Ранний послеродовый период продолжается 24 часа. В течение 2 час. родильница находится в родильном отделении. В ранний послеродовый период существует угроза возникновения кровотечения из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушение сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей, поэтому в этот период требуется постоянный конроль за состоянием родильницы.
В раннем послеродовом периоде проводится:
1) контроль состояния родильницы (АД, частота пульса, температура тела): АД 125/80. Пульс- 74 удара в минуту. Температура 36.5°С
2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной, плотностью: Каждые сутки высота стояния матки снижалась на 2 см, в течении 1 недели масса матки уменьшилась в 2 раза.
3) контроль за объемом и интенсивностью кровоотделения из родовых путей: В послеродовом периоде интенсивного кровоотделения из родовых путей не наблюдалось.
Через 1-1,5 часа после родов (при отсутствии кровотечения) перед переводом родильницы в послеродовое отделение в асептических условиях проводится осмотр мягких родовых путей с помощью зеркал.
Осмотр родовых путей в зеркалах
Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал. Вначале вводят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Заключение: Шейка матки цела. Слизистая влагалища, промежность целы. Линейный разрыв задней спайки по рубцу, наложен косметический кетгутовый шов.
Эпикриз обезболивания родов . Эффект психопрофилактической подготовки к родам- полный. Во 2 периоде родов проводилось медикаментозное обезболивание родов:
Sol. Analgini 50%-2.0 (в/м)
Sol.Но-Шпа 2.0 (в/м)
Переводной эпикриз в послеродовое отделение
Родильница, 33 лет после 2 срочных родов с живой доношенной девочкой, с массой 3 кг 380 г, длиной 52 см. переводится в послеродовое отделение.
1 период- 04.15
2 период- 10 минут
3 период- 5 минут
Осложнения в родах : Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки.
Разрыв ушит, на задней спайке косметический кетгутовый шов.
Общая кровопотеря: 100 мл.
Назначения для ведения родильницы в послеродовом отделении .
18.04.13, 19.04.13, 20.04.13: Глюкоза 40%-20,0 (в/в)
Аскорбиновая кислота 5%-3,0 (в/в)
Глюконат кальция 10%-10,0 (в/м)
В 1 5%-1,0 (в/м)
Дроверин 2,0
В последующие дни назначения соответственно состоянию родильницы.
Прогноз течения послеродового периода - благоприятный
18.04.13 г. в 9.00 t=36,8, ps=74 уд/мин, АД=120/80 мм рт
ст. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная.
В 3.55 переведена в послеродовое отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. ВСДМ – на уровне пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, туалет наружных половых органов, анализ крови.
19.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние
удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное,
безболезненное. Матка плотная. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. ВСДМ – на 2 пальца ниже пупка. Швы в области задней спайки состоятельны. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 10, анализ мочи.
20.04.13 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон
не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка. Физиологические отправления- в норме.
Назначение: стол N 10.
Эпикриз родов
Киселёва Жанна Вадимовна, 33 года поступила 07.04.13 г. в 17.05 в
Родильный дом № 1. На момент поступления предъявляла жалобы на некоторое уменьшение шевеления плода в течении последней недели, примерно с 01.04.13; заложенность носа, без отделяемого-на протяжении всей беременности; отеки голеней. На основании анамнеза: Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных.
Продолжительность родов по периодам: Общая продолжительность- 04.30
1 период- 04.15
2 период- 10 минут
3 период- 5 минут
1 период- без особенностей
2 период- без особенностей
3 период- общая кровопотеря: 100 мл., послед выделился самостоятельно, послед с петрификацией оболочек.
Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод, разрыв задней спайки по рубцу.
На основании данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к левой стороне матки, ее передней стенке, головка над входом в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка слева; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а затем отеков на нижних конечностях (с 36-37 недели) и патологической прибавки веса (с 36 недели); а также на основании данных общего анализа крови (Hb-90 г/л) поставлен следующий клинический диагноз:
Беременность 38 недель, положение плода продольное, 1 позиция, передний вид, затылочное предлежание. Отеки беременных. ВСД по гипертоническому типу. Анемия. Хронический цистит, вне обострения. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. Ринопатия беременных. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация.
Операция и пособия в родах: родовозбуждение окситоцин (1.0, в/в), разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов, осмотр шейки матки.
С 07.04.13 г. по 17.04.13 г. проведено лечение: по поводу анемии 1 ст. (железодефицитной) - гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение удовлетворительные. Роды вели через естественные родовые пути, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин. Осложнение в родах – разрывы задней спайки, наложен косметический кетгутовый шов. Родилась живая девочка вес – 3.380 кг, рост – 52 см. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 9-9 б.
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный
Приложение 1
Факторы риска материнской смертности (Каюпова Н.А., 1988)
| Факторы | Баллы | |
| I | Социально-биологические | |
| 1. Возраст | ||
| До 19 лет | 0,2 | |
| 20-29 лет | 0,1 | |
| 30-34 лет | 0,2 | |
| 35-39 лет | 0,3 | |
| 40 лет | 0,7 | |
| 2. Масса тела | ||
| нормальная (по Броку) | 0,1 | |
| недостаточная (10-15 кг) | 0,4 | |
| избыточная (20 кг) | 0,2 | |
| 3. Посещение ЖК нерегулярное | 0,3 | |
| II | ||
| 1. Позднее менархе | 0,1 | |
| 2. Нарушение менструального цикла | - | |
| 3. Перенесенные воспалительные заболевания | 0,1 | |
| 4. Бесплодие | 0,5 | |
| 5. Миома матки | 1,0 | |
| 6. Беременность | ||
| 0,2 | ||
| 2-4 | 0,1 | |
| 5-7 | 0,2 | |
| 0,4 | ||
| 7. Роды | ||
| 0,2 | ||
| 2-4 | 0,1 | |
| 5-7 | 0,2 | |
| 0,5 | ||
| 8. Промежуток между родами | ||
| До 1 года | 0,3 | |
| До 3 лет | 0,1 | |
| 3 года | 0,2 | |
| 9. Медицинские аборты | 0,2 | |
| 10. Самопроизвольные выкидыши | 0,2 | |
| 11. Рубец на матке | 1,6 | |
| 12. Преждевременные роды | 0,2 | |
| 13. Поздний токсикоз беременных | 0,5 | |
| 14. Анемия беременных | 0,1 | |
| 15. Слабость родовой деятельности | 0,2 | |
| 16. акушерские кровотечения | 0,3 | |
| 17. Оперативные вмешательства во II и III периодах родов | 0,1 | |
| 18. Послеродовые заболевания | 0,2 | |
| III | Экстрагенитальные заболевания | |
| 1. Заболевания ССС | ||
| Пороки сердца без нарушения кровообращения | 0,3 | |
| Пороки сердца: | ||
| - с нарушением кровообращения I степени | 1,0 | |
| - с нарушением кровообращения II степени | 2,0 | |
| Операции на сердце | 1,0 | |
| Заболевания сердечной мышцы | 0,5 | |
| Гипотония | 0,1 | |
| Гипертоническая болезнь I степени | 0,5 | |
| Гипертоническая болезнь II- III степени | 1,0 | |
| 2. Эндокринные заболевания | 0,1 | |
| 3. Заболевания почек | 0,2 | |
| 4. Заболевания органов дыхания | 0,1 | |
| 5. Хронические специфические инфекции | 0,3 | |
| IV | Течение настоящей беременности | |
| 1. Острые инфекции | 0,1 | |
| 2. Гестоз | ||
| До 26 недель | 2,0 | |
| 27-31 неделя | 1,0 | |
| 32-36 недель | 0,5 | |
| 37 и более недель | 0,3 | |
| Длительность: | ||
| до 2 недель | 0,1 | |
| 2-4 недели | 0,4 | |
| 5 недель | 1,0 | |
| Тяжесть по Витлингеру | ||
| до 6 баллов | 0,2 | |
| 8-12 баллов | 0,5 | |
| 14 баллов | 2,0 | |
| 3. Анемия | 0,1 | |
| 4. Угроза прерывания беременности | 0,2 | |
| 5. Тазовое предлежание | 0,1 |
Низкая степень – до 0,8 и менее
Средняя степень – больше 0,8 и менее 2,0
Высокая степень – 2,0 и выше
Приложение 2
Перинатальные факторы риска (Фролова О.Г.)
| Факторы | Баллы | |
| I | Социально-биологические | |
| 1. Возраст | ||
| до 20 лет | ||
| 30-34 | ||
| 35-39 | ||
| 40 и более | ||
| 2. Возраст отца 40 лет и более | ||
| 3. Профессиональные вредности: | ||
| у матери | ||
| у отца | ||
| 4. Вредные привычки, мать: | ||
| курение 1 пачки сигарет в день | ||
| злоупотребление алкоголем | ||
| Отец: злоупотребление алкоголем | ||
| 5. Эмоциональные нагрузки | ||
| 6. Рост и весовые показатели матери: | ||
| рост 150 см и менее | ||
| вес на 25% выше нормы | ||
| Сумма балов | ||
| II | Акушерско-гинекологический анамнез | |
| 1. Паритет (которые роды) | ||
| 4-7 | ||
| 8 и более | ||
| 2. Аборты перед первыми настоящими родами: | ||
| 3 и более | ||
| 3. Аборты перед повторными родами или после последних родов | ||
| 3 и более | ||
| 4. Преждевременные роды | ||
| 2 и более | ||
| 5. Мертворождение | ||
| 2 и более | ||
| 6. Смерть в неонатальном периоде | ||
| 2 и более | ||
| 7. Аномалии развития у детей | ||
| 8. Неврологические нарушения | ||
| 9. Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более | ||
| 10. Бесплодие: | ||
| 2-4 года | ||
| 5 лет и более | ||
| 11. Рубец на матке после операции | ||
| 12. Опухоли матки и яичников | ||
| 13. Истмико - цервикальная недостаточность | ||
| 14. Пороки развития матки | ||
| Сумма балов | ||
| III | Экстрагенитальные заболевания матери | |
| 1. Сердечно-сосудистые: | ||
| а) пороки сердца без нарушения кровообращения | ||
| б) пороки сердца с нарушением кровообращения | ||
| в) гипертоническая болезнь I-II-III степени | 2-8-12 | |
| г) вегето - сосудистая дистония | ||
| 2. Заболевания почек | ||
| а) до беременности | ||
| б) обострение заболевания при беременности | ||
| в) заболевания надпочечников | ||
| 3. Эндокринопатии: | ||
| а) диабет | ||
| б) диабет у родственников | ||
| в) заболевания щитовидной железы | ||
| 4. Анемия | ||
| Hb (г%) 9-10-11 | 4-2-1 | |
| 5. Коагулопатии | ||
| 6. Миопия и другие заболевания глаз | ||
| 7. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) | ||
| 8. Острые инфекции при беременности | ||
| Сумма баллов | ||
| IV | Осложнения беременности | |
| 1. Выраженный ранний гестоз | ||
| 2. Поздний гестоз | ||
| а) водянка | ||
| б) нефропатия I - II - III | 3-5-10 | |
| в) эклампсия | ||
| г) Преэклампсия | ||
| 3. Кровотечения в I и II половине беременности | 3-5 | |
| 4. Ph и АВО изосенсибилизация | 5-10 | |
| 5. Многоводие | ||
| 6. Маловодие | ||
| 7. Тазовое предлежание плода | ||
| 8. Многоплодие | ||
| 9. Переношенная беременность | ||
| 10.Неправильное положение плода (поперечное, косое) | ||
| Сумма баллов | ||
| V | Оценка состояние плода | |
| 1. Гипотрофия плода | ||
| 2. Гипоксия плода | ||
| 3. Содержание эстриола в суточной моче | ||
| 4,9 мг/сут в 30 нед | ||
| 12,0 мг/сут в 40 нед | ||
| 4. Изменение вод при амниоскопии | ||
| Сумма баллов |
По сумме баллов беременные относятся к группке: низкого риска – до 4 баллов, среднего риска – 5-9 баллов, высокого риска – 10 баллов и выше
Первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (криопрофилактика). Женщинам с крупным плодом, двойней, многоводием в родах, многоплодием, многорожавшим и возрастным первородящим проводят медикаментозную профилактику гипотонии матки назначением утеротонических средств {окситоцин или его аналоги, метилэргометрин, эрготал, эрготамин), внутривенным введением 10% раствора глюконата или кальция хлорида. При неосложненном течении родов и удовлетворительном состоянии родильницы и новорожденного целесообразно раннее прикладывание к груди, еще в родзале. Это способствует сокращению матки, оказывает благотворное влияние на лактацию, формирование чувства материнства, состояние новорожденного.
Через 2 ч после родов родильницу переводят в послеродовое отделение. В акушерском послеродовом отделении строго соблюдается принцип цикличности заполнения палат. За родильницей ежедневно наблюдают врач и палатная акушерка: выясняют ее общее состояние и самочувствие (сон, аппетит, настроение); подсчитывают пульс; не менее 2 раз в день измеряют температуру тела; устанавливают степень нагрубания молочных желез, наличие трещин на сосках, их болезненность и т. д.; определяют высоту стояния дна матки, консистенцию матки и ее болезненность при пальпации; осматривают наружные половые органы, определяют характер и количество лохий; оценивают функцию мочевого пузыря и кишечника. Акушерка проводит беседы с родильницами на тему «Гигиена послеродового периода», «Принципы грудного вскармливания», «Профилактика маститов», «Уход за новорожденными детьми».
Вскоре после родов родильнице разрешается поворачиваться на бок. Через 2 - 4 ч можно есть и пить. Раннее вставание (спустя 4 - 5 ч после родов под контролем акушерки) является профилактикой гипотонии матки и мочевого пузыря, запоров, тромбоэмболических осложнений. Ушитые разрывы промежности I-II степени не считаются противопоказанием к раннему вставанию. Но при этом рекомендуется избегать движений, связанных с раздвиганием ног, и не следует садиться.
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. При затруднении мочеиспускания под таз родильницы подкладывают подогретое судно. Если родильница самостоятельно не может мочиться лежа, то иногда достаточно ее поднять. Реже возникает необходимость катетеризации и применения медикаментов, повышающих тонус гладкой мускулатуры (прозерпин, ацеклидин, питуитрин и др.). При задержке стула на 2 - 3-й сутки назначают солевое слабительное, при его неэффективности - очистительную клизму. При разрыве промежности III степени (повреждении наружного сфинктера заднего прохода) применяют обезболивающие препараты и диету с ограничением клетчатки с целью задержки стула до 5 сут. При болезненных послеродовых схватках используют аспирин, анальгин, свечи со спазмолитиками,
Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.
Физические упражнения нужно начинать в первые сутки после родов (и после кесарева сечения), они ограничиваются дыхательной гимнастикой и поворачиванием в постели. Со 2-го дня присоединяют упражнения, связанные с движениями в суставах (в положении на спине), с 4-го дня - упражнения для тазового дна и с 5-го - для мышц передней брюшной стенки и спины. Контроль при раннем вставании и физических упражнениях можно осуществлять по самочувствию родильницы, состоянию ее пульса и артериальному давлению. Продолжительность занятия гимнастикой должна составлять 15-20 мин. Противопоказания к гимнастике: значительная кровопотеря в родах, температура тела выше 37,5°С, гестоз тяжелой степени в анамнезе, разрывы промежности III степени, декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой системы, осложнения послеродового периода (метроэндометрит, тромбофлебит и др.).
На 2-е сутки и затем ежедневно родильница должна принимать душ, менять нательное белье, а подкладные пеленки - не реже 4 раз в день. После кесарева сечения душ можно принять на 3-й сутки. Необходимо строгое соблюдение защиты послеродовых ран от инфекции. С этой целью в течение первых 3 суток дважды в день наружные половые органы орошают слабодезинфицирующим раствором калия перманганата с использованием стерильных инструментов и материала; линии швов обрабатывают спиртовой настойкой бриллиантового зеленого или йода. Ультрафиолетовое облучение благоприятно для заживления ран и профилактики инфицирования.
При нормальном течении послеродового периода и регулярном кормлении ребенка грудью обратное развитие матки происходит правильно и медикаментозные средства не используют. Замедление обратного развития матки после родов - субинволюция - проявляется снижением скорости уменьшения высоты стояния дна матки над лоном, более обильным и ярким характером лохий. Другие клинические проявления отсутствуют. Общее состояние родильницы не нарушается, лабораторные анализы в пределах нормы, при пальпации матка безболезненна. Субинволюция способствует развитию внутриматочной инфекции и одновременно может являться одним из ранних ее проявлений. Поэтому в ряде случаев следует прибегать к назначению лекарственных препаратов, способствующих сокращению матки (эргометрин, эрготал, настойка водяного перца), улучшающих обменные процессы и лактацию, повышающих резистентность организма к инфекции.
Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводят в положении сидя или лежа, укладывая его на специальную пеленку и придерживая одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами, выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию. Дитя прикладывают при каждом кормлении к одной груди. Прикладывание ко второй груди в одно кормление допустимо в первые дни после родов и при пониженной секреции молока. Кормление ребенка должно продолжаться 15 - 20 мин. При втянутых сосках используют накладки, которые кипятят после каждого применения.
Достаточно ли ребенок получает молока, можно определить по его хорошему самочувствию, спокойному сну и активному сосанию, а также путем контрольного взвешивания до и после кормления. В течение первых 10 дней количество молока при каждом кормлении должно быть равно числу дней жизни, умноженному на 10,
После кормления соски просушивают чистым тампоном. Для улучшения кровообращения в молочных железах рекомендуется косить хлопчатобумажный бюстгальтер, который меняют ежедневно, при загрязнении - чаще. При значительном нагрубании желез ограничивают прием жидкости, назначают однократно слабительное или мочегонное средство. Если при сосании молочная железа опорожняется не полностью, необходимо после каждого кормления сцеживать молоко. Сцеживание молока производят чистыми руками, при этом большой и указательный пальцы одной руки ставят за околососковую область и надавливают кнутри, а второй рукой поддерживают грудь в приподнятом состоянии. Время сцеживания - не более 10 -15 мин. Грудь, которую сцеживают, становится мягче и легче молоко выделяется каплями. При сцеживании молокоотсосом требуется обязательное кипячение отсоса перед каждым использованием.
Застойные явления в железе предрасполагают к ее инфицированию и служат одной из причин преждевременного угасания лактации. В результате неправильного прикладывания новорожденного к груди возникают трещины сосков, которые, являясь «воротами» инфекции, могут привести к развитию мастита. При правильном гигиеническом уходе небольшие трещины заживают самостоятельно. Для ускорения их заживления и профилактики инфекции эффективно применение УФО, гелий-неоновой лазерной или инфракрасной магнитно-лазерной терапии, нанесение антибактериальных препаратов и способствующих эпителизации средств (метилурациловая, солкосериловая мази, масло облепихи, шиповника, линимент синтомицина, раствор бриллиантовой зелени и др.).
В последние годы во всем мире акцентируется особое внимание на существенных преимуществах грудного вскармливания по сравнению с искусственным. В нашей стране (по рекомендации ВОЗ) производится свободное прикладывание ребенка к груди матери по его требованию. Основные положения современной тактики грудного вскармливания:
· прикладывание к груди сразу после нормальных родов или через несколько часов после кесарева сечения;
· грудное кормление (без искусственного прикармливания) возможно до 6 месяцев;
· продолжительность грудного вскармливания - до 2 лет;
· максимальное использование всех мероприятий по активации лактации.
Усилению лактации способствуют сироп смородины или шиповника, сок картофеля, пивные дрожжи, грецкие орехи, пролактин, УФО, ультразвук на область молочных желез, апилак никотиновая кислота, сборы трав. Осуществление принципа грудного вскармливания, близкий контакт родильницы с новорожденным возможны в палатах «Мать и дитя». Это приводит к положительным результатам: дети практически не дают физиологического снижения массы тела, более спокойны, мамы при выписке более опытны в уходе за новорожденными.
Питание кормящей матери должно быть сбалансированным и содержать достаточное количество пищевых веществ в оптимальных соотношениях, так как от этого зависит качество и количество грудного молока. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует значительного расхода энергии. Основная роль принадлежит белку. Из 120 г белков, которые женщине следует получать в сутки, не менее 67 г должны составлять белки животного происхождения. Общее количество входящих в рацион жиров должно составлять 90 г, из них около 30% растительных. Углеводов требуется в сутки не более 310 - 330 г. Большое количество легкоусваиваемых углеводов (сахара, сладостей) способствует отложению жира и тормозит лактацию. Потребление жидкости - до 2000 мл/сут. Необходимы витамины А (1,5 мг), Е (15 ME), B 6 (4 мкг), фолиевая кислота (600 мкг), пантотеновая кислота (20 мг), аскорбиновая кислота (80 мг), никотиновая кислота (21 мг), тиамин (1,9 мг), рибофлавин (2,2 мг), пиридоксин (2,2 мг), кальциферол (500 ME). Потребность в минеральных веществах составляет: солей кальция - 1 г, фосфора - 1,5 г, магния - 0,45 г, железа -25 мг. Для профилактики анемии рекомендуется назначать до 60 мг железа в сутки, включая в рацион кормящей матери продукты, богатые этим микроэлементом (печень, бобовые, гематоген, гречка, зеленый салат, шпинат, укроп, петрушку). Режим питания заключается в 5 - 6-разовом приеме пищи. Пищу следует употреблять за 20 - 30 мин до кормления ребенка грудью. Не рекомендуются острые блюда, консервы и трудноперевариваемая пища (жирное мясо, горох); алкогольные напитки запрещаются.
Профилактика возможных осложнений в послеродовом периоде заключается в рациональном ведении родов, ограничении числа влагалищных исследований, устранении аномалий родовой деятельности, предупреждении патологической кровопотери в родах, своевременном и адекватном ее возмещении, правильном ведении послеродового периода, обучении женщины уходу за молочными железами, рациональном питании.
При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших женщин производится на 3 - 4-е сутки, перворожавших - на 5 - 6-е, после операции кесарево сечение - на 8 - 10-е сутки. Перед выпиской родильнице дают подробные указания по уходу за ребенком и гигиенических правилах послеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 месяца после родов, ежедневный гигиенический душ и смена нательного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.
Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает не позднее 2 недель после выписки из роддома в женскую консультацию. В детскую поликлинику и ФАП сообщают сведения о новорожденном. При необходимости патронаж женщины передается в женскую консультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.
Эти изменения являются умеренными и временными, их не следует путать с патологическими состояниями.
Клинические параметры . В течение первых 24 ч ЧСС родильницы начинает снижаться и температура тела может быть несколько выше нормы. Первые 3-4 дня наблюдаются кровяные выделения из влагалища, затем они становятся светло-коричневыми (lochia serosa), а следующие 10-12 дней меняются на желтовато-белые (lochia alba). Через 1 - 2 нед после родов отделяется плацентарный струп, в результате чего происходит кровотечение, которое, как правило, останавливается самопроизвольно. Общая кровопотеря составляет около 250 мл; необходимо использовать и часто менять тампоны или прокладки для поглощения выделений. Не рекомендуется использовать тампоны при наличии послеродовых ран влагалища или промежности. Продолжительное кровотечение может свидетельствовать о наличии инфекции или об остатках плацентарной ткани, что необходимо уточнить. Инволюция матки происходит постепенно; на 5-7-й день она становится плотной и безболезненной, ее дно находится между симфизом и пупком. Через две недели матка уже не пальпируется через брюшную стенку и, как правило, к 4-6 нед после родов она возвращается к прежним размерам. Если сокращения матки в процессе инволюции происходят болезненно, необходимо использование анальгетиков.
Показатели лабораторных исследований . Поскольку перераспределяется объем крови, гематокрит может колебаться, хотя он имеет тенденцию оставаться на уровне, который был до беременности, при отсутствии кровотечения. Ввиду того что во время родов возрастает количество лейкоцитов, выраженный лейкоцитоз (от 20000 до 30000 /мкл) наблюдается в первые 24 ч после родов.
Ведение на начальном этапе
Риск инфекции, кровотечения и боли должен быть сведен к минимуму. Женщины, как правило, наблюдаются в течение не менее 1 ч после третьего периода родов и еще несколько часов после общей анестезии во время родов (после применения щипцов, вакуумного экстрактора или кесарева сечения).
Кровотечение . Главная задача - минимизировать кровотечение.
В течение первого часа после третьего периода родов матку периодически массируют для ее сокращения и предотвращения чрезмерного кровотечения. Если после массажа матка не сокращается, то вводят окситоцин 10 ед внутримышечно или раствор окситоцина внутривенно (10 или 20 (до 80) ед на 1000 мл жидкости внутривенно) на 125-200 мл/ч сразу же после родов. Препарат продолжают вводить до тех пор, пока матка не сократится; затем дозу препарата постепенно уменьшают или прекращают введение. Окситоцин не рекомендуется вводить внутривенно болюсно, потому что это может спровоцировать тяжелую гипотензию.
Необходимо иметь в наличии кислород, кровь для переливания, проверенную на совместимость, и жидкость для внутривенного вливания для женщин в послеродовой период При чрезмерной кровопотере выполняют клинический анализ крови, чтобы убедиться в отсутствии анемии перед выпиской. Если кровопотеря была небольшой, клинический анализ крови не требуется.
Диета и физические нагрузки . После первых 24 ч восстановительный период проходит быстро. Как только женщина захочет есть, следует назначить ей диету. Рекомендована скорейшая активизация.
Рекомендации по физическим упражнениям индивидуализированы и зависят от наличия заболеваний или осложнений. Как правило, можно приступать к упражнениям для укрепления мышц брюшного пресса, как только пройдет дискомфорт. Упражнение скручивания с ногами, согнутыми в бедрах и коленях, сокращает только брюшные мышцы, не вызывая боли в спине. Польза упражнений на восстановление тонуса мышц тазового дна (например, упражнения Кегеля) неясна, но их можно начать, как только пациентка будет готова к этому.
Уход за промежностью . В случае если роды прошли без осложнений, пациенткам разрешается принимать душ и ванну, но спринцевание влагалища запрещено. Туалет вульвы следует выполнять в направлении спереди назад. Сразу же после родов для снижения болевых ощущений и отека в области эпизиотомной раны или в области ушитых разрывов можно использовать аппликации пакетами льда; позже можно использовать теплые сидячие ванны несколько раз в день.
Анальгетики . Анальгезирующие средства, такие как ибупрофен, очень эффективны при перинеальном дискомфорте и схваткообразных болях. Также можно назначать ацетаминофен. Ацетаминофен и ибупрофен безопасны при грудном вскармливании. Многие другие анальгетики проникают в грудное молоко. После хирургических вмешательств или наличии значительных повреждений женщинам могут быть показаны опиоиды для смягчения дискомфорта.
Функции мочевого пузыря и кишечника . Следует избегать задержки мочи, растяжения мочевого пузыря, а также катетеризации, если это возможно. Диурез может ускориться, особенно после прекращения действия окситоцина. Необходимо стимулировать и контролировать мочевыделение, чтобы предотвратить бессимптомное переполнение мочевого пузыря. Пальпация опухолевидного образования над лоном или расположение дна матки выше пупка позволяют заподозрить перерастяжение мочевого пузыря.
Если происходит перерастяжение, необходима катетеризация мочевого пузыря, для того чтобы быстро устранить дискомфорт и предотвратить развитие длительной дисфункции.
Перед выпиской необходимо убедиться, что у женщины был стул, хотя при ранней выписке эта рекомендация не всегда выполнима. Если стула не было в течение 3 дней, необходим прием мягкого слабительного (например, подорожника, докузата, бисакодила). Регуляция функции кишечника поможет избежать или предотвратить или принести облегчение при геморрое, который также можно лечить теплыми сидячими ваннами.Женщинам с обширной послеоперационной раной промежности и прямой кишки или анального сфинктера может быть назначен препарат для смягчения стула (например, докузат). После применения региональной (спинальной или эпидуральной) анестезии может произойти задержка дефекации и спонтанного мочеиспускания, в частности, из-за поздней активизации.
Вакцинация и резус-десенсибилизация . Серонегативных по краснухе женщин следует привить против краснухи в день выписки. Если пациентка еще не привита от столбняка, дифтерии и коклюша (КДС) и не получала вакцину АДСМ более двух лет, необходима прививка перед выпиской, несмотря на грудное вскармливание.
Если у женщины с резус-отрицательной кровью родился ребенок с резус-положительной кровью, ей необходимо ввести Rho(D) иммуноглобулин после родов для предотвращения сенсибилизации.
Нагрубание молочных желез . Накопление молока может вызвать болезненное нагрубание молочных желез во время ранней лактации. Грудное вскармливание уменьшает нагрубание. Ручное сцеживание во время приема теплого душа или с помощью молокоотсоса между кормлениями может временно ослабить нагрубание. Однако эти манипуляции способствуют еще большей выработке молока, поэтому необходимо прибегать к ним только при необходимости.
Для женщин, которые не собираются кормить грудью, для подавления лактации необходима твердая поддержка груди; сила тяжести стимулирует «опускающий» рефлекс и приток молока. Многим женщинам, подавляющим лактацию, приносят облегчение тугой бандаж, холодные компрессы, анальгетики при необходимости с последующей твердой поддержкой. Не рекомендуется подавление лактации с помощью препаратов.
Психические расстройства . Транзиторная депрессия (послеродовая депрессия) очень часто случается в течение первой недели после родов. Симптомы, как правило, умеренные и обычно исчезают к 7-10 дню. Врачи должны опросить женщину о симптомах депрессии до и после родов и быть готовыми к распознаванию симптомов депрессии, которые могут быть похожи на проявления, связанные с материнством (например, усталость, трудности с концентрацией внимания). Необходимо рекомендовать женщинам связаться со специалистами в случае, если депрессия продолжается более 2 нед или нарушает повседневную активность или если у женщин есть суицидальные мысли. В таких случаях следует предположить наличие послеродовой депрессии или другого психического расстройства. Пациенток с перенесенными ранее расстройствами психики, риск рецидива или обострение которых высоки в послеродовом периоде, необходимо тщательно обследовать.
Наблюдение в домашних условиях
Женщина и ребенок могут быть выписаны в течение 24-48 ч после родов; многие родильные отделения и центры планирования семьи выписывают пациенток уже через 6 ч после родов, если роды проходили без осложнений и анестезии. Серьезные проблемы крайне редки, но посещение родильниц врачом на дому, амбулаторные визиты либо телефонная связь обязательны в течение 24-48 ч. Обычно первый визит после родов назначают на 6 нед после неосложненных через естественные родовые пути. Если имело место кесарево сечение или осложнения, визит может быть назначен раньше, в зависимости от ситуации.
Обычную активность можно возобновить, как только пациентка готова к этому.
Половые контакты могут быть возобновлены, как только пациентка пожелает этого; тем не менее необходимо дождаться заживления послеродовых ран.
Планирование семьи . Беременность рекомендуется отсрочить на 1 месяц, если женщина была привита против краснухи при выписке; также исход последующей беременности будет лучше, если ее отложить на 6, а предпочтительнее на 18 мес. Для минимизации вероятности беременности женщинам назначают контрацептивы при выписке. Если женщины не кормят грудью, овуляция обычно происходит через 4-6 нед после родов и за 2 нед до первой менструации. Однако овуляция может произойти и раньше. У женщин, кормящие грудью, овуляция и менструация обычно наступают позже, обычно ближе к 6 мес после родов, хотя у некоторых овуляция и менструация наступают так же быстро, как у некормящих женщин.
Необходимо выбирать метод контрацепции, учитывая риск и преимущества в каждом индивидуальном случае. На выбор метода контрацепции влияет, кормит ли женщина грудью. Для кормящих женщин предпочтительнее негормональные методы; из гормональных контрацептивов наиболее оптимальны прогестиновые оральные контрацептивы и имплантаты, т.к. эти препараты не оказывают влияния на выработку молока. Эстроген-прогестероновые контрацептивы могут оказывать влияние на секрецию молока, и их прием не следует начинать до полного установления лактации. Вагинальное кольцо с комбинированным эстроген-прогестиновым можно использовать некормящим женщинам спустя 4 нед после родов.
Диафрагму можно применять только после полной инволюции матки в 6-8 нед; до этого срока можно применять пенки, желе и презервативы. Внутриматочные средства контрацепции обычно лучше всего устанавливать спустя 4-6 нед после родов.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ
К практическому занятию со студентами на цикле “акушерство и гинекология”
ТЕМА: “ КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА ”.
1.ТЕМА ЗАНЯТИЯ: Клиническое течение и ведение физиологического послеродового периода.
2. ФОРМА ОРГАНИЗАЦИИ УЧЕБНОГО ПРОЦЕССА:
Практическое занятие.
3. ЗНАЧЕНИЕ ТЕМЫ:
Научить студентов основным принципам течения и ведения послеродового периода. Ознакомить с тактикой ведения родильниц после операции кесарева сечения. Довести до сведения студентов принципы и преимущества грудного вскармливания. Обучить особенностям назначения лекарственных препаратов в период лактации, познакомить с принципами послеродовой контрацепции.
4. ЦЕЛЬ ОБУЧЕНИЯ:
Научить студентов методам обследования родильниц, особенностями течения послеродового периода, ознакомить с принципами грудного вскармливания.
5. МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: Учебная комната, послеродовое отделение.
6. ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ
2. Таблицы.
3. Фильм “Контрацепция”
7. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ
Организационная часть - 10 минут.
Контроль исходного уровня знаний - 25 минут.
Теоретическое осмысление проблемы - 100 минут.
Задания на усвоение темы занятия - 25 минут.
Заключение - 20 минут.
8. ВОПРОСЫ, ИЗУЧАЕМЫЕ НА СМЕЖНЫХ КАФЕДРАХ:
1. Кафедра анатомии человека
Женская половая система.
Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения. Федеральный закон 52 от 01.01.2001
Правовые основы защиты прав пациента: общественная, ведомственная , досудебная, судебная.
Права пациента и отдельных групп граждан. Государственные гарантии при получении медицинской помощи в учреждениях различных форм собственности.
5. Эпидемиологии
Основы профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний. Противоэпидемические средства и мероприятия.
Основы дезинфекции, дезинсекции, дератации. Стерилизация изделий медицинского значения.
Эпидемиология и профилактика гемоконтактных (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты В, С, D) и оппортунистические инфекции.
6. Фармакологии с курсом клинической фармакологии
Лекарственные средства и беременность . Понятие об эмбриотоксичности лекарств, фетотоксичности, тератогенном действии лекарственных средств. Возрастные ограничения в применении лекарств.
Вопросы для подготовки:
1. Изменение в репродуктивной системе родильницы. Лактация.
2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.
З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.
4. Стимуляция и поощрение грудного вскармливания.
5. Послеродовая контрацепция.
1. Изменение в репродуктивной системе родильницы .
Послеродовым (пуэрперальным) периодом называют период после рождения последа, продолжающийся 6-8 недель. С этого времени происходит обратное развитие (инволюция) всех систем, которые подверглись изменениям в связи с беременностью. Исключение составляют молочные железы, функция которых достигает расцвета именно в послеродовой период. Наиболее выраженные инволюционные процессы происходят в половых органах, особенно в матке.
Ближайшие 2 ч после родоразрешения выделяются особо, как ранний послеродовой период.
Каждые сутки уровень стояния дна матки понижается на 2 см. Масса матки в течение 1-й недели снижается с 1000 г до 500 г. К концу послеродового периода масса матки составляет столько же, сколько до беременности - 50 г, уменьшается до 8-9 см.
Тонус связочного аппарата матки восстанавливается быстро - к концу 3-й недели.
Маточные трубы во время беременности и родов из-за кровенаполнения и отека утолщены и удлинены. В послеродовом периоде гиперемия и отек постепенно исчезают. Трубы вместе с маткой опускаются в полость малого таза и к 10-му дню принимают обычное горизонтальное положение.
В яичниках в послеродовом периоде заканчивается регресс желтого тела и начинается созревание фолликулов. Вследствие выделения большого количества пролактина у кормящих женщин менструация отсутствует в течение нескольких месяцев или всего периода кормления ребенка грудью.
Влагалище после родов широко раскрыто. Нижние отделы его выдаются в зияющую половую щель. Стенки влагалища отечные, бледно-розового цвета. На их поверхности обнаруживаются трещины, ссадины, перечная складчатость у первородящих хорошо выражена. Стенки влагалища благодаря их эластичности, сокращаются. Ссадины и надрывы заживают к 7-8-му дню послеродового периода. Половая щель смыкается, но полностью. Постепенно восстанавливается тонус мышц тазового дна.
Молочные железы. Функции молочных желез после родов достигает наивысшего развития. Во время беременности под действием эстрогенов формируются млечные протоки, под влиянием прогестерона происходит пролиферация железистой ткани. Под влиянием пролактина происходит усиленный приток крови к молочным железам, активно вырабатывается молоко, что проявляется их нагрубанием, наиболее выраженным на 3 - 4-е сутки послеродового периода. Предшественником молока является молозиво. Молозиво - густая желтоватая жидкость с щелочной реакцией. Цвет молозива зависит от окраски входящего в его состав жира, богатого каротиноидами.
2. Клиническое течение и ведение послеродового периода.
Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродовым периодом.
Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внимательно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артериальное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.
В раннем послеродовом периоде производят осмотр мягких родовых путей. После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы, промежность, шейку матки, при наличии разрывов происходят их ушивание под адекватным обезболиванием.
При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившейся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет мл, а максимальная физиологическая - 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл.
Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологическое послеродовое отделение. В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, артериальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выделений из влагалища.
Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном течении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильницу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием раневой поверхности на месте плацентарной площадки, травм шейки матки, влагалища и промежности. Поэтому в течение 4-5 суток после родов через естественные родовые пути и 6-7 суток после родоразрешения операцией кесарево сечение родильница находится в родильном доме под контролем медицинского персонала, в том числе ежедневном врачебном наблюдении.
Врач ежедневно оценивает состояние родильницы, обращает внимание на температуру тела, которая может быть субфебрильной первые сутки, производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезненным, определяет высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности . Высота стояния дна матки измеряетя в сантиметрах по отношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки расположено выше лобкового сочленения на 13-16 см. В течение первых 10-12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.
При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополнительного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При замедленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин.
Bpач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia sеrosa).
Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обращают внимание на наличие отека, гиперемии.
Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром врача, а также перед каждым кормлением родильница должна помочиться. При задержке стула на 3-и сутки назначают очистительную клизму. При наличии швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4-5-й день. Кроме того, при наличии швов на промежности родильнице не рекомендуется садиться в течение 10 дней.
Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового периода является соответствующий режим.
Раннее вставание способствует улучшению кровообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализации функций мочевого пузыря и кишечника. Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым кормлением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-и сутки послеродового периода производят смену всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.
После нормальных родов родильница вместе с ребенком выписывается домой на 4-5 сутки. После осложненных родов, в том числе после операции кесарево сечение родильница может быть выписана домой не ранее 7 суток.
При нормальном течении послеродового периода, родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятиймин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, ускоряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна способствуют более быстрой инволюции матки перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пузыря.
Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пищевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по сравнению с обычным, так как лактация требует дополнительного расход энергии. Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 кал. (белки - 112 г, жиры - 88 г, углеводы не более 310-324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, B12, аскорбиновой кислоты и минеральных солей, кальций, фосфор, магний, железо).
З. Санитарно-гигиенические нормы и гигиена послеродового периода.
Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюционного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологических требований и правил личной гигиены. Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м2 площади, при совместном пребывании матери и ребенка – 12 м2 . В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каждые 5-7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезинфекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфицируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в дезинфекционной камере.
В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип цикличности заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой - на 2-е сутки и так далее. В настоящее время отдают предпочтение совместному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.
Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожденным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом акушерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.
Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуществляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизистых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться стерильным материалом и дезинфицирующими средствами
Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-педиатр
Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и новорожденного от инфекции и содействовать нормальному течению после родового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевременная изоляция родильниц с повышенной температурой тела гнойничковыми воспалительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций. Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.
Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых органов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевязочной 3% раствором перекиси водорода , йодопироном. Во влагалище вводят присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофуром. Наружные половые органы припудривают ксероформом. Если у родильницы швы на промежности ей не рекомендуется сидеть 3–е суток.
Особое внимание в послеродовом периоде уделяется грудному вскармливанию и уходу за молочными железами.
Принципы поощрения грудного вскармливания
Первое кормление грудью должно быть в течение первого часа после рождения ребенка;
В дальнейшем ребенок должен кормиться грудью через каждые 2 –2,5 –3 часа (по его требованию), без длительных ночных перерывов.
Продолжительность каждого кормления должна быть не менее 30 минут;
Перед кормлением ребенка необходимо, начиная с 3 –го дня, а иногда и раньше – с 1-2 после родов, сцеживать часть так называемого «лишнего» молока, чтобы ребенок мог правильно взять грудь – не сосок, а околососковый кружок (не забудьте перед кормлением тщательно вымыть руки);
Не рекомендуется перед кормлением обрабатывать грудь дезинфицирующими растворами, а после кормления – мазями и маслами. Для того, чтобы грудь была чистая, а сосок здоровым (без трещин), достаточно обмывать грудь теплой водой 2 раза в день (с мылом, лучше «Детским» только 1 раз в день, а второе обмывание простой водой).
В первые 2 –3 месяца после родов сцеживать излишки молока, чтобы грудь после кормления была пустой;
В первые 6 месяцев жизни кормить ребенка только грудью – никаких добавок, в том числе и воды, ребенку в первые 6 месяцев не требуется, его потребности полностью удовлетворяются грудным молоком (при правильном, рациональном питании матери). После 6 месяцев рацион грудного ребенка начинает расширяться.
Контрацепция в послеродовом периоде.
Половая жизнь возобновляется через 6-8 недель после родов. Через 6 недель у 15% некормяшщих и у 5% кормящих грудью женщинотмечается овуляция. По современным представлениям в течение первых 2 лет крайне нежелательна. Необходимо использовать надежный и невлияющий на лактацию и развитие ребенка метод контрацепции.
· Метод лактационной аменореи может применяться в течение 6 месяцев после родов, так как при условии аменореи и полного грудного вскармливания(без ночных перерывов и без использования молочных смесей) женщина на 90% остается инфертильной.
· Прогестагенсодержащие препараты: мини-пили (микролют, эксклютон, чарозетта). Депо-провера -150, норплант – назначают с 6 недели после родов.
· Внутриматочная спираль (ВМС) вводится либо в первые два дня после родов, либо после окончания послеродового периода (через 6-8 недель после родов.)
· Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) могут быть назначены только некормящим женщинам не ранее, чем через 2 недели после родов.
А. Основная литература:
1. Акушерство /Под ред. – М., 20экз)
2. «Акушерство». 1997г.; (95 экз)
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации / Ред. .- М., ГОЭТАР-Медиа, 20с. (12 экз)
4. Акушерство. Практикум./ Под ред. . М., 20экз)
5. , Маркин состояния в акушерстве. М., Медиздат., 2003, 704с.
6. Справочник по акушерству калифорнийского университета 19экз.)
7. Справочник по акушерству и гинекологии./ Под ред. – М.,19экз.)
Б. Дополнительная литература:
1. Абрамченко в акушерстве и гинекологии. СПб. 20с.
2. Абрамченко акушерство - СПб.: «Элби-СПб»- 20с.
3. Акушерство: Национальное руководство./ Под ред. , – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 – 1200с.
4. Акушерство от десяти учителей. Пер с англ./ Под ред С. Кэмпбелла, К. Лиза – М.: Мед. Информагентство, 20с.
5. Серов: Учебник. М.: Медпресс.-2010
В послеродовом периоде постепенно исчезают вызванные беременностью изменения во всем организме женщины и, в частности, в ее половом аппарате. Состояние здоровья родильницы, ее устойчивость к возможной инфекции, нормальное течение процессов обратного развития матки и новой важной функции - лактации - в большой мере зависят от правильного гигиенического режима в послеродовом периоде.
Туалет наружных половых органов
В уходе за родильницей весьма существенное значение имеет ежедневный туалет наружных половых органов, или так называемая уборка.
В подавляющем большинстве акушерских стационаров принят наиболее асептический «пинцетный» способ уборки родильниц. Рекомендуют влажную уборку с применением слабых дезинфицирующих растворов для обмывания наружных половых органов и окружающих частей тела.
Для уборки применяют различные антисептические растворы: марганцовокислого калия (1:4000), фурацилина (1:5000), 2% лизола, 1% хлорамина; используют также 0,5% нашатырный спирт, физиологический раствор поваренной соли и пр. При нормальном течении послеродового периода особенно желательно применять 0,5% раствор нашатырного спирта, который, совершенно не раздражая кожу, очень легко отмывает засохшие на коже выделения и кровь. При гнойных выделениях, расхождениях швов предпочитают один из перечисленных антисептиков.
Если имеются выделения с запахом, следует применять раствор марганцовокислого калия (1:4000), обладающий хорошими дезодорирующими свойствами.
При значительном раздражении кожи наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер (что особенно часто наблюдается у полных женщин) хороший эффект оказывает настой ромашки (полную столовую лонжу сухой ромашки заварить в 200 мл кипятка, процедить и добавить до 1 л кипяченой воды).
Обсушив после этого кожу внутренних поверхностей бедер и паховые складки, следует смазать их 0,25% раствором ляписа, или 10 /о сульфатиазоловой мазью, или синтомициновой эмульсией. В подобных случаях необходимо исследовать влагалищную флору па наличие гонококка и трихомонады и при положительном результате применить соответствующее лечение.
Уборку родильниц производят следующим образом. Акушерка или палатная сестра вымывает руки так же, как и перед приемом родов и надевает стерильные резиновые перчатки. Столик (на колесах) накрывают стерильной пеленкой, на которую выкладывают 10-15 прокипяченных корнцангов или длинных зажимов. Здесь же размещают прокипяченный лоток с ватными шариками средней величины, стопку стерильных подстилок, стаканчик с 5% йодной настойкой, несколько прокипяченных пинцетов, достаточное количество простерилизованных деревянных палочек с ватой («помазки») и прокипяченную кружку Эсмарха с резиновой трубкой (без наконечника) или кувшин с дезинфицирующим раствором. Все заготовленное покрывают сверху стерильной пеленкой, и санитарка вкатывает столик в палату.
В уборке участвуют акушерка (сестра) и две (в случае невозможности - одна) санитарка. Одна санитарка убирает грязную подстилку и подставляет (а затем убирает) судно; другая из переданной ей акушеркой кружки (или кувшина) с дезинфицирующим раствором орошает лобок, наружные половые органы и внутренние поверхности бедер роженицы, не прикасаясь к ним. Раствор должен орошать половые органы сверху вниз, не затекая во влагалище. Акушерка захватывает стерильным корнцангом комок ваты и под непрерывной струей раствора осторожно очищает половые органы и соседние участки кожи от присохших сгустков и лохий. Очистку ведут в стороны от входа во влагалище сверху вниз; далее переходят на бедра и ягодицы и заканчивают промежностью.
Не следует разводить половые губы, нужно избегать также сколько-нибудь значительного трения, чтобы не нарушить целости покровов и не повредить заживающие разрывы, трещины и ссадины. После обмывания половые органы обязательно просушивают комками сухой ваты или марлевыми салфетками. Швы на промежности, видимые снаружи трещины, ссадины слизистой смазывают один раз в сутки 2% йодной настойкой. Наконец, предложив родильнице высоко поднять таз, санитарка убирает судно, а акушерка быстро подстилает стерильную подстилку, захваченную за уголки двумя пинцетами.
Таким образом, акушерка во время всей уборки не прикасается руками к роженице. Помыв руки (перчатки) дезинфицирующим раствором или спиртом, акушерка вместе с санитарками переходит к следующей родильнице.
Уборку, как правило, производят два раза в день. У родильниц с обильными выделениями, раздражающими кожу наружных половых органов и бедер, следует проводить дополнительно одну-две уборки в день.
Врач во время обхода должен указывать акушерке родильниц, которым уборку следует производить после всех: это родильницы с подозрением на начинающуюся инфекцию, с небольшой субфебрильной температурой и невыясненным диагнозом, с грязными выделениями. Разумеется, при сохранении, а тем более при усилении и развитии этих явлений, родильницу не позже следующих суток (после очередного обхода врача) переводят во второе (обсервационное) или даже изоляционное отделение.
Рекомендуемые многими авторами стерильные марлевые закладки , которыми прикрывают наружные половые органы и промежность после уборки, можно применять лишь в том случае, если имеется возможность очень часто их менять. В противном случае закладки бесполезны и даже вредны, так как превращаются в своего рода компрессы из лохий; лучше не препятствовать свободному стоку выделений из влагалища на подстилку, нужно лишь часто менять последнюю.
Уход за швами промежности и слизистой влагалища сводится к тому, чтобы содержать их сухими и, как указано выше, смазывать один раз в сутки 2% йодной настойкой.
При появлении покраснения в окружности швов на промежности, а тем более налетов на швах, последние следует немедленно снять, и образовавшиеся язвы лечить антисептическими веществами. Хорошим средством для этого мы считаем 10% (насыщенный) горячий (40°) раствор марганцовокислого калия, оказывающий положительный эффект за счет кислорода, который выделяется при соприкосновении раствора с белками тканей. Благоприятный результат дает также применение 0,05% раствора грамицидина С, спиртового раствора 1: 5000 фурацилина. Марлевые салфеточки или полоски, обильно смоченные указанным раствором, необходимо часто менять или смачивать из пипетки тем же раствором, чтобы избежать быстрого их высыхания. Накладывать салфетки следует ежедневно 3 раза на 1,5-2 ч.
Повышение температуры родильниц
При обнаружении покраснения, а тем более нагноения вокруг швов или появления язв , родильницу следует немедленно перевести во второе отделение. Как правило, переводить родильниц во второе отделение необходимо при первых же признаках инфекции.
Как известно, одним из важнейших признаков развития инфекции является повышение температуры. Однако необходимо помнить, что в послеродовом периоде наблюдаются два «физиологических» повышения температуры, которые нельзя относить за счет развития инфекции, если другие признаки последней отсутствуют. Первое из этих повышений можно назвать «чисто физиологическим»: оно наблюдается в течение первых суток, чаще первых 12 ч после родов, и объясняется перенапряжением в родах вегетативного отдела центральной нервной системы и некоторого нарушения механизмов теплорегуляции организма родильниц. Второе повышение температуры - на 3-4-й день послеродового периода - объясняется тем, что именно к этому сроку микроорганизмы из влагалища проникают в матку, в которой процессы регенерации слизистой оболочки далеко еще не закончены. Защитная реакция против внедрения микроорганизмов в ткани и выражается, в частности, кратковременным однократным повышением температуры.
Из сказанного следует, что второе «физиологическое» повышение температуры уже, по существу, близко к патологии, поскольку речь идет об инфицировании матки. Однако если это повышение температуры непродолжительное, однократное, не превышает 37,5° и не отражается на состоянии пульса и общем самочувствии родильницы, его принято считать физиологическим.
О возможности этих двух физиологических повышений температуры необходимо помнить при определении показаний к переводу той или иной родильницы во второе акушерское отделение.
Однократное повышение температуры до 38° и выше по истечении полных суток после родов, двукратное повышение температуры до 37,6-38° или двухдневная субфебрильная температура, грязные выделения с гнилостным запахом даже при нормальной температуре, налеты на швах или послеродовые язвы, замедленное обратное развитие матки с субфебрильной температурой, не говоря уже о других явных признаках начинающегося эндометрита, требуют немедленного перевода родильницы во второе отделение. После нормальных родов уже через 3-4, а при наличии швов - через 8-12 ч можно разрешить родильнице повернуться на бок. Но это не значит, что нужно непременно заставлять родильниц поворачиваться: если они не хотят повернуться из боязни, настаивать не следует, отложив это на более поздний срок. Родильницу со швами на промежности следует предупредить о необходимости при поворачивании на бок держать бедра сомкнутыми.
При разрыве третьей степени родильница должна оставаться в положении на спине в течение 2-3 сут и в дальнейшем поворачиваться осторожно.
Как чрезмерно раннее вставание, так и слишком длительное удерживание совершенно здоровой родильницы в постели одинаково вредно. Можно разрешить родильнице при нормальной температуре, отсутствии швов и хорошем общем самочувствии на 2-й день сидеть, на 3-й - ходить. При наличии швов все эти сроки отодвигаются: швы снимают на 6-й день, и только через сутки после этого можно разрешить родильнице вставать, немного ходить и меньше сидеть.
Относительно раннее вставание несомненно способствует более быстрому и совершенному течению процессов обратного развития в организме родильницы, а также улучшению кровообращения, дыхания, регуляции функции кишечника, мочевого пузыря и повышению общего тонуса.
Послеродовая гимнастика
Еще в большей мере процессу инволюции способствует послеродовая гимнастика, которую со здоровыми женщинами можно проводить уже со 2-го дня после нормальных родов. Гимнастика, оказывая благотворное влияние на нервную систему, повышает общий тонус организма родильницы, укрепляя мускулатуру брюшной стенки и тазового дна.
После родов внутрибрюшное давление резко уменьшается , мышцы брюшного пресса и тазового дна остаются долгое время перерастянутыми, их первоначальная упругость восстанавливается очень медленно. Результатом этого является венозный застой в брюшной и тазовой полостях. Далее, за время беременности у женщины устанавливается в основном грудной тип дыхания и почти исключается диафрагмальное дыхание вследствие заполнения брюшной полости большой маткой и значительного оттеснения диафрагмы кверху. Между тем именно диафрагмальное дыхание играет важнейшую роль в устранении венозного застоя в брюшной и тазовой полостях, в увеличении дыхательных экскурсий легких, а в связи с этим в улучшении кровообращения и насыщении кислородом крови родильницы. Кроме того, сокращения освобожденной из вынужденного положения диафрагмы и правильное диафрагмальное дыхание благоприятно влияют на функции мочевого пузыря и кишечника.
Из изложенного понятно, какими должны быть послеродовые гимнастические упражнения и характер их. Прежде всего это должны быть дыхательные упражнения в целях усиления и развития правильного диафрагмального дыхания; во-вторых, необходимы упражнения для укрепления мышц брюшного пресса и, в-третьих, для мышц тазового дна. Обычно эти три типа упражнений комбинируют.
В первые дни родильница выполняет гимнастические упражнения лежа в постели; они должны быть несложными и неутомительными.
- Лежа без подушки с умеренно согнутыми в коленях ногами (стопы стоят на кровати), руки сложены на груди. Медленно отводя вверх и назад руки, выпрямить на кровати ноги - глубокий вдох (рис. 23, а). Затем руки сложить на груди, ноги согнуть в коленях и привести к животу - выдох (дыхательное упражнение).
- Лежа без подушки со сдвинутыми и вытянутыми ногами и свободно лежащими вдоль туловища руками, сделать глубокий вдох (по брюшному типу) и медленно без помощи рук перейти в сидячее положение, постепенно делая выдох (рис. 23, б); затем так же медленно и без помощи рук возвратиться в исходное положение, делая снова глубокий вдох (упражнение для диафрагмы и мышц брюшного пресса).
- Лежа на спине, согнуть ноги в коленях, плотно прижать, в то время как сестра, ведущая занятия, пытается их развести (рис. 23, в); и, наоборот, родильница стремится максимально развести согнутые в коленях ноги, а сестра препятствует этому движению, сближая колени родильницы (упражнение для мышц тазового дна).
- Лежа на спине, согнуть ноги в коленях и приподнять таз. Удержаться полминуты в таком положении (рис. 23, г), втянув anus, затем принять исходное положение (упражнение для мышц тазового дна). Когда родильница начинает вставать, к описанным упражнениям следует добавить следующие два.
- Перекрестив ноги (рис. 23, д), сделать вдох, и, не меняя положения ног, подняться на носки, причем плотно прижать бедра и втянуть anus. После этого сделать выдох и возвратиться к исходному положению.
- Слегка раздвинув ноги, положить руки на бедра. Сделать наклон таза вперед до угла 90° при выпрямленных ногах - выдох; затем следует обратное движение, наклон таза назад, насколько возможно - вдох (упражнение для брюшных и спинных мышц).
Рис. 23. Гимнастические упражнения для родильниц.
Помимо улучшения общего состояния родильниц, под влиянием гимнастических упражнений улучшаются сон, аппетит, лактация. Установлены также объективные критерии благоприятного влияния послеродовой гимнастики на организм: увеличивается пульсовое давление, что свидетельствует об увеличении систолического объема сердца; ускоряется ток крови; увеличивается движущая сила крови; исчезают явления венозного застоя; улучшается капилляроскопическая картина (розовая окраска фона, ясные очертания капилляров, отсутствие в них явлений стаза и пр.); нарастает число эритроцитов и процент гемоглобина; улучшаются показатели дыхательной пробы (возможность задержки дыхания на вдохе свыше 30 с).
Таким образом, гимнастические упражнения в послеродовом периоде должны быть обязательными в системе мероприятий по уходу за родильницей во время пребывания ее в акушерском учреждении. Следует также рекомендовать родильнице дальнейшее самостоятельное выполнение их дома после выписки из .
Задержки мочеиспускания
В первые дни после родов, особенно длительных или сопровождавшихся оперативным вмешательством, у родильниц нередко наблюдается задержка мочеиспускания; кишечник также не всегда опорожняется самостоятельно. Оба явления зависят, по-видимому, от некоторого перевозбуждения симпатической иннервации кишечника и жома мочевого пузыря; в первом случае наступает расслабление, гипотония кишечника, во втором - спастическое состояние жома мочевого пузыря.
Для лечения задержки мочеиспускания сначала применяют обычные средства: словесное воздействие (убеждение), тепло на низ живота, нагретое судно (налить теплую воду), орошение наружных половых органов теплой водой. При безрезультатности этих мероприятий вводят под кожу 2 мл 25% магния сульфата, угнетающего симпатическую иннервацию жома мочевого пузыря. Одновременно следует дать внутрь две столовые ложки 20% раствора уксуснокислого калия (Liq. Kalii acetici 20,0, Aq. destffl. 100,0), возбуждающего детрузор мочевого пузыря. В случае необходимости через час оба препарата можно ввести повторно. Еще более эффективно действует подкожная инъекция карбахолина (0,25-0,5 мл раствора 1:2000). К катетеризации следует прибегать в исключительных случаях. После выпускания мочи рекомендуется через тот же катетер ввести в мочевой пузырь с целью профилактики цистита 8-10 мл 1% раствора колларгола или такое же количество риванола 1: 1000.
Действие кишечника у родильницы необходимо вызвать на 3-й день после родов с помощью обычной клизмы из кипяченой воды комнатной температуры. Если к этому времени отмечается значительное нагрубание грудных желез вследствие прилива молока, вместо клизмы назначают слабительное (30 г магния сульфата на стакан воды). В тех случаях, когда в целях профилактики инфекции родильница принимала большие дозы сульфаниламидов, вместо магния сульфата (несовместимые лекарственные средства!) следует дать касторовое масло.
Нередко у родильниц, особенно у повторнородящих, наблюдаются болезненные сокращения матки - схватки, особенно при кормлении ребенка грудью. Лучшими средствами в этих случаях являются платифиллин 0,005 г по 1 порошку 2-3 раза в день, экстракт белладонны (0,02), промедол внутрь по 0,25 г или под кожу 1 мл 2% раствора, беллоид в драже по 0,12 г 2 раза в день. Обратное развитие матки определяется ежедневной пальпацией и измерением ширины и высоты стояния дна ее (обязательно при опорожненном мочевом пузыре) над симфизом. При недостаточном обратном развитии и обильных кровянистых выделениях в первые 4 дня после родов назначают лед на живот, впрыскивание питуитрина, хинин; начиная с 5-го дня, можно давать препараты спорыньи, применение которых в первые дни после родов нежелательно, так как они нередко вызывают спазм круговых мышц шейки матки, способствуя тем самым задержке выделений.
Не следует забывать, что замедленное обратное развитие матки и задержка выделений зависят иногда от запрокидывания большой и тяжелой гипотонической послеродовой матки кзади. Достаточно бывает приподнять матку рукой через брюшную стенку или полежать родильнице, по назначению врача, 2-3 раза в день на животе по 10-15 мин, как появляются обильные выделения; матка при этом хорошо сокращается. Нужно также иметь в виду, что иногда при недостаточной инволюции матки она при наружном исследовании может определяться на уровне лона вследствие резкой гиперантефлексии, что симулирует нормальный ход инволюции. При влагалищном исследовании выявляется эта ошибка. Следует придерживаться правила: накануне дня выписки производить влагалищное исследование.
Состояние молочных желез и сосков у родильниц и уход за ними
Большое значение имеет состояние молочных желез и сосков у родильниц и уход за ними. Необходимо прилагать все усилия к тому, чтобы процесс грудного вскармливания протекал без всяких затруднений.
Практически это требование сводится, в основном, к профилактике, а в случае необходимости - к раннему правильному лечению: а) трещин сосков; б) чрезмерного нагрубания молочных желез; в) пониженной функции их; г) мастита.
Наиболее действенной оказывается профилактика всех заболеваний и нарушений функции молочных желез еще в дородовом периоде, лучше - с самого начала беременности по указанию врача женской консультации.
При поступлении роженицы в стационар, а затем после родов, перед переводом ее в послеродовую палату, следует обрабатывать молочные железы женщины 70% спиртом, а соски обтирать спирт-глицерином. Тотчас после родов женщине надевают свежевыглаженный, а еще лучше предварительно простерилизованный лифчик, не стесняющий молочных желез, но высоко поддерживающий их. В дальнейшем обтирают молочные железы спиртом ежедневно 1 раз в сутки. Лифчик сменяют 2 раза в сутки.
Соски после кормления обрабатывают ватным шариком (отдельным для каждого соска), смоченным раствором грамицидина (0,05%), риванола (1: 1000) или фурацилина (1: 4200).
Перед каждым кормлением родильницы обязательно моют руки с мылом.
Два раза в день, в промежутках между кормлениями ребенка, родильницам следует рекомендовать снимать лифчик и лежать 10-15 мин с открытой грудью. Особенно полезно действие воздуха на грудь (соски) тотчас после проветривания палаты и в период облучения ее кварцевой лампой.
Необходимо запретить родильницам излишне часто и слишком энергично сцеживать молоко, что нередко приводит к травматизации молочной железы, инфицированию соска и, как следствие - к маститу. Сцеживание излишков молока, несомненно, полезное мероприятие лишь тогда, когда оно производится правильно, при наличии необходимых показаний и противопоказаний. Это значит, что родильницы не должны сами, без назначения врача и без предварительного обучения акушеркой или сестрой, сцеживать молоко. Вообще молоко рекомендуют сцеживать:
- не ранее чем через 2 сут после родов;
- лишь при действительном наличии излишков молока, не высасываемых ребенком;
- при отсутствии болезненности, инфильтрации, покраснения молочной железы.
При наличии трещин сосков следует предпочесть ручной способ сцеживания. Если же трещин нет или они незначительны, родильницы пользуются молокоотсосом, который перед каждым сцеживанием необходимо тщательно мыть и кипятить. При трещинах сосков широко используют стеклянные накладки на сосок; их дезинфицируют так же, как и молокоотсос.
Для лечения трещин сосков можно рекомендовать прикладывание 5% преднизолоновой мази или 1% риваноловой мази (Rivanoli 0,1, Lanolini, Vaselini albi aa 5,0), или синтомициновой эмульсии, компрессы с грамицидином С (0,05%) и другими антибиотиками.
Лечение трещин сосков грамицидином проводят по следующей методике. 2% спиртовой раствор грамицидина С разводят дистиллированной или кипяченой водой в соотношении 1: 40, получая таким образом 0,05% раствор. Тотчас после кормления на соски накладывают в пять слоев марлевые салфеточки, обильно пропитанные указанным раствором. Салфеточки нужно либо часто менять, либо время от времени смачивать их из пипетки, не снимая с сосков, тем же раствором. Салфеточки остаются на сосках в течение 1 или 1,5 ч. Затем их снимают, и молочные железы подвергают действию окружающего воздуха до следующего кормления. Лечение повторяют после каждого кормления, за исключением ночного времени.
По данным К. Н. Цуцульковской, ценность метода заключается в том, что он оказывается весьма действенным при наиболее тяжелых, чрезвычайно трудно поддающихся излечению, язвенных формах трещин сосков. Хорошие результаты дает лечение трещин сосков галаскорбином. Галаскорбин состоит из натриевых и калиевых солей аскорбиновой и галловой кислот и является мощным биологическим стимулятором, обладающим С- и Р-витаминной активностью. Он в высокой степени способствует активации окислительно-восстановительных процессов и заживлению ран. По Т. М. Николаевой, наиболее эффективный метод лечения трещин сосков - местное применение галаскорбина в виде порошка. Болеутоляющий эффект наступает уже в первые 6-12 ч после начала лечения. Заживление трещин наблюдалось у 98,2% женщин в течение от 1 до 5 сут в зависимости от степени повреждения сосков.
Лечение галаскорбином применяют одновременно с ультрафиолетовым облучением и аэрацией сосков при регулярном прикладывании ребенка к груди. Рекомендуется также использовать 1% раствор метиленового синего в 60% спирте.
При чрезмерном нагрубании молочных желез вследствие быстрого прилива молока однократно назначают внутрь слабительную соль (магния сульфат - 30 г) или тиреоидин (0,1 г 3 раза в день), тугое бинтование груди и ограничение питья; в трудно излечимых случаях - повязку из камфорного масла и камфору внутрь (Camphorae tritae 0,2 г 3 раза), внутримышечные инъекции фолликулина (40 000-60 000 ед. в день).
При пониженной функции молочных желез следует рекомендовать обильное питье (чай, молоко), облучение молочных желез небольшими (субэритемными) дозами ультрафиолетовых лучей (кварцевая лампа), подкожные инъекции прокипяченного коровьего или женского молока (1-2 мл ежедневно), малые дозы фолликулина (500-100 ед.) внутримышечно 2-3 дня подряд, назначение пролактина.
Профилактика мастита, помимо рекомендованных выше общих мероприятий, заключается в лечении самых ранних стадий этого заболевания, то есть при первых признаках болезненности, инфильтрации, покраснения кожи (лимфангоит) молочных желез с повышением или без повышения температуры. В этих случаях необходимо: высоко подбинтовать больную железу, выключить ее на сутки из кормления, поверх повязки положить мешок со льдом, дать слабительное, после действия которого назначить этазол или сульфадимезин по 1 г через 4 ч. При большом приливе молока рекомендуется, кроме того, внутрь йодистый калий (2% раствор по столовой ложке 3 раза в день), применение эритемной дозы ультрафиолетовых лучей (кварцевая лампа).
Одновременно с этими мероприятими можно применять антибиотики широкого спектра действия: эритромицин, мономицин, тетрациклин и др.; при серозном мастите - новокаиновую блокаду с одним из антибиотиков.
Питание родильниц
Питание родильниц в первые 2 сут после родов должно быть ограничено легко усвояемыми и достаточно питательными блюдами: сладкий чай, кофе, варенье, не слишком свежий белый хлеб или сухари, творог, сливочное масло, сметана, простокваша, компот, кисель, овощной суп, салаты, молочные каши, творожники, овощные котлеты. Со 2-го дня можно добавить мясные паровые котлеты, вареное мясо, ветчину, С 3-х суток, после действия кишечника, родильнице можно разрешать есть все, что она хочет и к чему привыкла, за исключением острых блюд, консервов, колбас, сала и пр. Количество жидкости регулируется в зависимости от количества молока у родильницы.
Совершенно необходимо вводить в рацион родильницы достаточное количество витаминов. Здоровой родильнице с первого же дня послеродового периода вводят с пищей и в виде препаратов витамины A, B1 и С примерно в следующих суточных количествах: витамина А - до 50 000 ME, витамина Bi - до 20 мг, витамина С - до 300 мг.
При наличии послеродовых заболеваний дозировку витаминов увеличивают в зависимости от характера и тяжести заболевания.
Распорядок дня родильниц следует строить так, чтобы они имели достаточный ночной и дополнительный дневной отдых (сон), принимали пищу 4-5 раз в день, кормили ребенка 6 раз в сутки и занимались лечебной гимнастикой.
Можно рекомендовать следующий примерный распорядок дня послеродовых отделений (палат):
6 ч. Пробуждение родильниц.
6 ч - 6 ч 10 мин. Проветривание палат.
6 ч 10 мин - 6 ч 30 мин. Умывание, подготовка к кормлению детей.
6 ч 30 мин - 7 ч. Первое кормление детей.
7 ч - 8 ч 30 мин. Измерение температуры, уборка родильниц, уборка
палат, раздача лекарств.
8 ч 30 мин - 9 ч. Первый завтрак (чай).
9 ч - 9 ч 10 мин. Проветривание палат.
9 ч 30 мин - 10 ч. Второе кормление детей.
10 ч - 11 ч. Обход врача.
11 ч. Второй завтрак.
11 ч 30 мин -12 ч 30 мин. Выполнение назначений врача, манипуляций и подготовка к кормлению детей.
12 ч 30 мин. Третье кормление детей.
13 ч -14 ч. Выполнение назначений врача. Лечебная гимнастика.
14 ч. Обед.
14 ч 45 мин - 15 ч. Проветривание палат.
15 ч - 16 ч 30 мин. Дневной отдых (сон).
16 ч 30 мин - 17 ч. Четвертое кормление детей.
17 ч -19 ч. Измерение температуры, вечерняя уборка родильниц, уборка палат, раздача лекарств, манипуляции.
19 ч - 19 ч 30 мин. Ужин.
19 ч 40 мин - 20 ч. Подготовка к кормлению детей.
20 ч - 20 ч 30 мин. Пятое кормление детей.
20 ч - 21 ч. Вечерний обход врача.
21 ч - 21 ч 30 мин. Чай, молоко или простокваша.
21 ч 30 мин - 22 ч. Раздача лекарств.
22 ч - 22 ч 20 мин. Подготовка к кормлению детей. 22 ч 20 мин - 22 ч 50 мин. Шестое кормление детей.
22 ч 50 мин - 23 ч. Проветривание палат.
23 ч. Ночной сон.
При таком распорядке дня значительно удлиняется ночной сон родильниц: родильницы имеют 7 ч ночного сна и 1,5 ч дневного.
Удлиненный сон - один из важнейших компонентов .
Необходимо включить в распорядок дня беседы врачей с родильницами. Педиатр проводит их во время утреннего и дневного кормления детей, акушеры - до или после третьего кормления детей. Кроме плановых бесед, в вечерние часы, например после ужина, проводят беседу - ответы на вопросы: в течение дня у родильниц возникает немало вопросов, относящихся как к их собственному здоровью, так и здоровью новорожденного, на которые они хотят получить авторитетные ответы врача.
Эти беседы, помимо их образовательного и воспитательного значения, дают возможность установить тесный, дружеский контакт и взаимное доверие между родильницами и врачами.
