Catad_tema Гематология - статьи

Железодефицитные состояния у больных с маточными кровотечениями

В.В.Яглов
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (дир.- акад. РАМН В.И. Кулаков), Москва

Согласно данным МЗ РФ, в последние годы отмечается определенная тенденция в изменении структуры и характера заболеваемости в стране. Отмечается рост дисадаптационных процессов, в известной степени страдает репродуктивная система.

Анализ гинекологической заболеваемости свидетельствует о том, что с начала 2000-х годов все более частой причиной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) становится нарушение менструальной функции; отмечается рост патологии менопаузы и перименопаузального периода(1).

Таблица 1. Гинекологическая заболеваемость в России (по данным МЗ РФ)

Заболевания (на 100 тыс. женщин с 18 лет)	1997	1998	1999	2000	2001	2002
Расстройства менструации	1101,6	1208,6	1352,36	1389,0	1441,5	1534,4
Сальпингит и оофорит	1208,6	1293,7	1358,8	1379,3	1341,2	1302,1
Женское бесплодие	372,3	390,3	390,9	381,7	393,9	407,3
Нарушения менопаузы и др. нарушения в переменопаузальном периоде	249,6	297,7	374,4	447,7	502,8	575,3
Эндометриоз	168,6,3	188,7	218,3	234,2	244,4	257,0

При этом средняя продолжительность пребывания женщины на больничном листе в связи с расстройством менструации превышает 10 дней, что практически соотносится с потерей трудоспособности при сальпингоофоритах и других воспалительных заболеваниях органов малого таза (1).

Нарушения менструальной функции могут возникать в различные возрастные периоды жизни женщины и в зависимости от клинических проявлений делятся на 3 группы:

• Аменорея и гипоменстру альный синдром
• Болезненные менструации
• Расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением, в частности, дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК)

Важно заметить, что маточные кровотечения нередко сопровождаются развитием железодефицитной анемии, что является крайне неблагоприятным фактором при наличии других соматических заболеваний.

ДМК подразделяются на:

• Овуляторные, связанные с укорочением фолликулиновой или удлинением лютеиновой фазы цикла и
• Ановуляторные, более часто встречающиеся кровотечения, обусловленные кратковременной или длительной ритмической персистенцией фолликула, длительной персистенцией фолликула или атрезией нескольких фолликулов

Согласно точному определению, ДМК - это кровотечения из эндометрия, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами(2).

Однако, ввиду многообразия условий и причин для возникновения маточных кровотечений для их обозначения уместно использование термина «аномальные маточные кровотечения» (АМК), под которым подразумеваются все циклические и ациклические кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью, объемом теряемой крови, ацикличностью появления- независимо от их генеза. (3).

В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3-7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. (поскольку у некоторых женщин объем кровопотери может варьировать до ± 40% от цикла к циклу). При ежемесячных кровопотерях, постоянно превышающих 60мл., у женщины, как правило, наблюдается отрицательный баланс железа в организме и развивается железодефицитная анемия.

В зависимости от характера нарушений выделяют различные симптомы АМК:

• Меноррагии (гиперменорея) - чрезмерные (более 80 мл) или длительные менструации (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-36 дней
• Метроррагии - нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки (чаще необильные)
• Менометроррагии - нерегулярные, длительные маточные кровотечения
• Полименорея - частые менструации с интервалом менее 21 дня

Существуют различные классификации маточных кровотечений (3). Наиболее общепринятыми являются те из них, которые основаны на генезе кровотечений:

• Органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и т.д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.)
• Дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные)
• Ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, антикоагулянтов и др.)

Однако, и эта классификация достаточно условна. Как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения могут наблюдаться на фоне органической патологии.

В зависимости от возрастного периода так же выделяют:

• Ювенильные кровотечения
• Кровотечения репродуктивного возраста
• Кровотечения пери- и – постменопаузы

В период менархе и перименопаузы наиболее часто отмечаются ДМК, обусловленные нарушением функции гипоталямо-гипофизарной системы.

До 80% кровотечений пубертатного периода являются ановуляторными. Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталямо-гипофизарной системы, отсутствием сформированного цирхорального ритма секреции люлиберина, что приводит к нарушению образования и циклического выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляции, для которой характерна атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Создается прогестерондефицитное состояние, на фоне которого под воздействием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные маточные кровотечения чаще характеризуются полименореей и менометроррагиями. Важно проводить дифдиагноз с кровотечениями, обусловленными нарушениями в системе гемостаза, частота которых в этот период достигает 25%.

Механизмы овуляторных ДМК до сих пор точно не известны. Предполагается, что они могут быть связаны с нарушениями сосудистого гомеостаза и репаративных процессов в эндометрии. Продолжительность и объем кровопотери может быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, нарушением в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия или неполноценной десквамацией патологически измененного эндометрия.

Правильная тактика ведения больных во многом определяется на начальном этапе. Необходимо уточнить источник кровотечения (маточное или нематочное), выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное), определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное).

Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает в себя сбор анамнеза и оценку жалоб больных. Важное значение при постановке диагноза имеют анализ менограмм, клинический и биохимический (определение сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов) анализы крови, исследование системы гемостаза, определение β - субъединицы XI". исследование онкомаркеров СА-125 , СА19-9., обследование на инфекцию, кольпоскопия, УЗИ, а также проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Терапия маточных кровотечений, в конечном итоге, сводится к решению 2-х основных задач: остановке кровотечения и профилактике его рецидивов. В зависимости от этиологии кровотечения проводят лечение органической патологии в том числе и при помощи оперативного вмешательства, симптоматическую гемостатическую терапию, гормональный гемостаз.

Большое значение должно уделяться устранению дефицита железа и его профилактике, поскольку в значительной части случаев мено-метроррагия сопровождается анемией различной степени тяжести, способствуя развитию трофических нарушений в различных органах и тканях.

Частота анемии, по данным Минздрава России за последние 10 лет увеличилась в несколько раз. Распространенность анемий среди женщин репродуктивного возраста достигла 12-27 %. По-прежнему высока вероятность развития анемии (до 50-86%) у женщин, имеющих производственный контакт с органическими растворителями или получающих недостаточное питание. У 19.5-30,0% женщин диагностируется латентный дефицит железа. Весьма показательным является несоответствие между числом женщин, получающих лечение по поводу легкой формы анемии (12,3%) и общим числом пациентов, страдающих железодефицитной анемией более 10 лет (26,5% случаев), что свидетельствует не только о недостаточной осведомленности больных о наличии у них малокровия, но и предполагает значительный риск развития висцеральных поражений вследствие хронической анемии.

Большинство специалистов сходятся во мнении, что анемию следует рассматривать как клинико-гематологический синдром, в основе которого лежит тканевая гипоксия, развивающаяся в результате снижения количества гемоглобина вследствие кровопотери, нарушения образования эритроцитов, их усиленной деструкции или сочетания этих причин. На распространенность анемий в значительной степени оказывают влияние возраст, питание, экологические, производственные и климато-геграфических особенности (4).

В структуре анемий у женщин ведущими (до 90%) являются железодефицитные. Актуальность проблемы заключается в том, что железо необходимо для нормального функционирования гемоглобина, миоглобина, цитохромов, пероксидаз и каталаз. Являясь структурным компонентом гема, железо принимает участие в эритропоэзе.

Выделяют две формы железодефицитных состояний (П.М.Альперин,1983) :

1. Латентная анемия или латентный дефицит железа (ЛДЖ)
2. Железодефицитная анемия (ЖДА)

Естественным источником железа служит пища. Ежесуточно женщина в среднем с пищей потребляет 2000-2500 ккал, которые содержат 10-20 мг железа. Из них может всосаться не более 2 мг - это предел всасывания данного минерала. Одновременно ежесуточно теряется примерно 1 мг железа - с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, выпадающими волосами. Кроме того, значительное количество крови теряется во время беременности, родов, лактации. Очевидно, что потребность в железе нередко превышает возможности его всасывания из пищи. Как следствие, развивается ЖДА

Основной причиной ЖДА являются кровопотери, нарушающие существующее в организме равновесие между поступлением и выведением железа. Особенно большое значение в генезе развития анемии у женщин имеют объем и продолжительность менструаций, а также часто повторяющиеся ациклические маточные кровотечения.

В литературе доминирует следующая точка зрения. До 75% здоровых женщин теряют за время менструаций 20-30 мг железа. В оставшиеся до следующей менструации дни организм компенсирует эту потерю и анемия не развивается. При обильных или длительных менструациях с кровью выделяется 50-250 мг железа. Потребность в железе у этих женщин возрастает в 2,5-3 раза. Такое количество железа не усваивается даже при большом содержании его в пище. Возникает дисбаланс, ведущий к развитию анемии (5).

Клиническая картина ЖДА складывается из симптомов, связанных с малокровием, недостатком гемоглобина и симптомов, вызванных дефицитом железосодержащих ферментов. Основными жалобами больных с маточными кровотечениями, кроме указания на обильные длительные менструации или ациклические кровянистые выделения, являются:

• Слабость, головокружение, одышка, быстрая утомляемость, бессонница
• Мышечная слабость, бледность и сухость кожи, ломкость и сухость ногтей и волос, извращение вкуса

Важную роль в выявлении латентного дефицита железа и оценке степени развития железодефицитной анемии играют доступные лабораторные критерии.

В частности, для ЛДЖ характерно снижение ферритина в сыворотке крови при нормальном или чаще слегка пониженном уровне гемоглобина. ЖДА характеризуется снижением уровня гемоглобина меньше 120 г/л; гипохромией, пойкилицитозом, анизоцитозом, полихромазией эритроцитов; уменьшением цветового показателя; снижением уровня сывороточного железа меньше 12 мкмоль/л; снижением уровня ферритина в сыворотке крови меньше 12 мкг/л.

Необходимость своевременного восполнения дефицита железа не вызывает сомнений. Имеется большое число работ, свидетельствующих о результатах применения различных железосодержащих препаратов. Однако, компенсируя недостаток железа, большинство препаратов при их продолжительном применении может способствовать развитию тех или иных диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога и т.д.), что в значительной степени снижает приемлемость и эффективность проводимого лечения. В этой связи, правильный выбор антианемических железосодержащих препаратов по-прежнему остается актуальным и в практике врача акушера-гинеколога.

Нами в комплексном лечении женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями, использовался препарат «Ферлатум», представляющий собой железо-протеиновый комплекс, который выпускается в виде питьевого раствора во флаконах по 15 мл. В каждом флаконе содержится по 800 мг железо-протеин сукцинилата, что эквивалентно 40 мг трехвалентного железа.

Уникальность препарата, его безопасность и возможность длительного использования, как для лечения, так для профилактики ЖДА, - обусловлена присущими ему физико-химическими свойствами. В кислой среде желудка железо-протеиновый комплекс осаждается (преципитация при РНПод наблюдением находилось 32 женщины фертильного возраста с клиникой и лабораторно подтвержденной железодефицитной анемией I и II, нуждающихся в лечении железосодержащими препаратами и не имеющих к ним противопоказаний. Применение препарата Ферлатум осуществлялось согласно инструкции (по 1-2 флакона ежедневно внутрь). Обследование, проведенное до начала исследования, включало сбор анамнеза; общеклиническое исследование; клинический анализ крови (показатель гемоглобина, количество эритроцитов, цветной показатель); биохимический анализ крови (сывороточное железо); гинекологическое исследование.

Наблюдение за пациентками осуществлялось на протяжении 2 месяцев. Оценивались жалобы, общее состояние, лабораторные данные, наличие побочных эффектов.

Анемия I степени была выявлена у 25 (78,1%) пациенток (основная нозология: миома матки с интрамуральным и субсерозным расположением узлов, аденомиоз, хронический сальпингоофорит, сопровождавшиеся АМК). Наиболее частыми жалобами были слабость, повышенная утомляемость, обильные менструации.

Анемия II степени была выявлена у 7 (21,9%) женщин, страдающих аномальными маточными кровотечениями (основная нозология: миома матки с интрамуральным расположением узлов, аденомиоз). Наиболее частыми жалобами были слабость, быстрая утомляемость, одышка при физической нагрузке, обильные и длительные менструации со сгустками.

В целом, за время наблюдения у подавляющего большинства женщин положительная клиническая и гематологическая динамика была отмечена уже к концу 1-го месяца применения препарата.

Так, если жалобы на общую слабость и быструю утомляемость в начале исследования предъявляли 28 (87,5%) гинекологических больных, то через месяц число таких пациенток уменьшилось до 16(50%), а через 2 – до 5 (15,6%) женщин. Жалобы на одышку при физической нагрузке уже через месяц после начала лечения не предъявляла ни одна женщина.

О значительной клинико-гематологической ремиссии, особенно к окончанию 2-го месяца лечения, можно судить и по полученным лабораторным данным приведенным в сводной таблице 2.

Таблица 2. Динамика изменений средних показателей гемоглобина, сывороточного железа, числа эритроцитов и цветного показателя на фоне применения препарата Ферлатум через 1 и 2 месяца (n=32)

Группы женщин	Степень анемии	Критерии анемии	Исходные параметры	Динамика изменений исходных показателей
				Через месяц лечения	Через 2 мес. лечения
Число гинекологических больных (n=32)	I степень	Гемоглобин	106±7,4г/л	113±6,3г/л (+6,6%)	125±2,7г/л (+17,9%)
		Сыв. железо	2,9±1,4ммоль/л	6,8±0,9ммоль/л (+30,2%)	18,3±0,7ммоль/л (+41,8%)
		Эритроциты	3,38∙10¹²±0,04/л	3,5∙10¹²±0,06/л (+3,6%)	3,7∙10¹²±0,06/л (+9,4%)
		Цв.показатель	0,84±0,04	0,86±0,05 (+2,4%)	0,87±0,04 (+3,5%)
	II степень	Гемоглобин	84±5,2г/л	108±3,4г/л (+28,5%)	117±1,4г/л (+39,3%)
		Сыв. железо	8,2±1,7ммоль/л	10,8±1,4ммоль/л (+31,7%)	12,1±0,9ммоль/л (+36,7%)
		Эритроциты	3,45∙10¹²±0,06/л	3,64∙10¹²±0,05/л (+5,5%)	3,7∙10¹²±0,05/л (+7,2%)
		Цв.показатель	0,85±0,06	0,87±0,04 (+2,3%)	0,87±0,04 (+2,3%)

По полученным данным видно, что в группе больных с исходной II степенью анемии(Hb 84±5,2 г/л) прирост гемоглобина через 1 месяц приема препарата Ферлатум в дозе 80 мг в сутки составил +28,5%, а через 2 месяца терапии – +39,3%. Прирост сывороточного железа составил +31,7% -через 1 месяц и +36,7%-через 2 месяца приема.

В группе женщин с исходной I степенью анемии (Hb 106±7,4г/л) прирост гемоглобина через 2 месяца приема препарата Ферлатум в профилактических дозах 40мг в сутки составил +17,9%, прирост сывороточного железа составил +41,8%.

Отрицательной лабораторной динамики (снижение показателей сывороточного железа и /или гемоглобина) не было отмечено ни у одной женщины.

Побочное действие препарата отмечалось у 1 больной, что составило 3,1% от всех наблюдаемых пациенток и выражалось в виде тошноты в течение первой недели лечения (согласно инструкции к применению, при использовании повышенных доз Ферлатума так же возможны диарея, запор, боли в эпигастрии, которые исчезают при снижении дозы или отмене препарата).

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что препарат Ферлатум является высокоэффективным средством для лечения анемии у гинекологических больных с аномальными маточными кровотечениями, хорошо переносится, высоко приемлем.

ЛИТЕРАТУРА
1. Министерство здравоохранения Российской Федерации.// Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 году.
2. Статистическая классификация болезней и проблем, связанных с репродуктивным здорвьем (МКБ-X) // НЦАГиП, Москва, 1998.
3. Г.Е.Чернуха. Дисфункциональные маточные кровотечения // Consilium Medicum// 2002, Т4, N10, C 5-8/
4. М.И.Лосева, Л.Ю.Зюбина, Л.А.Шпагина, Т.И.Поспелова, Н.М.Пасман, И.Б.Ковынев. Анемии, диагностика и лечение (часть 1. Железодефицитные анемии.) // Методическое учебное пособие.-Новосибирск,2000
5. М.М.Шехтман. Железодефицитная анемия и беременность. // Гинекология,2000.-Т2.-№6.-С.164-173

Основные симптомы заболеваний крови.

Болезни крови характеризуются рядом общих жалоб: слабость, утомляемость, головокружение, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности.

Лихорадка - при болезнях крови чаще субфебрильная температура тела (при гемолитической анемии. В12-дефицитной анемии (пирогенное действие распада эритроцитов или компенсаторного повышения обсновного обмена веществ).. При распаде лейкоцитов при лейкозах высокая (расход лейкоцитов с высвобождением пуриновых оснований, оказывающих пирогенное действие). Этим же объясняется повышенная потливость пациентов с лейкозами. При лифгранулематозе лихорадка имеет волнообразный характер с постепенным (8-15 дней) повышением и таким же постепенным понижением.

Бледность кожных покровов и слизистых оболочек: свидетельство анемии.

Зуд кожи: при лимфогранулематозе мучительный кожный зуд может быть первым признаком болезни, задолго до клинических проявлений. Кожный зуд может быть при эритремии, хроническом лимфолейкозе.

При многих заболеваниях крови наблюдается потеря аппетита и похудание. Вплоть до кахексии - при хронических лейкозах, лимфогранулематозе и др.

Для В12-дефицитной анемии характерно жжение кончика языка и его краев. При ЖДА - извращение вкуса (едят мел, уголь, землю), а также обоняния (вдыхают запах бензина. ацетона и др.веществ с неприятным запахом).

Геморрагический синдром: кровоточивость, кровотечения при геморрагических диатезах; кровотечение после малейшего ушиба характерно для гемофилии.

Боли в левом подреберье - при вовлечении в процесс селезенки (лейкозах).

Трофические изменения кожи (истонченность, сухость, выпадение волос, ломкость ногтей) при ЖДА.

Боли в костях, спонтанные, усиливающиеся при давлении на кость - при лейкозах.

При расспросе о заболевании, необходимо уточнить об общем состоянии пациента, предшествовавшим заболеванию, а также предполагаемые причины болезни. Изучить динамику каждого симптома.

Из анамнеза жизни: выясняются факторы. Имеющее значение в этиологии заболевания: неправильное одностороннее питание. Острые и хронические интоксикации на производстве (соли ртути, свинца, фосфора и т.д.), лучевые поражения. Перенесенные заболевания. которые могут осложняться заболеваниями крови: ЯБ - анемия, бесконтрольный прием лекарственных препаратов-левомицетина, сульфаниламидов, цитостатиков и др. (гемолитическая анемия). Наследственная предрасположенность (гемофилия, анемия).

Физические методы исследования

· Осмотр.

Общее состояние и сознание нарушаются, как правило в терминальной стадии лейкозов. Анемий (тяжелое состояние, кома).

Оттенок бледности может быть разным: «алебастровая бледность» при ювинильном хлорозе; слегка желтоватая, восковидная - при В12-дефицитной анемии. Землисто-серая - при лейкозах.При эритремии - «полнокровный», вишнево-красный цвет кожи лица. Шеи, кистей рук. Кровоизлияния виде петехий или пурпуры. Кровоподтеки.

При осмотре полости рта: розовы со сглаженными сосочками языка -В12 дефицитная анемия; некротическая ангина - при лейкозах. Увеличение лимфотических узлов.

· Пальпация.

При подозрении на лейкоз тщательно исследуют костную систему, надавливая на плоские кости или эпифизы трубчатых костей. - болезненность. Ценную информацию можно получить при пальпации лу и селезенки.: значительному увеличение лу при лимфолейкозе и лимфогранулематозе: характерны системность, множественность поражения.

Лабораторные методы: ОАК, коагулограмма, стернальная пункция (анализ костного мозга), ОАМ, БАК, (сывороточное железо), анализ желудочного содержимого.

Инструментальные методы: УЗИ селезенки, пункция лу, радиоизотопное сканирование костей. Р-графия плоских костей и др.

На основании данных обследования сестра самостоятельно разрабатывает план ухода.

II этап. Определение проблем пациента.

Планирование сестринского ухода - сложная задача, так как при заболеваниях системы крови нарушаются почти все потребности пациента: дышать (анемия. Гипоксия органов); есть (снижен аппетит при лейкозах); спать, отдыхать (боли в костях, селезенке, печени; одеваться, раздеваться (резкая слабость); поддерживать температуру тела в пределах нормы; и т.д.

III этап планирование и реализация сестринских вмешательств (IV этап).

Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства (слайд 1).

При заболеваниях крови широко используют капельное переливание крови и ее компонентов. Медсестра должна знать какие осложнения могут возникнуть при внутривенных вливаниях (повышение температуры, озноб, одышка и т.д.) и принять адекватные меры, в случае необходимости вызвать врача, уметь оказать неотложную помощь, иметь наготове соответствующие препараты.

Медицинская сестра участвует в диагностических и лечебных процедурах, приводит санитарно-просветительную работу, обучает членов семьи пациента элементам ухода и гигиеническим навыкам.

V этап - оценка эффективности сестринских вмешательств.

Цели вмешательств при заболеваниях крови как правило долгосрочные. Достигнув краткосрочных целей (снижение лихорадки, уменьшение боли), медсестра ежедневно планирует возникающие проблемы.

Иллюстративный материал: слайды.

• 1. Схема обследования больных с патологией эндокринной системы.
• 2. Планирование сестринских вмешательств при СД.
• 3. Схема обследования пациентов с заболеваниями системы крови.
• 4. Симптомы кровотечения и сестринские вмешательства.

Поэтому очень важно, чтобы врач умел определять, у кого из больных действительно имеются клинически значимые геморрагические состояния, чреватые избыточным, опасным или тяжелым кровотечением. Отличить тяжелые состояния от легких обычно бывает несложно, поскольку тяжелые нарушения проявляются частыми спонтанными кровотечениями, тогда как при легких нарушениях кровотечения возникают изредка. Намного труднее бывает отличить легкую степень кровоточивости от нормы, даже после тщательного клинического и лабораторного обследования.

Сбор анамнеза

Перед тем как приступить к обследованию, собирают как можно более полный анамнез. Симптомы повышенной кровоточивости отмечают в медицинской карте, учитывая при этом общее состояние и образ жизни больного.

Локализация кровотечения

Кровоподтеки и геморрагическая сыпь, длительное кровотечение из мелких ран, носовые, желудочно-кишечные кровотечения и меноррагия часто указывают на нарушение первичного гемостаза (как при патологии тромбоцитов, так и болезни фон Виллебранда). Гемартрозы и внутримышечные гематомы могут свидетельствовать о нарушении вторичного гемостаза, обусловленном коагулопатиями. Повторные кровотечения одной и той же локализации (например, из одной и той же ноздри), скорее всего, связаны с анатомическими дефектами или патологией сосудов, тогда как кровотечения разной локализации указывают на нарушение системы гемостаза.

Продолжительность кровотечения

Длительно существующие симптомы повышенной кровоточивости говорят о врожденном нарушении гемостаза, в то время как недавно возникшие симптомы обычно связаны с приобретенными заболеваниями (например, печеночной недостаточностью). Легкие врожденные нарушения гемостаза проявляются только при хирургических вмешательствах (или травмах), поэтому впервые могут быть диагностированы в зрелом возрасте, особенно если учитывать, что обрезание, тонзиллэктомию и удаление зубов в настоящее время чаще проводят у взрослых.

Провоцирующие фактор

По сравнению с кровотечениями, возникающими только при хирургических вмешательствах и травмах, спонтанные кровотечения обусловлены более тяжелыми нарушениями гемостаза.

Хирургические вмешательства

Во время беседы с больным необходимо выяснить у него обо всех перенесенных им операциях, особенно обрезании, удалении зубов и тонзиллэктомии, поскольку они представляют особую угрозу кровотечений. Полезно также узнать, когда начинается кровотечение. Так, начало кровотечения во время операции указывает на патологию тромбоцитов или болезнь фон Виллебранда, в то время как кровотечения, возникающие через несколько часов после операции говорят о дефиците факторов свертывания. При коагулопатиях формируется нормальный тромбоцитарный тромб, поэтому кровотечение вначале останавливается, однако через несколько часов тромб, не стабилизированным фибрином (конечный продукт активации свертывающей системы), растворяется.

Семейный анамнез

Указания на нарушение гемостаза в семейном анамнезе могут подсказать направление обследования (например, гемофилия). Однако их отсутствие не исключает наследственный характер этих нарушений. Так, примерно у трети больных гемофилией семейный анамнез не содержит сведений о наличии заболевания у родственников. Кроме того, если больной страдает легким нарушением гемостаза, у его родственников оно может оставаться незамеченным. Наконец, в связи с возможностью существования нескольких генетических дефектов, отвечающих за развитие данного заболевания, у разных родственников больного с легким нарушением гемостаза симптомы кровоточивости могут иметь разную выраженность.

Системные заболевания

Необходимо учитывать, что некоторые системные заболевания, например почечная и печеночная недостаточность, парапротеинемии и коллагенозы, предрасполагают к кровоточивости. Некоторые заболевания (например, мерцательная аритмия) требуют постоянного применения антикоагулянтов. Многие острые состояния в силу разных причин, например сепсиса, уремии или побочного действия лекарственных средств, могут сопровождаться кровоточивостью.

Лекарственные средства

При сборе анамнеза необходимо собрать все сведения о принимаемых больным препаратах. НПВС широко применяются в качестве анальгетиков и многие из них угнетают функции тромбоцитов

Аспирин часто используется как антиагрегант и в большинстве случаев вызывает предрасположенность к кровотечениям, поэтому легкие наследственные нарушения гемостаза могут впервые проявиться при приеме аспирина. При сборе анамнеза необходимо выяснить, не применяет ли больной непрямые антикоагулянты. У стационарных больных причиной кровоточивости может быть лечение НГ или НМГ для профилактики тромбоза вен.

Обследование детей

Неожиданно возникшие проявления кровоточивости у детей требуют немедленного и тщательного обследования, особенно при указаниях на нарушения гемостаза в семейном анамнезе или подозрении на жестокое обращение.

Индекс кровоточности

Индекс кровоточности - ценный количественный показатель, отражающий частоту и тяжесть кровотечений. Оценивается при кровотечениях из носа, мелких повреждений кожи, слизистой ЖКТ, а также при меноррагии, межмышечных и внутрисуставных кровотечениях и во время хирургических вмешательств.

Обследование

Осмотр

Тщательный осмотр кожи позволяет обнаружить кровоподтеки и геморрагическую сыпь. При выраженной тромбоцитопении на слизистой рта могут появляться пузыри. Однако этот симптом может быть и не связан с тромбоцитопенией. Так, появление одного крупного пузыря на слизистой рта характерно для буллезно-геморрагической ангины - заболевания неясной этиологии, не связанного с нарушением гемостаза. Наиболее вероятной причиной кровоподтеков в области головы и шеи служат травмы. Их обнаружение у детей может свидетельствовать о жестоком обращении. Телеангиэктазии на губах, языке или кончиках пальцев характерны для НГТ. Острые гемартрозы и симптомы предшествующего поражения суставов вследствие повторных гемартрозов говорят о гемофилии. Рубцы над локтевыми и коленными суставами характерны для дефицита фактора XIII. Синевато-лиловые пятна на боковых поверхностях живота, обусловленные затеками крови из брюшной полости или забрюшинного пространства в подкожную клетчатку (симптом Грея Тернера), - частый признак передозировки антикоагулянтов. Экхимозы в околопупочной области вследствие затека крови вдоль серповидной связки (симптом Каллена) наблюдаются при геморрагическом панкреатите, опухолях печени, разрывах селезенки, прерывании внематочной беременности, разрыве аневризмы аорты и кровоизлиянии в забрюшинное пространство.

Общее обследование

Требуется полное обследование для исключения других заболеваний, например печеночной недостаточности или злокачественных новообразований, и выявления таких симптомов, как увеличение лимфоузлов и гепатоспленомегалия. При тяжелой тромбоцитопении проводят офтальмоскопию для выявления кровоизлияний в сетчатку. При сопоре и коме следует заподозрить внутричерепное кровоизлияние.

Локализация кровотечения

Необходимо стремиться к выявлению всех гематом или источников кровотечения, используя для этого эндоскопическое и ультразвуковое исследования, а также КТ, МРТ или ангиографию

Лабораторные исследования

Объем лабораторных исследований зависит от риска повышенной кровоточивости, оценить который позволяют анамнез и физикальное исследование. Наличие подробного анамнеза и результатов физикального исследования дает возможность выявить или исключить повышенную кровоточивость, оценить ее выраженность (легкая, тяжелая) и уровень (первичный гемостаз, как при болезни фон Виллебранда или патологии тромбоцитов, или вторичный, как при гемофилии и других коагулопатиях).

Лабораторные исследования обычно начинают с общего анализа крови, микроскопии мазка крови и обследования на нарушения свертывания. Если в анамнезе нет четких указаний на повышенную кровоточивость, можно ограничиться этими исследованиями (и исключить наиболее тяжелые нарушения). Однако если анамнез говорит о высокой вероятности кровоточивости, которая не обнаруживается при проведенном обследовании, определяют концентрацию отдельных факторов свертывания, начиная обычно с фактора VIII и ФФВ, поскольку самыми частыми наследственными нарушениями гемостаза являются гемофилия А и болезнь фон Виллебранда.

Общий анализ крови

При проведении общего анализа крови и микроскопии мазка могут обнаруживаться признаки непредвиденных заболеваний, например лейкозов или печеночной недостаточности. При подозрении на нарушение гемостаза большое значение имеет подсчет числа тромбоцитов и оценка их морфологии. Так, при аномалии Мая-Хегглина число тромбоцит» снижено, их размеры значительно увеличены, а в цитоплазме гранулоцитов присутствуют тельца Деле. Эти признаки позволяют отличить данное заболевание от более распространенных иммунных тромбоцитопении. Если оценка числа и морфологии тромбоцитов не выявила нарушений, но имеются подозрения на их дисфункцию, проводят дальнейшие исследования.

Время кровотечения

При нарушении первичного гемостаза время свертывания в некоторых (но не во всех) случаях увеличивается. Данный метод имеет ряд недостатков, включая инвазивность и сложность стандартизации, поэтому в настоящее время он редко используется для определения функции тромбоцитов и ФФВ.

Оценка функции тромбоцитов с помощью агрегометра PFA-100

Данный прибор позволяет оценить способность тромбоцитов к адгезии и агрегации при высокой скорости сдвига в присутствии коллагена и адреналина или коллагена и АДФ. С помощью агрегометра можно также определить концентрацию АДФ и оценить его высвобождение из плотных гранул тромбоцитов.

Исследование с помощью агрегометра PFA-100 требует небольшого объема цитратной крови. Однако длительное хранение крови перед проведением анализа, нарушения при заборе крови и анемия могут искажать его результаты. Хотя PFA-100 надежно фиксирует влияние аспирина на функцию тромбоцитов, при незначительных нарушениях гемостаза результаты анализы могут оказаться нормальными. Поэтому если в анамнезе имеются указания на нарушения гемостаза, нормальный результат исследования не исключает дисфункцию тромбоцитов.

Лабораторные исследования на нарушения свертывания включают определение АЧТВ, ПВ и концентрации фибриногена. Поскольку свертывание крови при оценке АЧТВ начинается с активации фактора XII, при дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, X и V значение этого показателя увеличивается. Следует отметить, что дефицит фактора XII не сопровождается склонностью к кровоточивости. Для определения ПВ к плазме добавляют ТФ, поэтому при дефиците факторов II, V, VII и X наблюдается увеличение данного показателя.

Ключевые моменты - обследование больных с кровоточивостью

• При наличии симптомов кровоточивости тщательно собранный личный и семейный анамнез часто позволяет определить природу и тяжесть геморрагического заболевания или синдрома.
• Важно установить все препараты, применявшиеся больным недавно и используемые в настоящее время, поскольку они могут служить причиной повышенной кровоточивости.
• При сборе сведений об используемых больным препаратах особое внимание следует уделить непрямым антикоагулянтам, включая антагонисты витамина К, ингибиторы тромбина или фактора Ха, и антиагрегантам, например аспирину.
• Нарушение первичного гемостаза (например, при патологии тромбоцитов и болезни фон Виллебранда) проявляется кровоточивостью слизистых, включая носовые, желудочно-кишечные кровотечения и меноррагию.
• Нарушение вторичного гемостаза (например, гемофилия и другие коагулопатии) обычно проявляется гемартрозами и внутримышечными гематомами.

Жалобы пациента:

1. Общая слабость.

2. Повышение температуры тела.

3. Кровоточивость десен, кровотечения из носа, матки, кровохарканье, спонтанные кровоподтёки, геморрагическая сыпь.

4. Боль в горле.

5. Боль в костях (особенно плоских), суставах, мышцах.

6. Ломкость ногтей, выпадение волос.

7. Головная боль головокружение.

8. Извращение вкуса и обоняния.

9. Сердцебиение, боль в области сердца.

10. Боли в левом подреберье.

11. Чувство тяжести и боль в правом подреберье.

История заболевания:

1. Начало заболевания, вероятные причины его возникновения.

2. Развитие (частота обострений, изменяемость симптомов).

3. Проводившееся лечение (частота госпитализаций, длительность, эффективность, применяемые лекарственные средства – постоянно, периодически).

История жизни:

1. Перенесённые заболевания (опухоли и язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, бронхоэктазы, туберкулёз лёгких и др.)

2. Наличие хронических заболеваний (почек, печени, желудка).

3. Однообразное неполноценное питание с недостаточным одержанием витаминов и микроэлементов.

4. Производственные вредности (острые и хронические интоксикации солями ртути, соединениями свинца, фосфора и др., лучевые поражения).

5. Наследственность (наличие у кровных родственников признаков анемии, геморрагического синдрома).

6. Вредные привычки.

7. Неправильный режим, недостаточное пребывание на свежем воздухе.

8. Аллергия (пищевая, лекарственная, бытовая, наличие аллергических заболеваний).

Физикальное обследование:

1. Осмотр: бледность, желтушность кожи, кровоизлияния на коже и слизистых в виде пятен различной величины и формы, сухость кожи, шелушение, ломкость и исчерченность ногтей, вогнутость ногтей, трещины в углах рта, признаки ангины, стоматита, изменения языка (атрофия сосочков), региональные припухания на шее, над ключицами, в подмышечных впадинах.

2. Пальпация: увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, болезненность, изменение плотности, подвижности, формы.

3. Перкуссия: болезненность при постукивании по плоским костям, определение границ печени, селезенки.

4. Измерение АД и пульса.

5. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие), шум (систолический), тахиаритмия, экстрасистолы.

Лабораторные методы исследования:

1. Развёрнутый клинический анализ крови с подсчётом тромбоцитов, ретикулоцитов, длительность кровотечения, время ретракции кровяного сгустка.

2. Биохимическое исследование крови: протромбин, фибриноген.

3. Иммунологическое исследование крови (определение антигемофильного глобулина, антиэритроцитарных антител).

4. Стернальная пункция для изучения миелограммы и цитохимического исследования.

5. Трепанобиопсия и биопия лимфоузлов..

Инструментальные методы исследования:

1. Рентгенологические методы (рентгенография костей)

2. Радиоизотопное исследование (сканирование селезенки).

3. УЗИ печени, селезенки.

II этап. Определение проблем пациента.

При заболеваниях крови наиболее частые проблемы пациентов (настоящие или реальные) это:

· Сердцебиение;

· Боль в области сердца;

· Боль во рту, в горле;

· Боль в костях в суставах, в мышцах;

· Лихорадка 1 (2,3) период;

· Снижение трудоспособности, утомляемость;

· Слабость,

· Ограничение самоухода;

· Изменения вкуса и обоняния;

· Отсутствие аппетита;

· Кровоточивость дёсен и др.

Помимо настоящих, уже существующих проблем пациента необходимо определить потенциальные проблемы, то есть осложнения, которые могут возникнуть у пациента при недостаточном уходе и лечении, неблагоприятном развитии болезни. При заболеваниях крови это могут быть:

Ø Риск развития инфекционных осложнений;

Ø Риск развития контрактур суставов;

Ø Риск падения и травматизации;

Ø Риск кровотечений;

Ø Риск побочного действия лекарственных препаратов (гормональных, цитостатиков, иммунодепресантов);

Ø Риск развития гипостатической пневмонии

Ø Риск развития острой сердечной и сосудистой недостаточности и др.

Кроме физиологических проблем, у пациента могут быть психологические, например:

Дефицит знаний о своём заболевании, причинах и исходах, требованиях к рекомендуемой диете, об изменениях образа жизни, особенностях приёма лекарственных препаратов, правилах подготовки к лабораторным и инструментальным исследованиям;

Дефицит умений по вопросам взаимопомощи и по уходу;

Чувство тревоги по поводу прогноза заболевания из-за изменения образа жизни.

После определения проблем, медицинская сестра устанавливает сестринский диагноз, например:

Боль в горле из-за воспаления при лейкозе;

Сердцебиение из-за гипоксии миокарда при анемии;

Головокружение, головная боль из-за гипоксии головного мозга при анемии;

Озноб, потливость вследствие интоксикации из-за распада клеток при лейкозе;

Снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, слабость из-за гипоксии тканей при анемии;

Ограничение самоухода из-за интоксикации при лейкозе;

Боль в коленном суставе вследствие кровоизлияния и т.д.

III этап. Планирование сестринской помощи и ухода.

Медицинская сестра устанавливает приоритеты, формирует краткосрочные и долгосрочные цели, осуществляет выбор сестринских (независимые, взаимозависимые и зависимые), разрабатывает план ухода и определяет ожидаемый результат.

Независимые сестринские вмешательства при заболеваниях суставов могут включать:

Контроль АД, пульса, температуры, массы тела, суточного диуреза и стула;

Уход за полостью рта, кожей и слизистыми;

Своевременная смена постельного и нательного белья;

Проветривание, карцевание, влажную уборку с дезинфицирующими средствами боксированных палат;

Контроль за передачами пациенту продуктов питания;

Создание удобного положения в постели;

Поддержку оптимистического настроения пациента;

Обучение пациента контролю АД, пульса;

Беседы о правильном приёме лекарственных препаратов, значении соблюдения назначенного двигательного режима и диеты, исключении вредных привычек;

Кормление в постели;

Обеспечение предметами ухода и др.

Взаимозависимые сестринские вмешательства :

Подача грелки, пузыря со льдом;

Подготовка пациента и забор биологического материала на лабораторные виды исследования;

Подготовка пациента и сопровождение его на инструментальные виды исследования;

Зависимые сестринские вмешательства:

Своевременное и правильное введение назначенных врачом лекарственных препаратов;

Постановка компрессов.

IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств.

При выполнении плана сестринских вмешательств необходимо координировать действия медсестры с действиями других медицинских работников, пациента и его родственников соответственно их планам и возможностям. Координатором действий выступает медицинская сестра.

V этап. Оценка эффективности сестринских вмешательств.

Оценка эффективности проводится:

Ø пациентом (реакция пациента на сестринское вмешательство);

Ø медсестрой (достижение цели);

Ø контролирующими органами (правильность постановки сестринского диагноза, определение целей и составление плана медсестринских вмешательств, соответствие выполненных манипуляций стандартам медсестринской помощи).

Оценка эффективности результатов позволяет:

§определить качество ухода;

§выявить ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;

§находить новые проблемы пациента, выявлять необходимость дополнительной помощи.

– это излитие крови во внешнюю среду, естественные полости тела, органы и ткани. Клиническая значимость патологии зависит от величины и скорости кровопотери. Симптомы – слабость, головокружение, бледность, тахикардия, снижение АД, обмороки. Выявление наружного кровотечения не представляет затруднений, поскольку источник виден невооруженным глазом. Для диагностики внутреннего кровотечения в зависимости от локализации могут использоваться различные инструментальные методики: пункция, лапароскопия, рентгеноконтрастное исследование, эндоскопия и т. д. Лечение, как правило, оперативное.

МКБ-10

R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках

Общие сведения

Кровотечение – патологическое состояние, при котором кровь из сосудов изливается во внешнюю среду либо во внутренние органы, ткани и естественные полости тела. Является состоянием, при котором необходима неотложная медицинская помощь. Потеря значительного объема крови, особенно в течение короткого времени, представляет непосредственную угрозу жизни больного и может стать причиной летального исхода. Лечением кровотечений в зависимости от причины их возникновения могут заниматься травматологи-ортопеды , абдоминальные хирурги, грудные хирурги, нейрохирурги, урологи, гематологи и некоторые другие специалисты.

Классификация

С учетом места, в которое изливается кровь, выделяют следующие виды кровотечений:

• Наружное кровотечение – во внешнюю среду. Есть видимый источник в виде раны, открытого перелома либо размозженных мягких тканей.
• Внутреннее кровотечение – в одну из естественных полостей тела, сообщающуюся с внешней средой: мочевой пузырь, легкое, желудок, кишечник.
• Скрытое кровотечение – в ткани или полости тела, не сообщающиеся с внешней средой: в межфасциальное пространство, желудочки мозга, полость сустава, брюшную, перикардиальную или плевральную полости.

Как правило, в клинической практике скрытые кровотечения тоже называют внутренними, однако с учетом особенностей патогенеза, симптомов, диагностики и лечения они выделяются в отдельную подгруппу.

В зависимости от типа поврежденного сосуда, различают следующие виды кровотечений:

• Артериальное кровотечение . Возникает при повреждении стенки артерии. Отличается высокой скоростью кровопотери, представляет опасность для жизни. Кровь ярко-алая, изливается напряженной пульсирующей струей.
• Венозное кровотечение . Развивается при повреждении стенки вены. Скорость кровопотери ниже, чем при повреждении артерии аналогичного диаметра. Кровь темная, с вишневым оттенком, течет ровной струей, пульсация обычно отсутствует. При повреждении крупных венозных стволов может наблюдаться пульсирование в ритме дыхания.
• Капиллярное кровотечение . Возникает при повреждении капилляров. Кровь выделяется отдельными каплями, напоминающими росу или конденсат (симптом «кровавой росы»).
• Паренхиматозное кровотечение . Развивается при повреждении паренхиматозных органов (селезенки, печени, почек, легких, поджелудочной железы), пещеристой ткани и губчатого вещества кости. Из-за особенностей строения этих органов и тканей поврежденные сосуды не сдавливаются окружающей тканью и не сокращаются, что обуславливает значительные трудности при остановке кровотечения.
• Смешанное кровотечение . Возникает при одновременном повреждении вен и артерий. Причиной, как правило, становится ранение паренхиматозных органов, имеющих развитую артериально-венозную сеть.

В зависимости от тяжести кровотечение может быть:

• Легким (потеря не более 500 мл крови или 10-15% ОЦК).
• Средним (потеря 500-1000 мл или 16-20% ОЦК).
• Тяжелым (потеря 1-1,5 л или 21-30% ОЦК).
• Массивным (потеря более 1,5 л или более 30% ОЦК).
• Смертельным (потеря 2,5-3 л или 50-60% ОЦК).
• Абсолютно смертельным (потеря 3-3,5 л или более 60% ОЦК).

С учетом происхождения выделяют травматические кровотечения, которые развиваются в результате травмы неизмененных органов и тканей и патологические кровотечения, которые возникают вследствие патологического процесса в каком-либо органе либо являются следствием повышенной проницаемости сосудистой стенки.

В зависимости от времени возникновения специалисты в области травматологии и ортопедии различают первичные, ранние вторичные и поздние вторичные кровотечения. Первичные кровотечения развиваются непосредственно после травмы, ранние вторичные – во время или после операции (например, в результате соскальзывания лигатуры со стенки сосуда), поздние вторичные – через несколько дней или недель. Причиной возникновения поздних вторичных кровотечений является нагноение с последующим расплавлением стенки сосуда.

Симптомы кровотечения

К числу общих признаков патологии относятся головокружение, слабость, одышка, сильная жажда, бледность кожи и слизистых оболочек, снижение давления, учащение пульса (тахикардия), предобморочные состояния и обмороки. Выраженность и скорость развития перечисленных симптомов определяется скоростью истечения крови. Острая кровопотеря переносится тяжелее хронической, поскольку в последнем случае организм успевает частично «приспосабливаться» к происходящим изменениям.

Местные изменения зависят от особенностей травмы или патологического процесса и вида кровотечения. При наружных кровотечениях имеется нарушение целостности кожных покровов. При кровотечении из желудка возникает мелена (дегтеобразный черный жидкий стул) и рвота измененной темной кровью. При пищеводном кровотечении также возможна кровавая рвота, но кровь более яркая, красная, а не темная. Кровотечение из кишечника сопровождается меленой, но характерная темная рвота при этом отсутствует. При повреждении легкого отхаркивается ярко-алая, светлая пенящаяся кровь. Для кровотечения из почечной лоханки или мочевого пузыря характерна гематурия.

Скрытые кровотечения – самые опасные и самые сложные в плане диагностики, их можно выявить только по косвенным признакам. При этом скапливающаяся в полостях кровь сдавливает внутренние органы, нарушая их работу, что в некоторых случаях может стать причиной развития опасных осложнений и смерти больного. Гемоторакс сопровождается затруднением дыхания, одышкой и ослаблением перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки (при спайках в плевральной полости возможно притупление в верхних или средних отделах). При гемоперикарде из-за сдавления миокарда нарушается сердечная деятельность, возможна остановка сердца. Кровотечение в брюшную полость проявляется вздутием живота и притуплением перкуторного звука в его отлогих отделах. При кровотечении в полость черепа возникают неврологические расстройства.

Истечение крови за пределы сосудистого русла оказывает выраженное негативное влияние на весь организм. Из-за кровотечения снижается ОЦК. В результате ухудшается сердечная деятельность, органы и ткани получают меньше кислорода. При продолжительной или обширной кровопотере развивается анемия. Потеря значительного объема ОЦК в течение короткого периода времени становится причиной травматического и гиповолемического шока . Развивается шоковое легкое, уменьшается объем почечной фильтрации, возникает олигурия или анурия. В печени формируются очаги некроза, возможна паренхиматозная желтуха.

Виды кровотечения

Кровотечения при ранах

Первая помощь заключается в обезболивании и иммобилизации шиной. При открытых переломах на рану накладывают стерильную повязку. Больного доставляют в травмпункт или травматологическое отделение. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию поврежденного сегмента. При открытых переломах осуществляют ПХО, в остальном тактика лечения зависит от вида и локализации повреждения. При внутрисуставных переломах , сопровождающихся гемартрозом , выполняют пункцию сустава . При травматическом шоке проводят соответствующие противошоковые мероприятия.

Кровотечение при других травмах

ЧМТ может осложняться скрытым кровотечением и образованием гематомы в полости черепа. При этом перелом костей черепа наблюдается далеко не всегда, а больные в первые часы после травмы могут чувствовать себя удовлетворительно, что усложняет диагностику. При закрытых переломах ребер иногда наблюдается повреждение плевры, сопровождающееся внутренним кровотечением и формированием гемоторакса. При тупой травме брюшной полости возможно кровотечение из поврежденной печени , селезенки или полых органов (желудка, кишечника). Кровотечения из паренхиматозных органов особенно опасны ввиду массивности кровопотери. Для таких травм характерно быстрое развитие шока, без немедленной квалифицированной помощи обычно наступает летальный исход.

При травмах поясничной области возможен ушиб или разрыв почки. В первом случае кровопотеря незначительная, свидетельством кровотечения является появление крови в моче, во втором – наблюдается картина быстро нарастающей кровопотери, сопровождающаяся болью в поясничной области. При ушибах нижней части живота может возникнуть разрыв уретры и мочевого пузыря.

Первая помощь при всех внутренних кровотечениях травматической природы заключается в обезболивании, обеспечении покоя и немедленной доставке больного в специализированное мед. учреждение. Пациента укладывают в горизонтальное положение с приподнятыми ногами. К области предполагаемого кровотечения прикладывают холод (пузырь или грелку со льдом или холодной водой). При подозрении на пищеводное или желудочное кровотечение больному не дают есть и пить.

На догоспитальном этапе по возможности проводят противошоковые мероприятия, осуществляют восполнение ОЦК. При поступлении в мед. учреждение продолжают инфузионную терапию. Перечень диагностических мероприятий зависит от характера травмы. При ЧМТ назначают консультацию нейрохирурга , рентгенографию черепа и ЭхоЭГ , при гемотораксе – рентгенографию грудной клетки, при