Анафилактический шок (АШ) – это системная реакция организма, обусловленная аллергическими (опосредованными IgE ) и псевдоаллергическими реакциями .
Причины АШ: антибиотики (особенно пенициллины), сульфаниламиды и др. медикаменты, диагностические препараты (урографин), лечебные и диагностические аллергены, пищевые продукты, укусы пчел и ос.
Смертность от анафилаксии и госпитализация в Австралии. Профиль симптомов и факторы риска анафилаксии в Центральной Европе. Анафилаксия - клиника, триггеры и отягчающие факторы. Многоцентровое исследование посещений отделения неотложной помощи для пищевой аллергии.
Анализ 54 пациентов специализированной городской больницы. Аварийное лечение аллергического шока. Настройка рекомендаций по анафилаксии для неотложной медицины. Рекомендации по анафилаксии Всемирной аллергии: резюме. Экстренное лечение пациентов с аллергией на язвенную болезнь.
Клиника. Через 3-30 минут после воздействия аллергена у ребенка возникает внезапное ухудшение состояния, проявляющееся возбуждением, чувством страха и беспокойства, побледнением, слабостью, онемением или зудом кожи, отеком Квинке; возможен озноб, затруднение дыхания, кашель, тошнота, позывы на стул, ишемические явления: острая головная боль, головокружение, боль в животе, в области сердца, поясницы. Отмечается тахикардия, ослабление пульса, снижение артериального давления. Возбуждение сменяется угнетением ЦНС до потери сознания. В наиболее тяжелых случаях возможен быстрый летальный исход.
Является ли лечение в соответствии с руководящими принципами? Острая терапия анафилактических реакций. Руководство Германского общества аллергологии и клинической иммунологии, Ассоциации немецких аллергологов, Общества детской аллергологии и экологической медицины и Немецкой академии аллергологии и экологической медицины. Глюкокортикостероиды для лечения и профилактики анафилаксии.
Обновленная информация о самоинъекционном адреналине. Аллергология и иммунология: автоинжекторы адреналина «Укусить или как укус - вот в чем вопрос». Клинические наблюдения по патофизиологии и лечению анафилактического сердечно-сосудистого коллапса. Обновление аллергии на яд насекомых с особыми аспектами в диагностике и терапии.
Неотложная помощь оказывается немедленно на месте.
1. Необходимо прекратить введение лекарства, вызвавшего реакцию. Для уменьшения его всасывания срочно наложить жгут на 20-30 минут выше места инъекции и произвести обкалывание этого места 0,1% р-ром адреналина из расчета 0,1 мл/год жизни, разведенного в 5 мл изотонического р-ра хлорида натрия, затем приложить холод.
Общие соображения для процедур тестирования кожи при диагностике гиперчувствительности к лекарственным средствам. Таблица 1 Экстренная терапия для анафилаксии. Таблица 2 Аллергическая реакция: клинические симптомы и частота. Разделения основаны на самом серьезном симптоме.
Что такое аллергическое заболевание?
Патофизиология аллергических реакций
Чтобы привести к разнообразию аллергических реакций, порядок классифицирует аллергические реакции на четыре типа реакций, причем максимум реакции гиперчувствительности каждого типа коррелирует с его собственным иммунным ответом за одним исключением.2. Быстро придать больному горизонтальное положение с несколько приподнятыми ногами, тепло укрыть, обложить грелками, голову повернуть на бок, давать увлажненный кислород.
3. Срочно в/в струйно, ввести преднизолон (2-4 мг/кг) или гидрокортизон (10-15 мг/кг); при необходимости через 1 час повторить.
4. Для подъема артериального давления вводить 0,1% р-р адреналина подкожно (0,1 мл/ год жизни) в другой участок тела через каждые 10-15 мин до улучшения состояния. При прогрессивном ухудшении состояния ввести 0,2% р-р норадреналина в/в в 20 мл 5-10% р-ра глюкозы.
Он показывает свой максимум в течение 30 минут или 4 - 6 часов. Выпуск этих биоактивных медиаторов может привести к локальной или системной анафилаксии, последняя может привести к нарушению кровообращения, шоку и смерти. Для клинической оценки степени анафилактической реакции используется деление на четыре стадии.
Они реагируют на аллергены, которые сидят на поверхности клетки. Связывая антиген с клеткой, антитело либо инициирует комплементарный каскад, либо активирует клетки-киллеры. В результате в обоих случаях происходит цитолиз. Максимум реакции типа 2 ожидается через 2 дня. Клинические примеры - это разные формы защиты опухоли, а также отторжение трансплантата. Хотя реакция типа 2 в его ходе очень похожа на аутоиммунную реакцию, она объясняется аллергическими реакциями из-за того, что антигены, выраженные клеткой, впервые поступают в организм извне.
5. Для увеличения объема циркулирующей крови и сохранения жидкости в кровеносном русле ввести реополиглюкин (10-15 мл/кг массы тела).
6. Если АШ возникает после применения препаратов пенициллина, в/м ввести пенициллиназу (фермент, разрушающий пенициллин) в дозе от 500 тыс. до 1 млн. ЕД в 2 мл воды для инъекций или изотонического р-ра натрия хлорида.
Антигены обычно являются лекарственными средствами, такими как метаболиты, но также и бактериальными и вирусными антигенами. Однако в типе 3 они направлены против растворимых антигенов, таких как сыворотки или инфузии, вводимые в организм, высвобождаемые компоненты из бактериальных или вирусных патогенов или вдыхаемые плесень или компоненты домашней пыли.
Наконец, когда иммунный комплекс антигена и антитела образуется, результатом является фиксация иммунологического комплемента и активация гранулоцитов и моноцитов. Типичные патологические проявления реакций типа 3 включают, но не ограничиваясь ими, сывороточную болезнь и гломерулонефрит. Максимум реакции гиперчувствительности составляет 6-8 часов.
7. При сердечной недостаточности ввести 0,05% р-р строфантина или 0,06% р-р коргликона в разовых дозах от 0,15 до 0,8 мл в/в капельно или медленно струйно. Вливание может быть повторено через 8-10 часов. Сердечные гликозиды не вводить одновременно с препаратами кальция.
8. Антигистаминные препараты: 2,5% р-р тавегила, 2% р-р супрастина (0,1 мл/год жизни), применяют в/м или в/в при тенденции к нормализации артериального давления.
В поздней реакции происходит замедленная иммунная реакция, в которой после проявления антигена активируются Т-лимфоциты, что, в свою очередь, приводит к высвобождению специфических цитокинов. В ходе этой цепочки воспаления опосредуются таким образом, что проявляется клинически, например, при контакте с аллергической реакцией экземы или в извержении лекарственного средства.
Типичные триггеры поздней реакции включают ионы металлов, ароматизаторы или консерванты, микобактерии, бактерии и дрожжи. Максимум реакции ожидается в течение периода от 48 до 72 часов. Аллерген - это антиген, который вызывает гиперэргический иммунный ответ. Большое количество аллергенов представляют собой полипептиды или белки, причем грибы, пыльца и клещи являются одними из наиболее дифференцированных источников аллергенов. Однако некоторые аллергены представляют собой так называемые гаптены, небольшие молекулы, которые также вызывают иммунный ответ путем связывания с структурами с более высокой молекулярной массой.
9. При выраженном бронхоспазме, ишемических болях ввести 2,4% р-р эуфиллина в/в капельно или медленно струйно (5-7 мг/кг в 20 мл изотонического р-ра натрия хлорида) каждые 4-6 часов (при отсутствии значительной артериальной гипотензии). Не вводить эуфиллин при тахикардии более 160 уд/мин. При повторном введении эуффилина доза уменьшается в 2 раза.
Когда иммунная система сенсибилизирована, она обычно не реагирует только на один аллерген данного источника аллергена. Однако не все люди реагируют на одни и те же аллергены. Поэтому те аллергены, которые часто вызывают иммунный ответ, называются главными аллергенами, а те, которые реже идентифицируются как источники аллергенов, являются незначительными аллергенами.
Аллергические свойства, которые влияют на аллергенность при генетическом предрасположении. Дифференцированная молекулярная структура Способность аллергена проникать в физические барьеры Стабильность Стабильность Биохимические свойства Концентрация растворимости. Типичными источниками аллергенов являются.
10. При отеке мозга, гортани, легких показаны быстродействующие диуретики: 1% р-р фуросемида (лазикса) в/в или в/м 1-2 мг/кг в сутки.
11. При необходимости проводят противосудорожную терапию, а также лечение других патологических синдромов (кровотечений, ДВС, поражения кожи, слизистых и т.д.).
12. В тяжелых случаях при остановке дыхания больного переводят на ИВЛ.
В естественных условиях методы испытаний
Пленковые аллергены Грибковые аллергены Аллергенные аллергические аллергические аллергические аллергены. Серия тестов - это тесты на коже. Тестирование на трение Тест на царапины Внутрикожный тест Туберкулиновый тест. . В дальнейшем тест на член и интрадермальный тест более детально представлены в виде двух стандартных методов аллергологической практики в отношении их указания, реализации и обоснованности.
Для исследования аллергии непосредственного типа тест на члену является критерием первого выбора. После применения капель стандартизированных решений для аллергенов внутри предплечья они протыкают их так называемыми колючими ланцетами, не вызывая кровотечения. Если присутствует аллергическая реакция немедленного типа на один из применяемых тест-аллергенов, это проявляется в образовании эритемы и воспаления. Рассматриваемый временной горизонт лежит между 20 и 24 часами. Дальнейшие тесты на коже - тест на трение, тест на царапины и внутрикожный тест.
Крапивница - аллергическая реакция немедленного типа, характеризующаяся быстрым появлением уртикарных высыпаний на коже и реже на слизистых оболочках.
Отёк Квинке - аллергическая реакция немедленного типа, проявляющаяся отёком кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек.
Причины:
Лекарственные препараты (антибиотики пенициллинового ряда, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства), вакцинация, переливание эритроцитарной массы, плазмы, пищевые аллергены, укусы насекомых.
Эпикулярный тест используется для проверки аллергического контактного дерматита, что исключает или подтверждает реакцию аллергического типа 4. Процедура: После фиксации подозрительных испытуемых веществ в небольших алюминиевых камерах с пятнами на задней части пациента они остаются там в течение следующих 48 часов. Затем штукатурку снова удаляют, и реакции немедленно считываются, на третий день, на 4-й день и иногда на 7-й день.
Чтобы свести к минимуму искажения и раздражение теста, пациенту предлагается оставить спину свободной от мыла или воды в течение этого периода. Оценка реакции происходит по шкале от 0 до. В Европе имеется стандартная серия эпикутационных тестов, включающая общие контактные аллергены, такие как металлы, вспомогательные вещества для десен и ароматизаторы и консерванты.
Клинические проявления:
Крапивница проявляется ощущением жара, кожного зуда, изменений кожи, как “после ожога крапивой”. Элементы крапивницы - волдыри и папулы различной величины и формы, от бледно - розового до красного цвета, локализующиеся чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.
Эти способы используют секреции организма, такие как или носовые выделения, для определения количества образованных антител или других иммунологических веществ. Недостаток: в тестах нет никаких утверждений о фактической силе аллергической реакции пациента.
Важные аллергические заболевания
- Различные методы бронхиальной провокации.
- Подкожные провокационные тесты.
- Провокационные тесты на желудочно-кишечном тракте.
- Испытание на тепло, холод, давление и пот.
Отёк Квинке (гигантская крапивница) характеризуется внезапным появлением ограниченного отёка в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, языка, ушных раковин, шеи, кистей, стоп. Отёк нередко может достигать значительных размеров и деформировать участок поражения. Непосредственная опасность этой реакции заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отёка верхних дыхательных путей. При отёке гортани у ребёнка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха.
Аллергические заболевания кожи
Аллергические заболевания глаз
Аллергии нижних дыхательных путей. Аллергическая бронхиальная астма Синдром Чург-Штрауса Аллергический бронхопульмонический аспергиллез Экзогенный аллергический альвеолит.
Аллергические заболевания желудочно-кишечного тракта
Анафилаксия - Аллергическая чрезвычайная ситуация. Аллергия на язвенные яды Ятрогенная анафилаксия. . В отличие от анафилактоидной реакции, анафилаксия в более узком смысле представляет собой реакцию, вызванную аллергией типа 1. Поскольку это может произойти очень быстро, неожиданно, а иногда и резко, оно представляет собой потенциальную чрезвычайную ситуацию и должно рассматриваться соответствующим образом.Неотложная помощь:
Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в (2,5% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или 2% раствор супрастина 0,1-0,15 мл/год жизни)
При отёке Квинке, распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.
По показаниям, при нарастающем отёке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии
Патофизиология анафилаксии. Триггерные аллергены охватывают широкий спектр: от антибиотиков, вакцин и местных анестетиков до чужеродных белков и некоторых пищевых продуктов. В частности, патомеханизм анафилаксии следует схеме реакции типа 1: при сенсибилизации к конкретному антигену повторное воздействие того же антигена приводит к массивному высвобождению биохимических медиаторов из тучных клеток и базофилов, что приводит к спазму гладких мышц, повышенная секреция слизи и активация воспалительных клеток приводит.
Как правило, анафилаксия встречается совершенно неожиданно, при этом симптомы могут быть совершенно различны по степени тяжести. Кроме того, на каждый конкретный случай влияют разные органы. Первые признаки неизбежной анафилактической реакции включают тепло или покалывание кожи и чувство тревоги. В дальнейшем курс может быть затруднен обструкцией дыхательных путей с дисфонией, охриплостью и удушью, которые, если их не лечить, также могут привести к бронхоспазму и угрожающему респираторному аресту.
При крапивнице провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг
Госпитализация в соматическое отделение обязательна для больных с отёком Квинке. Больные крапивницей госпитализируются в случае отсутствия эффекта от проводимой терапии, а также дети, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.
Острые токсико-аллергические реакции
Это наиболее тяжелые варианты аллергического буллезного дерматита, обусловленного цитотоксическим IgM-зависимым типом гиперчувтвительности. К острым токсико-аллергическим реакциям или эпидермальному токсическому некролизу относят синдромы Стивенсона-Джонсона и Лайелла.
Причины:
В качестве аллергена чаще всего выступают лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные средства).
Клинические проявления:
Синдром Стивенсона-Джонсона характеризуется гипертермией, гиперемией кожи с быстрым образованием крупных пузырей. На слизистой облочке рта и зева появляются болезненные эрозии сливного характера, а также геморрагические язвы. Нередко возникают тяжёлые поражения глаз (конъюнктивит, кератит, иридоциклит), вплоть до слепоты. Висцеральные поражения: ларингит, трахеит, бронхит, плевро-пневмония, эзофагит, артрит, менингит, миокардит, отит.
Синдром Лайелла отличается большей степенью выраженности сипмтомов, характерных для синдрома Стивенсона-Джонсона, более быстрым их прогрессированием. Кожная сыпь вначале по типу “коревой” или “скарлатинозной” с единичными буллезными элементами. Через несколько часов возникают крупные буллы размером до ладони, наполненные серозным, а иногда и геморрагическим содержимым. После разрыва пузырей появляются обширные эрозии ярко-красного цвета, некроз тканей. Возможно отторжение ногтей, конъюнктивит. В патологический процесс вовлекаются все жизненно-важные органы и системы. Часто развивается некротический панкреатит, остеомиелит, множественные абсцессы. В гемограмме характерны лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфоцитопения, тромбоцитопения, резкое повышение СОЭ. Летальный исход наблюдается у 30% больных вследствие инфекционно-токсического шока.
Неотложная помощь:
Немедленно прекратить поступление аллергена
Ввести 3% преднизолон в дозе 1-3 мг/кг, иногда до 5-7 мг/кг массы тела в сутки в/м или в/в или бетаметазон (целестон) в дозе 0,02-0,125 мг/кг массы тела в сутки
Ввести антигистаминные препараты в/м: 2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни
При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, так как это может привести к дополнительной аллергизации
Экстренная госпитализация в реанимационное отделение. Во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по профилактике инфицирования эрозированных участков кожи.
Необходимо предпринять комплекс мер, направленных на выведение из организма избыточных количеств медиаторов аллергии: обильное щелочное питье, очистительные клизмы, назначение энтеросорбентов (активированный уголь- 1,0 г на 1 год жизни, энтеродез-5-10 г 1 раз в сутки, полифепан 0,5-1,0 г/кг массы тела)
Показана инфузионная терапия с целью коррекции ОЦК, нарушений микроциркуляции, дезинтоксикации растворами реополиглюкина (10 мл/кг массы тела в сутки), изотонического раствора натрия хлорида (10 мл/кг массы тела в сутки)
Следует проводить антикоагулянтную (гепарин по 250-500ЕД/кг массы тела в сутки) и антиагрегантную (эуфиллин 2,4% раствор в дозе 4 мг/кг массы тела в сутки или трентал в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки) терапию
При отсутствии эффекта от проводимого лечения показаны сеансы плазмафереза (за один сеанс целесообразно удаление 0,6-0,7 объёма циркулирующей плазмы)
Местную терапию проводят так же, как при тяжелых ожогах - открытым способом. Больного помещают под каркас с назначением мазевой терапии, включающей кортикостероиды, кератопластические средства (актовегин, солкосерил), масло облепихи или шиповника в виде аэрозольных аппликаций. Слизистую оболочку полости рта обрабатывают протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин), обезболивающими, индифферентными антисептическими (растворы фурациллина, чая) и кератопластическими средствами. При поражении слизистой оболочки глаз показаны их промывание индифферентными антисептическими растворами, введение глазной гидрокортизоновой мази, витамина А, солкосерила, актовегина
При обширных эрозиях для профилактики сепсиса назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4 поколений, линкозамиды).
К острым аллергическим заболеваниям относят анафилактический шок, обострение (приступ) бронхиальной астмы, острый стеноз гортани, отек Квинке, крапивницу, обострение аллергического конъюнктивита и/или аллергического ринита. Считается, что аллергическими заболеваниями страдает в среднем около 10% населения земного шара. Особую тревогу вызывают данные ННПО скорой медицинской помощи, согласно которым за последние 3 года число вызовов по поводу острых аллергических заболеваний в целом по РФ возросло на 18%.
Основные причины возникновения и патогенез
Патогенез аллергических реакций на сегодняшний день достаточно полно изучен и подробно описан во многих отечественных и зарубежных монографиях по аллергологии и клинической иммунологии. Центральная роль в реализации иммунопатологических реакций принадлежит иммуноглобулинам класса Е (IgE), связывание которых с антигеном приводит к выбросу из тучных клеток медиаторов аллергии (гистамина, серотонина, цитокинов и др.).
С точки зрения определения объема необходимой лекарственной терапии на догоспитальном этапе оказания помощи и оценки прогноза острые аллергические заболевания можно подразделить на легкие (аллергический ринит — круглогодичный или сезонный, аллергический конъюнктивит — круглогодичный или сезонный, крапивница), средней тяжести и тяжелые (генерализованная крапивница, отек Квинке, острый стеноз гортани, среднетяжелое обострение бронхиальной астмы, анафилактический шок). Классификация и клиническая картина острых аллергических заболеваний представлены в .
При анализе клинической картины аллергической реакции врач СМП должен получить ответы на следующие вопросы ().
При начальном осмотре на догоспитальном этапе следует оценить наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ; гипотензии или синкопе; изменений на коже (высыпаний по типу крапивницы, отека Квинке, гиперемии, зуда); гастроинтестинальных проявлений (тошноты, болей в животе, диареи); изменений сознания. Если у больного отмечаются стридор, выраженная одышка, гипотензия, аритмия, судороги, потеря сознания или шок, то данное состояние рассматривается как угрожающее жизни.
Лечение острых аллергических заболеваний
При острых аллергических заболеваниях на догоспитальном этапе неотложная терапия строится по следующим направлениям:
Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена.
Например, в случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Противоаллергическая терапия (антигистаминными препаратами или глюкокортикостероидами).
Введение антигистаминных препаратов (блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов) показано при аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, крапивнице. Выделяют классические антигистаминные препараты (например, супрастин, димедрол) и препараты нового поколения (семпрекс, телфаст, кларотадин и др.). Необходимо отметить, что для классических антигистаминных препаратов в отличие от препаратов нового поколения характерно короткое время воздействия при относительно быстром наступлении клинического эффекта; многие из этих средств выпускаются в парентеральных формах. Антигистаминные препараты нового поколения лишены кардиотоксического действия, конкурентно влияют на гистамин, не метаболизируются печенью (например, фармакокинетика семпрекса не меняется даже у больных с нарушенными функциями печени и почек) и не вызывают тахифилаксии. Эти препараты обладают длительным воздействием и предназначаются для приема внутрь.
При анафилактическом шоке и при отеке Квинке (в последнем случае — препарат выбора) внутривенно вводится преднизолон (взрослым — 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела). При генерализованной крапивнице или при сочетании крапивницы с отеком Квинке высокоэффективен бетаметазон (дипроспан в дозе 1-2 мл внутримышечно), состоящий из динатрия фосфата (обеспечивает быстрое достижение эффекта) и дипропионата бетаметазона (обусловливает пролонгированное действие). Для лечения бронхиальной астмы, аллергического ринита, аллергического конъюнктивита разработаны топические формы глюкокортикостероидов (флутиказон, будесонид). При отеке Квинке для предупреждения влияния на ткани гистамина необходимо комбинировать антигистаминные препараты нового поколения (семпрекс, кларитин, кларотадин) с глюкокортикостероидами (ГКС).
Побочные эффекты системных ГКС — артериальная гипертензия, повышенное возбуждение, аритмия, язвенные кровотечения. Побочные эффекты топических ГКС — осиплость голоса, нарушение микрофлоры с дальнейшим развитием кандидоза слизистых, при применении высоких доз — атрофия кожи, гинекомастия, прибавка массы тела и др. Противопоказания: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, тяжелая форма артериальной гипертензии, почечная недостаточность, повышенная чувствительность к глюкокортикоидам в анамнезе.
Симптоматическая терапия.
При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение b 2 -агонистов и других бронхолитических и противовоспалительных препаратов (беродуала, атровента, вентолина, пульмикорта) через небулайзер. Коррекцию артериальной гипотонии и восполнение объема циркулирующей крови проводят с помощью введения солевых и коллоидных растворов (изотонического раствора хлорида натрия — 500-1000 мл, стабизола — 500 мл, полиглюкина — 400 мл). Применение вазопрессорных аминов (допамина — 400 мг на 500 мл 5%-ной глюкозы, норадреналина — 0,2-2 мл на 500 мл 5%-ного раствора глюкозы, доза титруется до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) возможно только после восполнения ОЦК. При брадикардии допускается введение атропина в дозе 0,3-0,5 мг подкожно (при необходимости инъекцию повторяют каждые 10 мин). При наличии цианоза, диспноэ, сухих хрипов показана также кислородотерапия.
Противошоковые мероприятия (см. рисунок).
При анафилактическом шоке больного следует уложить (голова ниже ног), повернуть голову в сторону (во избежание аспирации рвотных масс), выдвинуть нижнюю челюсть (при наличии съемных зубных протезов их нужно удалить).
Адреналин вводят подкожно в дозе 0,1-0,5 мл 0,1%-ного раствора (препарат выбора), при необходимости инъекции повторяют каждые 20 мин в течение часа под контролем уровня АД. При нестабильной гемодинамике с развитием непосредственной угрозы для жизни возможно внутривенное введение адреналина. При этом 1 мл 0,1%-ного раствора адреналина разводится в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводится с начальной скоростью 1 мкг/мин (1 мл в минуту). При необходимости скорость может быть увеличена до 2-10 мкг/мин. Внутривенное введение адреналина проводится под контролем частоты сердечных сокращений, дыхания, уровня артериального давления (систолическое артериальное давление необходимо поддерживать на уровне более 100 мм рт. ст. у взрослых и более 50 мм рт. ст. у детей).
Побочные эффекты адреналина — головокружение, тремор, слабость; сильное сердцебиение, тахикардия, различные аритмии (в том числе желудочковые), появление болей в области сердца; затруднение дыхания; увеличение потливости; чрезмерное повышение артериального давления; задержка мочи у мужчин, страдающих аденомой предстательной железы; повышение уровня сахара в крови у больных сахарным диабетом. Описаны также случаи развития некрозов тканей при повторном подкожном введении адреналина в одно и то же место вследствие местного сужения сосудов. Противопоказания — артериальная гипертензия; выраженный церебральный атеросклероз либо органическое поражение головного мозга; ишемическая болезнь сердца; гипертиреоз; закрытоугольная глаукома; сахарный диабет; гипертрофия предстательной железы; неанафилактический шок; беременность. Однако даже при этих заболеваниях возможно назначение адреналина при анафилактическом шоке по жизненным показаниям и под строгим врачебным контролем.
Типичные ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе
Изолированное назначение Н1-гистаминовых блокаторов при тяжелых аллергических реакциях, равно как и при бронхообструктивном синдроме, не имеет самостоятельного значения, и на догоспитальном этапе это лишь приводит к неоправданной потере времени; использование дипразина (пипольфена) опасно усугублением гипотонии. Использование таких препаратов, как глюконат кальция, хлористый кальций, вообще не показано при острых аллергических заболеваниях. Ошибочным следует считать также позднее назначение ГКС, необоснованное применение малых доз ГКС, отказ от использования топических ГКС и b 2 -агонистов при аллергическом стенозе гортани и бронхоспазме.
Показания к госпитализации
Пациенты с тяжелыми аллергическими заболеваниями должны быть обязательно госпитализированы.
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
