В клинической практике хирургическое вмешательство у больных с болезнью Крона обычно применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии, в случаях строго локальных поражений, нередко в сочетании с теми или иными осложнениями (перфорация, непроходимость, свищи и т. д.).
Наряду с этим операция проводится больным с так называемыми острыми илеитами, клинически напоминающими острый аппендицит.
Если диагноз острой формы заболевания не вызывает сомнения, то операция не должна производиться, а следует проводить консервативное лечение при постельном режиме. Однако многие больные подвергаются лапаротомии по поводу подозрения на острый аппендицит. В таких случаях если стенка слепой кишки утолщена и воспалительно изменена, то аппендэктомия не должна проводиться, ибо это чревато обострением процесса, возникновением наружных свищей. Резекция пораженного участка подвздошной кишки также считается противопоказанной. И. Д. Клепов (1959) рекомендует у подобных больных инфильтрировать брыжейку раствором пенициллин-новокаина (к 200 мл 0,25% раствора новокаина добавляется 500 ЕД пенициллина) и послойно наглухо зашить брюшную полость.
Случаи с поражением гастро-дуоденальной зоны обычно лечатся консервативно, и только при появлении признаков стеноза рекомендуется оперативное вмешательство (резекция желудка, гастроэнтеростомия). Ввиду редкости такой локализации процесса окончательное решение вопроса о тактике ведения этих больных, очевидно, является преждевременным (Duprey и др., 1970).
Показаниями к операции по поводу хронического регионарного илеита обычно являются подострая кишечная непроходимость, хронические формы, не поддающиеся терапии, и осложненные возникновением свищей и абсцессов. Применяются 2 основных вида оперативного вмешательства: операция «выключения» участка кишки с илео-колостомией и резекция пораженного сегмента с наложением анастомоза, предпочтительнее «конец в конец». Операция «выключения» находит все меньше сторонников, так как при этом сохраняется основной патологический очаг и потенциальный источник образования свищей. Наряду с этим современная оперативная техника и анестезия позволяют успешно производить резекцию кишечника со значительным снижением процента летальных исходов во время операции (Jones и др., 1968).
При проведении резекции подвздошной кишки одновременно обычно производят правостороннюю гемиколэктомию. Lapeyrere и др. (1967) являются сторонниками расширенных резекций с иссечением брыжейки, аналогичных таковым при раке тонкой кишки. По их данным, такие операции уменьшают число рецидивов заболевания.
Edwards (1964) для установления уровня резекции считал необходимым использовать свежезамороженные срезы кишечной стенки, полученные у операционного стола, для определения границ нормальных и патологически измененных участков. Необходимо пересекать кишку в пределах нормальных ее участков. Однако нередко и в гистологически нормальной стенке имеются пораженные и изъязвленные лимфоидные фолликулы, которые могут послужить причиной рецидивов болезни. Последние, по материалам Schofield (1965), обычно чаще возникают при распространенных гранулематозных поражениях, чем при ограниченных процессах.
При болезни Крона толстой кишки чаще всего показаниями к операции служит отсутствие эффекта от медикаментозных средств. Используются 2 вида операции: «отвод» каловых масс (своеобразный вариант операции «выключения» с проведением колостомии или илеостомии) и резекция пораженных участков в том или ином объеме.
Недавно Burman и др. (1969) проследили судьбу 24 больных с болезнью Крона, подвергнутых первому виду операции, на протяжении 12-200 месяцев и ни в одном случае не наблюдали прекращения активности патологического процесса в «дефункционированном» участке кишечника. 12 больным в дальнейшем была произведена резекция пораженных сегментов. Очевидно, «отвод» каловых масс не является эффективным оперативным вмешательством при болезни Крона.
При сегментарных гранулематозных колитах успешно используется экономная резекция с анастомозом. В случаях поражения правой половины толстой кишки и интактной прямой кишки целесообразно наложение илеоректального анастомоза. При поражениях ануса и прямой кишки хорошие результаты дает иссечение последней с последующей колостомией.
При тотальных колитах производится проктоколэктомия, которая, по данным Jones и др. (1966), дает хороший лечебный эффект. Существенно, что после этой операции редко возникают рецидивы болезни в подвздошной кишке, что подтверждает достаточно радикальный характер вмешательства.
При всех видах операций в половине случаев возникают рецидивы болезни, требующие консервативного лечения, а у многих больных - повторных резекций кишечника.
Lennard-Jones и Stalder (1967) среди 78 больных, подвергнутых оперативному лечению по поводу регионарного илеита, в течение 10 лет наблюдения в 50% установили рецидивы, а в 1/4 случаев - показания к повторной операции. По материалам Barter и др. (1963), в 26,5% случаев через 10 лет после резекции возникала необходимость в повторной операции. Аналогичные результаты были получены и при гранулематозных колитах. Так, Tarkunde и Patankar (1969) наблюдали у 50% больных рецидивы заболевания после операции, причем у 65% из них - в первые 2 года, у 85% - в течение 5 лет наблюдения. Описаны случаи рецидива заболевания через 20 лет после операции.
Наиболее эффективно оказалось оперативное лечение поражений дистальных отделов толстой кишки, где рецидивы наблюдались исключительно редко.
Следует согласиться с мнением Tarkunde и Patankar (1969), утверждающих, что до тех пор пока этиология и патогенез болезни Крона но будут выяснены, лечение этого заболевания будет оставаться, по существу, сугубо эмпирическим.
Клиническая картина заболевания впервые описана Кроном в 1932 году.
Наиболее частыми клиническими симптомами болезни Крона являются боли в животе, диарея, стул с примесью крови, лихорадка, потеря массы тела.
У 86% больных при обострении болезни Крона отмечается умеренная или сильная боль в животе, чаще в правой подвздошной области (терминальный отдел подвздошной кишки поражается более чем у 70% больных). Причинами боли могут быть образование свищей и абсцессов, прогрессирующая хроническая кишечная непроходимость.
Умеренная диарея возникает у 2-3% пациентов при обострении заболевания (неоформленный, жидкий кал с примесью слизи и крови до 5 раз в сутки, часто возникает после приема пищи и ночью).
Выделение крови с калом наблюдаются менее чем у 1 / 3 больных.
Лихорадка при болезни Крона свидетельствует о распространенности процесса на глубокие слои стенки кишки и возникновении осложнений.
Важным симптомом является потеря массы тела, причина которой - нарушение питания вследствие боли в животе, потери аппетита, тошноты, депрессивного состояния. У 40% детей отмечается отставание в росте, нередко является первым проявлением заболевания.
При периодической боли в животе и диарее на начальных этапах болезни Крона интерпритируется как синдром раздраженной толстой кишки. Внекишечные проявления (поражение суставов, анемия, отставание детей в росте и др.). Могут в начале заболевания выступать на передний план.
Поражения верхних отделов ЖКТ встречается лишь у 5% больных. Больные жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастральной области. Чаще поражаются препилорический отдел желудка и нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки (афты, щелевидные язвы, зоны стенозирования).
Клиническое течение болезни Крона непредсказуемо, характеризуется прогрессированием симптомов и сменой периодов ремиссии периодами рецидивов.
По мере прогрессирования процесс распространяется на все новые отделы кишечника. У 20% пациентов отмечается непрерывное обострение заболевания. Вместе с тем, почти у 45% больных болезнь Крона в течение 10-15 лет может иметь бессимптомное течение.
Основными признаками неблагоприятного прогноза при болезни Крона является начало болезни в раннем возрасте (до 25 лет), локализация воспалительно-инфильтративных изменений в перианальной области, ремиссии, продолжающиеся менее 6 месяцев.
В течение 10 лет после установления диагноза 55% больным выполняются оперативные вмешательства, чаще при поражении терминального отдела подвздошной кишки. Более чем у 50% больных выявляются перианальные осложнения, у 1/3 больных образуются фистулы. Способствуют рецидивам болезни Крона перенесенные гастроэнтериты, инфекция дыхательных путей, повышенные психические нагрузки.
Осложнения и внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона являются следствием основного заболевания или результатом побочного действия лекарственных препаратов. Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона встречаются у 50-60% больных, у 25% из них возникает несколько заболеваний или осложнений. Их патогенез изучен недостаточно. Большинство из них имеет аутоиммунное происхождение и во многом является показателем активности воспалительного процесса, а динамика их развития после оперативных вмешательств - критерием их радикальности и своевременности исполнения.
Условно внекишечные проявления неспецифического язвенного колита и болезни Крона делят на 3 группы.
Группа А - осложнения, связанные с основными патологическими процессами в кишечнике, которые клинически проявляются в соответствии со степенью активности основного заболевания. К ним относят поражение печени (первичный склерозирующий холангит, гепатит, цирроз печени, холангиокарцинома), кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия, псориаз, узелковый панартериит), суставов (моно-и полиартриты, сокроилеит, анкилозирующий спондилит), глаз (склериты, увеиты).
Группа Б - осложнения как последствия основного заболевания, патофизиологически обусловлены изменением функции кишечника (симптом мальабсорбции, желчнокаменная, мочекаменная болезни).
Группа С - осложнения, связанные с основным заболеванием, и сопутствующие заболевания (остеохондроз, амилоидоз почек и др.).
Среди осложнений неспецифического язвенного колита и болезни Крона наиболее тяжелыми и прогностически опасными являются кишечные (токсический мегаколон, кишечное кровотечение, перфорация, стриктуры, стенозы, воспалительные инфильтраты стенки кишки, карцинома и т.д.).
Токсический мегаколон проявляется дилатацией толстой кишки и токсическим состоянием при тяжелом течении заболевания. При обследовании больных оказываются метеоризм, Дефанс, исчезновение перистальтических шумов. Решающее значение для диагностики имеет обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости. В положении больного лежа на спине оказывается значительное расширение толстой (прежде всего поперечно-ободочной) кишки, диаметр которой достигает 10-16 см.
Об интоксикации свидетельствуют повышение температуры тела более 38,5 ° С, тахикардия более 120 уд. / мин, лейкоцитоз, анемия и др..
Дилатация толстой кишки является следствием тяжелого трансмурального воспаления с образованием глубоких язв, параличом мышечных клеток. При неспецифическом язвенном колите токсический мегаколон развивается у 16-22% пациентов, при болезни Крона - у 2-6,4%. У большинства таких больных отмечается панколит. Способствуют развитию токсического мегаколона диагностические манипуляции, в том числе ирригоскопия (-графия), фиброколоноскопия, которые следует проводить только по абсолютным показаниям, а также прием некоторых медикаментов (антихолинергические препараты, лоперамид, препараты опия), которые усиливают нарушения сократительной функции кишки.
Нет никакой эффективной схемы лечения этого тяжелого осложнения неспецифического язвенного колита и болезни Крона, которое необходимо проводить при участии гастроэнтеролога (терапевта) и хирурга. Если в течение 24 ч (не позднее 72 ч - "золотое время" токсического мегаколона) лечение не эффективно, показана операция колэктомия (важно проведение до начала развития перфорации кишки).
Установление диагноза токсической мегаколон предусматривает полный отказ от приема внутрь медикаментов. Парентерально назначают глюкокортикоиды, проводить борьбу с дегидратацией, гипопротеинемией, анемией, электролитными нарушениями и др..
Перфорация кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона может возникнуть в любом отделе и быть первым проявлением болезни Крона. Главными признаками являются внезапное усиление болей в животе и наличие свободного газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии в положении больного стоя или лежа на левом боку. Клинически перфорация может иметь и малосимптомный характер.
Свищи - следствие трансмурального распространения воспаления или язв в окружающие органы или ткани.
Клинически свищи различают на внешние и внутрибрюшные. Они проявляются по-разному в зависимости от фазы заболевания. Факультативными признаками являются рецидивы лихорадки, появление резистентности передней брюшной стенки. В диагностике свищей ведущее место занимают УЗИ, КТ, рентгенологическое исследование тонкой кишки; для диагностики перианальных свищей наиболее целесообразно выполнить фистулографию, МРТ и эндосонографию прямой кишки.
Абсцессы чаще являются следствием образования внутренних свищей, перфорации кишки. Боль, лихорадка бывают не всегда. Ведущей в диагностике является КТ.
Стриктуры, стенозы выявляются у 30-50% больных болезнью Крона и у 7-11% больных неспецифическим язвенным колитом. Обструкция чаще возникает при поражении тонкой кишки (35%). Она является результатом отека или фиброзных изменений в стенке кишки. При предоставлении кишечнику функционального покоя и приеме медикаментов эти осложнения в ряде случаев могут регрессировать. Однако со временем развиваются стриктуры. Следует помнить, что за стриктурой может скрываться карцинома, однозначных рентгенологических и эндоскопических дифференциально-диагностических критериев которой не существует. Даже гистологическое исследование биоптатов может не дать положительных результатов. Имитировать обструкцию могут абсцессы, инфильтраты, спайки, инвагинация и др.. Клинические признаки обструкции зависят от локализации и степени проявлений кишечной непроходимости (частичная, полная).
Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона следует рассматривать согласно номенклатуре ВОЗ, как предраковое заболевание из-за реальной угрозы перерождения их в рак (до 1%). Злокачественные опухоли, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, в большинстве случаев представлены карциномами прямой и толстой кишок.
Вылечить заболевания кишечника посредством хирургического лечения болезни Крона нельзя, тем не менее 80 процентов пациентов, страдающих этим заболеванием, вынужденны идти на операцию. Однако далеко не каждая операция при данном заболевании заканчивается удалением части кишечника. В этой статье речь идёт о том, когда стоит делать операцию данной болезни и когда она необходима, и о том, какие способы хирургического лечения болезни Крона существуют на данный момент.
Какой врач-специалист выполняет операции по лечению болезни Крона?
Хирургическим лечением болезни Крона занимаются висцеральные хирурги или специалисты в области общей хирургии.
Что такое болезнь Крона и как она лечится?
Болезнь Крона относится к воспалительным заболеваниям кишечника и может поражать все его отделы. В 80 процентах случаев эта болезнь возникает в последнем разделе тонкой кишки (подвздошной кишке). К частым симптомам болезни Крона относятся: болезненный понос (диарея) на протяжении более 6 недель, боли в животе, понижение работоспособности, повышение температуры тела, потеря веса и, у детей, замедление роста и развития. В течение продолжительного воспалительного процесса в кишечнике образуются рубцы, а также возможно сужение кишечника (стриктура). Есть угроза непроходимости кишечника. Кроме всего прочего, болезнь Крона способствует появления свищей, абсцессов и трещин.
Гастроэнтерологи лечат пациентов с болезнью Крона в основном консервативно - посредством лекарственных и / или иммуномодулирующих препаратов (5-амино-салицилатов, кортикостероидов, иммунодепрессантов, биологических препаратов, антибиотиков и др.). При этом диетотерапия также оказывает благоприятное воздействие на процесс лечения.
Большинство пациентов, страдающих болезнью Крона на протяжении нескольких лет, нуждаются в операции, прежде всего когда речь идёт о чрезвычайных ситуациях, как, например, угроза непроходимости кишечника, перфорация кишечника, септицемия вызванная абсессами или о таких осложнениях, как свищ и стриктура кишечника (сужение).
Целью операции является не излечение заболевания кишечника (болезнь Крона не лечится), а устранение проблем, связанных с этой болезнью.
В особенности стриктуры лечатся не только хирургическим путём, но и путём эндоскопического расширения.
Возможности хирургического лечения болезни Крона
Одного единственного вида операции при болезни Крона не существует. В чрезвычайных ситуациях, как - (угроза) непроходимости кишечника, перфорация и кровотечения - хирургия не располагает альтернативой. Возникающие вследствие длительной болезни Крона свищи и абсцессы, часто нуждаются в особом хирургическом вмешательстве. Удаление (резекция) отдельных особо активных сегментов кишечника возможна, но часто влечёт за собой осложнения.
Основная задача хирургии болезни Крона - операция лишь того сегмента кишечника, который является причиной болей. Те сегменты кишечника, которые не вызывают боли у пациента, не затрагиваются. К тому же хирурги ставят перед собой цель: как можно меньше анастомозов (соединений с другими сегментами кишечника).
При сужении кишечника, как стриктура или стеноз, удаление (резекция) поражённого участка не всегда является необходимостью. Сужение можно исправить, например, путём стриктуропластики.
В случаях, когда болезнь затрагивает только последний сегмент тонкой кишки либо слепую кишку (изолированное подвздошно-слепокишечное заражение) стоит подумать об операции в качестве альтернативы медикаментозному лечению. Резекция подвздошно-слепокишечного сегмента относится к самым частым хирургическим вмешательствам при болезни Крона. В ходе этой операции удаляется переход из тонкой кишки в толстую и на месте соединения накладывается шов. В некоторых случаях возможно применение минимально инвазивного метода лечения и таким образом необходимо произвести лишь несколько мелких надрезов и один поперечный надрез в нижней части живота.
Очень часто обширные свищи не поддаются медикаментозному лечению и в связи с этим необходимо хирургическое лечение (удаление). В некоторых случаях для лечения свища необходимо временно прибегнуть к колостомии (выведении открытого конца ободочной кишки на переднюю брюшную стенку).
В большинстве случаев установления постоянной колостомы можно избежать. Необходимым это является лишь тогда, когда вследствие тяжёлых воспалительных изменений была полностью удалена толстая кишка.
Послеоперационный период
В связи с тенденциями настоящего времени - минимально необходимое удаление сегментов кишечника - количество пациентов с синдромом укороченной кишки по причине болезни Крона уменьшилось.
Как известно, болезнь Крона не излечивается, и после хирургического лечения данной болезни возможно повторное воспаление сегментов кишечника (рецидив).
При болезни Крона все еще остаются затруднительными прежде всего из-за технических сложностей, ограничений, связанных с укорочением тонкой кишки, в связи с трансмуральным распространением процесса, наличием свищей и большой протяженностью поражения.
Большинству пациентов требуется, как минимум, одна операция при болезни Крона в течение их жизни. Первоначальная локализация и давность процесса определяют хирургическое лечение. Пациентам с ранним вовлечением терминального отдела подвздошной и слепой кишки, наиболее вероятно, потребуется операция, в отличие от пациентов с повреждением только ободочной или прямой кишки, которым требуется меньший объем хирургического вмешательства. Несмотря на анатомические особенности болезни, более 75% пациентов нуждаются в хирургическом лечении к 20 годам и 90% — к 30. Такая частота выполнения оперативного вмешательства связана не только с хронической природой болезни, но также с высокой частотой послеоперационных рецидивов. Дополнительное оперативное вмешательство может требоваться в случае возникновения фульминантных осложнений, связанных с болезнью Крона, таких как кровотечение, перфорация, непроходимость, формирование абсцесса или токсического мегаколона.
Показания к операции при болезни Крона
Основное показание к первичному оперативному вмешательству при тонкокишечной форме болезни Крона — из-за фиброза и стриктуры. У этих пациентов в анамнезе есть стенотические осложнения, и хотя оперативное вмешательство обычно является плановым, экстренные ситуации не исключены. Большинству пациентов резекция или пластика стриктуры обычно помогает. Улучшается качество жизни и наступает длительная ремиссия, однако возможен рецидив. Таким образом, 33-82% пациентов требуется вторая резекция, а 22-33% — три и более. Острая кишечная непроходимость может быть ликвидирована консервативно (инфузионная терапия и декомпрессия желудка), что дает время на определение локализации стриктуры при помощи рентгенологических методов или . Если консервативные методы не эффективны, выполняют операцию.
Как только у пациента была диагностирована неразрешимая тонкокишечная непроходимость или стандартная терапия стала неэффективной, используется хирургическая тактика. При этом руководствуются принципом, что — рецидивирующее заболевание, которое может затронуть весь желудочно-кишечный тракт. Таким образом, необходимо очень точно определить объем операции, поскольку она так или иначе является паллиативной и широкая резекция вовсе не обязательна.
Виды операции при болезни Крона
Хирургические вмешательства при непроходимости, связанной с болезнью Крона, включают обходной анастомоз, резекцию и пластику стриктур.
Хотя обходной анастомоз вокруг пораженного сегмента кишки некогда был методом выбора ведения болезни Крона терминального отдела подвздошной кишки или подвздошно-ободочной области, теперь исследования показали, что выполнения этой процедуры следует избегать за исключением некоторых определенных обстоятельств. Шунтированные сегменты склонны к чрезмерно быстрому бактериальному росту и постоянному воспалению с потенциальным абсцедированием, кровотечением, перфорацией или злокачественным перерождением. Таким образом, обходной анастомоз используют редко, кроме случаев поражения двенадцатиперстной кишки.
Резекция пораженного сегмента кишки — операция, наиболее часто выполняемая при тонкокишечной форме болезни Крона. В большинстве наблюдений, первичный анастомоз может быть выполнен, чтобы восстановить непрерывность ЖКТ, хотя это может быть необходимо, чтобы выполнить постоянную или временную энтеростомию после резекции. После резекции частота осложнений и летальность низкие, и состояние большинства пациентов значительно улучшается. Хотя когда-то существовали противоречия по поводу объема операции, большинство хирургов иссекают только те сегменты кишки, которые значительно поражены воспалительным процессом.
Множественная резекция увеличивает риск синдрома короткой кишки, побуждая хирургов искать более щадящие альтернативы. Увеличения диаметра кишки и устранения непроходимости или стриктуры без резекции достигают продольным рассечением области стриктуры и поперечным ушиванием этого разреза. При более длинных сужениях, сшивают «бок-в-бок» проксимальный и дистальный относительно области сужения участки кишки. Пластику при множественных стриктурах можно сочетать с резекцией и формированием анастомоза. Хотя эта процедура требует наложения швов непосредственно на пораженную кишку, осложнения, связанные с пластиками, редки. Двадцатилетний опыт таких операций показал, что это — безопасный метод паллиативного лечения отобранных пациентов с болезнью Крона. Также эффективны миниинвазивная лапароскопическая резекция илеозикального очага кишки и тактика стриктур при поражении двенадцатиперстной кишки. Также предпринимаются усилия, чтобы лечить стриктуры консервативно, при помощи баллонной дилатации. В пораженный сегмент кишки эндоскопически проводят баллон, в который нагнетают воздух и расширяют тем самым зону сужения или стриктур. Эта процедура является относительно безболезненной и безопасной, однако, насколько длительным будет эффект, не известно. Противопоказаниями к пластике стриктур являются обострение заболевания, перфорация, или абсцесс вокруг кишечника. Сохранение сегмента кишки и проведение пластики по поводу стриктуры, тем не менее, оставляет вопрос о риске малигнизации в отдаленном периоде без ответа.
Операции при поражении толстой и прямой кишки
Показания к операции при болезни Крона отличаются от показаний при тонкотолстокишечной форме болезни Крона. У многих пациентов данное заболевание трудно поддается лечению, быстро развивается или имеет аноректальную локализацию и требует неотложного оперативного вмешательства. Хотя для устранения токсического мегаколона достаточно простой петлевой илеостомии, некоторые хирурги предпочитают выполнение тотальной проктоколэктомии и илеостомии. Тотальная проктоколэктомия смягчает острый воспалительный процесс, но связана с частым развитием осложнений и является очень травматичной операцией. Поэтому большинство хирургов полагает, что оптимально в экстренной ситуации выполнять обструктивно субтотальную колэктомию с илеостомией. Эта процедура позволяет удалить большую часть пораженной ткани и установить точный гистологический диагноз, но не исключает необходимости формирования илеоректального анастомоза в отдаленном периоде.
Существует несколько вариантов оперативного вмешательства: колостомия, резекция пораженных сегментов ободочной кишки, проктоколэктомия. Хотя первоначально считалось, что временная нефункционирующая илеостома способна обеспечить временное устранение системных, толстокишечных или аноректальных симптомов, некоторые исследования показали, что только у 15% восстанавливается работа всего кишечного тракта. Другие авторы выступают за выполнение илеостомии в качестве элемента многоэтапной операции при подготовке к последующей резекции; однако в настоящее время принципы периоперационной осторожности не позволяют использовать данный подход.
Целесообразность использования хирургического метода для лечения пациентов с сегментарным вовлечением ободочной кишки или прямой кишки остается спорной. Сегментарная резекция с первичным анастомозом, потенциально выполняемая 6-20% пациентов, не предполагает использования постоянной илеостомы и характеризуется не только частым возникновением осложнений и высокой степенью летальности, но и высокой частотой рецидивов — 30-50% в течение 5 лет с частотой выполнения повторной операции — 45% в течение 5 лет и 60% за 10 лет. Поэтому некоторые хирурги выступают в защиту тотальной колэктомии. Однако большинство хирургов согласны, что, несмотря на более высокую частоту рецидивов после сегментарной резекции, она может отсрочить необходимость постоянной илеостомы на несколько лет.
В большинстве наблюдений болезнь Крона поражает большую часть ободочной кишки, включая прямую кишку. Однако у приблизительно одной четверти пациентов достаточный сегмент прямой кишки можно сохранить для последующего илеоректального анастомоза. Летальность при этом составляет 3%, а несостоятельность анастомоза наблюдается в 5-10% случаев. Рецидивы достигают 50-70% на протяжении 5-10 лет. Почти двум третям пациентов требуется выполнение последующих операций. Хотя некоторые хирурги предпринимают попытку выполнения первичного илеоректального анастомоза даже в случае легкой формы проктита, возникает много осложнений и нет хорошего функционального результата. Большинство хирургов выполняет илеоректальный анастомоз во время колэктомии только в случае, если прямая кишка достаточно сохранена или если после обструктивной субтотальной колэктомии с илеостомией не было рецидивов на протяжении длительного времени.
Как уже было сказано выше, обструктивная субтотальная колэктомия с илеостомией может быть применена как операция при болезни Крона только в экстренных случаях. Данная операция также может являться приемлемой альтернативой для пациентов, у которых степень воспаления прямой кишки не определена; для пациентов с перианальным абсцессом; и, наконец, для пациентов с неясным диагнозом (болезнь Крона или ). Уровень летальности и частота осложнений после субтотальной колэктомии являются низкими. После субтотальной колэктомии возможно выполнение поэтапной проктэктомии у пациентов с тяжелым проктитом, формирование илеоректоанастомоза, если сохранен достаточный сегмент прямой кишки, либо сохранение статуса-кво. У последней группы пациентов следует принять во внимание риск развития рака прямой кишки.
Наиболее агрессивная тактика, используемая у 55-60% пациентов с болезнью Крона в условиях обширного поражения толстой и прямой кишки — тотальная проктоколэктомия и илеостомия. Среди отобранных пациентов эта операция сопровождается низкой летальностью, и клинический рецидив через 10 лет после вмешательства составляет 20%. Несмотря на преимущества метода, могут развиться осложнения, включающие перинеальную инфекцию. Также вероятны осложения илеостомии, такие как водно-электролитные расстройства, уменьшение всасывание витамина В12 и желчных кислот.
Формирование илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки, являющееся операцией выбора при НЯК, не показано при болезни Крона. Однако данная процедура была предложена для лечения пациентов без поражения тонкой и прямой кишки, как альтернатива проктоколэктомии с илеостомией. Также предложено поэтапная конверсия концевой илеостомы для пациентов, у которых рецидивы отсутствовали на протяжении нескольких лет. При выполнении данной операции следует тщательно обследовать пациента, так как очень велика вероятность неудачного исхода, приводящего к необходимости выполнения резекции резервуара и обратного преобразования в концевую илеостому по Бруку с последующим укорочением подвздошной кишки.
Хотя они и являются спорными, кажется целесообразным применение таких же консервативных принципов при операциях при болезни Крона. При поражении изолированных областей ободочной кишки может быть применена сегментарная колэктомия. Проктоколэктомия выполняется пациентам с распространенным поражением прямой и ободочной кишки. Субтотальная колэктомия с илеостомией назначается в экстренных случаях, а илеоректальный анастомоз может быть выполнен при наличии прямой кишки. Формирования резервуаров следует избегать у пациентов с выраженным проявлением болезни Крона; однако, данные операции все же могут быть выполнены пациентам с неясным колитом.
Рецидив после операции при болезни Крона, проявляющийся болью, лихорадкой, диареей и потеряй веса, проявляется приблизительно у 20% пациентов в течение 2 лет, у 30% пациентов в течение 3 лет и приблизительно у 50% пациентов за 5 лет. Большинство рецидивов можно предсказать, основываясь на локализации первичного поражения. Таким образом, у пациентов с тонкотолстокишечной фомой болезни Крона вероятность рецидива составляет 53%; тонкокишечной — 46%; колоректальной — 40%. При сравнении пластики стриктур с резекцией данные по рецидивам сопоставимы и колеблются в пределах 2%. В целом, за 5 лет приблизительно одной четверти пациентов с резекцией или пластикой стриктуры требуется выполнение повторной операции, которая обусловлена развитием рецидива в зоне предыдущей резекции или пластики.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургИзбранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие Коллектив авторов
Болезнь Крона
Болезнь Крона
Болезнь Крона – хроническое рецидивирующее заболевание неясной этиологии, характеризующееся трансмуралъным гранулематозным воспалением с сегментарным поражением разных отделов пищеварительного тракта. Заболевание впервые было описано американским врачом В. В. Crohn в 1932 году. Патология характерна для индустриально развитых стран и главным образом городского населения. Болезнь Крона поражает преимущественно молодых людей (средний возраст заболевших 20^10 лет), что делает ее социально значимым заболеванием. Мужчины и женщины болеют приблизительно с одинаковой частотой. Распространенность болезни в разных регионах мира колеблется в широком диапазоне – 20-150 случаев на 100 000 населения, достигая максимальных показателей в скандинавских странах, Северной Америке, Канаде, Израиле. Ежегодный прирост заболеваемости в Европе составляет 5-10 случаев на 100000 жителей. Воспалительный процесс при болезни Крона локализуется преимущественно в кишечнике, хотя могут поражаться все отделы желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, ротовую полость, язык. Выделяют болезнь Крона с поражением подвздошной кишки (терминальный илеит) – 30–35 %; илеоцекального отдела – около 40 %; толстой кишки, включая аноректальную зону – 20 %; тонкой кишки – 5-10 %.
Этиология и патогенез
В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. По современным представлениям, болезнь Крона считается полиэтиологическим заболеванием с генетической предрасположенностью, которая позволяет реализоваться неизвестным пока повреждающим агентам. На роль последних могут претендовать бактериальные антигены и их токсины, а также аутоантигены. Влияние микрофлоры рассматривается с позиций стимуляции медиаторов воспаления бактериальными эндотоксинами – липополисахаридами бактерий, которые являются мощными хемотаксическими веществами и вызывают миграцию клеточных элементов в очаг воспаления. Существенную роль в патогенезе играет, по-видимому, генетически обусловленная повышенная проницаемость кишечной стенки, приводящая к снижению функции кишечного барьера для бактерий и их токсинов. В последнее время особое внимание исследователей привлекает концепция иммунопатогенеза хронических воспалительных заболеваний кишечника. Можно считать доказанным, что при болезни Крона повышается местная выработка антител и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.
Классификация
Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. За рубежом чаще всего используют классификацию Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я – еюнит, 2-я – илеит, 3-я – еюноилеит, 4-я – энтероколит, 5-я – гранулематозный колит, 6-я – поражение анальной области, 7-я – панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки). В России наибольшее применение нашла классификация, предложенная В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982), в соответствии с которой выделяют: энтерит, энтероколит и колит.
Клиническая картина и данные объективного исследования
В клинической картине болезни Крона присутствуют несколько основных синдромов: кишечный синдром; эндотоксемия, обусловленная острым воспалением; внекишечные проявления; синдром мальабсорбции. Клинические симптомы определяются морфологическими особенностями воспаления, локализацией и протяженностью процесса. В активной фазе заболевания с развернутой клинической картиной отмечаются диарея, постоянные локализованные боли в животе, кровотечения. Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85–90 % больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника (по поводу которых иногда ошибочно больным выполняют лапаротомию, а если выполнен разрез в правой подвздошной области, то – и аппендэктомию). Диарея наблюдается у 90 % больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при неспецифическом язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов – до 10 раз. Консистенция кала чаще бывает кашицеобразной. Однако у тех больных, у которых значительно поражена только тонкая кишка, стул может быть более жидким или водянистым. Упорная диарея и белковый катаболизм приводят к значительной потере массы тела. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы и трещины на каком-либо участке кишечной стенки. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1–2% больных. Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера. Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как и при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов. Болезнь Крона часто сопровождается аутоиммунным системным поражением органов. Наиболее часто встречаются артропатии, примерно у 40–60 % пациентов. Обычно отмечаются моно– и полиартриты крупных суставов, артралгии и артропатии мелких суставов, реже встречаются анкилозирующий спондилит, сакроилеит. Кожные поражения чаще проявляются узловатой эритемой и гангренозной пиодермией. Наиболее типичным осложнением со стороны слизистых оболочек является афтозный стоматит. Часто встречается остеопороз, который имеет смешанный механизм развития. Как правило, он связан с нарушением всасывания и обмена кальция или является следствием стероидной терапии, однако возможен и иммуновоспалительный компонент в его развитии. Местными осложнениями болезни Крона могут быть анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. Такие жизнеугрожающие осложнения, как перфорация и токсическая дилатация кишки при болезни Крона встречаются редко.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Следующие лабораторные показатели дают ориентировочную информацию о степени тяжести воспалительного процесса в кишечнике: СОЭ, С-реактивный белок, лейкоциты, тромбоциты, альбумин сыворотки, железо, показатели свертывающей системы крови. Лабораторная диагностика болезни Крона основана на определении антител к пекарским дрожжам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса Js6, антител к цитоплазме нейтрофилов с определением типа свечения, антител к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) класса JSA, антител к бокаловидным клеткам кишечника, антител к экзокринной части поджелудочной железы, антител к цитоплазме нейтрофилов класса SgA. Информативность этих тестов в комплексе до 95 %.
Рентгенологическая диагностика болезни Крона основывается на выявлении прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации процесса в ободочной кишке с образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают вовсе. Весьма характерным при болезни Крона считается чередование пораженных фрагментов кишки с нормальными. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой» (рис. 177).
При морфологическом исследовании биоптатов отмечается трансмуральный характер воспаления, наличие гранулем с характерными клетками типа Пирогова-Ланхганса. К сожалению, даже при микроскопии точный диагноз устанавливается лишь в 23–30 % случаев.
Таблица № 1 Дифференциально-диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона
Рис. 177. Эндоскопическая картина при болезни Крона.
Болезнь Крона необходимо дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и неспецифического язвенного колита, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50 % случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей. Основные дифференциальнодиагностические критерии язвенного колита и болезни Крона отражены в таблице 1 (Г. И. Воробьев, 2001, с изменениями).
Принципы консервативного и противорецидивного лечения болезни Крона включают в себя противовоспалительную, гормональную, симптоматическую терапию. Комплексная терапия назначается на фоне специальной щадящей диеты с исключением цельного молока, фруктов и овощей, включением нежирного мяса и рыбы. Основными медикаментами являются салазопрепараты – сульфасалазин, месалазин, салофальк и другие. Широко применяются кортикостероиды, они, как правило, высокоэффективны как при системном, так и при местном применении. Однако необходимо отметить, что применение гормональной терапии уменьшает клинические проявления заболевания, но не улучшает гистологическую и эндоскопическую картину заболевания. У пациентов с повышенной психологической возбудимостью целесообразно назначение седативных препаратов.
Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Независимо от характера течения болезни Крона примерно у 60 % пациентов в связи с развитием осложнений возникает необходимость в оперативном лечении, особенно в случаях поражения толстой и подвздошной кишки. Неэффективные кортикостероидная и иммуносупрессивная терапия, даже при отсутствии осложнений, также являются показанием к операции – резекции пораженного участка. Однако нет никакой гарантии, что после операции не возникнет рецидив в зоне анастомоза или в любом другом месте ЖКТ, так как естественное течение болезни Крона не прерывается и после хирургического вмешательства. Частота послеоперационных рецидивов составляет 20–40 % в течение 5 лет после резекции, как минимум каждый третий больной нуждается в повторной операции.
Из книги Современные лекарства от А до Я автора Иван Алексеевич КорешкинНеспецифический язвенный колит и болезнь Крона Салофальк,
Из книги Болезни желудка и кишечника автора Юлия ПоповаБолезнь Крона Болезнь Крона – это воспалительные процессы желудочно-кишечного тракта, при которых возникают различные воспаления, глубокие продольные язвы. Они могут приводить к кровотечению, перфорации, образованию наружных и внутренних свищей, стриктур,
Из книги Болезни щитовидной железы. Выбор правильного лечения, или Как избежать ошибок и не нанести вреда своему здоровью автора Юлия ПоповаПитание при болезни Крона В период лечения диета важна настолько же, как и медикаментозные средства. Пища должна быть мягкой, щадящей, не раздражать и без того больной кишечник. В то же время необходимо, чтобы она насыщала человека, ликвидировала дефицит питательных
Из книги Госпитальная терапия автора О. С. МостоваяДиффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь, болезнь Перри) Это одно из самых известных и распространенных заболеваний щитовидной железы, знакомое многим по фотографиям из школьных учебников анатомии, на которых были запечатлены лица с глазами навыкате
Из книги Госпитальная терапия: конспект лекций автора О. С. Мостовая47. Этиология, патогенез, клиническая картина болезни Крона Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление желудочно-кишечного тракта.Этиология и
Из книги Справочник здравомыслящих родителей. Часть вторая. Неотложная помощь. автора Евгений Олегович Комаровский48. Диагностика болезни Крона Диагностика и дифференциальный диагноз. В клиническом анализе крови в период обострения выявляют лейкоцитоз, анемию, повышение СОЭ. Изменения в общем анализе мочи появляются при тяжелой форме, характеризующейся присоединением амилоидоза
Из книги Болезни кишечника автора С. Трофимов (ред.)49. Лечение болезни Крона Лечение. Назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, микроэлементов, с исключением молока при его непереносимости, ограничением грубой растительной клетчатки. Показано применение жидких
Из книги Болезни щитовидной железы. Лечение без ошибок автора Ирина Витальевна МилюковаЛЕКЦИЯ № 13. Заболевания пищеварительного тракта. Болезни кишечника. Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое заболевание кишечника с системными проявлениями; морфологическое основание которого составляет гранулематозное аутоиммунное воспаление
Из книги Геморрой. Излечение без операции автора Виктор Ковалев11.13. УКАЧИВАНИЕ (БОЛЕЗНЬ ДВИЖЕНИЯ, МОРСКАЯ БОЛЕЗНЬ) Укачивание - состояние, проявляющееся слабостью, головокружением, усиленным слюноотделением, потливостью, тошнотой и рвотой. Возникает при длительном раздражении вестибулярного аппарата (при поездках, полетах и
Из книги Полный медицинский справочник диагностики автора П. ВяткинаГлава 2. Болезнь Крона Болезнь Крона (БК) - это заболевание кишечника воспалительного характера с формированием свищей и сужений, имеющее хроническое течение.Встречается болезнь в любом возрасте, но чаще у молодых, причем у курящих в 4 раза чаще, чем у некурящих, также
Из книги автораДиффузный токсический зоб (Базедова болезнь; болезнь Грейвса) Это наиболее обычная причина тиреотоксикоза, хотя диффузный токсический зоб нельзя называть распространенным заболеванием. Тем не менее встречается он довольно часто, примерно у 0,2 % женщин и у 0,03 % мужчин -
Из книги автораГеморрой связан с другими заболеваниями толстой кишки. Синдром раздраженной кишки. Болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Запоры Лишь трое из каждых десяти больных геморроем не жалуются на работу кишечника. Семеро из
