Физический статус пациентов по классификации ASA (Американского общества анестезиологов) представляет собой оценку состояния пациента перед хирургическим вмешательством. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I -здоровый пациент; ASA II -пациент с легким системным заболеванием; ASA III - пациент с тяжелым системным заболеванием; ASA IV - пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни и ASA V -умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям. Дополнительный, шестой класс - ASA VI , используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии.

Ежегодно ASA разрабатывает для анестезиологов и реаниматологов,

Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system)

Классификация	Определение		Примеры
ASA I	Здоровый пациент		Здоровый, не курящий, мало употребляющий алкоголь.
ASA II	Пациент с легким системным заболеванием		Легкие заболевания только без существенных функциональных ограничений. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): курильщик, социальный алкоголик, беременная, ожирение (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
ASA III	Пациент с тяжелым системным заболеванием		Значимые ограничения функциональной активности. Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): плохо контролируемая артериальная гипертензия или субкомпенсированный сахарный диабет, ХОБЛ, патологическое ожирение (ИМТ ≥40), активный гепатит, алкогольная зависимость или злоупотребление алкоголем, имплантированный кардиостимулятор, умеренное снижение фракции сердечного выброса, хроническая почечная недостаточность, требующая регулярного прохождения гемодиализа по расписанию. В анамнезе (более 3 мес.) инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование.
ASA IV	Пациент с тяжелым системным заболеванием, которое представляет собой постоянную угрозу для жизни		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): инфаркт миокарда, инсульт, транзиторная ишемическая атака, ишемическая болезнь сердца или стентирование, текущая ишемия миокарда или тяжелая дисфункция клапанов сердца, резкое снижение фракции выброса, сепсис, ДВС-синдром, острая или хроническая почечная недостаточность, при не регулярном прохождении гемодиализа.
ASA V	Умирающий пациент. Операция по жизненным показаниям.		Примеры включают в себя (но не ограничиваются ими): разрыв аневризмы аорты, тяжелая политравма, внутричерепное кровоизлияние, острая ишемия кишечника при сопутствующей выраженной кардиальной патологии или полиорганной недостаточности.
ASA VI		Констатирована смерть мозга, органы удаляются для донорских целей.
Добавление буквы «Е» обозначает неотложность хирургического вмешательства. Чрезвычайная ситуация определяется как существующая, когда задержка в лечении пациента приведет к значительному увеличению угрозы для жизни. Например: ASA I E, II E, III E или IV E. Класс ASA V, как правило, всегда ASA V E. Класс ASA VI E не существует.

Классификация ASA (Американского общества анестезиологов) с изменениями от 15 октября 2014 г.

Наиболее широко известной и применяемой классификацией предоперационного физического состояния признана классификация Американского общества (ASA). Хотя ее корреляции с периоперационным риском имеют некоторые ограничения, она позволяет дать общую оценку, и ее использование широко пропагандируется.

Как и следовало ожидать, с возрастанием степени риска анестезии по ASA возрастают послеоперационные летальность и частота осложнений. Целесообразность обширного хирургического вмешательства у больных с показателем ASA 4 требует объективной оценки степени риска и эффекта планируемой , поскольку у таких больных хирургические вмешательства сопровождаются особенно высоким риском осложнений, летальности.

Предоперационное обследование направлено на прогнозирование исхода конкретного хирургического вмешательства при конкретных измеримых предоперационных и операционных параметрах с целью улучшения отбора больных. Для повышения надежности и чувствительности предоперационной оценки риска предпринято множество попыток, одной из лучших считается шкала риска по ASA.

Все исследователи сходятся в том, что сопутствующие заболевания, большой объем абдоминальной или торакальной операции, а также возраст больных несут в себе риск возрастания послеоперационной летальности и частоты осложнений, увеличивая анестезиологический риск по ASA.

Что оценивают для определения риска по ASA?

Тщательно исследовав состояние больного, можно количественно оценить периоперационный риск. Уже в ходе сбора анамнеза, необходимо выявить заболевания, способные повлиять на периоперационный период. Больные, которым предстоит обширное плановое хирургическое вмешательство на верхних отделах желудочно-кишечного тракта и у которых нарушены функции хотя бы одной системы органов, подвержены относительно более высокому риску послеоперационных осложнений, летальности. Установлено, что у больных, нуждающихся в эзофагэктомии, чаще бывают нарушения со стороны сердечной и дыхательной систем. Ишемическая болезнь сердца, плохо управляемая артериальная гипертензия, а также нарушения функций легких связаны с повышенной частотой послеоперационных осложнений.

При первичном сборе анамнеза и физикальном осмотре для оценки риска по ASA следует обратить особое внимание на выявление заболеваний сердца, в частности , застойной сердечной недостаточности и клинически значимых . Больного нужно спросить, не бывает ли у него болей в груди или верхних конечностях, ощутимых сердцебиений, одышки при нагрузке, ночной пароксизмальной одышки, синкопальных состояний, обмороков, перемежающейся хромоты, кашля, хрипов, отхождения мокроты. В случае выявления сопутствующих заболеваний необходимо установить степень их тяжести, стабильность течения и эффективность лечения, проводимого в настоящее время.

При оценке риска по ASA необходимо количественно оценить толерантность больного к нагрузке. Всем пациентам показан мониторинг артериального давления, регулярные физикальные исследования сердечнососудистой и дыхательной систем для выявления признаков кардиомегалии, расширения яремных вен, явлений желудочковой недостаточности, патологических изменений тонов сердца и сердечных шумов, неадекватности дыхательных экскурсий грудной клетки и вдоха. Следует также обращать внимание на такие признаки вертебробазилярной недостаточности, как головокружения, преходящие эпизоды ишемии и шумы над сонными артериями.

Перенесенное в прошлом торакальное вмешательство может препятствовать спадению легкого на стороне операции при торакотомии вследствие плевральных сращений. Кроме того, у больного, перенесшего ранее резекцию легкого на стороне, противоположной планируемой операции, исключена возможность однолегочной вентиляции, что ограничивает возможности . Таким же препятствием к однолегочной вентиляции может стать наличие в анамнезе профессионального или воспалительного заболевания легких.

Снижать периоперационные кардиореспираторные резервы и увеличивать риск по ASA могут различные системные заболевания. При обследовании необходимо обращать внимание на симптомы нарушения функций почек и печени, исключить эндокринную патологию, особенно нарушение функций щитовидной железы и сахарный диабет. Необходимо обратить внимание на присутствие тромбоэмболических осложнений в анамнезе.

Влиять на периоперационное течение и риск по ASA могут некоторые заболевания нервной и костно-мышечной систем, особенно когда в результате торакотомии скомпрометированы функции дыхания и резервы вентиляции. У больных с анкилозирующим спондилитом может быть весьма затруднена раздельная интубация. Такие больные нуждаются в особенно тщательном обследовании. Неврологическое заболевание, заболевания или повреждения позвоночника, а также клинически значимая в спине требуют особого внимания, если запланирована периоперационная эпидуральная анестезия.

Шкала риска POSSUM

В попытке доповнить шкалу риска по ASA и повысить надежность прогнозирования исхода хирургических вмешательств Копеленд предложил Шкалу физиологической и хирургической тяжести для количественной оценки летальности и частоты осложнений (POSSUM). Шкала POSSUM объединяет оценку физиологического статуса в баллах с оценкой тяжести хирургического вмешательства в баллах для определения риска летальности, частоты осложнений. В этой шкале принимают в расчет признаки, симптомы и результаты обследования сердечной и дыхательной систем, биохимические, гематологические и операционные факторы. Тяжесть операции определяют на основании технической сложности хирургического вмешательства, ожидаемой кровопотери и наличия либо отсутствия злокачественного заболевания.

Достоинство такой системы в том, что она учитывает значения как физиологических параметров больного, так и объема хирургического вмешательства для прогнозирования исхода последнего. В связи с переоценкой послеоперационной летальности была предложена модификация этой системы — P-POSSUM . Неудивительно, что POSSUM, как и большинство балльных систем, справедливо определяет в качестве главных детерминант исхода операции предсуществующие заболевания пациента. У больных, оперируемых на верхних отделах желудочно-кишечного тракта, наибольшее влияние на исход операции оказывают сопутствующие заболевания сосудистой и дыхательной системы.

Для улучшения прогнозирования летальности была предпринята попытка разработать специальную комбинированную балльную систему, основанную на объективных предоперационных физиологических параметрах. Авторы утверждают, что на основе учета общего состояния больного, стадии опухоли, а также избранных измеряемых параметров функций легких, печени, почек, сердца и эндокринной системы они разработали систему усовершенствования отбора больных. Наилучшим образом с послеоперационной летальностью коррелировали три предоперационных параметра: нарушение функций сердца; снижение жизненной емкости легких по сравнению с должной в сочетании со сниженным напряжением кислорода в артериальной крови (paO2); цирроз печени.

Кроме того важно уточнить подробности предшествующих анестезиологических пособий, если таковые имели место. Возможно, были трудности интубации трахеи, реакции, периоперационная нестабильность сердечно-сосудистой деятельности или бронхоспазм.

Семейный анамнез злокачественной гипертермии и дефицита псевдохолинэстеразы, хотя эти явления отмечают крайне редко, все же необходимо исключить. Злокачественная гипертермия связана с существенной летальностью, что требует особых мер при проведении анестезии. В тех редчайших случаях, когда у пациента выявляют оба этих состояния, анестезиологическую бригаду необходимо привлечь к обследованию и подготовке больного уже в самых ранних стадиях.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Клиника экспериментальной терапии НИИ КО РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН,
Ветеринарная клиника «Биоконтроль»,
Институт развития ветеринарной интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии – АНО ВИТАР

Гимельфарб А.И.

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, риск смерти в связи с анестезией у больных без серьезной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных находящихся в тяжелом состоянии . В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель по данным зарубежной литературы значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов . Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании , оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации в течение 48 ч. у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419). Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями — 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).

Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования . Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.

Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.

Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и как правило имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.

Для удобства и унификации преданестезиологической оценки пациентов были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения, связанные с анестезией возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 . Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.

Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. Необходимо выяснить: 1) есть ли у пациента сопутствующие заболевание (кроме основной патологии), 2) получает ли пациент медикаментозное лечение, и если получает, то какое, 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на применение препаратов, 4) проводились ли когда-либо процедуры под наркозом, и если проводились то когда и какие, по возможности какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз. Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы важно выяснить насколько хорошо животное переносит физические нагрузки. Так как владельцы часто не владеют объективной информацией о состоянии здоровья своего животного, необходимо задавать наводящие вопросы отдельно по каждой системе организма.

При осмотре животного обращают внимание на конституцию, позу, упитанность. У тучных животных зачастую имеются нарушения функций сердечно-сосудистой системы и велика вероятность гиповентиляции, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.

Водный баланс оценивают по тургору кожи (оценивают скорость расправления кожной складки в затылочной области), влажности слизистых оболочек, западению глаз. У дегидратированных животных как правило снижен ОЦК и имеются электролитные нарушения, и им может потребоваться соответствующая пред- и интраоперационная инфузионная терапия.

Для оценки сердечно-сосудистой и респираторной систем оценивают цвет слизистых оболочек (цианотичность может указывать на гипоксемию), скорость обратного наполнения капилляров (состояние микроциркуляции), наличие пульсации яремных вен (трикуспидальная регургитация, дирофиляриоз, перикардиальный выпот). Проводят аускультацию сердца с одновременной пальпацией пульса. Для оценки состояния дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, пальпируют трахею, проводят аускультацию легких. При обнаружении отклонений (аритмия, сердечные шумы, крепитация в легких, снижение интенсивности дыхательных шумов, наличие симптомов сердечной недостаточности в анамнезе) проводят дополнительные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ).

Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить в том случае, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии, у всех пациентов с признаками дыхательной недостаточности, животным с тяжелыми травмами, у онкологических пациентов с целью исключения метастатического поражения легких.

Эхокардиография проводится у животных с тяжелой сердечной патологией, прежде всего для оценки сократительной способности миокарда. В идеале, необходимо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей .

Объем лабораторных исследований определяется в зависимости от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef , результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому животным в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких заболеваний достаточно определить гематокрит, общий белок и азот мочевины крови. В то же время было показано, что у пожилых животных результаты анализов часто позволяют выявить не диагносцированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него . Животным старше 6 лет, пациентам с серьезными заболеваниями в анамнезе, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и расширенное б/х исследование (общий белок, азот мочевины, креатинин, трансаминазы, глюкоза, общий билирубин, панкреатическая амилаза, Na + , K +). У здоровых животных моложе 1 года, при условии что хирургическая операция не связана с наличием системного заболевания (профилактическая овариогистерэктомия, остеосинтез и т.п.) от лабораторных исследований можно отказаться.

В ряде случаев может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так, при подозрении на нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, патологии печени и пр.) необходимо исследование системы гемостаза. Наиболее простым методом для определения состояния свертывающей системы является измерение времени кровотечения на слизистой оболочке ротовой полости (buccal mucosal bleeding time).

По результатам проведенного обследования пациенту присваивается степень анестезиологического риска (от 1 до 5) и врач принимает решение о целесообразности проведения операции, необходимости дополнительной предоперационной подготовки, определяет схему премедикации, метод анестезии, объём мониторинга, потребность в дополнительных лекарственных препаратах и компонентах крови. Таким образом, адекватная предоперационная оценка помогает врачу заранее оценить сложность предстоящего анестезиологического пособия, предусмотреть возможные проблемы и соответствующим образом подготовиться к операции с учётом её специфики и всех особенностей пациента, что в свою очередь способствует своевременному предотвращению осложнений и летальности.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК:

Chris Seymour, Tanya Duke. BSAVA Manual of Feline and Canine Anaesthesia and Analgesia. 2 nd edition. 2007.
P.J. Pascoe. Preoperative evaluation: When is what necessary. University of California, Davis, USA. AVA Spring Meeting, Helsinki, Finland, 2009.
Alef M, von Praun F, Oechtering G. Is routine pre-anaesthetic haematological and biochemical screening justified in dogs? Vet Anaesth and Analg. 2008 Mar.
Joubert KE. Pre-anaesthetic screening of geriatric dogs. Veterinary Anaesthesia & Critical Care Services, Kyalami, 1684 South Africa. J S Afr Vet Assoc. 2007 Mar.
D. Brodbelt, K. Blissitt, R. Hammond, P. Neath, L. Young, D. Pfeiffer, J. Wood. The risk of death: the Confidential Enquiry into Perioperative Small Animal Fatalities. Vet Anesth and Analg. 2008 Sept.
K. Jenkins, A. Baker. Consent and anaesthetic risk. University of Sydney, Australia. Anaesthesia. 2003, 58:962-84.
Arbous MS, Grobbee DE, van Kleef JW, de Lange JJ, Spoormans HH, Touw P, Werner FM, Meursing AE. Mortality associated with anaesthesia: a qualitative analysis to identify risk factors. Leiden University Medical Center, Netherlands. Anaesthesia. 2001 Dec; 56(12):1141-53.
Maaløe R, Hansen CL, Pedersen T. Death under anesthesia. Definition, causes, risk factors and prevention. Bispebjerg Hospital, København. 1995 Nov 20;157(47):6561-5.
М.И.Чушкин, И.С.Явелов. Предоперационная оценка больных с сердечно-сосудистой патологией и их подготовка к плановым внесердечным хирургическим вмешательствам. НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М.Сеченова, ГКБ №29, Москва. Consilium Medicum Том 4/N 4/2002.

КЛАСС 1 : нормальные здоровые пациенты;

КЛАСС 2 : пациенты с умеренно выраженной системной патологией;

КЛАСС 3 : пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности,

но без потери трудоспособности;

КЛАСС 4 : пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности,

требующие постоянного лечения;

КЛАСС 5 : умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в

ближайшие 24 часа.

Классификация анестезиологического риска по ААА

1. пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния;

2. пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия);

3. пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно ухудшить нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами);

4. пациенты с очень тяжелыми нарушениями общего состояния, которое может быть связано хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожают жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. - если пациент не относится к группе N7);

5. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к группе 1 или 2 по нарушению функций;

6. пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 3 или 4 группам;

7. пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

В зависимости от способа введения препаратов выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз. В первом случае препараты для наркоза вводятся через дыхательные пути (жидкие дыхательные анестетики - эфир, хлороформ, фторотан , трихлорэтилен; газообразные - закись азота , циклопропан). В случае применения одного препарата наркоз носит название моно-(чистого) наркоза ; в случае использования двух и более препаратов - смешанный наркоз . Комбинированный наркоз - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотических веществ с препаратами, избирательно действующими на некоторые функции организма (миорелаксанты, анальгетики, ганглиоблокаторы). В последнем случае говорят о многокомпонентной анестезии. В ряде случаев о комбинированном обезболивании говорят при сочетании местной анестезии и элементов общей (седативные, транквилизаторы, нейролептики, наркотические анальгетики).

В зависимости от этапов наркоза выделяют:

вводный - кратковременный начальный этап, при котором используются препараты, обеспечивающие быстрое наступление без фазы возбуждения основного этапа наркоза,

основной - (поддерживающий, главный) -наркоз, который применяется на протяжении всей операции. При добавлении к основному наркозу действия другого вещества такой наркоз называют дополнительным .

Базис-наркоз - поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводят анестетическое средство для уменьшения дозы основного наркотического препарата.

В случае ингаляционного наркоза, если наркозную смесь подают при помощи маски - наркоз носит название масочного, в этом случае нет необходимости в применении миорелаксантов и аппарата ИВЛ. При интубации трахеи (введения интубационной трубки в трахею с помощью ларингоскопа) на фоне применения миорелаксантов и обеспечении искусственной вентиляции легких - носит название итубационного эндотрахеального, а при интубации одного из главных бронхов - эндобронхиального, и в этом случае возможно выполнение операции на противоположной плевральной полости интубации (т.к. легкое в этом случае выключается из дыхания и позволяет свободно манипулировать в плевральной полости и на органах средостения).

В зависимости от устройства и работы дыхательного блока возможно использование различных дыхательных контуров:

открытый контур : вдох (атмосферный воздух->испаритель) -> пациент -> выдох в атмосферу операционной (на улицу);

полуоткрытый контур : вдох (из аппарата наркозную смесь) -> пациент -> выдох во внешнюю среду;

Наиболее лучший вариант для пациента,

Большой расход наркозного вещества,

Загрязнение воздуха операционной наркозным веществом;

полузакрытый контур : вдох (из наркозного аппарата наркозную смесь) -> пациент->выдох частично в аппарат (через абсорбер СО 2 - потом снова в дыхательный контур наркозного аппарата), частично в атмосферу;

закрытый контур : вдох (аппарат) -> пациент -> выдох (аппарат через абсорбер СО 2).

Наиболее экономичный и экологически чистый,

Угроза развития гиперкапнии (при нарушении работы адсорбера).

В своем течении наркоз проходит определенные стадии (по Гведелу):

1) стадия - анальгезии : продолжительность 3-8 минут, (рауш-наркоз)

по Артрузио (1954) выделяют:

а) первая фаза - начала усыпления, нет полной анальгезии и амнезии,

б) вторая фаза - полной анальгезии и амнезии;

Сознание + -

Тактильная и температурная чувствительность - +

Болевая - (резко)

2) стадия - возбуждения : продолжительность 1-5 минут, связано с активацией подкорковых структур;

Речевое возбуждение,

Двигательное возбуждение,

Мышечный тонус повышен,

Тахикардия, повышение АД,

Сознание -

3) стадия - хирургическая (наркозного сна): продолжается на протяжении дальнейшего наркоза до выхода из него пациента;

Потеря всех видов чувствительности, рефлексов, снижение мышечного тонуса, урежение пульса, гипотония

1 уровень хирургической стадии - первый уровень хирургической стадии (движения глазных яблок):

· глазные яблоки подвижны,

· мышечный тонус сохранен,

· рефлексы сохранены,

· пульс и АД на исходном уровне,

· дыхание ровное;

2 уровень хирургической стадии - уровень роговичного рефлекса:

· глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, реакция на свет +,

· тонус мышц снижен,

· роговичный рефлекс и другие отсутствуют,

· пульс и АД на исходном уровне, стабильные,

· дыхание ровное;

3 уровень хирургической стадии - уровень расширения зрачков:

зрачки расширяются, реакция на свет +/- - ослабевает,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, тенденция к гипотонии,

ослабевает реберное дыхание с преобладанием диафрагмального, тахипноэ;

4 уровень хирургической стадии - уровень диафрагмального дыхания: является признаком

передозировки наркозного препарата и предвестником критического состояния с возможным летальным исходом - не должен допускаться в ходе наркоза!

зрачки резко расширены,

тонус мышц резко снижен,

тахикардия, пульс нитевидный, выраженная гипотония,

дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное;

При дальнейшей подаче наркозного вещества происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения.

Диапазон от III1- III2,(кратковременно начало III3) получил название анестезиологического коридора. Для каждого препарата (его дозы) данный анестезиологический коридор различный, и чем он шире, тем безопаснее проведение наркоза.

4) стадия - пробуждения : наступает после прекращения подачи наркозного вещества и отражает в обратном порядке ход стадий общей анестезии.

Таким образом, хирургические операции выполняются в третьей стадии наркоза (уровень III1- III2), а кратковременные вмешательства, возможно, проводить и в первой стадии - анальгезии.

Клиническими критериями адекватности анестезии являются:

кожные покровы сухие, обычной окраски,

отсутствие тахикардии и артериальной гипотензии,

диурез более 30-50 мл в час,

данные мониторинга:

стабильная гемодинамика,

нормальный уровень насыщения крови О 2 и СО 2

нормальные объемные показатели вентиляции легких,

отсутствие изменений кривой ЭКГ.

В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является комбинированный интубационный наркоз. При этом осуществляется комбинация действия различных общих анестетиков, миорелаксантов и средств нейролептанальгезии. Перед операцией больному выполняют премедикацию. После укладки больного на операционный стол больному подключают систему для внутривенной инфузии, систему мониторинга. На фоне инфузионной терапии начинается вводный наркоз, который выполняют с помощью барбитуратов. В конце вводного наркоза может наступить угнетение дыхания, что требует начала ИВЛ с помощью маски. Перед интубацией трахеи вводят миорелаксанты короткого действия. При этом продолжается адекватная ИВЛ через маску, прекращаемая лишь при начале самой процедуры интубации, на которую отводится 30-40 секунд (в это время дыхание отсутствует).

Выполняют интубацию. После интубации и фиксации интубационной трубки в трахее, присоединяют систему шлангов-проводников наркозной смеси от наркозного аппарата, работающего по одному из контуров, осуществляется ИВЛ. Контролем правильности постановки интубационной эндотрахиальной трубки является - проведение дыхания над обоими легочными полями, отсутствие вздутия живота в эпигастрии (желудка), уровень сатурации и другие мониторинговые показатели. Основной наркоз осуществляется ингаляционными анестетиками (смесь закиси азота и кислорода, фторотан, и др.). Для уменьшения токсичности общего анестетика дополнительно используют препараты из других групп (нейролептики, миорелаксанты). Миорелаксанты (курареподобные вещества) -препараты, изолированно выключающие напряжение мускулатуры за счет блокады нервно-мышечной передачи. Миорелаксанты применяют со следующими целями: 1) расслабление мускулатуры при наркозе, что способствует уменьшению дозы анестетика и глубину наркоза; 2) как следствие блокады нервно-мышечной передачи импульса - использование ИВЛ; 3) для снятия судорог, мышечного гипертонуса и др. Отсутствие или резкое снижение мышечного тонуса - обязательный компонент для обеспечения обезболивания при полостных операциях. Следует помнить о том, что введение миорелаксантов обязательно ведет к прекращению работы дыхательной мускулатуры и прекращению спонтанного дыхания, что требует проведения ИВЛ. По механизму действия выделяют антидеполяризующие (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризующие (дитилин, листенон, миорелаксин) миорелаксанты, по длительности действия - короткие (дитилин, листенон) и длительные (павулон, тубокурарин). После окончания операции для ликвидации действия миорелаксантов вводят прозерин, являющийся антихолинэстеразным препаратом (декураризация).

Кроме ингаляционного наркоза существует неингаляционный, при котором препараты вводятся не через дыхательные пути. Наибольшее применение нашел внутривенный наркоз, для которого используется также несколько групп препаратов.

Потенцированный наркоз - выполняется при введении основного вещества на фоне препарата, который прерывает импульсы в различных отделах ЦНС, что ведет к уменьшению вводимого вещества.

Свое особое место занимает и нейролептаналгезия (НЛА) - метод внутривенной анальгезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического аналгетика фентанила. Преимуществом метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию. НЛА обычно выступает в качестве компонента комбинированного наркоза или в сочетании с местной анестезией. Наиболее часто НЛА проводится на фоне ИВЛ закисью азота.

Осложнением наркоза и посленаркозного периода могут являться:

асфиксия,

отек головного мозга,

гипотензия,

рвота-аспирация,

регургитация,

остановка сердца,

осложнения легочной системы,

повреждение периферических нервов,

острое нарушение мозгового кровообращения,

гнойно-воспалительные заболевания,

пневмо(гемо)торакс,

почечно-почечная недостаточность,

аллергические реакции

Местное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезиологии. Местное обезболивание в различных его видах является одним из лучших средств лечения синдрома боли, оно входит в комплексную терапию шока, обеспечивает достижение одного из главных компонентов общей анестезии - анальгезин.

Местная анестезия - искусственно вызванное обратимое устранение болевой чувствительности в определённой части человеческого организма с сохранением сознания.

Анреп В.Н. - в 1879 г. обнаружил анестезирующие свойства кокаина и рекомендовал его использовать в практической медицине для местного обезболивания.

Развитие местной анестезии связано с именем А. Эйнгорна, который в 1905 г. синтезировал новокаин. В нашей стране развитие местной анестезии связано с именем А.В. Вишневского, которым детально разработаны и внедрены методы инфильтрационной анестезии, различные виды новокаиновых блокад. Кроме А.В. Вишневского большой вклад в развитие местной анестезии внесли А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я.Б. Зельдович и другие.

В настоящее время около 50% операций в хирургии выполняются под местной анестезией.

Местная анестезия показана в случаях, когда противопоказан наркоз, или предстоит «небольшая» операция, манипуляция в условиях поликлиники («поликлиническая хирургия»).

Противопоказания:

1) непереносимость больным анестезирующих средств вследствие повышенной индивидуальной чувствительности;

2) возраст менее 10 лет;

3) наличие у больных нарушение психики, повышенной нервной возбудимости;

4) наличие воспалительных или рубцовых изменений в тканях, препятствующих выполнению инфильтрационной анестезии;

5) продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки.

Перед выполнением местной анестезии, больному проводиться психологическая подготовка, больному объясняют, что во время операции будут сохранены сознание, тактильная и глубокая чувствительность, но не будет ощущение боли. Назначается премедикация.

Различают следующие периоды течения местной анестезии:

1. введение анестетика.

2. начала действия анестетика.

3. полной местной анестезии.

4. восстановление болевой чувствительности.

5. полного восстановления болевой чувствительности.

Наиболее применение из препаратов для местной анестезии нашёл новокаин (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, …)

Бесцветные кристаллы или белый порошок - кристаллический без запаха. Очень легко растворим в воде (1:1), легко растворим в спирте (1:8). Вводные растворы стерилизуют при + 100°С в течение 30 минут. Растворы новокаина легко гидролизуются в щелочной среде. Для стабилизации прибавляют 0.1 н. в раствор хлористоводородной кислоты до рН 3.8-4.5, положительным его моментом является широта терапевтического действия, отсутствие явлений наркомании (свойственных кокаину).

Новокаин широко применяют для местной анестезии: главным образом для инфильтрационной и спинномозговой анестезии; для поверхностной анестезии он мало пригоден, так как медленно проникает через поврежденные слизистые оболочки. Широко применяют новокаин для лечебных блокад.

Алгоритм интубации трахеи (алгоритм действий при интубации трудных дыхательных путей), рекомендуемый ASA:
1. Анестезиолог должен иметь заранее сформулированную стратегию при трудной интубации трахеи. Алгоритм действий анестезиолога, показанный на , является рекомендуемой стратегией, которая будет зависеть, в частности, от предполагаемой операции, состояния пациента, а также навыков и предпочтений анестезиолога.
Рекомендуемая стратегия при трудной интубации трахеи:
Оценка вероятности возникновения шести клинических проблем , которые могут быть по отдельности или в сочетании: 1) трудности с сотрудничеством или согласием пациента 2) затрудненная масочная вентиляция 3) проблема верхних дыхательных путей 4) сложная ларингоскопия 5) трудная интубация и 6) трудный хирургический доступ к дыхательным путям.
Рассмотрение относительных преимуществ между клиническими вариантами решения проблемы: 1) интубация в сознании или интубация после вводной анестезии? 2) неинвазивные методы или инвазивные (т.е. хирургические или транскутанные доступы к дыхательным путям)? 3) видеоларингоскопия, как первичный подход к интубации трахеи? 4) сохранение спонтанной вентиляции или её прекращение?
Выявление предпочтительного подхода : 1) интубация в сознании 2) можно легко вентилировать, но трудно интубировать 3) опасная для жизни ситуация, в которой невозможно ни вентилировать, ни интубировать.
Поиск альтернативных вариантов , которые можно использовать, если основной не работает или неосуществим.
Пациент, отказавшийся от сотрудничества , может ограничить варианты обеспечения проходимости трудных дыхательных путей, особенно те, которые включают интубацию трахеи в сознании;
Решение проблемы трудных дыхательных путей у пациентов, отказавшихся от сотрудничества с анестезиологом, может потребовать другой подход (например, попытки интубации после вводной анестезии), который не может рассматриваться как основной вариант решения проблемы.
Проведение операции с использованием местной анестезии или регионарной анестезии может быть альтернативой интубации трахеи, но этот подход не представляет собой окончательного решения проблемы наличия трудных дыхательных путей и не устраняет необходимость в формировании стратегии интубации трудных дыхательных путей;
Подтверждение интубации трахеи с помощью капнографии или мониторинга углекислого газа на выдохе.

Алгоритм интубации трахеи был разработан Американским обществом анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) в 2013 году и рекомендован для практического применения.

СТАНДАРТЫ ASA ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Утверждено Палатой делегатов Американского Общества Анестезиологов (ASA) 21 октября 1986 г., настоящая редакция – от 28 октября 2015 г.

применяются ко всем видам анестезии, хотя, в чрезвычайных обстоятельствах, надлежащие меры жизнеобеспечения имеют приоритет. Эти стандарты могут быть превышены в любое время на основании решения ответственного анестезиолога. Они предназначены для повышения безопасности пациента, но это не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Базовые стандарты анестезиологического мониторинга подлежат пересмотру время от времени, что оправдано развитием новых технологий и практики. Они применимы как для общей анестезии, так и для регионарной. Этот набор стандартов касается только вопросов базового анестезиологического мониторинга , который является одним из компонентов самой анестезии. В некоторых редких или необычных обстоятельствах какие-либо из этих методов мониторинга могут оказаться клинически непрактичными, и надлежащее использование описанных методов мониторинга может не обнаружить неблагоприятные клинические инциденты. Краткие перерывы в осуществлении постоянного мониторинга могут быть неизбежным. Эти стандарты не предназначены для применения в акушерской анестезиологии и при лечении болевого синдрома.

СТАНДАРТ ASA I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционной на протяжении общей анестезии, регионарной анестезии и в процессе анестезиологического мониторинга (monitored anesthesia care).

Задача

Из-за быстрого изменения состояния пациента во время анестезии врач-анестезиолог и медсестра-анестезист должны постоянно присутствовать рядом с пациентом, чтобы контролировать состояние пациента и тем самым обеспечить безопасность анестезии. В случае, если существует прямая опасность для медицинского персонала, например, радиация, может потребоваться дистанционное наблюдение за пациентом - в этом случае необходимо использовать все доступные меры для обеспечения анестезиологического мониторинга. В случае, когда экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, то решение анестезиолога будет зависеть от сравнения экстренной ситуации с состоянием больного во время анестезии, и в случае принятия решения покинуть операционную, он должен назначить анестезиолога, временно ответственного за проведение анестезии.

СТАНДАРТ ASA II

Во время проведения всех видов анестезии, должны постоянно оцениваться следующие параметры: оксигенация, вентиляция, циркуляция и температура тела больного.
Оксигенация

Задача

Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси во время анестезии.

Методы

Во время проведения общей анестезии с использованием наркозно-дыхательного аппарата, следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью газоанализатора, снабженного системой тревожной сигнализации, срабатывающей при снижении концентрации кислорода до предельно допустимой.*

Во время проведения всех видов анестезии, следует применять количественный метод оценки оксигенации, такой как пульсоксиметрия.* При использовании пульсоксиметра, анестезиологу должны быть слышны пульсовые тоны различной интенсивности и тревожная сигнализация десатурации.* Необходимы надлежащее освещение и доступ к больному для оценки цвета кожных покровов.*

ВЕНТИЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечение надлежащей вентиляции при проведении всех видов анестезии.

Методы

При проведении общей анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции. Являются полезными качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких. Необходимым считается постоянный мониторинг выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию. Настоятельно рекомендуется количественный контроль объема выдыхаемого газа.*

После интубации трахеи или установки ларингеальной маски, необходимо проверить их правильное положение с помощью клинической оценки, а также оценки концентрации углекислого газа на выдохе. На протяжении всей анестезии должен осуществляться постоянный анализ углекислого газа в конце выдоха, с помощью количественного метода (капнография, капнометрия или масс-спектроскопии).* Когда используется капнография или капнометрия, тревожная сигнализация должна быть слышна анестезиологу.*

При проведении механической вентиляции легких, должны быть предусмотрено в устройство, которое может обнаружить отсоединение компонентов дыхательного контура. Прибор должен давать звуковой сигнал, если его аварийный порог будет превышен.

Во время регионарной анестезии (без седативного компонента) или местной анестезии (без седации), адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками. Во время проведения умеренной или глубокой седации адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками и мониторинга выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию.

ЦИРКУЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы

Каждому пациенту следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной*.

При проведении анестезии, каждому пациенту должно измеряться артериальное давление и частота сердечных сокращений по меньшей мере, через каждые пять минут.*

В дополнение к вышесказанному, во время общей анестезии необходимо применять по крайней мере одним из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердечных тонов, инвазивный мониторинг артериального давления, ультразвуковой мониторинг периферических импульсов, или плетизмография или оксиметрия.

ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Задача

Поддержание соответствующей температуры тела во время анестезии.

Методы

При проведении анестезии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.

Обратите внимание, что понятие «периодический» определяется как «повторяющийся регулярно, часто, в постоянной последовательности», тогда как «постоянный» означает «проводимый постоянно, без какого-либо перерыва».

* При смягчающих обстоятельствах, ответственный анестезиолог может отказаться от выполнения требований, отмеченных звездочкой (*). Если это будет сделано, то данный факт рекомендуется указать (в том числе по причинам) в примечании к медицинской документации.

Замечание

Если анестезиолог проводит спинальную или эпидуральную анестезию в стерильных условиях без какого-либо перерыва в процессе, препараты назначаются сразу, и все происходит под непосредственным контролем врача, то маркировка стерильных шприцов не требуется.

Обоснование

Вероятность введения непредусмотренного (незапланированного) препарата с помощью немаркированного шприца крайне мала*, если анестезиолог выполняет непрерывную процедуру, а препарат приготовлен в стерильных условиях непосредственно перед использованием. Маркировк а шприцов может привести к нарушению стерильности , загрязнению анестетика или игл и/или неоправданному затягиванию процедуры в чрезвычайной ситуации. С точки зрения безопасности пациента это нецелесообразно .

* Всесторонний анализ статистических данных (национальный реестр клинических исходов применения анестезии (четыре миллиона случаев с сообщением о клиническом исходе), статистика предъявления исков в результате ошибки при проведении анестезии (10000 случаев за 30 лет) и информационная система отчетности по инцидентам при проведении анестезии (1500 сообщений об инцидентах с 2011 г.)) не выявил случаев ошибочного введения препарата из-за неправильной маркировки шприца во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии.

Утверждено ASA 17.10.2012

Американское Общество Анестезиологов (ASA), как организация врачей, которая ставит перед собой цель повысить безопасность и качество анестезиологической помощи, считает целесообразным изложить свое мнение относительно регионарной анестезии. Эта точка зрения основана на предпосылке, что наиболее важной задачей в предоставлении анестезиологической помощи является безопасность пациента.

Анестезиология во всех ее формах, в том числе и регионарная анестезия, является частью врачебной практики. Регионарная анестезия включает в себя диагностическую оценку, учет показаний и противопоказаний, выбор препарата, а также проведение корректирующих мер и лечения в случае осложнения. Таким образом, успешное проведение регионарной анестезии требует наличия как медицинской, так и технической компетенции.

Медицинская составляющая включает в себя:

предварительную оценку состояния пациента;
разработку и назначение плана анестезии;
проверку наличия необходимых компонентов лекарств (в том числе липидной эмульсии) и оборудования;
наблюдение за курсом введения местного анестетика либо личное участие в процессе, когда это необходимо;
физическую доступность для немедленной диагностики и лечения осложнений;
обеспечение постанестезиологического наблюдения.

Технические требования к регионарной анестезии зависят от процедуры, которую необходимо выполнить.

Выбор наиболее подходящего для конкретного пациента метода анестезии делается на основании медицинского заключения и зависит от компетенции участвующих в процедуре врачей. В идеале это должен делать профессиональный анестезиолог. Принятие решения прервать или отменить технически сложную процедуру, распознавание осложнений и внесение изменений в стратегию лечения, при котором должны учитываться состояние пациента, необходимые ему процедуры, возможные риски, вопросы согласия и возможность предоставления соответствующего ухода после процедуры, является обязанностью лечащего врача. Решением вопросов , связанных с регионарной анестезией, в идеале должен заниматься анестезиолог, который обладает компетенцией и навыками, необходимыми для безопасной и эффективной работы.

Пациент и выбор процедур

Анестезиолог должен удостовериться, что процедура, которая будет осуществляться, находится в рамках принятой медицинской практики и соответствует возможностям данного медицинского учреждения.
Длительность и степень сложности процедуры должны позволить пациенту перед выпиской домой успеть восстановиться.
Пациентов, у которых по медицинским показаниям или в силу каких-то других обстоятельств высок риск осложнений, для выполнения процедуры следует направить в соответствующее медицинское учреждение.

Наблюдение в периоперационном периоде

Анестезиолог должен придерживаться «Основных стандартов по проведению подготовительных мероприятий», «Стандартов по анестезиологическому мониторингу», «Руководства по послеоперационному наблюдению» и «Руководства по амбулаторной анестезиологии и хирургии», рекомендуемых в настоящее время Американским Обществом Анестезиологов (ASA) .
Анестезиолог должен непосредственно присутствовать в операционной во время операции и быть в состоянии мгновенной доступности до полного восстановления пациента.
Ответственность за выписку пациента несет лечащий врач (терапевт). Это решение должно быть зафиксировано в медицинской документации.
Персонал, имеющий навыки оказания реанимационной помощи (например, ACLS, PALS), должен находиться в состоянии мгновенной доступности, пока все пациенты не будут выписаны домой.

Оборудование и мониторинг

Все учреждения должны иметь, как минимум, надежный источник кислорода, отсос, реанимационное оборудование и медикаменты для неотложной помощи.
В операционной должно быть достаточно места, чтобы разместить все необходимое оборудование и персонал и обеспечить возможность оперативного доступа к пациенту, наркозному аппарату (при его наличии) и всем контрольно-измерительным приборам.
Все оборудование должно быть проверено и испытано в соответствии с техническими требованиями изготовителя.
Должны быть доступны резервные источники энергии, позволяющие обеспечить защиту пациента в случае возникновения чрезвычайной ситуации.
В любом месте, где применяют анестезию, должны иметься подходящий наркозный аппарат и оборудование, которое позволяет контролировать состояние пациента в соответствии с разработанными ASA «Стандартами по анестезиологическому мониторингу», а также документация по регулярному профилактическому обслуживанию оборудования в соответствии с рекомендациями производителя.
В медицинских учреждениях, где анестезиологические услуги предоставляются младенцам и детям, должно иметься необходимое анестезиологическое и реанимационное оборудование, соответствующее по размеру маленьким пациентам. Требование соответствия касается и имеющихся здесь медикаментов.

Чрезвычайные ситуации и трансфер пациентов

Весь персонал учреждения должен быть надлежащим образом обучен действиям в чрезвычайных ситуациях и регулярно проходить проверку знаний по этому вопросу.
Должны иметься инструкции по действиям персонала при возникновении серьезных сердечно-легочных осложнений состояния пациента, а также других внутренних и внешних чрезвычайных ситуаций, таких как пожар.
Медицинское учреждение должно иметь лекарства, оборудование и письменные инструкции, необходимые при возникновении осложнений в результате использования анестезии, таких как криз злокачественной гипертермии (молниеносная форма).
В учреждении должны иметься письменные инструкции для безопасной и своевременной транспортировки пациента в другое лечебное заведение, если это необходимо для спасения его жизни и сохранения здоровья.

РУКОВОДСТВО ASA В АКУШЕРСТВЕ

Приведенные здесь рекомендации, касающиеся использования нейроаксиальной анестезии при родовспоможении, нацелены на стимулирование повышения качества ухода за пациентами и не могут гарантировать каких-либо конкретных результатов. Они подлежат периодическому пересмотру, что оправдано развитием медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Нейроаксиальная анестезия может применяться только в тех местах, где доступно реанимационное оборудование и лекарственные препараты, необходимые при возникновении связанных с этим проблем. Реанимационное оборудование должно включать (но не ограничиваться) источники кислорода, медицинский отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей, интубации трахеи и для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные препараты и оборудование для сердечно-легочной реанимации.

Стандарт II

Нейроаксиальная анестезия должна проводиться врачом с соответствующими полномочиями или под медицинским руководством такого человека. Право проводить анестезиологические процедуры при родовспоможении и управлять связанными с ними осложнениями дается врачу институциональной аттестационной комиссией.

Стандарт III

Нейроаксиальные анестетики не следует вводить до тех пор: 1) пока пациентка не будет осмотрена квалифицированным специалистом; и 2) пока для контроля за родами и управления возможными осложнениями не будет доступен врач-акушер с привилегиями выполнения оперативного родовспоможения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), у которого есть знания о состоянии матери и плода.

В ряде случаев квалифицированный персонал может провести первичный гинекологический осмотр. Врач, отвечающий за акушерскую помощь пациентке, должен быть проинформирован о ее состоянии, чтобы он, оценив существующие риски, мог принять решение о стратегии ведения родов.

Стандарт IV

Внутривенная инфузия должна быть начата до начала нейроаксиальной анестезии и поддерживаться в течение всего срока действия анестетика.

Стандарт V

Нейроаксиальная анестезия при родоразрешении требует, чтобы показатели жизненно важных функций роженицы и частота сердечных сокращений плода контролировались и документировались квалифицированным специалистом. Методика мониторинга, частота записи и дополнительный контроль должны быть выбраны с учетом клинического состояния роженицы и плода, а также в соответствии с институциональной политикой. При обширной нейроаксиальной блокаде, назначаемой при осложненных родах, должны быть применены стандарты основного анестезиологического мониторинга.

Стандарт VI

Нейроаксиальная анестезия , применяемая при кесаревом сечении, требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и доступности врача с акушерскими привилегиями.

Стандарт VII

Должен быть доступен квалифицированный персонал, способный взять на себя ответственность за реанимацию новорожденного. Основная же задача анестезиолога заключается в обеспечении ухода за матерью. Если анестезиолог также привлекается к уходу за новорожденным, польза для ребенка должна быть соотнесена с риском для его матери.

Стандарт VIII

При проведении нейроаксиальной анестезии до тех пор, пока постанестезиологическое состояние пациентки не будет удовлетворительным и стабильным, должен быть легкодоступен врач с правом управления анестезиологическими осложнениями.

Стандарт IX

Все пациенты после нейроаксиальной анестезии должны получать соответствующую постанестезиологическую помощь. После кесарева сечения и/или обширной нейроаксиальной блокады следует применять стандарты основного постанестезиологического ухода.

Стандарт X

РУКОВОДСТВО ASA ДЛЯ ПОСЛЕНАРКОЗНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Данные стандарты ASA , касающиеся посленаркозного наблюдения , направлены на повышение качества обслуживания пациентов, но не гарантируют каких-либо конкретных результатов. Они могут быть превышены на основании решения ответственного анестезиолога. Эти нормы подлежат периодическому пересмотру с учетом развития медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Все пациенты после общей и регионарной анестезии, а так же после анестезиологического сопровождения хирургической процедуры, должны получить соответствующее послеоперационное наблюдение

Пациенту, подвергшемуся анестезии, должна быть доступна послеоперационная палата в отделении интенсивной терапии или другое место, где ему будет обеспечено послеоперационное наблюдение. Исключение может быть сделано только по распоряжению анестезиолога, несущего ответственность за пациента.
Медицинские аспекты ухода в отделении интенсивной терапии (или эквивалентном подразделении) регулируются правилами, которые были рассмотрены и одобрены Департаментом анестезиологии США.
Оборудование отделения интенсивной терапии и его укомплектованность кадрами должны отвечать требованиям органов аккредитации и лицензирования.

Стандарт II

При транспортировке в отделение интенсивной терапии пациент должен сопровождаться членом команды анестезиологов, хорошо осведомленным в состоянии больного. Во время транспортировки состояние пациента должно постоянно оцениваться и поддерживаться

Стандарт III

По прибытию в отделении интенсивной терапии состояние пациента должно быть повторно оценено. Член команды анестезиологов, сопровождавший пациента при транспортировке, представляет устный отчет старшей медсестре отделения

Состояние пациента по прибытии в отделение интенсивной терапии должно быть документально зафиксировано.
Сведения о предоперационном состоянии пациента и проведенных ему хирургических / анестезиологических процедурах должны быть переданы старшей медсестре отделение интенсивной терапии.
Член команды анестезиологов должен оставаться в отделение интенсивной терапии, пока медсестра отделения не примет ответственность по уходу за пациентом.

Стандарт IV

Состояние пациента должно непрерывно оцениваться в отделении интенсивной терапии

Пациент должен непрерывно контролироваться с помощью методов, соответствующих его состоянию. Особое внимание следует уделять мониторингу оксигенации, вентиляции, кровообращения, температуры тела и уровня сознания. На начальном этапе выхода пациента из анестезии и до полного его восстановления должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия. Это правило не распространяется на пациентов родильного отделения, у которых была использована местная анестезия во время родов через естественные родовые пути.
Точный письменный отчет за период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии должен быть сохранен. Для каждого пациента рекомендуется использовать подходящую систему количественных показателей – при поступлении, через определенные промежутки времени и при выписке.
Общий медицинский контроль и координация ухода за пациентами в отделение интенсивной терапии является обязанностью анестезиолога.
Рекомендуется обеспечить наличие в учреждении врача, способного управлять осложнениями и оказывать сердечно-легочную реанимацию пациентам в отделение интенсивной терапии.

Стандарт V

Врач отвечает за выписку больного из отделения интенсивной терапии

Критерии, по которым пациента можно признать годным к выписке из отделения, должны быть одобрены Департаментом анестезиологии и медицинским персоналом лечебного учреждения. Они могут варьироваться в зависимости от того, переводится ли пациент в обычную больничную палату, в стационар кратковременного пребывания или домой.
В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра отделения интенсивной терапии определяет, что пациент удовлетворяет критериям выписки. Имя врача, принимающего на себя ответственность за выписку, должно быть зафиксировано в истории болезни.

Минимальная седация (анксиолизис) – это медикаментозное состояние, находясь в котором, пациент нормально реагирует на голосовые команды. Когнитивные функции и координация движений могут быть при этом нарушены, но респираторные и гемодинамические параметры остаются неизменными.

Умеренная седация / анальгезия – обусловленное действием фармакологических средств угнетение сознания, при котором пациент целенаправленно** реагирует на голосовые команды либо голосовые команды, сопровождающиеся легкой тактильной стимуляцией. Сохраняется адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы и самостоятельное дыхание.

Глубокая седация / анальгезия – обусловленное действием медикаментозных средств угнетение сознания, при котором пациент не может быть легко разбужен, но все же он реагирует целенаправленно** на неоднократную или болезненную стимуляцию. Проходимость дыхательных путей может быть нарушена, в результате спонтанное дыхание становится недостаточным. Функционирование сердечно-сосудистой системы, как правило, сохраняется в норме.

Общая анестезия – обусловленное действием фармакологических препаратов состояние, характеризующееся полной потерей сознания. Пациент в этом состоянии не реагирует даже на болевую стимуляцию. Способность самостоятельно дышать часто нарушается. Из-за угнетения дыхания больному может потребоваться искусственная вентиляция легких. Функционирование сердечно-сосудистой системы также может быть нарушено.

Изменение глубины седации происходит непрерывно и равномерно, поэтому не всегда возможно предсказать реакцию конкретного пациента на тот или иной препарат. Из этого следует, что врач, планирующий добиться данного уровня седации у своего пациента, должен быть в состоянии спасти*** его, если уровень седации станет более глубоким, чем первоначально предполагалось. Например, врач, управляющий умеренной седацией / анальгезией, должен быть в состоянии спасти*** пациента, который входит в состояние глубокой седации / анальгезии, а запланировавший глубокую седацию / анальгезию должен быть в состоянии спасти*** пациента, входящего в состояние общей анестезии.

* Мониторинговое анестезиологическое сопровождение описывает не глубину седации, а «конкретную анестезиологическую услугу, при которой анестезиолог принимает участие в уходе за пациентом, подвергающимся диагностической или терапевтической процедуре».

*Рефлекторная реакция на болевое раздражение не считается целенаправленным ответом.

*** Предотвратить более глубокий, чем предполагалось, уровень седации, может врач, имеющий опыт в восстановлении проходимости дыхательных путей и в проведении расширенного комплекса реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач способен скорректировать негативные физиологические последствия более глубокого, чем изначально намечалось, уровня седации (например, гиповентиляция, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуру на непредусмотренном уровне седации неприемлемо.

THE BELL

Система классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (ASA physical status classification system)