодных вод при многоводии;

4) запоздалый или преждевременный разрыв плодного пузыря;

5) быстрое рождение I плода при монохориальной двойне.

Преждевременной отслойке предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарного кровообращения:

спазм артериол и капилляров;
васкулопатия, повышение проницаемости;
повышение вязкости крови со стазом эритроцитов.

Патогенез:

Отслойка начинается с геморрагий в decidua basalis;
разрушение базальной пластинки децидуальной ткани;
образование ретроплацентарной гематомы;
отслойка: сдавление, деструкция прилегающей плаценты;
нарушение сократительной функции матки, диффузное пропитывание кровью миометрия, брюшины, параметрия (матка Кювелера).

Классификация:

1) частичная отслойка

* прогрессирующая

* не прогрессирующая

По характеру кровотечения:

1) наружное;

2) внутреннее;

3) смешанное.

^ 10. Клиника, диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

1) кровянистые выделения темного цвета (во время схватки не усиливаются), может и не быть выделений;

2) острая боль в животе (особенности при ретроплацентарной гематоме);

3) клиника внутреннего кровотечения;

4) гипертонус матки, напряжена, резко болезненна, увеличена, иногда ассиметрична;

5) пальпация плода затруднена;

6) гипоксия плода, сердцебиение выслушивается с трудом;

7) при большой кровопотере (> 1000 мл.) признаки геморрагического шока и ДВС-синдрома.

Диагностика: УЗИ; клиническая картина; анамнез; КТГ.

^ 11. Дифференциальная диагностика с предлежанием плаценты.

нет болевого синдрома;
кровотечение наружное, алая кровь;
обычная форма и консистенция матки, безболезненная;
плод хорошо пальпируется;
сердцебиение мало страдает;
состояние больной соответствует объему наружного кровотечения;
схватки усиливают кровотечение;
нет признаков раздражения брюшины.

^ 12. Лечение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

Выбор метода родоразрешения и врачебная тактика зависит от:

выраженности кровотечения;
состояния матери и плода;
срока беременности;
состояния родовых путей;
состояния гемостаза.

При легкой степени отслойки во время беременности:

тщательный контроль;
полное клиническое обследование;
спазмолитики;
препараты железа;
лечение гипоксии плода;
коррекция нарушений гемостаза.

При выраженной клинической картине во время беременности – срочное родоразрешение путем операции кесарево сечение.

^ 13. Профилактика кровотечения во время беременности.

Важным мероприятием в профилактике кровотечений является формирование групп риска по возникновению этой патологии во время беременности, родов и послеродовом периоде, своевременное обследование, консультации смежных специалистов и лечение беременных, входящих в группы риска.

Дородовая госпитализация должна быть за 23 недели до срока родов для обследования и подготовки к родам и прогнозирования метода родоразрешения.

Важнейшее значение в профилактике кровотечений имеет рациональное ведение родов. В родах необходим тщательный контроль за течением родового процесса, характером родовой деятельности, состоянием внутриутробного плода.

При проведении родовозбуждения или стимуляции родовой деятельности следует начинать с использования современных эффективных сокращающих средств окситоцина и простагландинов.

Ведение послеродового периода должно быть правильным и бережным, с четким контролем количества теряемой крови.

ЛИТЕРАТУРА:

ОСНОВНАЯ:

Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Акушерство., М., Медицина, 1995. стр.336–346, 357–358.
Дуда И. В., Дуда В. М. Клиническое акушерство, Мн., Высш.шк.,1997. стр. 169–177.
Репина М. А. Кровотечения в акушерской практике. М., Медицина, 1986. стр. 10–22.
Чернуха Е. А. Родильный блок. М., Медицина, 1999. стр. 358–395.

^ ТЕМА № 12: КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ, В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Учебно-методическая разработка для студентов 4 курса

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Кровотечения в акушерстве продолжают оставаться серьезной проблемой, составляя среди причин материнской летальности 20-25 %. Акушерские кровотечения бывают массивными и возникают внезапно. Как правило, при кровотечениях страдает плод, что требует срочного родоразрешения. Кровотечение особенно опасно у женщин с поздним гестозом и осложненным течением родов. Следовательно, своевременная профилактика и правильное лечение акушерских кровотечений позволяет значительно снизить материнскую смертность.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть методами диагностики и оказания неотложной помощи при кровотечениях в родах и раннем послеродовом периоде.

ЗАДАЧИ: Студент должен знать: клинику, диагностику, врачебную тактику при кровотечении в родах и послеродовом периоде, неотложную помощь при кровотечении в III периоде родах, показания к кесареву сечению.

Студент должен уметь: диагностировать кровотечения в родах и послеродовом периоде, выбрать тактику ведения родов при предлежании и преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, оказывать неотложную помощь при кровотечении в III периоде родов и гипотонии матки.

^ ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

Причины кровотечения в последовом периоде.
Плотное прикрепление и приращение плаценты. Этиология. Клиника. Врачебная тактика.
Гипо- и атонические маточные кровотечения. Этиология, клиника, диф. диагностика, врачебная тактика.
Кровотечения при нарушении свертывающей системы крови. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Дефект последа.

^ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ:

1. Причины кровотечения в последовом периоде.

Кровотечения в последовом периоде могут быть обусловлены нарушением отделения плаценты, и ее частичным плотным прикреплением или частичным истинным приращением, нарушением выделения последа, вызванным гипотонией матки или ущемлением последа вследствие спазма шейки матки, разрывами мягких родовых путей.

В подавляющем числе случаев при физиологическом течении послеродового периода отделение плаценты от стенки матки происходит в силу того, что матка после рождения ребенка сильно сокращается. При этом плацентарная площадка не соответствует размерам плаценты, а внутриматочное давление резко падает, вследствие чего и наступает постепенное отделение плаценты от стенок матки.

Разрыв губчатого слоя deciduа происходит в результате ретракции внутренних слоев матки по отношению к плаценте. Длительность периода отделения плаценты от стенки матки находится всегда в прямой зависимости от степени выраженности ретракции. При неосложненном течении средняя продолжительность III периода родов не должна превышать 25–30 минут.

^ 2. Плотное прикрепление и приращение плаценты.

Кровотечение в послеродовом периоде иногда обусловлено более интенсивным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. При этом различают две формы патологического прикрепления плаценты:

1) плотное прикрепление плаценты;

2) приращение плаценты.

Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой.

Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинами хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки, и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.

Этиология. Развитию плотного прикрепления и приращения плаценты способствует имплантация плодного яйца на участках с гипотрофией эндометрия (область перешейка и шейки матки), атрофией эндометрия вследствие оперативных вмешательств (ручное определение и выделение последа при предыдущих родах, искусственные аборты, часто осложненные, рубцы на матке после кесарева сечения, миомэктомии), а также патологические изменения в матке и эндокринных железах (перенесенные эндометриты, миомы матки, гипофункция яичников).

Клиника и лечение. Ведущим симптомом аномалии прикрепления плаценты является кровотечение, обычно возникающее в III периоде родов, но оно может отсутствовать, если плацента еще не начала отслаиваться и полностью прикреплена к своему ложу. Признаки отделения последа отсутствуют.

При отсутствии и кровотечения и признаков отделения плаценты в течение 30 минут приступают к операции ручного отделения плаценты и выделения последа. К этой операции прибегают немедленно в тех случаях, когда кровопотеря превышает 250–300 мл. и отсутствуют признаки отделения плаценты.

Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции отделения плаценты от стенки матки. При плотном прикреплении плаценты с некоторым затруднением удается отделить ее целиком.

В случаях приращении плаценты попытка ручного отделения ее является лишь диагностическим методом, диктующим необходимость незамедлительной операции чревосечения и удаления матки.

При неполном приращении плаценты вследствие частичного ее отделения всегда отмечается кровотечение, в то время как при полном – кровотечение не наблюдается, если не предпринимаются попытки насильственного отделения плаценты и не нарушается целостность межворсинчатых пространств. Попытка отделения плаценты, как при частичном, так и при полном ее приращении приводит к разрывам плацентарной ткани и травматизации стенки матки, что еще в большей степени усиливает кровотечение. Грубое обращение с маткой в подобных ситуациях может привести к массивному кровотечению и развитию ДВС-синдрома.

Таблица. Дифференциальная диагностика между предлежанием плаценты, ПОНРП и разрывом матки

Симптомы	Предлежание плаценты	ПОНРП	Разрыв матки
Сущность	Предлежание плаценты – расположение ворсин хориона в нижнем сегменте матки . Полное предлежание – полное прикрывание внутреннего зева, неполное предлежание – неполное прикрывание внутреннего зева (при влагалищном исследовании можно достичь оболочек плодного яйца).
Группа риска	Женщины с отягощенным акушерскогинекологическим анамнезом (воспалительные заболевания, выскабливания и т.д.).	Женщины с чистым гестозом (возник на соматически здоровом фоне) и сочетанным гестозом (на фоне гипертонической болезни, сахарного диабета и др.). В основе гестоза лежит сосудистая патология. Так как гестоз идет на фоне полиорганной недостаточности, то симптом кровотечения протекает более тяжело	Женщины с наличием отягощенного акушерскогинекологического анамнеза, с рубцами на матке – после оперативных вмешательств на матке, при перерастянутой матке, многоводие, многоплодие
Симптом кровотечения	При полном предлежании плаценты всегда наружное, не сопровождается болевым синдромом, алой кровью, степень анемизации соответствует наружной кровопотере; это повторяющееся кровотечение , начинается во второй половине беременности.	Начинается всегда с внутреннего кровотечения, реже сочетается с наружным. В 25% случаев наружного кровотечения вообще нет. Кровотечение темной кровью, со сгустками. Развивается на фоне полиорганной недостаточности. Степень анемизации не соответствует величине наружной кровопотери. Состояние женщины не адекватно объему наружного кровотечения. Кровотечение развивается на фоне хронической стадии синдрома ДВС. При отслойке начинается острая форма ДВС-синдрома.	Кровотечение сочетанное – наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока.
Другие симптомы	Прирост ОЦК чаще небольшой, женщины имеют малый вес, страдают гипотонией. Если развивается гестоз, то, как правило, с протеинурией, а не с гипертензией. На фоне предлежания плаценты, при повторяющихся кровотечениях снижается свертывающий потенциал крови.
Болевой синдром	Отсутствует	Всегда выражен, боли локализуются в области живота (плацента располагается по передней стенке), в поясничной области (если плацента по задней стенке). Болевой синдром больше выражен при отсутствии наружного кровотечения, и меньше при наружном кровотечении. Это объясняется тем, что ретроплацентарная гематома, не находящая выхода наружу дает больший болевой синдром. Болевой синдром больше выражен при распложении гематомы в дне или теле матки, и значительно меньше, если идет отслойка низкорасположенной плаценты, с более легким доступом крови из гематомы.	Может быть выражен незначительно, например, в родах, если начинается разрыв матки по рубцу, то есть при гистопатических состояниях миометрия.
Тонус матки	Тонус матки не изменен	Всегда повышен, матка болезненна при пальпации, можно пропальпировать выбухание на передней стенке матки (плацента расположена по передней стенке).	Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части плода.
Состояние плода	Страдает вторично при ухудшении состояния матери, в соответствии с кровопотерей.	Страдает вплоть до гибели при отслойке более чем 1/3 плаценты. Может быть антенатальная гибель плода.	Плод погибает.

Неотложная помощь при кровотечении включает:

Остановка кровотечения
Своевременное восполнение кровопотери

Лечение осложняется тем, что при ПОНРП на фоне гестоза имеется хронический ДВС-синдром, при предлежании плаценты может быть приращение плаценты, учитывая небольшую толщину мышечного слоя в нижнем сегменте и дистрофические изменения, которые там развиваются.

Кровотечение в первом периоде родов.

Причинами кровотечения в 1 периоде родов:

 Разрыв шейки матки

 ПОНРП

 Разрыв матки

Разрыв шейки матки.

Из разрыва шейки матки редко бывают обильные кровотечения, но бывают обильные, если разрыв доходит до свода влагалища или переходит на нижний сегмент матки.

Группа риска:

 женщины, вступающие в роды с незрелыми родовыми путями (ригидная шейка матки),

 женщины с дискоординированной родовой деятельностью,

 женщины с крупным плодом,

 при чрезмерном использовании утеротоников, при недостаточном введении спазмолитиков.

Разрыв шейки матки проявляется клинически яркими алыми кровянистыми выделениями, различной интенсивности. Разрыв чаще начинается после раскрытия маточного зева на 5-6 см, то есть когда начинается продвижение головки по родовому каналу. Разрыв шейки матки бывает у женщин с быстрыми родами . Разрыв шейки матки может быть и не диагностирован, то есть быть бессимптомным, из-за тампонирующего действия продвигающейся головки. Как правило, разрыва шейки матки не бывает при тазовом предлежании и при слабости родовой деятельности. Окончательный диагноз устанавливается при осмотре мягких родовых путей в послеродовом периоде. Особенностью ушивания разрыва матки 3 степени является контроль пальцем наложения шва на верхний угол раны, с тем, чтобы убедиться, что разрыв шейки матки не перешел на область нижнего сегмента.

Профилактика разрыва шейки матки: подготовка шейки матки во время беременности, введение спазмолитиков в первом периоде роде (внутримышечно, внутривенно, самый лучший эффект оказывает длительная перидуральная анестезия.

ПОНРП.

ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжением матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появлением кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться в результате чрезмерной родостимуляции, когда не регулируется введение утеротоников, и особенно у рожениц с наличием гестоза , дискоординированной родовой деятельности, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов. Как только поставлен диагноз в первый период родов – остановка кровотечения путем операции кесарева сечения. Очень редко лечение проводится консервативно, лишь в том случае если нет симптомов нарастания гипоксии плода, у повторнородящих женщин при полном раскрытии маточного зева – у таких рожениц возможно быстрое родоразрешение.

Разрыв матки.

Характеризуется неадекватным поведением женщины на фоне схваток. Врач оценивает схватки как недостаточные по силе, а женщину беспокоят сильные схватки и непроходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Возможно развитие симптомов внутриутробной гипоксии плода. При появлении симптомов несостоятельности рубца на матке, роды должны быть закончены операцией кесарева сечения.

Кровотечение во втором периоде родов.

Основные причины кровотечения во втором периоде родов:

 Разрыв матки

 ПОНРП

Если имеет место разрыв матки , то развивается очень быстро тяжелое состояние женщины, связанное с травматическим и геморрагическим шоком, наступает интранатальная гибель плода, и тогда диагноз ясен. Но может быть стертая симптоматика.

Диагноз ПОНРП поставить очень сложно, потому что к схваткам присоединяются потуги, тонус матки значительно повышен, и чаще всего диагноз ставится после рождения плода, на основании выделения вслед за плодом темных кровянистых сгустков. Если имеет место разрыв матки во втором периоде и головка находится на тазовом дне, то необходимо наложение акушерских щипцов или извлечение плода за тазовый конец. При ПОНРП - укорочение периода изгнания перинеотомией или наложением акушерских щипцов.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Причины кровотечений в третьем периоде родов связаны с нарушением отделения и выделения последа:

 Плотное прикрепление

 Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение)

 Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева)

 Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечение может быть очень обильным.

Неотложная помощь при кровотечении в последовом периоде заключается в немедленной операции ручного отделения плаценты и выделения последа на фоне внутривенного наркоза и обязательного введения утеротоников, с обязательной оценкой общего состояния роженицы и величины кровопотери с обязательным ее возмещением . Приступать к этой операции необходимо при кровопотере в объеме 250 мл и продолжающемся кровотечении, никогда нельзя ждать объема кровопотери в патологическом количестве (более 400 мл). Каждое ручное вхождение в полость матки равняется само по себе потере ОЦК в 1 л.

Кровотечение в раннем послеродовом периоде.

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде совпадают с факторами риска:

 Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом

 Беременность, осложненная гестозом

 Роды крупным плодом

 Многоводие

 Многоплодие

Варианты гипотонических кровотечений.

Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно отсутствие внимания приводит чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.

Основная операция, которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде, называется ручное обследование полости матки (РОПМ).

Задачи операции РОПМ:

установить, не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их;
определить сократительный потенциал матки;
определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить диагноз);
установить, нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).

Последовательность выполнения операции РОПМ.

Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения, если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины и кровопотерю, возместить кровопотерю.

Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.

Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки .
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.

Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:

наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки, так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе;
этот же механизм при введении тампона с эфиром;
наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая – в боковом своде влагалища . Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.

Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).

Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200-1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.

Приступив к операции удаления матки, можно попробовать еще один из рефлекторных методов остановки кровотечения:

перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает, то эти зажимы и сосуды буду подготовлены к операции удаления;
электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд;
иглорефлексотерапия.

Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.

Геморрагический шок

Введение.

Геморрагический шок (ГШ) является основной и непосредственной причиной смерти рожениц и родильниц, продолжает оставаться наиболее опасным проявлением различных заболеваний, определяющих летальный исход. ГШ - критическое состояние, связанное с острой кровопотерей, в результате которой развивается кризис макро- и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности Источником острой массивной кровопотери в акушерской практике могут быть:

 преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 предлежание плаценты;

 гипотония матки;

 разрыв матки;

 эмболия околоплодными водами;

 коагулопатическое кровотечение;

 интимное прикрепление плаценты;

 печеночная недостаточность;

 повреждения сосудов параметральной клетчатки с формированием больших гематом.

У многих женщин при беременности на фоне позднего токсикоза соматических заболеваний имеется "готовность" к шоку вследствие выраженной исходной гиповолемии и хронической циркуляторной недостаточности. Гиповолемия беременных наблюдается часто при многоводии, многоплодии, сосудистых аллергических поражениях, не достаточности кровообращения, воспалительных заболеваниях почек.

ГШ приводит к тяжелым полиорганным нарушениям. В результате геморрагического шока поражаются легкие с развитием острой легочной недостаточности по типу "шокового легкого". При ГШ резко уменьшается почечный кровоток, развивается гипоксия почечной ткани, происходит формирование "шоковой почки". Особенно неблагоприятно влияние ГШ на печень, морфологические и функциональные изменения в которой вызывают развитие "шоковой печени". Резкие изменения при геморрагическом шоке происходят и в аденогипофизе, приводя к некрозу его. Таким образом, при ГШ имеют место синдромы полиорганной недостаточности.

Патогенез.

Острая кровопотеря, снижение ОЦК, венозного возврата и сердечного выброса приводят к активации симпатико-адреналовой системы, что ведет к спазму сосудов, артериол и прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце. Происходит перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления. Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов "сладж" - феномен).

В дальнейшем периферический сосудистый спазм cтaнoвится причиной развития нарушений микроциркуляции и приводит к необратимому шоку, который подразделяется на следующие фазы:

 фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах

 фаза вазодилатации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах;

 фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС);

 фаза необратимого шока.

В ответ на ДВС активируется фибринолитическая системы этом лизируются сгустки и нарушается кровоток.

При прогрессировании шока формируется полиорганная недостаточность: РДСВ, ОППН, декомпенсация синдрома ДВС крови, сердечная недостаточность, отек головного мозга и процесс вступает в необратимую фазу , летальность при которой составляет 70-80%.

В акушерской практике, особенно при наличии гестоза, переход в стадию полиорганной недостаточности происходит очень быстро, поскольку предпосылки для ее развития уже сформированы.

Единственная физиологическая компенсаторная реакция при беременности - увеличение ОЦК - и та отсутствует при гестозе.

Таблица. Реакции организма при массивной кровопотере и формировании шока.

Адаптивные реакции	Декомпенсация
Выброс стресс-гормонов (АКТГ, СТГ, ТТГ, АДГ, кортизол, катехоламины, ренин-ангиотензин-альдосторон, глюкагон)	Истощение функции эндокринных желез и гормональная недостаточность
Вазоконстрикция вен, а затем и пре- и посткапиллярных сфинктеров, открытие артерио-венозных шунтов и централизация кровообращения с последующим депонированием крови и переходом жидкости в интерстициальное пространство	Тканевая гипоперфузия и гипоксия Метаболический ацидоз Гиповолемия
Выброс тромбоксана, NO, TNF, PAF, брадикинина и т.д.	Расширение сосудов и нарушение проницаемости
Задержка Na и воды	Олигоанурия
Активация коагуляции	ДВС-синдром
Тахикардия	Сердечная недостаточность
Одышка	Повышение цены дыхания
Повышение вязкости крови	Нарушение кровообращения в зоне микроциркуляции
Аутогемодилюция	Внеклеточная и клеточная дегидратация
Переход метаболизма на анаэробный гликолиз.	Недостаток энергии

Классификация.

Для оценки тяжести при геморрагическом шоке практическое значение имеет не абсолютная величина кровопотери, а то, как организм женщины на это реагирует, от резерва адаптации, который резко снижен при гестозе, экстрагенитальной патологии.

По степени тяжести различают компенсированный, декомпенсированный, обратимый и необратимый шок. Выделяют 4 степени геморрагического шока.

I степень ГШ, Дефицит ОЦК до 15%. АД выше 100 мм рт.ст центральное венозное давление (ЦВД) в пределах нормы. Незначительная бледность кожных покровов и учащение пульса до 80-90 уд/мин, гемоглобин 90 г/л и более.

II степень ГШ. Дефицит ОЦК до 30%. Состояние средней тяжести, наблюдаются слабость, головокружение, потемнение в глазах тошнота, заторможенность, бледность кожных покровов. Артериальная гипотензия до 80-90 мм рт.ст., снижение ЦВД (ниже 60 мм вод.ст.), тахикардия до 110-120 уд/мин, снижение диуреза, гемоглобина до 80 г/л и менее.

III степень ГШ. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое или очень тяжелое, заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, цианоз. АД ниже 60-70 мм.рт.ст. Тахикардия до 130-140 уд/мин, слабое наполнение пульса. Олигурия.

IV степень ГШ Дефицит ОЦК более 40%. Крайняя степень угнетения всех жизненных функций: сознание отсутствует, АД и ЦВД, также пульс на периферических артериях не определяются. Дыхание поверхностное, частое. Гипорефлексия. Анурия.

КОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК до 20%. Артериальное давление в пределах 70-90 мм рт. ст., тахикардия до 110 в мин, ЦВД нормальное или умеренно снижено, СИ - 3-3,5 л/мин м 2 . Сознание ясное, бледные теплые кожные покровы, жажда, сухость во рту, темп диуреза более 30 мл/ч. Активация коагуляции и может быть компенсированный ДВС-синдром, компенсированный метаболический ацидоз. Гемоглобин 80-90 г/л.

ДЕКОМПЕНСИРОВАННЫЙ ШОК - снижение ОЦК более 20%. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., тахикардия более 120 в мин, ЦВД отрицательное, СИ менее 3 л/мин м 2 . Эйфория, бледные, мраморные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз. Резкая жажда. Олигоанурия (темп диуреза менее 30 мл/ч). Явные признаки ДВС-синдрома, декомпенсированный метаболический ацидоз. Резкая одышка, поверхностное дыхание.

Клиника.

ГШ определяется механизмами, приводящими к дефициту ОЦК, изменению КОС крови и электролитного баланса нарушению периферического кровообращения и синдром ДВС.

Симптомокомплекс клинических признаков ГШ включает: слабость, головокружение, жажду, тошноту, сухость во рту, потемнение в глазах, бледность кожных покровов, холодные и влажные, заострение черт лица, тахикардию и слабое наполнение пульсе снижение АД, одышку, цианоз.

Диагностика ГШ несложна, однако определение степени его тяжести, так же как и объема кровопотери, может вызвать определенные трудности.

Решить вопрос о степени тяжести шока - значит определить объем интенсивного лечения.

Тяжесть ГШ зависит от индивидуальной переносимости кровопотери, преморбидного фона, акушерской патологии и метода родоразрешения . Особенности развития ГШ при различной акушерской патологии различны.

ГШ при предлежании плаценты. Факторами, cпocoбcтвующими развитию шока при предлежании плаценты, являются: артериальная гипертония, железодефицитная анемия, сниженный прирост ОЦК к началу родов. Повторные кровотечения при беременности или в родах этом фоне приводят к активации тромбопластина, падению свертывающей способности крови и развитию гипокоагуляции.

ГШ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. Особенностью развития ГШ при данной патологии является неблагоприятный фон хронического нарушения периферического кровообращения. При этом имеют место потеря плазмы, гипервязкость, стаз и лизис эритроцитов, активация эндогенного тромбопластина, потребление тромбоцитов, хроническая форма ДВС. Хроническое нарушение кровообращения всегда наблюдается при токсикозе беременных, особенно при длительном его течении, на фоне соматических заболеваний, таких, как болезни почек и печени, сердечно-сосудистой системы, анемии. При отслойке плаценты возникает экстравазат, выделяющий тромбопластины и биогенные амины в процессе разрушения клеток, которые "запускают" механизм нарушения системы гемостаза. На этом фоне быстро наступают коагулопатические расстройства. ГШ при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты протекает особенно тяжело, сопровождается анурией, отеком мозга, нарушением дыхания, а закрытая гематома ретроплацентарного пространства по типу синдрома сдавления способствует этому. От быстрого принятия тактических решений и мер зависит жизнь больных.

ГШ при гипотоническом кровотечении. Гипотоническое кровотечение и массивная кровопотеря (1500 мл и более) при нем coпровождаются неустойчивостью компенсации. При этом развиваются нарушения гемодинамики, симптомы дыхательной недостаточности, синдром с профузным кровотечением, обусловленным потреблением факторов свертывания крови и резкой активности фибринолиза. Это приводит к необратимым полиорганным изменениям.

ГШ при разрыве матки. Особенностью является сочетание геморрагического и травматического шока, которые способствуют быстрому развитию синдрома ДВС, гиповолемии и недостаточности внешнего дыхания.

Принципы лечения ГШ.

Лечение должно быть ранним и комплексным, остановка кровотечения - надежной и немедленной.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ.

Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов).
Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской крови (теплой или малых сроков хранения - 3 сут). Удельный вес донорской крови не должен хранения превышать 60-70% объема кровопотери при ее одномоментном замещении.
Восстановление ОЦК, проведение контролируемой гемодилюции, внутривенное введение коллоидных, кристаллоидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, раствор глюкозы и др.). Соотношение коллоидных, кристаллоидных растворов и крови должно быть 2:1:1. Критериями безопасности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0.25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л. КОД не ниже 15 мм.рт.ст.
коррекция метаболичевкого ацидоза раствором гидрокарбоната натрия.
Введение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон).
Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл/ч.
Поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза).
Адекватное обезболивание (промедол, пантопон, анестезиологическое пособие).
Десенсибилизирующая терапия (димедрол, пипольфен, супрастин).
Дезинтоксикационая терапия (гемодез, полидез).

ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ДВС НАПРАВЛЕНО НА:

Устранение основной причины синдрома
нормализацзии центральной и периферической гемодинамики
восстановление гемокоагуляционных свойств
ограничение процесса внутрисосудистого свертывания крови
нормализация фибринолитической активности

Инфузионная терапия при ДВС-синдроме обязательно должна включать:

гемотрансфузию - используют только теплую донорскую кровь или свежеконсервированную кровь, со сроком хранения не более 3 суток.
Сухую нативную, замороженную плазму, альбумин, низкомолекулярные декстраны
антиаггреганты (трентал, теоникол, курантил, дипиридамол) в стадии гиперкоагуляции
протеолитические ферменты (контрикал, трасилол, гордокс) - в стадии гипокоагуляции.

Степень гемодилюции должна контролироваться показателями гематокрита, ОЦК и ОП, ЦВД, коагулограммой и почасовым диурезом.

Интенсивная терапия геморрагического шока в стадии компенсации.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ОЧЕРЕДИ

Манипуляции:

1. Катетеризация центральной вены.

2. Ингаляция yвлажненного кислорода.

3. Контроль диуреза.

4. Для остановки кровотечения акушерами должно быть выполнено: ручное обследование полости матки, наложение клемм по Генкелю, введение утеротонических средств (окситоцин, метилэргометрин).

5. Развертывание операционной.

	Предлежание плаценты	ПОНРП
Акушерский анамнез	Отягощен	Не отягощен
Экстрагенитальные заболевания	Отсутствуют	Заболевания ССС, васкулопатии, гломерулонефрит
Осложнения беременности	Отсутствуют	Гестоз
Болезненность	Отсутствует	Выраженная
Кровотечение	Всегда наружное, разной интенсивности, повторяющееся	Наружное, внутреннее (ретроплацентарная гематома)
Цвет крови	Алая	Темная
Цвет вод	Светлые	Окрашены кровью
Тонус матки	Нормальный	Гипертонус
Тактика	Незначительные выделения – наблюдение, токолитики; Обильные – кесарево сечение	Независимо от срока беременности – кесарево сечение

22. Профилактика ПОНРП в женской консультации и в родах сводится к своевременной диагностике и лечению гестоза, и экстрагенитальных заболеваний, которые являются факторами, способствующими преждевременной отслойке плаценты, а также к бережному ведению родов, своевременной диагностики аномалий родовой деятельности и их адекватной коррекции.

Определение понятия «разрыв матки», частота данной патологии.

Разрыв матки – нарушение ее целостности. Частота данной нозологии составляет 0,05-0,1%.

24. Классификация разрывов матки:

1) по времени происхождения (разрыв во время беременности и во время родов);

2) по патогенетическому признаку:

Самопроизвольные разрывы матки (механические, гистиопатические механическо-гистиопатические);

Насильственные разрывы матки (травматические, смешанные);

3) по клиническому течению (угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв).

4) по характеру повреждения (трещина (надрыв), неполный разрыв, полный разрыв);

5) по локализации (разрыв матки в области дна, тела матки, в области нижнего сегмента, отрыв матки от сводов влагалища).

Этиология и патогенез разрывов матки.

В настоящее время признаются следующие этиопатогенетические факторы разрыва матки во время беременности и родов:

Механические препятствия рождению плода,

Гистиопатические изменения миометрия,

Насильственный фактор при родоразрешающих операциях,

Сочетание перечисленных факторов.

По теории L. Bandl (1875), разрыв матки является следствием перерастяжения нижнего сегмента, вследствие механического препятствия для рождения плода. По теории Я.Ф. Вербова (1911) гистиопатические изменения миометрия (рубцовые, атрофические, дистрофические) являются ведущими в генезе разрыва. При сочетании гистиопатических и механических причин разрыва матки гистиопатические изменения являются предрасполагающим фактором, а механические препятствия – разрешающим.

Клиническая картина угрожающего, начавшегося и свершившегося разрыва матки при наличии препятствия для прохождения плода.

Клинические признаки угрожающего разрыва обусловлены перерастяжением нижнего сегмента и возникают, как правило, во II периоде родов: чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе, болезненность нижнего сегмента матки и круглых маточных связок, смещение контракционного кольца до уровня пупка, в результате чего матка приобретает форму «песочных часов», матка плохо расслабляется между схватками, появляются признаки гипоксии плода.

При клинической картине начавшегося разрыва матки присоединяются новые симптомы, связанные с нарушением целостности тканей нижнего сегмента: схватки приобретают судорожный характер, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь, роженица возбуждена, жалуется на непрекращающиеся сильные боли, чувство страха, боязнь смерти, ухудшается состояние плода.

Клиническая картина свершившегося разрыва сопровождается появлением сильной, внезапной «кинжальной» боли, прекращением родовой деятельности, появлением симптомов раздражения брюшины. Матка теряет свои очертания, плод выходит из полости матки (при полном разрыве) и прощупывается под передней брюшной стенкой рядом с маткой. Плод погибает. Степень кровотечения и характер разрыва определяют картину болевого и геморрагического шока.

27. Клиническая картина при разрыве матки гистиопатического генеза: может быть не очень яркой, отмечаются меньшее кровотечение и более редкое развитие шока («атипичное течение»).

Предлежание плаценты – наиболее частая причина безболезненного кровотечения из влагалища на поздних сроках гестации (после 20-й недели).

Плацента – это временный орган, соединяющий организмы матери и плода. Через ее сосуды передаются кислород и питательные вещества. Она имеет форму диска, диаметр которого равен 20 см в конце гестационного периода. Плацента прикрепляется к стенке матки, обычно в боковой или верхней ее части, и соединяется с плодом посредством пуповины. Ее предлежание – это осложнение, которое возникает в результате прикрепления «детского места» вблизи либо непосредственно над шейкой матки.

Плацента богата кровеносными сосудами. Поэтому при растяжении шейки и нижнего сегмента матки может возникнуть кровотечение.

Основные факты о заболевании:

Предлежание плаценты – состояние, когда она прикреплена в полости матки так, что частично или полностью закрывает выход из нее.
Основной признак патологии – кровотечение после 20-й недели гестационного срока.
Для диагностики заболевания используется УЗИ.
Лечение включает ограничение активности, постельный режим. В зависимости от тяжести состояния могут понадобиться лекарственные препараты для расслабления матки, внутривенное введение растворов, переливание крови или плазмы.
При полной форме предлежания требуется кесарево сечение.

При этой патологии возможны и другие осложнения, но большинство пациенток рожают здоровых детей.

Механизм развития

Плацента развивается около места имплантации эмбриона в маточную стенку, обычно в нижней ее части. При росте и развитии она может перекрыть внутренний маточный зев. Считается, что основная причина развития предлежания плаценты – воспалительные или атрофические изменения нормального эндометрия.

Чем опасно предлежание плаценты?

Это основная причина кровотечений из половых путей в конце беременности. Кровянистые выделения возникают в связи с растяжением нижнего сегмента матки в III триместре. По мере подготовки к родам эта область растягивается, и плацента постепенно отделяется от нее. При этом миометрий не может сократиться в области аномального прикрепления и из зияющих сосудов постоянно выделяется кровь.

В ответ на кровопотерю в организме усиливается выработка тромбина – это вещество способствует спазму сосудов и мускулатуры для образования тромбов. В результате возникает порочный круг: кровотечение при предлежании плаценты – сокращение матки – дальнейшее отделение тканей – продолжающаяся кровопотеря.

Классификация

Ранее выделяли такие виды предлежания плаценты: полное, неполное и краевое. Сейчас они объединены в два понятия – полное и краевое.

Полное предлежание определяется как перекрытие маточного зева, то есть места перехода матки в шейку. Если край находится менее чем в 2 см от внутреннего отверстия цервикального канала, но не полностью закрывает его, это неполное предлежание.

Существует и другая, более точная классификация этой патологии (см. рисунок ниже):

низкое – край плаценты находится менее чем в 7 см от маточного зева, но не касается его;
краевое предлежание – маточного зева касается только край «детского места»;
боковое (неполное) – орган закрывает внутренний зев на 2/3;
центральное (полное) – плацента полностью закрывает маточный зев.

Классификация предлежания плаценты: 1-низкое; 2 — краевое; 3 — неполное; 4 — полное

Основное, чем грозит эта патология, – осложнения родов, которые могут привести к гибели матери или ребенка. Поэтому по МКБ-10 различают 2 основных вида заболевания – осложненное кровотечением или без него.

Также по данным УЗИ определяют точное положение «детского места» — на передней или задней поверхности матки (соответственно переднее и заднее предлежание).

Причины

Точная причина развития не выяснена. Считается, что состояние возникает под действием сразу нескольких факторов. Основные из них:

возраст более 35 лет;
предыдущее лечение бесплодия;
короткий промежуток между повторными беременностями;
перенесенные операции на матке, выскабливания, аборты;
перенесенное кесарево сечение;
ранее перенесенное предлежание «детского места» (частота рецидива составляет от 4 до 8%);
подслизистая миома матки;
низкий социальный и экономический статус;
курение и употребление наркотических препаратов.

Вызвать слишком низкое расположение «детского места» может и нарушение свойств оплодотворенной яйцеклетки. По неизвестным причинам в ее оболочке может нарушаться выработка веществ, растворяющих белки эндометрия. В результате плодное яйцо как бы соскальзывает в нижний сегмент, где и имплантируется.

Плацента с пуповиной

Роды с предлежанием плаценты часто осложняются вторичным кровотечением. Это связано с интенсивным расширением шейки матки и отделением от нее плацентарной оболочки. При этом развивается неэффективность сокращений маточной мускулатуры, и кровотечение не может быть остановлено.

К группе большего риска относятся следующие группы беременных:

азиатского происхождения;
с плодом мужского пола;
старше 35-40 лет;
перенесшие предлежание плаценты во время одной из предшествующих беременностей.

Частота патологии и прогноз

Заболевание возникает в 1 случае на 200 беременностей. Риск увеличивается в 1,5-5 раз при перенесенном ранее кесаревом сечении.

В возрасте старше 40 лет частота патологии достигает 5%, что в 9 раз чаще по сравнению с женщинами моложе 20 лет.

Если патологически низкое предлежание плаценты выявлено по УЗИ на ранних сроках беременности, слишком волноваться не стоит. До 90% таких случаев к III триместру уже не регистрируются, то есть «детское место» занимает нормальное положение. В случае если патология сохраняется при сроке беременности 20 недель и больше, возрастает риск осложнений.

Осложнения

Предлежание детского места может вызвать такие осложнения со стороны матери:

кровотечение в родах;
приращение плаценты или ее отслойка; такое осложнение сопровождает 5-10% случаев предлежания и обычно требует после кесарева сечения;
необходимость в переливании крови;
раннее излитие вод и преждевременные роды;
послеродовый эндометрит;
сепсис;
тромбофлебит.

Показатели смертности составляют около 0,03%, они связаны с интенсивным кровотечением, которое не удается остановить, и с развитием ДВС-синдрома.

Кроме того, как и другие осложнения беременности, эта патология оказывает отрицательное влияние на эмоциональный комфорт будущей матери, вызывая длительный стресс.

Для новорожденного предлежание плаценты также опасно и может вызывать следующие осложнения:

врожденные пороки развития;
задержка внутриутробного роста плода;
анемия плода, резус-конфликт;
аномальное предлежание, чаще всего ягодичное;
неправильное положение ребенка внутри матки, например, косое;
низкий вес при рождении;
длительная желтуха;
необходимость лечения в отделении реанимации, длительная госпитализация;
повышенный риск внезапной младенческой смерти и задержки умственного развития.

Смертность новорожденных при этой патологии регистрируется в 1,2% случаев.

Советы пациенткам во время беременности при предлежании «детского места», которые помогут избежать тяжелых осложнений:

избегать интенсивной физической активности, вагинальных исследований и половых актов;
употреблять достаточное количество железа и фолиевой кислоты для профилактики возможной анемии (о важности употребления фолиевой кислоты при беременности мы );
уведомить наблюдающего врача о перенесенном ранее предлежании.

Первые симптомы и их оценка

Основной клинический симптом предлежания плаценты – безболезненное выделение ярко-красной крови из влагалища, которое останавливается, а затем рецидивирует, особенно при нагрузке. Чаще всего такой симптом появляется во втором триместре, в ходе третьего или с началом схваток. Этот признак может возникнуть до 30-й недели (у 34% пациенток) или после этого срока (у 45% женщин). Данный симптом может отсутствовать.

Дополнительно может определяться неправильное предлежание ребенка или высокое расположение дна матки.

Плацентарное предлежание в 44% случаев приводит к ранее 37 недели.

Клинические рекомендации гласят, что любая женщина, у которой влагалищное кровотечение возникло на сроке 12 недель и позднее, нуждается в осмотре врача с последующим УЗИ. Из-за риска кровотечения, угрожающего жизни, любое вагинальное исследование абсолютно противопоказано, пока не будет исключена возможность этой патологии.

При осмотре женщины с плацентарным предлежанием определяются такие объективные признаки:

низкое артериальное давление;
учащенное сердцебиение;
размягчение матки;
нормальные сердечные тоны плода.

Следует выполнить дифференциальную диагностику для исключения следующих состояний:

разрыв шейки или влагалища;
выкидыш;
преждевременная отслойка плаценты (о данной патологии читайте );
цервицит, вагинит, вульвовагинит;
ДВС-синдром;
нормальные роды;
раннее излитие вод или преждевременные роды;
разрыв матки во время беременности, например, при несостоятельности швов после кесарева сечения.

Диагностика

В диагностике патологии решающее значение имеет УЗИ матки с визуализацией плаценты. Ее расположение должно быть определено в 16 недель (до 20 недель гестации). При выявлении патологии показано повторное УЗИ на 32-й неделе для выбора способа родоразрешения.

Лабораторные исследования

При подозрении на предлежание плаценты необходимо выполнить такие лабораторные анализы:

определение резус-фактора и вероятности резус-конфликта;
уровень фибриногена и фибрина;
протромбиновое или активированное частичное тромбопластиновое время;
определение группы крови;
расширенный анализ крови;
при необходимости – и определение степени зрелости легких плода.

Ультразвуковое исследование

УЗИ необходимо не только для определения расположения плаценты. Оно помогает оценить срок беременности, вес плода, предполагаемые пороки развития, предлежание, положение пуповины.

Подробнее об ультразвуковом исследовании во время беременности (когда проводится, как расшифровывается) можно прочитать на .

Трансвагинальное УЗИ

Это «золотой стандарт» диагностики плацентарного предлежания. Такой способ исследования хорошо переносится и дает точную информацию. Ложноположительные результаты регистрируются в 1% случаев (то есть на самом деле патологии нет), а ложноотрицательные – в 2% (патология есть, но распознать ее не удается).

Трансвагинальное УЗИ также используется для определения длины шейки. Ее укорочение в срок до 34 недель указывает на вероятность рождения ребенка путем кесарева сечения.

При планировании тактики родов важное значение имеет и расстояние между краем плаценты и внутренним маточным зевом, определенное после 35 недели. Если оно превышает 2 см, возможны естественные роды. При меньшем промежутке чаще всего выполняется кесарево сечение, хотя в отдельных случаях обычные роды все же возможны.

По данным УЗИ различают такие степени патологии:

I – край плаценты расположен на расстоянии более 3 см от внутреннего зева;
II – край достигает зева, но не закрывает его;
III – плацента накрывает внутренний зев, при этом возможно как переднее, так и заднее предлежание, то есть она расположена асимметрично;
IV – плацента лежит симметрично, располагаясь центральной частью непосредственно над маточным зевом.

Трансабдоминальное УЗИ

Это простой и безопасный метод диагностики, однако он менее точен, чем трансвагинальный способ. Так, частота ложноположительной диагностики составляет 7%, а ложноотрицательной – 8%.

Трансперинеальное УЗИ

При этом способе датчик располагается в области промежности. Это альтернатива влагалищному исследованию, когда оно невозможно. Однако такой метод также не является достаточно точным.

МРТ

Магнитно-резонансная томография может быть использована для определения тактики ведения родов. Особенно она полезна для диагностики сопутствующего .

Ведение беременности

В случае если у беременной диагностируется предлежание плаценты, врачу необходимо установить:

точный срок гестации;
наличие кровянистых выделений;
интенсивность кровопотери и наличие постгеморрагической анемии.

Если патология диагностирована во II триместре, кровотечений нет, то пациентку наблюдают как обычно, в условиях женской консультации. Дополнительно ей назначается исследование свертывания крови (коагулограмма) и рекомендуется постельный режим.

О постельном режиме

Постельный режим улучшает приток крови к плаценте и кровоснабжение плода. При предлежании плаценты он снижает нагрузку на нижние отделы матки и тем самым способствует профилактике кровотечения и преждевременных родов.

Врач может назначить разную степень активности:

в некоторых случаях можно передвигаться по дому, но не делать тяжелую домашнюю работу и не поднимать тяжестей;
чаще рекомендуется надолго оставаться в положении сидя или лежа, вставая только в туалет или для принятия душа.

сексуальных контактов;
спринцевания;
использования вагинальных свечей или тампонов;
повторяющихся приседаний;
быстрой ходьбы.

Постельный режим в течение беременности может вызвать некоторые осложнения, в частности:

тромбоз глубоких вен ног;
снижение костной массы (деминерализация костей);
ухудшение функции опорно-двигательной и сердечно-сосудистой систем;
потеря или набор веса матерью;
стресс из-за необходимости лежать в постели, особенно если при этом возникают финансовые проблемы или некому ухаживать за детьми;
депрессия и тревожность.

При назначении постельного режима необходимо узнать у врача:

Зачем это нужно, сколько продлится?
Можно ли приседать, подниматься по лестнице? Нужно ли лежать в кровати в определенном положении? Какие меры нужно предпринимать для профилактики тромбоза вен?
Можно ли подниматься и ходить в туалет, душ? Можно ли мыть волосы, наклоняясь вперед?
Можно ли обедать, сидя за столом? Можно ли пользоваться стиральной машиной? Можно ли водить автомобиль?
Можно ли заниматься сексом, какие его варианты допустимы?

Госпитализация

Если патология сохраняется и в III триместре, но кровотечений нет, вопрос о госпитализации решается индивидуально:

в случае если женщина при необходимости может добраться до роддома за 5-10 минут, ее продолжают наблюдать в консультации и рекомендуют исключить физическую работу, половую жизнь и любые поездки;
если быстрая доставка пациентки в лечебное учреждение невозможна, ее госпитализируют в 32-33 недели; при этом продлевать беременность следует до 37-38 недель, а затем решать вопрос о плановом кесаревом сечении.

При любом кровотечении после 30-й недели необходима госпитализация. Для решения вопроса о лечении при развитии кровотечения учитываются различные факторы, в частности:

объем кровопотери;
прекратилось ли кровотечение на момент госпитализации;
срок беременности;
состояние здоровья матери;
состояние развития плода, признаки его кислородной недостаточности;
положение головки и точное расположение плаценты.

Если кровотечение обильное, делают операцию кесарева сечения вне зависимости от срока беременности (о том, как её проводят, восстановление, последствия, читайте ).

При незначительных выделениях в стационаре проводят терапию, направленную на остановку кровотечения. Используют свежезамороженную плазму, корректируют анемию, осуществляют УЗИ-контроль положения плаценты.

Вопросы, которые нужно задать врачу:

Может ли со временем предлежание исчезнуть в моем случае?
Что предпринять при появлении кровотечения из влагалища?
Какое наблюдение и исследования понадобятся мне до конца беременности?
Нужно ли ограничивать физическую и половую активность, и в течение какого срока?
При каких симптомах мне нужно внепланово посетить женскую консультацию?
При каких симптомах мне нужно срочно обратиться в роддом?
Смогу ли я родить ребенка естественным образом?
Насколько такое состояние увеличивает опасность последующей беременности?

Ведение родов

При госпитализации пациентка должна предоставить врачу следующую информацию:

когда появились признаки кровотечения;
эпизод был однократным или выделения рецидивировали;
насколько сильным было или протекает кровотечение;
сопровождается ли оно болью в животе или схватками;
были ли осложнения во время предыдущих беременностей;
были ли операции на матке, включая кесарево сечение, удаление фибромиомы или выскабливание.

Лечебный протокол при предлежании плаценты рекомендует всегда учитывать риск массивного кровотечения и преждевременных родов. Поэтому врачи должны быть готовы к остановке кровотечения одним из следующих методов:

ушивание места прикрепления плаценты;
двусторонняя перевязка маточных артерий;
перевязка внутренней подвздошной артерии;
круговое ушивание нижнего сегмента матки;
тампонада марлей или специальным раздуваемым катетером;
кесарево сечение.

Дополнительно при послеродовом кровотечении используется переливание крови. Лечение включает использование и медикаментозные средств – окситоцина, метилэргоновина, мизопростола. Риск кровотечения увеличивается, если имеется расположение плаценты по передней стенке.

Самостоятельные роды

Ведение родов естественным путем возможно при неполном предлежании и отсутствии кровотечения. После вскрытия околоплодного пузыря и прижатия головки к нижнему сегменту сосуды плаценты сжимаются, и затем родовой процесс протекает без осложнений.

Если имеется слабость родовых сил или головка неплотно прижимается ко входу в таз, возможна путем введения окситоцина. Если это не помогает остановить истечение крови, проводят экстренное кесарево сечение.

Тактика при влагалищном кровотечении

При кровотечении в 3-ем триместре показана госпитализация, необходимо в первую очередь оценить состояние матери и плода и при необходимости начать срочное переливание крови. После стабилизации состояния устанавливают причину кровопотери. Назначают трансперинеальное или трансабдоминальное УЗИ, осматривают влагалище.

Важно! Вагинальный осмотр никогда не проводится при уже установленном диагнозе, поскольку он может привести к отделению плаценты и профузному кровотечению.

Если срок беременности составляет менее 36 недель, влагалищное кровотечение остановлено, состояние плода в норме, показана выжидательная тактика. При сроке беременности менее 34 недель показано применение глюкокортикоидов. При стабильном состоянии беременную наблюдают не менее 2 суток, после чего она может быть выписана. В том случае, если кровотечение не останавливается или страдает плод, показано экстренное кесарево сечение.

Хирургические вмешательства

Оптимальные сроки для родоразрешения при предлежании плаценты точно не определены. У женщин с приращением плаценты роды рекомендуются в 36-37 недель, а при ее отсутствии – в 38-39 недель. Это обеспечивает минимальный риск кровотечений и снижает вероятность недоношенности плода. Более раннее родоразрешение показано, если у пациентки имеются повторяющиеся кровотечения или ранее уже были преждевременные роды.

Кесарево сечение показано при:

Расстоянии между карем плаценты и центром шейки, не превышающем 2 см. Во время этой операции, особенно если «детское место» лежит по задней стенке, обычно используется низкий поперечный разрез матки. Переднее предлежание может быть показанием для вертикального разреза.
Наличие сопутствующего плотного прикрепления или приращения плаценты. При самостоятельных родах эта патология сопровождается высоким уровнем смертности (до 7%), а также риском инфицирования матки или повреждения соседних органов. В этом случае может потребоваться удаление матки.
Перенесенное ранее кесарево сечение или аборт, а также центральное предлежание плаценты.

При отсутствии кровотечений операция может быть выполнена под эпидуральной анестезией. В остальных случаях необходим общий наркоз.

Кесарево сечение

В 3-ем периоде родов следует обязательно осмотреть родовые пути с использованием зеркал, так как предлежание плаценты нередко сопровождается их . Дополнительно вводят лекарства, сокращающие матку, и начинают вводить антибиотики, так как в послеродовом периоде высока вероятность развития эндометрита.

Возможные осложнения раннего послеродового периода:

гипотоническое и атоническое кровотечение, которое может стать показанием к ручному обследованию матки и отделению последа, а при неэффективности таких мероприятий – к удалению матки;
эмболия околоплодными водами;
тромбоэмболия легочной артерии;
восходящая инфекция половых путей.

И при естественных родах, и при хирургической операции должен присутствовать врач-неонатолог, так как нередко ребенок рождается в состоянии асфиксии, что требует немедленного лечения.

Особенности сестринского ухода

При родах с предлежанием плаценты большая роль принадлежит акушерке. Она ведет постоянное наблюдение за беременной. В ее обязанности входит:

измерение артериального давления через каждые 5-15 минут;
оценка сердцебиения плода;
контроль схваток;
определение объема теряемой крови путем взвешивания влагалищных прокладок;
внушение беременной уверенности в благоприятном исходе родов;
ответы на все вопросы роженицы, что поможет ей справиться со стрессом;
грамотное оказание акушерского пособия во время родов.

От акушерки во многом зависит, как будет чувствовать себя пациентка, насколько велик будет в ее крови уровень адреналина, который может неблагоприятно сказываться на течении родов. Поэтому медицинский персонал должен относится к беременной с пониманием, доброжелательно, вежливо, оказывать быструю и уверенную помощь.

Информация для беременной

Для профилактики длительного психологического напряжения даются такие рекомендации:

Больше узнать об этом осложнении. Информация поможет уменьшить страхи и опасения женщины. Следует поговорить с врачом, ведущим беременность, поискать информацию самостоятельно или пообщаться с женщинами, которые уже перенесли такое осложнение.
Точно определить способ госпитализации, не оставаться в одиночестве на случай вызова «Скорой помощи».
Подготовиться к кесареву сечению, в том числе создать дома условия, облегчающие на первое время домашний труд. При наличии в семье других детей определить, кто будет за ними ухаживать хотя бы в течение первого месяца после операции. Сделать запас замороженных продуктов, полуфабрикатов, чистой одежды, возможно, одноразовой посуды, подготовить комнату и приданое для ребенка, договориться с близким человеком или клининговой компанией об уборке квартиры. Заранее собрать сумку для роддома (уже после 30-й недели все должно быть готово).
Как можно больше отдыхать, желательно лежа в постели.
Беречь свой эмоциональный покой.

Профилактика

С учетом основных причин развития патологии, профилактика предлежания плаценты включает:

уменьшение числа абортов и внутриматочных вмешательств;
отказ от ненужных операций консервативной миомэктомии;
уменьшение количества кесаревых сечений за счет более тщательной подготовки и ведения родов.

Однако патология может возникнуть даже у совершенно здоровой женщины. Поэтому полностью избавиться от риска плацентарного предлежания невозможно, так же как и вылечить это состояние во время беременности.

При нормальном течении беременности плацента обычно располагается в области дна или тела матки, по задней стенке, с переходом на боковые стенки, т.е. в тех областях, где лучше всего кровоснабжаются стенки матки. На передней стенке плацента располагается несколько реже, так как передняя стенка матки подвергается значительно большим изменениям, чем задняя. Кроме того, расположение плаценты по задней стенке предохраняет ее от случайных травм.

Беременность при предлежании плаценты часто осложняется угрозой прерывания, что, обусловлено теми же причинами, что и возникновение неправильного расположения плаценты. чаще всего имеют место у пациенток с полным предлежанием плаценты.

Для беременных с предлежанием плаценты характерно наличие пониженного артериального давления, что встречается в 25%-34% наблюдений.

Гестоз (нефропатия, поздний токсикоз) также не является исключением для беременных с предлежанием плаценты. Это осложнение, протекающее на фоне нарушения функции ряда органов и систем, а также и с явлениями нарушений свертываемости крови в значительной степени ухудшает характер повторяющихся кровотечений.

Предлежание плаценты часто сопровождается плодово-плацентарная недостаточностью, нехваткой кислорода для плода и задержкой его развития. Отслоившаяся часть плаценты выключается из общей системы маточно-плацентарного кровообращения и не участвует в газообмене. При предлежании плаценты нередко формируется неправильное положение плода (косое, поперечное) или тазовое предлежание, которые в свою очередь сопровождаются определенными осложнениями.

В акушерской практике широко укоренился термин "миграция плаценты", который, на самом деле, не отражает реальной сущности происходящего. Изменение расположения плаценты осуществляется за счет изменения строения нижнего сегмента матки в процессе беременности и направленности роста плаценты в сторону лучшего кровоснабжения участков стенки матки (к дну матки) по сравнению с ее нижними отделами. Более благоприятный прогноз с точки зрения миграции плаценты отмечается при её расположении на передней стенке матки. Обычно процесс "миграции плаценты протекает в течение 6-10 нед и завершается к середине 33-34 неделям беременности.

Диагностика предлежания плаценты

Выявление предлежания плаценты не представляет особых сложностей. О наличии предлежания плаценты могут свидетельствовать жалобы беременной на кровотечения. При этом повторяющиеся кровотечения со второй половине беременности, как правило, связаны с полным предлежанием плаценты. Кровотечение в конце беременности или в начале родов чаще связано с неполным предлежанием плаценты.

При наличии кровотечений следует внимательно осмотреть стенки влагалища и шейку матки при помощи зеркал для исключения травмы или патологии шейки матки, которые также могут сопровождаться наличием кровяных выделений.

При влагалищном исследовании беременной также легко выявляются четкие диагностические признаки, указывающие на неправильное расположение плаценты. Однако такое исследование необходимо выполнять максимально бережно, с соблюдением всех необходимых правил предотвращения возможного кровотечения.

В настоящее время наиболее объективным и безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое позволяет установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное), определить размеры, структуру и площадь плаценты, оценить степень отслойки, а также получить точное представление о миграции плаценты.

Если при УЗИ выявлено полное предлежание плаценты, то влагалищное исследование проводить, вообще не следует. Критерием низкого расположения плаценты в III триместре беременности (28 - 40 нед) является расстояние от края плаценты до области внутреннего зева 5 см и менее. О предлежании плаценты свидетельствует обнаружение плацентарной ткани в области внутреннего зева.

О характере локализации плаценты во II и III триместрах беременности (до 27 недель) судят по соотношению расстояния от края плаценты до области внутреннего зева, с величиной диаметра () головы плода.

При выявлении неправильного расположения плаценты следует проводить динамическое исследование для контроля за ее "миграцией". Для этих целей целесообразно выполнение как минимум трехкратного эхографического контроля на протяжении беременности в 16, 24-26 и в 34-36 недель.

УЗИ следует проводить при умеренном наполнении мочевого пузыря. С помощью УЗИ возможно также определение наличия скопления крови (гематомы) между плацентой и стенкой матки при отслойке плаценты (в том случае если не произошло излитие крови из полости матки). Если участок отслойки плаценты занимает не более 1/4 площади плаценты, то прогноз для плода является относительно благоприятным. В том случае если гематома занимает более 1/3 площади плаценты, то чаще всего это приводит к гибели плода.

Медицинское сопровождение беременных с предлежанием плаценты

Характер ведения и лечение беременных с предлежанием плаценты зависит от выраженности кровотечения и величины кровопотери.

В первой половине беременности если кровяные выделения отсутствуют, то беременная может находиться дома под амбулаторным контролем с соблюдением режима исключающего действие провоцирующих факторов способных вызвать кровотечение (ограничение физической нагрузки, половой жизни, стрессовых ситуаций и т.п.)

Наблюдение и лечение при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерском стационаре.

Лечение, направленное на продолжение беременности до 37-38 недель возможно, если кровотечение необильное, а общее состояние беременной и плода удовлетворительное. Даже, несмотря на прекращение кровянистых выделений из половых путей, беременные с предлежанием плацента ни при каких условиях не может быть выписана из стационара до родов.

Ведение беременных в акушерском стационаре предусматривает: соблюдение строгого постельного режима; применение лекарств обеспечивающих оптимизацию нормализацию сократительной деятельности; лечение анемии и плодово-плацентарной недостаточности.

Показаниями к кесареву сечению в экстренном порядке независимо от срока беременности являются: повторяющиеся кровотечения; сочетание небольших кровопотерь с анемией и снижением артериального давления; одномоментная обильная кровопотеря; полное предлежание плаценты и начавшееся кровотечение.

Операцию выполняют по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

В том случае если беременность удалось доносить до 37-38 недель и сохраняется предлежание плаценты, в зависимости от сложившейся ситуации в индивидуальном порядке выбирают наиболее оптимальный способ родоразрешения.

Абсолютным показанием к кесареву сечению в плановом порядке является полное предлежание плаценты. Роды через естественные родовые пути в этой ситуации невозможны, так как перекрывающая внутренний зев плацента, не позволяет предлежащей части плода (головка плода или тазовый конец) вставиться во вход таз. Кроме того, в процессе нарастания сокращений матки, плацента будет отслаивается все более и более, а кровотечение значительно усиливается.

При неполном предлежании плаценты и при наличии сопутствующих осложнений (тазовое предлежание, неправильное положение плода, рубец на матке, многоплодная беременность, выраженное многоводие, узкий таз, возраст первородящей старше 30 лет и др.) следует также выполнить кесарево сечение в плановом порядке.

Если вышеуказанные сопутствующие осложнения отсутствуют и нет кровяных выделений, то можно дождаться момента начала самостоятельной родовой деятельности с последующим ранним вскрытием плодного пузыря. В том случае если после вскрытия плодного пузыря все-таки началось кровотечение, то необходимо решить вопрос о выполнении кесарева сечения.

Если при неполном предлежании плаценты кровотечение возникает до начала родовой деятельности, то вскрывают плодный пузырь. Необходимость и целесообразность этой процедуры обусловлена тем, что при вскрытии плодных оболочек головка плода вставляется во вход в таз и прижимает отслоившуюся часть плаценты к стенке матки и таза, что способствует прекращению дальнейшей отслойки плаценты и остановке кровотечения. Если кровотечение после вскрытия плодного пузыря продолжается и/или шейка матки незрелая, то производят кесарево сечение. В случае остановки кровотечения возможно ведение родов через естественные родовые пути (при благоприятной акушерской ситуации).

Кровотечение может начаться и на ранних этапах развития родовой деятельности с момента первых схваток. В этом случае также показано раннее вскрытие плодного пузыря.

Таким образом, ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно, если: кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря; шейка матки зрелая; родовая деятельность хорошая; имеется головное предлежание плода.

Однако кесарево сечение является одним из наиболее часто избираемых акушерами методов родоразрешения при предлежании плаценты и выполняется с частотой 70% -80% при данной патологии.

Другими типичными осложнениями в родах при неполном предлежании плаценты являются слабость родовой деятельности и недостаточное снабжение плода кислородом (гипоксия плода). Обязательным условием ведения родов через естественные родовые пути является постоянный мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки.

После рождения ребенка кровотечение может возобновиться из-за нарушения процесса отделения плаценты, так как плацентарная площадка располагается в нижних отделах матки, сократительная способность которых снижена.

Обильные кровотечения нередко возникают в раннем послеродовом периоде в связи со снижением тонуса матки и повреждением обширной сосудистой сети шейки матки.

Профилактика предлежания плаценты

Профилактика предлежания плаценты заключается в уменьшении количества абортов, в раннем выявлении и лечении различных воспалительных заболеваний органов репродуктивной системы и гормональных нарушений.