ПЛАЗМА КРОВИ (греч, plasma вылепленное, оформленное) - жидкая часть крови, состоящая из растворенных в воде солей, углеводов, белков и биологически активных соединений.

Плазма содержит ок. 90% воды, 7-8% белка, 1,1% других органических веществ и 0,9% неорганических компонентов. Осмотическое давление плазмы и сыворотки крови составляет 7,6 атм, относительная вязкость по воде находится в пределах 1,5-1,75, коэффициент преломления - 1,34850, pH плазмы в среднем 7,4. Циркулирующая в кровеносном русле плазма переносит биологически активные вещества и продукты метаболизма; обладает высоким коллоидно-осмотическим давлением и обеспечивает постоянство объема внутрисосудистой жидкости и щелочно-кислотного равновесия организма.

Плазма крови, обладая широким спектром лечебных свойств, используется в нескольких видах. Нативную (жидкую) плазму отделяют после спонтанного осаждения клеточных компонентов крови в течение 24-48 час. фильтрацией через мембраны, центрифугированием (искусственной гравитацией). Наиболее рационально получать плазму методом плазмафереза (см.), позволяющим полностью сохранить ее биологические и лечебные свойства. При хранении нативной плазмы лабильные компоненты теряют устойчивость и активность в течение нескольких часов. При отсутствии необходимости или возможности немедленно использовать свежезаготовленную нативную плазму ее замораживают (замороженная плазма) и хранят при температуре -25° и ниже (см. Консервирование крови). Такая плазма практически полностью сохраняет леч. свойства и после оттаивания при температуре 37 - 38° может быть использована для переливания.

При необходимости длительного Хранения П. к. высушивают методом лиофилизации (см.); лечебная ценность сухой (лиофилизированном плазмы со временем снижается в связи с потерей активности факторов свертывания крови и денатурации части белковых компонентов.

Концентрированную нативную плазму получают одновременно с ан-тигемофильным препаратом - криопреципитатом, который является концентратом фактора свертывания крови VIII (см. Гемофилия). После отделения из свежей плазмы фактора VIII и воды содержание в ней общего белка, белковых компонентов, в т. ч. фактора свертывания крови IX, возрастает.

Плазма, полученная немедленно после взятия крови у донора, имеющего высокое содержание антиге-мофильного фактора, - антигемо-фильная плазма - выпускается в замороженном или высушенном виде и применяется для лечения и профилактики кровотечений у больных, страдающих гемофилией А.

Плазма доноров, активно иммунизированных различными антигенами, - иммунная плазма - обладает выраженной специфичностью вследствие высокого содержания антител к антигенам, которыми иммунизировали доноров. Она эффективна при лечении и профилактике инфекционных болезней. Из иммунной плазмы готовят иммуноглобулины направленного, или специфического, действия.

Плазма крови выпускается учреждениями службы крови в пластикатных мешках (полимерных контейнерах - Гемакон, компопласт) или стеклянных флаконах по 100- 300 мл. Нативная плазма применяется сразу после отделения ее от клеточных компонентов крови (не позднее чем через 3-4 дня). Срок хранения замороженной плазмы до 1 года, сухой плазмы до 5 лет.

Перед переливанием П. к. проверяют для исключения недоброкачественности. Она должна сохранять светло-желтый цвет (при инфицировании имеет тусклый, серовато-бурый цвет, делается непрозрачной). Выявление в жидкой плазме взвеси, осадка, пленки, изменения цвета, а также появление помутнения, неприятного запаха является основанием для категорического отказа от ее применения. При наличии небольших хлопьев фибрина и незначительной опалесценции (особенно после растворения длительно хранившейся сухой плазмы) плазму следует переливать через фильтр - стандартную систему для переливания крови. Для переливания используют плазму той же группы, что и группа крови больного. Предварительно проводят трехкратную биол. пробу на индивидуальную совместимость (больному вводят 15-20 капель препарата, затем 10 мл и 20 мл с перерывом в 3 мин.). При отсутствии реакции у больного вводят всю плазму.

Плазму вводят при шоке, в зависимости от показателей гемодинамики в дозе 500-2000 мл внутривенно (струйно или капельно), внутрикостно; при белковой недостаточности - внутривенно, капельно, повторно по 250-500 мл (ежедневно или через день) до достижения терапевтического эффекта; как де-зинтоксикационное средство - внутривенно, струйно или капельно по 250-500 мл. При отеках, травмах черепа, протекающих с церебральной гипертензией, а также при противопоказаниях к введению большого количества жидкости, рекомендуется переливание нативной концентрированной или сухой плазмы, растворенной в небольшом объеме физиологического р-ра. С гемостатической целью следует переливать свежезаготовленную плазму или концентрированную нативную плазму, замороженную плазму. Для остановки кровотечения рекомендуется использовать сухую плазму сроком хранения не более 10 дней.

В детской практике в зависимости от показаний назначают нативную и сухую плазму в суточной дозе из расчета соответственно 5-8 мл и 3-5 мл на 1 кг веса ребенка.

При применении П. к. возможно появление аллергических реакций, связанных с повышенной индивидуальной чувствительностью реципиента. В этих случаях следует прекратить трансфузию и провести по показаниям симптоматическую терапию (см. Переливание крови).

Библиография: Проблемы гематологии и трансфузиологии, под ред. О. К. Гаврилова, т. 1, М., 1976; Руководство по общей и клинической трансфузиологии, под ред. Б. В. Петровского, М., 1979; The plasma proteins, ed. by F. W. Putnam, v. 3, p. 545, N. Y. a. o., 1979.

В трансфузиологической практике используют следующие виды транс-фузионных средств.

▲ Цельная кровь: консервированная кровь донора (изогенная, аллоген-ная), свежецитратная, кровь донора для прямого переливания, холодо-

устойчивая, гепаринизированная, конвертированная (обменная) кровь, аутокровь, катионитная, сорбентная, разбавленная кровь, утильная, им­мунная и облученная кровь.

Клеточные компоненты крови: эритроцитная масса, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, от­мытые эритроциты, размороженные отмытые эритроциты, тромбоцитная масса, лейкоцитная масса.

Неклеточные компоненты крови (или компоненты плазмы): плазма нативная, концентрат нативной плазмы, плазма свежезамороженная, плазма антигемофильная, плазма сухая (лиофилизированная), тромбо-плазма (плазма, обогащенная тромбоцитами), иммунная плазма, сыворот­ка, альбумин, протеин, криопреципитат, антигемофильный глобулин, протромбиновый комплекс (PPSB), иммуноглобулины, фибриноген, фиб-ринолизин.

8.4.1. Цельная кровь

Консервированная кровь донора является эффективной трансфузионной средой, применяемой при массивной кровопотере. Цельную кровь берут в специальный пакет, где она и хранится. Стандартная «единица» крови со­держит 450 мл цельной крови, в которую добавлено от 50 до 60 мл жидко­сти, предотвращающей свертывание. Основные добавки: натрия гидроцит­рат (связывает ионы кальция), глюкоза (источник энергии для эритроци­тов) и фосфат (для поддержания рН, близкого к нормальному значению, что замедляет распад 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах). При хранении функциональная полноценность консервированной крови снижается: тромбоциты теряют свои свойства через 6-8 ч, гранулоциты неспособны к фагоцитозу через 24-48 ч, активность факторов свертывания крови (VIII и V) исчезает в течение 24 ч. Сроки хранения зависят от состава консерванта и составляют 21-45 сут.

Свежецитратную кровь заготавливают непосредственно перед перелива­нием на одном из стабилизирующих растворов.

Кровь донора для прямого переливания - свежая кровь без стабилизи­рующего раствора, полностью сохраняет все биологические субстраты, в частности клеточные и белковые элементы. Недостатком ее является бы­строе свертывание в системах и аппаратах для прямого переливания, а так­же возможность возникновения тромбоэмболии.

Холодоустойчивую кровь готовят на гемоконсерванте, содержащем этило­вый спирт, в соотношении с кровью 1:1. Она не замерзает при температуре -8-14 °С. Срок ее хранения 45-70 сут.

Гепаринизированную кровь готовят на стабилизирующем растворе, содер­жащем гепарин, глюкозу и хлорид натрия. Для стабилизации 1 л крови тре­буется 50-60 мг гепарина. Ее можно применять для аппаратов искусствен­ного кровообращения (АИК). Срок хранения этой крови не более 24 ч при температуре 4 °С.

Аутокровь - собственная кровь больного, заготовленная заблаговре­менно на консервирующих растворах с целью обратного ее переливания при оперативном вмешательстве. Аутокровь можно собрать и во время операции из серозной полости (грудной и брюшной) и реинфузировать больному. Такая кровь содержит меньше факторов свертывания, поэтому ее можно заготавливать без добавления стабилизатора (цитрата натрия, гепарина).

Плацентарную кровь заготавливают только от здоровых рожениц и при нормальных родах. После рождения ребенка и перерезки пуповины, соблю­дая меры асептики, пунктируют иглой плацентарную часть пупочной вены и собирают кровь во флакон с консервантом, который при этом необходимо встряхивать. Плацентарная кровь имеет повышенное содержание гемогло­бина и эритроцитов. Показатели осмотической резистентности эритроцитов плацентарной и донорской крови равны, свертываемость плацентарной крови повышена. По антигенам системы АВО и Rh-фактору она может от­личаться от материнской крови. Плацентарная кровь богата микроэлемен­тами натрия и кальция, неорганического фосфора, магния и меди; количе­ство калия в ней снижено. В плацентарной крови содержатся половые гор­моны, ферменты и другие биологически активные вещества.

Иммунная кровь содержит в высоком титре антитела к определенным возбудителям инфекционных болезней или токсинам. Получают иммунную кровь от реконвалесцентов после инфекционных болезней или ожогов, а также от специально иммунизированных доноров.

Переливание крови стоит несколько особняком от основных лечебных меро­приятий, проводимых в клинике. Необходимо обозначить основные показания для гемотрансфузии. Это особенно важно в свете последних данных об иммунодепрес-сивных состояниях, обусловленных гемотрансфузиями.

Механизм лечебного действия переливания крови весьма сложен и мно­гообразен. Многое еще остается неясным и требует дальнейшего глубокого изучения.

В настоящее время клинически различают заместительное, стимулирую­щее, гемостатическое, обезвреживающее, иммунобиологическое, питатель­ное действие гемотрансфузии.

По такому же принципу рассматривают и механизм лечебного действия применяемых в последнее время многочисленных кровезаменителей: от­дельных фракций крови (плазма и сыворотка крови, эритроцитная, лейко­цитарная, тромбоцитарная масса), солевых кровезамещающих растворов, коллоидных кровезаменителей и белковых гидролизатов.

Заместительное действие заключается в возмещении утраченной орга­низмом части крови, так как срок жизни перелитых эритроцитов достигает 130 сут с сохранением своих функций.

Стимулирующее действие переливания крови клинически проявляется в повышении сосудистого тонуса, усилении регенерации крови и тканей, росте фагоцитарной активности лейкоцитов и продукции антител, моби­лизации крови из депо (селезенка, печень, кожа) и тем самым увеличе­нии оцк.

Гемостатическое (кровоостанавливающее) действие переливания крови проявляется в уменьшении или остановке кровотечения. Механизм гемоста-тического действия следует рассматривать как повышение сократительной способности нервно-мышечного аппарата сосудистой стенки и изменение в свертывающей системе крови, что способствует остановке кровотечения. В некоторой степени гемостатический эффект переливания крови может быть отнесен за счет доставки в организм реципиента вместе с переливаемой кровью тромбопластических веществ (тромбокиназа, тромбин).

Под обезвреживающим (дезинтоксикационным) действием подразумева­ют устранение или уменьшение интоксикации организма.

Иммунобиологическое действие основано на возрастании фагоцитарной активности лейкоцитов, усилении образования антител, увеличении опсо-нического показателя сыворотки, агглютинационного титра.

Питательное действие перелитой крови заключается во введении в ор­ганизм вместе с плазмой значительного количества белков.

8.4.1.1. Показания и противопоказания к переливанию крови

Прежде чем приступить к переливанию крови, каждый лечащий врач должен учесть, что само по себе переливание крови не является безразлич­ным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для реци­пиента, если кровь переливают без должных показаний.

Показания к переливанию крови разделяют на абсолютные и относи­тельные. К абсолютным показаниям относятся случаи, когда трансфузия безусловно необходима, т. е. она спасает жизнь больным или значитель­но ускоряет выздоровление. Все остальные показания к трансфузиям, когда переливание крови имеет лишь вспомогательную роль среди дру­гих лечебных мероприятий, являются относительными. Однако часто провести границы между абсолютными и относительными показаниями трудно. Одни и те же показания к переливанию крови возникают при различных патологических состояниях. Показания к переливанию крови ставят не по установленному диагнозу, а по течению заболевания и ос­ложнениям.

При определении показаний к переливанию крови врач решает ряд во­просов:

Какую трансфузионную среду наиболее целесообразно применить для трансфузии данному больному?

Какие количества трансфузионных сред должны быть использованы?

Какой должна быть скорость переливания?

Куда необходимо производить трансфузию данному больному (внут­ривенно, внутриартериально, внутрикостно)?

Когда необходимо произвести трансфузию (немедленно, в плановом порядке, во время операции)?

Нет ли противопоказаний к трансфузии у данного больного?

Последний вопрос в настоящее время разрешается наиболее просто. Ко­гда налицо абсолютные показания к переливанию крови, т. е. имеются ос­нования полагать, что только трансфузия может спасти жизнь погибающе­го больного, все противопоказания могут быть сняты. Их необходимо учи­тывать при относительных показаниях к переливанию, когда сохранение жизни и выздоровление больного могут быть обеспечены другими безопас­ными способами лечения.

Противопоказания к переливанию крови:

абсолютные: острый септический эндокардит; свежие тромбозы и эм­болии; отек легких; тяжелые расстройства мозгового кровообращения; пороки сердца, миокардиты и миокардиосклероз различного вида с нарушением общего кровообращения Пб-III степени; гипертониче­ская болезнь III степени с выраженным атеросклерозом сосудов го­ловного мозга, нефросклерозом;

относительные: подострый септический эндокардит без прогресси­рующего развития диффузного гломерулонефрита и расстройств об­щего кровообращения; пороки сердца с недостаточностью кровооб­ращения Пб степени; выраженный амилоидоз; остротекущий тубер­кулез.

8.4.2. Клеточные компоненты крови

Основной компонент крови, остающийся после отделения плазмы (в ви­де концентрата), называется эритроцитной массой. Эритроцитную массу готовят центрифугированием цельной крови, в результате чего отделяется 2 /з плазмы. Стандартная упаковка содержит 200 мл форменных элементов крови (эритроциты и лейкоциты) и 100 мл плазмы. Показатель гематокрита колеблется от 60 до 90 %, а уровень гемоглобина - от 230 до 270 г/л. Вяз­кость эритроцитной массы увеличивается экспоненциально после того, как содержание гемоглобина в крови станет выше 200 г/л.

Показания к переливанию - анемия. Введение эритроцитной массы про­исходит с низкой скоростью. Последнюю можно повысить путем перелива­ния эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида.

▲ Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоци­тов), необходима для трансфузии больным, имеющим антилейкоци­тарные антитела; гемотрансфузионные реакции фебрильного или не­гемолитического характера в анамнезе. Лейкоциты можно сепариро­вать центрифугированием и(или) фильтрацией. Содержит только 10- 30 % лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе. Показатель гематокрита на 10-30 % ниже, чем в эритроцитной массе.

Отмытые эритроциты получают после отмывания эритроцитной массы изотоническим раствором натрия хлорида с последующим цен­трифугированием, затем удаляют лейкоциты и плазму, что позволяет существенно снизить вероятность возникновения аллергических реак­ций при трансфузиях. Отсутствуют белки плазмы и большинство лей­коцитов, показатель гематокрита ниже, чем у эритроцитной массы (приблизительно соответствует гематокритной величине эритроцит­ной массы, обедненной лейкоцитами). Срок хранения не превышает 24 ч. Используют для переливания больным с аллергическими гемо-трансфузионными реакциями в анамнезе, а также переливают боль­ным с дефицитом иммуноглобулина А.

Размороженные эритроциты заготавливают из криоконсервированных эритроцитов, хранившихся длительное время в специальных холо­дильных камерах (криобанки).

В эритроцитах, заготовленных любым способом, при хранении снижает­ся содержание 2,3-ДФГ, т. е. кислородно-транспортная функция. Для ее восстановления рекомендуют добавлять к эритроцитам раствор, содержа­щий аденин, инозин, пируват, фосфаты. Обработанные таким образом эритроциты получили название «омоложенные».

Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. В полученном концентрате содержится около 5,5 10 9 кровяных пластинок, поэтому обычно кон­ центраты от нескольких доноров (как правило, 8-10) смешивают и ресуспендируют в 50-70 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хра­ нить 3 сут, так как жизнеспособность кровяных пластинок снижается. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 10 9 /л; снижении функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышаю­ щей верхний предел нормы более чем в 2 раза; а также любом увели-

чении времени кровотечения. С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20 10 9 /л. Лейкоцитная масса - концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с приме­сью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов, полученный цен­трифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток кро­ви, а также методом лейкофереза и методом обратимой адгезии на специаль­ных нейлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут при температуре 4-6 °С. В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой. Пе­ред переливанием концентрата обязательным является установление группо­вой и гистолейкоцитарной совместимости, а также совместимости по Rh-фактору. Переливание лейкоцитной массы осуществляют со скоростью не более 40 капель в 1 мин по строгим следующим показаниям: при септиче­ских осложнениях, не поддающихся интенсивной антибактериальной тера­пии и экстракорпоральным методам очищения крови. Общая доза трансфу­зии лейкоконцентрата составляет в среднем 20-30 млн клеток на 1 л.

8.4.3. Плазма крови и ее препараты

Плазма нативная - жидкая часть крови, которую отделяют от эритроци­тов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы не более 3-4 сут после заготовки.

Концентрат нативной плазмы получают после отделения из свежей плаз­мы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плаз­мы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Кон­центрат нативной плазмы хранят при температуре ниже -20 °С до 2 лет.

Свежезамороженную плазму получают после отделения эритроцитной массы и заморозки; хранят при температуре -18 °С в течение 2 лет. Одна упаковка свежезамороженной плазмы содержит от 200 до 250 мл плазмы. После размораживания следует использовать немедленно. Применяют для пополнения недостающих факторов свертывания крови у некоторых боль­ных с заболеваниями печени, с целью нивелирования действия антикоагу­лянтов.

Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусами гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьезных осложнений ее не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы.

Плазму антигемофильную получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроци­тов (с помощью желатины). Хранению не подлежит.

Плазму сухую готовят из нативной плазмы методом лиофилизации. Срок хранения до 5 лет.

Тромбоплазма - нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получа­ют при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при температуре 4 °С до 24 ч.

Иммунную плазму получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Срок ее хранения при температуре -25 °С до 2 лет.

Сыворотка - дефибринированная нативная плазма, не содержащая фибриногена-I, фактора VIII свертывания крови. Срок хранения до 3 сут.

Альбумин производят из донорской плазмы в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов, лишенных изоагглютининов и поэтому применяемых незави­симо от группы крови реципиента. Срок хранения 3-5 лет при темпера­туре 4-8 °С. Поскольку альбумин дефицитный и наиболее дорогой про­дукт крови, для его применения разрабатывают строгие показания. Ос­новное из них - снижение уровня общего белка ниже критической гра­ницы (50 г/л) и коллоидно-осмотического давления ниже 20 мм рт. ст. Нельзя вводить альбумин, не зная значений коллоидно-осмотического давления (КОД): при низких показателях 10 % раствор альбумина вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела.

Протеин готовят из плазмы утильной крови, в том числе гемолизиро-ванной. Препарат представляет собой 6 % раствор плазменных белков, из которых до 80 % составляет альбумин, остальные 20 % - глобулины. Пре­парат может быть плацентарным, не содержит плазменных факторов и изо­агглютининов. По эффективности поддержания КОД не уступает плазме, что обусловливает его выраженное гемодинамическое действие и способ­ность удерживаться в сосудистом русле. Средняя доза введения составляет 1200 мл. Срок хранения 3 года при температуре 4 °С.

Криопреципитат - концентрированная смесь факторов свертывания крови, по­лученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, которую хра­нят в аналогичных условиях (-18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном, фактором VIII и фибронектином. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости пре­парата. Необходимость введения факторов свертывания возникает при упорном кровотечении при уремии или при экстракорпоральном кровообращении, так как фактор Виллебранда (VIII ), присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. Фибронектин опсонизирует инкапсу­лированные грамположительные бактерии, что способствует их дальнейшему погло­щению нейтрофилами.

Аутогемофильный глобулин - препарат, содержащий, кроме антигемо-фильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9 % раство­ром хлорида натрия. Срок хранения 2 года. При хранении активность фак­тора VIII свертывания крови постоянно снижается.

Протромбиновый комплекс - белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови.

Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработан­ные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпус­кается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при тем­пературе 4 °С до 3 лет.

Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммуни­зированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбуди­теля), которым привили донора. Специфические направленные имму­ноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбняч­ными, противогриппозными, противооспенными, противококлюшными и др.

Фибринолизин (плазмин) получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Выпускают препарат в виде порошка во флаконах вместимостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000

до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибриноли-зина). Основная функция фибринолизина - лизис фибрина и фибриноге­на, а также расщепление факторов V, VIII, XII свертывания крови. В связи с этим его используют в качестве тромболитического средства при тромбо­эмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, а также при инфаркте миокарда и тромбофлебитах.

АУТОГЕННЫЕ КОЛЛОИДНЫЕ РАСТВОРЫ

К аутогенным коллоидным растворам относятся плазма, альбумин, проте­ин и кровь.

Плазма крови содержит 90 % воды, 7-8 % белка, 1,1 % небел­ковых органических веществ и 0,9 % - неорганических. Основную массу плазмы составляют альбумины.

Нативная плазма. Несмотря на все показания, применение нативной плазмы сдерживается малым сроком ее хранения (до суток), воз­можностью инфицирования вирусами гепатита В и СПИДа.

Свежезамороженная плазма имеет ряд преимуществ по сравнению с нативной плазмой. Может храниться при температуре -30 °С в течение года в герметичной упаковке. Свободна от недостатков плазмы и содержит фактически все факторы системы гемостаза.

Показаниями к применению свежезамороженной плазмы служат массивная крово- и плазмопотеря, все стадии ожоговой болезни, гнойно-септические процессы, тяжелая травма, синдром сдавления с угрозой развития ОПН. Является препаратом выбора при ДВС-синдроме. Переливание свежезамороженной плазмы показано при коагулопатиях с дефицитом II, V, VII, XIII факторов свертывания, при гепаринотерапии в лечении тром­бозов. Применение больших объемов свежезамороженной плазмы являет­ся неотъемлемой частью интенсивной терапии тяжелой травмы, синдрома сдавления. По сравнению с другими аутогенными коллоидными раствора­ми свежезамороженная плазма - наиболее расходуемый компонент в пе­риод оказания экстренной медицинской помощи в очагах стихийных бед­ствий.

Попадание в кровь активаторов свертывания крови из разрушенных тканей является реальной угрозой развития ОПН. В этих случаях показано возможно раннее применение свежезамороженной плазмы, несущей фак­торы антисвертывающей системы, естественные антиагреганты и плазминоген. Свежезамороженная плазма - высокоэффективная коллоидная среда гемодинамического действия. Этот компонент крови наиболее пол­ноценно возмещает потери различных видов белков. Может быть исполь­зован во время лечебного плазмафереза.

Доза инфузируемой плазмы определяется патологией и колеблется от 100 мл до 2 л в сутки и более [Жизневский Я.A., 1994]. Перед переливани­ем свежезамороженную плазму оттаивают в водяной бане при температуре 35-37 °С. Она должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без мути, хлопьев и нитей фибрина. Ее следует переливать немедленно. Ско­рость введения от капельного до струйного. Она должна быть одной груп­пы с кровью больного. Обязательна биологическая проба: струйное влива­ние первых 10-15 мл плазмы, наблюдение за состоянием больного в тече­ние 3 мин; при отсутствии изменений в состоянии больного - повторное струйное вливание 10-15 мл плазмы и наблюдение в течение 3 мин: если нет реакции пробу проводят в третий раз. Если ни на одну из проб больной не отреагировал ни субъективно, ни объективно, то проба считается отрицательной, и переливание плазмы можно продолжить. Противопоказанием к назначению растворов плазмы служит сенсибилизация больного к парен­теральному введению белка.

Концентрированная нативная плазма обладает более выраженными гемостатическими свойствами. Средние дозы при кровоте­чениях составляют 5-10 мл/кг/сут; при дефиците белка - по 125- 150 мл/сут с 2-3-дневными перерывами.

Антистафилококковую человеческую плазму применяют для лечения гнойно-септических осложнений, вызванных кокковой патогенной флорой.

Альбумин представляет собой фракционированный препарат плазмы человека. Выпускается во флаконах в 5 %, 10 % и 20 % растворе.

Альбумин крови является основным циркулирующим мелкодисперсным белком. Его мол. масса 68 000-70 000. Альбумин поддерживает высо­кое КОД крови и способствует привлечению и удерживанию тканевой жидкости в сосудистом русле. По своему осмотическому давлению 1 г аль­бумина равноценен 18 мл жидкой плазмы, 25 г альбумина эквивалентны 500 мл плазмы.

Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. Он играет основную роль в поддержании КОД плазмы, поэтому особенно необходим при сни­жении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией; 5 % раствор альбу­мина дает такое же онкотическое давление, как и плазма. Чем выше кон­центрация раствора, тем больше его объемозамещающее действие. Действие 100 мл 20 % раствора альбумина приблизительно соответствует дейст­вию 400 мл плазмы. При дегидратации введение 10 % и 20 % раствора аль­бумина необходимо сочетать с введением 2-3-кратных объемов кристаллоидных растворов.

Показания к назначению растворов альбумина: острая крово- и плазмо­потеря, снижение объема плазмы, катаболизм белка и особенно гипоальбуминемия. Скорость введения колеблется от очень медленного темпа инфузий до струйного введения. При умеренной гипоальбуминемии общая су­точная доза составляет 100-200 мл 5 % или 10 % раствора. При более значи­тельных потерях белка и гиповолемии суточная доза может быть увеличена до 400, 600 и даже 1000 мл. Рекомендуется проводить биологическую пробу.

Протеин - это пастеризованный 4,3-4,8 % раствор белков плаз­мы, в состав которого входят альбумины (75-80 %), глобулины (20-25 %) с добавлением альбумината трехвалентного железа и эритропоэтических веществ. По своим свойствам протеин занимает промежуточное положе­ние между плазмой и альбумином. Инфузии раствора протеина могут сопровождаться аллергическими реакциями, поэтому следует проводить биологическую пробу и соблюдать медленный темп инфузий.

Кровь в отличие от других препаратов объемозамещающего дейст­вия дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии цель­ной крови и эритроцитной массы повышается гемоконцентрация, которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создать непреодолимое сопротив­ление кровотоку. К факторам, ограничивающим применение крови как ос­новной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сен­сибилизации, реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гипераммониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертывае­мости и возможность вирусных инфекций.

В экстренных случаях трансфузию крови производят с целью предупре­дить опасное снижение глобулярного объема и развитие связанных с ним нарушений кислородтранспортной функции крови. Абсолютным показанием к переливанию крови является снижение Ht до 0,25-0,20. Показанием к переливанию цельной донорской крови является острая массивная кровопотеря при отсутствии компонентов крови, таких как эритроцитная масса, отмытые эритроциты, свежезамороженная плазма. Во всех случаях острой постгеморрагической анемии, возникшей в результате травмы, желудочно-кишечных кровотечений, операций и т.д. показано переливание эритроцитной массы. Переливание отмытых эритроцитов предпочтительно при ане­мических состояниях у больных, сенсибилизированных повторными пере­ливаниями крови; у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом; при син­дроме гомологической крови. Переливание тромбоцитной массы произво­дят при массивной кровопотере и массивном кровозамещении, при гемор­рагическом диатезе, вызванном глубокой тромбоцитопенией; в третьей ста­дии ДВС-синдрома. Показаниями для переливания лейкоцитной массы слу­жат иммунодепрессивные состояния при гнойно-септических процессах, дефицит лейкоцитов при миелотоксической депрессии кроветворения.

Препараты крови используются в лечении острой кровопотери. Они являются носителями коллоидно-онкотических свойств крови, чем объясняется их хороший гемодинамический эффект. Однако возможность заражения сывороточным гепатитом и переливание очень небольшого объема снижает их лечебную ценность.

Альбумин

Альбумин получают из донорской плазмы. В процессе его приготовления препарат подвергается специальной обработке для инактивации вируса гепатита В, поэтому альбумин не опасен в отношении заражения сывороточным гепатитом. Выпускается в виде 5, 10, 20 и 25% раствора.

Основной функцией альбумина является поддержание колллоидно-онкотического давления крови. Кроме того, препарат обеспечивает транспорт гормонов, ферментов, лекарственных веществ, связывает и инактивирует токсины.

Альбумин способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в сосудистом русле. Так, при введении 200 мл 20% раствора препарата объем циркулирующей плазмы увеличивается на 700 мл. 1 г альбумина связывает 18 мл тканевой жидкости, а 1 г белков плазмы связывает только 15 мл жидкости.

Альбумин вводят внутривенно капельно со скоростью 40-60 капель в минуту. Разовая доза 20% раствора составляет 100 мл, 5 и 10% раствора - 200-300 мл.

Плазма

Плазма представляет собой смесь различных белков; полученных из донорской крови. Обладает осмотической активностью, поэтому ее с успехом используют при гиповолемии. Переливание плазмы приводит не только к увеличению объема циркулирующей крови, но и улучшению капиллярного кровообращения.

Наряду с положительными свойствами, плазма имеет некоторые недостатки: возможность переноса вирусного гепатита, обязательный учет совместимости по группам крови. В клинической практике используется сухая, нативная и свежезамороженная плазма.

Сухая плазма представляет собой кристаллический порошок, хорошо растворимый в воде. Сухую плазму разводят непосредственно перед употреблением дистиллированной водой или 0,25% раствором новокаина. Препарат хранится при комнатной температуре в течение 5 лет.

Нативная плазма

Нативная плазма по клиническому действию не отличается от сухой плазмы. При переливании надо учитывать, что нативная плазма может переносить вирус гепатита и требует учета совместимости по группам крови. При использовании нативной плазмы следует помнить, что срок хранения ее - не более 3 сут (в холодильнике).

Свежезамороженная плазма в отличие от сухой и нативной плазмы используется для возмещения дефицита факторов свертывания при массивной кровопотере, так как является источником плазменных факторов свертывания. Очень важно, что свежезамороженная плазма содержит факторы свертывания, которые отсутствуют в консервированной крови.

Протеин

Протеин представляет собой 4,3-4,8% раствор изотонического раствора белков донорской крови. Основную массу протеина составляет альбумин (75-80%), чем и определяется его лечебный эффект. Широко используется для лечения гиповолемических состояний.

Кроме гемодинамического, препарат дает гемостимулирующий эффект, так как в нем сохранены гемопоэтические факторы.

Препарат хранится при температуре 25 °С и ниже. Длительность хранения - 10 лет. Опасность заражения сывороточным гепатитом исключена.

Кристаллоидные (солевые, электролитные) растворы.

Кристаллоидные растворы быстро и эффективно восполняют потери интерстициальной жидкости. Это обусловлено тем, что кристаллоиды после переливания не задерживаются в сосудистом русле, а уходят в интерстициальное пространство. Так, при введении 1 л солевого раствора объем циркулирующей крови увеличивается лишь на 250 мл, а объем интерстициальной жидкости - на 750 мл.

Широкое применение в клинической практике имеет изотонический раствор натрия хлорида, содержащий 9 г натрия хлорида на 1000 мл дистиллированной воды. По сравнению с кровью, содержание натрия и хлора в нем несколько выше. Физиологический раствор изотоничен плазме, имеет кислую реакцию. Поэтому введение его в больших дозах может привести к метаболическому ацидозу. Скорость инфузии составляет в среднем 400-600 мл/ч (4-8 мл/кг в ч).

Выпускается во флаконах по 400 мл.

Раствор Рингера

Раствор Рингера - изотонический электролитный раствор. По сравнению с физиологическим раствором содержит калия хлорид, кальция хлорид и натрия гидрокарбонат.

Раствор Рингера - Локка

Раствор Рингера - Локка в отличие от раствора Рингера содержит небольшое количество глюкозы.

Лактасол

Лактасол - наиболее эффективный кристаллоидный раствор. По своему электролитному составу близок к плазме. Кроме того, в состав лактасола входит натрия лактат, который в организме превращается в натрия гидрокарбонат, что увеличивает буферную емкость крови. Таким образом, этот раствор не только восполняет потери электролитов, но и корригирует метаболический ацидоз. Противопоказанием к переливанию лактасола является алкалоз. Инфузию производят капельно до 1,5-2 л/сут.

Избыточное введение кристаллоидов сопряжено с возможностью развития интерстициального и альвеолярного отека легких, поэтому необходимы строгий контроль диуреза и при недостаточном объеме - стимуляция его.

Входит в состав препаратов

АТХ:

B.05.A.A Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты

B.05.A.X.03 Плазма крови

Фармакодинамика:

Заменители крови и растворы для переливания. Содержит факторы свертывания крови. Обладает гемостатическим эффектом.

Снижает риск кровоизлияний в желудочки головного мозга у недоношенных детей (до 32-й недели гестации или менее 1500 г массы тела).

Фармакокинетика:

Не описана.

Показания:

Восстановление гемодинамики и коррекция гемостаза (шок, кровопотеря, коагулопатии).

Плазму используют для возмещения альбумина, антитромбина III, факторов свертывания крови, иммуноглобулинов, тромбоцитов.

XIX.T79.T79.4 Травматический шок

XVIII.R50-R69.R57.8 Другие виды шока

XVIII.R50-R69.R57.1 Гиповолемический шок

IV.E70-E90.E86 Уменьшение объема жидкости

XIX.T20-T32.T30 Термические и химические ожоги неуточненной локализации

XVIII.R70-R79.R77 Другие отклонения от нормы белков плазмы

Противопоказания:

Гиперчувствительность, тромбоэмболические заболевания.

С осторожностью:

Нет сведений.

Беременность и лактация: Способ применения и дозы:

Доза плазмы зависит от требуемого уровня факторов свертывания. Количество плазмы выражают в единицах; одна единица плазмы (обычно около 250 мл) соответствует таковой цельной крови, потребовавшейся для ее изготовления.

Перед использованием необходимо тщательно проверить целостность флаконов, наличие этикетки. Затем снять покрытие с горлышка флакона, колпачок обработать 96 % этанолом и стерильным пинцетом отогнуть створки колпачка, резиновую пробку смазать йодом - в таком виде, если плазма нативная, она годна для переливания. Если плазма сухая, то после обработки резиновую пробку следует проколоть двумя короткими стерильными иглами. Одну иглу присоединить к флакону с растворителем, вторая служит для отвода воздуха при переливании растворителя во флакон с плазмой. Плазму можно разводить до разных концентраций и, в зависимости от показания для переливания, готовить в виде гипертонического или изотонического раствора. Нативная бесцитратная плазма пригодна для использования в течение 3 суток. Растворять сухую бесцитратную плазму следует только перед ее применением. Она растворяется в дистиллированной воде, 0,9 % растворе натрия хлорида или в 5 % растворе декстрозы в течение не более 10 мин при комнатной температуре.

Переливание производят через стандартные системы для переливания крови с фильтрами. Для переливания используется только одногруппная (по системе AB0 и резус-фактор) бесцитратная плазма с кровью реципиента. Переливать можно внутривенно и внутрикостно. Перед переливанием проводят троекратную биологическую пробу на индивидуальную совместимость. С этой целью больному быстро вводят 15-20 капель, затем 10 и 20 мл, с перерывом между каждым введением 3 мин. При отсутствии реакции у больного вводят всю дозу.

При шоке, в зависимости от величины сопутствующей кровопотери и показателей гемодинамики, вводят струйно до 2 л. При травмах черепа рекомендуется использовать концентрированные (в 2-3 раза) растворы сухой бесцитратной плазмы.

С гемостатической целью следует вводить плазму ранних сроков хранения по 250-500 мл. При необходимости дозу можно увеличить. При белковой недостаточности, явлениях интоксикации, поражении печени и почек - в дозах до 500 мл.

В раннем детском возрасте - 8-15 мл/кг массы тела ребенка в зависимости от показаний.

Побочные эффекты:

Перегрузка сердечно-сосудистой системы и отек легких - при быстром переливании больших объемов.

Гипотермия, ацидоз, гипокальциемия и гиперкалиемия, сердечная токсичность - при массивных переливаниях холодной плазмы.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание - при переливании больших объемов.

Гемолиз, почечная недостаточность - при переливании несовместимой плазмы.

Тяжелые анафилактические реакции, гипертермия, крапивница или озноб.

Инфицирование вирусами гепатита В, С, ВИЧ, цитомегаловирусом, возбудителями болезни Крейтцфельдта-Якоба, болезни Чагаса, малярии, сифилиса.

Со стороны легких: редкое, но жизнеугрожающее осложнение - острое повреждение легких, развивается через 1-6 ч после начала инфузии и протекает как острый респираторный дистресс-синдром, разрешается спустя 2-4 дня при проведении интенсивной терапии. Предполагается, что причиной являются HLA-специфичные антитела в плазме неоднократно рожавших женщин.

Передозировка:

Не описана.

Взаимодействие:

Нельзя использовать для растворения сухой плазмы растворы, содержащие Ca2+ (раствор Рингера).

Нельзя переливать одновременно с другими лекарственными средствами.

Особые указания:

Плазмаферез - первое и единственное лечение, подтвержденное в исследованиях как более эффективное в сравнении с поддерживающим лечением при синдроме Гийена-Барре. Тем не менее его следует сравнить с новыми методами лечения, такими как иммуноглобулины.

Продолжительный плазмаферез может быть более эффективен, чем интермиттирующий. В качестве возмещающей жидкости альбумин возможно превосходит свежезамороженную плазму. Плазмаферез наиболее эффективен при условии начала лечения в первые 7 дней проявления болезни, но все еще сохраняет свою эффективность при стартовом лечении в течение 30 дней. Значение плазмафереза у детей до 12 лет неизвестно.

Плазму следует резервировать для пациентов с подтвержденными нарушениями свертывания крови. Показания включают врожденный дефицит факторов свертывания, если недоступны специфичные концентраты, выраженные множественные дефициты факторов свертывания (например, при заболеваниях печени, необходимости быстро прекратить действие кумариновых антикоагулянтов, при ДВС-синдроме). Может использоваться после массивных переливаний крови, если имеется дефицит факторов свертывания, а также для профилактики кровоточивости при подтвержденных нарушениях свертывания.

Плазму не следует использовать с плазмозамещающей или нутритивной целью!

Инструкции