Ганглиоблокаторы препятствуют действию ацетилхолина на нейрональные НН-холинорецепторы вегетативных ганглиев (симпатических и парасимпатических), мозгового слоя надпочечников и каротидных клубочков, не влияют на эволюционно более древние НМ-холинорецепторы скелетной мускулатуры.
Наиболее активные препараты - четвертичные симметричные бисаммонийные соединения с расстоянием между катионными головками 5 - 6 атомов углерода или 0,6 - 0,7 нм (бензогексоний, пентамин). Они блокируют анионные центры двух соседних Н-холинорецепторов или два анионных центра одного холинорецептора (один из этих центров не взаимодействует с ацетилхолином). Характеристикаганглиоблокаторов приведена в табл. 23.
Ганглиоблокаторы вызывают фармакологическую денервацию, так как одновременно блокируют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы. В первую очередь выключается преобладающее вегетативное влияние на функции органов (табл. 24). Камфоний, кватерон и пирилен в большей степени блокируют парасимпатические ганглии. Низкая избирательность действия ограничивает применение ганглиоблокаторов в медицинской практике.
ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ СИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ Ортостатическая гипотензия
Ганглиоблокаторы снижают АД, блокируя Н-холинорецепторы симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников. Третичные амины, проникающие в ЦНС, уменьшают секрецию вазопрессина (антидиуретический гормон).
Г англиоблокаторы расширяют артерии и вены и вызывают значительную ортостатическую гипотензию; расслабляя прекапиллярные сфинктеры, улучшают кровообращение и микроциркуляцию в тканях при шоке, инфекционных токсикозах, ожоговой болезни, пневмонии.
Таблица 23. Ганглиоблокаторы

Препараты	Пути введения	Продолжительность действия	Показания к применению
Четвертичные амины Симметричные бисаммонииные соединения
БЕНЗОГЕКСОНИИ (ГЕКСАМЕТОНИЙ БЕНЗОСУЛЬФОНА Т)	Под кожу, в мышцы, внутрь	3 - 4 ч	Спазм периферических сосудов, гипертонический криз, язвенная болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких
ПЕНТАМИН (АЗАМЕТОНИЙ БРОМИД)	В мышцы, в вену	3 - 4 ч	Отек мозга, отек легких, спазм периферических сосудов, кишечника, моче-и желчевыводящих путей, гипертонический криз, хроническая обструктивная болезнь легких
Несимметричные бисаммонииные соединения
ГИГРОНИИ (ТРЕПИРИУМ ЙОДИД)	В вену	5 - 15 мин	Гипертонический криз, для управляемой гипотензии
ДИМЕКОЛИН	Внутрь	5 - бч	Спазм периферических сосудов, язвенная болезнь, спастический колит, холецистит
КАМФОНИИ (ТРИМЕТИДИНИЯ МЕТОСУЛЬФАТ)	Под кожу, в мышцы, внутрь	3 - 4 ч	Спазм периферических сосудов, гипертонический криз, язвенная болезнь, для управляемой гипотензии
Соединения, имеющие один четвертичный атом (азот, сера)
АРФОНАД (ТРИМЕТАФАН)	В вену	5 - 20 мин	Для управляемой гипотензии
ИМЕХИН	В вену	5 - 20 мин	Для управляемой гипотензии
КВАТЕРОН	Внутрь	5 - 6 ч	Язвенная болезнь
Третичные амины
ПАХИКАРПИН	Под кожу, в мышцы, внутрь	б - 8 ч	Спазм периферических сосудов, слабость родовой деятельности

Таблица 24. Доминирующее влияние отделов вегетативной нервной системы на функции органов и эффекты ганглиоблокаторов

Орган	Доминирующее влияние	Эффекты ганглиоблокаторов
Артериолы	Симпатическое (адренергическое)	Расширение, улучшение кровоснабжения органов
Вены	Симпатическое (адренергическое)	Расширение, ортостатическая гипотензия, венозное депонирование крови, снижение преднагрузки, уменьшение сердечного выброса
Сердце	Парасимпатическое (холинергическое)	Повышение частоты сердечных сокращений
Радужная оболочка глаза	Парасимпатическое (холинергическое)	Расширение зрачков
Цилиарная мышца глаза	Парасимпатическое (холинергическое)	Ухудшение аккомодации (циклоплегия)
Желудок, кишечник	Парасимпатическое (холинергическое)	Уменьшение тонуса и перистальтики, запор, снижение секреторной функции желез желудка и поджелудочной железы
Мочевой пузырь	Парасимпатическое (холинергическое)	Задержка мочи
Слюнные железы	Парасимпатическое (холинергическое)	Сухость во рту
Потовые железы	Симпатическое (холинергическое)	Сухость кожи

Снижают преднагрузку (расширяют вены) и постнагрузку на сердце (расширяют артерии). Способствуют улучшению сократительной функции левого желудочка.
После инъекции ганглиоблокаторов больные должны 2 - 2,5 ч лежать во избежание ортостатического коллапса.
Ортостатический гипотензивный эффект ганглиоблокаторов находит применение при следующих ситуациях:

• отек мозга (расширяют вены нижней половины тела и уменьшают кровенаполнение сосудов головного мозга);
• отек легких при острой левожелудочковой недостаточности;
• управляемая артериальная гипотензия в хирургии (для снижения риска кровотечения вливают в вену гигроний или арфонад, оперируемую область приподнимают, чтобы кровь оказалась в нижележащих сосудах);
• купирование гипертонического криза и расслаивающей аневризмы аорты.

ЭФФЕКТЫ БЛОКАДЫ ПАРАСИМПАТИЧЕСКИХ ГАНГЛИЕВ Тахикардия
Учащение пульса возникает в результате блокады ганглиев блуждающего нерва в сердце, а также как рефлекторная реакция на артериальную гипотензию и снижение венозного возврата крови. Тахикардия препятствует гипотензивному эффекту.
Расслабление гладких мышц бронхов, кишечника, желчевыводящих и мочевыводящих путей
Спазмолитический эффект ганглиоблокаторов используют для купирования бронхоспазма, спастической непроходимости кишечника, почечной и печеночной колик.

Снижение секреторной функции потовых, слезных, слюнных, бронхиальных желез и секреции желудочного сока
Антисекреторное влияние ганглиоблокаторов находит применение для лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Препараты тормозят продукцию желудочного сока, нормализуют тонус пилорического сфинктера, улучшают регенерацию слизистой оболочки желудка.
Кроме того, ганглиоблокаторы вызывают расширение зрачков и нарушение аккомодации. Пахикарпин стимулирует сокращение матки, что обусловлено его прямым влиянием на миометрий и блокадой симпатических ганглиев. Этот препарат назначают при слабости родовой деятельности, особенно он показан роженицам, страдающим артериальной гипертензией. Известны случаи использования пахикарпина с целью криминального аборта.
Побочное действие ганглиоблокаторов - ортостатический коллапс, приступы стенокардии, атонический запор, задержка мочи (с развитием цистита), сухость кожи, слизистой оболочки рта, гортани, торможение секреции желудочного сока, расширение зрачков, увеличение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Третичные амины проникают в ЦНС и могут вызывать тремор, нарушение мышления и памяти. При отравлении возникают психомоторное возбуждение и судороги.
Антидотом при интоксикации ганглиоблокаторами служит антихолинэстеразное средство прозерин. Он способствует накоплению ацетилхолина - конкурентного антагониста ганглиоблокаторов.
Назначают также а-адреномиметики норадреналин и мезатон для устранения коллапса.
Применение ганглиоблокаторов противопоказано при инфаркте миокарда в острой стадии, выраженной артериальной гипотензии, шоке, поражениях печени и почек, тромбозе, дегенеративных заболеваниях нервной системы, глаукоме, феохромоцитоме (при блокаде симпатических ганглиев возрастает чувствительность адренорецепторов к действию циркулирующих в крови катехоламинов). Большая осторожность требуется при назначении ганглиоблокаторов пожилым людям из-за опасности ортостатического коллапса.
Отмену ганглиоблокаторов проводят постепенно, так как при быстрой отмене возможен значительный подъем АД.

Введение

Ганглиоблокаторы и курареподобные средства относятся к одной большой группе средств, влияющих на эфферентную иннервацию, однако являются совершенно различными препаратами по своему действию на организм человека.

Ганглиоблокирующие вещества обладают способностью блокировать н-холинорецепторы вегетативных нервных узлов и в связи с этим тормозить передачу нервного возбуждения с преганглионарных на постганглионарные волокна вегетативных нервов. Современные ганглиоблокаторы угнетают или полностью выключают проведение нервного импульса в симпатических и парасимпатических узлах, синокаротидном клубочке и хромафинной ткани надпочечников, что приводит к временной искусственной денервации внутренних органов и изменению их функции. Однако разные препараты могут обладать различной активностью по отношению к разным группам ганглиев. Первым ганглиоблокатором, получившим практическое применение в медицине в начале 50-х годов, был гексаметоний (гексоний). Затем был получен целый ряд других ганглиоблокаторов; некоторые из них, подобно гексаметонию, являются четвертичными аммониевыми соединениями, а часть является третичными аминами.

Курареподобные препараты применяют в медицине для расслабления скелетной мускулатуры, главным образом при хирургических операциях. Действие этих препаратов связано с их специфическим влиянием на холинорецепторы в области окончаний двигательных нервов. Кураре представляет собой смесь сгущённых экстрактов из южноамериканских растений видов Strychnos (S.toxifera и др.) и Chondodendron (Ch. tomentosum, Ch. Platyphyllum и др.); с давних пор применяется местным населением в качестве яда для стрел. Ранение отравленной стрелой вызывает обездвижение животного или смерть в результате асфиксии, обусловленной прекращением сокращений дыхательной мускулатуры. В 1935 году было установлено, что основное действующее вещество «трубочного» кураре и Chondodendron tomentosum - алкалоид d-тубокурарин. d-Тубокурарин нашёл применение в медицине в качестве средства, расслабляющего скелетную мускулатуру (периферического миорелаксанта).

Целью работы является изучение фармакологических свойств представленных групп лекарственных препаратов, а так же возможности применения их в практической медицине.

Ганглиоблокаторы

1.1 Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты

Ганглиоблокаторы конкурентно блокируют н-холинорецепторы и тормозят передачу нервного импульса в ганглиях симпатических и парасимпатических нервов. Одни препараты (бензогексоний, пентамин, пирилен, димеколин) практически в одинаковой степени блокируют симпатические и парасимпатические ганглии, другие действуют преимущественно на парасимпатические ганглии (кватерон) В больших дозах эти вещества могут блокировать н-холинорецепторы нервно-мышечных синапсов и ЦНС. Прерывая проведение нервных импульсов через вегетативные нервные узлы, ганглиоблокаторы изменяют функции органов, снабжённых вегетативной иннервацией. При этом происходит понижение артериального давления, что связано преимущественно с уменьшением поступления сосудосуживающих импульсов к кровеносным сосудам и расширением периферического сосудистого русла (в первую очередь артериол). Торможение проведения импульсов по холинергическим нервным волокнам приводит к нарушению аккомодации, расширению бронхов, уменьшению моторики органов желудочно-кишечного тракта, угнетению секреции желёз, учащению сердечных сокращений, понижению тонуса мочевого пузыря. Угнетение хромаффинной ткани надпочечников приводит к уменьшению выделения и адренергических веществ и ослаблению рефлекторных прессорных реакций.

Некоторые ганглиоблокаторы (пахикарпин, димеколин) обладают прямым стимулирующим влиянием на сократительную деятельность матки. Пахикарпина гидрохлорид повышает тонус и усиливает сокращения миометрия, не вызывая, в отличие от питуитрина, повышения АД, в связи с чем пахикарпин можно назначать при слабости родовой деятельности у рожениц с сопутствующей гипертонической болезнью.

1.2 Фармакокинетика

По химическому строению ганглиоблокаторы делят на четвертичные аммониевые соединения (бензогексоний, пентамин, димеколин, гигроний, камфоний, имехин) и третичные амины (пахикарпин, пирилен и др.). Основное их различие в том, что третичные амины лучше всасываются из желудочно-кишечного тракта. Четвертичные соединения хуже всасываются, плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, но они более активны при парентеральном введении. По длительности действия ганглиоблокаторы подразделяют на ганглиоблокаторы быстрого, средней продолжительности и длительного действия. К препаратам быстрого действия относятся триметофана камсилат, гигроний, имехин (от 4 до 30 минут). Средняя продолжительность действия у пентамина, бензогексония, кватерона - от 2 до 6 - 8 часов. Длительной продолжительностью действия (10 - 12 и более часов) обладают: пахикарпин, камфоний, димеколин.

При внутривенном введении ганглиоблокаторов действие их начинается через 2 - 3 минуты, максимальный эффект наступает через 5 - 10 минут при введении гигрония, триметофана, имехина и через 30 - 60 минут при введении пентамина, бензогексония, димеколина.

При внутримышечном и подкожном введении препараты начинают действовать через 15 - 20 минут, а максимальный эффект наступает через 30 - 60 минут (пентамин, бензогексоний, кватерон, димеколин, темехин, пахикарпин, камфоний).

Некоторые ганглиоблокирующие вещества (бензогексоний,кватерон, пирилен, димеколин, темехин, пахикарпин, камфоний) используются для приёма внутрь. При этом способе введения их действие начинается через 30 - 60 минут после приёма, а максимальный эффект достигается через 1 - 2 часа.

1.3 Показания и режим дозирования

Препараты короткого действия (триметофана камсилат, гигроний, имехин) применяют главным образом в анестезиологии для управляемой гипотензии и предотвращения вегетативных рефлексов, связанных с операцией (в частности, при проведении нейрохирургических операций). При операциях на мозге уменьшается опасность развития его отёка. Правильное применение ганглиоблокирующих средств обычно уменьшает опасность шока и облегчает течение послеоперационного периода. Кроме того, применение ганглиоблокаторов при общей анестезии уменьшает необходимое количество наркотического вещества. Иногда их используют для купирования тяжёлых гипертонических кризов, а так же в акушерской практике для лечения нефропатии беременных, эклампсии.

Препараты среднего и длительного действия (бензогексоний, димеколин, пирилен, темехин, камфоний) применяют внутрь (редко) для лечения гипертонической болезни, токсикоза беременных. Для лечения гипертонических кризов, отёка лёгких на фоне гипертонического криза, эклампсии парентерально вводят пентамин, бензогексоний, димеколин, темехин, камфоний.

Первоначально ганглиоблокаторы широко применялись при заболеваниях, связанных с нарушением нервной регуляции, когда уменьшение поступления к органам нервных импульсов может дать желаемый терапевтический эффект. К ним относятся артериальная гипертензия, спазмы периферических сосудов (эндартериит, перемежающаяся хромота и т.п.), диэнцефальный синдром, каузалгия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, гипергидроз и др. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хронических холециститах, хронических колитах показано назначение внутрь бензогексония, пирилена, димеколина, темехина, кватерона, камфония. При спазмах периферических сосудов применяют пентамин, бензогексоний, димеколин парентерально. При каузалгиях, ганглионитах, симпаталгиях назначали ганглиоблокаторы длительного действия - пирилен, димеколин, темехин.

Со временем выяснилось, однако, что применение ганглиоблокаторов не всегда достаточно эффективно и часто сопровождается побочными действиями: ортостатической гипотензией, тахикардией, атонией кишечника и мочевого пузыря и др. В связи с появлением новых, более эффективных и избирательно действующих лекарственных препаратов применение ганглиоблокаторов при артериальной гипертензии и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки стало более ограниченным.

Препараты средней продолжительности и длительного действия назначаются как парентерально, так и внутрь.

Пентамин (Pentaminum) относится к списку Б. Выпускается в ампулах по 1 и 2 мл 5 % раствора. Для достижения терапевтического эффекта можно вводить в виде 5 % раствора 2 - 3 раза в сутки в/м, в/в, в/в капельно. При гипертонических кризах, отёке лёгких, отёке мозга вводят в вену 0,2 - 0,3 мл или более 5 % раствора, разведённых в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Введение осуществляется медленно, под контролем артериального давления и общего состояния. Имеется значительный опыт эффективного применения пентамина так же при спазмах периферических сосудов, спазмах кишечника и желчных путей, почечной колике, бронхиальной астме (купирование острых приступов), при эклампсии, каузалгиях. В урологической практике пентамин применяют при цистоскопии у мужчин для облегчения прохождения цистоскопа через уретру. При спазмах периферических сосудов и других заболеваниях начинают с введения 1 мл 5 % раствора и затем увеличивают дозу до 1,5 - 2 мл 2 - 3 раза в день. Высшие дозы для взрослых: разовая 0,15 г (3 мл 5 % раствора пентамина), суточная 0,45 г (9 мл 5 % раствора пентамина)

Бензогексоний (Benzohexonium ) относится к списку Б. Препарат применяется в виде таблеток по 0,1 г и 0,25 г, а так же 2,5 % раствора в ампулах по 1 мл. Бензогексоний так же может применяться при спазмах периферических сосудов, бронхоспазмах, для купирования гипертонических кризов и управляемой гипотензии. Вводится препарат под кожу, внутримышечно и внутрь, для контролируемой гипотензии препарат вводят внутривенно. Дозы необходимо индивидуализировать, учитывая большую вариабельность реакции разныых больных по отношению к препарату. При повторном применении препарата реакция на него постепенно уменьшается, что требует увеличения дозы. Рекомендуется поэтому начинать лечение с наименьших доз, дающих необходимый эффект, и затем постепенно увеличивать дозу. Для лечения спазмов периферических сосудов препарат применяется внутрь (до еды) по 0,1 г 3 - 4 раза в день. Для купирования гипертонических кризов вводят внутримышечно или подкожно по 12,5 мг - 25 мг (0,5 - 1 мл 2,5 % раствора). При необходимости бензогексоний можно вводить повторно (3 - 4 инъекции в день). Необходимо отметить, что для лечения гипертонической болезни бензогексонием (как и другими ганглиоблокаторами) пользуются редко. Для контролируемой гипотензии вводят бензогексоний медленно внутривенно (в течение 2 мин) 1 - 1,5 мл 2,5 % раствора; эффект развивается через 12 - 15 минут; при необходимости вводят дополнительные количества препарата. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,3 г, суточная 0,9 г; под кожу: разовая 0,075 г, суточная 0,3 г.

Пахикарпина гидрохлорид (Pachicarpini hydrochloridi) выпускается в таблетках по 0,1 г и в виде 3 % раствора в ампулах по 2 мл, назначается подкожно и внутрь. Применяют пахикарпин в качестве ганглиоблокатора главным образом при спазмах периферических сосудов, а так же при ганглионитах. Препарат улучшает функцию мышц при миопатии, может использоваться при облитерирующем эндартериите. Одной из важных особенностей пахикарпина является его способность повышать тонус и усиливать сокращение мускулатуры матки. В связи с этим пахикарпин относительно широко применяли для усиления родовой деятельности при слабости родовых схваток и при раннем отхождении вод, а так же при слабости потуг. В последние годы в связи с появлением более эффективных препаратов пахикарпином для этих целей пользуются относительно редко. В случае применения пахикарпина для стимулирования родовой деятельности его назначают внутримышечно или подкожно по 2 - 4 мл 3 % раствора (реже внутрь по 0,1 - 0,15 г на приём); через 1 -2 часа препарат можно ввести повторно. Стимулирующее действие начинает проявляться через 5 - 30 минут после введения пахикарпина. При субинволюции матки в послеродовом периоде дают пахикарпин внутрь по 0,1 г 2 - 3 раза в день. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,2 г, суточная 0,6 г; под кожу: разовая 0,15 г (5 мл 3 % раствора), суточная 0,45 г (15 мл 3 % раствора).

Ганглиоблокаторы короткого действия (триметофан, гигроний, имехин) применяются преимущественно для управляемой гипотензии в качестве внутривенного капельного введения.

Гигроний (Hygronium) относится к списку Б. Выпускается во флаконах или ампулах по 10 мл, содержащих по 0,1 г гигрония. Растворяют препарат непосредственно перед применением. Препарат оказывает кратковременное ганглиоблокирующее действие, в связи с чем удобен для применением в анестезиологической практике для управляемой гипотензии. Применяют внутривенно в виде 0,1 % раствора в изотоническом растворе натрия хлорида. Начинают с 70 - 100 капель в минуту и после достижения необходимого гипотензивного эффекта уменьшают количество капель до 30 - 40 в минуту. Действие наступает через 2 - 3 минуты, а исходное АД восстанавливается через 10 - 15 минут после прекращения вливания. При одномоментном или дробном введении (40 - 80 мг в 3 - 5 мл изотонического раствора хлорида натрия) гипотензивный эффект продолжается 10 -15 минут. Гигроний, как и другие ганглиоблокаторы, может применяться в акушерской практике при нефропатии у беременных, эклампсии. Имеются данные об успешном применении препарата для купирования гипертонических кризов (40 - 80 мг в 15 - 20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно медленно в течение 7 - 10 минут).

Имехин (Imechinum) оказывает кратковременное действие и вызываемый им гипотензивный эффект легко управляем при соответствующем дозировании. Препарат так же относится к списку Б, выпускается в виде 1 % раствора в ампулах по 1 и 2 мл. В связи с вышеперечисленными свойствами, имехин значительно более удобен для управляемой гипотензии в анестезиологической практике, чем длительно действующие ганглиоблокаторы, такие, как бензогексоний и пентамин. Кроме того, препарат может применяться для купирования гипертонических кризов и при отёках лёгких и головного мозга. Вводится имехин внутривенно. Для управляемой гипотензии применяется капельное введение 0,01 % раствора (1: 10 000); для этого разводят 1 мл 1 % раствора в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы; вводят со скоростью 90 - 120 капель в минуту. По достижении необходимого эффекта количество капель уменьшают до 30 - 50 в минуту. При недостаточном гипотензивном эффекте увеличивают концентрацию раствора имехина до 1: 5 000. Препарат можно вводить так же однократно или дробно в дозе 5 - 7 - 10 мг (0,5 - 0,7 - 1 мл 1 % раствора) в 5 - 7 - 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Вводят медленно сразу или дробно по 2 - 3 мл и 3 - 4 -минутными интервалами. Продолжительность гипотензивного действия составляет 4 - 20 мин. Можно так же начать с одномоментного введения 5 - 10 мл 0,1 % раствора, затем перейти на капельное введение. После прекращения введения раствора имехина артериальное давление восстанавливается обычно через 4 - 15 мин. Необходимо помнить, что при фторотановом наркозе и применении тубокурарина гипотензивное действие имехина может быть более сильным.

1.4 Противопоказания и побочные эффекты

Абсолютным противопоказанием для применения ганглиоблокаторов является феохромацитома , так как блокада вегетативных ганглиев повышает чувствительность периферических адренорецепторов, в связи с чем прессорный эффект циркулирующих катехоламинов может резко усилиться.

В связи с замедлением тока крови следует проявлять осторожность при склонности к тромбообразованию . По этой же причине ганглиоблокаторы нежелательно назначать пациентам старше 60 лет.

При применении ганглиоблокирующих веществ происходит расширение зрачков, что может привести к частичному закрытию фильтрующей зоны угла передней камеры глаза и ухудшению оттока жидкости из камер глаза. При закрытоугольной глаукоме может поэтому произойти повышение внутриглазного давления, в связи с чем больным, страдающим этой формой глаукомы, ганглиоблокаторы противопоказаны. При открытоугольной глаукоме может наблюдаться понижение внутриглазного давления, что обусловлено уменьшением под влиянием ганглиоблокаторов продукции водянистой влаги.

В связи со способностью ганглиоблокаторов (особенно пахикарпина гидрохлорида и пирилена) оказывать стимулирующее влияние на миометрий их следует с осторожностью использовать у беременных.

Кроме того, ганглиоблокаторы противопоказаны при развившемся шоке, выраженном церебральном или коронарном атеросклерозе, перенесённом в недавнем прошлом инфаркте миокарда, ишемическом инсульте (менее двухмесячной давности), тяжёлой почечной или печёночной недостаточности, субарахноидальном кровоизлиянии.

При применении ганглиоблокаторов необходимо учитывать, что в связи с угнетением рефлекторных механизмов, поддерживающих постоянный уровень артериального давления, возможно развитие ортостатического коллапса. Во избежание этого осложнения рекомендуется, чтобы до введения (особенно при парентеральном введении) и в течение 2 - 2,5 ч после инъекции ганглиоблокатора больные находились в положении лёжа. В начале лечения рекомендуется проверить реакцию больного на малые дозы препарата: вводят половину средней дозы и следят за состоянием больного. Надо учитывать, что при повышенном артериальном давлении гипотензивное действие носит более резкий характер.

При применении ганглиоблокаторов возможны также: общая слабость, головокружение, учащение пульса, сухость во рту, расширение зрачков, инъекция сосудов склер. Эти явления проходят самостоятельно. При введении больших доз или длительном применении возможны: атония мочевого пузыря с анурией и атония кишечника (до паралитической непроходимости кишечника). Это происходит в связи с тем, что ганглиоблокаторы одновременно блокируют не только симпатические, но и парасимпатические ганглии.

При назначении ганглиоблокаторов необходимо учитывать, что они могут взаимодействовать с лекарственными препаратами других фармакологических групп, оказывая влияние на эффективность друг друга. При одновременном назначении ингибиторов МАО и ганглиоблокаторов происходит потенцирование гипотензивного действия на организм, вследствие чего возникает опасность развития коллапса. При введении ганглиоблокаторов на фоне приёма пациентом антигистаминных, наркотических, снотворных препаратов, нейролептиков, местных анестетиков происходит синергизм (взаимное усиление) действия этих препаратов. То же самое происходит при назначении гипотензивных препаратов других групп в комбинации с ганглиоблокаторами. В этом случае необходимо тщательное наблюдение за больными и коррекция дозировки.

Антихолинэстеразные препараты и м-холиномиметики оказывают на ганглиоблокаторы антагонистическое действие. Этот эффект может быть использован при передозировке ганглиоблокаторов. В частности при атонии мочевого пузыря с анурией и атонии кишечника, вызванных введением больших доз или длительном применении этих лекарственных препаратов уместно применение прозерина, галантамина или других препаратов-антагонистов.

Изучив группу ганглиоблокирующих средств, можно сделать вывод, что несмотря на массу показаний, диапазон их применения довольно ограничен. Это прежде всего связано с наличием большого числа побочных явлений и противопоказаний. Как уже отмечалось лечение многих заболеваний препаратами этой группы часто не оправдывает себя по этой причине и может быть заменено на более безопасную и эффективную терапию другими группами лекарственных средств. Однако, в анестезиологической практике и при оказании неотложной помощи ганглиоблокаторы имеют очень большое практическое значение.

Ганглиоблокаторы являются производными либо четвертичного азота- гексаметония бромид (бензогексоний ) , азаметония бромид (пентамин ), трепирия йодид (гигроний ), либо третичного- пахикарпина гидройодид . пемпидин (пирилен ). Все четвертичные амины плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, не проходят в центральную нервную систему, а третичные- легко резорбируются в кишечнике и проникают через гематоэнцефалический барьер.

Механизм их действия связан с блокадой Н-холинорецепторов ганглиев и мозгового слоя надпочечников (эволюционно - ганглий). Снижается или прекращается проведение импульсов к органам по симпатическим и парасимпатическим нервам (фармакологическая денервация органов), уменьшается симпатическое и парасимпатическое влияние на органы, ткани. Тонус сосудов (артериол и венул) в основном определяется симпатической нервной системой и эндогенным адреналином, продуцируемым хромаффинными клетками надпочечника. Блокада симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников снижает количество норадреналина (в синапсах) и адреналина (в крови), сосуды расширяются (и артериолы, и венулы) - артериальное давление падает. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение и микроциркуляцию в конечностях (показаны при спазме периферических сосудов).

Функция сердца, гладкой мускулатуры, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, секреция желез в основном поддерживаются парасимпатической системой. Блокада интрамуральных парасимпатических ганглиев тормозит стимулирующее влияние блуждающего нерва и снижает сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, бронхи и др.), то есть дает выраженный спазмолитический эффект. По этой же причине снижается секреция желез (слюнных, желудочно-кишечного тракта), учащаются сердечные сокращения, развивается паралич аккомодации.

Показания к применению:

1. Гипертонические кризы. С этой целью применяют пентамин, бензогексоний.

2. Отек легких и мозга на фоне повышенного артериального давления. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды (и артериолы, и венулы), кровь депонируется на периферии, снижается ее приток к "правому" сердцу и разгружается малый круг кровообращения, уменьшается гидростатическое давление в сосудах легких и мозга. Расширение венул способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу, что улучшает условия его работы.

3. Управляемая гипотония. Искусственная гипотензия используется для обескровливания операционного поля при хирургических вмешательствах на сердце, сосудах мозга (уменьшается опасность его отека), органах таза, стоматологических операциях (на тканях с обильным кровоснабжением). Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, и кровь депонируется на периферии, что приводит к уменьшению кровотечения в области операционного поля. Одновременноганглиоблокаторы предотвращают развитие отрицательных вегетативных реакций на органы и сосуды при оперативных вмешательствах. Для управляемой гипотонии в основном применяют препараты короткого действия (гигроний, имехин - вводят внутривенно капельно).

4. Лечение спазмов периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно).

5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ганглиоблокаторы снижают секрецию желудочного сока и расслабляют гладкую мускулатуру желудка и кишечника, создавая функциональный покой изъязвленной слизистой.

Кроме того, ганглиоблокаторы иногда применяют в качестве бронхорасширяющих средств (как один из компонентов лечения), апахикарпин, стимулирующий сократительную деятельность матки, при слабой родовой деятельности.

К сожалению, применение ганглиоблокаторов часто приводит к тяжелым осложнениям:

1) ортостатическое коллаптоидное состояние (резкое падение артериального давления при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное). Депонирование крови в сосудах конечностей и органов снижает системное артериальное давление в сосудах мозга. При изменении положения тела в силу тяжести кровь перераспределяется - идет в нижележащие области тела, происходит обескровливание мозга, больной теряет сознание. Для профилактики рекомендуется 1,5-2 ч после введения препарата находиться в горизонтальном положении (лежать);

2) атония кишечника (вплоть до непроходимости) и мочевого пузыря. За счет блокады парасимпатических ганглиев, выраженного спазмолитического эффекта нарушается моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта, и развиваются запоры. Снижение сократительной способности мочевого пузыря может привести к задержке мочи.

Кроме того, применение ганглиоблокаторов может сопровождаться светобоязнью (расширение зрачков), нарушением зрения (паралич аккомодации), сухостью полости рта, тахикардией.

Основные препараты-ганглиоблокаторы это арфонад, бензогексоний, пентамин.

АРФОНАД (Arfonad, ВР - триметафан, камфаросульфамат) - производное тиофана. В лечебной практике чаще всего применяют 0,1 или 0,05% арфонад. Для получения последнего 1 мл содержимого ампулы добавляют к 50-100 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Обладает мощным ганглиоблокирующим действием. По силе своего тормозящего влияния на вегетативные узлы превосходит гексоний в 6 раз. Тормозящее влияние арфонада и других ганглиоблокаторов на вегетативные узлы осуществляется благодаря тому, что эти препараты захватывают те рецепторы в ганглиях, на которые действует ацетилхолин, т. е. ганглиоблокаторы оказываются его конкурентами. В отличие от других ганглиоблокаторов арфонад не только тормозит передачу в синаптических ганглиях, но и оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру сосудов. Последнее, очевидно, является превалирующим. Кроме того, арфонад способствует освобождению гистамина. Блокируя передачу импульсов из сосудодвигательного центра и оказывая непосредственное влияние на мускулатуру сосудов, арфонад вызывает расширение их стенок, вазодилятацию, главным образом артерий, артериол и венул. Это снижает скорость кровотока и кровь депонируется в сосудах нижележащих органов. Поэтому, применяя постуральное положение, можно добиться того, что в некоторых участках тела, расположенных выше других, кровоток и кровотечение будут значительно снижены. Давление в венах при применении арфонада имеет лишь некоторую тенденцию к снижению. Поэтому венозное кровотечение при применении арфонада возможно. Большое практическое значение имеет вопрос о допустимом уровне снижения систолического давления. Обмен кислорода и углекислоты в тканях осуществляется нормально, когда давление у артериального конца капилляра немного превышает 32 мм рт. ст. Нормальный обмен в мозгу обеспечивается лишь при систолическом давлении 40 мм рт. ст., а клубочковая фильтрация нарушается, если оно ниже 50 мм рт. ст. Поэтому систолическое артериальное давление не следует снижать ниже 70 мм рт. ст., тем более что в сочетании с постуральным положением такой уровень артериального давления всегда обеспечивает «сухое» операционное поле. Однако было бы ошибочным всегда снижать артериальное давление до такого уровня. Критерием необходимой степени гипотонии является «сухое» операционное поле, а этого можно достигнуть в сочетании с постуральным положением и при систолическом давлении 80 и 90 мм рт. ст.

При применении арфонада, когда артериальное давление не ниже критического уровня (70 мм рт. ст.), кожа теплая, бледно-розовая, пульс несколько частит, мягкий, но удовлетворительного наполнения, зрачки резко расширены, на свет не реагируют. При управляемой гипотонии важна хорошая оксигенация, поэтому в большинстве случаев ганглиоблокаторы следует применять сочетанно с мышечными релаксантами и управляемым дыханием. Необходимо помнить, что на фоне арфонада сильно удлиняется действие миорелаксантов, особенно дитилина.

Преимуществом арфонада перед другими ганглиоблокаторами является его быстро наступающее и короткое действие. При внутривенном введении оно наступает через 3-5 минут. Гипотензивный эффект продолжается, пока вводится препаратуЙосле прекращения введения арфонада через 4-6 минут начинается подъем артериального давления, которое приходит к исходному через 10-25 минут. Такая кратковременность действия объясняется тем, что часть арфонада разрушается в организме, а другая часть выводится не измененной почками через 3 минуты после введения. Обычно арфонад вводят капельно (0,05% раствор на 5% глюкозе) со скоростью 30-120 капель/минуту, причем начинают с введения пробной дозы 30-50 капель/ минуту, далее в зависимости от снижения артериального давления увеличивают дозу. Как только достигается необходимый уровень артериального давления, введение арфонада уменьшают до минимума, поддерживающего желаемое давление. Иногда (очень редко) наблюдается отсутствие гипотензивного эффекта в ответ на введение препарата. В подобных случаях не следует чрезмерно увеличивать дозу, а нужно применить другой ганглиоблокатор.

Арфонад вводится внутривенно- при Применении per os он неэффективен, при внутримышечном, подкожном введении вызывает стойкую и малоуправляемую гипотензию.

Видео: Противоэпилептические средства. Как выучить?

После применения ганглиоблокаторов возможны такие осложнения, как анурия, олигурия, коллапс, тромбозы церебральных сосудов. Тромбозы могут возникать от замедления тока крови, другие осложнения - вследствие тканевой аноксии. После окончания может начаться кровотечение. Иногда возможна затянувшаяся гипотония.

Применение ганглиоблокаторов показано во время операций, сопровождающихся большим кровотечением: оперативных вмешательств на мозге, легких с разделением сращений, вмешательств по поводу сильно васкуляризованных опухолей, операций на крупных сосудах, поджелудочной железе, селезенке. Арфонад полезен при лечении отека легких.

Применение ганглиоблокирующих средств противопоказано при шоке, дегенеративных изменениях в ЦНС, органических поражениях почек и печени, при выраженном артериосклерозе и нарушении коронарного кровообращения. При возникшем профузном кровотечении необходимо немедленно прекратить введение арфонада.

БЕНЗОГЕКСОНИЙ (Benzohexonium). Синонимы: гексабензат и гексоний Б. По своим химическим и фармакодивамическиы свойствам к нему близок гексоний (гексаметоний, гексаметон, метониум). Бензогексоний менее токсичен, химически более устойчив. В закрытой упаковке порошок может храниться очень долго. Раствор стерилизуется кипячением в течение 30 минут и тоже может храниться длительное время.

Бензогексоний оказывает тормозящее влияние на импульсы в симпатических и парасимпатических ганглиях, поэтому наряду с гипотензивным эффектом и блокадой рефлексов он вызывает такие побочные явления, как сухость во рту, понижение тонуса кишечника, тахикардию. Кроме блокады ганглиев, оказывает слабое тормозящее влияние на сосудодвигательный центр, кроме того, угнетающее влияние на хромаффинную ткань надпочечников, каротидные клубочки.

При введении per os всасывается лишь 10%. Выводится в этом случае почками в неизмененном виде. При внутривенном введении 50% бензогексоний в неизмененном виде выводится почками, а остальная часть удаляется из организма в течение суток.

Видео: Нестероидные противоспалительные средства. НПВС.

Для получения гипотонии бензогексоний вводится внутривенно в виде 2% раствора (1 мл) в течение 2 минут. Действие его начинается не сразу, поэтому препарат следует вводить за 12-15 минут до того момента, когда желательно получить гипотонию. Если эффекта не наступило, то препарат вводят повторно. Если наступила чрезмерная гипотония, то необходимо введение сосудосуживающих средств.

ПЕНТАМИН . Синонимы: пендиамид, пентаметазин, пентометониум. Раствор его стерилизуется в воде кипячением в течение 30 минут. Близок по строению и фармакодинамике к бензогексонию. Несколько уступает по силе своего ганглиолитического действия.

Видео: Сульфаниламиды. Основное просто и понятно.

Для управляемой гипотонии применяют 5% раствор. Обычно за 15-20 минут до того времени, как понадобится управляемая гипотензия, внутривенно медленно вводят 40-60 мг пентамина. Если эта доза окажется неэффективной, то препарат вводится дополнительно в общей сложности до 120-180 мг. Продолжительность действия и скорость восстановления нормального уровня артериального давления у пентамина примерно как у бензогексония.

100 р бонус за первый заказ

Выберите тип работы Дипломная работа Курсовая работа Реферат Магистерская диссертация Отчёт по практике Статья Доклад Рецензия Контрольная работа Монография Решение задач Бизнес-план Ответы на вопросы Творческая работа Эссе Чертёж Сочинения Перевод Презентации Набор текста Другое Повышение уникальности текста Кандидатская диссертация Лабораторная работа Помощь on-line

Узнать цену

Различают 2 основные группы веществ, блокирующих Н-холинорецепторы: ганглиоблокаторы и миорелаксанты.

Ганглиоблокаторы - это лекарственные вещества, прерывающие передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. Они не влияют на синтез и выделение ацетилхолина.

Механизм действия ганглиоблокаторов заключается в блокаде Н-холинорецепторов по конкурентному типу, вследствие чего происходит экранирование данных рецепторов постсинаптических мембран от ацетилхолина, и конформации рецепторов не происходит. В результате снижается активность SH-группы транспортной АТФ-азы, и в конечном итоге не происходит развития потенциала действия.

По химическому строению выделяют :

1. Четвертичные ганглиоблокаторы: атом азота этих веществ имеет 4 химические связи через углерод. Вследствие такого строения они плохо всасываются в ЖКТ (эффективны только при парентеральном введении) и не проникают через ГЭБ. К препаратам этой группы относятся бензогексоний, пентамин, димеколин, гигроний, камфоний, арфонад.

2. Нечетвертичные (пирилен, пахикарпина гидройодид, ганглерон, темехин): атом азота имеет 2 или 3 химические связи через углерод. Препараты этой группы хорошо всасываются и хорошо проходят через ГЭБ. Они могут применяться и внутрь, и парентерально.

По длительности действия ганглиоблокаторы делятся на препараты:

1. Короткого действия: гигроний, арфонад - действуют 20-30 мин;

2. Средней продолжительности действия: бензогексоний, пентамин, димеколин - продолжительность действия составляет 2-4 часа;

3. Длительного действия: пахикарпина гидройодид, пирилен эффективны в течение 6-12 часов.

Ганглиоблокаторы не действуют непосредственно на исполнительные органы, они только вызывают вегетативную денервацию. При этом чувствительность периферических рецепторов к ацетилхолину и норадреналину увеличивается.

Основные эффекты действия ганглиоблокаторов :

1. Расширение артериол, венул, мелких вен, что приводит к снижению артериального давления. Кровь под собственной тяжестью перераспределяется в сосуды брыжейки и нижней половины туловища, а наполнение малого круга кровообращения и давление в нем понижается. Снижается также кровоток в почках и фильтрация мочи. В результате уменьшения центрального венозного давления и возврата крови к сердцу сердечный отток снижается на 15-20%. При этом снижается нагрузка на левый желудочек. Прямого влияния на сердце ганглиоблокаторы не оказывают, хотя вызывают снижение сердечно-сосудистых рефлексов, в том числе патологических при травме, шоке, инфаркте миокарда. Блокада Н-холинорецепторов мозгового вещества надпочечников приводит к угнетению выделению норадреналина, что способствует снижению артериального давления и уменьшению сосудистых рефлексов на различные воздействия.

2. Блокада Н-холинорецепторов каротидных клубочков понижает рефлекторную стимуляцию дыхательного и сосудодвигательного центров.

3. Блокада парасимпатических ганглиев приводит к ослаблению моторики и секреции желудочно-кишечного тракта. Поэтому ганглиоблокаторы в прошлом применяли при язвенной болезни. По этой же причине длительное использование ганглиоблокаторов при гипертонической болезни может привести к запорам.

4. Блокада парасимпатических ганглиев приводит также к расширению зрачка, ослаблению секреции слюнных и слезных желез.

5. Некоторые ганглиоблокаторы (Пахикарпин) стимулируют родовую деятельность и их применяют при родовспоможении.

Механизм снижения АД от ганглиоблокаторов:

1. блок Н-рецепторов симпатических ганглиев

2. блок Н-рецепторов коры надпочечников => адреналин

3. блок Н-рецепторов гипофиза => вазопрессин

4. блок Н-рецепторов скелетных мышц => напряжение сосудов

5. блок Н-рецепторов каротидного синуса => тонус СДЦ

Основные показания : гипертонические кризы, как правило тяжелые или осложненные, спазмы периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно), искусственная гипотония при оперативных вмешательствах, язвенная болезнь (прием внутрь как препаратов резерва), при слабости родовой деятельности, при остром отеке легких, мозга.

Осложения : ортостатический коллапс, атония кишечника, запоры, задержка мочи, сухость во рту, нарушение зрения, головокружение.

Противопоказаны ганглиоблокаторы при гипотониях различного происхождения, кровоизлияниях в мозг, нарушениях функции печени и почек.