Контрактуры легче предотвратить, чем излечить, поэтому прежде всего надо соблюдать меры безопасности, чтобы избегать травм. С возрастом опасность травматизации возрастает, поэтому надо заранее учится правильно вставать, садиться, ходить по лестнице и даже падать. Но, если все-таки травма произошла или человек стал прикован к постели в силу других причин (инсульт) и не в состоянии совершать движения, то необходимо помнить об элементарных профилактических мерах.
Основные первичные методы профилактики тугоподвижности
- Обеспечить правильное физиологическое положение пораженной конечности во время вынужденной иммобилизации или при параличе.
Средним физиологическим положением считается следующая установка конечностей:
- тазобедренный и коленный сустав - сгибание 40 градусов
- стопа - сгибание 10 градусов (под стопу подкладывают валик)
- плечевой сустав - сгибание 45 градусов
- локтевой сустав - сгибание 80 градусов
- пальцы кисти слегка согнуты (для этого в руку дают резиновый мячик)
- Использовать вспомогательные средства или специальные ортезы и как можно раньше начать движение больного сустава
Если у пациента сохраняется даже минимальная физическая активность, создаются все условия для ее поддержания. Поэтому применяют многочисленные вспомогательные средства - захват, ремень для подтягивания, по возможности используют специальные педальные тренажеры и ортезы. При невозможности выполнять активные действия, надо обеспечить пассивные движения, которые сводятся к переворачиванию пациента, адекватному массажу рук и ног.
- Вовремя выполнять реабилитационные мероприятия и предупреждать болезненность в травмированных сочленениях
Если не запускать процесс и своевременно обратиться к врачу, если грамотно лечить основное заболевание, выполнять все рекомендации специалиста в полном объеме, то можно не допустить появления контрактуры. После травмы и длительной иммобилизации необходимо вовремя проводить ЛФК в полном объеме и не забывать о лечебном массаже. Реабилитационный курс строго обязателен! Если нет возможности посещать кабинет лечебной физкультуры, надо заниматься гимнастикой самостоятельно, но только после консультации с врачом и под его контролем во время всего периода реабилитации.
Если болезнь появилась, то вторичная профилактика контрактуры подразумевает следующие положения:
- Лечебная физкультура.
Лечебная физкультура является главным средством профилактики контрактуры после длительного периода иммобилизации конечности. Она может быть активной и пассивной с помощью специальных тренажеров. Правильно подобранные упражнения способствуют укреплению и растяжению мышц и связок, улучшению трофики суставной зоны. Сначала ЛФК выполняется с помощью методиста, затем под его наблюдением и своими силами.
При врожденной контрактуре родители, терпеливо выполняя назначенную ортопедом гимнастику, могут добиться отличных результатов и предотвратить ее прогрессирование. При выраженных контрактурах упражнения лучше выполнять через 15-20 минут после приема теплой ванны. В этом случае эффект будет более выражен, а упражнения выполняться легче. Разработка движений должна быть регулярной и частой.
- Массаж
Массаж, выполненный специалистом, минимизирует риск образования контрактур и уменьшает защитное напряжение мышц. Особенно важен массаж после косметических и эстетических операций. Так, например, операция по коррекции формы груди, довольно часто осложняется капсулярной контрактурой, а операции по пластике лица - стягиванием послеоперационных швов.
- Физиопроцедуры.
Большое значение в профилактике возникновения контрактур отводится физическим процедурам. Они улучшают кровообращение пораженного сустава, вызывают релаксацию прилегающих мышц. Особенно хорошо себя зарекомендовали:
- аппликации с парафином;
- бальнеотерапия;
- ударно-волновая терапия;
- электрофорез;
Курсы физических процедур оказывают рефлекторное и гуморальное воздействие. С учетом ответной реакции организма врач корректирует параметры физиопроцедуры, добиваясь максимально положительного эффекта.
Прогноз
Если вовремя не обратиться к врачу, запустить болезнь, позволить контрактуре появиться и дальше ничего не предпринимать, то можно стать инвалидом. Патологический процесс будет прогрессировать, в итоге пациент теряет двигательную активность и становится зависим от посторонней помощи. Группу инвалидности дают, принимая во внимание число пораженных суставов, величину амплитуды движений и ограничение двигательной активности.
Чтобы убедиться в отсутствии контрактуры, лучше пройти раннюю диагностику даже в том случае, если раннее травмированный сустав не беспокоит. Контрактуры могут развиваться исподволь!
При появлении даже небольшой тугоподвижности, надо обращаться к врачу. В Европейском Центре ортопедии и терапии опытные профессионалы поставят диагноз, выявят тип контрактуры и при необходимости предложат оптимальное лечение.
Если вовремя забить тревогу и приложить все усилия для восстановления, то можно полностью избавиться от тугоподвижности или значительно расширить диапазон движения конечности.
Помните! Даже при удачном лечении через 5 лет довольно часто наблюдается возврат заболевания. Рецидив возникает и после хирургического вмешательства. Поэтому необходимо наблюдаться у врача и периодически обследоваться на предмет выявления рецидива.
Классификация
В зависимости от принципа разделения существует несколько видов классификаций Контрактура.
Контрактура делят на врождённые и приобретённые, активные (ограничение активных движений), пассивные (ограничение пассивных движений) и активно-пассивные. Выделяют первичные Контрактура - ограничение подвижности в поражённом суставе и вторичные - ограничение подвижности в соседних с поражённых суставах. Контрактура делят также по виду положения, в котором находится конечность, то есть по виду ограниченного движения: сгибательная Контрактура - ограничение сгибания, разгибательная Контрактура- ограничение разгибания, приводящая или отводящая Контрактура- ограничение приведения или отведения, ротационная Контрактура - ограничение ротации. В клинике чаще встречаются комбинированные Контрактура - сгибательно-разгибательные, сгибательно-приводящие.
В соответствии с локализацией первичных изменений Контрактура делят на дерматогенные, десмогенные, тендогенные, миогенные и артрогенные. И, наконец, Контрактура различают по этиопатогенетическому признаку: посттравматические, послеожоговые, неврогенные, рефлекторные, иммобилизационные, профессиональные, ишемические.
Врождённые Контрактура являются обязательным компонентом многих врождённых пороков развития - косолапости (смотри полный свод знаний), кривошеи (смотри полный свод знаний), артрогрипоза (смотри полный свод знаний), врождённой косорукости (смотри полный свод знаний) и другие. Врождённые Контрактура нередко бывают множественными и сочетаются с другими изменениями конечности (рисунок 1).
Приобретённые Контрактура возникают в результате местных травматических, воспалительных, реактивных и дистрофических патологический изменений в данном суставе или в окружающих сустав мягких тканях - коже, подкожной клетчатке, фасциях, связках, сухожилиях, сосудах и нервах, а также под влиянием общих факторов, вызывающих атрофию мышц и потерю эластических свойств мягких тканей, окружающих суставы (например, при истерической Контрактура, свинцовом отравлении).
Этиология и патогенез
Дерматогенные Контрактура возникают вследствие тяги сморщившегося кожного рубца, который образуется в области травмы или инфекционные поражения кожи (раны, ожоги, хронический инфекции). Десмогенные Контрактура развиваются при сморщивании фасций, апоневрозов и связок после глубоких повреждений или хронический воспалительных процессов. К десмогенным Контрактура, в частности, относится контрактура Дюпюитрена (смотри полный свод знаний Дюпюитрена контрактура). Тендогенные и миогенные Контрактура являются следствием развития рубцового процесса вокруг сухожилий и в мышечной ткани после травмы и воспалительного процесса.
Кроме этого, возможны и другие условия развития миогенных Контрактура Они развиваются в результате нарушения мышечного равновесия, например, после полиомиелита или травмы периферических нервов. Часть мышц при этом утрачивает свою функцию, и начинает превалировать тяга сохранивших функцию мышц. При спастических параличах и парезах в ответ на болевой раздражитель происходит спастическое мышечное сокращение. Со временем оно становится стойким и клинически выражается в виде Контрактура Мышечная Контрактура может развиться при длительной фиксации сустава в порочном положении; здесь также играет роль перераспределение тяги мышц.
Причиной развития артрогенных Контрактура являются патологический изменения в суставных концах или в связочно-капсульном аппарате при острых или хронический заболеваниях сустава, после внутри и околосуставных переломов. Воспалительное или травматическое разрушение ведёт к развитию спаек внутри сустава и к рубцовому сморщиванию капсулы.
Дистрофические изменения в суставах (остеоартрозы) часто ведут к развитию артрогенных Контрактура
Патологический процесс редко поражает одну какую-либо ткань в пределах сустава. В клинике часты смешанные формы, например, дермато-десмогенная Контрактура после глубоких ожогов (рисунок 2); после тяжёлых открытых внутрисуставных переломов возможны Контрактура, причиной которых являются изменения во всех тканях сустава, начиная с кожи и кончая костной и хрящевой тканью.
Большим многообразием причин отличаются неврогенные Контрактура, нередко возникающие при заболеваниях или повреждениях нервной системы. По виду это чаще всего миогенные Контрактура в результате нарушения нормального мышечного баланса и образования нового патологический мышечного равновесия, удерживающего сустав в вынужденном положении. К неврогенным Контрактура по своему этиопатогенезу близки рефлекторные Контрактура Они возникают при невритах, как результат хронического раздражения различных участков рефлекторной дуги, при сильных болях, обусловленных ранами, язвами и переломами с плохой фиксацией отломков. Примером нервнорефлекторной Контрактура является сведение кисти и пальцев при травматическом неврите тыльного межкостного нерва (неврит Турнера) при переломе лучевой кости в типичном месте. К рефлекторным артромиогенным Контрактура относится контрактура Бонне, возникающая при некоторых инфекционные поражениях суставов с одновременно остро возникающей атрофией мышц и костей.
Сгибательная неврогенная Контрактура развивается при диффузных поражениях всего поперечника спинного мозга, захватывающих как пирамидные, так и внепирамидные пути (миелиты, сдавление спинного мозга опухолью и другие). При преимущественном поражении пирамидных путей (спастическая параплегия Штрюмпелля, боковой амиотрофический склероз и другие) возникает чаще Контрактура разгибательного типа.
Неврогенные Контрактура, возникающие вследствие патологический процессов в полушариях большого мозга, делят на Контрактура при параличах вследствие поражения кортико-спинальных путей и при поражении подкорковых ядерных образований.
Неврогенные Контрактура при поражениях кортико-спинальных путей большей частью осложняют гемиплегии (смотри полный свод знаний) на почве кровоизлияния или тромбоза мозговых сосудов. Их делят на ранние и поздние гемиплегические Контрактура Ранняя гемиплегическая Контрактура развивается быстро вслед за инсультом и при особо массивных центральных очагах поражения (кровоизлияния в желудочки и другие). Поздняя гемиплегическая Контрактура проявляется в сроки от 3 недель до нескольких месяцев после инсульта (смотри полный свод знаний).
От гемиплегических Контрактура, развившихся при центральных параличах, принципиально отличаются Контрактура при поражениях подкорковых образований, главным образом бледного шара и чёрного вещества. Эта экстрапирамидная паллидарная или паллидонигральная Контрактура, или экстрапирамидная ригидность, отличается так называемый пластическим характером гипертонических мышц (тонус мышц повышен в антагонистических группах равномерно). Этот вид Контрактура характерен для дрожательного паралича, постэнцефалитического паркинсонизма, а также для некоторых сосудистых (артериосклероз) и токсических (отравление марганцем) заболеваний головного мозга. К экстрапирамидным Контрактура относятся и некоторые другие виды гипертоний при заболеваниях базальных ганглиев: при гепатолентикулярной дегенерации, торсионной дистонии и кривошее. К ним же, по-видимому, должен быть отнесён и синдром так называемый апоплектической гемитонии, описанный В. М. Бехтеревым в 1899 год и встречающийся при цереброспинальном параличе у детей (отсутствие паралича, гипертонус мышц, усиливающийся при произвольных движениях).
На природу синдрома рефлекторных Контрактура существовали различные точки зрения. Предполагали ишемию нервных стволов, прямое раздражение двигательных волокон периферического нерва, высказывались мнения о роли психогении. Вероятнее всего, в основе синдрома лежит образование (в результате длительной ирритации поражённого нерва) стойко зафиксированного рефлекса, замыкающегося через симпатический ствол и через клетки боковых рогов спинного мозга (А. М. Гринштейн). Исчезновение рефлекторной Контрактура в результате преганглионарной симпатэктомии подтверждает правильность такого объяснения.
Имеются основания считать, что неврогенные Контрактура могут развиваться и в результате непосредственного раздражения периферического двигательного неврона. Так может быть объяснена стойкая Контрактура лицевых мышц при параличах лицевого нерва.
Неврогенные Контрактура могут быть и проявлением токсико-инфекционного раздражения дуги соответственного рефлекса, например, судорожные сведения мышц при столбняке, которые могут не только выражаться в отдельных пароксизмах, но и носить характер стойких Контрактура мышц лица, туловища и конечностей. Сходное происхождение имеют тонические судороги при отравлении стрихнином. Длительные тонические спазмы могут иметь место и при тетании, захватывая преимущественно дистальные отделы верхних и нижних конечностей, приводя к развитию характерных поз и сопровождаясь рядом изменений обмена. Стойкие Контрактура могут наблюдаться и при истерии. При этом распределение сведённых мышц всегда воспроизводит какое либо произвольное движение или выразительное действие, а весь синдром отчётливо связан с какими-либо психическими переживаниями; одномоментное снятие Контрактура в результате психотерапии подтверждает её истерическое происхождение.
Контрактура одного из суставов конечности может вызвать развитие в смежных суставах порочной установки, функционально компенсирующей первичную деформацию. Такая установка является функционально-приспособительной (компенсаторной) Контрактура. Вначале эти Контрактура носят рефлекторный миогенный характер; со временем изменению подвергаются все ткани в пределах сустава. Примером функционально-приспособительной Контрактура является Контрактура коленного сустава, возникающая часто под влиянием Контрактура тазобедренного сустава при полиартрите, туберкулёзном коксите, а также стойкая эквинусная установка стопы (смотри полный свод знаний Конская стопа) при укорочении нижней конечности.
Наиболее сложные Контрактура возникают в результате тяжёлых механических травм, огнестрельных ранений или воспалительных (инфекционных) процессов одновременно в коже, фасциях, нервах и суставах. В. О. Маркс (1944) на большом клинические, материале показал, что при огнестрельных ранениях Контрактура могут возникнуть в результате совместного действия нескольких этиопатогенетических факторов: грубого рубцевания обширных и глубоких ран различной локализации, в результате сморщивания фасций и возникновения спаек между сухожилиями и их влагалищами; нарушения мышечного синергизма; ранения центральной и периферической нервной системы и сосудов конечностей; длительных болей и рефлекторного мышечного напряжения; длительной фиксации конечности в функционально невыгодном положении.
Иммобилизационные Контрактура могут быть составной частью посттравматических, послеожоговых и других видов Контрактура Они развиваются при длительной иммобилизации, чаще всего в поражённом суставе, но возможны и при отсутствии повреждения образований сустава. При иммобилизации поражённого сустава в порочном положении Контрактура развивается значительно чаще и быстрее. В этом случае в патогенезе Контрактура играет роль и миогенный компонент.
В развитии профессиональных Контрактура играют роль постоянное или длительное переутомление и напряжение определённых групп мышц (у закройщиков, сапожников, стоматологов и другие) и хронический микротравмы с повреждением мышц, связок, сухожилий (у спортсменов, артистов балета, грузчиков). Чаще всего это нейромиогенные (рефлекторные) Контрактура
Ишемические Контрактура развиваются в результате нарушения кровообращения в мышцах, нервах и других тканях с последующим их рубцовым изменением. Эти Контрактура развиваются после травм крупных артериальных стволов, при их сдавлении гипсовой повязкой, в связи с отёком тканей и от многих других причин. Наиболее типичной ишемической Контрактура является контрактура Фолькманна (синонимы: ишемическая контрактура мышц предплечья, синдром Фолькманна, ишемический паралич Фолькманна). Она развивается в результате острой артериальной недостаточности - ишемии нервов и мышц предплечья, при длительном сдавлении сосудисто-нервного пучка конечности туго наложенным жгутом, при больших кровоизлияниях в области локтевого сгиба, сдавливающих сосуды, нервы и мышцы, при большом отёке мягких тканей после тяжёлых травм или операций; при отёке под циркулярными гипсовыми повязками (особенно у детей); после растяжения, сдавления, перегиба кровеносных сосудов при их ранении. Эта Контрактура нередко возникает после надмьпцелковых переломов плечевой кости и переломов костей предплечья.
Клиническая картина
В подавляющем большинстве случаев Контрактура является одним из многих симптомов заболевания или патологический состояния сустава или всего организма.
Одно указание на вид Контрактура (например, сгибательная, приводящая и так далее) ещё не даёт представления о клинические, значении для больного имеющегося ограничения движений. Важно, в каком диапазоне произошло это ограничение: в функционально выгодном или в функционально невыгодном. Так, например, сгибательно-разгибательная Контрактура в локтевом суставе в пределах разгибание 175°, сгибание 120° (объем движений 55°) является невыгодной с точки зрения функции верхней конечности; большее по объёму ограничение движений, но в другом диапазоне (разгибание 120°, сгибание 80°, объем движений 40°) для больного функционально более выгодно.
Особенности клиники Контрактура связаны со спецификой клинические, картины основного заболевания. Время возникновения Контрактура колеблется в широких пределах и зависит от этиологии. Так, после травмы или воспалительного процесса деформация в результате медленно развивающегося рубцового процесса может прогрессировать в течение нескольких месяцев; ишемическая контрактура Фолькманна развивается быстро - в течение нескольких часов.
Наиболее богаты клинические, проявлениями неврогенные Контрактура, и в частности Контрактура при различных заболеваниях спинного мозга - в виде разгибательной установки ног (тоническое разгибание бёдер и голеней и сгибание стоп - так называемый экстензорная Контрактура) или в виде сгибательной установки ног (тоническое сгибание бёдер и голеней и разгибание стоп - так называемый флексорная Контрактура). Разгибательная Контрактура совпадает обычно с усилением сухожильных рефлексов (смотри полный свод знаний) и появлением клонуса надколенника и стоп, сгибательная - с сильным развитием защитных рефлексов (смотри полный свод знаний).
Ранняя гемиплегическая Контрактура нередко характеризуется приступами особо сильного тонического спазма. Эти приступы могут развиваться под влиянием различных раздражений и сопровождаться изменениями пульса, дыхания и величины зрачков. В благоприятно протекающих случаях защитные рефлексы начинают в дальнейшем регрессировать, с чем и связано исчезновение симптомов ранней Контрактура. Проявления поздней гемиплегической Контрактура сводятся обычно к сгибанию предплечья, к пронации и сгибанию кисти, сгибанию пальцев и к разгибанию бедра и голени (так называемый поза Вернике-Манна). Помимо наиболее частой позы, в которой застывают конечности при поздней гемиплегической Контрактура, имеется ряд отдельных вариантов её. Таковы Контрактура с преобладанием чрезмерной судорожной пронации или супинации кисти или с вращением стопы внутрь или наружу, а также со сгибательной установкой на стороне паралича не только руки, но и ноги. Эти сгибательные позы при поздней гемиплегической Контрактура связаны с имеющимися одновременно болевыми ощущениями.
Диагноз
Ограничение движений в суставе - достаточно демонстративный симптом. При диагностике Контрактура важно изучить её количественные параметры. Для этого при помощи угломера (гониометра) измеряют как активные движения в суставах, выполняемые самим больным, так и пассивные, производимые исследующим врачом. Клинический (в частности, ортопедический) диагноз при Контрактура включает указание на вид (или виды) Контрактура и её этиологию, например, сгибательно-разгибательная артрогенная Контрактура коленного сустава в связи с неправильно сросшимся переломом мыщелков бедренной кости.
Рентгенологические изучение сустава при Контрактура имеет решающее значение при наличии артрогенных изменений. При остальных видах Контрактура это исследование помогает в дифференциальной диагностике. При этом необходимо помнить, что длительное существование дерматодесмогенных или миогенных контрактур приводит к вторичным изменениям в суставе типа остеоартроза, которые также видны на снимке.
Дифференциальная диагностика Контрактура значительно облегчается после установления вида основного заболевания (травма в анамнезе, заболевание головного или спинного мозга и так далее). Дифференциальный диагноз сложен при неврогенных Контрактура Их следует отличать от ограничения объёма пассивной подвижности, наступающего в результате ретракций, то есть укорочения соответствующих мышц, без одновременного развития в них стойкой гипертонии. Такие ретракции легко наступают в мышцах, точки прикрепления которых были сближены в течение долгого времени, например, при длительной фиксации конечности в какой-либо позе. Мышечные и сухожильно-связочные ретракции легко могут развиваться при длительном параличе антагонистов (так называемый контрактура антагонистов), а также при различных патологический процессах, нарушающих трофику самой мышечной ткани (ишемические Контрактура, ретракции мышц при миозитах и дерматомиозитах, миосклерозы различной этиологии и другие). Все это так называемый механически-ирритативные Контрактура Их следует отличать от врождённых ретракций мышц, приводящих к стойкому ограничению объёма возможной пассивной подвижности в различных сегментах.
Лечение
Лечение Контрактура проводят в зависимости от основного заболевания, локализации и вида поражённых при деформации тканей.
Лечение большинства видов Контрактура начинают с консервативных мероприятий: проводят активную и пассивную лечебный гимнастику, трудотерапию, массаж, парафино и озокеритотерапию, электростимуляцию мышц, фонофорез с ронидазой и лидазой, пирогенало-терапию и водные процедуры (тёплые ванны, активные движения в воде, лечебный плавание). Реже показана одномоментная или этапная редрессация с последующим наложением гипсовых повязок.
Основой комплексного консервативного лечения Контрактура является лечебный физкультура: она направлена на восстановление функции на фоне лечения положением (применение ортопедических средств, способствующих растяжению контрагированных мышц и сближению точек прикрепления растянутых мышц); использование средств, способствующих расслаблению мышц (физических упражнения в тёплой воде, правильный выбор исходного положения при выполнении физических упражнений, использование специальных приёмов, направленных на расслабление мышц); применение пассивных физических упражнений, приводящих к растяжению сокращённых мышц и периартикулярных тканей, и активных физических упражнений, повышающих силу растянутых мышц; применение упражнений на аппаратах механотерапии - преимущественно маятникового характера (рисунок 3 и 4); проведение функциональный лечения в тесном сочетании со средствами, оказывающими непосредственное влияние на изменения в мышечно-суставном аппарате и процесс рубцевания тканей (теплолечение, рассасывающая лекарственная терапия и другие).
При неврогенных Контрактура основой лечебный физкультуры являются придание правильного положения конечности больного и организация полноценного функциональный лечения. Растяжения контрагированных мышц и вторично изменённых периартикулярных тканей достигают путём применения пассивных движений в суставах. Пассивные движения повторяют многократно (4-5 раз) на протяжении дня, желательно после предварительного теплового воздействия (горячее укутывание, парафинотерапия, грязелечение). Параллельно с этим для восстановления мышечного равновесия используются активные физических упражнения, способствующие укреплению ослабленных мышц в оптимальных условиях для их функции (достигаемых массажем, лёгкими тепловыми воздействиями, выполнением физических упражнений в тёплой воде). После физических упражнений закрепляют сустав в положении достигнутой коррекции - с помощью шин, гипсовых повязок, мешков с песком и другие
В методике лечебный физкультуры, направленной на устранение посттравматических Контрактура, различают три этапа: 1) при наименее стойкой (миогенной) Контрактура на раннем этапе после травмы применяют активные физических упражнения облегчённого характера на фоне расслабления болезненно напряжённых мышц; 2) при десмогенных изменениях, возникших в связи с рубцово-спаечным процессом, используют более интенсивные активные физических упражнения для растяжения периартикулярных тканей и укороченных мышц; 3) на позднем этапе развития Контрактура с преобладанием суставных изменений используют наряду с активными упражнениями пассивные упражнения на специальных аппаратах механотерапии (смотри полный свод знаний). Терапевтический эффект, достигнутый физических упражнениями, закрепляет положение коррекции, придаваемое поражённому суставу.
Контрактура Фолькманна требует особенно раннего лечения. В первые часы после её возникновения необходимо создать условия, улучшающие кровообращение поражённого отдела конечности: немедленно снять гипсовую повязку, придать конечности возвышенное положение, осуществлять постоянную гипотермию, применять сосудорасширяющие, спазмолитические и антикоагулянтные препараты. Показаны также периартериальиая новокаиновая блокада или блокада шейного симпатического узла.
Пограничным между консервативным и оперативным способами лечения Контрактура является применение шарнирно-дистракционных аппаратов (смотри полный свод знаний Дистракционно-компрессионные аппараты). Они дают возможность постепенно и дозированно устранять Контрактура (рисунок 5).
Оперативное лечение заключается в различных пластических операциях на мягких тканях и костях.
При дерматогенных Контрактура с образованием рубца в виде паруса производят его иссечение и кожную пластику местными тканями (кожная пластика по Морестену, Лимбергу и другие способы). При дерматодесмогенных Контрактура с грубыми, спаянными с подлежащими тканями и костью рубцами в результате келоидного их перерождения или первичного дефекта кожи, которые обусловливают стойкое ограничение движений в суставах, применяют полное иссечение рубцов с последующей свободной кожной пластикой полнослойными или расщепленными кожными лоскутами, реже лоскутами на ножке, включая и стебельчатый филатовский лоскут (смотри полный свод знаний Кожная пластика).
При ишемической Контрактура, особенно на верхней конечности, показаны операции на сухожилиях и мышцах. Производят миотенолиз - освобождение мышцы и сухожилия из рубцов; выделяют мышцы и сухожилия на всем их протяжении; по показаниям производят тенотомию (смотри полный свод знаний) и миотомию, а также удлинение и пересадку сухожилий мышц. Тенотомию часто производят при приводящей Контрактура в тазобедренном суставе. Широкие показания эта операция имеет также у больных со спастическими Контрактура Пересадки сухожилий мышц наиболее часто производят при паралитических Контрактура после перенесённого полиомиелита или после травм периферических нервных стволов (особенно лучевого нерва). Удлинения сухожилий при их укорочении на предплечье показаны для устранения Контрактура пальцев кисти после тяжёлых травм и ожогов. При тяжёлых тендогенных Контрактура производят иссечение рубцово-перерождённых сухожилий или обнажение концов дефекта с последующей пересадкой свободных сухожильных ауто и аллотрансплантатов или трансплантатов из синтетических материалов (лавсан и другие).
При Контрактура, связанных с повреждением нервных стволов, производят невролиз (смотри полный свод знаний) - выделение нерва из рубцовых спаек с сухожилиями, мышцами и костью; при перерыве нерва накладывают эпиневральный шов. Положительные результаты даёт метод мышечной невротизации по Эрлахеру - иссечение из соседней здоровой мышцы лоскута на ножке и вшивание его в расщелину парализованной мышцы. Электровозбудимость последней восстанавливается уже через месяц за счёт прорастания в неё нервных элементов пересаженного лоскута.
При артрогенных Контрактура, обусловленных изменениями капсулы сустава, применяют рассечение капсулы (капсулотомию) или удаление патологически изменённой синовиальной оболочки сустава (синовэктомию). Синовэктомия (смотри полный свод знаний) даёт хорошие результаты при ревматоидном и туберкулёзном артритах с наличием стойких артрогенных Контрактура суставов верхней и нижней конечности. По показаниям производят артролиз (рассечение фиброзных спаек с мобилизацией сустава). Резекция сустава и артродез его применяются при стойких болезненных Контрактура и резкой атрофии мышц (например, при последствиях туберкулёзного или тяжёлого гнойного артрита). Однако в ряде случаев даже при стойких артрогенных Контрактура возможна мобилизация сустава с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. По показаниям производят резекцию сустава в сочетании с внутренним протезированием металлическим суставом или суставом из полимерных материалов. Кроме операций на суставах, одновременно выполняют внесуставные операции, например, надмыщелковую остеотомию бедренной кости при сгибательной Контрактура коленного сустава.
При стойких разгибательных Контрактура коленного сустава после перелома бедренной кости производят рассечение рубцов и мобилизацию четырёхглавой мышцы бедра, частичное иссечение рубцово-перерождённой и спаянной с костной мозолью промежуточной широкой мышцы бедра, мобилизацию надколенника, рассечение капсулы сустава при её сморщивании и при необходимости - удлинение сухожилия прямой мышцы бедра.
Контрактура требует длительного и упорного консервативно-оперативного лечения. При спастических параличах оперативное лечение начинают с трёхлетнего возраста при Контрактура нижних конечностей и с восьмилетнего возраста при Контрактура верхних конечностей. Удлиняют спастически ригидные мышцы и их сухожилия, реже используют денервацию мышц, находящихся в состоянии спазма. По показаниям производят миотомии, тенотомии, тенотомии с последующим удлинением сухожилий и операции перемещения точек прикрепления мышц. Примерами таких операций являются метод Саутера-Путти - поднадкостничное отделение мышц от передней верхней ости и пересадка их на 4 см ниже (при сгибательной Контрактура бедра) и метод Кемпбелла - отсечение всего гребня подвздошной кости и пересадка его вместе с прикрепляющейся мускулатурой ниже - на поверхность крыла подвздошной кости (также при сгибательной Контрактура бедра).
При ишемической контрактуре Фолькманна производят продольное рассечение поверхностной и глубокой фасции предплечья или голени, в том числе фиброзного растяжения при повреждениях в области локтевого сгиба, и удаляют гематому. Швы на фасции не накладывают. При тромбозе артерии необходимо удалить тромб и наложить швы на артерию.
В сроки до 2-3 месяцев после травмы оперативные вмешательства заключаются в удалении рубцов, выделении и мобилизации мышц и сухожилий, сшивании их при разрывах, удлинении и пластике при дефектах. Особенно осторожно и тщательно удаляют рубцы и спайки вокруг сосудов и нервов. В более поздний период при наличии резидуальных явлений наряду с тенолизом, удлинением и пересадкой мышц по показаниям производят резекцию участков костей предплечья или артродез лучезапястного сустава в функционально выгодном положении, удаление одного ряда костей запястья по Клаппу, отсечение мышц от места их прикрепления.
Профилактика
Профилактика заключается в правильном проведении современный методов лечения внутрисуставных и околосуставных переломов, ожогов, обширных ран мягких тканей и инфекционные процессов в головном и спинном мозге, в мягких тканях, суставах и костях конечностей. К профилактическим мероприятиям относится наложение гипсовых повязок в правильном положении (достаточный угол сгибания в коленном суставе при переломе бедренной кости и разгибания в лучезапястном суставе при травме предплечья, достаточное отведение и сгибание плеча при травмах плечевого сустава и так далее), то есть придание суставам наиболее физиологический положения, при котором не натягиваются связки сустава и капсула и максимально расслабляются мышцы. Своевременное продольное рассечение циркулярных гипсовых повязок при тяжёлых травмах у взрослых позволяет избежать ишемии тканей вследствие отёка их и сдавления в гипсовой повязке. Эту же цель преследует наложение у детей лонгет, а не циркулярных повязок, придание повреждённой конечности возвышенного положения, применение по показаниям местной гипотермии и оксибаротерапии. При тяжёлых открытых травмах большое значение имеет ранняя хирургическая обработка, по показаниям рассечение фасции без последующего наложения на неё швов, первичная кожная пластика при дефектах кожи, наложение в ранние сроки после травмы дистракционно-компрессионных аппаратов взамен гипсовых повязок. При разработке Контрактура после внутрисуставных переломов следует избегать грубых насильственных пассивных движений в суставах, вызывающих боль и рефлекторный мышечный спазм. Это особенно актуально для локтевого сустава. При повреждении периферических нервных стволов, травме и заболеваниях спинного мозга для профилактики Контрактура применяют длительную иммобилизацию конечности гипсовыми лонгетами в функционально выгодном положении в сочетании с ранней лечебный гимнастикой и физических методами лечения.
Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке:
(Из книги Л. Н. Индолева "Тем, ктов коляске и рядом с ними")
Существует еще одно пренеприятное следствие травм спинного мозга и вынужденной неподвижности, связанной с ними, в особенности в первые недели и месяцы. Это контрактура, то есть ограничение подвижности суставов (тазобедренного, коленного и голеностопного, а у шейников еще и плечевого и локтевого). Дело в том, что сгибательные и разгибательные мышцы, управляющие работой сустава, могут быть парализованы в разной степени. Это приводит сустав в фиксированное положение, что усугубляется еще и лежачим положением самого больного или наложением гипсовых бандажей (например, при сложных переломах не только позвоночника, но и конечностей). Длительная фиксация сустава вызывает изменения мягких тканей вокруг него. Сухожилия и связки теряют эластичность, забиваются солями, и сустав становится еще менее подвижным. Чаще возникает сгибательная контрактура, которая не дает, например, согнуться в тазобедренном суставе и опуститься животом на бедра, или фиксирует стопы в оттянутом, как у балерины, положении, которое не позволит стать на ноги в дальнейшем, даже если паралич со временем отпустит.
Конечно, причина появления контрактуры кроется в природе самой травмы спинного мозга, но ее развитие и тяжесть - это результат, как правило, запущенности больного, незнания или нерадивости людей, которые за ним ухаживают в первые недели после травмы. Чтобы не дать развиться тугоподвижности и контрактурам, при травмах любой тяжести и любого уровня надо нещадно разрабатывать все суставы конечностей, сгибая и разгибая их по нескольку десятков раз за сеанс. Каждый день надо следить, не появляется ли тугоподвижность в одном или нескольких суставах, и при неблагополучии уделять этим местам повышенное внимание, действуя с силой и даже через боль. Главным правилом должны стать настойчивость, регулярность и безжалостность. Будет в сто раз хуже, если сердобольные родственники запустят контрактуру, которую потом не удастся раскачать никакими грязями или лечебной физкультурой. Да и операции не всегда помогают.
Особенно важно следить за стопами лежачего больного в позе на спине. Поверхность стоп должна быть строго перпендикулярна голени, и если ноги лежат на постели горизонтально, то стопы, максимально согнутые (в направлении к голове), должны упираться в ровную фанерку, прикрепленную к спинке кровати. При переворачивании больного на живот, стопы должны свободно свисать за матрац или за подушку, положенную под полусогнутые голени. При появлении в стопах разгибательной тугоподвижности гимнастика должна быть направлена на массаж мышц голени и голеностопного сустава, а также на принудительное сгибание в нем.
Бывает очень обидно, когда, восстановившись после травмы, физически здоровые молодые люди не могут удобно сидеть в коляске, легко забраться в машину или заняться спортом из-за непоправимой контрактуры. Совсем недавно я встретил крепкого, “накачанного” парня из Минска и стал агитировать его заняться лыжесанным спортом, но мне пришлось отступиться, так как у него оказалась сильная контрактура левого тазобедренного сустава.
У большинства больных с центральными гемипарезами возникает повышение тонуса мышц паретичных конечностей по спастичекому типу. Спастичность может усиливать выраженность двигательных нарушений и имеет тенденцию к нарастанию в течение первых месяцев после инсульта, нередко при отсутствии адекватного лечения приводя к развитию контрактур. Вместе с тем легкая или умеренная спастичность в разгибателях нижней конечности на первых этапах, напротив, способствует восстановлению функции ходьбы, а мышечная гипотония препятствует переходу в вертикальное положение.
В комплекс мер по снижению спастичности и профилактики контрактур входят следующие реабилитационные мероприятия:
· Использование специальных укладок для конечностей (лечение положением), направленных на то, чтобы мышцы, в которых наиболее повышен тонус были растянуты. Лечение положением проводится по 1,5 – 2 часа в день. Начинать лечение положением бывает необходимо рано, часто в первые дни после инсульта, как только выявляется тенденция к повышению тонуса. Лечение положением для паретичной руки осуществляется следующим образом: в положении больного лежа на спине паретичную руку выпрямляют в локте, отводят по углом 90 градусов и кладут ладонью вверх на стоящий рядом с постелью стул с подушкой. Под мышку больного кладут ватный валик, обтянутый клеенкой. Пальцы разгибают. Кисть и предплечье прибинтовывают к лангете. Паретичную ногу сгибают на 15 – 20 градусов в колене, под которое подкладывают валик. Стопа упирается в деревянный ящик (сапожок), обтянутый мягким материалом. Используют также специальные лонгеты для ноги (рис. 31, 32).
Рис. 31. Укладка парализованных конечностей в положении на спине.
Рис. 32. Укладка парализованных конечностей в положении на здоровом боку.
· Избирательный массаж: легкое поглаживание тех мышц, в которых тонус повышен, растирание и неглубокое разминание их антагонистов.
· Использование специальных лечебно – гимнастических упражнений нарасслабление. Запрещение упражнений, в результате которых тонус мышц может нарастать: например, сжимание паретичной кистью мячика или эспандера. При отсутствии активных движений – пассивная гимнастика.
· Теплолечение с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций в виде широких манжет, полос, высоких перчаток или носков в сочетании с определенной позой конечности, при которой точки прикрепления спастичных мышц максимально отдалены друг от друга. Температура аппликаций 48- 50 градусов, длительность – 15 – 20 минут, курс лечения – 15 – 20 процедур. При необходимости курсы теплолечения повторяют.
· Хороший эффект оказывает также криотерапия– лечение холодом. Самым простым и доступным методом криотерапии является наложение на спастичные мышцы целлофановых пакетов с раздробленным льдом. Длительность процедуры – 5–10 минут. Для криотерапии используется также аппарат «Гипостат». Длительность процедуры – 10 –15 минут. Процедуры проводятся ежедневно. Курс – 15 – 20 процедур. Лечение холодом противопоказано при лабильной артериальной гипертонии, приступах стенокардии, сопутствующих воспалительных заболеваниях, болезни Рейно, индивидуальной повышенной чувствительности к холоду.
· Применение миорелаксантов (см. пункт 6.5.8. Требования к медикаментозному лечению). Для уменьшения побочных явлений при сохранении терапевтического эффекта можно рекомендовать комбинацию двух – трех миорелаксантов и комбинацию миорелаксантов с физиопроцедурами (теплолечение или криотерапия). В тех случаях, когда имеется диссоциация между выраженной спастичностью мышц руки и легкой спастичностью (или гипотонией) ноги, прием миорелаксантов противопоказан.
