Главный внештатный специалист Минздрава России по медицинской профилактике, директор Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Сергей Бойцов рассказал АиФ.ru о том, насколько важна диспансеризация, которую часто критикуют, и о том, почему не везде она проводится добросовестно.

— Сергей Анатольевич, все знают, что такое профилактика, но насколько она эффективно работает?

— Профилактика — это эффективный способ предупреждения развития болезни либо её обострения.

Профилактические меры на уровне первичного звена уже давно доказали свою эффективность. Благодаря активным профилактическим мерам, проводимым на врачебном участке, в течение 10 лет можно добиться значительного снижения заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Это подтверждается опытом наших врачей: в 80-х гг. в поликлиниках Черёмушкинского района Москвы было организовано диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в результате смертность на этих участках снизилась почти в 1,5 раза, по сравнению с общей практикой. Даже после окончания исследования эффект сохранялся в течение 10 лет.
— Это были какие-то уникальные методики? В чём они заключались?

— Вообще в реализации профилактических мер выделяются три стратегии: популяционная, стратегия высокого риска и стратегия вторичной профилактики.

Популяционная стратегия предполагает формирование здорового образа жизни за счёт информирования населения о факторах риска. Реализация этой стратегии выходит за пределы деятельности системы здравоохранения — здесь важную роль играют СМИ, образование, культура.

Важно создать комфортные условия для людей, решивших изменить образ жизни: например, человек, бросивший курить, должен иметь возможность попасть в бездымную среду. Для этого Минздравом России инициирована разработка региональных и муниципальных программ, направленных на совершенствование системы профилактики неинфекционных заболеваний и формирование здорового образа жизни для населения субъектов РФ, включая строительство спортивных сооружений, доступность полезных продуктов.

— Что такое стратегия высокого риска? В чём она заключается?

— Она состоит в своевременном выявлении людей с повышенным уровнем факторов риска развития неинфекционных заболеваний: болезней системы кровообращения, сахарного диабета, онкологии, бронхолёгочных болезней. Эта стратегия реализуется с помощью системы здравоохранения. Наиболее действенный инструмент — диспансеризация в первичном звене.

Кстати, современный способ диспансеризации существенно отличается от того, который практиковался в нашей стране ранее. Тогда врачи пытались найти все болезни без целевых установок, мы же ищем прежде всего те заболевания, от которых люди чаще всего умирают. Например, перечисленные мной болезни являются причиной смерти 75% населения. Сейчас в основе лежит диспансеризации метод скрининга: по рекомендации Всемирной организации здравоохранения, скрининговые программы содержат тесты на раннее выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смерти населения.
Третья стратегия — вторичная профилактика. Она реализуется в амбулаторном и стационарном звене. Например, каждый участковый терапевт должен брать на учёт каждого гипертоника по итогам проведённой диспансеризации.

— Должен, а берёт ли на самом деле? Откуда появляется столько информации о приписках в регионах?

— Да, сейчас ряд СМИ критикует диспансеризацию, и действительно, в отдельных случаях она проводится недостаточно добросовестно. Это приводит к разбросу показателей — статистика смертности и статистика выявления злокачественных новообразований порой различаются в разы. Даже в рамках одного района можно увидеть разный уровень качества проведения диспансеризации. Однако большинство врачей поддерживают идею профилактических осмотров — это действительно эффективный способ предупреждения заболеваний
— Как можно изменить эту ситуацию?

— Важно отслеживать качество оказания медицинской помощи в первичном звене. Например, для оценки ситуации Минздрав впервые в истории запустил проект по публичному рейтингу поликлиник России, где можно оценить каждое медучреждение по целому ряду объективных показателей.

На местах же необходимо, чтобы врачи лучше владели порядком проведения диспансеризации. Кроме того, необходимо укреплять специальные структуры — отделения и кабинеты медицинской профилактики. Для их работы достаточно подключить двух врачей или фельдшера и врача. Эти организации должны взять на себя ответственность за оформление всей необходимой документации. В обязанности участкового терапевта должно входить только подведение итога первого этапа — это постановка диагноза и определение группы здоровья. Для этого хватает 10-12 минут. Такие отделения и кабинеты уже работают в регионах, помогая в том числе получить помощь по избавлению от таких зависимостей, как табакокурение, получить консультации по здоровому питанию.
— Как мотивировать население на своевременную вакцинацию?

— Здесь должна вестись популяционная работа с привлечением СМИ и социальной рекламы. Сейчас вакцинация активно развивается — современная медицина разрабатывает прививки даже для лечения таких заболеваний, как атеросклероз или артериальная гипертония.

Основными проводниками идеи вакцинации, безусловно, должны быть врачи первичного звена. Важно понимать, что прививка — это не просто способ избежать болезни. Например, вакцина от гриппа снижает риск развития сердечно-сосудистых болезней. Прививка от пневмококковой инфекции существенно снижает смертность пожилых людей.
— Всё, что вы перечислили, могут делать и делают врачи. А что может предпринять сам человек в целях профилактики?

— Общеизвестно, что основные причины развития заболеваний — курение, злоупотребление алкоголем, нерациональное питание, низкая физическая активность, а как следствие — избыточная масса тела или ожирение, а далее артериальная гипертония и атеросклероз с последующим развитием инфаркта миокарда или инсульта. Поэтому отказ от курения, контроль артериального давления, рациональное питание, достаточный уровень физической активности, ограничение употребления алкоголя, нормализация массы тела — важнейшие условия для поддержания здоровья.

— Есть ли заболевания, для которых профилактика бесполезна?

— К сожалению, есть. Эти болезни генетически определены, и пока ещё не выявлены факторы риска, влияющие на их развитие. В качестве примера приведу диффузные болезни соединительной ткани.

— Онкологические заболевания — тоже одна из самых острых тем в современной медицине. Есть ли способ защититься от рака? Какие методы профилактики эффективны? И в каком возрасте стоит задуматься над этим вопросом?

— Самый эффективный способ защиты — это профилактика возникновения болезни и её диагностика на ранних этапах. Сейчас ранняя активная выявляемость на 1-2-й стадиях рака в рамках диспансеризации может достигать 70% от всех случаев, тогда как в обычной практике это чуть больше 50%. Только при раках репродуктивной сферы у женщин это позволило сохранить 15 тыс. жизней. Обследование важно проходить регулярно, для женщин обязательна маммография и цитологические исследования мазка шейки матки, для мужчин — своевременная диагностика состояния предстательной железы, для всех — анализ кала на скрытую кровь.
— Какие ошибки чаще всего допускают люди, стараясь защититься от болезней?

— Ошибки в основном наблюдаются в способах снижения массы тела и закаливания.

Я — противник массового «моржевания», так как считаю, что купание в ледяной воде чаще приводит к осложнениям, чем к оздоровлению. Наращивание закаливания должно быть постепенным, эти процедуры могут заключаться в приеме холодного душа.

Что касается диет, то здесь важно не спровоцировать анорексию. Метод контроля массы тела должен стать нормой жизни. Какие бы способы похудения ни придумывали, всё сводится к сокращению числа калорий и, соответственно, количества пищи. В рационе не должно быть чёткого разделения — нельзя употреблять только белки или только углеводы. Любые монодиеты являются крайне несбалансированными и приводят к нарушениям здоровья.

— Как вы можете прокомментировать увлечение населения БАДами?

— Биологически активные добавки обогащают пищевой рацион, снабжая организм необходимыми микроэлементами. Однако их производители не всегда соблюдают правильную концентрацию веществ. В результате приём некоторых БАДов может нанести существенный вред здоровью. Чтобы снизить риски, этот вопрос необходимо решить на уровне законодательства. У нас существует регулирование фармацевтического рынка — с моей точки зрения, подобную процедуру необходимо распространить и на рынок биологически активных добавок.
— Что Вы можете сказать о росте смертности, широко обсуждаемом в СМИ?

— Я хотел бы уточнить, что оценивать демографические процессы за полгода или год неверно. Статистика может быть связана с предшествующими демографическими процессами, состоявшимися несколько десятилетий тому назад.

У нас растёт количество пожилых людей, и это влияет на показатели. Ещё один фактор, который мог повлиять на показатели, — смертность, «отодвинутая» медицинскими вмешательствами. Это пациенты с тяжёлыми формами онкологических заболеваний, чью жизнь удалось продлить.

Важно помнить, что медицина определяет лишь небольшую часть смертности. Вклад социальных факторов гораздо более существенен.

— Что сейчас делается для того, чтобы свести эти негативные процессы к минимуму?

— Важно понимать, что наука не стоит на месте. Увеличивается продолжительность жизни, качество жизни пожилых людей, развивается гериатрическое направление. Совершенствуются методики лечения и сохранения здоровья.

Что касается профилактики, то в целом растёт число людей, охваченных профилактическими осмотрами. Сейчас в в широкомасштабной программе диспансеризации приняла участие уже большая половина населения страны — более 92,4 млн человек. В 2014 году диспансеризацию и профилактические мероприятия прошли 40,3 млн человек, в том числе 25,5 млн взрослых и 14,8 млн детей. Все больше человек получает высокотехнологичную медицинскую помощь — в прошлом году больше, чем в 2013 году, на 42%.

И особенно важно, что с 2013 года диспансеризация стала частью программы обязательного медицинского страхования — это значит, что профилактические осмотры полностью бесплатны для каждого гражданина. Но, кроме нас самих, всё равно никто не сможет сохранить наше здоровье. Поэтому особенно важно избегать факторов риска, что позволит прожить долгую и здоровую жизнь.

Catad_tema Атеросклероз - статьи

Стратегии профилактики. Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике

Всероссийское научное общество кардиологов. Москва 2011

| |

2. Стратегии профилактики

Концепция ФР, разработанная в 60-х годах прошлого столетия, заложила научную основу профилактики ССЗ. Согласно этой концепции существуют три стратегии профилактики: популяционная, стратегия высокого риска и вторичная профилактика .

1. Популяционная стратегия направлена на население в целом. Она включает массовую пропаганду ЗОЖ, повышение уровня медицинской информированности населения и формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью. Важнейшим обстоятельством успешности популяционной стратегии является создание условий для ее реализации на основе вовлечения в этот процесс законодательных, государственных, экономических и общественных механизмов. Популяционная стратегия имеет ключевое значение для снижения кардиоваскулярной заболеваемости и смертности, так как обеспечивает снижение уровня ФР в популяции без существенных затрат на медицинское обслуживание.

2. Стратегия высокого риска фокусируется на выявлении в популяции лиц с высоким риском ССЗ и проведение у них активных профилактических мероприятий, в том числе с помощью медицинских мер (включая медикаментозные). В первую очередь это касается здоровых лиц с признаками доклинического атеросклероза. Данная стратегия, как и популяционная, направлена на предотвращение новых случаев ССЗ (первичную профилактику).

3. Вторичная профилактика – ранее выявление, коррекция ФР и лечение пациентов, уже имеющих ССЗ. У этой категории лиц профилактические мероприятия должны проводиться наиболее агрессивно, с целью предупреждения осложнений и смертельных случаев.

Необходимо отметить, что разделение на первичную и вторичную профилактику в достаточной мере условно. Дело в том, что прогресс визуализационных методик в последние годы позволяет диагностировать атеросклероз у лиц, которых принято считать “практически здоровыми”. В этой связи суммарный риск рассматривается как непрерывная характеристика – континуум.

Наибольший медицинский и социально-экономический эффект достигается при сочетанном применении всех трех профилактических стратегий. Основная роль в реализации стратегии высокого риска и вторичной профилактики принадлежит медицинским работникам первичного звена здравоохранения, которые постоянно контактируют с пациентами и могут оказать влияние на ОЖ своих больных. Степень этого влияния в значительной мере зависит от наличия у врачей и медицинских сестер навыков профилактического консультирования, а также механизмов, стимулирующих медицинских работников к включению профилактических мероприятий в практическую работу. Эффективность профилактических мероприятий в клинической практике повышается при обучении медицинских работников методам профилактики заболеваний в рамках последипломного образования.

Для реализации популяционной стратегии требуется участие государства, правительственных структур всех уровней (федеральных, региональных, муниципальных), осуществление межсекторального сотрудничества (здравоохранение, социальные службы, образование, средства массовой информации, пищевая промышленность, общественное питание и т. д.), партнерства с неправительственными организациями (профессиональными союзами), частным сектором, институтами гражданского общества. Масштабные профилактические программы требуют политических решений, нацеленных на создание благоприятной окружающей среды и формирование у населения новых приоритетов в отношении здоровья и ЗОЖ (Приложение 1). В ряду действенных мер – принятие законодательно-правовых актов, таких как: запрет на употребление табачных изделий и алкоголя в общественных местах (за исключением специально отведенных); запрет на продажу табачной и алкогольной продукции лицам, не достигшим 18 лет; запрет на рекламу табачных изделий, алкоголя, нездорового питания в СМИ; повышение цен на табачную и алкогольную продукцию за счет налогово-акцизных мер; унификация упаковки и маркировки продуктов питания с указанием всех ингредиентов продукта в четком и правдивом виде и др.

Популяционная стратегия может осуществляться и на межгосударственном уровне с участием большого числа стран. Наглядным примером может служить Московская декларация, принятая по итогам работы Первой глобальной министерской конференции по ЗОЖ и НИЗ (апрель 2011г) . В принятом документе подчерчивается, что эффективная профилактика и контроль НИЗ требуют согласованных “действий правительств” на всех уровнях (национальном, субнациональном и местном) в целом ряде секторов, таких как здравоохранение, образование, энергетика, сельское хозяйство, спорт, транспорт и градостроительство, экология, труд, промышленность и торговля, финансы и экономическое развитие. Примеры экономически эффективных мер по снижению риска НИЗ, которые доступны для стран с низким уровнем дохода и могут предотвратить миллионы преждевременных смертей в год, включают меры по борьбе с табаком, снижению потребления соли и прекращению злоупотребления алкоголем. Особенное внимание должно уделяться пропаганде здорового питания (низкому потреблению насыщенных жиров, трансжиров, соли и сахара, значительному потреблению фруктов и овощей) и физической активности в первичной и вторичной профилактике.

Для обучения населения принципам ЗОЖ во многих странах успешно используются принципы социального маркетинга. Суть его состоит в повышении привлекательности для населения ЗОЖ, как социально желательной модели поведения (при активном участии СМИ) и создание социального окружения, поддерживающего ЗОЖ, в котором, например, курение или избыточное потребление алкоголя считается крайне нежелательным.

В настоящее время в России реализуется государственная информационно-коммуникационная кампания по формированию ЗОЖ “Здоровая Россия”, целью которой является воспитание ответственного отношения граждан к собственному здоровью и здоровью членов семьи, информирование о важности соблюдения ЗОЖ и отказа от нездоровых поведенческих привычек. Центральным элементом информационно-коммуникационной кампании стал Интернет-портал www.takzdorovo.ru, содержащий обширный контент по ЗОЖ (например, функционирует программа-помощник по отказу от курения). Масштабная информационная кампания проходит также на телевидении, радио, наружных и Интернет-носителях.

Организация медицинской профилактики ССЗ в клинической практике

Профилактика НИЗ, в том числе ССЗ, в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, на индивидуальном и групповом уровнях осуществляется при обращении в них граждан по поводу любого НИЗ, при проведении профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, мероприятий, направленных на сохранение жизни и здоровья работников в процессе их трудовой деятельности, а также при обращении с целью определения факторов и степени риска развития НИЗ и их осложнений, а также получения консультации о методах их профилактики и ЗОЖ.

Выявление ФР и оценка степени риска развития НИЗ производится у всех лиц, оценка риска ССЗ атеросклеротического генеза – у лиц старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией к врачу-терапевту, врачу-терапевту-участковому, врачу общей практики (семейному врачу) амбулатории, предприятия и организации, поликлиники, поликлинического отделения медицинских организаций, офисов, врачу-кардиологу поликлиники, врачам других специальностей и иным специалистам, работающим в отделениях (кабинетах) медицинской профилактики, центрах здоровья и центрах медицинской профилактики, а также фельдшеру здравпункта, фельдшеру-акушеру фельдшерско-акушерского пункта. Информация о наличии, степени выраженности основных ФР развития НИЗ, о данных пациенту рекомендациях и результатах их выполнения вносится медицинским персоналом в лист контроля ФР развития хронических НИЗ.

12506 0

В настоящее время общепризнано, что широкое распространение хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) , в основном, обусловлено особенностями образа жизни и связанными с ним факторов риска (ФР) .

Модификация образа жизни и снижение уровней ФР может предупредить или замедлить развитие заболевания как до, так и после появления клинических симптомов.

Концепция ФР является научной основой профилактики ХНИЗ: первопричины этих заболеваний неизвестны, они многофакторные, однако во многом благодаря эпидемиологическим исследованиям выявлены факторы, способствующие их развитию и прогрессированию.

В данном документе под фактором риска подразумеваются индивидуальные характеристики, ассоциированные с повышенной вероятностью развития, прогрессирования и неблагополучного исхода заболевания.

В настоящее время хорошо изучены факторы риска, приводящие к возникновению ХНИЗ. Показано, что восемь ФР обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. К этим ФР относятся: повышенное артериальное давление (АД) , дислипидемия , курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, избыточная масса тела и ожирение, пагубное употребление алкоголя.

Факторы риска и их коррекция

В соответствии с рекомендациями ВОЗ определение в каждой стране наиболее существенных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, их целенаправленная коррекция, а также контроль их динамики являются основой системы факторной профилактики самих ХНИЗ (табл. 2.1).

Основные ФР соответствуют трем критериям: высокая распространенность в большинстве популяций, достоверный независимый вклад в риск развития ХНИЗ, снижение риска развития хронических неинфекционных заболеваний при контроле этих факторов.

Факторы риска разделяют на немодифицируемые (возраст, пол, генетическая предрасположенность) и модифицируемые. Немодифицируемые факторы используют для стратификации риска. Например, чем старше возраст, тем выше риск развития ХНИЗ. Для целей профилактики наибольший интерес представляют модифицируемые факторы, поскольку их коррекция приводит к снижению риска ХНИЗ и их осложнений.

В крупном международном исследовании (52 страны-участницы) по изучению факторов риска, ассоциирующихся с инфарктом миокарда (INTERHEART), в которое входили и Российские центры, была изучена роль девяти потенциально модифицируемых ФР: повышенное АД, курение, диабет, абдоминальное ожирение (АО) , недостаточное потребление овощей и фруктов, низкая физическая активность, потребление алкоголя, повышенный уровень холестерина (ХС) крови (отношение АроВ/АроА1), психосоциальные факторы (табл. 2.2.).

Таблица 2.2. Влияние потенциально модифицируемых факторов риска на развитие инфаркта миокарда в 52 странах (INTERHEART исследование) (стандартизированное исследование случай-контроль развития острого инфаркта миокарда в 52 странах, 15152 случаев и 14820 группа контроля

Примечание: Все изучаемые факторы риска/антириска имели тесную и достоверную связь с развитием острого инфаркта миокарда (р

Показано, что, ассоциации риска инфаркта миокарда с этими ФР, являются общими для всех географических регионов и этнических групп. Более того, в совокупности эти девять факторов риска обуславливают 90% случаев развития инфаркта миокарда (ИМ) у мужчин и 94% у женщин. Этот факт позволяет предположить, что подходы к профилактике могут быть основаны на одних и тех же принципах по всему миру и имеют потенциал, чтобы предотвратить большинство случаев преждевременного инфаркта миокарда.

Важным выводом из этого исследования является тот факт, что модификация ФР должна быть одинаково эффективной для мужчин и женщин всех возрастов, всех географических регионов и всех этнических групп, что является краеугольным камнем для профилактики сердечно сосудистых заболеваний (ССЗ) , несмотря на различия в распространенности этих показателей.

Высокое артериальное давление считается первым из важнейших ФР, на его долю приходится 13% от общего числа случаев смерти в мире). Далее следуют курение (9%), высокий уровень глюкозы в крови (6%) и низкая физическая активность (6%). На долю избыточной массы тела и ожирения приходится 5% от общего числа случаев смерти в мире. Такая же доля в 5 % приходится на дислипидемию (повышенный уровень общего ХС в крови).

Основные причинно-следственные связи факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в частности при развитии ишемической болезни сердца схематично показаны на рис. 2.1.

Ярким подтверждением наличия таких тесных связей между уровнем распространенности факторов риска ХНИЗ и уровнем смертности от них является представленная на рис. 2.2 динамика смертности от инсульта и ишемической болезни сердца в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного АД и общего ХС крови за тот же период.

Рис. 2.1. Причинно-следственные связи основных факторов риска с развитием ишемической болезни сердца показано. стрелки указывают некоторые (но не все) из путей, по которым эти причины взаимосвязаны

Рис. 2.2. Динамика смертности от инсульта и ИБС в США с 2004 по 2008 год и частоты повышенного артериального давления и общего холестерина за тот же период

Наша страна характеризуется значительной распространенностью факторов риска. Так, по данным исследований ГНИЦ профилактической медицины, распространенность артериальной гипертонии (АГ) составляет 40,8%. В то же время повышенное систолическое и/или диастолическое артериальное давление четко ассоциируется с увеличением риска ХНИЗ. Около 40% смертности от ССЗ в российской популяции обусловлено повышенным АД.

Кроме того в нашей стране отмечена значительная распространенность курения среди мужского населения (63,1%) по сравнению со странами Европы, где этот показатель составляет 42%. Доля курящих женщин в России значительно меньше - 9,1% против 28% в Европе.

Несмотря на то, что уровень курения среди мужчин снижается в ряде стран Европы, его распространенность продолжает увеличиваться среди молодых женщин, что является характерным и для россиянок. В исследовании Российских липидных клиник было получено подтверждение негативного влияния курения на смертность от сердечно сосудистых заболеваний. Причем риск смерти увеличивается с увеличением числа выкуриваемых сигарет.

Следует подчеркнуть, что женщины более уязвимы для курения, чем мужчины. Так, для сокращения продолжительности жизни мужчины на 1 год требуется выкуривание трех сигарет в сутки, тогда как для женщин достаточно двух.

Ожирение отмечается у каждой пятой российской женщины и у каждого десятого мужчины. Следует иметь в виду, что ожирение усиливает развитие и/или прогрессирование таких заболеваний и состояний как АГ, диабет, дислипидемия, метаболический синдром, ишемическая болезнь сердца, инсульт, болезни желчного пузыря, остеоартрит, апноэ сна и проблемы с дыханием, дисфункция эндометрия, рак молочной железы, простаты и толстой кишки. Увеличение массы тела, также связано с увеличением смертности от всех причин.

Среди возможных причин резких колебаний смертности в нашей стране в конце 20-го столетия можно особо выделить психосоциальный стресс и алкоголь.

Выборочные исследования, проведенные ГНИЦ ПМ в Москве в конце 80-х годов и середины 90-х годов среди мужчин и женщин в возрасте 25-64 лет, выявили значительное увеличение уровня психосоциального стресса.

Динамика показателей смертности и результаты исследований дают основание считать психосоциальные факторы одной из причин резких колебаний смертности общей и от ССЗ в России, начиная с 1985 г. О психологическом напряжении в популяции может свидетельствовать и тот факт, что, распространенность депрессий в реальной практике российских врачей составляет 45,9%.

Снижение смертности от ССЗ и внешних причин в период антиалкогольной кампании (1984-1988 гг.) часто связывают с резким сокращением потребления алкоголя, в то время как ухудшение здоровья населения России в период социально-экономических реформ объясняют повышением потребления алкоголя после снятия ограничительных мер.

Данные по употреблению алкоголя населением России достаточно противоречивы. Наблюдается большое расхождение в показателях потребления алкоголя между показателями официальной статистики, оценками экспертов и результатами эпидемиологических исследований. В то же время не вызывает сомнения факт, что чрезмерное употребление алкоголя увеличивает смертность от сердечно сосудистых заболеваний.

Анализ результатов исследований ГНИЦ ПМ показал, что каждые 10 г чистого этанола увеличивают риск смерти от инсульта на 1% у мужчин 40-59 лет. Данные факты позволяют утверждать, что увеличение потребления алкоголя в период социально-экономических реформ явилось одной из причин увеличения смертности от ССЗ.

Индустриализация, урбанизация, транспорт ограничили физическую активность даже в развивающихся странах, приведя к тому, что большая часть населения сегодня имеют сниженную физическую активность. По экспертным оценкам ВОЗ, физическая инертность является основной причиной порядка 21 - 25% случаев заболеваний раком молочной железы и толстой кишки, 27% случаев заболевания диабетом и около 30% случаев заболевания ишемической болезни сердца.

В нашей стране более 60% пациентов, обращающихся к кардиологу, имеют низкую ФА. Вместе с тем, исследования показали, что люди, которые физически активны в течение примерно 7 часов в неделю, имеют на 40 процентов более низкий риск ранней смерти, чем те, которые физически активны менее чем 30 минут в неделю.

Стратегии профилактики хронических неинфекционных заболеваний

Сегодня для профилактики хронических неинфекционных заболеваний используются три стратегии:

1. Популяционная стратегия - воздействие через средства массовой информации на те факторы образа жизни и окружающей среды, которые увеличивают риск развития ХНИЗ, среди всего населения.

Эта стратегия имеет ряд преимуществ: воздействие охватывает все население как лиц, имеющих разную степень риска развития ХНИЗ, так и уже страдающих хронических неинфекционных заболеваний; стоимость ее внедрения относительно невысокая, нет необходимости экстенсивно усиливать систему здравоохранения, ее дорогостоящую материально-техническую базу.

Однако реализация этой стратегии находится, в основном, вне сферы деятельности системы здравоохранения и эффект от ее внедрения появится тогда, когда население отреагирует изменением образа жизни, что потребует достаточно длительного периода времени и комплекса мер. Тем не менее, роль врачей, медицинских работников в реализации этой стратегии достаточно большая.

Они должны быть идеологами и авторами информационных материалов для средств массовой информации, инициаторами, пропагандистами и «катализаторами» процессов в обществе, направленных на профилактику ХНИЗ. Большую координирующую функцию в практической реализации популяционной стратегии профилактики ХНИЗ на уровне субъектов Российской Федерации призваны выполнять центры медицинской профилактики.

2. Стратегия высокого риска - выявление лиц с повышенным уровнем факторов риска хронических неинфекционных заболеваний и проведение мероприятий по их коррекции. Реализация этой стратегии находится, в основном, в сфере здравоохранения и в первую очередь в ее первичном звене.

Затраты на ее реализацию при правильной организации медицинской и профилактической помощи по экспертной оценке могут достигать 30% от общей суммы средств, идущих на борьбу с ХНИЗ, что может обусловить 20% вклада в снижение смертности населения от ХНИЗ. Учитывая то, что Россия относится к категории государств с высоким риском и большой долей популяции, имеющей высокий сердечно-сосудистый риск, реализация данной стратегии имеет особенное значение для нашей страны.

3. Стратегия вторичной профилактики -заключается в ранней диагностике и предупреждение прогрессирования заболевания как за счет факторной профилактики и коррекции поведенческих ФР, так и за счет своевременного проведения современного лечения, в том числе с использованием высокотехнологических вмешательств.

В отличие от популяционной стратегии, реализация стратегии высокого риска и вторичной профилактики могут обеспечить сравнительно быстрое снижение уровня корригируемых ФР у значительной части населения, снизить заболеваемость и смертность.

В то же время эти стратегии не следует противопоставлять, они взаимно дополняют друг друга и наилучший эффект может быть достигнут при комплексном внедрении всех 3-х стратегий.

Для выявления лиц с факторами риска проводится скрининг с помощью простых и быстрых методов обследования.

Выделяют оппортунистический скрининг - обследование всех лиц при их обращении к врачу или в медицинское учреждение и селективный скрининг - обследование лиц, имеющих большую вероятность наличия ФР (например: обследование лиц с ожирением для выявления диабета и АГ).

После выявления у пациента ФР ему проводится оценка суммарного риска с учетом совокупного влияния имеющихся у данного пациента факторов риска.

Почему важна оценка суммарного риска:

Хронические неинфекционные заболевания многофакторные заболевания;
- существует синергизм во взаимодействии ФР;
- часто у человека имеется несколько ФР, которые со временем могут измениться в разных направлениях.

Оценку суммарного риска среди лиц, не имеющих клинических проявлений заболеваний, проводится с использованием различных шкал (для сердечно сосудистых заболеваний - шкала SCORE, для ХНИЗ - шкала «Орискон»).

Важным аспектом профилактики ХНИЗ является профилактика догоспитальной смертности, что особенно актуально для территорий, имеющих низкую плотность населения. Так, в нашей стране по данным официальной статистики вне стационаров от болезни системы кровообращения (БСК) умерло в 2010 г. 920444 человека, что составило 80 % от всех умерших по этой причине (1151917 человек).

По данным эпидемиологического исследования «РЕЗОНАНС», выполненного в трех регионах России, догоспитальная смертность от ССЗ составила 88% (для сравнения, в странах Европы и Северной Америки в среднем 50,3 % от всех умирающих больных умирает в стационарах).

Основной путь снижения смертности вне стационаров - это обучение пациентов, имеющих хронических неинфекционных заболеваний, особенно ССЗ, а также пациентом с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, не только принципам здорового образа жизни, информирование об основных симптомах жизнеугрожающих состояний и обучение неотложным мерам доврачебной помощи, самопомощи и взаимопомощи.

Бойцов С.А., Чучалин А.Г.

Оборудования

2. Стратегия планово-предупредительной профилактики, согласно которой профилактические работы проводят периодически в плановые сроки, независимо от технического состояния оборудования, а в случае его отказа осуществляют восстановление или замену.

3. Стратегия профилактики по техническому состоянию, когда профилактические мероприятия проводят с учетом фактического состояния оборудования, определяемого методами технической диагностики.

Многолетний опыт эксплуатации как отечественных, так и зарубежных электростанций, подстанций и электрических сетей показывает, что организация ТОР электрооборудования по первой стратегии в большинстве случаев малоэффективна и оправдывает себя лишь иногда для простейшего и высоконадежного оборудования. При этом техническое обслуживание проводится эпизодически, а ремонт – после отказа. Объем ремонтных работ зависит от вида отказа или повреждения. Такая стратегия позволяет наиболее полно использовать ресурс оборудования, но она приводит к длительным остановкам технологических процессов, что обусловливает большой ущерб и значительные затраты на ремонт. Поэтому в электроэнергетике стратегия аварийной профилактики может применяться только для неответственных установок, отказ которых не сопровождается остановом ответственного оборудования и не нарушает ритма производственного процесса. На ряде объектов эта стратегия применяется вынужденно из-за недостаточного финансирования ремонтных работ, отсутствия материалов и запасных частей и др.

В настоящее время профилактика электрооборудования систем электроснабжения выполняется по второй стратегии, основанной на планово-предупредительных принципах выполнения работ. При этом профилактические мероприятия выполняют в плановом порядке в строго регламентированные сроки. Такая система получила название системы планово-предупре-дительных ремонтов (ППР). Действующими нормативам и для системы ППР устанавливаются: структура ремонтного цикла; периодичность проведения профилактических мероприятий; типовые объемы работ по техническому обслуживанию и видам ремонта (текущий, средний, капитальный); трудовые и материальные затраты; нормы простоя из-за ремонта; нормы складского запаса оборудования, запасных частей, комплектующих изделий и материалов.

Наиболее перспективным направлением совершенствования системы ППР является использование стратегии профилактики по техническому состоянию. Основой для его построения служат методы и средства технической диагностики, позволяющие определить техническое состояние путем непрерывного или дискретного контроля за изменением параметров оборудования, которые определяют его работоспособность. При достижении этими параметрами состояния, близкого к предельному, проводится предупредительный ремонт оборудования.

Техническая диагностика включает в себя два основных направления – оперативную и ремонтную диагностику. До последнего времени ремонтная диагностика была практически единственным средством выявления дефектов, что и определило применение системы ППР с четкой регламентацией сроков и видов плановых ремонтов. Оперативная диагностика выполняется без отключения оборудования от сети и позволяет оценить техническое состояние объекта в процессе эксплуатации. Стратегия профилактики по техническому состоянию эффективна при эксплуатации сложного оборудования, ремонт которого связан с большими затратами. Это позволяет более полно использовать технический ресурс и обеспечить надежную работу электрооборудования при минимальных затратах.

Планово-предупредительные ремонты

Электрооборудования

В основу системы ППР положены следующие основные принципы:

· выполнение профилактических работ должно осуществляться строго по заранее составленным календарным графикам;

· при обосновании периодичности выполнения профилактических работ необходимо учитывать условия окружающей среды, временные режимы работы оборудования, степень ответственности технологических процессов и пр.;

· объем и трудоемкость выполняемых профилактических работ предусматриваются усредненно (укрупненно) и в каждом конкретном случае уточняются в зависимости от технического состояния оборудования;

· конструктивное исполнение оборудования должно соответствовать условиям окружающей среды и режиму работы, исходя из требований нормативных документов.

Планово-предупредительный ремонт представляет собой комплекс работ, направленных на поддержание и восстановление работоспособности оборудования. В зависимости от характера и степени износа оборудования, от объема, содержания и сложности профилактических работ он включает межремонтное техническое обслуживание, текущий, средний и капитальный ремонты.

Межремонтное обслуживание носит профилактический характер. Оно состоит из регулярной чистки и смазки оборудования, осмотра и проверки работы его механизмов, замены деталей с коротким сроком службы, устранения мелких неисправностей. Эти работы, как правило, выполняются без остановки оборудования, в процессе его текущей эксплуатации.

Текущий ремонт – это комплекс ремонтных работ, проводимых между двумя очередными капитальными ремонтами и состоящий в замене или восстановлении отдельных частей. Текущий ремонт производится без полной разборки оборудования, но он требует кратковременного останова и вывода оборудования из работы со снятием напряжения. При текущем ремонте оборудования производится наружный осмотр, чистка, смазка, проверка работы механизмов, ремонт поломанных и изношенных деталей, например осмотр и очистка генератора без выемки ротора, покрытие лаком лобовых частей, обтирка изоляторов, осмотр и очистка вводов у трансформаторов и выключателей без их смены и т.д.

Таким образом, текущий ремонт выполняется для обеспечения или восстановления работоспособности электрооборудования посредством устранения отказов и неисправностей, возникающих в процессе его работы. Во время текущего ремонта проводятся необходимые измерения и испытания, позволяющие выявить дефекты оборудования на ранней стадии их развития. На основании измерений и испытаний уточняется объем предстоящего капитального ремонта. Текущие ремонты проводят обычно не реже одного раза в 1–2 года.

При среднем ремонте производятся разборка отдельных узлов для осмотра, чистки деталей и устранения обнаруженных неисправностей, ремонт или замена быстроизнашивающихся деталей или узлов, не обеспечивающих нормальной эксплуатации оборудования до очередного капитального ремонта. Средний ремонт производится с периодичностью не чаще 1 раза в год.

При капитальном ремонте выполняются вскрытие и ревизия оборудования с тщательным внутренним осмотром, измерениями технических параметров и устранением обнаруженных неисправностей. Капитальный ремонт выполняется по окончании срока межремонтного периода, устанавливаемого для каждого вида оборудования. При окончательном ремонте заменяются или восстанавливаются все износившиеся детали, выполняется модернизация отдельных элементов и узлов оборудования. Эти работы требуют разборки агрегатов, полного наружного и внутреннего ремонта с проверкой состояния узлов и деталей, значительного количества высококвалифицированных рабочих, длительного останова электрооборудования, большого объема испытаний и сложных приспособлений. Основное электрооборудование подвергается капитальным ремонтам в определенные сроки.

В отличие от текущего ремонта средний и капитальный направлены на восстановление частично или полностью израсходованного механического и коммутационного ресурса оборудования.

По окончании ремонта производятся сборка оборудования, наладка и испытания. Основное оборудование электростанций и подстанций после предварительной приемки из ремонта проверяют в работе под нагрузкой в течение 24 ч.

Заключение о пригодности оборудования к эксплуатации делается на основании сравнения результатов испытаний с действующими нормами, результатами предыдущих испытаний, а также измерениями, полученными на однотипном оборудовании. Нетранспортабельное оборудование испытывается в передвижных электротехнических лабораториях.

Помимо планово-предупредительных ремонтов в практике систем электроснабжения имеют место непланируемые ремонты: аварийно-восстановительные и внеплановые. Задачей аварийно-восстановительного ремонта является ликвидация последствий аварии или устранение полученных повреждений, требующих немедленной остановки оборудования. При чрезвычайных обстоятельствах (возгорание, перекрытие изоляции и др.) оборудование останавливается в ремонт без разрешения диспетчера.

Сроки проведения капитальных ремонтов основного оборудования энергообъектов таковы:

Турбогенераторы до 100 МВт Турбогенераторы свыше 100 МВт Гидрогенераторы Синхронные компенсаторы Главные трансформаторы, реакторы и трансформаторы собственных нужд Масляные выключатели Выключатели нагрузки, разъединители, заземляющие ножи Воздушные выключатели и их приводы Компрессоры для воздушных выключателей Отделители и короткозамыкатели с приводами Конденсаторные установки Аккумуляторные батареи

1 раз в 45 лет 1 раз в 3–4 года 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 4–5 лет Первый раз не позже, чем через 8 лет после включения в эксплуатацию, в дальнейшем – по мере надобности, в зависимости от результатов измерений их состояния 1 раз в 6–8 лет 1 раз в 4–8 лет 1 раз в 4–6 лет 1 раз в 2–3 года 1 раз в 2–3 года 1 раз в 6 лет Не позднее 15 лет после начала эксплуатации

Внеплановые ремонты согласуются с диспетчером системы и оформляются соответствующей заявкой. Их проводят для устранения различных неполадок в работе оборудования, а также после сработки им коммутационного ресурса. Так, в зависимости от типа выключатели напряжением 6 кВ и выше выводят во внеплановый ремонт после отключения 3–10 коротких замыканий при номинальном токе отключения.

5.4. Техническое обслуживание и ремонты электрооборудования с учетом технического состояния

Основой построения системы ТОР, базирующейся на установлении фактического технического состояния оборудования, служат методы технической диагностики. Современный уровень и перспективы развития средств диагностики, дефектоскопии и автоматизированного контроля в электроэнергетике открывают реальные возможности применения в недалеком будущем методов ТОР оборудования по техническому состоянию в широких масштабах. Наибольший эффект от использования такой системы достигается при эксплуатации сложного оборудования, профилактический ремонт которого связан с большими затратами, а аварийное состояние вызывает огромный ущерб.

Некоторые методы и средства технической диагностики уже давно нашли применение для контроля за техническим состоянием электрооборудования. Это, например, хроматографический контроль маслонаполненного оборудования; тепловизионный контроль контактных систем; температурный контроль за состоянием подшипников, магнитопроводов, обмоток генераторов, круп-ных электродвигателей и трансформаторов; вибрационный контроль гидрогенераторов и другого электрооборудования; контроль изоляции кабельных линий.

При диагностировании определяют, каким видам профилактических работ необходимо подвергнуть электрооборудование для предотвращения отказов и восстановления уровня его работоспособности. Эти работы должны быть направлены на повышение или восстановление ресурса отдельных деталей, узлов и электрооборудования в целом.

В качестве количественной оценки технического состояния электрооборудования используют следующие показатели: наработку, допустимые отклонения параметров состояния (температуры, сопротивления, тока, концентрации газов и др.), остаточный ресурс. Для определения этих показателей необходим сбор, изучение и анализ причин отказов и соответствующих им признаков технического состояния оборудования. Поэтому необходимо решать вопрос об организации служб диагностики в системах электроснабжения, их целях, задачах, условиях работы и финансирования.

Применительно к электрооборудованию принципиально важно определить, какие параметры контролировать и какие факторы учитывать при оценке его технического состояния, т.е. решить вопрос о глубине диагностирования. Как уже отмечалось, можно говорить о механических (вибрационных), тепловых, электрических и других факторах, имеющих различную физико-химическую природу. Упомянутые факторы приводят к изменению отдельных свойств электрооборудования. В этом случае оценка технического состояния по отдельным свойствам выполняется более или менее удовлетворительно. Однако общая оценка технического состояния чрезвычайно затруднена из-за необходимости сопоставления показателей различной физической природы и отсутствия в настоящее время между ними корреляционных зависимостей. Эта проблема заставляет искать другой подход к общей оценке технического состояния электрооборудования. Целесообразно в качестве интегральной оценки технического состояния принимать значение сработанного ресурса, определяемого по результатам эксплуатационного контроля параметров оборудования в переходных и стационарных режимах работы.

В системе ремонта электрооборудования по техническому состоянию вопрос о назначении сроков профилактических работ конкретным единицам оборудования будет определяться не регламентным ППР, а их фактическим состоянием. В то же время периодическое диагностирование будет выполняться в рамках технического обслуживания по плану, включенному в календарные графики. Непрерывное диагностирование в процессе эксплуатации наиболее повреждаемых и ответственных элементов оборудования будет осуществляться в рамках реализации автоматизированной системы ТОР электрооборудования по техническому состоянию. Данные непрерывного диагностирования от соответствующих специализированных датчиков и устройств после обработки и анализа выдаются в виде рекомендаций или соответствующих сигналов и команд другим устройствам. Эти сигналы и команды могут быть поданы в целях отключения оборудования при несоответствии его технического состояния установленным допустимым значениям контролируемых параметров.

Здоровье человека во многом определяется его поведенческими привычками и реакцией общества на поведение личности в отношении здоровья. Вмешательство, направленное на изменение норм поведения, может мобилизовать огромные ресурсы и является одним из наиболее эффективных путей улучшения здоровья.

Снижение уровня заболеваемости может быть достигнуто путем использования нескольких подходов. Медицинский подход направлен на больного, его цель – предотвращение обострения заболевания (например, неотложная помощь для больных ИБС). Подход, ориентированный на группу высокого риска, выявляет индивидуумов с высоким риском и обеспечивает интенсивную профилактику в этой группе (например, скрининг на артериальную гипертонию и последующее лечение). Первичная профилактика является попыткой снизить заболеваемость, благодаря воздействию на большое количество людей с относительно низким уровнем риска (например, популяризация диеты с низким содержанием жира). Индивидуальный подход реализуется при непосредственном контакте с пациентом по вопросам образа жизни и охватывает весь спектр проблем (питание, физическая активность и др.).

Использование множества стратегий повышает эффективность профилактических программ. Для обеспечения системных и индивидуальных изменений необходимы разные подходы. Использование только одной стратегии недостаточно, поскольку на здоровье влияют множество факторов.

Основными стратегиями в области профилактики заболеваний и укрепления здоровья являются:

- изменение условий и социальных норм (участие прессы, местных организаций, лидеров);

Усиление политики укрепления здоровья (запрещение курения, обеспечение безопасности на рабочем месте и др.);

- экономические стимулы (налоги на сигареты, штрафы за нарушение правил безопасности на рабочем месте и др.);

- повышение уровня знаний и навыков (образовательные кампании, скрининг и последующее наблюдение);

Система здравоохранения (образование населения по вопросам здоровья с использованием разработанных рекомендаций);

- образовательные учреждения , рабочие места (программы обучения детей и взрослых по вопросам здорового образа жизни);

- общественные организации (организуют встречи, собрания, выступления в прессе по вопросам охраны и укрепления здоровья);

Другие возможности.

Применение различных программ не обходится без участия в них профессиональных медиков , поэтому у медицинских сестер/фельдшеров должны быть сформированы основные представления о возможных масштабах программ и роли в них медицинских работников. Медицинские сестры/фельдшера для участия в программах должны быть подготовлены по вопросам укрепления и охраны здоровья, психологии, коммуникации, особое внимание уделяется таким вопросам, как планирование, мастерство общения.

Опыт реализации множества программ в различных странах продемонстрировал эффективность профилактики в снижении заболеваемости и улучшении здоровья населения.

Для России был разработан документ “К здоровой России: Политика и стратегия профилактики неинфекционных заболеваний” (М., 1994 г.), в котором представлен анализ состояния здоровья населения по данным официальной статистики, представлены рекомендации по профилактике заболеваний для различных групп населения. В документе указано, что обучение населения здоровому образу жизни должно осуществляться с помощью дифференцированных информационных программ, адресованных и адаптированных к определенным группам населения, с учетом возраста, образования, социального положения и других характеристик.

Международная группа экспертов разработала и адаптировала для России руководство “Профилактика через первичное здравоохранение”, в котором представляет материал по различным исследованиям в области факторов, влияющих на здоровье, а также содержит рекомендации, которые необходимо учитывать при работе с населением. Данные рекомендации публикуются в журнале “Профилактика заболеваний и укрепление здоровья” (научно-практический журнал).

Факторы риска

ФАКТОР РИСКА (risk factor) - характерный признак, такой как привычка человека (например, курение) или воздействие присутствующих в окружающей среде вредных веществ, в результате которого увеличивается вероятность развития у человека какого-либо заболевания. Данная связь является лишь одной из возможных причин развития заболевания, поэтому ее следует отличать от причинного фактора. (Большой толковый медицинский словарь. 2001)

Причина

1) основание, предлог для каких-нибудь действий

Пример: Уважительная причина ; Смеяться без причины ; По причине того..; по той причине что.., союз (книжн.) - из-за того что.

2) явление, вызывающее, обусловливающее возникновение другого явления

Пример: Причина пожара ; Причина спешки в том, что не хватает времени .

Концепция о факторах риска - один из важнейших принципов, лежащих в основе современных представлений о возможностях и направлениях профилактической медицины. По-видимому, факторами риска следует называть такие факторы, которые ассоциируются с большой частотой тех или иных заболеваний. Это такие факторы, борьба с которыми направлена на уменьшение частоты возникновения болезней, снижение выраженности или устранения тех или иных болезненных процессов. Из огромного числа факторов, по-видимому, целесообразно выделить две основные группы факторов риска, имеющих важное значение для проведения профилактических мероприятий.

К первой группе социально-культурных факторов риска можно отнести:

1. сидячий (малоактивный) образ жизни, в том числе в свободное от работы время;
2. насыщенные стрессами и конфликтами условия современной жизни;
3. нерациональное питание;
4. экологический дисбаланс;
5. нездоровый образ жизни, в том числе вредные привычки.

Вторая группа - внутренние факторы риска представляют собой те или иные физиологические и биохимические сдвиги в организме человека (ожирение, повышенное артериальное давление, увеличение содержания холестерина в крови и др.). Проявление многих из этих внутренних факторов может быть связано с генетическими особенностями (наследственная предрасположенность).

Некоторые особенности факторов риска:

1. их воздействие на организм человека зависит от степени, выраженности и продолжительности действия каждого из них и от реактивности самого организма;
2. часть из факторов риска находится в причинно-следственных связях при формировании болезней. Например, нерациональное питание, являясь фактором риска, способствует возникновению другого фактора риска - ожирения;
3. многие факторы риска начинают воздействовать в детском возрасте. Поэтому профилактические мероприятия следует проводить как можно раньше;
4. вероятность развития болезни значительно повышается при комбинированном воздействии факторов риска. Пример: если курение повышает вероятность онкологических заболеваний в 1,5 раза, а злоупотребление алкоголем - в 1,2, то сочетанное их воздействие - в 5,7 раза;
5. выявление факторов риска - одна из основных задач профилактической медицины, цель которой устранить имеющийся фактор риска или ослабить его воздействие на организм человека;
6. обычно у одного и того же человека имеется не один, а комбинация факторов риска, в связи с чем довольно часто идет речь о многофакторной профилактике.

Факторов риска довольно много. Некоторые из них специфичны для развития определенных болезней, например, избыток поваренной соли при гипертонической болезни или избыточное высококалорийное питание продуктами, богатыми холестерином, при атеросклерозе. К числу наиболее практически значимых факторов риска относят:

1. наследственность;
2. стрессовые воздействия;
3. нерациональное питание;
4. низкая физическая активность;
5. экологический дисбаланс;
6. нездоровый образ жизни;
7. вредные привычки;
8. ожирение.

Факторы риска заболеваний – это факторы, увеличивающие вероятность возникновения того или иного заболевания. Основные факторы риска приведены в табл. 1.