В 2012 году эксперты Европейской ассоциации интенсивистов приняли решение: синтетические коллоиды на основе гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) и желатина не должны быть применены в повседневной медицинской практике. В 2013 Комитет по оценке рисков, связанных с безопасностью лекарств, Европейского Агентства по лекарственным средствам (PRAC ЕМА) вынес заключение, что применение растворов гидроксиэтилкрахмала в сравнении с кристаллоидами сопряжено с более высоким риском развития повреждения почек, требующего диализа, а также с риском увеличения смертельных исходов.
Быстро появился отечественный документ (Россия): Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 10 июля 2013 г. N 16И-746/13 "О новых данных лекарственных препаратов гидроксиэтилкрахмала". В письме приводится обновленная инструкция компании "Берлин-Хеми АГ" по производимым ими препаратам.
В документе сказано, что при критических состояниях:
Раствор ГЭК медики могут использовать только в случае, если недостаточно применения только растворов кристаллоидов для лечения . После первоначальной нормализации объема плазмы возобновление применения ГЭК разрешено только при повторном появлении гиповолемии. Врач, который занимается лечением пациента, должен принимать решение об использовании ГЭК, только тщательно взвесив все за и против касательно пользы и риска при применении данного лекарства.
ГЭК можно использовать в лечении при условии, что гиповолемия была предварительно подтверждена у больного методов положительной пробы на нагрузку жидкостью (например, пассивный подъем ног и другие виды нагрузки жидкостью). После этого назначается наименьшая возможная доза.
Инфузионные растворы ГЭК применять не рекомендуется:
При почечной недостаточности у больного (при наличии , анурии или креатинина в плазме более 2 мг/дл (больше 177 мкмоль/л) или у пациентов, которые находятся на заместительной почечной терапии);
У пациентов с сепсисом;
У пациентов с тяжелым нарушением функции печени.
В письме, в отличие от Европейских рекомендаций, растворы коллоидов на основе модифицированного желатина (Гелофузин) не упомянуты. Потому на сегодня остался один «правильный» коллоид - альбумин, который медики могут назначать пациенту без риска иметь замечания от продвинутых экспертов. Стоит отметить, что у альбумина есть один очень серьезный и неустранимый недостаток - его всегда не хватает.
Возникает закономерный вопрос: если нет альбумина, стоит ли применять синтетические коллоиды. Учитывая приведенную выше информацию, многие врачи при проведении инфузионной терапии во всех случаях стали применять одни только солевые растворы. Причем, применительно к реалиям отечественной медицины, в подавляющем большинстве случаев, это означает, что лечение проводится одним 0,9% раствором натрия хлорида.
Части специалистов такой подход не представляется оптимальным. По их утверждениям, нельзя противопоставлять между собой коллоиды и кристаллоиды. Во многих клинических ситуациях их совместное применение обеспечивает лучшую долгосрочную гемодинамическую стабильность и приемлемые параметры безопасности. По утверждению этих специалистов, представляется маловероятным, что применение растворов современных синтетических коллоидов (ГЭК 130/04 или модифицированного жидкого желатина) в невысоких суточных дозах (10-15 мл на 1 кг тела человека в сутки), может ухудшить результаты терапии.
Стоит учесть такой момент: в то же время при проведении инфузионной терапии стоит полностью оказаться от назначения плазмозамещающих растворов на основе ГЭК 450/0.7, ГЭК 200/05, многоатомных спиртов, не модифицированного желатина.
Что нужно учитывать при назначении внутривенной инфузионной терапии
У больных в периоперационном и послеоперационном периодах недостаточная инфузионная терапия вызывает снижение сердечного выброса, уменьшает доставку кислорода к поврежденным тканям и, в результате, вызывает рост осложнений после операции.
Излишнее количество жидкости в организме также может привести к различным осложнениям - нарушению коагуляции, развитию ацидоза, отеку легких. Поддержание оптимального волемического статуса - это сложнейшая задача. Если пациент не в состоянии принимать жидкость самостоятельно, или усваивать энтерально, используют ее внутривенное введение. Для более подробного ознакомления с этим вопросам лучше воспользоваться современными рекомендациями, позволяющими стандартизировать и оптимизировать этот процесс.
У пациентов, которые перенесли тяжелое повреждение тканей и органов, будь то хирургическое вмешательство, сепсис, травма, панкреатит или перитонит, резко снижается способность поддерживать оптимальную волемию и осмолярность крови. В ответ на первоначальную гиповолемию (перераспределение жидкости, кровопотеря, рвота и т.д) развиваются стандартные физиологические реакции: повышение уровня катехоламинов, вазопрессина, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Что закономерно приводит к олигурии, задержке воды и натрия. Этому же способствует развитие системной воспалительной реакции.
Допустим, путем проведения инфузионной терапии гиповолемия была устранена. Но стрессовая реакция, обусловленная заболеванием, сохраняется. И если мы будем проводить инфузионную терапию с прежней скоростью, то будет происходить усиленная задержка воды и натрия, не будет адекватного диуреза даже при значительной гиперволемии и .
Стоит отметить, что олигурия в послеоперационном периоде не всегда говорит о наличии гиповолемии у пациента. Почечное повреждение, которое часто развивается при критических состояниях, может усугубить этот процесс. Гипогидратация, гиповолемия быстро переходит в гипергидратацию, в некоторых случаях в гиперволемию со всеми сопутствующими осложнениями - ухудшением газообмена, гипертензией, отеком легких и тканей. Тканевой отек усугубляется капиллярной утечкой альбумина в межклеточное пространство (18 мл на каждый грамм альбумина).
Этот феномен особенно ярко проявляется при сепсисе, когда поражение эндотелия вследствие системной воспалительной реакции носит генерализованный характер. Повышение внутрибрюшного давления вследствие отека брюшины при перитоните и панкреатите может приводить к развитию компартментсиндрома. Все пациенты - разные, и выраженность указанных нарушений сильно разоичается.
В данное время большинство докторов придерживается мнения, что гипергидратации надо избегать, а умеренный отрицательный водный баланс в раннем послеоперационном периоде после тяжелых хирургических вмешательств сопровождается меньшей летальностью. Выполнить эти рекомендации весьма непросто, даже располагая соответствующими диагностическими возможностями (инвазивный мониторинг).
Внимание. У больных с гиповолемией сразу после первичной стабилизации гемодинамики, следует снизить скорость инфузии 70-100 мл/час (25-35 мл/кг/сутки) и провести комплексную оценку волемического статуса пациента.
Выберете дальнейшую тактику лечения в зависимости от полученного результата. Инвазивные методы мониторинга гемодинамики позволяют более точно контролировать волемический статус пациента, но не заменяют данные динамического наблюдения.
Применение коллоидных растворов обеспечивает большую, по сравнению с кристаллоидами, гемодинамическую стабильность пациента в первые 12 часов после операции. Так что в случаях тяжелой гиповолемии рекомендуется сочетать введение коллоидных и кристаллоидных препаратов. Как уже было упомянуто ранее, раствор альбумина является лучшим препаратом для этих целей. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим внутривенным введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг - весьма эффективный прием, направленный на мобилизацию тканевой жидкости, который часто применяется частью специалистов при ОРДС, олигурии, парезе кишечника.
Если гиповолемия связана с сепсисом и другими воспалительными состояниями, а также у пациентов с сердечной недостаточностью, используйте длительную инфузию альбумина - за счет снижения объема инфузии уменьшается вероятность гемодинамической перегрузки и отека легких. И чем меньше возможности отделения в проведении мониторинга и наблюдения за больным в послеоперационном периоде, тем больше показаний для выполнения этой рекомендации.
Введение значительных объемов раствора натрия хлорида 0,9% часто сопровождается развитием гиперхлоремии, которая в свою очередь вызывает сужение сосудов почек и уменьшает скорость клубочковой фильтрации, что еще больше снижает способность выводить натрий и воду. И, по сравнению с современными солевыми сбалансированными растворами, его применение в послеоперационном периоде сопровождается большим уровнем смертности. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера-лактат, Хартмана, Стерофундин и др.) содержат меньше хлора, и их применение рекомендуется во всех случаях, за исключением тех, когда гиповолемия обусловлена потерей желудочного и кишечного содержимого (рвота, желудочные стоки). В этих случаях предпочтение отдается 0,9% раствору натрия хлорида. Инфузия болюсов гипертонического (по 100-200 мл 7,5-10%) раствора не показала своих преимуществ у общехирургических пациентов и рекомендуется, в основном, у больных с внутричерепной гипертензией.
Рекомендуется переливание эритроцитарной массы или крови, когда уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л в периоперационном периоде. Но если гемодинамика пациента остается нестабильной, существует риск кровотечения (или продолжающееся кровотечение), переливание крови может быть показано и при более высоких значениях гемоглобина (менее 100 г/л).
Желательно часто контролировать и поддерживать уровень калия в крови вблизи верхней границы его нормы (4,5 ммоль/л). Недостаток калия не только вызывает мышечную слабость, увеличивает вероятность аритмий и пареза кишечника, но и снижает способность почек выводить избыток натрия. Калий часто вводят с раствором глюкозы (поляризующая смесь). Но это - скорее дань традиции, чем реальная необходимость. С таким же успехом хлорид калия можно вводить в/в дозатором, или вместе с солевым раствором.
Если нет гипогликемии, в первые сутки после операции растворы глюкозы лучше не использовать, так как они могут вызвать развитие гипергликемии, гипонатриемии и гипоосмолярности. Последние два нарушения также снижают способность почек к выведению мочи и способствуют развитию синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH).
Большинство авторов считает, что петлевые диуретики (обычно, ) должны использоваться только в случае выраженной гипергидратации и (или) отека легких. Перед назначением мочегонных средств гемодинамика больного должна быть в достаточной степени стабилизирована.
Внимание! При проведении инфузионной терапии требуется индивидуальный подход. Приведенные выше и ниже рекомендации - только отправные точки при выборе терапии.
Послеоперационная потребность пациентов в жидкости и электролитах
Потребность в воде (орально, или энтерально, или парентерально - 1.5-2.5 литра (худые - 40 мл/кг/сут, нормального питания - 35 мл/кг в сутки, повышенного питания и старше 60 лет - 25 мл/кг/сут. К этому добавляется перспирационные потери - 5-7 мл/кг/сут. на каждый градус выше 37°С. Суточная потребность натрия составляет 50-100 ммоль. Суточная потребность калия — 40-80 ммоль. Введение альбумина рекомендуется при снижении его концентрации в крови менее 25 г/литр, или общего белка менее 50 г/литр.
Критерии эффективности и оптимальности инфузионной терапии:
- отсутствие жажды, тошноты, одышки;
- среднее АД - 75-95 мм рт. ст;
- частота сердечных сокращений - 80-100 уд в мин;
- ЦВД 6-10 мм рт. ст. или 80-130 мм вод. ст;
- сердечный индекс - более 4,5 л/м2;
- давление заклинивания легочной артерии - 8,4-12 мм рт. ст;
- не менее 60 мл/час или >0,5 мл/кг/час;
- общий белок крови 55-80 г/л;
- мочевина крови 4-6 ммоль/л;
- глюкоза крови 4-10 ммоль/л;
- уровень альбумина крови 35-50 г/л;
- гематокрит 25-45%.
Диагностический тест на наличие гиповолемии
Когда диагноз гиповолемии вызывает сомнение и ЦВД не повышено, можно провести тест с быстрой инфузионной нагрузкой (внутривенно ввести за 10-15 мин 200 мл коллоида или кристаллоида). Параметры гемодинамики определяют до, и через 15 минут после, инфузии. Повышение АД, уменьшение частоты сокращений сердца, улучшение наполнения капилляров и незначительный рост ЦВД подтверждают наличие гиповолемии у пациента. При необходимости тест можно несколько раз повторить. Отсутствие дальнейшего улучшения параметров гемодинамики будет указывать, что оптимальная степень волемии достигнута.
Во всех случаях требуется составление программы инфузионной терапии с обоснованием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности инфузионной терапии: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая коррекция часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и жидкостного распределения обычно требуют длительной многодневной терапии. Особенное внимание при проведении инфузионной терапии следует уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, больным пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза. Лучшие условия достигаются при мониторинге функций сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще проводят исследования лабораторных данных и измерения различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное взвешивание больного (весы-кровать). В среднем обычные потери должны составлять не более 250-500 г в день.
Пути введения инфузионных растворов
Сосудистый путь. Общенаправленная терапия. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введения имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертонические растворы.
Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостатки пункционного пути.
Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребывания катетеров в сосудах.
Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за катетером минимальна. Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.
Специальная терапия. Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в центральные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД.
Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны при реанимации для нагнетания сред, улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости. Внутриаортальное введение предпочтительно при массивной инфузионной терапии. Артериальный путь позволяет получать точную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соответствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, определять МОС методом циркулографии.
Несосудистыи путь. Энтеральное введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который проводят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической техники.
При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глюкозированные растворы, специально подобранные для энтерального питания смеси.
Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике практически возможно усвоение только воды.
Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изотонических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки должен быть не более 1,5 л.
Источник не сохранился
Показаниями к инфузионной терапии: замещение исходных потерь, обеспечение потребностей организма (в т.ч. в углеводах, белках, жирах), восполнение текущих или параллельных потерь.
Врач, приступающий к инфузионной терапии, должен руководствоваться следующим принципом: дефицит необходимо восполнять на основании отклонений КОС и водно-электролитного баланса. Для покрытия текущих потребностей можно пользоваться таблицей (средняя потребность в миллилитрах на 1 м 2 поверхности тела за 1 сут). Добавочные патологические потери следует восполнять строго миллилитр за миллилитр. Учитывать не только количество, но и состав теряемых соков и жидкостей.
Основная цель инфузионной терапии - быстро восполнить имеющийся дефицит воды. Оптимальная доза в течение первых 45 мин - 360 мл/м 2 . Инфузионные растворы не должны содержать большое количество электролитов, предпочтение следует отдавать 5 % раствору глюкозы, раствору Рингера или Рингера-Локка. Ускорение мочеотделения свидетельствует о правильности выбранной дозы.
Если диурез не нарастает, не следует увеличивать скорость введения жидкости более 120 мл/м 2 ·ч, необходима проверка исходных клинических данных. После восстановления утраченного объема можно приступать к коррекции нарушений КОС и водно-солевого баланса, если к этому моменту организм сам не компенсирует их.
Для возмещения текущих или параллельных потерь и своевременной заместительной терапии необходим тщательный учет поступающей жидкости. Ежедневный объем жидкости, который получает больной, находящийся на парентеральном питании, должен быть равен количеству мочи, жидкости в банках для отсосов, отделяемого из ран и свищей, кишечника и потерь с перспирацией. Больным, находящимся в коматозном состоянии, необходима катетеризация мочевого пузыря.
Успех терапии зависит от учета предыдущих и повседневных потерь, а также ежедневной потребности в жидкости. Повторные внеклеточные потери жидкости (с рвотой, поносом, через свищи) изменяют баланс.
Большое значение имеет скорость вливания, поскольку большинство осложнений возникает в результате форсированного или недостаточно быстрого (при шоке) введения жидкости. При тяжелой форме дефицита быстрое восстановление эквивалентной циркуляции требует введения большего объема жидкости. Инфузия 2000 мл/ч изотонического раствора при изотонической дегидратации не вызывает осложнений, однако как только АД стабилизируется, необходимо уменьшить частоту капель.
А может это фармацевтический заговор?
|
РАСТВОРЫ ДЛЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
По своему назначению все растворы можно разделить на следующие группы (W. Hartig, 1982):
- заменители внеклеточной и внутриклеточной жидкости
[показать]
Заменители внеклеточной жидкости представляют собой 2,5%, 5 % и 10 % растворы сахаров с небольшим количеством электролитов или без них. Основное назначение этих растворов - устранение дефицита воды во внеклеточном секторе. Нельзя вводить внутривенно дистиллированную воду, так как она гипотонична по отношению к эритроцитам и вызывает их гемолиз. Переливание растворов сахаров предупреждает гемолиз, вода из них освобождается медленно, по мере расходования глюкозы или образования гликогена, и затем распределяется между вне- и внутриклеточным пространством.
В клинической практике используют изотонический раствор натрия хлорида. Его назначают при многих заболеваниях, хотя применение его должно быть строго ограниченным (дефицит натрия при надпочечниковой недостаточности, потеря желудочного сока). По ионному составу физиологический раствор более правильно называть нефизиологическим, так как в 1 л 0,9 % раствора натрия хлорида содержится по 154 ммоль/л натрия и хлора (в неизмененной плазме крови содержание натрия составляет 142 ммоль/л, хлора - 103 ммоль/л). Таким образом, вместе с 1 л 0,9 % раствора натрия хлорида во внеклеточное пространство вводится избыток натрия (12 ммоль/л) и хлора (51 ммоль/л). Подобная диспропорция значительно напрягает выделительную функцию почек. Однако послеоперационная задержка воды и натрия (под влиянием альдостерона и вазопрессина) исключает возможность сохранения физиологического равновесия. Задержка натрия и хлора в организме приводит к вытеснению ионами Сl - эквивалентных количеств ионов НСО - , в результате чего развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. Изотонический раствор натрия хлорида не должен быть единственным заменителем жидкости в послеоперационный период. Добавление к нему 5 % раствора глюкозы избавляет организм от перегрузки электролитами и дает возможность почкам выводить воду вместе с растворенными в ней продуктами обмена веществ. Идеальным заменителем утраченной внеклеточной жидкости является раствор Хартмана.
Натрия гидрокарбонат - основной раствор для лечения метаболического ацидоза. К использованию натрия лактата следует относиться крайне осторожно. Механизм действия натрия лактата заключается в том, что он путем окисления до NаНСО 3 и СO 2 приводит к повышению концентрации НСО - во внеклеточном секторе. Следовательно, введение натрия лактата повышает потребление кислорода, что крайне нежелательно при гипоксии любого типа. Кроме того, при нарушениях гликогенообразовательной функции печени или экстракорпоральном кровообращении (а иногда и спонтанно) метаболизм лактата прекращается. Инфузия его в подобных случаях может настолько усилить имеющийся метаболический ацидоз, что летальный исход становится неизбежным. Поэтому при коррекции метаболического ацидоза натрия гидрокарбонат должен сохранить ведущую роль.
Заменители внеклеточной жидкости
Раствор Тоничность Энергетическая ценность Na + К + Са 2+ Cl - Лактат кДж ккал ммоль/л Жидкости без электролитов: 2,5 % водный раствор глюкозы (25 г) Гипотонический 418 100 - - - - - 5 % водный раствор глюкозы (50 г) Изотонический 837 200 - - - - - 10 % водный раствор глюкозы (100 г) Гипертонический 1674 400 - - - - - 5 % водный раствор инвертного сахара (50 г) Изотонический 837 200 - - - - - 10 % водный раствор инвертного сахара (100 г) Гипертонический 1674 400 - - - - - 10 % водный раствор фруктозы (100 г) Гипертонический 1674 400 - - - - - 5 % алкоголь, 5 % водный раствор глюкозы (50 г) Гипертонический 2322 555 - - - - - Заместительные растворы (без калия) на основе 0,9 % раствора натрия хлорида: 2,5 % раствор глюкозы (25 г) Гипертонический 418 100 154 - - 154 - 5 % раствор глюкозы (50 г) Гипертонический 837 200 154 - - 154 - 10 % раствор глюкозы (100 г) Гипертонический 1674 400 154 - - 154 - 10 % раствор фруктозы (100 г) Гипертонический 1674 400 154 - - 154 - 5 % раствор инвертного сахара (50 г) Гипертонический 837 200 154 - - 154 - 10 % раствор инвертного сахара (100 г) Гипертонический 1674 400 154 - - 154 - Гидратирующие растворы или растворы для начальной гидратации: 2,5 % раствор глюкозы (25 г) в 0,45 % растворе натрия хлорида Изотонический 418 100 77 - - 77 - 5 % раствор глюкозы в 0,45 % растворе натрия хлорида Гипертонический 837 200 77 - - 77 - 0,45 % раствор натрия хлорида Гипотонический - - 77 - - 77 - Заместительные растворы (изоэлектролитные): 5 % раствор глюкозы (50 г) в лактированном растворе Рингера Гипертонический 837 200 147 4,0 2 155 28 лактированный (хартмановский) раствор Рингера Изотонический - - 130 4 1 111 28 10 % раствор глюкозы (100 г) в лактированном растворе Рингера Гипертонический 1674 400 147 4 2 155 28 раствор Рингера Изотонический - - 147 4 2 155 - 5 % раствор глюкозы (50 г) в растворе Рингера Гипертонический 837 200 147 4 2 155 - Специальные заместительные растворы: 5 % раствор натрия хлорида Гипертонический - - 855 - - 855 - 0,9 % раствор натрия хлорида - - 154 - - 154 - 5 % раствор натрия гидрокарбоната Гипертонический - - 595 - - - Заменители внутриклеточной жидкости
5 % раствор глюкозы (50 г), 0,3 % раствор калия хлорида (3 г), инсулин (10 ЕД) на растворе Рингера Гипертонический 837 200 147 44 2 195 - 10 % раствор глюкозы (100 г), 0,6 % раствор калия хлорида (6 г), инсулин (20 ЕД) Гипертонический 674 400 - 80 - 80 - Раствор К 2 НРO 4 (4,5 г), KH 2 PO 4 (1 г), натрия хлорида (5,5 г) Изотонический - - 94 52 - 94 - Заменители внутриклеточной жидкости представляют собой растворы солей калия и глюкозы без натрия или с небольшим содержанием его. Они применяются при дефиците калия и особенно эффективны в тех случаях, когда натрий задерживается в клетке вместо калия. Любая аноксия или изменение метаболизма способствует перераспределению катионов, в результате чего происходит деполяризация клеточной мембраны с последующими нарушениями функции различных органов. Эти сдвиги можно предупредить или сгладить только путем введения заменителей внутриклеточной жидкости.
Наиболее благоприятное действие эти растворы оказывают в послеоперационный период, нормализуя функции сердечно-сосудистой системы, мозга, печени, почек, кишечника. Эффект их значительно повышается при сочетании с солями аспарагиновой кислоты (панангин).
- растворы для коррекции дефицита ОЦК;
- Цельная кровь
[показать]
Восполнение утраченного объема цельной кровью по принципу "капля за каплю" получило широкое признание, но в последние годы такая тактика подверглась пересмотру. При дефиците ОЦК вследствие кровопотери трансфузия цельной крови (особенно без консерванта) является важнейшим лечебным средством. Цельная кровь одновременно устраняет дефицит воды, белков, электролитов и эритроцитов, сохраняющих свои специфические функции. Она повышает количество эритроцитов, уровень гемоглобина, кислородную емкость крови и нормализует артериовенозную разницу по кислороду. Особое значение имеет переливание цельной крови при больших кровопотерях, когда выраженная анемия приводит к гипоксии и критическому снижению буферной емкости крови.
Наиболее эффективно прямое переливание крови. Выраженный терапевтический эффект прямой гемотрансфузии связан с отсутствием консервантов (натрия цитрата) и более быстрой адаптацией эритроцитов донора. Прямое переливание крови показано при дефиците ОЦК до 40-50% и более, высокой степени интоксикации, а также тогда, когда инфузии больших количеств консервированной крови не дали эффекта и сохраняется опасная гипотензия. Однако широкое применение метода ограничено из-за технических трудностей его выполнения в ранние сроки после травмы, отсутствия достаточного количества доноров в данный момент. Поэтому чаще переливают консервированную кровь.
В экстренной хирургии переливание крови назначают для восстановления и поддержания нормального объема, сохранения или нормализации транспорта кислорода, повышения числа лейкоцитов при агранулоцитозе и увеличения содержания холинэстеразы в плазме крови при продолжительном действии сукцинилхолина. Других показаний к переливанию крови практически нет, поскольку их нельзя обосновать данными о биологической ценности консервированной крови.
Более того, риск гемотрансфузии может превысить ее лечебный эффект. Частота осложнений при переливании донорской крови достигает 10%, а летальный исход, непосредственно связанный с инфузией крови, наблюдается у 0,1-2 % больных (Г. А. Рябов, 1988).
Цельную кровь консервируют цитрат-глюкозным (ЦГ) или цитрат-фосфат-глюкозным (ЦФГ) буфером. По мнению Р. Д. Миллера (1985), эритроциты и 2,3-дифосфоглицерат (2,3-ДФГ) лучше сохраняются в ЦФГ-растворе. Кроме того, содержание цитрата и калия в ЦФГ-растворе на 20% меньше, чем в ЦГ-буфере; pH крови, консервированной с помощью ЦФГ-буфера, на 0,1-0,3 выше; уровень АТФ в такой крови также ближе к норме. Независимо от вида консерванта максимальный срок хранения крови составляет 21 сут. Пока не удалось создать идеального стабилизатора крови, поэтому при переливании консервированной крови встречаются однотипные осложнения и побочные реакции.
Добавление консерванта не предупреждает потери наиболее важных свойств крови. По мере хранения изменяются прочность эритроцитов и состав плазмы крови. Консервированная кровь в отличие от нативной обладает намного меньшим кровоостанавливающим действием. Это зависит от наличия в ней натрия цитрата и гибели тромбоцитов к концу 3-х суток в результате образования комплексов кальция с плазмой крови. На 9-е сутки хранения происходит ретракция имеющегося в консервированной крови фибрина, что исключает возможность осуществления третьей фазы гемостаза. Одновременно снижается активность факторов V и VIII свертывания крови. С возрастанием срока хранения крови увеличивается проницаемость эритроцитной мембраны, в результате чего калий покидает эритроциты и его место занимает натрий. Это приводит к накоплению около 2 г свободного калия в каждом литре крови. Такое перераспределение катионов изменяет транспортную функцию эритроцитов. После 3 сут хранения эффективный транспорт кислорода обеспечивается только на 50 % (В. А. Климанский, 1979). Консервированная кровь, стабилизированная натрия цитратом с глюкозой, очень быстро приводит к смещению влево кривой диссоциации гемоглобина. Это означает, что гемоглобин консервированной крови связывает кислород лучше и отдает ее тканям хуже. Эти изменения наступают уже к концу 1-х суток хранения и достигают максимума к 7-м суткам. Гемотрансфузия может привести к развитию аноксии, если у больного вследствие переливания большого количества консервированной крови содержание гемоглобина повышается с 35 до 55%. Снабжение тканей кислородом после такой трансфузии снижается, поскольку до переливания кровь больного отдавала клеткам около 40% связанного кислорода, а после нее - не более 20%.
Увеличение сродства гемоглобина консервированной крови к кислороду объясняется тем, что в эритроцитах по мере хранения снижается уровень 2,3-ДФГ; содержание 2,3-ДФГ в эритроцитах в значительной мере зависит от состава гемоконсерванта. При использовании цитрат-глюкозного гемоконсерванта ЦОЛИПК № 76 уровень 2,3-ДФГ в эритроцитах резко снижается в течение 3-7 сут хранения, а при назначении ЦОЛИПК № 2 концентрация 2,3-ДФГ уменьшается более медленно и остается близкой к исходной в течение 14 сут хранения. Поэтому переливание крови без учета действия консерванта и без коррекции грозит развитием тяжелой аноксии. Для профилактики этого необходимо нормализовать соотношение катионов между плазмой и эритроцитами в переливаемой крови путем добавления 5,8% раствора натрия хлорида на каждые 500 мл цитратной крови (гемоконсервант ЦОЛИПК № 76). Раствор натрия хлорида нормализует связывание кислорода гемоглобином (Г. В. Головин и соавт., 1975).
Передача различных заболеваний (вирусный гепатит, сифилис, малярия, сонная болезнь, СПИД) при трансфузии крови является одним из наиболее возможных осложнений. Тяжелые реакции и даже смертельные исходы наблюдаются при переливании бактериально загрязненной консервированной крови. Целый ряд грамотрицательных палочек хорошо размножаются при температуре хранения крови, и после трансфузии может развиться тяжелейшая реакция. Предполагают, что даже при современном контроле около 2 % консервированной крови может быть инфицировано. Первым признаком инфицирования является начинающийся гемолиз (появление красноватого пояска над осадком эритроцитов). Позднее сыворотка крови окрашивается в розовый цвет и становится "лаковой". Токсическое действие грамотрицательных бактерий усиливается при наличии в крови свободного гемоглобина. Поэтому даже подозрение на наличие гемолиза является противопоказанием к переливанию такой крови.
Период полураспада трансфузионных эритроцитов в обычных условиях составляет 34 сут. Однако приблизительно в 30 % случаев всех переливаний крови, особенно у больных, которым их повторяют часто, переживание эритроцитов длится только 14-16 сут. При многократных инфузиях крови организм больного сенсибилизируется и каждое последующее переливание увеличивает реакцию несовместимости. Частота реакций при первом переливании крови колеблется от 0,2 до 0,7 %, а при повторных инфузиях количество их возрастает в 10 раз. Внутрисосудистый гемолиз, как правило, вызывается АВО-несовместимостью и регистрируется в 0,2 % случаев всех переливаний крови. Наиболее часто в клинической практике наблюдаются аллергические реакции на гемотрансфузию, проявляющиеся уртикарной сыпью, крапивницей, астматическими нарушениями. Выраженные отеки гортани и тяжелые астматические приступы встречаются реже.
В 1 л консервированной крови содержится до 8800 ммоль лимонной кислоты. Однако цитратная интоксикация вызывается не самим ионом цитрата, а связыванием его с ионом Са 2+ . Поэтому преобладают симптомы гипокальциемии: артериальная гипотензия, уменьшение пульсового давления, повышение конечно-дистального давления в желудочках сердца и ЦВД, удлинение интервала Q-Т на ЭКГ. Введение больших количеств консерванта приводит к развитию метаболического ацидоза, особенно в тех случаях, когда нарушен метаболизм цитрата в печени (тяжелые заболевания печени, шок, грудной возраст). Одновременно с понижением pH увеличивается концентрация калия в плазме крови. Поэтому возможны тетанические судороги и даже асистолия. Кроме того, при инфузии больших количеств натрия цитрата развивается гипертоническая гидратация с типичной клиникой. Следовательно, после массивных трансфузий (5 флаконов и более) необходим строгий контроль за содержанием в плазме крови ионов Na + , К + , Са 2+ и величиной pH.
По мнению Г. Грубера (1985), каждому взрослому больному можно ввести 2 л крови со скоростью не более 50 мл/мин, не опасаясь развития нитратной интоксикации.
Поскольку нитратная интоксикация в настоящее время встречается крайне редко, введение препаратов кальция не рекомендуется. Они особенно опасны во время наркоза циклопропаном или фторотаном (возникновение аритмий). Раствор кальция хлорида (10%) следует применять по строгим показаниям (признаки гипокальциемии - удлинение интервала Q-Т или гиперкалиемии - острый зубец Т). Предпочтение следует отдавать раствору кальция хлорида потому, что он содержит в 3 раза больше кальция, чем равный объем 10% раствора кальция глюконата. Относительная молекулярная масса кальция хлорида составляет 147, а кальция глюконата - 448.
Консервированная кровь - это кислота (В. А. Аграненко, Н. Н. Скачилова, 1986). pH ЦГ-раствора и ЦФГ-раствора составляет соответственно 5 и 5,5. Поэтому подкисление консервированной крови начинается немедленно: после введения консерванта pH ее снижается до 7-6,99. В результате собственного метаболизма консервированной крови накапливаются молочная и пировиноградная кислоты, количество которых к 21-м суткам становится равным 5 ммоль/(л·сут), pH продолжает снижаться до 6,8-6,6. Ацидоз консервированной крови в значительной степени объясняется и ее высоким РСO 2 , достигающим 20-29,3 кПа (150-220 мм рт. ст.).
Следовательно, с каждым флаконом крови в организм больного поступает большое количество ионов Н + , что значительно уменьшает буферную емкость крови. Предварительное подогревание крови также увеличивает продукцию ионов Н + . Зная об отрицательном влиянии ацидоза на миокард, можно ожидать развития при массивных гемотрансфузиях сердечной недостаточности. Для предупреждения этого осложнения многие авторы рекомендуют вводить внутривенно по 44,6 ммоль натрия гидрокарбоната на каждые 5 ампул перелитой крови. Однако современные исследования (Р. Д. Миллер, 1985) показали, что эмпирическое введение натрия гидрокарбоната иногда даже вредно. Целесообразно начинать ощелачивающую терапию после исследования КОС артериальной крови (после переливания каждых 5 ампул крови), если будет установлен диагноз метаболического ацидоза. Обычно вводят половину расчетного дефицита натрия гидрокарбоната, а затем вновь контролируют КОС.
Избыточное введение натрия гидрокарбоната может быть причиной метаболического алкалоза, гиперосмолярности и сопутствующей ей клеточной дегидратации. Только в тех случаях, когда после переливания консервированной крови установлен выраженный метаболический ацидоз (дефицит оснований более 7 ммоль/л), показано введение натрия гидрокарбоната.
Большой интерес представляет увеличение вязкости крови по мере снижения ее температуры без изменений гематокритного числа. Снижение температуры крови с 38 до 8 °С приводит к увеличению вязкости в 3 раза. Поэтому в последнее время рекомендуют перед переливанием подогреть кровь, но только естественным путем. Кровь, вынутая из холодильника, должна в течение 30-60 мин постоять при комнатной температуре. Подогревание крови любым другим путем увеличивает частоту посттрансфузионных осложнений в 2-3 раза.
При гемотрансфузиях большого количества крови наиболее частыми проявлениями нарушения свертывания крови были тяжелые тромбоцитопении, а также дефицит факторов V и VIII (Б. В. Петровский, О. К. Гаврилов, Ч. С. Гусейнов, 1974). Нарушения коагуляции крови возможны у любого больного, если ему перелито за 1 сут 5 л консервированной крови и более.
Отравление калием наблюдается после переливания большого количества крови длительных сроков хранения, особенно у больных со сниженной выделительной функцией почек. На 10-е сутки хранения концентрация калия в плазме крови повышается с 4-5 до 15 ммоль/л, а на 21-е сутки эта величина достигает 25 ммоль/л. Концентрация аммиака во флаконе свежей крови составляет 12-24 мкмоль/л. После 21 сут хранения количество его возрастает до 400-500 мкмоль/л.
У больных с высоким содержанием аммиака в плазме крови на фоне заболеваний печени, нефрита или желудочно-кишечного кровотечения введение 1 флакона крови длительного срока хранения может привести к развитию комы.
В консервированной крови так же, как и в капиллярах при шоке, могут образовываться пластинчатые агрегаты. Следовательно, консервированная кровь не всегда является препаратом выбора для замещения утраченного объема. Вязкость консервированной крови значительно увеличивается вследствие набухания эритроцитов. Эти два фактора определяют степень нарушения микроциркуляции. Поэтому при повышенной исходной вязкости цельную консервированную кровь переливать нельзя. Ниже представлен характер изменения цитратной крови во время хранения при температуре (4±1) °С.
Показатель, мкмоль/л 1-е сутки 7-е сутки 14-е сутки 21-е сутки 28-е сутки Гемоглобин плазмы крови 0-1,55 3,87 7,75 15,5 23,2 pH 7 6,85 6,77 6,68 6,65 Глюкоза 19,4 16,6 13,6 11,6 10,5 Молочная кислота 2,22 7,77 13,3 15,5 16,6 Неорганические фосфаты 0,58 1,45 2,13 2,90 3,06 Натрий 150 148 145 142 140 Калий 3-4 12 24 32 40 Аммиак 21,4 185,6 191,3 485,5 571,2 К осложнениям гемотрансфузий следует отнести развитие так называемого шокового легкого. Независимо от сроков хранения до 30% эритроцитов консервированной крови находится в виде агрегатов, имеющих диаметр 40 мкм. Попадая в сосудистое русло, эти агрегаты оседают в капиллярном фильтре легких, увеличивают альвеолярное мертвое пространство и значительно усиливают артерио-венозное шунтирование на уровне легких. Профилактика обеспечивается переливанием крови через специальные фильтры.
До 25-30% перелитых донорских эритроцитов и плазмы крови секвестрируется из циркуляции и депонируется в различных органах и тканях.
Трансфузионная терапия при острой кровопотере должна восполнить дефицит объема, улучшить капиллярное кровообращение и онкотическое давление плазмы крови, предупредить внутрисосудистую агрегацию и образование микротромбов, оказать дезагрегационное действие для включения в активный кровоток депонированной крови и ресеквестрации эритроцитов. Переливание донорской крови восполняет дефицит объема, но не всегда восстанавливает нарушенную микроциркуляцию. Поэтому цельную донорскую кровь применяют только при массивных кровопотерях во время операций с искусственным кровообращением и при кровотечениях на фоне тяжелого геморрагического синдрома (острый фибринолиз, гемофилия) и обязательно в сочетании с плазмозамещающими растворами.
- предупреждать нарушения свертывания крови и развитие ДВС. Для этого следует после переливания 5-10 доз консервированной крови определять число тромбоцитов, активированное тромбопластиновое время и концентрацию фибриногена. Иметь наготове тромбоцитную массу. Больным, которым уже перелито 10 доз крови и требуется дальнейшее переливание, необходима только свежая кровь;
- всегда подогревать кровь перед переливанием;
- пользоваться кровью малых сроков хранения и микрофильтрами;
- после переливания каждых 5 ампул крови определять РаO 2 , РаСO 2 , pH артериальной или венозной крови (для точного дозирования раствора натрия гидрокарбоната), содержание в плазме крови ионов Na + , К + , Са 2+ ;
- следить за изменениями показателей ЭКГ для своевременной диагностики нарушений концентрации калия и кальция в циркулирующей крови.
Гемолитические трансфузионные реакции чаще всего бывают результатом лабораторной ошибки, неправильной маркировки или неправильного прочтения этикетки. Летальность при тяжелых реакциях и до настоящего времени составляет 40-60 %. В условиях общего обезболивания гемолиз обычно проявляется гипотензией, кровоточивостью или гемоглобинурией. Внутрисосудистый гемолиз чаще всего вызывает почечную недостаточность и ДВС-синдром. Если осложнение обнаружено, необходимо:
- прекратить переливание крови;
- поддерживать диурез на уровне не менее 75-100 мл/ч с помощью внутривенного переливания растворов электролитов, введения 12,5-50 г маннита. В случае недостаточного эффекта ввести внутривенно 40 мг фуросемида;
- ощелочить мочу, доведя pH ее до 8 путем внутривенного введения 40-70 ммоль натрия гидрокарбоната. Дополнительные дозы вводить только при наличии соответствующих показателей pH мочи;
- определить содержание гемоглобина в плазме крови и моче, а также число тромбоцитов, активированное тромбопластиновое время и концентрацию фибриногена в плазме крови;
- предупредить артериальную гипотензию для поддержания адекватного почечного кровотока;
- провести полное обменное переливание крови.
При дефиците клеточных элементов крови целесообразно вводить те, недостаток которых привел или может привести к развитию или усугублению патологических проявлений. Дефицит эритроцитов можно восполнять эритроцитной массой, в 1 мм 3 которой содержится около 10 млн эритроцитов. Показания к использованию эритроцитной массы: хроническая или подострая анемия без нарушений гемодинамики (количество эритроцитов менее 3 млн, гемоглобин ниже 90 г/л, или 6 ммоль/л). С этой же целью показаны трансфузии отмытых эритроцитов. Этот препарат лишен лейко-, тромбо- и белковых антигенов, метаболитов клеток крови, избытка электролитов и консерванта. Введение его не сопровождается развитием иммунных и пирогенных реакций. Не менее эффективны трансфузии размороженных эритроцитов. Отмытые и размороженные эритроциты особенно показаны, если в анамнезе есть указания на неадекватные реакции при предшествующих трансфузиях.
Для восполнения объема эритроцитов (О эр) N. I. Davis и D. Сиristopher (1972) предложили следующую формулу (доза для всех форм одинакова):
дефицит О эр = O эр1 - (ОП х Н 2),
где O эр1 - нормальный объем для данного больного; ОП - нормальный объем плазмы крови; Н 2 - гематокритное число в венозной крови в момент обследования.
Переливания цельной донорской крови или эритроцитной массы на фоне острых нарушений микроциркуляции (без их ликвидации) усугубляют внутрисосудистую диссеминированную коагуляцию, снижают реологические свойства крови, а следовательно, снабжение тканей кислородом и субстратами окисления. В результате развиваются грубые нарушения метаболизма и создаются предпосылки для гибели клеток. Поэтому трансфузионная терапия при острой кровопотере должна быть дифференцированной в зависимости от ее объема, интенсивности, степени, стадии расстройств гемодинамики и общего состояния больного.
Во всех случаях лечение начинают с инфузии растворов, улучшающих реологические свойства крови (гемокорректоры). Они снижают вязкость крови, повышают z-потенциал, обладают дезагрегационным действием. К ним относятся реополиглюкин, желатина и плазма крови.
Дозировка может быть рассчитана по формуле:
дефицит ОП = OK - (ОК х Н 1)/ Н 2
где ОП - объем плазмы крови во время исследования; ОК - нормальный объем плазмы крови для данного больного; H 1 - нормальное гематокритное число для данного больного; Н 2 - гематокритное число в момент исследования.
При умеренной кровопотере (до 12-15 мл/кг) можно не переливать кровь, а ограничиться инфузией реополиглюкина или желатины в адекватной дозировке в сочетании с изотоническим раствором натрия хлорида и раствором Рингера в дозе 8-10 мл/кг. Эти растворы создают резерв интерстициальной воды, предупреждают дегидратацию клеток, экономят компенсаторные реакции организма. Инфузия плазмозаменителей и растворов электролитов в указанных дозах показана при оперативных вмешательствах с минимальной кровопотерей для улучшения центральной и периферической гемодинамики, а также в целях создания некоторого резерва объема на случай внезапного кровотечения. Если кровопотеря достигает 16-25 мг/кг, следует переливать плазмозаменители и донорскую кровь в соотношении 2:1. Дозу солевых растворов повышают до 15 мл/кг. При кровопотере 30-35 мл/кг соотношение растворов и крови 1:1, а при кровопотере 35 мл/кг оно составляет 1:2. Общая доза средств трансфузионной терапии при кровопотере должна быть тем больше, чем значительнее дефицит ОЦК и позже начаты лечебные мероприятия.
- Плазма крови
[показать]
Нативная плазма фактически является цитратной кровью без эритроцитов и представляет собой заменитель плазмы. Замороженную плазму приготавливают из свежей плазмы. Предварительно ее центрифугируют для осаждения форменных элементов, а затем охлаждают при температуре -20 и -30 °С. Степень риска передачи вирусного гепатита при введении плазмы такая же, как и при введении консервированной крови. Частота аллергических реакций также одинакова. Преимущества сухой плазмы заключаются в длительной сохранности, уменьшении возможности передачи вирусного гепатита и возникновения аллергических реакций.
Альбумин составляет около 60% всех сывороточных белков. Он поддерживает коллоидно-осмотическое давление и ОЦК, осуществляет транспорт жиров, углеводов, пигментов и других веществ к органам и тканям, регулирует концентрацию некоторых гормонов (щитовидной железы, стероидных) и ионов (Са 2+ , Mg 2+) в свободном состоянии в крови. Альбумин обладает выраженными амфотерными свойствами. В зависимости от pH ведет себя или как кислота, или как основание. Молекула альбумина чрезвычайно гидрофильна. Она окружена плотной гидратной оболочкой, которая придает ей большую водорастворимость, стабильность и электрический заряд. Альбумин вызывает выраженное диуретическое действие. Циркулирует в кровяном русле 5-8 сут, однако уже через 24 ч остается только 60 % введенного количества. Он обладает незначительным дезагрегирующим действием и улучшает микроциркуляцию. Введение альбумина обеспечивает быстрый эффект при лечении гипопротеинемии любой этиологии. Раствор альбумина выпускается во флаконах по 100 мл и его онкотическая активность соответствует 250 мл плазмы. В 10 % растворе альбумина содержится по 132 ммоль/л натрия и хлора, 166 ммоль/л глюкозы и стабилизатор. При переливании альбумина не зарегистрированы случаи передачи вирусного гепатита. Он дольше других препаратов плазмы крови удерживается в сосудистом русле и обладает плазморасширяющими свойствами. Каждый грамм сухого альбумина привлекает в сосудистое русло дополнительно к введенному объему 17-18 мл жидкости. Альбумин не нарушает транспорта кислорода до тех пор, пока гематокритное число не станет менее 0,3. Донорскую сухую и нативную плазму, альбумин и протеин применяют для коррекции гипопротеинемии. Расчет необходимой дозы нативной плазмы (в ней около 60 г/л белка) производят по формуле:
П = 8 х Т х Д
где П - общая доза нативной плазмы, мл; Т - масса больного, кг; Д - дефицит общего белка, г/л.
Дозу альбумина, необходимую для восстановления нормального его уровня в плазме крови, определяют по формуле:
А = 5 х Т х Д(а),
где А - общая доза 10 % раствора альбумина, мл; Т - масса больного, кг; Д(а) - дефицит альбумина, г/л.
Рассчитанную дозу желательно ввести за 2-3 сут.
В последнее время растет производство различных плазмозаменителей. Применение искусственных коллоидов заманчиво прежде всего возможностью получения их в неограниченном количестве и отсутствием многих побочных действий, характерных для препаратов крови. Ни один из известных так называемых кровезамещающих растворов не соответствует названию, так как из-за отсутствия эритроцитов они не принимают участия в транспорте кислорода.
Плазмозаменителем называют раствор, который на некоторое время нормализует утраченный объем плазмы. Ко всем крове- и плазмозаменителям предъявляют следующие требования: онкотическое, осмотическое давление и вязкость должны быть такими же, как и в крови. Они должны иметь единое терапевтическое действие и удовлетворительные сроки хранения, легко метаболизироваться и выводиться из организма такими путями, чтобы не нарушать функции органов даже после повторных инфузий. Растворы не должны быть токсичными, нарушать гемостаз и коагуляцию крови, вызывать агглютинацию, лизис эритроцитов и лейкоцитов, мешать определению групп крови, препятствовать гемопоэзу и синтезу белков, угнетать функцию почек, уменьшать МОС и увеличивать степень метаболического ацидоза, сенсибилизировать организм и вызывать образование антигенов. Вещество, отвечающее всем этим требованиям, пока получить не удалось. Все же если когда-нибудь это станет возможным, то и тогда оно будет уступать человеческой плазме крови, так как не будет обладать специфическими белковыми функциями.
Кровезаменители имеют целый ряд положительных свойств: промышленное производство; возможность создания больших запасов; хранение в течение длительного времени в обычных условиях; переливание без учета групповой принадлежности крови больного. Риск передачи заболеваний практически отсутствует. Частота пирогенных и других побочных реакций сведена к минимуму.
- Декстран
[показать]
Декстран состоит из высокомолекулярных полисахаридов крахмала и гликогена. Его получают в результате воздействия декстран-сахарозы на сахарсодержащие продукты (фермент образуется при росте определенных штаммов бактерии леуконосток). Многочисленные препараты декстрана, вырабатываемые в различных странах, условно разделяют на две группы: декстран-70 и декстран-40. Они отличаются только величиной средней относительной молекулярной массы. В нашей стране выпускается полиглюкин, идентичный декстрану-70, и реополиглюкин, соответствующий декстрану-40; оба препарата приготавливают на основе изотонического раствора натрия хлорида.
Коллоидно-осмотическое давление и способность связывать воду зависят в основном от средней относительной молекулярной массы различных фракций декстрана. Чем выше относительная молекулярная масса декстрана, тем больше его концентрация и коллоидно-осмотическое давление, однако эта зависимость не линейная. Увеличение относительной молекулярной массы в 50 раз повышает коллоидно-осмотическое давление всего в 2 раза. Установлено, что внутривенное введение 1 г декстрана увеличивает ОЦК на 20-25 мл за счет привлечения внеклеточной жидкости. Результаты экспериментальных и клинических наблюдений свидетельствуют о том, что внутривенное введение декстрана-70 и декстрана-40 повышает ОЦК, МОС, увеличивает АД, амплитуду пульса и время кровотока, улучшает реологические свойства крови, микроциркуляцию и снижает периферическое сопротивление. Продолжительность объемного эффекта декстрана зависит от относительной молекулярной массы, количества введенного препарата и исходного состояния больного. У пациентов с гиповолемией прирост плазматического объема удерживается значительно дольше, чем при нормоволемии. Это объясняется мощным коллоидно-осмотическим действием декстрана, привлекающего в сосудистое русло интерстициальную жидкость. Одновременно декстран препятствует набуханию клеток, развивающемуся в результате гипоксии или гипотермии.
Большая часть парентерально введенного декстрана выводится почками, так как почечный порог для него составляет около 50 000. При нормальной функции почек через 6 ч после инфузии выводится 30 % декстрана-70 и 60 % декстрана-40, а за 24 ч - 40 и 70 % соответственно. Очень малый процент его выводится кишечником. Оставшаяся в организме часть декстрана метаболизируется в печени, селезенке и почках до оксида углерода и воды со скоростью 70 мг/кг за 24 ч. Практически через 2 нед весь декстран полностью элиминируется, причем 30 % его выводится в виде углекислоты, часть которой включается в образование аминокислот.
Проницаемость декстрана через капилляры зависит в основном от относительной молекулярной массы. Через плаценту он не проходит. При обычных клинических дозировках (0,5-1 л/ч) концентрация декстрана в плазме крови достигает 5-10 г/л. Содержание его в плазме крови и скорость выведения с мочой зависят не только от относительной молекулярной массы. Они также обусловлены скоростью инфузии, ее количеством и исходным состоянием больных (гипо- или гиперволемия). Концентрация декстрана-40 в плазме крови снижается быстрее, чем декстрана-70, при равном количестве введенного раствора, что объясняется более высокой проницаемостью молекул с низкой относительной молекулярной массой. Молекулы с относительной молекулярной массой 14 000-18 000 имеют период полураспада около 15 мин, поэтому через 9 ч после инфузии они практически полностью исчезают из сосудистого русла. Декстран не только не нарушает функции почек, но даже повышает продукцию и выведение мочи. Очевидно, это связано с улучшением почечного кровотока, повышением потребления кислорода, наступающими в результате перераспределения кровотока. Доказано, что легкий осмотический диурез после введения декстрана-40 зависит не от самого декстрана, а от солевого растворителя. Однако 10 % раствор декстрана-40 обладает сильной гиперонкотической способностью, поэтому у дегидратированных больных его можно применять не только при одновременной коррекции водносолевого равновесия.
При тяжелой гипoволемии (потеря более 20 % объема крови) нельзя переливать один декстран, так как он может усугубить клеточную дегидратацию. Утраченный объем при этом возмещается одинаковыми количествами декстрана, сбалансированных растворов электролитов и крови. Абсолютным противопоказанием к применению декстрана является органическая почечная недостаточность с развитием анурии. В случаях преренальной почечной недостаточности показано введение декстрана. Больным с хроническими почечными заболеваниями только в крайнем случае можно применять 6 % раствор декстрана-70 (он привлекает воду в сосудистое русло значительно медленнее).
Частота аллергических реакций после инфузий препаратов декстрана в настоящее время резко уменьшилась. В очень редких случаях появляются уртикарные высыпания и повышение температуры тела. Доказано, что в пищеварительном канале человека имеются микроорганизмы, продуцирующие декстран. Кроме того, он входит в состав различных тканей и некоторых белков. Поэтому введение декстрана, получаемого из сахара при помощи различных штаммов микробов, может приводить к реакциям по типу антиген - антитело.
Агрегация форменных элементов крови ускоряется при повышенной концентрации в плазме крови протеинов (глобулины, фибриноген) или других белков с высокой относительной молекулярной массой. Количественное выражение размеров агглютинации определяется относительной способностью эритроцитов к агрегации (ОСЭА). В нормальной человеческой плазме ОСЭА равна 1 мм/л. Для декстрана с относительной молекулярной массой до 50 000 она равна 0. При увеличении относительной молекулярной массы декстрана ОСЭА быстро растет. Так, при относительной молекулярной массе 100 000 она равна 10 мм/г, а величина ее для раствора фибриногена - 17 мм/л; это означает, что в растворе фибриногена агрегация форменных частей крови наступает в 17 раз быстрее, чем в нативной плазме. Декстран с очень высокой относительной молекулярной массой (более чем 150 000) может вызвать внутрисосудистую агрегацию крови. В то же время препараты с относительной молекулярной массой от 40 000 и ниже не увеличивают скорости агглютинации. Из этого следует важный практический вывод: при шоке и других состояниях, сопровождающихся нарушением микроциркуляции, препараты декстрана с относительной молекулярной массой более 40 000 применять не следует. Доказано также, что вязкость крови после введения декстрана-40 уменьшается, а после введения декстрана-70 - увеличивается. Поэтому улучшение микроциркуляции наступает только после инфузии декстрана-40 (реополиглюкина).
Декстран-70 в клинических дозировках слегка удлиняет обычное время свертывания крови, предотвращая появление свободных, активных тромбоцитарных факторов. Декстран-40 в дозе до 2 г/кг не оказывает никакого влияния на механизмы свертывания крови. Однако реополиглюкин в концентрации 20 мг/мл крови удлиняет время образования фибрина и ретракции (В. С. Савельев и соавт., 1974). Частота кровотечений после операций с применением искусственного экстракровообращения и перфузии декстрана-40 снизилась с 7,5 до 3,6 %. В то же время при длительности перфузии свыше 90 мин повышается кровоточивость (В. Шмитт, 1985). При гипотермии введение декстрана-40 повышает фибринолитическую активность.
Наиболее ценным свойством реополиглюкина является его антитромботический эффект. Восполнение кровопотери во время операции кровью и декстраном в соотношении 1:1 снижает частоту послеоперационных тромбозов и тромбоэмболий в 5 раз. По данным Г. Риккера (1987), антитромботический эффект такой же, как при подкожном введении небольших доз гепарина. Механизм этого эффекта объясняется гемодилюцией, усилением венозного кровотока, особенно в глубоких венах нижних конечностей, улучшением текучести крови, а также непосредственным влиянием на процесс свертывания крови и фибринолиз. Установлено, что лизис тромбов после инфузии декстрана усиливается. Он протекает параллельно с ослаблением адгезивности тромбоцитов. Оба процесса достигают максимума через несколько часов после того, как уровень декстрана в крови также станет наивысшим. Вероятно, декстран временно изменяет структуру и функции фактора VIII свертывания крови.
Введение равных количеств альбумина, обладающего одинаковвым с декстраном коллоидно-осмотическим эффектом, не предупреждает развития тромбозов. Для профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболических осложнений рекомендуются следующие дозировки: 10-20 мл реополиглюкина на 1 кг массы тела внутривенно за 4-6 ч в 1-е сутки и половина этой дозы все последующие дни до полного исчезновения симптоматики.
Реополиглюкин значительно улучшает течение инфаркта миокарда, эндартериитов нижних конечностей, тромбозов мозговых и брыжеечных сосудов, а также отморожений и ожогов. Абсолютными показаниями к применению реополиглюкина являются шок, сепсис, эмболия, а также другие острые состояния с нарушениями микроциркуляции (сосудистая недостаточность, искусственное кровообращение, введение больших доз рентгеноконтрастных веществ).
- Желатина
[показать]
Различают три вида растворов желатины, применяющихся в клинике. Они отличаются исходным материалом и способом приготовления, но имеют одинаковую относительную молекулярную массу. Препараты состоят из смеси очень малых и очень больших молекул, поэтому указывается только средняя относительная молекулярная масса раствора. Исходным материалом для получения желатины являются кожа, сухожилия и кости крупного рогатого скота. Полученная желатина (6 % раствор) подвергается дальнейшей химической и физической обработке до образования конечных продуктов с относительной молекулярной массой около 35 000. Возможно также приготовление желатины из мочевины. В нашей стране изготовляется желатиноль - 8 % раствор пищевой желатины со средней относительной молекулярной массой 20 000 ± 5000; коллоидно-осмотическое давление его составляет 1,96-2,35 кПа (20-24 см вод. ст.).
Приблизительно половина внутривенно введенной желатины выводится в 1-е сутки. После введения 500 мл желатиноля концентрация его в плазме крови составляет 7,8 г/л, спустя 6 ч она едва достигает 20-25 % исходной величины, а через 24 ч определяются только следы. О метаболизме желатины в организме пока имеется мало данных. При длительном парентеральном введении желатины с мечеными аминокислотами через 72 ч обнаруживается незначительное количество распавшейся желатины. Поэтому применение ее препаратов для парентерального питания не имеет смысла. Более того, есть сообщения о тормозящем влиянии желатины на синтез белков. Препараты желатины обладают способностью увеличивать диурез (Л. Г. Богомолова, Т. В. Знаменская, 1975).
Желатина, как и все другие белковые препараты, может действовать подобно антигену, вызывая образование желатиновых антител. Поэтому после инфузий желатины (в 10 % случаев) возможны реакции по типу антиген - антитело. Клинически они проявляются экзантемой, бледностью, гиперестезией, акроцианозом, покраснением конъюнктивы, тошнотой, чиханием, кашлем, давящей болью в груди, ощущением недостатка воздуха, нестерпимым зудом, повышением температуры тела. Эта симптоматика дополняется выраженной агрегацией форменных элементов крови. Если сравнить влияние препаратов декстрана и желатины на степень агрегации эритроцитов и тромбоцитов, то окажется, что агрегацию начинают ускорять декстраны с относительной молекулярной массой более 59 000, а для желатины достаточно относительной молекулярной массы 18 000. Таким образом, желатина со средней относительной молекулярной массой около 35 000 ускоряет реакцию образования "монетных столбиков" так же, как и декстран с относительной молекулярной массой 75 000.
Все препараты желатины значительно повышают вязкость крови, именно поэтому их применяют в качестве коагулянта. При нарушениях микроциркуляции необходимо воздерживаться от возмещения утраченного объема плазмы крови растворами желатины в чистом виде. Лучше сочетать желатину с декстраном-40 в соотношении 1:1. Растворы желатины длительного хранения вызывают псевдоагглютинацию, которая может затруднять определение групповой принадлежности крови. Антитромбическое действие желатины невелико и соответствует таковому декстрана-70. Оно обусловлено некоторым удлинением времени кровотечения и свертывания крови, а также гемодилюцией. Однако все применяемые сейчас препараты желатины обладают менее выраженным объемным эффектом, чем кровь, плазма или декстран. Повышение ОЦК после инфузии растворов желатины в первые часы соответствует введенному их количеству (Е. С. Уваров, В. Н. Нефедов, 1973).
Результаты лечения шока растворами желатины мало чем отличаются oт тех, когда утраченный объем крови возмещают солевыми растворами.
- Поливинилпирролидон
[показать]
Вещество синтетического происхождения, является полимером винилпирролидона. Результаты изучения действия поливинилпирролидона в эксперименте и клинике дают основание сдержанно относиться к его применению (Л. В. Усенко, Л. Н. Аряев, 1976), особенно его производных с высокой относительной молекулярной массой. Установлено, что все препараты с относительной молекулярной массой до 25 000 и более частично накапливаются в ретикуло-эндотелиальной системе и не выводятся с мочой в течение многих лет (Л. А. Седова, 1973). Дальнейшая судьба этих частиц неизвестна. Данных о том, что они метаболизируются в организме, пока нет. Некоторые исследователи считают, что после применения препаратов поливинилпирролидона с относительной молекулярной массой около 40 000 уменьшается фагоцитарная активность.
Отечественная промышленность выпускает препарат гемодез со средней относительной молекулярной массой 12 600 ± 2700, коллоидно-осмотическим давлением 6,57 кПа (67 см вод. ст.) и pH около 6. С помощью радиоактивных методов точно определена длительность нахождения гемодеза в сосудистом русле. Установлено, что эти фракции тотчас же покидают циркуляцию и поэтому не обладают объемным эффектом. Поливинилпирролидон (18% раствор) обнаруживали в моче еще до окончания введения; через 3 ч элиминировало 48,3 %, а через 6 ч препарат полностью отсутствовал в сосудистом русле. Гемодез вызывает легкий диуретический эффект. Побочные действия выражаются в аллергических реакциях и склонности к гипотензии при повторных введениях.
Основным показанием к применению гемодеза являются интоксикации различного генеза с сопутствующими нарушениями микроциркуляции, что обусловлено способностью фракций поливинилпирролидона связывать токсические продукты распада. Однако это свойство поливинилпирролидона оспаривают некоторые зарубежные исследователи. В целях предосторожности однократно следует вводить не более 1000 мл гемодеза. Утраченный объем крови восполняют гемодезом только по жизненным показаниям. Для достижения дезинтоксикационного эффекта достаточно ввести 5-15 мл/кг гемодеза детям и 30-35 мл/кг взрослым. Повторная инфузия возможна через 12 ч в той же дозировке.
- Крахмал
[показать]
Применение гидроксилэтилкрахмала в качестве кровезаменителя обосновано его терапевтическим эффектом, очень близким к эффекту декстрана. Он не вызывает антигенного и токсического действия и не нарушает процессов свертывания крови. Его получают из зерен хлеба и риса, относительная молекулярная масса составляет до 100 000.
Первые результаты клинических испытаний указывают на достаточную эффективность и хорошую переносимость инфузий. Однако еще не изучен процесс разложения крахмала, не исключается временный феномен накопления, не выяснен и патофизиологический механизм непереносимости растворов крахмала некоторыми больными. Не разработаны меры профилактики таких реакций.
- Цельная кровь
[показать]
- растворы для парентерального питания
ИСКУССТВЕННОЕ ЭНТЕРАЛЬНОЕ
И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
Энергетическая эффективность обмена веществ, а также функциональная способность жизненно важных систем и паренхиматозных органов (печень, легкие, почки), обеспечивающих метаболизм, играют особую роль в преодолении стрессовых ситуаций. Недостаток питания очень опасен, так как может приводить к нарушению процессов заживления ран, развитию безбелковых отеков, активации различной инфекции вследствие снижения иммунобиологических защитных реакций организма, снижению синтеза гормонов и ферментов, факторов свертывания крови.
Различают несколько видов искусственного питания: энтеральное, парентеральное, комбинированное.
Энтеральное питание
Энтеральное питание наиболее близкое к естественному и его можно назначать при отсутствии прямых противопоказаний.
Предварительно необходимо убедиться в восстановлении пассажа пищи по кишечнику (перистальтика) и проверить всасывательную способность тонкой кишки с нагрузкой d-ксилазой. Этот сахар активно всасывается только в тонкой кишке, практически не метаболизируется в организме и выводится с мочой. После приема внутрь 5 г препарата за 2 ч с мочой должно выделиться не менее 1,2-1,4 г. Экскреция менее 0,7-0,9 г указывает на нарушение всасывания в кишечнике.
Питание является компонентом терапии. Если у больного выявлены тяжелые нарушения водного, кислотно-основного и электролитного баланса, то их следует корригировать в первую очередь.
В зависимости от уровня обмена веществ рассчитывают суточное количество белка и энергетическую ценность пищи. Необходимо следить за тем, чтобы в рацион входило достаточное количество незаменимых факторов - аминокислот и жиров. В таб.1. приведена суточная потребность в энергетических материалах, аминокислотах и калии в послеоперационный период при энтеральном питании (по W. Abbott, 1975) [показать] .
Таблица 1. Cуточная потребность в энергетических материалах, аминокислотах и калии в послеоперационный период при энтеральном питании (по W. Abbott, 1975)
Кроме того, в рацион включают 150-250 г простых углеводов. До назначения диеты указанного состава следует провести коррекцию нарушений водно-солевого равновесия и КОС парентеральным путем. В 1-е сутки вводят половину расчетной дозы.
Исследования Ф.Г. Ланга и соавторов (1975), W. Abbott (1985) создали предпосылки для изготовления так называемых элементных диет. Они представляют собой смесь синтетических эссенциальных аминокислот и жирных кислот, простых углеводов, электролитов, микроэлементов и витаминов. Дозы составных ингредиентов подобраны с таким расчетом, чтобы были обеспечены сбалансированность диеты и высокая ее энергетическая ценность. Смеси выпускают в порошкообразной или гранулированной форме, они хорошо растворяются в воде и имеют нейтральный вкус, не требуют переваривания и всасываются, как правило, без остатка. Таким образом, назначение элементных диет предупреждает переполнение пищеварительного канала, миграцию микрофлоры и метеоризм.
В настоящее время за рубежом нашли применение несколько элементных диет ("Комплан", "Биосорбит", "Вивасорб"). В качестве примера приводим химический состав смеси "Комплан". Она содержит сбалансированное количество белков, углеводов и жиров, а также необходимые витамины и соли. Смесь представляет собой желтоватый порошок, легко растворимый в воде или в любом другом растворителе (молоко), приятна на вкус, содержит небольшое количество жиров, крахмала и пшеничного белка, поэтому хорошо переносится больными (450 г смеси обеспечивают 8368 кДж, или 2000 ккал) [показать] .
| Состав смеси "Комплан" | |||
| Белок (аминокислоты) | 140 г | Витамин В 1 | 5,3 мг |
| Жиры (эссенциальные жирные кислоты) | 14 г | Рибофлавин | 5 мг |
| Углеводы (фруктоза) | 200 г | Пантотеновая кислота | 13,5 мг |
| Кальций | 3,8 г | Холин | 334 мг |
| Фосфор | 3,6 г | Витамин В 6 | 1,9 мг |
| Натрий | 1,8 г | Витамин В 12 | 10 мкг |
| Калий | 5 г | Фолиевая кислота | 250 мкг |
| Хлор | 3,4 г | Витамин С | 45 мг |
| Железо | 36 мг | Витамин D | 1100 ЕД |
| Йод | 200 мг | Витамин Е (ацетат) | 24 мг |
| Витамин А | 5000 ЕД | Витамин К | 5 мг |
Ежедневная доза смеси для лежачего больного колеблется от 112 до 450 г. После разведения в воде смесь может быть выпита или введена через зонд капельно или струйно.
Зондовое питание является разновидностью искусственного энтерального питания. Оно предусматривает введение жидкостей и питательных растворов через назогастральный, назодуоденальный, назоеюнальный полиуретановые зонды, а также через эзофаго-, гастро- или еюностому непрерывным (капельным) или фракционным методом.
- Показания
[показать]
.
- коматозное состояние,
- травма челюстно-лицевой области,
- обструктивные повреждения глотки и пищевода,
- состояния с повышенным метаболизмом (ожоги, сепсис, политравма),
- состояния после операций на голове и шее,
- как дополнение парентерального питания, особенно в период перевода больных на энтеральное питание.
- Противопоказания: непроходимость кишечника, неукротимая рвота, проксимальные кишечные свищи с выраженной секрецией.
- Правила проведения
[показать]
.
Правила проведения зондового питания
Непрерывный капельный метод:
- установить место нахождения зонда введением воздуха или аспирацией содержимого;
- разбавить вводимый продукт до концентрации 2,1 кДж/мл;
- установить скорость введения не более 50 мл/ч у взрослых и еще меньшую - у детей;
- проверять остаточное содержимое каждые 6 ч (если его количество превышает 100 мл, необходим перерыв на 1 ч);
- при отсутствии глюкозурии, диареи, гипергликемии, неприятных субъективных ощущений и количестве остаточного содержимого не более 100 мл можно увеличивать скорость введения раствора на 25 мл/ч ежедневно;
- при достижении конечной скорости введения, исходя из энергетических потребностей, энергетическую ценность вводимых смесей можно увеличивать на 1/4 каждые 24 ч.
Фракционный метод:
- в 1-й день через каждые 2 ч вводить 1 порцию в течение 30-45 мин;
- во 2-й день через 3 ч вводить 1 порцию со скоростью 45-60 мин;
- увеличивать интервал между введениями до тех пор, пока больной не сможет усваивать 4-5 порций в день;
- скорость введения не должна превышать 10 мл/л, а количество остаточного содержимого перед очередным введением должно быть менее 100 мл.
- Обязательные условия
[показать]
.
Обязательные условия для зондового питания:
- ежедневный контроль массы тела;
- точный контроль энергетического баланса и количества белков с учетом имеющихся сдвигов каждые 8 ч;
- контроль положения зонда перед каждым кормлением или через 6 ч при непрерывном методе;
- определение концентрации глюкозы и азотистых шлаков в моче каждые 8 ч до тех пор, пока не стабилизируется поступление питательных смесей, затем ежедневно;
- прекращение кормления при метеоризме и диарее;
- тщательный лабораторный контроль;
- ежедневный тщательный уход и санация ротовой полости, носовых ходов, гастро- или еюностомы;
- режим максимально возможной двигательной активности.
- Состав смесей для зондового питания
[показать]
.
Составляемая питательная смесь должна обладать высокой энергетической ценностью и содержать достаточное количество пластических материалов в сравнительно малом объеме. Состав растворов для введения в тонкую кишку целесообразно максимально приблизить к составу химуса. М. М. Баклыкова и соавторы (1976) предлагают 3 смеси для зондового питания (табл. 2).
Таблица 2. Состав смесей для зондового питания Ингредиенты смеси Количественный состав ингредиентов смеси, г Смесь N 1 Смесь N 2 Смесь N 3 Мясной бульон 500 1000 2000 Мясо отварное - 200 400 Масло сливочное 50 50 50 Яйцо (желток) 36 100 100 Сметана 100 100 100 Морковный сок 200 200 100 Яблочный сок 200 200 100 Курага 150 100 100 Толокно 30 30 30 Манная крупа - - 40 Картофель - - 200 Эти смеси рекомендуются для зондового питания в течение 5-6 дней после оперативных вмешательств на пищеварительном канале. Каждый из вариантов питательной смеси состоит из порций А и Б, которые хранят отдельно в холодильнике и смешивают непосредственно перед употреблением. Порция Б содержит отвар из кураги, морковный и яблочный соки. Расчетное количество воды и солей добавляют перед употреблением. Вводят 400-500 мл смеси через зонд 3-4 раза в день. Кроме того, 1 раз в 3 дня в состав смеси включают 5-10 мг неробола.
В настоящее время для энтерального, в том числе зондового, питания используют промышленного выпуска сбалансированные по химическому составу легкоусвояемые питательные смеси (1 мл смеси содержит 6,3-8,4 кДж, или 1,5-2 ккал). Большинство из них в объеме 1500-3000 мл имеет полный набор питательных веществ, витаминов и солей.
- приготовленные из молока, сливок, яиц, бульона и овощных соков с добавлением мелкоизмельченных продуктов (мясо, рыба, творог);
- из продуктов детского питания ("Малютка", "Малыш", "Здоровье" и др.);
- различные смеси для энтерального питания (белковые, обезжиренные, безлактозные и др.) ;
- консервированные смеси промышленного производства из натуральных продуктов (мясо-овощные, мясо-крупяные, молочно-крупяные, молочно-фруктовые, фруктово-овощные);
- промышленные "быстрорастворимые" смеси на основе белков, жиров, углеводов растительного происхождения ("Naga-Sonda", "Ensure", "Traumacal" и др.);
- "элементные" диеты из смеси синтетических аминокислот, простых сахаров, витаминов, минеральных веществ с низким содержанием жиров ("Vivonex", "Flexical", "Vivasorb" и др.).
- [показать]
.
Осложнения энтерального (зондового) питания
- Аспирационная пневмония.
Профилактика:
- постоянно поднятый на 30° головной конец кровати при непрерывном капельном методе и не менее 1 ч после сеанса фракционного питания;
- преимущественное использование непрерывного метода;
- контроль за местоположением зонда и количеством остаточного содержимого каждые 6 ч;
- установка зонда за привратником.
- Диарея.
Профилактика:
- применение непрерывного метода;
- использование продуктов, не содержащих лактозы;
- разведение питательных смесей.
- Дегидратация (вторичная) из-за введения концентрированных растворов.
Профилактика: дополнительное назначение к общему объему смеси 50% воды, если ее не вводят другими путями.
- Метаболические расстройства.
Профилактика: тщательный клинико-лабораторный контроль.
- Осложнения, связанные с введением зонда (травма) или длительным его нахождением в пищеварительном канале (пролежни).
Профилактика: использование термопластических полиуретановых зондов.
- Аспирационная пневмония.
Парентеральное питание
Показания [показать] .
- потеря более 10 % массы тела в пред- и послеоперационный периоды;
- невозможность принимать пищу в течение 5 дней и более (многочисленные диагностические исследования, непроходимость кишечника, перитонит, тяжелая инфекция);
- длительная ИВЛ;
- некротический энтероколит, нарушения переваривания и всасывания пищи или другая угрожающая жизни патология у недоношенных и новорожденных детей;
- врожденные дефекты развития (атрезия кишечника, трахеопищеводные свищи и т. д.);
- синдром "короткого кишечника";
- необходимость функциональной разгрузки кишечника при остром панкреатите, кишечных свищах, секреторной диарее;
- обструктивные повреждения кишечной трубки, препятствующие энтеральному питанию; тяжелые травмы и ожоги, резко увеличивающие метаболические потребности или исключающие энтеральное питание;
- лучевая или химиотерапия в онкологической практике, когда энтеральное питание невозможно;
- некоторые воспалительные заболевания кишечной трубки;
- язвенный колит, болезнь Крона и др.;
- коматозные состояния;
- неврологическая патология (псевдобульбарный паралич и др.), когда парентеральное питание сочетают с зондовым.
- быстро наступившая потеря массы тела > 10%;
- содержание альбуминов в крови менее 35 г/л;
- толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча менее 10 мм у мужчин и менее 13 мм - у женщин;
- окружность середины плеча менее 23 см у мужчин и менее 22 см - у женщин;
- количество лимфоцитов в крови менее 1,2-10 9 /л;
- снижение индекса экскреции креатинина.
До начала парентерального питания необходимо устранить такие факторы, как боль, гиповолемия, вазоконстрикция, травматический шок, чрезмерные колебания температуры тела.
Основная цель парентерального питания - обеспечение пластических потребностей организма, предупреждение распада клеточных белков, а также компенсация энергетического и водно-электролитного баланса. Если это не достигнуто, организм использует свои ограниченные резервы: глюкозу, гликоген, жир, белки; при этом больной теряет в массе. Ежедневная потеря 10 г азота соответствует утрате 60 г белков, которые содержатся в 250 г мышц. Особенно велики потери при обширных операциях.
Энергетическая потребность широко варьирует у различных больных. Различают максимальную, среднюю и минимальную энергетическую потребность:
В покое на 1 кг массы тела необходимо 105-126 кДж (25-30 ккал), включая 1 г/сут белка. В результате ускорения обмена веществ при лихорадке, стрессовых ситуациях или после операции увеличивается потребность в энергии. Повышение температуры тела на 1 °С требует прироста энергии на 10 %. Минимальная потребность в энергии у больного с массой тела 70 кг в послеоперационный период составляет 7531 кДж (1800 ккал) (Ю. П. Бутылин и соавт., 1968; В. П. Смольников, А. В. Суджян, 1970; В. Д. Братусь и соавт., 1973).
Для парентерального питания применяют
- углеводы (1 г углеводов-18 кДж),
- белки (1 г белка - 17 кДж),
- жиры (1 г жира - 38 кДж)
- многоатомные спирты.
Ни одно из этих веществ не может быть введено внутривенно в сухом виде. Следовательно, необходим определенный минимум жидкости для их растворения.
При планировании терапии следует учитывать три взаимосвязанных фактора: минимальную потребность больного в жидкости и электролитах, максимальную толерантность к жидкости, потребность в энергии и разных лекарственных средствах.
Очень трудно обеспечить необходимую энергию, если объем вводимой жидкости превышает ОЦК. В то же время известно, что удовлетворение потребности в энергии резко увеличивает максимальную толерантность. Минимальная потребность в воде определяется эффективной экскрецией токсических продуктов почками и минимальным объёмом, в котором можно растворить вводимые извне вещества. Максимальная толерантность определяется максимальной почечной экскрецией и способностью почек разводить мочу. Наиболее рационально поступление 150 мл воды на каждые 418 кДж (100 ккал) основного обмена (В. Д. Братусь и соавт., 1973). Эта величина у разных больных колеблется в зависимости от состояния гомеостаза.
Углеводы в парентеральном питании
Углеводы являются источником "большой" энергии, они принимают непосредственное участие в межуточном обмене веществ, предупреждают развитие гипогликемии, кетоза, возмещают дефицит гликогена, доставляют "прямую" энергию в ЦНС и печень. В противоположность белкам они не образуют остаточных продуктов, нуждающихся в почечной экскреции. Высококонцентрированные растворы глюкозы обладают диуретическим действием.
Для парентерального питания используют растворы глюкозы, фруктозы, сорбита, ксилита, этилового алкоголя. Они имеют различную ценность и должны применяться целенаправленно. Фруктоза метаболизируется в печени, жировой ткани, почках и в слизистой оболочке кишечника. Трансформация ее не изменяется даже тогда, когда в печени нарушен обмен глюкозы. Фруктоза превращается в гликоген быстрее, чем глюкоза. При усиленном выбросе глюкокортикоидов в послеоперационный период толерантность к фруктозе сохранена, а к глюкозе, напротив, снижена. Фруктоза обладает более сильным, чем глюкоза, антикетогенным действием. Ее можно применять без инсулина. Обмен глюкозы происходит во всех органах, но особенно большую потребность в ней испытывают мозг и мышцы. Поэтому глюкоза показана для обеспечения энергией мускулатуры и мозга, а фруктоза - при поражениях печени, кетоацидозе и в послеоперационный период. В клинической практике применяют 5 %, 10 % и 20 % растворы фруктозы и глюкозы. Более высокие концентрации (30-40 %) могут провоцировать развитие тромбофлебитов и нарушать обмен воды (дегидратация вследствие осмотического диуреза). Частота тромбофлебитов снижается при инфузии растворов указанных концентраций в центральные вены. Глюкоза в количестве 10 г сгорает в течение 1 ч. Инсулин ускоряет этот процесс. Фруктозу можно вводить несколько быстрее, чем глюкозу.
Ксилит и сорбит переносятся, метаболизируются без инсулина и обладают антикетогенным эффектом. Ксилит превращается в глюкуроновую кислоту, поэтому особенно показан при нарушениях функции печени. Сорбит расщепляется до фруктозы. Он обладает желчегонным, мочегонным и стимулирующем перистальтику действием, а также улучшает реологические свойства крови. Отрицательным моментом является повышенное удаление его почками, а также способность усугублять метаболический ацидоз (А. П. Зильбер, 1986).
Этиловый спирт сохраняет белки и жиры организма, действует как углеводы, быстро доставляя необходимую энергию (1 г 96 % этилового спирта образует 29,7 кДж, или 7,1 ккал). Применение этилового спирта противопоказано при потере сознания и поражении печени. Он не обладает бронхосуживающим действием и в некоторых случаях даже купирует бронхоспазм. Этиловый спирт не может полностью заменить углеводы, а его введение допустимо в дозах, не вызывающих опьянения. Инфузию алкоголя можно проводить в сочетании с аминокислотами и углеводами (П. Варга, 1983). Токсическая концентрация алкоголя в крови составляет 1,0-1,5‰, предельно допустимая концентрация - 5‰. Во избежание интоксикации общая доза введенного за 1 сут спирта не должна превышать 1 г/кг при скорости введения 5 % раствора 17- 20 мл/ч.
Белки в парентеральном питании
Полноценное парентеральное питание нельзя обеспечить только растворами сахаров. Обязательно должна быть покрыта ежедневная потребность в белках. В молекуле белка 23 аминокислоты идентифицированы с белковыми молекулами человеческих тканей. Они подразделяются на незаменимые и заменимые. Идеальная аминокислотная смесь содержит адекватные количества заменимых и незаменимых аминокислот. Ниже представлена минимальная суточная потребность взрослого человека в незаменимых аминокислотах.
| Аминокислота | Минимальная суточная потребность, г | Средня суточная доза, г |
| Фенилаланин | 1,1 | 2,2 |
| Изолейцин | 0,7 | 1,4 |
| Лейцин | 1,1 | 2,2 |
| Метионин | 1,1 | 2,2 |
| Лизин | 0,8 | 1,6 |
| Треонин | 0,5 | 1 |
| Триптофан | 0,25 | 0,5 |
| Валин | 0,8 | 1,6 |
Введение аминокислотных растворов для возмещения дефицита белков показано при перитоните, тяжелой кровопотере, повреждении тканей, непроходимости кишечника, пневмонии, эмпиеме, длительном дренировании ран и полостей, асците, тяжелой форме диспепсии, энтерите, язвенном колите, менингите и других тяжелых острых заболеваниях.
Относительными противопоказаниями являются сердечная декомпенсация, печеночная и почечная недостаточность, особенно сопровождающаяся повышением остаточного азота, декомпенсированный метаболический ацидоз.
Кровь, плазма, сыворотка крови, растворы альбумина и протеина мало пригодны для парентерального питания. Хотя в крови содержится около 180 г/л белка (30 г белка плазмы и 150 г белка гемоглобина), применение его для парентерального питания малоэффективно, так как продолжительность жизни перелитых эритроцитов колеблется от 30 до 120 дней, и только спустя это время белки трансформируются в необходимый комплекс аминокислот, поступая для процессов синтеза. Кроме того, в гемоглобине отсутствует незаменимая аминокислота изолейцин. Белковые фракции плазмы крови также бедны изолейцином и триптофаном, а период полураспада их весьма велик (глобулина-10 дней, альбумина- 26 дней).
Значение перелитых крови, плазмы и сывороточного альбумина заключается в возмещении соответствующего дефицита: при кровопотере - переливание крови, при недостатке общего белка - плазмы, при дефиците альбумина - введение сывороточного альбумина.
В норме потребность в белке составляет 1 г/кг. У тяжелобольных она заметно повышается (В. Шмитт и соавт., 1985).
В клинической практике довольно широкое распространение получили белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин и аминокровин). При их инфузии следует соблюдать такое правило: чем выше скорость введения белкового гидролизата, тем меньше его усвояемость. Вначале скорость инфузии не должна превышать 2 мл/мин. Затем ее постепенно увеличивают до 10-15 мл/мин. Истощенным больным с печеночной недостаточностью белковые растворы необходимо переливать очень медленно. При резком дефиците белка за 1 сут можно ввести 2 л белковых гидролизатов.
Исходным материалом для белковых гидролизатов служит казеин и мышечные белки. Основное преимущество этих препаратов заключается в том, что они производятся из естественных питательных продуктов с физиологическим составом аминокислот. В то же время при расщеплении белков до аминокислот не всегда удается достигнуть полного гидролиза: в растворе остаются фрагменты белковых молекул, которые не только не используются в качестве питательных веществ, но и обладают токсическими свойствами. Именно они несут ответственность за относительно высокий процент аллергических реакций после инфузий (особенно повторных) препаратов гидролиза казеина.
Растворы аминокислот - наиболее полноценное средство для парентерального питания. Они совершенно апирогенны и стабильны. Состав смесей аминокислот можно изменять в зависимости от характера заболевания и обнаруженного дефицита той или иной аминокислоты. В идеале эти растворы должны содержать все незаменимые аминокислоты, а также определенное количество азота, из которого организм самостоятельно может создавать остальные аминокислоты. Противопоказаниями к применению растворов аминокислот являются почечная недостаточность с повышенным содержанием остаточного азота, тяжелые поражения печени. Суточная доза 1-1,5 г/кг, при повышенном катаболизме-1,5-2 г/кг. Минимальная суточная потребность - 0,5 г/кг. Скорость внутривенного введения не должна превышать 2 мл/кг в 1 ч для взрослого. Увеличение скорости приводит к повышенной потере аминокислот с мочой. Побочное действие в виде тошноты или рвоты наблюдается крайне редко.
В каждом растворе аминокислот содержатся продукты, необходимые для покрытия расходов энергии на синтез белка, и электролиты. Для метаболизма 1 г азота необходимо 502-837 кДж (120-200 ккал), поэтому в состав раствора включают сорбит или ксилит. Глюкоза для этой цели не подходит, так как она может образовывать с аминокислотами во время стерилизации токсические продукты, затрудняющие их дальнейшее превращение. В настоящее время в клинике применяют 5 % изотонический раствор аминозола (732 кДж, или 175 ккал), 5% гипертонический раствор аминозола на сорбите (1443,5 кДж, или 345 ккал), 5 % изотонический раствор аминофузина (753 кДж, или 180 ккал). Указанные растворы содержат 10 ммоль/л натрия и 17 ммоль/л калия. Отечественный препарат полиамин, содержащий 13 аминокислот и сорбит, легко усваивается организмом. Он содержит 145 мг триптофана в 100 мл. Суточная доза полиамина от 400 до 1200 мл/сут.
Одновременно с белковыми препаратами следует вводить углеводы-донаторы энергии. В противном случае аминокислоты расходуются на процессы диссимиляции. Наряду с этим целесообразно дополнительное введение сбалансированного количества электролитов. Особое значение имеет калий, который принимает активное участие в процессе синтеза белка. Параллельное назначение анаболических стероидов, витаминов группы В (В1 - 60 мг, В6 - 50 мг, В12- 100 мг) ускоряет нормализацию нарушенного азотистого баланса (Г. М. Гланц, Р. А. Криворучко, 1983).
Жиры в парентеральном питании
Жиры с успехом используются в парентеральном питании ввиду высокой энергетической ценности: 1 л 10 % жировой эмульсии содержит около 5,230 кДж (1,23 ккал). Жиры транспортируются с липопротеидами и поглощаются из крови печенью (в основном), ретикуло-эндотелиальной системой, легкими, селезенкой и костным мозгом.
Печень и легкие несут основную нагрузку в процессе превращения жиров. В последние годы разработаны методы производства хорошо переносимых жировых эмульсий, исходным материалом для которых являются хлопковое, соевых бобов и сезамовое масла. Эти масла (триглицериды) стабилизируются 1-2 эмульгаторами.
Показаниями к использованию жиров является парентеральное питание, проводимое в течение длительного времени, и особенно те случаи, когда необходимо ограничение жидкости,- почечная недостаточность, анурия. К специальным показаниям относятся потеря аппетита, отравление барбитуратами, беременность, преждевременные роды, а также парентеральное питание новорожденных.
Противопоказания: шок, нарушение жирового обмена (гиперлипемия, нефротический синдром), жировая эмболия, геморрагические диатезы, острый панкреатит, тяжелые поражения печени, коматозные состояния (кроме уремии), атеросклероз с выраженными клиническими проявлениями, апоплексия мозга и инфаркт миокарда.
Дозировка: 1-2 г жира на 1 кг массы тела каждые 24 ч. При массе тела 70 кг требуется 100 г жира (2 флакона 10 % раствора липофундина). После использования 10-15 флаконов липофундина или интралипида необходимо сделать перерыв на 2-3 дня и провести лабораторный контроль ряда функциональных и морфологических показателей печени и крови (свертывание крови, определение степени помутнения плазмы). Рекомендуется медленный темп инфузии. Вначале скорость составляет 5 капель/мин, далее в течение первых 10 мин она возрастает до 30 капель, а при хорошей переносимости может достигать 5-8 г/ч. При большом темпе инфузии жировых эмульсий (более 20-30 капель в 1 мин) легко возникают нежелательные побочные явления, нарушается граница толерантности, в силу чего вводимые вещества частично выводятся почками. Целесообразно жировые эмульсии сочетать с растворами аминокислот и добавлять гепарин (5000 ЕД на каждый флакон липофундина). Жиры сохраняют в холодильнике при температуре 4 °С, а перед инфузией согревают до комнатной температуры. Их нельзя взбалтывать, так как при этом легко наступает деэмульгизация с последующими побочными действиями. После инфузий интралипида мы иногда наблюдали небольшое повышение температуры тела, покраснение лица, озноб и рвоту (непосредственная реакция). Поздняя реакция на введение жиров (синдром Оверлюдинга) встречается крайне редко и заключается в поражении печени, сопровождающемся желтухой или без нее, удлинении бром-сульфалеиновой пробы, снижении уровня протромбина, спленомегалии. Одновременно отмечаются анемия, лейкопения, тромбоцитопения, кровотечение. При соблюдении дозировки и скорости введения побочные явления можно предупредить.
По данным Harrison (1983), инфузии жировых эмульсий уменьшают диффузионную способность легких и снижают РаО 2 . Описаны наблюдения аккумуляции жира в легких недоношенных детей, получавших избыточные дозы липидов, что приводило к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения и развитию дыхательной недостаточности. Следовательно, назначение липидов и других компонентов парентерального питания тяжелобольным с признаками дыхательной недостаточности должно осуществляться крайне осторожно, под тщательным клинико-лабораторным контролем.
Для каждого больного следует составлять индивидуальный план инфузии, предусматривающий соблюдение следующих правил:
- скорость введения глюкозы не должна превышать темп ее утилизации в организме - не более 0,5 г/(кг·ч);
- смеси аминокислот и гидролизатов надо вводить одновременно с веществами, обеспечивающими энергию для их усвоения (1 г вводимого азота требует 800 кДж, или 3349 ккал энергии);
- доза водорастворимых витаминов должна в 2 раза превышать суточную потребность в них; при длительном парентеральном питании необходимо вводить и жирорастворимые витамины;
- дефицит в микроэлементах ликвидируют переливанием плазмы крови 2-3 раза в неделю и крови (железо); потребность в фосфоре (30-60 ммоль/сут) восполняют раствором КН 2 РO 2 (М. В. Даниленко и соавт., 1984).
Рекомендуется комбинация аминокислот с концентрированными растворами сахара и необходимых электролитов. В специальных случаях добавляют жировые эмульсии. Для обеспечения включения аминокислот в синтез белка требуется достаточный приток энергии. Точная дозировка инфузионных растворов в единицу времени особенно важна у новорожденных, а также при введении сильнодействующих веществ. Для установления необходимой частоты капель можно считать, что 15-20 капель составляют 1 мл.
Парентеральное питание является относительно сложным мероприятием, так как при этом организм лишается собственной регуляции. При первой же возможности необходимо хотя бы частично использовать энтеральный путь. Это особенно оправдано у больных с черепно-мозговой травмой, обширными глубокими ожогами, столбняком, y которых потребность в энергии не может быть покрыта одним парентеральным питанием.
В таких случаях комбинированное энтеральное и парентеральное питание способно обеспечить потребность в белках, нормализует энергетический и водно-солевой баланс.
Инфузионная терапия форсированного диуреза тяжелого ожогового шока
|
Метод: При отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний рассчетное количество жидкости увеличивают на 30%. Для взрослых суточный объем жидкости - 6-10 л - делят на три части.
Две части суточной дозы вводят в первые 6-9 часов. Первую часть в течение 1,5-2 часов, вторую часть - 6-9 часов. Третью часть - во вторую половину 1-х суток. Во время инфузии контроль пульса, давления, ЦВД, температуры, прочасовой диурез. |
Начинать инфузию с глюкозо-новокаиновой смеси, при сниженном АД - с полиглюкина. После введения соды струйно маннитол 10% - 500,0 или мочевины 15% - 400,0. Если эффект недостаточный (+) лазикс 40-100 мг. Для снятия спазма почечных сосудов - новокаин, эуфиллин, пентамин 1 мг/кг методом тахифилаксии. Ощелачивание плазмы под контролем КЩР. Слепая коррекция ацидоза 4% сода или трисамин 200-300 мл. Количество выделенной мочи - показатель адекватности инфузионной терапии Темп диуреза 80-100 мл в час При успешном лечении ожогового шока на 2-е сутки переливается 2-я половина расчетной жидкости, сода отменяется, подключаются белковые препараты - альбумин, протеин, плазма. Особенности метода формированного диуреза
В результате лечения сокращается стадия олигоанурии до 2-2,5 ч. К концу 1-х суток больные выходили из состояния шока. Раньше олигурия 4-6 часов, выход 2-3 суток. |
Известно несколько видов инфузионной терапии: внутрикостный (ограничен, возможность остеомиелита); внутривенный (основной); внутриартериальный (вспомогательный, для подведения лекарств к очагу воспаления).
Варианты венозного доступа:
- пункция вены - применяется при недлительных инфузиях (от нескольких часов до суток);
- венесекция - при необходимости непрерывного введения препаратов в течение нескольких (37) суток;
- катетеризация крупных вен (бедренной, яремной, подключичной, воротной) - при надлежащем уходе и асептике обеспечивает инфузионную терапию продолжительностью от 1 нед до нескольких месяцев. Катетеры пластмассовые, одноразовые, 3 размеров (по наружному диаметру 0, 6, 1 и 1,4 мм) и длиной от 16 до 24 см.
Для струйного введения препаратов используются шприцы («Люэр» или «Рекорд»), изготовленные из стекла или пластмассы; предпочтение отдается одноразовым шприцам (уменьшается вероятность инфицирования детей вирусными инфекциями, в частности ВИЧ и вирусными гепатитами).
В настоящее время системы для капельной инфузионной терапии выпускаются из инертных пластмасс и предназначены для одноразового использования. Скорость введения р-ров измеряется в числе капель в 1 мин. При этом нужно иметь в виду, что количество капель в 1 мл р-ра зависит от размеров капельника в системе и силы поверхностного натяжения, создаваемого самим раствором. Так, в 1 мл воды в среднем содержится 20 капель, в 1 мл жировой эмульсии - до 30, в 1 мл спирта - до 60 капель.
Объемные перистальтические и шприцевые насосы обеспечивают высокую точность и равномерность введения р-ров. На насосах имеется механический или электронный регулятор скорости, которая измеряется в миллилитрах в час (мл/ч).
Растворы для инфузионной терапии
Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.
Объемозамещающие препараты подразделяются: на искусственные плазмозаменители (40 и 60 % р-р декстрана, растворы крахмала, гемодез и др.); естественные (аутогенные) плазмозаменители (нативная, свежезамороженная - СЗП или сухая плазма, 5, 10 и 20% р-ры человеческого альбумина, криопреципитат, протеин и др.); собственно кровь, эритроцитная масса или взвесь отмытых эритроцитов.
Эти препараты используются для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицита эритроцитов или других компонентов плазмы, с целью сорбции токсинов, для обеспечения реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.
Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.
Гидроксиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10 % раствора на физиологическом р-ре (НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др.), имеет высокую молекулярную массу (200-400 кД) и потому длительно циркулирует в сосудистом русле (до 8 сут). Применяется в качестве противошокового препарата.
Полиглюкин (декстран 60) содержит 6 % раствор декстрана с молекулярной массой около 60 000 Д. Приготовлен на 0,9% р-ре хлорида натрия. Период полувыведения (Т|/2) - 24 ч, сохраняется в циркуляции до 7 сут. У детей применяется редко. Противошоковый препарат.
Реополиглюкин (декстран 40) содержит 10 % р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 Д и 0,9 % р-р хлорида натрия или 5 % р-р глюкозы (указано на флаконе). Т1/2 - 6-12 ч, время действия - до 1 сут. Заметим, что 1 г сухого (10 мл р-ра) декстрана 40 связывает 20-25 мл жидкости, поступающей в сосуд из интерстициального сектора. Противошоковый препарат, лучший реопротектор.
Гемодез включает 6 % раствор поливинилового спирта (поливинил пирролидона), 0,64% - хлорида натрия, 0,23% - бикарбоната натрия, 0,15% - хлорида калия. Молекулярная масса составляет 8000- 12 000 Д. Т1/2 - 2-4 ч, время действия - до 12 ч. Сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными, осмодиуретическими свойствами.
В последние годы выделяют так называемый декстрановый синдром, обусловленный у части пациентов особой чувствительностью эпителиальных клеток легких, почек и эндотелия сосудов к декстранам. Кроме того, известно, что при длительном применении искусственных плазмозаменителей (особенно гемодеза) может развиться блокада макрофагов. Поэтому применение таких препаратов для инфузионной терапии требует осторожности и строгих показаний.
Альбумин (5 или 10 % раствора) является почти идеальным объемозамещающим средством, особенно при инфузионной терапии при шоке. Кроме того, это самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов, транспортирующий их к клеткам печени, в микросомах которых и происходит собственно детоксикация. Плазма, кровь и их компоненты в настоящее время используются по строгим показаниям, в основном с заместительной целью.
С помощью основных (базисных) р-ров вводятся лекарственные и питательные вещества. Р-р глюкозы 5 и 10% имеет осмолярность соответственно 278 и 555 мосм/л; pH 3,5-5,5. Следует помнить, что осмолярность р-ров обеспечивается сахаром, метаболизация которого в гликоген при участии инсулина приводит к быстрому снижению осмо лярности введенной жидкости и, как следствие, угрозе развития гипо осмоляльного синдрома.
Растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль и др. наиболее близки по составу к жидкой части плазмы человека и адаптированы к лечению детей, содержат ионы натрия, калия, кальция, хлора, лактата. В р-ре Рингера-Локка есть еще и 5 % глюкоза. Осмолярность 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмолярные.
Корригирующие растворы применяются при дисбалансе ионов, гиповолемическом шоке.
Физиологический 0,85 % р-р хлорида натрия изза чрезмерного содержания хлора не является физиологичным и почти не применяется у детей раннего возраста. Кислый. Изоосмолярный.
Гипертонические р-ры хлорида натрия (5,6 и 10 %) в чистом виде применяются редко - при резком дефиците натрия (
Р-ры бикарбоната натрия (4,2 и 8,4 %) применяются для коррекции ацидоза. Их добавляют к р-ру Рингера, физиологическому р-ру хлорида натрия, реже к р-ру глюкозы.
Программа инфузионной терапии
При составлении программы инфузионной терапии необходима определенная последовательность действий.
- Установить диагноз нарушений ВЭО, обратив внимание на волемию, состояние сердечно-сосудистой, мочевыделительной систем, центральной нервной системы (ЦНС), определить степень и характеристику дефицита или избытка воды и ионов.
- С учетом диагноза определить:
- цель и задачи инфузионной терапии (дезинтоксикация, регидратация, лечение шока; поддержание водного баланса, восстановление микроциркуляции, диуреза, введение лекарств и др.);
- методы (струйно, капельно);
- доступ к сосудистому руслу (пункция, катетеризация);
- средства инфузионной терапии (капельница, шприцевый насос и т.д.).
- Сделать перспективный расчет текущих патологических потерь на определенный отрезок времени (4, 6, 12, 24 ч) с учетом качественноколичественной оценки выраженности одышки, гипертермии, рвоты, диареи и т. д.
- Определить дефицит или избыток внеклеточного объема воды электролитов, развившийся за предшествующий аналогичный отрезок времени.
- Рассчитать физиологическую потребность ребенка в воде и электролитах.
- Суммировать объемы физиологической потребности (ФП), имеющегося дефицита, прогнозируемых потерь воды и электролитов (прежде ионов калия и натрия).
- Определить ту часть рассчитанного объема воды и электролитов, которую можно ввести ребенку за определенный отрезок времени с учетом выявленных отягчающих обстоятельств (сердечной, дыхательной или почечной недостаточности, отека мозга и т. д.), а также соотношения энтерального и парентерального пути введения.
- Соотнести расчетную потребность в воде и электролитах с их количеством в растворах, предполагаемых для инфузионной терапии.
- Выбрать стартовый р-р (зависит от ведущего синдрома) и базисный, которым чаще бывает 10% р-р глюкозы.
- Определить необходимость введения препаратов специального назначения исходя из установленного синдромного диагноза: крови, плазмы, плазмозаменителей, реопротекторов и т.д.
- Решить вопрос о количестве струйных и капельных инфузий с определением препарата, об объеме, длительности и кратности введения, совместимости с другими средствами и т.д.
- Детализировать программу инфузионной терапии, расписав (на реанимационных картах) порядок назначений с учетом времени, скорости и последовательности введения препаратов.
Расчет инфузионной терапии
Перспективный расчет инфузионной терапии и текущих патологических потерь (ТПП) воды на основании точных измерений фактических потерь (путем взвешивания пеленок, сбора мочи и фекалий, рвотных масс и т.д.) за предыдущие 6, 12 и 24 ч позволяет определить их объем на предстоящий отрезок времени. Расчет можно вести и ориентировочно по имеющимся нормативам.
Дефицит или избыток воды в организме легко учитывать, если известна динамика инфузионной терапии за прошедшее время (12-24 ч). Чаще дефицит (избыток) внеклеточного объема (ДВО) определяется на основании клинической оценки степени дегидратации (гипергидратации) и наблюдающегося при этом дефицита (избытка) МТ. При I степени дегидратации он составляет 20-50 мл/кг, при II - 50-90 мл/кг, при III - 90-120 мл/кг.
Для проведения инфузионной терапии с целью регидратации учитывается только тот дефицит МТ, который развился за последние 1-2 дня.
Расчет инфузионной терапии у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую МТ. Однако у детей с гипертрофией (ожирением) количество общей воды в организме на 15-20 % меньше, чем у худых детей, и одинаковая потеря МТ у них соответствует более высокой степени дегидратации.
Например: «толстый» ребенок в возрасте 7 мес имеет МТ 10 кг, за прошедшие сутки он потерял 500 г, что составляет 5 % дефицита МТ и соответствует I степени дегидратации. Однако если учесть, что 20 % МТ у него представлены дополнительным жиром, то «обезжиренная» МТ составляет 8 кг, а дефицит МТ за счет дегидратации - 6,2%, что соответствует уже ее II степени.
Допустимо применение калорического способа расчета инфузионной терапии потребности в воде или в пересчете на поверхность тела ребенка: для детей до 1 года - 150 мл/100 ккал, старше 1 года - 100 мл/100 ккал или для детей до 1 года - 1500 мл на 1 м 2 поверхности тела, старше 1 года - 2000 мл на 1 м 2 . Поверхность тела ребенка можно установить по номограммам, зная показатели его роста и МТ.
Объем инфузионной терапии
Общий объем инфузионной терапии на текущие сутки рассчитывают по формулам:
- для поддержания водного баланса: ОЖ = ФП, где ФП - физиологическая потребность в воде, ОЖ - объем жидкости;
- при дегидратации: ОЖ = ДВО + ТПП (в первые 6, 12 и 24 ч активной регидратации), где ДВО - дефицит внеклеточного объема жидкости, ТПП - текущие (прогнозируемые) патологические потери воды; после ликвидации ДВО (обычно со 2-х суток лечения) формула принимает вид: ОЖ = ФП + ТПП;
- для дезинтоксикации: ОЖ = ФП + ОВД, где ОВД - объем возрастного суточного диуреза;
- при ОПН и олигоанурии: ОЖ = ФД + ОП, где ФД - фактический диурез за предыдущие сутки, ОП - объем перспирации за сутки;
- при ОСН I степени: ОЖ = 2/3 ФП; II степени: ОЖ= 1/3 ФП; III степени: ОЖ=0.
Общие правила составления алгоритма инфузионной терапии:
- Коллоидные препараты содержат соль натрия и относятся к солевым р-рам, поэтому их объем следует учитывать при определении объема солевых р-ров. В сумме коллоидные препараты не должны превышать 1/3 ОЖ.
- У детей младшего возраста соотношение р-ров глюкозы и солей составляет 2:1 или 1:1, старшего возраста - меняется в сторону преобладания солевых растворов (1:1 или 1:2).
- Все р-ры должны быть разделены на порции, объем которых обычно не превышает 10-15 мл/кг для глюкозы и 7-10 мл/кг для солевых и коллоидных растворов.
Выбор стартового раствора определяется диагнозом нарушений ВЭО, волемии и задачами начального этапа инфузионной терапии. Так, при шоке нужно в первые 2 ч вводить в основном препараты волемического действия, при гипер натриемии - р-ры глюкозы и т. д.
Некоторые принципы инфузионной терапии
При инфузионной терапии с целью дегидратации выделяют 4 этапа:
- противошоковые мероприятия (1 -3 ч);
- возмещение ДВО (4-24 ч, при тяжелой дегидратации до 2-3 сут);
- поддержание ВЭО в условиях продолжающейся патологической потери жидкости (2-4 дня и более);
- ПП (полное или частичное) или энтеральное лечебное питание.
Ангидремический шок возникает при быстром (часы-сутки) развитии дегидратации II-III степени. При шоке показатели центральной гемодинамики должны быть восстановлены за 2-4 ч путем введения жидкости в объеме, примерно равном 3-5 % МТ. В первые минуты р-ры можно вводить струйно или быстро капельно, однако средняя скорость не должна превышать 15 мл/(кг*ч). При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения р-ров бикарбоната натрия. Затем вводят 5 % р-р альбумина или плазмозаменители (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), затем или параллельно с ним солевые р-ры. При отсутствии значительных расстройств микроциркуляции вместо альбумина можно использовать сбалансированный солевой раствор. Учитывая наличие обязательного гипо осмоляльного синдрома при ангидремическом шоке, введение в состав инфузионной терапии безэлектролитных р-ров (растворов глюкозы) возможно только после восстановления удовлетворительных показателей центральной гемодинамики!
Продолжительность 2-го этапа обычно составляет 4-24 ч (в зависимости от типа дегидратации и адаптационных возможностей организма ребенка). Внутривенно и (или) внутрь вводят жидкость (ОЖ = ДВО + ТПП) со скоростью 4-6мл/(кг ч). При I степени дегидратации предпочтительно введение всей жидкости внутрь.
При гипертонической дегидратации вводят 5 % р-р глюкозы и гипотонические растворы NaCl (0,45 %) в соотношении 1:1. При других типах дегидратации (изотонической, гипотонической) используют 10% р-р глюкозы и физиологическую концентрацию NaCl (0,9 %) в сбалансированных солевых растворах в тех же соотношениях. Для восстановления диуреза используют р-ры хлорида калия: 2-З ммоль/(кгсут), а также кальция и магния: 0,2-0,5 ммоль / (кгсут). Растворы солей 2 последних ионов лучше вводить внутривенно капель но, не смешивая в одном флаконе.
Внимание! Дефицит ионов калия ликвидируется медленно (в течение нескольких суток, иногда недель). Ионы калия добавляют к растворам глюкозы и вводят в вену в концентрации 40 ммоль/л (4 мл 7,5 % р-ра КCl на 100 мл глюкозы). Запрещается быстрое, а тем более струйное введение р-ров калия в вену!
Завершается этот этап прибавкой МТ ребенка, которая составляет не более 5-7 % по сравнению с исходной (до лечения).
3-й этап продолжается более 1 сут и зависит от сохранения или продолжения патологических водных потерь (со стулом, рвотными массами и т. д.). Формула для расчета: ОЖ = ФП+ТПП. В этот период МТ ребенка должна стабилизироваться и увеличиваться не более чем на 20 г/сут. Инфузионная терапия лолжна проводится равномерно в течение суток. Скорость инфузии обычно не превышает 3-5 мл/(кг ч).
Дезинтоксикация с помощью инфузионной терапии проводится только при сохраненной почечной функции и предусматривает:
- разведение концентрации токсинов в крови и ЭЦЖ;
- увеличение скорости клубочковой фильтрации и диуреза;
- улучшение кровообращения в ретикулоэндотелиальной системе (РЭС), включая печень.
Гемодилюция (разведение) крови обеспечивается применением коллоидных и солевых растворов в режиме нормо или умеренной гипер волемической гемодилюции (НК 0,30 л/л, ОЦК > 10% нормы).
Диурез у ребенка, находящегося в условиях послеоперационного, инфекционного, травматического или другого стресса, не должен быть меньше возрастной нормы. При стимуляции мочеотделения диуретиками и введением жидкости диурез может возрастать в 2 раза (больше - редко), при этом возможно усиление нарушений в ионограмме. МТ ребенка при этом не должна изменяться (что особенно важно у детей с поражением ЦНС, Дькательной системы). Скорость инфузии - в среднем 10мл/кг*ч), но может быть больше при введении небольших объемов в короткие сроки.
При недостаточной дезинтоксикации с помощью инфузионной терапии следует не наращивать объемы жидкости и мочегонных средств, а включать в комплекс лечения методы эфферентной детоксикации, экстракорпорального очищения крови.
Лечение гипергидратации проводят с учетом ее степеней: I - увеличение МТ до 5%, II - в пределах 5-10% и III - более 10%. Применяются следующие методы:
- ограничение (не отмена) введения воды и соли;
- восстановление ОЦК (альбумин, плазмозаменители);
- применение диуретиков (маннитол, лазикс);
- проведение гемодиализа, гемодиафильтрации, ультрафильтрации или низкопоточной ультрафильтрации, перитонеального диализа при ОПН.
При гипотонической гипергидратации может оказаться полезным предварительное введение небольших объемов концентрированных растворов (20-40 %) глюкозы, хлорида или бикарбоната натрия, а также альбумина (при наличии гипопротеинемии). Лучше использовать осмотические диуретики. При наличии ОПН показан экстренный диализ.
При гипертонической гипергидратации эффективны мочегонные препараты (лазикс) на фоне осторожного внутривенного введения 5 % р-ра глюкозы.
При изотонической гипергидратации назначают ограничение жидкости и поваренной соли, проводят стимуляцию диуреза лазиксом.
В ходе инфузионной терапии необходимо:
- Непрерывно оценивать ее эффективность по изменению состояния центральной гемодинамики (пульс) и микроциркуляции (цвет кожи, ногтей, губ), функции почек (диурез), дыхательной системы (ЧД) и ЦНС (сознание, поведение), а также изменению клинических признаков дегидратации или гипергидратации.
- Обязателен инструментально-лабораторный мониторинг функционального состояния пациента:
- ежечасно измеряют ЧСС, ЧД, диурез, теряемые объемы с рвотой, поносом, одышкой и т. д., по показаниям - АД;
- 3-4 раза (иногда чаще) в течение суток регистрируют температуру тела, АД, ЦВД;
- до начала инфузионной терапии, после ее начального этапа и затем ежесуточно определяют показатели NaCl, содержание общего белка, мочевины, кальция, глюкозы, осмолярность, ионограмму, параметры КОС и ВЭО, уровень протромбина, время свертывания крови (ВСК), относительную плотность мочи (ОПМ).
- Объем инфузии и ее алгоритм подлежат обязательной коррекции в зависимости от результатов инфузионной терапии. При ухудшении состояния больного инфузионная терапия прекращается.
- При коррекции значительных сдвигов ВЭО уровень натрия в плазме крови ребенка не должен увеличиваться или уменьшаться быстрее, чем на 1 ммоль/лч) (20 ммоль/л в сутки), а показатель осмолярности - на 1 мосм/лч) (20 мосм/л в сутки).
- При лечении дегидратации или гипергидратации масса тела ребенка не должна изменяться за сутки более чем на 5 % от исходной.
В емкость для капельного введения не должно одновременно помещаться больше % рассчитанного на сутки ОЖ.
При проведении инфузионной терапии возможны ошибки: тактические (неверные расчет ОЖ, ОИ и определение составных частей ИТ; неправильно составленная программа инфузионной терапии; ошибки при определении скорости ИТ, в измерении параметров АД, ЦВД и т. д.; дефектные анализы; бессистемный и неправильный контроль проведения ИТ или его отсутствие) или технические (неверный выбор доступа; применение некачественных препаратов; дефекты ухода за системами для переливания растворов; неправильное смешивание р-ров).
Инфузионная терапия - это парентеральная жидкостная терапия. Ее основной целью является восстановление и поддержание объема и качественного состава жидкости во всех водных пространствах организма - в сосудистом, внеклеточном и клеточном. Инфузионная терапия применяется только в тех случаях, когда невозможен или ограничен энтеральный путь усвоения жидкости и электролитов, или имеется значительная кровопотеря, требующая немедленного возмещения.
Инфузии растворов должны проводиться с учетом имеющихся нарушений системы регуляции водного и электролитного обмена, в которой участвуют в первую очередь почки, надпочечники, гипофиз и легкие. Эта регуляция нарушается при самых разнообразных состояниях и заболеваниях, например при шоке, сердечной и почечной недостаточности, в послеоперационном периоде, при гастроинтестинальных потерях, несбалансированном поступлении и выделении жидкости.
Инфузионная терапия включает в себя базисную терапию, т.е. обеспечение физиологической потребности организма в воде и электролитах, и корригирующую терапию, целью которой является коррекция имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, в том числе концентрации белков и гемоглобина крови.
Общий объем инфузионной терапии складывается из двух частей:
объема и состава инфузионных сред для базисного обеспечения;
объема и состава инфузионных сред для коррекции нарушений.
Таким образом, суточный объем инфузионной терапии в зависимости от выявленных нарушений может быть большим или приравниваться только к физиологическим условиям поддержания баланса воды и электролитов.
Для составления общей программы инфузионной терапии необходим пересчет общего содержания электролитов и свободной воды в растворах. Выявляют противопоказания к назначению того или иного компонента лечения. Путем подбора базисных инфузионных растворов и добавления электролитных концентратов создается основа для сбалансированной жидкостной терапии. Как правило, при инфузионной терапии в процессе осуществления программы требуется коррекция. Продолжающиеся патологические потери должны быть адекватно возмещены. При этом объем и состав теряемых жидкостей (выделения из желудка и кишечника, по дренажам, диурез и т.д.) необходимо точно измерять и, по возможности, определять их состав. Если это не удается, то нужно исходить из данных ионограмм и подбирать подходящие растворы.
В табл. 1 представлен электролитный состав биологических жидкостей организма. Пользуясь таблицей, выбирают необходимые инфузионные среды, соответствующие патологическим потерям. При очень тяжелых нарушениях необходимо проводить обширную коррекцию, и доля базисных растворов оказывается небольшой. В этих случаях базисные растворы используются как дополнение к корригирующим.
Таблица 1. Потеря воды и электролитов в биологических жидкостях
|
Жидкость |
Средний объем потерь, мл/24 ч |
Концентрация электролитов, ммоль/л |
|||
|
НСО3- |
|||||
|
Плазма крови | |||||
|
Желудочный сок | |||||
|
Панкреатический сок | |||||
|
Секрет тонкого кишечника | |||||
|
» илеостомы свежей | |||||
|
» » старой | |||||
|
» цекостомы | |||||
|
Жидкая фракция фекалий | |||||
ПРОВЕДЕНИЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Во всех случаях требуется составление программы инфузионной терапии с обоснованием ее в истории болезни. Важнейшие условия правильности инфузионной терапии: дозировка, скорость инфузии, состав растворов. Следует помнить, что передозировка часто более опасна, чем некоторый дефицит жидкости. Инфузии растворов, как правило, проводятся на фоне нарушенной системы регуляции водного баланса, поэтому быстрая коррекция часто невозможна и опасна. Выраженные нарушения водно-электролитного баланса и жидкостного распределения обычно требуют длительной многодневной терапии. Особенное внимание при проведении инфузионной терапии следует уделять больным с сердечной, легочной и почечной недостаточностью, больным пожилого и старческого возраста. Обязателен контроль клинического состояния больного, гемодинамики, дыхания, диуреза. Лучшие условия достигаются при мониторинге функций сердца, легких, мозга, почек. Чем тяжелее состояние больного, тем чаще проводят исследования лабораторных данных и измерения различных клинических показателей. Большое значение имеет ежедневное взвешивание больного (весы-кровать). В среднем обычные потери должны составлять не более 250-500 г в день
ПУТИ ВВЕДЕНИЯ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ
Сосудистый путь. Общенаправленная терапия. Наиболее часто введение инфузионных растворов осуществляют путем венепункции в локтевом сгибе. Несмотря на широкое распространение, этот путь введения имеет недостатки. Возможны подтекание раствора в подкожную клетчатку, инфицирование и тромбоз вены. Исключается введение концентрированных растворов, препаратов калия, раздражающих сосудистую стенку, и т.д. В связи с этим целесообразно менять место пункции через 24 ч или при появлении признаков воспаления. Необходимо избегать сдавления руки выше места пункции, чтобы не препятствовать току крови по ходу вены. Стараются не вводить гипертонические растворы.
Чрескожная пункция с введением микрокатетеров в вены руки обеспечивает достаточную подвижность конечности и значительно повышает надежность введения сред. Незначительный диаметр катетеров исключает возможность массивных инфузии. Таким образом, сохраняются недостатки пункционного пути.
Венесекция (катетеризация с обнажением вены) позволяет вводить катетеры в верхнюю и нижнюю полые вены. Сохраняется опасность инфицирования раны и тромбоза вен на протяжении, ограничен срок пребывания катетеров в сосудах.
Чрескожная катетеризация верхней полой вены подключичным и надключичным доступами и внутренней яремной вены обладает несомненными преимуществами для инфузионной терапии. Возможны самое длительное функционирование из всех доступных путей, близость сердца и информация о центральном венозном давлении. Введение фармакологических средств приравнивается к внутрисердечным инъекциям. При реанимации должен быть обеспечен высокий темп инфузии. Этот путь позволяет осуществить эндокардиальную стимуляцию. При этом нет ограничений к введению инфузионных сред. Создаются условия для активного поведения больного, облегчается уход за ним. Вероятность тромбоза и инфицирования при соблюдении всех правил асептики и ухода за катетером минимальна. Осложнения: локальные гематомы, гемопневмоторакс, гидроторакс.
Специальная терапия. Катетеризация пупочной вены и интраумбиликальные инфузии обладают свойствами инфузии в центральные вены. Преимущество внутриорганного введения используется при патологии печени, однако при этом отсутствует возможность измерения ЦВД.
Внутриаортальные инфузии после чрескожной катетеризации бедренной артерии показаны при реанимации для нагнетания сред, улучшения регионарного кровотока и подведения лекарственных веществ к органам брюшной полости. Внутриаортальное введение предпочтительно при массивной инфузионной терапии. Артериальный путь позволяет получать точную информацию о газовом составе крови и КОС при исследовании соответствующих проб крови, а также проводить мониторное наблюдение за АД, определять МОС методом циркулографии.
Несосудистыи путь. Энтеральное введение предполагает наличие тонкого зонда в кишечнике, который проводят туда интраоперационно либо с использованием эндоскопической техники.
При введении в кишечник хорошо усваиваются изотонические, солевые и глюкозированные растворы, специально подобранные для энтерального питания смеси. Ректальное введение растворов ограничено, так как в кишечнике практически возможно усвоение только воды.
Подкожное введение крайне ограничено (допустимо только введение изотонических растворов солей и глюкозы). Объем вводимых жидкостей в сутки должен быть не более 1,5 л.
БАЗИСНАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Базисная инфузионная терапия предусматривает обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Эта потребность коррелирует с ежедневными потерями жидкости. Так, здоровый человек с нормальной функцией почек ежедневно выделяет 1000-1500 мл мочи. Потери с калом составляют от 100 до 300 мл в сутки. Потери же через легкие и кожу равны в среднем 1000 мл в сутки (850-1500 мл), из них 60 % жидкости теряется через кожу и 40 % - через легкие. Эти потери могут значительно возрастать при повышенных температуре тела и окружающей среды, влажности воздуха и, особенно, потоотделении, которое может достигать 1000- 3000 мл в сутки.
Исходя из вышеизложенного, средняя физиологическая потребность в воде (при прочих неизмененных факторах) составляет в среднем 1500 мл на каждый 1 м2 поверхности тела за 24 ч. Для человека с массой тела 70 кг эта потребность определяется как 2500 мл в сутки. Минимальная потребность для поддержания водно-электролитного баланса составляет 700 мл, а максимальная толерантность на каждый 1 м2 за 24 ч - 2700 мл в сутки. Переход за эти границы приводит к нарушениям водно-электролитного баланса.
Для обеспечения физиологической потребности в электролитах необходимо ежедневное поступление 50-70 ммоль натрия, 50-70 ммоль калия, 100 г углеводов и 30-40 г белков на 1 м2 поверхности тела в сутки. Минимальная потребность в натрии и калии составляет по 10 ммоль на 1 м2 поверхности тела в сутки. Минимальное количество углеводов равно 75 г на 1 м2 поверхности тела в сутки.
Эти ингредиенты могут быть введены путем расчета или используются официнальные растворы базисной ориентации. Растворы углеводов (раствор глюкозы 5 % или 10 %, раствор фруктозы 5 % или 10 %) обеспечивают потребность в свободной воде и частично в энергии. Для обеспечения потребности организма в электролитах применяют полуэлектролитные (т.е. с половинным содержанием электролитов по сравнению с плазмой) инфузионные растворы. В качестве базисного официнального раствора может быть использован раствор Рингера в средней доле 1500 мл/м2 со скоростью введения около 60 капель/мин. Этот раствор обеспечивает суточную потребность в воде и электролитах. Полная доза этого раствора (2000-2500 мл/сут) покрывает суточные потребности, т.е. около 100 ммоль натрия, 50 ммоль калия, 5 ммоль магния, 100 ммоль хлора, 20 ммоль фосфата.
Если нет официнальных растворов, базисные растворы могут быть составлены путем смешивания растворов глюкозы с концентратами электролитов или параллельного введения растворов глюкозы и растворов типа Рингера или лактасола в соотношении 1:1. Недостаток калия обеспечивается путем введения калиевого концентрата в инфузионную смесь. Инфузионная программа при базисном обеспечении составляется на 24 ч и в этот промежуток времени контролируются состояние больного, параметры гемодинамики, ЧД, сознание, диурез, ионограмма, КОС. Раствор электролитов с сорбитолом (Na+ - 45, К+ - 25, Mg2+ - 5, Сl- - 45, ацетат - 20, фосфат - 10 ммоль/л) гарантирует при достаточной дозировке обеспечение физиологической потребности в воде и электролитах. Его следует вводить, когда не требуется значительной коррекции. При отсутствии выраженных водно-электролитных нарушений и невозможности энтерального питания особое значение приобретает парентеральное питание.
КОРРИГИРУЮЩАЯ ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Корригирующая инфузионная терапия проводится с целью коррекции нарушений водного и электролитного баланса. Это могут быть дегидратация, кровопотеря, плазмопотеря, вызванные различными заболеваниями. Примером корригирующей терапии может быть дегидратация II и III степени (т.е. потери от 2 до 4 л жидкости и более). Признаками тяжелой дегидратации являются сухость кожи, слизистых оболочек, артериальная гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия, мозговые симптомы. Для возмещения потерь, соответствующих тяжелой дегидратации, недостаточна базисная поддержка, а требуются более значительные объемы. Общий объем при тяжелой дегидратации определяется из расчета 2,4-3 л/м2/сут со средним содержанием в 1 л раствора 103 мэкв катионов и 103 мэкв анионов. При наиболее тяжелой дегидратации среднее содержание электролитов в растворе увеличивается до 113 мэкв/л катионов и 113 мэкв/л анионов. Этот раствор должен вводиться медленно в течение 24 ч.
Расчет дозировки производят исходя из массы и роста больного. Эта расчетная доза подходит только для начального периода лечения. Инфузионная терапия должна меняться в зависимости от многих клинических проявлений: состояния кровообращения, самочувствия больного, темпа диуреза и т.д. Необходимым условием рационально выбранной терапии является распознавание нарушений с одновременной оценкой функции органов и систем, регулирующих эти нарушения. Важное значение следует придавать анамнезу, который в ряде случаев оказывается решающим как в установлении этиологии заболевания, так и объема и состава жидкостных потерь. Клинические симптомы должны быть тщательно проанализированы в соответствии с данными исследования. Все это должно сформировать у врача концепцию о характере нарушений. После этого приступают к лечению, основанному на диагнозе и патофизиологических изменениях, возникающих при данном заболевании (состоянии).
На основе полученной информации строится программа инфузионной терапии. Последняя должна проводиться под тщательным наблюдением за состоянием больного, желательно с мониторингом всех жизненно важных функций организма. При проведении инфузионной терапии следует учитывать, что ни один из лабораторных анализов не дает точной информации о степени и виде водноэлектролитного дисбаланса. Несмотря на их точность, следует помнить, что они представляют собой «моментальную фотографию мельчайшего жидкостного пространства организма» и отражают не только изменения жидкостного баланса, но и изменения вследствие регуляторных и компенсаторных механизмов. Поэтому важное значение в обосновании объема и качественного состава инфузионных сред следует придавать тщательному измерению всех потерь или их расчету. Потери воды и электролитов с мочой и выводимыми секретами измеряются точно. Выведение жидкости через легкие и кожу нельзя точно определить, как и количество воды, получаемой при сгорании питательных веществ или тканей тела. Очень трудно измерить так называемые внутренние потери - депонирование жидкости в полостях тела, кишечнике, интерстициальном пространстве. Этот дефицит невозможно установить также при измерении массы тела. В любой ситуации организм нужно обеспечить достаточным, но не избыточным количеством жидкости соответствующего состава. Наибольшая сложность корригирующей терапии возникает в особых ситуациях (шок, необходимость экстренной предоперационной подготовки, срочная операция, ОПН и другие нарушения) (табл. 2).
Таблица 2. Корригирующая инфузионная терапия при некоторых нарушениях
|
Симптом |
Концентрация в плазме |
Растворы |
|
Олигурия |
Белок < 66 г/л |
Маннитол, сорбитол |
|
Падение КОД, дефицит белка |
Альбумин < 37 г/л |
Альбумин, протеин |
|
Изменения осмотического давления |
Натрий < 135 ммоль/л |
3 % и 5,85 % растворы хлорида натрия, 8,4 % раствор гидрокарбоната натрия |
|
Натрий> 147 ммоль/л |
Инфузионные растворы, не содержащие электролитов |
|
|
Метаболический ацидоз |
Дефицит оснований более –5 |
Гидрокарбонат натрия, трометамол |
|
Метаболический алкалоз |
Избыток оснований более +5 |
Молярные растворы хлорида калия, аргинина хлорида |
|
Дефицит калия |
Уровень калия < 3,8 ммоль/л |
7,5 % раствор хлорида калия |
|
Избыток калия |
Уровень калия > 5,2 ммоль/л |
10 % раствор хлорида кальция, 8,4 % раствор гидрокарбоната натрия, 10 % раствор глюкозы |
|
Дефицит крови острый и хронический |
Ориентируются на нижние границы гемоглобина и определение объема крови |
Гемотрансфузии, трансфузии эритроцитной массы |
При осуществлении программы инфузионной терапии необходим комплексный подход к устранению всех нарушений водного, электролитного, кислотно-основного и энергетического баланса. Коррекция какого-либо одного нарушения без учета всех видов нарушений недостаточна и может ухудшить состояние больного. Количественные и качественные параметры инфузионной терапии следует увязывать с функцией всех систем организма, особенно сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной.
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ОСМОЛЯРНЫХ И ОБЪЕМНЫХ НАРУШЕНИЙ
Гипертоническая дегидратация. Причины: недостаток питьевой воды, недостаточное поступление свободной, безэлектролитной воды у больных, находящихся в бессознательном состоянии; заболевания, сопровождающиеся лихорадкой, обильным потоотделением, гипервентиляцией, полиурией с низкой плотностью мочи, потерей свободной воды; острые инфекционные процессы; сепсис; астматическое состояние; заболевания почек; сахарный и несахарный диабет. Распознавание гипертонической дегидратации основано на клинических и лабораторных данных (жажда, олигурия, мозговые симптомы, повышение концентрации натрия в плазме).
Лечение заключается в ликвидации дефицита свободной воды путем внутривенного введения растворов глюкозы с инсулином из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы. Глюкоза метаболизируется, а вода восполняет дефицит внеклеточной жидкости, снижает ее осмолярность и поступает в клетки. Ориентировочно объем инфузий может быть определен по концентрации натрия в плазме,Ht, диурезу и восстановлению нормальной осмолярности плазмы.
Изотоническая дегидратация. Причины: заболевания желудочно-кишечного тракта (холера, острый гастрит, острый энтероколит, пищевые токсикоинфекции, кишечная непроходимость, перитонит, панкреатит, желудочные и кишечные свищи), потери крови и плазмы, обширные раневые процессы, ожоги, множественная механическая травма, изостенурия, полиурия. Теряемая жидкость изотонична плазме.
Клинические симптомы указывают на дефицит изотонической жидкости (снижениеЦВД, гиповолемия, циркуляторные нарушения, олигурия). Концентрация натрия в плазме не изменена.
Лечение проводят преимущественно изотоническими электролитными растворами, при циркуляторной недостаточности и шоке дополнительно вводят плазмозамещающие растворы.
Дозировка и скорость инфузий зависят от степени дегидратации и определяются конкретной клинической картиной. При умеренных дефицитах, если нет продолжающихся потерь, назначают изотонические растворы электролитов из расчета 2,5- 3,5 л/сут. При выраженных потерях объем инфузий достигает 5 л/сут и более. Инфузионный раствор должен соответствовать основным целям терапии и корригировать не только объем, но и ионный состав и сдвиги КОС. При шоке проводят весь комплекс противошоковых мероприятий. Циркуляторные нарушения при изотонической дегидратации возникают раньше, чем при гипертонической. В экстренной ситуации для определения объема инфузионной терапии используется показатель ЦВД.
Гипотоническая дегидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся потерей электролитов, превышающих потери воды (болезнь Аддисона, надпочечниковая недостаточность, сахарный диабет, «сольтеряющая почка»); заболевания, вызывающие изотоническую дегидратацию и приводящие к истинному дефициту натрия в сочетании с относительным избытком свободной воды; гипотонической дегидратации способствует энергичное восполнение потерь жидкости безэлектролитными растворами.
Диагноз подтверждается на основании клинических и лабораторных данных (выраженная гиповолемия, сердечно-сосудистые нарушения, снижение концентрации натрия в плазме). Основной целью лечения является ликвидация дефицита гипертонической жидкости.
Лечение проводят с помощью инфузий растворов, имеющих в своем составе натрий, при условии пониженной осмолярности плазмы. Используются растворы Рингера, изотонический раствор хлорида натрия и др. При большом дефиците натрия назначают молярный раствор хлорида натрия под контролем концентрации натрия плазмы. Не следует добиваться «гиперкоррекции». Если концентрация натрия плазмы достигнет 130 ммоль/л, то проводят обычную поддерживающую терапию.
Гипертоническая гипергидратация. Причины: ОПН, первичный или вторичный альдостеронизм, стресс, послеоперационный период; быстрое введение растворов, содержащих натрий, особенно у больных с сердечной недостаточностью и циррозом печени. Для гипертонической гипергидратации характерны гиперволемия, жажда, симптомы, свидетельствующие о перегрузке сердечно-сосудистой системы, повышении концентрации натрия в плазме.
Основная цель лечения - ликвидация избытка гипертонической жидкости. Вводят изотонические растворы глюкозы с одновременной стимуляцией диуреза лазиксом. Контролем адекватности проводимой терапии служат повторные определения концентрации электролитов и осмолярности плазмы, ОЦК, ЦВД и строгий учет выделяемой мочи.
Изотоническая гипергидратация. Причины: заболевания, сопровождающиеся отеками, - сердечная недостаточность, болезнь Кушинга, токсикоз беременности, цирроз печени, заболевания почек, анасарка, асцит, особенно на фоне чрезмерных инфузий изотонических растворов хлорида натрия.
Лечение : ограничение введения натрия и воды, стимуляция диуреза осмодиуретиками или салуретиками, дробное внутривенное введение альбумина, терапия основного заболевания. С учетом побочного действия диуретиков применяют: фуросемид - при гиперволемии и метаболическом ацидозе, этакриновую кислоту - при метаболическом ацидозе, диакарб - при метаболическом алкалозе. Инфузий растворов, содержащих воду и натрий, прекращают или резко ограничивают.
Гипотоническая гипергидратация. Причины: тяжелые истощающие заболевания, приводящие к увеличению массы тела, сердечная или почечная недостаточность, послеоперационный период, стресс, менингит, чрезмерные инфузий бессолевых растворов. В клинической картине симптомы отравления водой, концентрация натрия в плазме снижена.
Лечение: осторожное дробное введение молярного раствора хлорида натрия под контролем ионограммы плазмы, осмотические диуретики для выведения избытка воды, кортикостероиды, парентеральное питание, лечение основного заболевания.
Гипоосмолярный синдром - состояние, характеризующееся снижением осмолярности плазмы и развитием неспецифической неврологической симптоматики. Основная причина - снижение концентрации натрия в плазме. Лечение проводят лишь в случаях острого гипоосмоляльного синдрома, возникшего в течение короткого промежутка времени (заболевания и состояния, приводящие к значительной потере натрия, не восполняемой в процессе лечения, - перитонит, кишечная непроходимость, панкреатит, острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта, рвота, понос, форсированный диурез, увеличение поступления воды при олигурии).
Клиническая симптоматика обусловлена перенасыщением клеток водой: мозговые симптомы, олигурия, понижение осмолярности плазмы, гипонатриемия.
Лечение. При значительном снижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л), гипонатриемии и гиповолемии применяют главным образом гипертонические (молярные или 5 %) растворы хлорида натрия под постоянным контролем объема крови, ЦВД, концентрации натрия в плазме и диуреза. При этом следует избегать быстрой коррекции. Инфузий растворов, содержащих натрий, проводят с убывающей скоростью, в течение 24 ч вводят до 600 ммоль натрия, в первые 12 ч - примерно 50 % раствора. Одновременно назначают осмодиуретики. При повышении концентрации натрия до 130 ммоль/л введение гипертонического раствора хлорида натрия прекращают. В дальнейшем назначают изотонические электролитные растворы: раствор Рингера, лактасол. В процессе лечения важно создать отрицательный водный баланс, что необходимо для лечения клеточной гипергидратации.
При гиперволемической и нормоволемической гипоосмолярной гипонатриемии следует применять менее высокие концентрации хлорида натрия (3 % раствор) с добавлением растворов калия, если нет почечной недостаточности. Обязательно назначают сильные диуретики (маннитол, фуросемид) для создания отрицательного водного баланса и предупреждения опасной гиперволемии. Лечение должно быть направлено на восстановление нормальной осмолярности плазмы. Контролем служат данные осмометрии и концентрации натрия в плазме, определение объема крови, учет вводимой и теряемой жидкости. При этом большое значение придают лечению основного заболевания. По мере ликвидации гипоосмолярной гипонатриемии отмечается регрессирование наиболее опасных проявлений водной интоксикации, в том числе мозговых нарушений.
Гиперосмолярный синдром, обусловленный гипернатриемией.
Причины:
Потери и недостаточное поступление безэлектролитной воды, бесконтрольное применение инфузионных электролитных растворов, содержащих большое количество натрия, длительное лечение осмодиуретиками и глюкокортикоидами. Кома развивается при значительном увеличении осмолярности плазмы (более 340 мосм/л). С самого начала следует прекратить введение растворов, содержащих натрий. Назначают растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5 % и 5 % растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1. Для ускоренного выведения натрия применяют лазикс. Необходимо опасаться быстрой коррекции гиперосмолярности. Лучшим контролем эффективности лечения служат повторные измерения осмолярности плазмы и концентрации натрия.
КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ АЛКАЛОЗЕ
При метаболическом алкалозе применяют изотонический раствор хлорида натрия или раствор Дарроу. При выраженной гипохлоремии назначают молярный раствор хлорида натрия (5,85 %). Рекомендуется использование готовых форм - раствор Дарроу с добавлением хлорида калия. Лечение проводят, ориентируясь на номограмму. В последнее время пересмотрены прежние рекомендации лечения метаболического ацидоза хлористоводородной кислотой. Ее не вводят, ориентируясь на то, что организм постоянно вырабатывает кислоты, которые могут быстро вызвать метаболический ацидоз. Главным в лечении метаболического алкалоза является устранение дефицита натрия, калия и хлора, прекращение диуретической терапии. Кроме этого, рекомендуется назначать растворы глюкозы. Следует учитывать, что у больных с хронической дыхательной недостаточностью имеющийся метаболический алкалоз не требует лечения.
КОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ АЦИДОЗЕ
Главная задача - выявление и лечение основного заболевания (диабет, почечная недостаточность, шок). До последнего времени бытовало мнение о необходимости использования бикарбоната натрия во всех случаях документированного метаболического ацидоза, однако в последнее время эта точка зрения оспаривается. Назначение бикарбоната натрия вызывает сдвиг кривой диссоциации влево и ухудшает снабжение тканей кислородом. При диабете терапия ацидоза основывается на введении достаточных доз инсулина. Введение бикарбоната натрия показано лишь при диабетической коме с рН ниже 7,0. Назначение бикарбоната натрия показано в случае потерь аутогенных щелочей (при диарее, кишечных свищах), при ожогах, больших операциях, остановке сердца. Разовая доза - не более 1 ммоль/кг массы тела.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ
Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред. Возможны местные и общие осложнения: локальные гематомы, повреждения соседних органов и тканей, флебиты, тромбозы, эмболии, сепсис. При продолжительных внутривенных вливаниях страдает сосудистая стенка, что приводит к тромбообразованию. Для профилактики такого осложнения используют различные вены, обязательна гепаринизация при продолжительных или массивных инфузиях. Катетер в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, что может привести к отрыву эмбола и миграции его в сосудистой системе.
Флебиты развиваются при использовании растворов с очень низким или высоким рН. При инфузиях в центральные вены такие осложнения возникают реже, чем при инфузиях в периферические вены. Однако описано немало случаев тромбоза верхней полой вены, возникшего после катетеризации центральных вен и трансвенозной кардиостимуляции. Верхняя полая вена представляет собой главный коллектор, по которому оттекает кровь из верхней половины грудной клетки, рук, головы и шеи. Обструкция этого тонкостенного сосуда, полная или неполная, сопровождается следующими симптомами: одышкой, кашлем, отеком лица, расширением вен шеи и верхних конечностей, нервно-психическими проявлениями, ступором, комой, плеторой верхней половины тела (синдром верхней полой вены). Больные с синдромом верхней полой вены подлежат мониторному наблюдению в отделениях интенсивной терапии до тех пор, пока не будут ликвидированы нарушения дыхания и кровообращения, обусловленные этим синдромом. При тромбозе верхней полой вены показано назначение антикоагулянтов и фибринолитических средств, а при воспалительных процессах проводят антибактериальную терапию.
При внутриартериальных вливаниях возможно образование тромба или ангиоспазма, ведущих к нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. Перед началом инфузии рекомендуется вводить раствор новокаина в сочетании с гепарином периартериально или в артерию для уменьшения риска подобных осложнений.
Анафилактические и аллергические реакции возможны при введении любого раствора, но значительно чаще возникают при использовании гетерогенных и аутогенных коллоидных растворов, препаратов белковой природы. Перед началом инфузии должен быть тщательно собран аллергоанамнез. При введении большинства коллоидных растворов необходимо проводить биологическую пробу.
Осложнения как последствия измененного гомеостаза. Водная интоксикация при избыточном введении безэлектролитных жидкостей; анасарка при избыточном введении солевых растворов; ацидоз или алкалоз; изменения осмолярности крови; гипоонкия и анемия в связи с избыточной гемодилюцией; перегрузка системы кровообращения (отек легких, отек мозга, ухудшение почечной функции).
Специфические осложнения: гипертермия, озноб, реакция при введении холодных растворов и увеличении скорости инфузии, введение пирогенных веществ, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка препаратов калия, побочное действие ингредиентов инфузионных сред, несовместимость лекарственных веществ.
Осложнения, связанные с переливанием крови: трансфузионные реакции (транзиторные лихорадочные реакции негемолитического характера), гемолитические реакции, синдром массивных трансфузий.
