При выдвижении нижней челюсти исчезает максимальный контакт бугорков зубных рядов. Такое положение называют передней окклюзией (по К.М.Леманн, Э.Хельвинг).
Передняя окклюзия образуется при выдвигании нижней челюсти вперед (рис. 21)
Рис. 21. Передняя окклюзия (трехпунктный контакт Бонвиля).
При этом режущие края фронтальных зубов нижней челюсти, продвигаясь вперед, устанавливаются «встык» с антагонистами по типу прямого прикуса. При этом имеется дизокклюзия боковых зубов (или контакт дистальных бугров вторых моляров), суставные головки расположены против нижней трети задних скатов суставных бугорков. При наличии контактов в области жевательных зубов наблюдается трехпунктный контакт Бонвиля. Наличие трехпунктного контакта обеспечивает распределение жевательного давления не только на фронтальную группу зубов, но и на моляры.
Боковая окклюзия
Боковая окклюзия – смыкание зубов при движении нижней челюсти в сторону (рис. 22). Боковая окклюзия балансирующие контакты (по Гизи). Этот тип окклюзионных контактов подразделяется на правую и левую. Образуются они при перемещении нижней челюсти в стороны - вправо или влево.
Рис. 22. Боковая окклюзия.
При боковой окклюзии средняя линия смещена соответственно в сторону бокового смещения челюсти относительно средней линии верхней челюсти. Суставные головки смещаются различно. Имеется три типа окклюзионных контактов, наблюдаемых в норме:
1. Контакт щечных бугров жевательных зубов на латеротрузионной стороне, отсутствие окклюзионных контактов на медиотрузионной стороне - групповая направляющая функция зубов – групповые контакты. 2. Контакты клыков на латеротрузионной стороне и отсутствие окклюзионных контактов на медиотрузионной стороне – клыковая направляющая функция – клыковая защита.
3. Контакт одноименных бугров жевательных зубов латеротрузионной стороны и разноименных бугров жевательных зубов медиотрузионной стороны – рекомендуется для восстановления окклюзии при полном отсутствии зубов.
Задняя окклюзия
Задняя окклюзия (синонимы: дистальная, ретрокуспидальная, задняя контактная позиция) – когда суставные головки нижней челюсти находятся в верхнем, срединно-сагиттальном положении, которое называется центральным соотношением, то контакты зубов при этом и есть задняя окклюзия.
За счет смещения нижней челюсти кзади достигается задняя окклюзия (наблюдается у 90% пациентов), при этом отсутствует контакт бугорков. Около 10 % пациентов не могут сместить нижнюю челюсть с прикусного положения. В этих случаях контакт бугорков и задняя окклюзия идентичны. Смещение зубных дуг относительно друг друга, при существенных межзубных контактах, из окклюзионного положения до остальных положений, определяют как артикуляционное движение.
Заднее положение нижней челюсти – воспроизводимое физиологическое положение, определяемое при фиксации центральной окклюзии и необходимое для ее определения после потери последней пары зубов – антагонистов или формирования новой конструкционной окклюзионной высоты, например при стирании твердых тканей.
Задняя контактная позиция (терминальная шарнирная позиция нижней челюсти, заднее контактное положение, ретрузионное контактное положение, Centric Relation) – окклюзионный аналог центрального соотношения челюстей – окклюзионные контакты зубов в положении центрального соотношения челюстей. При интактных зубных рядах имеется симметричный контакт бугров жевательных зубов. Окклюзия в терминальной шарнирной позиции нижней челюсти, при которой суставные головки расположены в самом крайнем верхне-заднем положении.
Соотношение челюстей – положение нижней челюсти по отношению кверхней.
Окклюзия - это наиболее полное смыкание между режущими краями или жевательными поверхностями зубов, которое происходит одномоментно при равномерно сокращенных жевательных мышцах. В это понятие также включаются динамические характеристики, позволяющие определить работу мышц лица и височно-нижнечелюстного сустава.
Верная окклюзия чрезвычайно важна для правильной работы всего зубочелюстного аппарата. Она обеспечивает необходимую нагрузку зубов и альвеолярных отростков, исключает перегрузку пародонта, отвечает за корректную работу височно-нижнечелюстного сустава и всех лицевых мышц. При ее аномалиях, которые наблюдаются при отсутствии зубов в ряду, заболеваниях пародонта и других функциональных нарушениях зубочелюстной системы, страдает не только эстетика лица. Они могут также вызывать повышенную стираемость зубов, воспаления сустава, перенапряжение мышц и нарушения в работе желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому любые аномалии окклюзии зубов требуют лечения.
Виды окклюзии зубов
Все движения нижней челюсти обеспечиваются работой мышц, а значит, виды окклюзии должны описываться в динамике. Различают статическую и динамическую, некоторые исследователи выделяют также окклюзию в состоянии покоя, которая определяется сомкнутыми губами и разомкнутыми на несколько миллиметров зубами. Статическая окклюзия характеризует положение челюстей при их привычном сжатии друг относительно друга. Динамическая описывает их взаимодействие при движении.
Разные источники делают акцент на различных аспектах центральной окклюзии. Одни смотрят, прежде всего, на расположение нижнечелюстного сустава, другие считают первостепенно значимым состояние (полное сокращение) жевательных и височных мышц. Однако в ортопедии и при реставрациях, когда важно правильно рассчитать соотношение зубов в рядах, стоматологи предпочитают характеристики, которые можно оценить визуально, без использования сложных аппаратов. Речь идет о максимальной площади смыкания с соблюдением формул:
- сагиттальная центральная линия лица пролегает между передними резцами верхней и нижней челюсти;
- нижние резцы упираются в небные бугорки верхних, а их коронки перекрываются на одну треть;
- зубы имеют плотный контакт с двумя антагонистами, кроме третьих моляров и передних нижних резцов.
Небольшое выдвижение нижней челюсти формирует переднюю окклюзию. Воображаемая вертикальная срединная линия разделяет передние верхние и нижние резцы, которые, в свою очередь, соприкасаются режущими краями.
Верхние и нижние коренные зубы могут смыкаться неравномерно, формируя бугорковый контакт.
Задняя окклюзия характеризуется передвижением нижней челюсти по направлению к затылку.
При боковой окклюзии сагиттальная линия разорвана со смещением вправо или влево, зубы одной, рабочей, стороны касаются одноименных бугров своих антагонистов, тогда как с другой - балансирующей - противоположных (верхние небные с нижними щечными).
Одни характеристики окклюзионной системы имеют генетические причины, другие вырабатываются в процессе роста. Наследственный фактор может повлиять на форму, размер челюстей, развитие мышц, прорезывание зубов, а функциональный аппарат формируется под влиянием различных внутренних и внешних факторов в ходе развития челюстей.
Понимание окклюзии очень важно при реставрационных и ортопедических работах в стоматологии, чтобы функция жевательного аппарата была восстановлена как можно полнее.
Мышечные признаки : мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (жевательные, височные, медиальные крыловидные) одновременно и равномерно сокращаются;
Суставные признаки: суставные головки находятся у основания ската суставного бугорка, в глубине суставной ямки;
Зубные признаки :
1) между зубами верхней и нижней челюсти имеется максимально плотный фиссуро- бугорковый контакт;
2) каждый верхний и нижний зуб смыкается с двумя антагонистами: верхний с одноименным и позади стоящим нижним; нижний - с одноименным и впередистоящим верхним. Исключение составляют верхние третьи моляры и центральные нижние резцы;
3) средние линии между верхними и центральными нижними резцами лежат в одной сагиттальной плоскости;
4) верхние зубы перекрывают нижние зубы во фронтальном отделе не более ⅓ длины коронки;
5) режущий край нижних резцов контактирует с небными бугорками верхних резцов;
6) верхний первый моляр смыкается с двумя нижними молярами и покрывает ⅔ первого моляра и ⅓ второго. Медиальный щечный бугор верхнего первого моляра попадает в поперечную межбугорковую фиссуру нижнего первого моляра;
7) в поперечном направлении щечные бугры нижних зубов перекрываются щечными буграми верхних зубов, а небные бугры верхних зубов расположены в продольной фиссуре между щечными и язычными буграми нижних зубов.
Признаки передней окклюзии
Мышечные признаки: данный вид окклюзии образуется при выдвижении нижней челюсти вперед сокращением наружных крыловидных мышц и горизонтальных волокон височных мышц.
Суставные признаки: суставные головки скользят по скату суставного бугорка вперед и вниз до вершины. При этом путь, проделываемый ими, называется сагиттальным суставным .
Зубные признаки :
1) передние зубы верхней и нижней челюсти смыкаются режущими краями (встык);
2) средняя линия лица совпадает со средней линией, проходящей между центральными зубами верхней и нижней челюсти;
3) боковые зубы не смыкаются (бугорковый контакт), между ними образуются щели ромбовидной формы (дезокклюзия). Величина щели зависит от глубины резцового перекрытия при центральном смыкании зубных рядов. Больше у лиц с глубоким прикусом и отсутствует у лиц с прямым.
Признаки боковой окклюзии (на примере правой)
Мышечные признаки: возникает при смещении нижней челюсти вправо и характеризуется тем, что в состоянии сокращения находится левая латеральная крыловидная мышца.
Суставные признаки: в суставе слева суставная головка находится на вершине суставного бугорка, смещается вперед, вниз и кнутри. По отношению к сагиттальной плоскости образуется угол суставного пути (угол Бенетта) . Эта сторона называется балансирующей . На стороне смещения - справа (рабочей стороне) , суставная головка находится в суставной ямке, совершая вращение вокруг своей оси и немного вверх.
При боковой окклюзии нижняя челюсть смещена на величину бугров верхних зубов. Зубные признаки:
1) центральная линия, проходящая между центральными резцами «разорвана», смещена на величину бокового смещения;
2) зубы справа смыкаются одноименными буграми (рабочая сторона). Зубы слева смыкаются разноименными буграми, нижние щечные бугры смыкаются с верхними небными (балансирующая сторона).
Все виды окклюзии, как и любые перемещения нижней челюсти, совершаются в результате работы мускулатуры - являются динамическими моментами.
Положение нижней челюсти (статическое) - это так называемое сосmoяние отнoсительного физиологического покоя. Мускулатура при этом находится в состоянии минимального напряжения или функционального равновесия. Тонус мышц, поднимающих нижнюю челюсть, уравновешен силой сокращения мышц, опускающих нижнюю челюсть, а также весом тела нижней челюсти. Суставные головки находятся в суставных ямках, зубные ряды разобщены на 2 - 3 мм, губы сомкнуты, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.
Прикус
Прикус - это характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.
Классификация прикусов:
1. Физиологический прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания, речи и эстетический оптимум.
а) ортогнатический - характеризуется всеми признаками центральной окклюзии;
б) прямой - имеет также все признаки центральной окклюзии, за исключением признаков, характерных для фронтального отдела: режущие края верхних зубов не перекрывают нижние, а смыкаются встык (центральная линия совпадает);
в) физиологическая прогнатия (бипрогнатия) - передние зубы наклонены вперед (вестибулярно) вместе с альвеолярным отростком;
г) физиологическая опистогнатия - передние зубы (верхние и нижние) наклонены орально.
2. Патологический прикус, при котором нарушается функция жевания, речи, внешний вид человека.
а) глубокий;
б) открытый;
в) перекрестный;
г) прогнатия;
д) прогения.
Деление прикусов на физиологические и патологические условно, так как при потере отдельных зубов или пародонтопатиях происходит смещение зубов, и нормальный прикус может стать патологическим.
24344 0
Выполнение основных функций зубочелюстной системой связано с различным характером движений нижней челюсти.
При жевании и глотании отмечается определенная фазовость этих движений с ритмичным сочетанием сомкнутых и разомкнутых зубных рядов. Произвольные и рефлекторные движения и положение нижней челюсти при дыхании, разговоре, мимике различны и не сопровождаются смыканием зубных рядов.
Движения нижней челюсти обеспечиваются сократительной деятельностью различных групп мышц на основе сложных, сочетанныХ условных и безусловных рефлексов. Паттерн рефлексов (последовательность нервных импульсов, имеющая определенное информационное значение) жевательной функции контролируется центрами, расположенными в стволе головного мозга. Развитие рефлексов зависит от структуры зубочелюстнои системы.
Чтобы правильно оценить механизм движения нижней челюсти, определить характер соотношения зубных рядов, необходимо усвоить определенные понятия и термины.
Артикуляция — пространственное соотношение зубных рядов и челюстей при движениях нижней челюсти.
Окклюзия — смыкание зубных рядов или групп зубов верхней и нижней челюстей при различных движениях последней. Окклюзия рассматривается как частный вид артикуляции.
При отсутствии контакта между зубными рядами движения нижней челюсти направляются сокращенными мышцами и артикулирующими поверхностями суставов. Когда зубные ряды находятся в контакте, а челюсть перемещается, то характер ее смещения в основном определяется соотношением жевательных поверхностей зубов, а суставы оказывают меньшее влияние.
В зависимости от положения нижней челюсти по отношению к верхней и направления смещения нижней челюсти различают:
Состояние относительного физиологического покоя;
. центральную окклюзию, или центральное соотношение челюстей;
. передние окклюзии;
. боковые правые окклюзии;
. боковые левые окклюзии.
Состояние относительного физиологического покоя — одно из артикуляционных положений нижней челюсти при минимальной активности жевательных мышц и полном расслаблении мимической мускулатуры. Тонус поднимающих и опускающих нижнюю челюсть мышц равнозначен.
В положении покоя жевательные поверхности разомкнуты, между ними расстояние 2—4 мм — межокклюзиотое пространство.
У отдельных лиц межокклюзионное пространство составляет от 1 до 13 мм, может меняться от состояния зубов, соотношения зубных рядов, правильности развития скелета лица. При таком положении челюсти вертикальный размер — высота нижней трети лица — соответствует эстетической норме. Состояние физиологического покоя является исходным и конечным моментом всех движений нижней челюсти.
При медленном смыкании зубных рядов нижняя челюсть перемещается в положение центральной окклюзии.
Центральная окклюзия характеризуется максимальным плоскостным фиссурно-бугорковым контактом (рис. 30) окклюзионных поверхностей зубов верхней и нижней челюстей при равномерном напряжении височных и жевательных мышц.
При центральной окклюзии вертикальный размер нижнего отдела лица уменьшается по отношению к размеру при положении нижней челюсти в физиологическом покое на 2—4 мм.
Рис. 30. Соотношение зубов верхней и нижней челюстей при ортогнатическом прикусе.
Вертикальный размер нижней трети лица при центральной окклюзии может со временем измениться, так как зависит от состояния твердых тканей зубов, особенно жевательных, состояния их пародонта, от количественной потери зубов и топографии дефектов в зубном ряду.
Вертикальный размер нижней трети лица при положении нижней челюсти, когда мышцы находятся в относительном физиологическом равновесии, постоянный для каждого человека. Таким образом, в ортопедической стоматологии различают окклюзионную высоту (размер) и высоту относительного физиологического покоя.
Соотношение передних и жевательных зубов у разных людей различно и называется прикусом. Прикус — вид смыкания зубных рядов при центральном соотношении челюстей (центральной окклюзии).
По характеру взаимоотношений передних и боковых зубов при центральной окклюзии различают следующие виды физиологического прикуса: ортогнатический, прогнатический, прогенический, бипрогнатический и прямой (рис. 31).
Физиологический прикус — прикус, при котором имеется контакт между всеми зубами, что обеспечивает полноценную функцию жевания.
Выделяют также группу аномалийных (имеющих отклонения от нормы) видов прикуса (рис. 32), при которых нарушены функции и внешний вид больного.
Для каждого вида физиологического прикуса определены основные, общие и частные, свойственные только этому виду признаки соотношения зубов и зубных рядов. К общим признакам относят следующие: режущие края центральных резцов верхней челюсти находятся на уровне нижнего края красной каймы верхней губы или выступают из-под нее на 1— 2 мм;
Рис. 31. Физиологические виды прикуса.
а — ортогнатический; б — прямой; в — бипрогнатия; г — прогнатия; д — прогения. Сбоку слева — соотношение резцов, справа — соотношение первых постоянных моляров.
Центральная линия проходит между центральными резцами верхней и нижней челюстей и делит челюсти и зубные ряды на две равные симметричные половины; каждый зуб имеет двух антагонистов; зубы верхней челюсти находятся в контакте с одноименными и позади стоящими зубами нижней челюсти, а зубы нижней челюсти — с одноименными и впереди стоящими зубами верхней челюсти. Например, клык верхней челюсти контактирует с клыком и первым премоляром нижней челюсти. Исключение составляют центральные резцы нижней челюсти и третьи моляры верхней челюсти, которые имеют только по одному одноименному антагонисту.
Вьщеляют также частные признаки различных видов прикуса.
Рис. 32. Аномалийные виды прикуса.
Ортогнатический прикус : передние зубы верхней челюсти перекрывают зубы нижнего ряда, причем степень перекрытия колеблется от 2 до 3—4 мм, но не более половины высоты коронки. Большая степень перекрытия характеризует один из видов аномалийного прикуса или свидетельствует о наличии изменений в ортогнатическом. Щечно-медиальный бугорок верхнего первого моляра в центральной окклюзии располагается между медиальным и дистальным щечным бугорками нижнего первого моляра. Вершина режущего бугорка клыка верхней челюсти совпадает с линией, проходящей между клыком и первым премоляром нижней челюсти. Характерно и соотношение окклюзионных поверхностей: щечные бугорки зубов нижней челюсти своими режущими площадками касаются межбугорковой срединной борозды жевательных зубов верхней челюсти, а небные бугорки зубов верхней челюсти располагаются в аналогичной борозде зубов нижней челюсти. Щечные поверхности щечных бугорков перекрыты щечными бугорками зубов верхней челюсти и, как правило, дистальные скаты последних соприкасаются с медиальными поверхностями щечных бугорков нижней челюсти. Режущие поверхности резцов нижней челюсти расположены на уровне вогнутости язычной поверхности или у зубного бугорка резцов верхней челюсти.
Прогнатический прикус отличается от ортогнатического тем, что резцы и клыки верхней челюсти расположены впереди соответствующих зубов нижней челюсти.
Прогенинеский прикус : нижние резцы перекрывают верхние, т. е. обратное по сравнению с ортогнатическим прикусом соотношение.
При этом резцы верхней челюсти касаются язычной поверхности резцов нижней челюсти, не доходя до язычного бугорка, клык верхней челюсти антагонирует с первым и вторым премолярами нижней челюсти; медиальный скат клыка контактирует с дистальным скатом первого премоляра, адистальный — с медиальным скатом второго премоляра. Жевательные зубы верхней челюсти перекрывают щечные бугорки зубов нижней челюсти, причем медиальный бугорок первого моляра верхней челюсти контактирует с дистальным скатом дистального бугорка первого моляра и с медиальным скатом медиального бугорка второго моляра нижней челюсти. В межбугорковую борозду щечных бугорков первого моляра входит щечный бугорок второго премоляра нижней челюсти.
Бипрогнатический прикус отличается наклоном вперед передних зубов верхней и нижней челюстей с сохранением, правда в меньшей степени, перекрытия верхними зубами нижних. В группе жевательных зубов сохраняются соотношения, свойственные ортогнатическому прикусу.
Прямой прикус характеризуется непосредственным контактом режущих поверхностей передних зубов и скатов режущих бугорков жевательных зубов. Такие окклюзионные контакты обусловлены почти полным отсутствием компенсационных сагиттальной и трансверсальных кривых, слабой выраженностью жевательных бугорков, межбугорковых фиссур, отсутствием щечного и язычного наклона жевательных зубов (оси коронок зубов идут вертикально). Соотношение зубов-антагонистов такое же, как и при ортогнатическом прикусе.
Кроме центральной окклюзии, которая определяется при единственном положении нижней челюсти, различают множество передних, правых и левых боковых окклюзии. Множество окклюзионных соотношений при любых по величине передних и боковых смещениях нижней челюсти возможно благодаря пространственному смещению различных точек зубного ряда и изменению топографического взаимоотношения зубов-антагонистов. Отклонение нижней челюсти даже на доли миллиметра от положения центральной окклюзии определяет один из моментов передней или боковой окклюзии. С методических позиций принято описание окклюзионных контактов при максимальных крайних передних или боковых окклюзионных смещениях челюсти (рис. 33).
Передние (сагиттальные) окклюзии — смещение нижней челюсти вперед, вниз, а затем вверх и назад с целью захвата и откусывания пищи. В момент окклюзионных контактов резцы нижней челюсти скользят без отклонения в стороны — срединные линии между центральными резцами совпадают. Путь перемещения резцов нижней челюсти вперед называется сагиттальным резцовым путем.
Рис. 33. Соотношение зубных рядов при передней (а) и боковой (б) окклюзиях.
Величина его зависит от степени перекрытия зубов нижней челюсти зубами верхнего ряда: чем больше перекрытие, тем больше смещается нижняя челюсть вперед и вниз до установления контакта между режущими поверхностями резцов. Смещение резцов нижней челюсти идет по плоскости небных поверхностей, которая наклонена к окклюзионной (протетической) плоскости под углом 40—50°. Величина угла сагиттального резцового пути индивидуальна и зависит от наклона продольных осей резцов верхней челюсти (рис. 34). Этот путь и угол отсутствуют улиц, имеющих прямой прикус. Для откусывания у этой группы лиц нижняя челюсть опускается на величину пищевого комка.
Соответственно величине угла сагиттального резцового пути любая точка на всех зубах нижней челюсти смещается вниз и вперед. При этом медиальные скаты жевательных бугорков зубов нижней челюсти скользят по дистальным скатам бугорков зубов верхней челюсти и, когда резцы начинают контактировать режущими площадками, бугорки жевательных зубов контактируют или устанавливаются друг против друга: щечные бугорки зубов нижней челюсти против щечных бугорков одноименных зубов верхней челюсти.
Контакты в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед (одновременно и вниз) образуются не всегда и не между всеми зубами.
Рис. 34. Схема перемещения нижней челюсти вперед. Угол суставного и резцового путей.
Рис. 35. Глубокий прикус. Степень перекрытия резцов нижней челюсти (а); отсутствие контакта в области жевательных зубов при передней окклюзии (б).
Это зависит от степени резцового перекрытия, выраженности сагиттальной окклюзионной кривой и выраженности бугорков зуба: чем больше резцовое перекрытие, тем больше должны быть выражены кривизна сагиттальной окклюзионной кривой и бугорки жевательных зубов, так как выпуклость книзу — сфера окклюзионной поверхности жевательных зубов верхней челюсти — обеспечивает контакт с вогнутой сферой зубного ряда нижней челюсти в трех точках при смещении челюсти кпереди.
Сохранение контактов в области жевательных зубов при смещении нижней челюсти вперед и вниз — один из важных моментов при конструировании искусственных зубных рядов. Если создаются искусственные зубные ряды при отсутствии жевательных зубов на верхней и нижней челюстях и наличии передних зубов и большем, чем в норме (больше коронки нижних резцов), резцовом перекрытии, то необходимо моделировать или расставить искусственные зубы таким образом, чтобы получить сферу компенсационной кривой с меньшим радиусом, т. е. с большей кривизной. Воссоздавая полностью искусственные зубные ряды верхней и нижней челюстей, достаточно выдержать описанное топографическое отношение жевательных зубов к горизонтальной плоскости, а резцовое перекрытие не более 2—3 мм.
Отсутствие контакта в области жевательных зубов при откусывании, когда имеется окклюзионный контакт на резцах, может привести к перегрузке последних (рис. 35), а при искусственных зубных рядах, замещающих дефект передних зубов или полный дефект зубного ряда (зубных рядов), к опрокидыванию протезов. Кроме того, это может стать причиной перегрузки суставов, так как в момент передней окклюзии суставные головки также смещаются вниз и вперед по сагиттальному суставному пути, угол которого по отношению к горизонтальной плоскости колеблется от 20 до 40° (в среднем 33°). При этом внутрисуставной диск, перемещенный к вершине суставного бугорка, испытывает повышенное давление со стороны суставной головки, а капсула и связка сустава растягиваются. Если на естественных или искусственных зубных рядах имеется трехпунктныи контакт (по Бонвилю): в области передних зубов и в области жевательных зубов справа и слева, то давление на диски суставов уменьшается, а связки не растягиваются.
Боковые (трансверсальные) окклюзии — смещение нижней челюсти поочередно вправо и влево — производятся с целью измельчения пищи (рис. 36). В соответствии с этим различают правые и левые боковые окклюзии. Чередующиеся перемещения нижней челюсти начинаются с открывания рта со смещением нижней челюсти в сторону, смыкания зубных рядов в этом смещенном положении, затем следует возврат нижней чеюсти в положение центральной окклюзии, последующее перемещение челюсти в противоположную сторону и вновь возврат в положение центральной окклюзии. В момент смыкания зубных рядов происходит раздавливание пищи, а при возврате в положение центральной окклюзии и смещении в другую сторону — ее растирание.
Рис. 36. Перемещение нижней челюсти при разжевывании пищи. Поперечный срез, вид спереди (схема) (по Гизи). а — центральная окклюзия; б — смещение вниз и влево; в — левая боковая окклюзия.
Рис. 37. Смещение линии центра нижней челюсти при левой боковой окклюзии (а) и угол суставного и резцового боковых путей (б).
При крайней боковой окклюзии соотношение зубных рядов и характер окклюзионных контактов различны на правой и левой сторонах. В связи с этим принято различать рабочую и балансирующую стороны. Рабочей стороной считается та сторона, в которую произошло смещение нижней челюсти.
На примере смещения нижней челюсти влево рассмотрим характер пространственного перемещения зубных рядов и изменения окклюзионных соотношений.
Средняя линия, проходящая между центральными резцами нижней челюсти, сместится влево по отношению к средней линии верхней челюсти, пройдя определенный путь, называемый боковым резцовым путем (рис. 37). Между линией смещения резцовой точки вправо и влево образуется угол 100—110 ° — угол резцового бокового пути. Одновременно с боковым смещением нижняя челюсть опускается вниз, причем на стороне сдвига на меньшую величину, чем с противоположной. На рабочей стороне образуются бугорково-бугорковые одноименные контакты: щечные и небные бугорки зубов верхней челюсти контактируют со щечными и язычными бугорками зубов нижней челюсти. На противоположной — балансирующей — стороне образуется контакт разноименными бугорками: щечные бугорки зубов нижней челюсти контактируют с небными бугорками жевательных зубов верхней челюсти или находятся в непосредственной близости от них.
При изучении окклюзионных соотношений зубных рядов при боковых движениях на рабочей стороне можно выделить два варианта окклюзионных контактов. В первом случае при боковых движениях нижней челюсти из положения центральной окклюзии на рабочей стороне все зубы или большинство зубов находятся в контакте. Направление и степень смещения вниз определяются соотношением небных поверхностей передних зубов верхнего ряда и щечных поверхностей зубов нижнего ряда, степенью перекрытия. Направляют смещение небные скаты щечных бугорков премоляров и моляров верхней челюсти, по которым скользят щечные поверхности щечных бугорков нижних зубов. Наличие таких контактов называется «групповой направляющей функцией окклюзии» (М. Д. Гросс, Д. Д. Мэтьюс). Во втором случае можно установить, что контакты при боковых смещениях имеются только в области клыка или клыка и резцов. Эти зубы являются как бы направляющей плоскостью и определяют степень и характер смещения челюсти. Такой контакт называется «клыковым рабочим путем».
При боковых смещениях челюсти головка на рабочей стороне как бы разворачивается вокруг своей длинной оси. На балансирующей стороне, т. е. на стороне сокращения латеральной крыловидной мышцы, головка челюсти смещается вниз, вперед и внутрь. Смещение внутрь составляет по отношению к сагиттальной линии угол суставного пути, равный 15—17 ° (описан Беннеттом; см. рис. 37, б).
Восстановление всех индивидуальных особенностей строения зубов и топографических взаимоотношений зубных рядов как в статике (центральная окклюзия), так и в динамике (передние и боковые окклюзии) является профилактикой многих осложнений. Эти положения обязательно учитывают при обследовании лиц, пользующихся зубными протезами.
Во время осмотра могут быть обнаружены и другие симптомы заболеваний при физиологических видах прикуса. Эти симптомы описаны ниже, но характер их проявлений при аномалиях развития не рассматривается, чтобы не усложнять понимание диагностического процесса студентами.
При дефектах зубных рядов можно установить смещение зубов в вертикальном направлении: зубы, не имеющие антагонистов, находятся ниже (выше для зубов нижней челюсти) окклюзионной поверхности противоположного зубного ряда (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). Дополнительным критерием вертикального смещения зубов при сомкнутых челюстях является уменьшение или даже полное отсутствие промежутков между зубом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти (см. рис. 27). Иногда на слизистой оболочке альвеолярного отростка можно обнаружить отпечатки бугорков или всей жевательной поверхности сместившегося зуба противоположной челюсти. В этих участках на слизистой оболочке встречаются изъязвления, что обусловливает необходимость проявить онкологическую настороженность.
При обнаружении патологической стираемости зубов, имеющих антагонистов, и при отсутствии стертости у зубов, лишенных антагонистов, пересечение этими зубами окклюзионной линии не является доказательством смещения зуба (зубов), так как в этих случаях диагностируется деформация окклюзионной поверхности за счет патологической стираемости.
Рис. 38. Конвергенция зубов.
Симптомом деформации зубных рядов при частичных дефектах в них считается смещение зубов в медиодистальном направлении, именуемое конвергенцией (рис. 38). Такие деформации характеризуются комплексом симптомов: изменение оси наклона коронковой части, уменьшение расстояния между зубами, ограничивающими дефект, появление трем (чаще тремы возникают между зубами, расположенными медиально), нарушение окклюзионных контактов зубов, граничащих с дефектом. Иногда дефекты в зубных рядах служат причиной ротационного смещения зубов, т. е. перемещения вокруг длинной оси зуба с вариабельным нарушением окклюзионных контактов.
Нарушение окклюзионных соотношений зубов при частичной потере зубов, особенно жевательных, патологической стертости их обусловливает дистальное смещение нижней челюсти. Так, при обследовании зубных рядов в окклюзионном соотношении врач может установить увеличение резцового перекрытия (рис. 39), а также то, что часть зубов имеет не двух, а одного антагониста (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). Диагностическую ценность для установления дистального смещения имеют также уменьшение резцового перекрытия и установление в правильное противостояние клыков нижнего зубного ряда и других зубов по отношению к антагонистам при нахождении нижней челюсти в состоянии физиологического покоя. Косвенным доказательством является и ситуация, когда при медленном смыкании зубных рядов происходит вначале смыкание группы передних зубов (при внимательном исследовании можно увидеть, что контакт происходит по фасеткам физиологической стертости) с последующим смещением нижней челюсти кзади и увеличением резцового перекрытия.
С диагностической целью необходимо выделить исходную (первичную) центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию — вынужденное положение нижней челюсти — смещение дистально и кверху при максимальном сокращении мышц — поднимателей нижней челюсти с целью достижения максимального контакта между сохранившимися зубами вследствие патологических процессов в окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери. Вторичная центральная окклюзия сопровождается уменьшением вертикального размера нижнего отдела лица более чем на 4 мм по сравнению с положением челюсти в физиологическом покое.
Важным для определения дистального смещения нижней челюсти являются методы визуального и измерительного линейного сопоставления взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава по рентгеновским снимкам суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти. Смещение нижней челюсти и снижение окклюзионной высоты могут обусловить поражение жевательных мышц или височно-нижнечелюстных суставов. Поэтому определение глубины резцового перекрытия и разницы в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти в окклюзионном соотношении обязательно. Определяют также межокклюзионное пространство (МОП) — расстояние между зубными рядами при положении нижней челюсти в физиологическом покое. В норме оно равно 2—4 мм.
Рис. 39. Дистальное смещение нижней челюсти и развитие глубокого резцового перекрытия. а — вторичная центральная окклюзия о — исходная (до заболевания) цент ральная окклюзия; в — правильное соотношение передних зубов (схема).
Рис.40. Варианты смещения линии центра нижней челюсти при открывании рта. О — центральная окклюзия; М — максимальное открывание рта (стрелками указан характер смещения).
При глубоком прикусе МОП в области передних зубов может быть равно нулю, а в области жевательных зубов увеличено до 11 —13 мм.
Одновременно следует изучить характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта равно 40—50 мм. Открывание рта может быть затруднено при невралгиях, миопатиях, поражениях суставов. Характер смещения определяют по пространственному смещению линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда на этапах медленного открывания и закрывания рта. Отклонение от линейного смещения свидетельствует о наличии патологии в системе (рис. 40).
Несовпадение при центральной окклюзии линии центра (вертикальная линия между центральными резцами верхней и нижней челюстей) может быть симптомом различных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелома челюстей, функциональной перестройки в жевательных мышцах вследствие частичной потери зубов (наличие жевательных зубов на одной стороне). Например, острый или хронический артрит правого височно-нижнечелюстного сустава обусловливает смещение нижней челюсти влево (рис. 41), что позволяет при таком положении мыщелкового отростка снять давление на суставной диск. Несовпадение мышц центра в редких случаях отмечается при аномалийном развитии челюстей.
Находясь впереди больного и попросив его, разомкнув губы, медленно открывать и закрывать рот, можно определить следующие варианты вертикального перемещения нижней челюсти (см. рис. 40):
1) центральная точка (линия) нижней челюсти плавно, без толчков, перемещается вниз точно вертикально, без отклонений в сторону и при закрывании рта резко проходит этот же путь;
2) нижняя резцовая точка смещается от линии центра вправо или влево в самом начале открывания рта в середине или конце пути смещения челюсти. Смещение, как правило, не плавное, а толчкообразное. Закрывание рта может быть плавным, но чаще затруднено и также с отклонением от строго вертикальной линии.
Рис.41. Несовпадение центральных линий зубных рядов при артрите.
Установление таких отклонений обязывает провести аускультацию, пальпаторное и рентгенологическое исследование суставов. Особое внимание при обследовании необходимо обращать на равномерность и одновременность смыкания зубных рядов при центральной окклюзии и наличие множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзиях первые вступают в контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных рядов и при поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых или левых окклюзии, а также в крайнее переднее положение.
Данные об участках концентрации давления уточняют с помощью копировальной бумаги или восковых пластин, получая при этом окклюзиограммы (рис. 42).
В случаях неравномерности контактов можно в комплексе с другими выявленными симптомами установить источник заболевания или один из патологических факторов пародонтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.
Концентрация окклюзионных контактов, или иначе концентрация жевательного давления, возможна за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов. Она возникает также вследствие неравномерной стертости естественных зубов, а также стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах. Патогномонично наличие преждевременных контактов для таких болезней, как вторичные деформации зубочелюстной системы вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта (рис. 43).
Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, часто ведут к смещению нижней челюсти в момент окклюзионного контакта в противоположную сторону и изменению ее положения в центрально-окклюзионном соотношении.
Эти же преждевременные контакты обусловливают и перенос центра разжевывания пищи на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансирующей сторонах, смещение ведет на стороне, куда сместилась челюсть, к окклюзионным контактам и разобщает зубные ряды на другой стороне.
К разжевыванию пищи на одной стороне или на некоторых зубах могут вести не только указанные ранее дефекты зубных рядов, но и нелеченый кариес, пульпит, периодонтит, локализованные хронические заболевания слизистой оболочки.
Установление в момент обследования причин, острых или хронических, изменения окклюзионных соотношений следует считать важным в диагностике заболеваний, так как преждевременные контакты или локализованные очаги источников боли способствуют рефлекторному изменению характера разжевывания пищи, изменению характера сократительной способности мышечной системы, вынужденному положению нижней челюсти. Эти условнорефлекторные реакции могут при сохранении источника раздражения закрепиться со временем и сформировать новые топографоанатомические взаимоотношения органов зубочелюстной системы и обусловить развитие в ней патологических состояний.
Проводя обследование зубных рядов и устанавливая характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и выраженность клинического экватора у зубов и их положение по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора в результате аномалийного развития зуба или его исчезновение вследствие наклона или изменения положения может стать причиной развития воспалительных процессов в маргинальном пародонте.
Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова
Красота нашей улыбки зависит от здоровья зубного ряда. Это важная часть, но этого недостаточно. Даже здоровые зубы могут неправильно размещаться в ротовой полости, формируя неправильный прикус. Верхняя и нижняя челюсти, а именно движение последней, участвуют в процессе жизнедеятельности человека. Жевание, глотание, произношение звуков – всё это невозможно без нормальной её работы. Первое и последнее действие имеет свою особенность, которая напрямую связана с правильностью смыкания зубов верхней и нижней челюсти. Это явление носит название окклюзии.
Окклюзия зубов
Что такое окклюзия?
Это латинское название, в переводе означает закрывания, сцепление. Окклюзия в стоматологии относится к работе верхней и нижней челюсти, их соединение. Для простого человека знакомо. Но это не совсем одно и то же. Понятия функциональная окклюзия между собой и пересекаются в стоматологической практике. Развитие прикуса и окклюзии зависит от генетической предрасположенности. Если таких аномалий развития не наблюдается у ближайших кровных родственников, то родителям необходимо следить за свои ребёнком в момент развития зубных рядов, не допускать возникновения вредных привычек . Факторов, способствующих аномалии развития челюсти, нельзя не брать во внимание. К ним относятся:
- долгое сосание соски ребёнком;
- заболевания органов носоглотки;
- привычка сосать палец.
Довольно часто в возрасте от 4 лет ребёнок формирует у себя навыки неправильного заглатывания. Зачастую такие изменения стоматологи связывают с различными заболеваниями верхних дыхательных путей. Такой неправильно сформировавшийся рефлекс ведёт к развитию неправильной окклюзии. Если замечаются изменения – необходимо немедленно обратится к врачу. Он выяснит причину, чем предупредит аномальное развитие.
Врач стоматолог замечает ещё на ранних стадиях его развития. Назначенное лечение следует начинать как можно быстрее. Устранение начальных изменений окклюзии очень важное, так как неправильное прикасание зубов верхней и нижней челюсти влияет на процесс пережёвывания.
Стоматологи часто спорят по поводу определений артикуляция и окклюзия. Вопрос спорный. Одни утверждают, что артикуляция представляет процесс соприкасания рядов при разговоре, жевании и других действиях. А окклюзия, по их мнению, это расположение челюстей в покое.
Другое мнение говорит о взаимосвязи понятий. Так, по их мнению, артикуляция является главным понятием, а окклюзия прикуса её проявлением. Но все сходятся в одном, что процессы представляют собой взаимосвязь рядов верхней и нижних челюстей, лицевых мышц, суставов.
Разновидности окклюзии
Зубочелюстная система полностью формируется к 16 годам. Но основное её формирование связывают с периодом между 4-6 годами жизни малыша. Именно в этот период у ребёнка формируются функции жевания, разговора, глотания. Активно развиваются зачатки третьего моляра. Поэтому очень важно следить за развитием и при необходимости вовремя назначить лечение окклюзии. Избегайте образования устойчивых детских вредных привычек, связанных с ротовой полостью. В процессе развития в стоматологии различается временная и постоянная окклюзия зубов.
Временная
Также есть другая градация видов окклюзии. Каждая из них имеет свой набор характеристик. Виды окклюзии определяют особенностями работы челюстных мышц, суставов. Обычно во внимание берётся работа нижней челюсти.
- Центральная окклюзия. Группы мышц, которые отвечают за смыкание и положение челюстных костей, работаю правильно. Их действия согласованные, равномерные и плавные. Центральная окклюзия и центральное соотношение челюстей определяет расположение рядов в ротовой полости. Соединение зубов происходит с максимальным числом контактирования. Головка и бугорок сустава характеризуются близким расположением друг к другу. Характерно близкое нахождение головки нижней челюсти к суставному бугорку.
- Передняя окклюзия предполагает совпадения положения резцов таким, которое совпадает с центральной лицевой линией. Характеризируется визуальным выдвиганием вперед нижней челюсти. Это происходит за счет работы крыловидных мышц. Передние зубы плотно соприкасаются с режущими краями. Отмечается бугорковое касание зубных рядов. При передней окклюзии прикус в норме часто встречается. Её основное отличие от центральной – это близкое расположение головки нижней челюсти к суставным бугоркам и её смещение вперед.
- Дистальная окклюзия. Характеризуется положением рядов, при котором визуально верхняя челюсть выглядит больше нижней. Это во многих случаях аномалия. Наблюдается недоразвитие нижней челюсти. Нос визуально увеличивается, губы не смыкаются, замечается подбородочная складка. Такая окклюзия зубных рядов бывает двух подвидов: зубоальвеолярная и скелетная.
- Боковая окклюзия челюсти. Подразделяется на правую и левую. Судя по названию понятно, что такая форма заболевания характеризируется уходом нижней челюсти в одну из сторон. При сдвиге нижнего ряда вправо или влево, контактируют с этой же зоной верхней челюсти. Головка челюсти – подвижна, не держится у основания сустава с одной стороны, с другой – сдвигается вверх. Такое нарушение окклюзии сопровождается сжатием крыловидной боковой мышцы. Центральная линия лица и передних резцов смещается в одну из сторон.
- Глубокая резцовая окклюзия имеет две степени выраженности аномалии развития. Первая характеризуется режуще бугорковым контактом между резцами челюстей. Глубокая резцовая окклюзия во второй стадии отмечается явным отсутствием соприкосновения между этими зубами.
Глубокий прикус
Неправильное формирование зубочеслюстной системы диагностируется в раннем детстве, поэтому выявить дефект и выправить его возможно еще на стадии развития. Это позволить сформировать у ребёнка правильные навыки глотания, жевания, разговорной речи.
Правильное подразумевает соприкосновение верхнего и нижнего ряда. Прикус напрямую связывают с окклюзией. Верхние резцы прикрывают нижние. Боковой прикус делает смещение ряда в сторону. Зачастую это идёт совместно с боковой окклюзией. Тоже наблюдают, если есть косой прикус. При правильном – расположение зубов в ряду соответствуют друг другу. Различаются такие виды прикусов в стоматологии: физиологические и патологические группы.
Прямой прикус
Он относится к физиологической группе. Это своего рода прямая окклюзия, когда резцы занимают позицию нахождения друг над другом. Это приводит к быстрому стиранию эмали и постепенному разрушению зуба. При правильном прикусе зубы находят друг на друга и верхние прикрывают нижние на 1/3 видимой части.
Патологическая стираемость при прямом прикусе происходит не сразу, чтобы человек это заметил должно пройти немало времени. Но при такой аномалии есть еще ряд побочных дефектов:
- снижение трети нижней части лица;
- неправильным или неполным функционированием височного нижнечелюстного сустава;
- нарушение дикции.
Лечение определяет врач стоматолог совместно с ортопедом. В основном незапущенные стадии прямого прикуса легко исправляются в детском возрасте с помощью установки брекет-систем.
Физиологический или правильный прикус
Эта разновидность естественной пропорции рядов верхней и нижней челюсти. Она обеспечивает:
- отсутствие жевательной и речевой дисфункции;
- правильные черты нижней части головы;
- здоровое состояние зубов и пародонта;
- полноценное функционирование челюстной системы.
Правильный прикус
Физиологический прикус имеет подвиды, которые отличаются определёнными отклонениями от нормы, но характеризуются физиологическим окклюзионым соотношением верхней и нижней челюсти. К ним относят прикусы:
- прогенический;
- биопрогенический;
- ортогнастический;
- прямой прикус.
Два последних подвида считаются в стоматологии наиболее близкими отклонениями от нормы. Поэтому зачастую доктор-стоматолог, осмотрев ротовую полость, может не назначить лечение, так как незначительные расхождения с нормой не являются проблемой и не требуют решения.
Глубокий прикус
Имеет выраженный визуальный дефект, когда верхний ряд зубов больше чем на половину коронки перекрывает нижний. Глубокий прикус утрудняет откусывание и пережёвывание пищи. Ротовая полость уменьшается, что приводит к затруднению глотания.
Такой прикус приводит к истиранию верхнего ряда зубов, так как на них припадает большая нагрузка в процессе приема пищи. Также видоизменяется работа височно-нижнечелюстного сустава. При движении челюсти в нём появляются характерные щелчки. Замечаются частые головные боли.
Но наиболее частые негативные последствия неправильного глубокого прикуса – это травмирование слизистой оболочки ротовой полости. Такие патологические изменения зачастую ведут к воспалению десен, что приводит к потере зубов.
Не следует забывать, что исправить окклюзию легче пока идёт формирование челюстной кости. Поэтому важно, чтобы диагностика произошла вовремя и своевременное лечение даст свои положительные результаты. Стоматология сегодня, обладает массой средств и методик, которые используются с одной целью, сделать вашу улыбку здоровой.
