Фундаментальные исследования. Анатомия плеча - плечевая кость Переломы в дистальном отделе и их симптомы

Согласно данным статистики, 7% переломов приходится на плечевую кость. Возникают подобные повреждения в основном вследствие падений и ударов. Переломы плечевой кости возможны в разных ее частях, что сопровождается различной симптоматикой и требует порой отдельных подходов к лечению.

Анатомическое строение

Плечевую кость делят на три или диафиз - это средняя часть, а концы называют эпифизами. В зависимости от локализации повреждения говорят о переломах верхнего, среднего или нижнего отдела плеча. Верхний отдел также носит название проксимального, а нижний называют дистальным. Диафиз делят на трети: верхняя, средняя и нижняя.

В свою очередь, эпифизы имеют сложное строение, так как именно они входят в суставы и удерживают мышцы. В верхней части плечевой кости расположена полукруглая головка и анатомическая шейка - область сразу под головкой. Они и суставная поверхность лопатки входят в Под анатомической шейкой расположено два бугорка, которые служат местом крепления мышц. Называют их большим и малым бугорком. Еще дальше кость сужается, составляя так называемую хирургическую шейку плеча. Нижний отдел плечевой кости представлен сразу двумя суставными поверхностями: с лучевой костью предплечья сочленяется головка мыщелка, имеющая округлую форму, а к локтевой ведет блок плечевой кости.

Основные виды переломов

Классификация переломов проводится по нескольким параметрам. С одной стороны, переломы плечевой кости группируют по местоположению, т. е. по отделам. Так, выделяют перелом:

В проксимальном (верхнем) отделе;

Диафиза (среднего отдела);

В дистальном (нижнем) отделе.

В свою очередь, эти классы дополнительно дробятся на разновидности. К тому же может возникать перелом сразу в нескольких местах в пределах одного отдела или в соседних.

С другой стороны, можно разделить повреждения на переломы со смещением и без, а также выделить раздробленные (оскольчатые) переломы. Различают также травмы открытые (с повреждением мягких тканей и кожи) и закрытые. При этом в быту преобладают последние.

Конкретизация по отделам

Перелом в проксимальном отделе может делиться на внутрисуставный или внесуставный. При внутрисуставном (надбугорковом) может быть повреждена сама головка или анатомическая шейка кости. Внесуставный делится на перелом бугорка плечевой кости и перелом нижерасположенной хирургической шейки.

При повреждении диафиза также выделяют несколько подвидов: перелом верхней трети, средней или нижней. Также важен характер перелома кости: косой, поперечный, винтообразный, оскольчатый.

Дистальный отдел также может пострадать по-разному. Можно выделить надмыщелковый внесуставный перелом, а также переломы мыщелков и блока, которые относятся к внутрисуставным. Более глубокая классификация выделяет сгибательный и разгибательный надмыщелковый, а также чрезмыщелковый, межмыщелковый У- или Т-образный и изолированный перелом мыщелков.

Распространенность

В быту из-за падений и ударов в основном страдает хирургическая шейка верхнего отдела, средняя треть диафиза или же надмыщелки нижней части плечевой кости. Закрытые переломы преобладают, однако очень часто они могут быть со смещением. Также следует отметить, что могут комбинироваться одновременно несколько типов переломов (чаще в рамках одного отдела).

Перелом головки плечевой кости, анатомической и хирургической шейки чаще всего бывают у пожилых людей. Нижний отдел нередко страдает у детей после неудачного падения: межмыщелковые и чрезмыщелковые переломы у них не редкость. Тело кости (диафиз) подвержено переломам достаточно часто. Они возникают при ударах по плечу, а также при падениях на локоть или выпрямленную руку.

Переломы проксимального отдела

К внутрисуставным относят перелом головки плечевой кости и расположенной сразу за ней анатомической шейки. В первом случае может возникнуть оскольчатый перелом или же дополнительно наблюдаться вывих. Во втором случае может возникнуть вколоченный перелом, когда отломок анатомической шейки внедряется в головку и даже может ее разрушить. При прямой травме без отрыва отломок также может быть раздроблен, но без существенного смещения.

Также к повреждениям проксимального отдела относят перелом большого бугорка плечевой кости и малого: чрезбугорковые и отрывы бугорков. Могут возникнуть они не только при падении на плечо, но и при слишком сильном резком сокращении мышц. Перелом бугорка плечевой кости может сопровождаться раздроблением без существенного смещения отломка или же перемещением его под акромедиальный отросток или вниз и кнаружи. Такое повреждение может возникнуть при прямой травме или вывихе плеча.

Наиболее частым является перелом хирургической шейки плеча. Причиной чаще всего становится падение. Если рука в момент травмы была отведена или приведена, то отмечают абдукционный или аддукционный перелом кости, при среднем положении конечности может получиться вколоченный перелом, когда дистальный отломок внедряется в вышерасположенный отдел.

Перелом может быть одновременно в нескольких местах. Кость тогда разделена на два-четыре фрагмента. Например, перелом анатомической шейки может сопровождаться отрывом одного или обоих бугорков, перелом хирургической шейки дополняться переломом головки и т. д.

Симптомы перелома в верхнем отделе плеча

Сопровождается отеком отдела или даже кровоизлиянием в сустав. Визуально плечо увеличивается в объеме. Болезненным является надавливание на головку. Перелом шейки плечевой кости дает боль при круговых движениях и ощупывании. При вколоченном переломе хирургической шейки движения в плечевом суставе могут не нарушаться. Если в наличии смещение, то может измениться ось конечности. В области сустава возможно кровоизлияние, отек или просто припухлость. При появлении на передненаружной поверхности плеча характерного костного выступа можно говорить об аддукционном переломе, а если там появилось западение, то это свидетельствует об абдукционном.

Также хирургический перелом плечевой кости может вызвать патологическую подвижность. Переломы с большим смещением или раздробленностью могут блокировать активные движения, а даже незначительная нагрузка по оси и пассивные движения вызывают резкие болевые ощущения. Наиболее опасным является вариант, в котором перелом шейки плечевой кости происходит с дополнительным повреждением, защемлением, прижатием сосудисто-нервного пучка. Сдавливание этого пучка вызывает отек, снижение чувствительности, венозный застой и даже параличи и парезы руки.

Перелом большого бугорка плечевой кости дает боли в плече, особенно при повороте руки внутрь. Движения в плечевом суставе нарушаются, становятся болезненными.

Симптомы перелома диафиза

Переломы плечевой кости в районе диафиза встречаются достаточно часто. Возникает отек, боль и нехарактерная подвижность в месте повреждения. Отломки могут сместиться в разных направлениях. Движения руки нарушаются. Возможны кровоизлияния. Переломы с сильным смещением видны даже невооруженным глазом по деформации плеча. Если поврежден лучевой нерв, то невозможно разогнуть кисть и пальцы. Однако для исследования характера повреждения нужен рентгеновский снимок.

Переломы в дистальном отделе и их симптомы

Переломы дистального отдела делят на внесуставные (надмыщелковые разгибательные или сгибательные) и внутрисуставные (мыщелковые, чрезмыщелковые, переломы головчатого возвышения или блока плечевой кости). Нарушения в данном отделе приводят к деформации самого Также появляется боль и отек, а движения становятся ограниченными и болезненными.

Надмыщелковые сгибательные возникают после падения на согнутую руку, приводят к отеку, припухлости над местом повреждения, болевым ощущениям и заметному невооруженным глазом удлинению предплечья. Разгибательные появляются при переразогнутости руки при падении, визуально укорачивают предплечье и сопровождаются также болью и отеком. Такие переломы могут сочетаться еще и с одновременным вывихом в суставе.

Переломы наружного мыщелка чаще сопровождают падение на ровную вытянутую руку или прямые травмы, а внутренний ломается при падении на локоть. Возникает отек в районе локтя, боль, а иногда и кровоподтек или кровоизлияние в сам сустав. Движения в ограничиваются, особенно при кровоизлиянии.

Перелом головчатого возвышения появиться может при падении на прямую руку. Также ограничиваются движения в суставе и возникает боль. Как правило, это закрытый перелом плечевой кости.

Первая помощь и диагностика

При подозрении на возникновение перелома конечность необходимо правильно зафиксировать, чтобы не допустить ухудшения ситуации. Также можно воспользоваться анальгетиками для обезболивания. После этого как можно скорее следует доставить пострадавшего в больницу для точной диагностики и профессиональной помощи.

Диагностировать перелом можно по вышеуказанным симптомам, но окончательные результаты могут быть получены только после рентгенографии. Обычно делаются снимки в разных проекциях, чтобы уточнить полную картину. Переломы плечевой кости иногда неявно выражены, их тогда сложно отличить от вывихов, растяжений и ушибов, которые требуют иного лечения.

Лечение незначительных переломов

Перелом плечевой кости без смещения требует иммобилизации конечности гипсом или отводящей шиной. Осложнения здесь крайне редки. Если наблюдается незначительное смещение, то выполняется репозиция с последующей иммобилизацией. В одних случаях достаточно установки съемного лонгета, в других требуется полная фиксация.

Незначительные переломы проксимального отдела позволяют уже через три дня выполнять УВЧ и магнитотерапию, а спустя 7-10 дней начать разработку локтевого и проводить электрофорез, УФО, массаж и ультразвуковое воздействие. Через 3-4 недели гипс, лонгет или специальные фиксаторы сменяют повязкой, продолжая ЛФК и процедуры.

Восстановление смещенных фрагментов без операции

Более серьезные повреждения, такие как перелом хирургической шейки или перелом плечевой кости со смещением, требуют репозиции, гипсовой повязки и регулярного рентгеновского контроля в условиях стационара. Гипс может накладываться на 6-8 недель. При этом необходимо двигать кистью и пальцами уже со следующего дня, через 4 недели можно выполнять пассивные движения плечевого сустава, помогая здоровой рукой, затем перейти к активным движениям. Дальнейшая реабилитация включает ЛФК, массаж и механотерапию.

Необходимость оперативных вмешательств

В некоторых случаях репозиция невозможна из-за сильной раздробленности или просто не дает нужных результатов. Если присутствует такой перелом плечевой кости, лечение требуется с оперативным вмешательством, чтобы добиться совмещения фрагментов. Сильные смещения, оскольчатость или раздробленность, нестабильность места перелома могут потребовать не просто вправления, а и остеосинтеза - фиксации обломков спицами, винтами, пластинами. К примеру, перелом шейки плечевой кости с полным расхождением обломков требует фиксации пластиной Каплана-Антонова, спицами, балкой Воронцова или Климова, штифтом или стержнем, что позволяет избежать появления углового смещения при сращении. Осколки удерживают до срастания винтами или Скелетное и лейкопластырное вытяжение дополнительно применяют при раздробленных переломах нижнего отдела, после чего накладывается шина и проводится лечебная гимнастика.

Переломы надмыщелков без смещения требуют ношения гипсовой повязки в течение 3 недель. Смещение может потребовать оперативного вмешательства. Мыщелковые (межмыщелковые и чрезмыщелковые) переломы часто сопровождаются смещением отломков и оперируются. Репозиция в этом случае производится открытая, чтобы убедиться в восстановлении правильного положения суставных поверхностей и произвести остеосинтез. Далее применяют восстановительное лечение в комплексе.

Лечение осложненных переломов

Перелом плечевой кости со смещением, сопровождающийся повреждением лучевого нерва, требует сопоставления костных отломков и консервативного лечения самого нерва. Перелом иммобилизуют, дополняют лекарственной терапией, чтобы нерв мог сам регенерироваться. Позже подключают ЛФК и физиотерапию. Но если функциональность нерва не восстанавливается спустя несколько месяцев, то проводится оперативное вмешательство.

В самых сложных случаях, когда кости слишком сильно раздроблены, отломки могут быть удалены, после чего требуется протезирование. В плечевом суставе применяют эндопротез вместо головки. При чрезмерном повреждении бугорка мышцы могут быть пришиты непосредственно к плечевой кости.

Лечение любого перелома требует соблюдения всех рекомендаций специалистов, а также серьезного подхода к реабилитации. Иммобилизация и полный покой поврежденной поверхности со временем сменяются определенными нагрузками. Курсы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа и тому подобных процедур могут назначаться неоднократно с некоторыми перерывами до полного восстановления. Также важно добросовестно выполнять все предписания для реабилитации в домашних условиях и беречься от повторного травмирования.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости у детей является вну­трисуставным и наиболее часто встречается в возрасте от 4 до 10 лет. Перелом обычно связан с непрямым механизмом травмы, когда ребенок падает на кисть вытянутой руки и основная сила удара при этом передает­ся на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости. Головка этой ко­сти упирается в головчатое возвышение, откалывает часть дистального метаэпифиза плечевой кости с наружной стороны и происходит смещение костного фрагмента. Если плоскость перелома проходит через ростковую зону, то речь идет об эпифизеолизе головчатого возвышения плечевой ко­сти, однако «чистые» эпифизеолизы встречаются редко, а чаще происходит отрыв эпифиза с частью метафиза, при этом плоскость перелома идет в ко­сом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости.

Перелом головчатого возвышения плечевой кости всегда является вну­трисуставным и сопровождается надрывом или разрывом суставной кап­сулы и кровоизлиянием в сустав. Смещение костного отломка зависит от силы удара и происходит, как правило, кнаружи и книзу (реже - кверху), а также нередко наблюдается ротация головчатого возвышения от 60 до 180°. В последнем случае костный отломок обращен своей хрящевой по­верхностью к плоскости излома плечевой кости. Столь выраженное враще­ние костного фрагмента зависит как от силы удара, так и от тяги прикре­пляющейся к наружному надмыщелку плечевой кости большой группы мышц-разгибателей.

Клиническая картина перелома головчатого возвышения плечевой кости

При небольшом смещении костного отломка определяются травматическая припухлость по латеральной стороне обла­сти локтевого сустава, кровоподтек, значительная боль при пальпации. По­врежденная рука свисает вдоль туловища, и ребенок обычно поддерживает ее здоровой рукой. При переломах со значительным смещением все ука­занные симптомы более ярко выражены, и, кроме того, может отмечаться увеличение отклонения оси предплечья кнаружи. Движения в пальцах кисти возможны, но болезненны.

Иннервация и периферическое кровообращение страдают редко, однако контроль пульса, чувствительности и двигательной функции пальцев обя­зателен. При переломах со смещением костных отломков можно определить крепитацию, однако этой манипуляции следует избегать, так как она может причинить страдания больному.

Рентгенологическое исследование костей, образующих локтевой сустав, выполненное в двух проекциях, помогает не только уточ­нить степень и вид смещения отломков, но и решить вопрос о тактике лечения.

Лечение при переломе головчатого возвышения плечевой кости

При переломах головчатого возвышения плечевой кости без смещения в амбулаторных условиях накладывают гипсовую лонгету от го­ловок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом по­ложении на срок от 10 до 14 дней (в зависимости от возраста). После пре­кращения иммобилизации приступают к лечебной физкультуре и физиоте­рапевтическим процедурам до восстановления функции сустава.

При переломах головчатого возвышения плечевой кости (эпифизеолизах и остеоэпифизеолизах) с небольшим смещением и незначительной рота­цией костного фрагмента в амбулаторных условиях под местным обезболи­ванием может быть произведена попытка консервативного вправления. Во время репозиции (с целью раскрытия суставной щели) локтевому суставу придают варусное положение, после чего давлением на костный отломок снизу вверх и снаружи кнутри производят вправление. В случае хорошей адаптации руку фиксируют гипсовой лонгетой сроком на 14 - 21 день.

При лечении переломов головчатого возвышения плечевой кости у де­тей во всех случаях следует добиваться хорошего сопоставления костных фрагментов; в противном случае в отдаленные сроки наблюдаются откло­нение оси предплечья кнаружи в связи с отставанием роста наружной части мыщелка плечевой кости, несросшиеся переломы (псевдоартрозы) головча­того возвышения, контрактуры локтевого сустава, которые требуют дли­тельной реабилитации, а в ряде случаев и оперативного вмешательства.

На основании вышеизложенного, если репозиция не удается, а остав­шееся смещение грозит стойкой деформацией и контрактурой, возникает необходимость оперативного вмешательства. Открытая репозиция также показана при смещении и ротации костного отломка более чем на 60°, так как попытка вправления в подобных случаях почти всегда безуспешна; кро­ме того, во время ненужных манипуляций усугубляются уже имеющиеся повреждения связочно-капсульного аппарата и прилежащих мышц, из­лишне травмируются эпифиз и суставные поверхности костей, образующих локтевой сустав. Поэтому детей с переломами головчатого возвышения плечевой кости с любым смещением костных отломков целесообразно ле­чить в условиях стационара, поскольку часто приходится прибегать к опе­ративному вмешательству для фиксации костных отломков. После оконча­ния лечения дети с указанной патологией должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 11/2- 2 лет.

Владельцы патента RU 2650603:

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии. При переломах головчатого возвышения плечевой кости со смещением у детей, когда попытки закрытой репозиции не позволяют достигнуть идеального сопоставления отломков, возникает необходимость в открытой репозиции.

Известен способ оперативного лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости, в котором после открытой репозиции осуществляют фиксацию дистального и проксимального отломков тремя спицами Киршнера. Через наружно-боковую поверхность проксимального отломка, по его медиальной поверхности до их проникновения в кортикальный слой, проводят параллельно друг другу и оси вращения сустава две спицы Киршнера. Спицы, выступающие с наружной стороны отломков, изгибают радиально. Непосредственно у кости вокруг спиц проводят проволоку в виде 8-образной петли таким образом, что петля охватывает спицы, петлю скручивают с натяжением, а избыточные концы спиц скусывают. Недостатками данного способа лечения являются: большая травматизация пятью спицами Киршнера и петлей, что может привести к асептическому некрозу головчатого возвышения плечевой кости и излишней травматизации зоны роста у детей. Обширная травматизация кожи, мягких тканей области мыщелков плечевой кости, где проходят сосуды и нервы, скелетирование надкостницы, что, в конечном итоге, приводит как к увеличению времени оперативного лечения и срастания перелома, так и времени реабилитации.

Известен способ лечения закрытого эпиметафизарного перелома головчатого возвышения плечевой кости со смещением у детей путем закрытой ручной репозиции, взятый за прототип. Способ включает локтевую девиацию предплечья в положении разгибания, пальцевое давление на отломок с последующей фиксацией конечности, репозицию при полном смещении отломка и повороте его более 60 градусов. Давление на отломок производят в направлении сверху-вниз, снаружи-внутрь, спереди-назад до соприкосновения его с плоскостью излома плечевой кости, фиксируют предплечье в положении разгибания. Через 7 сут производят сгибание предплечья, одновременно надавливая на головчатое возвышение снаружи-внутрь, спереди-назад до полного устранения смещения. Недостатки данного способа лечения: длительная иммобилизация в гипсовой повязке, что ведет к длительным постиммобилизационным контрактурам, и длительной реабилитации; повторная дорепозиция через 7 сут, требующая дополнительной анестезии, что влечет за собой большой риск вторичного смещения.

Целью изобретения является разработка способа лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости у детей, обеспечивающего снижение травматичности оперативного вмешательства.

Сущность изобретения заключается в совокупности существенных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, который состоит в улучшении анатомического и функционального исходов лечения, при сокращении его сроков и времени реабилитации.

Сущность способа лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости у детей включает открытую репозицию головчатого возвышения плечевой кости и фиксацию его фрагментов к плечевой кости. Фиксацию фрагментов осуществляют спицей Киршнера. Вторую спицу Киршнера, например с помощью иглодержателя, изгибают в виде П-образной скобы, «ножки» которой подгибают встречно на угол 10-20 градусов с каждой стороны. Размеры скобы подбирают индивидуально, в зависимости от величины фрагмента головчатой кости. Скобу «ножками» устанавливают на головчатое возвышение плечевой кости и вбивают через зону перелома в проксимальный фрагмент блока плечевой кости. Спицу, проведенную первой, удаляют. Производят послойное ушивание раны. Рентген- контроль. Гипсовая иммобиллизация.

Фиксация фрагментов головчатого возвышения плечевой кости спицей Киршнера носит временный характер и предназначена для облегчения установки П-образной скобы.

Изгиб второй спицы в виде П-образной скобы, «ножки» которой подгибают встречно на угол 10-20 градусов с каждой стороны, обеспечивает возможность интраоперационно получить фиксатор для закрепления конкретного фрагмента с помощью подручного инструмента, например иглодержателя.

Вбивание скобы, установленной «ножками» на головчатое возвышение плечевой кости, через зону перелома в проксимальный фрагмент блока плечевой кости, обеспечивает надежное, за счет подогнутых встречно ножек, малотравматичное скрепление фрагментов кости, что важно именно для детской хирургии.

Удаление первой спицы производят в связи с ее ненадобностью.

Послойное ушивание раны, рентгенконтроль и гипсовая иммобиллизация - приемы, необходимые для обеспечения восстановления нормальной функции конечности.

Способ поясняют приведенные иллюстрации.

На Фиг. 1 - схема перелома головчатого возвышения плечевой кости со смещением.

На Фиг. 2 - схема временной фиксации спицей Киршнера фрагмента головчатого возвышения к плечевой кости.

На Фиг. 3 показано формирование скобы из спицы Киршнера.

На Фиг. 4 - схема окончательной фиксации фрагмента головчатого возвышения к плечевой кости.

Способ осуществляют следующим образом.

После обработки кожных покровов раствором антисептика производят разрез кожи по наружно-боковой поверхности локтевого сустава, раздвигают мягкие ткани, производят репозицию головчатого возвышения плечевой кости и фиксируют его к плечевой кости спицей Киршнера. Вторую спицу Киршнера, с помощью иглодержателя, изгибают в виде П-образной скобы, «ножки» которой подгибают встречно на угол 10-20 градусов с каждой стороны. Размеры скобы подбирают индивидуально в зависимости от величины фрагмента головчатой кости. Скобу «ножками» устанавливают на головчатое возвышение плечевой кости и вбивают через зону перелома в проксимальный фрагмент блока плечевой кости. Спицу, проведенную первой, удаляют. Производят послойное ушивание раны. Рентген-контроль. Гипсовая иммобиллизация.

Источники информации

1. Патент РФ №2360633, A61B 17/56, БИ №19, 2009 г.

1. Способ лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости у детей, включающий открытую репозицию головчатого возвышения плечевой кости и фиксацию фрагментов к плечевой кости, отличающийся тем, что фиксацию фрагментов осуществляют спицей Киршнера, вторую спицу Киршнера изгибают в виде П-образной скобы, «ножки» которой подгибают встречно на угол 10-20 градусов с каждой стороны, размеры скобы подбирают индивидуально в зависимости от величины фрагмента головчатого возвышения, скобу «ножками» устанавливают на головчатое возвышение плечевой кости и вбивают через зону перелома в проксимальный фрагмент блока плечевой кости, спицу, проведенную первой, удаляют, производят послойное ушивание раны, рентгенконтроль, гипсовую иммобиллизацию.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что спицу в виде П-образной скобы изгибают с помощью иглодержателя.

Похожие патенты:

Изобретение относится к травматологии, нейрохирургии, вертебрологии и может быть применимо для эндоскопической декомпрессии спинномозгового канала и малоинвазивной транспедикулярной стабилизации при взрывных переломах грудопоясничного отдела позвоночника.

Группа изобретений относится к травматологии и ортопедии и может быть применима для малоинвазивного блокируемого остеосинтеза проксимальных переломов бедра. Репонируют отломки.

Изобретение относится к медицине, а именно к стоматологии, и предназначено для использования при хирургическом лечении рецессий десны. Проводят анестезию в зоне предполагаемого вмешательства.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для остеоартропластики импрессионного полифокального перелома периферической части плато большеберцовой кости.

Группа изобретений относится к области медицины, а именно травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при пластике передней крестообразной связки аутотрансплантатом из сухожилия полусухожильной мышцы.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, травматологии и ортопедии. Выполняют разрезы, проходящие через поверхностные ткани до тяжа длиной около 1 см: один - в области основания тяжа, а второй - по дистальной ладонной складке.

Изобретение относится к медицине и может быть применимо для перекрестно-стержневой коррекции нейромышечного кифосколиоза с одновременной коррекцией косого таза и шейно-грудного отдела.

Изобретение относится к области медицины, в частности к травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при лечении больных со свежими переломо-вывихами Монтеджа у детей. Под общим обезболиванием вправляют головку лучевой кости. Осуществляют репозицию отломков локтевой кости и фиксацию 2-мя перекрещивающимися спицами костей предплечья. Осуществляют интрамедуллярное проведение спицы в локтевую кость. Две перекрещивающиеся спицы проводят через локтевую и лучевую кости, в проксимальном отделе предплечья спицы сгибают и скусывают, оставляя на поверхности кожных покровов. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. Способ позволяет осуществить стабильный остеосинтез отломков локтевой кости без нанесения дополнительной травмы, с проведением профилактики вывиха головки лучевой кости. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Персонифицированный эндопротез костей скелета в виде тела протеза повторяет индивидуальную архитектонику протезируемой кости пациента с по крайней мере одним крепежным элементом. Эндопротез снабжен зонами фиксации сухожилий в соответствии с зонами фиксации сухожилий пациента, представляющими собой ложе для хода хирургической иглы и перемычку для фиксации сухожилия хирургической нитью. Способ установки персонифицированного эндопротеза костей скелета включает следующие этапы: перед оперативным вмешательством на основе компьютерной томографии, выполненной с контрастным усилением, создают виртуальный трехмерный персонифицированный эндопротез, повторяющий индивидуальную архитектонику протезируемой кости пациента. Дополнительно создают виртуальную трехмерную модель лекала, позволяющую провести сегментарную резекцию пораженной части кости. Воспроизводят в материале данное лекало и персонифицированный эндопротез. Далее в один этап оперативного вмешательства, после хирургического доступа к зоне резекции, накладывают лекало на резецируемый сегмент кости и выполняют опиливание кости строго по лекалу. Устанавливают эндопротез и фиксируют сухожилия мышц к эндопротезу в упомянутых зонах фиксации сухожилий. Изобретение позволяет получить сокращение сроков восстановления анатомии удаленного сегмента пораженной кости, а также сокращение сроков функциональной и социальной адаптации пациентов за счет определения точного объема удаляемого сегмента пораженной кости и обеспечения возможности изготовления эндопротеза с индивидуальными точками фиксации мышц, сухожилий и суставной капсулы пациента. 2 н.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к реконструктивной хирургии позвоночника и может быть применимо для вентрального межтелового спондилодеза. Проводят обработку замыкательных пластинок смежных позвонков до кровоточивости. Биоинертный имплантат с центральным сквозным отверстием устанавливают в межпозвонковый промежуток таким образом, чтобы его передняя часть опиралась на каудо- и краниовентральный отделы смежных тел позвонков, включая их вентральные кортикальные пластинки. Размещают в центральном сквозном отверстии биоинертного имплантата трёхмерные клеточные остеотрансплантаты со свойствами эмбриональной костной ткани. Способ позволяет сформировать костный блок в более короткий срок, увеличить надёжность стабилизации. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии идиопатической сколиотической деформации позвоночника в виде двойной грудной дуги у детей. Выполняют с вогнутых сторон верхней и нижней дуги деформации грудного отдела позвоночника остеотомии дугоотростчатых суставов на протяжении трех позвонков. Устанавливают редукционные транспедикулярные опорные элементы в три позвонка с вогнутой стороны верхней дуги деформации грудного отдела позвоночника. Устанавливают редукционные транспедикулярные опорные элементы в три позвонка с вогнутой стороны нижней дуги деформации грудного отдела позвоночника. В остальные позвонки устанавливают стандартные транспедикулярные опорные элементы. Устанавливают по выпуклой стороне верхней дуги искривления и вогнутой стороне нижней дуги искривления первый стержень, предварительно изогнутый по физиологическому кифозу грудного отдела позвоночника с осуществлением трехмерной коррекции нижней дуги деформации грудного отдела позвоночника путем выполнения деротации позвонков за счет редукционных винтов и сегментарной контракции на вершине нижней дуги деформации. Одновременно выполняют установку второго стержня, предварительно изогнутого по физиологическому кифозу грудного отдела позвоночника с противоположной стороны относительно линии остистых отростков с осуществлением трехмерной коррекции верхней дуги деформации грудного отдела позвоночника путем выполнения деротации позвонков за счет редукционных винтов и сегментарной контракции на вершине верхней дуги деформации. Способ восстанавливает физиологический профиль грудного отдела за счет трехмерной коррекции. 7 ил.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для остеосинтеза медиальных переломов шейки бедра. Проводят репозицию отломков. Проводят разрез в подвертельной области. Вводят спицы в шейку и головку бедра из верхней трети бедра под углом 30°. Дополнительно из верхнего конца разреза параллельно введенным спицам проводят спицы в шейку, головку бедра и наружной отдел вертлужной впадины. Способ обеспечивает стабильность фиксации. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к нейрохирургии. Нерв пересекают поперечно на уровне неизмененных пучков. Разделяют нерв продольно на четыре равные части под микроскопом и сшивают пучки между собой попарно, располагая швы на разных уровнях. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет указанных выше приемов сшивания нерва. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для использования при хирургическом лечении последствий травм опорно-двигательной системы. Осуществляют хирургический доступ к деформированной кости, ее остеотомию с коррекцией угловой и ротационной деформаций и фиксацию пластиной, ушивание раны. При этом через вершину деформации кости в сагиттальной плоскости проводят спицу Киршнера под углом 80-90° к дистальному отломку. Через вершину деформации кости, параллельно спице выполняют V-образную остеотомию, оставляя костную перемычку между отломками шириной 0,5-1 мм на вершине угла деформации. Каждую из линий остеотомии во фронтальной плоскости располагают под углом в 35-40° к продольной оси кости так, чтобы линия распила в сагиттальной плоскости проходила вертикально под углом 80-90° к дистальному отломку. Через спицу, оставшуюся в дистальном отломке, пропускают одно из отверстий пластины и фиксируют одним кортикальным винтом ее дистальный край к дистальному отломку. Выполняют репозицию отломков, сопровождающуюся остеоклазией, с устранением угловой, ротационной деформаций и укорочения кости. Заканчивают фиксацию пластины проведением винтов в проксимальном и дистальном отломках кости с осуществлением компрессии между ними. Способ позволяет уменьшить число осложнений, сократить сроки иммобилизации и улучшить результаты лечения больных с посттравматическими деформациями трубчатых костей. 3 ил., 1 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно нейрохирургии. Пересекают волокна подошвенного апоневроза. В глубине раны обнаруживают неврому, фиксированную рубцами к головке II плюсневой кости. Выделяют неврому с использованием средств оптического увеличения. Мобилизуют общий пальцевой нерв стопы, идущий к II и III пальцам. Неврому иссекают, сближают дистальный конец общего пальцевого нерва и проксимальные концы собственных пальцевых нервов II и III пальцев. Выполняют шов вышеперечисленных нервов, сшивают волокна рассеченного подошвенного апоневроза, иммобилизуют стопу гипсовой повязкой в эквинусном положении. Способ позволяет снизить послеоперационные осложнения, что достигается за счет указанной последовательности выполнения приемов хирургического лечения. 2 ил., 1 пр.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для оперативного лечения перелома проксимального отдела плечевой кости. Заготавливают аутотрансплантат из диафиза малоберцовой кости в соответствии с длиной репонированных костных отломков проксимального отдела плечевой кости, обрабатывают аутотрансплантат, сохраняя его в форме замкнутой костной трубки и в соответствии с диаметром костномозгового канала плечевой кости. Проводят репозицию отломков. Проводят остеосинтез аутотрансплантатом и накостной пластиной с отверстиями, располагая ее дистальную часть дистальнее перелома с возможностью введения не менее трех винтов через отверстия пластины, которые проводят через кортикальные слои плечевой кости и аутотрансплантата. Способ позволяет увеличить стабильность фиксации. 10 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в травматологии и ортопедии, и предназначено для использования при лечении аваскулярного некроза головки бедренной кости. Послойно осуществляют доступ к тазобедренному суставу. Производят открытый хирургический вывих головки бедренной кости кпереди. Формируют «окно» со створкой на границе головки и шейки бедренной кости в проекции очага аваскулярного некроза, производят пластику очага некроза аллотрансплантатом с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста. Закрывают «окно» створкой, подготовленной при выполнении доступа к очагу, и фиксируют створку биоклеем. Способ позволяет снизить травматичность оперативного вмешательства, а также сократить сроки иммобилизации и ограничения нагрузки на конечность. 2 пр.

Изобретение относится к травматологии и ортопедии и может быть применимо для лечения переломов головчатого возвышения плечевой кости у детей. Осуществляют фиксацию фрагментов спицей Киршнера. Вторую спицу Киршнера изгибают в виде П-образной скобы, «ножки» которой подгибают встречно на угол 10-20 градусов с каждой стороны. Устанавливают скобу «ножками» на головчатое возвышение плечевой кости и вбивают через зону перелома в проксимальный фрагмент блока плечевой кости. Удаляют спицу, проведенную первой. Производят послойное ушивание раны рентгенконтроль, гипсовую иммобиллизацию. Способ позволяет уменьшить травматичность, уменьшить срок реабилитации. 1 з.п. ф-лы, 4 ил.

Повреждение головчатого возвышения плечевой кости может быть изолированным или сочетающимся с переломом головки лучевой кости и другими внутрисуставными переломами. Механизм изолированного перелома связан с падением на вытянутую руку. Головка лучевой кости, смещаясь кверху и кпереди, травмирует сочленяющуюся с ней суставную поверхность головчатого возвышения. Повреждение его может ограничиться вдавлением хряща на ограниченном участке суставной поверхности или отделением небольшой хрящевой пластинки или костного отломка, докрытого хрящом. В ряде случаев наблюдается отлом значительной части головчатого возвышения и прилежащего суставного блока. Отломок смещается кпереди и кверху.

Симптомы и распознавание . При изолированном повреждении с образованием небольшого костно-хрящевого отломка и переломе значительной части головчатого возвышения боли и гематома локализуются в области наружного мыщелка. Более крупный и сместившийся кпереди и кверху отломок иногда удается прощупать в области локтя. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны. Для распознавания решающее значение имеют рентгенограммы, произведенные в переднезадней и боковой проекциях. В некоторых случаях небольшие свободные отломки, чаще имеющие форму эллипса, удается обнаружить на рентгенограмме, сделанной после введения воздуха в локтевой сустав. Дефект наружной части головчатого возвышения, если отломок небольшой величины, на рентгенограмме иногда не выявляется. Повреждения суставного хряща наблюдаются чаще в сочетании с переломом головки лучевой кости. Обнаруживается такое сочетание главным образом при операциях по поводу переломов головки лучевой кости. Если от головчатого возвышения отделилась небольшая пластинка или костно-хрящевой осколок, то при сгибании и вращении предплечья может произойти препятствующее движению ущемление свободного отломка между суставной поверхностью головки лучевой кости и головчатого возвышения по типу ущемления суставной мышцы. Это облегчает распознавание повреждения головчатого возвышения.

Если установлен факт падения на вытянутую руку и отмечаются боли при сгибании и вращении предплечья, а рентгенограмма исключает перелом, можно заподозрить изолированное повреждение хряща головчатого возвышения плеча.

Изолированные повреждения хряща в ранние сроки после травмы, как правило, не распознаются. Лишь длительные боли, блокада локтевого сустава, ограничение движений,

боли при разгибании и вращении предплечья, возникшие после падения на вытянутую руку, и, наконец, рентгенограмма, сделанная через некоторое время после травмы, указывает на развитие расслаивающего остеохондрита в области суставной поверхности головчатого возвышения и наводят на мысль, что аваскулярный некроз является следствием ушиба хряща.

Лечение . Небольшие свободные, легко ущемляющиеся внутрисуставные отломки наружной части головчатого возвышения удаляют оперативным путем на 2-5-й день после травмы.

Рис. 60. Перелом головчатого возвышения со смещением (а). Оперативное вправление и трансартикулярный остеосинтез спицей (б).

Перелом значительной части головчатого возвышения со смещением отломка кпереди и кверху в большинстве случаев удается вправить ручным способом. В область перелома вводят 15-20 мл 1% раствора новокаина. Больной лежит «а столе, рука разогнута в локтевом суставе. Помощник захватывает предплечье над кистью и растягивает локтевой сустав. Сгибательная поверхность руки должна быть обращена кверху. Хирург ставит согнутую ногу на табурет, подставляет колено под локоть больного и вдавливает отломок двумя большими пальцами по направлению книзу и кзади в его ложе. Затем сгибают локоть до прямого угла и накладывают гипсовую повязку на плечо и предплечье в положении пронации. В ряде случаев отломок лучше удерживается при полном разгибании локтя. Если контрольная рентгенограмма показывает хорошее стояние отломков, гипсовую повязку оставляют в таком положении на 3-4 нед, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Полное восстановление функции наступает лишь через 3-4 мес. Сроки восстановления трудоспособности зависят от профессии больного и от того, какая рука повреждена – правая или левая. Эти сроки колеблются в пределах 2-4 мес. Если контрольная рентгенограмма показывает, что отломок вправить не удалось, показано оперативное вправление, а не удаление отломка, так как в последнем случае нередко страдает функция сустава. У детей отломок фиксируют к ложу кетгутовыми швами, а у взрослых 1-2 спицами, которые проводят трансартикулярно – со стороны разгибательной поверхности через наружный мыщелок в репонированный отломок головчатого возвышения в лучевую кость (рис. 60). Концы спиц остаются над поверхностью кожи. Спицы удаляют через 2-3 нед. При развившемся расслаивающем остеохондрите (болезнь Кенига) и повторяющихся блокадах показано оперативное удаление отделившегося участка хряща.

Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости

Перелом внутреннего надмыщелка происходит главным образом при внезапном и сильном отведении разогнутого предплечья. При этом внутренняя боковая связка сильно напрягается и отрывает надмыщелок, который обычно смещается книзу. В юношеском возрасте при таком механизме надмыщелок отделяется по апофизарной хрящевой зоне. Перелом этот относится к околосуставным. В некоторых случаях происходит разрыв сумки локтевого сустава. Иногда оторванный и связанный с внутренней боковой связкой надмыщелок ущемляется между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча и может потянуть с собой локтевой нерв.

Перелом может произойти также при непосредственном сильном ушибе внутреннего надмыщелка, что иногда сопровождается повреждением локтевого нерва, расположенного в борозде позади надмыщелка. Отрывы внутреннего надмыщелка наблюдаются и при вывихах локтевого сустава.

Симптомы и распознавание . В области внутреннего надмыщелка видны ограниченная гематома и припухлость, здесь же локализуется боль. Если припухлость небольшая, удается прощупать подвижный отломок. Активные и пассивные движения при отсутствии кровоизлияния в локтевом суставе возможны и не очень болезненны. При ущемлении отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча движения в локтевом суставе невозможны и вызывают резкую боль. Характерно, что против обычного предплечья удается отвести и придать локтю вальгусное положение. Как только прекращается отведение, предплечье принимает прежнее положение. Для распознавания перелома большое значение имеют рентгенограммы в двух проекциях. При исследовании нужно выяснить, имеется ли повреждение локтевого нерва.

Лечение . При переломах или отделении внутреннего надмыщелка по апофизарной линии без смещения и со смещением до уровня суставной щели применяют гипсовую повязку, которая фиксирует локтевой сустав под прямым углом, а предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Повязку снимают через 12-20 дней и назначают движения в локтевом суставе. Прогноз хороший даже при отделении внутреннего надмыщелка со смещением. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

Если внутренний надмыщелок ущемлен в локтевом суставе, показано срочное оперативное лечение. Иногда удается вывести отломок из сустава при отведении плеча, не прибегая к операции. Но такое вправление производить нецелесообразно, так как можно травмировать локтевой нерв, а это является чрезвычайно тяжелым осложнением.

Оперативное лечение. Операцию необходимо делать сразу, как только на основании клинического и рентгенологического исследований распознано внедрение внутреннего надмыщелка в локтевой сустав. Вмешательство производится под внутрикостным, местным или общим обезболиванием. Разрез делают с внутренней стороны локтевого сустава. При этом необходимо помнить, что несколько сзади проходит локтевой нерв. После продольного рассечения глубокой фасции и раздвигания раны крючками обнажается место отрыва надмыщелка и обнаруживается, что надмыщелок вместе с мягкими тканями внедрился в локтевой сустав. Расширив внутреннюю часть суставной щели путем отведения предплечья, легко удается вытянуть из сустава надмыщелок с прикрепляющимися к нему мягкими тканями. Внутренний надмыщелок подшивают к ложу, проведя два кетгутовых шва через мягкие ткани. Локтевой нерв лучше переместить кпереди от внутреннего надмыщелка (в норме он расположен в желобе сзади) – это предупреждает последующую травматизацию нерва в шероховатом заднем желобке и сдавление его в оссифицирующихся мягких тканях. Рану зашивают наглухо и накладывают гипсовую повязку, удерживающую локоть под прямым углом. Повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6- 7 нед.

Рис. 61. Ущемление наружного надмыщелка в локтевом суставе вместе с

прикрепляющимися к нему мышцами до (а) и после (б) операции.

Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости

Перелом наружного надмыщелка наблюдается значительно реже, чем внутреннего, изредка у юношей 13-15 лет. Возникает при внезапном сильном приведении предплечья, находящегося в разогнутом положении. Чаще происходит отрыв наружной баковой связки вместе с небольшой костной пластинкой от наружного надмыщелка плеча. Наблюдаются отрывы наружного надмыщелка с различной степенью смещения, в том числе с ущемлением между суставными поверхностями наружного мыщелка плеча и головки лучевой кости.

Симптомы и распознавание . Признаки такие же, как и при переломе внутреннего надмыщелка, но локализуются они в области наружного надмыщелка. При отрыве наружного надмыщелка предплечье в локтевом суставе удается привести, придать ему варусное положение, которое тут же выравнивается, как только прекращается приведение. При смещении наружного надмыщелка в сустав наблюдается блокада. Большое значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, особенно рентгенограмма в переднезадней проекции.

Лечение . При переломах наружного надмыщелка без смещения или с небольшим смещением накладывают на 10-20 дней гипсовую повязку, а у детей - лонгету на согнутый под прямым углом локтевой сустав. Затем назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.

Оперативное лечение. Операция производится под местным обезболиванием. Разрез делают снаружи над областью надмыщелка. При значительном смещении надмыщелка показано подшивание отломка к ложу. В случаях ущемления наружного надмыщелка в локтевом суставе отломок извлекают из сустава вместе с прикрепленными к нему мышцами и подшивают к месту отрыва (рис. 61).

Ишемическая контрактура Фолькмана

Ишемическая контрактура развивается вследствие продолжительного (измеряемого часами) и значительного (но не полного) нарушения артериального кровотока в конечности. Это осложнение наблюдается после травмы конечностей и может быть вызвано нарушением кровотока на любом уровне артерии. Наиболее часто выраженные формы ишемической контрактуры осложняют травму верхней конечности и преимущественно встречаются в детском возрасте. Обычно ишемическая контрактура развивается при надмыщелковых и мыщелковых переломах плечевой кости и при переломах костей предплечья. В большинстве случаев ишемическая контрактура наблюдается при туго наложенных циркулярных гипсовых повязках, ведущих к нарушению кровоснабжения конечности. Сдавление сосудисто-нервного пучка может произойти и при правильно наложенной гипсовой повязке, но при последующем нарастании отека. Это относится к тем случаям, когда наблюдение за больными было недостаточны: и гипсовую повязку своевременно не рассекли я не ослабили. Контрактура Фолькмана может быть следствием ушиба, перегиба или сдавления артерии сместившимися отломками, результатом спазма, тромбоза, эмболии, частичного или полного повреждения артерии, образования аневризмы и т. п. Первичные изменения наступают в мышцах (в первую очередь в глубоком сгибателе пальцев), чувствительных и двигательных нервах предплечья (срединный, локтевой и передний межкостный нервы предплечья). Недостаточность кровоснабжения конечности при любом нарушении кровотока усиливается рефлекторным спазмом артерий и коллатералей. Развивающийся венозный и капиллярный стаз способствует увеличению отека, повышению давления и напряжения в мягких тканях под глубокой фасцией на плече и предплечье, что еще больше нарушает кровоснабжение мышц и нервов.

Симптомы и распознавание . Самое главное состоит в том, чтобы диагноз развивающейся ишемической контрактуры был поставлен в течение первых 1-2 ч. Основными признаками являются боли в области сгибательных мышц предплечья, несмотря на хорошее вправление отломков. Обычно, если нет осложнений, боли после вправления уменьшаются или совсем исчезают. Важным симптомом служит бледность или цианоз пальцев. Постоянные признаки - исчезновение пульса на лучевой артерии, нарастающий отек и похолодание конечности. Постепенно нарушаются чувствительность и движения пальцев, они принимают сгибательное положение. Любая попытка активно или пассивно выпрямить пальцы вызывает мучительную боль.

Лечение . При наличии упомянутых симптомов необходимо принять срочные меры. Промедление в течение 2-3 ч может привести к необратимым изменениям. Гипсовую повязку нужно сразу рассечь по всей длине и снять, несмотря на то что с этим может быть сопряжено повторное смещение отломков. Предплечье следует разогнуть до ПО- 120° и наложить гипсовую лонгету, фиксированную простым бинтом, или подвесить руку при помощи накожного вытяжения в этом же положении. Показана футлярная блокада по Вишневскому в верхней части плеча. Локоть и предплечье обкладывают пузырями со льдом. Если в ближайшие 1-2 ч симптомы нарушения кровоснабжения остаются стойкими или нарастают, следует без лишних колебаний приступить к операции. Задержка в течение 3-4 ч может оказаться непоправимой ошибкой и привести к необратимым нарушениям функции конечности.

В локтевом сгибе производят (рис. 62) S-образный разрез, который начинают у внутреннего края двуглавой мышцы и продолжают на предплечье до лучезапястного сустава. Рассекают фасцию и фиброзную перемычку. Двуглавую мышцу отводят кнаружи, обследуют плечевую артерию и срединный нерв. Гематому удаляют. Иногда этого достаточно, чтобы улучшить кровоснабжение конечности. Если плечевая артерия сильно травмирована и заметно сужена, то суженную часть на протяжении 3-4 см следует резецировать, а проксимальный и дистальный концы артерии перевязывают. Это обычно

снимает спазм коллатеральных сосудов. Дополнительно на предплечье рассекают как поверхностные, так и глубокие фасции и раздвигают межмышечные перегородки. Затем зашивают только кожу. После консервативного лечения, так же как и после оперативного, если отломки повторно сместились, к репозиции приступают не ранее чем через 2-3 нед.

Рис. 62. Операция при развивающейся фолькмановской контрактуре.

А – кожный разрез; б – рассечение фиброзной перемычки в локтевом сгибе и рассечение фасции «а предплечье; в – обнажение плечевой артерии и срединного нерва – расслоение мышц.

Лечение стойкой ишемической контрактуры должно проводиться комплексно, включая медикаментозные и физиотерапевтические меры, а также лечебную гимнастику как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде. Из оперативных вмешательств в зависимости от показаний применяются пересадки поверхностных сгибателей по Каушу-Эпштейну-Розову на сухожилия глубокого сгибателя, невролиз, удаление проксимального ряда костей запястья, артродез лучезапястного сустава и др.

Гетеротопическая травматическая оссификация

Это осложнение, известное также под названием послетравматической оссификации или травматического оссифицирующего миозита, наблюдается в разных областях скелета. Наиболее часто внескелетное костеобразование возникает после ушибов, вывихов, переломов и переломовывихов локтевого сустава. Этому благоприятствуют анатомические особенности, а также пролиферация остеогенетических клеток разорванной капсулы, отслоенной надкостницы, периваскулярных тканей, повреждение плечевой мышцы и скопление крови.

Оссификация чаще наблюдается у детей и юношей. Соответствующее лечение должно ограничивать образование кости и усиливать ее рассасывание; в противном случае образуются большие костные массы, которые могут значительно ограничить движения в суставе или даже вызвать анкилоз его. Полный покой (гипсовая иммобилизация) по меньшей мере в течение 3-4 нед, даже если были повреждены только мягкие ткани, является основным способном остановки оссификации. Повторное местное введение гидрокортизона также может оказаться эффективным. После прекращения иммобилизации рекомендуются активные, безболезненные и нефорсированные движения. Никогда не следует устранять контрактуру насильственно. Массаж области локтевого сустава противопоказан. Нельзя удалять оссификаты оперативно в фазе активного их образования. Если движения заметно ограничены, после того как костная масса созрела и нет признаков дальнейшей оссификации, показано удаление оссификата с принятием мер против его рецидива (атравматичность операции, исключение образования гематомы, покой и т. п.).

Автореферат диссертации по медицине на тему Лечение переломов внутреннего надмышелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

РОССИЙСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ имени Р. Р. ВРЕДЕНА

На правах рукописи ТУРКОВСКИЙ Владимир Борисович УДК 616.717.4-001.5-08(04)

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВНУТРЕННЕГО НАДМЫШЕЛКА И ГОЛОВЧАТОГО ВОЗВЫШЕНИЯ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ У ДЕТЕЙ

14.00.22 - травматология и ортопедия

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1994

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Горяинов.

Научный консультант - кандидат медицинских наук, доцент И. И. Ладенов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Н. А. Овсянкин,

доктор медицинских наук, профессор Э. В. Ульрих,

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская военно-медицинская академия.

Защита диссертации состоится «_»_1994 г.

в _часов на заседании диссертационного совета

Д. 084.20.01 в Российском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена (197046, г. С.Петербург, Александровский парк, д. 5)".

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Э. Г. ГРЯЗНУХИН

Актуальность проблемы. Внутри- и околосуставные переломы дисталыюго конца плечевой кости у детей составляют 79,5-89% от всех переломов костей, образующих локтевой сустав (Баиров Г. А., Горелый В. В., 1975; Битюгов И. А. с соавт., 1986; Магарамов М. А., 1990). Они многообразны, отличаются сложностью диагностики и течения, а также нередкими сопутствующими осложнениями (Руцкий А. В., 1975).

При общепринятых методах лечения переломов данной локализации в отдаленные сроки наблюдаются контрактуры локтевого сустава-в 30,2-82% случаев (Тер-Егиазаров Г. М., 1971; Волынская Л. Б., Ювонпна Л. М., 1974; Знаменский А. С., 1982); деформирующие артрозы-в 23,3% (Кныш И.Т., 1967; Овсянкин Н. А., 1984); несращение-в 4,5 - 81,8% (Плаксейчук Ю. А., 1972 Борисевпч К. Н., 1974), осспфмкаты параартикулярных мягких тканей - в 5,1% (Овсянкин Н. А., 1984; Магарамов М. А., 1990).

По данным А. М. Шамснева (1973) и Г. А. Илизарова (1985), после внутрисуставных переломов дисталыюго конца плечевой кости в детском возрасте в последующем отмечается снижение трудоспособности и в 20% случаев - инвалидность.

Неудовлетворительные результаты лечения этого контингента пострадавших обусловлены высокодпфференцирован-ным анатомическим строением, сложностью биомеханики (■Ritler G., Waldo H-I., 1974), особой ранимостью детского локтевого сустава в ответ на травму и иммобилизацию, трудностью репозиции и фиксации небольших по размеру костных отломков (Михович М. С., 1983; Витюгов И. А.; 1986;).

Переломы этой области нуждаются в особенно тщательной репозиции отломков, так как оставленные деформации, в отличие от переломов других костей, не компенсируются с возрастом, а имеют тенденцию к увеличению (Баиров Г. А., 1962; Magerl F., 1974; Welz К., 1984).

Нарушение стабильности в период фиксации является основной причиной вторичных смещений костных отломков - в 8,7-64,3% случаев (Сидоренко А. С., 1965; Луканюк С. П., 1969; Знаменский А. С., 1970, 1984). Поэтому большинство авторов (Белоусов В. Д., Цуркан А. М., 1974; Мороз П. Ф., 1976; Гассан 10. П., с соавт. 1977; Тер-Егиазаров Г. И. с соавт., 1988; Emmanonilidis Th 1982) отдают предпочтение оперативным методам, однако используемые фиксаторы - шпильки, шурупы, винты АО, узкие пластинки, спицы Кирш-нера-не обеспечивают стабильного остеосинтеза (Ковалишин И. В., 1977; Колонтай Ю. 10., Сергач В. Я„ 1978), а необходимость дополнительной внешней фиксации конечности гипсовой лонгетой исключает возможность проведения ранней функциональной терапии (Грицун В. П., Шаварнн Б. В., 1978; Сыса Н. Ф„ 1985; Мнховнч М. С., 1987);

Комплекс оптимальных условий, необходимых для сращивания большинства переломов и восстановления функции поврежденной конечности в минимальные сроки, включает: полное сопоставление отломков, стабильную их фиксацию и возможность проведения ранних активных движений в травмированном суставе (Волынская J1. Б., 1975; Плаксейчук 10. А., 1972; Schamvecker F., Renne I., Banerle E„ 1975).

Этим требованиям отвечают методики чрескожного остеосинтеза аппаратами различных конструкций Илизарова Г. А., Аверкиева В. А., Знаменского Г. Б. и других, но при большинстве переломов локтевого сустава устранение смещения небольших по размерам дистальных фрагментов с помощыс компрессионно-дистракционных аппаратов, как правило невозможно. Громоздкость и неудобство для больных существующих конструкций ограничивает их использование у детей

Вышесказанное определяет актуальность проблемы лече ния переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз вышения плечевой кости у детей и побуждает к поиску боле(рациональных методов лечения данных повреждений.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследо вания явилась разработка рационального комплекса лечеб ных мероприятий при переломах внутреннего надмыщелка i головчатого возвышения плечевой кости у детей, обеспечива - ющих достижение максимального числа благоприятных исхо дов в минимальные сроки лечения больных.

Для решения этой проблемы были поставлены следующи задачи исследования:

1. Разработать рациональные способы репозиции и фиксации переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

2. Разработать методику проведения ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза.

3. Изучить возможность применения в комплексной терапии бегущего импульсного магнитного поля.

4. Определить показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка п головчатого возвышения плечевой кости.

5. Провести сравнительную оценку эффективности различных способов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей, изучить их непосредственные, ближайшие н отдаленные результаты.

Научная новизна. Разработана комплексная методика ле>-чення переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, обеспечивающая оптимальные условия течения процессов репаративной регенерации и сокращение сроков реабилитации. В работе использованы новые методы лечения, предложенные автором, а именно: методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза с помощью компрессирующего устройства конструкции автора, способ закрытой репозиции перелома внутреннего надмыщелка, методика ранней функциональной терапии в условиях стабильного остеосинтеза. В комплекс лечения впервые включен метод воздействия бегущим импульсным магнитным полем. На основании примененных методов исследования определены четкие показания использования разработанных методов лечения.

Практическая ценность работы. На основании проведенных исследований определены показания к применению предложенных и апробированных в клинике методов лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости.

Доказана эффективность и целесообразность использования предложенной комплексной системы лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой

кости у детей, способствующей более раннему и полному восстановлению утраченной функции поврежденного сустава. Общий срок лечения больного по сравнению с традиционными методами лечения сократился в 2-3 раза,.

Полученные результаты исследования внедрены в клинике хирургии детского возраста СГМУ, (г. Саратов) в Саратовском НИИТО, травматолсго-ортопедическнх -отделениях области. " "

Предложенные устройства и способы остеосинтеза переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости, а также разработанную комплексную методику лечения данных повреждений можно рекомендовать к внедрению в травматологических, ортопедических отделениях НИИТО и больниц.

Апробация работы. Материалы исследования и основные положения обсуждались на научных заседаниях Саратовского общества травматологов и ортопедов (1987, 1988), научно-практических конференциях молодых ученых Саратовского НИИТО (1987-1989), Всесоюзный научно-практической конференции «Меднципская -реабилитация при хронических Ьолезнях детей и детей-инвалидов» (Саратов,. 1991)..

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего 138 работ отечественных и 34 зарубежных-авторов, иллюстрирована 31 рисунками, содержит 11 таблиц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТА

1. Новый способ., закрытой репозиции переломов внутрен него надмыщелка плечевой кости позволяет полностью отка заться от открытого сопоставления отломков при свежи; повреждениях.

2. Предложенная методика остеосинтеза переломов,внут реннего надмыщелка и головчатого возвышения плечево1 кости с использованием разработанного устройства обеспечи вает стабильную фиксацию фрагментов перелома без ограни чения функции локтевого сустава.

3. Комплексная система раннего восстановительного лечения детей с данными повреждениями способствует более раннему н полному восстановлению утраченной функции травмированного сустава, что позволило сократить общий срок лечения в 2 раза.

Основу настоящей работы составили результаты исследования и лечения 342 детей с переломами внутреннего надмы-Шелка и головчатого возвышения плечевой кости, находившихся в детской хирургической клинике Саратовского медицинского института с 1976 по 1991 гг. Основную возрастную группу (88,2%) составили дети от 3 до 12 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возраст наблюдавшихся больных

Локализация перелома Возраст в годах Всего

1-2 | 3-4 1 5-6 7-8 | 9-10 11 - 12 13-14

Перелом медиального надмыщел-ка ~ 1 * 5 25 59 48 28 163

Перелом головчатого возвышения 14 39 52 43 25 С - 179

Итого 14 39 57 68 84 54 26 342

% 4 11,0 16,6 20 24,6 1 15,8 | 7,8 100

Сроки поступления больных в клинику были весьма различными (табл. 2).

Таблица 2

Сроки поступления больных в клинику

Локализация перелома Сроки поступления, сут. Всего

1 2-3 | 4-7 до 21 позже 21

Перелом медиального надмыщелка 74 50 | 25 7 7 103

Перелом головчатого возвышения 93 38 31 8 9 179

Итого (167 88 56 15 1С 342

% 48,8 25,7 10,4 4,4 4,7 100

Лишь 48,8% от общего числа больных поступили в первые сутки после травмы. Остальные были госпитализированы в более поздние сроки, что, несомненно, сказалось на результатах лечения. Причинами позднего поступления больных в клинику являлись ошибки в диагностике, возникновение которых связано с недостаточным знанием анатомо-физиологиче-ских особенностей растущего организма, рентгенологической картины локтевого сустава у детей, преобладание симптомов сопутствующей травмы (вывих в локтевом суставе), неполноценное использование рентгеновских методов исследования.

Изолированные переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения имели место у 266 больных (77,8%), у 76 (22,2%) наблюдались сопутствующие повреждения, которые представлены в табл. 3.

Таблица 3

Сопутствующие повреждения у больных с переломами йнутреннего надмьпцелка и головчатого возвышения плечевой кости

Вид повреждения Локалпзаци внутренний падмьццелок я перелома головчатое возвышение Всего

Вывих костей предплечья 3-3 9 47

Перелом блока 3 - 3

Эпифизеолмз головки лучевой кости 4 - 4

Перелом локтевого отростка 2 2 4

Перелом костей предплечья - 4 4

Поврежд. n- radialis - 4 4

» и- ulnaris 7 - 7

» n- medialis - 3 3

Всего 54 22 76

Из 342 больных традиционные методы лечения применялись в 107 случаях (31,3%), 235 детей (68,7%) лечились по предлагаемой нами методике.

Больным проводилось комплексное обследование с использованием клинических, рентгенологических, неврологических, электрофизпологических и функциональных методов исследования.

Эффективность лечения оценивалась по общеклиннческим показателям, основными из которых мы считали анатомические результаты и сроки восстановления функции травмированного сустава.

Для объективной оценки эффективности предлагаемой методики лечения изучали функциональное состояние нервно-мышечного аппарата у детей с травмами локтевого сустава. С этой целью использовали электромиографическое (ЭМГ) обследование мышц верхних конечностей, проводимое в «покое», при статической нагрузке и при произвольных сокращениях мышц в изометрическом режиме. Регистрация элект-

рической активности мышц осуществлялась с помощью двух-канального электромиографа «Медикор» (ВНР).

При лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у детей необходимо обеспечить три основных условия: а) точное сопоставление фрагментов перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности; б) стабильную фиксацию отломков на весь период сращения и в) возможность проведения ранней функциональной терапии. С этой целью нами был разработан принципиально новый комплекс лечебных мероприятий, обеспечивающий достижение максимального числа благоприятных исходов в минимальные сроки лечения. С учетом трех основных условий данных повреждений мы применяли чрез-очаговый компрессионный остеосннтез, осуществляемый с помощью предлагаемых нами устройств. Для его успешного осуществления необходимо предварительно выполнить репозицию отломков с достижением полной адаптации поверхностей перелома, так как конструкция устройства не предусматривает возможности проведения коррекции положения фрагментов в процессе их фиксации.

Показанием к закрытой репозиции, чрезочаговому компрессионному остеосинтезу являлись:

А. Все свежие (до 7 дней с момента травмы) переломы внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения.

Б. Переломы головчатого возвышения без смещения отломка.

Разработанный способ закрытой репозиции позволил нам полностью отказаться от открытого сопоставления отломков при свежих переломах внутреннего надмыщелка.

Репозиция выполнялась под общим обезболиванием (ап-иаратно-масочный наркоз фторотаном после предварительной премедикацин 1% раствором промедола и 0,1% раствором атропина в возрастной дозировке) с соблюдением асептики, в три этапа.

1 этап: Помощник фиксирует плечо больного, проннрует предплечье, приводит и сгибает под углом 140-160 градусов. Репонирующий хирург, пропальпнровав смещенный надмы-щелок, удерживает его между указательным и большим пальцами одной руки, другой рукой чрескожпо вводит спиц^ Киршнера до упора в надмыщелок. Затем с помощью дрел1 проводит спицу через центр смещенного надмыщелка перпен дикулярно плоскости перелома.

2 этап: Используя эту спицу в качестве рычага, репони-рукнций хирург перемещает внутренний надмыщелок к «материнскому ложу», вытесняя при этом установленный туда палец другой руки, которым контролируется точность репозиции (по достижении плавного перехода гребня плечевой кости в надмыщелок).

При этом мы обнаружили, что ротационное смещение устраняется за счет нормализации тяги прикрепляющихся к над-мыщелку мышц. Это возможно в связи со свободным расположением его на спице (до выполнения фиксации), которая выполняет роль оси поворота. Необходимым условием для этого является проведение репонирующей спицы через центр или верхний край отломка.

3 этап: Фиксируется надмыщелок той же спицей, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости снутри кнаружи, снизу вверх под углом 130-145 градусов к оси кости с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к противоположному гребню плечевой кости. Объективный контроль точности репозиции осуществляется с помощью рентгенографии в двух стандартных позициях.

Во время проведения спнцы и выполнения репозиции помощник осуществляет контроль за движениями пятого пальца поврежденной конечности больного в целях своевременного предупреждения травматического повреждения локтевого нерва.

При лечеипи переломов этого типа успех в значительной степени зависит от точности репозиции с непременным условием ее минимальной травматичцости. В этом отношении следует отдавать предпочтение закрытой репозиции, новый способ которой был разработан нами (рац. предл. № 1715). Он позволил у большинства больных отказаться от открыто т репозиции.

У 94 больных (93,1% от общего числа) с переломами внутреннего падмыщелка остеосинтез выполнялся после закрытой репозиции, при ее невозможности осуществляла* ь открытая репозиция, показаниями к которой считаем:

А. Переломы головчатого возвышения со смещением отломка.

Б. Застарелые переломы внутреннего падмыщелка и головчатого возвышения.

При переломах головчатого возвышения мы отдаем предпочтение открытой репозиции, так как перелом головчатого возвышения плечевой кости со смещением отломка всегда сопровождается разрывами мышечно-апоневротических образований и надкостницы по наружной поверхности мыщелка плеча, что является причиной нарушения кровообращения отломка и, в ряде случаев, оссификации субпериостальной гематомы. В связи с этим необходимо выполнение открытой репозиции, которая позволяет достичь максимально точного сопоставления отломков, удалить сгустки крови из полости сустава, предупредить перемещение надкостницы и восстановить целостность мышечно-апоневротических образований.

Из предложенных нами конструкций для остеосинтеза данных повреждений лучшие результаты получены при использовании устройства, содержащего: спицу с упорной площадкой, противоупорную втулку, один конец которой скошен, а другой по наружной поверхности имеет резьбу (шаг резьбы 0,5 мм) и шестигранную головку под ключ, компрессирующую гайку с лыской под ключ, сферическим концом и отверстием иод спицу. Наружный диаметр втулки 3 мм, внутренний точно соответствует диаметру спицы. Длина втулки колеблется от 20 до 50 мм и подбирается индивидуально. Вес устройства - 2-4 г, оно изготовлено из титана, что позволяет использовать любой известный способ стерилизации (рац. предл. № 2065).

Конструкция используется следующим образом.

Анестезиологическое пособие строго индивидуально (общее обезболивание). С соблюдением асептики выполняется в зависимости от показаний закрытая или открытая репозиция и фиксация отломка спицей с упорной площадкой, которая проводится через плечевую кость строго во фронтальной плоскости со стороны меньшего фрагмента с таким расчетом, чтобы спица вышла максимально близко к гребню плечевой кости. С целью контроля точности репозиции выполняется рентгенография в двух стандартных позициях.

Дистальная часть спицы со стороны упорной площадки скусывается кусачками. Далее спица захватывается зажимом и подтягивается по ходу ее введения до погружения упорной площадки в мягкие ткани до упора в кость. После чего па спицу надевается компрессирующее устройство, которое за счет скошенного конца противоупорной втулки легко продвигается до кости и плотно адаптируется с последней, что предупреждает изгиб синцы в зоне ее перехода из кости е

противоупорную втулку. Конец спицы загибается на сферической части компрессирующей гайки. Выкручиванием гайки осуществляется необходимая компрессия фрагментов до прекращения прослеживания линии перелома на контрольных рентгенограммах. Кажущееся неполное прижатие упорней площадки к отломку (при фиксации перелома головчатого возвышения) является следствием несоответствия рентгенологической и истинной величины фрагмента за счет неполностью оссифнцированного хряща.

В месте выхода компрессирующего устройства накладывается повязка, смоченная антисептиком. Контроль за состоянием мягких тканей вокруг устройства и туалет кожи производится один раз в 3 дня. Дополнительная компрессия для обеспечения необходимой стабильности фиксации выполняется раз в 5 дней по 1 мм ввиду неизбежно возникающего асептического некроза тканей вокруг упорной площадки. Срок фиксации устройством составлял 2-3 недели.

Наиболее трудной задачей в лечении переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости является восстановление функции локтевого сустава, поскольку необходимо обеспечить одновременно два противоположных условия: покой в зоне регенерации и нагрузку на поврежденную конечность.

Разработанная нами комплексная методика лечения дан-пых повреждений отвечает этим требованиям. Активная восстанавливающая функциональная терапия становится возможной благодаря стабильной фиксации отломков предложенной конструкцией. Она включает следующие основные приемы.

А) Физиотерапевтическое лечение. Мы впервые использовали воздействие на область перелома бегущего импульсного магнитного поля, которое обладает наибольшим числом био-тропных параметров. Сеансы магнитотерапии проводились специально сконструированным устройством БИМП-1 (рац. предл. № 1272) с первого дня после операции по 10-15 минут напряженностью 100 эрстед. Общее число процедур-10. Сеансы магнитотерапии способствовали получению хорошего обезболивающего, противоотечного и противовоспалительного эффекта, ускорению репаративной регенерации костной ткани и, следовательно, более раннему восстановлению активных движений в травмированной конечности.

Б) Лечебная физкультура. Предлагаемая нами методика восстановительного лечения предусматривает 3 этапа.

1 этап - со 2 дня после операции - продолжительностью З-4 дня, он решает задачи улучшения местного и общего кровообращения, уменьшения отека ткани, стимуляции регенеративных процессов. Упражнения проводятся из облегченных положений, с поддержкой здоровой рукой.

2 этап - с 4-5 дня после операции до прекращения фиксации. Это период активной разработки травмированного сустава. Задачи: увеличение амплитуды движений в локтевом суставе, сохранение подвижности в других суставах травмированной конечности, профилактика мышечных атрофии. Нами разработаны упражнения для поврежденного сустава (по всем осям и плоскостям), упражнения бытового характера, в расслаблении, к концу этапа-с отягощением, с использованием тренажеров.

3 этап - в условиях поликлиники или дома. Задачи этого этапа-устранение остаточных явлений нарушенных функции. поврежденного органа. Предложены специальные упражнения для сустава во всех возможных направлениях движений.

Наряду с названными применяли и другие традиционные.методы восстановительного лечения.

Такой комплексный подход при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой костн у детей создает оптимальные условия для сращения перелома, полного самообслуживания ребенка с первых дней после выполнения остеосингеза, значительного сокращения сроков лечения и получения максимального числа положительных исходов.

Для оценки эффективности проведенного лечения у детей с переломами внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости мы провели сравнительный анализ сроков восстановления функции поврежденного сустава, отдаленных анатомических и функциональных исходов в зависимости от применяемых методов лечения.

С этой целью все больные были разделены на три группы:

1 группа-107 больных, у которых использовались общепринятые способы лечения.

2 группа-182 ребенка, у которых применялись разработанные нами методики.

3 группа - 53 больных, лечившихся по предлагаемой нами методике в комплексе с воздействием бегущим импульсным магнитным полем.

Анализ наблюдении показал, что при лечении переломов внутреннего надмыщелка общепринятыми методами иммобтн лнзация поврежденной конечности длилась в среднем 3 недели. После снятия гипсовой лонгеты отмечалось резкое ограничение движений в локтевом суставе. Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составила 27,4 дня, средний объем движений в суставе па день выписки - 68,1 градуса, а полное восстановление функции травмированного сустава отмечалось в сроки от 2 до 2,5 месяцев только у 54,3% больных.

Применение предлагаемой нами системы лечения данных повреждений позволило сократить срок лечения более чем в 2 раза.

Срок иммобилизации поврежденной конечности гипсовой лонгетой при переломах головчатого возвышения плечевой кости составлял 3-3,5 недели. Полное восстановление функции локтевого сустава отмечалось через 2,5-3 месяца только у 67,С% больных.

При лечении по разработанной нами методике полное восстановление функции сустава наступало в сроки от 1 до 1,5 месяца у всех больных.

Таким образом, сравнительный анализ динамики восстановления функции локтевого сустава при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения в зависимости от применяемых методов лечения показал преимущества комплексного подхода к данной проблеме (табл. 4).

Лучшие ближайшие результаты получены в 3 группе больных, у которых применялся полный комплекс лечения, включающий: чрезочаговый компрессионный остеосинтез, раннюю функциональную терапию и воздействие на область перелома бегущим импульсным магнитным полем.

Проведенные исследования показали, что у всех больных структура ЭМГ мышц характеризовалась урежением частоты следования электрических потенциалов, изменением их поли-фазности. Динамическое наблюдение (контроль через 2 недели н через месяц после операции) показало, что имевшие место изменения в структуре ЭМГ мышц постепенно нормализовались. Однако у больных, которым проводилось в послеоперационном периоде воздействие бегущим импульсным магнитным полем, коррекция показателей ЭМГ наступала раньше.

При застарелых переломах внутреннего надмыщелка у 6 больных 1-й группы выполнялась открытая репозиция с фиксацией надмыщелка в 2-х случаях шелковыми швами и в

Таблица 4

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при свежих переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения

у больных 1-3 групп

Локализация перелома " Средний койко-день по группам Объем движений в суставе на день, выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мес. по группам

1 | 2 | 3 | р 1 | 2 | 3 1 р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 27,4=8,7 21,8-1,2 20,9-0,8 <0,001 68,1*17,8 122,5*10,3 136*8,7 <0,05 2-2,5 1-1,5 0,75-0,85

Перелом головчатого возвышения 29,4 ± 13,4 ^2,4*1,8 20,2-2 <0,001 72,8=48,7 121,9*9,1 132,5*7,3 <0,05 2,5-3 1-1,5 0,75-0,85-

4-х-шурупом. Иммобилизация травмированной конечности гипсовой лонгетой продолжалась 3-3,5 недели. Средний койко-день в этой группе составил 32 дня, объем движений.в суставе на день выписки-60 градусов. Полностью функция сустава восстановилась через 3,5 месяца только у одного больного.

У аналогичных 7 больных, которым после предварительной открытой репозиции выполнялся чрезочаговый компрессионный остеоспнтез, в среднем на 10 дней сократился койко-день, а общнй срок лечения-в два раза. Полное восстановление функции сустава наступило у всех больных в сроки до 2-х месяцев.

При застарелых переломах головчатого возвышения у 4 больных 1-й группы иммобилизация конечности после выполнения открытой репозиции длилась 3-4 недели. В послеоперационном периоде у 2 больных наступил асептический некроз головчатого возвышения. Полностью функцию сустава не удалось восстановить нн у одного больного.

Применение у 24 больных с застарелыми переломами головчатого возвышения чрезочагового компрессионного остеосинтеза позволило значительно сократить сроки лечения и улучшить исходы (табл. 5).

Отдаленные результаты лечения прослежены у 183 больных (77,8%). Отличные и хорошие анатомические и функциональные результаты при свежих переломах внутреннего над-мыщелка и головчатого возвышения у больных 2-3 групп по лучены в 98,7% случаев (в 1 группе больных-54,3%), удовлетворительные-1,3% (в 1 группе - 31,2%), плохих исходов не было (в 1 группе-14,5%).

При застарелых переломах отличные и хорошие результаты получены в 90,7% случаев (в 1 группе больных - 20%), удовлетворительные - 9,3% (в 1 группе - 35%). Плохих результатов и в этой группе больных не наблюдали (в 1 группе-45%).

Итак, клинико-рентгенологнческие исходы лечения, а также проведенный сравнительный анализ объективных показателей функции травмированного сустава у больных в зависимости от примененных методов лечения показали, что чрезочаговый компрессионный остеосинтез, обеспечивающий стабильную фиксацию отломков на весь период сращення без ограничения движений в суставе, способствует существенному улучшению исходов лечения и сокращению сроков реабилитации пациентов.

Таблица 5

Средние сроки восстановления функции локтевого сустава в зависимости от проведенных общепринятых и разработанных методов лечения при застарелых переломах внутреннего надмыщелка я головчатого возвышения

у больных 1-3 групп

Локализация перелома! Средний койка-деиь по группам Объем движений в суставе на день выписки в градусах по группам Средний срок восстановления функции поврежденного сустава, мее. по гр.

1 2-1-3 р 1 | 2 3 | Р 1 | 2 3

Перелом внутреннего надмыщелка 32-4,9 22,6±1,5 22-1,1 <0,001 60±12,4 120,7-14,8 123,5*11,1 <0,05 3-3,5 1 1,5-2 1 - 1,5 . 1

Перелом головчатого возвышения 33,7*15 23,5*2 20,9*1,9 <0,001 65,8*18,4 117,8*12,2 119,6*11,8 <0,05 1 3-4 1,5-2 . . 1 1-1,5

В целом, это позволило добиться благоприятных результатов лечения у 95% больных"со свежими и застарелыми переломами внутреннего, надмыщелка и головчатого возвышения

; плечевой костп.

1. Анализ собственного опыта и литературных данных показал, что" общепринятые методики лечения переломов внутреннего надмыщелка и головчатого воз!зышення плечевой

■1 кости у детей дают недостаточно, хорошие результаты и зачастую не обеспечивают полного восстановления функции травмированного сустава.

2. Разработанная и внедренная в клиническую практику методика чрезочагового компрессионного остеосинтеза при переломах внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости позволяет выполнить точное сопоставление костнь"Х отломков, обеспечивает стабильцую их фиксацию на весь период"""-сращения,;." способствует первичному

■ заживлению перелома и""восстановлению.утраченной функции поврежденного сустава в минимальные сроки (1-1,5 месяцев). .

/.лезненной зоны» сокращает сроки реабилитации пациентов (до 1:-1,;5 мбсяцев);: , . .

4. Применение в комплексном лечении воздействия на ■область перелома,бегущим импульсным, магнитным полем оказывает хороший обезболивающий и" противовоспалитель-

Ный эффект, улучшает кровообращение и способствует быстрому спадению отека, ускоряет процессы консолидации. Благодаря этому обеспечивает возможность более ранней и активной разработки сустава, с большей амплитудой движения, что способствует сокращению сроков восстановления функции локтевого сустава и пребывания больного в стационаре.

5. Анализ., клиннко-рентгенологическнх. исходов показал высокую эффективность разработанной методики лечения

Свежих и:;застарель1х переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения плечевой кости у"Детей (95% благоприятных результатов), что позволяет рекомендовать ее к широкому внедрению в практику здравоохранения.

1. Учитывая трудность диагностики переломов внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения, особенно у детей младшей возрастной группы, следует выполнять рентгенографию симметричных позиций здоровой конечности, а также рентгеновский контроль после устранения вывиха в локтевом суставе.

2. Показанием для выполнения остеосинтеза с применением компрессирующего устройства являются все свежие и застарелые переломы внутреннего надмыщелка и головчатого возвышения независимо от возраста ребенка, степени смещения фрагментов и давности травмы.

3. Разработанная методика закрытой репозиции показана при свежих (до 7 дней с момента травмы) переломах внутреннего надмыщелка независимо от степени смещения отломка. Репозиция осуществляется путем проведения спицы с упорной площадкой через центр смещенного надмыщелка, затем, используя спицу в качестве рычага, надмыщелок перемещают к «материнскому ложу» и фиксируют той же спнцей, проведенной через плечевую кость.

4. При переломах головчатого возвышения со смещением показана открытая репозиция, которая позволяет добиться точной адаптации поверхностей перелома, восстановить конгруэнтность суставной поверхности, целостность мышечно-апоневротических образований и предупредить отслойку н перемещение надкостницы.

5. Магнитотерапию необходимо проводить с первого дня после выполнения остеосинтеза. При использовании аппарата БИМП-1 продолжительность сеанса 10-15 минут, число процедур 10-15. В случае необходимости проведения магннто-фореза антибиотика, антисептика или анальгетика в пораженный участок излучатель можно накладывать через слой салфеток, смоченных препаратом.

1. Турковскии В. Б., Антипов Д. И. Опыт применения компрессионного остеосинтеза в лечении переломов головчатого возвышения и внутреннего надмыщелка у детей/ / Неотложная хирургия детского возраста. - Саратов, 1987. С. 104.