Тазовый абсцесс после аппендэктомии. Самые частые осложнения у пациентов с острым аппендицитом

Аппендикулярный абсцесс – определённый участок гнойного воспаления брюшины, который формируется под воздействием деструктивных изменений червеобразного отростка. Это тяжёлая патология, которая является осложнением острого аппендицита.

При формировании абсцесса вовлекается червеобразный отросток, сальник и петли кишок. Когда образование удаляется, но воспалительный процесс в этой зоне не прекращается, то может сформироваться постоперационный инфильтрат. От аппендикулярного инфильтрата можно избавиться консервативным методом, а при неблагоприятном исходе воспаление формируется и повторяется аппендикулярный абсцесс.

Этиология

Аппендикулярный абсцесс зачастую проявляется в организме под воздействием стафило- и стрептококков. Если же у пациента не вовремя было ликвидировано острое воспаление, то за это время в организме развивается абсцесс.

Причины появления осложнения в постоперационный период могут быть такие:

• уменьшение сопротивляемости иммунной системы;
• нечувствительность микроорганизмов к антибиотикам;
• нарушение техники оперативного лечения.

Классификация

Классификация форм основана на разделении гнойника червеобразного отростка в зависимости от нескольких критериев. Таким образом, классификация недуга по месторасположению заключается в таких разновидностях:

• подвздошный;
• межкишечный;
• тазовый;
• надлобковый;
• подпечёночный;
• ретроцекальный.

По степени передвижения очага в брюшной полости:

• подвижный;
• умеренно подвижный;
• неподвижный.

Симптоматика

В начале формирования аппендикулярного абсцесса у больного диагностируется острый приступ аппендицита. На протяжении нескольких суток при сильных проявлениях болезни у пациента формируется аппендикулярный инфильтрат.

Главный метод, с помощью которого можно диагностировать недуг – это пальпация. Во время прикасания к воспалённой зоне больной ощущает болезненные приступы. Патология проявляется в таких симптомах:

• высокая температура тела;
• увеличение размеров отростка;
• пульсирующие болевые приступы;
• нарушение пищеварения.

Через несколько суток после приступа все признаки утихают, снижается температура, болевой синдром становится тупого характера и нормализуется общее самочувствие пациента. Во время прощупывания живота чувствуется расслабление мышц передней брюшной стенки и ощущаются незначительные боли в правой нижней части живота.

На шестые сутки у больного диагностируется прогрессирование абсцесса, который приводит к ухудшению состояния. В этот момент клиническая картина болезни пополняется новыми признаками:

• повышенная температура;
• озноб;
• усиленное выделение пота;
• учащение ритма сердца;
• интоксикация;
• плохой аппетит;
• пульсирующая боль.

При пальпации у пациента наблюдается уплотнение и напряжение живота, затруднительное дыхание, снизу справа доктор нащупывает тугоэластичное образование.

Язык при этом покрывается налётом, проявляется нарушение стула, рвота, вздутие живота, частое мочеиспускание.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса приводит к тому, что развивается перитонит, который сопровождается появлением вторичных гнойных образований, усилением интоксикации, учащённого сердцебиения и лихорадкой.

Диагностика

Для установления диагноза у детей и взрослых доктор должен провести обследование - собрать полноценный анамнез, провести осмотр и проанализировать результаты лабораторно-инструментального обследования.

Во время лабораторного обследования крови у пациента замечается повышенный уровень лейкоцитов и СОЭ.

С целью уточнения размера и места расположения гнойного образования проводится ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Во время исследования состояния больного при помощи рентгена, доктор не всегда заметит характерные признаки. Если же делать обзорный снимок в вертикальном положении, тогда можно выявить гомогенные изменения в правой подвздошной зоне с незначительным перемещением кишечных петель к середине. Если абсцесс спровоцировал кишечную непроходимость, то у пациента при исследовании заметно увеличение жидкости в петлях.

При выявлении подобного недуга обязательна дифференциальная диагностика. В рамках такого обследования доктор должен дифференцировать болезнь от перекручивания кисты яичника, разлитого гнойного перитонита и опухоли слепой кишки.

Лечение

После того как диагноз был установлен, доктор срочно начинает лечение больного. При выявлении такого недуга, необходимо срочно начинать лечение, иначе могут развиться серьёзные осложнения. При несвоевременно начатой терапии гнойник может прорваться, что повлечёт за собой распространение гноя по всей брюшине.

Лечение аппендикулярного абсцесса у ребёнка и взрослого человека предполагает первоочередное хирургическое вмешательство. Проведение операции заключается во вскрытии поражённой части, не затрагивая свободную брюшину, аспирации гноя и дренирование новообразования. При хирургическом вмешательстве важно удалить отросток, однако его лёгкое удаление не всегда возможно. В таком случае больному нужно провести только дренирование абсцесса, а аппендэктомию можно провести спустя несколько месяцев.

При обнаружении абсцесса в полости таза у мужчины, оперативная помощь проводится через прямую кишку, а у женщины - через задний свод влагалища с предварительным проведением пробного пунктирования. Гнойное содержимое из образования аспирируется либо же устраняется стерильными салфетками, всю полость промывают антисептиками и очищают двумя прозрачными трубками.

В постоперационный период больному назначаются антибиотики. В период восстановления пациенту продолжают проводить очистку брюшины от гнойного содержимого, поэтому проводиться ежедневное промывание дренажей с удалением гноя. После полного очищения брюшины дренаж снимается, и рана затягивается при помощи вторичного натяжения.

После операции больному также важно придерживаться постельного режима, соблюдать щадящую диету и проводить физиотерапевтические процедуры.

Доктора утверждают, что в любом возрасте лучший способ оставить недуг и предотвратить развитие осложнений – это провести оперативное вмешательство.

Осложнения

Несвоевременное лечение аппендикулярного абсцесса может привести к ряду разных патологий. В организме больного могут сформироваться такие осложнения:

• сепсис;
• пилефлебит;
• абсцесс печени;
• инфекции мочевых путей;
• свищи в брюшной стенке;
• параколит и паранефрит гнойного типа.

Профилактика

Предотвратить формирование тяжёлого осложнения возможно в том случае, если вовремя будет диагностирован и устранён острый приступ аппендицита. Эффективного результата можно добиться только после проведения правильной оперативной помощи, которая осуществлена в течение первых двух суток от начала проявления недуга.

В случае игнорирования симптомов болезни и самолечения существует вероятность летального исхода этого гнойного процесса.

Развивающийся острый аппендицит практически всегда требует экстренного хирургического вмешательства, во время которого удаляют воспаленный червеобразный отросток. К операции хирурги прибегают и даже в том случае, если диагноз вызывает сомнения. Подобное лечение объясняется тем, что осложнения острого аппендицита порой бывают настолько серьезными, что могут привести к летальному исходу. Операция – аппендэктомия риск части опасных для человека последствий аппендицита сводит к минимуму.

Когда могут возникнуть осложнения при аппендиците

Острое воспаление червеобразного отростка у человека проходит в несколько стадий. Вначале происходят катаральные изменения в стенках отростках, обычно они продолжаются на протяжении 48 часов. В это время практически никогда не бывает серьезных осложнений. После катаральной стадии следуют деструктивные изменения, аппендицит из катарального может стать флегмонозным, и затем гангренозным. Эта стадия продолжается от двух и до пяти суток. За это время происходит гнойное расплавление стенок аппендикса и возможно развитие ряда опасных осложнений, это перфорация с последующим перитонитом, инфильтрат и ряд других патологий. Если и в этот период отсутствует хирургическое лечение, то возникают и другие осложнения аппендицита, которые могут стать причиной летального исхода. В позднем периоде аппендицита, который наступает на пятые сутки от начала воспаления червеобразного отростка, развивается разлитой перитонит, часто выявляется аппендикулярный абсцесс , пилефлебит.

Возможны различные осложнения и после операции. Причины послеоперационных осложнений связаны с несвоевременно проведенной операцией, поздней диагностикой острого аппендицита , с ошибками хирурга. Чаще патологические нарушения после операции развиваются у людей в возрасте, с хроническими заболеваниями в анамнезе. Часть осложнений может быть вызвана и несоблюдением пациентов рекомендаций врача в послеоперационном периоде.

Таким образом, осложнения у пациентов с острым аппендицитом можно разделить на две группы. Это те, которые развиваются на дооперационном периоде и развивающиеся после операции. Лечение осложнений зависит от их вида, состояния больного и требует всегда очень внимательного отношения хирурга.

Осложнения аппендицита в дооперационный период

Развитие осложнений до проведения операции в большинстве случаев связаны с несвоевременным обращением человека в медицинское учреждение. Реже патологические изменения в самом аппендиксе и окружающих его структурах развиваются вследствие неверно подобранной тактики ведения и лечения больного врачом. К наиболее опасным осложнениям, развивающимся до операции, относят разлитой перитонит, аппендикулярный инфильтрат, воспаление воротной вены — пилефлебит, абсцесс в разных отделах брюшной полости.

Аппендикулярный инфильтрат

Возникает аппендикулярный инфильтрат вследствие распространения развивающегося воспаления на находящиеся рядом с аппендиксом органы и ткани, это сальник, петли тонкой и слепой кишки. В результате воспаления все эти структуры спаиваются между собой, и образуется инфильтрат, представляющий плотное образование с умеренной болезненностью в нижней, правой части живота. Подобное осложнение обычно возникает на 3-4 день от начала приступа, основные его симптомы зависят от стадии развития. На ранней стадии инфильтрат сходен по признакам с деструктивными формами аппендицита, то есть у пациента есть боли, симптомы интоксикации, признаки раздражения брюшины. После ранней стадии наступает поздняя, она проявляется умеренной болезненностью, небольшим лейкоцитозом, повышением температуры до 37-38 градусов. При пальпации в нижней части живота определяется плотная опухоль, не отличающаяся сильной болезненностью.

Если у пациента выявлен аппендикулярный инфильтрат , то аппендэктомия откладывается. Такой подход к лечению объясняется тем, что при удалении воспаленного аппендикса могут быть повреждены припаянные к нему петли кишечника, сальник, брыжейка. А это в свою очередь приводит к развитию опасных для жизни больного послеоперационных осложнений. Аппендикулярный инфильтрат лечат в стационаре консервативными методами, к ним относят:

• Антибактериальные препараты. Антибиотики необходимы для устранения воспаления.
• Использование холода, что позволяет ограничить распространение воспаления.
• Обезболивающие лекарства или двусторонняя блокада с новокаином.
• Антикоагулянты – препараты, разжижающие кровь и препятствующие образованию тромбов.
• Физиопроцедуры с рассасывающим эффектом.

На протяжении всего лечения больным должен соблюдаться строгий постельный режим и диета. Рекомендуется меньше употреблять продуктов с грубой клетчаткой.

Аппендикулярный инфильтрат может дальше проявляться по-разному. При благоприятном варианте его течения он рассасывается в течение полутора месяцев, при неблагоприятном — нагнаивается и осложняется абсцессом. При этом у больного определяются следующие симптомы:

• Повышение температуры тела до 38 и выше градусов.
• Нарастание симптомов интоксикации.
• Тахикардия, озноб.
• Инфильтрат становится при пальпации живота болезненным.

Абсцесс может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Практически в 80% случаев аппендикулярный инфильтрат под влиянием терапии рассасывается и после этого показано плановое удаление аппендикса примерно через два месяца. Бывает и так, что инфильтрат выявляется и тогда, когда проводится операция по поводу острого аппендицита. В этом случае аппендикс не удаляют, а проводят дренирование и рану ушивают.

Абсцесс

Аппендикулярные абсцессы возникают вследствие нагноения уже образовавшегося инфильтрата или при ограничении патологического процесса при перитоните. В последнем случае абсцесс чаще всего возникает после операции. Дооперационный абсцесс образуется примерно на 10 сутки от начала воспалительной реакции в аппендиксе. Без лечения абсцесс может вскрыться, и гнойное содержимое выходит в брюшную полость. О вскрытии гнойника свидетельствуют такие симптомы:

• Быстрое ухудшение общего самочувствия.
• Лихорадочный синдром – температура, периодический озноб.
• Признаки интоксикации.
• В крови рост лейкоцитов.

Аппендикулярный абсцесс может быть обнаружен в правой подвздошной ямке, между петель кишечника, забрюшинно, в Дугласовом кармане (прямокишечно-пузырном углублении), в поддиафрагмальном пространстве. Если абсцесс находится в Дугласовом кармане, то к общим признакам присоединяются такие симптомы, как болезненный, учащенный стул, иррадиация болей в прямую кишку и промежность. Для уточнения диагноза проводится также ректальное и влагалищное у женщин обследования, в результате которых можно обнаружить абсцесс – инфильтрат с начинающимся размягчением.

Абсцесс лечится хирургическим путем, его вскрывают, дренируют и в дальнейшем используют антибиотики.

Перфорация

На 3-4 сутки от начала воспаления в аппендиксе развиваются его деструктивные формы, приводящие к расплавлению стенок или к перфорации. В результате гнойное содержимое вместе с огромным количеством бактерий выходит в брюшную полость и развивается перитонит. К симптомам этого осложнения относят:

• Распространение боли по всем отделам живота.
• Повышение температуры до 39 градусов.
• Тахикардию свыше 120 ударов в минуту.
• Внешние признаки – заострение черт лица, землистые оттенок кожи, беспокойство.
• Задержку газов и стула.

При пальпации выявляется вздутие, симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. При перитоните показано проведение экстренной операции, до хирургического вмешательства больного подготавливают введением антибактериальных средств и противошоковых препаратов.

Послеоперационные осложнения у пациентов с острым аппендицитом

Послеоперационный осложненный аппендицит приводит к развитию патологий со стороны раны и внутренних органов. Принято осложнения после операции подразделять на несколько групп, к ним относят:

• Осложнения, выявленные со стороны ушитой раны. Это гематома, инфильтрат, нагноение, расхождение краев раны, кровотечение, свищ.
• Острые воспалительные реакции со стороны брюшной полости. Чаще всего это инфильтраты и абсцессы, образующиеся в разных частях брюшной полости. Также после хирургического вмешательства может развиться местный или общий перитонит.
• Осложнения, затрагивающие органы ЖКТ. Аппендэктомия может привести к кишечной непроходимости, к кровотечениям, образованию свищей в разных отделах кишечника.
• Осложнения со стороны сердца, сосудов и дыхательной системы. В послеоперационный период у части больных возникают тромбофлебиты, пилефлебит, эмболия легочной артерии, пневмония, абсцессы в легких.
• Осложнения со стороны мочевыделительной системы – острый цистит и нефрит, задержка мочи.

Большинство осложнений послеоперационного периода предупреждаются выполнением рекомендаций врача. Так, например, кишечная непроходимость может возникнуть при несоблюдении диеты и под влиянием недостаточной физической активности. Тромбофлебит предупреждается использованием компрессионного белья до и после операции, введением антикоагулянтов.

Осложнения острого аппендицита со стороны раны считаются самыми частыми, но при этом и самыми безопасными. О развитии патологии судят по появлению уплотнения в области раны, повышению общей и местной температуры, выходом гноя из шва. Лечение заключается в повторной обработке раны, во введении дренажа, применении антибиотиков.

К самым тяжелым осложнениям после хирургического вмешательства относят пилефлебит и кишечные свищи.

Пилефлебит

Пилефлебит одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита. При пилефлебите гнойный процесс из червеобразного отростка распространяется на воротную вену печени и ее ветви, в результате чего в органе образуются многочисленные гнойники. Болезнь развивается бурно, она может быть следствием нелеченного острого аппендицита. Но у большинства больных является осложнением аппендэктомии. Симптомы заболевания могут появиться как через 3-4 дня после операции, так и спустя полтора месяца. К самым явным признакам пилефлебита относят:

• Резкий скачок температуры тела, ознобы.
• Пульс частый и слабый.
• Боли в правом подреберье. Они могут иррадировать в лопатку, поясницу.
• Увеличение печени и селезенки.
• Кожа бледная, лицо осунувшееся с желтушной окраской.

При пилефлебите очень высокая летальность, редко больного удается спасти. Исход зависит от того, как вовремя будет обнаружено это осложнение и проведена операция. Во время хирургического вмешательства абсцессы вскрывают, дренируют, используют введение антибиотиков и антикоагулянтов.

Кишечные свищи

Кишечные свищи у пациентов с аппендэктомией возникают по нескольким причинам. Это чаще всего:

• Воспаление, распространяющееся на петли кишечника и их деструкция.
• Несоблюдение техники операции.
• Пролежни, развивающиеся под давлением тугих тампонов и дренажей, используемых при хирургическом вмешательстве.

О развитии кишечных свищей можно судить по усилению болей в правой подвздошной области примерно через неделю после удаления воспаленного аппендикса. Могут наблюдаться признаки кишечной непроходимости. Если рана не до конца ушита, то сквозь шов выделяется кишечное содержимое. Гораздо тяжелее больные переносят образование свища при ушитой ране — содержимое кишечника проникает в брюшную полость, где развивается гнойное воспаление. Образовавшиеся свищи устраняют хирургическим путем.

Осложненный аппендицит требует тщательной диагностики, выявления патологических изменений и быстрого лечения. Иногда только от своевременно проведенной экстренной операции зависит жизнь больного. Опытные хирурги риск развития осложнений после аппендэктомии уже могут предположить исходя из возраста больного, наличия у него в анамнезе хронических заболеваний, таких например как сахарный диабет. Нежелательные изменения часто возникают и у склонных к ожирению пациентов. Все эти факторы учитываются и в дооперационном и в послеоперационном периоде.

Свести к минимуму возможное количество осложнений можно только путем своевременного обращения к врачу. Ранняя операция является профилактикой группы самых серьезных осложнений и укорачивает восстановительный период.

Острый аппендицит (острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки) является одной из наиболее распространенных причин “острого живота” и самой частой патологией органов брюшной полости, требующей оперативного лечения. Заболеваемость аппендицитом составляет 0,4-0,5 %, встречается в любом возрасте, чаще от 10 до 30 лет, мужчины и женщины болеют примерно с одинаковой частотой.

Анатомо-физиологические сведения . В большинстве случаев слепая кишка располагается в правой подвздошной ямке мезоперитонеально, червеобразный отросток отходит от задне-медиальной стенки купола кишки у места слияния трех лент продольных мышц (tenia liberae) и направляется книзу и медиально. Средняя длина его 7 - 8 см, толщина 0,5 - 0,8 см. Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон и имеет брыжейку, благодаря которой обладает подвижностью. Кровоснабжение отростка происходит по a. appendicularis, являющейся ветвью a. ileocolica. Венозная кровь оттекает по v. ileocolica в v. mesenterica superior и v. portae. Существует много вариантов расположения червеобразного отростка по отношению к слепой кишке. Основные из них: 1) каудальное (нисходящее) - наиболее частое; 2) тазовое (низкое); 3) медиальное (внутреннее); 4) латеральное (по ходу правого бокового канала); 5) вентральное (переднее); 6) ретроцекальное (заднее), которое может быть: а) внутрибрюшинным, когда отросток, имеющий собственный серозный покров и брыжейку, находится позади купола слепой кишки и б) забрюшинным, когда отросток полностью или частично расположен в забрюшинной ретроцекальной клетчатке.

Этиология и патогенез острого аппендицита . Заболевание рассматривается как неспецифическое воспаление, вызванное различными по своей природе факторами. Для его объяснения предложено несколько теорий.

1. Обтурационная (теория застоя)

2. Инфекционная (Ашофф, 1908 г.)

3. Ангионевротическая (Риккер, 1927 г.)

4. Аллергическая

5. Алиментарная

Основная причина развития острого аппендицита - обтурация просвета червеобразного отростка, связанная с гиперплазией лимфоидной ткани и наличием каловых камней. Реже причиной нарушения оттока может стать инородное тело, новообразование или гельминты. После обтурации просвета червеобразного отростка возникает спазм гладкомышечных волокон его стенки, сопровождающийся сосудистым спазмом. Первый из них приводит к нарушению эвакуации, застою в просвете отростка, второй - к локальному нарушению питания слизистой оболочки. На фоне активизации микробной флоры, проникающей в отросток энтерогенным, гематогенным и лимфогенным путем, оба процесса становятся причиной возникновения воспаления сначала слизистой, а затем всех слоёв червеобразного отростка.

Классификация острого аппендицита

Неосложненный аппендицит.

1. Простой (катаральный)

2. Деструктивный

• флегмонозный
• гангренозный
• перфоративный

Осложненный аппендицит

Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные.

I. Дооперационные осложнения острого аппендицита:

1. Аппендикулярный инфильтрат

2. Аппендикулярный абсцесс

3. Перитонит

4. Флегмона забрюшинной клетчатки

5. Пилефлебит

II. Послеоперационные осложнения острого аппендицита:

Ранние (возникшие в течение первых двух недель после операции)

1. Осложнения со стороны операционной раны:

• кровотечение из раны, гематома
• инфильтрат
• нагноение (абсцесс, флегмона брюшной стенки)

2. Осложнения со стороны брюшной полости:

• инфильтраты или абсцессы илеоцекальной области
  • абсцесс Дугласова пространства, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечные абсцессы
• флегмона забрюшинного пространства
• перитонит
• пилефлебит, абсцессы печени
• кишечные свищи
• ранняя спаечная кишечная непроходимость
• внутрибрюшное кровотечение

3. Осложнения общего характера:

• пневмония
• тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии
• сердечно-сосудистая недостаточность и др.

Поздние

1. Послеоперационные грыжи

2. Спаечная кишечная непроходимость (спаечная болезнь)

3. Лигатурные свищи

Причинами возникновения осложнений острого аппендицита являются:

1. 1. Несвоевременное обращение больных за медицинской помощью
2. 2. Поздняя диагностика острого аппендицита (вследствие атипичного течения заболевания, диагностических ошибок и т. д.)
3. 3. Тактические ошибки врачей (пренебрежение динамическим наблюдением за больными с сомнительным диагнозом, недооценка распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, неправильное определение показаний к дренированию брюшной полости и т.д.)
4. 4. Технические ошибки операции (травмирование тканей, ненадежное лигирование сосудов, неполное удаление червеобразного отростка, плохое дренирование брюшной полости и т.д.)
5. 5. Прогрессирование хронических или возникновение острых заболеваний других органов.

Клиника и диагностика острого аппендицита

При классической клинической картине острого аппендицита основной жалобой больного являются боли в животе. Часто боли возникают сначала в эпигастральной (симптом Кохера) или околопупочной (симптом Кюммеля) области, с последующим постепенным перемещением через 3 -12 часов в правую подвздошную область. В случаях атипичного расположения червеобразного отростка характер возникновения и распространения болей может существенно отличаться от вышеописанного. При тазовой локализации боли отмечаются над лоном и в глубине таза, при ретроцекальной - в поясничной области нередко с иррадиацией по ходу мочеточника, при высоком (подпеченочном) расположении отростка - в правом подреберье.

Другим важным симптомом, встречающимся у больных с острым аппендицитом, является тошнота и рвота, которая чаще бывает однократной, возможна задержка стула. Общие симптомы интоксикации в начальной стадии заболевания выражены слабо и проявляются недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. Важна оценка последовательности возникновения симптомов. Классическая последовательность заключается в первичном возникновении боли в животе, а затем рвоты. Рвота, предшествующая возникновению болей ставит под сомнение диагноз острого аппендицита.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от стадии заболевания и расположения червеобразного отростка. На ранней стадии отмечается небольшое повышение температуры и учащение пульса. Значительная гипертермия и тахикардия свидетельствуют о возникновении осложнений (перфорация червеобразного отростка, формирование абсцесса). При обычном расположении отростка при пальпации живота имеется локальная болезненность в точке МакБурнея (McBurney). При тазовой локализации боли выявляются в надлобковой области, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание). Пальпация передней брюшной стенки малоинформативна, необходимо выполнение пальцевого ректального или вагинального исследования с целью определения чувствительности тазовой брюшины (“крик Дугласа”) и оценки состояния других органов малого таза, особенно у женщин. При ретроцекальном расположении боли смещены в правый фланг и правую поясничную область.

Наличие защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины (Щеткина - Блюмберга) свидетельствует о прогрессировании заболевания и вовлечении в воспалительный процесс париетальной брюшины.

Постановку диагноза облегчает выявление характерных симптомов острого аппендицита:

• Раздольского - болезненность при перкуссии над очагом воспаления
• Ровзинга - появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в проекции нисходящей кишки
• Ситковского - при повороте больного на левый бок наступает усиление болей в илеоцекальной области за счет перемещения аппендикса и натяжения его брыжейки
• Воскресенского - при быстром скольжении руки по натянутой рубашке от мечевидного отростка до правой подвздошной области в последней отмечается значительное усиление болей в конце движения руки
• Бартомье - Михельсона - пальпация правой подвздошной области в положении больного на левом боку вызывает более выраженную болевую реакцию, чем на спине
• Образцова - при пальпации правой подвздошной области в положении больного на спине боль усиливается при поднимании правой выпрямленной ноги
• Коупа - переразгибание правой ноги больного при положении его на левом боку сопровождается резкой болью

Лабораторные данные. В анализе крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз (10 -16 х 10 9 /л) с преобладанием нейтрофилов. Однако нормальное количество лейкоцитов в периферической крови не исключает острый аппендицит. В моче могут быть единичные эритроциты в поле зрения.

Специальные методы исследования обычно проводят в тех случаях, когда существуют сомнения в диагнозе. При неубедительных клинических проявлениях болезни в случае наличия организованной специализированной хирургической службы дообследование целесообразно начинать с неинвазивного ультразвукового исследования (УЗИ), при проведении которого уделяют внимание не только правой подвздошной области, но и органам других отделов живота и забрюшинного пространства. Однозначное заключение по поводу деструктивного процесса в органе позволяет скорректировать оперативный доступ и вариант обезболивания при нетипичном расположении отростка.

В случае неубедительных данных УЗИ используют лапароскопию. Подобный подход способствует уменьшению количества напрасных оперативных вмешательств, а при наличии специального оборудования дает возможность перехода диагностического этапа в лечебный и выполнения эндоскопической аппендэктомии.

Развитие острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста имеет ряд особенностей. Это обусловлено уменьшением физиологических резервов, снижением реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний. Клиническая картина отличается менее острым началом, слабой выраженностью и разлитым характером болей в животе при относительно быстром развитии деструктивных форм аппендицита. Нередко отмечается вздутие живота, неотхождение стула и газов. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болевые симптомы, свойственные острому аппендициту, могут быть выражены слабо, а иногда не определяться. Общая реакция на воспалительный процесс ослаблена. Подъем температуры до 38 0 и выше наблюдается у небольшого числа больных. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз с нередким сдвигом формулы влево. Внимательное наблюдение и обследование с широким применением специальных методов (УЗИ, лапароскопия) являются залогом своевременно выполненного оперативного вмешательства.

Острый аппендицит у беременных. В первые 4 -5 месяцев беременности клиническая картина острого аппендицита может не иметь особенностей, однако, в дальнейшем увеличенная матка смещает вверх слепую кишку и червеобразный отросток. В связи с этим боли в животе могут определяться не столько в правой подвздошной области, сколько по правому флангу живота и в правом подреберье, возможна иррадиация болей в правую поясничную область, что может ошибочно интерпретироваться, как патология со стороны желчевыводящих путей и правой почки. Мышечное напряжение, симптомы раздражения брюшины часто выражены слабо, особенно в последней трети беременности. Для их выявления необходимо проводить осмотр больной в положении на левом боку. С целью своевременной диагностики всем больным показаны контроль лабораторных показателей, УЗИ брюшной полости, совместное динамическое наблюдение хирурга и акушера- гинеколога, по показаниям может выполняться лапароскопия. При постановке диагноза во всех случаях показана экстренная операция.

Дифференциальный диагноз при болях в правых нижних отделах живота проводят со следующими заболеваниями:

1. 1. Острый гастроэнтерит, мезентериальный лимфаденит, пищевые токсикоинфекции
2. 2. Обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, перфорация язв этих локализаций
3. 3. Болезнь Крона (терминальный илеит)
4. 4. Воспаление дивертикула Меккеля
5. 5. Желчно-каменная болезнь, острый холецистит
6. 6. Острый панкреатит
7. 7. Воспалительные заболевания органов малого таза
8. 8. Разрыв кисты яичника, внематочная беременность
9. 9. Правосторонняя почечная и мочеточниковая колика, воспалительные заболевания мочевыводящих путей

10. Правосторонняя нижнедолевая плевропневмония

Лечение острого аппендицита

Общепризнанна активная хирургическая позиция по отношению к острому аппендициту. Отсутствие сомнений в диагнозе требует выполнения экстренной аппендэктомии во всех случаях. Единственным исключением составляют больные с хорошо отграниченным плотным аппендикулярным инфильтратом, требующие консервативного лечения.

В настоящее время в хирургических клиниках применяют различные варианты открытой и лапароскопической аппендэктомии, как правило под общим обезболиванием. В некоторых случаях возможно применение местной инфильтрационной анестезии с потенцированием.

Для выполнения типичной аппендэктомии открытым способом традиционно применяют косой переменный (“кулисный“) доступ Волковича - Дьяконова через точку МакБурнея (McBurney), который при необходимости может быть расширен за счет рассечения раны вниз по наружному краю влагалища правой прямой мышцы живота (по Богуславскому) или в медиальном направлении без пересечения прямой мышцы (по Богоявленскому) либо с её пересечением (по Колесову). Иногда используют продольный доступ Ленандера (по наружному краю правой прямой мышцы живота) и поперечный Шпренгеля (применяется чаще в детской хирургии). В случае осложнения острого аппендицита распространенным перитонитом, при выраженных технических трудностях во время выполнения аппендэктомии, а также ошибочной диагностике показано выполнение срединной лапаротомии.

Червеобразный отросток мобилизуют антеградным (от верхушки к основанию) или ретроградным (сначала отросток отсекают от слепой кишки, обрабатывают культю, затем выделяют от основания к верхушке) способом. Культю червеобразного отростка обрабатывают лигатурным (в детской практике, в эндохирургии), инвагинационным или лигатурно - инвагинационным методом. Как правило, культю перевязывают лигатурой из рассасывающегося материала и погружают в купол слепой кишки кисетным, Z - образным или узловыми швами. Часто выполняют дополнительную перитонизацию линии швов подшиванием культи брыжейки червеобразного отростка или жировой подвески, фиксацией купола слепой кишки к париетальной брюшине правой подвздошной ямки. Затем тщательно эвакуируют экссудат из брюшной полости и, в случае неосложненного аппендицита, заканчивают операцию ушиванием брюшной стенки послойно наглухо. Возможна установка микроирригатора к ложу отростка для подведения в послеоперационном периоде антибиотиков. Наличие гнойного экссудата и разлитого перитонита является показанием к санации брюшной полости с последующим её дренированием. При обнаружении плотного неразделимого инфильтрата, когда невозможно выполнение аппендэктомии, а также в случае ненадежности гемостаза после удаления отростка выполняют тампонирование и дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде при неосложненном аппендиците антибактериальную терапию не проводят либо ограничиваются использованием антибиотиков широкого спектра в ближайшие сутки. При наличии гнойных осложнений и разлитого перитонита применяют комбинации антибактериальных препаратов с использованием различных способов их введения (внутримышечный, внутривенный, внутриаортальный, в брюшную полость) с предварительной оценкой чувствительности микрофлоры.

Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат спаянных между собой вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка петель тонкого и толстого кишечника, большого сальника, матки с придатками, мочевого пузыря, париетальной брюшины, надёжно отграничивающих проникновение инфекции в свободную брюшную полость. Встречается в 0,2 - 3% случаев. Появляется на 3 - 4 сутки от начала острого аппендицита. В его развитии выделяют две стадии - раннюю (формирования рыхлого инфильтрата) и позднюю (плотного инфильтрата).

В ранней стадии происходит формирование воспалительной опухоли. У больных отмечается клиника, близкая к симптоматике острого деструктивного аппендицита. В стадии формирования плотного инфильтрата явления острого воспаления стихают. Общее состояние пациентов улучшается.

Решающая роль в диагностике отводится клинике острого аппендицита в анамнезе или при осмотре в сочетании с пальпируемым болезненным опухолевидным образованием в правой подвздошной области. В стадии формирования инфильтрат мягкий, болезненный, не имеет четких границ, легко разрушается при разъединении сращений во время операции. В стадии отграничения он становится плотным, менее болезненным, четким. Инфильтрат легко определяется при типичной локализации и больших размерах. Для уточнения диагноза используют ректальное и вагинальное исследование, УЗИ брюшной полости, ирригографию (скопию). Дифференциальная диагностика проводится с опухолями слепой и восходящей кишки, придатков матки, гидропиосальпиксом.

Тактика при аппендикулярном инфильтрате консервативно-выжидательная. Проводится комплексное консервативное лечение, включающее постельный режим, щадящую диету, в ранней фазе - холод на область инфильтрата, а после нормализации температуры физиолечение (УВЧ). Назначают антибактериальную, противовоспалительную терапию, выполняют паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому, блокаду по Школьникову, используют лечебные клизмы, иммуностимуляторы и т.д.

В случае благоприятного течения аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 недель. После полного стихания воспалительного процесса в брюшной полости не ранее, чем через 6 месяцев показано выполнение плановой аппендэктомии. Если консервативные мероприятия неэффективны, инфильтрат нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса.

Аппендикулярный абсцесс

Аппендикулярный абсцесс встречается в 0,1 - 2% случаев. Он может формироваться в ранние сроки (1 - 3 суток) с момента развития острого аппендицита или осложняет течение существующего аппендикулярного инфильтрата.

Признаками абсцедирования являются симптомы интоксикации, гипертермия, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы белой крови влево, повышение СОЭ, усиление болей в проекции определяемой ранее воспалительной опухоли, изменение консистенции и появление размягчения в центре инфильтрата. Для подтверждения диагноза выполняется УЗИ брюшной полости

Классическим вариантом лечения аппендикулярного абсцесса является вскрытие гнойника внебрюшинным доступом по Н. И. Пирогову при глубоком, в том числе ретроцекальном и ретроперитонеальном его расположении. В случае плотного прилегания абсцесса к передней брюшной стенке может использоваться доступ Волковича - Дьяконова. Внебрюшинное вскрытие абсцесса позволяет избежать попадания гноя в свободную брюшную полость. После санирования гнойника в его полость подводят тампон и дренаж, рану ушивают до дренажей.

В настоящее время в ряде клиник применяется внебрюшинная пункционная санация и дренирование аппендикулярного абсцесса под контролем УЗИ с последующим промыванием полости гнойника антисептическими и ферментными препаратами и назначением антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры. При больших размерах абсцесса предложено устанавливать два дренажа в верхнюю и нижнюю точки с целью проточного промывания. Учитывая малую травматичность пункционного вмешательства, можно считать его методом выбора у больных с тяжелой сопутствующей патологией и ослабленных интоксикацией на фоне гнойного процесса.

Пилефлебит

Пилефлебит - гнойный тромбофлебит ветвей воротной вены, осложненный множественными абсцессами печени и пиемией. Развивается вследствие распространения воспалительного процесса с вен червеобразного отростка на подвздошно-ободочную, верхнебрыжеечную, а затем портальную вены. Чаще возникает при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении отростка, а также у больных с внутрибрюшинными деструктивными формами аппендицита. Заболевание обычно начинается остро и может наблюдаться как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах. Течение пилефлебита неблагоприятное, часто он осложняется сепсисом. Летальность составляет более 85%.

Клиника пилефлебита складывается из гектической температуры с ознобами, проливным потом, желтушным окрашиванием склер и кожи. Пациентов беспокоят боли в правом подреберье, нередко иррадиирующие в спину, нижнюю часть грудной клетки и правую ключицу. Объективно находят увеличение печени и селезенки, асцит. При рентгенологическом обследовании определяется высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени, реактивный выпот в правой плевральной полости. УЗИ выявляет зоны измененной эхогенности увеличенной печени, признаки тромбоза воротной вены и портальной гипертензии. В крови - лейкоцитоз со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ, анемия, гиперфибринемия.

Лечение заключается в выполнении аппендэктомии с последующим проведением комплексной дезинтоксикационной интенсивной терапии, включающей внутриаортальное введение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, применение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемо- и плазмасорбция и т.д.). Проводится длительное внутрипортальное введение лекарственных препаратов через канюлированную пупочную вену. Абсцессы печени вскрывают и дренируют, либо пунктируют под контролем УЗИ.

Тазовый абсцесс

Тазовая локализация абсцессов (абсцессы Дугласова пространства) у больных перенесших аппендэктомию встречается наиболее часто (0,03 - 1,5% случаев). Они локализуются в самом низком отделе брюшной полости: у мужчин excavatio retrovesicalis, а у женщин в excavatio retrouterina. Возникновение гнойников связано с плохой санацией брюшной полости, неадекватным дренированием полости малого таза, наличием в этой области абсцедирующего инфильтрата при тазовом расположении отростка.

Абсцесс Дугласова пространства формируется через 1 - 3 недели после операции и характеризуется наличием общих симптомов интоксикации, сопровождающихся болями в нижних отделах живота, за лоном, нарушением функции тазовых органов (дизурические расстройства, тенезмы, выделение слизи из прямой кишки). Per rectum находят болезненность передней стенки прямой кишки, её нависание, может пальпироваться болезненный инфильтрат по передней стенке кишки с очагами размягчения. Per vaginam отмечается болезненность заднего свода, интенсивные боли при смещении шейки матки.

Для уточнения диагноза применяют УЗИ и диагностическую пункцию у мужчин через переднюю стенку прямой кишки, у женщин - через задний свод влагалища. После получения гноя вскрывают абсцесс по игле. В полость гнойника на 2 - 3 дня вводится дренажная трубка.

Недиагностированный вовремя тазовый абсцесс может осложняться прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита или в соседние полые органы (мочевой пузырь, прямую и слепую кишку и т.д.)

Поддиафрагмальный абсцесс

Поддиафрагмальные абсцессы развиваются в 0,4 - 0,5% случаев, бывают одиночными и множественными. По локализации различают право- и левосторонние, передние и задние, внутри- и забрюшинные. Причинами их возникновения является плохая санация брюшной полости, попадание инфекции лимфо- или гематогенным путем. Они могут осложнять течение пилефлебита. Клиника развивается в 1 -2 неделю после операции и проявляется болями в верхнем этаже брюшной полости и в нижних отделах грудной клетки (иногда с иррадиацией в лопатку и плечо), гипертермией, сухим кашлем, симптомами интоксикации. Больные могут занимать вынужденное полусидячее положение или на боку с приведенными ногами. Грудная клетка на стороне поражения отстает при дыхании. Межреберные промежутки на уровне 9 - 11 ребер над областью абсцесса выбухают (симптом В. Ф. Войно-Ясенецкого), пальпация рёбер резко болезненна, перкуторно - притупление вследствие реактивного плеврита, или тимпанит над областью газового пузыря при газосодержащих абсцессах. На обзорной рентгенограмме - высокое стояние купола диафрагмы, картина плеврита, может определяться газовый пузырь с уровнем жидкости над ним. При УЗИ определяется отграниченное скопление жидкости под куполом диафрагмы. Диагноз уточняется после проведения диагностической пункции поддиафрагмального образования под контролем УЗИ.

Лечение заключается во вскрытии, опорожнении и дренировании гнойника внеплевральным, внебрюшинным доступом, реже через брюшную или плевральную полость. В связи с совершенствованием методов ультразвуковой диагностики абсцессы могут быть дренированы путем проведения в их полость одно- или двухпросветных трубок через троакар под контролем УЗИ.

Межкишечные абсцесс

Межкишечные абсцессы встречаются в 0,04 - 0,5% случаев. Они возникают в основном у больных с деструктивными формами аппендицита при недостаточной санации брюшной полости. В начальной стадии симптоматика скудная. Больных беспокоит боль в животе без четкой локализации. Повышается температура, нарастают явления интоксикации. В дальнейшем возможно появление болезненного инфильтрата в брюшной полости и расстройства стула. На обзорной рентгенограмме находят очаги затемнения, в ряде случаев - с горизонтальным уровнем жидкости и газа. Для уточнения диагноза используют латероскопию и УЗИ.

Межкишечные абсцессы, прилежащие к передней брюшной стенке и спаянные с париетальной брюшиной вскрывают внебрюшинным способом или дренируют под контролем УЗИ. Наличие множественных абсцессов и глубокое их расположение является показанием к лапаротомии, опорожнению и дренированию гнойников после предварительного отграничения тампонами от свободной брюшной полости.

Внутрибрюшное кровотечение

Причинами кровотечения в свободную брюшную полость являются плохой гемостаз ложа червеобразного отростка, соскальзывание лигатуры с его брыжейки, повреждение сосудов передней брюшной стенки и недостаточный гемостаз при ушивании операционной раны. Определенную роль играет нарушение свертывающей системы крови. Кровотечение может быть профузным и капиллярным.

При значительном внутрибрюшном кровотечении состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки острой анемии, живот несколько вздут, при пальпации напряжен и болезнен, особенно в нижних отделах, могут выявляться симптомы раздражения брюшины. Перкуторно находят притупление в отлогих местах брюшной полости. Per rectum определяется нависание передней стенки прямой кишки. Для подтверждения диагноза выполняют УЗИ, в сложных случаях - лапароцентез и лапароскопию.

Больным с внутрибрюшным кровотечением после аппендэктомии показана релапаротомия в срочном порядке, во время которой производят ревизию илеоцекальной области, лигирование кровоточащего сосуда, санацию и дренирование брюшной полости. При капиллярном кровотечении дополнительно выполняют тугое тампонирование области кровотечения.

Ограниченные внутрибрюшинные гематомы дают более скудную клиническую картину и могут проявляться при присоединении инфекции и абсцедировании.

Инфильтраты брюшной стенки и нагноение ран

Инфильтраты брюшной стенки (6 - 15% случаев) и нагноение ран (2 - 10%) развиваются вследствие инфицирования, чему способствует плохой гемостаз и травмирование тканей. Эти осложнения чаще появляются на 4 - 6 сутки после операции, иногда в более поздние сроки.

Инфильтраты и гнойники располагаются над или под апоневрозом. Пальпаторно в области послеоперационной раны находят болезненное уплотнение с нечеткими контурами. Кожа над ним гиперемирована, температура её повышена. При нагноении может определяться симптом флюктуации.

Лечение инфильтрата консервативное. Назначают антибиотики широкого спектра, физиолечение. Выполняют короткие новокаиновые блокады раны с антибиотиками. Нагноившиеся раны широко раскрывают и дренируют, а в дальнейшем лечат с учетом фаз раневого процесса. Раны заживают вторичным натяжением. При больших размерах гранулирующих ран показано наложение вторичных ранних (на 8 - 15) сутки или отсроченных швов.

Лигатурные свищи

Лигатурные свищи наблюдаются у 0,3 - 0,5% больных, перенесших аппендэктомию. Чаще всего они возникают на 3 - 6 неделе послеоперационного периода вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и её заживления вторичным натяжением. Возникает клиника рецидивирующего лигатурного абсцесса в области послеоперационного рубца. После повторного вскрытия и дренирования полости гнойника формируется свищевой ход, в основании которого находится лигатура. В случае самопроизвольного отторжения лигатуры свищевой ход закрывается самостоятельно. Лечение заключается в удалении лигатуры при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев производится иссечение всего старого послеоперационного рубца.

Другие осложнения после аппендэктомии (перитонит, кишечная непроходимость, кишечные свищи, послеоперационные вентральные грыжи и др.) рассматриваются в соответствующих разделах частной хирургии.

Контрольные вопросы

1. 1. Ранние симптомы острого аппендицита
2. 2. Особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка
3. 3. Особенности клиники острого аппендицита у пожилых людей и беременных женщин
4. 4. Тактика хирурга при сомнительной картине острого аппендицита
5. 5. Дифференциальная диагностика острого аппендицита
6. 6. Осложнения острого аппендицита
7. 7. Ранние и поздние осложнения после аппендэктомии
8. 8. Тактика хирурга при аппендикулярном инфильтрате
9. 9. Современные подходы к диагностике и лечению аппендикулярного абсцесса

10. Диагностика и лечение тазовых абсцессов

11. Тактика хирурга при обнаружении дивертикула Меккеля

12. Пилефлебит (диагностика и лечение)

13. Диагностика поддиафрагмального и межкишечного абсцессов. Лечебная тактика

14. Показания к релапаротомии у больных, оперированных по поводу острого аппендицита

15. Экспертиза трудоспособности после аппендэктомии

Ситуационные задачи

1. Мужчина 45 лет, болен в течение 4 суток. Беспокоят боли в правой подвздошной области, температура 37,2. При осмотре: Язык влажный. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Перитонеальные симптомы неубедительны. В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование 10 х 12 см, болезненное, малоподвижное. Стул регулярный. Лейкоцитоз - 12 тыс.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез данного заболевания? С какой патологией следует провести дифференциальную патологию? Дополнительные методы обследования? Тактика лечения этого заболевания? Лечение больного на этой стадии заболевания? Возможные осложнения заболевания? Показания к оперативному лечению, характер и объем операции?

2. Больной К., 18 лет оперирован по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, осложненного разлитым серозно-гнойным перитонитом. Выполнена аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Ранний послеоперационный период протекал с явлениями умеренно выраженного пареза кишечника, которые эффективно купировались применением медикаментозной стимуляции. Однако к концу 4-х суток после операции состояние больного ухудшилось, появилось нарастающее вздутие живота, схваткообразные боли по всему животу, перестали отходить газы, присоединилась тошнота и рвота, общие признаки эндогенной интоксикации.

Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 92 в минуту, А/Д 130/80 мм рт. ст., язык влажный, обложен, живот равномерно вздут, разлитая болезненность во всех отделах, перистальтика усилена, перитонеальные симптомы не определяются, при обследовании per rectum - ампула прямой кишки пуста

Какое осложнение раннего послеоперационного периода возникло у данного больного? Какие методы дополнительного обследования помогут определиться с диагнозом? Роль и объем рентгенологического обследования, интерпретация данных. Каковы возможные причины развития данного осложнения в раннем послеоперационном периоде? Этиология и патогенез нарушений, развивающихся при данной патологии. Объем консервативных мероприятий и цель их проведения при развитии этого осложнения? Показания к операции, объём оперативного пособия? Интра- и послеоперационные мероприятия, направленные на предупреждение развития данного осложнения?

3. Больной 30 лет находится в хирургическом отделении по поводу острого аппендицита в стадии аппендикулярного инфильтрата. На 3 сутки после госпитализации и на 7 сутки от начала заболевания боли внизу живота и особенно в правой подвздошной области усилились, температура приняла гектический характер.

Объективно: Пульс 96 в минуту. Дыхание не затруднено. Живот правильной формы, резко болезненный при пальпации в правой подвздошной области, где определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Инфильтрат а правой подвздошной области несколько увеличился в размерах. Лейкоцитоз увеличился по сравнению с предыдущим анализом.

Сформулируйте клинический диагноз в данном случае? Тактика лечения больного? Характер, объем и особенности хирургического пособия при данной патологии? Особенности ведения послеоперационного периода?

4. Мужчине 45 лет была выполнена аппендэктомия с дренированием брюшной полости по поводу гангренозного аппендицита. На 9 сутки после операции отмечено поступление из дренажного канала тонкокишечного содержимого.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Температура 37,2 - 37,5 0 С. Язык влажный. Живот мягкий, незначительно болезненный в области раны. Перитонеальных симптомов нет. Стул самостоятельный 1 раз в день. В области дренажа имеется канал глубиной приблизительно 12 см., выстланный гранулирующей тканью, по которому изливается кишечное содержимое. Кожа в окружности канала мацерирована.

Ваш диагноз? Этиология и патогенез заболевания? Классификация заболевания? Дополнительные методы исследования? Возможные осложнения данного заболевания? Принципы консервативной терапии? Показания к оперативному лечению? Характер и объем возможных оперативных вмешательств?

5. К концу первых суток после аппендэктомии у больного резкая слабость, бледность кожи, тахикардия, падение артериального давления, определяется свободная жидкость в отлогих местах брюшной полости. Диагноз? Тактика хирурга?

Эталоны ответов

1. У больного развился аппендикулярный инфильтрат, подтверждается данными УЗИ. Тактика консервативно-выжидательная, в случае абсцедирования показано оперативное лечение.

2. У больного клиника послеоперационной ранней спаечной кишечной не-проходимости, при отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и отрицательной рентгенологической динамике показана экстренная операция.

3. Наступило абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Показано оперативное лечение. Предпочтительно внебрюшинное вскрытие и дренирование гнойника.

4. Послеоперационный период осложнился развитием наружного тонкокишечного свища. Необходимо рентгенологическое обследование больного. При наличии сформированного трубчатого низкого тонкокишечного свища с небольшим количеством отделяемого возможны мероприятия по консервативному его закрытию, в других случаях показано оперативное лечение.

5. У больного клиника кровотечения в брюшную полость, вероятно вследствие соскальзывания лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка. Показана экстренная релапаротомия.

ЛИТЕРАТУРА

1. Батвинков Н. И., Леонович С. И., Иоскевич Н. Н. Клиническая хирургия. - Минск, 1998. - 558 с.
2. Богданов А. В. Свищи пищеварительного тракта в практике общего хирурга. - М., 2001. - 197 с
3. Волков В. Е., Волков С. В. Острый аппендицит - Чебоксары, 2001. - 232 с.
4. Гостищев В. К., Шалчкова Л. П. Гнойная хирургия таза - М., 2000. - 288 с.
5. Гринберг А. А., Михайлусов С. В., Тронин Р. Ю., Дроздов Г. Э. Диагностика трудных случаев острого аппендицита. - М., 1998. - 127 с.
6. Клиническая хирургия. Под ред. Р. Кондена и Л. Найхуса. Пер. с англ. - М., Практика, 1998. - 716 с.
7. Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. - Л., 1972.
8. Кригер А. Г. Острый аппендицит. - М.,2002.- 204 с.
9. Ротков И. Л. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. - М., Медицина, 1988. - 203 с.
10. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный, поддиафрагмалъный и тазовый абсцесс, пилефлебит. Клиника различных осложнений; их диагностика и лечение.

Локальные абсцессы в брюшной полости:

• Межкишечный абсцесс
• Тазовый абсцесс

Поддиафрагмалъный абсцесс

АБСЦЕССЫ ПОЛОСТИ МАЛОГО ТАЗА


Это отграниченные скопления гноя в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и переднем и заднем прямокишечно-маточном пространстве у женщин.

Анатомическое строение брюшной полости способствует затеканию различных жидкостей в малый таз, в который открываются боковые каналы и брыжеечные синусы. При неадекватном дренировании полости малого таза или при ее нетщательном туалете возникают предпосылки для формирования абсцессов. В формировании абсцесса основную роль играют спайки, отграничивающие скопления гноя от свободных отделов брюшной полости. Вначале образуется инфильтрат, в состав которого входят петли тонкой кишки, большой сальник, стенки мочевого пузыря, матки, сигмовидной и прямой кишки. Затем острая воспалительная реакция стихает, образуется пиогенная капсула абсцесса.

При абсцессе малого таза существует опасность прорыва содержимого гнойника в свободную брюшную полость, в просвет прямой, сигмовидной или тонкой кишки, мочевого пузыря или матки. Опорожнение в просвет кишечника может закончиться самоизлечением.

Клиника. Абсцесс формируется в среднем в течение 5-25 суток после операции.

повышение температуры тела до 38-39С;

нерезкие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся при пальпации;

симптомы раздражения брюшины обычно отсутствуют;

при вовлечении в гнойный процесс брюшины, покрывающей мочевой пузырь или прямую кишку, появляется болезненность при мочеиспускании, учащенный жидкий стул с примесью слизи, тенезмы, возможно сдавление прямой кишки вплоть до развития механической кишечной непроходимости;

per rectum: зияние сфинктера прямой кишки, дряблость стенок её ампулы, нависание передней стенки ампулы, пальпация передней стенки прямой кишки вызывает боли, определяется инфильтрат в полости малого таза, иногда выбухающий в полость прямой кишки, в центре определяется флюктуация;

аналогичные изменения определяются при влагалищном исследовании;

рентгенологическая диагностика затруднена, иногда в боковой проекции удаётся определить небольшую полость с горизонтальным уровнем жидкости на фоне диффузного затемнения.

Лечение. В стадии инфильтрата больному назначают тёплые микроклизмы 3-4 раза в сутки и токи УВЧ на область промежности. При абсцедировании – вскрытие абсцесса. Чаще всего вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больного укладывают на спину с разведёнными и согнутыми в тазобедренных суставах ногами. Под местным или эндотрахеальным наркозом растягивают наружный сфинктер заднего прохода. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, под контролем глаза в центре флюктуации производят пункцию толстой иглой. После получения гноя слизистую оболочку прямой кишки рядом с оставленной иглой надсекают скальпелем в поперечном направлении, затем зажимом осторожно проникают в полость абсцесса, раскрывают бранши и раскрывают рану, после эвакуации и промывания полость абсцесса дренируют дренажной трубкой, в полость прямой кишки вводят марлевый тампон. 5-6 суток больной должен принимать пищу, не содержащую клетчатку.

У женщин абсцесс можно вскрыть путём задней кольпотомии. Чрезвлагалищный доступ не следует проводить у девочек, девушек, а так же женщин в менструальном периоде.

Для более надёжной фиксации трубки в полости абсцесса можно воспользоваться катетером с надувной манжеткой по методике Тэксона. По мере опорожнения абсцесса объём манжеты уменьшается до полного её спадения. Обычно в течение 3-х суток полость абсцесса полностью спадается. В процессе лечения каждые 4-6 часов через вставленный катетер можно проводить орошение полости абсцесса антибактериальными и антисептическими средствами, абсцессографию, активную аспирацию.

При невозможности вскрытия абсцесса через прямую кишку, множественных абсцессов брюшной полости, обнаружении распространения воспалительного процесса возможна лапаротомия.

МЕЖПЕТЛЕВЫЕ АБСЦЕССЫ


Это отграниченные скопления гноя, располагающиеся между петлями тонкой и толстой кишки. Различают одиночные и множественные, осложнённые и неосложнённые абсцессы.

Частота 1,8 – 5,7 от всех случаев острого аппендицита.

Излюбленными местами образования являются илеоцекальная область, правый боковой канал и правый брыжеечный синус.

Клиника. Постепенное начало, в послеоперационном периоде держатся субфебрильная температура и парез кишечника. Характер болей в животе может быть различным – от давящих постоянных до острых приступообразных. Частым симптомом является непроходимость кишечника, которая может быть как динамической, развивающейся вследствие раздражения нервных структур кишки, так и механической, возникающей вследствие сдавления кишки в инфильтрате, перегиба и нарушения ее проходимости из-за спаечного процесса. При пальпации в области абсцесса определяют инфильтрат более болезненный по сравнению с другими отделами брюшной полости. Симптом Щеткина-Блюмберга обычно положительный над абсцессом. Типичные изменения лабораторных показателей.

Рентгенологическая диагностика основана на изучении обзорных рентгенограмм брюшной полости, анализе моторно-эвакуаторной функции кишечника. При установлении диагноза может помочь обнаруженное интенсивное затемнение, иногда с наличием газа, жидкости и смещением окружающих органов. Наиболее информативным методом для диагностики является компьютерная томография, УЗИ.

Лечение. На стадии инфильтрата осуществляют консервативное лечение: холод на область инфильтрата, дезинтоксикационная и массивная антибактериальная терапия, физиотерапевтические процедуры.

При появлении локальных признаков абсцедирования показана операция. Над абсцессом производят абсцесс. Дойдя до париетальной брюшины необходимо осторожно определить, спаяна ли она с абсцессом или кишкой, имеется ли флюктуация. Рассечение брюшины должно быть осторожным, так как велика опасность вскрытия просвета полого органа. Следует позаботиться о тщательной изоляции операционной раны, с тем, чтобы избежать попадания гнойного содержимого в свободную брюшную полость. После опорожнения гнойника полость дренируют перчаточно-марлевым тампоном. Жесткие резиновые трубки применять не следует, так как это может привести к образованию пролежней и кишечного свища.

Множественные абсцессы брюшной полости, а так же абсцессы, осложненные механической кишечной непроходимостью, вскрывают широким серединным разрезом.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС


Это скопление гноя в верхнем этаже брюшной полости, отграниченное с какой-либо стороны диафрагмой. Как следствие острого аппендицита встречается реже тазовых – 0,1 %.

Причины возникновения – высокое расположение аппендикса, что создает известные трудности в диагностике и в свою очередь ведет к запоздалой операции при выраженном деструктивном процессе.

Классификация.

По стороне поражения:

правосторонние;

левосторонние;

двусторонние (0,8-0,9%).

2. По отношению к брюшине:

внебрюшинные;

внутрибрюшинные;

3. По отношению к передней брюшной стенке:

передние;

Соотношение правосторонних к левосторонним 3:1. Летальность от этого осложнения 10,5 – 54,5 %. Клиника и диагностика. На 3–10 сутки после операции вместо ожидаемого улучшения общего состояния больного наступает ухудшение.

Повышение температуры (может быть постоянно высокой, гектической, интермиттирующей);

Слабость, недомогание;

Боли в верхней половине живота, умеренные, иррадиирующие в надплечье, лопатку, ключицу, поясницу, реберную дугу;

Ощущение давления и тяжести в подреберье;

Икота, обусловленная раздражением ветвей диафрагмального нерва; при неподвижности диафрагмы возможны рвота и отрыжка;

Пульс соответствует температуре – 100-120 в минуту;

Больные малоподвижны, лежат на спине или на боку, на стороне поражения с приведенными бедрами, такое положение больной принимает из-за усиления болей при физическом напряжении и глубоком дыхании;

Нижние отделы грудной клетки и верхние отделы живота отстают при дыхании;

Живот мягкий, увеличение границ печени за счет ее смещения;

Симптом Крюкова – при давлении рукой на реберные дуги отмечается усиление болей;

Симптом Бокурадзе – болезненность при пальпации сглаженных межреберных промежутков на пораженной стороне;

Симптом Яуре – баллотирование печени (одна рука кладется на правое подреберье, а другой производят толчкообразные движения в подлопаточной области);

Симптом Литтена – у худощавых субъектов втяжение межреберных промежутков при глубоком дыхании;

Симптом Лангебуха – асимметрия грудной клетки;

Симптом Сенатора – наклон туловища вперед и в сторону поражения;

Симптом Дюшена – парадоксальное дыхание;

Симптом Троянова – сухой мучительный кашель;

Перкуторно, при развитии плеврита, притупление над нижними отделами легкого;

Аускультативно – в начальных стадиях плеврита шум трения плевры, который при появлении жидкости в реберно-диафрагмальном синусе сменяется отсутствием дыхательных шумов в нижних отделах легкого;

Рентгенологически – утолщение, нечеткость контуров, высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, выпот в плевральной полости, может быть наличие газового пузыря под диафрагмой и уровня жидкости.

Для диагностики применяется компьютерная томография, УЗИ, сцинтиграфия печени, легких, селезенки, пункция абсцесса.

Техника пункции. Прокол кожи производят по среднеподмышечной линии в 8 или 9 межреберье в положении больного сидя. Продвигая иглу строго перпендикулярно по верхнему краю нижележащего ребра, хирург проникает в полость реберно-диафрагмального синуса. В этот момент при создании поршнем разрежения в шприце можно получить серозный или гнойный выпот (при плеврите). Затем игла проходит через диафрагму и попадает в поддиафрагмальное пространство. О наличии абсцесса свидетельствует наличие гноя, что является показанием к вскрытию абсцесса.

Лечение. Различают 2 вида операций: трансторакальные и трансабдоминальные. В свою очередь и те, и другие могут быть чрезсерозными и внесерозными.

Трансторакальные доступы можно применять при правосторонних задних абсцессах, при левосторонних их использовать не следует. К трансторакальным внеплевральным относятся способ Мельникова. Положение больного - на здоровом боку с валиком под поясницей. Между передней и задней подмышечными линиями производят разрез над 10 ребром, обнажают его и резецируют на протяжении 10 – 12 см. Затем выполняют пункцию гнойника. После того, как получен гной, не вынимая иглы, осторожно рассекают надкостницу резецированного ребра, реберно-диафрагмальный синус тупо мобилизуется кверху. Если это сделать не удается, то выше будущего разреза диафрагмы следует сшить листки реберной и диафрагмальной плевры, затем рассекают диафрагму до брюшины. Далее вскрывают абсцесс по всей длине раны, исследуют его полость пальцем или рукой, тщательно промывают растворами антисептиков и дренируют.

Трансабдоминальный внутрисерозный доступ применяют:

при множественных абсцессах брюшной полости;

серединном расположении абсцесса;

диагноз установлен во время лапаротомии.

Трансабдоминальные внесерозные доступы широко применяют при правосторонних передневерхних, подпеченочных и левосторонних абсцессах. Способ Клермона. Положение больного на спине. Разрез производят параллельно реберному краю, рассекая кожу, подкожножировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота. Брюшные мышцы расслаивают по ходу волокон, рассекают поперечную фасцию живота, достигая брюшины. Париетальную брюшину тупо отделяют от нижней поверхности диафрагмы. Брюшину мобилизуют до тех пор, пока не будет достигнута полость абсцесса, в которую после опорожнения вводят дренажные трубки, желательно через отдельный разрез в максимально низком месте по отношению к полости абсцесса.

///////*****///////////

АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ


Это конгломерат спаянных между собой органов, окружающих червеобразный отросток. Появляется на 2-5 сутки от начала приступа острого аппендицита.

Клиника:


— сохранение тупой боли в правой подвздошной области;

— удовлетворительное состояние больных;

— нормальная или субфебрильная температура;

— наличие пальпируемого умеренно болезненного опухолевидного образования

в правой подвздошной области;

— отрицательные симптомы раздражения брюшины;

— умеренный лейкоцитоз.

Исходы:


Рассасывание;

— абсцедирования.

Лечение аппендикулярного инфильтрата


Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное:

постельный режим; вставать разрешают при:

стойкой нормализации температуры;

нормализации лейкоцитов;

отсутствии признаков раздражения брюшины, четких границ инфильтрата, его уменьшении и исчезновении болезненности.

Холод на правую подвздошную область. Антибиотики широкого спектра действия.

Стол №Оа. После стихания болей и нормализации температуры – физиотерапия (УВЧ, диатермия, амплипульс). При рассасывании инфильтрата – аппендэктомия через 2-3 месяца. Если инфильтрат обнаружен во время операции:

1. рыхлый – возможна аппендэктомия;

2. плотный – разделение органов опасно их повреждением, поэтому в данном случае производят экстаперитонизацию с подведением тампонов к инфильтрату, далее тактика см. выше.

Аппендикулярный абсцесс


Аппендикулярный абсцесс - это абсцесс брюшной полости с типичной его локализацией в правой подвздошной области. Аппендикулярный абсцесс – отграниченный участок гнойного воспаления брюшины, возникший вследствие деструктивных изменений червеобразного (слепого) отростка. Аппендикулярный абсцесс проявляется на 5-6 сутки после клиники острого аппендицита резким обострением лихорадки и болевого синдрома, тахикардией, интоксикацией, диспепсическими явлениями. Является одним из исходов инфильтрата.

Причины аппендикулярного абсцесса


Аппендикулярный абсцесс обычно бывает вызван ассоциацией кишечной палочки, неклостридиальной анаэробной микрофлоры и кокков.

Нагноению аппендикулярного инфильтрата с развитием абсцесса способствуют позднее обращение больного за медицинской помощью, несвоевременная диагностика острого аппендицита. После аппендэктомии к развитию аппендикулярного абсцесса могут приводить снижение иммунологической реактивности организма, высокая вирулентность микроорганизмов и их устойчивость к применяемым антибиотикам, иногда - дефекты оперативной техники.

Формирование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 2-3 день после появления первых признаков острого аппендицита. Воспаление аппендикса не распространяется на всю брюшную полость благодаря защитной физиологической функции брюшины. Отграничение первичного воспалительного очага в слепом отростке от окружающих органов происходит за счет образования фибринозного экссудата, развития спаечного процесса и сращивания самого отростка с петлями толстого кишечника, участком слепой кишки, большим сальником и париетальной брюшиной. Сформировавшийся аппендикулярный инфильтрат при затухании воспаления в слепом отростке (например, после консервативной терапии) может постепенно рассосаться; при деструкции аппендикса и распространении инфекции за его пределы – нагноиться с образованием абсцесса.

Расположение аппендикулярного абсцесса в брюшной полости зависит от локализации слепого отростка: чаще - в правой подвздошной ямке, также может быть ретроцекальное (ретроперитонеальное) или тазовое расположение гнойника.

Клиника:


— состояние больного ухудшается;

— температура повышается до гектической с ознобами;

— боли в правой подвздошной области усиливаются;

— контуры образования становятся нечеткими, оно увеличивается, размягчается;

— ОАК: растет лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ;

— над образованием положительные перитониальные симптомы.

Симптомы аппендикулярного абсцесса


Начало заболевания проявляется клиникой острого аппендицита с типичным болевым синдромом и повышением температуры тела. Через 2-3 суток от начала приступа в результате отграничения воспаления в слепом отростке острые явления стихают, болевые ощущения приобретают тупой, тянущий характер, снижается температура, отмечается нормализация общего состояния. При пальпации брюшная стенка не напряжена, участвует в дыхательном акте, в правой подвздошной области определяется незначительная болезненность и наличие малоподвижного уплотнения без четких контуров – аппендикуллярного инфильтрата.

Развитие аппендикулярного абсцесса на 5–6 сутки заболевания проявляется ухудшением общего состояния больного, резкими подъемами температуры (особенно вечером), ознобом и потливостью, тахикардией, явлениями интоксикации, плохим аппетитом, интенсивным болевым синдромом пульсирующего характера в правой подвздошной области или внизу живота, нарастанием болей при движении, кашле, ходьбе.

При пальпации отмечаются слабовыраженные признаки раздражения брюшины: брюшная стенка напряжена, резко болезненна в месте локализации аппендикулярного абсцесса (положительный симптом Щеткина-Блюмберга), отстает при дыхании, в правом нижнем квадранте прощупывается болезненное тугоэластичное образование, иногда с размягчением в центре и флюктуацией.

Язык обложен плотным налетом, наблюдаются диспепсические явления: нарушение стула, рвота, вздутие живота; при межкишечном расположении аппендикулярного абсцесса - явления частичной кишечной непроходимости, при тазовом - учащенные позывы на мочеиспускание и опорожнение кишечника, боли при дефекации, выделение слизи из ануса.

При прорыве аппендикулярного абсцесса в кишечник отмечается улучшение самочувствия, уменьшение болей, снижение температуры, появление жидкого стула с большим количеством зловонного гноя.

Вскрытие аппендикуллярного абсцесса в брюшную полость приводит к развитию перитонита, сопровождается септикопиемией – появлением вторичных гнойных очагов различной локализации, нарастанием признаков интоксикации, тахикардией, лихорадкой.

Диагностика аппендикулярного абсцесса


Диагноз аппендикулярного абсцесса устанавливают после изучения анамнеза, проведения общего анализа крови, УЗИ и рентгенографии органов брюшной полости.

В распознавании аппендикулярного абсцесса важны данные анамнеза, общего осмотра и результаты специальных методов диагностики. При вагинальном или ректальном пальцевом исследовании иногда удается пропальпировать нижний полюс абсцесса как болезненное выпячивание свода влагалища или передней стенки прямой кишки.

Результаты анализа крови при аппендикулярном абсцессе показывают нарастание лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ.

УЗИ брюшной полости проводится для уточнения локализации и размера аппендикулярного абсцесса, выявления скопления жидкости в области воспаления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется гомогенное затемнение в подвздошной области справа и небольшое смещение петель кишечника в сторону срединной линии; в зоне аппендикулярного абсцесса выявляется уровень жидкости и скопление газов в кишечнике (пневматоз).

Аппендикулярный абсцесс необходимо дифференцировать с перекрутом кисты яичника, разлитым гнойным перитонитом, опухолью слепой кишки.

Лечение : оперативное. Вскрытие и дренирование абсцесса. Лучше применять внебрюшинный доступ по Пирогову. После рассечения апоневроза и тупого разведения мышц, отодвигают брюшину кнутри, при появлении под пальцами участка флюктуации его вскрывают после предварительной пункции. Полость абсцесса промывают, дренируют.

Не следует выполнять аппендэктомию, т. к. поиски червеобразного отростка в гнойной ране не только разрушают тканевой барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к другим тяжелым осложнениям - массивному кровотечению, повреждению кишки.

Часто при абсцедировании инфильтрата происходит полная деструкция червеобразного отростка с его отхождением в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Иногда часть аппендикса остается (поэтому необходимо произвести обследование больного через 3-4 месяца после вскрытия абсцесса, включая ирригоскопию).

Лечение аппендикуллярного абцесса


На стадии аппендикулярного инфильтрата экстренная операция по поводу острого аппендицита противопоказана, его лечат консервативно в условиях стационара: назначается строгий постельный режим, в первые 2-3 суток холод на живот, затем – тепло, щадящая диета, антибиотикотерапия. Слабительные и наркотические препараты исключены. Иногда с целью рассасывания инфильтрата назначаются паранефральные новокаиновые блокады. При полном рассасывании аппендикулярного инфильтрата через 1-2 месяца проводят плановую аппендэктомию, так как возможны повторные приступы острого аппендицита, развитие инфильтрата, абсцесса и тяжелых осложнений.

Лечение сформировавшегося аппендикуллярного абсцесса – оперативное: гнойник вскрывают и дренируют, доступ зависит от локализации гнойника. В некоторых случаях при аппендикулярном абсцессе может выполняться его чрескожное дренирование под контролем УЗИ с использованием местной анестезии.

Оперативное вскрытие и опорожнение гнойника проводится под общим наркозом правосторонним боковым внебрюшинным доступом. При тазовом аппендикулярном абсцессе его вскрывают у мужчин через прямую кишку, у женщин – через задний свод влагалища с предварительной пробной пункцией. Гнойное содержимое аппендикулярного абсцесса аспирируют или удаляют тампонами, полость промывают антисептиками и дренируют, используя двухпросветные трубки. Удаление слепого отростка предпочтительно, но если нет такой возможности, его не удаляют из-за опасности распространения гноя в свободную брюшную полость, травмирования воспаленной кишечной стенки, образующей стенку аппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде проводится тщательный уход за дренажем, промывание и аспирация содержимого полости, антибиотикотерапия (сочетание аминогликозидов с метронидазолом), дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия. Дренаж остается до тех пор, пока из раны отделяется гнойное содержимое. После удаления дренажной трубки рана заживает вторичным натяжением. Если не была произведена аппендэктомия, ее выполняют планово через 1-2 месяца после стихания воспаления.

Прогноз и профилактика аппендикулярного абсцесса


Аппендикуллярный абсцесс может самопроизвольно вскрыться в просвет кишки, брюшную полость или забрюшинное пространство, иногда в мочевой пузырь или влагалище, очень редко через брюшную стенку наружу. Среди осложнений аппендикулярного абсцесса встречаются разлитой гнойный перитонит, забрюшинные или тазовые флегмоны, гнойные параколит и паранефрит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, гнойный тромбофлебит воротной вены, спаечная непроходимость кишечника, инфекции мочевых путей, свищи брюшной стенки.

Прогноз аппендикулярного абсцесса серьезный; исход заболевания определяется своевременностью и адекватностью оперативного вмешательства.

Профилактика аппендикулярного абсцесса заключается в раннем распознавании острого аппендицита и проведении аппендэктомии в первые 2-е суток.

//*******////////

ПИЛЕФЛЕБИТ


Пилефлебит – это гнойный тромбофлебит воротной вены и её притоков. Крайне тяжелое осложнение с высоким процентом летальности, но в настоящее время встречается редко.

Воспалительный процесс начинается в венах аппендикса, распространяется выше по подвздошно-ободочной вене и верхней брыжеечной вене на вне- и внутриорганные ветви портальной системы с образованием множественных абсцессов печени. Может быть ретроградное распространение на селезеночную вену. Это осложнение часто встречалось до введения в практику антибиотиков и срочной операции при воспалении аппендикса.

Пилефлебит чаще возникает при тяжелых, деструктивных формах острого аппендицита.

Проявляется чаще в ранние сроки – 2-3 день после аппендэктомии, редко спустя 2-3 недели.

периодические высокие подъемы температуры с резкими падениями, потрясающие ознобы, проливные поты;

боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, правую ключицу, бедро;

увеличение печени (значительных размеров при возникновении абсцессов);

правосторонний реактивный плеврит;

может быть небольшое скопление в брюшной полости свободной жидкости;

пульс слабого наполнения и напряжения – 100- 120 в минуту;

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ;

билирубинемия, гиперфибриногенемия;

увеличение селезенки;

живот вздут (чаще мягкий при пальпации, признаков раздражения брюшины может не быть).

Лечение. При подозрении на пилефлебит необходимо убедиться в отсутствии гнойных очагов в брюшной полости. При их отсутствии – безотлагательно максимальная консервативная терапия, включающая ударные дозы антибиотиков, антикоагулянты, фибринолитики, дезинтоксикационная терапия.

Можно канюлировать одну из вен портальной системы: пупочную, вены большого сальника, для пролонгированной инфузии вышеперечисленных препаратов. Учитывая крайнюю тяжесть патологии и минимальные надежды на выздоровление даже при интенсивной терапии, правомерно поставить вопрос о вскрытии воротной вены в пределах гепатодуоденальной связки и удалении из неё тромбов по правилам, принятым для лечения острого тромбофлебита магистральных вен.

Производя аппендэктомию при гангренозном аппендиците, следует быть особо внимательным: если в брыжейке аппендикса видны признаки начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная оболочка, сквозь которую просвечивают зеленоватые тромбированные вены), то необходимо удалять всю брыжейку до её корня. В 1913 г. Браун рекомендовал при лечении пилефлебита перевязку v. ileocolica. Позднее предложена правосторонняя гемиколонэктомия. Но обе эти операции бесполезны при пораженной воротной вене.

Кишечная непроходимость ранняя и поздняя подробно рассматривались на цикле факультетской хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации.

Послеоперационные грыжи, кишечные свищи рассматриваются на цикле общей хирургии, на кафедре госпитальной хирургии по данной теме есть методические рекомендации.

ВНУТРИБРЮШНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ


Причиной могут служить – недостаточный гемостаз при рассечении спаек, лигировании брыжейки аппендикса, соскальзывание лигатуры с аппендикулярной артерии.

Клиника зависит от темпа кровотечения, диаметра кровоточащего сосуда и того, куда изливается кровь (в брюшную полость или забрюшинную клетчатку).

Симптомы кровотечения из сосудов мелкого калибра появляются к 5 суткам после операционного периода:

общее состояние больного ухудшается;

кожа и слизистые бледнеют;

тахикардия;

может быть выделение крови по дренажам;

сухость во рту;

нелокализованная боль в брюшной полости;

симптом Щёткина – Блюмберга при мягком животе;

per rectum: мягкоэластичное нависание передней стенки прямой кишки;

притупление перкуторного звука в отлогих местах живота;

угнетение перистальтики кишечника;

повышение температуры тела;

иктеричность склер и кожных покровов;

в ОАК: анемия (к 4-5 суткам).

Для диагностики используется динамическое наблюдение за больным, динамика красной крови, рентгеноскопия брюшной полости в нескольких проекциях (может быть уровень жидкости или локальное затемнение), лапароскопия, парацентез, пункция заднего свода влагалища у женщин.

Лечение. Релапаротомия, ревизия органов брюшной полости с ликвидацией источника кровотечения, санация брюшной полости, дренирование.

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ КУЛЬТИ ЧО


Чаще возникает при сопутствующем тифлите. Когда культя червеобразного отростка погружается в воспаленную, инфильтрированную стенку слепой кишки путем наложения кисетных швов существует опасность возникновения несостоятельности культи и образования кишечного свища. Уменьшить риск возникновения осложнения позволяет укрытие культи отростка отдельными узловыми швами.

Клиника прободного перитонита.

Лечение. Релапаротомия через серединный доступ, повторное погружение культи отростка отдельными узловыми швами и отграничение купола слепой кишки сигарообразным тампоном; при перитоните - формирование цекостомы (аппендикостомы).

/////////******////////

Осложнения острого аппендицита (по стадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4)аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала присту-па при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статисти-ческим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): I/ холод местно, 2/ антибиотики широкого спектра действия, 3/ двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4/ АУФОК или лазерное облучение крови, 5/ метилурацил, 6/дезагриганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается о обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I/ илеоцекальный (парааппенднкулярный), 2/ тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3/ подпеченочный, 4/ поддиафрагмальный, 5/ межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования – а/ ухудшение общего состояния, б/ повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж/ нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличке каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений харак-теризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50?, спринцевание; при абсцедировании – появлении рязмягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.

При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – «содружественный экссудативный плеврит». При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекпией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.

Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.

Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.

Трансторокальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап)Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отроска по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему жиэоту. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в соче-тании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

////////*******/////////

Периаппендикулярный абсцесс

При рассасывании аппендикулярного инфильтрата нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезает болезненность в правой подвздошной области, исчезают изменения в крови. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс.

Состояние больного ухудшается Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается размягчается, контуры его становятся нечеткими Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейко цитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, и тогда формируются абсцессы межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный (справа или слева), подпеченочный, в левой подвздошной области. Клиническая картина при развитии таких гнойников в основных чертах сходна с таковой при аппендикулярном абсцессе. Тазовый гнойник может быть определен при ректальном (и вагинальном) исследовании.

Грозным осложнением острого аппендицита является разлитой гнойный перитонит, он может развиться в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва периаппендикулярного абсцесса в свобод ную брюшную полость Состояние больных резко ухудшается. Боли в животе носят разлитой характер, появляется многократ ная рвота. Имеется значительная тахикардия, причем частота пульса не соответствует температуре тела (патогномоничный симптом перитонита). Язык сухой, обложен белым налетом Живот в акте дыхания не участвует, вздут Пальпаторно определяют болезненность во всех отделах живота, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга).

///////******////////

Осложнения острого аппендицита. Без проведения своевременного адекватного лечения возможно развитие осложненных форм острого аппендицита, что связано с различными вариантами распространения и течения воспалительного процесса. Каждая из этих форм имеет свои клинические проявления: 1. Острый аппендицит, осложненный разлитым или диффузным перитонитом. Распространение воспаления на значительную часть брюшины происходит на 3-4 сутки и ранее в результате гангрены или перфорации червеобразного отростка. При этом болезненность, вначале локализованная в правой подвзодшной области, начинает быстро распространяться по всему животу. В этот период на смену напряжению передней брюшной стенки появляется вздутие живота. Это отличает начальные стадии перитонита при остром аппендиците от такового при перфорации полого органа, когда брюшная стенка с самого начала напряжена «как доска». Симпто Щеткина-Блюмберга выражен во всех отделах живота, постепенно его выраженность ослабевает. При аускультации живота не выслушиваются кишечные шумы. Имеется задержка газов и стула. Внешней больной беспокоен, глаза его тревожные, черты лица заострены, кожа приобретает серо-зеленый оттенок. Все это можно охарактеризовать как лицо Гиппократа. Температура тела повышается до 39-40 градусов, пульс резко учащается до 120 и более ударов в минуту. Артериальное давление постепенно снижается по мере прогрессирования перитонита. При исследовании периферической крови выявляется нарастание лейкоцитоза и СОЭ, усиливается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При рентгенологическом исследовании живота можно обнаружить скопление жидкости и газа в слепой кишке и в различных отделах тонкой кишки (чаши Клойбера). 2. Аппендикулярный инфльтрат. Аппендикулярный инфильтрат может образовываться уже на 3-4 сутки от начала заболевания. Он является следствием отграничения воспалительного процесса за счет большого сальника, петель тонкой кишки, кармано и складок париетальной брюшины, которые склеиваются между собой. В центре инфильтрата располагается воспаленный червеобразный отросток. Вначале инфильтрат рыхлый, спаянные органы легко разъединить. Но через 2-3 дня после образования инфильтрат становится плотным и тогда разъединить его элементы без повреждения невозможно. Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в начале заболевания те же, что и при остром аппендиците. Состояние больного, как правило удовлетворительное. В правой подвздошной области прощупывается больших размеров или меньших размеров, болезненное при пальпации образование с довольно четкими контурами. Нижний полюс образования иногда может быть доступен пальпации при пальцевом исследовании прямой кишки или вагинальном исследовании у женщин. Живот в остальных местах умеренно вздут, мягкий, безболезненный. Температура повышена. Тахикардия, умеренный лейкоцитоз. Возможны два варианта течения аппендикулярного инфильтрата. Первый, благоприятно протекающий, завершается рассасыванием инфильтрата в течение 4-6 недель. Второй неблагоприятный, вариант течения аппендикулярного инфильтрата связан с абсцедированием. Образование гнойника сопровождается ухудшением общего состояния больного. Лихорадка приобретает гектический характер с большими суточными колебаниями, нарастает лейкоцитоз. Инфильтрат увеличивается в размерах и становится более болезненными. чЕрез брюшную стенку иногда удается ощутить зыбление. Размягчение инфильтрата можно также определить при пальпации через стенку прямой кишки или правую стенку влагалища у женщин. Гнойник может прорваться в брюшную полость с развитием перитонита. Иногда гной нахоится самостоятельный выход и опорожняется через слепую кишку, расплавляя ее стенку. При этом у больного отмечается жидкий зловонный стул, после чего резко снижается температура. Известный случаи прорыва гнойника в одну из прилежащих петель тонкой кишки или в мочевой пузырь. 3. Гнойники различной локализации. - Дуглас-абсцессы - отграниченное скопление гноя в прямокишечно-пузырном углублении у мужчин или в прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане) у женщин. Встречаются в 0.2% случаев. Клинически: на 4-5 день, нередко позже поднимается температура, могут быть несильные боли в животе, иногда дизурия, неприятные ощущения в прямой кишке, учащенные позывы к дефекации. При пальцевом исследовании прямой кишки выявляется нависание передней стенки кишки, может быть пропальпирован болезненный инфильтрат или абсцесс. При выявлении очага размягчения (формирование абсцесса) - выскрытие через прямую кишку (у женщин можно через влагалище) и дренирование полости абсцесса. - Поддиафрагмальный абсцесс - отграниченное скопление гноя в поддиафрагмальном пространстве над печенью. Встречаются реже, чем Дуглас-абсцессы, но отличаются более бурным клиническим течением с выраженной гнойной интоксикацией и тяжелым общим состоянием больного. Клинически: значительный подъем температуры, боли в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание, сухой кашель (симптом Троянова), большой щадит позвоночник при движениях туловища (симптом Сенатора). При объективном обследовании - живот мягкий, может определяться увеличение размеров печени и болезненность при ее пальпации, ослабленное дыхание в нижних отделах лекгих справа. Для подтверждения диагноза, уточнения локализации абсцесса и выбора оптимального хирургического доступа важное значение имеет рентгенологическое исследование. В зависимости от локализации абсцесса его вскрытие производится передним или задним внебрюшинными доступами или чрезплеврально. - Межкишечные абсцесс - отграниченное скопление гноя между петлями тонкой кишки. При остром аппендиците встречаются в 0.02% случаев. На уровне абсцесса определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки, болезненность, симптомы раздражения брюшины. Часто пальпируется инфильтрат. Повышение температуры, лейкоцитоз. 4. Пилефлебит - распространение тромбофлебита на воротную вену (из аппендикулярной вены через v. Ileocolica а далее v. Mesenterica superior), что приводит к развитию гнойников печени. До 1935 года встречался в 0.4% всех аппендицитов. Сейчас значительно реже. Развивается через 2-3 дня или через 2-3 недели от начала заболевания. Клинически: потрясающие ознобы и лихорадка (39-40 градусов) с размахами в 1-2 градуса, лицо бледное, черты заостряются, тахикардия, гипотония. Беспокоят боли в правой половине живота и в эпигастральной области. Увеличенная и болезненная печень, появляется иктеричность. При значительном нарушении оттока через воротную вену может быть асцит. Живот мягкий, иногда вздут. У некоторых больных понос. Прогноз для жизни весьма серьезен. Лечение: массивные дозы антибиотиков с гепарином, введение фибринолизина (лучше использовать введение через сосуды круглой связки печени), вскрытие гнойников печени. 5. Кишечные свищи. Причины возникновения: вовлечение в воспаление стенок прилежащих кишечных петель с последующей их деструкцией; грубая хирургическая техника, сопряженная с десерозированием стенки кишки или неправильная обработка культи червеобразного отростка; пролежни, обусловленные давлением твердых дренажей и тугих тампоном, длительно удерживаемых в брюшной полости. Клиника: через 4-7 дней после аппендэктомии появляются боли в правой подздошной области, там определяется глубокий болезненный инфильтрат. У некоторых больных наблюдаются симптомы частичной кишечной непроходимости. Если рана не была зашита, то уже на 6-7 день по тампону начинает выделяться кишечное содержимое и формируется свищ. При зашитой ране клиническая картина тяжелее: больного лихорадит, симптомы перитонита и интоксикации нарастают, могут образовываться затеки кала. Самопроизвольное вскрытие свища происходит на 10-30 день или раньше, после активного вмешательства хирурга. Обычно формируется трубчатый свищ (слизистая кишки открывается в глубине, сообщаясь с наружной средой через ход, выстланный грануляциями), реже губовидный (слизистая срастается с кожей). Кишечные свищи аппендикулярного происхождения в 10% случаев дают летальные исходы. Лечение индивидуально. В процессе формирования свища противовоспалительная и общеукрепляющая терапия, вскрытие затеков, восполнение потерь белка и др. Трубчатые свищи обычно закрываются консервативно.

Опасным осложнением острого аппендицита является аппендикулярный абсцесс. Он может возникнуть как перед хирургическими манипуляциями, так и в послеоперационном периоде. По статистике, серьезное осложнение появляется у 3 % пациентов и требует немедленного вмешательства хирургов.

Причины

Под абсцессом понимается воспаление тканей, характеризующееся образованием ограниченной гнойной полости. Зачастую возбудителем данного осложнения является кишечная палочка. Также причиной появления аппендикулярного абсцесса служит человеческий фактор:

1. Неграмотно проведённая диагностика: многочисленные ошибки, допущенные в ходе выполнения исследований, способствующие развитию осложнений аппендицита.
2. Затяжной выжидательный период, обусловленный стертой симптоматикой. Такая ситуация может возникнуть из-за наличия иных заболеваний с ярко выраженными симптомами, а также приема обезболивающих препаратов. Как правило, стёртость признаков отмечается у пациентов пожилого возраста.
3. Неэффективная схема лечения.
4. Несвоевременное обращение в медицинское учреждение.

Механизмы развития

На начальном этапе развития заболевания образуется инфильтрат - скапливаются и плотно соединяются между собой воспаленные клетки. Если, несмотря на проведённое консервативное лечение, уплотнение не рассасывается, а, наоборот, абсцедирует, показано экстренное хирургическое вмешательство. В противном случае гнойник может прорваться в брюшную полость, провоцируя её воспаление. Возможен переход патологического процесса в просвет кишки или Далее гнойный процесс быстро распространяется на близлежащие ткани.

Симптомы

Образование инфильтрата имеет признаки, которые обычно проявляются при остром аппендиците:

• общее недомогание;
• озноб;
• подъем температуры тела;
• повышенное потоотделение;
• боли в правой подвздошной области.

По мере развития аппендикулярного абсцесса появляются следующие симптомы:

1. Становится невозможно совершать движения туловищем из-за приступов схваткообразной боли.
2. Межкишечный абсцесс сопровождается умеренным вздутием живота и частичной непроходимостью кишечника.
3. Наряду с пульсирующей болью появляется краснота и отёчность кожных покровов.
4. При тазовом абсцессе аппендикулярного происхождения беспокоят боль и вздутие в нижней части живота. При дефекации больной также испытывает неприятные ощущения, а процесс выхода каловых масс сопровождается слизистыми выделениями. Отмечаются частые позывы к мочеиспусканию.

При постановке диагноза принципиальное значение имеет температура тела. Если при аппендиците она повышается незначительно (до 37,5 °С), то при аппендикулярном абсцессе термометр показывает 39-40 °С.

Диагностика

Клинические проявления осложнения схожи с признаками некоторых заболеваний, поэтому в первую очередь его необходимо с ними дифференцировать.

Кроме того, диагностика аппендикулярного абсцесса включает в себя следующие мероприятия:

1. Осмотр и сбор анамнеза. Врач прощупывает правую подвздошную область для обнаружения инфильтрата. При глубокой пальпации скопление жидкости в большинстве случаев не обнаруживается. Как правило, инфильтрат плотный и неподвижный. Нередко проводится ректальная или вагинальная пальпация для выявления болезненного уплотнения, являющегося нижним полюсом абсцесса. Врач обращает внимание на язык пациента - при заболевании он влажный и обложен плотным налётом. В процессе дыхания можно заметить отставание живота в правой подвздошной области.
2. Анализ крови. Важен для определения уровня лейкоцитов в крови. При аппендикулярном абсцессе наблюдается их резкое повышение.
3. УЗИ и рентгенография органов брюшной полости. С помощью данных видов диагностики определяется уровень жидкости в правой части живота, точная локализация и размер гнойного воспаления.

Лечение

На стадии формирования инфильтрата хирургическое вмешательство исключено.

Лечение проводится в стационарных условиях и включает:

• соблюдение постельного режима;
• прикладывание к животу в первые трое суток холода, в последующие дни - тепла;
• введение раствора новокаина с целью обезболивания (приём наркотических веществ для уменьшения выраженности болевого синдрома исключён);
• специальная диета.

В случае успешного рассасывания инфильтрата спустя 2 месяца проводится плановая операция по удалению червеобразного отростка обусловлено тем, что через некоторое время приступы боли и процесс образование инфильтрата могут повториться, увеличивая риск развития осложнений.

При установленном аппендикулярном абсцессе лечение подразумевает проведение экстренной операции. В процессе вскрывается и дренируется гнойник. Область доступа зависит от его локализации. Как правило, используют внебрюшинный доступ. Рана промывается антисептическим раствором, после чего устанавливаются дренирующие трубки.

Вскрытие аппендикулярного абсцесса осуществляется под общим наркозом. По решению врача аппендикс может быть удалён, что предпочтительнее.

Послеоперационный период

Пациенту, перенёсшему операцию, показан строгий постельный режим. Дренаж требует особого ухода - проводится регулярное промывание раны. Трубки извлекаются только после того, как из полости прекратит отделяться гной. Рану после их удаления не зашивают, она затягивается самостоятельно. Показан приём антибиотиков и препаратов, устраняющих симптомы интоксикации. Одновременно проводится терапия, направленная на общее укрепление организма.

Если в процессе операции червеобразный отросток не был удалён, аппендэктомия проводится спустя 2 месяца после полного устранения воспалительного процесса.

Последствия

При несвоевременном обращении за квалифицированной помощью может произойти самопроизвольное вскрытие аппендикулярного абсцесса, после чего появляется высокая вероятность развития следующих осложнений:

• гнойный перитонит - воспаление брюшины;
• инфекции мочевыводящих путей;
• флегмона - гнойный процесс, быстро распространяющийся на соседние ткани;
• параколит - воспалительные изменения в клетчатке забрюшинного пространства;
• абсцесс печени - разрушение здоровых тканей и образование гнойной полости;
• спаечная кишечная непроходимость;
• гнойный тромбофлебит - образование в венах тромбов и небольших очагов абсцесса;
• свищи брюшной стенки - каналы, соединяющие внутренние органы с поверхностью тела.

Что касается прогноза, он определяется степенью оперативности диагностики и хирургического вмешательства.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие опасного осложнения, пациент при первых признаках острого аппендицита должен вызвать бригаду скорой помощи. Оперативная диагностика и своевременное вмешательство помогут избежать абсцесса. Игнорирование признаков заболевания может привести к летальному исходу.

Аппендикулярный абсцесс - серьёзное осложнение, характеризующееся развитием воспалительного процесса гнойного характера. На начальной стадии проявляется симптоматика, схожая с признаками острого аппендицита. По мере развития воспалительного процесса у больного повышается температура тела до высоких отметок, становится невозможным совершать телодвижения из-за приступов схваткообразной боли. Важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи во избежание опасных последствий.