Осложнения острого панкреатита.

Ранние осложнения при панкреатите в острой фазе появляются по причине выброса в организм токсинов, образовавшихся в результате распада тканей поджелудочной.

На вторую неделю, на фоне выброса продуктов распада, появляются поздние осложнения , возникновение которых связано с попаданием инфекции в организм.

В случае хронического панкреатита рецидивы случаются нечасто. При осложнениях подобного типа страдает печень, желчевыводящие пути. Деформация ткани поджелудочной приводит к кистам, фиброзу, раку. Изменение локального иммунитета заканчивается воспалениями.

На ранние осложнения острого панкреатита указывает:

Шок, возникающий по причине попадания в кровь токсинов и продуктов жизнедеятельности железы. Сопровождается состояние острой болью.
Ферментативный перитонит, в результате которого излишек ферментов, выделяемых железой, агрессивно воздействует на брюшину.
Панкреонекроз, либо воспаление поджелудочной железы, отличающееся высокой смертностью.

Как влияет интоксикация, вызванная острым панкреатитом, на организм

В результате интоксикации при панкреатите возможны заболевания, связанные с почечной и печёночной недостаточностью. На фоне прогрессирующего заболевания железы развивается язва, желтуха. Острый панкреатит провоцирует поражение лёгких. Токсическая пневмония развивается следствием негативного воздействия токсинов на систему дыхания. Токсины вызывают нарушение работы нервной системы в виде депрессий и психоза.

После относительной стабилизации общего состояния при панкреатите возникают поздние осложнения. Происходит чаще на третью неделю после появления острой формы заболевания. В запущенных ситуациях указанные осложнения заканчиваются сепсисом. Лечить больных с подобными диагнозами следует в условиях стационара.

Заболевания, относящиеся к гнойным воспалениям:

Гнойный панкреатит, приводящий к увеличению железы.
Парапанкреатит, воспаление околопанкреатической клетчатки.
Флегмона – осложнение в виде воспаления околожировой клетчатки.
Абсцесс брюшной полости, сопровождаемый гнойным воспалением.
Образование свищей.
Сепсис, характеризующийся крайне высокой смертностью.

Описанные патологии в случае неэффективного лечения, несоблюдения рекомендаций специалистов часто приводят к отмиранию клеток, воспалительным процессам, заканчивающихся летальным исходом.

Поздние осложнения

К поздним осложнениям панкреатита относят проблемы.

Пилефлебит

Осложнение представляет воспаление воротной вены, собирающей кровь из непарных органов. Заболевание сопровождается болезненными состояниями в правой части живота. Симптомами патологии считают желтуху, повышенную потливость, высокую температуру.

Болезнь быстро развивается, запас времени на лечение ограничен. Установление неправильного диагноза, несвоевременное оказание помощи по большей части приводит к смерти.

Аррозивное кровотечение

Состояние характеризуется тем, что стенки сосудов под действием ферментов разъедаются.

Каковы прогнозы острого осложнения панкреатита?

В случае появления осложнений при остром панкреатите возможны неутешительные прогнозы. Многие часто заканчиваются летальным исходом. Неизбежными причинами являются гнойные воспаления, перетекающие в сепсис.

Главной причиной, влияющей на течение заболевания, становится алкоголь. Пациенты, не отказавшиеся от его смертельного влияния, становятся инвалидами или умирают.

Инфицированный панкреонекроз и его последствия

Указанная тяжёлая форма осложнения встречается у трети больных.

Что такое псевдокиста

Это распространённое осложнение, связанное с неэффективным лечением острого панкреатита.

Образования приобретают формы «мешочков», образовавшихся на стенках поджелудочной. Внутри наростов заключена жидкость. Подобные патологии образовываются спустя месяц после установления диагноза. Без оборудования определить псевдокисты невозможно. Некоторые симптомы указывают на наличие патологии. Проявляются в виде:

диареи и вздутий живота;
тупой боли в животе;
расстройства системы ЖКТ.

Если больной не чувствует дискомфорта, связанного с присутствием образований, устранять их не нужно. Если размер кисты увеличивается до шести сантиметров, появляется кровотечение. Образования больших размеров лечат с помощью выкачивания жидкости из полости.

Как избежать осложнений, связанных с острым панкреатитом?

Весомой причиной риска выступает алкоголь, употребление которого приводит к печальным последствиям. Уменьшить негативные факторы поможет соблюдение рекомендаций специалистов и изменение способа жизни. Исключение алкоголя из рациона уменьшает риск появления иных, не менее опасных болезней, к примеру, рака.

Камни желчного пузыря

Для предупреждения желчекаменной болезни требуется правильно питаться. В рационе больного, страдающего таким диагнозом, должно присутствовать минимальное количество жиров.

Приоритеты в питании отдаются овощам, зерновым культурам и фруктам. Основными составляющими диеты станут овсяные хлопья, каши из коричневого риса или овсянки. Подобная диета направлена на уменьшение количества холестерина в составе желчи.

Ожирение

Полные люди часто страдают камнями в желчном пузыре, повышением холестерина. Чтобы этого не произошло, приходится постоянно поддерживать нормальный вес, соблюдать диету и заниматься лечебной физкультурой. Популярными видами упражнений являются аэробика, езда на велотренажёре или велосипеде. Если появились сомнения по поводу выбора упражнений, обратитесь за помощью к медицине.

При любом виде осложнений требуется устранить боль и интоксикацию. Описанные симптомы лечат антибиотиками широкого спектра. Выполнение чётких рекомендаций врачей, хоть и не гарантирует полное излечение, зато обещает хорошее самочувствие и ведение полноценной жизни.

При несвоевременной диагностике или лечении острый холецистит приводит к развитию ряда тяжелых осложнений, которые в некоторых случаях могут приводить к опасным для здоровья и жизни последствиям. Специалисты классифицируют их, учитывая форму течения заболевания.

В этой статье мы ознакомим вас с возможными осложнениями острого холецистита. Вы сможете понять, к чему иногда приводит этот недуг и примете верное решение о необходимости своевременного обращения к врачу при развитии этого заболевания.

Почему развиваются осложнения

Несвоевременное обращение больного к врачу - одна из наиболее частых причин развития осложнений острого холецистита.

Приводить к развитию осложнений, возникающих при остром холецистите, могут следующие факторы:

несвоевременное обращение к врачу;
непрофессионализм специалиста;
первопричиной развития острого холецистита является инфекционный агент;
развитие перитонита;
формирование кишечного свища;
наличие воспалительного процесса в поджелудочной железе.

При неверной или несвоевременной диагностике холецистита заболевание может переходить в хроническую форму. В результате у больного могут возникнуть следующие последствия недуга:

реактивный гепатит;
реактивный панкреатит;
перихолецистит и др.

Осложнения

Эмпиема желчного пузыря

При таком последствии недуга происходит накопление гнойного экссудата в полости желчного пузыря из-за закупоривания пузырного протока и инфекции бактериального происхождения. Из-за таких процессов у больного:

поднимается температура до высоких показателей;
возникают интенсивные боли;
развиваются симптомы интоксикации.

Эмпиема желчного пузыря может выявляться при помощи следующих исследований:

бактериальный посев крови;
УЗИ печени и желчевыводящих протоков.

Для лечения такого осложнения острого холецистита пациенту назначаются:

антибактериальные препараты до и после хирургического вмешательства по холецистэктомии, вводящиеся внутривенно, а после стабилизации состояния – перорально;
дезинтоксикационая терапия до операции.

В некоторых клинических случаях, когда состояние больного тяжелое, операцию откладывают до стабилизации пациента, а в качестве временной меры проводят декомпрессию желчного пузыря. Для этого необходима установка чреспеченочного дренажа, которая выполняется под рентгенологическим контролем.

Без своевременно проведенного хирургического лечения эмпиема желчного пузыря может приводить к наступлению летального исхода. Такой прогноз во многом зависит от наличия осложнений и стадии патологического процесса. В тех случаях, когда данное осложнение выявлено вовремя и у больного не были обнаружены признаки перфорации или заражения крови, исход может быть благоприятным.

Для предупреждения развития эмпиемы плевры должно проводиться своевременное лечение или . Больным с состояниями иммунодефицита, или гемоглобинопатиями следует проводить регулярные профилактические осмотры, включающие такие исследования, как УЗИ печени или органов брюшной полости.

Околопузырный абсцесс

Это осложнение острого холецистита может развиваться через 3-4 суток после начала воспаления желчного пузыря. У больного вокруг этого органа формируется воспалительный инфильтрат, который сначала выглядит как неплотно прилегающий к тканям конгломерат. На этом этапе патологического процесса абсцесс может легко удаляться хирургическим путем. На более запущенных стадиях сформировавшийся инфильтрат увеличивается в размерах, прорастает в окружающие ткани и его лечение становится более сложным.

При возникновении околопузырного абсцесса у больного возникают такие симптомы:

боли в животе;
рвота и тошнота;
сухость во рту;
повышение температуры с ознобом;
боли при движении.

Если на фоне возникающего осложнения пациент принимает антибактериальные средства, то абсцесс может не проявляться ощутимыми симптомами. В таких случаях для выявления патологического процесса бывает недостаточно физикального осмотра и необходимо выполнение динамического УЗ-исследования.

Перфорация желчного пузыря

При таком осложнении происходит разрыв стенки органа. Содержащаяся в желчном пузыре жидкость может попадать в брюшную полость. Впоследствии у больного могут образовываться спайки, подпеченочный абсцесс и местный перитонит. Кроме этого, могут развиваться внутрипеченочные абсцессы и .

Наибольшая вероятность появления такого осложнения острого холецистита наблюдается у больных пожилого возраста с камнями в желчном пузыре с приступами колик и пациентов с , серповидно-клеточной и , тяжелыми системными заболеваниями, сахарным диабетом.

При развитии перфорации у больного возникают следующие симптомы:

длительно не устраняющийся болевой синдром в правом боку, отдающий в лопатку и правое плечо;
появлении симптомов острого живота;
высокая лихорадка;
рвота желчью;
тошнота;
признаки печеночной недостаточности и гепаторенального синдрома;
угнетение дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности;
парез кишечника и его непроходимость.

При несвоевременности лечения данное осложнение может вызывать наступление летального исхода.

Для выявления перфорации желчного пузыря врач назначает УЗ-исследования, позволяющие выявить камни и выпот вокруг органа или развитие перитонита, внутрипеченочного или межпетельного абсцесса. При необходимости получения более детальной клинической картины проводится КТ или МСКТ исследуемых областей.

Для лечения прободения желчного пузыря больного немедленно переводят в палату отделения реанимации или операционную. На этапе подготовки к предстоящему хирургическому вмешательству пациенту проводится антибактериальная, инфузионная и обезболивающая терапия. Такие меры необходимы для частичного устранения полиорганной недостаточности, а после стабилизации состояния больного хирург проводит операцию.

Гнойный разлитой перитонит

При начальном развитии такой формы перитонита, возникающего на фоне острого холецистита, в брюшной полости формируется серозно-гнойный экссудат. Вначале почти у всех больных появляются боли в области живота и возникает рвота и тошнота. Однако при молниеносном или нехарактерном течении недуга такие жалобы пациента могут отсутствовать.

Из-за сильных болей больному приходится занимать в постели вынужденное положение, а у некоторых пациентов появляются признаки лихорадки. При осмотре врач может заметить умеренную напряженность живота и его неучастие в процессе дыхания. При прощупывании живота вначале определяется более активная перистальтика кишечника, но со временем она слабеет.

Спустя 1-3 суток состояние больного ухудшается из-за нарастания воспаления. У него появляется неукротимая рвота, приводящая к появлению фекальных масс в отделяемом из полости рта. Дыхание больного становится поверхностным, нарушается деятельность сосудов и сердца, живот вздувается, становится умеренно напряженным, отделение газов и каловых масс из кишечника прекращается.

На необратимой стадии гнойного перитонита кожа больного приобретает землистый оттенок и становится холодной на ощупь. Сознание нарушается до проявлений «сборов в дорогу» (пациент собирает воображаемые предметы, не реагирует на окружающее, ловит мошек перед глазами и т. п.), а показатели артериального давления и пульса почти не определяются.

Переход к стадии разлитого перитонита может быть молниеносным, и тогда отделить один этап развития патологического процесса от другого невозможно.

Для выявления признаков и симптомов гнойного перитонита врач назначает проведение анализов крови, УЗИ, ЭКГ и обзорную рентгенографию. При возникающих затруднениях в диагностике больному выполняется диагностическая лапароскопия. При таком исследовании врач может провести забор воспалительного экссудата для проведения посева на чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. Если диагностическая лапароскопия не выполняется, то степень интенсивности воспаления определяется по показателям уровня лейкоцитов в крови.

Для устранения гнойного перитонита должно проводиться только хирургическое лечение. Перед вмешательством осуществляется медикаментозная подготовка больного, направленная на устранение анемии, нарушения баланса электролитов, дезинтоксикацию и подавление патогенной флоры.

Для обезболивания операций проводится общий наркоз, а само вмешательство может выполняться по классическим методикам или при помощи видеолапароскопической операции.

Гангрена желчного пузыря

При этом осложнении в полости желчного пузыря скапливается гнойное содержимое в больших количествах. Такое последствие острого холецистита вызывается обтурацией пузырного просвета, которая провоцируется инфекционным процессом бактериального характера.

При возникновении такого осложнения возникают боли в правом подреберье, повышается температура и развивается интоксикация. Кроме этого, у больного может наблюдаться желтушность склер.

При прощупывании живота определяется увеличенный желчный пузырь, размеры которого не изменяются со временем. В любой момент он может разрываться и приводить к перитониту. В дальнейшем, если инфекция попала в кровь, то у больного развивается сепсис, который способен приводить к тяжелым исходам.

Для выявления гангрены желчного пузыря врач назначает пациенту ряд обследований, позволяющих оценить степень воспалительного процесса, интоксикации организма и обструкции органа. Для этого проводятся следующие исследования: УЗИ, клинические анализы и . В дальнейшем для выбора тактики терапии после операции назначается анализ для определения чувствительности к патогенной микрофлоре.

Для лечения гангрены желчного пузыря должно проводиться хирургическое лечение, направленное на удаление пораженного гнойным процессом органа. Кроме этого, больному назначаются антибиотики, подавляющие бактериальное воспаление. Если в ближайшие часы хирургическое вмешательство не может выполняться, то на фоне медикаментозной подготовки пациенту проводят декомпрессию желчного пузыря установленным в печень дренажом.

Панкреатит

Острый холецистит может приводить к развитию воспаления в ткани пожелудочной железы.

Возникающий на фоне острого холецистита может провоцироваться активированием поджелудочных ферментов. Этот процесс приводит к воспалению тканей железы. При легком процессе пораженный орган поддается излечению, а при тяжелом – в железе происходят выраженные разрушительные процессы или местные осложнения, заключающиеся в омертвении, инфицировании или капсулизации. При тяжелом течении недуга окружающие железу ткани некротизируются и капсулируются абсцессом.

При развитии острого панкреатита у больного появляются боли интенсивного характера, они постоянны и при попытках лечь на спину становятся сильнее. Кроме этого, болевой синдром интенсивнее после приема пищи (особенно жирной, жареной или острой) и алкоголя.

Больной испытывает тошноту и у него может возникать неукротимая рвота. Температура тела повышается, а склеры и кожные покровы становятся желтушными. Также при остром панкреатите у больного могут появляться признаки нарушения пищеварения:

вздутие живота;
изжога;
кровоизлияния на коже в области пупка;
синюшные пятна на теле.

Для выявления острого воспалительного процесса в поджелудочной железе больному проводится исследование показателей крови и мочи. Для выявления структурных изменений выполняются инструментальные исследования: УЗИ, МРТ и МСКТ.

Лечение острого панкреатита заключается в купировании болей и назначении постельного режима. Для устранения воспалительных процессов назначаются:

постельный режим и покой;
голод;
дезактиваторы ферментов;
антибактериальная терапия.

Боли могут устраняться путем выполнения новокаиновых блокад и спазмолитических препаратов. Кроме этого, проводится дезинтоксикационная терапия. При необходимости – появлении камней, накоплении жидкости, некротизации и абсцедировании – больному выполняется хирургическая операция.

Успешность лечения панкреатита зависит от тяжести патологических изменений в тканях железы. Длительность терапии так же зависит от этих показателей.

В некоторых случаях острый панкреатит может вызвать развитие следующих осложнений:

шоковая реакция;
некроз железы;
появление абсцессов;
псевдокисты и возникающий впоследствии асцит.

Желчные свищи

Свищ желчного пузыря при остром холецистите может образовываться в редких случаях при длительном течении желчекаменной болезни. Такая патология возникает при несвоевременном выполнении хирургической операции и выявляется примерно у 1,5 % больных с калькулезным холециститом и конкрементами в желчном пузыре.

Дооперационное выявление свищей часто бывает затруднено отсутствием явных клинических проявлений. Иногда первым признаком такого патологического процесса становится появление крупных камней в кале или рвотных массах. Чаще попадание конкремента в пищеварительные органы приводит к возникновению кишечной непроходимости.

Развитие холангита может вызываться перемещением инфекции по свищу. Клинически такая патология сопровождается возникновением слабости, озноба, поносов и усиления болей. В отдаленном времени симптомы проявляются желтухой и токсическим холангитом.

При наружном свище желчного пузыря на передней брюшной стенке появляется открытый свищевой ход, из которого вытекает желчь, слизистые выделения и небольшие конкременты. В истечениях может наблюдаться гной, диспепсические явления и стеаторея, приводящие к исхуданию.

В некоторых случаях желчные свищи вызывают возникновение острой боли, шок, дыхательные нарушения, выделение крови и появление упорного кашля. При невозможности выполнения хирургической операции такие изменения способны привести к тяжелым последствиям и летальному исходу.

Выявление свища возможно при помощи обзорной рентгенографии и фистулографии. В некоторых случаях выполняется холедохоскопия. Иногда возникающая обтурационная непроходимость может определяться при помощи рентгенографии с применением контраста (ЭГДС). Для получения более детальной клинической картины выполняются анализы для выявления гипопротеинемии, гипербилирубинемии и гипокоагуляции.

Избавление от желчного свища может достигаться только путем операции. Для этого устраняется соустье между желчным пузырем и прилегающими тканями, тем самым обеспечивается нормальный отток желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. Кроме этого, доктор проводит холецистэктомию.

Холангит

При неспецифическом воспалении желчных протоков на фоне острого холецистита возникает

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный, поддиафрагмалъный и тазовый абсцесс, пилефлебит. Клиника различных осложнений; их диагностика и лечение.

Локальные абсцессы в брюшной полости:

Межкишечный абсцесс
Тазовый абсцесс

Поддиафрагмалъный абсцесс

АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА

Это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин.

Анатомическое строение брюшной полости способствует затеканию различных жидкостей в малый таз, в который открываются боковые каналы и брыжеечные синусы. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса.

При абсцессе малого таза существует опасность прорыва содержимого гнойника в свободную брюшную полость, в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря или матки. Опорожнение в просвет кишечника может закончиться самоизлечением.

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции.

повышение температуры тела до 38-39С;

нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации;

симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют;

при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании, учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы, возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости;

per rectum: зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок её ампулы, нависание передней стенки ампулы, пальпация передней стенки прямой кишки вызывает боли, определяется инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в полость прямой кишки, в центре определяется флюктуация;

аналогичные изменения определяются при влагалищном исследовании;

рентгенологическая диагностика затруднена, иногда в боковой проекции удаётся определить небольшую полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне диффузного затемнения.

Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больного укладывают на спину с разведёнными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Под местным или эндотрахеальным наркозом растягивают наружный сфинктер заднего прохода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, под контролем глаза в центре флюктуации производят пункцию толстой иглой. После получения гноя слизистую оболочку прямой кишки рядом с оставленной иглой надсекают скальпелем в поперечном направлении, затем зажимом осторожно проникают в полость абсцесса, раскрывают бранши и раскрывают рану, после эвакуации и промывания полость абсцесса дренируют дренажной трубкой, в полость прямой кишки вводят марлевый тампон. 5-6 суток больной должен принимать пищу, не содержащую клетчатку.

У женщин абсцесс можно вскрыть путём задней кольпотомии. Чрезвлагалищный доступ не следует проводить у девочек, девушек, а так же женщин в менструальном периоде.

Для более надёжной фиксации трубки в полости абсцесса можно воспользоваться катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона. По мере опорожнения абсцесса объём манжеты уменьшается до полного её спадения. Обычно в течение 3-х суток полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 часов через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, абсцессографию, активную аспирацию.

При невозможности вскрытия абсцесса через прямую кишку, множественных абсцессов брюшной полости, обнаружении распространения воспалительного процесса возможна лапаротомия.

МЕЖПЕТЛЕВЫЕ АБСЦЕССЫ

Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Различают одиночные и множественные, осложнённые и неосложнённые абсцессы.

Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита.

Излюбленными местами образования являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус.

Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При пальпации в области абсцесса определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно положительный над абсцессом. Типичные изменения лабораторных показателей.

Рентгенологическая диагностика основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. Наиболее информативным методом для диагностики является компьютерная томография, УЗИ.

Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят абсцесс. Дойдя до париетальной брюшины необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Рассечение брюшины должно быть осторожным, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежней и кишечного свища.

Множественные абсцессы брюшной полости, а так же абсцессы, осложненные механической кишечной непроходимостью, вскрывают широким серединным разрезом.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС

Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %.

Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе.

Классификация.

По стороне поражения:

правосторонние;

левосторонние;

двусторонние (0,8-0,9%).

2. По отношению к брюшине:

внебрюшинные;

внутрибрюшинные;

3. По отношению к передней брюшной стенке:

передние;

Соотношение правосторонних к левосторонним 3:1. Летальность от этого осложнения 10,5 – 54,5 %. Клиника и диагностика. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение.

Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей);

Слабость, недомогание;

Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу;

Ощущение давления и тяжести в подреберье;

Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка;

Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту;

Больные малоподвижны, лежат на спине или на боку, на стороне поражения с приведенными бедрами, такое положение больной принимает из-за усиления болей при физическом напряжении и глубоком дыхании;

Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании;

Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения;

Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей;

Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне;

Симптом Яуре – баллотирование печени (одна рука кладется на правое подреберье, а другой производят толчкообразные движения в подлопаточной области);

Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании;

Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки;

Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения;

Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание;

Симптом Троянова – сухой мучительный кашель;

Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого;

Аускультативно – в начальных стадиях плеврита шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого;

Рентгенологически – утолщение, нечеткость контуров, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, может быть наличие газового пузыря под диафрагмой и уровня жидкости.

Для диагностики применяется компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия печени, легких, селезенки, пункция абсцесса.

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

Лечение. Различают 2 вида операций: трансторакальные и трансабдоминальные. В свою очередь и те, и другие могут быть чрезсерозными и внесерозными.

Трансторакальные доступы можно применять при правосторонних задних абсцессах, при левосторонних их использовать не следует. К трансторакальным внеплевральным относятся способ Мельникова. Положение больного - на здоровом боку с валиком под поясницей. Между передней и задней подмышечными линиями производят разрез над 10 ребром, обнажают его и резецируют на протяжении 10 – 12 см. Затем выполняют пункцию гнойника. После того, как получен гной, не вынимая иглы, осторожно рассекают надкостницу резецированного ребра, реберно-диафрагмальный синус тупо мобилизуется кверху. Если это сделать не удается, то выше будущего разреза диафрагмы следует сшить листки реберной и диафрагмальной плевры, затем рассекают диафрагму до брюшины. Далее вскрывают абсцесс по всей длине раны, исследуют его полость пальцем или рукой, тщательно промывают растворами антисептиков и дренируют.

Трансабдоминальный внутрисерозный доступ применяют:

при множественных абсцессах брюшной полости;

серединном расположении абсцесса;

диагноз установлен во время лапаротомии.

Трансабдоминальные внесерозные доступы широко применяют при правосторонних передневерхних, подпеченочных и левосторонних абсцессах. Способ Клермона. Положение больного на спине. Разрез производят параллельно реберному краю, рассекая кожу, подкожножировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Брюшные мышцы расслаивают по ходу волокон, рассекают поперечную фасцию живота, достигая брюшины. Париетальную брюшину тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы. Брюшину мобилизуют до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса, в которую после опорожнения вводят дренажные трубки, желательно через отдельный разрез в максимально низком месте по отношению к полости абсцесса.

///////*****///////////

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ

Это конгломерат спаянных между собой органов, окружающих червеобразный отросток. Появляется на 2-5 сутки от начала приступа острого аппендицита.

Клиника:

— сохранение тупой боли в правой подвздошной области;

— удовлетворительное состояние больных;

— нормальная или субфебрильная температура;

— наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования

в правой подвздошной области;

— отрицательные симптомы раздражения брюшины;

— умеренный лейкоцитоз.

Исходы:

Рассасывание;

— абсцедирования.

Лечение аппендикулярного инфильтрата

Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное:

постельный режим; вставать разрешают при:

стойкой нормализации температуры;

нормализации лейкоцитов;

отсутствии признаков раздражения брюшины, четких границ инфильтрата, его уменьшении и исчезновении болезненности.

Холод на правую подвздошную область. Антибиотики широкого спектра действия.

Стол №Оа. После стихания болей и нормализации температуры – физиотерапия (УВЧ, диатермия, амплипульс). При рассасывании инфильтрата – аппендэктомия через 2-3 месяца. Если инфильтрат обнаружен во время операции:

1. рыхлый – возможна аппендэктомия;

2. плотный – разделение органов опасно их повреждением, поэтому в данном случае производят экстаперитонизацию с подведением тампонов к инфильтрату, далее тактика см. выше.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс - это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного (слепого) отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Является одним из исходов инфильтрата.

Причины аппендикулярного абсцесса

Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков.

Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда - дефекты оперативной техники.

Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной. Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса.

Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще - в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.

Клиника:

— состояние больного ухудшается;

— температура повышается до гектической с ознобами;

— боли в правой подвздошной области усиливаются;

— контуры образования становятся нечеткими, оно увеличивается, размягчается;

— ОАК: растет лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ;

— над образованием положительные перитониальные симптомы.

Симптомы аппендикулярного абсцесса

Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса - явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом - учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса.

При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.

Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой.

Диагностика аппендикулярного абсцесса

Диагноз аппендикулярного абсцесса устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости.

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки.

Результаты анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз).

Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

Лечение : оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса. Лучше применять внебрюшинный доступ по Пирогову. После рассечения апоневроза и тупого разведения мышц, отодвигают брюшину кнутри, при появлении под пальцами участка флюктуации его вскрывают после предварительной пункции. Полость абсцесса промывают, дренируют.

Не следует выполнять аппендэктомию, т. к. поиски червеобразного отростка в гнойной ране не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к другим тяжелым осложнениям - массивному кровотечению, повреждению кишки.

Часто при абсцедировании инфильтрата происходит полная деструкция червеобразного отростка с его отхождением в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Иногда часть аппендикса остается (поэтому необходимо произвести обследование больного через 3-4 месяца после вскрытия абсцесса, включая ирригоскопию).

Лечение аппендикуллярного абцесса

На стадии аппендикулярного инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии.

Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

Прогноз и профилактика аппендикулярного абсцесса

Аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Среди осложнений аппендикулярного абсцесса встречаются разлитой гнойный перитонит, забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойные параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная непроходимость кишечника, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.

Прогноз аппендикулярного абсцесса серьезный; исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства.

Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

//*******////////

ПИЛЕФЛЕБИТ

Пилефлебит – это гнойный тромбофлебит воротной вены и её притоков. Крайне тяжелое осложнение с высоким процентом летальности, но в настоящее время встречается редко.

Воспалительный процесс начинается в венах аппендикса, распространяется выше по подвздошно-ободочной вене и верхней брыжеечной вене на вне- и внутриорганные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени. Может быть ретроградное распространение на селезеночную вену. Это осложнение часто встречалось до введения в практику антибиотиков и срочной операции при воспалении аппендикса.

Пилефлебит чаще возникает при тяжелых, деструктивных формах острого аппендицита.

Проявляется чаще в ранние сроки – 2-3 день после аппендэктомии, редко спустя 2-3 недели.

периодические высокие подъемы температуры с резкими падениями, потрясающие ознобы, проливные поты;

боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую ключицу, бедро;

увеличение печени (значительных размеров при возникновении абсцессов);

правосторонний реактивный плеврит;

может быть небольшое скопление в брюшной полости свободной жидкости;

пульс слабого наполнения и напряжения – 100- 120 в минуту;

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ;

билирубинемия, гиперфибриногенемия;

увеличение селезенки;

живот вздут (чаще мягкий при пальпации, признаков раздражения брюшины может не быть).

Лечение. При подозрении на пилефлебит необходимо убедиться в отсутствии гнойных очагов в брюшной полости. При их отсутствии – безотлагательно максимальная консервативная терапия, включающая ударные дозы антибиотиков, антикоагулянты, фибринолитики, дезинтоксикационная терапия.

Можно канюлировать одну из вен портальной системы: пупочную, вены большого сальника, для пролонгированной инфузии вышеперечисленных препаратов. Учитывая крайнюю тяжесть патологии и минимальные надежды на выздоровление даже при интенсивной терапии, правомерно поставить вопрос о вскрытии воротной вены в пределах гепатодуоденальной связки и удалении из неё тромбов по правилам, принятым для лечения острого тромбофлебита магистральных вен.

Производя аппендэктомию при гангренозном аппендиците, следует быть особо внимательным: если в брыжейке аппендикса видны признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходимо удалять всю брыжейку до её корня. В 1913 г. Браун рекомендовал при лечении пилефлебита перевязку v. ileocolica. Позднее предложена правосторонняя гемиколонэктомия. Но обе эти операции бесполезны при пораженной воротной вене.

Кишечная непроходимость ранняя и поздняя подробно рассматривались на цикле факультетской хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации.

Послеоперационные грыжи, кишечные свищи рассматриваются на цикле общей хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации.

ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Причиной могут служить – недостаточный гемостаз при рассечении спаек, лигировании брыжейки аппендикса, соскальзывание лигатуры с аппендикулярной артерии.

Клиника зависит от темпа кровотечения, диаметра кровоточащего сосуда и того, куда изливается кровь (в брюшную полость или забрюшинную клетчатку).

Симптомы кровотечения из сосудов мелкого калибра появляются к 5 суткам после операционного периода:

общее состояние больного ухудшается;

кожа и слизистые бледнеют;

тахикардия;

может быть выделение крови по дренажам;

сухость во рту;

нелокализованная боль в брюшной полости;

симптом Щёткина – Блюмберга при мягком животе;

per rectum: мягкоэластичное нависание передней стенки прямой кишки;

притупление перкуторного звука в отлогих местах живота;

угнетение перистальтики кишечника;

повышение температуры тела;

иктеричность склер и кожных покровов;

в ОАК: анемия (к 4-5 суткам).

Для диагностики используется динамическое наблюдение за больным, динамика красной крови, рентгеноскопия брюшной полости в нескольких проекциях (может быть уровень жидкости или локальное затемнение), лапароскопия, парацентез, пункция заднего свода влагалища у женщин.

Лечение. Релапаротомия, ревизия органов брюшной полости с ликвидацией источника кровотечения, санация брюшной полости, дренирование.

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ЧО

Чаще возникает при сопутствующем тифлите. Когда культя червеобразного отростка погружается в воспаленную, инфильтрированную стенку слепой кишки путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения несостоятельности культи и образования кишечного свища. Уменьшить риск возникновения осложнения позволяет укрытие культи отростка отдельными узловыми швами.

Клиника прободного перитонита.

Лечение. Релапаротомия через серединный доступ, повторное погружение культи отростка отдельными узловыми швами и отграничение купола слепой кишки сигарообразным тампоном; при перитоните - формирование цекостомы (аппендикостомы).

/////////******////////

Осложнения острого аппендицита (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала присту-па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти-ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования – а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак-теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.

При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – «содружественный экссудативный плеврит». При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче-тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

////////*******/////////

Периаппендикулярный абсцесс

При рассасывании аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс.

Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается, контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейко цитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.

Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свобод ную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократ ная рвота. Имеется значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).

///////******////////

Осложнения острого аппендицита. Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления: 1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена «как доска». Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера). 2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. 3. Гнойники различной локализации. - Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса. - Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально. - Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз. 4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени. 5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.

Острый панкреатит — это заболевание поджелудочной железы . Оно провоцирует воспалительные процессы в данном органе из-за чрезмерной выработке ферментов. Если вовремя не заняться лечением, то возможна дистрофия поджелудочной железы или ее некроз . Осложнения острого панкреатита и их лечение зависят от индивидуальных особенностей иммунной системы и всего организма в целом. Главное — это вовремя пройти соответствующие обследование и приступить к соответствующему лечению.

Видов осложнений острого панкреатита может быть множество, поэтому существует их классификация, согласно которой они бывают ранние и поздние.

Особой тяжестью для пациента отличаются поздние виды осложнений, такие как:

Постнекротические.
Гнойные.
Плевро — легочные.

В свою очередь к постнекротическим осложнениям острой стадии заболевания относятся:

Помимо этого при данном осложнении происходят существенные изменения в общих анализах. В крови проявляется недостаток кровяных клеток и преобладание билирубина и альбумина, а также серьезно возрастает уровень содержания ацетона.

Панкреатит может развиваться крайне стремительно из-за чрезмерного насыщения организма панкреатическими ферментами. Для обострения данного заболевания характерным осложнением может быть ферментативный перитонит . От течения заболевания и степени его тяжести, перитонит может быть как серозный, так и гнойный (в особо тяжелых случаях). Согласно медицинской статистике данное осложнение наблюдается практически у 50% пациентов .

Помимо ферментативного перитонита к ранним осложнениям обострения панкреатита относятся:

Приступ острого панкреатита требует неотложной госпитализации и максимально быстрого профессионального вмешательства.

Стремительное развитие болезни приводит к ряду тяжелых осложнений, которые в состоянии значительно усугубить ситуацию.

Гнойные осложнения острого панкреатита

Гнойные осложнения при данном заболевании диагностируются по свойственной для них симптоматике:

Лихорадочные состояния пациента.
Учащение пульса и сердцебиения.
Чрезмерная потливость.
Тканевая инфильтрация.

Гнойные осложнения являются серьезным поводом для беспокойства, поскольку при некорректных действиях врача могут привести к летальному исходу .

Гнойный характер осложнений имеет следующие виды проявлений:

Абсцессы.
Гноящийся панкреонекроз.
Распространение выделяемого гноя на полость ложной кисты.
Распространение гноя за пределы желудочно — кишечного тракта.

В большинстве случаев, поводом для подозрений на гнойное осложнение панкреатита является высеивание кишечной палочки.

Подобные инфекционные процессы в организме развиваются через миграцию микрофлоры кишечника.

В основном, пациенты с гнойными процессами пребывают в крайне тяжелом состоянии, которое характеризуется постоянной лихорадкой . В общем анализе крови можно в таких случаях наблюдать существенный лейкоцитоз. В этой ситуации основной задачей врача является срочное дренирование.

При обострении такого серьезного заболевания как панкреатит необходим клинический стационар . Посредством диагностического обследования врачами будет установлена степень тяжести заболевания, возможные осложнения, а также необходимость оперативного вмешательства. Для диагностики обострения панкреатита в современной медицине используют целый комплекс лабораторно — инструментальных методик , который включает в себя:

Биохимические тесты (общие биохимические анализы крови и мочи).
Ультра — звуковую диагностику.
Рентгенографию.
Компьютерную диагностику.
Магнито — резонансную томографию.
Лапароскопию.
Ангиографию.
Эндоскопию верхнего отдела брюшной полости.

Лечение возможных осложнений острого панкреатита может быть:

Осложнения острого панкреатита хирургия Савельев

Согласно хирургии Савельева степень оперативного вмешательства зависит от степени анатомических изменений поджелудочной железы.

По его мнению лапароскопия является лучшим методом хирургического воздействия, поскольку позволяет эффективно проводить дренирование.

Помимо этого, в зависимости от состояния пациента, рассматриваются следующие виды хирургического воздействия :

Резекция поджелудочной железы (проводится с целью профилактики абсцессов, аррозии и устраняет возможные кровотечения).
Операция множественной стомы (дренируется сальниковое отверстие).

Последствия после перенесения острой стадии панкреатита обусловлены попаданием в кровь продуктов распада тканей и ферментов поджелудочной железы . Это может способствовать:

Развитию интоксикационного психоза (в основном проявляется у людей, которые злоупотребляют алкоголем).
Общей сердечно — сосудистой недостаточностью (развивается в основном у пожилых людей).
Плевритом и пневмонией (в результате распространения инфекции на дыхательные пути).
Тромбозом сосудов (для данного осложнения характерна внутрисосудная свертываемость крови).
Гнойные поражения органов брюшной полости (как и пневмония принадлежит к числу поздних осложнений, которые проявляются через 2-3 недели после прохождения лечения).

При подозрении на осложнения требуется немедленное обращение за профессиональной помощью.

А вы теперь понимаете какие бывают осложнения острого панкреатита? И их лечение в чем состоит? Оставьте свое мнение или отзыв для всех на форуме.

К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, локальные скопления гноя (абсцессы) в брюшной полости (тазовый, межкишечный, поддиафрагмальный), распространенный перитонит и пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей.

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка, отграничивающих его от свободной брюшной полости. Инфильтрат осложняет течение аппендицита в 3-5% случаев и развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания. Интенсивность боли в животе при этом снижается, в покое она почти полностью исчезает или меняет характер, становясь тупой, нечетко локализованной, несколько усиливаясь лишь при ходьбе. Температура тела нормализуется или снижается до субфебрильной.

На фоне убывающей клинической симптоматики в брюшной полости начинает прощупываться различных размеров воспалительный инфильтрат. Сначала пальпируемое образование имеет нечеткие контуры, болезненно. Затем боль исчезает, а контуры "опухоли" приобретают четкую форму, сам инфильтрат становится плотным. Если инфильтрат предлежит к париетальной брюшине (правая подвздошная область, малый таз), то он практически не смещается при пальпации. Над инфильтратом тонус мышц брюшной стенки незначительно повышен; в стороне от него - живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения отсутствуют, лейкоцитоз, как правило, умеренный с незначительным нейтрофильным сдвигом.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. В типичных случаях воспалительная "опухоль" рассасывается за 1,5-2,5 нед. По мере рассасывания инфильтрата исчезают боль в животе и болезненность при пальпации. Температура тела и картина крови становятся нормальными.

Вследствие нагноения инфильтрата возобновляются боль в животе и болезненность при пальпации. Повышается температура тела, принимающая гектический характер, бывают озноб и тахикардия. Объективно - границы инфильтрата расширяются, становятся нечеткими, пальпация образования резко болезненна. Если инфильтрат предлежит к брюшной стенке, то иногда удается выявить его размягчение и флюктуацию. Как правило, в этой фазе процесса над инфильтратом определяют симптомы раздражения брюшины.

Абсцессы могут образовываться не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости вследствие осумковывания инфицированного выпота, внутрибрюшных гематом или несостоятельности швов культи аппендикса. В связи с этим возникают тазовый, межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы. Для поиска гнойников целесообразно использовать УЗИ и компьютерную томографию. Тазовый абсцесс можно выявить при ректальном (вагинальном) исследовании.

Распространенный гнойный перитонит осложняет течение острого аппендицита у 1 % больных, однако при перфоративном аппендиците его наблюдают у 8-10% пациентов. Перитонит является основной причиной смерти больных при остром аппендиците.

Самым редким и наиболее тяжелым осложнением острого аппендицита является пилефлебит - септический тромбофлебит воротной вены и ее ветвей. Пилефлебит развивается, как правило, после аппендэктомии. В этом случае с первого дня после операции нарастает тяжесть состояния, появляются гектическая лихорадка, резкое вздутие живота, равномерная болезненность в его правой половине без выраженных симптомов раздражения брюшины. При переходе воспалительного процесса на печеночные вены возникают желтуха, гепатомегалия, прогрессирует печеночно-почечная недостаточность, которая приводит к смерти больного. При относительно медленном развитии тромбофлебита необходимо резецировать всю брыжейку гангренозно-измененного отростка с тромбированными венами.