Основные дыхательные шумы

К основным дыхательным шумам относят:

1. везикулярное дыхание

2. бронхиальное дыхание (рис. 27).

Везикулярное дыхание выслушивается в норме над всей поверхностью легких. Возникает оно в результате колебания альвеолярных стенок в момент вдоха при наполнении альвеол воздухом и в начале выдоха. При выдохе происходит быстрое затухание этих колебаний, так как уменьшается напряжение альвеолярных стенок. Поэтому везикулярное дыхание слышно на протяжении всего вдоха и в первой трети выдоха. Оно воспринимается как мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф». Сейчас считают, что в механизме возникновения везикулярного дыхания принимает участие и шум, возникающий при движении воздуха по мельчайшим дихотомиям терминальных бронхиол.

На силу везикулярного дыхания влияют:

1. эластические свойства легочной ткани (стенок альвеол);

2. количество участвующих в дыхании альвеол на единицу объема;

3. скорость заполнения альвеол воздухом;

4. продолжительность вдоха и выхода;

5. изменения со стороны грудной стенки, плевральных листков и полости плевры; 6) проходимость бронхов.

Рис. 27. Графическое изображение типов дыхания:

1 – нормальное везикулярное,

2 – ослабленное везикулярное,

3 – усиленное везикулярное;

4 – нормальное бронхиальное,

5 – ослабленное бронхиальное,

6 – усиленное бронхиальное;

7 – саккадированное.

Изменение везикулярного дыхания. Везикулярное дыхание может быть усиленным или ослабленным.

1. Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщении грудной стенки (ожирении).

2. Физиологическое усиление везикулярного дыхания отмечается у людей астенического телосложения со слабо развитыми мышцами и подкожно‑жировой клетчаткой, а также при физической нагрузке. У детей в связи с высокой эластичностью легочной ткани и тонкой грудной стенкой выслушивается более резкое и громкое везикулярное дыхание. Оно называется пуэрильным (лат. puer‑ мальчик). При этом усиливается и вдох и выдох.

При патологии везикулярное дыхание может изменяться одновременно в обоих легких, либо в одном легком, либо на ограниченном участке.

Патологическое ослабление везикулярного дыхания бывает:

1. При синдроме повышенной воздушности легочной ткани – эмфиземе легких. При этом уменьшается эластичность легочной ткани и количество альвеол на единицу объема.

2. При синдроме уплотнения легочной ткани. Это бывает при воспалении легкого, когда происходит воспалительный отек стенок альвеол, они становятся малоподвижными.

3. При диффузном или крупноочаговым пневмосклерозе, опухолях легкого.

4. При недостаточном поступлении воздуха в альвеолы по воздухоносным путям из‑за образования в них препятствия (инородное тело в бронхе, опухоль в бронхе).

5. При утолщении плевральных листков, при накоплении жидкости (гидроторакс, плеврит) или воздуха (пневмоторакс) в плевральной полости. При этом звук везикулярного дыхания хуже проводится на поверхность грудной стенки.

6. При поражении межреберных мышц (миозит, миастения), переломе ребер, ушибах грудной клетки. При всех этих состояниях из‑за болей больной ограничивает глубину дыхания, особенно вдоха, этим же можно объяснить ослабление везикулярного дыхания при сухом плеврите.

Патологическое усиление везикулярного дыхания может наблюдаться на здоровой стороне при выключении из дыхания пораженного легкого. Усиление и удлинение фазы выдоха наблюдается при невыраженном сужении просвета мелких бронхов, при отеке их слизистой или бронхоспазме. Кроме этого выделяют особую качественную разновидность усиленного везикулярного дыхания – жесткое дыхание. Оно наблюдается при неравномерном сужении просвета бронхов при бронхитах и очаговой пневмонии. По тембру оно более высокой частоты, резкое и грубое, хрипящее. Продолжительность выдоха сравнивается с вдохом или даже становится больше вдоха.

Другой разновидностью везикулярного дыхания является саккодированное дыхание. Это прерывистое дыхание (2‑3 прерывистых звука на вдохе, а выдох не изменен). Оно возникает у здоровых людей при неравномерном сокращении дыхательных мышц (при переохлаждении, нервной дрожи). При очаговом туберкулезе легких оно может возникнуть на ограниченном участке легкого из‑за затруднения прохождения воздуха по мелким бронхам и бронхиолам и неодновременном расправлении легочной ткани.

Бронхиальное дыхание. Оно возникает в гортани и трахее при прохождении воздуха через голосовую щель. При этом возникают турбулентные потоки воздуха (завихрения). Это дыхание в норме выслушивается над гортанью и трахеей в области рукоятки грудины и межлопаточном пространстве на уровне III и IV грудных позвонков. При бронхиальном дыхании выдох более громкий и продолжительный, его звук напоминает звук «х». В норме бронхиальное дыхание не проводится на грудную стенку, так как здоровая легочная ткань гасит эти колебания. Если это дыхание начинает проводиться на грудную стенку, то его называют патологическим бронхиальным дыханием. Это бывает при синдроме уплотнения легкого (при крупозной пневмонии во II стадию, инфаркте доли легкого, компрессионном ателектазе, очаговом пневмосклерозе, раке легкого). Возникает это из‑за того, что легочная ткань уплотняется, становится безвоздушной, везикулярное дыхание исчезает и поэтому на поверхность грудной стенки начинает проводиться бронхиальное дыхание.

Патологическое бронхиальное дыхание в зависимости от степени уплотнения, размеров очага и его расположения может менять силу и тембр звука. Выделяют тихое игромкое бронхиальное дыхание. При больших очагах поражения (целая доля) наблюдается более громкое и высокое по тембру дыхание. Если очаг небольшой и находится в глубине, то может выслушиваться тихое и низкое по тембру бронхиальное дыхание. В таких же случаях вместо тихого бронхиального дыхания может выслушиваться смешанное или везикулобронхиальное дыхание. При этом вдох носит черты везикулярного дыхания, а выдох бронхиального. Это бывает при очаговой пневмонии, очаговом туберкулезе легких.

1. Амфорическое дыхание – это разновидность патологического бронхиального дыхания. Возникает оно при наличии в легком гладкостенной воздухосодержащей полости (абсцесс легких после вскрытия, туберкулезная каверна), сообщающейся с бронхом. Оно выслушивается в обе фазы дыхания и напоминает гулкий звук, возникающий при вдувании воздуха в пустой сосуд. Возникает это дыхание из‑за явлений резонанса в патологической полости. Заметим, что для возникновения амфорического дыхания диаметр полости должен быть не менее 5 см.

2. Металлическое дыхание – это разновидность бронхиального дыхания, которая возникает при открытом пневмотораксе. Оно очень громкое, высокого тембра и напоминает звук при ударе по металлу. Такое же дыхание может быть при больших, гладкостенных, поверхностно расположенных полостях в легких.

3. Стенотическое дыхание наблюдается при сужении гортани или трахеи (опухоль, инородное тело в гортани, отек гортани). Выслушивается оно в месте сужения, но может быть слышно и без стетоскопа, на расстоянии от больного (стридорозное дыхание). Это стонущее дыхание с резко удлиненным вдохом. Одновременно оно поверхностное из‑за малого поступления воздуха в легкие.

Патологические изменения везикулярного дыхания: ослабленное и жесткое. Принципы патологического ослабления дыхания могут быть различными. Сюда относится атрофия альвеол и разрушения меж альвеолярных перегородок, что характерно для эмфиземы легких. Дыхание ослабляется при воспалительном набухании и уменьшением колебаний стенки альвеол на вдохе (в начальной стадии крупозной пневмонии). Другой причиной его ослабления может быть нарушение проходимости крупного бронха, что чаще всего вызывается развитием в нем опухоли. Дыхание может ослабляться из-за уменьшения экскурсий грудной клетки из воспаления дыхательных мышц, межреберной невралгии у тяжелых больных на почве общей анемии. Еще одной причиной ослабления и даже исчезновения дыхания является образование поглощающей звуки прослойки между легким и выслушивающим ухом (скопление в плевральной полости жидкости или воздуха, утолщение плевры) - ухудшение проведения звука.

Патологическое усиление везикулярного дыхания. Это может наблюдаться на вдохе и на выдохе. Удлинение и усиление выдоха (сужением мелких бронхов). Усиление вдоха и выдоха - жесткое дыхание. Его более детальная характеристика, причины возникновения (завихрение струи воздуха при неравномерном сужении мелких бронхов из-за бронхита и, улучшение проведения везикулярного дыхания при очаговой пневмонии).

Бронхиальное дыхание. Патологический вариант ларинготрахеального дыхания. Основные причины возникновения бронхиального дыхания, их характеристика. Значение массивного уплотнения легочной ткани (при крупозной, сливной очаговой пневмонии, карнификации). Клиническая оценка. Понятие о компрессионном бронхиальном дыхании.

Амфорическое дыхание. Условие его образования (сообщающаяся с крупным бронхом резонирующая полость диаметром 5-6 см и более). Смешанное (везикулобронхиальное) дыхание. Условия его образования. Клиническая оценка.

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры. Хрипы (ronchi) бывают сухими и влажными. Общая черта: возникновение в трахее, бронхах или образовавшихся в легких полостях.

Сухие хрипы. Условия формирования: сужение бронхов, колебание нитей вязкой слизи. Дискантовые (свистящие) (ronch isibilantes) и боковые (ronchi sonori) или жужжащие, гудящие хрипы. Зависимость характера сухих хрипов от калибра пораженных бронхов (свистящие в мелких, басовые - в средних и крупных).

Клиническая оценка распространенных (бронхит) и локальных сухих хрипов.

Влажные хрипы. Механизм возникновения: прохождение воздуха через жидкость в бронхах или полостях. Общая характеристика. Мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы. Места их образования, звуковые особенности. Звучные и незвучные, влажные хрипы. Условия формирования звучных хрипов (уплотнения легочной ткани, образование в ней полостей). Киническая оценка влажных хрипов.

Крепитация. Механизм формирования. Отношение к фазам дыхания и звуковая характеристика. Отличие от мелкопузырчатых, влажных хрипов. Клиническое значение (типичность для крупозной пневмонии).

Шум трения плевры. Условия образования (отложение фибрина при воспалении, сухость плевральных листков из-за обезвоживания). Звуковая характеристика, варианты звучания (нежный, грубый). Место наиболее частого выслушивания. Отличия шума плевры от мелкопузырчатых хрипов (не изменяется после кашля, усиливается при надавливании стетоскопом на грудную клетку). Значение шума трения плевры как главного признака сухого плеврита.

везикулярное (альвеолярное) дыхание;

бронхиальное (ларинго-трахеальное) дыхание;

смешанное (бронховезикулярное) дыхание.

Дополнительные (добавочные, побочные):

хрипы (сухие и влажные);

крепитация;

шум трения плевры;

плевроперикардиальный шум.

6.Механизм возникновения везикулярного дыхания и его характеристика в норме.

Везикулярное дыхание возникает при расправлении легких во время вдоха. При этом стенки альвеол вследствие быстрого растяжения внезапно переходят от расслабленного состояния, в котором они находились в конце выдоха, в напряженное. Так как одновременно колеблется огромное количество альвеол, и расправление их происходит последовательно, то возникает протяжный шум, который и является везикулярным дыханием. Во время выдоха дыхательный шум слышен лишь в самом начале, так как вследствие спадения альвеол напряжение их стенок быстро уменьшается и снижается способность их к колебаниям.

В норме соотношение фаз вдоха и выдоха составляет 1:1,1 – 1:1,2. Везикулярное дыхание занимает в норме всю фазу вдоха, усиливается к концу вдоха, и продолжается до 1/3 –1/2 длительности фазы выдоха, представляет собой продолжительный, мягкий, дующий шум, напоминающий звук «ф», произносимый в момент вдоха. Выслушивание везикулярного дыхания на каком-либо участке грудной клетки указывает на то, что легкое в этот момент дышит, т.е. расправляется при вдохе.

7. Количественные и качественные изменения везикулярного дыхания, их диагностическая значимость.

К количественным изменениям относится:

Ослабление везикулярного дыхания;

Усиление везикулярного дыхания.

Как первое, так и второе может быть как физиологическим, так и патологическим.

Физиологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

1) при толстой грудной стенке вследствие избыточного отложения жира или сильного развития мускулатуры;

2) при поверхностном дыхании;

3) в тех местах грудной клетки, где слой легкого тонкий: область верхушек легких (над правой несколько слабее, чем над левой), нижние края легких.

Патологическое ослабленное везикулярное дыхание наблюдается:

1) при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи или бронхов) вследствие частичной их закупорки инородным телом, опухолью или сдавления снаружи увеличенными лимфоузлами, опухолью, рубцами;

2) при ограниченном утолщении плевры или сращении плевральных листков;

3) при эмфиземе легких вследствие малой дыхательной экскурсии легких и уменьшения эластичности альвеолярных стенок;

4) при наличии в легких рассеянных мелких очагов уплотнения среди нормальной легочной ткани за счет уменьшения общей массы альвеол в аускультативной сфере;

5) при рефлекторном уменьшении дыхательной подвижности одной половины грудной клетки вследствие болей при переломе ребра, сухом плеврите, межреберной невралгии;

6) в начальной и конечной стадии воспаления легочной доли (в начале крупозной пневмонии) или части ее (при очаговой пневмонии) в результате пропитывания стенок альвеол экссудатом напряжение их уменьшается, амплитуда их колебаний становится меньше;

7) при накоплении в плевральной полости жидкости или газа (уменьшение дыхательной экскурсии сжатого легкого; ослабление звука в силу плохой звукопроводимости жидкости или газа).

Физиологическое усиление везикулярного дыхания бывает:

1) при глубоком и быстром дыхании (во время или сразу после физической работы);

2) при тонкой грудной стенке и высокой эластичности альвеолярных стенок у детей и подростков – пуэрильное дыхание (от англ. puer – мальчик).

Патологическое усиление везикулярного дыхания.

Викарное (заместительное) дыхание - определяется над здоровым участком легкого, расположенным по соседству с патологически измененным, который или слабо, или вовсе не участвует в дыхании (например, над здоровой половиной грудной клетки, если в другой половине имеется значительный плевральный выпот или пневмоторакс).

Дыхание Куссмауля - глубокое, шумное, редкое; характерно для некоторых видов коматозных состояний, сопровождающихся ацидозом (уремическая кома, диабетическая кома, печеночная кома).

Качественные изменения везикулярного дыхания – это жесткое дыхание, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, саккадированное (прерывистое) дыхание.

Жесткое дыхание - это усиленное везикулярное дыхание, которое характеризуется низкотональным звуком, отличающимся неровным, шероховатым, как бы дребезжащим звучанием, занимающим полностью фазы вдоха и выдоха. Оно наблюдается при неравномерном, незначительном набухании слизистой оболочки бронхов, незначительном скоплении в их просвете слизи, незначительном спазме мускулатуры бронхов. Проходя через эти сужения, воздух образует завихрения, возникает турбулентный поток. Эти завихрения становятся источником колебания стенок бронхов, которые и обуславливают особенности звучания жесткого дыхания.

Жесткое дыхание с удлиненным выдохом - признак бронхообструктивного синдрома с локализацией препятствия движению воздуха в мелких бронхах. Степень набухания слизистой оболочки бронхов или спазма их мускулатуры может быть различной. На определенной стадии их выраженности возникает такая ситуация, что выход воздуха из альвеол (в силу пассивности фазы выдоха) затрудняется, выдох удлиняется, возникает звук, обусловленный турбулентностью потока воздуха во время выдоха. Слышимость дыхания в фазу выдоха усиливается и в силу того, что спадающееся легкое менее воздушно и легче проводит звук.

Саккадированное (прерывистое) дыхание - это разновидность везикулярного дыхания, которое характеризуется прерывистостью своего звучания. Дыхательный шум выслушивается как прерывистый, разделенный паузами, особенно на вдохе. Такой вид дыхания наблюдается при:

неравномерном сужении просвета бронхиол вследствие закупорки слизью (чаще всего это следствие туберкулеза дыхательных путей);

неравномерном сокращении дыхательной мускулатуры (миозиты, миастения, ботулизм и др.);

неврастении и нервном перевозбуждении;

На ранних стадиях своего развития бронхиальная карцинома себя никак не проявляет. Симптомы, которые появляются по мере развития опухоли, зависят от многих факторов: расположения образования, размеров опухоли, ее гистологического строения.

Осмотр больного у терапевта

Аускультация легких

Обычно аускультация легких производится в положении больного стоя или сидя. Врач прослушивает дыхание с помощью фонендоскопа с передней стороны грудной клетки, сзади и в боковых отделах. Чтобы исследование было максимально эффективным, необходимо чтобы пациент глубоко дышал.

Аускультация легких проводится с целью выслушивания и оценки основного и побочных дыхательных шумов. Большое диагностическое значение имеют побочные дыхательные шумы – звуки, которые сопровождают внешнее дыхание. Патологические дыхательные шумы появляются при многих заболеваниях бронхо-легочной системы (хронический бронхит, пневмония, опухолевый процесс и пр.).

В сомнительных случаях (при обнаружении хрипов в бронхах или легких) врач направляет больного на дальнейшее обследование для уточнения диагноза (рентген легких, флюорография).

Аускультация с передней стороны грудной клетки

Фонендоскоп прикладывают к надключичной ямке, так чтобы его поверхность (мембрана) полностью прилегала к телу больного. Затем устройство перемещают к другой надключичной ямке, выслушиваются участки на уровне первого, второго и третьего межреберий.

Выслушивание верхушки правого легкого
Выслушивание верхней доли правого легкого
Выслушивание средней доли правого легкого
Выслушивание нижней доли правого легкого

Аускультация в боковых отделах грудной клетки

Больного просят сложить руки в замок и поднять вверх на затылок. Мембрану фонендоскопа размещают в подмышечной ямке и оценивают дыхательные шумы в этой области. Далее выслушивание продолжают, постепенно опускаясь вплоть до нижней границы легких.

Аускультация легких на задней поверхности грудной клетки

Выслушивание верхушки левого легкого. Для этого нужно поставить мембрану фонендоскопа на уровне надостных ямок.
Выслушивание верхней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в межлопаточное пространство на втором-третьем уровнях
Выслушивание нижней доли левого легкого – фонендоскоп помещают в подлопаточное пространство на уровне седьмого, восьмого и девятого межреберий.

Фонендоскоп или стетоскоп?

В детстве посещение врача-педиатра казалось чем-то удивительным – доктор «слушал» легкие пациента блестящей трубочкой и заглядывал в горло при помощи деревянной палочки, напоминающей палочку от мороженого. Однако ничего волшебного в этих манипуляциях нет – аускультация или прослушивание легких необходимо для оценки основного и побочных дыхательных шумов для постановки диагноза и назначения правильного лечения.

Трубочка, которая висит у врача на шее, называется фонендоскопом. Это устройство состоит из резинового шланга, металлического раструба и мембраны, затягивающей раструб. Многие люди путают стетоскоп и фонендоскоп. Стетоскоп относится к древним медицинским изобретениям и представляет собой обычную трубку. «Родоначальником» стетоскопа был обычный журнал, свернутый в трубку.

Интересные факты о стетоскопе

Стетоскоп был изобретен французским врачом Рене Лаэннеком в далеком 18 веке. Необходимость в специальной трубочке для выслушивания легких возникла тогда, когда он обнаружил, что прижимать ухо к груди больных со слишком объемным бюстом неудобно. Тогда он взял обычный журнал и свернул его в трубку - так трубочка из журнала стала самым первым в мире стетоскопом.

Стетоскоп используется в акушерской практике для прослушивания сердца плода. Фонендоскоп для этой процедуры неэффективен. Именно стетоскоп носил в кармане халата сказочный доктор Айболит.

Стетоскоп можно использовать для выслушивания шумов не только бронхов и легких, но и сердца, кишечника и сосудов.

Что оценивается при аускультации легких?

Основные и побочные шумы дыхания во время вдоха, их продолжительность и характер
Сила и громкость шумов дыхания

Основные дыхательные шумы здорового человека:

Везикулярные шумы дыхания – выслушиваются над поверхностью легких.

Бронхиальные шумы дыхания – выслушиваются над крупными бронхами, трахеей и гортанью

Патологические шумы при дыхании – это шумы, которые сопровождают дыхание при бронхолегочных заболеваниях. У соматически здоровых людей выслушивается только нормальное везикулярное и бронхиальное дыхание без побочных патологических шумов.

Диагностическое обследование органов грудной полости может производиться с помощью различных методов. При осмотре больного обычно прослушивают его легкие с помощью фонендоскопа (аускультация легких) и при обнаружении патологии направляют на дополнительные исследования.

Патологические шумы дыхания при выслушивании легких

Патологические шумы дыхания могут выслушиваться при развитии бронхо-легочных заболеваний. В прошлой статье мы говорили о шумах дыхания, которые выслушиваются в норме: везикулярных и бронхиальных.

К патологиям дыхания относятся следующие случаи:

Ослабление везикулярных шумов дыхания. Может наблюдаться при резком уменьшении альвеолярных пузырьков, а также при резкой слабости и долгой неподвижности больного, переломах ребер, при воспалении дыхательных мышц.

Усиление везикулярных шумов дыхания. Жесткие шумы при дыхании. Более глубокие и грубые везикулярные шумы называются жесткими. Жесткие шумы наблюдаются при воспалении бронхов или бронхиол (бронхитах). Появление патологического шума связано с сужением просветов мелких бронхов.

Патологические бронхиальные шумы дыхания прослушиваются в легких, над грудной клеткой вместо везикулярных шумов дыхания (напомним, при нормальном внешнем дыхании бронхиальные шумы характерны для участков над трахеей и гортанью). Причиной появления патологических бронхиальных шумов дыхания может быть крупозное воспаление легких, туберкулез и другие патологии.

Хрипы при дыхании. Хрипы при дыхании – это дыхательные шумы, появляющиеся в результате сужения бронхов. Хрипы могут быть сухими и влажными. Сухие хрипы подразделяются на низкие и высокие, а влажные – на крупнопузырчатые, среднепузырчатые и мелкопузырчатые.

Сухие хрипы

По характеру хрипов (высокие или низкие) можно определить, где локализован патологический процесс. Более тонкие свистящие хрипы характерны для поражения мелких бронхов, а более низкие – для обструкции крупных бронхов. Сухие хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается густая мокрота.
Также хрипы могут появиться при отеке слизистой оболочки бронхов, связанным с воспалением. Наличие сухих хрипов чаще всего говорит о том, что пациент болеет бронхитом или бронхиальной астмой. Обычно сухие хрипы выслушивают над всей поверхностью легких.

Влажные хрипы

Влажные хрипы характерны для состояний, когда в бронхах скапливается жидкая мокрота. В этом случае воздушная струя, проходящая сквозь бронхи, дает звуковой эффект, напоминающий булькание пузырьков при кипении воды. Влажные хрипы делятся на крупнопузырчатые, мелкопузырчатые и среднепузырчатые, в зависимости от того, какие бронхи поражены – мелкие, средние или крупные.

Методы исследования функционального состояния бронхов и легких

Рентгеноскопия легких

Рентгеноскопия легких является одним из самых распространенных и недорогих методов диагностики заболеваний бронхолегочной системы. Рентгеноскопия позволяет оценить структуру легких, а также определить наличие патологических изменений (уплотнения, наличие воздуха в полости плевры и др).

Недостатком рентгеноскопии является относительно низкое разрешение изображения, однако, с появлением новых цифровых аппаратов эта проблема становится менее актуальной.

Томография легких

Компьютерная томография легких позволяет изучить ткани легкого по слоям. Основное показание для назначения КТ легких – заболевания нижних дыхательных путей.

Рентгенография легких

Рентгенография грудной клетки нужна для того, чтобы вовремя распознать такие серьезные заболевания легких, как туберкулез, пневмония, доброкачественные и злокачественные опухоли.

Рентген широко используется в качестве профилактического обследования для раннего выявления патологий, которые еще не проявляют себя симптомами. На изображении патологические области (туберкулез, воспаление легких) выглядят более светлыми, чем нормальные ткани легкого.

Исследование проводится в рентгеновском кабинете. От больного требуется раздеться до пояса и встать перед специальным щитком, в котором помещается рентгеновская пленка. Сам аппарат находится в двух метрах от больного. Обычно выполняется два снимка – в боковом положении и в положении фас (прямом). Длительность этой процедуры составляет несколько секунд, при ее проведении пациент не испытывает никаких неприятных ощущений.

Как правильно интерпретировать снимок грудной клетки?

Легочные поля без затемнений
Умеренно выраженный сосудистый рисунок
Сердце не увеличено

Рентгенография легких

Для того чтобы поставить точный диагноз и правильно назначить лечение необходимо провести ряд диагностических исследований – клинических и инструментальных.

Зачем выполняют рентгенографию грудной клетки?

С помощью рентгенографии можно получить изображение органов грудной клетки на рентгеновском снимке. Показанием к рентгенографии является подозрение на поражение легких, кроме того исследование может выполняться в целях контроля над эффективностью назначенной терапии. Рентгеноскопия и рентгенография являются очень распространенными и популярными методами диагностики, так как они могут быть выполнены в любом медицинском учреждении, просты и не требуют специальной подготовки.

Что нужно знать пациенту?

Перед выполнением рентгенографии грудной клетки больного нужно проинформировать о необходимости сделать глубокий вдох, а потом задержать дыхание и несколько секунд не шевелиться. Противопоказанием к исследованию является первый триместр беременности.

Интерпретация снимка грудной клетки

Необходимо оценить положение тени средостения с левой и правой стороны. Важным диагностическим фактором является смещение органов средостения , а также размер самой тени .
Нормальное расположение трахеи – ровно посередине
С левой стороны должны располагаться две трети тени сердца, с правой - одна треть тени.
Корень легких. При наличии опухоли в легких и увеличении лимфатических узлов корень легких может быть расширен. Увеличение легочной артерии может говорить о легочной гипертензии и тромбоэмболии легочной артерии, главных бронхов – о центральном раке легкого, лимфатических узлов – о туберкулезе, саркоидозе или лимфоме.
Легкие. Если Вы видите в периферических отделах легочный рисунок, то это признак патологии. Периферические отделы легких в норме выглядят на изображении черными, так как они должны быть прозрачными (любые тени и затемнения в этих отделах являются поводом для дальнейшего тщательного обследования). Синусы должны быть свободными.
В последнюю очередь, следует оценить состояние костей и мягких тканей. Настораживающими признаками являются тени от молочных желез, склероз и деструкция костной ткани.

Пневмония. Однородное затемнение легочной ткани при сохранении объема легкого.
Просветления на темном фоне имеют вид дорожек (воздушная бронхограмма).

Бронхография легких

Рак легких занимает одну из лидирующих позиций среди других онкологических заболеваний. С каждым годом заболеваемость раком легких растет, как среди мужчин, так и среди женщин. Виной этому плохая экология, проживание в крупных мегаполисах, вдыхание загрязненного воздуха, а также пристрастие к вредным привычкам (курение и алкоголь).

Чаще всего для постановки окончательного диагноза недостаточно стандартного сбора анамнеза и клинического обследования. Тогда возникает необходимость в проведении рентгенографии, бронхоскопии и цитологического обследования.

Бронхография - это усложненное рентгенологическое исследование грудной клетки. Перед проведением бронхографии в бронхи и трахею вводится контрастное вещество. Особенно ценными становятся данные бронхографии в ситуации, когда опухоль растет в просвет бронха. В этом случае следует использовать все возможные методы диагностики для получения максимальной информации о патологии - томографию, бронхографию и другие исследования, в зависимости от показаний.

Надо отметить, что процедура бронхографии легко переносится пациентами, не вызывает у них болезненных ощущений и даже оказывает некоторое лечебное воздействие. В качестве контрастного вещества в течение последних 30 лет используется Йодлипол, так как он безвреден и имеет однородную консистенцию.

Тем не менее, введение Йодлипола может затруднять дальнейшее лечение, так как лекарство не имеет достаточной вязкости и задерживается в альвеолах. Для решения этой проблемы Л. Розенштраухом была применена взвесь сульфамидных препаратов (норсульфазол) в йодлиполе, при этом определенная часть сульфамидов всасывается в оболочки бронха. Данная смесь имеет определенные преимущества:

Сохраняет свойства йодлипола, позволяя сделать необходимое количество снимков
В некоторой степени обладает лечебным эффектом
Препарат быстро выводится из организма (в течение суток после исследования)

Способы введения лекарственного препарата в бронхи:

Трансназальный метод
Трансоральный метод
Транстрахеальный метод

Требуется ли специальная подготовка к исследованию?

Специальной подготовки не требуется. Приходить на бронхографию следует с утра, натощак. За 30-40 минут до начала исследования больному необходимо принять таблетку люминала.

Флюорография

Обычно для того, чтобы получить полную картину заболевания и назначить эффективное лечение, клинического обследования и сбора анамнеза недостаточно.

Наверное, трудно найти человека, не знакомого со словом «флюорография». Участковые врачи районных поликлиник следят за тем, чтобы их пациенты своевременно проходили это исследование. Профилактическая флюорография необходима для того, чтобы «поймать» заболевание на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Флюорография обладает достаточно высоким разрешением изображения - по этим параметрам она приближается к рентгенографии, оставляя рентгеноскопию далеко позади. Но для диагностики онкологических заболеваний, таких, как рак легких, больше подходит рентгенография, чем флюорография.

Флюорография легких назначается:

при подозрении на серьезные патологии нижних дыхательных путей.
в профилактических целях.

Есть ли ограничения для проведения исследования?

Важность флюорографии бесценна, ведь она позволяет диагностировать заболевание на том этапе, когда оно еще не проявляет себя симптомами. Однако чаще двух раз в год лучше флюорографию не делать, так как во время обследования организм человека подвергается определенной лучевой нагрузке.

Плюсы флюорографии, как диагностического метода:

Быстрота проведения исследования
Удобство и комфорт для пациента, безболезненность
Флюорография – недорогой метод исследования

Минусы флюорографии:

Во время проведения флюорографии человек подвергается облучению (хотя и в небольших дозах). Флюорографию можно проходить не чаще, чем два раза в год.
Исследование противопоказано на раннем сроке беременности (вплоть до окончания первого триместра).

Медицинская наука со временем развивается, и диагностические технологии становятся все более совершенными. В настоящее время самым безопасным методом исследования становится цифровая флюорография.

Преимущества цифровой флюорографии:

Данная методика позволяет получать более четкие изображения внутренних органов
Снижается вероятность диагностической ошибки.
Лучевая нагрузка на организм пациента значительно ниже, чем при традиционном виде исследования. Доза облучения, которое пациент получает в ходе обследования, снижается не менее чем в 4-5 раз.

Исследование мокроты

Диагностика заболеваний бронхолегочной системы представляет собой комплекс клинико-лабораторных (исследование мокроты), инструментальных (рентген, флюорография) и клинических исследований (врачебный осмотр, аускультация легких, опрос пациента, сбор анамнеза).

Основным методом диагностики при подозрении на рак легких (бронхиальную карциному) является проведение рентгенографии. Дополнительные методы – это исследование мокроты, бронхоскопия, плевральная пункция и другие.

Многие заболевания бронхолегочной системы сопровождаются кашлем. Механизм кашля достаточно прост – когда в дыхательные пути человека попадает инородное тело, организм рефлекторно пытается от него избавиться. Мокрота, которая собирается в альвеолах, бронхах и верхних дыхательных путях также представляет собой постороннее тело и выводится наружу при кашле.

Кашель может быть сухим и влажным, при сухом кашле мокрота не выделяется. Врач непременно должен обратить внимание на характер кашля больного. Также важным диагностическим признаком является частота и сила кашля (постоянный, периодический, ночной, приступообразный кашель, покашливание). Постоянный кашель может свидетельствовать о трахеите, бронхите или воспалении легких, периодический с выделением большого количества гнойной мокроты - о патологическом гнойном процессе в легких. Приступообразный кашель характерен для коклюша, попадания инородного тела в дыхательные пути, а также для некоторых других заболеваний.

При исследовании мокроты основное внимание уделяется следующим параметрам:

Консистенция мокроты – вязкая или жидкая
Запах свежевыделенной мокроты (зависит от характера патологического процесса)
Цвет мокроты (прозрачная, беловатая, желтовато-зеленая, зеленая, с примесью крови, коричневая).

Слизистая мокрота прозрачна или имеет беловатый цвет. Выделяется в начале острых катаральных заболеваний дыхательных путей.

Слизисто-гнойная мокрота характерна для большого количества заболеваний бронхолегочной системы. Слизисто-гнойная мокрота имеет желтоватый оттенок.

Гнойная мокрота, в отличие от слизистой, окрашена в желтый или желтовато-зеленый цвет, непрозрачна. Выделение такой мокроты может свидетельствовать о начале гнойного процесса в легких.

Особенно внимательно следует относиться к случаям обнаружения примеси крови в мокроте – это может говорить о таких серьезных заболеваниях, как крупозная пневмония или гангрена легкого. Для рака легких (и бронхиальных карцином) характерно выделение кровянистой мокроты.

Эндоскопические методы исследования

Бронхоскопия относится к эндоскопическим исследованиям трахеобронхиального дерева. В просвет трахеи и бронхи вводится гибкий эндоскоп, который позволяет заглянуть в дыхательные пути «изнутри». Использование эндоскопических методик в диагностике и лечении стало настоящим прорывом в развитии медицины.

Основным показанием к бронхоскопии являются опухоли бронхов и легких. Перед проведением бронхоскопии обычно назначается рентгенографическое или флюорографическое исследование грудной клетки.

Нужна ли специальная подготовка к бронхоскопии?

На обследование следует приходить натощак, поэтому за 21 час до процедуры не принимайте пищу. Такие меры предосторожности нужны для того, чтобы остатки пищи не попали в нижние дыхательные пути при кашле или позывах к рвоте. Бронхоскопия чаще всего проводится ранним утром. Если Вы должны принимать какие-либо лекарства каждый день, заранее посоветуйтесь с врачом, не стоит ли отменить препарат в день исследования.

Если Вы чувствуете беспокойство перед обследованием, скажите об этом врачу – он назначит успокоительные, которые надо будет принять за день до бронхоскопии. Возможно, при обследовании также понадобится лекарственная поддержка седативными препаратами, этот вопрос решается врачом индивидуально. Обязательно предупредите врача, если страдаете аллергией на какие-либо лекарства.

Если Вы носите съемные зубные протезы, то перед бронхоскопией их нужно будет снять во избежание их случайного попадания в дыхательные пути.

Процедура выполняется под местной анестезией – препарат наносится на слизистые оболочки ротоглотки и носовой полости с помощью распылителя. После того, как обезболивание подействует, у Вас появится ощущение закладывания носа, комка в горле, онемения языка и неба, станет сложнее проглатывать слюну.

Многие пациенты беспокоятся, что во время исследования они будут чувствовать боль. Это не соответствует действительности - процедура бронхоскопии не вызывает болевых ощущений. Также распространенным страхом пациентов является страх задохнуться во время исследования. Этого не может случиться по простой причине - диаметр трубки, которая вводится в бронхи намного меньше просвета бронхов и не загораживает его. На протяжении всей процедуры больной дышит самостоятельно.

Обычно можно принимать пищу уже через 20-30 минут после процедуры, когда пройдут ощущения, связанные с анестезией. Если бронхоскопия сочеталась с биопсией, то от пищи придется воздерживаться более длительное время.

Бронхоскопия

В структуре других диагностических методов эндоскопические исследования становятся все более популярными в пульмонологии. Эндоскопия может использоваться как для диагностики, так и для лечения различных патологий дыхательной системы.

Особенную роль играют эндоскопические методы при диагностике и лечении онкологических заболеваний. Обычно эндоскопию совмещают с взятием прицельной биопсии, что позволяет получить максимум информации о заболевании и назначить правильное лечение. В связи с развитием медицины, эндоскопические методы применяются повсеместно – как в диагностических, так и в лечебных целях.

Эндоскопическое исследование бронхов называется бронхоскопией. Бронхоскопия является более углубленным исследованием, чем рентгенография и назначается при обнаружении серьезных патологий в результате рентгена, а также при определенных показаниях. Бронхоскопия относится к методам ранней диагностики в пульмонологии, с помощью нее можно вовремя обнаружить и начать лечение тяжелых заболеваний нижних дыхательных путей.

Для обследования легких и бронхов трубка бронхоскопа вводится через гортань. Различают два вида исследования: верхнюю и нижнюю бронхоскопию. При проникновении трубки в бронхи пациента, крошечная видеокамера передает изображение на монитор компьютера.

Показания к бронхоскопии:

Долгий упорный кашель у пациента без видимых причин в течение длительного времени
Примесь крови в мокроте
Неудовлетворительные результаты рентгенологического исследования (обнаружение узелков, уплотнений или патологического процесса в легких)
Тяжелая степень бронхиальной астмы
Кашель курильщика
Осложненная форма хронического бронхита

Цели бронхоскопии

Диагностические цели:

Осмотр и оценка слизистых оболочек трахеи и бронхов при подозрении на патологический (опухолевый или воспалительный) процесс.
Взятие биопсии

Лечебные цели:

Извлечение инородных тел из нижних дыхательных путей
Введение лекарственных препаратов

Осложнения бронхоскопии

Бронхоскопия может вызывать весьма серьезные осложнения: кровотечение, спазм бронхов, повреждение трахеи или стенок бронхов, пневмоторакс, аллергические реакции, воспаление легких (пневмония).

Использование анестезии

Исследование не вызывает выраженных болевых ощущений и поэтому выполняется под местным обезболиванием. В некоторых клиниках специалисты используют общую анестезию при проведении бронхоскопии – под контролем анестезиолога на время процедуры пациент погружается в сон.

Торакоскопия

Торакоскопия – это метод эндоскопического обследования и хирургического лечения легких и полости плевры. Торакоскопию относят к малым оперативным вмешательствам и выполняют в условиях стационара.

Показания к торакоскопии

Диагностические показания:

Доброкачественная опухоль легких, выяснение природы узловых образований в легких неясной этиологии, определение гистологического типа образования.
Злокачественная опухоль легких. Бронхиальная карцинома или рак легкого. Определение стадии развития патологического процесса, его распространенности.
Необходимость в проведении биопсии внутригрудных лимфатических узлов.
Обнаружение единичного метастаза в легком.
Тяжелые травмы и ранения грудной клетки. Проникающее ранение грудной клетки, диафрагмы, париетальной плевры.
Плеврит (воспаление плевры).

Лечебные показания

Лечение спонтанного пневмоторакса.
Хирургическое лечение опухолей средостения. Удаление таких опухолей производится только по строгим показаниям.
Резекция легкого при первичной или вторичной (метастатической) опухоли.
Лечение коллапса легкого

История торакоскопии

Первая торакоскопия была выполнена шведским хирургом Гансом Якобеусом в 1910 году. В дальнейшем, вплоть до середины ХХ века она использовалась, как метод лечения туберкулеза. Затем на продолжительное время интерес к торакоскопии охладел, так как были изобретены эффективные препараты против туберкулеза, и торакоскопия использовалась, в основном, как диагностический метод. В 1976 году Р. Льюис вместе с соавторами разработал новую методику торакоскопии – процедура выполнялась с помощью медиастиноскопа, что позволяло оценить распространенность патологического процесса и взять биопсию. Это открытие положило начало новой эндоскопической хирургии, намного менее травматичной, чем полостная операция.

В 1986 году произошло еще одно знаковое событие для эндоскопической хирургии: была изобретена видеокамера с высоким разрешением, которая позволяла производить трансляцию изображения с торакоскопа на монитор. Благодаря этому возможности хирургов весьма расширились – стало возможно проводить масштабные оперативные вмешательства с гораздо меньшим риском для здоровья пациента, чем при полостной операции.

К преимуществам торакоскопии относится ее малая инвазивность, по сравнению с полостными операциями, более низкая вероятность осложнений.

Функциональные методы диагностики. Спирометрия.

Цель функциональных методов исследования – получить сведения о функциональном состоянии внутренних органов. Оценка вентиляционной способности легких является важной задачей для врача-пульмонолога – информация, полученная в ходе исследования, помогает оценить тяжесть заболевания и подобрать подходящую тактику лечения. Спирометрия широко применяется в практической пульмонологии.

Исследование функции внешнего дыхания

Исследование функции внешнего дыхания – доступный и недорогой метод определения функционального состояния легких, который применяется повсеместно. Спирометрия позволяет исследовать жизненную емкость легких, а также их способность в достаточной мере обеспечивать организм кислородом.

В каких случаях необходимо исследование внешнего дыхания?

Острые нарушения дыхания
Бронхообструктивный синдром
Бронхиальная астма
Подозрение на частичную непроходимость дыхательных путей (может быть связано с различными причинами, в частности, с доброкачественными и злокачественными опухолями легких). Так как нарушение дыхания может быть следствием различных патологических процессов в дыхательных путях, спирометрия служит средство дифференциальной диагностики.
Мониторинг эффективности назначенной терапии

Что нужно знать пациенту о спирометрии?

Обследование производится с пмощью спирометра – медицинского аппарата, предназначенного для измерения объема вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во время процедуры пациент должен сначала глубоко вдохнуть воздух, а затем максимально глубоко выдохнуть (это называется измерением форсированным дыханием). Во вторую очередь, изучается спокойное дыхание.
В день исследования ограничьтесь легким завтраком. Между принятием пищи и обследованием должно пройти не менее двух часов.
Перед началом спирометрии необходимо несколько минут находиться в состоянии покоя, поэтому не удивляйтесь, если Вас попросят в течение 15 минут посидеть в холле поликлиники.
На обследование следует приходить в свободной одежде, не сдавливающей грудную клетку.
Продолжительность спирометрии составляет не более 20 минут.
Предупредите врача, если Вы вынуждены принимать какие-либо лекарственные препараты каждый день. За сутки до процедуры необходимо отменить все препараты, которые действуют на функциональность дыхательной системы.

Плевральная пункция

Плевральная пункция применяется в лечебных целях при накоплении патологического содержимого в плевральной полости (производится промывание полости и введение необходимых препаратов – противоопухолевых, антибактериальных, антисептических или гормональных).

Второй по распространенности причиной назначения этой манипуляции является спонтанный пневмоторакс (тогда пункция нужна для эвакуации воздуха из плевральной полости).

Плевра – это тонкая эластичная оболочка, которая покрывает легкие, диафрагму, средостение и поверхность грудной клетки изнутри.

Висцеральная (легочная) плевра плотно сращена с тканью легких, проникая в борозды, которыми разделяются их доли – отделить висцеральную плевру от легких невозможно, не повредив их.

Наружная поверхность париетальной (пристеночной) плевры прирастает к стенкам полости груди, а внутренняя обращается к легочной (висцеральной) плевре. На корне легкого легочная плевра продолжается в пристеночную (париетальную плевру).

В области корней легких париетальная плевра примыкает к органам средостения и носит название медиастинальной . Париетальная плевра, соприкасающаяся со стенками грудной полости, называется реберной , с диафрагмой – диафрагмальной . Диафрагмальная плевра покрывает сухожильную и мышечные отделы диафрагмы.

Расстояние между висцеральной и париетальной плеврой называется плевральной полостью . Основная функция плевры – защитная.

Плевральная пункция представляет собой диагностическую процедуру, в ходе которой происходит прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой. Плевральная пункция может нести как лечебные, так и диагностические цели, но чаще – те и другие одновременно. Чаще всего прокол плевры выполняют для того, чтобы получить образец жидкости, которая содержится в плевральной полости для цитологического или бактериологического исследования.

Осложнения, которые могут возникнуть в ходе плевральной пункции:

Прокол легкого
Прокол других внутренних органов (диафрагмы, селезенки, печени или желудка)
Кровотечение внутри плевры

Для того, чтобы избежать осложнений, необходимо строго соблюдать технику плевральной пункции, тщательно следить за направлением иглы.

Дыхательные шумы

шумы, возникающие в связи с дыхательными движениями легких и перемещением воздуха в дыхательных путях, воспринимаемые при выслушивании грудной клетки. Являются, главным образом, аускультативными феноменами; к ним не относят слышимые на расстоянии от больного так называемое шумное дыхание, Стридор, кашель.

Дыхательные шумы подразделяют на основные, включающие везикулярное и бронхиальное дыхание (выслушиваются в норме у здоровых людей), и дополнительные - крепитация, Хрипы, шум трения плевры. Изменение основных Д. ш. по их интенсивности (например, ослабленное дыхание), месту выслушивания, тембру (например, жесткое дыхание, амфорическое дыхание), непрерывности (саккадированное дыхание), как и появление дополнительных Д. ш., свидетельствует об отклонении от нормы и имеет диагностическое значение.

Выслушивать Д. ш. следует при вертикальном положении больного, полностью освободив его грудную клетку от одежды (ее трение о кожу создает шумовые помехи). Качество аускультации Д. ш. повышается при несколько углубленном и ускоренном ротовом дыхании, однако во избежание гипервентиляции не следует заставлять больного длительно дышать часто и глубоко. При необходимости длительного выслушивания желательно делать перерывы, во время которых обследуемому предлагают дышать спокойно или задерживать дыхание. Большинство Д. ш. лучше выслушивается стетоскопической головкой прибора для аускультации, но при выявлении патологического бронхиального дыхания и дополнительных Д. ш. необходимо провести выслушивание фонендоскопической головкой при плотно прижатой мембране фонендоскопа к коже обследуемого, что позволяет лучше оценить частотные характеристики дыхательного шума.

Везикулярное дыхание - низкочастотный дыхательный шум, возникающий в результате упругого напряжения и колебания стенок альвеол при растяжении их воздухом на вдохе и быстро затухающий на выдохе. Выслушивается как негромкий однородный по тембру дующий шум (напоминает протяжно произносимую фонему «ф») в подлопаточных областях и над другими периферическими участками легких, занимает всю фазу вдоха и исчезает или резко ослабевает в самом начале выдоха. При тонкой грудной стенке у взрослых шум везикулярного дыхания выслушивается как более громкий и на выдохе как более протяженный. При патологическом уплотнении стенок бронхов или перибронхиальной ткани, что улучшает проведение звука, а также при сужении просвета бронхов, что обусловливает появление в них дополнительных вихревых потоков воздуха, шум на выдохе выравнивается по продолжительности и громкости с шумом вдоха и определяется в таком случае как жесткое дыхание. Чаще жесткое дыхание является симптомом бронхита.

Бронхиальное дыхание - дыхательный шум характерного высокого тембра, порождаемый завихрениями воздуха в гортани и трахее (преимущественно в голосовой щели). В норме выслушивается над гортанью и трахеей (в области шеи, над рукояткой грудины), а также в местах проведения звука на грудную стенку от главных бронхов (в межлопаточном пространстве на уровне III-IV грудных позвонков). От везикулярного и жесткого дыхания бронхиальное дыхание отличается большей громкостью, специфическим тембром (напоминает шум от вдыхания воздуха через языконебную щель, создаваемую для произнесения фонемы «х») и тем, что в фазе выдоха он более продолжителен, чем в фазе вдоха (занимает всю фазу выдоха). Над периферическими участками легких бронхиальное дыхание в норме никогда не прослушивается: его появление возможно только над участками патологического уплотнения легочной ткани, которые проводят шумы высокой частоты от крупного бронха и в случае образования в легком полости, сообщающейся с крупным бронхом. Если связь между участком уплотнения легочной ткани и проходимым бронхом отсутствует, бронхиальное дыхание не выслушивается. Патологическое бронхиальное дыхание определяется над крупными воспалительными инфильтратами в легких при туберкулезе, крупноочаговой и особенно часто при крупозной пневмонии, иногда над верхней границей плеврального выпота как признак компрессионною уплотнения легких (в этом случае оно исчезает после эвакуации жидкости из плевральной полости). Патологическое бронхиальное дыхание может быть симптомом туберкулезной каверны, крупозного бронхоэктаза, абсцесса (особенно в плотном легочном инфильтрате), в которые при дыхании проходит воздух. Над гладкостенной полостью, например каверной, бронхиальное дыхание нередко приобретает особый гулкий тембр, напоминая звук, возникающий, когда дуют над горлышком пустого сосуда типа амфоры. Такой шум называют амфорическим дыханием.

Ослабленное дыхание характеризуется значительным снижением громкости Д. ш., что расценивается как симптом патологии органов дыхания. Однако оно может быть обусловлено утолщенной грудной стенкой (у тучных лиц) или поверхностным либо замедленным дыханием. Ослабленное везикулярное или жесткое дыхание над всеми легочными полями определяется при выраженной эмфиземе легких (Эмфизема лёгких) (но не при остром их вздутии), а над отдельными участками в местах скопления плевральной жидкости (при гидротораксе, плеврите), массивного фиброторакса, в зонах гиповентиляции альвеол. Над участком обтурационного ателектаза легкого (Ателектаз лёгкого) Д. ш. могут совсем не прослушиваться.

Саккадированное дыхание - прерывистость дыхательного шума. отражающая неравномерное, как бы толчками, движение легкого в процессе дыхательного цикла (чаще на вдохе). Оно обусловлено обычно патологическим характером движений диафрагмы, реже неравномерным сокращением скелетных мышц (иногда в связи с появлением у больного дрожи при обследовании в холодном помещении). Чаще саккадированное дыхание наблюдается при первичном поражении диафрагмальной мышцы или вовлечении ее в патологический процесс при наддиафрагмальной пневмонии, медиастините, опухолях средостения, а также вследствие нарушений нервной регуляции движений диафрагмы (при поражениях шейных ганглиев, диафрагмального нерва). От саккадированного дыхания следует отличать пульсаторную прерывистость Д. ш. синхронную с сердечными сокращениями, которая отмечается иногда вследствие вытеснения воздуха из участков легких, прилегающих к сердцу у больных с объемной гиперфункцией сердца (например, при его пороках) и у подростков с уплощенной грудной клеткой.

Крепитация (альвеолярная крепитация) - патологический высокочастотный дыхательный шум, возникающий вследствие разлипания стенок легочных альвеол, содержащих экссудат. В отличие от хрипов крепитация выслушивается только на высоте углубленного или глубокого вдоха как короткая «вспышка» обильного мелкого треска, напоминающего звук трения волос между пальцами. Альвеолярная крепитация - специфический симптом острой, как правило, крупочной пневмонии (Пневмония), сопровождающий фазу появления экссудата (начальная крепитация - crepitatio indux) и фазу его рассасывания (возвратная, или восстановительная, крепитация - crepitatio redux). Иногда крепитация как преходящий аускультативный феномен отмечается над участком развивающегося ателектаза, в т.ч. при дисковидных ателектазах в нижних отделах легких вследствие гиповентиляции (в этих случаях она обычно исчезает после нескольких глубоких вдохов).

Шум трения плевры - шум, обусловленный трением плевральных листков, поверхность которых изменена фибринозным выпотом (при сухом Плеврите), склеротическими процессами, элементами опухоли (при мезотелиоме, карциноматозе плевры). В разных случаях характерный диапазон частот шума неодинаков (чаще в пределах 710-1400 Гц ), и его восприятие существенно различается. В одних случаях он слышится как хруст или треск, в других как шуршание, как шум движения песка по твердому телу, нередко как нежный шелестящий звук (шелест шелка). Шум воспринимается как возникающий близко к уху. В отличие от крепитации и хрипов он нередко слышен в фазах и вдоха, и выдоха, может усиливаться при увеличении глубины дыхания, при наклоне больного в здоровую сторону, иногда при надавливании головкой стетоскопа на грудную стенку.

Дыхательные шумы у детей имеют особенности, обусловленные анатомо-физиологическим развитием дыхательной системы в разные возрастные периоды ребенка. У детей первых месяцев жизни из-за недоразвития альвеол, малой воздушности легких и слабого развития в них эластических и мышечных волокон нормальными являются Д. ш., соответствующие ослабленному везикулярному дыханию. Этот аускультативный феномен исчезает у детей в возрасте от 1 года до 10 лет, когда анатомическое строение и функция легких становятся более совершенными, а тонкая грудная стенка и малый объем грудной клетки способствуют лучшему проведению звука. В этот возрастной период Д. ш. более громкие, чем у взрослых, реже отмечается ослабленное дыхание, и даже при значительном скоплении жидкости в плевральной полости Д. ш. только ослабляются, но не исчезают полностью, как это нередко бывает у взрослых. Лучшим проведением звука, а также относительной узостью бронхов и, вероятно, частичным проведением бронхиального дыхания на грудную стенку (из-за более близкого, чем у взрослых, расположения к ней голосовой щели) объясняется одна из главных особенностей Д. ш. у детей в возрасте от 1 до 7 лет: у них в норме выслушивается не везикулярное, а так называемое пуэрильное дыхание (лат. puer ребенок). Оно отличается от везикулярного усиленным и продолжительным шумом выдоха, что у взрослых соответствовало бы жесткому дыханию. Последнее при бронхитах и бронхопневмониях у детей обычно появляется раньше и выражено четче, чем у взрослых: оно характеризуется дополнительным усилением шума на выдохе и, главным образом, особым шероховатым тембром, по которому его отличают от пуэрильного. Диагностическое значение Д. ш. у детей такое же, как у взрослых.

Библиогр.: Рейдерман М.И. Актуальные проблемы аускультации легких, Тер. арх., т. 61, №4, с. 113, 1989.

Энциклопедический словарь медицинских терминов М. СЭ-1982-84, ПМП: БРЭ-94 г., ММЭ: МЭ.91-96 г.

Хрипы в бронхах при выдохе. Хрипы в бронхах: причины и лечение