Реанимация и интенсивная терапия при неблагоприятных воздействиях факторов окружающей среды. Интенсивная терапия

Сердечно-легочная реанимацияпри клини­ческой смерти у детей проводится по тем же принципам, что и у взрослых. Разница заключается в частоте и объеме искусствен­ного вдоха, частоте и силе надавливания на нижнюю треть грудины, а также в неко­торых технических приемах. Верхние дыха­тельные пути у новорожденных и грудных детей можно освободить от жидкого содер­жимого, потряхивая ребенка, перевернутого вниз головой. Его удерживают за ноги, а голову резко разгибают. Детей дошколь­ного возраста укладывают животом на согну­тое колено человека, проводящего реанима­цию. При этом голова ребенка разгибается и опускается вниз.

ИВЛ новорожденным и грудным детям проводится с частотой 26-40 в минуту, детям более старшего возраста - 20 - 24 в минуту. У новорожденных и грудных детей вдох одновременно производят в рот и в нос, если не интубирована трахея. У новорож­денных и детей раннего возраста непрямой массаж сердца осуществляется надавливанием на нижний край грудины непосредственно над мечевидным отростком большим паль­цем или двумя пальцами с частотой 80- 100 в минуту. При этом грудина должна смещаться на 1,5-2 см. В процессе сердеч­но-легочной реанимации внутрисердечно или в магистральные вены вводят адреналин в дозе 0,25 мг новорожденным и 0,5 мг детям более старшего возраста в разведении 1:10 000. Этим же шприцем или отдельно вводят 2 - 5 мл 5 % раствора хлорида кальция. Гидрокарбонат натрия вводят в 4% растворе в дозе 1,5 - 2 мл/кг.

Постреанимационные нарушения мета­болизма корригируются различными метода­ми, направленными на поддержание оксигенации и газообмена, уменьшение интенсив­ности обмена, нормализацию КЩС, обеспе­чение энергетического баланса, защиту био­логических мембран, стимуляцию синтеза белка, детоксикацию, борьбу с гиповолемией, С этой целью проводят следующие меро­приятия: оксигенотерапию постоянными ин­галяциями кислородом в смеси с воздухом (40 - 60 %) или гелием, спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях до 5-15 см. вод. ст., ИВЛ; уменьшение интенсивности обмена и повышение устой­чивости к гипоксии с помощью КЦТ, вве­дения ГОМК в дозе 200 - 500 мг/(кгсут), применения седуксена, дроперидола, аминазина.

Энергетический резерв обеспечивается час­тичным или полным парентеральным пи­танием, в сутки ребенок должен получать не менее 120-150 ккал/кг. Для этого в сутки вводят глюкозу по 7 -14 г/кг, жировые эмуль­сии по 2 - 5 г/кг, 1 %раствор АТФ по 0,3-0,6 мл/кг. Аэробный метаболизм стимулируется с помощью ГБО. Проводят 2 - 4 сеанса в сутки в режиме 0,3 - 0,8 ати в течение 40 - 60 мин. Применяют кокарбок-силазу по 20-30 мг на каждые 100 ккал, липоевую кислоту по 0,5 - 1 мг/100 ккал, витамин С по 2,5 - 5 мг/100 ккал и вита­мин К по 0,5-1 мг/кг, гепарин по 150- 250 ЕД/(кг-сут).

Защита биологических мембран осуще­ствляется ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал) по 2000 ЕД/(кг * сут), гепарином, пипольфеном (по 2-4 мг на год жизни в сутки), преднизолоном . Синтез белка стимулируется применением токоферола (0,1-0,2 мл 10% раствора), ре­тинола (5000-10 000 ME), фолиевой кислоты (1,5 - 2 мг/100 ккал), анаболическими сте­роидами (ретаболил, нероболил по 25 мг 1 раз в 5 дней). Парентерально вводят аминокислоты по 3-4 г/(кгсут). С целью детоксикациии и улучшения микроциркуляции используют гемодез, желатиноль, альбумин в дозе 8 - 10 мл/(кг-сут).

Гиповолемия и анемия корригируются пря­мым переливанием крови по 10 - 15 мл/кг через 1-2 дня, переливанием отмытых эритроцитов по 50-80 мл через 2 - 3 дня, трансфузией крови и кровезаменителей.

Спонтанное дыхание с положи­ельным давлением в дыхатель­ных путях (СДППД) - один из эффективных методов интенсивной терапии у детей с проявлениями дыхательной недостаточ­ности.

Механизм положительного влияния этого метода обусловливается тем, что при неболь­шом повышении внутрилегочного давления расправляются гиповентилируемые и ателектазированные альвеолы, увеличивается функциональная остаточная емкость легких, улучшаются вентилянионно-перфузионные отношения, снижается веноартериальное шун­тирование, уменьшается интерстициальный и внутриальвеолярный отек. Спонтанное ды­хание с положительным давлением в дыха­тельных путях выполняет роль биологи­ческого проектора при сниженном уровне сурфактанта и практически не нарушает ве­нозного возврата у детей с нормоволемией. Положительного давления в дыхательных путях можно достигнуть несколькими спо­собами. К интубационной (удобнее назотрахеальная интубация) или трахеостомической трубке подключают четырехходовый коннек­тор. Один его патрубок соединяют с труб­кой, на второй надевают резиновый мешок с выходным отверстием на резиновой трубке, перекрываемой зажимом Мора, третий па­трубок соединяют с источником кислородно-воздушной смеси и четвертый - с водяным манометром. Поток вдыхаемой смеси дол­жен в 3 - 4 раза превышать МОД ре­бенка. Регулируя зажимом Мора обьем
выдыхаемого воздуха и сброс газа из сис­темы, на манометре устанавливают необ­ходимое давление. Вдыхаемую смесь га­зов следует подогревать и увлажнять. СДПП Д можно проводить, надев на голову ребенка полиэтиленовый мешок и подавая в него смесь газов для дыхания. Мешок подбирают с таким расчетом, чтобы расстояние между головой ребенка и стенками мешка было 7 - 8 см. К мешку герметично подсоединяютдве резиновые трубки. Через одну из нихподают смесь кислорода с воздухом, другуюсоединяют с водяным манометром (банка Боброва). Высота воздушного столба, вы­тесняющего воду, указывает на давлениев системе. Вдыхаемую смесь можно не по­догревать и не увлажнять, так как больнойдышит через естественные дыхательные пути. Мешок неплотно фиксируют на шее 2-3 ту­рами поролоновой ленты шириной 3 - 4 см. Иногда вместо мешка применяют специаль­ные маски или шлемы. У новорожденных вместо назотрахеальной интубации и мешка иногда используют интраназальные канюли, так как практически эти больные дышат носом, а через рот начинают дышать тогда,когда интраназальное давление повышаетсядо 10-12 см. вод. ст.

Вначале в мешок подают чистый кислород с давлением на выходе 7-10 см. вод. ст. Если ребенок начинает беспокоиться, то дав­ление несколько снижают. В течение 20 - 30 мин подают чистый кислород, а затем переходят на кислородно-воздушную смесь, содержащую не меньше 50-60% кислорода.

В тех случаях, когда Ра02 ниже 60 мм рт. ст., постепенно увеличивают давление на выдохе и концентрацию кислорода. При стабилизации Ра02 выше 60 мм рт. ст. постепенно снижают концентрацию кислорода до 40 - 45 % и уменьшают давление на выдохе. Обычная продолжительность сеансов 60 - 180 мин. При необходимости СДППД продолжают непрерывно в течение нескольких суток. Применение этого метода показано детям при Ра02 ниже 55 - 60 мм рт. ст. и РаС02 не выше 50-55 мм рт. ст.

Противопоказаниями к примене­нию этого метода служат тяжелая сердеч­но-сосудистая недостаточность на фоне дегидратации и гиповолемии, бронхоплевральные свищи и пневмоторакс.

Искусственная вентиляция лег­ких (ИВЛ) у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых. Бесспор­ные показания к ИВЛ у детей: отсутствие спонтанного дыхания вследствие асфиксии новорожденных, родовой травмы, болезни гиалиновых мембран, постнаркозной депрес­сии дыхательного центра, миоплегии и т. п.; необходимость выключения спонтанного ды­хания и поддержания ИВЛ при ряде опера­тивных вмешательств, а также при некоторых состояниях (устранение судорог, некупирующийся приступ бронхиальной астмы).

При сохранении спонтанного дыхания пока­заниями к ИВЛ являются: увеличение числа дыхательных актов в 2 раза выше нормы, втяжение уступчивых мест грудной клетки, нарастание цианоза или резкой бледности, глухость сердечных тонов на фоне дыхания чистым кислородом. Показанием к переводу ребенка на ИВЛ являются Ра02 ниже 50 мм рт. ст., РаС02 выше 70 мм рт. ст. и рН меньше 7,2. Существенное значение имеет динамика показателей КЩС. Их ста­билизация с некоторой тенденцией к улуч­шению позволяет применять СДППД, ГБО. Ухудшение этих показателей требует применения ИВЛ.

У детей ИВЛ проводят методом рот в рот, с помощью дыхательного мешка, через маску наркозного аппарата и с помощью респи­раторов. У новорожденных и грудных детей целесообразнее проводить ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

Оживление новорожденных при асфиксии значительно затруднено анатомо-физиологическими особенностями организма новорож­денного - малая масса тела, узость верхних и нижних воздухоносных путей, спавшиеся легкие, нередко спазмированная голосовая шель, обтурация воздухоносных путей около­плодными водами, сгустками крови, слизью. Наиболее частыми причинами общей депрес­сии новорожденного и длительного апроэ являются наркотические анальгетики, нейро­лептические, атарактические и наркотизирующие средства, применяемые для обезбо­ливания в родах или при кесаревом сечении. Причиной внутриутробной гипоксии плода и асфиксии новорожденного может быть и различная патология в родах - чрезмерная стимуляция родовой деятельности окситоцином и другими сокращающими матку сред­ствами, слабость родовых сил, утомление в родах, обвитие пуповины вокруг шеи, нарушение маточно-плацентарного кровооб­ращения различного генеза и ряд других непредвиденных осложнений.

Объем реанимационной помощи и длитель­ность последующей интенсивной терапии у до­ношенных новорожденных зависят от тяжести асфиксии, которая оценивается в баллах к концу 1-й и 5-й минуты по общепри­нятой шкале Апгар.

Легкой асфиксии соответствуют 6 - 5 бал­лов, асфиксии средней тяжести - 4-3 балла, тяжелой - 2 балла и менее. Новорожденные, получившие при рождении 10-7 баллов (к концу 1-й минуты), не нуждаются в спе­циальных мерах оживления.

Легкая асфиксия обычно требует следующих мероприятий: сразу после рож­дения у ребенка восстанавливают проходимость верхних дыхательных путей путем аспирации содержимого из ротовой полости, глотки и носовых ходов с помощью элект­роотсоса или специальной груши, осуществ­ляют ингаляцию кислородом с помощью ли­цевой маски, при необходимости производят кратковременную вспомогательную вентиля­цию или ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью (50 % кисло­рода и 50 % воздуха) масочным способом. При легкой асфиксии успешно применяется метод оживления по Л. С. Персианинову: в артерию пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция и 6 - 7 мл 10% раствора глюкозы, в вену пуповины вводят 4 -5 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия. У большинства новорожденных на фоне этих лечебных мероприятий появляются рефлексы, ускоряется первый вдох, начинается громкий крик и устанавливается стойкий ритм ды­хания.

Среднетяжелая асфиксия требует расширенного комплекса лечебных меро­приятий по оживлению. Вначале последова­тельно выполняют все мероприятия, указан­ные для легкой асфиксии. Если в течение 2 - 3 мин они не дают стойкого эффекта и быстро нарастают признаки гипоксии, то немедленно производят интубацию трахеи с помощью ларингоскопа. Акушеры и педиатры предпочитают производить интубацию трахеи «вслепую» по методике Снегирева, что анестезиологи не поддерживают. Сразу же после интубации трахеи начинают ИВЛ ап­паратным способом, используя детские рес­пираторы («Вита-1», ДП-5) или дыхательные приборы типа «Амбу», ДП-1 и др. Главное - быстро и атравматично осуществить инту­бацию трахеи, расправить легкие и начать их адекватную вентиляцию.

При среднетяжелой асфиксии в вену пупо­вины дробно вводят 1-2 мл аналептической смеси, предложенной А. Н. Кудриным. Ее состав: кофеин-бензоат натрия - 0,01 г, коразол - 0,01 г, стрихнина нитрат - 0,00005 г, пикротоксин - 0,00005 г, вода для инъекций - 1 мл. Аналептическая смесь вводится вместе с 4 - 5 мл 10% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. По мере восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, появления рефлексов и двигательной активности производят экстубацию трахеи с последующей ингаляцией кислородом или гелий-кислородной смесью (1:1 или 2:1) масочным способом до стойкой нормализации функции дыхания, га­зообмена и кровообращения.

Тяжелая асфиксия. Очередность про­ведения реанимационных мероприятий дикту­ется тяжестью состояния новорожденного. Возникает необходимость одновременного восстановления и поддержания функции ды­хания и кровообращения. Срочно производят аспирацию слизи из ротовой полости и верхних дыхательных путей, вставляют рото­вой воздуховод, осуществляют ИВЛ чистым кислородом или кислородно-воздушной смесью ручным или аппаратным способом с помощью лицевой маски. Одновременно производят закрытый массаж сердца по мето­дике, принятой в детской реаниматологии.

Если через 1 - 2 мин с момента начала реанимационных мероприятий кожные покро­вы ребенка остаются цианотичными или блед­ными (остановка сердца), то немедленно производят интубацию трахеи и начинают ИВЛ ручным или аппаратным способом одновременно с закрытым массажем сердца. В сосуды пуповины вводят 3-4 мл 10% раствора глюконата кальция, 5 - 6 мл 5 % раствора гидрокарбоната натрия, 1-2 мл аналептической смеси. По показаниям внутрисердечно вводят 0,1-0,2 мл адреналина или норадреналииа вместе с 2-3 мл изотони­ческого раствора натрия хлорида. Реанима­ционные мероприятия продолжают до пол­ного восстановления адекватного самостоя­тельного дыхания, устойчивого ритма сер­дечных сокращений, нормализации газообме­на и КЩС. Реанимационные мероприятия прекращают, если в течение 15 - 20 мин сердечную деятельность не удалось восстано­вить и нет признаков спонтанного дыхания. Дальнейшее проведение ИВЛ и закрытого массажа сердца, как правило, беспер­спективно. В случае успешной реанимации в ближайшем постреанимационном периоде для профилактики вторичного ателектазирования легких или расправления оставшихся участков ателектаза осуществляют ингаляцию гелием с кислородом (50 %гелия и 50 % кислорода) по 10-20 мин через каждые 3 - 4 ч на протяжении суток. По мере нор­мализации функции дыхания, газообмена и кровообращения для профилактики гипоксического отека мозга и лечения постгипоксических повреждений ЦНС показана КЦГ. Наиболее эффективна КЦГ в первые 2-3 ч с момента рождения ребенка. Однако ее можно с успехом применять и в более поздние сроки - в течение первых суток. Температура в пищеводе снижается до 30 - 32 °С, в прямой кишке - до 32-34 °С. В целях нейровегетативной блокады и защиты ново­рожденного от холодового воздействия при­меняют нейролептические (дроперидол) и дру­гие нейротропные средства в индивидуально подобранных дозах с учетом массы тела и состояния ребенка. КЦГ предпочтительнее осуществлять с помощью специальных аппа­ратов с воздушным охлаждением при од­новременном согревании тела.

Для ускорения реабилитации новорожден­ного, перенесшего тяжелую асфиксию в родах, применяют ГБО в специальных детских баро­камерах (КВ-2) или барокамерах для взрослых типа ОКА-МТ. Наиболее приемлемы следующие параметры: давление в барокамере в пределах от 0,25 до 0,5 ати, длительность сеанса 20 - 30 мин, влажность 60-80 %. Общее число сеансов 4-5, по одному сеансу в те­чение 4 - 5 дней.

Большинство злокачественных новообразо­ваний у детей встречается в возрасте до 7 лет. Независимо от локализации опухоли проявляются такие общие симптомы, как вялость, отсутствие аппетита, повышение тем­пературы, обнаруживаются лейкоцитоз, уве­личение СОЭ, анемия, гипопротеинемия, калийурия, калышурия, азотемия.

При опухолях средостения, больших (не­сколько килограммов) опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства отме­чается синдром компрессии легких, органов брюшной полости, нижней полой вены с одышкой, нарушением газообмена, гипок­сией, респираторным ацидозом, нарушениями венозного оттока, асцитом, рвотой. У детей с опухолью Вильмса частыми симптомами являются артериальная гипертония (систоли­ческое АД может повышаться до 140 - 160 мм рт. ст.) и гипохромная анемия. При нейробластомах превалируют симптомы катехоламиновой интоксикации: бледность, потливость, рвота, диарея.

Выраженная катаболическая реакция и иммунодепрессия, характерные для злокачест­венных опухолей любой локализации, зна­чительно увеличивают риск операции и нар­коза. Специальное предоперационное лече­ние (химиотерапия, облучение) оказывает побочное отрицательное действие на орга­низм: угнетает кроветворение, углубляет анемию, приводит к лейкопении, тромбоцитопении, нарастанию катаболизма.

Целями предоперационной инфузионной те­рапии являются: поддержание белкового и водно-электролитного обмена на уровне, приближенном к возрастной норме; поддер­жание тканевого метаболизма и обеспечение нулевого (положительного) азотистого балан­са; поддержание гемопоэза; активная десен­сибилизация. Вливание растворов осуществляют через катетер, введенный в под­ключичную вену под контролем ЦВД. Тера­пия включает ежедневные переливания 10% раствора глюкозы, крови, неокомпенеана, электролитных смесей, важной составной частью трансфузионной терапии является парентеральное питание.

Общее количество жидкостей и их ингре­диентов рассчитывают по номограмме Абер­дина, за исключением полного парентерального питания. Медикаменты рас­считывают с учетом «дозис-фактора». Вводят инсулин в/в из расчета 1 еД на 4 г глю­козы. Назначают витамины.

Для лучшего усвоения введенных препара­тов 1 раз в неделю вводят анаболи­ческие стероидные гормоны (нероболил в/м). Для новорожденных и грудных детей доза этого препарата составляет 5 мг (0,2 мл).

После 7-10-дневной подготовки общее состояние ребенка улучшается: поведение становится более активным, улучшается аппе­тит, стабилизируются гематокрит и пока­затели КЩС. При высоком АД в подго­товку к операции включают дроперидол (детям до 1 года 0,2 мл/кг; старше 1 года от 0,18 до 0,16 мл/кг, следствием чего является снижение АД и уменьшение пери­ферического сосудистого сопротивления (обычные гипотензивные средства - фенотиазины, раувольфия неэффективны).

В послеоперационном периоде независимо от локализации опухоли и вида операции у детей развивается однонаправленная не­специфическая катаболическая реакция, явля­ющаяся следствием предшествующего заболевания, операционной травмы, кровопотери, наркоза и иммунодепрессии. Реакция ребенка на операционно-наркозную травму неадекват­на. Удаление объемных новообразований брюшной полости и забрюшинного пространства, средостения создает необычные условия кровообращения. Вследствие дли­тельного послеоперационного приспособительного периода и иммунодепрессии неред­ко возникают послеоперационные осложнения в виде недостаточности кровообращения, несостоятельности швов анастомоза, перито­нита, эвентрации. При переливании донор­ской крови во время и после операции воз­никает реальная угроза нарушений свертыва­ющей системы крови. В связи с этим стара­ются как можно больше использовать заме­нители крови (плазма, декстран и т. д.).

Непосредственно после онкологических опе­раций общее состояние ребенка, как правило, бывает тяжелым: выраженная тахикардия (до 130 уд/мин, пульс слабого наполнения), одышка (более 20 в 1 мин, иногда с участием вспомогательных мышц), умеренная артери­альная гипертензия по сравнению с исходом, умеренная гипотермия. При неосложненной операции и восстановленном ОЦК (контроль гематокрита и ЦВД!) - это обычное состоя­ние ребенка.

Необходимо непрерывное наблюдение и до­полнительное обезболивание уже через 30- 40 мин после выхода из наркоза (даже при НЛА). С целью обезболивания вводят смесь промедола (1 мг на год жизни) и пи польфена (1 мг/кг) в/м в одном шприце через каждые 4 ч на протяжении суток. При продолжающейся артериальной гипертензии (исключить дыхательную недостаточ­ность и гипоксию!) вводят дроперидол (0,2- 0,18 мл/кг) через каждые 8 ч (противопока­зано при артериальной гипотонии!). Наряду с этим проводят запланированную инфузионную послеоперационную терапию: плазма, декстран, 10% раствор глюкозы с инсули­ном, при необходимости гемотрансфузия. Под непрерывным контролем ЦВДчерез каждые 2-3 ч определяют гематокрит и КЩС, измеряют кожную (при необходимости рек­тальную) температуру. У грудных детей, особенно после удаления внутрибрюшных и забрюшинных опухолей, наблюдение за температурной реакцией на протяжении пер­вых 10-12 ч особенно важно, как и контроль КЩС. Особенно опасен метаболический аци­доз, который может быть обусловлен рядом факторов: всасыванием продуктов распада тканей, невосполненной кровопотерей, ком­пенсаторной реакцией в результате гипервентиляции при управляемом дыхании, низ­кой температурой в операционной. Метаболи­ческий ацидоз может привести к артери­альной гипотонии, олигурии, гипертермии. Последняя особенно опасна, поскольку быстро приводит к отеку головного мозга с развитием судорог, комы и остановкой кровообращения.

При гипертермии проводят интенсивную терапию антипиретиками (1 % раствор амидопирина в/м в дозе 0,5 мл/кг; 50% раствор анальгина - 0,1 мл на год жизни), дегидратационными средствами (6 % раствор маннитола), щелочными растворами (4% раствор бикарбоната натрия или ТНАМ). Применение больших доз антибиотиков на фоне метаболического ацидоза для снижения температуры является ошибкой.

К концу первых суток после операций на брюшной полости и в забрюшинном про­странстве развивается парез кишечника с яв­лениями интоксикации, к которым дети крайне чувствительны. Следует заранее начать профилактическую дезинтоксикационную тера­пию. При стойком парезе кишечника и бе­зуспешной антипаретической терапии обыч­ными средствами (гипертонические растворы в/в, гипертонические клизмы, прозерин и др.) как крайняя мера показана эпидуральная анестезия. При острой дыхательной недоста­точности, тяжелых нарушениях кровообращения, остановке сердца проводят весь ком­плекс реанимации.

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ - система мероприятий, направленных на профилактику или коррекцию нарушений жизненных функций при остро возникших тяжелых заболеваниях или сильных воздействиях на организм (большая по объему операция, кровопотеря, травма, кардиогенный шок и др.), когда возникает угроза для жизни больного (см. Терминальные состояния). Все мероприятия И. т. проводятся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, куда госпитализируются больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), с острыми расстройствами дыхания, другими острыми расстройствами функций жизненно важных органов и систем (ц.н.с., паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов и др., больные в восстановительном периоде после агонии и клин, смерти, после оперативных вмешательств, повлекших за собой нарушения функции жизненно важных органов или при реальной угрозе их развития, больные с тяжелыми отравлениями (при невозможности госпитализации в соответствующие центры).

Основные задачи И. т.- интенсивное наблюдение и собственно леч. мероприятия.

Методы интенсивного наблюдения предусматривают в первую очередь непрерывное наблюдение за состоянием больного со стороны медперсонала. Оптимальным вариантом интенсивного наблюдения является мониторное наблюдение (см.) при помощи установок, автоматически регистрирующих пульс, дыхание, АД, биотоки сердца и др. Когда эти показатели выходят за пределы установленных величин, мониторные установки дают сигнал тревоги. Наряду с мониторным наблюдением необходим постоянный контроль биол, сред организма: состава крови, кислотно-щелочного равновесия, газов крови, концентрации основных катионов (калий, натрий), хлора, а также суточного их выведения с мочой и др.

Интенсивное наблюдение дает возможность своевременно провести адекватные профилактические и леч. мероприятия, которые позволяют снизить летальность, например при острой коронарной недостаточности на 5 - 10%.

Лечебные меpоприятия направлены на поддержание на должном уровне гемодинамики, газообмена, состава внутренней среды организма и на профилактику неврологических нарушений.

Для предупреждения и устранения гемодинамических сдвигов первостепенное значение имеет инфузионная терапия (см.) и целенаправленная фармакотерапия. Инфузионная терапия предусматривает поддержание должного баланса воды в организме, объема циркулирующей крови и ее компонентов, улучшение органного кровотока и микроциркуляции. Особое внимание уделяют вопросам профилактики и лечения аритмий сердца (см.), которые часто служат непосредственно причиной ухудшения состояния больных.

В обеспечении надлежащего газообмена особо важную роль играет поддержание проходимости верхних дыхательных путей посредством систематического очищения полости рта, носоглотки, устранения западения языка (см.), применения воздуховодов, языкодержателей, интубации трахеи в показанных случаях. Не менее важное значение имеют профилактика и устранение трахеобронхиальной непроходимости, для чего проводят соответствующую терапию (вибрация, поколачивание грудной клетки, постуральный дренаж, ингаляция препаратов, способствующих разжижению мокроты и облегчающих ее эвакуацию из бронхов).

В наиболее тяжелых случаях прибегают к стимуляции кашля (микротрахеостомия, аппарат «искусственный кашель»). Только в исключительных ситуациях с этой целью допустимо применение трахеостомии (см.). Рекомендуются по показаниям ингаляция увлажненного кислорода через катетер, введенный в носоглотку, продолжение искусственной вентиляции легких после операций или вспомогательная искусственная вентиляция легких через маску или интубационную трубку (см. Искусственное дыхание, искусственная вентиляция легких).

При правильном и своевременном осуществлении инфузионной терапии и поддержании должного газообмена, как правило, не возникает грубых сдвигов в состоянии внутренней среды организма. Если же эти сдвиги имеют место, в задачу инфузионной терапии входит также коррекция электролитного и водного баланса организма, кислотно-щелочного состояния, коагулирующих свойств крови и др. Если невозможно полноценное питание через жел.-киш. тракт, не менее важно своевременно начать и правильно проводить парентеральное питание, направленное па поддержание энергетического баланса организма и профилактику катаболизма (см. Питание искусственное). В таких случаях показано в первую очередь обеспечение организма необходимым количеством энергии (30-50 ккал/кг в сутки), азота (0,14-0,3 г/кг в сутки) и воды (20-40 мл/кг в сутки). Соотношение аминокислот, жиров и углеводов в рационе должно составлять 20, 30 и 50% соответственно. Парентеральное питание сочетают с применением витаминов, электролитов и микроэлементов.

Особое значение придается профилактике возможных психоневрол, осложнений, возникающих в этих условиях чаще всего вследствие гипоксических нарушений. Для их предупреждения проводятся лечебные мероприятия, направленные на насыщение крови кислородом, улучшение микроциркуляции головного мозга, снижение окислительно-восстановительных процессов в нем (литические смеси, общая и локальная гипотермия, кортикостероиды, искусственное дыхание в режиме умеренной гипервентиляции) в раннем периоде и применение средств, улучшающих обмен веществ (глутаминовая к-та, энцефабол, аминалон) в более позднем периоде. Применяют также транквилизаторы и наркотические средства.

К методам И. т. относится также местное и общее обезболивание (см.). В ряде случаев, напр, при травме, ишемии миокарда, боли могут быть столь острыми, что обезболивание приобретает первостепенное значение. Здесь особое место занимают нейролептаналгезии и анестетики короткого действия, а также лечебный наркоз. Эффективным средством является ГОМК, который, оказывая аналгезирующее и снотворное действие, не снижает легочную вентиляцию и повышает тонус сердечной мышцы. В определенных случаях полезна гипербаротерапия (см. Гипербарическая оксигенация).

Организация мероприятий интенсивной терапии. И. т. проводится в специально оборудованных палатах, которые входят в состав отделений реанимации и интенсивной терапии. Эти отделения организуются в городах с населением от 500 тыс. чел. и выше в составе крупных многопрофильных больниц с числом коек не менее 800 (в детских больницах - 400). Число коек в отделении реанимации и интенсивной терапии не более 20-25. Отделение должно иметь специальные помещения для реанимации (см.), для проведения интенсивной терапии, оснащенные необходимой диагностической и лечебной аппаратурой, в том числе для искусственного поддержания и контроля основных функций организма, экспресс-лабораторию, обеспечивающую круглосуточные лабораторные исследования важнейших жизненных функций организма. Отделение может использовать лаборатории, рентгеновский и другие лечебно-вспомогательные и лечебно-диагностические кабинеты (отделения) больницы. Отделение должно быть обеспечено медикаментами, трансфузионными средствами в количествах, необходимых для полноценного проведения реанимации и интенсивной терапии. В отделении реанимации и интенсивной терапии предусматриваются должности врача анестезиолога-реаниматолога (1 круглосуточный пост на 6 коек) и врача-лаборанта (1 круглосуточный пост на отделение).

Большую роль в работе отделений И. т. играет средний медперсонал, на к-рого непосредственно возложено повседневное и непрерывное наблюдение за состоянием больных.

Библиография Внезапная смерть при острой коронарной недостаточности, под ред. И. К. Шхвацабая и М. Е. Райскиной, с. 31, М., 1968; Лубе некий Ю. М. и Рапопорт Ж. Ж. Интенсивная терапия в пульмонологии, Л., 1977, библиогр.; Лужников Е. А., Д а г а-е в В. Н. и Ф и р с о в H. Н. Основы реаниматологии при острых отравлениях, М., 1977, библиогр.; Михельсон В. А. и Маневич А. 3. Основы интенсивной терапии и реанимации в педиатрии, М., 1976; Основы реаниматологии, под ред. В. А. Неговского, Ташкент, 1977; Реаниматология, под ред. Г. Н. Цы-буляка, М., 1976; Руда М. Я. Палаты интенсивного наблюдения для больных с острой коронарной недостаточностью, Кардиология, т. 16, № 4, с. 148, 1976; Ч а-зов Е. И. и Боголюбов В. М. Нарушения ритма сердца, М., 1972; Lehr-buch der Anaesthesiologie, Reanimation und Intensivtherapie, hrsg. v. R. Frey u. a., B. u. a., 1972; StephensonH. E. Cardiac arrest and resuscitation, St Louis, 1974, bibliogr.

В. А. Неговский.

Год выпуска: 2007

Жанр: Анестезиология, реаниматология

Формат: DjVu

Качество: Отсканированные страницы

Описание: Интенсивная терапия (реаниматология) является составной частью единой специальности «Анестезиология и реаниматология», которая в свою очередь входит в медицину критических состояний (МКС), куда также можно отнести неотложную медицину (скорую и неотложную помощь) и медицину катастроф. Различие между анестезиологией и реаниматологией состоит лишь в объекте коррекции жизненно важных функций: в анестезиологии критическое состояние связано с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической и терапевтической процедурой, а в реаниматологии - возникает в результате утяжеления патологии или травмы, не требующей оперативного вмешательства. Реанимацию следует рассматривать как интенсивную терапию, начинающуюся с момента остановки сердца и дыхания.
В большинстве учебников по анестезиологии и реаниматологии эти два раздела МКС разбирают последовательно. Традиционно гораздо больше внимания уделяют проблемам анестезиологии, которая раньше возникла и глубже разработана. Однако в повседневной клинической практике хирургов, терапевтов, педиатров и других клиницистов проблемы критических состояний, относящиеся к деятельности врачей-интенсивистов (так в зарубежных странах называют реаниматологов), встречаются, пожалуй, чаше, чем сугубо анестезиологические. С учетом этого авторы предприняли попытку более подробно, чем в других учебниках, представить основные теоретические и практические вопросы интенсивной терапии (включая реанимацию) в соответствии с действующей учебной программой.

Глава 1. Краткая история интенсивной терапии и реаниматологии
Глава 2. Специфика, структура и организация медицины критических состояний
2.1. Понятие «критическое состояние»
2.2. Структура и специфика медицины критических состояний
2.3. Организация медицины критических состояний
Глава 3. Полиорганная дисфункция и недостаточность как основа критического состояния
3.1. Характеристика полиорганной дисфункции и недостаточности
3.2. Патогенез и танатогенез полиорганной недостаточности
3.3. Ведение больных с полиорганной недостаточностью

Глава 4. Принципы и методы интенсивной терапии
4.1. Общая характеристика методов интенсивной терапии
4.2. Мониторинг критического состояния

4.3. Общая и регионарная аналгезия
Глава 5. Дыхательная недостаточность и гипоксия
5.1. Понятие «дыхательная недостаточность»
5.2. Классификация дыхательной недостаточности
5.3. Неизбежное поражение дыхания при критических состояниях
5.4. Клиническая картина острой дыхательной недостаточности
5.5. Диагностика острой дыхательной недостаточности
5.6. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
Глава 6. Общие принципы длительной инфузионной терапии и гемотрансфузии
6.1. Краткая история инфузионной терапии
6.2. Способы введения инфузионных растворов
6.3. Виды инфузионной терапии
6.4. Важнейшие растворы для инфузионной терапии
6.5. Водно-электролитный баланс и водно-солевой обмен
6.6. Построение инфузионных программ
6.7. Гемотрансфузии
Глава 7. Первичная сердечно-легочная реанимация
7.1. Общая характеристика первичной сердечно-легочной реанимации
7.2. Основные этапы первичной сердечно-легочной реанимации
Глава 8. Критические состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
8.1. Внезапная коронарная смерть
8.2. Острый инфаркт миокарда
8.3. Тромбоэмболия легочной артерии
8.4. Гипертонический криз
Глава 9. Критические состояния при поражении органов дыхания
9.1. Синдром острого легочного повреждения
9.2. Астматический статус
9.3. Острый стенозирующий ларинготрахеит
9.4. Послеоперационная дыхательная недостаточность
Глава 10. Острая кровопотеря и геморрагический шок
10.1. Клиническая физиология острой кровопотери
10.2. Принципы интенсивной терапии кровопотери
Глава 11. Острая недостаточность печени и почек
11.1. Острая печеночная недостаточность
11.2. Острая почечная недостаточность
11.3. Гепаторенальный синдром
Глава 12. Острая недостаточность иммунореактивной системы
12.1. Современные представления о функциях иммунореактивной системы
12.2. Синдром общего реактивного воспаления. Критическое состояние как синдром дисиммунитета
12.3. Проблема апоптоза и аутокоррекция иммунореактивной системы
12.4. Иммунореактивная система при критических состояниях
12.5. Анафилактический шок
Глава 13. Сепсис и септический шок
Глава 14. Коматозные состояния
Глава 15. Острые отравления
15.1. Общая характеристика отравлений
15.2. Терапия при отравлениях
Глава 16. Несчастные случаи
Глава 17. Острая патология беременности и родов
17.1. Преэклампсия и эклампсия
17.2. Амниотическая эмболия
17.3. Асфиксия новорожденных
Глава 18. Этические и юридические проблемы в условиях медицины критических состояний
18.1. Этическая ответственность медицинского работника
18.2. Юридическая ответственность медицинских работников
18.3. Ятрогения
18.4. Убийство и эйтаназия
Приложение 1. Деловые игры (ситуации для размышления)
Приложение 2. Растворы для инфузионной терапии

Интенсивная терапия – это комплекс методов искусственного замещения жизненно важных для человека функций. Терапия может быть основой для интраоперационного этапа либо быть самостоятельным процессом для лечения пациентов в критическом состоянии.

Принцип работы отделения

Основой для проведения процедуры является выведение больного из критического состояния, несовместимого с нормальной жизнью. Также в число ее функций входит устранение гипоксии, судорог, обеспечение профилактики аспирационного синдрома.

Главной структурной единицей в медучреждениях является отделение интенсивной терапии. Больные, за которыми необходим постоянный уход, находятся в стационарном отделении, за ними присматривает квалифицированный персонал. Анестезиолог-реаниматор подбирает тип анестезии и принцип работы во время предоперационного состояния, отслеживает состояние пациентов после проведенных манипуляций.

Методы использования и основы интенсивной терапии

Инфузионная терапия проводится при любом тяжелом заболевании и повреждении. Это один из главных методов профилактики и лечения нарушений функций жизненно важных органов и систем, обеспечивая наиболее управляемый и контролируемый метод снабжения организма пациента водой, энергией, белками, электролитами, витаминами, лекарственными препаратами. Интенсивное лечение относится к практической отрасли медицины, которая направлена на устранения угроз жизни больного.

В связи с этим основу отрасли составляют другие узкоспециальные принципы:

1. Инфузионный метод лечения проводит коррекцию основных показателей гемодинамики. В этом случае используются особые коллоидные и кристаллоидные инфузионные растворы. Об инфузионном методе следует сказать следующее. Этот метод на сегодняшний день является самым важным, он призван разрешать широкий спектр задач. Интенсивность инфузионной процедуры определяется объемом используемой жидкости и ее качественным составом. Различают венозный и артериальный ввод лекарств.
2. Инфузионная процедура поддерживает кислотно-щелочной состав плазмы крови (применяются поллионные растворы).
3. Происходит коррекция работоспособности сердечной мышцы. В зависимости от типа нарушения работы назначают различные кардиотропные препараты и принцип их ввода.
4. Поддерживается оксигенация крови на должном уровне, процедура содействует жизнеспособности дыхательных центров. В связи с этим используется искусственная вентиляция легких, применяются дыхательные аналептики.

Эффективность всех вышеописанных процедур определяется качеством всех выполненных задач, параметрами объема используемых препаратов и своевременностью всех выполненных мероприятий. Основой к прекращению каких-либо действий относительно пациента служит стабилизация работы его внутренних органов.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Отделение реанимации и интенсивной терапии

реанимация и интенсивная терапия занимают важное место в любой области медицины. Это самостоятельное отделение, в котором осуществляется комплекс мероприятий по восстановлению и поддержанию нарушенных жизненно важных функций организма у лиц, находящихся в критическом состоянии.

Контингент хирургических больных ОРИТ очень сложен, это самые тяжёлые больные хирургического стационара.

Среди них выделяют три группы больных, требующих лечения и ухода в этом отделении.

1. Больные после сложных и травматических операций, которым требуется проведение интенсивной терапии.

2. Больные с послеоперационными осложнениями, создающими угрозу жизни, а также больные с тяжёлыми травматическими повреждениями в критическом состоянии.

3. Больные, требующие интенсивной предоперационной подготовки - восполнения ВЭБ, коррекции метаболических нарушений. Подавляющему большинству этих больных производятся длительные инфузии путём катетеризации подключичных вен; некоторые нуждаются в ИВЛ на протяжении нескольких суток. Кроме того, у части больных во время операции проводилось дренирование плевральной или брюшной полости и в ОРИТ нужно осуществлять уход за дренажами.

Конечный успех реанимационной помощи больным ОРИТ определяется качеством лечебно-диагностической работы врачебной бригады в сочетании с профессиональным уходом и наблюдением за ними со стороны среднего медицинского персонала.

Реанимационные мероприятия состоят из двух частей: интенсивного наблюдения за больным и лечебно-профилактических мероприятий.

Клиническая гигиена окружающей больного среды

В связи с высокой опасностью развития вторичной инфекции у больных ОРИТ отделка помещений и весь режим ОРИТ приближаются к режиму оперблока.

Режим - это определённый порядок, установленный в лечебном учреждении для создания оптимальных условий выздоровления больных.

Выполнение режима обязательно как для больных, так и для персонала.

Режим ОРИТ складывается из следующих элементов: эпидемиологического и санитарного режима, личной гигиены больного и персонала, лечебно-охранительного режима.

Эпидемиологический режим ОРИТ

Эпидемиологический режим ОРИТ направлен на профилактику гнойной (раневой) инфекции.

В связи с тяжестью состояния больные ОРИТ становятся более восприимчивы к инфекции. Их защитные силы бывают настолько снижены, что не могут противостоять даже сапрофитам, постоянно имеющимся в организме человека.

Одновременно многие больные сами представляют опасность для соседей по палате, так как они непрерывно выделяют в воздух значительное количество микроорганизмов. К ним относятся: - больные, выходящие из наркоза;

Больные, подвергающиеся трахеобронхиальной санации; - больные с трахеостомами и свищами кишечника; - больные с обильным гнойным, раневым отделяемым; - обожжённые больные (начиная с 3-4-х суток, когда поверхность ожога обычно инфицируется) и др.

Наиболее эффективным профилактическим мероприятием в этих условиях является изоляция таких больных в отдельные палаты.

Особенности внутрибольничной инфекции (ВБИ) в ОРИТ

Источники ВБИ в ОРИТ:

Больные с раневой инфекцией (с пролежнями, перитонитом, сепсисом, менингитом) и вирусными инфекциями (грипп, гепатит и др.);

Медицинский персонал (одежда, руки, перчатки, бациллоносительство). Возбудители ВБИ в ОРИТ:

√ золотистый стафилококк,

√ синегнойная палочка,

√ пневмобактерия Фридлендера,

√ стрептококки (негемолитический, зеленящий),

√ кишечная палочка,

√ протей,

√ энтерококки.

Пути передачи ВБИ в ОРИТ. Инфекция передаётся через:

Руки медперсонала;

Инструментарий для инвазивных диагностических и лечебных мероприятий;

Наркозно-дыхательную аппаратуру, ингаляторы, увлажнители;

Перевязочный материал; инструментарий; интубационные, трахеостомические, дренажные трубки; катетеры;

Раковины, вентиляторы, вакуумные отсосы, постельные принадлежности, клизмы, судна и т.д.

Профилактика ВБИ в ОРИТ.

1) строжайшее соблюдение медперсоналом правил асептики и антисептики;

2) ограничение доступа в ОРИТ (в том числе для медперсонала других отделений и родственников);

3) соблюдение клинической гигиены медперсоналом (спецодежда, обувь, маски, перчатки);

4) соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделении (влажная уборка с применением дезсредств, проветривание помещений, использование кондиционеров и бактерицидных ламп);

5) контроль соблюдения асептики регулярным отбором проб воздуха, посевом с кожи рук, мазками слизистой носа и глотки у медперсонала (для выявления бациллоносительства);

6) использование одноразовых шприцев и предметов ухода за больным.

Санитарно-гигиенический режим ОРИТ

Санитарный режим работы ОРИТ включает в себя требования к расположению и устройству, внутренней отделке, меблировке, освещению, отоплению, вентиляции и уборке помещений.

Требования к расположению и устройству ОРИТ

ОРИТ целесообразно размещать вблизи палат, где находятся больные с потенциальной угрозой опасных для жизни нарушений.

При планировке палат ОРИТ необходимо предусмотреть возможность: √ непрерывного наблюдения за каждым больным с поста медсестры; √ свободного доступа к койке каждого больного с трёх сторон с учё- том использования передвигающихся прикроватных аппаратов; √ зрительной и звуковой изоляции больных друг от друга; √ выполнения всех лечебных и диагностических мероприятий; √ хорошо налаженной связи между дежурным персоналом и различными подразделениями.

Существует два варианта планировки

I. Централизованная, или «открытая», система (рис. 7.1) предусматривает организацию одного большого зала (кровати больных расположены радиарно и отделены друг от друга ширмами или перегородками, не мешающими визуальному контролю медперсонала, пост которого находится в центре).

Рис. 7.1. «Открытая» система устройства ПИТ.

Достоинства «открытой» системы:

♦ значительно облегчается зрительный контроль больных,

♦ создаётся наикратчайший путь для подхода дежурного персонала,

♦ до минимума сокращаются ненужные перемещения.

Недостатки этой системы:

♦ обстановка постоянной тревоги, напряжения;

♦ шум работающих аппаратов и хождения в одном помещении;

♦ повышенный риск перекрёстной инфекции.

II. Децентрализованная, или «закрытая», система (рис. 7.2) предусматривает организацию отдельных палат до трёх человек в каждой. При такой системе меньше риск инфицирования, но труднее добиться наблюдения за каждым больным с поста медперсонала.

Согласно ВОЗ, при «открытой» системе планировки ПИТ на одну койку отводится не менее 14 м2 площади, а при «закрытой» - 22 м2.

Требования к внутренней отделке

√ для стен и пола целесообразно использовать легко моющиеся покрытия из специальных облицовочных пластиков, кафеля;

√ важное значение имеет правильная окраска пола, стен и потолка; √ неприемлемы зелёный, синий и голубой цвета, которые придают

кожным покровам и слизистым наблюдаемых больных цианотич-

ный оттенок;

√ лучше, чтобы в окраске помещений преобладали светло-серые или оранжевые тона.

Требования к меблировке ОРИТ:

√ мебель должна быть изготовлена из нержавеющей стали и высокосортных пластических материалов (по возможности может быть встроенной);

√ она должна иметь гладкую поверхность, быть легко моющейся.

Рис. 7.2.«Закрытая» система устройства ПИТ.

Требования к освещению ОРИТ:

√ отделение должно быть обеспечено аварийным освещением; √ иметь достаточное количество источников электропитания (не менее трёх розеток на одну койку), надёжную систему заземления;

√ при планировании освещения нужно предусмотреть возможность создания как рассеянного общего света (естественное освещение), так и фокусированных лучей для усиления местного освещения (прикроватные лампы);

√ в реанимационном зале и в ПИТ при необходимости используют передвижные бестеневые лампы.

Требования к отоплению ОРИТ:

√ температура в ПИТ 22 °С;

√ температура в реанимационном зале 25 °С;

√ радиаторы отопления встроены в стены.

Требования к вентиляции ОРИТ:

√ в ОРИТ должна быть установка искусственного климата с совершенной системой вентиляции и фильтрации воздуха (кондиционеры);

√ физическая (лучевая) дезинфекция воздуха осуществляется бактерицидными лампами УФО-излучения.

Требования к уборке помещений ОРИТ:

√ уборка ОРИТ проводится ежедневно не менее 3 раз в день;

√ в палатах и реанимационном зале влажную уборку выполняют 4-

5 раз в сутки с использованием дезсредств согласно действующим

инструкциям;

√ один раз в неделю выполняют генеральную уборку, по завершении которой осуществляют обязательный бактериологический контроль стен, оборудования и воздуха.

Санитарная обработка оборудования и предметов внешней среды

Все предметы, соприкасающиеся с кожей и слизистыми больного, должны быть чистыми и обеззараженными. С этой целью стерилизуют ларингоскопы, эндотрахеальные трубки, катетеры, мандрены, маски, иглы.

Стерилизации подвергают патрубки, другие части наркозной и дыхательной аппаратуры, они должны сменяться для каждого больного. Сами аппараты стерилизуют в специальной камере как минимум через день.

После каждого больного кровать подвергают специальной обработке и заправляют её постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. Постельное бельё меняют каждый день и по мере надобности.

Лечебно-охранительный режим ОРИТ

Лечебно-охранительный режим - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больного, находящегося в ОРИТ.

Сюда входят:

Создание уютной обстановки в отделении ОРИТ (чисто, тихо, тепло);

Бережная транспортировка больного на каталке из операционной в сопровождении врача-анестезиолога в ОРИТ;

Передача больного дежурному реаниматологу и дежурной медсестре ОРИТ;

Перекладывание больного на функциональную кровать в положении лёжа на боку или на спине без подушки с головой, повёрнутой на бок (после общего обезболивания);

Обеспечение постоянного наблюдения за больным до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов (существует угроза западения языка);

Достаточное обезболивание больного;

Внимательное, заботливое отношение к больному со стороны медперсонала (во время пробуждения сказать несколько добрых слов, укрыть одеялом, разговаривать негромко);

Своевременное оказание лечебной помощи больному и уход за ним в зависимости от дефицита самоухода;

Ежедневное посещение хирургом больного, которого он оперировал (поддержание в нём уверенности в благоприятном исходе лечения);

Участливое отношение к родственникам больного со стороны медперсонала ОРИТ (успокоить их, убедить в том, что их близкий обеспечен высококвалифицированной помощью и уходом).

Особенности клинической гигиены медперсонала

1. Весь персонал ОРИТ носит спецодежду определённого цвета, желательно брючные костюмы (халат и шапочку меняют ежедневно).

2. На ногах медперсонала должна быть сменная обувь (лучше кожаная или кожзаменитель), которая дезинфицируется после каждой смены.

3. Ношение медицинских шапочек и масок обязательно (маску меняют каждые 4-5 ч).

4. Выполнение всех манипуляций медперсоналом проводится в перчатках.

5. Выходя в другое отделение, медперсонал ОРИТ должен переодеваться в другую больничную одежду.

6. Двери в ОРИТ постоянно закрыты, на дверях надпись: «РЕАНИМАЦИЯ! ВХОД ВОСПРЕЩЁН!».

Одним из важнейших требований режима ОРИТ является строгое ограничение доступа посетителей, в том числе медперсонала, не имеющего прямого отношения к реанимации.

Родственники больных ОРИТ допускаются в исключительных случаях (для осуществления контактов больных с родными используется прямая телефонная и телевизионная связь).

Структура, оснащение и оборудование ОРИТ, общие принципы организации труда

Основные структурные подразделения ОРИТ:

1. Реанимационный зал.

2. ПИТ (палаты интенсивной терапии).

3. Сестринский пост.

4. Изолятор.

5. Экспресс-лаборатория для биохимических исследований.

6. Камера гипербарической оксигенации.

7. Аппарат «искусственная почка».

8. Кабинет для проведения экстракорпоральной детоксикации (лимфосорбции, гемосорбции, плазмафереза).

9. Гнотобиологическая камера.

10. Подсобные помещения: - аппаратная;

Манипуляционная;

Бельевая;

Душевые;

Туалеты;

Сестринская;

Ординаторская;

Кабинет заведующего отделением; - кабинет старшей сестры.

Реанимационный зал

В реанимационном зале проводят больным следующие мероприятия:

Круглосуточное наблюдение; - тщательный уход; - мероприятия по оживлению; - длительную ИВЛ;

Катетеризацию магистральных сосудов;

Массивные инфузии в центральные вены; - трахеотомию (при необходимости); - гипотермию мозга; - форсирование диуреза; - сеансы гемосорбции.

В зале может быть от двух до шести больных, изолированных друг от друга специальными лёгкими подвесными ширмами. К каждой кровати должен быть обеспечен свободный доступ со всех сторон.

В реанимационном зале больной находится до стабилизации функций органов и систем, после чего возможен его перевод в ПИТ.

Оснащение реанимационного зала

Контрольно-диагностическая аппаратура:

Монитор, с помощью которого ведётся, непрерывный контроль состояния больного - определяются PS, ЭКГ, АД, ЦВД, температура тела, объём дыхания, ЭЭГ (при необходимости), ОЦК (систематически), КЩС и газовый состав крови;

Передвижной рентгеновский аппарат. Лечебная аппаратура:

Аппараты ИВЛ (рис. 7.3);

Наркозные аппараты (рис. 7.4);

Дефибрилляторы (рис. 7.5);

Электроотсосы (рис. 7.6);

Рис. 7.3. Аппарат для ИВЛ «ФАЗА-11».

Рис. 7.4. Универсальный наркозный аппарат «Юлиан».

Рис. 7.5. Госпитальный дефибриллятор.

Рис. 7.6. Хирургический отсос.

Рис. 7.7. Ультразвуковой ингалятор.

Ингаляторы (рис. 7.7);

Кардиостимуляторы;

Бронхоскопы;

Ларингоскопы;

Воздуховоды;

Интубационные трубки;

Сосудистые катетеры с проводниками;

Одноразовые шприцы;

Стерильные наборы для венепункции и венесекции, трахеотомии, торакотомии, перидуральной и спинномозговой пункции;

На стерильном столике: роторасширители, языкодержатели, мочевые катетеры, желудочные зонды, дренажные трубки, хирургические инструменты, стерильный перевязочный материал;

Централизованная или в баллонах подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха (для работы с респираторами), вакуум;

Увлажнитель кислорода (может быть банка Боброва);

Системы для внутривенных инфузий;

Стойки для капельных вливаний. Предметы индивидуального ухода:

Мочеприёмники;

Почкообразные тазики;

Поильники;

Подкладные противопролежневые круги;

Пузыри со льдом.

Палата интенсивной терапии (ПИТ)

ПИТ предназначена для лечения и интенсивного наблюдения за больными, которым угрожают жизнеопасные расстройства.

При «открытой» системе планировки оптимальное число коек в ПИТ 12-15.

При децентрализованной системе планировки число коек в ПИТ 1-3.

Выделяются палаты для:

1. гнойных больных;

2. чистых больных;

3. больных, нуждающихся в изоляции.

В палатах должно быть чисто, тихо, просторно, свежо, тепло.

Кровати в палатах размещают так, чтобы к больному можно было подойти с трёх сторон. Кровати должны быть металлическими для удобства их обработки, легко перемещаться (на колёсах) и должны позволять изменять положение больного, а специальные противопролежневые матрацы - избегать пролежней. К каждой кровати подводят централизованно кислород, закись азота, сжатый воздух, вакуум, звуковой и световой сигнал индивидуального вызова.

Для обеспечения непрерывного динамического наблюдения за больными в ПИТ имеются специальные мониторы (рис. 7.8). Они позволяют осуществлять постоянный визуальный контроль:

Дыхания;

Артериального давления;

Венозного давления;

Температуры тела и других показателей.

Рис. 7.8. Монитор «ARGUS LCM».

Рис. 7.9. Прикроватный столик.

На прикроватном столике должны быть почкообразный тазик, поильник и устройство для дыхательной гимнастики (подводный выдох) (рис. 7.9).

Должна быть доступна и исправна сигнальная аппаратура для вызова медперсонала.

Пост медицинской сестры ОРИТ

Пост медсестры ОРИТ оснащён примерно так же, как и пост сестры хирургического отделения (письменный стол, стул, письменные принадлежности, чистые бланки температурных листов, вкладыши в истории болезни, настольная лампа, телефон и др.).

Кроме того, здесь же находится рабочий стол, который оформляется, как инструментально-материальный стол перевязочной.

Рядом с рабочим столом в ОРИТ размещают тележку (или сумку «cito») для неотложной помощи не только внутри отделения, но и в других отделениях (по вызову).

В оснащение тележки для неотложной помощи входят:

Воздуховоды;

Мешок АМБУ;

Ларингоскопы;

Интубационные трубки;

Наркозная аппаратура;

Наборы для трахеотомии и торакотомии;

Кардиостимулятор;

Механический отсос;

Зонды желудочные;

Наборы для катетеризации центральных вен и венесекции;

Одноразовые шприцы;

Системы для инфузии;

Игла для внутрисердечных инъекций;

Стерильные хирургические инструменты;

Стерильный перевязочный материал;

Инфузионные среды;

Набор фармакологических препаратов;

Электрокардиограф;

Дефибриллятор;

Шнур-удлинитель с двумя розетками;

Баллоны с кислородом и закисью азота.

Приступая к работе, дежурная медсестра обязана проверить наличие и полную готовность оснащения тележки к работе.

Успех лечения больных в ОРИТ обеспечивается штатным расписанием, по которому на одну медсестру приходится 3 больных, а на врача - 6 больных.

Клиническая гигиена тела, белья, выделений больного в ОРИТ

Обязанности медсестры ОРИТ

Важнейшая обязанность медсестры ОРИТ - интенсивное наблюдение и контроль за состоянием больных (рис. 7.10).

Рис. 7.10. Мониторное наблюдение за больным.

От медсестры ОРИТ требуются высокое профессиональное мастерство, владение в совершенстве навыками, необходимыми для проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, выдержка, терпение, решительность, чуткость и человеколюбие.

С помощью мониторной аппаратуры, а также обычных визуальных (зрительных) способов контроля медсестра получает важные сведения на основании оценки:

1) жалоб больного;

2) его внешнего вида;

3) положения в постели и поведения;

4) мониторинга жизненно важных функций;

5) состояния его органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, мочеполовой и желудочно-кишечного тракта).

Кроме того, медсестра ОРИТ должна:

I. Хорошо ориентироваться в медицинской аппаратуре, применяемой в отделении (включать и выключать приборы, контролировать их работу).

II. Своевременно информировать врача о малейших изменениях в состоянии больного или показателях поступивших анализов, данных аппаратов слежения, объёме выделяемых и вводимых жидкостей и регистрации их в листе наблюдения.

III. Проводить медицинские манипуляции, назначенные врачом.

IV. Оказывать квалифицированную помощь врачу в лечении больных.

V. Осуществлять уход за тяжёлыми больными в зависимости от дефицита самоухода.

VI. Владеть навыками реанимационных приёмов - ИВЛ и непрямого массажа сердца.

VII. Осуществлять уход за больным с подключичным катетером.

VIII. Осуществлять уход за больным, находящимся на ИВЛ.

IX. Осуществлять уход за больными, находящимися в бессознательном состоянии, и умирающими больными.

Общий уход за больными в ОРИТ

Доброе, внимательное, заботливое отношение к больному медицинского персонала.

Соблюдение лечебно-охранительного режима (необходимо уберечь больного от тревоги, огорчений, страха и других тяжёлых душевных переживаний).

Контроль основных жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой, ЦНС, печени, почек и т.д.).

Гигиенический уход: - умывание; - мытьё рук перед едой; - обтирание тела; - мытьё ног; - причёсывание; - обработка носа; - обработка глаз; - обработка ушей; - обработка ротовой полости; - подмывание; - смена постельного белья; - смена нательного белья.

Лечебно-профилактический уход: - проведение адекватной терапии;

Контроль повязки в области послеоперационной раны и дренажей;

Профилактика пролежней; - профилактика лёгочных осложнений;

Профилактика флебитов (проводят раннюю двигательную активизацию больного, ЛФК, эластичное бинтование нижних конечностей);

Профилактика нагноительных осложнений (строгое соблюдение

принципов асептики медицинским персоналом); - профилактика тромбоэмболических осложнений; - профилактика парезов со стороны ЖКТ и МПС. - Помощь при физиологических потребностях: - кормление; - дача питья; - подача судна (рис. 7.11);

Рис. 7.11. Подача судна тяжёлому больному.

Подача мочеприёмника;

При затруднении мочеиспускания - катетеризация мочевого пузыря или постановка постоянного катетера в мочевой пузырь; - при затруднении дефекации - постановка очистительной клизмы. - Помощь при болезненных состояниях: - борьба с болью; - помощь при рвоте; - помощь при кровотечении; - помощь при лихорадке; - помощь при психомоторном возбуждении.

Запомните! Уход за больными в ОРИТ зависит от дефицита самоухода и от заболевания.

Уход за больным с подключичным катетером

Ввиду того что больные, находящиеся в ОРИТ, получают длительные, массивные инфузии в центральную вену (рис. 7.12), медсестра должна уметь обращаться с подключичным катетером: - после катетеризации подключичной вены в месте вхождения катетера в кожу производят герметизацию 2-3 каплями коллодия или клея БФ-6;

Рис. 7.12. Капельное вливание в подключичную вену.

Катетер фиксируют лейкопластырем к коже;

Место катетеризации прикрывают стерильной салфеткой;

2-3 раза в сутки измеряют длину свободной части катетера и отмечают её в истории болезни;

Ежедневно меняют повязку в области катетеризации и обрабатывают кожу вокруг катетера 70° этиловым спиртом;

Периодически проверяют надёжность фиксации катетера и герметичность его соединения с пробкой (при отсоединении его может быть кровотечение или эмболия);

Для осуществления инфузии через подключичный катетер: ■ в процедурном кабинете надевают перчатки, заполняют устройство для вливания инфузионных рас-

творов, помещают его на штатив, выпускают воздух из системы, проверяют проходимость иглы и прикрывают иглу защитным колпачком; готовят шприц с физиологическим раствором хлорида натрия (2 мл);

■ доставляют систему и шприц к больному, объясняют ему суть манипуляции и получают согласие на её проведение;

■ помогают больному занять удобное положение (которое зависит от его состояния);

■ резиновую пробку катетера обрабатывают 70° спиртом;

■ прокалывают пробку иглой от капельной системы (при введении иглы через пробку катетера необходимо проводить её осторожно по просвету катетера, чтобы не проколоть стенку катетера) на шприце с физиологическим раствором хлорида натрия, вводят физиологический раствор в катетер (проверка проходимости катетера). Если при нажатии на поршень шприца раствор проходит без усилий, то шприц отсоединяют от иглы и присоединяют к ней систему. Открывают винтовой зажим и регулируют винтовым зажимом скорость капель (согласно назначению врача). Если при нажатии на поршень раствор не удаётся ввести в катетер с обычным усилием, то процедуру прекращают и сообщают об этом врачу (катетер подлежит замене);

■ по окончании инфузии просвет катетера заполняют раствором гепарина (профилактика тромбоза катетера);

■ иглу извлекают из пробки, наружный конецкатетера с пробкой заворачивают в стерильную салфетку и закрепляют её лейкопластырем;

■ устройство для вливания инфузионных растворов и шприц доставляют в процедурный кабинет;

■ снимают перчатки и моют руки;

При появлении признаков воспаления в месте катетеризации (покраснение, припухлость, болезненность) немедленно сообщают о них врачу.

Уход за больным, находящимся на ИВЛ

Искусственная вентиляция лёгких является наиболее эффективным и надёжным средством лечения, когда собственное дыхание больного не в состоянии обеспечить объём газов в лёгких.

К управляемому дыханию у больного прибегают:

♦ при отсутствии самостоятельного дыхания;

♦ при нарушении частоты или ритма дыхания;

♦ при прогрессировании дыхательной недостаточности. Длительную ИВЛ проводят специальными дыхательными аппаратами (респираторами) через интубационную трубку (рис. 7.13) или трахеотомическую канюлю.

Медицинская сестра ОРИТ должна хорошо знать:

√ устройство респираторов, применяемых в отделении; √ особенности подготовки больного и аппаратуры к ИВЛ;

Рис. 7.13. Больной на аппаратном дыхании.

√ технику проведения ИВЛ;

√ осуществлять контроль состояния больного и работы приборов во время ИВЛ.

До начала ИВЛ необходимо проверить респиратор в работе на разных режимах. Все шланги и соединительные части должны быть стерильными, а увлажнитель наполнен дистиллированной водой.

Всегда нужно иметь функционирующий запасной дыхательный аппарат на случай неожиданного выхода из строя основного респиратора, а также запасные сменные шланги и соединительные элементы.

Кроме респиратора должны быть подготовлены:

Трахеальные и ротовые катетеры (одноразовые);

Стерильный физиологический раствор хлорида натрия для вливания в трахею;

4% раствор натрия гидрокарбоната (для разжижения мокроты в трахее);