Тенденция рождения малышей с пороками развития идёт на увеличение. На сегодняшний день, согласно статистике, в европейских странах на каждую тысячу родов примерно 3-4 ребёнка рождается с аномалией развития. В России аномалии плода встречаются чаще – на тысячу новорожденных приходится 5-6 детей с врождёнными пороками. Почти половина случаев патологического внутриутробного развития плода до сих пор остаётся неизвестной, возможно, это объясняется воздействием сразу нескольких факторов, влияющих на эмбрион. Почему так часто встречаются аномалии развития плода, диагностика как проводится внутриутробных отклонений?

Причины аномалий развития плода

На внутриутробное развитие оказывает влияние множество факторов – они могут быть внешними, например, экология, или внутренними – на эмбрион влияет состояние здоровья матери. Наследственность играет ключевую роль в вопросе правильного развития плода. Давайте максимально подробно рассмотрим каждую причину, почему ребёнок может родиться с какой-то аномалией.

1. Наследственность . Очень часто причиной неправильного формирования органов и систем у плода выступает наследственный фактор. Если в роду родителей в анамнезе имеются данные о пороках развития, то шансы родить нездорового ребёнка повышаются.

2. Инфекции , перенесённые матерью особенно на ранних сроках, опасны для эмбриона. К ним относятся такие вирусные заболевания, как цитамегаловирус, корь, краснуха, паротит и другие. Даже вирус гриппа представляет опасность. Перенесённые беременной женщиной инфекции приводят к порокам сердца, недоразвитию мозга, глухоте, аномалиям глаз и другим проблемам.

3. Вредные привычки матери – если беременная женщина принимает наркотики, алкоголь, курит, то токсические вещества, поступающие к плоду через кровоток матери, могут вызвать значительные аномалии его развития.

4. Лекарственные препараты. Приём разных лекарств на ранних сроках вынашивания пагубно воздействует на эмбрион. При возникновении необходимости лечения беременным нельзя принимать пилюли и микстуры по своему усмотрению, только под наблюдением врача.

5. Воздействие химикатов . Во время беременности (особенно в 1 триместре) для эмбриона особую опасность представляют сильные ядохимикаты – пары ртути, свинец, бензол. Если работа женщины как-то связана с контактом с этими веществами, необходимо ещё при планировании беременности оставить место работы.

6. Облучение . Эмбрион во много раз сильнее подвержен воздействию рентгеновского излучения. Оно особенно сильно влияет на ЦНС и в некоторых случаях приводит к недоразвитию мозга, гидроцефалии, мутациям конечностей и половых органов.

7. Механические факторы . Травмы при вынашивании, опухоли в матке, неправильное положение плода тоже могут стать причиной развития внутриутробных аномалий. К счастью, современная медицина позволяет узнать заранее, правильно ли развивается малыш. Рассмотрим методы диагностики аномалий плода при беременности.

Диагностика внутриутробных аномалий

На начальном этапе вынашивания женщине делают УЗИ для подтверждения её наступления. Этот метод позволяет подтвердить внедрение яйцеклетки в эндометрий матери и исключить .

1 триместр

На следующем этапе, начиная с 9 по 13 неделю беременности, будущим матерям проводят первое скрининговое исследование. Для этого берётся венозная кровь женщины, её проверяют на биохимические маркеры:

1. Хорионический гонадотропин человека (гормон ХГЧ), который в первом триместре постоянно увеличивается в определённой прогрессии. Если уровень ХГЧ снижен, это позволит определить имеющиеся отклонения в ходе беременности.

2. Плазменный протеин – с увеличением срока вынашивания этот показатель постоянно растёт. Его снижение может означать наличие у плода генных аномалий – трисомии 21 () и трисомии 18 (так называемый синдром Эдвардса).

Ультразвуковое исследование в 1 триместре позволяет выявить хромосомные отклонения, измерив толщину воротниковой зоны эмбриона. Если она превышает 3 мм, вероятность патологии велика.

2 триместр

Скрининг второго триместра производят, начиная с 16 до 20 недель вынашивания. На этом этапе исследуют друге биохимические маркеры:

1. Альфа-фетопротеин – вырабатывается печенью плода. Этот белок попадает в кровь матери и его содержание является весьма информативным в плане выявления внутриутробных аномалий. Многократное увеличение данного гормона может сигнализировать о такой патологии как отсутствие головного мозга у плода.

2. ХГЧ – второй скрининг тоже включает в себя определение уровня ХГЧ у женщины.

3. Эстриол – его выработка увеличивается во время беременности плацентой, а также этот гормон продуцируется печенью эмбриона. Отклонения от нормы эстриола в сыворотке крови матери позволяет судить о внутриутробных аномалиях.

При наличии подозрений неправильного развития малыша в утробе матери женщинам рекомендуют дополнительные методы диагностики аномалий. Среди них такие исследования – биопсия хориона, амниоцентез, а также плацентоцентез и кордоцентез. Каждое из этих исследований проводится и является информативным на определённом этапе вынашивания. Все перечисленные процедуры осуществляются под наркозом и назначаются только при наличии строгих показаний.

В последние годы все большее внимание исследователей привлекают малые аномалии развития (MAP) и их возможное дифференциально-диагностическое значение при различных заболеваниях. По мнению Г. И. Лазюка, Mehes и др., к малым аномалиям развития относятся такие пороки развития, которые не приводят к нарушению функции органов и не являются существенными косметическими дефектами. Однако, до сих пор в научной литературе нет единого мнения о том, какие же именно структурные варианты нужно рассматривать, как малые аномалии развития. Часть исследователей в своей работе использует строго ограниченное количество малых аномалий развития. Другие авторы, наоборот, увеличивают их список включением таких признаков, как микроцефалия, гидроцефалия , косоглазие, нистагм , мышечная гипотония, которые по сути являются симптомами поражения центральной нервной системы, входят в определенный неврологический симптомокомплекс или конкретную нозологическую форму.

Сложность изучения малых аномалий развития заключается также в том, что с возрастом многие из них претерпевают значительные изменения. По мнению Marden и соавт., Mehes, Smith, некоторые аномалии в периоде новорожденности нельзя рассматривать как малые аномалии развития, т. к. по мере роста и развития детей они могут исчезнуть. К их числу относятся: капиллярные гемангиомы, эпикант, плоское переносье, неполное развитие и низкое расположение ушных раковин, высокое нёбо, умеренная синдактилия II- III пальцев ног и др. В то же время у детей раннего возраста нельзя судить о наличии такой аномалии, как сандалевидная щель. Кофейные пятна и другие нарушения пигментации также по мере роста детей становятся более заметными. Однако, все же большинство малых аномалий развития имеется уже при рождении и не меняется с возрастом.

Наличие многих аномалий нельзя определить точно. Их, как правило, оценивают по соотношению, взаимоположению с другими частями тела, лица, что делает выявление субъективным. В то же время некоторые MAP можно и нужно оценивать количественно. Однако, при этом возникают сложности в связи с отсутствием нормативов для разных этнических групп. Поэтому особый интерес представляют исследования по определению нормальных значений межорбитального и межсоскового индексов. Согласно данным Chen и соавт., Mehes и Kitzveger, Pinheiro и соавт., индексы остаются почти постоянными в различном возрасте и не зависят от пола. По мнению Г. И. Лазюка, расстояние между внутренними углами глаз должно расцениваться, как гипертелоризм, если межорбитальный индекс больше 6,8, и как гипотелоризм, если индекс меньше 3,8.

Целым рядом авторов осуществлялось исследование малых аномалий развития у здоровых детей и больных с различными заболеваниями: пороками развития, умственной отсталостью, нарушениями поведения, болезнями почек и др. При этом особое внимание было уделено изучению малых аномалий развития у новорожденных. Полученные результаты очень трудно сравнивать между собой в связи с различием объектов исследования, нозологических форм и, главным образом, неодинаковым методическим подходом исследователей к изучаемой проблеме.

По мнению большинства авторов, в настоящее время трудно судить - служат ли малые аномалии развития маркерами наследственных заболеваний, наследственной предрасположенности или же они могут быть признаками нарушений эмбриональной закладки под воздействием вредных факторов, не затрагивающих генетической основы клетки.

О том, что малые аномалии развития являются спутниками не только наследственных, но и приобретенных врожденных заболеваний, свидетельствуют данные изучения некоторых эмбриопатий, характеризующихся определенным набором аномалий: краснушной и диабетической эмбриопатий, врожденного сифилиса , алкогольной эмбриопатий, гидантоинового синдрома, при которых описаны гипоплазия зубов , поли- и синдактилии, короткая шея, седловидный нос, высокое нёбо, эпикант, короткие глазные щели и др. В связи с этим было высказано предположение, что малые аномалии развития возможно являются индикаторами нарушенного морфогенеза, повреждений эмбриональной дифференцировки в результате как генетических, так и экзогенных пренатальных воздействий. В таком случае наличие у ребенка определенного количества малых аномалий развития, превышающего пороговое значение, может свидетельствовать в пользу генетической или тератогенной природы заболевания, позволяет заподозрить наличие большого порока развития. Пороговые значения малых аномалий развития разные исследователи определяют по разному, в зависимости от результатов изучения их количества у здоровых детей, которое колеблется в широких пределах от 0-1 аномалии до 0-9 аномалий, в среднем 2-4.

Большой интерес представляет вопрос о специфическом значении определенных аномалий. Meggyessy и соавт. обращают внимание на высокую частоту при олигофрении таких малых аномалий развития, как антимонголоидный разрез, глаз, эпикант, деформации ушной раковины, поперечная ладонная борозда и др. По данным Say и соавт., полидактилия часто сочетается с пороками органов мочевой системы. Однако, более рациональной представляется точка зрения Mehes, который считает, что некоторые малые аномалии развития могут быть типичны для определенных синдромов, но сами по себе они имеют небольшую диагностическую ценность. Например, гипертелоризм глаз характерен, по крайней мере, для 30 синдромов, поперечная ладонная борозда встречается как при наследственных, так и экзогенных заболеваниях. По-видимому, большее диагностическое значение должно иметь определенное сочетание, комплекс аномалий.

Таким образом, несмотря на значительную неоднородность, литературные данные демонстрируют увеличение количества малых аномалий развития у больных с врожденными заболеваниями различного происхождения по сравнению со здоровыми детьми. В то же время их диагностическая ценность остается неясной. В связи с этим нами было предпринято сравнительное изучение малых аномалий развития у больных с точно установленной наследственной патологией, при хронических заболеваниях и у практически здоровых детей.

Объектом настоящего исследования служили:
- здоровые дети - 317 детей,
- больные с хроническими заболеваниями - 119 детей,
- больные с генетически детерминированными болезнями -112 детей.

Первую группу составили 317 здоровых детей в возрасте от 1 года до 14 лет, в том числе 160 девочек и 157 мальчиков. При обследовании оказалось, что количество малых аномалий развития, обнаруженных у одного ребенка колебалось от 0 до 6 во всех возрастных группах и в среднем составляло 2,3. Подавляющее большинство (70%) детей имело 1-3 аномалии. Наиболее часто встречались эпикант, высокое нёбо, приращение мочек ушных раковин, сандалевидная щель, уплощение переносья, клинодактилия. Преобладали аномалии нерезкой степени выраженности. При сравнительном изучении аномалий у здоровых детей разного возраста были отмечены количественные и качественные различия. В среднем их количество у одного ребенка с возрастом несколько увеличивалось. Если среди дошкольников преобладали дети, имевшие 1-3 аномалии (78%), то среди школьников большинство составляли дети с 2-4 аномалиями (66%). Качественные различия были отчетливо заметны на примере таких MAP, как эпикант и сандалевидная щель. В структуре малых аномалий развития, встречавшихся у детей младшего возраста, эпикант занимал первое место, сандалевидная щель - шестое. Тогда как в структуре аномалий развития детей школьного возраста они стояли соответственно на пятом и первом местах. Полученные данные согласуются с высказанным ранее мнением о возможной возрастной динамике указанных аномалий.

Вторую группу составили 119 детей с хронической патологией бронхолегочной системы - хронической пневмонией и бронхиальной астмой . Как известно, данные заболевания относятся к группе мультифакториальных, в генезе которых определенная роль принадлежит как наследственным, так и экзогенным факторам.

Возраст больных - от 3 до 14 лет, из них 67 мальчиков и 52 девочки. Количество малых аномалий развития у одного ребенка колебалось от 0 до 8 и составляло в среднем 3,7. Причем, подавляющее большинство больных (81%) имело 2-5 аномалий. Наиболее часто встречались те же малые аномалии развития, что и в предыдущей группе. Обращало внимание достоверное увеличение частоты таких аномалий, как высокое нёбо и сандалевидная щель по сравнению со здоровыми детьми. Чаще встречалась значительная степень проявления аномалий, особенно это было заметно на примере эпиканта и высокого нёба. Возрастная динамика малых аномалий развития у больных с хронической бронхолегочной патологией подтверждала данные, полученные у здоровых детей.

В третью группу вошли 112 детей (50 девочек и 62 мальчика) с генетически детерминированными моногенными заболеваниями, сопровождающимися нарушением роста и развития.

Все больные были обследованы в отделе врожденных и наследственных заболеваний. Возраст детей - от 2 до 14 лет. Количество малых аномалий развития у одного ребенка колебалось от 2 до 17 и составляло в среднем 6,9, что достоверно выше, чем в предыдущих группах. У большинства больных (73%) определялось от 3 до 8 аномалий. Причем многие из них встречались достоверно чаще, чем у детей предыдущих групп, а именно: низкий рост волос, короткая шея, гипертелоризм сосков и глаз, неправильный рост зубов, низкое расположение ушных раковин, брахидактилия, гипертрихоз. Помимо этого такие аномалии, как высокое нёбо, деформация ушных раковин, уплощение переносья, клинодактилия, арахнодактилия, синдактилия и трезубец у детей с наследственными заболеваниями определялись чаще, чем у здоровых.

Можно выделить заболевания с относительным низким количеством аномалий - 2-7 (болезни аминокислотного обмена), средним - 4-9 (артрогрипоз , несовершенный остеогенез, болезнь Марфана, рахитоподобные заболевания) и высоким количеством малых аномалий развития - 12-15 (мукополисахаридозы). Таким образом, наибольшее количество малых аномалий развития определялось у больных, страдавших наследственными болезнями, протекающими с вовлечением в патологический процесс соединительной ткани. Причем, именно при этих заболеваниях обращала внимание значительная степень проявления малых аномалий развития у большинства детей.

Таким образом, сравнительное изучение малых аномалий развития у трех групп детей: здоровых, больных хроническими мультифакториальными, а также моногенными наследственными заболеваниями выявило достоверное увеличение их количества в случае наследственных заболеваний, что сопровождалось увеличением частоты встречаемости целого ряда аномалий и степени их проявления. Полученные данные свидетельствуют о несомненной роли генетических факторов в возникновении аномалий. Показательно, что при мультифакториальных заболеваниях, в происхождении которых существенная роль принадлежит экзогенным факторам, среднее количество аномалий оказалось ниже, чем при строго детерминированных наследственных моногенных болезнях.

На основании проведенных исследований мы не можем подтвердить или опровергнуть гипотезу о значении тератогенных воздействий в генезе микроаномалий. В связи с этим целенаправленное изучение характера и частоты аномалий у больных с эмбриопатиями позволит уточнить вопрос о диагностической ценности малых аномалий развития, как маркера наследственных или тератогенных заболеваний.

Женский журнал www.

Similar presentations:

Врожденные пороки и малые аномалии развития. Уродства

Были сообщения о случаях развития глухоты у детей, подвергшихся внутриутробному
воздействию стрептомицина или хинина. Глюкокортикоиды нередко способствуют
расщеплению верхнего неба и губы (1:1000).
Тетрациклины, введенные матери приблизительно в 8-9 нед беременности, откладываются в
костях плода и угнетают рост костей у плода и новорожденного, могут также вызывать изменение
цвета зубов и развитие врожденной катаракты.
Назначение салицилатов связывали с самопроизвольным абортом, недоношенностью и
геморрагической пневмонией у плода, а при использовании на поздних сроках - с закрытием
боталлова протока.
В последние 20 лет стало очевидно: повреждающее действие лекарственных препаратов на плод
часто выражается не в возникновении анатомических дефектов. Так, применение андрогенов,
эстрогенов и прогестинов иной раз приводило к субанатомическим нарушениям сексуального
поведения у мужчин и женщин.
Стадии внутриутробного развития

47.

Типы врожденных пороков развития (ВПР)
Мальформация - морфологический дефект в результате внутреннего
нарушения процесса развития вследствие генетических факторов.
Дизрупция - морфологический дефект в результате внешнего препятствия
или какого-либо воздействия на изначально нормальный процесс
развития вследствие тератогенных факторов.
Деформация - нарушение формы, вида или положения части тела,
обусловленное механическими воздействиями.
Дисплазия - нарушение организации клеток в ткани вследствие
дисгистогенеза.
По тяжести проявления и прогнозу для жизнеспособности:
летальные пороки развития (0,6%), приводящие к смерти ребенка (до
80% детей умирают в возрасте до 1 года жизни);
ВПР средней степени тяжести, требующие оперативного вмешательства
(2-2,5%);
малые аномалии развития (до 3,5%), не требующие оперативного
лечения и не ограничивающие жизненных функций ребенка.
В зависимости от срока действия вредных факторов:
гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и
ненаследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах),
реализующиеся в виде наследственных заболеваний и синдромов;
бластопатии (при поражении бластоцисты - зародыша первых 15 дней
после оплодотворения), реализующиеся в виде двойниковых пороков,
циклопии и др.;
эмбриопатии (возникающие в период от 16-го дня до конца 8-й недели
беременности и обусловленные тератогенными воздействиями различных
физических, химических, биологических факторов), представляющие
собой почти все изолированные и множественные ВПР;
фетопатии (обусловленные повреждением плода в период от 9-й
недели до окончания беременности), представленные редкими пороками
дистопий и гипоплазий органов.

48.

Этап развития
Первое деление дробления
Перемещение в полость матки
Имплантация
Двуслойный диск
Время от зачатия
Преэмбриональный период
30 ч
4 дня
5-6 дней
12 дней
Длина эмбриона/плода
Лайонизация (женские зародыши)
16 дней
0,2 мм
Трехслойный диск и первичная
полоска
19 дней
1 мм
Органогенез
Формирование головного и спинного
мозга
Закладка сердца, почек и конечностей
Эмбриональный период
4-8 нед
4 нед
4 мм
6 нед
17 мм
8 нед
4 см
10 нед
6 см
Быстрое развитие мозга, глаз, сердца
и
конечностей
Начало развития кишечника и легких
Появление пальцев
Развитие ушей, почек, печени и мышц
Смыкание неба, формирование
суставов
Половая дифференцировка
12 нед
Развитие плода (фетальный период)
Ощутимые движения век
16-18 нед
Открытие век
24-26 нед
Нарастание массы и длиныОсновные
тела
28-38 нед
события внутриутробного
развития
9 см
20 см
35 см
40-50 см

49.

Порок развития
Терминационный срок беременности
Анэнцефалия
26 дней
Расщелина губы
36 дней
Расщелина нёба
10 нед
Атрезия пищевода
30 дней
Атрезия прямой кишки
6 нед
Синдактилия
6 нед
Диафрагмальная грыжа
6 нед
Гипоспадия
12 нед
Крипторхизм
7-9 мес
Неправильное
сосудов
положение
крупных
34 дня
Дефект межжелудочковой перегородки
6 нед
Открытый аортальный проток
9-10 нед
Взаимосвязь сроков беременности с возникновением пороков
развития плода

50.

Генетические нарушения
Большинство аномалий у плода - результат неправильного развития
оплодотворенного яйца. Такое развитие может начаться в любое время
после зачатия.
Показано, что чем раньше происходит самопроизвольный аборт, тем выше
доля аномальных оплодотворенных яйцеклеток. Более 70%
самопроизвольных абортов в I триместре обусловлены генетическими и
хромосомными нарушениями. Фолиевая кислота защищает
оплодотворенную яйцеклетку (содействует ее репарации), поэтому ее
применение рекомендуется у всех беременных группы риска пороков
развития.
Электромагнитное излучение и механическая энергия
Ионизирующие излучения

51.

Инфекции (вирусные и бактериальные)
Основной причиной возможных нарушений развития плода являются вирусные инфекции.
Эмбриотоксические или фетолитические дефекты вызываются или непосредственно
трансплацентарной инфекцией (заражение вирусом плода), или опосредованно - вследствие
лихорадочного состояния матери.
Наиболее патогенен вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, - он вызывает
врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту.
Цитомегаловирусная инфекция (передается половым путем или со слюной) может привести к
микроцефалии и СЗРП.
Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения
расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и
врожденных пороков сердца.
Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии и заболеванию после
рождения вирусной (герпетической) пневмонией.
Существует взаимосвязь между вирусом коровьей оспы и дефектами конечностей и ЦНС;
вирусом эпидемического паротита и пороком сердца; вирусом гриппа и увеличением общей
частоты пороков развития в популяции.
Бактериальные инфекции тоже могут сопровождаться лихорадочным состоянием и высокой
температурой, а также инфицированием самого плода, особенно если сочетаются с
недоношенностью и преждевременным разрывом плодных оболочек.
Во время беременности нельзя применять вакцины, содержащие живые микроорганизмы,
поскольку у беременных женщин ослаблен иммунитет.
Не существует эффективных методов лечения цитомегаловирусной и герпесвирусной
инфекции; вакцин против эпидемического паротита также следует избегать. При
заболевании беременной гепатитом вводят человеческий противогепатитный
иммуноглобулин; контакт с больным гепатитом не является показанием для вакцинации.
При контакте беременной с больным оспой применяется противооспенный гамма-глобулин.
В очагах полиомиелита можно проводить вакцинацию беременных женщин той же вакциной,
которая применяется у детей. В целом рекомендуются только вакцины, содержащие убитые

52.

53.

Онкогены
К онкогенам относятся вещества, способные реагировать с ДНК и видоизменять ее.
Доказана трансплацентарная токсичность полициклических ароматических
углеводородов, бензапирена, метилхолантрена, различных триацинов,
нитрозомочевины и вторичных аминов. Действие этих факторов как
эмбриотоксическое, так и тератогенное.
Неорганические тератогены
Повышение концентрации этих веществ в организме происходит при горнорудных
работах, металлургических и металлообрабатывающих процессах. Основным
неорганическим тератогеном является свинец, он вызывает расстройства функции
ЦНС, приводит к развитию умственной отсталости, церебральных параличей,
микроцефалии. Воздействие ртути вызывает расстройства двигательной
активности и умственного развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы снижают
умственную активность. Наблюдались гистологические изменения и пятнистость
эмали на молочных зубах детей, матери которых употребляли родниковую воду с
концентрацией фтора в 20 раз выше нормы.
Другие вредные факторы окружающей среды
Недостаточность питания (группы риска - лица с низким социально-экономическим
уровнем; рекомендуется назначение витаминов, фолиевой кислоты).
Недоброкачественные продукты (проросший картофель). Загрязненная питьевая
вода.
Физические агенты, используемые в медицине, и др.
Лекарственные препараты
Определение категорий риска тератогенности лекарственных средств
в классификации Food and Drug Administration (FDA)
А - отсутствие риска - 0,7% препаратов.
B («best» - лучшие) - нет доказательств риска - 19%.
C («caution» - осторожность) - риск не исключен - 66%.
D («dangerous» - опасные) - риск доказан - 7%.
Х - противопоказаны при беременности - 7%.

54.

Общие рекомендации по назначению лекарственных средств во
время беременности
Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред.
Избегать применения лекарственных средств в I триместре.
Не назначать комбинаций лекарственных средств.
Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении
минимального времени.
Отдавать предпочтение местным лекарственным формам.
Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов,
включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и
другие средства, применяемые для самолечения.
Контролировать прием всех лекарственных средств беременной.
Контролировать в период лекарственной терапии состояние матери
и плода.
Многие лекарственные препараты вызывают привыкание.

55.

56.

57.

Заповеди для профилактики ВПР
(генетик Эдуардо Кастильо, Бразилия)
Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты
молод.
Осуществляй пренатальный контроль в установленном
порядке.
Сделай вакцинацию против краснухи до беременности.
Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых.
Избегай алкогольных напитков.
Избегай курения и мест курения.
Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи.
Спроси совета относительно риска для беременности на своей
работе.
Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача

58.

Факторы риска развития ВПР
Непланируемая беременность
Поздний материнский возраст
Недостаточный пренатальный контроль
Вирусные инфекции
Прием лекарств с тератогенным
воздействием
Алкоголь
Курение
Наркотики
Недостаточное питание
Профессиональные вредности
Недостаточное финансирование
здравоохранения многих стран

59.

Схема мероприятий периконцепционной профилактики ВПР
Генетик (1-я встреча до наступления беременности)
Анамнез, родословная, осмотр, цитогенетические и другие генетические
исследования по показаниям, прогноз потомства, рекомендации по планированию
беременности и профилактике ВПР у плода
Генетик (2-я и 3-я встреча в период I и II триместра беременности)
Периконцепционное лечение женщин: мультивитамины с высоким содержанием
фолиевой кислоты (0,8 мг) и диета в течение 2-3 мес до зачатия и 2-3 мес после
наступления беременности
Пренатальная диагностика ВПР и хромосомной патологии у плода: ультразвуковое
обследование в рекомендуемые сроки, скрининг материнских сывороточных маркеров
(АФП, ХГ, неконъюгированный эстриол), инвазивные методы диагностики (по показаниям)
Анализ результатов пренатального обследования плода и оценка индивидуального
генетического риска на ВПР в период настоящей беременности
Генетик (4-я встреча)
Медико-генетическое консультирование, осмотр новорожденного (по показаниям)

60.

Умирание - процесс перехода от жизни к смерти, при котором происходит
накопление изменений в структурах организма и переход тела человека в
качественно новое состояние - превращение в труп.
Термин танатология был введен по предложению И.И. Мечникова. У
истоков танатологии стояли выдающиеся ученые: М.Ф.Л. Биша, Клод
Бернар, Р. Л. Вирхов.
Биологическая смерть - необратимое прекращение деятельности
дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной систем.
Кома диагностируется на основании отсутствия сознания и по расширенным
зрачкам, не реагирующим на свет.
Апноэ регистрируется визуально, по отсутствию дыхательных движений
грудной клетки.

61.

В процессе умирания выделяют ряд фаз:
предагонию - характеризуется значительным снижением активности жизненноважных функций.
терминальную паузу - крайнее проявление предагонии. В нервной системе
максимально выражены процессы торможения. Сознание отсутствует.
агонию - происходит максимальная активация ресурсов организма для
поддержания жизни (греч. Agonia - борьба).
клиническую смерть - характеризуется отсутствием жизненно-важных функций деятельности ЦНС, дыхания и сердечных сокращений. Однако при этом еще не
происходит гибель жизненно важных структур. Продолжительность клинической
смерти в среднем около 5-6 мин.
Все этапы умирания объединяются понятием Терминальные состояния.
К ним, крайне опасным для жизни и приводящим к смерти, также следует
относить Наиболее тяжелые формы шока и асфиксию (острое кислородное
голодание головного мозга). Исходом терминальных состояний является
закономерное наступление биологической смерти.
Все терминальные состояния являются обратимыми, т. е. при внешней
помощи (реанимационных мероприятиях) либо иногда спонтанно за счет
собственных ресурсов организма происходит возврат человека к жизни.

62.

Варианты танатогенеза, каждый из которых характеризуется
собственными морфологическими проявлениями:
А) Асфиктический вариант - быстрое наступление смерти с развитием
асфиксии: кровь остается жидкой с пониженной вязкостью, стенки
сосудов имеют повышенную проницаемость, значительно увеличивается
давление крови по малому кругу кровообращения, происходит
накопление и застой крови в венозных сосудах.
Б) Шоковый вариант - при достаточно длительном умирании с этапным
развитием терминальных состояний нейроциркуляторные нарушения
приводят к «склеиванию» форменных элементов крови, образованию
тромбов в артериальном и капиллярном русле, возникновению белых и
смешанных свертков в полостях сердца, развитию дистрофических и
некротических изменений в тканях.
В) Быстрое массивное разрушение тела - процесс умирания
фактически отсутствует при моментально быстром массивном
разрушении тела (при быстром механическом расчленении, быстром
действии крайне высокой температуры и др.)
Г) Быстрое охлаждение тела - в случае значительного, несовместимого
с жизнью быстрого охлаждения.
Глава III

ЭТИОЛОГИЯ

Систематическим изучением этиологии малых аномалий раз­вития, насколько нам известно, никто до сих пор не занимался. Многие отечественные и зарубежные ученые интересовались причинами возникновения уродств и грубых пороков разви­тия - таких, как заячья губа, волчья пасть, spina bifida aperta, amelia, anencephalia и им подобные, но и здесь много неясного. Показательны в этом отношении следующие строки в Хро­нике ВОЗ (1970, т. 24, № 6): «Многие дефекты развития можно было бы, вероятно, предотвратить при лучшем понимании при­чины их возникновения. Однако мы еще мало знаем о сравни­тельном значении в возникновении внутриутробных пороков развития генетических факторов и факторов окружающей сре­ды». Все же некоторые относящиеся сюда основные общие по­ложения можно считать твердо установленными.

Причинами возникновения уродств и пороков развития яв­ляются наследственность (генетический фактор), инфекционные заболевания матери во время беременности, воздействие на плод экзогенных и эндогенных токсинов (связанных с заболева­ниями внутренних органов или патологией обмена), токсикозы беременности, воздействие на плод лекарств, принимавшихся матерью, а также алкоголизм матери, гипоксии, ионизирующая радиация. Среди хронических инфекций особенно важная роль всегда приписывалась сифилису родителей, значительно мень­шая - туберкулезу, малярии, хроническим инфекционным забо­леваниям женской половой сферы, создающим неблагоприятные условия для имплантации оплодотворенного яйца и последую­щего развития зародыша. Подчеркивается патогенное значение токсоплазмоза матери и врожденного токсоплазмоза плода, бруцеллеза, листериоза.

Из вирусных инфекций наиболее изученной и наиболее опас­ной в тератологическом отношении является краснуха, роль которой убедительно показал австрийский офтальмолог Норманн Грегг (1941). Менее изучено значение гриппа.

В последние годы подробно описана симптоматология «фетального алкогольного синдрома», т. е. синдрома, возникающего вследствие воздействия на плод алкоголизма матери: малый рост и низкий вес плода, отставание роста ребенка на первом году жизни, микроцефалия, слабоумие, наличие таких дисгенезий, как расширение корня носа, гипоплазия верхней челюсти, эпикант, косоглазие, птоз верхнего века, высокое небо (W. Lenz).

Г.Е. Сухарева различает три группы патогенных факторов, могущих вызвать дефекты развития: 1) неполноценность гене­ративных клеток родителей (наследственно обусловленная или возникшая вследствие воздействия на них каких-либо вредно­стей) ; 2) отрицательные влияния, действующие на зародыш и плод в различные фазы внутриутробного развития и 3) пери- и постнатальные факторы.

Результаты популяционных исследований показали, что у 7-8% новорожденных имеется какая-нибудь наследственная патология или порок развития. Акушеры полагают, что решаю­щую роль в нарушении внутриутробного развития организма играет степень чувствительности зародыша и плода к различ­ным патогенным агентам. Можно думать, что малые аномалии развития (дисгенетические признаки, дисплазии) возникают под влиянием тех же причин, что и грубые пороки развития, если этиологический фактор обладает меньшей патогенностью или действует в более благоприятном для плода периоде.

Исследователи, активно и успешно разрабатывающие науку об антенатальной охране плода, различают следующие периоды внутриутробного развития организма: предимплантационный (дробление яйца, образование бластоцисты); период органоге­неза (дифференцировка зародышевых листков, закладка орга­нов и плацентация); плодный период (после окончания основно­го органогенеза). В соответствии с этим надо иметь в виду та­кие разновидности патологии:

1. Гаметопатия: повреждение половых клеток (гамет). Их могут обусловить три вида причин: а) наследственные, б) перезревание половых клеток и в) эндогенные и экзогенные небла­гоприятные воздействия. Удельный вес каждого из этих трех факторов биологической неполноценности генеративных клеток человека еще далеко не выяснен (А.П. Дыбан). Под термином «перезревание половых клеток» понимают изменения, развиваю­щиеся в периоде от овуляции (т. е. выделения созревшей яйцеклетки из фолликула) до ее оплодотворения сперматозоидом, превращения гаметы в зиготу. Процесс оплодотворения, как известно, совершается обычно в ампулах фаллопиевых труб. Имплантация эмбриона человека происходит на 6-7-й день после овуляции. Как установлено в экспериментальных исследованиях на животных, при дли­тельной задержке в половых путях сперматозоидов и яйцекле­ток может наблюдаться не только понижение их оплодотворяю­щей способности, но и дефектное развитие зародыша.

2. Бластопатия - нарушение развития плодного яйца с мо­мента оплодотворения до 15-го дня (периоды предимплантаци­онный и имплантационный).

3. Эмбриопатия - нарушение развития эмбриона с 15-го дня внутриутробного развития до 3-го месяца включительно (период органогенеза и плацентации).

4. Фетопатия - нарушение развития плода с 4-го месяца он­тогенеза до окончания беременности, т. е. после завершения важнейших процессов закладки, дифференцировки органов и формирования истинной (сосудистой) плаценты.

В разные периоды развития эмбрион и плод обладают раз­личной чувствительностью к действию повреждающих факто­ров внешней среды. Авторы (Л.С. Персианинов, В. И. Бодяжина, П.Г. Светлов и П.А. Гармашева) указывают, что наивыс­шая чувствительность зародыша совпадает с периодом бластогенеза и органогенеза. С ростом плода, с развитием функциональных систем, обеспечивающих приспособительные реакции, патогенные влияния болезни матери все меньше отра­жаются на ходе развития плода. Самый опасный для плода период беременности - первая треть ее.

Возникновение аномалии под влиянием той или иной вред­ности определяется не только периодом внутриутробного раз­вития плода, но и стадией формирования определенного органа или ткани. Центральная нервная система, например, особенно чувствительна к вредностям в период миелинизации (т. е. фор­мирования миелиновой оболочки нервных волокон) - с 7-го ме­сяца беременности до первых нескольких месяцев после родов. Некоторые виды дисгенезий могут наследоваться по доминант­ному типу (напр., башенный череп, синдактилия), другие - по рецессивному (полидактилия, микроцефалия, ихтиоз).

Как наследственные рассматриваются: общий альбинизм, конституциональное отсутствие многих зубов, скудное оволосе­ние, микрофтальм, дизостозы, гипертелоризм.

В. П. Эфроимсон приводит некоторые наследственные бо­лезни и аномалии развития «в практике стоматолога»: гипоплазия эмали, отсутствие резцов и клыков в верхней челюсти, отсутствие малых коренных зубов, макродентизм (наследуются по доминантному типу).

В литературе нередко высказывается мнение, что дисгенезии, связанные с наследственным фактором (генотипически обусловленные), не следует смешивать с малыми уклонениями в развитии ненаследственного генеза, что, конечно, правильно, но удовлетворить это законное требование, к сожалению, не всегда возможно.

Некоторые, встречающиеся только у людей, аномалии чаще наблюдаются у представителей одних рас и реже у других. На­пример, полидактилия у негров встречается почти в 10 раз чаще, чем у белых, почти так же чаще встречается у негров преаурикулярная пазуха. Вместе с тем такое уродство, как анэнце­фалия наблюдается у негров реже, чем у белых. Общая же частота врожденных аномалий, судя по имеющимся данным, для европейцев, негров и японцев примерно одинакова в различных расах (В. М. Мак-Кьюсик, 1967). Все же игнорировать этниче­скую принадлежность субъекта при изучении МАР, на наш взгляд, было бы неправильно. Некоторые морфологические особенности телосложения в целом или структуры отдельных органов, которые мы расцениваем как малые уклонения от нор­мального развития у наших больных, русских по национально­сти (т. е. людей европеоидной расы), являются совершенно нор­мальными для других этнических контингентов (примеры: «мон-голоидный» или «антимонголоидный» разрез глаз; эпикант, вы­раженность надбровных дуг, характер оволосения, прогения, микрогения, седловидный нос и некоторые другие).

Исследуя малые аномалии развития, необходимо учитывать также возраст субъекта, так как некоторые морфологические образования полностью созревают у человека только через оп­ределенный срок после рождения, как это можно показать на примере ушной раковины. Формирование ушной раковины про­исходит преимущественно в утробном периоде развития, но только в младенческом и детском возрасте принимают оконча­тельную форму элементы нижней части уха. Тогда же несколь­ко изменяется форма уха в целом. Мочка приобретает оконча­тельную форму только в подростковом периоде (В.В. Бунак и др.). Следовательно, многие малые аномалии развития на­дежно выявляются только в молодом и зрелом возрасте. Мы полагаем, что у детей раннего возраста они должны специально изучаться педиатрами или детскими невропатологами. Малые аномалии развития должны интересовать также морфологов, изучающих возрастную анатомию. У пожилых людей и у стариков форма и морфологическая структура органов, о которых говорилось в главе II нашего исследования, могут изменяться, что является предметом изучения геронтологов.

^ КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАЛЫХ АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ

Выдающийся французский психиатр Огюст-Бенедикт Морель (1809-1874), впервые заинтересовавшийся дисгенезиями и описавший многие виды малых аномалий, расценивал их как «признаки вырождения». Книга Мореля «Traité des degenerescenses physiques, intellectuelles et morales de l’spece humaine» (Paris, 1857) в свое время вызвала к себе большой интерес и побуждала врачей (главным образом, психиатров и невропа­тологов) искать у своих больных «stigmata degenerationis» в их внешнем облике и телосложении.

Эдмонд Фурнье (1898) высказался против такой оценки дисгенезий, считая ее «чрезмерно резкой».

Известный итальянский психиатр и криминалист Чезаре Ломброзо (1836-1909) придавал им большое значение как признакам, свойственным психопатам-дегенератам и близким к ним «прирожденным преступникам». Учение Ломброзо о при­рожденных преступниках и особенностях их телесного склада послужило причиной большого интереса к малым аномалиям развития со стороны криминалистов, судебных медиков, социо­логов, правоведов и широкой публики.

Крайне реакционная теория Ломброзо, легшая в основу ан­тропологического направления в буржуазном уголовном праве, будучи ошибочной, по существу, оттолкнула многих серьезных исследователей от изучения дисгенезий. Преступление - всегда социальное явление, изучение и оценка которого не допускают биологизации.

В XIX и первой четверти XX в. (как мы уже сказали выше) больных сифилисом во всем цивилизованном мире было очень много, часто встречался и наследственный (правильнее - врожденный) сифилис, который может, конечно, играть опреде­ленную роль в происхождении различных уклонений в развитии. Где много дисгенезий - там наследственный сифилис. Прийти к такому заключению было тем легче, что учение о наследственных (хромосомных и генотипически обусловленных) болезнях тогда еще не существовало. В 1898 г. Эдмонд Фурнье, сын знаменитого французского сифилидолога Альфреда Фурнье, собрал разбросанные литературные сообщения по данному предмету, присоединил к ним множество неопубликованных наблю­дений выдающихся клиницистов, свои собственные, систематизировал их и опубликовал специальную монографию под наз­ванием «Уклонение в развитии при наследственном сифилисе» (Париж, 1898). Книга Э. Фурнье, переведенная на русский язык под редакцией видного отечественного венеролога В. М. Тарневского, снабжена 27 рисунками (фотографиями), дающими некоторое представление об ее содержании: 1) старичок-сифи­литик; 2) выпяченный лоб; 3) ягодицеобразный череп; 4) черепно-лицевая асимметрия; 5) акроцефалический череп; 6) скафоцефалический череп; 7-8) добавочное черепное кровообра­щение; 9) так называемые «зубы-уступами»; 10) зубы Гетчинсона; И) зубы отверткой; 12) микродентизм; 13) перекручен­ные зубы; 14) врожденное отсутствие нижних резцов; 15) не­правильное смыкание зубных дуг; 16) недостаток прикуса; 17) колобома оболочек глазного дна; 18) корэктопия - поликория; 19) порок развития ушной раковины - ухо фавна; 20) деформированное ухо; 21) частичный гигантизм; 22) череп кролика «Веве»; 23) эктродактилия*; 24) гемимелия; 25) дис­трофия придатков плода, размельчение пуповины; остановка развития водной оболочки; 26) чудовищный порок развития рук и ног; 27) чудовищные пороки развития черепа - лобная мозговая грыжа.

Интересно, что оригинальная монография французского сифилидолога уже через год после издания ее в Париже, а именно в 1899 г., была переведена на русский язык и издана в С.-Петербурге. Редактор книги дополнил список аномалий развития, приведенный Фурнье, двумя своими наблюдениями: А) Затылочно-теменное вдавление и Б) Бугорок Дарвина.

Эдмонд Фурнье описывает: I. Дистрофии общего харак­тера (запоздалость и несовершенства физического развития, инфантилизм, рахитизм, «костные наросты»). II. Частичные дистрофии: со стороны черепа, заячья губа, дистрофии зубов, челюстей, носа, глазные дистрофии, пороки развития ушной раковины, дистрофии позвоночника, туловища, конечностей и таза, сердечные и сосудистые дистрофии, дистрофии со стороны других органов и систем. III. Дистрофии умственного раз­вития. IV. Дистрофии предрасположения.

* Эктродактилия - врожденный недостаток одного или нескольких пальцев

Изучив огромный и разнообразный клинический материал, автор приходит к следующему заключению, которое - в основ­ном - должно быть признано правильным и на сегодня, через 80 лет после выхода в свет его книги, а именно: дистрофические признаки сами по себе не позволяют пред­полагать сифилис у лица, которое их представляет. Дистрофии могут зависеть не только от сифилиса, но и от туберкулеза, алкоголизма родителей или других инфекций и интоксикаций, малярии, диабета, свинцового отравления.

О дисгенезиях, связанных с наследственным фактором, Э. Фурнье ничего не говорит. Специфическими сифилитическими дистрофиями он считал только зуб Гетчинсона и ягодицеобраз­ный череп.

В 1923 г. вышло в свет капитальное руководство видного отечественного психиатра профессора В.П. Осипова, заведо­вавшего тогда кафедрой психиатрии Военно-медицинской ака­демии, - «Курс общего учения о душевных болезнях». Обшир­ная XXXIX глава этой книги (13 страниц большого формата) посвящена «признакам вырождения». Используя мировую ли­тературу, относящуюся к данной проблеме, автор описывает наиболее известные уклонения в развитии организма человека. Заканчивает он эту главу таким образом: «Из сказанного вы­текает, что значение так называемых физических признаков вырождения было преувеличено в значительной степени, и что они не могут служить патогномоническими признаками психо­патической наследственности и состояния вырождения их носи­теля. В этом отношении положительное значение должно быть сохранено за резко выраженными признаками, как микро- и макроцефалия, инфантилизм и др., за концентрацией признаков, что же касается мелких, одиночных признаков, как не­большие асимметрии строения тела или недостаточная выра­женность ушных мочек, то никакого существенного значения, как показателям состояния вырождения, им придавать нельзя. Значение так называемых физических признаков вырождения чрезвычайно условно и относительно. Поэтому, прочитав главу, содержание которой состоит из описания т. наз. физических признаков вырождения, не следует приходить в ужас, отметив у себя наличность некоторых из этих признаков, так как ника­ких ужасающих представлений связывать с ними нельзя, а кро­ме того надо помнить, что наряду с отрицательными силами вырождения действуют с еще большей энергией возрождаю­щие силы природы». В.П. Осипов приводит мнение психиатра Шоломовича (1913), который на основании своих исследований пришел к заключению, что физические «признаки вырождения», встре­чаясь почти одинаково часто у душевнобольных и здоровых, наследственно отягощенных и неотягощенных, не имеют прямо­го отношения к наследственному отягощению, не служат его показателями и не указывают на вырождение их носителя.

Вчитываясь в приведенные высказывания высокоавторитет­ного психиатра, нельзя не видеть, как сильно повредило клини­ческой оценке дисгенезий учение о «вырождении» и «прирож­денном преступнике», сторонники которого готовы были «по недостаточной выраженности ушной мочки» прогнозировать биологическую судьбу рода и социальное поведение «стигмати­зированного» субъекта. К такого рода оценкам В.П. Осипов относится резко отрицательно, и это совершенно справедливо. Цитированная нами глава имеет, кроме того, еще одно боль­шое достоинство - она успокаивает читателя. Имея в виду, что его руководство будут читать и молодые психиатры, и студен­ты-медики, автор написал главу о «признаках вырождения» с учетом самых строгих требований деонтологии. Но, к сожа­лению, она не содержит клинической оценки малых аномалий развития в целом и некоторых из них в частности, за исключе­нием трех.

Некоторые клиницисты уже в те годы высказывались по данному вопросу более определенно.

А.С. Соколов в статье «О конституциональной неполноцен­ности в раннем детском возрасте» (Сов. педиатрия, 1936, № 1), сообщая о результатах подробного обследования им 87 детей, страдавших конституциональной экземой, указывает, что у этих больных стигмы (МАР) встречаются много чаще и в большем количестве (множественные дисгенезии), чем у здоровых детей. Учитывая установленный им факт, автор приходит к выводу, что характерная для экссудативного диатеза экзема возникает на почве врожденной конституциональной неполноценности, клинически выражающейся в накоплении признаков задержки развития (стигм). Чаще всего у обследованных детей встрети­лись следующие дисгенезии: расщепление мечевидного отрост­ка- 14 раз, эпикант- 12 раз, высокое небо и fossa coccygea - по 11 раз, аномалии развития ушной раковины и недоразвитие гениталий - 9 раз, пупочная грыжа - 9 раз, широкая переноси­ца - 8 раз, naevus vasculosus и ангиомы - 4 раза, синдактилия и полидактилия, spina bifida occulta - 2 раза. В более близ­кое к нам время Т. А. Гарина (Педиатрия, 1978, № 12), наблюдая 100 детей, больных атоническим дерматозом, выявила у них следующие МАР: аксифоидию - у 38%, высокое небо - v 36%, инфантильный мизинец с ульнарной девиацией - у 28%, залысины- у 79%, симптом Хортега - у 76%, усиление складчатостиязыка - у 12%, скротальный язык - у 8%, географи­ческий язык - у 6%, гипертрихоз - у 8%. И этот автор рассмат­ривает дисгенезии, как симптом врожденной предрасположен­ности к дерматозу.

Л.О. Бадалян (1975) полагает, что клиническая оценка ма­лых аномалий развития имеет важное практическое значение. Подчеркивая, что малые аномалии развития (или стигмы), как правило,являются множественными и нередко сочетаются с грубымипороками развития мозга, автор пишет: «Наличие у одного ребенка сочетания нескольких стигм в области головы, лица и конечностей определяется как высокая степень стигматизации и с большой долей вероятности дает основание думать о суще­ствовании аномалии нервной системы».

Являясь специалистом по детской невропатологии и генети­ке, Л.О. Бадалян считает, что за порог стигматизации можно условно принять наличие 5-7 стигм у одного ребенка.

В 1929 г. в Москве была издана монография, написанная Иркутским профессором-стоматологом Н. И. Агаповым, позд­нее работавшим в Ростовском мединституте: «Симптоматическое значение аномалий зубной системы» (138 с.). Изучив мировую литературу вопроса и большой собственный материал, автор утверждает, что комбинация дистрофии зубной системы наслед­ственного, врожденного и прижизненного происхождения может дать врачу некоторое понятие о различных факторах, которые обусловливали формирование конституции больного. Зубная система, по мнению Н. И. Агапова, несет ряд признаков, выз­ванных болезнями, перенесенными организмом в эмбриональ­ном периоде. К числу патогномоничных для врожденного сифи­лиса признаков он относит зуб Гетчинсона, зуб Фурнье и шиповидные центральные резцы, но оговаривается, что некоторыми авторами патогномоничность и этих аномалий оспаривается, хотя «признается большинством». Рахитические челюсти (в мо­нографии дано их описание) указывают на рахит, гипоплазия эмали - на нарушение обмена кальция в организме в период эмализации соответствующих зубов, карликовые челюсти ха­рактерны для гипофункции гипофиза, акромегалоидная че­люсть- для гиперфункции этой железы.

Автор подчеркивает, что при исследовании больных врачами различных клинических специальностей должно уделяться достаточное внимание зубной системе. Цитированные нами работы имеют, конечно, общемедицин­ское значение. Они показывают, как много может дать внима­тельный осмотр больного, предшествующий всем лаборатор­ным и инструментальным методам исследования, как важно умение врача увидеть все, что можно увидеть у больного и что, следовательно, должно быть учтено при распознавании болез­ни и оценке конституциональных особенностей пациента.

Анатомы, антропологи определяют аномалии как врожден­ные, стойкие, обычно не прогрессирующие отклонения от нор­мальной структуры и функции, присущих данному биологиче­скому виду. В настоящее время выделяют следующие группы аномалий: 1) крайние варианты нормы; 2) отклонения от нормального строения тканей, определяемые преимуществен­но микроскопически (например, гамартии*); 3) врожденные пороки развития без обезображивания внешнего облика; 4) пре­имущественно функциональные отклонения от нормы, например, врожденные гаммаглобинопатии, энзимопатии и др. Четко раз­граничить вариации и аномалии трудно. Вариации и ма­лые аномалии развития существенно не нарушают функций, врожденные пороки развития и уродства большей частью на­рушают в разной степени функции организма или безобразят его.

Какое клиническое значение имеют описанные во второй главе этой книги аномалии развития? В самой общей форме можно было бы ответить на поставленный вопрос так: наличие у того или иного субъекта одной или нескольких малых ано­малий развития (дисгенезий, дисплазий) еще не дает оснований считать его больным, в частности - нервнобольным. Малые аномалии развития могут обнаруживаться у совершенно здо­ровых людей, которым доступны все виды человеческой деятель­ности без каких-либо ограничений. Легко допустить также, что перечисленные дисгенезии имеют далеко неодинаковое клини­ческое значение. Точно высказаться об относительном семиологическом значении отдельных дисгенезий невозможно ввиду со­вершенно недостаточной изученности этого вопроса. Однако, если у того или иного субъекта при обычном осмотре выявляются серьезные отклонения от нормы со стороны нескольких органов (хотя они не уродуют человека и не делают его боль­ным, не отражаясь существенно на функциях органов и важ­ных

* Гамартия - аномалия развития в виде неправильного соотноше­ния тканей, а также остатков зародышевых образований, которые в норме отсутствуют.

Систем), то, конечно, правомерно предположить, что и со стороны нервной системы (недоступной осмотру) у него существуют те или иные уклонения от нормы и имеются эндогенные структурно-функциональные предпосылки для возникновения нервнойболезни под воздействием вредных факторов окружающей среды. Но это только врачебное предположение, которое следует учитывать, если речь идет о наличии болезни, в этиоло­гии и патогенезе которой эндогенные предпосылки играют роль.

Для нашего последующего изложения нам кажется важным напомнить здесь указание В.П. Осипова - психиатра с огром­ным опытом по военно-врачебной экспертизе невропатов и психопатов, что оценивать значение дисгенетических признаков трудно по ряду причин: во-первых, надо было бы предваритель­но выяснить, насколько часто и насколько постоянно они наблюдаются у «дегенератов» и душевнобольных, существует ли параллелизм между физическими «признаками вырождения» и психическими отклонениями; во-вторых, какова наследствен­ность лиц, обнаруживающих МАР, и, в-третьих, наблюдаются ли эти признаки у душевнобольных, не отягощенных психопа­тической наследственностью, и если наблюдаются, то с какой частотой.

Ленинградский психиатр А.С. Чистович в статье «Значение эмбрио- и фетопатий в возникновении заболеваний у взрослых» (1964) пишет: «Цель нашей работы явилась попытка привлечь внимание психиатров к вопросам внутриутробной патологии. Мы хотим показать, что тщательное изучение анамнеза, включая акушерский анамнез матери, всестороннее соматиче­ское исследование больных с обращением внимания на признаки нарушения развития отдельных органов может во многих слу­чаях помочь уточнению диагноза».

Что к оценке клинического значения малых аномалий раз­вития следует подходить весьма осторожно, показывает работа Л. М. Духовниковой и Н. А. Крышовой (1936). Авторы неред­ко находили дисплазий у совершенно здоровых людей, свобод­ных от всякого наследственного отягощения, и расценивают их как случайную мозаику, не указывающую на болезнь. Р. А. Мейерова при изучении малых дисплазий обнаружила один - два диспластических признака у 53,2% детей в массо­вой школе и у 40% во вспомогательной, 3-5 дисплазий соот­ветственно у 23,8% и 42,2% учеников. Это привело автора к вы­воду, что «надо осторожно оценивать единичные дисплазий и особо учитывать их сочетания».

В работе «Значение дисплазий в визуальной диагностике отдельных нозологических форм олигофрении» (1980) Р.А. Мей­ерова и Р.В. Соколаева пишут: «Сочетания определенных дисплазий на фоне высокого или низкого роста позволяют предварительно диагностировать наследственные, хромосомные заболевания, эмбриопатии и эндокринопатии. Визуально можно установить или, по крайней мере, заподозрить кретинизм, хондродистрофическую карликовость, гипофизарную карликовость, синдром Дауна, синдром Шерешевского-Тернера (моносомия по Х-хромосоме= 45Х0)».

Е.Ф. Давиденкова в статье «Клинические проблемы генети­ки на ближайшие годы» (1982) считает актуальными задачами клинической генетики изучение генетической гетерозиготности наследственных болезней, выделение новых нозологических форм наследственной патологии, улучшение диагностики, вскры­тие патогенетических механизмов болезней, что открывает пути их лечения. Автор особо отмечает важность совершенствования методов диагностики гетерозиготного носительства мутантного гена.

Как видно из приведенных высказываний, клиническое зна­чение отдельных дисгенезий еще мало изучено, все же о неко­торых из них можно уже сейчас высказаться более определенно и, прежде всего, конечно, о значении малых аномалий развития со стороны черепа.

Микроцефалия, макроцефалия, скафоцефалия, акроцефалия, краниостеноз и некоторые другие черепные дисгенезии часто сопровождаются гидроцефалией, которая может быть обнару­жена при краниографии и - в случае необходимости - под­тверждена детальной эхоэнцефалографией, эховентрикулометрией и пневмоэнцефалографией. В подавляющем большинстве случаев эта гидроцефалия вполне компенсирована и не вызы­вает никаких неврологических или психических нарушений. Между тем, указание рентгенолога или невропатолога на нали­чие гидроцефалии очень пугает родителей ребенка, а иногда и врача-педиатра, и школьного учителя. Необходимо поэтому подчеркнуть, что указанные аномалии развития, нерезко выра­женные, могут быть совершенно безобидными и не требовать никакого специального лечения. Известны случаи, когда даже при большой гидроцефалии люди не обнаруживали никаких отклонений со стороны нервной системы и психической сферы или даже отличались выдающимися способностями. Следова­тельно, родителей можно успокоить. Речь идет не о болезненном процессе, имеющем наклонность прогрессировать, а о статусе, об определенных условиях нормального существования голов­ного мозга. Наряду с этим, врач обязан проводить такому ребен­ку профилактическое общеукрепляющее лечение: регулярное, полноценное питание, рациональный режим сна и бодрствова­ния, труда и отдыха, физкультура, прогулки, коньки, лыжи, воздушные ванны, купание в бассейне или естественном водоеме, не перегреваться на солнце, препараты кальция (хлористый кальций или кальция глюконат), фитин, ограничить сидение утелевизора, посещение кино (особенно продленных сеансов). Надо иметь в виду возможность появления головных болей, свя­занных с нарушением циркуляции или образования церебро­спинальной жидкости (ликвородинамических сдвигов) под влиянием банальной инфекции (респираторной, тонзилярной, кишечной или другой), физического и умственного перенапря­жения, перегревания на солнце, эмоционального стресса и дру­гих причин. Эти явления необязательны, но они могут быть, и задача профилактики требует от врача определенных реко­мендаций родителям, не пугая их и не записывая ребенка в чи­сло хронически больных детей. Другими словами, в некоторых случаях дисгенезий могут рассматриваться как «факторы рис­ка» (термин, взятый из эпидемиологии, широко применяемый в настоящее время всеми клиницистами).

Приведенная ниже таблица взята нами из цитированной выше книги Л. О. Бадаляна и его соавторов.

Большого внимания заслуживают также аномалии позво­ночника. Описанные в главе II люмбализация и сакрализация не рассматриваются как болезни и ничем носителю этих дисгенезий не угрожают. Они могут обусловить более упорное тече­ние пояснично-крестцового радикулита, возникающего под воз­действием обычных для него этиологических факторов, иногда они, присоединяясь к этиологическим агентам радикулита, об­легчают возникновение болезни и ее рецидивов. В то же время нельзя забывать, что всякая спондилодисгенезия может соче­таться с миелодисплазией и поэтому диктует необходимость тщательного обследования больного в этом направлении (функ­ции тазовых органов, рефлексы с ног, патологические рефлек­сы, формирование ног и таза, вегетативные нарушения и пр.).

Особое место среди аномалий позвоночника занимает «за­крытое несращение дужек позвонков», являющееся выражени­ем дизрафического статуса. Spina bifida occulta (в пояснично-крестцовом или шейно-грудном отделе позвоночника), как из­вестно, часто наблюдается при сирингомиелии, являясь одним из двух основных этиологических факторов болезни (второй фактор - патологическая способность нейроглии к разрастанию с образованием глиоматоза, сменяемого позднее полостью в се­ром веществе спинного мозга). Эта дисгенезия может существо­вать долго, даже всю жизнь, не сопровождаясь никакими нев­рологическими нарушениями. Однако в ряде случаев она, не ведя к сирингомиелии, способна вызвать ряд симптомов, что дало основание Бремеру (Bremer F.W., 1926), С. Н. Давиденкову и его сотрудникам выделить ее как особое патологи­ческое состояние. К признакам дизрафии, по их мнению, отно­сятся следующие симптомы: воронкообразная или желобообразная грудина, искривление позвоночника, деформация кистей и стоп, увеличенный размах рук, арахнодактилия, укорочение икроножной мышцы (m. gastrocnemii), значительная асиммет­рия молочных желез, добавочные соски и рудиментарные доба­вочные молочные железы, раздвоение нижней губы, деформа­ция черепа, частое отсутствие ахилловых и понижение колен­ных рефлексов, парестезии и снижение чувствительности сегментарного характера, ночной энурез, вазомоторные расстрой­ства на конечностях, высокое небо, зубные аномалии, аномалии оволосения в соответствующих дерматомах. Повторяем: все эти симптомы могут полностью или в большей своей части отсут­ствовать.

Давно установлено, что некоторые малые аномалии разви­тия сопутствуют наследственным болезням (например, кифосколиоз, полая стопа при болезни Фридрейха, длинные пальцы рук и большие межпальцевые складки при болезни Марфана, низкое стояние век при перонеальной мышечной атрофии и др.).

Н. Бочков считает важной задачей улучшение дифферен­циальной диагностики врожденных аномалий развития у чело­века, «поскольку большая часть их обусловлена хромосомными

Нарушениями».

Дисгенезии говорят о значении конституционально-биологи­ческих факторов в этиологии неврозов и пограничных состоя­ний у детей и взрослых. При этом надо помнить указание С.Н. Давиденкова (1936), что родословная, построенная толь­ко на основании анамнестических данных, в вопросах неврогенетики, обычно лишена какой бы то ни было доказательности, напротив, обнаружение малых признаков в окружении больных гередодегенерациями приобретает значение своеобразного мето­да, который должен в дальнейшем облегчить прослеживание хода болезненного генотипа через пораженную семью. Отсюда легко сделать вывод, что правильная оценка клинического зна­чения тех или иных дисгенезий может потребовать обследова­ния ближайших родственников субъекта, в первую очередь его родителей, братьев, сестер, а также его детей. Мы полагаем, что обнаружение у обследуемого в порядке диспансеризации или врачебной экспертизы симптома Бабинского, клонусов или зна­чительной гипорефлексии (тем более - арефлексии) должно насторожить врача. Мы согласны с Н.А. Крышовой, что носи­тель этих симптомов может быть практически совершенно здо­ров в физическом, нервно-соматическом и психическом отношении, но игнорировать их, как случайную на­ходку, не следует. Указанные изменения, обязанные своим происхождением дизонтогенезу, должны расцениваться как проявления резидуальной энцефалопатии (или энцефаломиелопатии), перенесенной внутриутробно, но могут, конечно, быть обусловлены генотипически. Обнаружение их у того или иного субъекта говорит о каком-то неблагополучии в разви­тии его нервной системы, которое может не иметь существен­ного значения для его здоровья, но все же, являясь малой ано­малией развития самой нервной системы, оно не может рас­сматриваться как ничего не значащий факт и должно учиты­ваться врачом, так как все дисгенезии небезразличны, а малая аномалия в развитии нервной системы, о которой здесь идет речь, имеет, конечно, больший вес для суждения о нервном здо­ровье и нездоровье, чем малая аномалия со стороны зубов или ушей. Говоря о клиническом значении малых аномалий разви­тия, нельзя не упомянуть о том, что некоторые авторы склонны связать отдельные дисгенезии с определенным болезненным процессом, протекающим во время обследования или быв­шим раньше, т.е. приписать им значение патогномоничного специфического или, по меньшей мере, характерного признака. Особенно это относится к зубным аномалиям. Цитированный нами выше профессор Н.И. Агапов считает эрозии эмали на зубах признаком дисфункции околощитовидных желез, а макродентизм - гипофизарным симптомом. Он же указывает на ано­малии со стороны зубов, характерные для рахита или для osteogenesis imperfecta. Многие старые клиницисты искали и нередко находили изменения со стороны зубов, характерные для наследственного (правильнее - врожденного) сифилиса. Эти исследования относятся к XIX и первой половине XX в., когда сифилиса было очень много. В то время сифилису прида­вали основное значение в этиологии самых различных аномалий, уродств, пороков развития. Недаром же монография Э. Фурнье (1898) специально посвящена изучению уклонений в развитии при наследственном сифилисе. Стало общепризнанным мнение, что патология человека со временем меняется: одни болезни уходят (эпидемический энцефалит Экономо, имевший большое пандемическое распространение в 1915-1928 гг. и наблюдаемый сейчас редко; эпидемии оспы, тифов, в настоящее время отсут­ствующие), и наряду с этим констатируется господство вирус­ных заболеваний в современной патологии человека.

В наше время врачу трудно даже представить себе, какое место занимал среди болезней человека сифилис в те годы. С университетской кафедры врачей всех специальностей убеж­денно учили всегда думать о сифилисе. In dubio – pro luem - В сомнительных случаях предположи сифилис! И это предполо­жение часто оправдывалось. Французские сифилидологи и кли­ницисты всех других специальностей постоянно повторяли: La syphilis est une maladie, qu’il faut savoir chercher et il faut vouloir chercher - «Сифилис - это болезнь, которую надо уметь искать и надо хотеть искать!».

Приведенный наказ врачам подчеркивает два важных факта: 1) сифилис может протекать под самыми различными клиниче­скими масками, быть латентным, лежать в основе заболеваний разных органов - надо уметь его находить и 2) сифилис надо хотеть искать, так как это болезнь, хорошо поддающаяся специфическому лечению и в то же время имеет большое соци­альное значение. Находить сифилис всюду, где он есть, - это значит успешно лечить многих больных и в то же время принять профилактические меры в отношении их родственников и более далекого окружения. Проф. М.А. Захарченко - крупный невропатолог, заведовавший кафедрой нервных болезней Ташкентского мединститута, в своем интересном учебнике, изданном в 1930 г., писал: «Сифилис ходит за нашей специальностью как тень!». В круп­ных монографиях, специально посвященных сифилису отдель­ных органов и систем, в периодической медицинской печати приводился огромный клинический и патолого-анатомический материал, показывавший, какими разнообразными и трудными для распознавания могут быть сифилитические поражения и как важно для больного своевременное уточнение этиологии сложных, запутанных синдромов. Приводилась потрясающая казуистика: больной годами страдал болезнью печени, всячески лечился, но безуспешно, дошли до предположения о циррозе или висцеральном раке, мудрый терапевт и опытный сифилидо­лог диагностируют висцеральный сифилис, проводят настойчи­вое специфическое лечение, - и пациент излечивается от мучив­шего его недуга. У другого больного диагностируется остеосаркома бедра, он обречен, подробное обследование сифилидолога выявляет у больного характерные для сифилиса маловыражен­ные кожные рубцы, назначается специфическое лечение, - «сар­кома» оказывается гуммой, и лечение дает замечательный эф­фект. Таких случаев из литературы тех лет можно было бы при­вести много. Сифилис... Всюду сифилис - кожный, костный, нервный, висцеральный, сосудистый - приобретенный самим больным и забытый им, или скрываемый («Omnis syphiliticus – mendax est» - «Каждый сифилитик - лжец» (т.е. скрывает свой сифилис) - выражение Рикора), или поздний наследственный. Отсюда стремление искать сифилис, готовность видеть в сифилисе причину всех зол. Сифи­лис рассматривался как главный виновник вырождения и «де­генеративных признаков», обозначаемых в настоящее время как дисгенезии - малые аномалии развития. В 1863 г. Hutchinson (Гетчинсон)* описал особую аномалию верхнего центрального резца, которую считал специфическим признаком позднего врожденного сифилиса. Зуб этот характеризуется, по автору, следующими признаками: 1) отверткообразная форма коронки зуба, 2) полулунная вырезка на режущем крае и 3) необяза­тельный признак - меньшие размеры зуба как в длину, так и в ширину по сравнению с другими зубами этого прикуса. Под отверткообразной формой автор понимал такую форму зуба (коронки центрального верхнего резца), при которой боковые поверхности, начиная от десны, идут сначала параллельно, а затем, приблизительно к середине высоты ее, принимают сходящееся направление и слегка закругленно переходят в режущий край зуба.

* Hutchinson Jonathan (1828-1913) - английский хирург, дерматолог, си­филидолог, офтальмолог.

Характерным для этой формы зубов является также больший размер коронки у десневого края и наименьший - у режущего (т. е. обратное тому, что имеет место в норме). Зуб Гетчинсона может входить в Гетчинсоновскую триаду, специфичную для позднего врожденного сифилиса: 1) характерная коронка центрального верхнего резца (только что описанная), 2) паренхиматозный кератит и 3) лабиринтит.

Зуб Фурнье: центральные верхние резцы имеют отверткообразную форму (вернее - бочковидную), но не имеют полулунной вырезки по режущему краю.

Шиловидный зуб (или клиновидный) - наиболее резко выраженная форма зуба Фурнье (режущий край зуба представляет собой лишь вершину острого конуса).

Рыбий зуб (название Фурнье) - дисгенетический клык, похожий на резец.

В 1914 г. появилась работа Гоше (Gaucher), в которой автор сообщил, что расстояние между верхними центральными резца­ми (диастема), превышающее четыре миллиметра, при полном ряде зубов, является очень надежным признаком врожденного сифилиса.

В настоящее время многие авторы считают характерным для врожденного сифилиса только типичный зуб Гетчинсона, ягодицеобразный череп, саблевидную голень и седловидный нос. Большинство клиницистов склонны полагать, что и эти уклоне­ния в развитии далеко не всегда связаны с врожденным сифи­лисом, что и они могут зависеть от других вредных воздействий.

Оценивая клиническое значение малых аномалий развития, нельзя не считаться с мнением Л.О. Бадаляна и его соавторов, что наличие у одного ребенка нескольких (5-7) аномалий в области головы, лица, туловища и конечностей должно опре­деляться как «высокая степень стигматизации и с большой долей вероятности дает основание думать о нарушении эм­бриогенеза». И все же, как мы видим, речь идет только о веро­ятном предположении, а не о безоговорочном утверждении. Больше того, выявление той или иной дисгенезии не может служить основанием даже для признания функциональной не­полноценности того анатомо-физиологического образования, к которому она относится. Человек с дисгенетической ушной раковиной может обладать отличным музыкальным слухом, быть великолепным скрипачом, пианистом или даже компози­тором, хозяин небольшого по размерам черепа - обладать интеллектом, а субъект с врожденной аномалией рефракции - быть крупным художником.

Для опытного и ответственного врача малые аномалии раз­вития - не болезнь, а только сигнал, требующий профилакти­ческих мер, своего рода «Caveant consules!».

Игнорировать эти сигналы – значит проявлять беспечность там, где требуется бдительно стоять на страже интересов об­следуемого субъекта, не запугивая его и даже не говоря ему ничего о найденных уклонениях в развитии, поскольку они пока не имеют актуального значения, но могут послужить поводом для ятрогении. Мы полагаем, что помимо учета количества выявленных малых аномалий развития (что, конечно важно), необходимо иметь в виду их качественное значение: ано­малия аномалии - рознь, но, к сожалению, пока такая качест­венная оценка далеко не всегда возможна. В отношении неко­торых из них мы попытались это сделать.

Название учебной темы: Врожденные пороки и малые аномалии развития.

Цель изучения учебной темы: Познакомить студентов с понятием о пороках и аномалиях развития, классификацией и основными причинами развития пороков. Изучить со студентами структуру пороков сердца, ознакомить их с часто встречающимися пороками и аномалиями сердца. Ознакомить учащихся с основными методами лечения пороков сердца, а также с исходами и прогнозом при различных вариантах аномалий сердца.

Основные термины:

Пороки развития;

Малая аномалия развития;

Наследственность;

Фенотип и генотип;

Стигмы дизэмбриогенеза;

Врожденный порок сердца;

Артериальный проток (Боталлов);

Тетрада Фалло;

Коарктация аорты;

Хромосомные болезни.

План изучения темы:

Понятие о пороке развития и малой аномалии;

Классификация пороков развития;

Стигмы дизэмбриогенеза;

Значение нарушения механизмов онтогенеза в формировании пороков развития;

Пороки и малые аномалии развития сердца;

Открытое овальное отверстие;

Ложные хорды сердца;

Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП);

Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП);

Открытый артериальный проток;

Тетрада Фалло.

Изложение учебного материала:

Показатели частоты врожденных пороков развития в значительной мере зависят от того, что именно относят к врожденным порокам, поскольку точного определения этого термина не существует, и в тератологических работах (особенно экспериментальных) нередко как пороки развития описывают врожденные опухоли, внутриутробно развившиеся некрозы, расстройства кровообращения, дистрофические процессы и даже мацерацию (Лазюк Г. И., 1991).

Под термином «врожденный порок развития » следует понимать стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций их строения (Гулькевич Ю. В. и соавт., 1971). Врожденные пороки развития возникают внутриутробно в результате нарушения процессов развития зародыша или (много реже) после рождения ребенка, как следствие нарушения дальнейшего формирования органов.

Как синонимы термина «врожденные пороки развития» могут применяться термины «врожденные аномалии», «врожденные пороки» и «пороки развития», «аномалии развития» (Лазюк Г.И., 1991). Понятие «врожденный порок» не ограничивается нарушениями развития, а включает в себя и врожденные нарушения обмена веществ.

Врожденными аномалиями (малыми пороками) чаще называют пороки развития, не сопровождающиеся нарушениями функций органа, например деформации ушных раковин, не обезображивающие больного и не отражающиеся на функции органа слуха.

Частота пороков развития, по различным данным, колеблется от 2,7% до 16,3%, что зависит преимущественно от полноты учета и возраста обследуемых. В популяции частота пороков развития достаточно стабильна, однако в перинатальной и ранней детской смертности их удельный вес из года в год возрастает, что связывают главным образом со снижением смертности от внутриутробной асфиксии, родовых травм и инфекций.

К врожденным порокам не следует относить постнатальные нарушения пропорций или размеров органов, являющиеся проявлением эндокринных расстройств (гипофизарная карликовость, гигантизм, акромегалия).

Все пороки развития внутренних органов можно подразделить на 4 группы.

1. Аномалии количества:

а) отсутствие органа, связанное с агенезией или аплазией:

1) агенезия – неразвитие органа, зависящее от отсутствия его закладки у эмбриона;

2) аплазия – неразвитие эмбрионального зачатка, выражается, как и агенезия, во врожденном отсутствии органа;

б) удвоение органа (дупликация) или образование добавочных органов - обусловлено множественной эмбриональной закладкой или разделением зачатка органа.

в) слияние (неразделение) органов.

2. Аномалии положения:

а) гетеротопия закладка органа у зародыша в необычном месте, в котором и происходит его дальнейшее развитие;

б) дистопия - смещение органа в необычное место в эмбриональном периоде;

в) инверсия - обратное положение органа относительно его собственной оси или срединной плоскости тела вследствие нарушения эмбрионального поворота.

3. Аномалии формы и размера:

а) гипоплазия недостаточное развитие органа вследствие задержки на какой-либо стадии эмбриогенеза, проявляющееся дефицитом относительной массы или размеров органа, превышающим отклонение в две сигмы от средних показателей для данного возраста. Гипопластический орган уменьшен в размерах, функция его понижена или совсем отсутствует;

1) простая гипоплазия не сопровождается нарушением структуры органов;

2) диспластическая гипоплазия сопровождается нарушением структуры органов;

б) гиперплазия (гипертрофия) увеличение относительной массы или размеров органа за счет увеличения количества (гиперплазия) или объема (гипертрофия) клеток;

в) сращение парных органов - зависит от слияния их закладок в эмбриональном периоде.

4. Аномалии строения (структуры):

а) атрезия полное отсутствие канала или естественного отверстия тела;

б) гетероплазия нарушение дифференцировки отдельных типов тканей;

в) дивертикул, аномальный вырост полых органов;

г) дисплазия нарушение формирования составных тканевых элементов органа;

д) стеноз - сужение канала или отверстия;

е) гамартия - неправильное соотношение тканей в анатомических структурах или наличие отсутствующих в норме остатков зародышевых образований в зрелом организме.

ж) киста дизонтогенетическая.

Кроме того, может наблюдаться абиотрофия скрытая аномалия органа или системы организма, характеризующаяся резким снижением адаптационных возможностей и проявляющаяся преждевременным ослаблением функции при обычном уровне деятельности.

По этиологическому признаку различают 3 группы пороков:

1. Наследственные пороки, возникшие в результате мутаций, т. е. стойких изменений наследственных структур в половых клетках (гаметах) гаметические мутации или в зиготе зиготические мутации.

2. Экзогенные пороки, обусловленные повреждением тератогенными факторами непосредственно эмбриона или плода. Поскольку пороки развития, вызванные тератогенами, могут копировать генетически детерминированные пороки развития, их нередко называют фенокопиями.

3. Мультифакториальные пороки, которые произошли от совместного воздействия гене­тических и экзогенных факторов, причем ни один из них отдельно не является причиной порока.

В основе мономутантного порока лежит мутация одного гена, произошедшая в половых клетках родителей или более отдаленных предков больного. Передача мономутантных пороков развития от родителей детям определяется законами наследственности. В зависимости от типа наследования такие пороки развития могут быть доминантными (например, некоторые формы полидактилии, поликистоз почек взрослого типа, Марфана синдром) и рецессивными (например, инфантильный поликистоз почек, синдром Меккеля). При доминантно-наследуемых пороках развития у одного из родителей обычно обнаруживается аналогичный порок. При рецессивном наследовании родители здоровы, но являются носителями измененного гена.

Хромосомные синдромы (хромосомные болезни) - группа пороков развития, индуцированных численными или структурными изменениями хромосом. К нарушениям числа хромосом относятся трисомии, когда имеются добавочные хромосомы, и моносомии, когда одна из хромосом отсутствует. У людей встречается только моносомия X; отсутствие какой-либо аутосомы несовместимо с жизнью. Основными структурными изменениями хромосом, приводящими к порокам развития, являются частичные трисомии и частичные моносомии (делеции). Хромосомные синдромы проявляются множественными, реже системными пороками развития (некоторые случаи моно- или трисомии Х у женщин и дисомия Х у мужчин). У ребенка с каким-либо хромосомным синдромом, как правило, наблюдается большое число пороков развития. Их комплекс создает довольно специфический для большинства хромосомных синдромов патологический морфотип. Известны синдромы, обусловленные мутациями практически любой хромосомы. Из них наиболее часто встречаются синдромы Дауна, Клайнфелтера, Шерешевского-Тернера, синдромы Патау, Эдвардса, синдромы частичных моносомии по 4, 5 и 18-й хромосомам.

Для возникновения пороков развития мультифакториальной группы необходимы наследственная предрасположенность, которая обусловлена группой патологических генов, достигших определенной (надпороговой) концентрации, и воздействие неблагоприятных факторов среды. К этой группе относятся большинство врожденных пороков сердца, расщелин губы и неба, анэнцефалия, врожденные пилоростеноз, мегаколон, косолапость, врожденный вывих бедра, дисплазии почек и многие другие.

В зависимости от объекта воздействия вредящих факторов врожденные пороки могут быть разделены на пороки, возникшие в результате: 1) гаметопатий, 2) бластопатий, 3) эмбриопатий, 4) фетопатий.

1. Гаметопатии: поражения половых клеток, «гамет».

2. Бластопатии: поражения бластоцисты, т. е. зародыша первых 15 дней после оплодотворения (до момента завершения дифференциации зародышевых листков и начала маточно-плацентарного кровообращения).

3. Эмбриопатии: пороки, возникшие в результате повреждения эмбриона независимо от этиологии в период от 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели.

4. Фетопатии: повреждения плода в период от 9-й недели до окончания родов. Пороки этой группы сравнительно редки.

По распространенности в организме врожденные пороки подразделяют на 3 группы:

1 . Изолированные - локализованные в одном органе.

2. Системные - в пределах одной системы органов.

3. Множественные локализованные в органах двух и более систем.

Наиболее распространенной классификацией пороков развития является классификация, в основу которой положен не этиологический, а анатомо-физиологический принцип деления тела человека на системы органов. Именно по такому принципу построена классификация ВОЗ, принятая в 1975 году.

Причиной пороков развития у человека являются лишь немногие из большого перечня тератогенных факторов, известных в экспериментальной тератологии. К таковым, в частности, относятся некоторые вирусы (краснухи, лимфоцитарного хориоменингита), возбудители токсоплазмоза, листериоза, воздействие ионизирующего излучения в суммарной дозе на плод более 0,05 Гр за период органогенеза, некоторые лекарственные препараты (талидомид, варфарин, цитостатики, прогестин, этистерон, метилтестостерон), этиловый алкоголь, сахарный диабет.

Патогенез пороков развития (тератогенез) изучен недостаточно. Установлено, что формирование порока развития происходит в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедления их рассасывания, нарушения адгезии тканей. Остановка или замедление размножения клеток приводит к аплазии или гипоплазии органа, а также к нарушению слияния формирующих его отдельных эмбриональных структур, например при многих дизрафиях. В результате нарушения миграции клеток могут развиться гетеротопии, агенезии и ряд сложных пороков. Например, тяжелые симметричные расщелины лица образуются в результате нарушения миграции клеток нейроэктодермального гребня в максиллярные отростки. Нарушение дифференциации клеток, возможное в любом периоде эмбриогенеза, обусловливает агенезии органов, их морфологическую и функциональную незрелость, а также персистирование эмбриональных структур. Избыточная гибель клеток, отмирающих в процессе нормального эмбриогенеза (например, происходящая при рассасывании межпальцевых перепонок), лежит в основе эктродактилии - аплазии средних пальцев кистей или стоп (клешнеобразные кисть и стопа). Задержка физиологического распада клеток (например, при реканализации кишечной трубки и открытии естественных отверстий) может приводить к атрезии, стенозу.

В основе формирования некоторых пороков развития лежат циркуляторные расстройства, обусловленные тромбозом, сдавлением, кровоизлиянием. Тератогенный эффект инфекций чаще связан с цитолитическим действием.

Формирование большинства пороков развития происходит в первые 8-10 нед. беременности. Выделяют два критических периода, в течение которых зародыш наиболее чувствителен к действию повреждающих факторов. Первый из них приходится на конец 1-й - начало 2-й недели беременности. Повреждающее воздействие в этот период в основном приводит к гибели зародыша. Аналогичное воздействие во втором критическом периоде (3-6-я неделя) чаще индуцирует порок развития. С целью установления возможной этиологии порока развития целесообразно время действия предполагаемого фактора сопоставлять не с критическим, а с тератогенетическим терминационным периодом (ТТП). Под последним понимают предельный срок, в течение которого повреждающий фактор может обусловить развитие конкретного порока. Например, ТТП двухкамерного сердца - до 34-го дня, дефекта межпредсердной перегородки - до 55-го дня беременности. ТТП персистирования артериального протока, крипторхизма, многих пороков развития зубов выходит за пределы беременности, т.к. окончательное формирование этих структур не завершается в период внутриутробного развития.

Стигмы дизэмбриогенеза.

В педиатрической практике зачастую приходится сталкиваться не только с врожденными пороками и аномалиями развития, но и с незначительными отклонениями в развитии и строении тела (так называемые стигмы дизэмбриогенеза).

Стигмы дизэмбриогенеза – это небольшие отклонения, которые не сказываются существенно на функции органа и не уродуют внешность больного: эпикант, деформация ушных раковин, высокое небо, измененная дерматоглифика, клинодактилия, различные варианты синдактилий и т.д.

Диагностическая значимость отдельно взятого признака этой группы относительно невелика, однако недооценивать их также не следует, особенно, когда к ребенку есть более серьезный повод для “претензий” в виде задержки физического, интеллектуального и полового развития и т. д.

При обнаружении двух и до 7-10 малых аномалий (стигм дизэмбриогенеза) больной должен пройти тщательное клиническое обследование. Стигмы дизэмбриогенеза подразделяются на несколько групп:

1. Особенности телосложения и роста:

- аномально высокий (низкий) рост ;

- особенности телосложения : асимметрия тела (гемиатрофия, гемигипертрофия, гемимикросомия), брахи- и долихоморфия, диспропорциональное телосложение, макросомия, мышечный тип сложения, ожирение (общее, кушингоидного типа) и др.

2. Стигмы лица и мозгового черепа:

- мозговой череп : акроцефалия, брахицефалия, долихоцефалия, гидроцефалия, макроцефалия, микроцефалия, платицефалия, пахицефалия, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия и др.;

- лицо : плоское, овальное, длинное, круглое, квадратное, треугольное, узкое, асимметричное, старческое, гротескное, амимичное, “птичье”, “свистящее” др.;

- лоб : выступающий, выпуклый, высокий, покатый, широкий, узкий, скошенный и др.;

- ушные раковины : большие или маленькие, деформированные, гипопластичные, выступающие, низко или высоко расположенные, ротированные кзади, с недоразвитием хрящей, с кальцифицированным хрящем, с аномалиями завитка, противозавитка, козелка; с приросшими мочками, с аномалиями размеров мочки, с насечками на мочках, с преаурикулярными выростами и др.;

- область глаз, век, бровей : гипер- и гипотелоризм, монголоидная или антимонголоидная направленность глазных щелей, экзофтальм, энофтальм, микрофтальм, макрофтальм, криптофтальм, птоз, эктропион, эпикант, телекант, катаракта, голубые склеры, гетерохромия радужных оболочек, колобома, дефект радужки, синофриз, политрихия, дистихиаз, выступающие (уплощенные) надбровные дуги, аномалии слезоотделения и др.;

- нос : маленький (большой), короткий (длинный), широкий (узкий), седловидный, плоский, вздернутый, грушевидный, клювовидный, шаровидный, с раздвоенным кончиком, с вывернутыми ноздрями, с гипоплазией крыльев и др.;

- фильтр : глубокий (плоский), короткий (длинный), широкий и др.;

- губы, полость рта, зубы, язык, небо : микро- и макростомия, рот открытый, впалый, губы тонкие (толстые), губа отвислая, вывернутая, полная, приподнятая, изогнутая, вздернутая; небо узкое, широкое, высокое, арковидное, короткое; хейлосхиз, палатосхиз, хейлопалатосхиз, олиго- и гиподентия, преждевременное прорезывание зубов, задержка в прорезывании зубов, выступающие резцы, макродентия (слишком крупные зубы), микродентия (непропорционально мелкие зубы), адентия (врожденное отсутствие зубов), "рыбий зуб" (клык похож на резец), диастема, дисплазия эмали, макро- и микроглоссия, анкилоглоссия, глоссоптоз, лобуляция языка и др.;

- верхняя и нижняя челюсти : микрогнатия, ретрогнатия, микрогения, прогнатия открытый прикус (невозможность полностью сомкнуть зубы), глубокий прикус (нижние фронтальные зубы заходят высоко за верхние), микрогнатия (мелкая верхняя челюсть), широкий альвеолярный отросток и др.

3. Стигмы кожи, ее придатков и подкожной клетчатки:

- диффузные изменения : сухость, ихтиоз, распространенная экзема, мраморность, фотодерматоз, истончение кожи, кожа плотная, гипер- или гипоэластичная, лимфедема, исчезновение подкожного жирового слоя и др. ;

- очаговые изменения : участки гипоплазии (атрофии), гиперкератоз, стрии, аномальные рубцы, вдавления и др.;

- нарушения пигментации кожи (дисхромии) : диффузное (очаговое) уменьшение (усиление) пигментации, пятна цвета “кофе с молоком”, пятна депигментированные, витилиго, лентиго и др.;

- сосудистые изменения кожи : телеангиоэктазии, гемангиомы и др.;

- опухолевидные образования : бородавки, ксантомы, нейрофибромы, подкожные узелки и др.;

- волосы : тонкие, грубые, ломкие, курчавые, гипер- и гипотрихоз, алопеция (тотальная, очаговая), высокая или низкая линия роста волос на лбу, низкая линия роста волос на шее, очаговая (полиоз) или тотальная депигментация волос и др.;

- ногти : тонкие, гипопластичные, выпуклые, бороздчатые, утолщенные, вросшие и др.;

4. Стигмы шеи, плечевого пояса, грудной клетки, позвоночника:

- шея : длинная (короткая), с широким основанием, шейный птеригиум, кривошея спастическая и др.;

- плечи : узкие, покатые и др.;

- ключицы : гипоплазия и др.;

- грудная клетка : узкая (широкая), короткая (длинная), бочкообразная, щитовидная, воронкообразная, килевидная, а- или микроксифоидия (отсутствие или маленький мечевидный отросток), асимметрия грудной клетки, недоразвитие грудной мышцы.;

- ребра : короткие, аномалии числа (добавочные), формы и др.;

- молочные железы : гипертелоризм сосков, ателия, множественные соски (полителия), добавочные (рудиментарные) грудные железы гинекомастия;

- лопатки : выступающие, крыловидные лопатки и др.;

- позвоночник : кифоз, сколиоз, кифосколиоз, лордоз, ограниченная подвижнось позвоночника и др.;

5. Стигмы конечностей:

- долихостеномелия, брахи- и долихомелия, фокомелия, симптом трезубца (2, 3, 4 пальцы имеют одинаковую длину), сандалевидная щель между 1 и 2 пальцами стопы, брахидактилия, арахнодактилия и др.

Таким образом стигмы дизэмбриогенеза играют роль фоновых признаков: таких симптомов, которые часто встречающиеся при многих наследственных синдромах (а также и в общей популяции), создающие в своей совокупности фон диспластичного развития, а также свидетельствуют о наличии неблагоприятного внешнего воздействия на плод во время внутриутробного развития.

Значение нарушения механизмов онтогенеза в формировании пороков развития.

Нарушение клеточных механизмов может приводить к формированию врожденных пороков развития. В данном разделе описаны лишь некоторые пороки развития органов. Их следует рассматривать как отдельные примеры подкрепляющие обоснованность изучения онтофилогенетических предпосылок формирования врожденных пороков развития.

Различные варианты расщелины позвоночника как бы соответствуют очень древнему примитивному строению его у низших позвоночных Скрытая расщелина позвоночника (spina bifida occulta)-это дефект в виде аплазии спинных дужек и остистых отростков. Дужки позвонков при нормальном развитии образуются из мигрирующих клеток склеротомов под индуцирующим влиянием со стороны хорды, спинного мозга и спинномозговых узлов. При описываемом пороке происходит остановка их развития, что, вероятно, может быть связано с нарушением необходимых индуцирующих воздействий.

Скрытые формы расщелины первого крестцового позвонка встречаются среди людей с частотой около 10%, а первого шейного-с частотой около 3%. Как правило, спинной мозг и спинномозговые нервы не изменены и не имеется никаких серьезных нарушений. Кожа над дефектом также не изменена, но иногда порок можно заподозрить по небольшой ямочке или пучку волос над ним. Чаще всего дефект выявляется как рентгенологическая находка. О возможной наследственной природе порока свидетельствуют такие данные: скрытые формы расщелины дужек позвонков встречаются у 14,3% матерей, у 6,1 % отцов и у 26,8% сибсов пробандов с различными формами несращения нервной трубки и позвонков.

Более грубым пороком являются кистозная расщелина позвоночника (spina bifida cystia) и полный рахисхиз. Кистозная расщелина характеризуется наличием грыжевого мешка, а полный рахисхиз - дефектом мозговых оболочек, мягких покровов и лежащим открыто в виде пластинки или желоба спинным мозгом. В последнем случае нервные валики не соединяются в трубку либо из-за ослабления индуцирующего влияния подлежащей хорды, либо из-за действия тератогенных факторов на нейроэпителиальные клетки.

Пороки развития звукопроводящей системы среднего уха могут быть причиной врожденного нарушения слуха наряду с нарушениями других отделов слухового анализатора. Врожденная фиксация стремечка приводит к врожденной проводниковой глухоте при нормальном развитии уха в остальном. Дефекты молоточка и наковальни часто сочетаются с синдромом первой дуги. Механизмами возникновения подобных пороков развития могут быть нарушения рассасывания (гибели) молодой соединительной ткани в барабанной полости и остановка развития всей области первой висцеральной дуги. Большинство видов врожденной глухоты обусловлены генетически и носят наследственный характер.

Атрезия наружного слухового прохода возникает из-за ослабления процесса канализации (рассасывания пробки наружного слухового прохода) в области первого жаберного кармана. Этот врожденный порок также часто сочетается с синдромом первой дуги.

Пороки развития пищеварительной системы выражаются в недоразвитии (гипогенезия) или полном отсутствии развития (агенезия) участков кишечной трубки или ее производных, в отсутствии естественного отверстия, сужении канала, персистировании эмбриональных структур, незавершенном повороте и гетерогонии различных тканей в стенку желудочно-кишечного тракта.

Атрезии и стенозы встречаются с частотой примерно 0,8 на 1000 новорожденных. Существует несколько гипотез, объясняющих механизм их возникновения. По одной из них, это персистирование физиологической атрезии, заключающееся во временной закупорке просвета кишечной трубки на 6-й неделе развития в связи с нарушением реканализации. По другой - это сосудистая недостаточность. В эксперименте на собаках путем перевязки у плодов верхней брыжеечной артерии удалось получить некоторые формы атрезии и стеноз. Есть гипотеза внутриутробного воспалительного процесса. Этиология этих пороков гетерогенна. Среди изолированных пороков, по-видимому, большинство мультифакториальны, а среди тех, что являются компонентами множественных врожденных пороков, значительная часть - результат хромосомных и генных мутаций.

Одним из распространенных врожденных пороков средней кишки является незаращение проксимального отрезка внутрибрюшной части желточного протока и выпячивание стенки подвздошной кишки длиной от 1 до 15 см на расстоянии 10-25 см у детей и 40-80 см у взрослых от подвздошно-слепокишечной заслонки. Этот порок получил название дивертикула Меккеля (по имени исследователя). Он обнаруживается примерно у 2% населения (из них в 80% случаев у мужчин). В половине случаев он диагностируется случайно, а в остальных случаях - в связи с воспалительными процессами, непроходимостью и кровотечениями кишечника. В 10% случаев дивертикул Меккеля сочетается с другими врожденными пороками.

Из многочисленных вариантов врожденных пороков прямой кишки и анального отверстия отметим персистирование клоаки, возникающее в результате нарушения разделения клоаки на мочеполовой синус и прямую кишку. Этот порок представляет собой недоразвитие мочеполовой перегородки и отражает эволюционно более древнее состояние органа.

Врожденные пороки сердечно-сосудистой системы насчитывают десятки разновидностей. Частота встречаемости 6-10 на 1000 новорожденных. Пороки сердечно-сосудистой системы бывают изолированными и в сочетании с пороками других систем, т.е. множественными пороками. Изолированные пороки чаще мультифакториальные, но известны также доминантные и рецессивные формы. Среди пороков, входящих в группу множественных, поражение сердечно-сосудистой системы часто сопровождается хромосомными и генными синдромами. Пороки сердечно-сосудистой системы в основном представляют собой либо недоразвитие каких-либо структур в эмбриогенезе, либо персистирование этих эмбриональных структур, в то время как они должны видоизменяться и принять дефинитивный вид. Иногда встречаются грубые нарушения топографии сердца и сосудов. Цитологическими механизмами, как и в случаях других пороков развития, служат, видимо, нарушения индукционных взаимодействий, размножения, миграции, адгезии или избирательной гибели клеток.