СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Субъективные ощущения
Здоровые люди иногда отмечают у себя физиологическую одышку, сухой рефлекторный кашель и мышечные боли в гру-дной клетке. У нетренированных лиц при частом и глубоком дыхании может возникать головокружение.
Физиологическая одышка, как правило, появляется при значительных физических и нервно-психических нагрузках, пребывании в душном и накуренном помещении, в условиях высокогорья.
Сухой рефлекторный кашель - защитная реакция при скоплении в гортани слизи, при попадании в верхние дыхатель-ные пути инородного тела, пыли, частиц дыма и т.п. Рефлекто-рный кашель может быть обусловлен раздражением рецепторов слухового прохода или пищевода.
Боли в грудной клетке нередко возникают у мало трениро-ванных лиц при выполнении ими значительной физической на-грузки (например, длительный бег) и объясняются перенапряжением межреберных мышц и диафрагмы.
2. Общий осмотр
У практически здоровых людей кожные покровы имеют равномерную бледно-розовую окраску по всей поверхности тела. Открытые участки кожи могут быть покрыты загаром. В отдельных случаях наблюдается бледная окраска кожи, обусло-вленная пониженной прозрачностью ее верхних слоев и обе-днением кожи сосудами. Видимые слизистые оболочки розовые, умеренно влажные.
При осмотре грудной клетки врач определяет ее форму, симметричность, участие обеих половин в акте дыхания, тип дыхания, его частоту, глубину и ритм. Пациент должен сидеть или стоять совершенно прямо с обнаженным до пояса тулови-щем, равномерно освещенным со всех сторон.
2.1. Определение формы грудной клетки
Для определения формы грудной клетки необходимо ис-следовать:
диаметры грудной клетки;
над- и подключичные ямки;
угол соединения тела и рукоятки грудины;
эпигастральный (надчревный) угол;
направление ребер в боковых отделах грудной клетки;
межреберные промежутки;
приле-гание лопаток к грудной клетке.
2.1.1. Исследование диаметров грудной клетки
Различают ее два диаметра:
грудино-позвоночный (переднезадний)
ребе-рный (поперечный или боковой).
Определяют их при помощи специального циркуля, ножки которого устанавливают в опре-деленных местах грудной клетки. Так, для определения первого диаметра одну ножку циркуля устанавливают на область гру-дины, а другую - на позвоночник на том же самом уровне. Для измерения второго диаметра ножки циркуля ставят на сим-метричные точки по средним подмышечным линиям. На пра-ктике чаще всего для определения диаметров грудной клетки используется сантиметровая лента, с помощью которой врач измеряет оба диаметра, проецируя их на грудную клетку пацие-нта. В норме у взрослых грудино-позвоночный диаметр меньше реберного.
2.1.2. Исследование над- и подключичных ямок
Над- и подклю-чичные ямки могут быть различной степени выраженности или отсутствовать («сглаженные»), например, у полных людей или у лиц гиперстенического телосложения. Наряду с визуальной оценкой состояния над- и подключичных ямок их необходимо пропальпировать.
2.1.3. Исследование угла соединения тела и рукоятки грудиныЭтот угол определяется визуально и носит название угла Людо-вика. Он служит опознавательным пунктом для П ребра, с ко-торого обычно ведут счет ребер. Степень его выраженности может быть различной - от значительной до полной сглажен-ности.
2.1.4. Исследование эпигастрального (надчревного) угла
Этот угол образован реберными дугами. Для определения величины надчревного угла ладонные поверхности больших пальцев пло-тно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мече-видный отросток. Надчревный угол может быть острым, прямым или тупым.
2.1.5. Исследование направления ребер в боковых отделах груд-ной клетки
Направление ребер в боковых отделах грудной клетки у худощавых людей можно определить визуально, у пол-ных - пальпаторно. Ребра в боковых отделах имеют косое, вертикальное или горизонтальное направления.
2.1.6. Исследование межреберных промежутков
Межреберные промежутки определяются как визуально, так и пальпаторно. Пальпация производится одновременно с обеих сторон грудной клетки или поочередно с каждой стороны. Пальцы исследова-теля устанавливаются только в одном межреберном промежу-тке, затем в следующем межреберном промежутке и т.д. Межреберные промежутки могут быть расширенными или уменьшенными, втянутыми внутрь, сглаженными или выбухающими.
2.1.7. Прилегание лопаток к грудной клетке
Определяется как визуально, так и пальпаторно. Лопатки могут плотно прилегать к грудной клетке и располагаться на одном уровне, крыловидно отставать от грудной клетки и быть на разных уровнях.
Формы грудной клетки у здорового человека
К нормаль-ным формам грудной клетки в зависимости от конституцио-нального типа относят нормостеническую (коническую), гиперстеническую и астеническую.
1.Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения. Переднезадний (грудино-позво-ночный) размер меньше бокового (поперечного). Отношение переднезаднего размера к поперечному в пределах 0,65 - 0,75. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Отчетливо ви-ден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой; эпигастральный угол приближается к 90° . Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.
2.Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстенического телосложения. Переднезадний размер ее приближается к боко-вому; отношение переднезаднего размера к поперечному боль-ше 0,75. Гиперстеническая грудная клетка характеризуется преобладанием поперечного размера над продольным, она ши-рокая, но короткая. Над- и подключичные ямки не видны, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол тупой (больше 90°). Ре-бра имеют почти горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие. Лопатки плотно прилегают к задней повер-хности грудной клетки.
3.Астеническая грудная клетка у лиц астенического телосло-жения. Она удлиненная, узкая и плоская, т.е. имеет форму сплюснутого в переднезаднем направлении цилиндра. Продоль-ный размер астенической грудной клетки значительно преобла-дает над поперечным, вследствие чего она выглядит длинной. Абсолютные величины переднезаднего и бокового размеров уменьшены, боковой размер преобладает над переднезадним, в связи с чем грудная клетка астеника плоская. Отношение пере-днезаднего размера к боковому меньше 0,65. Над- и подключи-чные ямки резко выделяются. Ребра имеют косое направление и приближаются к вертикальному. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует - грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90° . Деся-тые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные про-межутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки.
2.2. Определение симметричности правой и левой половины грудной клетки и их участие в акте дыхания
После общего осмотра грудной клетки следует определить симметричны ли обе ее половины. В норме обе половины гру-дной клетки имеют почти одинаковые размеры. Небольшое преобладание правой половины над левой бывает в норме и связано с большим развитием мышц правого плечевого пояса. У левшей обе половины грудной клетки одинаковы или левая половина может слегка преобладать.
Объективизировать симметричность или асимметричность половин грудной клетки можно путем сравнительного измере-ния. Для этого при поднятых руках исследуемого накладывают сантиметровую ленту на грудь от середины грудины до ости-стого отростка лежащего на том же уровне позвонка, после чего пациент опускает руки. Чтобы не пропустить увеличения или уменьшения какой-либо части одной из половин грудной кле-тки, надо производить измерение на нескольких уровнях либо во время вдоха, либо во время выдоха. Во время измерения ис-следуемый должен по возможности задерживать дыхание.
Статический осмотр грудной клетки не всегда позволяет решить, какая же из двух неодинаковых по объему половин является нормальной, а какая патологической. Вот почему ста-тический осмотр грудной клетки всегда должен быть дополнен динамическим, при котором определяется степень участия ее каждой половины в акте дыхания. В норме у здоровых людей обе половин грудной клетки одинаково участвуют в акте дыха-ния. Для суждения о синхронности движения правой и левой половин грудной клетки пациенту предлагают глубоко дышать и следят за углами лопаток. Если при глубоком дыхании они поднимаются до одинакового уровня, значит, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания; если одна из лопаток остается ниже - это свидетельствует об отставании соотве-тствующей половины грудной клетки. Патологической является половина, отстающая в акте дыхания. С целью получения более точных данных осмотр сочетается с пальпацией. Для этого на грудную клетку накладывают руки таким образом, чтобы кон-цевые фаланги больших пальцев находились у углов лопаток, а остальные пальцы, слегка раздвинув, располагают по боковым поверхностям грудной клетки. При нормальной подвижности обеих половин грудной клетки большие пальцы поднимаются до одинакового уровня справа и слева, а остальные пальцы в связи с расширением грудной клетки в боковых направлениях, несколько раздвигаются. При отставании одной из половин большой палец с соответствующей стороны будет стоять ниже.
Для изучения подвижности грудной клетки измеряют ее окружность в положении вдоха и выдоха. Разница между этими показателями отражает ее экскурсию. При спокойном дыхании экскурсия грудной клетки не превышает 2 - 3 см. Максималь-ная экскурсия грудной клетки колеблется от 7,0 до 8,5 см (по-ложение максимального вдоха и максимального выдоха). Окружность грудной клетки измеряют сантиметровой лентой желательно в положении пациента стоя при опущенных руках. Пациент при этом не должен менять своего положения. Нужно следить, чтобы лента сзади проходила под углом лопаток, а спереди на уровне IV ребра.
При осмотре грудной клетки необходимо обращать внима-ние на участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц. В норме эти мышцы, как и мышцы брюшного пресса, не участвуют в акте дыхания.
2.3. Определение типа, частоты, глубины и ритма дыхания
Различают следующие типы дыхания: грудной, брюшной и смешанный. Если расширение грудной клетки при дыхании совершается, главным образом, благодаря сокращению межребе-рных мышц, то такой тип дыхания называется грудным , или ре-берным . При этом грудная клетка во время вдоха заметно расширяется и слегка приподнимается, а во время выдоха су-живается и незначительно опускается. Для лучшего понимания грудного типа дыхания можно сказать, что это дыхание «гру-дью». Грудной тип дыхания свойствен преимущественно жен-щинам.
Когда же основное участие в расширении грудной клетки принимает диафрагма, такой тип дыхания называется диафрагмальным , или брюшным , так как во время вдоха заметно выпячивание верхней части живота. Брюшной тип дыхания, или дыхание «животом», чаще встречается у мужчин.
Если дыхательные движения совершаются одновременно за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы, то такой тип дыхания называется смешанным . В дыхании участвуют ниж-ние отделы грудной клетки и верхняя часть живота. Смешан-ный тип дыхания отмечается у лиц пожилого возраста.
Частота дыхания определяется при наблюдении за дыха-нием. С этой целью на эпигастральную область исследуемого накладывается ладонь и подсчитывается количество полных дыхательных циклов (дыхательных движений) в минуту по при-подниманию подключичной области при каждом вдохе. Вдоху соответствует подъем ладони, выдоху - ее опускание. При шу-мном дыхании его частоту можно определить и на расстоянии от пациента. Лучше всего, если он не догадывается о том, что у него сосчитывается дыхание, иначе он может невольно изме-нить его частоту. Для отвлечения внимания обследуемого мо-жно одновременно положить пальцы другой руки на лучевую артерию для имитации прощупывания пульса или имитировать определение частоты пульса и в то же время следить глазами за дыхательными движениями грудной клетки. Для точного опре-деления подсчитывать частоту дыхания следует не менее одной минуты.
Число дыханий в минуту у здорового человека в состоянии покоя колеблется от 12 до 18 , составляя в среднем 16 дыхатель-ных движений . Значительные изменения частоты дыхания мо-гут выразиться либо учащением (тахипноэ ), либо урежением (брадипноэ). В физиологических условиях резкое учащение ды-хания возникает при нервном возбуждении, во время и тотчас же после физических напряжений. Однако такое учащение как правило кратковременно и быстро проходит после устранения вызвавшей его причины.
При исследовании необходимо обращать внимание на соотношение между частотой дыхания и частотой пульса. Обычно оно равно 1:4.
Кроме определения частоты дыхания, при осмотре можно установить его глубину и ритм.
Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха в спокойном состоянии. У взрослых лю-дей в физиологических условиях объем, дыхательного воздуха колеблется от 300 до 900 мл, составляя в среднем 500 мл. Изме-нение частоты дыхания обычно комбинируется с изменением его глубины. Учащенное дыхание, как правило, поверхностное, так как вдох и выдох становятся короче. Замедленное дыхание, наоборот, является обычно глубоким.
Ритм дыхания у здорового человека правильный, что вы-ражается в одинаковой продолжительности и одинаковой глу-бине каждого дыхательного движения - вдоха и выдоха. Пауза практически не определяется. Исключением может быть незна-чительная аритмия дыхания у здоровых людей во время сна.
3. Пальпация грудной клетки
3.1. Приемы и правила пальпации
Пальпация (ощупывание) грудной клетки как метод иссле-дования состоит из самостоятельных методических приемов, которые позволяют:
уточнить данные осмотра, касающиеся формы грудной клетки и характера дыхания (см.раздел «Осмотр грудной клетки»);
при наличии болезненности грудной кле-тки установить ее место и степень выраженности;
определить резистентность (эластичность) грудной клетки;
при поражении плевры обна-ружить шум трения плевры и шум плеска жидкости.
При пальпации грудной клетки необходимо соблюдать об-щие правила: проводить ее в теплом помещении ладонными поверхностями пальцев одной или обеих рук на симметричных участках; руки исследующего должны быть достаточно теп-лыми, ногти коротко остриженными; если пальпация вызывает болезненность, ее следует проводить с особой осторожностью.
Чтобы точно указать локализацию изменений в области грудной клетки, ее условно разделяют общепринятыми гори-зонтальными и вертикальными опознавательными линиями. Горизонтальные линии располагаются вдоль ребер и межреберьев. Вертикальные линии - передняя срединная, грудинные правая и левая, срединно-ключичные правая и левая; передние, средние и задние подмышечные, лопаточная, околопозвоно-чная, задняя срединная.
Пальпация производится методически, начиная с верхних отделов спереди. Ощупывается кожа и подкожно-жировая клет-чатка, мышцы, ребра, грудина, лопатки, позвоночник, межре-берные промежутки.
Методом пальпации определяется толщина кожной скла-дки на симметрично расположенных участках грудной клетки. Для этого берут кожную складку указательным и большим пальцами обеих рук одновременно.
3.2. Определение резистентности (эластичности) грудной клетки
Изучение резистентности (эластичности) грудной клетки проводится путем сдавления ее в переднезаднем и боковом на-правлениях, а также пальпацией межреберных промежутков.
При сдавлении в переднезаднем направлении ладонь пра-вой руки накладывается на область середины грудины, левая рука - на межлопаточное пространство на этом же уровне. Сдавление грудной клетки в боковом направлении производи-тся по подмышечным линиям ближе к подмышечным впади-нам. При пальпации межреберных промежутков пальцы исследователя устанавливаются только в одном межреберном промежутке как справа, так и слева. В норме у молодых людей при пальпации грудной клетки и межреберных промежутков со-здается ощущение их эластичности, податливости, они как бы пружинят. С возрастом эластичность грудной клетки уменьшае-тся, она становится малоподатливой, ригидной (ригидность - повышенная сопротивляемость).
3.3. Определение феномена голосового дрожания
Феномен голосового дрожания - это пальпаторное ощу-щение вибрации грудной клетки пациента при разговоре или произнесении отдельных слов, содержащих букву «Р». Вибра-ция голосовых связок, возникающая при произнесении этих слов, передается по бронхам на грудную клетку.
Ладони рук кладут на симметричные участки грудной кле-тки, а затем предлагают пациенту громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например, «тридцать три», «триста тридцать три», «сорок три», «сорок четыре»). Голосовое дрожание изучается на симметричных участках грудной клетки, начиная сверху спереди. При этом оценивается степень вибра-ции грудной клетки справа и слева. В норме голосовое дрожа-ние лучше ощущается над верхними отделами грудной клетки, над ее нижними участками оно слабее. Усиление голосового дрожания в верхних отделах грудной клетки объясняется более коротким расстоянием от голосовой щели до этой области. Притом справа в верхнем отделе голосовое дрожание у здоро-вых людей несколько сильнее, чем слева, что обусловлено бо-лее коротким и прямым правым бронхом. Голосовое дрожание лучше определяется у мужчин с низким голосом и у людей с тонкой грудной клеткой, слабее - у женщин и детей с высо-ким тембром голоса, а также у лиц с ожирением.
4. Перкуссия легких
4.1. Правила проведения
Перкуссия легких как метод исследования заключается в постукивании по поверхности грудной клетки с тем, чтобы по характеру получающегося при этом звука судить о физических свойствах органов дыхания. Перкуссия легких позволяет выя-вить патологические изменения в каком-либо участке легкого, определить границы легких и подвижность их нижнего края.
Положение пациента при перкуссии легкого должно быть вертикальным: стоя или сидя. Врач, перкутируя переднюю и боковые стенки грудной клетки, находится перед обследуемым, а при перкуссии задней поверхности - сзади него. При пер-куссии передней поверхности пациент стоит с опущенными ру-ками, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи с тем, чтобы максимально отвести лопатки от позво-ночника. Мышцы верхнего плечевого пояса должны быть рас-слаблены, так как даже небольшое напряжение мышц способно изменить перкуторный звук.
Возможные патологические изменения в легких или плев-ре можно обнаружить с помощью сравнительной перкуссии, т.е. перкуссии строго на симметричных участках грудной кле-тки. При этом сравнивают полученный на данном участке перкуторный звук с таковым на симметричном участке другой по-ловины грудной клетки.
4.2. Методика сравнительной перкуссии легких
Начинают сравнительную перкуссию легких спереди в надключичных ямках (над верхушками легких). Палец-плессиметр сначала кладут параллельно ключице, затем непосред-ственно по ключицам. Пальцем-молоточком наносят равномерные удары сначала по ключицам (непосредственная перкуссия по Яновскому Ф.Г.), далее - ниже ключиц (в пер-вом и втором межреберьях). Палец-плессиметр кладут в межре-берные промежутки параллельно ребрам в строго симметричных участках правой и левой половин грудной кле-тки.
В 3-м и ниже расположенных межреберьях спереди сра-внительная перкуссия не проводится, так как с 3-го межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежа-щего сердца. Можно лишь перкутировать ниже, по окологрудинной линии, сравнивая звуки, получаемые при перкуссии в 3-, 4- и 5-м межреберьях.
В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмы-шечной ямке и по 4-му и 5-му межреберьям. Палец-плессиметр в подмышечных областях ставят в межреберные промежутки параллельно ребру. В 6-м межреберье сравнительная перкуссия по подмышечным линиям не проводится, так как справа в этом межреберье начинается притупление звука от прилежащей пе-чени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок из-за близости газового пузыря желудка.
Сзади сравнительную перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в 8-м и 9-м межреберьях. Па-лец-плессиметр в надлопаточной области устанавливают гори-зонтально, в межлопаточных пространствах - вертикально, параллельно позвоночнику; под лопатками - горизонтально, параллельно ребрам.
4.3. Виды перкуторного звука и условия его появления при сравнительной перкуссии легких
Над легкими здорового человека при перкуссии слышен ясный легочный звук , который в основном обусловлен колеба-ниями плотных элементов альвеол и содержащегося в них воздуха. Ясный легочный звук - это ясный (громкий), полный (длительный), довольно низкий и нетимпанический перкуто-рный звук.
При сравнительной перкуссии легких здорового человека перкуторный звук и в симметричных участках может быть не совсем одинаковым. Это зависит от массы или толщины лего-чного слоя, развития мышц, от влияния на перкуторный звук соседних органов.
Более тихий и короткий перкуторный звук определяется:
над правой верхушкой - за счет более коро-ткого правого верхнего бронха, что уменьшает ее воздушность, и большего развития мышц правого плечевого пояса;
во 2-м и 3-м межреберьях слева за счет более близкого расположения сердца;
над верхними долями легких по сравнению с ни-жними долями в результате различной толщины воздухосодержащей легочной ткани;
в правой подмышечной области по сравнению с левой вследствие близости расположения печени.
Разность перкуторного звука в последнем случае обусловлена также тем, что слева к диафрагме и легкому примыкает желу-док, дно которого заполнено воздухом и при перкуссии дает громкий тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). Поэтому перкуторный звук в левой подмышечной области за счет резонанса с «воздушного пузыря» желудка становится более громким и высоким, с тимпаническим оттенком. Про-странство Траубе ограничено справа краем левой доли печени, слева селезенкой, сверху нижней границей сердца и нижним краем левого легкого, снизу левой реберной дугой. При скопле-нии жидкости в левой плевральной полости пространство Тра-убе исчезает, так как плевральный синус заполняется экссудатом и перкуторный удар не доходит до газового пузыря желудка.
4.4. Определение границ легких и подвижности нижнего края легких
Определение границ легких и подвижности их нижнего края производится методом топографической перкуссии, кото-рый основан на определении линии перехода одного, звука в другой.
Топографическая перкуссия позволяет установить:
верхние границы легких или высоту стояния верхушек и ши-рину их (ширина полей Кренига);
нижние границы легких;
подвижность нижнего края легких.
Высота стояния верхушек определяется спереди и сзади. Дня этого спереди палец-плессиметр устанавливают в надключичной ямке. Перкуссия проводится в косом направле-нии от середины ключицы кверху до тупого звука. Отметку де-лают с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку, к ключице. В норме высота стояния верхушек колеблется от 3 до 4 см. Правая верхушка на 1 см стоит ниже левой.
Для определения высоты стояния верхушки сзади палец-плессиметр устанавливают в середине надлопаточной ямки у лопаточного гребня, а затем передвигают в направлении 7-го шейного позвонка до тупого звука. Отметку делают со стороны ясного легочного звука. В норме высота стояния верхушки сзади справа и слева соответствует уровню остистого отростка 7-го шейного позвонка.
4.4.2. Определение ширины полей Кренига
Поле Кренига - это полоса ясного легочного звука, которая перекидывается спе-реди от ключицы назад к лопатке. Ширина поля Кренига определяется следующим образом: палец-плессиметр устана-вливается на середине верхнего края трапециевидной мышцы. Затем проводится перкуссия от середины этой мышцы по ее верхнему краю к плечу до тупого звука. Делается отметка со стороны ясного легочного звука. Далее перкуссия проводится опять от середины трапециевидной мышцы по ее верхнему краю к шее до тупого звука. Отметка ставится со стороны ясного легочного звука. Расстояние в сантиметрах между двумя отметками есть ширина поля Кренига. В норме она колеблется от 5 до 8 см.
4.4.3. Определение нижней границы легких
Вначале определяют нижнюю границу правого легкого, т.е. устанавливают печеночно-легочную границу. Для этой цели выстукивают сверху, спу-скаясь вниз по межреберьям (начиная со II межреберья) по окологрудинной, срединно-ключичной, подмышечным и лопа-точной линиям. Слева определение нижней границы принято начинать с передней подмышечной линии. При определении нижней границы легких применяется тихая перкуссия. Палец-плессиметр устанавливается на соответствующей линии парал-лельно искомой границе и постепенно перемещается в направлении к ней. Смещение пальца-плессиметра вниз к предполагаемой границе не должно превышать его ширину. Перкуссия проводится как по ребрам, так и по межреберным промежуткам до тупого звука. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Границы по всем линиям, исключая околопозвоночную, относят к соответствующим ребрам. Границу по околопозвоночной линии относят к остистому отростку соответствующего позвонка, так как прощупать ребра около позвоночника из-за мощных мышц спины невозможно. Расположение нижней гра-ницы легких у людей разного телосложения не совсем одина-ково. У типичных гиперстеников она на одно ребро выше, а у астеников на ребро ниже.
Таблица 1.1. Нижняя граница легких у нормостеников
| Линия перкусии - | ||
| Окологрудинная | Верхний край VI ребра | |
| Срединно-ключичная линий | Нижний край VI ребра | |
| Передняя подмышечная линия | ||
| Средняя подмышечная линия | ||
| Задняя подмышечная линия | ||
| Лопаточная линия | ||
| Околопозвоночная линия | На уровне остистого отростка П-го грудного позвонка |
|
4.4.4. Определение подвижности легочного края
При исследова-нии подвижности нижних краев легких определяют нижнюю границу раздельно на высота глубокого вдоха и после полного выдоха. Перкуссия проводится по всем линиям, но практически можно ограничиться определением подвижности по трем ли-ниям, где экскурсия легочного края наибольшая: срединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной.
Определение подвижности легочного края проводится сле-дующим образом: палец-плессиметр устанавливается на соотве-тствующей линии параллельно легочному краю. Вначале определяется граница легкого по данной линии при спокойном дыхании. Отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Не отнимая па-льца-плессиметра, просят пациента сделать максимально глубо-кий вдох и задержать дыхание. В этот момент перкутируют вниз до повторной тупости. Отметка ставится с той стороны пальца плессиметра, которая обращена к ясному легочному звуку. Рас-стояние в сантиметрах между полученными отметками показы-вает подвижность легочного края книзу. Для определения подвижности края легкого кверху палец-плессиметр снова уста-навливается таким образом, чтобы отметка, соответствующая нижней границе легкого, при спокойном дыхании проходила с той стороны пальца, которая обращена к ясному легочному звуку. После установки пальца-плессиметра больного просят сделать вдох, а затем максимальный выдох и задержать дыха-ние. В положении максимального выдоха перкутируют кверху до ясного легочного звука. Так как в данном случае перкуссия проводилась от тупого звука к ясному, то отметка ставится с той стороны пальца-плессиметра, которая обращена в сторону тупого звука, т.е. в сторону печени. Расстояние от полученной отметки до границы легкого при спокойном дыхании будет со-ответствовать подвижности легочного края кверху. Расстояние между отметками, соответствующими положениям максималь-ного вдоха и максимального выдоха, отражает общую подви-жность легочного края (максимальную экскурсию нижнего края легкого).
Таблица 1.2. Подвижность легочного края по основным линиям у здорового человека
| Линия перкуссии | |||
| Срединно-ключичная линия | |||
| Средняя подмышечная линия | |||
| Лопаточная линия |
5. Аускультацня легких
5.1. Правила проведения
Аускультация легких, как метод ис-следования, позволяет обнаружить звуковые явления, возника-ющие в легких при дыхании, оценить их характер, силу, локализацию и отношение к фазам дыхания.
Положение пациента и врача те же, что и при перкуссии. Если перкутировать обследуемого предпочтительней в положе-нии стоя, то выслушивать его следует, когда он сидит, так как продолжительное глубокое дыхание может вызвать у него голо-вокружение/ Удобнее всего выслушивать пациент, посадив его на табуретку, чтобы можно было подойти к нему со всех сто-рон.
Звуки, образуемые в легких, при обычном спокойном ды-хании весьма слабы, их трудно уловить, а тем более в них разо-браться. Поэтому пациенту предлагают глубоко дышать, говоря ему обычно: «Дышите». Иногда пациента нужно научить ды-шать так, чтобы он производил глубокие, равномерные, не сли-шком частые, но и не слишком медленные дыхательные движения. Лучше выслушивать пациента, если он дышит ртом, слегка его приоткрыв. Как долго нужно слушать Легкие в одном месте? Вполне достаточно два, в крайнем случае три дыхатель-ных движения (вдох И выдох), после чего следует передвинуть стетофонендоскоп на другое место.
Выслушивать легкие целесообразно в два приема. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области ле-гких, начиная спереди с верхушек попеременно справа и слева и продолжая идти вниз до печеночной тупости; затем выслуши-вают подмышечные области и "спину. На задней поверхности грудной клетки стетофонендоскоп устанавливается в той же последовательности, что и палец-плессиметр при перкуссии. Вы-слушиваются и сравниваются строго симметричные участки легких справа и слева (сравнительная аускультация).
Это ориентировочное выслушивание дает ценную инфор-мацию о состоянии всего легкого и наличии каких-либо откло-нений от нормы.
После окончания ориентировочной (сравнительной) аускультации необходимо детально выслушать места, где подме-чены патологические звуковые явления или где, по жалобам больного, можно предположить патологические изменения.
При аускультации легких необходимо вначале определить характер основного дыхательного шума, затем наличие возмо-жных дополнительных (побочных) дыхательных шумов и, нако-нец, выслушать голос пациента (бронхофония)
5.2. Основные дыхательные шумы
Над легкими в норме вы-слушиваются два вида дыхания - везикулярное и физиологи-ческое бронхиальное. Везикулярное дыхание выслушивается над большей частью поверхности легочной ткани. Оно называется альвеолярным , так как возникает в альвеолах легкого в резуль-тате быстрого расправления их стенок при поступлении воздуха во время вдоха и спада их во время выдоха. Стенки альвеол при этом приходят в напряжение и, колеблясь, производят звук, ха-рактерный для везикулярного дыхания.
Везикулярное дыхание обладает следующими особенностями . Во-первых, оно является мягким по характеру шумом, напоминающим звук, когда произносят букву «Ф», если при этом слегка втягивают в себя воздух. Во-вторых, оно выслуши-вается на протяжении всего периода вдоха и только в началь-ной трети выдоха. При этом фаза вдоха длиннее и громче, выдох короткий и тихий. Выслушивается везикулярное дыхание на протяжении всего вдоха, потому что вдох представляет собой активную фазу дыхания, при которой стенки альвеол распра-вляются постепенно. Акт выдоха пассивен, стенки альвеол бы-стро опадают, напряжение их падает, и потому дыхание слышно только в начальной трети выдоха. Везикулярное дыха-ние отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопатки сзади и в средней части подмыше-чных впадин с боков. Сравнительно слабо оно определяется спереди в области верхушек, сзади над лопатками, так как там слой легких более тонок. Слева у большинства людей везикуля-рное дыхание более громкое, чем справа. Справа более отче-тливо слышен выдох, чем слева, за счет лучшего проведения ларингеального дыхания по правому главному бронху.
Различают физиологическое ослабление и усиление вези-кулярного дыхания . Физиологическое ослабление наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.
Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблю-дается после бега, активной физической работы, а также отме-чается у астеников с тонкой грудной клеткой. У детей до 12 - 14 лет везикулярное дыхание усилено и значительно громче, чем у взрослых. Это дыхание получило название пуэрильного . Его возникновение зависит от того, что грудная клетка у детей тоньше и более эластична, чем у взрослых.
Разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное , или прерывистое , дыхание. Оно характеризуется тем, что дыхательный шум выслушивается неравномерно, в виде прерывистого дыхания. При везикулярном саккадированном дыхании фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерыви-стых вдохов с незначительными паузами между ними; выдох обычно не изменяется. Саккадированное дыхание у здоровых людей наблюдается при неравномерном сокращении дыхатель-ных мышц, например, при прослушивании пациента в холо-дном помещении, при нервной дрожи.
Физиологическое бронхиальное дыхание выслушивается над ограниченными участками легких и дыхательных путей. Так как оно в основном образуется в гортани при прохождении воздуха через узкую голосовую щель, его называют еще ларинго-трахеальным . Это грубый дыхательный шум, напоминающий звук «х», слышимый в обеих фазах дыхания - и на вдохе, и особе-нно на выдохе. Фаза выдоха при бронхиальном дыхании грубее и продолжительнее, чем фаза вдоха, потому что голосовая щель при выдохе уже, чем при вдохе. Физиологическое бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего возникно-вения - спереди над самой гортанью, над трахеей, верхней по-ловиной грудины, а сзади на уровне 7-го шейного позвонка и в верхней части межлопаточного пространства, около позвоно-чника, особенно на уровне 3 - 4-го грудного позвонка, более отчетливо справа. В других участках легких оно не выслушива-ется, так как нормальная легочная ткань как подушка глушит бронхиальное дыхание.
Бронхофония - метод исследования, заключающийся в выслушивании голоса, который проводится на трудную клетку и оценивается по его слышимости при аускультации. В основе этого метода лежат те же физические явления, что и при голо-совом дрожании. В норме при выслушивании стетофонендоскопом над всей поверхностью легких звучащая речь исследуемого воспринимается как глухой шум или тихое бор-мотание, различить слова невозможно.
Если при проведении голосового дрожания пациент дол-жен произносить слова с преобладанием низких звуков, досту-пных пальпаторному восприятию (например «тридцать три»), то для исследования бронхофонией предпочтительны слова с высокими звуками, в частности с шипящими и свистящими, например, «шестьдесят шесть», «чашка чая». Лучше всего бронхофония выявляется шепотной речью, так как над нормальной легочной тканью она не слышна совсем. Стетофонендоскоп устанавливается над легкими в той же последовательности, что и при выслушивании дыхания. Установив стетофонендоскоп, исследуемому предлагают громким шепотом произносить слова «шестьдесят шесть, шестьдесят шесть, шестьдесят шесть». Далее стетофонендоскоп передвигают на симметричный или соседний участок грудной клетки.
Опознавательные точки и линии на грудной клетке
Исследуя органы грудной клетки, принято ориентироваться по ребрам, остистым отросткам позвоночника и условным линиям. При счете ребер нужно помнить, что I ребро располагается под ключицей, II ребро соединяется с грудиной у места соединения рукоятки и тела грудины, XI и XII ребра не прикрепляются к грудине. Счет остистых отростков начинают с VII шейного позвонка, так как он выступает наиболее резко. Лопатки у здоровых людей занимают пространство от II до VII ребра. Над и под ключицами имеются над и подключичные ямки.
Рис. 4. Опознавательные линии на грудной клетке спереди.
1 - передняя срединная линия; 2 - грудинная линия; 3 - пригрудинная линия; 4 - срединноключичная линия.
Рис. 5. Опознавательные линии на грудной клетке сбоку. 1 - левая средняя подмышечная линия; 2 - левая передняя подмышечная линия; 3 - левая задняя подмышечная линия.
Различают следующие условные вертикальные опознавательные линии на грудной клетке: 1) передняя срединная линия проходит вертикально через середину грудины; 2) правая и левая грудинные линии проходят вдоль обоих краев грудины; 3) правая и левая среднеключичные линии проходят вертикально через середины обеих ключиц; 4) правая и левая пригрудинные линии проходят вертикально посредине между двумя приведенными выше линиями; 5) передняя, средняя и задняя подмышечные линии проходят через передний край, середину и задний край подмышечной впадины; 6) правая и левая лопаточные линии проходят через угол лопатки при опущенном плече; 7) паравертебральная линия проходит посредине между задней срединной и лопаточной линиями; 8) задняя срединная линия проходит вертикально через остистые отростки позвонков (рис. 4, 5, 6).
Температура тела и типы лихорадки
Измерение температуры тела имеет важное значение в распознавании болезни и определении ее течения, поэтому каждому стационарному больному температуру тела измеряют систематически не менее 2 раз в сутки: утром, между 7 и 9 часами, и вечером, между 5 и 7 часами. При некоторых заболеваниях, по указанию врача, температуру тела измеряют каждые 3 или даже 2 часа.
Как правило, температуру тела измеряют в подмышечной ямке. При этом необходимо следить, чтобы, во-первых, кожа в подмышечной ямке была сухой, так как в противном случае термометр покажет температуру ниже действительной; во-вторых, чтобы конец термометра находился в герметически замкнутом пространстве, для чего его помещают в глубину ямки и руку плотно прижимают к груди. Время измерения температуры 10-15 минут.
Рис. 6. Опознавательные линии на грудной клетке сзади.
1 - задняя срединная линия; 2 - лопаточная линия.
Температура тела здорового взрослого человека в течение суток колеблется в пределах от 36 до 37°. В норме средняя суточная температура тела в подмышечной ямке составляет 36,4-36,8°.
Если измерить температуру тела в подмышечной ямке невозможно (при бессознательном или возбужденном состоянии больного) либо нежелательно (подозрение на симуляцию), то измерение производят в прямой кишке, которая в это время должна быть свободна от каловых масс. Для облегчения введения термометр смазывают жиром и в боковом положении больного вводят до половины его длины. Время измерения 5-10 минут. В норме температура в прямой кишке на 0,5° выше, чем в подмышечной ямке, составляя в среднем за сутки 36,9-37,2°.
Рис. 7. Постоянная лихорадка (сыпной тиф).
Лихорадка - нарушение теплового обмена, вызванное расстройством теплорегуляции и характеризующееся повышением температуры тела. Подъем ее выше 41-42° угрожает жизни человека.
Причиной лихорадки в подавляющем большинстве случаев является инфекция, но может быть лихорадка и неинфекционного происхождения, связанная, например, с распадом тканей после операций, переломом костей, внутренними кровотечениями и переливанием крови. В некоторых случаях температура тела повышается под влиянием импульсов центральной нервной системы (термоневрозы).
Повышения температуры различают по высоте, длительности, характеру колебаний, соотношению различных стадий и общему течению.
Рис. 8. Послабляющая лихорадка (экссудативный плеврит).
По высоте различают температуру субфебрильную (37-38°), умеренно лихорадочную (38-39°), высоколихорадочную (39-41°) и гиперпиретическую (выше 41°).
По длительности различают мимолетную, или эфемерную, лихорадку - повышение температуры в течение нескольких часов и не более чем на 1-2 дня, острую - повышение температуры длительностью до 15 дней, подострую - до 45 дней и хроническую - свыше 45 дней.
По характеру колебаний температуры выделяют следующие типы лихорадки.
1. Постоянная лихорадка (febris continua) - длительная, высокая, обычно не менее 39°, температура с суточными колебаниями не более 1°; характерна для сыпного и брюшного тифа и крупозного воспаления легких (рис. 7).2. Послабляющая лихорадка (febris femittens) - суточные колебания больше 1°; температура обычно спускается ниже 38°; наблюдается при гнойных заболеваниях, пневмониях (рис. 8).
Рис. 9. Перемежающаяся лихорадка (малярия).
Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) - повышение температуры тела во время приступа болезни чередуется с периодами нормальной или даже субнормальной (ниже 36°) температуры вне приступа на 1-2 дня, с колебаниями ее в несколько градусов; типична для малярии (рис. 9).
4. Возвратная лихорадка (febris recurrens) - правильное чередование повышения и снижения температуры по нескольку дней; характерна для возвратного тифа (рис. 10).
Рис. 10. Возвратная лихорадка (возвратный тиф).
5. Волнообразная лихорадка - смена периодов постепенного нарастания температуры до высоких цифр и постепенного понижения ее до субфебрильных или нормальных цифр; бывает у больных бруцеллезом и лимфогранулематозом (рис. 11).
6. Гектическая лихорадка - частые неправильные колебания температуры тела в течение суток, иногда до 40° и более со снижением до нормальных и субнормальных цифр; наблюдается в конечных стадиях туберкулеза легких и при сепсисе (рис. 12, а).
Рис. 11. Волнообразная лихорадка (бруцеллез).
7. Извращенная лихорадка - суточные колебания температуры тела имеют необычный вид - утренняя температура выше вечерней; наблюдается в тяжелых случаях туберкулеза и септических заболеваниях (рис. 12, б).
8. Неправильная лихорадка - незакономерные, беспорядочные суточные колебания температуры неопределенной длительности; наблюдается при многих заболеваниях, например при гриппе, дифтерии, дизентерии, остром ревматизме, эндокардите, туберкулезе, плеврите, сепсисе и др. (рис. 13).
Рис 12. а - гектическая лихорадка (туберкулез легких); б - извращенная лихорадка.
В ходе лихорадки различают начальный период нарастания температуры, период разгара длительностью от нескольких часов до нескольких дней и период снижения температуры; при этом отмечается либо быстрое ее падение в течение нескольких часов - так называемое критическое падение (при крупозной пневмонии, малярии и др.), либо постепенное снижение в течение нескольких дней - литическое падение (при брюшном тифе, скарлатине).
Рис 13. Неправильная лихорадка (очаговая пневмония).
Методы клинического исследования больного
1. Больные с заболеваниями органов дыхания могут принимать вынужденные положения:
Варианты ответа:
а) поза «легавой» собаки;
б) мечутся в постели;
*в) ортопноэ;
*г) положение лежа на больном боку;
д) опистотонус.
2. Осмотр больных с заболеваниями органов дыхания позволяет выявить:
Варианты ответа:
*а) герпес;
*б) пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стёкол»;
*в) «тёплый» центральный цианоз;
г) узловатую эритему;
д) экзофтальм.
3. Какие изменения на лице можно увидеть у больного крупозной пневмонией:
Варианты ответа:
а) бледное, отечное особенно в области верхних и нижних век;
б) лицо «восковой куклы»;
*в) односторонний румянец щеки на стороне поражения;
г) «львиное лицо».
4. Критериями оценки формы грудной клетки являются:
Варианты ответа:
*а) величина надчревного угла;
*б) контуры лопаток;
*в) степень выраженности над- и подключичных ямок;
*г) соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки;
*д) ход ребер и величина межреберных промежутков.
5. Статический осмотр грудной клетки проводится с целью определения:
Варианты ответа:
а) типа дыхания;
б) частоты дыхания;
в) ритма дыхания;
г) глубины дыхания;
*д) формы грудной клетки;
*е) симметричности грудной клетки.
6.Угол Людовика - это:
Варианты ответа:
а) *угол соединения тела и рукоятки грудины;
б) угол прилегания лопаток к грудной клетке;
в) угол соединения ключицы и грудины;
г) эпигастральный угол;
д) все ответы не верны.
7. У здоровых людей различают следующие формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) астеническая;
б) эмфизематозная;
*в) гиперстеническая;
г) паралитическая;
*д) нормостеническая.
8. Признаки нормостенической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) надчревный угол равен 90 о;
*б) надключичные ямки хорошо выражены, подключичные – сглажены;
в) ширина ребра 2,5-3 см, межреберного промежутка – 0,5-1 см;
г) надчревный угол меньше 90 о;
*д) ширина ребра 1,5 см, межреберного промежутка – 1 см.
9. Признаки астенической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) над- и подключичные ямки хорошо выражены;
*б) надчревный угол меньше 90 о;
в) надчревный угол равен 90 о;
*г) лопатки отстают от грудной клетки;
д) лопатки контурируют, но не отстают от грудной клетки.
10. Признаки гиперстенической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
а) надчревный угол равен 90 о;
*б) над- и подключичные ямки сглажены;
*в) ребра идут почти горизонтально;
г) ширина ребра 0,5-1 см, межреберного промежутка – 2-2,5 см;
*д) ширина ребра 2,0-2,5 см, межреберного промежутка – 0,5-1 см.
11.К патологическим формам грудной клетки не относятся:
Варианты ответа:
а) рахитическая;
б) воронкообразная;
в) эмфизематозная;
г) ладьевидная;
д) паралитическая;
е) *гиперстеническая.
12. Признаки эмфизематозной формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) надчревный угол больше 90 о;
*б) ребра широкие, межреберные промежутки узкие;
в) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки меньше 0,55;
*г) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки около 1,0;
д) надчревный угол меньше 90 о.
13. Признаки паралитической формы грудной клетки:
Варианты ответа:
*а) надчревный угол меньше 90 о;
*б) ребра узкие, межреберные промежутки широкие;
в) ребра широкие, межреберные промежутки узкие;
*г) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки меньше 0,55;
д) соотношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки больше 1,0.
14.Локальное выпячивание грудной клетки не характерно для:
Варианты ответа:
а) опухоли ребра;
б) абсцесса грудной стенки;
в) *эмфиземы легких;
г) экссудативного плеврита;
д) подкожной эмфиземы.
15. Уменьшение объема одной половины грудной клетки не наблюдается при:
Варианты ответа:
а) обтурационном ателектазе;
б) циррозе легкого;
в) *эмфиземе легких;
г) пульмонэктомии.
16.Уменьшение размеров (западение) одной половины грудной клетки может быть выявлено у больных с:
Варианты ответа:
а) очаговой пневмонией;
б) бронхиальной астмой;
в) эмфиземой легких;
г) крупозной пневмонией;
д) *обтурационным ателектазом.
17.Увеличение в объеме одной половины грудной клетки наблюдается при:
Варианты ответа:
а) обтурационном ателектазе;
б) крупозной пневмонии;
в) пневмосклерозе;
г) *пневмотораксе;
д) бронхиальной астме.
18. Западение межреберных промежутков грудной клетки может быть выявлено у больных с:
Варианты ответа:
а) очаговой пневмонией;
б) бронхиальной астмой;
в) эмфиземой легких;
г) крупозной пневмонией;
*д) обтурационным ателектазом.
19. Динамический осмотр грудной клетки проводится с целью определения:
Варианты ответа:
а) эпигастрального угла;
б) *частоты дыхания;
в) формы грудной клетки;
г) состояния межреберных промежутков;
д) симметричности грудной клетки.
20. Учащенное, глубокое и шумное дыхание называется дыханием:
Варианты ответа:
а) Чейн-Стокса;
б) *Куссмауля;
г) Грокко-Фругони.
21. К одышке с нарушениями ритма дыхания относятся:
Варианты ответа:
а) дыхание Куссмауля;
б) дыхание Биота;
в) дыхание Чейна-Стокса;
*г) все названные выше виды.
22. При осмотре больного во время приступа бронхиальной астмы не выявляется:
Варианты ответа:
а) расширение грудной клетки;
б) подключение вспомогательных дыхательных мышц;
в) набухание шейных вен;
г) *увеличение дыхательных экскурсий грудной клетки;
д) выбухание надключичных ямок.
23. Пальпация грудной клетки позволяет определить:
Варианты ответа:
*а) резистентность грудной клетки;
*б) болезненность;
г) влажные консонирующие хрипы.
24.Методом пальпации грудной клетки определяют все, кроме:
Варианты ответа:
а) симметричность дыхательных движений;
б) резистентность грудной клетки;
в) болезненные места;
д) *влажные звонкие хрипы.
25. Перечислите характерные симптомы, выявляемые при межреберной невралгии:
Варианты ответа:
а) боль уменьшается при физической нагрузке, кашле, чихании;
*б) боль с локализацией в межреберьях;
в) при пальпации грудной клетки возникает ощущение хруста (крепитации);
*г) боль усиливается при наклоне туловища;
*д) при пальпации грудной клетки определяется болезненность в местах выхода кожных ветвей межреберного нерва.
26. Повышенная резистентность грудной клетки возникает при:
Варианты ответа:
а) очаговой пневмонии;
*б) наличии выпота в плевральных полостях;
в) межреберной невралгии;
*г) опухолях плевры и легких;
д) подкожной эмфиземе;
*е) эмфиземе легких.
Варианты ответа:
а) *эмфиземе легких;
б) компрессионном ателектазе;
в) наличии в легком полости, сообщающейся с бронхом;
г) пневмосклерозе;
д) крупозной пневмонии.
Варианты ответа:
а) *ожирении;
б) *эмфиземе легких;
в) *закупорке бронха опухолью;
г) воздушной каверне, сообщающейся с бронхом;
д) *пневмотораксе.
а) отсутствие изменений;
б) *ослабление с одной стороны;
в) усиление с обеих сторон;
г) ослабление с обеих сторон;
д) усиление с одной стороны.
Органов дыхания
1. Окологрудинная линия проходит … .
1. По краям грудины
2. На средине расстояния между срединно-ключичной и грудинной линиями
3. По середине грудины
4. Через средину ключицы
2. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток, соответствует проекции … на грудную клетку.
1. VII ребер
2. VI ребер
4. VIII ребер
3. Что является правильным в отношении стернального угла (angulus Luodovici)?
1. Это угол, образующийся между рукояткой и телом грудины.
2. Находится на уровне II-х ребер.
3. Находится на уровне III-х ребер.
4. Хорошо выражен у астеников.
5. Хорошо выражен у гиперстеников.
4. Назовите патологические формы грудной клетки.
1. Эмфизематозная.
2. Гиперстеническая.
3. Воронкообразная.
4. Астеническая.
5. Паралитическая.
5. Назовите нормальные формы грудной клетки.
1. Эмфизематозная.
2. Гипертоническая.
3. Нормостеническая.
4. Астеническая.
5. Атоническая.
6. Что соответствует астенической форме грудной клетки?
1. Эпигастральный угол меньше 90º.
2. Узкие межреберные промежутки.
3. Грудной индекс меньше 0,65.
7. Что соответствует гиперстенической форме грудной клетки?
1. Узкие межреберные промежутки.
2. Эпигастральный угол равен 90º.
3. Грудной индекс больше 0,75.
5. Хорошо выражен угол Людовика.
8. Что соответствует гиперстенической форме грудной клетки?
1. Эпигастральный угол больше 90º.
2. Широкие межреберные промежутки.
3. Грудной индекс 0,65-0,75.
4. Ребра в боковых отделах приобретают вертикальное направление.
5. Хорошо выражен угол Людовика.
9. Эмфизематозная грудная клетка … .
1. Напоминает гиперстеническую
2. Напоминает нормостеническую
3. Межреберные промежутки узкие
4. Межреберные промежутки широкие
5. Возникает у пациентов с эмфиземой легких
10. С помощью динамического осмотра грудной клетки определяют … .
1. Тип дыхания
2. Расположение ключиц
3. Симметричность участия половин грудной клетки в акте дыхания
4. Участие вспомогательной мускулатуры в дыхании
5. Состояние межреберных промежутков
11. Уменьшение объема одной из половин грудной клетки может быть обусловлено … .
1. Обтурацией центрального бронха
2. Пневмотораксом
3. Хирургическим удалением доли или всего легкого
4. Гидротораксом
12. При пальпации грудной клетки можно определить … .
1. Расположение границ легких
2. Шум трения плевры
3. Локализацию и причину боли
4. Резистентность грудной клетки
13. Ригидность грудной клетки наблюдается при … .
1. Массивном уплотнении легочной ткани
2. Окостенении реберных хрящей
3. Заполнении плевральных полостей жидкостью
4. Образовании в легком полости сообщающейся с бронхом
1. Уплотнения легочной ткани
4. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом
5. Скопления воздуха в полости плевры
1. Обтурационного ателектаза
2. Компрессионного ателектаза
3. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом
4. Воспаления бронхов
5. Повышения воздушности легких
1. Уплотнения легочной ткани
2. Повышения воздушности легочной ткани
3. Скопления жидкости в полости плевры
4. Скопления воздуха в полости плевры
5. Воспаления бронхов
1. Обтурационного ателектаза
2. Компрессионного ателектаза
4. Скопления жидкости в полости плевры
5. Образования в легком полости, сообщающейся с бронхом
18. Для каких заболеваний характерно усиление голосового дрожания?
1. Для бронхиальной астмы.
2. Для долевой пневмонии.
3. Для эмфиземы легких.
5. Для острого бронхита.
19. Для каких заболеваний характерно усиление голосового дрожания?
1. Для сухого плеврита.
2. Для экссудативного плеврита.
3. Для хронического бронхита.
4. Для абсцесса легких после вскрытия.
5. Для крупозной пневмонии во 2 стадии заболевания.
20. Для каких заболеваний характерно ослабление голосового дрожания?
1. Для экссудативного плеврита.
2. Для пневмоторакса.
3. Для очаговой пневмонии.
4. Для абсцесса легких после вскрытия.
5. Для бронхиальной астмы (во время приступа).
1. Эмфиземе легких
2. Пневмосклерозе
3. Центральном раке легких (при полной обтурации бронха)
4. Экссудативном плеврите
5. Бронхоэктатической болезни
22. Ригидность грудной клетки бывает выраженной при … .
1. Бронхиальной астме
2. Эмфиземе легких
3. Экссудативном плеврите
4. Бронхите
23. Перкуссия грудной клетки помогает в диагностике заболеваний … .
1. Верхних дыхательных путей
4. Всех перечисленных органов
24. Метод перкуссии легких помогает определить … .
1. Эластичность грудной клетки
2. Характер патологического синдрома
3. Границы легких
4. Максимальную дыхательную экскурсию нижнего легочного края
5. Максимальную дыхательную экскурсию грудной клетки
25. Какие свойства соответствуют ясному легочному перкуторному звуку?
1. Громкий и продолжительный.
2. Тихий и короткий.
3. Низкий.
4. Высокий.
26. Какие свойства соответствуют бедренному (тупому) перкуторному звуку?
1. Громкий и продолжительный.
2. Тихий и короткий.
3. Низкий.
4. Высокий.
5. Тимпанический оттенок.
27. Какие свойства соответствуют тимпаническому звуку?
1. Громкий и продолжительный.
2. Тихий и короткий.
3. Высокий или низкий.
4. Приближается к тону.
28. Какие свойства соответствуют коробочному перкуторному звуку по сравнению с ясным легочным звуком?
1. Более громкий.
2. Более тихий.
3. Низкий с тимпаническим оттенком.
4. Высокий.
5. Нетимпанический.
29. Коробочный перкуторный звук над грудной клеткой выявляется при синдроме … .
3. Повышения воздушности легочной ткани
4. Образования в легком полости сообщающейся с бронхом
5. Уплотнения легочной ткани
30. Коробочный перкуторный звук может выявляться при … .
1. Очаговой пневмонии
2. Бронхиальной астме
3. Абсцессе легкого после вскрытия
4. Эмфиземе легких
5. Крупозной пневмонии в стадии разрешения
31. Тупой или притупленный перкуторный звук может выявляться при синдроме … .
1. Скопления воздуха в полости плевры
2. Скопления жидкости в полости плевры
3. Уплотнения легочной ткани
4. Повышения воздушности легочной ткани
5. Обтурационного ателектаза
32. Тупой или притупленный перкуторный звук может выявляться при синдроме … .
1. Образования в легком полости сообщающейся с бронхом
2. Уплотнения легочной ткани
3. Скопления жидкости в плевральной полости
4. Наличия безвоздушного образования в легком
5. Поражения бронхов
33. Тупой звук при синдроме уплотнения легочной ткани может выявляться в случаях … .
1. Неполного уплотнения
34. Притупленный перкуторный звук при синдроме уплотнения легочной ткани может выявляться в случаях … .
1. Неполного уплотнения
2. Полного отсутствия воздуха в очаге поражения
3. Очага поражения в пределах дольки
4. Очага поражения в пределах доли и полного отсутствия воздуха в нем
35. При синдроме уплотнения легочной ткани перкуторный звук может не изменяться в случае … .
1. Неполного уплотнения
2. Полного отсутствия воздуха в очаге поражения
3. Очага поражения в пределах дольки
4. Очага поражения в пределах доли
5. Очага поражения в прикорневой зоне
36. При каких заболеваниях может выявляться тупой перкуторный звук?
1. При эмфиземе легких.
2. При бронхитах.
3. При сухом плеврите.
4. При экссудативном плеврите.
5. При крупозной пневмонии во 2 стадию заболевания.
37. При каком заболевании может выявляться тупой перкуторный звук?
1. При бронхиальной астме.
2. При абсцессе легких после вскрытия.
Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту
дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на
соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.
Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток (рис. 35).
При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.
Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.
Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания.
В норме грудная клетка правильной, симметричной формы.
У нормостеников
она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу,
переднезадний размер ее составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены,
направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.
У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый.
У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.
Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития.
Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц.
При эмфиземе (вздутии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых "эмфизематозных подушек". При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена и грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.
Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или "грудь сапожника") либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температурной чувствительности (сирингомиелия).
У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с
обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, "куриная грудь").
Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана.
Изменения формы грудной клетки нередко бывают обусловлены описанными ранее деформациями позвоночника (с. 90): лордозом, кифозом, сколиозом и, особенно, горбом. Деформации грудной клетки могут приводить к изменению соотношений расположенных в ней органов и в результате оказывать неблагоприятное воздействие на функцию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, они должны учитываться при проведении перкуссии и аускультации сердца и легких.
Нарушение симметричности грудной клетки наблюдается при увеличении либо уменьшении объема одной ее половины, а также при наличии локальных выпячиваний грудной стенки. Так, скопление значительного количества жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей приводит к увеличению размеров соответствующей половины грудной клетки. При этом на пораженной стороне межреберные промежутки расширяются и сглаживаются, над- и подключичные ямки выбухают, плечо, ключица и лопатка приподняты, позвоночник искривлен выпукл остью в больную сторону.
При рубцовом сморщивании легкого или плевры, ателектазе (спадении) легкого либо после его резекции пораженная половина грудной клетки, напротив, уменьшается в объеме. Она становится плоской и узкой, межреберные промежутки на стороне поражения втянуты и резко сужены, ребра иногда находят друг на друга, над- и подключичные ямки западают, плечо, ключица и лопатка опущены, позвоночник искривлен выпуклостью в здоровую сторону.
Локальные выбухания грудной клетки возникают у больных врожденными пороками сердца (сердечный горб), аневризмой аорты, а кроме того,
при воспалительном или опухолевом поражениях самой грудной стенки. При опухоли верхушки легкого или локальном увеличении лимфатических
узлов может наблюдаться сглаженность соответствующих над- и подключичной ямок.
Оценка дыхания |
Частота дыхания у взрослых в норме составляет 12-18 в минуту. У новорожденных частота дыхания достигает 40-45 в минуту, к 5 годам она снижается до 25-30, а в период полового созревания - до 20 в минуту. У женщин дыхание несколько более частое, чем у мужчин. В положении лежа и, особенно, во сне дыхание урежается.
Дыхательные движения в норме ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, вдох активный и относительно короткий, выдох пассивный и более продолжительный. Шум, создаваемый струей воздуха в обе фазы дыхания, едва слышен. У мужчин дыхание происходит, главным образом, за счет сокращения диафрагмы, в связи с чем во время вдоха брюшная стенка смещается вперед и объем живота увеличивается (диафрагмальный, или брюшной, тип дыхания). Дыхательные движения у женщин совершаются преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, поэтому во время вдоха у них грудная клетка приподнимается и расширяется (реберный, или грудной, тип дыхания). Однако иногда у здоровых мужчин и женщин в дыхании принимают участие как диафрагма, так и межреберные мышцы без заметного преобладания одного из указанных типов дыхания. В таких случаях говорят о смешанном типе дыхания.
Увеличение частоты дыхания более 18 в минуту (тахипноэ) в сочетании с уменьшением его глубины (поверхностное дыхание) наблюдается при дыхательной или сердечной недостаточности, а также при выраженной анемии. В норме соотношение частоты дыхания и пульса составляет 1/4. Если при тахипноэ данное соотношение нарушается за счет увеличения числителя дроби, то это указывает на наличие патологии в системе органов дыхания. У больных отеком легких частое поверхностное дыхание сопровождается выделением изо рта пенистой мокроты розового цвета и слышимым на расстоянии своеобразным шумом, напоминающим клокотание жидкости при пропускании через нее воздуха (стерторозное дыхание).
При высокой лихорадке с ознобом или при выраженном психоэмоциональном возбуждении дыхание также учащается, становится более глубоким, выдох удлиняется, а вдох иногда бывает прерывистым и осуществляется как бы в несколько приемов (саккадированное дыхание). Резкое учащение дыхания (до 60 в минуту) может наблюдаться у больных истерией.
У больных, находящихся в коматозном состоянии, дыхание, напротив, становится редким, но шумным и очень глубоким, с максимальным объемом дыхательных экскурсий ("большое дыхание" Куссмауля). Такой тип дыхания бывает при заболеваниях головного мозга и его оболочек, тяжелых инфекциях, отравлениях, диабетической коме, выраженной печеночной и почечной недостаточности.
Отставание одной из половин грудной клетки в акте дыхания проявляется уменьшением ее дыхательных экскурсий по сравнению с другой половиной. Такое отставание может быть обусловлено наличием на соответствующей стороне распространенного поражения легочной ткани (пневмония, туберкулез, ателектаз, рак, инфаркт), плеврального выпота, пневмоторакса, обширных плевральных сращений или паралича купола диафрагмы. Кроме того, при некоторых заболеваниях (сухой плеврит, перелом ребер, межреберная невралгия или миозит межреберных мышц) больные произвольно сдерживают дыхательные движения одной половины грудной клетки, чтобы избежать возникающих при этом резких болей.
Изменения нормального соотношения продолжительности фаз вдоха и выдоха обычно вызвано нарушениями проходимости дыхательных путей. Так, выраженное удлинение фазы вдоха возникает при наличии препятствия дыханию в верхних дыхательных путях. Чаще всего оно обусловлено поражением гортани, например, при дифтерии (истинный круп), аллергическом отеке, острых вирусных респираторных инфекциях у детей (ложный круп), опухолях, а также при сдавлении гортани извне раковой опухолью щитовидной железы. Удлиненный вдох у этих больных сопровождается громким свистящим или шипящим звуком (стридулезное дыхание, или стридор). Удлинение вдоха, кроме того, могут вызывать опухоли и инородные тела трахеи и крупных бронхов.
При нарушении проходимости мелких бронхов и бронхиол удлиняется, наоборот, фаза выдоха. При этом выдох становится шумным и нередко сопровождается слышимыми на расстоянии свистящими или гудящими звуками. Подобные изменения дыхания наблюдаются у больных бронхиальной астмой и хроническим обструктивным бронхитом. Причинами нарушения бронхиальной проходимости при этом являются спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек их слизистой оболочки, скопления в просвете бронхов вязкого секрета, а также изменения эластических свойств бронхиальной стенки.
Появление у мужчины характерного для женщин реберного типа дыхания может быть вызвано острой патологией органов брюшной полости с раздражением брюшины, значительным повышением внутрибрюшного давления либо поражением диафрагмы. Диафрагмальный тип дыхания у женщин обычно наблюдается при сухом плеврите, переломе ребер, межреберной невралгии или миозите межреберных мышц.
При значительном учащении дыхания, а также при удлинении отдельных его фаз, как правило, можно обнаружить участие в акте дыхания вспомогательных мышц: кивательных, трапециевидных, грудных. По преимущественному участию вспомогательных мышц в фазу вдоха или выдоха, равно как и по удлинению соответствующей фазы дыхания, можно ориентировочно судить об уровне нарушения проходимости воздухоносных путей.
Поражения головного мозга могут сопровождаться нарушением ритма дыхания с появлением особых видов патологического аритмичного так называемого периодического дыхания: Чейна-Стокса, Грокко или Биота. При дыхании Чейна-Стокса в течение 10-12 дыхательных циклов глубина дыхательных движений вначале нарастает, а затем, достигнув максимума, убывает, после чего наблюдается задержка дыхания (апноэ) продолжительностью до одной минуты, и вновь следует период из 10-12 вначале нарастающих, а потом убывающих по глубине дыхательных движений, вновь происходит задержка дыхания до одной минуты.
Система органов дыхания
