Вопрос: Здравствуйте!
Моей бабушке 86 лет, состояние здоровья неплохое, бодрая, но год назад поставили ИБС. У нее паховая грыжа, ранее хирурги, смотревшие ее, сказали "терпеть, ничего не делать, ну или под вашу ответственность" - из-за возраста и сердца. Но грыжа растет... Хотелось бы "второе мнение" из Сети: все верно, операция невозможна? а в случае ущемления грыжи, критического состояния, что делать?
Спасибо за ответ заранее.
Ответ: Добрый день. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – довольно распространённое заболевание, по данным статистики им страдают около 14% населения РФ, а в возрастной группе старше 70 лет итого больше - около 50%. Одним из результатов такой большой распространенности ИБС является постоянная готовность медиков лечить различного рода проблемы (осложнения) этого заболевания. То есть сама по себе ИБС не является большой проблемой для врачей, а также противопоказанием к операции и анестезии. Значение имеет конкретная форма этого заболевания, так, проведение плановой операции будет противопоказанным, если у Вашей бабушки имеет место стенокардия высокого функционального класса (ФК 3-4).
Пожилой и старческий возраст тем более не являются противопоказанием к оперативному лечению, так, в Европе пациенты такого возраста скорее правило, чем исключение. Таким образом, скорее всего, нет никаких объективных препятствий для того, чтобы провести необходимую операцию (при условии, что у бабушки нет других заболеваний, о которых Вы забыли сообщить).
Что делать? Если врачи Вашей больницы сомневаются в конечном исходе операции и анестезии, то в таком месте я бы операцию не делал, так как, скорее всего, сомнения врачей являются индикатором их невысокого профессионального уровня, нежели тяжести состояния здоровья Вашей бабушки. Поэтому попробуйте обратиться за консультацией в клинику более высокого уровня.
Что касается рисков, то они есть всегда, что у молодого абсолютно здорового человека, что у пожилого больного пациента. Только в первом случае они меньше, во втором – больше, но они всё равно присутствуют и там, и там. По данному Вами описанию («состояние здоровья неплохое, бодрая…») похоже, что здоровье Вашей бабушке на самом деле не такое уж плохое, следовательно, она имеет среднестатистический риск . Всего Вам доброго!
Вопрос: Уважаемый доктор, огромное Вам спасибо за развернутый и оперативный ответ! Спасибо, что не проходите мимо наших проблем и помогаете ценными советами! Я Вам писала насчет одышки, если помните (готовлюсь к ринопластике). Я писала, что мучают частые головные боли. Как оказалось, это пониженное давление. Оно всегда было 90/60 и вроде бы не беспокоило меня, но, видимо, с возрастом норма давлении для организма тоже меняется... При понижении давления начинается жуткая пронзающая боль в области левого виска и охватывает нижнюю часть, пью кофе - мигом проходит. 100/70, уже себя чувствую хорошо. После того как выяснилось что причина головной боли в пониженном давлении - каждое утро пью на работе кофе, иначе начинается снова... Доктор, скажите, пожалуйста, в моем таком случае можно проводить операцию, давать наркоз? Очень страшно. Тем более, на операцию идешь с голодным желудком, а у меня голова без кофе никакая. Во время анестезии может сильно упасть давление? Это все контролируемо? Я боюсь очень, мне кажется, что я умру:(
Ответ: Ещё раз здравствуйте. Привычно низкое артериальное давление не является противопоказанием к операции. Любая анестезия действительно способна вызывать снижение давления, однако при появлении подобной тенденции анестезиолог сразу вводит внутривенно специальные препараты, мгновенно повышающие и стабилизирующие работу сердечно-сосудистой системы. Поэтому по данному поводу также не следует волноваться. Ради интереса я просмотрел свою базу данных по амбулаторным пациентам (в основном, это молодые женщины), оказалось, что у 5,5% из них систолическое («верхнее») артериальное давление не более 90-95 мм рт. ст. В общем, не такая уж это редкая ситуация пониженное артериальное давление. Всего доброго.
Вопрос: Добрый день, уважаемый доктор! Прошу вас посоветуйте: возможно ли провести холецистэктомию моей маме, ей 63 года, по результатам УЗИ и МРТ не действует желчный пузырь, полностью забит камнями, без просветов, сопутствующие заболевания: ИБС, аритмический вариант, НРС по типу постоянной нормо-тахисистолической формы, фибрилляции предсердий, ХСН 1 ФК 2. Недостаточность митрального клапана 1-2 ст., ИДК 1-2ст. Так же есть киста на копчике, т.е. долго лежать на спине она не может. Как нам быть??? Делать операцию? Выдержит ли сердце наркоз и как она себя будет чувствовать после операции? Отразится ли наркоз на состоянии здоровья и в частности на мерцалку, как подействует?
Ответ: Здравствуйте. Описанные Вами сопутствующие заболевания не являются противопоказаниями к наркозу и операции, исключение составляет лишь мерцательная аритмия, точнее её форма. Плановую операцию безопасно проводить на фоне ЧСС менее 100 в минуту, то есть при нормосистолической форме аритмии. Нормо-тахисистоличская форма говорит о том, что пульс имеет разбежку в сторону периодического превышения границы 100 ударов в минуту. То есть прежде чем идти на операцию нужно хорошо подлечить аритмию – добиться нормальной частоты сердечных сокращений (нормосистолической формы). Этот вопрос должен решить Ваш участковый терапевт или врач-кардиолог.
Проведение наркоза на фоне заболевания сердца является, безусловно, определённым риском. По индексу сердечного риска Ваша мама относится ко второму классу, означающему вероятность развития угрожающих для жизни осложнений около 2,5%. Что это за возможные осложнения? Острая сердечная недостаточность, тяжёлое нарушение ритма, инфаркт миокарда. 2,5% - вероятность вроде как и не большая, однако вполне реальная. Что нужно сделать для того чтобы не попасть в этот риск? В первую очередь, адекватно подготовиться к операции (основная роль здесь должна принадлежать кардиологу, то есть нужно постараться найти хорошего специалиста). И, второе, анестезиолог, который будет проводить наркоз, должен быть действительно опытным и профессиональным врачом (именно будет делать всё возможное, чтобы сердце перенесло и выдержало запланированную операцию).
Что касается кисты, то здесь нужно советоваться с врачами хирургами. На проведении наркоза она никак не отразится, а вот повлиять на течение послеоперационного периода может. Важно знать сможет ли мама находиться после операции в положении на боку: возможно ли это после планируемой операции; будет ли это провоцировать боль; что если возникнет необходимость в переводе в отделение реанимации, где все пациенты лежат на спине – все эти вопросы нужно задать хирургу. Если что-то будет не возможно, тогда должен быть рассмотрен вопрос об операции по ликвидации кисты.
Всего Вам доброго!
Вопрос: Влияет ли наркоз на потенцию?
Ответ: Доброй ночи. Нет, на потенции наркоз никак не сказывается, этой теме на Западе были посвящены десятки исследований, ни одно из которых не выявило никаких негативных моментов общей анестезии на потенцию. Что касается регионарных методик обезболивания (в частности, ), то это да, существует такое мнение, что после её проведения у мужчин могут возникать некоторые проблемы в половой сфере.
Всего доброго!
Вопрос: Здравствуйте! Хотела бы получить ответ на свой вопрос. Моей маме предстоит операция по поводу удаления узлового зоба (4 см), можно ли провести операцию под местной анестезией? Т.к. месяц назад она перенесла клиническую смерть по поводу проведения коронарографии, была стойкая асистолия на введения контраста. В постреанимационном периоде выявлено наличие 5 переломов: 4 переломов ребер, 1 перелом грудины, пневмония, инфильтраты от подключички, бурсит от ушиба плечевого сустава, на проведения реанимационных мероприятий. Психологически она боится идти на общий наркоз. Скажите, пожалуйста, когда можно идти, судя по показаниям, на следующую операцию, и какой наркоз показан?
Ответ: Добрый вечер. Обычно узловой зоб оперируют под общим наркозом, хотя некоторые хирурги используют и местную анестезию. В основном, выбор метода обезболивания зависит от трёх вещей: принятых в больнице стандартов (проще говоря, традиций), опыта хирурга (не каждый хирург может провести качественную местную анестезию), анатомии зоба (величины, взаимоотношения с близлежащими тканями и органами). Поэтому о наличии возможности проведения операции под местной анестезией может сказать только хирург, который будет проводить операцию Вашей маме.
Что касается возможного наркоза. Асистолия на введение контраста – ситуация нередкая, являющаяся одним из известных и всегда ожидаемых осложнений коронарографии, то есть она является осложнением именно коронарографии, а не наркоза. Поэтому случившаяся асистолия на контраст ни в коем случае не эквивалентна возможным трудностям с предстоящим наркозом. Переломы ребёр и грудины, пневмония – также не являются противопоказанием к наркозу, единственное, что проведение плановой анестезии будет возможным только после срастания переломов и не ранее чем через 1 месяц после полного выздоровления от пневмонии. "Инфильтраты" после установки подключичного катетера и бурсит плечевого сустава не являются противопоказанием к наркозу.
Какие всё-таки могут быть препятствия к наркозу? Во-первых, это состояние, по поводу которого проводилась коронарография и, собственно говоря, результаты этого исследования. По этому поводу Вы ничего не сообщили, а информация эта очень важна. Так, недавно перенесённый инфаркт (менее 6 месяцев), нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия 3-4 функционального класса будут являться противопоказанием к плановой операции, соответственно, и наркозу. Во-вторых, важно знать было ли всё-таки выполнено стентирование коронарных артерий или нет (в случае установки стента провести плановую операцию будет возможным не ранее 3-12 месяцев, в зависимости от типа стента).
Какой наркоз будет показан? Особенностям проведения анестезии пациентам с ишемической болезнью сердца посвящены десятки учебников по анестезиологии, поэтому изложить кратно их суть в пределах рубрики «Вопросов и ответов» просто не представляется возможным. Однако ответить на Ваш вопрос всё-таки можно: Вашей маме будет показан профессионально выполненный наркоз (достаточно подробно об этом изложено в статье «Что такое ?»).
Искренне желаю Вашей маме здоровья, благополучного наркоза и операции!
Десятилетиями терапевты и кардиологи пытались найти способ борьбы с этой болезнью, велись поиски лекарств, разрабатывались методы, позволяющие расширять коронарные артерии (ангиопластика). И только с внедрением хирургического способа лечения ИБС появилась реальная возможность радикального и адекватного лечения этого заболевания. Метод коронарного шунтирования (метод прямой реваскуляризации миокарда) за время своего существования в течении 40 лет неоднократно подтверждал свою высокую. И если еще несколько лет назад, риск операции оставался достаточно высоким, то благодаря последним достижениям кардиохирургии, его удалось свести к минимуму. Такой очевидный прогресс, прежде всего, связан с появлением в арсенале хирургов метода малоинвазивной прямой реваскуляризации миокарда.
Бесспорные достижения кардиохирургии, кардиологии, анестезиологии и реаниматологии позволили с оптимизмом смотреть в будущее лечения ИБС.
Сердце и его коронарные артерии
Сердце – удивительно сложный и одновременно надежный орган. С момента нашего рождения и до последнего мгновения нашей жизни оно беспрестанно работает, без отдыха и перерывов на сон. За жизнь длиною в 70 лет сердце совершает примерно 2207520000 сокращений, обеспечивающих эту жизнь, и перекачивает 1324512000 литров крови.
Основной функцией сердца является – насосная, выбрасывая кровь из своих полостей сердце обеспечивает доставку обогащенной кислородом крови ко всем органам и тканям нашего организма.
Сердце является мышечным полым органом, физиологически разделенным на два отдела – правый и левый. Правый отдел, правое предсердие и правый желудочек относятся к малому кругу кровообращения, левый же отдел, состоящий также из левого предсердия и левого желудочка, относятся к большому кругу кровообращения.
Несмотря на такое “фривольное” разделение отделов сердца на “большой” и “малый” на значимости этих отделов это никак не сказывается – оба они имеют жизненное значение. Правые отделы сердца, а именно правое предсердие, принимает кровь, оттекающую от органов, то есть уже отработанную и бедную кислородом, затем эта кровь поступает в правый желудочек, а оттуда через легочный ствол в легкие, где и происходит газообмен в результате которого кровь обогащается кислородом. Эта кровь поступает уже в левое предсердие, затем в левый желудочек, и уже из него через аорту “выбрасывается” в большой круг кровообращения, неся в себе кислород, необходимый каждой клетки нашего организма.
Но для выполнения этой “титанической” работы сердцу также необходима обогащенная кислородом кровь. И именно коронарный артерии сердца, диаметр которых не превышает 2.5мм и являются единственным путем доставки крови к сердечно мышце. В связи с этим говорить о значимости коронарных артерий не приходиться.
Причины развития ИБС
Несмотря на такую важность, коронарные артерии не миновали участи всех остальных структур нашего организма периодически выходить из строя. Но ведь правда не справедливо, что каждый кусок сала, каждый съеденный эклер или каждый кусок “утки по Пекински” оставляет свой след на коронарной артерии, которая даже и не знает о чем идет речь! Все эти “деликатесы” с высоким содержанием жиров повышают уровень холестерина в крови, что в подавляющем большинстве случаев и является причиной развития атеросклероза – одной из самых страшных и трудно излечимых (если вообще излечимых) болезней, способная поразить все наши артериальные сосуды. И коронарные артерии сердца стоят здесь, к сожалению, в первом ряду. Откладываясь на внутренней поверхности артерий холестерин, постепенно, но верно, превращается в атеросклеротическую бляшку, в состав которой кроме холестерина входит кальций, что делает бляшку неровной и жесткой. Именно эти бляшки и являются анатомическим субстратом развития ИБС. Атеросклеротические бляшки могут образовываться в одном сосуде, тогда говорят об однососудистом поражении, а могут образовываться и нескольких коронарных артериях, что называется соответственно, многососудистым поражением, в случае когда бляшки располагаются в сосудах по нескольку в каждом, то это называется мультифокальным (распространенным) атеросклерозом коронарных артерий. В зависимости от развития бляшки просвет коронарной артерии сужается от незначительного стеноза (сужения) до полной окклюзии (закупорки). Это и является причиной нарушения доставки крови к сердечной мышце, вызывая ее ишемию или некроз (инфаркт). Клетки сердечной мышцы чрезвычайно чувствительны к уровню кислорода в поступающей крови и поэтому, любое его снижение отрицательно сказывается на работе всего сердца.
Симптомы ИБС
Первым сигналом о заболевании являются приступы загрудинных болей (грудная жаба), возникающих при выполнении физических нагрузок, при психоэмоциональных стрессах, при повышении артериального давления или просто в покое. При этом прямой зависимости от степени поражения коронарных артерий и степенью выраженности клинических симптомов нет. Известны случаи, когда пациенты с критическим поражением короанрных артерий чувствовали себя вполне прилично и жалоб не предъявляли, и только опытность их врачей позволила заподозрить притаившееся заболевания и спасти пациентов от неминуемой беды. Эти редкие случаи относятся к разряду, так называемых “немых” или безболевых ишемий и являются крайне опасным состоянием.
Кроме стандартных жалоб на боли за грудиной, ИБС может проявляться нарушениями ритма сердца, появлением одышки или, просто, общей слабостью, быстрой утомляемости и снижением работоспособности. Все эти симптомы, появляющиеся в среднем возрасте, а именно, после 30, должны быть истолкованы в пользу подозрений на ИБС и служить поводом для тщательного обследования.
Логичным завершением нелеченной или леченной неадекватно ИБС является инфаркт миокарда или несовместимые с жизнью нарушения ритма сердца – фибрилляция желудочков, которая общепринято называется “остановкой сердца”.
Методы диагностики ИБС
Очень обидно, что всего “вышенапугавшего” можно в большинстве случаев избежать, стоит лишь во время обратиться к специалисту. Современная медицина имеет множество средств, позволяющих до самых тонкостей исследовать состояние сердечно-сосудистой системы, вовремя поставить диагноз и определить тактику дальнейшего лечения. Одним из самых простых и везде доступных методов обследования сердца является электрокардиография ЭКГ. Этот проверенный десятилетиями “друг” может зарегистрировать изменения, характерные для ишемии миокарда и дать повод для более глубоких раздумий. В этом случае высокой информативностью обладают методы нагрузочных проб, ультразвукового исследования сердца, а также радиоизотопные метода исследований. Но обо всем по порядку. Нагрузочные пробы (самые популярные из них это «велоэргометрическая проба») позволяют выявить участки ишемии миокарда, возникающие при выполнении физической нагрузки, а также определить порог “толерантности”, указывающий на резервные возможности Вашей сердечно-сосудистой системы. Ультразвуковое исследование сердца, ЭХО кардиография, позволяет оценить общую сократительную способность сердца, оценить его размеры, состояние клапанного аппарата сердца (кто забыл анатомию напомню – предсердия и желудочки разделены клапанами, трикуспидальным справа и митральным слева, а также еще двумя клапанами, перекрывающими выходы из желудочков, из правого – клапан ствола легочной артерии, а из левого – аортальный клапан), а также выявить участки миокарда пострадавшие от ишемии или от перенесенного инфаркта. Результаты этого исследования во многом предопределяют выбор лечебной стратегии в будущем. Эти методы могут быть выполнены в амбулаторном порядке, то есть без госпитализации, чего не скажешь о радиоизотопном методе исследования перфузии (кровоснабжения) сердца. Данный метод позволяет точно зарегистрировать участки миокарда, испытывающие кровяное «голодание» - ишемию. Все эти методы лежат в основе обследования пациента с подозрением на ИБС. Однако «золотым стандартом» диагностики ИБС является коронарография. Это единственный метод, позволяющий абсолютно точно определить степень и локализацию поражения коронарных артерий сердца и является определяющим в выборе дальнейшей тактики лечения. Метод основан на рентгенологическом иследовании коронарных артерий в просвет которых введено рентгенконтрастное вещество. Это исследование является достаточно сложным и проводится только в специализированных учреждениях. Технически данная процедура выполняется следующим образом: под местной анестезией в просвет бедренной (возможно также через артерии верхних конечностей) вводится катетер, который затем проводится вверх и устанавливается в просвет коронарных артерий. Через просвет катетера подается контрастное вещество, распределение которого и регистрируется при помощи специальной рентгеновской установки. Несмотря на всю настораживающую сложность этой процедуры риск осложнений минимален, а опыт в проведении этого обследования исчисляется миллионами.
Способы лечения ИБС
Современная медицина располагает всем необходимым арсеналом способов лечения ИБС, и что особенно важно, все предлагаемые методы имеют крайне большой опыт. Безусловно, самым старым и проверенным способом лечения ИБС является медикаментозный. Однако современная концепция подхода к лечению ИБС однозначно склоняется к более агрессивным способам лечения этого заболевания. Использование медикаментозной терапии ограничивается или начальной стадией заболевания, или ситуациями, когда выбор дальнейший тактики еще не полностью определен или в тех стадиях заболевания, когда хирургическая коррекция или проведение ангиопластики невозможно из-за выраженного распространенного атеросклероза коронарных артерий сердца. Таким образом, медикаментозная терапия не способна адекватно и радикально решить ситуацию и по многочисленным научным данным значительно уступает хирургическому методу лечения или ангиопластике.
Еще одним методом лечения ИБС является метод интервенционной кардиологии – ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Бесспорным преимуществом этого метода является соотношение травматичности и эффективности. Процедура проводится также как и коронарография с единственной разницей в том, что во время этой процедуры в просвет артерии вводят специальный баллончик, раздувая который возможно расширить просвет суженной коронарной артерии, в некоторых случаях, для предотвращения повторного стеноза (рестеноза) в просвет артерии устанавливают металлический стент. Однако применение этого метода резко ограничено. Связано это с тем, что хороший эффект от него ожидается лишь в строго определенных случаях атеросклеротического поражения, в других, более тяжелых ситуациях он может не только не дать ожидаемого результата, но и принести вред. Более того, длительность результатов и эффекта от ангиопластики и стентирования, по данным многих исследования, значительно уступают хирургическому методу лечения ИБС. И именно поэтому операция прямой реваскуляризации миокарда, на сегодняшний день, общепринято считается наиболее адекватным способом лечения ИБС.
Сегодня существуют в корне отличных друг от друга два метода операций аорто-коронарного шунтирования – традиционное аорто-коронарное шунтирование и малоинвазивное аорто-короанрное шунтирование, вошедшее в широкую клиническую практику не более 10 лет назад и произведшая настоящий переворот в коронарной хирургии.
Традиционное аорто-коронарное шунтирование выполняется через большой доступ (стернотомию-продолбное рассичение грудины), на остановленном сердце и, как следствие, с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Малоинвазивная техника аорто-коронарного шунтирования подразумевает проведение операции на работающем сердце и без использования аппарата искусственного кровообращения. Это дало возможность и коренного изменения в подходах к операционным доступам, делая возможным в большом проценте случаев не прибегать большому стернотомическому доступу, а выполнять необходимый объем операции через, так называемые, минидоступы: министернотомию ли миниторакотомию. Все это позволило сделать эти операции менее травматичными, избежать многочисленных осложнений свойственных использованию искусственного кровообращения (развитие в послеоперационном периоде сложных нарушений свертывающей системы крови, развитию осложнений со стороны центральной нервной системы, легких, почек и печени), а также, что крайне важно, существенно расширить показания к проведению операций аорто-коронарного шунтирования, делая возможным хирургическое лечение большой категории пациентов, которым из-за тяжести состояния, как по функции сердца, так и по другим хроническим заболеваниям, которым операция в условиях искусственного кровообращения была противопоказана. К этой группе больных относятся пациенты с хронической почечной недостаточностью, с онкологическими заболеваниями, перенесшие в прошлом нарушения мозгового кровообращения и многие другие.
Однако, независимо от метода хирургического лечения, суть операции одинакова и заключается в создании пути кровотока (шунта) в обход стенозированного участка коронарной артерии. В традиционном варианте технически операция проводится следующим образом. Под общим наркозом, выполняется срединная стернотомия, одновременно, другая бригада хирургов выделяет, так называемую, большую подкожную вену голени, которая впоследствии и становится шунтом. Вены могут забираться как с одной ноги, так и при необходимости, с обеих ног. При проведении операции в условиях искусственного кровообращения следующим этапом является подключение аппарата искусственного кровообращение и остановка сердца. В этом случае, поддержание жизнедеятельности всего организма осуществляется исключительно за счет этого аппарата. В случае же проведения операции по новой методике, то есть, на работающем сердце, этот этап отсутствует, сердце не останавливается и, соответственно, все системы организма продолжают работать в обычном режиме. Основным этапом операции является выполнение, так называемых, анастомозов, соединений между шунтом (бывшей веной) и, с одной стороны, с аортой, а с другой стороны, с коронарной артерией. Количество шунтов соответствует количеству пораженных коронарных артерий.
В последнее время все чаще стала использоваться методика миниинвазивной реваскуляризации миокарда – проведение операции через минидоступы, длинна которых не превышает 5 – 6 см. При этом возможны различные варианты, это может быть и министернотомия (продольное частичное рассечение грудины, позволяющее не нарушать ее стабильности), и миниторакотомия (доступ, проходящий между ребер, то есть без пересечения костей). В этом случае, риск развития многих послеоперационных осложнений, как например, нестабильность грудины, гнойные осложнения, сводятся к минимуму. Значительно меньше и болевые ощущения в послеоперационном периоде.
Кроме вен, в качестве шунтов может использоваться, так называемая, внутренняя грудная артерия, которая проходит по внутренней поверхности передней грудной стенки, а также лучевая артерия (та самая артерия, на которой мы время от времени щупаем свой пульс). При этом общепринято, что внутренняя грудная и лучевая артерии превосходят по своим качествам венозные шунты. Однако решение об использовании того или иного вида шунтов решается индивидуально в каждом случае.
Послеоперационный период
Первые сутки пациент находится в отделении реанимации под постоянным мониторингом и врачебным контролем со строгим постельным режимом, который отменяется с момента перевода в отделение - примерно на вторые-третьи сутки.
С самого первого часа после операции начинается процесс заживления тканей, рассеченных во время операции. Время, необходимое для полного восстановления целостности, у разных тканей различное: кожа и подкожно–жировая клетчатка заживают относительно быстро – около 10 дней, а процесс сращивания грудины идет в течении двух месяцев. И в эти два месяца Вам необходимо создать наиболее благоприятные условия прохождения этого процесса, что сводится к максимальному уменьшению нагрузки на эту область. Для этого в течение одного месяца необходимо спать только на спине, при кашле одной рукой придерживать грудь, воздерживаться от поднятия тяжестей, резких наклонов, запрокидывания рук за голову, а также желательно постоянное ношение корсета для грудной клетки в течении примерно двух месяцев. Вставать с постели и ложиться на нее нужно только: или с помощью другого человека, который поднимал и опускал бы Вас за шею, полностью беря на себя вес Вашего тела, или по привязанной впереди, к бортику кровати веревке, так, чтобы Вы поднимались и опускались за счет силы рук, а не пресса и грудных мышц. Необходимо также помнить, что даже по истечению двух месяцев надо избегать больших физических нагрузок на плечевой пояс и не допускать травм грудины.
Если же Вам была выполнена операция через минидоступ, то эти предостережения являются излишними.
Принимать водные процедуры можно только после снятия швов, т. е. после восстановления целостности кожи в области послеоперационного разреза, однако область швов не следует интенсивно тереть мочалкой и лучше воздержаться от приема горячих ванн в течении двух недель после снятия швов.
Как указывалось выше, шунтом могла послужить большая подкожная вена, взятая с голени и в связи с возникшим при этом перераспределении оттока крови возможно появление отеков нижних конечностей в течение 1 – 1.5 месяцев и болей, что, в принципе, является вариантом нормы. И хотя в этом нет ничего страшного, все же, лучше этого избегать, для чего ногу необходимо бинтовать эластичным бинтом и именно так, как это Вам показал Ваш доктор. Бинт накладывается утром, перед тем, как встать с постели и снимается на ночь. Спать, желательно, положив ногу на возвышение.
Большое внимание в процессе реабилитации после АКШ уделяется восстановлению физической активности. Постепенное, изо дня в день, повышение физической нагрузки необходимый фактор Вашего быстрого возвращения к полноценной жизни. И здесь особое место занимает ходьба, являясь наиболее привычным и физиологичным способом тренировки, она существенно улучшает функциональное состояние миокарда, повышая его резервные возможности и укрепляя сердечную мышцу. Начинать ходить можно сразу после перевода в палату, однако процесс тренировки строится на строгих правилах, которые помогают избежать осложнений.
- Перед ходьбой необходимо отдохнуть 5-7 минут, подсчитать пульс.
- Темп ходьбы должен быть 70-90 шагов в минуту (4.0-5.0 км\ч).
- Пульс при этом не должен превышать, так называемого, тренировочного уровня, который рассчитывается по следующей формуле: Ваш исходный пульс плюс 60% от его прироста при нагрузке. Пульс при нагрузке в свою очередь равен 190- Ваш возраст. Например: Вам 50 лет, следовательно, пульс при нагрузке будет равен 190- 50 = 140. Ваш пульс в покое составляет 70 ударов в минуту. Прирост составляет 140 – 70 = 70, 60% от этого числа – 42. Таким образом, тренировочная чистота пульса должна составлять 70 + 42 = 112 ударам в минуту.
- Ходить можно в любую погоду, но не ниже температуры воздуха – 20 или – 15 при ветре.
- Лучшее время ходьбы с 11 до 13 часов и с 17 до 19 часов.
- Во время ходьбы запрещается разговаривать и курить.
- К концу нахождения в стационаре Вы должны проходить около 300 – 400 метров в день, с постепенным увеличением прогулок в течении последующих 6 месяцев до 3 – 3.5 км два раза в день, т. е. 6 – 7 км за день.
- При появлении болей в области сердца, слабости, головокружения и т. д. Необходимо прекратить нагрузку и обратиться к врачу.
- При ходьбе желательно следить за осанкой.
Помимо ходьбы очень хорошим тренирующим эффектом обладает подъем на ступеньки. При этом, так же, необходимо соблюдать следующие правила:
- Первые две недели подниматься не более, чем на один – два этажа.
- Рекомендуемым темпом является подъема на 3 – 4 этажа с преодолением 60 ступенек за 1 минуту.
- Вдох делается в состоянии покоя, на выдохе преодолевается 3 – 4 ступеньки, пауза отдыха.
- Оценка своей подготовленности определяется по частоте пульса, причем при подъеме на 4 – 5 этажей нормальным темпом (60 ступеней за одну минуту) отличным является результат при которым пульс не превышает 100 ударов, 120 ударов хорошим, 140 удовлетворительным и плохим, если частота пульса более чем 140 ударов.
Безусловно, физические упражнения ни в кой мере не заменяют лекарств или других лечебных процедур, а являются непреложным к ним дополнением. Они способны значительно уменьшить продолжительность периода реабилитации и помочь вернуться к нормальной жизни. И хотя выписываясь из стационара и выходя из-под постоянного контроля врачей их выполнение целиком зависит от Вас, мы настоятельно рекомендуем продолжать физические тренировки, придерживаясь предложенной схемы. Необходимо отметить, что полностью процесс реабилитации завершается примерно к шестому месяцу после операции.
Несмотря на то, что при современном состоянии медицины психологическая травма от перенесенной операции сводится к минимому, все же этот аспект реабилитации занимает не последнее место в общем комплексе восстановительных мероприятий и почти полностью зависит от самого пациента. Огромное значение здесь приобретает самовнушение (аутогенная тренировка), способное значительным образом оптимистически настроить Вас на предстоящий процесс реабилитации, последующую жизнь, вселить уверенность и силы. Но если после перенесенной операции Вас беспокоит «душевный дискомфорт» и связанное с этим чувство тревоги, страха, бессоница, Вы стали раздрожительным, то можно прибегнуть к медикаментозной коррекции. При таких состояниях хорошим эффектом обладают успокаивающие препараты: трава пустырника, корень валерианы, корвалол и др. Иногда ситуация оказывается абсолютно противоположной и Вы чувствуете слабость, вялость, аппатию, депрессию, то в этих случаях целесообразным является применение, так называемых, антидепрессантов, естественно после согласования с Вашим лечащим врачом. Однако, во многих случаях можно обойтись без применения лекарственных препаратов и этому, во многом, способствует описанная выше методика физической тренировки; неплохой эффект получен при проведении курса общего массажа. От того, насколько стабильным будет Ваше психологическое состояние, во многом зависит процесс трудовой и социальной адаптации.
В жизни каждого человека любимая работа занимает большое место, и возвращение к ней после перенесенной операции имеет огромное социальное и личное значение. Не смотря на то, что АКШ расценивается, как высокоэффективный метод лечения ИБС, способный практически полностью устранить симптомы этого недуга и вернуть Вас к полноценной жизни, все же остаются ограничения связанные как с основным заболеванием, так и самой операцией. Многие из них распространяются и на область Вашей трудовой деятельности. Такие тяжелые и требующие высокой концентрации профессии, которые помимо больших физических затрат влекут за собой высокое нервное напряжение Вам противопоказаны. Крайне нежелательна работа, связанная со значительным физическим напряжением, нахождением в метеорологически неблагоприятных районах с низкой температурой и сильными ветрами, воздействием токсических веществ, а так же работа в ночную смену. Безусловно, отказаться от любимой профессии очень тяжело. Однако, возвращаясь к ней, Вам необходимо создать себе максимально щадящие и комфортные условия, насколько это возможно. Старайтесь избегать нервных стрессов, переутомления, физических нагрузок, строго соблюдайте режим, давая себе возможность отдохнуть и полностью восстановиться.
В ряду факторов, определяющих степень послеоперационной адаптации, особое место занимает процесс сексуальной реабилитации. И обойти такой важный вопрос своим вниманием нам кажется не допустимым. Мы отдаем себе отчет в том, что интимная жизнь каждого человека закрыта для советов и, тем более, ограничений. Но, взяв на себя определенную долю смелости, мы хотим предупредить Вас от тех опасностях, которые
могут подстерегать на ранних этапах возвращения к половой жизни после перенесенной операции. Напряжение, испытываемое при коитусе, приравнивается к выполнению больших физических нагрузок и об этом не стоит забывать. В течении первых двух - трех недель следует вовсе отказаться от активного секса, а в течении последующих двух месяцев предпочтительна роль пассивного партнера, которая поможет свести энергетические затраты к минимуму и тем самым максимально снизить риск возможных осложнений со стороны сердечно – сосудистой системы. Однако с большой долей уверенности можно сказать, что по окончанию процесса реабилитации Вы сможете полностью вернуться к привычной для Вас личной жизни.
В наших рекомендациях особое место мы хотели бы отвести советам касающихся режима и образа питания. Вам безусловно известно, что основной причиной ИБС является атеросклеротическое поражение коронарных сосудов. И хирургическое лечение лишь от части решает эту проблему, обеспечивая кровоток в обход суженного холестериновой бляшкой участка сердечной артерии. Но, к сожалению, хирургия полностью бессильна перед возможностью прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных сосудов в дальнейшем и, как следствие этого, возвращения симптомов недостаточности кровоснабжения миокарда. Предотвратить такой печальный ход событий можно лишь соблюдая строгую диету, направленную на снижение холестерина и жиров, а также на уменьшение общей калорийности пищевого рациона до 2500 Ккалорий в сутки. Всемирной Организацией Здравоохранения разработана и апробирована система диетического питания, которую мы настоятельно Вам рекомендуем.
Калорийность, получаемая от разных продуктов, распределяется следующим образом:
1. Общие жиры не более 30% от общей калорийности.
насыщенные жиры менее 10% от общей калорийности.
полиненасыщенные жиры менее 10% от общей калорийности.
моненасыщенные жиры от 10% до 15% от общей калорийности
2. Углеводы от 50% до 60% от общей калорийности.
3. Белки от 10% до 20% от общей калорийности.
4. Холестерин менее 300 мг в сутки.
Но для достижения желаемого результата надо использовать только те продукты, потребление которых обеспечивает одновременно и поступление всех необходимых питательных веществ в организм, и соблюдение диеты.
Поэтому Ваш рацион должен быть хорошо сбалансирован и продуман. Мы хотим рекомендовать Вам использовать следующие продукты:
1. Мясо. Используйте постные куски говядины, баранины или свинины. Перед приготовлением удалите с них весь жир и лучше если мясо будет приготовлено с использованием при жарке растительных масел или, что еще более предпочтительно, отварено. Необходимо ограничить употребление суб – продуктов: печени, почек, мозгов из-за высокого содержания в них холестерина.
2. Птица. Однозначное предпочтение отдается постному белому (грудка) куриному мясу. Готовить его, так же, лучше на растительных маслах или отваривая. Перед приготовлением желательно удалить кожу, которая богата холестерином.
3. Молочные продукты. Употребление молочных продуктов, как источника большого количества необходимых организму веществ, является неотъемлемой частью ежедневного рациона. Использовать надо обезжиренные молоко, йогурты, творог, кефир, ряженку, простоквашу. К сожалению, от очень вкусного, но и очень жирного сыра, в первую очередь плавленого, придется отказаться. Это же касается майонеза, жирной сметаны и сливок.
4. Яйца. Употребление яичного желтка, из-за высокого содержания в нем холестерина, необходимо сократить до 2 штук в неделю. При этом потребление белка не ограничено.
5. Рыба и морепродукты. В рыбе содержится мало жира и много полезных и необходимых минеральных элементов. Предпочтение отдается постным сортам рыбы и приготовлению без использования животных жиров. Крайне нежелательным является употребление креветок, кальмаров и крабов, а так же икры из-за большого количества холестерина, содержащегося в них.
6. Жиры и масла. Несмотря на то, что они являются безусловными виновниками развития атеросклероза и ожирения, полностью их исключить из ежедневного рациона не возможно. Резко ограничить надо потребление тех продуктов, которые богаты насыщенными жирами – сало, свиной и бараний жиры, твердый маргарин, сливочное масло. Предпочтение отдается жидким жирам растительного происхождения – подсолнечному, кукурузному, оливковому, а так же мягкому маргарину. Их количество не должно превышать 30 – 40 грамм в день.
7. Овощи и фрукты. Хотим отметить, что овощи и фрукты должны быть неотъемлемой частью Вашего ежедневного рациона. Безусловное предпочтение отдается свежим и свежезамороженным овощам и фруктам. От употребления сладких компотов, джемов, варений, а так же засахаренных фруктов следует воздержаться. В употреблении овощей особых ограничений нет. Все они являются источником витаминов и минеральных элементов. Но в приготовлении их следует уменьшить применение животных жиров, заменив их на растительные. Употребление орехов надо ограничить, и хотя в них содержатся в основном растительные жиры, их калорийность чрезвычайно высока.
8. Мучные и хлебобулочные изделия. Их употребление может быть увеличено, заменяя жирную пищу, но учитывая их высокую калорийность, не должно быть избыточным. Предпочтение отдается ржаному, отрубному хлебу. Ярко выраженным антихолестеринемическим эффектом обладает овсяная каша, приготовленная на воде. Не лишены целебных свойств гречневые и рисовые крупы. Кондитерские изделия, сдоба, шоколад, сливочное мороженое, мармелад, пастила должны быть максимально ограничены. Это в меньшей степени касается макаронных изделий, они практически не содержат жиров, и их употребление ограничивается только в связи с их высокой калорийностью.
9. Напитки. Употребление алкоголя не должно превышать 20 грамм за сутки в перерасчете на этиловый спирт. Предпочтительно употребление красного сухого вина и пива в количестве до 200 мл ежедневно. Следует ограничить употребление крепких спиртных напитков и сладких ликеров.
Если уровень холестерина не удается снизить с помощью диеты, то это надо сделать, прибегнув к медикаментозной терапии, желательно, под врачебным контролем. В целях своевременной диагностики гиперхолестеринемии необходима регулярная проверка его уровня в крови.
Хочу обратить Ваше внимание на то, что при возникновении любых вопросов, особенно при повышении давления, появлении каких-либо неприятных ощущений в области сердца надо сразу же обратиться к врачам, которые Вас оперировали, так как только они обладают наиболее полной информацией о состоянии Вашей сердечно – сосудистой системы и тонкостях проведенной операции. Желательно также через полгода, а затем через год пройти повторное обследование, которое должно обязательно включать проведение повторной коронарографии.
4110 0
Какими бы значительными ни были современные успехи консервативной терапии больных с ИБС, инвазивные (интракоронарные) вмешательства все чаще используются в повседневной практике лечения ИБС.
Операции на коронарных сосудах (КС) представляют собой одно из самых значительных достижений медицины последних десятилетий и являются наиболее действенным методом лечения ИБС. За последние 30 лет коронарная хирургия достигла значительных успехов. В результате кардиохирургического вмешательства восстанавливается коронарный кровоток, устраняются основные клинические проявления ИБС, повышается физическая работоспособность, улучшается качество жизни больных, снижаются риск возникновения сосудистых катастроф и смертность.
Среди методов прямой реваскуляризации миокарда успешно используют операции АКШ, наложение маммаро-коронарного анастамоза (МКА), чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) со стентированием, ротационную и прямую артерэктомию, лазерную ангиопластику и др. В настоящее время в ряде городов проводится коронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения.
Последний вид операции имеет следующие преимущества:
° отсутствие осложнений, связанных с кардиоплегией, что важно у больных преклонного возраста при наличии хронического нарушения церебрального кровообращения;
° существенно короче восстановительный период;
° экономический эффект для клиники и пациента.
В начале 80-х г., когда в бывшем СССР хирургические методы лечения ИБС начали широко внедряться в клиническую практику, большинство терапевтов, даже достаточно известных в нашей стране, негативно восприняли этот вид лечения. Потребовалось около 10 лет, чтобы правильно оценить полученные положительные эффекты оперативного лечения коронарной болезни сердца. В настоящее время уже никто не сомневается в очевидном преимуществе хирургического вида лечения перед консервативными. Следует сказать, что до настоящего времени в российских клиниках крайне недостаточно выполняются такие операции. В расчете на 100 тыс. населения АКШ проводится всего 2-3 операции и ЧKB — 2,9. Это почти в 100 раз меньше чем в развитых странах Европы и США.
По данным В.М. Клюжева и соавт. (1998), операция АКШ в 75-85% случаев способствует избавлению от болевого синдрома, повышению толерантности к физическим нагрузкам, возвращению многих больных к прежней трудовой деятельности и снижению риска возможных осложнений.
Наиболее известны и распространены баллонная ангиопластика, которая может сочетаться с другими воздействиями на атеросклеротически измененный коронарный сосуд; установка металлического каркаса — эндопротеза (стенда), выжигание бляшки лазером, разрушение бляшки быстро вращающимся буром и срезание бляшки специальным атеротомическим катетером.
Непосредственная клиническая эффективность транслюминальной коронарной ангиопластики довольно высока. Прекращаются приступы стенокардии и улучшается сократительная функция левого желудочка. Показанием к проведению ангиопластики коронарных артерий является стенокардия I-IV ФК при поражении одной или более коронарных артерий.
Операция ЧТКА наиболее часто выполняется пациентам, имеющим короткий коронарный анамнез и одно-, двухсосудистое поражение венечных артерий. Риск развития острого инфаркта при проведении ЧТКА составляет не более 1-3%. В ближайшем и отдаленном периоде риск летального исхода невелик.
Одним из главных осложнений коронарной ангиопластики является рестеноз коронарных сосудов, который наступает у 30-40% больных в первые 6 мес после вмешательства. Применение стенов позволило снизить риск его развития в 2 раза (Mack М., 1999). Сама операция и проводимые в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях реабилитационные мероприятия уже в течение 3 мес приводят к быстрому и стойкому повышению физической работоспособности. Следует знать, что эти больные подвержены высокому риску не только коронарных, но и сосудистых осложнений другой локализации. Все это определяет необходимость проведения длительной вторичной профилактики.
При выраженном поражении основного ствола левой коронарной артерии предпочтительно хирургическое лечение. Непосредственный риск смерти, сопряженный с хирургическим вмешательством, составляет в среднем около 3% и существенно варьируется в зависимости от статуса оперируемых больных (возраст, перенесенный ИМ, сопутствующие заболевания, сахарный диабет и др.). В раннем периоде после операции у больных возможны осложнения со стороны центральной нервной системы, почек, желудочно-кишечного тракта, кровотечения, медиастениты, инфекции, венозные тромбозы и тромбоэмболии. Среди осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы превалируют периоперационные инфаркты (у 5-15% больных), сердечная недостаточность, перикардиты (у 7-8%), нарушения ритма (чаще мерцание предсердий).
После проведенных реабилитационных мероприятий по поводу АКШ стойкая стабилизация состояния сохраняется у большинства пациентов, миниум, в течение 24 мес. В более поздние сроки в связи е дальнейшим прогрессированием атеросклеротического процесса в других коронарных сосудах или развитием рестеноза шунта, толерантность к физическим нагрузкам может снижаться.
Следует отметить, что правильно проведенный маммаро-коронарный анастамоз редко тромбируется, так как внутренняя грудная артерия, сохраняя нормальное питание, не только остается живой, но и не подвергается дегенеративным изменениям. Срастание маммарной и коронарной артерий происходит быстро и обычно без выраженного тромбоза. Считается, что операция наложения маммаро-коронарного анастамоза имеет преимущество в продолжительности сохранения результата вмешательства: в 90% случаев артериальный шунт сохраняет проходимость более 10 лет.
Показаниями к прямой реваскуляризации миокарда служат:
° больные, перенесшие ИМ с низкой толерантностью к физической нагрузке — 75 Вт включительно и ниже;
° больные с ранней постинфарктной стенокардией;
° больные со стабильной стенокардией ФК II и выше;
° пациенты без приступов стенокардии, но с частыми эпизодами «немой» ишемии и/или нарушением ритма сердца высокой градации, определяемые методом суточного ЭКГ-мониторирования;
° пациенты с Q-необразующим ИМ (мелкоочаговым) и продолжающимися приступами стенокардии, не поддающимися консервативному лечению;
° больным с нестабильной стенокардией. Нельзя проводить АКШ:
° пациентам со злокачественной формой артериальной гипертонии;
° пациентам с тяжелым течением сахарного диабета;
° больным с ХСН II стадии (ФК III) и выше;
° больным с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
Нестеров Ю.И.
Известно, что ишемическая болезнь сердца является процессом нарастающим и необратимым, какими бы медикаментозными средствами она не лечилась. Сегодня ИБС признана самой частой причиной внезапных смертей, а также одной из лидирующих причин смертности населения по общим показателям (30%).
Учитывая тот факт, что это заболевание все чаще диагностируется у работающих граждан (45–50 лет), хирургическое лечение ИБС можно назвать по-настоящему спасительным методом восстановления трудоспособности человека.
Поскольку восстановить суженный атеросклеротической (холестериновой) бляшкой просвет артерии лекарственными средствами невозможно, хирургическое лечение ИБС, по идее, должно рекомендоваться всем без исключения пациентам с таким диагнозом.
Однако для проведения хирургической операции на сердце требуется наличие целого ряда условий. При определении показаний к хирургическому лечению необходимо учитывать следующие основные факторы:
- выраженность стенокардии и ее резистентность (невосприимчивость) к медикаментозным методам лечения, то есть клиническую картину ишемии;
- анатомические данные о поврежденном коронарном русле - локализации и степени повреждения коронарных артерий, типе их кровоснабжения, количестве поврежденных сосудов;
- сократительную функцию сердечной мышцы;
- возраст пациента.
Среди этих условий наибольшую важность представляют последние 3, поскольку именно от этих факторов зависят вероятность операционного риска и прогноз заболевания без хирургического вмешательства. Оценка этих факторов позволяет определить целесообразность или бесполезность хирургических методов лечения ИБС. Показаниями для хирургического лечения считаются:
- многочисленные повреждения коронарных артерий;
- наличие в одной из артерий стволового стеноза;
- наличие сужения устий правой и левой коронарных артерий.
Не проводится хирургическое лечение ИБС при наличии следующих противопоказаний:
- по прошествии менее 4 месяцев после инфаркта;
- при ослаблении миокарда тяжелой сердечной недостаточностью;
- при пониженной сократительной функции сердечной мышцы (при фракциях выброса < 0,3);
- при многочисленных диффузных повреждениях периферических коронарных артерий.
Рассмотрим хирургические методы лечения ИБС подробнее.
Показания к хирургическому лечению ИБС
Ангиопластика и стентирование коронарных артерий
До недавнего времени одним из наиболее часто применяемых методов хирургического лечения ИБС была малоинвазивная методика чрескожной баллонной ангиопластики, которая на сегодня утратила свою актуальность. Причина - слишком краткосрочный, нестойкий эффект. Позже эта методика была дополнена процедурой, позволяющей на долгие годы сохранять эффект расширения просвета сосуда,- стентированием, и стала одним из наиболее популярных способов восстановления артериального просвета.
Описание метода
Методика стентирования коронарных артерий почти идентична баллонной ангиопластике, с той только разницей, что на конце баллончика, вводимого пациенту через вену, вмонтирован небольшой трансформирующийся каркас из металлической сетки, называемый стентом.
- Сначала пациент получает седативный препарат или же местную анестезию.
- Затем через бедренную вену пациента вводится специальный проводник - катетер - через который к суженной артерии доставляются рентгеноконтрастное вещество и стент.
- Вся операция осуществляется под контролем рентгеновского оборудования. Когда стент оказывается напротив атеросклеротической бляшки, его начинают расширять при помощи надувного баллончика до размеров сосуда.
- Конструкция стента упирается в стенки сосуда и удерживает их в расширенном состоянии.
Эффективность
Для усиления эффективности процедуры разрабатываются все более современные разновидности каркасов из высококачественных материалов - нержавеющей стали или специальных сплавов. Сегодня производятся самые разнообразные стенты:
- не нуждающиеся в баллонном расширении (самораскрывающиеся);
- со специальным полимерным покрытием, дозировано выделяющие лекарственный препарат для профилактики рестеноза (повторного сужения);
- инновационные модели стентов - скаффолды, отличающиеся биологической растворимостью и низкой вероятностью рестеноза, которые через 2 года после операции рассасываются полностью.
Последние разновидности стентов несколько дороже по цене, но отличается большей эффективностью.
Возможные осложнения
Хирургическое лечение методом стентирования в 90% случаев успешно восстанавливает нормальный артериальный кровоток, не вызывая никаких осложнений. Но в редких случаях негативные последствия все-таки возможны. Они могут проявляться:
- кровотечением;
- нарушением целостности артериальных стенок (диссекцией сосуда);
- проблемами с деятельностью почек;
- возникновением гематом в месте пункции;
- тромбированием или рестенозированием зоны стентирования;
- редко (< 0,05%) - летальным исходом.
Крайне редко может возникнуть закупорка артерии, вследствие чего пациенту требуется срочная операция по аорто-коронарному шунтированию (5 случаев на 1000).
Результат стентирования коронарных артерий
Шунтирование коронарных артерий
Как уже отмечалось выше, бывают ситуации, когда проведение ангиопластики и стентирования невозможно, чаще всего - вследствие сильнейшего стеноза коронарной артерии. Тогда хирургическое лечение ИБС предполагает отработанную в течение десятилетий методику - аортокоронарное шунтирование (АКШ), или подшивку к коронарной артерии «обходного пути».
Описание метода
Без сомнения, метод шунтирования коронарных артерий можно назвать самым радикальным способом восстановления кровообращения в артерии.
Суть метода заключается в создании на поврежденной артерии дополнительного «тоннеля» для кровотока из кусочка вены или артерии самого пациента (анастомоз).
Материал берется, в основном, из большой бедренной вены или из лучевой, а также из аорты предплечья.
Сегодня практикуются 3 разновидности АКШ:
- На остановленном сердце пациента с подключением искусственного кровообращения.
- На действующем сердце пациента, без подключения ИК. Такая методика позволяет снизить риск осложнений, сократить продолжительность процедуры и, как следствие, ускорить послеоперационное восстановление. Такая методика под силу только хирургам с большим опытом.
- В последнее время все чаще прибегают к малоинвазивной (с минимальным рассечением) методике, применяемой как на работающем, так и на остановленном сердце с подключением ИК. Она отличается меньшими кровопотерями, снижением количества осложнений инфекционного плана, сокращением периода послеоперационной реабилитации.
Эффективность
Если говорить об эффективности этого вида хирургического лечения ИБС, то его можно назвать наиболее оптимальным методом, способным решить проблему кровоснабжения как при единичном, так и при множественном повреждении артерий. У АКШ отмечаются наиболее высокие показатели положительных исходов операции и достижения устойчивого результата.
Возможные осложнения
Любое хирургическое вмешательство, особенно такое радикальное, как шунтирование коронарной артерии, подразумевает риск возникновения осложнений. Аортокоронарное шунтирование может осложняться:
- тромбозом глубоких вен;
- кровотечением;
- развитием или инфаркта миокарда;
- расстройством мозгового кровообращения;
- сужением шунта (обходного сосуда);
- инфицированием раны, образованием келоидных рубцов;
- систематическими болевыми ощущениями в месте разреза и другими патологиями.
Справедливости ради стоит отметить, что подобные ситуации случаются нечасто.
Этапы проведения коронарного шунтирования
Метод наружной контрпульсации
При ситуациях, когда ни один из вышеозначенных методов не может быть применен в силу разных причин, предлагается неинвазивная терапия ишемической болезни в виде методики наружной контрпульсации. Эта методика не относится к видам хирургического лечения ИБС, но ее часто применяют и в предоперационный период, а также во время послеоперационной реабилитации (спустя 1–2 недели). И, конечно, как терапевтическое средство при повреждениях мелких ответвлений коронарных артерий, которые не могут быть стентированы или шунтированы.
Описание метода
Суть этого способа заключается в принудительном повышении диастолического давления в аорте и увеличении перфузионного коронарного давления с последующей разгрузкой левого желудочка в момент сжатия (систолы) миокарда.
Воздействие контрпульсации на миокард приводит к уменьшению его потребности в кислороде, усилению сердечного выброса и коронарного кровообращения в целом.
Как проводится процедура?
- Пациента укладывают на кушетку, к грудной клетке подсоединяются электроды электрокардиографа, данные которого выведены на монитор.
- Руки, голени и бедра пациента оборачивают пневматическими манжетами (по типу тонометра).
- На один из пальцев устанавливается датчик для измерения пульса и отображения кровотока в артериях, им же замеряется уровень насыщенности крови кислородом.
- Вся эта система работает синхронно с электрокардиограммой - в момент диастолы (расслабления миокарда и его насыщения кровью) осуществляется последовательное нагнетание воздуха в манжеты. Благодаря этому формируется направленная к сердцу волна крови.
- В момент систолы (сокращения миокарда и выброса крови в аорту) манжеты резко освобождаются от воздуха, попросту - сдуваются, что способствует увеличения кровотока в сосудах и облегчению работы сердца.
Многочисленные исследования показали, что наибольшую эффективность эта методика не хирургического лечения ИБС показывает при терапевтическом курсе в 35 часов (по одной часовой манипуляции в день на протяжении 4–7 недель).
Метод кардиологической ударно-волновой терапии
Манипуляции, связанные с кардиологической ударно-волновой терапией (КУВП), также относятся к методике неинвазивного, то есть не хирургического лечения ишемической болезни сердца. Но этот способ имеет право быть рассмотренным в нашей статье, поскольку применяется и для лечения осложнений ишемической болезни после хирургии. А таких случаев, по сведениям разных источников, насчитывается 10–30%.
Сегодня все еще затруднительно прогнозировать ближайшую и отдаленную перспективы хирургии ИБС, нацеленной на прямую реваскуляризацию (восстановление сосудистой системы) миокарда.
Пациенты, страдающие различными формами нарушений проводимости и ритма, сократительной дисфункцией миокарда, инфарктом и постинфарктной аневризмой левого желудочка, распространенным кардиосклерозом и другими осложнениями, вынуждены прибегать к повторной операции.
Другой вариант - пользоваться возможностями , что обрекает больного на мучительное существование в ограниченном пространстве дома или больницы.
Методика КУВП позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, перенесшего хирургическое лечение ИБС, и считается наиболее перспективным и динамично развивающимся методом консервативной терапии.
Порядок проведения процедуры
Процедура КУВП безболезненна, проводится в амбулаторных условиях и не требует применения анестезии.
- Пациент укладывается на кушетку, к его груди прижимается аппарат с кардио-датчиком, работающий по принципу оборудования для УЗИ.
- Генерирование ударных волн происходит в емкости терапевтической головки, заполненной водой, они передаются пациенту посредством гибкой мембраны.
- Испускание ударных волн совершается синхронизировано с ЭКГ в рефракторную фазу сердечного цикла с целенаправленным воздействием на область ишемии.
- Воздействие ударных акустических волн способствует стимуляции местных факторов ангиогенеза, что проявляется образованием новых сосудистых ответвлений в системе коронарного кровотока.
- Общая продолжительность курса КУВП составляет порядка 12 недель. Частота и длительность каждой процедуры согласовывается с врачом, обычно это 10 сеансов по 30 минут с перерывами в несколько дней.
После проведения процедуры КУВП пациент отправляется домой и занимается своими привычными делами.
Какой из хирургических методов наиболее оптимален?
Несмотря на вероятность развития осложнений, все рассмотренные выше варианты хирургического лечения ишемической болезни сердца отличаются высокой результативностью и существенно улучшают качество жизни пациента. Самым радикальным и результативным методом считается шунтирование коронарных артерий (АКШ).
Для проведения той или иной операции необходимо наличие ряда показаний, а также - отсутствие противопоказаний.
Поэтому выбор методики хирургического лечения ИБС, будь то ангиопластика, стентирование или шунтирование коронарных артерий, должен осуществляться с учетом индивидуальных показателей каждого пациента в отдельности.
Полезное видео
Подробнее о показаниях к операции у больных с ИБС, методах обследования перед оперативным лечением и видах операций вы можете узнать из этого видео:
Заключение
- Современные терапевтические методы при ишемии включают медикаментозное и хирургическое лечение ИБС.
- Наиболее популярными методами хирургического лечения ишемии в настоящее время являются стентирование и шунтирование коронарных артерий.
- В промежуточный период (до или после операции) целесообразно применение неинвазивных методов - наружной контрпульсации и кардиологической ударно-волновой терапии.
Хирургическое лечение ишемической болезни сердца заключается в реваскуляризации миокарда – восстановлении нарушенного кровоснабжения участков миокарда, а также в лечении возникших осложнений ИБС: аневризм сердца, тромбозов, недостаточности клапанов и т. д. Реваскуляризация миокарда, как и фармакотерапия ишемической болезни сердца, преследует три основные цели: улучшение прогноза заболевания, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни пациента.
Методы реваскуляризации миокарда:
прямые (прямая реваскуляризация) – восстановление кровотока по естественным, уже существующим путям (то есть коронарным артериям);
непрямые (непрямая реваскуляризация) – создание дополнительных путей кровотока в обход пораженных артерий.
Наиболее распространенный метод прямой реваскуляризации – чрескожное вмешательство на коронарных артериях, непрямой – коронарное шунтирование. У каждого метода реваскуляризации есть свои преимущества и недостатки, а также показания и противопоказания. Основными факторами, определяющими выбор того или иного метода, являются выраженность симптомов, характер поражения и индивидуальный сердечно-сосудистый риск. С хирургической точки зрения немаловажный фактор – техническая возможность выполнения вмешательства, подразумевающая не только требуемое оборудование, но и характер поражения коронарных артерий. Кроме того, при выборе метода реваскуляризации учитывают сопутствующие заболевания, а также желание самого пациента. Решение о необходимости и способе хирургического лечения ИБС обычно принимают совместно кардиологи и кардиохирурги.
Основные показания к реваскуляризации миокарда:
эквивалент стеноза ствола левой коронарной артерии – гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;
гемодинамически значимые стенозы магистральных сосудов.
Основные противопоказания к реваскуляризации миокарда:
стеноз одной или двух коронарных артерий без выраженного проксимального сужения передней межжелудочковой артерии, при наличии легких симптомов стенокардии или отсутствии адекватной медикаментозной терапии;
пограничные стенозы коронарных артерий (кроме ствола левой коронарной артерии) и отсутствие признаков ишемии миокарда при неинвазивном исследовании;
гемодинамически незначимые стенозы; высокий риск периоперационных осложнений и смерти;
онкологические заболевания (противопоказания оценивают индивидуально, с учетом выбранного метода реваскуляризации).
Примечание
Перечисленные выше противопоказания учитывают, как правило, при чрескожных вмешательствах на коронарных артериях и при коронарном шунтировании. Но для других методов реваскуляризации, например лазерной, некоторые из противопоказаний, наоборот, становятся показаниями.
Чрескожные вмешательства на коронарных артериях
Внедрение в практику чрескожных вмешательств на коронарных артериях открыло новый раздел медицины – инвазивную кардиологию. С 1977 года, когда A. Gruentzig впервые выполнил катетерную дилатацию коронарных артерий, количество подобных операций растет, достигая, по последним данным, свыше 1 млн в год. Этот метод лечения ИБС не требует длительной госпитализации, проводится под местной анестезией, что существенно снижает затраты на лечение и время реабилитации.
Развитие новых технологий в этой области дало возможность проводить манипуляции на коронарных артериях под контролем интрасосудистого ультразвука, что значительно повышает качество вмешательства и снижает возможность периоперационных осложнений.
Чрескожные вмешательства на коронарных артериях включают в себя следующие основные манипуляции, восстанавливающие кровоток по пораженным артериям:
баллонная ангиопластика коронарных артерий;
эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий;
непосредственное интрасосудистое воздействие на атеросклеротическую бляшку.
Баллонная ангиопластика коронарных артерий
Метод заключается в раздувании баллона-катетера в области стеноза коронарной артерии.
Эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий
После ангиопластики пораженного участка артерии в эту область устанавливают эндопротез – стент, представляющий собой металлическую перфорированную трубочку (цилиндр), вводимый в просвет сосуда в свернутом виде и раскрывающийся в целевом месте. Своим названием стент обязан английскому стоматологу Ч. Стенту, впервые создавшему и применившему его на практике.
Стент является механическим препятствием для стенозирования, прижимает расслоившуюся при ангиопластике интиму артерии, расширяя просвет артерии сильнее, чем при ангиопластике.
Применение стентов значительно улучшает результаты лечения, снижает риск неблагоприятных исходов операции: рестеноз коронарных артерий наблюдается на 30 % реже, чем при ангиопластике, следовательно, уменьшается необходимость в повторной реваскуляризации целевой артерии.
Непосредственное воздействие на атеросклеротическую бляшку
Для непосредственного воздействия на атеросклертическую бляшку применяют разнообразные интрасосудистые методы: выжигание лазером, разрушение специальными бурами, срезание бляшки атеротомическим катетером и др.
Показания для чрескожных вмешательств на коронарных артериях:
гемодинамически значимые стенозы в одной или нескольких коронарных артериях, доступные для катетерных технологий;
окклюзии коронарных артерий небольшой давности (до 3–6 месяцев);
нарушение проходимости коронарных шунтов;
острый коронарный синдром (после неудачного тромболизиса или вместо него).
Противопоказания для чрескожных вмешательств:
поражение ствола левой коронарной артерии, при котором предпочтительнее коронарное шунтирование (однако в ряде клинических ситуаций возможны ангиопластика и стентирования ствола);
ограниченные технические возможности, например отсутствие стентов при потенциальной необходимости их применения;
анатомические особенности поражения – протяженные окклюзии, выраженный кальциноз, диффузное поражение коронарных артерий;
аневризма левого желудочка, требующая хирургического лечения, особенно в сочетании с внутрисердечным тромбозом; наличие противопоказаний к коронарной ангиографии.
Преимущества чрескожных вмешательств на коронарных артериях
Более короткий по сравнению с коронарным шунтированием период реабилитации, обусловленный отсутствием полостной операции и необходимости применения искусственного кровообращения, как следствие – осложнений, связанных с ними.
При удачных вмешательствах их непосредственная клиническая эффективность велика: уменьшается частота возникновения приступов, вплоть до их полного исчезновения, снижается функциональный класс стенокардии, улучшается сократительная функция миокарда, что в комплексе приводит к уменьшению объема медикаментозного лечения, повышению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению качества жизни пациентов.
Недостатки чрескожных вмешательств на коронарных артериях
Вопрос о предотвращении рецидива ИБС после чрескожных вмешательств остается в настоящий момент нерешенным. По различным данным частота рецидивов колеблется от 32 до 40 % в течение 6 месяцев после операции. Рестенозы возникают в связи с пролиферацией гладкомышечных клеток в области ангиопластики и/или сосудистого тромбоза. Частоту рецидивов (рестенозов и реокклюзий целевых коронарных артерий) существенно снижает эндопротезирование (стентирование) коронарных артерий, особенно стенты с лекарственным покрытием (паклитаксель, сиролимус, эверолимус и др.), что препятствует пролиферации и образованию тромбов.
Остается необходимость достаточно длительной антитромбоцитарной терапии.
Отдаленные результаты чрескожных вмешательств на коронарных артериях: чрескожные вмешательства имеют преимущество перед фармакотерапией ИБС в течение нескольких лет после вмешательства. По мере увеличения сроков различия исчезают.
Коронарное шунтирование
Метод заключается в создании новых путей кровотока (шунтов) в обход стенозированного участка коронарной артерии. Дистальный конец шунта подшивают к коронарной артерии ниже стенозированного участка (дистальный анастомоз), проксимальный – непосредственно к аорте (проксимальный анастомоз).
Для шунтирования используют венозные трансплантаты (аутовены) и артериальные (внутренние грудные артерии, лучевые артерии, желудочно-сальниковые, нижние надчревные). При этом для некоторых артериальных трансплантатов (например, внутренней грудной артерии) чаще всего не требуется создавать проксимальный анастомоз – кровоток осуществляется непосредственно из русла артерии. Артериальные трансплантаты имеют преимущества перед венозными: они практически не подвержены риску дисфункции в течение многих лет после операции.
Объем коронарного шунтирования определяется количеством пораженных артерий, снабжающих кровью жизнеспособный миокард. Каждая ишемизированная зона должна быть реваскуляризирована. Шунтированию подлежат магистральные артерии и их крупные ветви первого порядка диаметром не менее 1,5 мм. Восстановление кровоснабжения в зоне постинфарктного кардиосклероза в большинстве случаев считается нецелесообразным.
Коронарное шунтирование в настоящий момент можно осуществлять и в условиях искусственного кровообращения, и без него – на работающем сердце. В последние годы все большее распространение получает так называемое мини-инвазивное шунтирование с использованием малых доступов и специальной хирургической техники, что позволяет существенно сократить сроки реабилитации пациента и снизить количество осложнений.
Показания к коронарному шунтированию:
при стенокардии ФК I–II
стеноз ствола левой коронарной артерии;
эквивалент стеноза левой коронарной артерии: гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;
трехсосудистое поражение;
проксимальный стеноз передней межжелудочковой артерии свыше 70 %, изолированный или в сочетании со стенозом любой крупной ветви (правой коронарной артерии или огибающей ветви левой коронарной артерии);
при стенокардии ФК III–IV
стеноз ствола левой коронарной артерии;
эквивалент стеноза левой коронарной артерии – гемодинамически значимые стенозы передней межжелудочковой артерии и огибающей артерии;
трехсосудистое поражение;
двухсосудистое поражение с фракцией выброса менее 50 % или очевидной ишемией миокарда;
однососудистое поражение с большой зоной ишемизированного миокарда;
рефрактерная к медикаментозному лечению стенокардия;
дополнительные показания
медикаментозная терапия не обеспечивает контроль стенокардии;
неинвазивные методы демонстрируют широкую распространенность зоны ишемии;
высокая вероятность успеха при допустимом риске периоперационных осложнений;
согласие пациента (при наличии медицинских показаний) на этот метод реваскуляризации после получения исчерпывающей информации о риске осложнений.
Противопоказания к коронарному шунтированию:
диффузное поражение коронарных артерий;
социальные и психологические факторы;
отказ пациента от вмешательства.
Примечания
1. Пожилой возраст пациента не является противопоказанием, однако риск возникновения периоперационных осложнений у этой категории пациентов выше из-за сопутствующих заболеваний.
2. Значительное нарушение функции левого желудочка (ФИ менее 35 %, КДД в ЛЖ свыше 25 мм рт. ст.) не является противопоказанием, однако ухудшает прогноз операции.
3. Перенесенный инфаркт миокарда не является противопоказанием.
Основные причины рецидивов ИБС после коронарного шунтирования: прогрессирование атеросклероза с поражением новых (нешунтированных) коронарных артерий, а также коронарного русла, расположенного дистальнее функционирующего шунта; дисфункция шунтов (чаще венозных).
Результаты коронарного шунтирования
Коронарное шунтирование улучшает прогноз заболевания только в следующих клинических ситуациях:
наличие стеноза ствола левой коронарной артерии;
проксимальные стенозы трех основных коронарных артерий;
стеноз двух магистральных артерий, одна из которых передняя межжелудочковая артерия;
дисфункция левого желудочка.
В остальных клинических ситуациях коронарное шунтирование не имеет преимуществ перед фармакотерапией по влиянию на прогноз заболевания, однако имеет значительные преимущества по улучшению качества жизни.
Показания к хирургическому лечению при наличии аневризмы левого желудочка: все перечисленные выше факторы для стенокардии в сочетании с тяжелыми желудочковыми нарушениями ритма сердца; тромбозом левого желудочка; сердечной недостаточностью второй степени и выше (по NYHA).
| |
