Классификация:
1. Тромбоцитопении и тромбоцитопатии - ГД вследствие количественного дефицита тромбоцитов или в связи с нарушением их адгезивно-агрегационной функции;
2. Коагулопатии - вследствие наследственного или приобретенного дефицита плазменных факторов свертывания;
3. Гиперфибринолитические геморрагии - вследствие избыточного фибринолиза;
4. Вследствие патологии сосудистой стенки.
Типы кровоточивости:
1. Гематомный тип - болезненные обширные кровоизлияния в подкожную клетчатку, мышцы, гемартрозы. Характерен для гемофилии А и В.
2. Петехиально-пятнистый (синячковый) - характерен для тромбоцитопении и тромбоцитопатии, проявляется кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, величина от точечных петехий до обширных экхимозов. Характерно «цветение» синяков. Локализация: живот, боковые поверхности туловища, голени.
3. Васкулитно-пурпурный тип - кожная геморрагическая сыпь в местах сдавления кожи. Наблюдается при васкулитах.
4. Смешанный синячково-гематомный тип - сочетание петехиально-пятнистого и гематомного типов геморрагий. Гемартрозы нехарактерны.
5. Ангиоматозный тип - при телеангиэктазиях, гематомах, проявляется выраженным кровотечением из хорошо заметного расширенного сосуда определенной локализации.
Геморрагические диатезы, обусловленные патологией тромбоцитарного звена гемостаза.
Тромбоцитопении - состояния, при которых количество тромбоцитов в периферической крови меньше 140x109/л.
Можно выделить 4 группы тромбоцитопений:
1. Артифициальная («псевдотромбоцитопения») (при погрешностях в приготовлении препаратов и подсчете - количество тромбоцитов снижено, но нет клинических признаков);
2. Тромбоцитопения, обусловленная недостаточной продукцией тромбоцитов в костном мозге (миелосупрессивные препараты, радиация, апластическая анемия, алкогольная интоксикация, вирусная инфекция, врожденная мегакариоцитарная гипоплазия);
3. Тромбоцитопения вследствие повышенного разрушения тромбоцитов (чаще иммунного генеза, ДВС-синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура);
4. Тромбоцитопения, связанная с нарушением распределения пулов тромбоцитов (спленомегалия, гемодилюция из-за массивных трансфузий).
Выраженность кровотечения зависит от степени тромбоцитопении. При уровне тромбоцитов в периферической крови ниже 100х109/л удлиняется время кровотечения. Если количество тромбоцитов в крови снижается до величины не ниже 50x109/л и функция их не нарушена, геморрагического синдрома обычно нет. Уменьшение количества тромбоцитов ниже 50x109/л расценивается как тяжелая тромбоцитопения и может уже сопровождаться геморрагическими проявлениями.
Но чаще всего спонтанные кровотечения наблюдаются при содержании тромбоцитов в периферической крови ниже 20x109/л.
Формы иммунных тромбоцитопений:
- изоиммунные (неонатальная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, посттрансфузионная, рефрактерность больного к переливанию тромбоцитов);
- аутоиммунные;
- иммунные тромбоцитопении, обусловленные синтезом лекарственно индуцированных антител.
Аутоиммунные тромбоцитопении:
- первичные,
- вторичные (при ДЗСТ, лимфопролиферативных заболеваниях, аутоиммунных заболеваниях, вирусных инфекциях, аутоиммунной гемолитической анемии).
Первичная идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь
Верльгофа).
Этиология неизвестна. Патогенез: образование антитромбоцитарных аутоантител, преимущественно в селезенке.
Клиническая картина:
Острая форма развивается после вирусной инфекции, вакцинации, продолжается менее 6 мес., наблюдается у детей. Хроническая форма характерна для женщин, развивается постепенно, протекает с периодами обострений и ремиссий. Длится месяцы, годы.
Основной синдром - геморрагический: носовые кровотечения, кровотечения из десен, геморрагическая сыпь на коже. При тяжелом течении - макрогематурия, кровохарканье, мелена, гиперполименоррея. Осложнения: кровоизлияния в мозг, субарахноидальные кровоизлияния, кровоизлияния с сетчатку.
При осмотре: петехиально-синячковая геморрагическая сыпь на коже, появляющаяся без видимых причин или под влиянием небольшого физического воздействия. Цвет высыпаний меняется в зависимости от давности. Наиболее частая локализация: передняя поверхность туловища, верхние и нижние конечности, места инъекций. Бледность кожных покровов, может быть небольшая спленомегалия.
Лабораторные данные: снижение общего количества тромбоцитов ниже 100х109/л, в мазке крови - морфологические изменения тромбоцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз, микроцитоз). Возможна анемия.
Увеличение времени кровотечения и нарушение ретракции кровяного сгустка.
Снижение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, повышение уровня ЦИК, поверхностных тромбоцитарных иммуноглобулинов, IgG.
Миелограмма: гиперплазия мегакариоцитарного ростка, увеличение количества и размеров мегакариоцитов.
Лечение:
- Применение глюкокортикостероидов: преднизолон 1-1,5 мг/кг в течение 4-6 недель, в тяжелых случаях - пульс-терапия.
- Спленэктомия (при отсутствии эффекта от ГКС, развитии серьезных осложнений, при тяжелом геморрагическом синдроме).
- Назначение цитостатиков (при неэффективности ГКС и спленэктомии).
- Другие методы (лечение даназолом, иммуноглобулином, применение аз- интерферона, плазмаферез, гемостатическая терапия).
Тромбоцитопатии - группа геморрагических диатезов, обусловленных нарушением функционального состояния тромбоцитов наследственного или приобретенного генеза. Могут быть связаны с дефектом адгезии (синдром Бернара- Сулье), агрегации (тромбастения Гланцмана) или освобождения внутритромбоцитарных субстанций (синром Вискотта-Олдрича).
Коагулопатии.
Различают наследственные и приобретенные коагулопатии.
Гемофилия A - наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез, в основе которого лежит дефицит плазменного фактора свертывания VIII С (антигемофильного глобулина А) или его молекулярные аномалии.
Встречается с частотой 1 случай на 10 000 населения. Болеют только мужчины. Индукторами (передатчиками) являются женщины.
Патогенез: Нарушение синтеза VIII С фактора обусловливает нарушение формирования комплекса факторы 1Ха + VIII а + Са++ + тромбоцитарный фосфолипид, в результате чего нарушается превращение X в Ха фактор.
Клиника.
Начальные проявления развиваются в 9 мес - 2 года. Характерные проявления:
1. Кровоизлияния в крупные суставы верхних и нижних конечностей, чаще коленные и локтевые. Кровоизлияния провоцируются травмой, причем травма может быть незначительной. Кровоизлияния отсрочены, развиваются через несколько часов. Выделяют три формы поражения суставов: острый артроз, хронический геморрагический остеоартроз, вторичный ревматоидный синдром.
2. Кровоизлияния в мягкие ткани, гематомы, чаще на конечностях, туловище, подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные, могут достигать огромных размеров (от 0,5 до 2-3 литров крови и более). Обширные гематомы сопровождаются повышением температуры, тяжелой анемией, снижением АД, лейкоцитозом, ускорением СОЭ.
3. Почечные кровотечения.
4. Длительные рецидивирующие кровотечения после травм и операций, кровотечения отсроченные, через 30-60 мин, иногда через 2-4 часа.
Осложнения заболевания и лечения:
- вторичный ревматоидный синдром,
- оссификация гематом,
- осложнения со стороны опорно-двигательного аппарата (подвывихи, контрактуры),
- компрессия гематомами (стенозы гортани, трахеи, кровеносных сосудов, кишечника, сдавление нервных стволов),
- инфицирование, нагноение гематом,
- развитие ингибиторных форм гемофилии,
- амилоидоз почек и ХПН,
- гемолитическая анемия,
- тромбоцитопения, лейкопения иммунного генеза,
- заражение вирусами В, С, D, G и ВИЧ при трансфузионной терапии.
Лабораторные критерии:
1. Увеличение АЧТВ.
2. Увеличение времени свертывания.
3. Снижение активности фактора VIII С.
4. Отсутствие или резкое снижение в крови VIII Ag.
ПТВ, ТВ, время кровотечения в норме.
Лечение:
- Заместительная гемостатическая терапия препаратами, содержащими VIII фактор (антигемофильная плазма, криопреципитат, лиофилизированный концентрат фактора VIII). Показания: кровотечения, острый гемартроз, гематомы, болевые синдромы, связанные с кровоизлияниями в различные ткани, прикрытие хирургических вмешательств.
- Неспецифическая терапия гемостатиками: s-аминокапроновая кислота (противопоказана при макрогематурии!).
- При ингибиторной форме - ГКС.
Любое оперативное вмешательство должно проводиться только на фоне в/в введения антигемофильных препаратов.
Гемофилия В
- наследственный геморрагический диатез, обусловленный дефицитом активности фактора IX. болеют мужчины, передают женщины.
Симптомы сходны с клиникой гемофилии А, но гемартрозы и гематомы развиваются реже.
Гемофилия С - дефицит XI фактора, встречается у мужчин и женщин. Протекает легче. Лабораторные анализы: увеличение АЧТВ, нарушение АКТ, снижение XI фактора и его антигена.
Приобретенные коагулопатии.
Возникают при ряде заболеваний и являются комбинированными.
Основные причины:
1. Дефицит витамин К- зависимых факторов свертывания:
- геморрагическая болезнь новорожденных,
- обструкция желчевыводящих путей,
- нарушения всасывания витамина К,
- недостаточное поступление с пищей витамина К,
- прием лекарственных средств - антагонистов витамина К и препаратов, изменяющих микрофлору кишечника.
2. Заболевания печени.
3. Ускоренное разрушение факторов свертывания:
- ДВС-синдром,
- фибринолиз.
4. Влияние ингибиторов свертывания:
- специфически ингибиторы,
- антифосфолипидные антитела,
- ингибиторы свертывания смешанного действия.
5. Влияние факторов смешанного действия:
- массивные трансфузии,
- использование искусственного кровообращения,
- лекарственные средства (антибиотики, противоопухолевые),
- полицитемия, врожденные пороки сердца, амилоидоз, нефротический синдром, лейкемия.
Геморрагические диатезы, обусловленные структурной неполноценностью сосудистой стенки.
Врожденная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся множественными телеангиэктазиями кожи и слизистых оболочек, а также геморрагическим синдромом различной локализации. При этом заболевании имеет место врожденная недостаточность мезенхимы.
Диагностика:
- телеангиэктазии (небольшие ярко-красные пятнышки, узелки, «паучки», бледнеющие при надавливании), локализующиеся в области носа, губ, неба, на деснах, щеках, в дыхательных путях, ЖКТ, МПС, кровоточащие при физических нагрузках, стрессах;
- семейный характер заболевания;
- отсутствие патологии в системе гемостаза.
Васкулиты.
Васкулит - патологический процесс, характеризующийся воспалением и некрозом сосудистой стенки, приводящий к ишемическим поражениям органов и тканей, кровоснабжающихся соответствующими сосудами.
Классификация:
Васкулиты крупных сосудов:
- гигантоклеточный артериит,
- артериит Такаясу.
Васкулиты сосудов среднего калибра:
- узелковый полиартериит,
- болезнь Кавасаки.
Васкулиты сосудов мелкого калибра:
- гранулематоз Вегенера,
- синдром Чарга-Стросса,
- микроскопический полиангиит,
- лейкоцитокластический васкулит,
- геморрагический васкулит (пурпура Шенлейна-Геноха),
- эссенциальный криоглобулинемический васкулит.
Наиболее часто встречается геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха - системный некротизирующий васкулит, поражающий преимущественно мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), характеризующийся развитием в пораженных сосудах иммунокомплексного воспаления с IgA-иммунными депозитами. Чаще развивается у детей 5-14 лет. Частота - 23-25 на 10 000 детей.
Этиология: инфекционный фактор, прием лекарственных препаратов, применение вакцин и сывороток, укусы насекомых, прием определенных продуктов (яйца, шоколад, цитрусовые и др.).
Патогенез: иммунокомплексное некротизирующее воспаление сосудов микроциркуляторного русла кожи и внутренних органов >> активация системы комплемента >> повреждение эндотелия >> активация свертывающей системы крови >> развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания >> тромбоцитопения потребления >> геморрагический синдром.
Клиника:
- Поражение кожи - пальпируемая геморрагическая петехиальная сыпь, не исчезающая при надавливании, часто некротические изменения кожи.
Локализация: вначале - дистальные отделы нижних конечностей, затем - бедра, ягодицы, сгибательные поверхности лучезапястных и локтевых суставов.
Поражение костно-мышечной системы - поражение крупных суставов нижних конечностей с признаками воспаления.
- Поражение ЖКТ - спастические боли в животе, тошнота, рвота, могут быть симптомы кровотечения.
- Поражение почек - протекает чаще по типу острого гломерулонефрита (гематурия, протеинурия, цилиндрурия), возможно развитие нефротического синдрома, почечной недостаточности.
- Поражение легких - чаще кровохарканье.
- Поражение других органов - сердечно-сосудистой системы, нервной системы, поджелудочной железы.
Клинические формы:
- простая,
- суставная,
- абдоминальная и кожно-абдоминальная,
- почечная и кожно-почечная,
- смешанные формы,
- форма с криоглобулинемией, синдромом Рейно, Холодовыми отеками, крапивницей,
- с поражением других органов.
Степени активности: минимальная, умеренная, выраженная.
Лабораторные данные:
- Общий анализ крови:
лейкоцитоз со сдвигом лейкоформупы влево, ускорение СОЭ.
- Общий анализ мочи:
протеинурия, цилиндрурия, гематурия, гипо- изостенурия.
- Биохимический анализ крови:
повышение содержания фибриногена, α2- и γ- глобулинов.
- Иммунологический анализ крови:
умеренная лимфоцитопения (за счет цитотоксических клеток), увеличение содержания IgA и ЦИК.
- Определение содержания в крови маркеров активации или повреждения эндотелиальных клеток:
повышение содержания антигена фон Виллебранда, тромбомодулина, снижение уровня ангиотензинпревращающего фермента в фазе обострения и увеличение в фазе ремиссии, снижение уровня протеинов С и S.
- Исследование системы гемостаза:
в период разгара - укорочение времени свертывания и длительности кровотечения, увеличение содержания фибриногена, повышение количества тромбоцитов и увеличение их адгезивно-агрегационной способности, угнетение фибринолитической активности, повышение количества продуктов деградации фибрина. В последующем возможно развитие тромбоцитопении потребления и коагулопатии.
Лечение:
- Антикоагулянты (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), дезагреганты (трентал, дипиридамол).
- Глюкокортикостероиды при тяжелом течении.
- НПВС.
- Экстракорпоральная терапия (плазмаферез).
- При неэффективности лечения - цитостатики.
Геморрагические диатезы - группы заболеваний, при которых наблюдается наклонность к кровоточивости и повторным кровотечениям, возникающим как спонтанно, так и под влиянием травм, даже самых незначительных, не способных вызвать кровотечение у здорового человека.
Этиология и патогенез. Крайне разнообразны. Ряд геморрагических диатезов имеет наследственное происхождение, многие возникают в течение жизни человека под влиянием тех или иных внешних воздействий.
Развитию геморрагических диатезов способствуют авитаминозы (особенно авитаминозы С и Р), некоторые инфекционные заболевания (затяжной сепсис, сыпной тиф), группа так называемых вирусных геморрагических лихорадок, иктерогеморрагический лептоспироз и др., аллергические состояния, некоторые заболевания печени, почек, системы крови и др.
По патогенетическому признаку все геморрагические диатезы можно объединить в две большие группы: 1) геморрагические диатезы, обусловленные нарушением проницаемости сосудистой стенки (геморрагический васкулит, авитаминоз С, некоторые инфекционные заболевания, трофические нарушения и др.); 2) геморрагические диатезы, вызванные нарушением свертывающей и противосвертывающей систем крови.
В последней группе выделяют геморрагические диатезы, обусловленные следующими причинами:
A. Нарушением процессов свертывания крови:
1) первой фазы (наследственные дефициты плазменных компонентов тромбопластинообразования - факторов VIII, IX, XI: гемофилии А, В, С и др.; тромбоцитарных компонентов - тромбоцитопатии, в частности пурпура тромбоцитопеническая и др.);
2) второй фазы (дефициты плазменных компонентов тромбинообразования - II, V, X, наличие антагонистов к ним и их ингибиторов);
3) третьей фазы (дефицит плазменных компонентов фибринообразования-1, т.е. фибриногена, и 12).
Б. Ускоренным фибринолизом (вследствие повышения синтеза плазмина или недостаточного синтеза антиплазмина).
B. Развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания (тромбогеморрагический синдром; син.: коагулопатия потребления и др.), при котором в процессе массивного внутрисосудистого свертывания крови используются все прокоагулянты и активизируется система фибринолиза.
Указанная сокращенная рабочая классификация геморрагических диатезов в известной степени условна (в ряде случаев в развитии геморрагического диатеза участвуют несколько патогенетических факторов) и, как следует из нее, объединяет очень большую группу заболеваний (наследственных и приобретенных), а также вторичных синдромов, возникающих на фоне основной болезни (метастазирующей злокачественной опухолью, ожоговой болезни и др.).
Клиническая картина. Общими клинико-морфологическими проявлениями геморрагических диатезов являются кровоизлияния в различные органы и ткани, наружные и внутренние кровотечения (из пищеварительного тракта, легочные, маточные, почечные и др.), вторичная анемизация. Осложнениями являются нарушения функций различных органов при кровоизлияниях в них, гемипарезы при нарушениях мозгового кровообращения, регионарные параличи и парезы при сдавлении гематомами крупных нервных стволов, гемартрозы при повторных кровоизлияниях в суставы и др.
Несмотря на крайнее разнообразие геморрагических диатезов и известные трудности диагностики, с целью проведения эффективной терапии в каждом случае необходим точный диагноз с учетом этиологических и патогенетических факторов их развития. Более детально геморрагические диатезы будут изучаться на старших курсах. В качестве клинического примера геморрагических диатезов в курсе пропедевтики внутренних болезней предусматривается лишь общее знакомство с тромбоцитопенической пурпурой (болезнь Верльгофа).
В профилактике наследственных форм геморрагических диатезов большое значение имеют медико-генетические консультации, ориентирующие супругов из семей с врожденными заболеваниями системы свертывания крови в отношении здоровья их потомства, а в профилактике приобретенных форм - предупреждение заболеваний, способствующих их развитию.
Тромбоцитопеническая пурпура
Тромбоцитопеническая пурпура (purpura trombocitopenica; син.: болезнь Верльгофа)
Геморрагический диатез, обусловленный недостатком в крови тромбоцитов. Заболевание впервые описано немецким врачом Верльгофом в 1735 г. Тромбоцитопеническая пурпура чаще наблюдается в молодом возрасте, преимущественно у женщин.
Этиология и патогенез. Окончательно не изучены. Установлено, что в патогенезе приблизительно половины случаев болезни большое значение имеет иммуноаллергический механизм - выработка антитромбоцитарных антител, которые фиксируются на поверхности тромбоцитов и повреждают их, а также препятствуют их нормальному отшнуровыванию от мегакариоцитов. Пусковым моментом, т.е. толчком к продукции аутоантител организмом, могут быть инфекция, интоксикация, индивидуально повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам и лекарственным веществам. В ряде случаев предполагается врожденная недостаточность некоторых ферментных систем тромбоцитов, для проявления которой, по-видимому, необходимо воздействие на организм дополнительных факторов, перечисленных ранее.
Патологоанатомическая картина. Характерны множественные геморрагии на коже и во внутренних органах. Возможно значительное увеличение селезенки. В костном мозге при гистологическом исследовании определяется нарушение отшнуровки тромбоцитов от мегакариоцитов.
Клиническая картина. Основным симптомом является возникновение на коже и слизистых оболочках множественных геморрагии в виде мелкоточечных кровоизлияний или крупных геморрагических пятен. Кровоизлияния возникают как спонтанно, так и под влиянием незначительных травм, легких ушибов, давления на кожу и др. Геморрагические пятна вначале пурпурного цвета, затем вишнево-синего, коричневого, желтого, все более светлеют и через несколько дней исчезают. Однако вместо исчезнувших пятен появляются новые. Нередко наблюдаются кровотечения из носа, желудочно-кишечного тракта, почек, матки; возможны кровоизлияния во внутренние органы (мозг, глазное дно, миокард и др.). Тяжелые и длительно не останавливающиеся кровотечения возникают при экстракции зубов и других «малых» операциях. Симптомы «жгута» и особенно «шипка» положительные. Селезенка и лимфатические узлы, как правило, не увеличены, постукивание по костям безболезненно.
В крови характерно уменьшение содержания тромбоцитов - обычно их менее 50,0-10 9 /л, а в некоторых случаях в препарате можно обнаружить только единичные кровяные пластинки. Степень кровоточивости определяется выраженностью тромбоцитопении. После значительных кровотечений может возникнуть гипохромная анемия. Время свертывания крови в большинстве случаев не изменено, но может быть несколько замедленным (вследствие дефицита тромбопластического III фактора кровяных пластинок). Время кровотечения увеличено до 15-20 мин и более, ретракция кровяного
сгустка нарушена. При тромбоэласгпографии определяется резкое замедление времени реакции и образования кровяного сгустка.
Течение и осложнения. Наблюдаются как острые, так и хронические рецидивирующие формы болезни. Смерть больного может наступить вследствие профузного кровотечения и кровоизлияния в жизненно важные органы.
Лечение. В тяжелых случаях показано удаление селезенки. В ближайшие дни количество тромбоцитов в крови больного нарастает и кровотечения прекращаются. Эффект спленэктомии, по-видимому, обусловлен уменьшением разрушения кровяных пластинок в селезенке и устранением ее тормозящего влияния на тромбоцитопоэз. С целью кровезамещения и гемостаза производят переливание крови. Хороший гемостатический эффект дают повторные переливания тромбоцитной массы. Назначают укрепляющие сосудистую стенку витамины Р и С, кальция хлорид, викасол. Учитывая аллергический фактор в патогенезе болезни, можно применять кортикостероидные гормоны, которые в ряде случаев оказывают хорошее действие.
Определение 1
Геморрагические диатезы (ГД) - группа врожденных и приобретенных болезней и синдромов, основным клиническим проявлением которых является повышенная кровоточивость.
Этиология и патогенез
Геморрагические диатезы в зависимости от этиологии подразделяют на:
- Первичные, возникающие как следствие наследственной недостаточности какого-либо фактора свертывания крови.
- Симптоматические, которые развиваются вторично при различных патологиях сердечно-сосудистой системы, инфекционных болезнях, опухолях, передозировке некоторых лекарственных препаратов и пр.
- Невротические: группа редких ГД, которые вызывают у себя сами пациенты в следствие психических расстройств.
Замечание 1
При этом непосредственной причиной возникновения клинической картины может быть нарушение строения стенки сосудов (ангиопатии), уменьшение числа тромбоцитов в крови или их дефекты (тромбоцитопении и тромбоцитопатии), недостаточность факторов свертывания крови (коагулопатии), избыточный фибринолиз (наследственный либо как следствие тромболизиса), ДВС-синдром.
Клиническая картина
Геморрагические диатезы получили свое название в связи с кожными проявлениями кровотечений. У пациентов отмечаются кровоизлияния под кожу и слизистые оболочки, частые носовые, маточные и др. кровотечения, гематурия и кровь в кале, рвота кровью. Зачастую у пациентов при минимальных травмах возникает кровотечение в полость сустава, что обусловливает развитие гемартрозов.
Различают несколько типов кровоточивости:
- Гематомный (при наследственных коагулопатиях): преобладают массивные кровоизлияния в мягкие ткани и суставы спонтанные или посттравматические.
- Пятнисто-петехиальный (при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях): возникают в основном поверхностные кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, маточные кровотечения при незначительной травматизации.
- смешанный микроциркуляторно-гематомный (при ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов): характеризуется сочетание вышеуказанных симптомов.
- васкулитно-пурпурный (при геморрагических васкулитах): отмечается сочетание геморрагической сыпи на коже с воспалительными и иммуноаллергическими явлениями.
- Ангиоматозный (при телеангиэктазиях): характеризуется упорными кровотечениями в одной и той же локализации.
Вторично в результате регулярных кровопотерь развивается анемический синдром, проявляющийся общей слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, шумом в ушах, одышкой при физической нагрузке и ощущением сердцебиения и пр.
Диагностика
В диагностике данных состояний следует обратить внимание на семейный анамнез и анамнез жизни пациента, так как наличие хронических заболеваний у пациента либо наследственных патологий системы кровообращения у его родственников могут указать на причину ГД.
В общем анализе крови при ГД определяются снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина. Цветовой показатель может оставаться в норме при сохранном соотношении содержания гемоглобина и эритроцитов. Необходимо оценить количество тромбоцитов в крови, которое может быть изменено в любую сторону.
Наиболее показательным исследованием является коагулограмма крови, которая поможет установить дефицит факторов свертывания крови.
Нарушение со стороны сосудистой стенки или тромбоцитов можно оценить при помощи проб шипка или жгута. В месте сдавлении в этом случае возникают подконые кровоизлияния. Биохимический анализ крови может помочь в выявлении первопричинных заболеваний.
В некоторых случаях показана пункция костного мозга для оценки кроветворения.
Лечение
Терапия ГД зависит от его этиологии. Это могут быть препараты факторов свертывания в случае их недостаточности, прием глюкокортикоидов при патологии тромбоцитов, наконец аскорутин и др. витамины при слабости сосудистой стенки. Важным методом лечение является переливание компонентов крови:
- тромбоцитарной массы;
- свежезамороженной плазмы (восстанавливает содержание факторов свертывания крови);
- эритроцитарной массы (при тяжелой кровопотере).
Общая характеристика. Геморрагические диатезы (гемостазиопатии) - это группа заболеваний, в основе которых лежат нарушения различных звеньев системы гемостаза: коагуляционного (плазменного), тромбоцитарного и сосудистого. Клинически геморрагические диатезы характеризуются тенденцией организма к повторным кровоизлияниям, наступающим как самопроизвольно, так и под влиянием незначительных травм.
Геморрагические диатезы широко распространены, поскольку система гемостаза является неотъемлемым участником многих патологических процессов. Кровоточивость может быть первичной и вторичной, т.е. осложнением какого-либо заболевания (лейкозы, апластическая анемия, гломерулонефрит, ДВС-синдром и др.).
Геморрагические диатезы бывают наследственными и приобретенными . Наследственные дефекты в системе гемостаза - это аномалии мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицит плазменных факторов свертывания крови, неполноценнность мелких кровеносных сосудов. Эти дефекты не связаны с приобретенными заболеваниями, временно могут быть устранены терапевтическим воздействием, однако затем проявляются снова и остаются практически на одном уровне в течение всей жизни больного. Из наследственных коагулопатий наиболее часто встречаются гемофилии А, В и С, вазопатий - геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю - Ослера); тромбоцитопатий - болезнь Гланцманна.
Приобретенные дефекты в системе гемостаза, как правило, множественные и обусловлены разными заболеваниями и патологическими воздействиями (ДВС-синдром, иммунные поражения сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционные поражения кровеносных сосудов, заболевания печени, действие лекарственных веществ и т.д.). Это тромбоцитопении и тромбоцитопатий (болезнь Верльгофа), гипопротромбинемия при механической желтухе и поражении печени, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха) и геморрагическая пурпура (инфекционная, токсическая, нейровегетативная, трофическая). Приобретенные дефекты в системе гемостаза меняются с изменением течения основного заболевания и если больной выздоравливает, то система гемостаза тоже нормализуется.
При всех геморрагических диатезах ведущим клиническим проявлением служит геморрагический синдром, который охватывает все виды кровоточивости.
Типы кровоточивости . При геморрагических диатезах в зависимости от преимущественного поражения того или иного звена гемостаза развивается достаточно характерный тип кровоточивости.
Определение типа кровоточивости позволяет сориентироваться в основной причине развития геморрагического диатеза и наметить наиболее рациональный путь обследования больного.
Выделяют пять типов кровоточивости: гематомный, петехиально-пятнистый, смешанный, васкулярно-пурпурный и ангиоматозный.
Для гематомного типа кровоточивости характерны массивные, глубокие, напряженные и очень болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, серозные оболочки. Возможно сдавление нервных стволов, кровеносных сосудов с нарушением их проходимости. Такой тип кровоточивости наблюдается при коагулопатиях, например, при гемофилии, передозировке антикоагулянтов и т.п.
Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости вызывается количественным или качественным дефектом тромбоцитов. Особенностями данного типа являются мелкие, размерами от точки до булавочной головки, кожные кровоизлияния, возникающие при минимальных ушибах, или как бы спонтанно, носящие название петехий. Наряду с ними могут появляться синяки и кровоподтеки больших размеров - экхимозы, возникающие в результате пропитывания кровью кожи и слизистых оболочек. Они легко появляются в местах давления на кожу резинок, ремней и т.п. Возникая в разное время, петехии и экхимозы, претерпевая стадии естественного развития и меняя свою окраску с багрово-синей на синюю, сине-зеленую, зелено-желтую и т.п., формируют у больного так называемую «шкуру леопарда». Они безболезненные, ненапряженные, не сдавливают окружающие ткани. Множественные поверхностные петехии и экхимозы не исчезают при надавливании. Поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью.
Наряду с кожными проявлениями для тромбоцитарного дефекта характерны геморрагии на слизистых оболочках. Очень часты носовые и десневые кровотечения, могут возникать почечные и маточные кровотечения. Очень опасны хирургические вмешательства на органах полости рта и в области носоглотки. Экстракция зубов и удаление миндалин нередко вызывает массивные кровотечения, угрожающие жизни больного. Гематом нет.
При смешанном (микроциркуляторно-гематомном) типе кровоточивости имеют место признаки гематомного и петехиально-пятнистого типов. Однако, это не просто сочетание двух типов, а преобладание микроциркуляторной кровоточивости. Гематомы в суставы редкие, располагаются в подкожной иди забрюшинной клетчатке и могут имитировать картину острого живота, кишечной непроходимости или аппендицита. Такой тип кровоточивости наиболее часто наблюдается при остром и подостром вариантах синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синпром), называемого также тро-мбогеморрагическим, или коагулопатией потребления.
Поражения эндотелия сосудов воспалительного или иммунного характера проявляются васкулярно-пурпурным типом кровоточивости. Кожные петехии и геморрагические высыпания обычно располагаются на коже нижних конечностей, внизу живота и туловища. Высыпания симметричные, ярко-красного цвета. Характерна легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек различной локализации. О сосудистых поражениях в качестве причины геморрагического синдрома можно говорить лишь при отсутствии патологии со стороны тромбоцитов и фибринообразования. Данный тип кровоточивости весьма типичен для геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна - Геноха), узелкового артериита, васкулитов при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.
Ангиоматозный тип кровоточивости обусловлен кровотечением из мест, где имеются телеангиэктазии или ангиомы. Как правило, при этом типе геморрагического синдрома отмечаются весьма упорные кровотечения - носовые, реже маточные, легочные и желудочно-кишечные. Не бывает спонтанных и посттравматических кровоизлияний.
Наличие телеангиэктазов определяется отсутствием в отдельных участках сосудов эластической мембраны и мышечных волокон, т.е. стенка сосуда состоит лишь из эндотелия. Кроме того, формируются артерио-венозныс аневризмы. Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость. Ангиоматозный тип кровоточивости характерен для наследственной геморрагической телеангиоэктазии (болезнь Рандю - Ослера) и микроангиоматозов.
Лабораторные и инструментальные методы исследований позволяют окончательно верифицировать диагноз геморрагического диатеза. В широкой практической деятельности набор лабораторных диагностических тестов включает в себя определение количества тромбоцитов (норма 180 000 - 320 000 в 1 мкл крови), протромбинового времени по Квику (норма 12 - 18 с), частично активированного тромбопластинового времени плазмы или кефалин-каолинового времени (норма 35 - 50 с), а также времени кровотечения по Дуке (норма 2 - 4 мин).
Удлинение времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового и частично активированного тромбопластинового времени свидетельствует о патологии тромбоцитарного звена. Подсчет количества тромбоцитов позволяет отделить тромбоцитопатии от тромбоцитопений. Удлинение частично активированного тромбопластинового времени дает основание предполагать наиболее распространенные гемофилии.
Определения количественной выраженности дефекта прокоагулянтов, дефектов функций тромбоцитов (адгезии, агрегации, реакции высвобождения, ретракции) осуществляются в специализированных лабораториях.
Обнаружить и оценить поражение эндотелия микрососудов позволяют манжеточная проба Кончаловского - Румпеля - Лееде (норма до 10 петехий) и баночная проба по А.И.Нестсрову (норма - появление петсхий при 197±7 мм рт.ст.).
Рабочая классификация геморраических диатезов. В настоящее время нет единой классификации геморрагических диатезов и нарушений гемостаза в целом, хотя наиболее частым принципом является подразделение по преимущественному нарушению того или иного звена гемостаза.
А. Нарушения сосудистого звева гемостаза (вазопитии).
Развиваются при капилляротоксикозе, болезни Рандю - Ослера, граммотрицательной инфекции (менингококцемия и др.), первичном амилоидозе, длительном приеме гормонов, сахарном диабете и т.д.
Б. Нарушения тромбоцитарного звена гемостаза.
1. Тромбоцитопении - в результате снижения продукции тромбоцитов (ионизирующая радиация, лейкозы, действие химических веществ и т.д.), повышенного разрушения тромбоцитов (иммунные, вирусные, при экстракорпоральном кровообращении, потребление при активации внутрисосудистого микросвертывания крови, наследственные формы синдрома Вискотта - Олдрича и т.д.).
2. Тромбоцитопатии (качественные нарушения тромбоцитов) - наследственные (типа болезни Гланцмана, синдрома Бернара - Сулье и т.д.) и приобретенные (болезни почек, печени, лекарственные воздействия и ар.).
В. Нарушения плазменного звена гемостаза (коагулопатии).
1. Врожденные коагулопатии (гемофилии А, В, С, гипо- и афибриногенонемии и др.).
2. Приобретенные коагулопатии. Это очень обширная группа нарушений гемостаза. Патогенез приобретенных коагулопатии разнообразен и часто сочетается с нарушениями в других звеньях гемостаза (тромбоцитарном, сосудистом). Приобретенные коагулопатии носят вторичный характер, т.е. возникают на фоне той или иной клинической ситуации, в частности:
У новорожденных, а также при тяжелых энтеропатиях у детей старшего возраста в силу дефицита К-витаминозависимых факторов VII, X, II, IX;
При паренхиматозных поражениях печени (нарушение синтеза факторов VII, X, II, IX);
При эмоциональных напряжениях и стрессе (первичное повышение фибринолитической активности, гипофибриногенемия);
При применении ряда лекарственных средств (антикоагулянта прямого и непрямого действия, фибринолитиков);
При появлении в кровотоке иммунных ингибиторов (антител) факторов свертывания (волчаночный актикоагулянт при системной красной волчанке, ревматоидном артрите, при активном лечении гемофилии препаратами свертывающих факторов и т.д.);
При разнообразных повреждениях сосудистой стенки (инфекционно-токсичсских, варикозных расширениях вен), иммунных повреждениях сосудов (комплексы АГ-АТ, вазоактивные компоненты комплемента при инфекциях, болезнях соединительной ткани, клеточном гемолизе), что может выражаться как в геморрагических проявлениях вследствие нарушения сосудистой проницаемости, так и тромботических осложнениях. формы
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Гемофилии. Гемофилии - геморрагические диатезы, связанные с наследственной недостаточностью плазменных факторов свертывания крови. При гемофилии А - недостаток VIII фактора и антигемофильного глобулина; при гемофилии В отсутствует К фактор; при гемофилии С - фактор XI; при гемофилии Д - фактор XII. Болеют лица мужского пола. Характерен гематомный тип кровоточивости с детства. Наиболее травматичны кровоизлияния в мышцы и суставы. Кровоизлияние в полость черепа часто заканчивается летальным исходом. Обращают на себя внимание длительные кровотечения после травм, операций, при смене молочных зубов, желудочно-кишечные, почечные и носовые кровотечения. Кровоточивость может провоцироваться инфекциями, вызывающими местное воспаление (ангина, цистит, острые респираторные инфекции и т.д.).
Лечение сводится к повышению в крови больных уровня антигемофильного глобулина, для чего используют его концентраты и свежезамороженную плазму. Большое внимание имеют профилактические меры, направленные на предупреждение травматизаций и инфекционных заболеваний. Рекомендуется избегать приема препаратов, содержащих аспирин.
Тромбоцитопении и тромбоцитопатии. Тромбоцитопении в зависимости от причины, их вызывающей, делятся на тромбоцитопении вследствие нарушенного воспроизводства тромбоцитов (радиация, иммунодепрессивное действие медикаментов и химических веществ, заболевание системы крови, злокачественные новобразования, авитаминоз и др.) и тромбоцитопении вследствие повышенного разрушения тромбоцитов аугоиммунного, иммунного и неимунного генеза. Тромбоцитопатии обусловлены неполноценностью тромбоцитов при сохранности их количества.
Примером аутоиммунной тромбоцитопении служит болезнь Верльгофа. Болеют чаще дети и молодые люди. Характерен петехиально-пятнистый тип кровоточивости. Типичны внезапно наступающие массивные кровоизлияния в слизистые оболочки. У женщин основными проявлениями часто являются меноррагии и метроррагии - длительные обильные менструации и нециклические маточные кровотечения.
Лечение аутоиммунных и иммунных тромбоцитопений основано на назначении больным кортикостероидных гормонов (преднизолон) и цитостатических препаратов (винкристин).
При неэффективности кортикостероидной терапии в течение одного года больным рекомендуется спленэктомия. Основанием для спленэктомии служит то, что в селезенке депонируется до 1 / 3 всех тромбоцитов.
Острый и подострый варианты синдрома диссемннированвого внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Особое место в числе приобретенных коагулопатий занимает так называемый синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром или тромбо-геморрагический синдром-ТГС). Принято считать, что он встречается при очень многих заболеваниях (акушерская патология, инфекционные болезни, травмы, операции, сердечно-сосудистые заболевания, нарушения кровообращения, диффузные болезни соединительной ткани, злокачественные новообразования, гсмолитическая анемия и др.). Может протекать хронически, подостро или остро. При остром и подостром течении ДВС-синдрома считается возможным развитие двух основных фаз - фазы ги-перкоагуляции и последующей фазы гипокоагуляции, которая обусловлена, прежде всего, внутрисосудистым потреблением факторов свертывания крови в первой фазе.
Однако, в последние годы стало накапливаться все больше данных, свидетельствующих о том, что развитие фазы гипокоагуляции не обусловлено потреблением факторов свертывания крови, т.е. патогенеза единого синдрома с взаимообусловленными фазами (гиперкоагуляция - потребление факторов свертывания крови и тромбоцитов - гипокоагуляция) собственно нет. Реально в патологии широко встречается феномен внутрисосудистой активации свертывания крови при разных заболеваниях с развитием признаков внутрисосудистого микросвертывания крови (ВМСК). В зависимости от выраженности защитных реакций противосвертывающих механизмов, накопления в кровотоке вторичных антикоагулянтов, блокирующих активированно ВМСК по принципу обратной связи, вслед за фазой гиперкоагуляции возможно развитие и признаков гипокоагуляции. Поэтому в настоящее время более предпочтительно говорить о широко встречающемся в патологии феномене ВМСК. Патогенез же возможных при этом и геморрагических проявлений весьма разнообразен (активация механизмов противосвертывания, действие вторичных антикоагулянтов - ПДФ и др., действие неспецифических антикоагулянгов из группы среднемолекулярных метаболитов - средних молекул, поражение сосудистой стенки и тромбоцитопения при эндотоксиновом шоке и т.д.), что требует не синдромной (единой), а нозологической, т.е. патогенетически обусловленной при каждом отдельном заболевании, терапии возникающих как ВМСК-признаков, так (особенно) и возможных геморрагических проявлений.
Хронические типы ДВС-синдрома, как правило, не проявляются кровоточивостью. Геморрагические проявления при остром и подостром вариантах ДВС-синдрома вторичны, представляют собой смешанный тип кровоточивости. Клинически диссеминированное внутрисосудистое микросвертывание крови проявляется крайне разнообразно, так как возможны многочисленные варианты тромбозирования микроциркуляторных путей тех или иных внутренних органов. При этом на первый план выступают явления функциональной недостаточности пораженного органа (головной мозг, почки, легкие и т.д.).
Лечение ДВС-синдрома предполагает удаление или активную терапию его основной причины (например, активное лечение недостаточности кровообращения, назначение антибиотиков при инфекционном заболевании). Для остановки внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин, антиагрегатные препараты (курантил, ацетилсалициловая кислота и др.). С целью подавления избыточного фибринолиза в схему лечения включаются -аминокапроновая кислота, парааминобенэойная кислота.
Геморрагический васкулит. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна - Геноха, капилляротоксикоз) - иммуноаллергическая вазопатия, обусловленная микротромбоваскулитом преимущественно сосудов кожи, крупных суставов, брюшной полости и почек. Возникает после перенесенной инфекции (ангина, грипп), введения вакцин, сывороток, в связи с лекарственной непереносимостью. Чаще болеют дети и подростки. Характерен васкулярно-пурпурный тип кровоточивости. Кожным изменениям нередко сопутствуют признаки поражения суставов, желудочно-кишечного тракта и почек, которые могут быть в различном сочетании и неодинаково выражены. Основными средствами лечения являются гепарин, свежезамороженная плазма внутривенно струйно, никотиновая кислота, курантил, трентал. В тяжелых случаях болезни назначают глюкокортикоидныс гормоны и иммунодепрессанты. Следует избегать дополнительной сенсибилизации лекарственными препаратами, витаминами и пищевыми продуктами.
Болезнь Рандю - Ослера. Болезнь Рандю - Ослера (наследственная телеангиэктазия) обусловлена наследственной неполноценностью сосудистого эпителия, что приводит к легкой ранимости сосуда, его расширению и удлинению. На коже лица, слизистой носа, губ, пищеварительного тракта образуются телеангиэктазии, которые легко травмируются и дают массивные кровотечения. Диагноз ставится при наличии классической триады - кожные телеангиэктазии, наследственный характер заболевания и частые кровотечения. Специфической терапии нет Лечение таких больных направлено на остановку и предупреждение кровотечений. При ежедневной кровопотсре 50 - 100 мл рекомендуется применение препаратов железа, гсмотрансфузии.
Бокарев И.Н., Смоленский В.С., Кабаева Е.В.
Геморрагические диатезы
К геморрагическим диатезам относят заболевания, в основе которых лежат нарушения сосудистой стенки и различных звеньев системы гемостаза, обусловливающие повышенную кровоточивость или склонность к ее возникновению.Г еморрагические диатезы (ГД) – синдромы, характеризующиеся избыточной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза. В настоящем сообщении будет рассмотрена диагностика лишь тех патологических состояний , при которых ГД является ведущим признаком. Причем внимание будет уделяться в основном алгоритму диагностики этих состояний . Подробная характеристика ГД из-за ограниченного объема статьи опускается. В обеспечении нормального гемостаза участвуют тромбоциты (тромбоцитарный компонент), факторы свертывания крови (плазменный компонент) и сосудистая стенка (сосудистый компонент). Фибринолитическая система обеспечивает растворение избыточных тромботических масс.
Эпидемиология
На земном шаре около 5 млн. человек страдают первичными геморрагическими проявлениями. Учитывая, что вторичные геморрагии, такие как ДВС-синдром в предагональном состоянии, не всегда и фиксируются, можно себе представить широкую распространенность геморрагических диатезов.Этиология и патогенез
Патогенез наследственных геморрагических состояний определяется нарушением нормальных гемостатических процессов: аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, неполноценностью мелких кровеносных сосудов.Приобретенные геморрагические диатезы обусловлены ДВС-синдромом, иммунными поражениями сосудистой стенки и тромбоцитов, токсикоинфекционными поражениями кровеносных сосудов, заболеваниями печени, воздействиями лекарственных средств.
Классификация
1. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом тромбоцитарного звена- недостаточность количества тромбоцитов
- функциональная неполноценность тромбоцитов
- сочетание количественной и качественной патологии тромбоцитов
2. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом прокоагулянтов (гемофилии) - недостаточное их количество, необходимое для формирования фибрина
- недостаточная функциональная активность отдельных прокоагулянтов
- наличие в крови ингибиторов отдельных прокоагулянтов
3. Геморрагические диатезы, обусловленные дефектом сосудистой стенки
- врожденные
- приобретенные
4. Геморрагические диатезы, обусловленные избыточным фибринолизом
- эндогенным (первичным и вторичным)
- экзогенным
5. Геморрагические диатезы, обусловленные сочетанием нарушений различных компонентов системы гемостаза (болезнь Виллебранда, ДВС-синдром и пр.)
Данная классификация не включает все известные геморрагические диатезы. Их более 300. Она является схемой принципов классифицирования геморрагических состояний, соблюдая которые можно рубрифицировать не только любое из известных геморрагических состояний, но и каждое вновь обнаруженное.
Классификация тромбоцитопений предполагает их подразделение в зависимости от основной причины, их вызывающей. Этих причин несколько: нарушенное воспроизводство, повышенное разрушение, депонирование и разведение тромбоцитов. Причины тромбоцитопений изложены ниже.
1. Физические факторы
1. Физические факторы- радиация
2. Химические факторы
- хлотиазид, цитостатики, уремия
3. Биологические факторы
- опухоли и т. д.
4. Уменьшение тромбоцитопоэза
- остеомиелофиброз
5. Врожденная гипоплазия мегакариоцитов
6. Авитаминоз (витамины В12, фолиевая кислота)
1. Иммунные
- лекарственная аллергическая тромбоцитопения
- посттрансфузионная аллергическая тромбоцитопения
- при коллагенозах
- при лимфолейкозах
- синдром Верльгофа
- изоиммунная неонатальная тромбоцитопения
- трансиммунная неонатальная тромбоцитопения
- вирусные инфекции
2. Неиммунные
- Болезнь Бернара - Сулье
- Синдром Вискотт - Олриджа
- Синдром Мэй - Хегглина
Тромбоцитопатия
Тромбоцитопатий - вторая группа геморрагических состояний, обусловленных неполноценностью тромбоцитарного компонента гемостаза. Она объединяет заболевания, проявляющиеся качественной неполноценностью тромбоцитов при сохранности их количества. Она получила название тромбоцитопатий.За последние годы в классификации тромбоцитопатий произошли серьезные изменения. Суть их заключается в том, что многие нозологические формы, характерной особенностью которых была кровоточивость, оказались неоднородными.
Попытки увязать ту или иную особенность функциональных нарушений тромбоцитов с поражением или особенностями развития других органов или систем (синдром Херманского - Прудлак, Чедияк - Хигаши и пр.) в этом плане также демонстрируют определенный полиморфизм. Все это заставило врачей концентрировать внимание на конкретной патологии функции тромбоцитов, которая и легла в основу.
Различают следующие виды тромбоцитопатий:
1) тромбоцитопатия с нарушением адгезии тромбоцитов;2) тромбоцитопатия с нарушением агрегации тромбоцитов: а) к АДФ, б) к коллагену, в) к ристомицину, г) тромбину, д) адреналину;
3) тромбоцитопатия с нарушением реакции высвобождения;
4) тромбоцитопатия с дефектом «пула накопления» высвобождающихся факторов;
5) тромбоцитопатия с дефектом ретракции;
6) тромбоцитопатия с сочетанием вышеизложенных дефектов.
Кроме констатации тромбоцитарных дефектов, необходимо дополнять диагностику заболевания обязательным указанием количественной стороны тромбоцитарного звена (гипотромбоцитоз, гипертромбоцитоз, нормальное количество тромбоцитов), а также констатацией сопутствующей патологии.
Обобщены заболевания, в основе которых лежит дефицит определенных плазменных факторов свертывания крови (может быть их все правильнее называть гемофилии).
| дефектный фактор | Название болезни |
| I (фибриноген) | Афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия, дефицит I фактора |
| II (протромбин) | Гипопротромбинемия, дефицит II фактора |
| V (проакцелерин) | Дефицит V фактора, парагемофилия, болезнь Оврена |
| VII (проконвертин) | Дефицит VII фактора, гипопроконвертинемия |
| VIII (антигемофильный глобулин) | Гемофилия А, классическая гемофилия, дефицит VIII фактора |
| IX (фактор Кристмаса) | Гемофилия В, болезнь. Кристмаса, дефицит IX фактора |
| X (Стюарт - Прауэр фактор) | Дефицит X фактора. Болезнь Стюарт - Прауэр |
| | Дефицит XI фактора, гемофилия С |
| XII (фактор Хагемана) | Дефицит XII фактора, дефект Хагемана |
| XIII (фибринстабилизирующий фактор, фактор Лаки - Лоранда, фибриназа) | Дефицит XIII фактора |
| (фактор Флетчера), прекалликреин | Дефицит прекалликреина, дефицит фактора Флетчера, дефицит XIV фактора |
| Кинниоген высокого молекулярного веса КВМВ (фактор Фитцжеральда, Вильямса, Фложак) Дефицит кинниогена ВМВ. | Болезнь Фитцжеральда - Вильямса - Фложак |
Классификация сосудистых заболеваний, протекающих с геморрагическими проявлениями, предполагает их подразделение в зависимости от локализации поражения морфологических структур сосуда.
Различают заболевания с поражением самого эндотелия и заболевания с поражением субэндотелия.
Поражения эндотелия подразделяются на врожденные и приобретенные. Представителем врожденных повреждений эндотелия является наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю - Ослера).
Среди приобретенных поражений эндотелия различают заболевания воспалительного и иммунного характера, повреждения, обусловленные механическими факторами. Воспалительные и иммунные приобретенные геморрагические состояния - это болезнь Шенлейн - Геноха, узелковый артериит, аллергический гранулематоз, васкулиты при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.
В эту же подгруппу объединяются хронические воспалительные инфильтраты, такие как гранулематоз Вегенера, височный артериит, артериит Такаясу. Среди механических повреждений эндотелия различают ортостатическую пурпуру и саркому Капоши.
Геморрагические заболевания, обусловленные нарушениями субэндотелиальных структур, также подразделяются на врожденные и приобретенные. Среди врожденных выделяют синдром Эйлерс - Данлоса, эластическую псевдоксантому, синдром Марфана, а также болезнь несовершенного остеогенеза.
В приобретенные дефекты субэндотелия объединяют геморрагические состояния при амилоидозе, сенильной пурпуре, кортикостероидной пурпуре, простой пурпуре и геморрагические состояния при сахарном диабете.
| Вид кровоточивости | Вероятность ГД |
|
| Спонтанные геморрагии | ||
| Носовые кровотечения | ± | Местный дефект (ринит, дефект сосудов сплетения Киссельбаха) или артериальная гипертензия |
| Десневые кровотечения | ± | Пародонтоз |
| Меноррагии | ± | Полипы, эрозии, опухоли гениталий |
| Гематурия | ± | Местное повреждение урологического тракта (камни, опухоли, полипы) |
| Желудочно-кишечные кровотечения | ± | Язвенные поражения слизистой, опухоли желудочно-кишечного тракта |
| Кровохарканье | ± | Тромбоэмболия легочной артерии, рак легких или туберкулез |
| |
| Вид кровоточивости | Вероятность ГД | Другие наиболее частые причины повышенной кровоточивости | ||
| Реакция на травму | ||||
| Петехии, экхимозы | ++ | Повышенная кровоточивость в ответ на травму свидетельствует о наличии у больного ГД, а степень кровоточивости и гемостатические средства, необходимые для ее устранения, указывают на выраженность ГД |
||
| Глубокие подкожные гематомы ("синяки") | ++ | |||
| Гемартрозы | ++ | |||
| Длительные или обильные кровотечения:из порезов | ++ | |||
| при удалении зубов | ++ | |||
| при тонзиллэктомии | ++ | |||
| во время или после операции | ++ | |||
| Пупочные кровотечения (при рождении) | ++ | |||
| Примечание. ± – ГД мало вероятен; ++ – ГД вероятен. |
КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Важную диагностическую информацию можно получить в ходе осмотра и расспроса больного. В табл. 1 перечислены возможные геморрагические прявления и их дифференциально-диагностическое значение. Тип кровоточивости в большинстве случаев зависит от вида нарушения в системе гемостаза (табл. 2) . На основании данных клинического обследования и анамнеза устанавливают тяжесть ГД, тип кровоточивости, время появления жалоб, характер ГД (врожденный или приобретенный), тип наследования. Поиск причины и нозологический диагноз ГД облегчаются в тех случаях, когда геморрагии в сочетании с другими симптомами образуют синдром, характерный для определенных нозологических форм (табл. 3) , или когда геморрагии возникают на фоне заболеваний или состояний , способных вызывать то или иное нарушение в системе гемостаза (табл. 4) .Таблица 2. Зависимость характера кровоточивости от вида нарушения в системе гемостаза
| Вид геморрагий | Характер кровотечений | |||
| тромбоцитарно-сосудистый дефект | дефект плазменного компонента |
|||
| Кровотечения в результате поверхностных повреждений | Частые, профузные и длительные | Редкие, не очень выраженные |
||
| Спонтанные кровоподтеки и гематомы | Небольшие и поверхностные, часто множественные | Обширные и глубокие, обычно изолированные |
||
| Кожная и слизистая пурпура | Очень часто | Возникает в редких случаях | Очень редки | Часты |
| Кровотечения вследствие глубоких повреждений, удаления зубов и т.п. | Обычно начинаются сразу. Часто прекращаются под влиянием местных средств | Возникают с запозданием, почти не прекращаются под влиянием местных гемостатических средств |
||
| Наиболее частые проявления | Пурпура и экхимозы, эпистаксис, меноррагии, желудочно-кишечные кровотечения | Глубокие кровоизлияния (могут быть без видимых причин или после травм), особенно суставные и мышечные, длительные отсроченные кровотечения после повреждений |
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Данные лабораторных исследований имеют решающее значение для постановки диагноза. Нужно помнить следующее: изменения лабораторных тестов часто обнаруживаются только в момент геморрагического эпизода; нормальные лабораторные показатели у больных, имевших в анамнезе повышенную кровоточивость, не свидетельствуют об отсутствии у них ГД (в таких случаях рекомендуются повторные, часто многократные обследования); часть лабораторных тестов, применяемых для исследования системы гемостаза, недостаточно чувствительны (например, определение времени свертывания крови).Даже результаты такого теста, как определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), изменяются у больного гемофилией лишь при снижении недостающего фактора до уровня менее 10% от нормы.
Нужно отметить, что и признаки кровоточивости появляются обычно тогда, когда содержание какого-либо фактора становится ниже этого критического уровня.
При некоторых видах ГД (аутоэритроцитарной сенсибилизации, повышенной чувствительности к собственной ДНК, гемоглобину и др.) не удается выявить нарушений системы гемостаза даже с помощью современных методов.
Таблица 3. Диагностическая значимость геморрагий при их сочетании с другими симптомами
| Клинические симптомы, отмечаемые наряду с ГД | Наиболее вероятный диагноз |
| Распространенные геморрагии кожи и слизистых Лихорадка | Сепсис, острый промиелоцитарный лейкоз |
| Выраженные кожные геморрагии, вплоть до некроза кожи Лихорадка Артериальная гипертензия | Молниеносная пурпура |
| Распространенные геморрагии кожи и слизистых | Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мошковича) |
| Лихорадка Неврологические нарушения (преходящие) | |
| Умеренные кожные геморрагии Гемолитическая анемия Острая почечная недостаточность | Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) |
| Кожная пурпура (полиморфная, симметричная) | Болезнь Шенлейна – Геноха |
| Артрит крупных суставов Лихорадка | |
| Кожные и слизистые геморрагии Гемолитическая анемия | Синдром Фишера – Эванса |
| Умеренные кожные и слизистые геморрагии | Тромбоцитемия |
| Феномен Рейно, преходящие приступы ишемии мозга и рецидивирующий тромбоз |
К ДИАГНОСТИКЕ ДВС - СИНДРОМА
Под диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром) понимают нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле из-за диффузного отложения в нем фибрина и тромбоцитарных агрегатов. ДВС-синдром не является самостоятельным заболеванием, но он осложняет течение многих болезней. Существует около ста клинических ситуаций, при которых развивается ДВС-синдром. Это прежде всего опухоли (37%), инфекционные заболевания (36%), лейкозы (14%), шоковые состояния , особенно инфекционный шок (8,7%). Кровотечения при ДВС-синдроме возникают вследствие одного или нескольких изменений свойств крови, таких как потребление факторов свертывания, тромбоцитопения, нарушение функции тромбоцитов, активация реактивного фибринолиза и действие продуктов деградации фибрина (ПДФ). В сложных случаях диагностике помогает определение уровня ПДФ и Д-димера, которые при ДВС-синдроме резко повышены.Таблица 4. Наиболее частые причины геморрагий при отдельных патологических состояниях
| Вид патологии | Наиболее вероятные причины кровоточивости |
| Опухоли | ДВС-синдром, тромбоцитопения (метастатическое поражение костного мозга - КМ), прорастание сосудов |
| Инфекционные заболевания | ДВС-синдром, тромбоцитопения (угнетение КМ; аутоиммунное поражение тромбоцитов) |
| Острый лейкоз | ДВС-синдром, тромбоцитопения (поражение КМ) |
| Шоковое состояние | ДВС-синдром |
| Состояние после экстракорпорального кровообращения и оксигенации | Тромбоцитопения (отложение тромбоцитов на диализных мембранах) |
| Побочная реакция на прием лекарства | Васкулиты (гиперчувствительность), тромбоцитопения (угнетение КМ, повышенное разрушение тромбоцитов иммунными механизмами), тромбоцитопатия |
| Хронический алкоголизм | Тромбоцитопения |
| Заболевания печени, сопровождающиеся печеночно-клеточной недостаточностью | Снижение синтеза факторов свертывания крови в гепатоцитах, тромбоцитопения (при гиперспленизме) |
| Обтурационная желтуха | Снижение синтеза факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) из-за дефицита витамина К |
| Хронический миелопролиферативный синдром (болезнь Вакеза, хронический миелолейкоз) | Тромбоцитемия |
| Миеломная болезнь | |
| Макроглобулинемия Вальденстрема | Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения |
| Криоглобулинемия | Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения |
| Амилоидоз | Сосудистые нарушения, тромбоцитопатия, тромбоцитопения |
| Гипотиреоз | Тромбоцитопения (гипоплазия КМ) |
| Уремия | Тромбоцитопения (гипоплазия КМ), тромбоцитопатия |
| Гемотрансфузии | Тромбоцитопения в результате иммунной аллергической реакции, при разведении большим количеством "старой" крови, не содержащей тромбоцитов, ДВС-синдром |
| Коллагенозы (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит и др.) | Тромбоцитопения (повышенное разрушение в результате иммунных механизмов), ингибиторная гемофилия(антитела к какому-либо фактору свертывания), васкулит |
ПРОГРАММА 2. Обследование больных с ГД, состояние которых не требует неотложного вмешательства.
Если клинико-анамнестические данные больного с ГД не позволяют определить направление, в котором следует искать причину повышенной кровоточивости, целесообразно начать исследование с определения времени кровотечения (ВК), как показано в Алгоритме 1. Первоочередное изучение тромбоцитарного компонента гемостаза логично еще и потому, что 80% всех случаев повышенной кровоточивости связано с патологией тромбоцитов, в 18 - 20% случаев причина кровотечения – нарушения плазменного компонента гемостаза и лишь в 1 - 2% – дефект сосудистой стенки. Аутоиммунные процессы обусловливают медикаментозную аллергическую тромбоцитопению; посттрансфузионную аллергическую тромбоцитопению; тромбоцитопению при заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка и др.), гемолитической аутоиммунной анемии и гипертиреозе, хроническом лимфолейкозе ; идеопатическую тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа). Последний диагноз выставляется только после исключения всех вышеперечисленных заболеваний. Ускоренное разрушение (потребление) тромбоцитов на периферии вследствие неиммунных процессов может возникать при ДВС-синдроме, алкоголизме, гиперспленизме, массивных переливаниях "старой" крови, после экстракорпорального кровообращения. Вышеуказанные факторы и заболевания, приводящие к тромбоцитопении, исключаются (или подтверждаются) на основании соответствующих анамнестических и клинических данных (см. Алгоритм 2).ПРОГРАММА 3. Диагностика болезней, проявляющихся ГД, удлинением времени кровотечения при нормальном количестве тромбоцитов
Такое сочетание лабораторных показателей характерно как для тромбоцитопатий, так и для сосудистых нарушений. Для исключения дефекта тромбоцитов необходимо исследовать их функциональные свойства, что доступно лишь специализированным лабораториям. Общепринятым считается определение следующих показателей: адгезия тромбоцитов (прилипание их к стеклу, коллагену); агрегация (прилипание тромбоцитов друг к другу), индуцированная АДФ, адреналином, коллагеном, тромбином, ристоцетином; реакция высвобождения (III фактора, АДФ, b-тромбоглобулина и т.д.); ретракция кровяного сгустка. Результаты этих исследований позволяют диагностировать тромбоцитопатии, нозологическая принадлежность которых обусловлена характерным нарушением тех или иных функциональных свойств тромбоцитов или их сочетанием.Изменения функциональных свойств тромбоцитов могут наблюдаться при уремии, макроглобулинемии Вальденстрема, миеломной болезни, заболеваниях печени и другой патологии, а также под действием ряда лекарств (ацетилсалициловой кислоты, тиклопедина, сульфинпиразона, дипиридамола, нестероидных противовоспалительных препаратов, декстрана и др.).
Эти факторы вызывают не всегда однозначные изменения функциональной активности тромбоцитов и, кроме того, могут выявлять их ранее не манифестировавшие дефекты.
Таблица 5. Плазменные нарушения гемостаза (гемофилии)
| Дефектный фактор | Название болезни | Синонимы заболевания |
| I (фибриноген) | Афибриногенемия, гипофибриногенемия, дисфибриногенемия | Дефицит I фактора |
| II (протромбин) | Гипопротромбинемия | Дефицит II фактора |
| V (проакцелирин) | Дефицит V) | Парагемофилия, болезнь Оврена |
| VII (проконвертин) | Дефицит VII фактора | Гипопроконвертинемия |
| VIII (антигемофилический глобулин) | Гемофилия А | Классическая гемофилия, дефицит VIII фактора |
| Болезнь Виллебранда | Ангиогемофилия |
|
| IX (фактор Кристмаса) | Гемофилия В | Болезнь Кристмаса, дефицит IX фактора |
| Х (фактор Стюарта – Прауэр) | Дефицит Х фактора | Болезнь Стюарта – Прауэра |
| XI (предшественник плазменного тромбопластина) | Дефицит XI фактора | Гемофилия С |
| XII* (фактор Хагемана) | Дефицит XII фактора | Симптом Хагемана |
| XIII (фибринстабилизирующий фактор, фактор Лаки-Лорана, фибриназа) | Дефицит XIII фактора | – |
| XIV**(фактор Флетчера, прекалликреин) | Дефицит прекалликреина | Дефицит фактора Флетчера, дефицит XIV фактора |
| XV** (кининоген высокой молекулярной массы – КВММ, фактор Фитцжеральда, Вильямса, Фложак) | Дефицит кининогена ВММ | Болезнь Фитцжеральда, Вильямса, Фложак |
* Дефицит XII, XIV и XV факторов свертывания крови не проявляется геморрагиями, хотя лабораторное обследование обнаруживает у этих больных нарушение контактной активации (удлинение АЧТВ).
** Название факторов XIX и XV не принято в Международной номенклатуре.
ПРОГРАММА 4. Диагностика болезней, проявляющихся ГД и увеличением количества тромбоцитов (500–600 х 109/л)
Повышение количества тромбоцитов может быть обусловлено следующими причинами. Реактивный тромбоцитоз при опухолях с метастазами, хронических инфекционных заболеваниях, спленэктомии (может достигать 10 х 12 л), обширном повреждении тканей (переломы ног, большие операции, роды). Отсутствие у больного вышеуказанных факторов, провоцирующих вторичное повышение количества тромбоцитов, позволяет исключить реактивный тромбоцитоз. Первичное миелопролиферативное заболевание – тромбоцитемия. Тромбоцитемия представляет собой лишь одну из форм миелопролиферативного синдрома, который проявляется также истинной полицитемией (болезнь Вакеза) и хроническим миелолейкозом. Кроме того, первичная геморрагическая тромбоцитемия в ходе своего развития со временем может перейти в болезнь Вакеза или хронический миелолейкоз. При обоих типах повышения количества тромбоцитов последние формируются быстро и часто бывают неполноценными в функциональном отношении. Это выражается двумя свойствами, которые могут существовать одновременно:1) спонтанной агрегацией тромбоцитов , клинически проявляющейся феноменом Рейно, преходящими приступами ишемии мозга, тромбозами селезеночной, воротной вены, вен нижних конечностей, пещеристого тела (приапизм), коронарных сосудов сердца;
2) слабым ответом на действие физиологических индукторов с повышенной наклонностью к геморрагиям слизистых оболочек, что проявляется носовыми кровотечениями, кровавой рвотой, меленой, гематурией, кровохарканьем, меноррагией.
ПРОГРАММА5. Диагностика болезней, проявляющихся ГД, нормальным ВК и изменениями тестов плазменного гемостаза
Такое сочетание лабораторных показателей характерно для гемофилий, т.е. ГД, вызванных несостоятельностью того или иного белка (прокоагулянта). В табл. 5 указаны возможные нарушения плазменного компонента гемостаза и их закрепившиеся названия. Тип кровоточивости, характерный для всей группы гемофилий, уже обсуждался ранее. Нужно лишь отметить, что тяжесть геморрагического синдрома, как правило, связана со степенью дефекта фактора свертывания. Точный диагноз заболевания (указание конкретного пораженного фактора или группы факторов) устанавливается на основании лабораторных данных (анализ результатов определения АЧТВ, ПВ, ТВ, производства коррекционных проб и использования дефицитных плазм).Острая идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.
Острый гемартроз коленного сустава у больного гемофилией.Обширные гематомы у пациента с гемофилией
ДВС - синдром на фоне стафилококковой септицемиеи у 56 - летнего мужчины. Можно увидеть кожные геморрагии, варьирующие в размерах от небольшой пурпуры до обширных экхимозов.
Нарушения в плазменном компоненте гемостаза могут быть не только врожденными, но и приобретенными. Наиболее часто снижение уровня факторов свертывания наблюдается при дисфункции печеночных клеток, так как все факторы свертывания, за исключением VIII, синтезируются гепатоцитом. В первую очередь снижается уровень витамин К-зависимых факторов (II, VII, IX и X).
Аналогичная ситуация возникает при приеме оральных антикоагулянтов – антивитаминов К. Против белков свертывания могут образовываться антитела (чаще против VIII фактора). Это наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, в послеродовом периоде и при гиперчувствительности к лекарствам (антибиотики, нитрофураны, сульфаниламиды и др.).
Диагностика избыточного фибринолиза как причины ГД проводится в рамках этой же программы. Сам факт повышенного фибринолиза устанавливается только лабораторным путем: выявление удлинения ТВ, ускорения лизиса эуглобулинового сгустка и повышения уровня ПДФ.
В качестве причины рассматриваются передозировка тромболитических препаратов и ДВС-синдром. Первое исключается на основании анамнестических данных, тактика диагностики второго обсуждалась в соответствующем разделе. Здесь же нужно обратить внимание на то, что при кровотечениях, возникающих у больных после операций на предстательной железе, небных миндалинах, при гиперменорее, язвенном поражении желудочно-кишечного тракта, а также посттравматических кровоизлияниях в среды глаза (гифемах) следует предполагать наличие избыточного фибринолиза. По-видимому, он обусловлен локальным избытком плазмина, так как с помощью вышеуказанных лабораторных методов в венозной крови его определить не удается. Тем не менее назначение ингибиторов фибринолиза для лечения этих кровотечений дает хороший эффект.
ПРОГРАММА 6. Диагностика болезней, проявляющихся ГД при удлиненном или нормальном ВК и неизмененных тестах плазменного гемостаза
Как уже упоминалось ранее, нарушения тромбоцитарного сосудистого и плазменного компонентов гемостаза можно разграничить уже на основании типа кровоточивости (см. табл. 2) . Кроме того, патогномоничные симптомы некоторых заболеваний сосудов настолько ярки, что не требуют предварительного исследования тромбоцитарного компонента гемостаза. Причины и механизмы нарушения сосудистой стенки разнообразны, но все они приводят в конечном счете к неспособности взаимодействия тромбоцитов со стенкой сосуда и к кровоточивости. Клинический диагноз основывается на характере кожных и слизистых геморрагий в сочетании с особенностями конкретной нозологической формы. Нозологический диагноз подтверждается на основании морфологического изучения сосудов. С клинических позиций все заболевания сосудистой стенки удобнее разделить на врожденные и приобретенные. К первым относятся: болезнь Рандю - Ослера - Вебера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия); синдром Элерса - Данлоса (генерализованная фибродисплазия эластических волокон; сосудистые опухоли (гемангиомы). Вторую группу представляют: васкулиты (болезнь Шенлейна – Геноха и др.); сенильная пурпура; геморрагическая саркома Капоши; узловатая эритема; болезнь Шамберга; болезнь Майокки (кольцевидная пурпура); пигментный дерматит (Гужеро – Блюма); ползучая ангиома Хатчинсона. Нужно учитывать возможность редких случаев скорбута (дефицита витамина С), который наблюдается у одиноких старых людей с измененной психикой , питающихся исключительно консервами в течение многих месяцев, а также о возможности симуляции ГД, в частности приемом повышенных доз антикоагулянтов или механически вызываемыми экхимозами, гематурией, десневыми кровотечениями.Примерная формулировка диагноза:
1. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура, протекающая с геморрагиями на коже и на видимых слизистых оболочках, десневыми, носовыми, кишечными кровотечениями.2. Гемофилия А (классическая гемофилия), обусловленная дефицитом VIII фактора с кровоизлияниями в мышцы и суставы, носовыми, десневыми, кишечными, маточными кровотечениями.
3. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания с кожными петехиями, кровоточивостью слизистых оболочек, гематурией, кровохарканьем.
