Вот какой рассеянный. Когда склероз грозит инвалидностью? Критерии при присвоении

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при рассеянном склерозе

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ
Определение
Рассеянный склероз (множественный склероз) - демиелинизи- рующее заболевание с множественными очагами поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентно, поражающее в основном лиц молодого возраста.

Эпидемиология
Рассеянный склероз (PC) составляет от 4,7 до 10,5% среди органических заболеваний ЦНС. Количество больных в разных странах колеблется от 5 до 70 на 100 000 населения. Отчетливо прослеживается большая заболеваемость в северных и западных регионах (25-50 случаев на 100 000 в Европейской части России, Прибалтике, Белоруссии). Женщины в 1,5-2 раза более подвержены заболеванию PC, чем мужчины. Частота PC среди близких родственников в 15-20 раз выше, чем в общей популяции. Принято считать возрастными границами PC 20-40 лет. При появлении первых симптомов после 40 лет диагноз чаще всего сомнителен. Нижняя граница более лабильна: PC может начинаться в 15-17 лет и раньше, причем в этих случаях нередко быстро прогрессирует.
Социальное значение PC определяется относительной частотой (2-3 %) в структуре первичной инвалидности, обусловленной неврологическими заболеваниями. Инвалидность, нередко тяжелая, наступает рано (в 30 % случаев в течение первых двух лет от начала заболевания), у молодых больных.

Этиопатогенез
Этиология PC до сих пор остается неясной. Широко обсуждается аутоиммунная теория возникновения PC, роль персистирующих вирусных агентов, генетически обусловленной неполноценности иммунной системы в определенных географических условиях. С клинических позиций логично выглядят концепции патогенеза PC, предложенные И. А. Завалишиным (1990) и Poser.

Патогенез PC
(по Poser, 1993; с некоторыми изменениями)
Генетическая восприимчивость (наличие антигенов системы гистосовместимости HLA-АЗ, В7, DR2 - возможных маркеров гена, определяющего чувствительность к PC)
I
Первичный антигенный стимул (неспецифическая вирусная инфекция, вакцинация, травма и др.)
I
Продукция антител, в частности против основного белка миелина
I
Образование иммунных комплексов (способствует дефицит Т-супрессоров, возможно, генетически обусловленный)
I
Вазопатия и повреждение ГЭБ
I
Отек и воспаление в очагах поражения нервной системы
I
Образование очагов демиелинизации

Некоторые клинически значимые особенности патогенеза и патоморфологии:
1. Полное и частичное восстановление функций может происходить и до формирования зоны демиелинизации в связи с обратимостью отека и воспаления в очаге, чем объясняются быстрые и полные ранние ремиссии).
2. Возможность асимптомного PC при наличии очагов демиелинизации, выявляемых, в частности, методами КТ и МРТ, в случае сохранения минимума проведения импульсов, необходимого для осуществления специфической функции.
3. Возможность проявления или обострения заболевания под влиянием дополнительных факторов (инфекции, анатомические повреждения, воздействие физиологически активных веществ, обменные и эндокринные дисфункции).
4. Как следствие демиелинизации - снижение скорости и нарушение строго изолированного проведения возбуждения по нейрону, возможность его перехода с одних нервных структур на другие (эфаптическая передача). Клинически - феномен диссоциации.
5. Влияние температурного фактора: ухудшение состояния больных, нарастание пареза, координаторных и других нарушений после горячей ванны, нередко при приеме горячей пищи. В основе феномена, по-видимому, лежат частичная блокада нервно-мышечной передачи в условиях демиелинизации, временные нарушения проницаемости ГЭБ.
6. Гнездные очаги демиелинизации (бляшки PC) в различных отделах головного мозга (белое вещество полушарий, как правило - перивентрикулярная зона, ствол, мозжечок), преимущественно грудного отдела спинного мозга, во внутримозговой части черепных и реже спинномозговых нервов. Возможность выявления очагов и зоны отека вокруг них, а также атрофии мозга методами визуализации.

Факторы риска возникновения, прогрессирования
1. Возраст до 40 лет.
2. Частые вирусные и бактериальные инфекции в анемнезе (корь, ветряная оспа, гепатит и др.).
3. Наследственная (генетически детерминированная) предрасположенность (близкие родственники больного, кровные браки).
4. Перенесенный в прошлом ретробульбарный неврит.
5. Воздействие неблагоприятных факторов в процессе работы и в быту (физическое напряжение, инсоляция, перегревание, ал- лергизация, воздействие нейротропных ядов и др.).
6. Беременность - один из вероятных факторов риска обострения заболевания, особенно у больных с выраженной спинальной и церебральной симптоматикой.

Классификация
PC относится к собственно демиелинизирующим заболеваниям, при которых в отличие от миелинопатии происходит деструкция правильно сформированного миелина. Входит в группу преимущественно центральных демиелинизаций наряду с острым первичным рассеянным энцефаломиелитом, пара- и постинфекционным энцефаломиелитом, лейкоэнцефалитами и некоторыми другими заболеваниями.
Классификация PC строится по топическому признаку, отражает
клинические особенности и динамику процесса (Завалишин И. А., 1987). Выделяют 3 формы: 1) цереброспинальную; 2) церебральную; 3) спинальную.
Независимо от первичной локализации поражение распространяется на другие отделы нервной системы, формируя цереброспинальную форму.

Формы, характеризующие течение PC : 1) ремиттирующая; 2) первично прогрессирующая (без четких обострений с начала заболевания); 3) вторично прогрессирующая (после предшествующих обострений).

1. Анамнез. Данные о первых симптомах (дебюте заболевания): двоение в глазах, снижение зрения, пошатывание при ходьбе, слабость или парестезии в конечностях, приступы головокружения, парез лицевого нерва, императивные позывы на мочеиспускание и др. Они могут быть изолированными (у 60 % больных) или множественными. Длительность первой атаки от одного дня до нескольких недель. У 16% больных первым проявлением PC является ретробульбарный неврит, у 5 % - острая поперечная миелопатия.
2. Анализ медицинских документов. Важна информация о перенесенных ранее заболеваниях, характере течения, особенностях неврологической симптоматики.
3. В развернутой стадии заболевания клинические проявления весьма полиморфны. Наиболее типично сочетание симптомов, обусловленных поражением пирамидных, мозжечковых, чувствительных путей, отдельных черепных нервов:
- двигательные нарушения (встречаются у 60-80% больных), в типичных случаях проявляются парапарезом или параплегией нижних конечностей, реже верхних. Сухожильные и периостальные рефлексы обычно высокие, особенно на ногах, изредка низкие. Характерно раннее снижение или выпадение поверхностных брюшных рефлексов, типичны и патологические рефлексы. Феномен клинической диссоциации в двигательной сфере: выраженная мышечная слабость без повышения рефлексов, четкие патологические знаки без убедительного изменения мышечного тонуса и силы в конечностях, гипотония мышц на фоне высоких рефлексов;
- координаторные нарушения (у 60 % больных): атаксия в конечностях с асинергией, дисметрией, атактическая походка, ин- тенционное дрожание, скандированная речь, изменение почерка (мегалография);
- поражение черепных нервов. На первом плане зрительные нарушения вследствие ретробульбарного неврита (в течение болезни диагностируется у 50 % больных): снижение остроты зрения, центральные и периферические скотомы, концентрическое сужение полей зрения, атрофия (побледнение дисков зрительных нервов, часто височных половин). Феномен диссоциации: побледнение дисков при нормальной остроте зрения и, наоборот, падение остроты зрения при отсутствии изменений на глазном дне. Вестибулярные и слуховые расстройства: головокружение, вестибулярная гиперрефлексия, неустойчивость, чувство проваливания, нистагм, редко снижение слуха. Диссоциация проявляется в нормальном камертональном слухе и нарушении восприятия шепотной речи. Встречается парез лицевого, глазодвигательного и отводящего нервов, для последних характерна преходящая диплопия;
- нарушения чувствительности. Встречаются часто, но обычно субъективны: парестезии различной локализации. Фактически
рано и постоянно снижается вибрационная чувствительность, особенно на ногах, реже мышечно-суставная;
расстройства функции сфинктеров чаще проявляются в виде задержек мочеиспускания, императивных позывов, запоров. Выраженные нарушения - лишь в финальной стадии болезни;
- нарушения психических функций (у 93 % больных): неврозоподобные (астения, истероформный синдром, иногда навязчивые состояния); аффективные (наиболее типична эйфория с неадекватной оценкой больными своих физических и интеллектуальных возможностей), депрессия, психоорганический синдром, деменция;
- редкие и нетипичные проявления PC: эпилептические припадки у 1,5% больных, обычно генерализованные судорожные при обострении заболевания; пароксизмы дизартрии и атаксии; парестезии в виде феномена электрического разряда Лермитта; хронический болевой синдром и пароксизмальные тригеминальные боли; экстрапирамидные гиперкинезы (реально наблюдается лишь денторубральный гиперкинез - крупноразмашистый интенционный тремор при попытке целенаправленного движения); вегетативные и эндокринные (аменорея, импотенция) нарушения.
4. Данные дополнительных исследований:
- любмальная пункция (с диагностической целью, для уточнения степени активности процесса). В ЦСЖ при обострении незначительная гиперпротеинорахия (0,4-0,6 г/л) при более отчетливом увеличении количества гамма-глобулина, у 95% больных постоянно повышено содержание олигоклональных иммуноглобулинов группы G. Диагностически значимо и определение основного белка миелина (его содержание в 2-3 раза выше, чем при других органических заболеваниях нервной системы);
- иммунологические исследования (определение показателей клеточного и гуморального иммунитета в крови). Маркером активности PC могут служить: угнетение клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-супрессоров), повышение содержания иммунных комплексов в сыворотке крови;
- электрофизиологическое исследование: зрительных и слуховых вызванных потенциалов при церебральной форме PC и соматосенсорных при спинальной и цереброспинальной. Можно определить наличие и локализацию патологического процесса по ходу соответствующих путей, субклинические очаги поражения. ЭЭГ -в основном с целью дифференциального диагноза, выявления эпилептического очага, а окулография - начальных (субклинических) глазодвигательных нарушений;
- методы визуализации мозга (КТ и МРТ) имеют наибольшее диагностическое значение. КТ при контрастном усилении позволяет выявить очаги поражения в головном мозге (в основном расположенные перивентрикулярно). Одновременно обнаруживается расширение желудочковой системы и борозд полушарий (косвенные признаки PC). Однако возможности КТ ограничены при исследовании ствола, задней черепной ямки, а особенно спинного мозга. Метод МРТ дает возможность на Тг-взвешенных томограммах обнаружить гиперинтенсивные очаги характерной локализации, а также изменения в зрительном нерве, стволе, мозжечке. Показано увеличение их количества при большой активности процесса. Очаги демиелинизации идентифицируются и в спинном мозге (повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенных сагиттальных томограммах на фоне его вздутия или атрофии). В целом метод МРТ визуализирует очаги PC в головном мозге в 95 %, а спинном в 75% случаев. МРТ позволяет судить о динамике патологического процесса, контролировать эффективность терапии заболевания.

Методы визуализации с успехом используются и при дифференциальной диагностике PC. Клинические ограничения: 1) возможность бессимптомного течения PC при наличии характерных изменений на МРТ; 2) нередкое несоответствие локализации и объема очагов выраженности клинической симптоматики;
- офтальмологическое и отоларингологическое исследования.
5. Критерии достоверности диагноза в зависимости от характера поражения нервной системы и течения заболевания (Завалишин И. А., Невская О. М., 1991):
1) несомненный PC - множественное поражение нервной системы (в том числе по анамнестическим данным) при ремиттирующем или прогрессирующем течении с дробным появлением симптомов и нестойкостью отдельных из них, без четких ограничений возраста;
2) сомнительный PC: а) первая атака заболевания с несколькими очагами поражения (в том числе изолированный ретробульбарный неврит) и регрессирующим течением; б) больные с множественным поражением нервной системы без отчетливого прогрессирования или признаков ремиссии; в) больные с одним очагом поражения, ремиттирующим или прогрессирующим течением.

Клинически достоверный диагноз по Poser (1983):
1) две экзацербации и клинические признаки не менее двух изолированных очагов;
2) две экзацербации и клинические признаки одного очага при наличии типичных изменений на МРТ и положительных результатов исследования вызванных потенциалов. Кроме того важный диагностический тест - обнаружение олигоклональных антител группы IgG в ликворе.

Дифференциальный диагноз
Круг дифференцируемых заболеваний зависит от стадии развития, особенностей клинической картины и течения PC. Требуется тщательное обследование с использованием дополнительных методов, иногда длительное наблюдение.
1. Острый рассеянный энцефаломиелит (первичный энцефаломиелит). Представляет существенные трудности для дифференцирования с PC. Некоторыми авторами граница между этими заболеваниями считается условной. Однако детальный анализ клини-
ческой картины и наблюдение за больными в динамике, как правило. позволяют уточнить диагноз, что имеет существенное значение для решения вопросов медико-социальной экспертизы. В отличие от PC для первичного энцефаломиелита характерно острое инфекционное начало с развитием в течение 1-4 недель очаговых церебральных, иногда оболочечных симптомов. Нередки нарушения сознания, эпилептические припадки, поражения ядер черепных нервов, хиазмальный синдром, тазовые и проводниковые чувствительные расстройства. Характерно отсутствие феномена клинической диссоциации. Выявляемые методом КТ очаги поражения чаще корковой локализации. В дальнейшем продолжительный восстановительный период (от 3-4 месяцев до 1-2 лет), он короче при быстром развитии процесса. Резидуальные проявления (как правило, стойкие): чувствительные, двигательные, психические нарушения, эпилептические припадки и др. Редко встречающееся прогрессирующее течение, обострения заставляют пересмотреть диагноз в пользу PC.
2. Церебральная или спинальная (краниоспинальная) опухоль, кранио-вертебральные аномалии с неврологическими проявлениями. Особые трудности при опухолях ствола (варолиева моста) и мозжечка, невриноме слухового нерва, интрамедуллярной спинальной опухоли. Нередко решающее значение имеют люмбальная пункция, контрастные методы исследования, КТ, а при спинальной локализации - МРТ.
3. Цервикальная ишемическая миелопатия.
4. Прогессирующие спиноцеребеллярные дегенерации, особенно наследственные мозжечковые атаксии, спастическая параплегия Штрюмпелля, атаксия Фридрейха в случае мозжечкового или спинального варианта начала PC.
5. Гепатоцеребральная дистрофия (дрожательная форма) при гиперкинетическом варианте PC.
6. Ретробульбарный неврит (дифференциация особенно трудна из-за возможности дебюта PC), наследственная атрофия зрительных нервов Лебера и другие виды дегенеративных заболеваний зрительного нерва (при оптическом варианте PC).
7. Клещевой боррелиоз (поздние неврологические проявления - энцефалит с хроническим течением). Трудности, в частности, из-за сходных изменений на МРТ.
8. Некоторые другие заболевания и синдромы (вестибулопатия, истерия, последствия черепно-мозговой и спинальной травмы, оптико-хиазмальный арахноидит, нейросаркоидоз, наркомания).
Течение и прогноз
В целом выделяют хроническое и острое (подострое) течение PC. Последнее - при стволовом варианте заболевания, часты летальные исходы.

Варианты хронического течения:
1) ремиттирующее: а) доброкачественная форма с относительно благоприятным медленным течением, продолжительными (нередко многолетними и глубокими) ремиссиями (10-20% случаев). Чаще встречается при позднем начале. Отчетливое нарушение функций через 10-20 лет, трудоспособность сохраняется длительно, иногда до пенсионного возраста; б) относительно благоприятный вариант с кратковременными нестойкими ремиссиями, множественными короткими атаками. Отчетливое нарушение функций выявляется через 5-10 лет с начала заболевания. Трудоспособность может длительно сохраняться, либо ограничивается; в) неблагоприятный вариант течения (чаще в молодом возрасте) с быстрым прогрессированием, тяжелыми экзацербациями и неполными ремиссиями (злокачественная форма). Выраженные нарушения функций в течение 2-5 лет. Ремиссии различаются по степени (полная, частичная) и продолжительности: короткая (до 3 мес.) и длительная;
2) прогрессирующее без ремиссий (у 15-20 % больных), чаще с медленным прогрессированием. Более свойственно позднему началу заболевания (после 30 лет).

Клинический и трудовой прогноз в целом более благоприятен при ремиттирующем течении, позднем начале. Вместе с тем увеличение частоты и продолжительности обострений - неблагоприятный прогностический признак. Ориентировочно в течение первых двух лет заболевания инвалидами становятся 20-30 % больных, спустя 5-6 лет-около 70 %, а 30 % сохраняют трудоспособность в течение 10-20 лет и более. Продолжительность болезни колеблется от 2 до 30-40 лет. Прогноз в отношении жизни неопределенный. Смерть наступает на поздней стадии болезни от интеркуррентных заболеваний (за исключением острой столовой формы PC).

Критерии тяжести PC (по Леонович А. А., Казаковой О. В., 1996; с изменениями). Она должна оцениваться с учетом варианта течения заболевания.
1. Первая степень. Четкие признаки органического поражения нервной системы (чаще в рефлекторной сфере), без нарушения функций. Трудоспособность обычно сохранена.
2. Вторая степень. Умеренная недостаточность двигательных, координаторных, зрительных функций. Трудоспособность чаще ограничена.
3. Третья степень. Стойкие выраженные двигательные, коор- динаторные и другие нарушения, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного, приводящие к невозможности профессиональной деятельности.
4. Четвертая степень. Резко выраженные двигательные, зрительные, тазовые, психические нарушения, обусловливающие необходимость постоянного постороннего ухода, помощи.
РС, спинальная форма (I степень тяжести), стадия продолжительной ремиссии, благоприятное течение.
РС, цереброспинальная форма (II степень тяжести), быстро
прогрессирующее течение, обострение.
РС, цереброспинальная форма (III степень тяжести), прогрессирующее течение.

Принципы лечения
При первых проявлениях РС больные нуждаются в госпитализации в неврологический стационар. В дальнейшем стационарное лечение желательно в ситуации обострения, при отчетливой прогредиентности.
1. Патогенетическая терапия (основывается на иммуноопосредованном характере процесса). Основная цель - прекращение или замедление демиелинизации, а следовательно, стабилизация неврологического дефекта.
1) Иммуносупрессия. Кортикостероиды: преднизолон, лучше метилпреднизолон (метипред), почти не обладающий побочными эффектами. В таблетках в дозе 1 мг/кг массы тела, по схеме ежедневно или через день. Максимальная суточная доза в течение
2 недель, с постепенным снижением на протяжении 4-6 недель. Метипред может также применяться по методу пульс-терапии: внутривенно капельно - большие дозы (до 1000 мг ежедневно в течение 3-7 дней). Основное показание для терапии кортикостероидами - ремиттирующая форма РС (обострение), явная прогредиентность.
АКТГ и его фрагмент синактен-депо менее эффективны, обычно используются при прогрессирующем течении. Циклофосфан (вместе с АКТГ) может применяться у пациентов с тяжелым течением РС, а дексаметазон - при изолированном ретробульбарном неврите (ретробульбарно).
2) Иммуномодуляция. Перспективно использование интерферонов-бета (ребиф, бетаферон), способных усиливать активность Т-супрессоров, которая снижена в период обострения РС, обладающих антипролиферативным и антивирусным действием. Применяются на ранней стадии РС, у больных с ремиттирующим течением заболевания, способных к самостоятельному передвижению. Возможно прекращение обострений (у 50 % больных), торможение прогрессирования заболевания. Требуются непрерывные (не менее года) подкожные инъекции препарата.
Плазмаферез, методы энтеросорбции, Уф-облучение ЦСЖ также используются с целью активации иммунных процессов.
Эффективность левамизола, тактивина и других иммуностимуляторов сомнительна.
2. Симптоматическая терапия: миорелаксанты с целью снижения мышечного тонуса - баклофен, мидокалм, сирдалуд; эссенциале, ноотропы, антиоксиданты с целью уменьшения метаболи-
ческих нарушений, стимуляции нервной системы; коррекция психических нарушений - психотерапия, антидепрессанты, седативные препараты.
3. Лечебная гимнастика (осторожно), предотвращение контрактур суставов, уход за кожей, при необходимости катетеризация.
4. Вне обострения (в стадии ремиссии) - поддерживающая терапия 2 раза в год (биостимуляторы, ноотропы, симптоматические средства). Гормональная терапия не применяется.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. При первых проявлениях заболевания, особенно острых или подострых, когда больные нуждаются в обследовании с целью диагностики и лечения (срок ВН не менее 3-4 недель).
2. При ремиттирующем течении (в период обострения). Продолжительность ВН зависит от выраженности экзацербации, ее длительности (может составлять 2-3 месяца), в случае повторных обострений чаще не менее 1,5-2 месяцев. Затянувшееся до
4 месяцев обострение при 2-3-й степени тяжести РС дает основание для направления больного на БМСЭ. Продолжение лечения по больничному листу показано только при благоприятном трудовом прогнозе (больной сможет возвратиться к труду в полном объеме или с ограничениями будучи инвалидом III группы). Незначительное улучшение не дает основания для продолжения ВН.
3. Хроническое прогрессирующее течение. ВН при необходимости госпитализации с целью проведения лечения (в том числе и у инвалидов III группы), а также стационарном обследовании с целью уточнения диагноза, характера и выраженности нарушения функций (сроки ВН определяются временем пребывания в стационаре).

Основные причины ограничения жизнедеятельности
1. Двигательные нарушения, обусловленные сочетанием центрального пареза и атаксии, чаще всего приводят к ограничению жизнедеятельности:
1) резко выраженный двигательный дефект обусловливает возможность передвижения лишь в пределах квартиры или полную обездвиженность больного. Нарушение способности к самообслуживанию третьей степени приводит к тяжелой социальной недостаточности, необходимости постоянного ухода, помощи;
2) выраженный дефект - больной передвигается самостоятельно, обычно при помощи костыля, палки. Затруднены подъем и спуск с лестницы, снижены способность преодолевать другие препятствия, пользоваться общественным транспортом, вести домашнее хозяйство, писать, осуществлять личный уход;
3) умеренный двигательный дефект - больной может пере- вигаться на сравнительно большие расстояния, но походка изменена (спастико-атактическая). Снижена способность поднимать
переносить тяжести, ручная активность (выполнение тонких, точных движений). В связи с атаксией возможны трудности в осуществлении личного ухода, в повседневной деятельности;
4) легкие двигательные нарушения. Передвижение свободное, затруднение только при физической нагрузке, переноске тяжестей. Возможны трудности в выполнении произвольных операций, при необходимости писать (в основном из-за координаторных нарушений);
5) синдром пирамиднои недостаточности (гиперрефлексия, асимметрия рефлексов, патологические знаки без пареза конечностей). Нередко встречается у больных РС как проявление феномена клинической диссоциации. Обусловливает необходимость ограничения физической нагрузки, в частности длительной ходьбы, стояния, переноски тяжестей, воздействия неблагоприятных бытовых и производственных факторов (инсоляция, перегревание и др.) в связи с возможностью временного и длительного ухудшения состояния больного, появления двигательного дефекта.
2. Нарушение зрения приводит к ограничению жизнедеятельности различной степени из-за снижения способности к ориентации, выполнению действий, требующих адекватной остроты зрения как во время работы, так и в быту.
3. Нарушения психических функций могут существенно ограничивать жизнедеятельность лишь на поздней стадии РС. Однако эйфория (реже депрессия) требуют адекватной оценки для определения реальных трудовых возможностей больного (феномен клинико-трудовой диссоциации).

Противопоказанные виды и условия труда
1. Общие: значительное или умеренное физическое напряжение, воздействие токсических веществ, общей вибрации, неблагоприятных метеорологических факторов (в первую очередь инсоляция, перегревание).
2. Обусловленные особенностями нарушения функций и течения (прогрессирования) заболевания у конкретного больного: недоступность профессий, требующих длительного пребывания на ногах, перемещения тяжестей, строго координированных движений, определенного ритма, напряжения зрения.

Трудоспособные больные
В стадии длительной ремиссии с минимальной органической симптоматической или отсутствием ее, рационально трудоустроенные.
2. С РС первой степени тяжести (четкие признаки органического поражения без нарушения функций): при отсутствии общих и индивидуальных противопоказаний к труду в основной профессии, продолжительной ремиссии, редких обострениях или медленной прогредиентности (с учетом эффективности терапии). В некоторых случаях необходимо исключение неблагоприятных факторов трудовой деятельности по рекомендации КЭК.
3. Больные со второй степенью тяжести РС (умеренным двигательным, зрительным дефектом), при редких обострениях, благоприятном в целом течении заболевания и рационально тру- доустроенные в профессиях гуманитарного, административного типа.

Показания для направления на БМСЭ
1. Стойкие и выраженные нарушения функций, существенно ограничивающие жизнедеятельность больного.
2. Прогрессирующее течение с повторными экзацербациями, неполными ремиссиями или неуклонной прогредиентностью.
3. Длительная временная нетрудоспособность (не менее
4 мес.) в связи с обострением заболевания.
4. Потеря профессии или необходимость значительного уменьшения объема работы (в зависимости от особенностей нарушения функций).

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. Данные люмбальной пункции (при возможности - определение олигоклональных глобулинов).
2. Результаты иммунологических исследований крови (показатели клеточного и гуморального иммунитета).
3. Данные КТ и (или) МРТ головного и спинного мозга.
4. Результаты исследования вызванных потенциалов различных модальностей (зрительных и др.).
5. Данные окулиста, отоларинголога.

Критерии инвалидности
Необходимо учитывать клинические и социальные особенности оценки трудоспособности у больных с РС:
а) прогрессирующее течение заболевания в целом (несмотря на указанные выше варианты);
б) частота обострений не может быть единственным критерием - необходимо оценить продолжительность, а также глубину ремиссий;
в) нередкое несоответствие выраженности органической симптоматики и степени нарушения функций (феномен клинической диссоциации);
г) молодой возраст и активную трудовую установку больных. При этом нужно иметь в виду недостаточную критичность и недооценку многими больными своих трудовых возможностей (феномен клинико-трудовой диссоциации).

III группа: социальная недостаточность в связи со второй (реже первой) степенью тяжести заболевания, если нарушения функций и (или) быстрый темп прогрессирования приводит к потере профессии, квалификации, значительному уменьшению объема работы (по критериям ограничения способности к передвижению, трудовой деятельности первой степени).
II группа: третья степень тяжести, быстрое прогрессирование, в частности при стволовой форме заболевания, приводящие к выраженному ограничению жизнедеятельности (по критериям нарушения способности к передвижению, ориентации второй степени, трудовой деятельности второй, третьей степени).
I группа: четвертая степень тяжести РС в связи с необходимостью постоянного постороннего ухода и помощи (по критериям ограничения способности к передвижению, ориентации, самообслуживанию третьей степени).

Стойкие выраженные нарушения функций при невозможности уменьшения социальной недостаточности после наблюдения за инвалидом в течение 5 лет являются основанием для установления группы инвалидности без срока переосвидетельствования.

Причины инвалидности: общее заболевание, иногда инвалидность вследствие заболевания, полученного в период военной службы.

Профилактика инвалидности и реабилитация
Возможны лишь вторичная и третичная профилактика, частичная реабилитация.

1. Вторичная профилактика: а) своевременная диагностика;
б) дифференцированная терапия (в зависимости от характера течения, возраста больного и других факторов); в) соблюдение сроков ВН, особенно в периоде обострения; г) диспансерное наблюдение (по III группе учета, с частотой осмотров не менее 2 раз в год). В случае острой формы и злокачественного течения больные должны наблюдаться не реже одного раза в квартал; д) рациональное и своевременное трудоустройство на начальной стадии заболевания и при полной ремиссии (перевод на другую работу после уточнения диагноза и окончания ВН).

2. Третичная профилактика, профессиональная и социальная реабилитация: а) современное определение III группы инвалидности, изменение условий труда или трудоустройство в новой профессии с учетом противопоказанных факторов; б) организация работы инвалидов II группы в специально созданных условиях, в том числе на дому (консультативная, литературная, административно-хозяйственная работа небольшого объема и ДР); в) в случае стойкой ремиссии, при легком нарушении двигательных функций можно осторожно рекомендовать обучение и переобучение некоторым техническим, гуманитарным, административным профессиям с учетом противопоказаний и реальной перспективы дальнейшей трудовой деятельности; г) при тяжелой инвалидности важны: психологическая поддержка больного, коррекция эмоциональных нарушений; симптоматическая терапия в случае тазовых нарушений, выраженной спастичности; снабжение велоколяской и другие меры социальной помощи и защиты.

В перечне демиелинизирующих заболеваний центральной или периферической нервной системы (ЦНС или ПНС) рассеянный склероз находится на первых позициях по степени тяжести последствий и распространению среди пострадавших. В большинстве случаев болезнь заканчивается утратой способности к труду или инвалидностью.
Что характерно, поражает человека рассеянный склероз в основном в возрасте между 20 – 40 годами. Инвалидность при рассеянном склерозе дается при некоторых обстоятельствах и условиях.

Диагноз рассеянный склероз инвалидность

Признание юридического статуса инвалидности происходит на основании проведенной медико-социальной экспертизы и итогового заключения комиссии. Во время проведения экспертизы по рассеянному склерозу члены комиссии в первую очередь обращают внимание на степень проявления симптоматики заболевания. Также учитывается устойчивость симптомов и их динамика. Проводится группировка проявления болезни по отдельным системам (мозжечок, пирамидный путь и т.д.). Комиссия проверяет наличие клинического расщепления (диссоциации) а также способ лечения.

Степень выраженности нарушений играет определяющую роль при установлении уровня инвалидности.

В процессе прохождения лечения выдается листок временной нетрудоспособности. Его срок действия зависит от остроты и продолжительности проявления симптомов.

Иногда лечение может окончиться успешно и тогда можно даже поднимать вопрос о возвращении к своим рабочим обязанностям. Но чаще появляется ограничения, которые устанавливаются врачебной комиссией.

Инвалидность при рассеянном склерозе

Перед направлением на медико-социальную экспертизу больной рассеянным склерозом должен пройти полный курс лечения. Направление на экспертизу можно получить в случае отсутствия или низкой результативности лечения, наличия неблагоприятного прогноза развития болезни, плохом восстановлении пораженных функций организма.

Для принятия окончательного решения о стабильной утрате функций трудоспособности нужно, чтобы прошел этап обострения заболевания. Обычно это происходит не раньше чем через 4 месяца .

Стадии рассеянного склероза

В первоначальной стадии развития заболевания человек может сохранить трудоспособность в профессиях, которые разрешены для рассеянного склероза. Наличие в работе физической активности, зрительного напряжения, нагрузки на суставы предполагает упрощение содержания труда и улучшение его условий.
При небольших функциональных расстройствах врачебная комиссия может дать разрешение на работу по определенным профессиям.

Устанавливается группа инвалидности при РС

При средних функциональных нарушениях, выраженных в дисфункциях двигательного аппарата, зрения, речи может быть установлена умеренная степень протекания болезни. В таком случае человек сохраняет трудоспособность, но при этом перечень возможных профессий ограничивается: больному нужна работа, не предполагающая физических нагрузок и передвижения. Это приводит к умеренным ограничениям (степень 1). В таких случаях обычно устанавливается 3-я группа инвалидности.

Если у заболевшего человека выявлены парализация обеих конечностей (нижних или верхних), выраженное расстройство координации движений, значительное ухудшение зрительных функций, активный процесс распространения болезни, то ограничения на передвижение и самостоятельное обслуживание являются второй степени – выраженные ограничения. В таком случае человек может передвигаться только с помощью дополнительных устройств. Либо при помощи посторонних лиц.

Такое развитие болезни дает основания для назначения 2-ой группы инвалидности.

Последняя степень – это самые тяжелые дисфункции организма. Происходит полная или частичная парализация тела, поражение основной части нервной системы, полная или частичная слепота, появляются непроизвольные спазмы мышц. Такие изменения ведут к полной потере трудоспособности и самостоятельному передвижению. Больному необходим постоянный уход. Это дает основания для назначения 1-ой группы инвалидности.

Если клинический и реабилитационный прогнозы негативные, то определяется неэффективность восстановительных процедур. Это дает основания для установления инвалидности на постоянный срок без необходимости периодического освидетельствования.

При неблагоприятности клинико — реабилитационного прогноза, неэффективности проводимых реабилитационных мероприятий, группа инвалидности устанавливается без срока переосвидетельствования (бессрочно).

Причина установления инвалидности при рассеянном склерозе

Основная причина установления инвалидности для больных рассеянным склерозом это «общее заболевание».
При назначении инвалидности для каждого больного утверждается персональная реабилитационная программа . В ней определяется потребность во вспомогательных способах и средствах передвижения, гигиенических материалах. Также возможно проведение специальных обучающих курсов по реабилитации и частичному восстановлению утраченных функций.

Профилактика инвалидности при рассеянном склерозе и реабилитация

При обнаружении у человека рассеянного склероза основные усилия направляются на приостановление прогрессирования болезни и восстановление утерянных жизненных функций. Эти меры имеют реабилитационно-профилактический характер и направлены на стабилизацию состояния больного и его постепенное улучшение.

Среди таких мер можно выделить следующие комплексы мероприятий: профилактику вторичных симптомов, профилактику третичных симптомов и частичную (выборочную) реабилитацию. В зависимости от типа комплексные мероприятия могут быть такими:

Профилактика вторичных симптомов заключается в:

а) своевременном и полном диагностировании симптоматики;
б) назначение дифференцированного лечения. Терапевтические меры при рассеянном склерозе проводятся в зависимости от тяжести протекания болезни, а также физиологических особенностей человека (пол, возраст, другие заболевания и пр.);
в) максимально возможный период назначения временной нетрудоспособности для полного обследования;
г) диспансеризация как минимум два раз в год, а при тяжелом течении болезни – 1 раз в 3 месяца;
д) рационализация условий труда при конкретизации диагноза.

Профилактика третичных симптомов заключается в социализации больного его профессиональной реабилитации:

а) своевременное назначение 2-ой группы инвалидности с необходимой корректировкой действующих условий труда либо помощь в трудоустройстве по новой специальности;
б) создание особых форм трудоустройства для инвалидов: удаленная работа, частичная занятость и пр.
в) при наличии признаков стойкого ослабления проявления симптоматики рекомендуется обучение новым специальностям с перспективой трудоустройства;
г) в случаях тяжелой степени инвалидности необходимо обеспечение специальной коляской для передвижения. Также большое значение имеет психоэмоциональная поддержка больного.

Основные факторы нарушения процессов жизнедеятельности

Нарушения в опорного-двигательном аппарате, связанные с параличом и нарушением координации движений являются причиной нарушения нормальной жизнедеятельности:
а) ярко выраженные нарушения двигательных функций приводят к ограничению возможностей перемещения рамками квартиры (комнаты) либо полностью обездвиживают пациента. Тяжелая форма дефекта приводит к полной потере самостоятельности, необходимости постоянного досмотра и. как следствие, социальной напряженности больного;
б) средне выраженные нарушения приводят к необходимости использования специальных приспособлений для передвижения : трость, костыли и т.п. Ограничения связаны также с необходимостью определенной помощи при передвижении по лестницам, пользовании транспортом, выполнении домашней работы и т.д.
в) умеренно выраженные нарушения определяют снижение возможности выполнять больным отдельные физические операции . Он может передвигаться на относительно длинные дистанции, не может поднимать тяжести и выполнять операции, требующие точности координации;
г) легкие нарушения характеризуются в основном неспособность или затруднением для больного в выполнении точных действий (письмо, шитье и т.п.). Человек может свободно ходить и испытывать определенные трудности при физической нагрузке.
д) выявление пирамидная недостаточность , которая заключается в некотором снижении опорно-двигательных функций и легком нарушении координации в пространстве. Это влечет за собой необходимость периодического ограничения физической активности, а также корректировки социально-бытовых и производственных условий. Это важно для стабилизации состояния.

е)Нарушения работы органов зрения объективно ведут к снижению возможностей выполнять определенные действия, как в профессиональной сфере, так и в бытовом плане. Особенно это связано с операциями, требующими определенной степени остроты зрения.
ж)Психоэмоциональные нарушения , которые проявляются обычно на поздних стадиях развития заболевания, влияют на восприятие действительно больным. Чаще всего это эйфорическое состояние с невозможностью объективно оценить свои физические возможности. Реже проявляется в виде депрессии.

Противопоказания по трудовой деятельности

1. Общие противопоказания: физический труд средней или повышенной интенсивности, работа с токсичными материалами, вибрации, воздействие неблагоприятных погодных факторов (в первую очередь перегрев и прямые солнечные лучи).
2. Особенные противопоказания в зависимости от степени тяжести заболевания: постоянное нахождение на ногах или в движении, перенос тяжестей, зрительное напряжение.

Трудоспособные больные

1. Оптимальное трудоустройство больных с незначительными симптомами или в случае значительной ремиссии.
2. Больные с 1-ой степенью рассеянного склероза (наличие симптомов без значительных дисфункций) могут продолжать работать на основной работе при отсутствии общих противопоказаний или индивидуальной невозможности работы. Возможно, потребуется незначительная корректировка производственных условий.
3. Больных со 2-ой степенью заболевания (наличие симптомов с определенной степенью двигательной и зрительной дисфункций) необходимо трудоустраивать на работы с облегченными физическими условиями в зависимости от тяжести последствий.

Основания для направления на медико-социальную экспертизу

1. Стабильные и ярко выраженные дисфункции, ведущие к значительному ограничению самостоятельной жизнедеятельности.
2. Развитие болезни с периодическими ухудшениями или резкими колебаниями в позитивную и негативную сторону.
3. Долговременная нетрудоспособность (более 4 мес.).
4. Утеря способностей к текущей профессии и неспособность выполнять текущий объем работы.

Минимальный объем исследований для направления на медико-социальную экспертизу

1. Люмбальная пункция.
2. Иммунологический анализ крови.
3. Компьютерная или магнитно-резонансная томография головного и спинного мозга.
4. Исследования причин отдельных ярко выраженных симптомов.
5. Обследования у окулиста и ЛОР-врача.

Многих больных интересует вопрос: «Дают ли группу инвалидности при рассеянном склерозе?». Как мы знаем РС это повреждение ЦНС, происходит это из-за поражения участков головного и спинного мозга. Продолжительность жизни при РС может достигать 70, а то и выше, лет, а быть инвалидом не значит не быть человеком. Согласно постановлению правительства 247 от апреля 2008 года обнародован список из 23 заболеваний, при которых лицу присваивается бессрочная группа инвалидности после двух лет после того, как лицо было признано инвалидом.

Однако рассеянный склероз в этот перечень заболеваний не вошел, поэтому инвалидности при рассеянном склерозе добиваются на основании общих правил. Болезнь поражает всё более молодые слои населения, но одного диагноза РС явно не хватает для получения группы инвалидности. И вот почему: проявление РС имеет периодический характер, и время между приступами может исчисляться годами, а сам человек способен выполнять производственную деятельность. У таких людей долгое время не наблюдается двигательных нарушений, снижения мышечной силы и усталости при долгой работе. Поэтому говорить об инвалидности в данном случае не приходится. Другое дело, когда состояние здоровья носит необратимый характер, а именно существенное постоянное снижение координации движений, выраженные двигательные нарушения, невозможность выполнять определённые физические действия. Описанные последствия РС очень осложняют жизнь, но даже при них порой не дают никакой группы инвалидности. Чаще всего это бывает, если человек продолжает работать, но занимается не физической, а умственной деятельностью. Чтобы обеспечить свободу передвижения, в сложных случаях, больным понадобиться инвалидная коляска. Особо остро этот вопрос стоит перед людьми еще не старыми по возрасту. При присвоении группы инвалидности больной может получить коляску через Управление социальной защиты населения, во всех других случаях ее придется приобретать самому. Большой выбор инвалидных колясок для поддержания активного образа жизни и реабилитации вы найдете не сайте http://baldinelli.ua/reabilitaciya/invalidnie-kolyacki/aktivnye .

Принятие решения о присвоении группы инвалидности принимается на основе медико-социальной экспертизы (независимая экспертиза определяет, нуждается ли человек в мерах социальной защиты или нет). При вынесении экспертизой положительного решения и вынесения вам одной из групп инвалидности при рассеянном склерозе, вы имеете право на некоторые виды социальной поддержки. Это может быть материальная помощь, от которой вы вправе отказаться полностью или частично, заменив её на набор социальных услуг. Инвалидам предоставляются льготы в виде бесплатных лекарств, скидок при проезде на транспорте, снятие с налогообложения и пр. Все будет зависеть от того какую группу вам дадут.

Какие дают группы инвалидности при РС:2 группа инвалидности подразумевает, что больной на протяжении долгого времени испытывает значительные трудности со здоровьем, однако способен ухаживать за собой. Таким людям разрешена работа в специально созданных условиях, и они не требуют постоянного ухода за собой;3 группа дается людям со значительным снижением трудовой активности из-за нарушений опорно-двигательного аппарата, возникающих по вине хронических заболеваний.

Рассеянный склероз (РС) – это заболевание, которое еще до конца не изучено. Поэтому оно вызывает множество вопросов не только у больных, но и у врачей. В этой статье мы попытаемся дать ответы на самые распространенные вопросы о рассеянном склерозе.

Насколько тяжелое заболевание?

Еще недавно эта болезнь считалась одной из самых тяжелых. Но в наши дни в связи с тем, что улучшилась диагностика , были разработаны новые препараты , улучшилось качество и увеличилась продолжительность жизни больных. Более четверти заболевших людей редко страдают от обострений и до глубокой старости сохраняют психическое и физическое здоровье.

Есть ли инвалидность, какая группа?

Инвалидность при рассеянном склерозе дают врачи врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК) по месту жительства больного. Они определяют тяжесть заболевания, трудоспособность больного, и устанавливают, к какой группе он относится. При этом основным критерием является не частота и тяжесть приступов, а нарушение двигательных функций.

Инвалиды третьей группы – люди трудоспособные, с легкими или умеренными двигательными расстройствами.
Инвалиды второй группы – имеют выраженные расстройства
Инвалиды первой группы – имеют резко выраженные расстройства двигательной системы.

Передается ли по наследству?

По этому поводу еще ведутся споры. Но по статистике, если один из родителей болен рассеянным склерозом, то риск заболеть для ребенка составляет 3-5%. Это достаточно низкий показатель по сравнению с другими наследственными заболеваниями.

Какими могут быть последствия беременности для женщины, страдающей рассеянным склерозом?

В некоторых случаях состояние женщины во время беременности и после родов может значительно улучшиться. Этому способствуют гормональные изменения, проходящие в ее организме. Однако существует риск, что обострение может случиться в первый год жизни ребенка. Это связано с большой нагрузкой, которую испытывает молодая мать. Этот фактор необходимо учитывать при планировании беременности. И после родов обеспечить женщине поддержку и дать возможность полноценно отдохнуть.

Какой средний возраст старта болезни?

Поражает в основном молодых людей от 15 до 45 лет. Основной контингент составляют пациенты в возрасте 25-35 лет. Редко диагностируются случаи болезни после пятидесяти. Иногда старт болезни отмечают у детей старше 2 лет. В этом случае заболевание чаще всего проходит в доброкачественной (более легкой) форме .

Как протекает РС у молодых и у детей?

Рассеянный склероз – трудно диагностируемое заболевание. Он имеет схожие симптомы с опухолью головного мозга и с острым диссеминирующим энцефаломиелитом. В раннем возрасте РС возникает после перенесенной вирусной инфекции или вакцинации. Приступы могут сопровождаться судорогами и потерей сознания, что редко встречается у взрослых. В остальном проявления болезни схожи с симптомами, которые возникают у остальных пациентов.

Какая продолжительность жизни?

Продолжительность жизни практически не отличается от обычной. При правильном лечении и доброкачественном течении болезни инвалидизация может не наступить. Современные методы позволяют людям вести нормальный образ жизни.

Больше узнать о особенностях протекания рассеянного склероза можно у врача-невролога или задать вопрос специалисту на сайте.

При рассеянном склерозе можно оформить группу инвалидности при определенных поражениях.

Сначала больному требуется пройти и обследование у врачей узкой специализации. Затем получить заключение о состоянии здоровья. Лечащий врач выписывает направление по специальной форме с указанием основного и сопутствующих диагнозов и степени тяжести имеющихся нарушений.

Далее больной обращается во врачебно-трудовую экспертную комиссию (ВТЭК), где предоставляет все документы и проходит консультацию. Если тяжесть состояния соответствует определенным критериям, то пациенту присваивают группу инвалидности.

Возможно вас также заинтересует , в которой мы поговорим о такой популярной процедуре как мезотерапия и расскажем поможет ли она облегчить склероза.

Как ее получить?

Статус инвалидности и ее группа присваивается после прохождения медико-социальной экспертизы (сдачи ). Эксперты и врачи ВТЭК проводят дополнительное обследование больного в поликлинике или на дому (если самостоятельно передвигаться человек не может).

Согласно диагнозу больного и заключению экспертизы, принимается решение о присвоении группы с указанием срока ее действия, по окончании которого проводится переосвидетельствование. Если за прошедший срок состояние ухудшилось, то группу могут изменить (например, присвоить вторую группу вместо третьей). При улучшении состояния больного рассеянным склерозом инвалидность снимают. Обычно ВТЭК оформляет одну из групп при рассеянном склерозе.

Основа для принятия решения – общее заболевание. При назначении устанавливают персональную реабилитацию, которая определяет потребности, способы и средства передвижения, средства гигиены и для больного. Также проводят обучающие курсы для восстановления утраченных действия и способностей.

Критерии при присвоении

Комиссия ВТЭК использует следующие критерии:

Перед принятием окончательного заключения по группе комиссия рассматривает следующие аспекты:

неспособность человека к самостоятельному обслуживанию;
патологии зрительной функции и уровень ее нарушения;
патологии двигательной функции;
степень состояния здоровья заболевшего.

Способность больного к самообслуживанию

Является одним из критериев оценивания. Степень самостоятельности в уходе за собой ранжируется от полного самообслуживания до потери двигательных функция и появления потребности:

в дополнительном уходе;
полном уходе со стороны;
способность к ориентации в пространстве;
общению и взаимодействию.

Зрение, его нарушение и отсутствие

Оценка на группу идет по остроте (скотоме) одного или обоих :

Малая степень слабовидения – до 0,7.
Средняя степень – от 0,1 до 0,3.
Выраженная степень – от 0,05 до 0,1.
Значительно выраженная – от 0 до 0,4.

Степень тяжести поражения нервной системы

Характеризуется нарушениями речевой функции, когнитивных способностей, чувствительности и восприятия. Также относится память и ее сохранность, психомоторные функции.

Какую группу инвалидности дают?

Комиссия ВТЭК устанавливает группу по критериям и аспектам диагноза.

Присваиваются следующие группы инвалидности при рассеянном типе склероза:

Размеры выплат на данный период времени

Пенсионное пособие зависит от полученной группы по инвалидности (так как зависит от степени трудоспособности гражданина).

Шкала

Шкала инвалидности при рассеянном склерозе рассчитывается в баллах (от 0,0 до 9,0) по специальному калькулятору.

Шкалы представлены следующими параметрами:

Зрительные функции.
Состояние ствола спинного мозга.
Функции органов таза.
Пирамидная система.
Органы чувств.
Функции мозжечка.
Когнитивные способности.

Шкала Куртцке 10-бальная

Причина установления

Общее заболевание служит причиной установления инвалидности при рассеянном склерозе. В данном случае больному назначается реабилитационная программа и обучающие курсы, которые направлены на восстановление утраченных способностей.

О причинах заболевания читайте в , а передается ли оно по наследству, узнаете, перейдя по .

Реабилитационная программа

Программа рассчитана на своевременную диагностику и назначение , применения и временное отстранение от работы. Назначается диспансеризация сроком от трех месяцев до года. После курсов восстановления проводят социализацию, ограниченную деятельность и рационализацию труда.

На вторую группу инвалидности вводятся ограничения в труде или переобучение на легкую специальность. Некоторым больным назначается психоэмоциональная коррекция.

Сроки оформления

Согласно ФЗ «О социальной защите инвалидов в РФ» оформляется группу и назначается денежное пособие (пенсия). Пособие назначается в рамках страхового или социального характера.

Принятие итогового решения об утрате трудоспособности и оформления инвалидности делают после этапов лечения, восстановления и повторного обострения. Обычно на это уходит от четырех месяцев до года. Сроки оформления справки:

определенный – устанавливается сроком от двух до четырех лет с положительным прогнозом на восстановление, подлежит проверке во ВТЭКе после окончания медицинского заключения.
бессрочный – устанавливается при отсутствии положительных прогнозов на реабилитацию и при наличии выраженной недееспособности.

Как жить с такой болезней, подскажет