Атония матки – это состояние, при котором возникает чрезмерная слабость в мышечной силе матки, сопровождающееся длительными кровотечениями из нее в послеродовом периоде у женщин.
Атония матки является одной из самых главных причин послеродовых кровотечений и проявляется в 90% случаев после родов. Для предупреждения обильного кровотечения, в случаях с нормальным тонусом мышц, матка должна после окончания родов, стягивать свои спиралевидные капилляры, которые находятся в плацентарном ложе и достаточно тесно находятся в ее тканях.
В большей части случаев, данное явление и дает возможность избежать из сосудов плацентарного ложа. Сворачиваемость крови при этом непосредственного влияния не имеет. Когда сократительная сила мышечного аппарата матки повреждена, устанавливается диагноз – атония матки.
Причинные факторы заболевания
В сущности, атония матки является патологией, при которой возникает потеря способности мышц матки сокращаться, что приводит данный женский орган, в такое состояние, которое похоже на паралич.
Акушеры-гинекологи, выделяют частичное и полное отсутствие
Очень важно понимание того, что в некоторых случаях данное отклонение способно подвергнуть женщину к смертельному исходу во время родов.
В медицинской практике выделяют пациенток, которые оказываются в зоне риска вследствие появления атонии матки. Тем не менее, бывают исключения, когда сильные маточные кровотечения появлялись у женщин, не относящихся к группе риска.
Как правило, выделяют определенные категории женщин, которые относятся к проблемным роженицам из-за риска появления послеродового кровотечения. В связи с этим, выделяют такие причины атонии матки:
- Роженицы юного возраста (до 18 лет);
- Патологические изменения матки;
- Дистрофия мышц матки (эндометрит, многочисленные роды);
- Повышенное растяжение тканей в период беременности (многоводие, большой плод, многоплодие);
- Беременность с осложнениями;
- Наличие послеоперационных рубцов;
- Принудительная активизация родовой деятельности, а также передозировка окситоцином;
- Использование общей анестезии в родах с кесаревым сечением (препараты которые расслабляют мышечную ткань матки);
- Поздний токсикоз или гестоз во время вынашивания ребенка;
- Склонность к атонии по причине индивидуальной особенности организма женщины;
- Использование сульфата магния, который значительно повышает вероятность появления и усиления кровотечения;
- Нарушения стенок матки во время родов;
- и злокачественного характера;
- Нарушения с отделением и расположением плаценты;
- Уменьшение сосудистого тонуса;
- Сбои в эндокринной системе;
- Расстройство в равновесии гомеостазирования;
- Болевой шок;
- Образование в полости матки большого количества сгустков крови впоследствии отхождения последа;
- , которое повлекло за собой болезненные изменения миометрия.
Какие характерные симптомы ощущает пациентка
Как правило, у здоровой женщины на физическом уровне должно ощущаться маточное сокращение. Больше всего это хорошо чувствуется в первые дни после родов. Достаточно закономерно, что при выходе кровяных сгустков из матки – чувствуется определенная тяжесть внизу живота.
В послеродовой период, должно происходить сокращение матки до того момента, пока она не достигнет своих нормальных параметров, как до беременности. В случаях, когда это не происходит, есть все основания говорить о симптоматики атонии матки.
В отдельных случаях, такие операции проводятся в зависимости от женщины. При тяжелых формах атонии матки проводится подбор тактики лечения индивидуально, в зависимости от степени кровопотери, состояния пациентки в целом, а также ее планов по поводу будущего деторождения.
При сильных кровотечениях необходимо создание условий для объемной трансфузии (катетеризация крупной вены), а также должна быть организована подготовка донорской крови со всеми необходимыми и соответствующими параметрами (групповая принадлежность, пробы на совместимость).
Послеродовый гемостаз — это сложный процесс, который обеспечивает много факторов: мышечная, гемокоагуляционных, сосудистый и тканевый, способствующих ускорению тромбообразования вследствие влияния на этот процесс околоплодных вод, экстрактов плаценты и других элементов плодного яйца. С точки зрения акушерской клиники, послеродовый гемостаз обеспечивает два основных фактора: ретракция миометрия, которая приводит к сжатию, скручиванию и вовлечение в толщу мышц спиральных маточных артерий (миогенный фактор) и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки, развитию которого способствуют факторы свертывания крови и ускоряют тканевые активаторы (гемокоагуляционных фактор). Надежно гемостаз достигается через 2-3 часа, когда сформируются плотные фибриновые тромбы, связанные со стенкой сосудов. Образование таких тромбов значительно снижает риск кровотечений при снижении тонуса миометрия. В первые часы тромбообразования свертки мягкие, слабо связанные с сосудами, легко отрываются от стенки и вымываются током крови при развитии гипотонии.
Маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде обусловлены нарушением сократительной деятельности матки, встречаются в 2-2,5% от общего количества родов.
Гипотония матки — это недостаточная способность стенки матки к сокращению.
Атония матки — это полная потеря сократительной деятельности матки.
Причинами гипотонии и атонии являются:
— Недостаточность , которая связана с генетическими факторами, инфантилизмом, гипофункцией яичников, недостаточностью гормонов фетоплацентарного комплекса;
— Врожденные заболевания крови (тромбоцитопеническая пурпура и др..)
— Морфологическая неполноценность матки (дистрофические рубцовые и воспалительные изменения миометрия, связанные с абортами, патологическим родам, опухолями, оперативными вмешательствами)
— Перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие, узкий таз);
— Тяжелая экстрагенитальная патология, приводящая к нарушению гомеостаза, сосудистого тонуса, эндокринного баланса;
— Нарушения гемостаза, связанные с осложнениями беременности (антенетальна гибель плода и задержка его в матке, поздний гестоз, геморрагический шок, эмболия околоплодными водами);
— Предлежание плаценты, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, плотное прикрепление и приращение плаценты, задержка в полости матки последа или его частей;
— Слабость родовой деятельности или ее дискоординация, неконтролируемое введение лекарственных препаратов (утеротоники), чрезмерный боль, усталость или возбуждение женщины;
— Задержка плаценты или ее частей в полости матки.
Наиболее благоприятным является размещение плаценты в теле матки. При ее локализации в дни и нижнем сегменте наблюдается повышенная кровотечение в родах. Более частое развитие кровотечения при размещении плаценты в дне матки, обусловленный главным образом нарушением миогенного фактора гемостаза. При локализации плаценты в нижнем отделе матки, наблюдается гиперкоагуляция с повышенным потреблением внутренних факторов свертывания крови, что приводит к нарушению микроциркуляции, гемодинамики, развития «коагулопатий потребления» и может быть причиной повышенной кровопотери.
При патологоанатомическом и гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с гипотонической кровотечением, определяют значительную лейкоцитарную инфильтрацию, очаги некроза и дистрофии мышечной ткани, кровоизлияния в толщу матки. Отек мышечных волокон, набухание и разрыхление соединительной ткани — являются одними из характерных изменений, которые нарушают сократительную деятельность матки. Эти изменения могут быть следствием акушерской, экстрагенитальной патологии, длительного и бесконтрольного стимулирования утеротоники, что приводит к блокаде нервно-мышечного аппарата матки, способствует ее атонии и в дальнейшем неприятие препаратов, которые стимулируют сокращения матки.
Клиническая картина гипотонического кровотечения состоит из следующих симптомов: кровотечение из матки непостоянна, умеренная или значительная, со свертками крови. Матка мягкая, сокращается очень плохо, ее размеры увеличиваются вследствие накопления в ее полости свертков крови. Снижается спонтанная возбудимость матки и ее реакция на все виды раздражений (фармакологические, химические, термические и механические).
В отличие от гипотонического кровотечения, при травмах родовых путей матка плотная. При осмотре родовых путей диагностируются разрывы шейки матки, влагалища или промежности.
При атонии матка полностью теряет спонтанную возбудимость и фармакологической реактивность.
Наступает тормозная фаза парабиоза в нервном аппарате матки.
Причины перехода гипотонии матки в атонию: нерациональное ведение родов, грубые манипуляции, передозировка утеротонических средств, продолжалась гипоксемия, продление действия вызвавших гипотонию матки.
При несвоевременном и недостаточном лечении начального периода гипотонии матки, нарушении ее сократительной функции объем кровопотери увеличивается. Проходят изменения в системе гемокоагуляции, которые свидетельствуют о значительном использования факторов свертывания, что приводит к уменьшению числа тромбоцитов и снижение концентрации фибриногена, активности фактора VIII, протромбина и тромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности и появление продуктов деградации фибрина и фибриногена. Все это способствует быстрому прогрессированию ДВС-синдрома.
Состояние роженицы зависит от интенсивности и объема кровотечения , восходящего состояния организма, устойчивости гемодинамики, своевременности оказания квалифицированной помощи. При несвоевременном применении радикальных мер по остановке кровотечения быстро развиваются необратимые изменения в жизненно органах и роженицы погибают от острой кровопотери и геморрагического шока.
Гипотония матки - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фонесохранённого рефлекторного ответа.
Атония матки - состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне параличанервно-мышечного аппарата матки.
ЭТИОЛОГИЯ
В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленнымврождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдромапродукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, чтовызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношеннойбеременности составляет 600–800 мл/мин).
Факторы риска гипотонии матки следующие:
· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
· патология матки:
- пороки развития;
- миома;
- рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);
- дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);
- перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
· нарушения родовой деятельности:
- слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;
- бурная родовая деятельность;
· предлежание или низкое расположение плаценты;
· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствуетформированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТОНИИ, АТОНИИ МАТКИ
Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.
Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая,верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затемвновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощикровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомыгеморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомыгеморрагического шока быстро прогрессируют.
ДИАГНОСТИКА ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводитьс травмой матки и половых путей.
ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётомкровопотери (табл. 53-1).
Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде
| Очередность | 1-я очередь.Окситоцин | 2-я очередь.Метилэргометрин | 3-я очередь.ПГ |
| Начальная доза и способ введения | 10 ЕД внутримышечно или 5 ЕД внутривенно медленно | 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно | Динопростон 0,25 мг внутримышечно, возможно в шейку матки. Мизопростол 800–1000 мкг per rectum однократно |
| Повторные дозы (при отсутствии кровотечения) | 20 ЕД внутривенно капельно в 1 л раствора со скоростью 60/мин | 0,2 мг внутримышечно каждые 15 мин (при необходимости - 0,2 мг внутримышечно или внутривенно медленно каждые 4 ч | 0,25 мг каждые 15 мин |
| Максимальная доза | Не более 3 л жидкости, содержащей окситоцин | 5 доз (1,0 мг) | 8 доз (2 мг) |
| Противопоказания, предупреждения | - | Преэклампсия, АГ, болезни сердца | Нельзя вводить внутривенно. Глаукома, АГ |
На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. Впоследующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.
Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружныймассаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ животакладут пузырь со льдом.
Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении
При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.
В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику черезпереднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.
В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.
При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшуюкровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручноеобследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методовприводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характермассивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становитсянеблагоприятным.
В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду(тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).
Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.
Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона
Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.
Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой - для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.
При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.
При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.
По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол - на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.
При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.
При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).
При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза - коррекцию.
Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.
Матка представляет собой гладкомышечный непарный полый орган, существующий для вынашивания плода. Сила мышечного слоя указанной анатомической структуры крайне велика, что объясняет необходимость постоянного сокращения. Но когда матка не может адекватно сокращаться по причине слабости мускулов или их паралича, говорят об атонии.
Атония матки, что это такое? Это состояние, как правило, послеродовое, сопровождающееся невозможностью адекватного сокращения мышечного слоя органа, при котором происходят массивные кровотечения . Самостоятельной нозологической единицей атония не считается, подобное заболевание (говоря условно) классифицируют как послеродовое кровотечение (O72 по МКБ-10).
Развивается мышечная дисфункция, примерно, у каждой седьмой роженицы. Нужно разграничивать атонию, то есть полное отсутствие функциональной активности мышц и гипотонию матки, когда деятельность сохранена, но недостаточна для остановки кровотечения.
Подобное состояние несет колоссальную опасность для жизни и здоровья пациентки: в нормальных условиях мышцы работают, предотвращая истечение гематологической жидкости из артерий плацентарного ложа. В данном же случае велика вероятность летального исхода.
Факторы риска развития патологического процесса множественны. Обычно говорят о следующих причинах болезни:
- Частые роды.
Женщины, имеющие более 2-3 беременностей в течение жизни, рискуют в большей мере. С чем это связано, доподлинно неизвестно. Предполагается, что мышцы перерастягиваются и, говоря условно, расходуют свой ресурс. Подобные представительницы слабого пола должны находиться под постоянным контролем специалиста, для коррекции состояния еще в момент гестации.
- Болевой шок.
При болевом шоке в кровь выбрасывается огромное количество гормонов коры надпочечников: кортизола, адреналина, норадреналина. Кортикостероиды сначала вызывают интенсивное напряжение мышц, затем их патологическое расслабление. В данном случае количество веществ столь велико, что мускулы попросту теряют свои функции, инициируется вторичный паралич. Болевой шок сопровождает пациенток с длительным родовым процессом и сниженным болевым порогом. В особой группе риска пациентки с рыжими волосами и светлой кожей.
- Многоводие у будущей матери.
Многоводие считается состоянием, при котором вырабатывается избыточное количество амниотической жидкости. Это вещество омывает плод и выступает для него естественной средой обитания. Избыток приводит к перерастяжению мышц, что в долгосрочной перспективе сказывается на их силе негативным образом.
- Эмболия артерий плацентарного ложа.
В этом случае реакция на закупорку кровеносного сосуда парадоксальная: наступает паралич мышц в области эмболизации, однако остальные мускульные структуры сохраняют свои функции в полной мере.
- Наличие крупного плода.
Крупный плод также вызывает чрезмерное растяжение мускульных структур. Итог уже ясен.
- Эндокринные нарушения различного рода.
В том числе сахарный диабет, гипогонадизм с избытком эстрогенов и недостатком прогестерона, избыток тестостерона, проблемы с гипоталамо-гипофизарной системой вследствие травм или опухолей (у рожениц часто развиваются аденомы гипофиза), тиреотоксикоз, гипотиреоз (патологии щитовидной железы), иные патологии, в том числе аутоиммунные.
- Неправильный расчет окситоцина и иных препаратов, призванных искусственно инициировать родовую деятельность.
При передозировке эффект будет обратным и наступит индуцированный паралич мускулатуры маточных структур. Тот же эффект производят препараты, предназначенные для медикаментозного прерывания беременности.
- Геморрагический шок.
Развивается по тому же сценарию, что и болевой шок. Как и в предыдущем случае имеет место избыток количества кортикостероидов в кровеносном русле.
- Чрезмерно долгие, или напротив, стремительные роды.
В первом случае наступает избыточное накопление молочной кислоты в мышцах, наступает их временная атония, во второй ситуации речь идет о перенапряжении мускулатуры.
- Доброкачественные и злокачественные неоплазмы области малого таза.
В том числе яичников, самой матки, маточных труб , в случае, если развились они после начала гестации.
- Применение наркоза при кесаревом сечении.
Анестезирующие препараты обладают эффектом по миорелаксации, это нормальное явление. Однако если неправильно подобрать дозировку препарата, велика вероятность становления вторичной атонии длительного свойства, за это время женщина успеет истечь кровью.
- Воспалительные поражения эндометрия и миометрия.
- Отслойка плаценты на этапе родоразрешительной деятельности.
- Нарушения тонуса крупных кровеносных сосудов.
- Слабая естественная родовая деятельность с минимальным развитием схваток.
- Проблемы с мышцами генетического рода.
- Наличие в анамнезе позднего токсикоза.
- Травмирование матки в процессе родовой деятельности.
- Наличие послеоперационных шрамов на миометрии, например, после предыдущих родов, разрешенных посредством кесарева сечения.
- Врожденные патологии гематологической (кровеносной) системы.
- Наличие в анамнезе инфекционно-воспалительных процессов в маточных структурах. Поражение может быть стафилококковым , стрептококковым, герпетическим , папилломатозным и иным.
- Многоплодовая беременность.
Перечень причин весьма широк. В некоторых случаях речь идет о целой группе патологических факторов в системе.
Симптомы
Как показывает практика, кровотечения в процессе родовой деятельности - вполне нормальное явление. В ходе растяжения матки наблюдается выделение крови из спиральных артерий плацентарного ложа. В ходе стандартной двух-четырехчасовой родовой деятельности, «новоиспеченная» мать теряет от трети до полулитра гематологической жидкости. Это существенная кровопотеря, которая считается нормальной.
Чтобы остановить кровотечение, на живот роженице накладывается компресс со льдом. Это помогает стенозировать сосуды и предотвратить массивные кровотечения.
В последующие 2-3 суток матка продолжает сокращаться , кровотечение останавливается, орган приобретает нормальные размеры, благодаря своей эластичности. Что такое атония матки? Это состояние, когда орган не сокращается и остается в прежних размерах, как после родов. Такое состояние чревато недостаточностью организма или даже летальным исходом.
Кровотечения могут быть как явными, так и скрытыми или внутренними. Какие признаки должны насторожить врача и саму пациентку:
- Наблюдается тахикардия: увеличение количества сердечных сокращений в минуту.
Кровотечение цикличное, непостоянное. Кровь то выходит по каплям, то изливается большими «порциями», в другой же момент прекращается. В норме гематологическая жидкость выделяется коричневатыми сгустками. Это остаточное явление. При атонии же кровь алая. - Пациентка бледная, десны и слизистые также бледны, что указывает на развивающуюся анемию.
- Матка не напряженная, а мягкая. Этого быть не должно. При сокращении мышечный слой дает знать о себе при пальпации.
- Матка на ультразвуковом исследовании чрезмерно велика.
Помимо кровотечений наблюдаются и следующие симптомы:
- Общая слабость, вызванная потерей крови.
- Сонливость.
- Головные боли.
- Головокружения.
Боли в нижней части живота , обусловленные расслабленным состоянием матки. - Дискомфорт в половых путях.
Симптоматика практически всегда одинакова. Для оценки проявлений и характера процесса необходимо провести соответствующую диагностику.
Диагностика
Диагностикой занимаются акушеры-гинекологи сразу после родоразрешения или во время родов. Необходимы следующие обследования объективного свойства:
Исследование количества потерянной крови. Врач должен оценить его хотя бы на вскидку, чтобы понять уровень кровопотери. Нормой считается количество гематологической жидкости до полулитра. Все что более - уже опасная патология.
Важно провести пальпацию маточных структур. На ощупь орган мягкий, безболезненный, хотя матка должна быть напряжена, как и весь живот. В обязательном порядке проводится оценка состояния родовых путей с помощью зеркал.
Наконец, проводится ультразвуковое исследование органов малого таза, в первую очередь самой матки. Она расширена и существенно увеличена в размерах. Сразу же показано проведение общего анализа крови. Анемия дает знать о себе понижением количества тромбоцитов, гемоглобина.
Необходимо сразу же после диагностики начинать лечение, в противном случае роженица умрет от геморрагического шока или массивной потери крови.
Лечение
Если роды чрезмерно затягиваются, нужно вводить окситоцин в адекватной дозировке. Это поможет предотвратить атонию. Важно не переусердствовать. Вводится он внутримышечно, в отсутствии эффекта - показано внутривенное вливание. Разумеется, важно оценить целесообразность применения препарата при несоответствии размеров плода размерам таза роженицы. Можно использовать и многочисленные аналоги данного средства.
В обязательном порядке применяется Метергин. Но только в условиях стационара.
Показан массаж матки. Применяются специальные бандажи.
Если все методы не возымели эффекта, прибегают к хирургическому устранению проблемы, но это крайняя мера.
Прогноз
Осложнений всего два: анемия и летальный исход. Прогноз же атонии благоприятен при своевременном применении терапевтических методик. В противном случае велик риск смертельного исхода. Чем дольше течет болезнетворный процесс, тем хуже прогноз.
Атония матки - грозное осложнение родовой деятельности, которое устраняется только в условиях стационара. Своими силами роженица не может сделать ничего.
Содержание статьи
Под гипотопией матки
понимают такое состояпио, при котором имеет место значительное снижение ее тонуса и резкое уменьшение сократительной способности и возбудимости. Мышца матки реагирует на механические, физические и медикаментозные раздражители, хотя степень этих реакций, как правило, неадекватна силе раздражителя. Нередко отмечаются парадоксальные реакции: чем сильнее раздражитель, тем меньше выражено сокращение и наоборот.
Атония матки
- полная потеря тонуса, сократительной функции и возбудимости нервно-мышечных структур миометрия. Перечисленные выше раздражители не изменяют этого состояния. Нервно-мышечный аппарат матки находится в состоянии полной нечувствительности, паралича. Атония матки наблюдается редко, но часто бывает причиной смертельных исходов. Генез атонических состояний матки, по-видимому, тот же, что и гипотонии;
различно заключается лишь в силе и длительности раздражителя, который вызывает не торможенио, а полное прекращение проводимости раздражения в нервных узлах и проводниках матки, обеспечивающих ее тономоторную функцию и нормальный метаболизм. С патофизиологической и клинической точек зрения мы считаем целесообразным сохранить названия «атония» и «гипотония» матки; эти состояния не являются идентичными как по клиническому течению, так и по методу лечения.
Клиническое течение
патологии сократительной деятельности матки имеет характерные особенности как в последовом, так в раннем послеродовом периоде.
Гипотония матки в последовом периоде приводит к затяжному течению его. Обычно в первые 10-15 мин после рождения плода не отмечается интенсивных сокращений матки, хотя может и не быть кровотечения, если к этому периоду не наступило частичного или полного отделения плаценты. При наружном исследовании живота определяется дряблая матка, верхняя граница которой находится на уровне пупка или значительно выше. Сокращения матки хотя и приводят к повышению ее тонуса, по не создают необходимых условий для ретракции мышечных волокоп и быстрого отделения плаценты.
До появления кровотечения при тщательном наблюдении за состоянием сократительной деятельности матки можно почти безошибочно определить наличие патологии ее сокращения и нередко предупредить возникновение кровотечения. При гипотонии матки патологические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах обычно но носят постоянного характера. Кровь выделяется небольшими порциями, чаще со сгустками. При неполном и даже полном отделении плаценты от стенки матки первые порции крови скапливаются в ее полости и во влагалище. Иногда отмечается небольшое наружное кровотечение. Нередко значительно увеличиваются размеры матки.
При гипотонии матки сгустки крови, находящиеся в ее полости, в силу недостаточного сокращения матки не выделяются полностью. Нх можно эвакуировать выдавливанием из матки (при соответствующих показаниях).
Скопление крови в матке и влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего отделение плаценты и ряд мероприятий, направленных на восстановление моторной функции матки, применяют несвоевременно.
Гипотония матки как проявление патологии ее моторной функции нередко проходит без всякого вмешательства при очень бережном, осторожном ведении послеродового периода. Грубые манипуляции на матке и нарушение охранительного режима роженицы могут продлить состояние гипотонии. После их устранения функция органа может восстановиться самостоятельно, без вмешательств извне. В этом случае патологическое кровотечение но наступает.
Ведение последового периода требует от врача значительно большего «акушерского такта», чем в первом и втором периодах родов, когда Патологические состояния роженицы и плода ярко выражены, а методы их лечения хорошо отработаны.
Гипотония в раннем послеродовом периоде может возникать как продолжение гипотонии последового периода, при начавшемся патологическом кровотечении, или быть следствием неправильного, чрезмерно активного ведения последового периода родов. Кровотечение так же, как и в последовом периоде, имеет волнообразный характер. Матка дряблая, волны сокращения редкие, короткие. При выдавливании сгустков (скопление их ухудшает восстановление моторной функции) матка сравнительно быстро восстанавливает сократительную функцию.
Диагноз степени
нарушения моторной функции матки можно уточнить при ручном отделении плаценты или введении руки в полость матки для механического воздействия (массаж матки на кулаке). При нормальной моторной функции матки сила ее сокращений отчетливо ощущается рукой. При атонии сокращений нет, матка не реагирует на механические раздражения, в то время как при гипотонии отмечаются слабые сокращения.
Чем раньше поставлен диагноз гипотонии матки, тем быстрее можно восстановить ее тонус и сократительную функцию, применив правильное лечение.
Атония матки клинически
проявляется непрерывным и обильным кровотечением. Чем больше площадь плаценты, тем обильнее кровопотеря при атонии и гипотонии. Матка в течение длительного времени остается дряблой, не сокращается. При кратковременном наблюдении за состоянием матки можно ошибочно принять гипотонию за атопию. Атония матки в последовом периоде может длительное время протекать без кровотечения, если не произошло отделение плаценты.
Нарушения сократительной функции матки при фибромиоме
Опухоли различных отделов матки как причипа кровотечения при беременности, в родах и раннем послеродовом периоде но занимают большого места в этом разделе акушерской патологии. Однако за последние годы число женщин с фибромиомами матки, донашивающих беременность, заметно увеличивается, хотя это не сказывается на частоте маточных кровотечений в родах.По данным нашей клиники за последние годы, из 12 000 беременных имели место фибромиомы матки у 62 (0,51%). У большинства женщин были отдельные, субсерозно и интерстициально расположенные узлы, которые легко определялись при наружном методе исследования. Несмотря на то что во время беременности отмечался заметный рост опухоли, почти все Я{енщины (49 из 62) доносили беременность и родили своевременно. Следует отметить, что у одной женщины помимо субсерозно и интерстициально расположенных узлов обнаружен субмукозный узел, который располагался в шейке матки и в родах головкой плода был вытеснен во влагалище.
Наблюдения показывают, что моторная функция матки при фибромиомах но страдает. Более того, у многих беременных неоднократно возникала угроза прерывания беременности или преждевременных родов, что указывает на повышенную возбудимость матки.
Биохимические исследования мышц матки беременных и небеременных женщин, подвергшихся оперативным вмешательствам (кесарево сечение, надвлагалищная ампутация матки), показывают, что содержание сократительного белка - актомиозина, а также ряда других белковых фракций при фибромиомах матки значительно повышено вследствие более высокого уровня эстрогенов. Запас энергетических веществ в мышце матки этих беременных, рожениц и гинекологических больных значительно выше, чем при отсутствии фибромиом. Этим, по-видимому, можно объяснить тот факт, что из 62 рожениц мы ни у одной не наблюдали слабости родовой деятельности, хотя у 9 имело место преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод.
Частота маточных кровотечений у женщин с поверхностно расположенными узлами невелика, в то время как при интерстициальных и особенно субмукозных узлах кровотечения возникают часто, а кровопотери бывают большими. Из 62 рожениц кровопотери более 400 мл имели место у 17 женщин, причем у 9 из них - свыше 1000 мл.
Так как ведущий врач не может заранее определить точное расположение узлов, необходимо всегда быть готовым к оказанию срочной помощи в связи с возможным большим кровотечением. Иногда при ручном отделении плаценты в полости матки можно пальпировать отдельные узлы.
Профилактика нарушений сократительной способности матки в последовом и послеродовом периодах
За последние два десятилетия было высказано много предложений по профилактике и лечению кровотечений, сущность которых заключалась в усилении сокращения матки методом введения в кровь (вену), подкожную клетчатку или в шейку матки препаратов окситоцического действия. Этот метод многие авторы рекомендовали применять всем роженицам, независимо от состояния сократительной функции матки. Однако массовое использование его не привело к желаемым результатам: число кровотечений и смертельных исходов не уменьшилось. Чрезмерное же повышение сократительной способности матки вызывало нередко ущемление плацепты вследствие сегментарного сокращения миометрия, а при начавшемся кровотечении затрудняло введение руки в шейку матки.Мы предложили применять более рациональный метод профилактики нарушений моторной функции матки в динамике родов при соответствующих показаниях.
К моменту окончания второго периода родов в вену вводят иглу и производят капельное вливание физиологического раствора поваренной соли или 5% раствора глюкозы. Этим создается необходимая готовность для немедленного введения окситоцина при возникновении кровотечения. В случаях отягощенного анамнеза или акушерской ситуации, при которой имеются условия для возникновения гипотонии или атонии матки, мы рокомондуем вводить окситоцин капельным способом внутривенно с целью профилактики. Не следует сразу назначать большие (максимальные) количества препарата, так как при этом иногда не восстанавливается, а, наоборот, угнетается сократительная функция матки. Введение малых доз капельным способом, а при необходимости быстрое увеличение количества вводимого препарата дает возможность определить наиболее эффективную дозировку (эффект определяется через 2-3 мин от начала введения).
Вторым весьма важным мероприятием является вдыхание кислорода. Окислительно-восстановительные процессы в матке (аэробная фаза гликолиза) зависят от степени насыщения мышечной ткани кислородом и использования его клетками. Нарушение кровообращения в матке приводит к тканевой гипоксии, которую можно уменьшить ингаляцией кислорода и тем самым в какой-то степени повлиять на восстановление энергетических процессов в матке.
Третьим мероприятием, направленным на восстановление моторной функции матки в последовом периодо, является внутривенное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 10 мг серотонина, растворенного в 100 мл 5% глюкозы (раствор вводится капелыш). Ионы кальция повышают ферментативные реакции сократительного белка, а глюкоза служит источником энергии. Серотонин увеличивает накопление и обмен кальция и оказывает стимулирующее действие на метаболизм углеводов.
Своевременное применение описанного выше комплекса мероприятий дает возможность предотвратить или замедлить развитие патологических процессов в матке, лежащих в основе снижения ее сократительной функции, и тем самым предупредить возникновение кровотечения.
При начавшемся патологическом кровотечении необходимо своевременно удалить плаценту, так как в противном случае она тормозит сокращение матки. Только бережное ведение последового периода без форсирования процессов, происходящих в матке, является основой для предупреждения возникновения ряда патологических состояний.
