Общий вариабельный иммунодефицит. Общий вариабельный иммунодефицит: виды, диагностика, причины, лечение и возможные осложнения

D82. Иммунодефициты, связанные с другими значительными дефектами

D82.0. Синдром Вискотта-Олдрича.

Частота – 1:75.000-100.000. Наследование рецессивное, сцепленное с Х-хромосомой (болеют только мальчики).

Механизм обусловлен наличием дефектов в цитоскелете Т-клеток. Вследствие этого нарушается способность Т-лимфоцитов взаимодействовать с другими иммунокомпетентными клетками, в том числе способность активировать В-лимфоциты, презентирующие антиген и, следовательно, к отклонениям в продукции иммуноглобулинов.

Проявления

Проявляется с первых дней жизни геморрагическим синдром в виде петехий и мелены. Позже появляются:

· в 100% случаев экзематозный дерматит, часто с пиодермией,

· у 90% больных поражение ЖКТ,

· отставание в развитии в 60% случаев,

· у каждого 10-ого развивается лимфопролиферативная неоплазия.

Больные проявляют повышенную склонность к системной герпетической инфекции, грибковым заболеваниям. Обычно погибают в первые 10 лет жизни.

Диагностика:

· Тромбоцитопения и/или тромбоцитопатия (уменьшены размеры, изменена морфология, нарушена функция).

· Эозинофилия.

· Снижен уровень IgM и IgG3.

· Повышен уровень IgE, IgA, IgD.

Лечение – специфическое не разработано.

D82.1. Гипоплазия тимуса (синдром Ди Джорджа)

Основанная на хромосомной аберрации (микроделеция в 22 хромосоме) эмбриопатия, затрагивающая дериваты 3-го и 4-го глоточного карманов: паращитовидные железы, тимус, часто – дугу аорты. При этом ИД стволовые клетки не могут заселить отсутствующий тимус и, следовательно, не могут дифиренциироваться в Т-лимфоциты.

Один из немногих ИД чаще встречающийся у девочек.

Проявления:

Уже через 1-2 дня после рождения может возникать гипокальциемическая, гиперфосфатемическая тетания. При этом ИД характерно наличие стигм челюстно-лицевого дисэмбриогенеза (гипертелоризма, низко расположенных ушей, недоразвития нижней челюсти), а также декстрапозиции сердца (часто) и других ВПС и пороков дуги аорты. Проявления порока сердца: цианоз, одышка, могут доминировать в клинике после рождения. Иммунная система больных успешно справляется с бактериальными инфекциями, но беспомощна перед внутриклеточными патогенами (даже перед вакциной БЦЖ). При синдроме Ди Джорджа:

· часто возникают пневмоцистные пневмонии,

· характерны системные герпетические и цитомегаловирусные инфекции,

· не отторгаются кожные трансплантаты,

· отсутствуют реакции ГЗТ.

Диагностика

· Лимфопения. Снижение уровня Т-лимфоцитов – менее 30% от всех лимфоцитов (полное отсутствие тимуса встречается редко, поэтому немного Т-клеток в крови имеется).

· В-лимфоциты снижены или в норме.

· Образование антител в норме или снижено (чаще IgA).

Лечение – специфическое лечение – трансплантация тимуса

D82.3. Сцепленная с Х-хромосомой лимфопролиферативная иммунопатия (болезнь Дункана)

Изолированный дефект репертуара В-лимфоцитов – не дают антител на ядерный антиген вируса Эпштейн-Барр.

Проявления

Мальчики, страдающие этой болезнью, до встречи с вирусом Эпштейн-Барр клинически здоровы. Мононуклеоз – молниеносно протекающая смертельная болезнь (летальность 75%). Смерть наступает в результате массовой В-клеточной пролиферации в жизненно важных органах. Отмечается повышенная склонность к опухолям (у 20-25% возникают лимфомы).

Диагностика

· Персистирующая агаммаглобулинемия с панцитопенией.

· Уменьшено число естественных киллеров.

Лечение

Специфическое лечение не разработано, ацикловир не помогает, вводят гаммаглобулин с высоким титром противовирусных антител.

D82.4. Гипер IgE синдром (Синдром Иова)

Частота – 1:50.000. Аутосомно-доминантное наследование. Механизм связан с дефектом рецепции цитокинов В-лимфоцитами – не воспринимаются супрессорные сигналы и не гасится синтез реагиновых антител. Кроме того определяется дефицит специфических нейтрофильных гранул.

Проявления

Начинается с первых месяцев жизни. У больных выявляются:

· Атопические дерматиты (в 100% случаев).

· Склонность к респираторным аллергозам, отеку Квинке.

· Рецидивирующие гнойные пневмонии, поражение ЛОР-органов (70%).

· Холодные абсцессы.

· Кандидомикоз.

Диагностика

· Повышение IgE, иногда IgG и IgM.

· Снижение Т-лимфоцитов.

· Эозинофильный лейкоцитоз.

· Снижение кожных реакций ГЗТ.

· Нарушение фагоцитоза.

Лечение

Специфическое лечение не разработано. Симптоматическое лечение клинических синдромов проводят в комплексе с гаммаглобулином. Положительные результаты получены при применении γ-интерферона.

D83. Общий вариабельный иммунодефицит

D83.0. Простой вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности В-клеток.

D83.1. Простой вариабельный иммунодефицит с преобладающими отклонениями в количестве и функциональной активности регуляторных Т-клеток.

D83.2. Общий вариабельный иммунодефицит с аутоантителами к В- и Т-клеткам.

D83.3. Другие общие вариабельные иммунодефициты.

Эти заболевания практически не различаются по клинике. Дифференциальный диагноз между ними возможен только при тонком иммунологическом исследовании.

Причина этих ИД неизвестна, тип наследования обсуждается, но часто ассоциированы с HLA B8 и HLA DR3. Возможны приобретенные варианты:

· подозревается связь с вирусом Эпштейна-Барр,

· может быть связан с аутоантителами, блокирующими передачу сигнала от Т- к В-лимфоцитам.

Общим в патогенезе этих заболеваний является то, что все онисвязаны с нарушением передачи сигналов от Т- к В-клеткам. Вследствие этого замедлен переход зрелых В-лимфоцитов в плазматические клетки.

Частота – 1:50.000. Поражаются оба пола с одинаковой частотой. Чаще выявляется в возрасте от 6 до 30 лет или старше. У этого заболевания имеются два пика: первый в интервале 6-10 лет, второй - 26-30 лет, причем до развития заболевания эти больные являются практически здоровыми людьми.

Проявления

· Диспластические черты лица.

· Гиперплазия лимфатических узлов и селезенки.

· Высокая чувствительность к гноеродным микроорганизмам (в 100% случаев поражение бронхо-легочной системы и ЛОР-органов).

· Неказеозные гранулемы во внутренних органах.

· Диарея, хронический лямблиоз кишечника.

· Аутоиммунные синдромы (у 40% больных) особенно часто анемия Аддисона-Бирмера и гемолитическая анемия. Могут быть ревматоидный артрит, целиакия.

· Лимфомы при этом ИД встречаются в 300 раз, а рак желудка в 50 раз чаще, чем в популяции.

Диагностика:

· Снижены иммуноглобулины всех классов.

· Снижение В-лимфоцитов.

· Снижение CD4 + клеток относительно CD8 + (коррелирует с тяжестью).

Лечение

Специфическое лечение такое же, как при болезни Брутона.

Начиная с 1978 года, в список заболеваний иммунной системы была включена еще одна редкая разновидность патологий под названием общий вариабельный иммунодефицит или ОВИД. Причины появления данной патологии пока не изучены до конца. К счастью, встречается ОВИД крайне редко. По данным статистики, 4 мужчин и 15 женщин на один миллион человек заболевают неуточненным общим вариабельным иммунодефицитом. Что это, рассмотрим подробнее ниже.

Признаки ОВИД

Патология может проявляться у представителей обоих полов вне зависимости от возраста. Наиболее часто, однако, возраст заболевших ОВИД находится в пределах 10-30 лет. Общий вариабельный иммунодефицит у детей в первые годы жизни встречается редко.

Самым характерным признаком наличия такого состояния являются регулярные инфекционные заболевания лор-органов, в том числе легких и бронхов. В отдельных случаях у пациентов развивается бронхоэктаз, то есть необратимые изменения в легких, характеризующиеся расширением и рубцеванием дыхательных путей. Подобные патологии появляются под воздействием таких вредоносных бактерий, как стафилококки и пневмококки. Главный симптом поражения легких и бронхов - непроходящий кашель с выделением мокроты. Это является поводом для проверки на наличие общего вариабельного иммунодефицита.

Увеличенные лимфатические узлы

Обследование и диагностирование заболевания довольно часто показывает увеличенные лимфатические узлы в области груди и шеи. Это обусловлено наличием инфекционного заболевания, а также нарушением защитных свойств организма. Этим же объясняется увеличенная селезенка и узелковые образования, находящиеся в кишечных стенках.

Характерен для недостаточности иммунитета общего типа пониженный уровень иммуноглобулина в составе крови, равно как и количество антител. Кроме того, определенные антитела обладают свойством атаковать клетки и ткани в организме. Эти клетки называются аутоантитела.

Многим пациентам, проходящим лечение от инфекционного заболевания бактериальной природы, ставится диагноз иммунной недостаточности общего типа на основании исследования крови. Анализ покажет прогрессирующую анемию, вызванную отмиранием эритроцитов и очень низким уровнем тромбоцитов.

Какими еще могут быть симптомы общего вариабельного иммунодефицита?

Заболевания эндокринной системы

Под воздействием аутоантител у многих пациентов проявляются заболевания эндокринной системы, связанные с нарушениями работы щитовидной железы, а также полиартрит, для которого характерен воспалительный процесс в суставах. Наиболее часто поражению подвергаются большие суставы, такие как коленный, локтевой или голеностопный. Маленькие суставы воздействию аутоантител не подвержены. Также не попадают вредоносные клетки в состав суставной жидкости.

Иногда пациенты с общим вариабельным иммунодефицитом средней тяжести высказывают жалобы на нарушения в работе желудочно-кишечного тракта, такие как болезненность в области желудка, газообразование, расстройства пищеварения и т. д. В данном случае результаты анализов будут указывать на сбой в процессе всасывания углеводов и жиров.

Виды патологии

Общий вариабельный иммунодефицит относится к гетерогенной группе заболеваний. Его основные виды: врожденный, приобретенный, спорадический, семейный (с непостоянным типом наследования). Также встречается иммунодефицит неуточненный.

Диагностика

Диагностические мероприятия при выявлении общего вариабельного иммунодефицита предполагают следующее:

1. Сбор анамнеза и жалоб пациента. В ходе опроса врач выясняет, когда начались рецидивирующие простудные и инфекционные заболевания, а также проблемы с патологическими процессами в лор-органах.
2. Оценка жизненного анамнеза. Специалист обращает особое внимание на соответствие развития возрасту ребенка. Выясняет, чем пациент болел в детстве и имели ли место часты простудные заболевания и хронические патологии.
3. Физикальный осмотр. Предполагает внимательный осмотр носоглотки с целью выявления гиперемии, а также увеличенных миндалин на небе. Обращается внимание на глаза пациента, которые могут покраснеть и слезиться. Прослушивание легких может выявить хрипы различных типов и жесткое дыхание. Также часто появляются изменение формы пальцев, когда происходит расширение к фалангам на кончиках, ногти при этом могут принимать форму овала, становятся очень выпуклыми.
4. Иммунный статус. Определяется по анализу венозной крови. Исследование показывает уровень определенных классов иммуноглобулинов (защитные белки, которые оказывают протекторное действие на организм от атак бактерий, грибков и вирусов). Также на основании анализа выявляется количество В-клеток, которые и обеспечивают выработку иммуноглобулинов.
5. Проверка на нарушение выработки специфических антител. Проводится путем регистрации реакции на введение специальной вакцины, предназначенной для защиты организма от инфекций. На фоне иммунной недостаточности антитела под действием вакцины не вырабатываются.

Начинать диагностику общего вариабельного иммунодефицита можно с посещения терапевта, который даст направления на все необходимые анализы и направит к нужным специалистам.

Лечение

Терапия патологии проходит по той же схеме, что и другие аутоиммунные патологии. Если ОВИД не сопровождается поражением Т-лимфоцитов, то устранить выраженность симптомов поможет заместительная терапия, направленная на восполнение иммуноглобулинов в составе крови. Для этого в организм вводятся специальные препараты на основе кровяной сыворотки здоровых людей, которая содержит иммуноглобулины группы IgG, включая все необходимые антитела.

Антибиотикотерапия

Если недостаточность иммунной системы сопровождается синуситом или легочным заболеванием в хронической форме, помимо иммунозаместительного лечения общего вариабельного иммунодефицита проводится курс терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Обычно курс более длительный, чем у здоровых людей.

Применяться могут пенициллины ("Флемоксин", "Ампициллин", "Флемоклав", "Амоксил"), цефалоспорины ("Цефиксим", "Цефуроксим"), а также макролиды и фторхинолоны.

Физиотерапия

При бронхоэктазе на процесс выздоровления благотворно влияют физиотерапевтические процедуры. Также пациентам назначается выполнение специальных упражнений, направленных на выведение мокроты из дыхательных путей.

Осложнения

Даже вовремя выявленное состояние иммунодефицита может привести к ряду осложнений и последствий, включая:

1. Образование бронхоэктазов, представляющих собой необратимое расширение бронхов, которое впоследствии может привести к угнетенности дыхательной функции, когда организм не получает кислород в достаточном количестве и, как следствие, происходит ухудшение работы всех систем и органов.
2. Летальный исход как следствие тяжелой инфекции бактериального генеза.
3. Образование опухолей злокачественного характера также может стать следствием иммунодефицитного состояния - как внутриутробного, так и врожденного. Это связано с дефектами на генетическом уровне, когда иммунная система не справляется со своими функциями.
4. Развитие когда защитная система организма начинает воспринимать свои клетки как чужеродные, постепенно уничтожая их.

Генетическая предрасположенность

Существует ряд предположений о том, почему возникает вариабельный иммунодефицит общего типа. Согласно одному из них, имеет место генетически обусловленная предрасположенность к развитию данного состояния. Тип наследования на данный момент не выяснен, однако ученые обнаружили отсутствие некоторых разновидностей иммуноглобулинов у членов одной семьи. На сегодняшний день проводятся исследования мутаций на генном уровне, однако ни подтвердить, ни опровергнуть генетическую теорию появления ОВИД пока не удалось.

Прогноз

Своевременное проведение терапии, заключающееся в применении препаратов на основе иммуноглобулинов и антибактериального лечения, обеспечивает положительный прогноз для пациентов с ОВИД. Основная цель лечения - обеспечение максимальной степени защиты пациента от инфекционных поражений и профилактика хронических проявлений заболеваний.

Важной особенностью успеха лечения общего вариабельного иммунодефицита является состояние, в котором пациент поступает к специалисту, то есть запущенность заболевания. В целом, поддерживающая терапия для пациентов с ОВИД продолжается на протяжении всей жизни. Человеку понадобится постоянное введение иммуноглобулинов, а даже при незначительных проявлениях инфекционного заболевания необходимо проводить курс антибактериальной терапии.

Пациентам с ОВИД рекомендуется обращаться к врачу в случае диареи или рецидива инфекции. Важно соблюдать щадящий режим и стараться принимать профилактические меры, чтобы не допустить ослабления иммунной системы. Чаще всего пациенты с подобным диагнозом подтверждают свою частичную или полную нетрудоспособность.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН, по-английски Common Variable Immune Deficiency, CVID) - это гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся дефектом синтеза антител. Распространенность ОВИН варьирует от 1:25 000 до 1:200 000, соотношение полов одинаковое.

Патогенез общей вариабельной иммунной недостаточности

Молекулярный дефекту большинства больных неизвестен, и вероятно в этой группе объединено несколько нозологии. Большинство случаев ОВИН спорадические, однако прослеживаются и семейные варианты, а также случаи общей вариабельной иммунной недостаточности и селективного дефицита IgA в одной семье, что предполагает, что эти два заболевания могут быть аллельными вариантами мутации одного гена.

Многочисленные попытки обнаружить генетическую основу общей вариабельной иммунной недостаточности привели к выявлению первого дефекта в этой группе мутации гена индуцируемой кос-тимуляторной молекулы (1C0S), находящейся на длинном плече 2 хромосомы. ICOS экспрессируется активированными Т лимфоцитами, его взаимодействие с его лигандом на В-лимфоцитах необходимо для поздней дифференцировки B-клеток и образования В-клеток памяти. К настоящему времени описано 9 больных с этой мутацией.

Совсем недавно у 17 больных с ОВИН (из 181 скрикированных) была обнаружена мутация гена TNFRSF13B, кодирующего трансмембранный активатор и модулятор кальция (TACI). TACI экспрессируется В лимфоцитами и важен для их взаимодействия с макрофагами и дендритными клетками.

На данный момент общая вариабельная иммунная недостаточность отнесена экспертами ВОЗ в группу иммунодефицитов с преимущественным нарушением продукции антител, однако выявлено много данных, свидетельствующих о поражении Т-лимфоцитов. Таким образом, снижение продукции иммуноглобулинов, вероятно, связано с нарушением Т-клеточной регуляции их синтеза, то есть ОВИН в большей степени является комбинированным иммунодефицитом,

Лабораторные изменения

Как правило, при общей вариабельной иммунной недостаточности снижены концентрации трех основных классов иммуноглобулинов; возможно снижение только двух, например IgA и IgG или даже одного IgG. У всех больных отмечается нарушение специфического антителообразования,

Количество B-лимфоцитов у большинства больных не изменено, однако часто они имеют незрелый фенотип с ограничением гипермутаций, а также снижение количества В клеток памяти.

У многих больных выявляется Т-лимфопения, нарушение соотношения CD4/ CD8 (из-за снижения СD4+ и повышения CD8+), ограниченный репертуар T-лимфоцитов. Пролиферация лимфоцитов и продукция IL-2 под действием неспецифических и, особенно, специфических митогенов значительно нарушены у больных с ОВИН. Есть данные о снижении экспрессии лиганда СD40 активированными Т-клетками и дефектах передачи сигнала через костимуляционные молекулы CD40-CD40L и СD28-В7, что обусловливает нарушение дифференцировки В-клеток у некоторых больных общей вариабельной иммунной недостаточностью.

Существенную роль в развитии каскада клеточных нарушений при общей вариабельной иммунной недостаточности играет дефект макрофагального звена, в виде увеличения количества моноцитов, содержащих внутриклеточный ИЛ-12, что ассоциировано с увеличением количества ИФН-у-позитивных Т-клеток. Этот дисбаланс смещает иммунный ответ по Тh1 типу и объясняет также неспособность Т-клеток при общей вариабельной иммунной недостаточности образовывать антиген-специфические клетки памяти и склонность больных к развитию хронического воспаления и гранулематозных осложнений.

Кроме того, существуют данные о нарушенных созревании и дифференцировки дендритных клеток, следствием чего является нарушение антигенной презентации, необходимой для эффективного функционирования Т-лимфоцитов.

Симптомы общей вариабельной иммунной недостаточности

Первые симптомы общей вариабельной иммунной недостаточности могут появиться в любом возрасте, обычно общая вариабельная иммунная недостаточность диагностируется в возрасте в возрасте 20-40 лет. У детей общая вариабельная иммунная недостаточность чаще дебютирует в подростковом периоде, но не исключено появление первых симптомов и в раннем возрасте, как это бывает при агаммаглобулинемии.

Спектр клинических проявлений, на основании которых можно заподозрить общую вариабельную иммунную недостаточность, очень широк: у одних пациентов первыми клиническими проявлениями являются повторные пневмонии, у других - тромбоцитопеническая пурпура, аутоиммунная гемолитическая анемия, или колит.

Инфекционные осложнения при общей вариабельной иммунной недостаточности, в основном, представлены бактериальными поражениями респираторного и желудочно-кишечного трактов, гнойными менингитами, лямблиозом. Пневмонии - одно из самых частых проявлений общей вариабельной иммунной недостаточности Они часто сопровождаются образованием бронхоэктазов или тенденцией к хронизации. Кроме банальных бактериальных, могут развиваться и оппортунистические инфекции в виде пневмоцистных пневмоний.

Больные с ОВИН склонны к развитию гнойных артритов, вызываемых микоплазмами и уреоплазмами. Нередко септические артриты развиваются у больных ОВИН, уже страдающих ревматоидным артритом. Описан случай септического артрита на фоне генерализованной инфекции Penirittium marneffe, лечение которого с помощью комбинации противогрибковой и заместительной терапии оказалось эффективным.

Вирусные гепатиты (особенно гепатит С) протекают при общей вариабельной иммунной недостаточности тяжело (иногда фатально), с выраженными клиническими и лабораторными нарушениями и быстро дают осложнения в виде хронического активного гепатита и могут рецидивировать даже после трансплантации печени. При ОВИН часто встречается и может тяжело протекать инфекция, вызванная Herpes simplex.

Больные с ОВИН, также как и с другими формами гуморальных дефектов, высокочувствительны к энтеровирусам. Энтеровирусные энцефаломиелиты протекают крайне тяжело и представляют серьезную угрозу для жизни, возможны энтеровирусные полиемиелито - и дерматомиозитоподобные заболевания, поражения кожи и слизистых.

Другие вирусы, тоже могут вызывать серьезные заболевания. Например, парвовирус В19 может вызывать эритроидную аплазию.

Помимо инфекционных поражений легких у пациентов с ОВИН описаны неказеозные гранулемы, имеющие много общего с саркоидозом. Асептические неказеоэные и казеозные гранулемы могут возникать а легких, коже, печени, селезенке. Причиной развития гранулематозного воспаления, возникающего в разных органах больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью, вероятно, являться нарушение Т-клеточной регуляции активации макрофагов.

Аутоиммунные проявления протекают тяжело и могут определять прогноз. Иногда именно аутоиммунные нарушения являются первыми клиническими проявления CVID это: артрит, неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, склерозирующий холангит, мальабсорбция и энтеропатия, системная красная волчанка, нефрит, миозит, аутоиммунное поражение легких в виде лимфоидного интерстициального пневмонита , нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, гемолитическая анемия, пернициозная анемия, тотальная алопеция, васкулит сетчатки. У одного больного могут развиваться сразу несколько аутоиммунных синдромов, например: артрит, алопеция и цитопении, или системная красная волчанка, а позднее - энтеропатия и нефрит.

Гастроэнтерологическая патология занимает существенное место среди симптомов общей вариабельной иммунной недостаточности. В 25% случаев общей вариабельной иммунной недостаточности выявляются гастроэнтерологические нарушения в виде язвенного колита, проктита и болезни Крона, узелковой лимфоидной гиперплазии кишечника, мальабсорбции, лямблиоза, белок-теряющей энтеропатии, спру-подобного синдрома, кампилобактериоза и других более редких синдромов. Наряду с инфекционными, безусловно, существенную роль играют и аутоиммунные механизмы развития гастроэнтерологических поражений.

У больных с ОВИН значительно повышена частота злокачественных новообразований, саркоидоподобных гранулем и незлокачественной лимфопролиферации. При общей вариабельной иммунной недостаточности нередко обнаруживается увеличение не только периферических, но и внутригрудных лимфатических узлов. При анализе частоты злокачественных новообразований различные опухоли были выявлены в 15% случаев. Доказана повышенная частота неходжкинскихлимфом и аденокарцином желудка, встречаются ходжкинские лимфомы, рак кишечника, молочных желез, простаты, яичников.

Диагностика общей вариабельной иммунной недостаточности

В связи с невозможностью проведения подтверждающих молекулярно-генетических исследований в большинстве случаев общей вариабельной иммунной недостаточности, особенно важное значение имеет исключение других причин гипогаммаглобулинемии.

На основании критериев Европейского общества по изучению иммунодефицитов (ESID) диагноз общей вариабельной иммунной недостаточности является крайне вероятным при значительном снижении (более 2 SD от медианы) двух ил и трех основных иэотипов иммуноглобулинов (IgA, IgG, IgM) у лиц обоего пола в сочетании с одним из нижеуказанных признаков:

• начало иммунодефицита в возрасте старше 2 лет;
• отсутствие изогемагглютининов и /или плохой ответ на вакцины;
• другие, хорошо известные, причины агаммаглобулинемии должны быть исключены.

Лечение общей вариабельной иммунной недостаточности

Как и при других гуморальных дефектах, основой лечения общей вариабельной иммунной недостаточности является заместительная терапия иммуноглобулинами. Однако в большинстве случаев она не предотвращает всех инфекционных проблем, в связи с этим многим больным требуется профилактическая антибактериальная терапия. В терапии гранулематозной болезни используются кортикостероиды. При терапии аутоиммунной и опухолевой патологии используют соответствующие заболеванию протоколы. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при общей вариабельной иммунной недостаточности не проводится.

При проведении заместительной и антибактериальной терапии средний возраст смертности у больных с общей вариабельной иммунной недостаточностью, по данным одного из исследований, составляет 42 года. Основной причиной летальности являются опухоли и хронические заболевания легких.

Общий вариабельный иммунодефицит (CVID) представляет собой расстройство иммунной системы, которое характеризуется низким уровнем специфических иммуноглобулинов, антител, продуцируемых иммунной системой для борьбы с инфекцией или заболеванием. При этом иммуноглобулиновые (IgG) антитела, либо отсутствуют, либо производятся в слишком малых количествах. Дети с этим заболеванием подвержены повторяющимся инфекциям и не могут адекватно реагировать на иммунизацию.

Как работает иммунная система

Кто чаще болеет CVID

Люди с данным заболеванием обычно имеют частые инфекции, особенно повторные, вызванные одними и теми же организмами. Повторяющиеся инфекции являются признаком того, что иммунная система не реагирует нормально и что иммунитет к повторному заражению не развился. Удивительно, но люди с CVID обычно имеют нормальное количество В-клеток, тип белых кровяных клеток (В-клеточные лимфоциты), которые воспроизводят антитела для борьбы с инфекцией. Тем не менее, В-клетки будут либо отсутствовать в одном из необходимых антител IgG (подклассы – IgG1, IgG2, IgG3 и IgG4), либо будут иметь пониженные количества одного или нескольких подклассов, что делает В-клетки неспособными реагировать соответствующим образом на микроорганизмы. Несмотря на то, что общий уровень IgG может быть нормальным, дисбаланс хотя бы одного типа антител делает В клетки неподготовленными для борьбы со всеми типами инфекций. Токсин, связанный со столбняком, например, подвергается нападению IgG1 и IgG3 антител; а уменьшенные проценты этих веществ делают человека незащищенным против специфического яда. Кроме того, частые инфекции пазух носа могут быть результатом недостатка количества IgG2 и IgG3.

С чем связан иммунодефицит

CVID может включать дефицит и других иммуноглобулинов, а также, например, недостаток количества IgA и IgM, хотя это чаще связано с группой других проблем (агаммаглобулинемия, тяжелый комбинированный иммунодефицит и другими). Прочие компоненты иммунной системы могут быть в норме при общем вариабельном иммунодефиците. Т-клеточные лимфоциты, тип белых клеток, ответственных за клеточный иммунитет, обычно производятся на нормальном уровне при данном заболевании, хотя некоторые компоненты могут и отсутствовать.

Аутоиммунные заболевания

Аутоиммунные заболевания, такие как аутоиммунная гемолитическая анемия, иммунная тромбоцитопения, ревматоидный артрит , аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, иногда ассоциируется с CVID. Эти условия развиваются при этом в результате производства аутоантител (антитела, направленные против собственных тканей организма) и они применимы к широкому диапазону возможных осложнений, которые также включают в себя желудочно-кишечные расстройства, а также некоторые виды рака. Общий вариабельный иммунодефицит, как полагают, имеется у каждого из пятидесяти – двуста тысяч человек, хотя состояние не всегда диагностируется, и точное число случаев не может быть точно определено.

Признаки и симптомы CVID

Причины общего вариабельного иммунодефицита точно не установлены, хотя некоторые его формы, как представляются, передаются по наследству. CVID обычно появляется у детей в возрасте после десяти лет. Основным симптомом является наличие повторяющихся инфекций, которые имеют тенденцию быть хроническими, а не острыми. Большинство детей, по крайней мере, имеют один эпизод пневмонии, вызванной стрептококковыми вирусами. Некоторые дети могут также иметь частые нарушения пищеварения и диарею, что может привести к неправильному усвоению питательных веществ и недоеданию.

Когда обратиться к врачу

Маленькие дети и подростки, имеющие рецидивирующие инфекции, в частности инфекции одного и того же типа, например, частые инфекции верхних дыхательных путей или хронические симптомы инфекции груди или ушей, синусит, астму или пневмонию, должны быть обследованы у педиатра.

Диагностика вариабельного иммунодефицита

CVID у детей, как правило, диагностируется в возрасте после десяти лет, но некоторый дефицит иммуноглобулина проявляется уже в возрасте от одного до трех лет и диагностируется после повторных случаев синусита, пневмонии, бактериемии, бронхоэктазы, или диареи и мальабсорбции. История болезни определяет общую картину роста и развития ребенка.

Диагностическое тестирование может включать в себя стандартные анализы крови, такие как полный анализ крови и дифференциальное исследование крови (периферический мазок), для оценки общего состояния здоровья и определения типа и количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови. В-лимфоциты и Т-лимфоциты могут быть определены количественно. Исследование эритроцитов может быть сделано для определения воспаления. Химические тесты крови могут быть выполнены для оценки общего функционирования систем органов. При подозрении на иммунодефицит, необходим первичный диагностический тест, который может выявить отличие общего вариабельного иммунодефицита от других видов дисфункций иммунной системы. Уровни сывороточного иммуноглобулина измеряются в клинической лаборатории с помощью процедуры электрофореза. Эта процедура квантифицирует количество каждого настоящего антитела и идентифицирует различные классы и подклассы антител. Генетическое тестирование может быть выполнено, чтобы исключить другие типы иммунодефицита.

Частые инфекции не показатель наличия CVID

Стоит подчеркнуть, что не у всех детей, имеющих повторяющиеся инфекции, диагностируется CVID. Здоровый ребенок имеет при этом:

• отсутствие глубокой истории инфекций, даже если у него были повторные инфекции верхних дыхательных путей или ушей,
• в целом нормальные функции развития,
• в целом хорошее здоровье и нормальное функционирование организма,
• отсутствие семейной истории заболеваний иммунной системы.

Как лечить общий вариабельный иммунодефицит

Никакого специального лечения общего вариабельного иммуннодефицита на сегодняшний день нет; каждый ребенок рассматривается в соответствии с индивидуальным клиническим состоянием, симптомами и подклассами затронутых антител. Лечение CVID направлено в основном на повышение иммунного ответа организма и профилактику или борьбу с инфекциями . Иммунная сыворотка, полученная из донорской крови, которая содержит адекватные уровни IgG антител, иногда может быть источником повышения иммунного ответа. Предпочтительное лечение с получением иммуноглобулинов внутривенно или внутримышечно допустимо, если имеет место дефицит конкретных антител; но это обычно не делается для повышения уровня IgA, что может вызвать нежелательные реакции. Иммунизация при частых инфекциях также улучшает иммунный ответ организма при некоторых видах инфекций. Антибиотики используются обычно при первых признаках заболевания.

Профилактика вариабельного иммунодефицита

Некоторые пищевые добавки могут помочь усилить иммунную систему. К ним относятся чеснок, жирные кислоты, морские водоросли, а также витамины А и C – мощные антиоксиданты , которые улучшают иммунную функцию и повышают устойчивость организма к инфекциям. Цинк является еще одним питательным веществом, необходимым для функционирования иммунной системы. Напитки из молодого ячменя очищают кровь и дают хлорофилл и питательные вещества для восстановления тканей. Алкоголя, лекарств, кофе следует избегать. Очень важно для ребенка получать достаточное количество сна. Лечебный массаж, йога и другие виды снижения стресса также показаны для профилактики CVID.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про общий вариабельный иммунодефицит (CVID), предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Наиболее часто встречающимися врожденными иммунодефицитами у взрослых являются общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) и селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA). ОВИН — это иммунодефицитное состояние, представляющее собой гетерогенный синдром, который характеризуется преимущественным поражением гуморального звена иммунитета в сочетании с другими иммунными нарушениями, в частности с изменением Т-клеточного звена иммунитета .

ОВИН включает в себя несколько форм иммунодефицитных состояний, которые до настоящего времени не классифицированы и объединены под общим названием . Smith и Hammarstrom рассматривают ОВИН как Т-клеточный дефект (по предлагаемому патогенезу — нарушение Т-регуляторной функции), в то время как эксперты ВОЗ относят ОВИН к гуморальным иммунодефицитам (по конечному результату — гипо- или агаммаглобулинемии).

Частота ОВИН в общей популяции в среднем составляет от 1: 50 000 до 1: 70000 . Среди европейской популяции ОВИН является наиболее часто встречающимся гуморальным иммунодефицитом, с одинаковой частотой выявляющимся среди мужчин и женщин. У этого заболевания имеются два пика: первый развивается между 6-м и 10-м годами жизни, второй — в интервале 26-30 лет (H. S. Scott, J. A. Winkelstein, 1998), причем до развития заболевания эти люди считаются практически здоровыми.

До последнего времени вопросы этиологии и патогенеза данного иммунодефицита не совсем ясны . При ОВИН нельзя однозначно ответить на вопрос, первичный или вторичный характер носят имеющиеся иммунные нарушения. До сих пор неясно, связано это с генетической предрасположенностью или с влиянием разнообразных факторов непосредственно на генетический аппарат иммунокомпетентной клетки уже в процессе онтогенеза. Однако уже есть работы, в которых указывается, что ген, отвечающий за развитие ОВИН, располагается в главном комплексе гистосовместимости . По данным Hammarstrom и соавторов , почти в 25% случаев ОВИН является наследственным заболеванием. Местом локализации генов, отвечающих за развитие ОВИН, является теломерный участок II класса или центромерный участок III класса главного комплекса гистосовместимости на хромосоме 6 . Воздействие некоторых промышленных отходов-мутагенов, персистирование ряда вирусов, влияние некоторых химиопрепаратов (бисульфан и др.) способны вызывать хромосомные аберрации у человека, что тоже может оказаться первопричиной формирования ОВИН . Для того чтобы они оказали влияние на организм человека, должно пройти определенное время. Возможно, в связи с этим ОВИН имеет более поздний дебют по сравнению с другими гуморальными иммунодефицитными состояниями и чаще встречается у взрослых людей.

ОВИН является комбинированным иммунодефицитом, в основе развития которого лежат дефекты Т-клеток, препятствующие нормальному функционированию В-клеток, вследствие чего нарушается синтез иммуноглобулинов. ОВИН характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, в частности таких, как часто рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции различной локализации и различной степени тяжести . Хотя инфекции у пациентов с ОВИН чаще всего вызываются теми же самыми микроорганизмами, что и у иммунокомпетентных хозяев, пациенты с ОВИН могут также иметь инфекции, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами, например Pneumocystis carinii , микобактерии, грибы, опоясывающий герпес, простой герпес или цитомегаловирус .

В связи с тем что у больных с ОВИН может не вырабатываться нормальный иммунный ответ на инфекционный агент, т. е. не образуются специфические антитела, использование серологических тестов в диагностике таких заболеваний, как гепатит, ВИЧ-инфекция и др., нецелесообразно.

Кроме повышенной чувствительности к инфекционным заболеваниям, примерно у 20% больных с ОВИН могут развиваться аутоиммунные нарушения, такие, как аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит, аутоиммунный тиреоидит, тотальная алопеция, полимиозиты, билиарный цирроз печени . У некоторых пациентов они являются дебютом ОВИН, предшествуя инфекционным заболеваниям, у других протекают на фоне повышенной восприимчивости к инфекции.

Одним из первых проявлений ОВИН может явиться патология желудочно-кишечного тракта в виде узелковой гиперплазии слизистой тонкого кишечника, болезни Kрона, язвенного колита, энтеропатий . Существенную роль в развитии данной патологии играют как инфекционный, так аутоиммунный компоненты . Нередко причиной длительных диарей служит лямблиоз, течение которого у больных с ОВИН принимает хронический характер и сопровождается развитием синдрома мальабсорбции, дефицитом массы тела.

Достаточно часто у пациентов с ОВИН развиваются неопластические процессы со стороны гастроинтестинального тракта (аденокарцинома желудка, интестинальные лимфомы) .

Также у больных с ОВИН довольно часто наблюдаются различные гематологические нарушения в виде лейкопении, нейтропении, гипермоноцитоза, лимфопении. Изменения гемопоэза часто сопровождаются нарушениями соотношения лимфоцитов CD4 + /CD8 + и увеличением количества NK-клеток. Сочетание нарушений гемопоэза с лимфоцитарными дефектами позволяет отнести подобных пациентов к группе высокого риска по формированию гипопластических состояний и гемобластозов .

Приведем конкретный пример. Больная А., 1974 г. р., обратилась в Институт иммунологии МЗиСР и РФ в августе 2004 г. с жалобами на постоянную заложенность носа, гнойные выделения из носа, часто рецидивирующие отиты, пневмонии. Из анамнеза известно, что в детстве у пациентки наблюдалось отставание в физическом развитии. Она считалась часто болеющим ребенком, в связи с чем не посещала дошкольные детские учреждения. Около 5 раз больная была госпитализирована в стационар по поводу обострения гастрита, дизентерии. В 5-летнем возрасте перенесла вирусный гепатит А. С 14 лет — постоянная заложенность, гнойные выделения из носа, перенесла гнойный двусторонний отит, осложненный прободением барабанной перепонки. В 26 лет — беременность, закончившаяся срочными родами. После родов усилился насморк с гнойными выделениями, стали часто рецидивировать отиты. К врачам не обращалась, самостоятельно лечилась антибактериальными препаратами. В апреле 2004 г. находилась на лечении в ЛОР-клинике ММА им. И. М. Сеченова с диагнозом: левосторонний экссудативный отит, правосторонний евстахеит, двусторонняя нейросенсорная тугоухость, хронический тонзиллит. Были проведены лечебные мероприятия: туалет полости носа — тампоны с диоксидином, капли колларгола, промывание лакун миндалин, смазывание раствором Люголя. Выписалась с улучшением, но через неделю вновь госпитализирована в ГКБ № 61 г. Москвы с диагнозом: догоспитальная пневмония тяжелого течения с локализацией в нижней доле левого легкого, осложненная парапневмоническим выпотом. В анализах крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ. В биохимическом анализе крови: уровень общего белка — 6,9. Лечение: антибиотики, метиндол, аскорутин. Выписалась в удовлетворительном состоянии, рекомендован прием аевита, иммунала. В июне 2004 г. больная вновь госпитализирована в ГКБ № 6 г. Москвы по поводу левосторонней верхнедолевой пневмонии, хронического двустороннего гнойного гайморита. Анализ крови: без отклонения от нормы. Биохимический анализ крови: исследованы все параметры, кроме общего белка. Лечение: ампициллин, мукалтин. Выписана в удовлетворительном состоянии.

В августе 2004 г. обратилась в поликлиническое отделение Института иммунологии, где ей впервые было проведено исследование иммуноглобулинов сыворотки крови, выявившее полное отсутствие IgА, М и снижение IgG до 108 мг%. Больной впервые был поставлен диагноз ОВИН: агаммаглобулинемия. Таким образом, с момента начала заболевания и до постановки диагноза прошло 30 лет. Все это время больная не получала адекватной заместительной терапии, что послужило, по всей видимости, причиной прогрессирования заболевания.

Как видно из приведенного примера, дебют заболевания, который относится еще к раннему детскому периоду, проявлялся частыми респираторными заболеваниями, рецидивирующими гнойными очагами инфекции ЛОР-органов и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Беременность послужила причиной дальнейшего ухудшения самочувствия. Больная трижды была госпитализирована в стационары г. Москвы, однако никто из врачей не задался вопросом, почему у молодой женщины за такой короткий промежуток времени столь часто рецидивируют отиты, пневмонии, в анализах крови выявляется снижение общего белка. Данный клинический пример ярко демонстрирует нам то, что несвоевременно поставленный диагноз (хотя заподозрить иммунодефицитное состояние можно уже было по снижению уровня общего белка и гамма-фракции), а также неадекватная патогенетическая терапия послужили причиной развития серьезных необратимых осложнений (разрыв барабанной перепонки, нейросенсорная тугоухость, дыхательная недостаточность), в дальнейшем приведших к инвалидизации больной.

Основная патогенетическая терапия больных с ОВИН заключается в ежемесячном пожизненном введении внутривенно иммуноглобулинов (интраглобин, октагам, габриглобин, гамимун, иммуновенин). Заместительная терапия проводится в режиме насыщения (уровень IgG не менее 400 мкг/мл), поддерживающая — под контролем врача иммунолога . Однако многие врачи отсутствие в сыворотке крови иммуноглобулинов через 3 нед после их введения считают следствием отсутствия эффекта от проводимого лечения, в связи с чем отменяют введение иммуноглобулинов. Надо помнить, что период полувыведения IgG составляет около 3 нед, чем и определяется кратность введения этих препаратов. Больные ОВИН должны получать заместительную терапию пожизненно, также как и пациенты, получающие, например, инсулинотерапию или гормональную терапию при гипотиреозе.

Другой дефект гуморального иммунитета — селективный дефицит IgA встречается значительно чаще: 1 больной на 500-800 человек . Характеризуется он обнаружением сывороточной концентрации IgA ≤ 5 мг% при достаточном уровне других изотипов иммуноглобулинов и отсутствии признаков иных иммунодефицитных состояний (например, атаксии и телеангиоэктазии). Большинство случаев селективного дефицита IgA являются спорадическими, имеются также описания семейных заболеваний . Наследование в этих случаях происходит по аутосомно-рецессивному типу , описаны также аутосомно-доминантный, мультифакториальный , полигенный, с неполной экспрессией типы наследования. Имеется сообщение, что селективный IgA-дефицит и ОВИН связаны с поражениями в локусе С4А, контролирующем комплемент.

Многие люди с селективным IgA-дефицитом являются абсолютно здоровыми. Однако у них наблюдается высокая степень риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний слизистых оболочек бронхолегочного, желудочно-кишечного и урогенитального трактов, а также аллергических (атопический дерматит) и аутоиммунных заболеваний (склеродермия, ревматоидный артрит, витилиго и др.).

Селективный дефицит IgA относится к некорригируемым первичным дефектам иммунной системы. Лечебные мероприятия в данном случае должны сводиться к лечению заболеваний инфекционной, аллергической или аутоиммунной природы, а также активации сохраненных звеньев иммунитета в целях компенсации (перекрытия дефекта продукции IgA). Препаратами выбора для проведения иммунотропной терапии (в случае сохраняющихся клинических проявлений нарушения противоинфекционной защиты) являются бронхомунал, рибомунил, ликопид, биостим — не более 1-2 курсов в год.

Необходимо отметить, что введение человеческих иммуноглобулинов и плазмы крови в данном случае противопоказано из-за возможности наработки антител к IgA и развития анафилактических реакций.

Таким образом, относительно редкая распространенность первичных иммунодефицитов в популяции, разнообразие их клинических форм, недостаточная осведомленность практических врачей о данной патологии, невозможность в ряде случаев проведения иммунологического обследования приводят к тому, что больные длительное время не получают патогенетической терапии, в результате чего формируются многочисленные хронические очаги инфекции и существенно ухудшается прогноз заболевания. Поэтому еще раз хочется обратить внимание врачей на то, что причиной часто рецидивирующих воспалительных процессов различной локализации, плохо поддающихся адекватной традиционной терапии, могут служить изменения в иммунной системе. В связи с этим требуются проведение доступных для любой клиники исследований уровня общего белка и его гамма-фракции, и, если есть возможность, определение иммуноглобулинов сыворотки крови.

Очень важно понимать, что дефект в иммунной системе при ОВИН является генетически детерминированным и не может быть устранен путем назначения иммуномодулирующих препаратов.

Литература

1. Калязина В. А. Клинико-иммунологические особенности некоторых форм гуморальных иммунодефицитов у взрослых: дис. ... канд. мед. наук, М., 1997. 140 с.
2. Кондратенко И. В. Клинико-иммунологическая, молекулярно-генетическая характеристика и терапия редких форм первичных иммунодефицитов у детей: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2001. 46 с.
3. Ярцев М. Н. Синдромы первичной иммунной недостаточности с преобладанием дефекта антителопродукции: дис. ... д-ра мед. наук. М., 1992.
4. Buckley R. H. Humoral immunodeficiency//Clin. Immunol. Immunopathol. 1986; 40: 13-24.
5. Grundbacher F. J. Genetic aspect of selective IgA deficiency//J. Med. Gen. 1972; 9: 344-347.
6. Spickett G. P., Farrant J., North M. E. et al. Common variable immunodeficiency: how many diseases?//Immunol. Today. 1997; 8: 318-325.
7. Smith C. I., Islam K. B., Vorechovsky I. et al.
8. X-linked agammaglobulinemia and other immunoglobulin deficiencies// Immunological Reviews. 1994; 138: 159-183.
9. Hammarstrom L., Vorechovsky I., Webster D. Selective IgA deficiency (SigAD) and common variable immunodeficiency (CVID)//Clin. Exp. Immunol. 2000; 120: 225-231.
10. Cunnigham-Rundles C., Bodian C. Common variable immunodeficiency: clinical and immunological featur patients//Clin. Immunol. 1999; 92: 34: 48.
11. Millighan C. G., Marshall S. E., Bunce M. et al. Variation in immunoregylatory genes determines the clinical phenotype of common variable immunodeficiency//Genes. Immunol., 1999 Nov., 1(2): 137-148.
12. Schroeder H. W., Zhu J. R., March R. E. et al. Susceptibility locus for IgA deficiency and common variable immunodeficiency in HLA-DR3, - B8, -A1 haplotipes//Mol. Med. 1998; 4: 72-86.
13. Vorechovsky I., Cullrn V., Carrington M. et al. Fine mapping of IGADI in IgA deficiency and common variable immunodeficiency: identification and characterization of haplotypes shared by affects members of 101 multiplecase families//J. Immunol. 2000; 4408-4416.
14. Volanakis J. E., Zhu Z. B., Schaffer F. M. et al. Major histocompatibility complex class III genes and susceptibility to immunoglobulin A deficiency and common variable immunodeficiency//J. Clin. Invest. 1992; 89: 1914-1922.
15. Cherry L. M. Cytogenetic and public health-human mutagen exposure and the risk of disease//Cancer Bull. 1983; 35: 144-149.
16. Webster A. D. B., Dalgleish A. G., Malkovsky M. еt al. Isolation of retroviruses from two patients with "common variable" hypogammaglobulinemia//Lancet. 1986; 23: 323-328.
17. Freeman H., Shinitka T., Piercey J. еt al. Cytomegaljvirus infection of the gastrointestinal tract in a patients with lateonset immunodeficiency syndrome//Gastroenterology. 1977; 73: 1397-1403.
18. Straus S., Seidlin M., Takiff H. et al. Oral acyclovir to suppress recurring herpes simplex virus infections in immunodefiients patient//Ann Intern Med. 1984; 100: 522-524.
19. Kano H., Sugamoto K., Goto M., Katayama H. et al. A case of common variable immunodeficiency with intractable diarrea and the functional disorder of renal tubiles//Nihon. Rinsho. Meneki. Gakkaki. Kaishi. 2000; 23: 163-172.
20. Нефедова Е. В., Половцева Т. В., Хахалин Л. Н. и др. Нарушения гемопоэза у больных агнаммаглобулинемией//Иммунология. 1993. № 6. С. 52-57.
21. Molica S. Infection in chronic lymphocytic leukemia: risk factors , and impact on survival, and treatment//Leukemia and Lymphoma. 1994; 13 (3-4): 203-214.
22. Lai Ping So A., Mayer L. Gastrointestinal manifastations of primary immunodeficiency disorders//Semin. Gastrointest. Dis. 1997; 1: 22-32.
23. Washington K., Stenzel T. T., Buckley R. H. et al. Gastrointestinal pathology in patients with common variable immunodeficiency and X -linked agammaglobulinemia//Am. J. Surg. Pathol. 1996; 20: 1240-1252.
24. Zenone S., Souillet G. Cancer and primary humoral immunodeficiency// Bull. Cancer. 1997; 84: 813-821.
25. Eibl M. M., Wolf H. M. Common variable immunodeficiency: clinical aspects and recent progress in identifying the immunological defect(s)// Folia Microbiol (Praha). 1995; 40: 360-336.
26. Wanchu A., Sud A., Bambery P. et al. Common variable immunodeficiency in adult//Indian J. Chest. Dis. Allicd. Sci. 2000 Jul-Sep., 42(3): 183-187.
27. Clark J. A., Callicoat P. A., Brenner N. A. et al. Selective IgA deficiency in blood donors//Am. J. Clin. Pathol. 1983; 80: 210.
28. Litzman J., Sevcikova I., Stikarovska D. et al. IgA deficiency in Czech healthy individuals and selected patients groups//Int.-Arch-Allergy-Immunol, 2000 Oct. 123 (2): 177-180.
29. Nell P. A., Amman A. J., Hong R., Stiehm E. R. Familial selective IgA deficiency//Pediatrics, 1972; 49: 71-79.

Н. Х. Сетдикова , доктор медицинских наук
Институт иммунологии, Москва