Хронический гломерулонефрит: как жить с заболеванием. Гломерулонефрит у женщин: симптомы, причины и лечение заболевания

Современные методы диагностики и лечения гломерулонефритов
Современные методы лечения гломерулонефрита

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Генетически обусловленное иммуноопосредованное воспаление с преимущественным исходным поражением клубочков и вовлечением в патологический процесс всех почечных структур, клинически проявляющееся почечными и(или) внелочечными симптомами.

Классификация . МКБ-10 дает четкие рекомендации для представления и диагностики клубочковых поражений.
1. Остронефритический синдром (N00): внезапно возникшие гематурия, протеинурия, гипертензия, снижение СКФ, задержка натрия и воды. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: все формы диффузных ГН, болезнь плотных депозитов, очаговые формы нефритов.
Вторичные ГН: при болезни Шенлейна-Геноха, волчаночный нефрит, болезнь Альпорта, УП, гранулематоз Вегенера.
2. Быстропрогрессирующий нефритический синдром (N01): внезапно развившиеся гематурия, протеинурия, анемия и быстро прогрессирующая почечная недостаточность. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: ГН с популуниями, синдром Гудпасчера, острый ГН, мезангиокапиллярный ГН и МзКГН с полулуниями, гемолитико-уремический синдром, эссенциальная криоглобулинемия, болезнь Шенлейна-Геноха, УП, гранулематоз Вегенера.
3. НС (N04): массивная протеинурия, отеки, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия. Ассоциируется с разнообразными гломерулярными поражениями. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: все, названные в п. 2. Кроме того, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, наследственные нефриты, липоидный нефрит, фокальный гломерулосклероз, отторжение трансплантата.
4. Возвратная или персистирующая гематурия (N02): остро возникшие макро- или микрогематурия с небольшой протеинурией или без нее. Другие признаки нефритического синдрома отсутствуют. Типичные гистопатологические примеры заболеваний: все, названные в п. 2. Возможно отсутствие других признаков нефритического синдрома.
5. Хронический нефритический синдром (N03): медленно развивающаяся почечная недостаточность, сопровождающаяся протеинурией, гематурией, гипертензией.

Клинические проявления.
Рассматриваются мочевой, нефротический и гипертензионный синдромы. Мочевой синдром определяется количественно варьирующим присутствием в моче эритроцитов, лейкоцитов, белка, цилиндров.
Существует понятие наиболее типичного мочевого осадка для разных форм ГН. Так для МзПГН (IgA-нефропатии) характерно преобладание микро- или макрогематурии. НС, включающий в себя массивную (более 3,5 r/сут) протеинурию, гиперхолестеринемию, гипоальбуминемию и отеки, чаще встречается при мезангиокапиллярном ГН.

Гипертензионный синдром в дебюте ГН встречается не более чем у 23% больных. В терминальных стадиях ГН гипертензия формируется у 95% больных.

Несколько слов об особенностях основных форм.

ПОСТСТРЕПТОКОККОВЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Постстрептококковый гломерулонефрит (ОГН) проявляется макрогематурией, отеками, гипертензией, олигурией. Частота этих симптомов, соответственно: 50%, 83%, 60%, 35%.
Возможны гастроинтестинальные и пульмональные расстройства.
Диагностика.
Диагноз ОГН может ставиться на основании сочетания следующих клинических признаков: острое начало с протеинурией более 2 г/сут и микро- или макрогематурией; преходящая гипертензия на фоне возможного снижения функции почек; наличие отеков и острой сердечной недостаточности с эпилептиформными припадками; отсутствие системных заболеваний, почечной патологий, гипертонии и протеинурии в прошлом. ОГН - болезнь преимущественно молодых лиц, хотя изредка эта форма выявляется у пациентов среднего и пожилого возраста.

Таким образом, ОГН возможно установить на основании трех симптомов: отеков, гипертензин и изменений в моче. При этом должны учитываться острое начало и возможность отсутствия одного или двух указанных симптомов. Окончательно диагноз можно поставить после нефробиопсни. Лабораторные данные: азотемия у 72%, падение клиренса креатинина Гломерулярные заболевания почек 389 ниже 76 мл/мин у 85%, гипокомплементемия у 84%, гематурия у 100%, протеинурия у 87% (в том числе нефротический синдром у 13%), лейкоцитурия у 78%.

МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (МзПГН).
Основное место среди вариантов МзПГН занимает нефрит с отложением в клубочках IgA - IgA-нефропатия с гематурией как ведущим клиническим симптомом. При длительном наблюдении установлено, что у 20-50% взрослых больных со временем ухудшается функция почек.
IgA-нефропатия рассматривается как персистирующая или медленно прогрессирующая болезнь. Определяющую роль играют генетические факторы. Описаны сильные ассоциации между IgA-нефропатиеЙ и HLA BW35, а также с HLA-DR4.
Возможны семейные случаи.
Генетические нарушения могут взаимодействовать с факторами окружающей среды. Имеются указания на связь прогрессирования IgA-нефропатии с полиморфизмом гена АПФ - доля больных с DD-генотипом была более высокой среди лиц с повышенным уровнем креатинина, чем среди больных с нормальным уровнем (соответственно 33 и 4%).
Заболевание развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин (1,5:1).
У 50% больных наблюдается рецидивирующая макрогематурия, возникающая при лихорадочных респираторных заболеваниях в первые дни или даже часы болезни («синфарингитная макрогематурия»), реже после других заболеваний, вакцинации или тяжелой физической нагрузки.
Нередко макрогематурия сопровождается неинтенсивными тупыми болями в пояснице, транзиторной гипертонией, иногда лихорадкой.
Эпизоды макрогематурии иногда могут быть с преходящей олигурической ОПН, предположительно вызванной закупоркой канальцев эритроцитарными цилиндрами.
В большинстве случаев эти эпизоды проходят бесследно, однако описаны больные, у которых после ОПН функция почек полностью не восстанавливалась.
Возможно латентное течение, с микрогематурией, с небольшой протеинурией. У 15-50% больных (чаще более старшего возраста и/или с микрогематурией) на поздних стадиях может присоединиться НС, у 30-35% - АГ. Среди больных с микрогематурией нередко отмечались системные признаки - артралгии, миалгии, синдром Рейно, полинейропатия, гиперурикемия.

Диагностика.
Клинически характерны протеинурия, гематурия, в части случаев - нефротический синдром, гипертония. Лабораторные данные. Мочевой синдром: у 80% больных в разовых порциях мочи выявляется менее 10 лейкоцитов в поле зрения, у 60-70% больных в разовых порциях число эритроцитов менее 10 в поле зрения, у 25-30% - находится в пределах 10-100 в поле зрения и только у 3-7% превышает эту величину. В суточной порции мочи число эритроцитов у 70-80% больных менее 5 млн, у 10-20% - в пределах 5-10 млн и только у 4-10% превышает эту цифру. Цилиндры выявляются в моче у 50-70% больных, причем гиалиновые в 2 раза чаще зернистых.
Суточная цилиндрурия у 10-20% превышает 100 тыс.
Изменение биохимических показателей не очень характерно.
Общий белок сыворотки, как правило, находится в пределах нормы, хотя у 40% больных снижается альбумино-глобулиновый коэффициент, что связано главным образом с некоторым увеличением фракций глобулинов. При иммунологическом исследовании обнаруживаются разные данные в зависимости от стадии процесса (обострения или ремиссии).

В сыворотке крови у 35-60% больных содержание IgA повышено, преобладают его полимерные формы.
Степень повышения IgA не отражает клинического течения болезни и не влияет на прогноз. В сыворотке выявляют также высокие титры IgA иммунных комплексов, которые в части случаев содержат AT против бактериальных, вирусных и пищевых антигенов. Комплемент сыворотки обычно в норме.

Течение IgA-нефропатии относительно благоприятное, особенно у больных с макрогематурией. ПН развивается через 10-15 лет у 15-30% больных, прогрессирует медленно. Почечная выживаемость через 5, 10 и 15 лет после появления первых симптомов составляет 93, 85 и 76%, а после биопсии - 89, 80 и 69%.
Почечная недостаточность обычно прогрессирует медленно.
На прогноз значительно влияют величина протеинурии и наличие гипертонии, но не влияет содержание IgA в сыворотке.
FgA-нефропатия часто рецидивирует в трансплантате, у 50% реципиентов - в течение 2 лет.
Предсказать рецидив IgA-нефропатии в трансплантате предположительно позволяет исследование аффинности IgA к коллагену типа IV.
Однако выживаемость трансплантата лучше, чем при других болезнях почек.

МЕЗАНГИОКАПИЛЛЯРНЫЙ (МЕМБРАНОПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит (МзКГН). Наряду с идиопатической формой МзКГН выявляют при СКВ, смешанной криоглобулинемии, синдроме Шегрена, неспецифическом язвенном колите, саркоидозе, лимфомах, неоплазмах и др.
В развитии МзКГН определенную роль могут играть генетические факторы. Описаны семейные случаи болезни у сиблингов, а также в нескольких поколениях.
Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети. У пожилых встречается редко.

Клиническая картина одинакова при всех морфологических вариантах МзКГН: характерны гематурия (у 10-20% преходящая макрогематурия), выраженная протеинурия и НС (нередко с элементами остронефритического), снижение функции почек.
МзКГН является причиной 10% случаев НС у взрослых и 5% у детей. АГ наблюдается у трети больных (в период достаточной функции почек). Сочетание НС с гематурией и возможной гипертензией должно настораживать в отношении возможности мезангиокапиллярного нефрита. Возможна анемия (которую связывают с наличием активированного комплемента на поверхности эритроцитов).
При II типе описывают своеобразную ретинопатию (диффузные двусторонние симметричные образования желтого цвета).
Заболевание нередко начинается с острого нефритического синдрома, с внезапным развитием гематурии, выраженной протеинурии, отеков и гипертонии, в этом случае ошибочно ставят диагноз острого нефрита. Почти у 1/3 больных болезнь может проявиться быстропрогрессирующей ПН с наличием в почечном биоптате «полулуний».

Диагностика. Своеобразием МзКГН является гипокомплементемия со снижением уровня С3- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Следует иметь в виду, что уровень комплемента также снижен при остром ГН и волчаночном нефрите, но остается в норме при других типах ГН, МзКГН (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипокомплементемией).

Течение процесса неуклонно прогрессирующее, спонтанные ремиссии редки.
МзКГН - одна из самых неблагоприятных форм, при отсутствии лечения терминальная ПН развивается через 10 лет почти у 50%, через 20 лет - у 90% больных.
Как особую черту течения МКГН отмечают «ступенчатое» прогрессирование и относительно внезапное ухудшение функции почек у отдельных больных.
Клинически плохими прогностическими признаками являются наличие НС, диастолической гипертензии, снижение функции почек и выявление серологических признаков HCV- и HBV-инфекции.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН).
Типично острое начало, олигурия, макрогематурия, массивная протеинурия, часто НС - до 30% случаев.
АГ также возникает довольно рано, но у части больных она предшествует заболеванию нефритом (повод подумать об общности наследственной предрасположенности).
Перечисленное нужно дополнить разнообразными внепочечными проявлениями. Возможны потеря массы тела, лихорадка, астения, артралгии, сыпь.
Большая часть подобных симптомов связана с быстро возникающей и также быстро прогрессирующей почечной недостаточностью.

Диагностика. Типично возникновение БПГН у белых курящих мужчин (соотношение М:Ж = 6:1). Манифестируется заболевание обычно легочными симптомами - двухсторонней геморрагической пневмонией с гипоксемией и дыхательной недостаточностью. Закономерно развитие железодефиыитной анемии.

Лабораторные проявления яркие. У большинства больных имеется выраженная протеинурия. Приблизительно у 1/3 - развернутый НС. Закономерны микро-, (макро)гематурия. Отмечается раннее нарушение функции почек - быстрое развитие азотемии, при этом находят анемию и увеличенную СОЭ. В острой фазе заболевания почки макроскопически увеличены за счет интерстициального отека и воспаления. На капсулярной поверхности и в коре часто видны петехии вследствие кровоизлияний в ткань почки.

Лечение гломерулярных болезней

Диета. При достаточной функции почек - некоторое ограничение белков (0,75-1 г/кг массы тела), в случае развития АГ и НС - ограничение поваренной соли до 3 г/сут.
При выраженных отеках прием натрия с пищей должен быть резко ограничен до уровня его максимального выделения. То же касается и количества выпиваемой жидкости.
Все остальные ограничения научно не обоснованы.
Режим больных необходимо регламентировать лишь в период обострения воспалительного процесса.

Этиологическое лечение. Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто в первую очередь путем этиологического подхода к лечению ГН, однако такой подход возможен лишь у немногих больных. Этиологическим лечением является применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и нефрите, связанном с подострым инфекционным эндокардитом; специфическое лечение сифилитического, малярийного и паратуберкулезного нефритов с освобождением от ИК и полным излечением; удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме; прекращение приема соответствующего препарата, вызвавшего лекарственный нефрит; абстиненция при алкогольном нефрите, исключение аллергизирующих факторов при атопическом нефрите.

Возможность обратного развития при своевременном устранении этиологического фактора вполне реальна.
Патогенетическое лечение направлено на иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию. В определенной степени к патогенетической терапии относится и антигипертензивная терапия, а в отдельных случаях - и диуретическая. Большая часть средств патогенетической терапии нефритов (ГКС, цитостатики, гепарин, плазмаферез) имеет широкий диапазон действия, грубо нарушает гомеостатические процессы, нередко вызывает тяжелые осложнения.
Выраженная активность и опасность этих методов лечения позволяют называть их методами «активной» или «агрессивной» терапии нефритов в противоположность более мягко действующим «щадящим» методам с применением антиагрегантов и гипотензивных средств.

Назначение «активной» терапии показано на тех этапах развития нефрита, когда очевидна преобладающая роль иммуновоспалительных процессов или процессов внутрисосудистой коагуляции в прогрессировании заболевания, т. е. в ситуациях, когда имеется высокая активность почечного процесса, определяющая во многом темп его прогрессирования. Поэтому важна клиническая и морфологическая оценка активности ГН.

Наиболее правильный подход - ориентация на морфологическую картину (оценка формы нефрита, его активности и выраженности склероза) - не всегда возможен. В связи с этим в ряде ситуаций приходится ориентироваться на клиническую картину, клинические признаки активности процесса.

Общие положения, которыми следует руководствоваться в такой ситуации: при высокой активности ГН, прежде всего ГН с НС без АГ и признаков ПН, всегда показана иммуносупрессивная терапия.

Лишь при наличии противопоказаний к активной терапии или невозможности ее проведения по каким-либо причинам можно ограничиться симптоматическим лечением - назначением ингибиторов АПФ;
- при впервые возникшем НС, особенно без гематурии и АГ, всегда показано лечение глюкокортикостероидами (ГКС).

При последующих рецидивах следует начинать с ГКС (если начальный эпизод лечения ГКС был эффективен), затем назначают цитостатики или циклоспорин;
- при прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) возможно назначение иммунодепрессантов - большие дозы ГКС и цитостатиков внутрь и/или в виде пульсов;
- при латентном нефрите с протеинурией > 1 г/сут показаны ингибиторы АПФ;
- в отношении гематурических форм единой тактики нет.

В настоящее время для лечения нефритов применяют следующие группы фармакологических препаратов: ГКС, цитостатики, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, гиполипидемические препараты; в некоторых ситуациях большое значение имеет метод «механической» ймм уносу прессии - плазмаферез.

Глюкокортикостероиды. Общие показания для назначения ГКС при нефритах: выраженная активность почечного процесса, наличие НС без выраженной АГ и гематурии (морфологически - минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефриты).

Лечение менее перспективно при ФСГС, мезангиокапиллярном и диффузном фибропластическом ГН.

Методы (схемы) ГКС-терапии при нефритах.
Возможны различные способы (режимы) применения ГКС при ГН.
Для достижения эффективных концентраций ГКС в областях иммунного воспаления и отека в почечной ткани, где кровоток значительно снижен, эффективны 2 способа введения ГКС.

При первом способе используют длительный ежедневный прием высоких и умеренно высоких доз ГКС (преднизолона) внутрь, при втором - в/в введение сверхвысоких доз (так называемых пульсов) ГКС (метилпреднизолона или преднизолона).
В зависимости от тяжести ГН преднизолон в высоких дозах (1-2 мг/кг в день в течение 1-2 мес) можно давать внутрь или отдельными дозами 2-3 раза в день, или однократно утром.
В первом случае, при дробном приеме преднизолона, достигается лучший контроль почечного воспаления, но чаще развиваются и более выражены ближайшие побочные эффекты.
Поэтому некоторые авторы рекомендуют при первой же возможности (клинических признаках улучшения) переводить больного с дробного на однократный прием. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.

При приеме ГКС через день функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы подавляется значительно меньше, чем при ежедневном приеме.
При этом доза преднизолона, которую больной принимает через день однократно утром, эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приема. Этот метод применяется чаще всего в педиатрической практике, реже - у взрослых.

Эффективность близка к общепринятой схеме, но побочные явления наблюдаются реже, у детей не отмечается задержки роста.
Такой альтернирующий режим особенно показан для поддерживающей терапии.

Пульс-терапия метилпреднизолоном ранее использовалась для лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата. Сейчас такой подход используется для лечения быстропрогрессирующего ГН с полулуниями (как его идиопатической формы, так и у больных с системными заболеваниями) и других тяжелых форм ГН, протекающих и без образования полулуний (например, диффузного пролиферативного ГН у больных системной красной волчанкой).
Процедура состоит во в/в капельном введении в течение 20-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, несколько менее эффективного в этой ситуации), которое повторяют еще 2 раза в последующие дни для достижения общей дозы 3-4 г препарата.
Метод противопоказан больным с тяжелой АГ, а также с сопутствующими миокардитом или выраженной кардиомиопатией.

Поддерживающая терапия. После проведения курса лечения высокими дозами (чаще всего в течение 2 мес) дозу снижают (обычно в течение такого же срока или при системных заболеваниях более медленно) до поддерживающей (10-20 мг).
Сроки поддерживающей терапии определяют эмпирически, обычно это 2 мес, иногда (особенно при ГН, связанных с системными заболеваниями) требуется более длительная поддерживающая терапия, даже в течение нескольких лет, что может вызвать тяжелые побочные эффекты.
В то же время терапия через день вызывает меньше побочных эффектов, чем ежедневная ГКС терапия, даже когда доза ГКС для альтернирующей терапии в 2-3 раза выше, чем при ежедневном приеме.
В связи с этим лучшей тактикой поддерживающей терапии ГКС считается снижение ежедневной дозы до наименьшего возможного уровня, а затем переход на альтернирующий режим с использованием 2-кратной дозы ежедневного приема.
Если для подавления активности ГН или поддержания нормальной функции почек требуются неприемлемо высокие дозы ГКС, и если быстро появляются побочные эффекты ГКС-терапии, то целесообразно назначение препаратов цитостатического действия.
Это позволяет использовать меньшие дозы ГКС и таким образом снизить риск развития побочных эффектов.
Побочные эффекты ГКС могут быть острыми (эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе) и хроническими (ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне и оппортунистические инфекции).

Первые исчезают после отмены ГКС-терапии, вторые могут сохраняться в течение длительного времени.
Резкая отмена ГКС после их длительного приема ведет к опасному для жизни адреналовому кризу, который связан с подавлением функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при длительном приеме ГКС и свидетельствует о необходимости заместительной терапии. Признаками наступающего адреналового криза являются недомогание, лихорадка, мышечная и головная боль, потливость и гипотония с теплыми конечностями из-за дилатации периферических сосудов.

Цитостатические препараты
Показаны при длительных патологических процессах, при наличии гипертензионного синдрома, при начальных признаках ПН, а также при выявлении заболеваний, при которых гормональная терапия сомнительна или ее предшествующее использование было малоэффективно, а также в случаях развития осложнений этой терапии.
Обычно побочные эффекты при лечении циклофосфамидом бывают краткосрочными, исчезающими после прекращения лечения (тошнота, рвота, понос, алопеция и инфекции, развивающиеся в период лейкопении), и долговременными (недостаточность гонад с возможностью последующего бесплодия, о чем надо предупреждать больных, геморрагический цистит, тератогенные эффекты, опухоли и хронические инфекции).

При кумулятивных дозах до 200 мг/кг вероятность тяжелых побочных явлений мала, однако она значительно повышается при дозах выше 700 мг/кг.
В связи с этим при решении вопроса о длительном лечении циклофосфамидом больных (особенно мужчин молодого возраста) необходимо предупреждать о возможных осложнениях.
При очень высоких дозах возможно развитие синдрома неадекватной секреции АДГ.

При лечении нефритов цитостатик назначают внутрь и в виде пульс-терапии.
Доза для приема внутрь - 2-2,5 мг/кг в день.
При тяжелом поражении почек (по типу быстропрогрессируюшего ГН) при системных васкулитах можно начинать с дозы 3,5-4 мг/кг в день.
Цель терапии - снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 кл/мкл (но не ниже 3000 кл/мкл), содержание нейтрофилов должно составлять 1000-1500 кл/мкл.
Число лейкоцитов снижается в течение нескольких дней или недель.
В этот период индукции иммунодепрессии очень важно проверять число лейкоцитов в периферической крови по меньшей мере через день, с тем чтобы при снижении числа лейкоцитов до нижнего допустимого уровня доза препарата могла быть снижена или отменена.
С момента стабилизации уровня лейкоцитов их содержание следует контролировать по меньшей мере 1 раз в 2 нед. Со временем дозу циклофосфамида, необходимую для поддержания лейкоцитов на должном уровне, приходится снижать.
Если одновременно с циклофосфамидом назначают преднизолон (который защищает костный мозг от супрессии), то при снижении дозы преднизолона необходимо снизить и дозу циклофосфамида.

В/в пульс-терапия циклофосфамидом считается более эффективной и в то же время имеет меньше побочных эффектов, чем обычный прием внутрь. Применяют дозы 0,5-2,0 г/м2 поверхности тела, дающие падение уровня лейкоцитов максимально до 2000-3000 кл/мкл, что происходит между 8-12-м днями, затем лейкоциты возвращаются к норме приблизительно на 3-й нед.

Пульсы используют каждые 3 мес, продолжительность лечения - 2 года и более.
Установлено, что частота осложнений со стороны мочевого пузыря при таком режиме (1 пульс в 3 мес) значительно снижается.
Вероятно, это связано с тем, что продолжительность контакта токсичных метаболитов циклофосфамида со стенкой мочевого пузыря сокращается приблизительно до 36 ч каждые 3 мес, и обшая доза препарата за эти 3 мес также уменьшается.

Инфекции, как большие, так и малые (например, herpes zoster), имеют место, особенно в период максимального падения числа лейкоцитов. Серьезной проблемой является аменорея, хотя ее частота несколько снизилась при данном варианте назначения препарата (45 вместо 71%, который наблюдается при длительной пероральной терапии).

Предложены новые режимы использования циклофосфамида, в частности увеличение частоты пульсов до 1 раза в месяц в начальной фазе терапии.
Об эффективности лечения можно судить не раньше чем через 6 мес, при наличии признаков улучшения - продолжить лечение еще в течение 3 мес; в последующем - при необходимости продолжения лечения перерывы между пульсами следует увеличить до 2-3 мес.
Риск развития побочных эффектов зависит от общей дозы препарата.

При проведении пульс-терапии циклофосфамидом должны соблюдаться следующие условия:
- для предотвращения тяжелой супрессии костного мозга доза препарата должна соответствовать уровню СКФ, так как метаболиты циклофосфамида выводятся почками: при нормальной СКФ - 15мг/кг массы тела больного (или приблизительно 0,6-0,75 г/м2 поверхности тела), при СКФ менее 30 мл/мин - 10 мг/кг (или около 0,5 г/м2).
Препарат вводят в/в в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин;
- необходим строгий контроль уровня лейкоцитов на 10-й и 14-й день после пульс-терапии: при падении уровня лейкоцитов ниже 2000 кл/мкл - снизить следующую дозу на 25%, при уровне лейкоцитов больше 4000 кл/мкл - повысить следующую дозу циклофосфамида на 25% (до 1 г/м2); - для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов: церукал по 10 мг 3 раза в сут, ондансетрон (зофран) 4-8 мг внутрь 3-4 раза каждые 4 ч (в качестве альтернативы - навобан или латрая); можно сочетать с однократным приемом 10 мг дексаметазона внутрь;
- для предупреждения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря: стимуляция частого мочеиспускания (повышенное потребление жидкости внутрь) и прием месны, связывающей в мочевом пузыре токсические метаболиты (4 раза через каждые 3 ч, общая доза соответствует 80% дозы циклофосфамида).

Хлорбутин . Назначают в дозе 0,1-0,2 мг/кг в день, время полувыведения составляет 1 ч, и он полностью метаболизируется.
Хлорбутин действует медленнее, чем циклофосфамид, и связанная с ним супрессия костного мозга развивается не так быстро и более обратима. Побочные эффекты включают в себя желудочно-кишечные расстройства и недостаточность гонад.
Более редкие побочные эффекты: легочный фиброз, судорожные припадки, дерматит и токсическое поражение печени.
Опухоли развиваются реже, чем при лечении циклофосфамидом.
У молодых мужчин предпочтителен циклофосфамид (менее гонадотоксичен, чем хлорбутин) в дозе менее 2 мг/кг; у женщин и пожилых мужчин - хлорбутин (яичники менее чувствительны к токсическому действию алкилирующих препаратов) в дозе 0,15 мг/кг.

Азатиоприн принимают в дозе 1 -3 мг/кг в день, причем дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже 5000 кл/мкл.
Главным побочным эффектом является супрессия костного мозга, особенно нейтропения с развитием инфекций.
К другим осложнениям относятся анемия, тромбоцитопения, гепатит, дерматит, стоматит, алопеция, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей, особенно рака кожи и лимфом. В целом по сравнению с циклофосфамидом азатиоприн действует менее активно на почечное воспаление и вызывает меньше тяжелых осложнений. У больных с признаками почечной недостаточности азатиоприн не рекомендуется назначать вместе с аллопуринолом, который блокирует его инактивацию.

Селективные иммунодепрессанты.
Представителем является циклоспорин А (ЦсА).
Результаты исследований подтверждают, что ЦсА может быть альтернативным методом лечения больных ГН с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов НС.
Перед лечением обязательно проведение биопсии почки: склероз интерстиция, атрофия канальцев или поражение сосудов препятствуют назначению ЦсА.
У больных старше 60 лет препарат повышает риск развития опухолей. Начальная доза ЦсА в день для взрослых составляет 5 мг/кг, для детей - 6 мг/кг.
В зависимости от морфологии ГН снижение протеинурии обычно наблюдается в течение 1-3 мес.
Обязателен контроль функции почек: повышение уровня креатинина на 30% по отношению к исходному требует снижения дозы ЦсА на 30-50%. Наиболее серьезные побочные эффекты - нефротоксичность, которая зависит от дозы и обычно обратима, и развитие артериальной гипертонии, что связывают со спазмом афферентной артериолы клубочков. Другие побочные явления - гипертрихоз, гипертрофия десен (при последней помогает азитромицин, возможно, и метронидазол).

Сочетанные схемы лечения.
Среди сочетанных схем лечения наиболее распространены схемы лечения ГКС с цитостатиками, а также так называемая 4-компонентная схема.
ГКС + цитостатик.

ГКС в сочетании с различными цитостатиками можно назначать перорально, а также парентерально.
Так, например, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приемом преднизолона и цитостатиков, пульс-терапию циклофосфамидом и метилпреднизолоном.

Возможны следующие сочетанные схемы пульс-терапии: в 1-й день в/в вводят 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона, два последующих дня - только метилпреднизолон или преднизолон.

Своеобразная схема приема с чередованием ГКС и цитостатиков предложена C.Ponticelli и соавт.
В течение первых 3 дней 1-го мес лечения в/в вводят метилпреднизолон (по 1000 мг), последующие 27 дней - метилпреднизолон ежедневно перорально в дозе 0,4 мг/кг, т. е. 28 мг при массе тела 70 кг; 2-й мес лечения больной принимает только хлорбутин в достаточно высокой дозе - 0,2 мг/кг в сутки, т. е. 14 мг при массе тела 70 кг.
Этот 2-месячный цикл повторяют 3 раза, обшая длительность лечения составляет 6 мес. 4-компонентная схема включает в себя назначение в течение 8 нед преднизолона в дозе 60 мг/сут, азатиоприна по 2 мг/кг/сут, дипиридамола по 10 мг/кг/сут, гепарина - в дозе, вызывающей удвоение тромбинового времени.
Затем в течение года продолжают лечение азатиоприном и дипиридамолом в этих же дозах, а гепарин заменяют фенилином (в дозе, вызывающей удвоение протромбинового времени).

Другие (неиммунные) методы лечения нефритов.
За последнее десятилетие значительно расширились возможности неиммунного воздействия на прогрессирование ГН в соответствии с новыми представлениями о неиммунных механизмах прогрессирования.

На современном этапе можно говорить о четырех методах нефропротективной терапии, влияние которых на прогрессирование ГН доказано или изучается.
Это ингибиторы АПФ, гепарин, дипиридамол, гиполипидемические препараты.

Обсуждается влияние и других неиммунных методов лечения (современные нестероидные противовоспалительные препараты и др.).
Ингибиторы АПФ (иАПФ) тормозят превращение малоактивного ангиотензина I в ангиотензин II.
Кроме того, АПФ разрушает кинины - тканевые сосудорасширяющие гормоны.
Ингибиция АПФ блокирует системный и органный синтез ангиотензина II и накапливает в циркуляции и тканях кинины.
По существу, любая антигипертензивная терапия благоприятно влияет на течение ГН.
Однако действие иАПФ при ГН не ограничивается снижением системного АД.
Антипротеинурическое действие ингибиторов АПФ может быть следствием снижения системного АД и расширения эфферентных артериол, а также изменения проницаемости клубочка для макромолекул.
Это действие ингибиторов АПФ зависит от дозы препарата, длительности лечения и низкого потребления натрия. У большинства больных существенное и устойчивое снижение протеинурии наблюдается только после нескольких недель лечения.

Более эффективны ингибиторы АПФ длительного действия (эналаприл, лизиноприл, рамиприл).
Антипротеинурический эффект иАПФ проявляется при ограничении приема натрия, усиливается при резком его ограничении.
При плохой переносимости низкосолевой диеты ее можно заменить приемом мочегонных.

Таким образом, ингибиторы АПФ (каптоприл, эналаприл, рамиприл, фозиноприл и др.) являются препаратами выбора при гипертонических вариантах нефрита.
Кроме того, показание для назначения ингибиторов АПФ при ХГН - наличие протеинурии (в отсутствие высокой активности ГН, требующей иммуносупрессии).
По существу, для замедления прогрессирования заболевания иАПФ показаны всем больным ХГН, не имеющим противопоказаний к их назначению. Для получения максимального антипротеинурического действия ингибитора АПФ лечение следует начинать с небольших доз препарата (например, 2,5-5,0 мг эналаприла) и постепенно увеличивать дозу до максимально переносимой (10-20 мг), регулярно контролируя уровни креатинина и калия сыворотки, риск повышения которых особенно высок у больных с исходно сниженной функцией почек.

Оценить эффективность можно только после нескольких месяцев непрерывного лечения.
Осложнения терапии ингибиторами АПФ в нефрологической практике: повышение уровня не только креатинина сыворотки (в первые 1-2 нед лечения обычно преходящее), но и калия сыворотки, гипотония, крапивница, отек Квинке, кашель, лейкопения (последняя чаще при приеме каптоприла, содержащего SH-rpynny).
Противопоказания: выраженная ПН (креатинин сыворотки выше 5-6 мг/дл), гиперкалиемия, стеноз почечных артерий обеих почек, выраженная СН.
В этих ситуациях ингибиторы АПФ могут привести к быстрому падению функции почек.
Осторожно надо относиться к назначению данных препаратов больным хроническим ГН пожилого возраста.
Ингибиторы АПФ противопоказаны беременным.

Близкими ингибиторам АПФ общими эффектами (за исключением антикининового) обладают блокаторы рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбезартан и др.), однако их нефропротективные возможности пока четко не доказаны.

Гепарин представляет собой неоднородную смесь гликозаминогликанов с молекулярной массой от 1 до 40 кДа, обладающих разной антикоагулянтной активностью.
Фрагменты и фракции гепарина с молекулярной массой более 10 кДа, имеющие в составе более 18 сахарных остатков, связываются с антитромбином III и ингибируют практически все факторы свертывания крови, главным образом тромбин и Ха-фактор.
В нефрологической практике гепарин стали использовать в конце 60-х гг. в связи с его способностью подавлять процессы внутрисосудистой, в том числе внутригломерулярной, коагуляции.
Гепарин реализует противотромботическое действие, влияя не только на плазменные, но и на сосудистые факторы тромбообразования.
Так, он тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов; оказывает профибринолитическое действие, усиливая секрецию активаторов плазминогена тканевого типа из эндотелия сосудистой стенки в кровоток, влияет на реологические свойства крови, способствуя увеличению кровотока в сосудах. Кроме того, гепарин стимулирует синтез сосудистой стенкой эндогенного антикоагулянта - гепарансульфата.
Влияние на процессы тромбообразования - не единственное свойство гепарина, оправдывающее его применение в нефрологической практике. Установлено, что он оказывает диуретическое и натрийуретическое действие, в механизме которого ведущая роль принадлежит подавлению гепарином продукции альдостерона.
Гепарин оказывает гипотензивный эффект, связанный как со стимуляцией высвобождения цГМФ и оксида азота (N0), так и со снижением продукции эндотелина эндотелиальными и мезангиальными клетками почек.
Кроме того, оказывает антипротеинурическое действие, являясь полианионом и стимулируя синтез отрицательно заряженного гепарансульфата, восстанавливая утраченный базальной мембраной отрицательный заряд и уменьшая ее проницаемость для молекул белка. Гепарин влияет на нарушения липидного обмена, являющиеся самостоятельным фактором повреждения почечной ткани, оказывает антикомплементарное действие, препятствующее образованию иммунных комплексов.

Нефракционированный гепарин назначают подкожно в дозе 15 000-40 000 ЕД/сут, в редких случаях - 50 000-60 000 ЕД/сут.
Обычно суточную дозу делят на 3-4 введения; доза считается адекватной, если спустя 4-5 ч после подкожного введения время свертывания крови увеличивается в 2-3 раза по сравнению с исходным, а активированное частичное тромбопластиновое время - в 2 раза.
Для достижения диуретического и гипотензивного эффекта доза гепарина в 25 000-30 000 ЕД/сут, как правило, бывает достаточной.
Обычно курс лечения гепарином составляет 6-8 нед; при необходимости лечение может быть продолжено до 3-4 мес.
Во избежание реактивной гиперкоагуляции (рикошетное действие), особенно опасной при внезапной отмене гепарина, препарат следует отменять медленно (в течение 6-8 дней), постепенно уменьшая разовую дозу, но не сокращая число инъекций.
После окончания лечения рекомендован на 2-3 мес прием антикоагулянтов непрямого действия (фенилин).

Побочные эффекты. Несмотря на многогранные свойства гепарина, его эффективное использование затруднено в связи с высокой частотой побочных явлений, главным образом кровотечений.
При средних дозах гепарина (15 000-20 000 ЕД/сут) геморрагические осложнения возникают у 5-10% больных, при больших дозах (более 40 000 ЕД/сут) - в 10-30% случаев.
Помимо кровотечения, лечение может осложниться аллергическими реакциями (сыпь, головная боль, миалгия, повышение температуры тела); иногда наблюдается синдром селективного гипоальдостеронизма с гиперкалиемией; могут развиться остеопороз, тромбоцитопения, иногда с тромбозами. Низкомолекулярные гепарин ы. В последние десятилетия синтезированы гепарины с низкой молекулярной массой (НМГ), в том числе и для перорального применения, обладающие рядом преимуществ по сравнению с обычным нефракционированным гепарином.

Низкомолекулярные (1-8 кДа) фракции гепарина связываются с антитромбином III, угнетают преимущественно Ха-фактор свертывания и практически не ингибируют тромбин.
Именно этим свойством низкомолекулярных фракций гепарина можно объяснить их противотромботическое действие без выраженной антикоагулянтной и геморрагической активности. Действие НМГ не зависит от исходного уровня антитромбина III в плазме, они обладают лучшей биодоступностью, быстро всасываются из депо, имеют больший период полувыведения.
НМГ вводят 1-2 раза в сут п/к или в/м. Контроль за терапией НМГ осуществляют на основании анти-Ха-фактора активности, хотя определять ее не обязательно, особенно при небольших дозах препарата (50-60 анти-Ха ЕД на 1 кг массы тела в сут).
При лечении НМГ требуется меньшее количество инъекций в сутки, облегчен лабораторный контроль за терапией, что позволяет назначать их амбулаторно и на длительный срок. Дипиридамол применяют при ГН, сочетая его с другими препаратами, например с ацетилсалициловой кислотой, гепарином и иммунодепрессантами, и в виде монотерапии. Дипиридамол показан в больших дозах - 225-400 мг и даже 600 мг/сут. Из-за возможных головных болей лечение начинать лучше с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая (по 25 мг/сут каждые 3-4 дня).
Гиполипидемическая терапия.
Показана гиполипидемическая диета, содержащая менее 200 мг/день холестерина, в которой общие жиры дают менее 30%, а полиненасыщенные жирные кислоты - около 10% общего числа калорий, и позволяющая снизить уровень холестерина на 15-20%.
Более строгое, особенно длительное, ограничение больные переносят плохо. Более эффективной в коррекции гиперлипидемии оказалась вегетарианская диета (соя с добавлением эссенциальных аминокислот), также несколько снижающая протеинурию.
Нефропротективное действие нормализации уровня липидов крови особенно четко проявляется при гиперхолестеринемии. Необходимо поддерживать уровень холестерина в пределах 120mg/dL(<100mL/dL).

Статины, помимо липолитического действия, ингибируют перекисное окисление ЛПНП, уменьшают образование их модифицированных форм, что снижает внедрение моноцитов в сосудистую стенку.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), применявшиеся широко в нефрологии в 70-80-х гг. XX в., обладают выраженным антипротеинурическим свойством (могут уменьшить протеинурию на 50% и более). Действие препаратов объясняется снижением не только проницаемости клубочковых капилляров для белковых молекул, но и давления внутри капилляров, а также уменьшением фильтрационной поверхности последних.
Особенно выражено антипротеинурическое действие у индометацина. Однако использование НПВП в нефрологии, особенно таких, как метиндол или бруфен бесперспективно.
Уж слишком часты осложнения (побочные проявления), такие как повышение артериального давления, боли в животе, усиление изжоги, ухудшение функции почек.

Противовоспалительное, аналитическое и жаропонижающее действие НПВП связано с их способностью ингибировать ЦОГ-2, в то время как наиболее часто встречающиеся побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, почек, нарушение агрегации тромбоцитов) - с подавлением активности ЦОГ-1.
Это создало теоретические предпосылки для создания нового класса НПВП, обладающих способностью селективно ингибировать ЦОГ-2, применение которых может сделать лечение данными препаратами более безопасным.

В связи с этим привлекает внимание препарат нимесулид (найз), который был разработан еще в 1985 г. и в настоящее время стал широко применяться во многих странах мира.
Нимесулид имеет оригинальную структуру и является одним из первых НПВП, выявляющих высокую селективность в отношении ЦОГ-2. Короче говоря, появился новый эффективный препарат, использование которого, возможно, избавит врача от страха за привычные осложнения. Дозировка для взрослых - 100 мг 2 раза в день.

Для лечения нефротического синдрома (при гломерулонефрите и при ФГС) в нескольких сообщениях анализируется эффективность мофетила микофенолат (селсепт) (таблетки по 250 и 500 мг) - мощного селективного неконкурентного и обратимого ингибитора инозинмонофосфатдегидрогеназы, который подавляет синтез гуанозиновых нуклеотидов de novo.
Оказывает более выраженное цитостатическое действие на лимфоциты, чем на другие клетки, поскольку пролиферация Т- и В-лимфоцитов очень сильно зависит от синтеза пуринов de novo, в то время как клетки других типов могут переходить на обходные пути метаболизма.
Высокоэффективен в профилактике отторжения органов и лечении рефрактерного отторжения органов у больных, перенесших аллогенную пересадку почки.
Для лечения рефрактерного отторжения рекомендуется суточная доза в 3 г (1,5 г 2 раза в суг).
Селсепт должен назначаться одновременно со стандартной терапией циклоспорином и кортикостероидами.
В/в введение у-глобулина (ежедневно в одинаковой дозе в течение 5 дней, суммарная доза 2 г/кг массы тела) и моноклональных AT. Полезность этих методов лечения для больных с тяжелым поражением пока не ясна, однако они могут быть эффективны у больных с кожными и неврологическими симптомами болезни.

Представляется перспективным применение при любой форме ГН препаратов из группы простагландинов. Уже имеется неплохой опыт использования трехнедельной инфузии PgEl (апростадила).
После такого короткого курса достоверно увеличивался клиренс креатинина, существенно снижалась концентрация креатинина сыворотки крови.

Гемосорбция используется редко.
При ее проведении вследствие контакта крови с сорбентами происходит удаление токсических веществ; кроме того, меняется (обычно повышается) чувствительность к цитостатическим и глюкокортикостероидным препаратам. Особенно хороший эффект отмечается у больных мембранозной нефропатией, даже без применения других активных методов.
Эффективность сорбентов при других формах ГН менее очевидна (используются специальные сорбенты).

Лимфорея обычно проводится путем дренажа грудного протока, после чего производится удаление до 2-5 л лимфы (редко 10).
Это приводит к резкому омоложению лимфоидного ростка и активации морфообразующих процессов в почке.
Лечение показано больным с НС, особенно при отсутствии эффекта от других видов терапии.
Противопоказано данное лечение при снижении функции почек (даже только при уменьшении клубочковой фильтрации при нормальном уровне креатинина плазмы).

Тактика лечения отдельных форм гломерулонефрита.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Назначение циклофосфамида (3 мг/кг/сут на протяжении 8 нед) останавливает продолжающийся синтез анти-ГБМ-антител.
Эта терапия дополняется плазмаферезом с обменом до 4 л ежедневно в течение 14 дней Подобную комбинацию нужно начинать возможно рано, это приводит к быстрому очишению кровотока от AT.
Наличие полулуний при достаточно сохранных клубочках, небольших тубуло-интерстициальных повреждениях, умеренном росте креатинина (< 440 ммоль/л) диктует раннюю активную цитостатическую терапию, применение пульсов метилпреднизолона (1,0 г в/в калельно в течение 30 мин) 3-5 дней в сочетании с приемом преднизолона внутрь 1 мг/кг/день. Имеются данные, что такая терапия может снизить уровень креатинемии и задержать применение диализа.
Для АNСА(+)-пациентов показаны ежемесячные пульсы циклофосфамида.
При закономерно сопутствующей АГ предпочтение отдается ингибиторам АПФ. При галопирующей ПН возможно использование гемодиализа. В остальном - симптоматическая терапия.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит.
Лечение МзКГН должно быть дифференцированным.
В случаях тяжелого течения отношение должно быть такое же, как и к БПГН. Для такого варианта хороши курсы интенсивной терапии, которые изложены выше. Вариант обычного течения с регулярными обострениями без заметного снижения функции почек требует пролонгированной терапии ГКС и/или цитостатиками.
Годятся курсы пульс-терапии с последующим длительным приемом (до 1,5 лет) поддерживающих доз или исходно традиционная схема лечения преднизолоном по 1,5-2 мг/кг веса больного.
Любой из названных вариантов должен дополняться многомесячной терапией аспирином (0,5-1,0 г/сут) и дипиридамолом (75-250 мг/сут). Такая комбинация достаточно долго поддерживает сохраненную функцию.
В связи с МзКГН, по данным литературы, часто упоминаются комбинации с гепатитами В или С, поэтому могут быть уместны разные варианты интерферонотерапии.
Мезангиапъно-пролиферативный гломерулонефрит следует лечить осторожно, и при отсутствии специальных показаний (НС, высокая АГ и др.) ограничиваться курантилом.
Такая рекомендация основана на доброкачественном течении данной формы ГН, заведомо известной малой чувствительностью к лекарственным препаратам и большой вероятностью самопроизвольной ремиссии.

Более тяжелые формы IgA-нефропатии успешно лечатся циклофосфамидом (6 мес), дипиридамолом в дозе 400-600 мг/сут и варфарином - непрямым антикоагулянтом - в дозе 5 мг/сут (36 мес).
При связи рецидивов IgA-нефропатии с возможной инфекцией рекомендуются в первые сутки обострения 10-и дневные курсы антибиотиков (тетрациклин).
Иногда улучшение течения lgA-нефропатии имеет место после тонзиллэктомии.

Антибактериальную терапию необходимо применять только при доказанности ассоциации с инфекцией.
В других ситуациях лучше поискать удачи путем применения не столь аллергизирующих средств.
Кстати, при обнаружении в ткани почек (при иммуногистологическом исследовании) AT к вирусам отмечен неплохой эффект от применения интерферонов. У части больных с МзПГН имеет место стероидорезистентный НС, раннее повышение АД и быстрое возникновение азотемии. У таких больных необходимо применить схему лечения БПГН (см. выше).
При неосложненном течении острого гломерулонефрита в первые дни целесообразно полное исключение поваренной соли, ограничение жидкости, назначение аскорбиновой кислоты, кальция глюконата, при необходимости - коррекция электролитных расстройств.
И только при затянувшемся течении, стойкой АГ необходимо назначение ГКС, гипотензивных препаратов, диуретиков.
В первые дни заболевания оправдано назначение антибиотиков.

К сожалению, больные редко обращаются к врачу в первый день, а спустя неделю или две назначение антибиотиков теряет смысл.

Все вышесказанное - серьезные общепринятые положения, переходящие из одной монографии в другую.
Но все они ориентированы на высококвалифицированную специализированную нефрологическую клинику.
Но таких немного, подавляющее число врачей работают в неспециализированных лечебных учреждениях.

Естественно, что данное положение побуждало многих нефрологов искать приемлемую форму алгоритма ведения больных с ГН для практического врача.
Подобных предложений более чем достаточно.
Но все они в силу их неизбежной искусственности открыты для критики.
Мы предложим свой облегченный вариант схемы лечения ГН.

Настоящая часть материала для тех, кто сегодня наедине с больным, а нефрологический центр - «за тридевять земель». (В любом другом случае необходимо немедленно направить больного в специализированное отделение на консультацию и лечение!).

Мы принимаем условие: невозможность биопсии.
Итак, врач, впервые столкнувшийся с нефрологическим больным, может диагностировать один из следующих вариантов нефрологического заболевания (предлагаемая схема очень напоминает уточнения к схеме ВОЗ, но, как нам кажется, она проще):
- впервые выявленный (острый - по принятой схеме) нефритический синдром;
- впервые выявленный нефротический синдром;
- быстропрогрессирующий нефритический синдром;
- рецидивирующий нефритический синдром;
- рецидивирующий нефротический синдром.

За перечисленными синдромами может стоять ряд заболеваний.
Острый нефритический синдром.
Возможен ОГН, а также все названные выше формы ГН.
Вполне возможно, что за подобным нефритическим синдромом скрываются системные заболевания, также манифестирующиеся нефропатией.
Поскольку в большинстве случаев впервые выявленного нефритического синдрома быстрого снижения функции почек, как правило, не бывает, с активной терапией (тем более патогенетической) можно не спешить. Симптоматическая терапия вполне уместна.

Впервые выявленный НС - состояние гораздо более тревожное.
Если исключить ЛН, диагностировать который без биопсии чрезвычайно сложно, за таким синдромом могут скрываться все названные формы ГН, включая БПГН.
Тактика - активная непродолжительная патогенетическая терапия, поддержанная симптоматической.

Быстропрогрессирующий нефритический синдром.
Критерий тяжести - снижение функции почек - регистрируется не ранее чем через несколько недель.
Тактически правильно, не тратя времени на установление точного диагноза, начинать пульс-терапию (см. выше).

Рецидивирующие нефритический и нефротический синдромы наиболее вероятно могут быть вызваны любой формой ХГН.
Нужно помнить, что для МзПГН более характерен нефритический, а для МН и МзКГН - оба названных синдрома.
Если нет быстрого снижения функции почек, то начинать активное лечение уже в приемном покое необязательно. Можно понаблюдать за больным, выяснить его «прошлое», провести максимально возможное обследование. Чтобы больной не чувствовал себя «обездоленным», следует назначить симптоматическую терапию.

Описанные ситуации вполне реальны, и врач (не нефролог) может с ними сталкиваться. Мы дали рекомендации, но только для первых шагов.

Мы слишком серьезно воспринимаем нефрологические заболевания, чтобы позволить себе оправдывать столь упрощенный подход.
Больного необходимо направить в специализированное нефрологическое отделение (или амбулаторный нефрологический центр).
Тем более время не терпит при сниженной функции почек.

Несколько конкретных рекомендаций.
Первая. Если в наличии ГН 100% уверенности нет, то лечение ГКС и цитостатиками необходимо отложить.
При наличии НС лучше всего провести полновесную антикоагулянтную терапию с четким контролем за свертываемостью крови. Схема - 20 000 ЕД гепарина в сутки в две инъекции.
По окончании курса гепаринотерапии (обычно она продолжается не более 5 нед) перейти к продолжительному приему антиагрегантов (курантил). Если в течение 5-6 дней после начала курса отеки не уменьшаются, то стоит добавить диуретики - при отсутствии достаточного эффекта можно прибегнуть к плазмаферезу.
АГ требует адекватной гипотензивной терапии с учетом уже назначенных диуретиков.

Вторая. Условие то же, но снижена функция почек.
Если имеет место терминальная ПН - см. подраздел, посвященный лечению уремии.
На начальных этапах декомпенсации возможен эффект улучшения функции почек при назначении иАПФ в дозе по 0,005 г 2 раза в сутки per os. Можно достигнуть улучшения экскреторной функции почек, увеличения плазмотока, вазодилатации, нормализации МОК, обмена калия.

Третья. При уверенности в диагнозе ГН наличие НС - достаточное основание для назначения ГКС терапии, лучше «пульсом».
Если функция почек снижена, то вероятно наличие нефросклероза.
В таких случаях надежнее использовать цитостатики, также «пульсом».
Выраженность АГ - повод задуматься над механизмом последней.
В зависимости от преобладания ренинного или натриевого прессорного влияния выбирают терапию либо ингибиторами АПФ, либо натрийуретиками. При всех обстоятельствах показана терапия статинами курсами до 3-6 мес. (10 мг/24 ч).
Названное лечение заметно восстанавливает эндотелиальную дисфункцию, а также предупреждает формирование гломерулосклероза.
При скудном мочевом синдроме и АГ оправданы уже упомянутые ингибиторы АПФ, антиагреганты.

Четвертая. Если предшествующее обследование больного дало в руки установленный диагноз IgA-нефропатии с обнаруженными AT против вирусных антигенов, то можно попытаться провести кратковременный курс лечения реофероном.

Пятая. Представляется перспективным применение при любой форме ГН препаратов из группы ПГ. Как указывалось выше, целесообразно использование трехнедельной инфузии ПГЕ1 (апростадила).

Шестая. Если после назначения разных препаратов очевидного эффекта нет, то можно отпустить больного на 2-3 нед.
У трети пациентов симптомы заболевания начнут постепенно угасать, так как у какой-то части больных ремиссия наступает самопроизвольно, несмотря на лечение или его отсутствие.

Седьмая. При назначении ГКС и цитостатиков следует отдавать предпочтение методу пульс-терапии и избегать по возможности длительной многомесячной терапии указанными препаратами.

Применяемые пролонгированные схемы традиционной патогенетической терапии не влияют на длительность выживаемости больных гломерулонефритами, возможно лишь определенное улучшение качества жизни.

Обратное развитие почечного поражения может быть достигнуто в первую очередь путём этиологического подхода к лечению, однако такое лечение гломерулонефрита возможно лишь у немногих больных. Этиологическое лечение - это применение антибиотиков при постстрептококковом нефрите и нефрите, связанном с подострым инфекционным эндокардитом; противовирусных препаратов при вирус-ассоциированном гломерулонефрите; специфическое лечение сифилитического и малярийного, паратуберкулёзного нефрита с освобождением от иммунных комплексов и полным излечением; удаление опухоли при паранеопластическом нефротическом синдроме; прекращение приёма соответствующего препарата, вызвавшего лекарственный нефрит; стойкое воздержание при алкогольном нефрите, исключение аллергизирующих факторов при атопическом нефрите.

Возможность обратного развития при своевременном устранении этиологического фактора вполне реальна, о чём свидетельствуют наши наблюдения за больными нефритом, обусловленным подострым инфекционным эндокардитом, паранеопластическим нефритом, паратуберкулёзным IgA-нефритом и др.

Патогенетическое лечение гломерулонефрита

Привести к обратному развитию гломерулонефрита, остановить или замедлить его прогрессирование может патогенетическое лечение гломерулонефрита, направленные на те или иные звенья патогенеза: иммунные процессы, воспаление, внутрисосудистую коагуляцию. В определённой степени к патогенетической относится и антигипертензивная терапия, а в отдельных случаях - и диуретическая терапии.

Большая часть средств патогенетической терапии нефритов (глюкокортикоиды , цитостатики, в том числе селективные, гепарин, плазмаферез) имеет широкий диапазон действия, вмешивается в гомеостатические процессы, нередко вызывает тяжёлые осложнения, что позволяет называть их методами «активной» или «агрессивной» терапии нефритов. Назначение активной терапии показано на тех этапах нефрита, когда очевидна роль иммуновоспалительных процессов или процессов внутрисосудистой коагуляции в прогрессировании заболевания.

Комплексная оценка клинических проявлений и морфологической картины болезни - оптимальный подход к определению степени активности процесса и выраженности нефросклероза.

Лечение гломерулонефрита заключается в следующем::

• при высокой активности гломерулонефрита, прежде всего гломерулонефрит с нефротическим синдромом, иммуносупрессивная терапия необходима. Лишь при наличии противопоказаний к активной терапии или невозможности её проведения по каким-либо причинам ограничиваются симптоматическим лечением, а также назначением ингибиторов АПФ и статинов;
• при впервые возникшем нефротическом синдроме, особенно без гематурии и гипертензии, показано лечение гломерулонефрита глюкокортикоидами. При последующих рецидивах лечение начинают с глюкокортикоидов (если первый эпизод лечения глюкокортикоидами был эффективен), затем назначают цитостатики или циклоспорин;
• при прогрессирующих формах нефрита (с быстрым нарастанием уровня креатинина) назначают большие дозы глюкокортикоидов и цитостатиков внутрь и/или в виде пульсов;
• при латентном нефрите с протеинурией > 1 г/сут показаны ингибиторы АПФ;
• в отношении гематурических форм единой тактики нет (см. «Лечение IgA-нефропатии»).

В настоящее время для лечения нефритов применяют следующие группы лекарств: глюкокортикоиды, цитостатики, ингибиторы АПФ, антикоагулянты, антиагреганты, гиполипидемические препараты; в некоторых ситуациях большое значение имеет метод «механической» иммуносупрессии - плазмаферез.

Глюкокортикоиды и лечение гломерулонефрита

Глюкокортикоиды в течение нескольких десятилетий остаются одним из основных средств патогенетической терапии нефритов.

Механизмы действия

Глюкокортикоиды обладают одновременно и противовоспалительным, и иммунодепрессивным действием, вмешиваясь, с одной стороны, в функцию всех воспалительных клеток и образование гуморальных факторов воспаления, а с другой - в иммунный ответ, причём больше в клеточный, чем в гуморальный.

Основными механизмами действия глюкокортикоидов, приводящими к подавлению воспалительной реакции и иммунного ответа, являются:

• перераспределение клеток воспаления и иммунной системы из кровотока в другие органы иммунной системы, что уменьшает их поступление в очаг воспаления и тем самым тормозит развитие воспалительной реакции;
• подавление продукции многих медиаторов, участвующих в реализации и персистенции иммунного ответа и воспаления (цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, активные радикалы кислорода, протеолитические энзимы и т.д.), а также снижение чувствительности к этим медиаторам воспалительных и иммунных клеток (подавление синтеза мембранных рецепторов для цитокинов, повышение продукции антагонистов рецепторов и т.д.).

Влияние на воспалительную реакцию

Глюкокортикоиды вмешиваются во все стадии воспалительного ответа. Степень противовоспалительной активности глюкокортикоидов связана с их концентрацией в местах воспаления, поэтому зависит от дозы и пути введения.

Глюкокортикоиды нарушают прилипание нейтрофилов к эндотелию капилляров, тормозят приток макрофагов, влияют на их функцию, блокируют выделение цитокинов (IL-1, IL-6, ФНО-а и др.), а также подавляют продукцию макрофагами некоторых протеолитических ферментов (коллагеназы, эластазы, активатора плазминогена); в то же время глюкокортикоиды тормозят противоопухолевую и антимикробную активность макрофагов.

Кроме того, при внутривенном введении в высоких дозах глюкокортикоиды изменяют химическую структуру базальной мембраны клубочков с последующим снижением протеинурии.

Влияние на иммунный ответ

У человека глюкокортикоиды вызывают преходящую лимфопению, подавляют представление макрофагами антигена Т-клеткам, активацию Т-лимфоцитов (за счёт снижения продукции IL-2) - хелперных, супрессорных и цитотоксических субпопуляций.

В отличие от Т-клеток В-клетки менее чувствительны к глюкокортикоидам. Влияние глюкокортикоидов на продукцию антител зависит от дозы: низкие не влияют на неё, высокие же могут снижать уровень иммуноглобулинов (за счёт подавления активности Т-хелперов).

При внутривенном введении в высоких дозах глюкокортикоиды оказывают более выраженное действие на Т-клетки: подавление продукции ряда цитокинов, увеличивающих проницаемость базальной мембраны клубочков; снижение сосудистой проницаемости, вызванной иммунными комплексами.

С клинических позиций важно помнить: для подавления миграции лейкоцитов в места воспаления и клеточного иммунного ответа требуются более низкие дозы глюкокортикоидов, а для подавления функциональной активности лейкоцитов и гуморального иммунитета - более высокие дозы глюкокортикоидов.

Показания к назначению глюкокортикоидов при нефритах

Общими показаниями для назначения глюкокортикоидов при нефритах являются:

• выраженная активность почечного процесса;
• наличие нефротического синдрома без выраженной гипертензии и гематурии (морфологически - минимальные изменения клубочков, мезангиопролиферативный и мембранозный нефрит).

Лечение менее перспективно при фокально-сегментарном гломерулосклерозе, мезангиокапиллярном гломерулонефрите и диффузном гломерулосклерозе в исходе любого варианта гломерулонефрита.

Частные показания при отдельных клинико-морфологических вариантах гломерулонефрита будут рассмотрены ниже.

Методы (схемы) глюкокортикоидной терапии при нефритах

Возможны различные способы (режимы) применения глюкокортикоидов при гломерулонефрите. Для достижения эффективных концентраций глюкокортикоидов в областях иммунного воспаления и отёка в почечной ткани, где кровоток значительно снижен, эффективны 2 способа введения глюкокортикоидов - длительное ежедневное введение высоких и умеренно высоких доз глюкокортикоидов (преднизолон) внутрь и внутривенное введение сверхвысоких доз (так называемые пульсы) глюкокортикоидов (метилпреднизолон или преднизолон).

Ежедневный приём высоких доз преднизолона внутрь

В зависимости от тяжести гломерулонефрита преднизолон в высоких дозах можно давать внутрь в 2-3 приёма (основную часть в утренние часы) или однократно утром. В первом случае, при дробном приёме преднизолона, достигается лучший контроль почечного воспаления, но чаще развиваются и более выражены ближайшие побочные эффекты. Поэтому некоторые авторы рекомендуют при первой же возможности (клинические признаки улучшения) переводить больного с дробного на однократный приём. Затем при достижении положительного эффекта суточную дозу медленно снижают до минимально возможной поддерживающей.

Приём высоких доз преднизолона через день

При приёме глюкокортикоидов через день значительно меньше, чем при ежедневном приёме, подавляется функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При этом доза преднизолона, которую больной принимает через день однократно утром, эквивалентна двойной суточной дозе ежедневного приёма. Этот метод применяется чаще всего в педиатрической практике, реже - у взрослых. Эффективность близка к общепринятой схеме, но побочные явления наблюдаются реже, у детей не отмечается задержки роста. Такой альтернирующий режим особенно показан для поддерживающей терапии.

Пульс-терапия метилпреднизолоном

Для быстрого достижения очень высоких концентраций глюкокортикоидов в плазме крови внутривенные пульсы метилпреднизолоном в течение многих лет использовали для лечения кризов отторжения почечного аллотрансплантата. Число осложнений, как правило, было невелико. Аналогичный подход применяется для лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита с полулуниями и других тяжёлых форм гломерулонефрита, протекающих и без образования полулунии (например, диффузного пролиферативного гломерулонефрита у больных системной красной волчанкой). Процедура состоит во внутривенном капельном введении в течение 20-40 мин 0,5-1,5 г метилпреднизолона (или преднизолона, несколько менее эффективного в этой ситуации), которое повторяют ещё 2 раза в последующие дни для достижения общей дозы 3-4 г препарата. Располагая почти 30-летним опытом применения такого метода введения глюкокортикоидов (с 1977 года), мы считаем его относительно безопасным способом для быстрого достижения контроля над тяжёлым воспалением клубочков. Метод противопоказан больным с тяжёлой гипертензией, а также с миокардитом или выраженной кардиомиопатией.

Поддерживающая терапия

После проведения курса лечения высокими дозами (чаще всего в течение 2 мес) дозу снижают (обычно в течение такого же срока, а при системных заболеваниях более медленно) до поддерживающей (10-20 мг/сут). Сроки поддерживающей терапии определяют эмпирически, обычно 2 мес, иногда (особенно при гломерулонефрите, связанных с системными заболеваниями) требуется более длительная поддерживающая терапия, даже в течение нескольких лет, при этом приём препарата через день вызывает меньше побочных эффектов, чем ежедневная глюкокортикоидная терапия, в том числе и когда доза глюкокортикоидов для альтернирующей терапии в 2-3 раза выше, чем при ежедневном приёме. В связи с этим лучшей тактикой поддерживающей терапии глюкокортикоидами считается снижение ежедневной дозы до наименьшего возможного уровня, а затем переход на альтернирующий режим с использованием 2-кратной дозы ежедневного приёма.

Если для подавления активности гломерулонефрита или поддержания нормальной функции почек требуются неприемлемо высокие дозы глюкокортикоидов, если быстро появляются побочные эффекты терапии глюкокортикоидами, то целесообразно назначение препаратов цитостатического действия. Это позволяет использовать меньшие дозы глюкокортикоидов и таким образом снизить риск развития побочных эффектов.

Побочные эффекты глюкокортикоидов

Нежелательные эффекты глюкокортикоидов могут возникать быстро (эйфория, депрессия, бессонница, повышенный аппетит, кортикостероидный психоз, задержка жидкости, снижение толерантности к глюкозе) и через некоторое время после начала лечения (ожирение, миопатия, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, стероидный диабет, остеопороз, асептические некрозы и переломы костей, акне и оппортунистические инфекции). Первые исчезают после отмены терапии глюкокортикоидами, вторые могут сохраняться в течение длительного времени.

Резкая отмена глюкокортикоидов после их длительного приёма ведёт к опасному для жизни адреналовому кризу. Признаками наступающего адреналового криза являются недомогание, лихорадка, мышечная и головная боль, потливость и гипотония с тёплыми конечностями из-за дилатации периферических сосудов.

Цитостатические (цитотоксичные) препараты и лечение гломерулонефрита

Алкилирующие агенты (циклофосфамид и хлорбутин)

Циклофосфамид (ЦФА) и хлорбутин являются алкилирующими соединениями, которые при приёме внутрь всасываются в кишечнике, а затем в печени превращаются в активные метаболиты. Главный механизм действия этих метаболитов - перекрёстное связывание нуклеиновых кислот, что нарушает процесс необходимой для синтеза белка транскрипции информации и соответственно клеточного деления.

Циклофосфамид

Время полувыведения циклофосфамида 6 ч, и оно удлиняется при одновременном приёме аллопуринола. В очень высоких дозах циклофосфамид подавляет деление всех клеток организма, причём клинически наиболее важны последствия супрессии костного мозга. При приёме внутрь в дозах, снижающих уровень лейкоцитов крови до 3000 кл./мкл (число нейтрофилов 1500 кл./мкл), иммунный ответ на новые антигены (опосредованный как Т-, так и В-клетками) подавляется. В этих дозах циклофосфамид меньше влияет на воспаление, может подавлять пролиферацию фибробластов и тем самым развитие фиброза, но его главный эффект - супрессия иммунной системы.

Приём циклофосфамида внутрь

Циклофосфамид принимают внутрь обычно в дозе 2-2,5 мг/ (кгхсут). При тяжёлом поражении почек (по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита) при системных васкулитах можно начинать с дозы 3,5-4 мг/кгхсут). Предполагается снижение числа лейкоцитов в периферической крови приблизительно до 3500 кл./мкл (но не ниже 3000 кл./мкл), при этом содержание нейтрофилов должно составлять 1000-1500 кл./мкл. Число лейкоцитов снижается в течение нескольких дней или недель. В этот период индукции иммунодепрессии очень важно по меньшей мере через день проверять число лейкоцитов в периферической крови, чтобы при снижении числа лейкоцитов ниже допустимого уровня доза препарата могла быть уменьшена или отменена.

С момента стабилизации уровня лейкоцитов их содержание следует контролировать не реже чем 1 раз в 2 нед. Со временем дозу циклофосфамида, необходимую для поддержания лейкоцитов на должном уровне, приходится снижать. Если одновременно с циклофосфамидом назначают преднизолон (который защищает костный мозг от супрессии), то при снижении дозы преднизолона необходимо снизить и дозу циклофосфамида.

Побочные эффекты лечения циклофосфамида

Побочные эффекты при лечении циклофосфамидом могут быть краткосрочными, исчезающими после прекращения лечения (тошнота, рвота, понос, алопеция и инфекции, развивающиеся в период лейкопении), и долговременными (недостаточность гонад с вероятностью последующего бесплодия, о чём надо предупреждать больных; геморрагический цистит, тератогенный эффект, опухоли и хронические инфекции). При кумулятивной дозе до 200 мг/кг вероятность тяжёлых побочных явлений мала, однако она значительно повышается при кумулятивной дозе выше 700 мг/кг. В связи с этим при решении вопроса о длительном лечении циклофосфамидом больных (особенно мужчин молодого возраста) необходимо информировать их о возможных осложнениях. При очень высоких дозах возможно развитие синдрома неадекватной секреции АДГ.

Внутривенная пульс-терапия циклофосфамида

Группа исследователей-нефрологов, возглавляемая J. Balow и A. Steinberg (национальные институты здоровья, США), в начале 80-х годов предложила для лечения больных волчаночным гломерулонефритом «пульс-терапию» циклофосфамида, которая, как считается в настоящее время, высокоэффективна и в то же время имеет меньше побочных эффектов, чем обычный приём циклофосфамида внутрь. Применяли дозы 0,5-2,0 г/м 2 поверхности тела, вызывавшие падение уровня лейкоцитов максимально до 2000- 3000 кл./мкл, что происходит между 8-12-м днями, затем лейкоциты возвращаются к норме приблизительно на 3-й неделе. Пульсы использовали каждые 3 мес, продолжительность лечения была 2 года и более. Установлено, что частота осложнений со стороны мочевого пузыря при таком режиме (1 пульс в 3 мес) значительно снижается. Вероятно, это связано с тем, что продолжительность контакта токсичных метаболитов циклофосфамида со стенкой мочевого пузыря сокращается приблизительно до 36 ч каждые 3 мес и общая доза препарата за эти 3 мес также уменьшается. Инфекции, как тяжёлые, так и меньшей тяжести (например, herpes zoster), продолжали наблюдаться, особенно в период максимального падения числа лейкоцитов. Серьёзной проблемой оставалась аменорея, хотя её частота несколько снизилась (45% вместо 71%, что наблюдается при длительной пероральной терапии).

В последующие годы в нашем и ещё в нескольких центрах были предложены новые режимы использования циклофосфамида, в частности увеличение частоты пульсов до 1 раза в месяц в начальной фазе терапии при лечении волчаночного, а также хронического идиопатического гломерулонефрита. Об эффективности лечения можно судить не раньше чем через 6 мес. При наличии признаков улучшения - продолжить лечение гломерулонефрита ещё в течение 3 мес; в последующем - при необходимости продолжения лечения перерывы между пульсами следует увеличить до 2-3 мес. Риск развития побочных эффектов зависит от общей дозы препарата.

При проведении пульс-терапии циклофосфамидом должны соблюдаться следующие условия:

• для предотвращения тяжёлой супрессии костного мозга доза лекарства должна соответствовать уровню СКФ, так как метаболиты циклофосфамида выводятся почками (препарат вводят внутривенно в 150-200 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин):
  • при нормальной КФ - 15 мг/кг массы тела больного (или приблизительно 0,6-0,75 г/м 2 поверхности тела);
  • при КФ менее 30 мл/мин - 10 мг/кг (или около 0,5 г/м 2).
• необходим строгий контроль уровня лейкоцитов на 10-й и 14-й день после пульс-терапии: при падении уровня лейкоцитов 4000 кл./мкл - повысить следующую дозу циклофосфамида на 25% (до 1 г/м 2);
• для предупреждения тошноты и рвоты рекомендуют антагонисты серотониновых рецепторов: церукал по 10 мг 3 раза в сутки, ондансетрон 4-8 мг внутрь 3-4 раза каждые 4 ч (в качестве альтернативы - навобан или латран); можно сочетать с однократным приёмом 10 мг дексаметазона внутрь;
• для предупреждения токсического действия метаболитов циклофосфамида на слизистую оболочку мочевого пузыря: стимуляция частого мочеиспускания (повышенное потребление жидкости внутрь) и приём месны, связывающей в мочевом пузыре токсичные метаболиты (4 раза через каждые 3 ч, общая доза соответствует 80% дозы циклофосфамида).

С помощью методов математического моделирования выявлены прогностические признаки, позволяющие заранее предположить чувствительность больного к терапии сверхвысокими дозами циклофосфамида, тем самым избежать необоснованного назначения иммунодепрессантов. Результаты анализа, проведённого у 44 больных гломерулонефритом, свидетельствуют о том, что:

• лечение гломерулонефрита сверхвысокими дозами циклофосфамида удовлетворительно переносят большинство (89%) больных хроническим гломерулонефритом;
• к концу лечения положительный эффект зафиксирован почти у 50% больных, ранее резистентных к пероральным методам иммунодепрессивной терапии;
• хороший отдалённый результат можно ожидать у больных с нормальным уровнем креатинина и длительностью болезни не более 2 лет. Точность прогноза (особенно при повышенном уровне креатинина и давности болезни более 2 лет) повышается при проведении биопсии почки: более высокую эффективность можно предположить при МН, МПГН и МКГН, более низкую - при фокальном сегментарном гломерулосклерозе и склерозирующем варианте гломерулонефрите. Однако решающее значение имеет степень активности иммуновоспалительного процесса: при всех морфологических вариантах выживаемость выше при высоком морфологическом индексе активности;
• для достижения эффекта (у больных, потенциально чувствительных к циклофосфамиду) необходимо длительное лечение гломерулонефрита (не менее 6,0 г циклофосфамида в течение 6 мес и более). Недостаточное лечение резко ухудшает прогноз, особенно при повышенном уровне креатинина;
• положительный ответ больного к концу курса лечения (полная или частичная ремиссия) - показатель хорошего отдалённого прогноза;
• отсутствие непосредственного ответа делает маловероятным хороший прогноз.

Хлорбутин

Назначают в дозе 0,1-0,2 мг/кгхсут). Время полувыведения составляет 1 ч; он полностью метаболизируется. Хлорбутин действует медленнее, чем циклофосфамид, и связанная с ним супрессия костного мозга развивается не так быстро и чаще обратима. Побочные эффекты включают в себя желудочно-кишечные расстройства и недостаточность гонад. Более редкие побочные эффекты - лёгочный фиброз, судорожные припадки, дерматит и токсическое поражение печени. Опухоли развиваются реже, чем при лечении циклофосфамидом.

У молодых мужчин предпочтителен циклофосфамид (менее гонадотоксичен, чем хлорбутин) в дозе

Антиметаболиты и лечение гломерулонефрита

Азатиоприн

Азатиоприн - аналог пуринового основания гипоксантина - является производным 6-меркаптопурина. Метаболиты азатиоприна ингибируют ферменты, необходимые для синтеза ДНК, поэтому подавляют любой иммунный ответ, который требует клеточного деления. Азатиоприн принимают в дозе 1-3 мг/ мг/кгхсут), причём дозу подбирают таким образом, чтобы поддерживать число лейкоцитов в крови не ниже 5000 кл./мкл. Главным побочным эффектом является супрессия костного мозга, особенно нейгропения с развитием инфекций. К другим осложнениям относятся анемия, тромбоцитопения, гепатит, дерматит, стоматит, алопеция, желудочно-кишечные расстройства и повышенный риск развития опухолей, особенно рака кожи и лимфом.

В целом по сравнению с циклофосфамидом азатиоприн действует менее активно на почечное воспаление, но вызывает меньше тяжёлых осложнений. У больных с признаками почечной недостаточности азатиоприн не рекомендуется назначать вместе с аллопуринолом, который блокирует его инактивацию.

Селективные иммунодепрессанты и лечение гломерулонефрита

Циклоспорин А

Циклоспорин А - циклический полипептид грибкового происхождения - синтезирован в 1980 г. Из организма элиминируется печенью через жёлчные пути. Влияние циклоспорина А на иммунный ответ обусловлено подавлением не только активности Т-хелперов в момент представления антигена, но и продукции интерлейкина-2, пролиферации цитотоксических Т-клеток, а также косвенно (через подавление Т-клеток) активации В-клеток. На уже развившийся антительный ответ циклоспорин А эффекта не оказывает.

Наибольший опыт применения циклоспорина А накоплен при почечной трансплантации. В последние годы его применяют для лечения резистентного к стероидам нефротического синдрома, причём для предотвращения нефротоксического эффекта назначают более низкие дозы, чем при почечной трансплантации. По некоторым данным, в отличие от больных с трансплантированной почкой эффективность циклоспорина А у больных гломерулонефритом не так чётко связана с концентрацией препарата в плазме крови.

Циклоспорин А может быть альтернативным методом лечения больных гломерулонефритом с резистентным к стероидам или зависимым от стероидов нефротического синдрома. Главным образом, это больные с минимальными изменениями (липоидным нефрозом) и фокально-сегментарным гломерулосклерозом, в патогенезе которых играет роль гиперпродукция лимфокинов, подавляемая циклоспорином А.

Частота положительных результатов лечения составляет при минимальных изменениях около 80%, при ФСГС - 50%. В наших наблюдениях лечение гломерулонефрита циклоспорином А сопровождалось ремиссией у 20 из 25 больных со стероидзависимым и стероидрезистентным нефротическим синдромом.

Перед лечением обязательно проведение биопсии почки : склероз интерстиция, атрофия канальцев или поражение сосудов препятствуют назначению циклоспорина А. У больных старше 60 лет препарат повышает риск развития опухолей.

Начальная доза циклоспорина А в день для взрослых составляет 2,5-5 мг/кг, для детей - 6 мг/кг. В зависимости от морфологии гломерулонефрита снижение протеинурии обычно наблюдается в течение 1-3 мес. Уровень циклоспорина А в крови не всегда коррелирует с эффективностью лечения, но полезен для контроля за чёткостью приёма препарата больным и обнаружения возможного взаимодействия циклоспорина А с другими лекарствами. Обязателен контроль функции почек: повышение уровня креатинина на 30% по отношению к исходному требует снижения дозы циклоспорина А на 30-50%.

Наиболее серьёзные побочные эффекты - нефротоксичность, которая зависит от дозы и обычно обратима, и развитие артериальной гипертензии, что связывают со спазмом афферентной артериолы клубочков.

Другие побочные явления - гипертрихоз , гипертрофия дёсен (при последней помогает азитромицин; возможно, и метронидазол).

Нефротоксичность циклоспорина при его длительном приёме клинически часто бывает трудно оценить. Непрерывный приём циклоспорина в течение 12-38 мес сопровождается существенным нарастанием тубуло-интерстициального фиброза, причём его тяжесть в повторных биопсиях коррелирует с количеством клубочков с сегментарным склерозом в первой биопсии, уровнем креатинина в момент проведения первой биопсии, а также с дозой циклоспорина, превышающей 5,5 мг/кг в день. Развитие нефротоксичности может быть клинически не заметно, так как прямой корреляции между тяжестью структурных повреждений и состоянием почечной функции нет. Для предотвращения нефротоксичности необходимо адекватное потребление жидкости и исключение, насколько возможно, других нефротоксичных препаратов, особенно НПВС, так как у больных с гиповолемией блокада выработки простагландинов может резко ухудшить почечный кровоток.

После отмены циклоспорина А возможен рецидив нефротического синдрома и стероидзависимый неротический синдром может стать циклоспорин А-зависимым. Однако больные с осложнениями стероидной терапии довольно хорошо переносят циклоспорин А.

Такролимус (FK-506) и мофетила микофенолат

В настоящее время предпринимаются попытки применения в нефрологии новых иммунодепрессантов - такролимуса и мофетила микофенолата.

Такролимус (FK-506) - ингибитор кальцинейрина, по механизму действия близок к циклоспорину А, относительно селективно подавляет CD4 Т-хелперы; возможно, несколько сильнее подавляет высвобождение цитокинов; не исключено тормозящее действие на продукцию фактора сосудистой проницаемости. В эксперименте введение FK-506 предупреждало развитие аутоиммунного нефрита у крыс.

Такролимус обладает тем же спектром многочисленных побочных эффектов, что и циклоспорин А: острой и хронической нефротоксичностью, нейротоксичностью, гипертензией, гиперлипидемией, повышением уровня калия и мочевой кислоты.

Мофетила микофенолат, производное микофеноловой кислоты - ингибитор инозин-монофосфат-дегидрогеназы, истощающий запасы гуанидиновых нуклеотидов в клетках, селективно ингибирует пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, продукцию антител и образование цитотоксичных Т-лимфоцитов. Кроме того, ингибирует гликозилирование адгезивных молекул, что может влиять на приток лимфоцитов в очаги воспаления в отторгаемых трансплантатах. Применяют в первую очередь в трансплантологии. Подавляет в культуре ткани пролиферацию мезангиальных клеток крысы и человека без развития клеточного некроза или апоптоза.

Мофетила микофенолат вызывает ряд серьёзных побочных эффектов со стороны ЖКТ: тошноту, рвоту, диарею, - из-за которых приходится снижать дозу препарата или даже отменять лечение гломерулонефрита. Лейкопения развивается с такой же частотой, как и при назначении азатиоприна. Возрастает риск развития оппортунистических инфекций.

Новая форма препарата (майфортик), растворимая только в кишечнике, вызывает меньше побочных явлений со стороны ЖКТ и открывает путь более широкому применению этого препарата.

Клинические наблюдения при гломерулонефрите пока немногочисленны. Так, F. Schweda и соавт. (1997) добились ремиссии при лечении такролимусом молодой женщины с минимальными изменениями клубочков и НС, резистентным к глюкокортикоидам и циклоспорину А, в течение 20 мес без видимых побочных явлений. М. Choi и соавт. (1997) использовали мофетила микофенолат для лечения 8 больных со стероид- или циклоспорин А-зависимым нефротическом синдроме (с различной морфологической основой) - состояние улучшилось у 6 больных. Наибольший опыт получен в контролируемых испытаниях у больных с диффузным пролиферативным волчаночным нефритом, где мофетиламикофенолат применялся как подавляющая или поддерживающая терапия. Основной вывод этих исследований: мофетила микофенолат столь же эффективен, как и циклофосфан, вызывает ремиссию нефрита, однако повышает выживаемость больных из-за меньшего числа септических осложнений.

Сочетанные схемы лечения гломерулонефрита

Среди сочетанных схем лечения наиболее распространены схемы лечения - глюкокортикоиды с цитостатиками и так называемая 4-компонентная.

Глюкокортикоиды в сочетании с различными цитостатиками можно назначать перорально, а также парентерально. Так, например, проводят пульс-терапию метилпреднизолоном с последующим пероральным приёмом преднизолона и цитостатиков, пульс-терапию циклофосфамидом и метилпреднизолоном. Применяют следующие сочетанные схемы пульс-терапии: в 1-й день внутривенно вводят 800-1200 мг циклофосфамида и 1000 мг метилпреднизолона или преднизолона, в два последующих дня - только метилпреднизолон или преднизолон.

Своеобразная схема приёма с чередованием глюкокортикоидов и цитостатиков предложена С. Ponticelli и соавт. (1984). В течение первых 3 дней 1-го месяца лечения внутривенно вводят метилпреднизолон (по 1000 мг), в последующие 27 дней метилпреднизолон ежедневно перорально в дозе 0,4 мг/кг, т.е. 28 мг при массе тела 70 кг; в течение 2-го месяца лечения больной принимает только хлорбутин в весьма высокой дозе - 0,2 мг/кгхсут), т.е. 14 мг при массе тела 70 кг. Этот 2-месячный цикл повторяют 3 раза; общая длительность лечения составляет 6 мес.

Шестимесячная терапия метилпреднизолоном и хлорбутином («Схема PONTICELLI»)

A. Месяцы 1-й, 3-й, 5-й

Метилпреднизолон - 1000 мг внутривенно в течение 3 дней с последующим приёмом преднизолона внутрь, 0,5 мг/кгхсут) - в течение 27 дней.

B. Месяцы 2-й, 4-й, 6-й

Хлорбутин - 0,2 мгДкгхсут) - в течение 30 дней

Внутривенно метилпреднизолон - доза может быть снижена до 500 мг на пульс у больных с массой тела менее 50 кг.

Хлорбутин - доза должна быть снижена до 0,1 мг/кгхсут) при уровне лейкоцитов менее 5000 кл./мм 3 и полностью отменена при уровне менее 3000 кл./мм 3 .

Возможные модификации

Хлорбутин показан в дозе 0,1 мг/кг в день:

• у молодых мужчин для предотвращения азооспермии;
• у больных, у которых после 1-го месяца лечения развилась лейкопения.

В 1968 г. P.Kincaid-Smith предложила сочетать при лечении быстропрогрессирующего гломерулонефрита иммунодепрессанты (преднизолон и цитостатики) с антикоагулянтами (гепарин с последующей заменой его варфарином) и антиагрегантами (дипиридамол по 400 мг/сут). В дальнейшем такое сочетание стали называть 4-компонентной схемой. Применяют также аналогичные схемы, где вместо циклофосфамида назначают хлорбутин. Кроме того, предложена модифицированная схема: в течение 8 нед назначают преднизолон в дозе 60 мг/сут, азатиоприн по 2 мг/кгхсут), дипиридамол по 10 мг/кгхсут), гепарин - в дозе, вызывающей удвоение тромбинового времени. Затем в течение года продолжают лечение гломерулонефрита азатиоприном и дипиридамолом в этих же дозах, а гепарин заменяют фенилином (в дозе, вызывающей удвоение протромбинового времени). Рекомендуются аналогичные схемы без преднизолона.

У некоторых больных с медленно прогрессирующей почечной недостаточностью агрессивное лечение кортикостероидами и/или цитостатиками может улучшить функцию почек. В то же время больные с почечной недостаточностью более чувствительны к побочному действию иммунодепрессантов. В связи с этим лечение гломерулонефрита следует применять только при реальных шансах получить улучшение.

Гломерулонефрит представляет собой заболевание, которое сопровождается повреждением клубочков почек. При этом нарушаются все .

Эта патология, сопровождается ухудшением работы всех систем организм. Это связано с тем, что через почечный фильтр происходит удаление токсических веществ в виде мочевой кислоты и креатинина.

При повреждении клубочков, эти соединения накапливаются в организме, тем самым нарушая нормальную работу остальных отделов.

Почки представляют собой парный орган, осуществляющий фильтрацию мочи. Тем самым организм очищается от всех токсических соединений и продуктов метаболизма. В строение почек выделяют следующие отделы:

• корковый;
• мозговой.

Сверху почка покрыта соединительной тканью. В мозговом отделе выделяют лоханку, состоящую из большого количества . В корковом слое находятся почечные пирамиды. Все эти структурные образования участвуют в процессах фильтрации и мочи.

• выделительная;
• эндокринная;
• осморегулирующая;
• метаболическая;
• участие в кроветворение.

Основное значение в процессах фильтрации отводится кровесному руслу почек. Из-за разницы в давлении приносящей и уносящей вены происходит фильтрации мочи. При повреждении почек, развивается задержка воды в организме, а также возникают отеки.

Классификация

В основу разделения нефритов положено следующие:

• ведущий патогномоничный синдром;
• характер процесса;
• изменения, выявляемые при биопсии почек.

В зависимости от ведущего синдрома различают:

• гипертонический;
• нефротический;
• смешанный;
• скрытый.

От характера течения патологии различают острый и гломерулонефрит.

В соответствии с изменениями клеток при поражении клубочков выделяют:

• с высокой пролиферацией клеток;
• без активного деления клеточных структур;
• с разрастанием соединительной ткани.

При любом варианте течения в исходе может развиться склероз. Это состояние клинически соответствует хронической патологии почек.

Причины возникновения

В большинстве случае удается выявить причину развитию этой патологии. Частыми факторами, способствующими развитию воспалительных изменений почек, являются бактериальные агенты. К ним относят:

• стрептококковую инфекцию;
• стафилококков;
• возбудителя туберкулеза;

Иногда развитие патологии почек у взрослых и детей происходит при введении сывороток и вакцин. Еще одной группой причин являются заболевания системного характера. К ним относят:

• системную красную волчанку;
• гранулемотоз Вегенера;
• склеродермия.

А также условием для развития патологии является снижение иммунитета. При появлении таких заболеваний, как цистит, инфекция из мочевого пузыря поднимается по мочеточникам в почки с последующим развитием пиелонефрита. При этом последний без всяких усилий часто перетекает в нефрит.

Существует и аутоиммунное поражение почек. Такая ситуация возникает когда организм вырабатывает антитела против клеток почек. Развитие воспаление происходит по аутоиммунному принципу.

Такое состояние характерно после перенесенной ангины, причиной которой является стрептококковая инфекция. Именно этот микроб чаще всех других приводит к развитию острого нефрита. Это связано с тем, что его антигенная структура похожа на клетки почек. Поэтому организм, вырабатывая антитела против стрептококка, оказывает воздействие и на ткань почек.

Клиническая картина

Проявление тех или иных симптомов напрямую связано с видом повреждения клубочков. Есть определенные проявление объединяющиеся все разновидности заболевания. К ним относят:

• отечность на лице утром;
• появление крови в моче;
• боль слева в области поясницы.

Важно своевременно обратиться за помощью. Так как гломерулонефрит почек часто перетекает в серьезные осложнения, особенно у детей.

Симптомы острой формы

Острый пострептококковый нефрит представляет собой поражение почек диффузного и иммунного характера. Он возникает через несколько недель после гнойной ангины. Заболевание возникает остро. Сопровождается подъемом температуры.

Помимо этого, резко нарастают . Возникают отеки на лице и в области век. В моче появляется кровь, такое состояние называют макрогематурия.

Одновременно с этим развиваются признаки снижения количества циркулирующей крови. Для этого состояния характерна , а в дальнейшем полное ее отсутствие. При этом в крови будут следующие проявления:

• повышенное количество белка;
• увеличение уровня азота, креатинина и мочевой кислоты.

Все эти признаки гломерулонефрита говорят о поражение клубочков почек. Из-за задержки мочи в организме и развиваются отеки. Сначала они появляются только на лице, затем по мере прогрессирования поражения возникают уже и системные отеки.

Помимо отеков, по этой же причине и повышается артериальное давление. Цифры могут достигать до 190/120 мм рт. ст. Это проявляется сильнейшей головной болью. Если вовремя не скорректировать артериальную гипертензию, есть шанс развития отека мозга вплоть до коматозного состояния.

Присутствие повышенного давления сопровождается снижением зрения, патологией сердца. Поражение сердечной системы происходит по малому кругу кровообращения. Поэтому нередко возникает отек легких.

Проявления хронической формы

Эта патология сопровождается стойкими воспалительными изменениями тканей почек. Хроническое поражение почек различают в зависимости от клинического синдрома и морфологических изменений.

Большинство случаев составляет хронический нефрит с мочевым синдромом. А также такое течение называют скрытое или латентное. Такая форма протекает практически незаметно для человека. Основными проявлениями здесь будут лабораторные изменения. Характерными признаками являются:

• повышенное количество белка;
• увеличенное содержание лейкоцитов и цилиндров;
• (кровь в моче не видимая глазом).

При этом такое течение свободно переходит в другие хронические формы болезней.

Формы течения болезни

Гипертоническая форма ХГН характеризуется длительным течением. Обычно исход в . Характерными являются следующие симптомы:

• длительные головные боли;
• снижение зрения;
• боли в области сердца;
• увеличение левого отдела сердца.

Все эти признаки говорят о присутствии повышенного давления. Поначалу такое состояние хорошо переносится больными. Давление не всегда доходит до высоких цифр. Затем артериальная приобретает стабильное течение. При этом для этой стадии характерны такие изменения в анализах, что и для мочевого синдрома.

Существует и нефротическая форма хронического течения. Здесь основным признаком будут массивные отеки. В моче повышается количество белка до 3,5 грамма в сутки. Снижение количества циркулирующей крови в этом случае приводит к активации гормональных систем надпочечников.

Организм, пытаясь скомпенсировать потери белки, выделяете гормон, который способствует задержке воды и натрия. Различают следующие белки, которые выводятся из организма:

• холекальциферолсвязывающий, он отвечает за преобразование витамина D. В дальнейшем развивается недостаток витамина D и кальция;
• тироксинсвязывающий, влияет на концентрацию гормона тироксина в крови. При его снижении количества тироксина резко снижается;
• белки, транспортирующие различные соединения, поступающие извне. Например, лекарства в таких условиях могут существенно изменять свое действие, а также оказывают токсическое влияние на организм;
• белок, влияющий на липидный обмен. При его снижении происходит накопление триглицеридов, что приводит к атеросклерозу сосудов;
• выведение антитромбина сопровождается повышением риска развития тромбов.

Существует и смешанная форма. В этом случае наблюдается весь симптомокомплекс трех форм хронического течения. Существует и терминальный вариант. Такой исход характеризуется необратимыми изменениями в паренхиме почек.

Диагностика

С целью диагностики гломерулонефритов проводят следующие мероприятия:

• общий осмотр со сбором анамнеза (истории заболевания);
• лабораторные исследования;
• инструментальные методы.

Первое что проводится при диагностике это опрос пациента. При появлении поражения почек будут выявлены соответствующие жалобы. К ним относят:

• головная боль;
• боль в поясничной области;
• отечность на лице;
• боли в области сердца;
• кровь в моче;
• снижение зрения.

Все эти жалобы могут говорить о патологии почек. При этом важным является условие присутствия ангины в недавнем прошлом.

Лабораторные исследования крови показывают следующие изменения:

• гипопротенемию;
• лейкоцитоз;
• тромбоцитоз;
• увеличенние СОЭ;
• повышение гематокрита;
• снижение количества кальция;
• повышенный уровень креатинина и мочевины.

В анализе мочи будут следующие изменения:

• повышенное количество белка;
• лейкоцитоурия;
• цилиндроурия;
• гематурия.

При заболевании почек часто назначают . Этот анализ позволяет уточнить степень выраженности воспалительного процесса.

В случае появления ангины перед поражением почек проводят бактериологические исследования мазка из зева. Этот анализ назначают с целью выявления стрептококков.

Инструментальные методы проводят для выявления изменения в сердце, органов дыхания и почек. Назначение тех или иных анализов зависит от формы и степени выраженности патологического процесса. Определением симптомов и занимается врач нефролог.

Лечение

В случае диагноза показан постельный режим как для взрослых, так и для детей. А также медики советуют ограничить прием жидкости. При массивных отеках лучше отказаться от воды. Резкое ограничение соли один из важных аспектов в устранении отечного синдрома.

Присутствие стрептококковой инфекции требует проведение антибактериальной терапии. Для этих целей применяют антибиотики широкого спектра действия. Длительное применение антибиотиков также способствует снижению риска развития сепсиса.

Помимо этиотропный терапии используют симптоматическое лечение. Оно направлено на снижение артериального давления и уменьшение отеков.

Для снижения отечного синдрома используют:

• петлевые диуретики;
• ограничивают водный режим.

А также прием диуретиков способствует снижению уровня давления. Для уменьшения выраженности артериальной гипертензии используют:

• ингибиторы АПФ;
• блокаторы кальциевых каналов;
• диуретики.

При развитии осложнении нередко прибегают к искусственной вентиляции легких и реанимационным мероприятиям.

При появлении хронического процесса, а также низкой фильтрационной способности почек назначают гемодиализ. Он применяется с целью удаления токсических веществ из организма.

Осложнения

Основные осложнения гломерулонефрита возникающие, при поражении почек следующие:

• отек легких;
• отек головного мозга;
• анасарка;
• сердечная недостаточность;
• судороги;
• ДВС-синдром;
• гиповолемический шок.

Все осложнения требует незамедлительного вмешательства врачей, так как могут угрожать жизни больного.

Профилактика

Основные мероприятия, направленные на предупреждение развития поражения почек, складываются из следующих моментов:

• своевременное и правильное лечение ангин;
• санация очагов хронической инфекции;
• снизить риск резкого переохлаждения;
• укрепление иммунитета за счет витаминотерапии и физических упражнений.

Прогнозы

Почки являются один из жизненно важных органов. Поражение клубочков без лечения приведет к необратимым изменениям почек. Поэтому важно вовремя обращаться за помощью к врачу. При появлении гломерулонефрита диагностика обязана проводиться сразу, это поможет спасти жизнь человека.

А также решающим фактором здоровья является профилактика гломерулонефрита у детей. Легче предупредить появление гломерулонефрита, симптомы и лечение которого происходят у каждого пациента по-разному. Любое заболевание почек влияет на общее состояние здоровья человека.

Гломерулонефрит – коварное и опасное заболевание, при возникновении которого постепенно развивается дисфункция и деградация всего мочевыделительного тракта. В результате прогрессирования нефрита весь организм больного подвергается серьезный опасности , так как барьерная роль почек постепенно утрачивается.

Гломерулонефрит – воспалительный процесс, происходящий в почечных железах, следствием которого является уродство тела почки, которая значительно уменьшается в объеме (сморщивается) и резко теряет свои фильтрационные и барьерные свойства. Симптомы и лечение у взрослых гломерулонефрита подробно рассмотрены в нашей статье.

Вконтакте

Причины появления болезни

Тотальное поражение почечных структур в виде алкогольной интоксикации или отравление синтетическими наркотиками являются факторами возникновения первичного эпизода этой урологической патологии с многочисленными рецидивами.

Причиной развития почечной патологии может стать и онкология, как доброкачественная, так и злокачественная. Нередко морфологические (качественные) нарушения структуры почечных сосудов бывают наследственными.

Коварство гломерулонефрита заключается в том, что в патологический процесс втягиваются обе почки как парный орган, который поражается одновременно. Такая ситуация не оставляет резервного функционала, очищающего организм от токсичных жидкостей – продуктов распада.

Клубочковый нефрит – второе название болезни, так как патологические изменения происходят в почечных клубочках – сосудах (гломерулах), в которых осуществляется физиологическая фильтрация плазмы крови и образование первичной мочи. Заболевание проявляется как почечный и внепочечный синдромы, имеющие различные признаки.

Патологические изменения в клубочках, которые возникают в результате нелеченого воспалительного процесса, деформируют почечную ткань. Постепенно волокна канальцев замещаются соединительной (рубцовой) тканью и прекращают фильтровать физиологические жидкости организма с тяжелыми последствиями для здоровья. Смертельно опасная почечная дисфункция возникает постепенно и приводит к интоксикации всех жизнеобеспечивающих структур организма. При запущенных формах этой патологии также нарушается водно-солевой баланс и общий метаболизм.

Уремия, диализ, трансплантация

Самая опасная стадия этого урологического заболевания – почечная недостаточность (уремия) возникает в период наступления декомпенсации, нарушения выделительной деятельности парных почечных желез.

Популярно можно сказать, что система защитных барьеров (сосудистых фильтрационных камер) отмирает.

Образование мочи и удаление ее из организма прекращается, и наступает отравление всех жизненно важных органов.

Уремическая кома является осложнением хронического гломерулонефрита и трагическим завершением течения этой почечной болезни. На этом этапе применяется гемодиализ – очищение крови с помощью специализированного медицинского оборудования, которое проводится в стационаре. Радикальным решением проблемы восстановления барьерной функции почечного аппарата является трансплантация здоровой почки от биологически совместимого донора.

В период сохранной функции почечных желез больной может себя чувствовать вполне удовлетворительно. В том случае, если заболевание не выявлено и протекает латентно (в скрытой форме), патологический воспалительный процесс прогрессирует незаметно в течение шести–двенадцати дней.

Диагностика гломерулонефрита

Диагностическое обследование на основе клинической симптоматики назначается пациенту после сдачи анализов мочи и крови. По результатам исследования выявляется повышение уровня белка в моче, который выводится из организма вместе с жидкостью. Протеиновый дефицит (потеря белка) – синдром протеинурии, провоцирует истончение и высокую проницаемость стенок кровеносных сосудов , образование отеков.

Исследование проб крови демонстрирует высокие показатели токсичных продуктов обмена веществ: мочевины и креатинина.

Высокий показатель СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и лейкоцитоз свидетельствуют о текущем воспалительном процессе, который может быть осложнением болезни.

После обнаружения клинических изменений в моче и формуле крови опытным нефрологом назначается комплексная диагностика гломерулонефрита :

• ультразвуковое исследование (УЗИ) почек;
• биопсия;
• урографию – рентген почек (в стадии обострения);
• нефросцинтиграфия почек – оптимальный и высокоточный диагностический метод обнаружения нарушений и патологий деятельности мочеполового тракта.

Важно! Аппаратурная урологическая диагностика может быть недешевой по стоимости, но эти процедуры очень эффективны при определении всех патологических факторов.

Симптомы гломерулонефрита

При появлении дискомфорта после перенесенного инфекционного заболевания или воздействия других факторов риска острый клубочковый нефрит проявляется следующими симптомами, требующими лечения у взрослых пациентов:

• отечностью в тканях подкожной клетчатки;
• уменьшением мочевыведения (диуреза);
• устойчивым повышением артериального давления (не поддающегося лечению фармакологическим препаратами);
• утомляемостью;
• лихорадкой (повышением температуры);
• тянущими болями в области поясницы;
• появлением клеток протеина в моче;
• появлением клеток крови (эритроцитов) в моче.

В период обострения хронической формы этого урологического заболевания клиническая симптоматика бывает идентичной. Первичный гломерулонефрит переходит в хроническую стадию и приводит к постепенному ухудшению здоровья , снижению трудоспособности и последующей инвалидизации пациента.

Редкая форма гломерулонефрита

Гематурическая форма гломерулонефрита диагностируется исключительно на основе лабораторных анализов мочи пациента, которые показывают наличие крови в пробной порции.

Этот фактор называется гематурией, и статистически регистрируется у пяти процентов урологических больных.

Гематурический гломерулонефрит имеет острую и хроническую рецидивирующую форму , которая протекает латентно (незаметно) и периодично.

На этапе ремиссии анализ проб мочи может не иметь значимых отклонений от нормы и свидетельствует об отсутствии болезни. Обострение нефрита сопровождается болью в поясничном отделе спины, повышением температуры тела и, соответственно, показателями медицинских анализов.

Причинами острого гематурического гломерулонефрита являются факторы риска, идентичные другим формам этой урологической патологии. Пациенты, страдающие хроническим гематурическим нефритом, обязаны регулярно проходить лабораторное обследование проб мочи и крови. Целью такого профилактического вмешательства могут быть выявление наличия крови и белка в моче и реакций иммунитета на возможный воспалительный процесс в организме.

На начальной стадии клиническая картина может быть типичной, как и при других заболеваниях инфекционного и воспалительного характера – артериальная гипертония, снижение объема выделившейся мочи, отечность, жажда и сердечная недостаточность .

Показательным симптомом является высокая температура тела (до 38-39 градусов) в острой фазе болезни.

Опытные нефрологи назначают комплексное лечение по схеме, в состав которой включаются как фармакологические препараты, так и симптоматические средства нетрадиционной медицины. Такой профессиональный подход позволяет избежать осложнений гломерулонефрита и достигнуть полного выздоровления или продолжительной ремиссии.

Профилактика и лечение

Квалифицированная диагностика и грамотно назначенная схема терапии предполагают применение фитотерапии как поддерживающего метода. Типичный (энциклопедический) гломерулонефрит у взрослых протекает с положительной динамикой лечения с учетом проявленных симптомов.

Важным советом по предупреждению урологических заболеваний является внимательное отношение к личному здоровью.

Опытные терапевты рекомендуют избегать переохлаждения как триггера, запускающего инфекционный процесс – типичный фактор риска. Профилактика гломерулонефрита заключается в стремлении беречься от простуд, провоцирующих опасные осложнения.

Фитотерапевтическое лечение с применением растительных сборов можно применять после консультации опытного нефролога. Урологические смеси, приготовленные из растительного сырья, отличаются следующими лечебными качествами:

• понижают артериальное давление;
• усиливают выделение мочи;
• регулируют и стимулируют иммунитет;
• выводят токсины;
• улучшают химические качества физиологических жидкостей организма.

Растительные препараты действуют мягко, поэтому прием фитопрепаратов необходимо рассчитать на длительный срок регулярного приема (приблизительно на один год). Полное излечение можно спрогнозировать по истечении двух лет при соблюдении оптимальной комбинированной терапии и строгого режима диетического питания. Полезно проходить питьевой курс природных минеральных вод.

Важно! В период ремиссии необходимо регистрировать ежедневные результаты измерения артериального давления и осмотр у врача-окулиста с целью выявления состояния сетчатки глаз.

Видео: симптомы и лечение гломерулонефрита

Вывод

При впервые поставленном диагнозе гломерулонефрит что это такое, объяснит лечащий врач – терапевт или уролог. Необходимо понимать, причины возникновения этого заболевания, а также тяжелые последствия можно предотвратить. При гломерулонефрите велика опасность навсегда потерять возможность быть полностью здоровым человеком.

Здоровье человека очень хрупкое, и часто одни заболевания становятся причиной других, более сложных и серьезных. Одной из таких болезней является гломерулонефрит - поражение почек, вызванное банальными инфекционными патологиями и часто являющееся причиной почечной недостаточности и инвалидности у детей и взрослых.

Суть заболевания

Гломерулонефритом именуют специфическое воспалительное заболевание почек иммунной природы. Преимущественно при этом поражаются почечные клубочки, однако часто болезнь затрагивает также почечные канальцы и интерстициальную ткань.

Патология может возникать как самостоятельно, так и на фоне системных заболеваний типа васкулита, красной волчанки, инфекционного эндокардита. Основой развития гломерулонефрита в большинстве случаев является активная реакция иммунитета на наличие в организме антигенов инфекционного происхождения. В некоторых случаях гломерулонефрит развивается в аутоиммунной форме, и тогда разрушительное воздействие на почки обусловлено выработкой организмом антител не к собственным клеткам.

Клиника гломерулонефрита, лечение которого - весьма сложный и длительный процесс, описывается как отложение в капиллярах клубочков почек антигенных антител, которые затрудняют процесс кровотока и выработки первичной мочи. На фоне заболевания вода, соли и продукты обмена задерживаются в организме, постепенно приводя к развитию почечной недостаточности и артериальной гипертензии.

Гломерулонефрит занимает по распространенности второе место среди приобретенных заболеваний почек, причем как у взрослых пациентов, так и у детей (на первом месте инфекционные заболевания мочевыводящих путей). Часто болезнь становится причиной хронической почечной недостаточности и ранней инвалидности.

Симптомы

К симптомам заболевания относят:

• наличие в моче крови, изменение цвета мочи до темного, коричневого;
• повышенная отечность, особенно лица, век, голеней и стоп;
• повышение давления;
• резкое сокращение объема выделяемой мочи;
• постоянная жажда;
• слабость;
• снижение аппетита;
• головные боли;
• рвота и тошнота;
• увеличение массы тела;
• одышка;
• повышение температуры тела.

Начало заболевания может сопровождаться повышением температуры, небольшим ознобом, слабостью, тошнотой, головными болями и болями в пояснице, снижением аппетита. Внешними признаками заболевания являются бледность кожи лица и отечность век. В первые 3-5 дней от начала болезни количество уретральных выделений резко сокращается, затем возможно увеличение объема выделяемой мочи, но при этом существенное снижение ее плотности.

Гематурия (наличие крови в моче) - один из основных симптомов болезни, встречающийся в 85 % случаев, моча при этом может иметь также цвет «мясных помоев», интенсивный черный и коричневый оттенки. При полноте и избыточном весе отечность, являющаяся основным признаком заболевания, может быть незаметной и проявляться лишь уплотнением подкожной клетчатки.

В более чем 60 % случаев на фоне заболевания развивается гипертония (резкое повышение давления), которая может сохраняться до нескольких недель при тяжелых формах болезни. У детей такое состояние может поражать сердечно-сосудистую систему, приводить к нарушениям функции центральной нервной системы и увеличению печени.

Острая форма гломерулонефрита у детей, несмотря на бурное течение, заканчивается в большинстве случаев выздоровлением. Симптомы и лечение гломерулонефрита у взрослых могут отличаться, так как заболевание часто протекает в смазанной форме, постепенно переходя в хроническое состояние.

Независимо от формы заболевания гломерулонефриту характерны рецидивы, обострения болезни, течением и симптомами напоминающие первый случай. Рецидивы наиболее вероятны весной и осенью и могут развиваться спустя несколько суток после воздействия на организм раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции. Хронический гломерулонефрит, симптомы и лечение которого усложняются с каждым новым обострением болезни, может стать причиной развития различного рода осложнений и инвалидности.

Причины

Основной причиной развития гломерулонефрита является наличие в организме стрептококковой инфекции. Чаще всего болезнь развивается на фоне перенесенных ранее заболеваний:

• ангины;
• пневмонии;
• тонзиллита;
• скарлатины;
• стрептодермии;
• кори;
• ветряной оспы;
• ОРВИ.

Повысить вероятность развития болезни может длительное пребывание на холоде и в условиях повышенной влажности, так как эти факторы изменяют течение иммунных реакций и приводят к нарушению снабжения кровью почек.

Гломерулонефрит может быть также связан с вирусами, в числе которых:

• токсоплазма;
• менингит;
• стафилококк и стрептококк.

Чаще всего причиной болезни становятся нефритогенные штаммы гемолитического стрептококка группы А, что подтверждается клиническими исследованиями. После скарлатины гормеруорнефрит в острой форме наблюдается у 3-5 % детей. К развитию болезни часто приводит ОРВИ при сопутствующем хроническом тонзиллите, и если ребенок является носителем кожного стрептококка.

Осложнения

Гломерулонефрит в острой форме часто становится причиной более серьезных и даже опасных для жизни осложнений, в числе которых:

• почечная недостаточность;
• сердечная недостаточность;
• почечная энцефалопатия в гипертензивной форме (эклампсия и преэклампсия);
• кровоизлияние в мозг;
• нарушение зрения;
• почечные колики;
• геморрагический инсульт;
• переход болезни в хроническую форму с регулярными рецидивами.

Повышает вероятность перехода болезни в хроническое состояние дисплазия почек, при которой развитие тканей отстает от нормы, положенной по возрасту ребенка. Гломерулонефрит является острым процессом злокачественной формы, приводящим к острой почечной недостаточности и инвалидности.

При хронической форме болезни с прогрессирующим течением и устойчивостью к иммунодепрессивной терапии может возникать состояние вторично сморщенной почки. Вероятность выздоровления напрямую зависит от своевременности лечения гломерулонефрита. Как лечить заболевание, зависит от формы и результатов лабораторного диагностирования.

Диагностика

Гломерулонефрит, диагностика и лечение которого зависят от анамнеза и клинической картины, является тяжелым почечным заболеванием с высоким риском развития осложнений. Для точной постановки диагноза требуются данные лабораторных исследований. Для гломерулонефрита характерны следующие изменения в анализах:

1. Гематурия (микро и макро). Изменение мочи до темно-коричневого и черного цветов, цвета мясных помоев (макрогематурия). При микрогематурии моча не изменяет естественного оттенка. В анализе мочи, проведенном в первые дни заболевания, могут содержаться свежие эритроциты, далее в анализах они будут выщелоченными.
2. Альбуминурия. В течение 2-3 недель в моче в умеренном количестве (до 6 %) обнаруживается белок.
3. В результатах микроскопического исследования мочевого осадка наблюдаются гиалиновые и зернистые цилиндры (микрогематурия) или эритроцитарные цилиндры (макрогематурия).
4. Никтурия. При проведении пробы Зимницкого наблюдается резкое снижение диуреза (выделения мочи). Подтвердить сохранение концентрационной функции почек может высокая плотность мочевой жидкости.
5. Исследование клиренса креатинина свидетельствует о снижении фильтрующей функции почек.

В процессе диагностики гломерулонефрита проводится также и общий анализ крови, в котором при наличии заболевания обнаруживается существенное повышение СОЭ и лейкоцитов.

В биохимическом анализе крови наблюдается увеличение объема мочевины, креатинина, холестерина. Свидетельствовать о заболевании могут повышенные титры АСТ и АСЛ-О, повышение количества остаточного азота (острая форма азотемии). Лабораторные анализы при гломерулонефрите проводят регулярно, контролируя основные показатели и корректируя в соответствии с ними схему терапии.

Острый гломерулонефрит

Лечение острого гломерулонефрита зависит от формы его течения. Выделяют:

1. Циклический гломерулонефрит (типичный). Отличается бурным началом и явной выраженностью клиники и основных симптомов болезни.
2. Ациклический гломерулонефрит (латентный). Имеет стертую форму течения с постепенным началом и маловыраженными симптомами.

Лечение острого гломерулонефрита в латентной форме значительно усложняется ввиду поздней диагностики, связанной с отсутствием выраженных симптомов. Часто болезнь переходит в хроническую форму. При благоприятном протекании и своевременном лечении гломерулонефрита острой формы симптомы заболевания начинают исчезать спустя 2-3 недели активной терапии. Длительность лечения зависит от своевременности диагностики, в среднем полное выздоровление пациента наблюдается спустя 2-3 месяца после возникновения заболевания.

Хроническая форма

Хроническая форма гломерулонефрита в большинстве случаев развивается как следствие болезни в острой форме, однако может возникнуть и в качестве самостоятельного заболевания. Диагноз "хронический гломерулонефрит" устанавливается в случае, когда острая форма заболевания не была устранена в течение года.

Лечение хронического гломерулонефрита зависит от формы его течения:

1. Нефритическая форма. Воспалительные процессы в почках сочетаются с нефротическим синдромом (отеки, гематурия, протеинурия) и являются первичными. Симптомы почечной недостаточности и гипертензии проявляются позже.
2. Гипертоническая форма. Первичным симптомом заболевания является повышение давления (гипертензия) и колебания показателей АД в течение дня. Мочевые отклонения выражены слабо. Такая форма заболевания часто проявляется как следствие латентной формы острого гломерулонефрита.
3. Смешанная форма. Нефротические и гипертонические симптомы во время болезни сочетаются в равной степени.
4. Гематурическая форма. Основным симптомом болезни является наличие в моче примесей крови, при этом белок в выделениях отсутствует либо присутствует в малых количествах.
5. Латентная форма. Симптомы болезни выражены слабо, отсутствуют отеки и нарушения артериального давления. Течение болезни в такой форме может быть очень длительным (до 20 лет), а результатом почти всегда становится почечная недостаточность.

Независимо от формы течения хронического гломерулонефрита возможны регулярные обострения заболевания с клиническими признаками, характерными для острой формы болезни. В связи с этим лечение хронического гломерулонефрита часто совпадает с терапией острой формы этого заболевания. С течением времени хронический гломерулонефрит (независимо от формы) вызывает развитие хронической почечной недостаточности и синдрома вторично сморщенной почки.

Медикаментозное лечение

Независимо от формы болезни лечение осуществляется по определенной схеме. Рекомендации по лечению гломерулонефрита:

1. Постельный режим (в особенности при наличии повышенной температуры, общей слабости и сильных головных болей).
2. Диетическое питание с ограниченным употреблением жидкости, соли, продуктов, содержащих белок. Такая диета помогает снизить нагрузку на пораженные почки.
3. Прием препаратов группы антикоагулянтов (снижают свертываемость крови) и ангиагрегантов (улучшают текучесть крови).
4. Прием нестероидных препаратов против воспаления (назначают с особой осторожностью под контролем врача во время приема).
5. Иммуносупрессионная терапия. Препараты направлены на подавление иммунитета, чтобы снизить выработку антител. Как правило, это цитостатики и глюкокортикостероиды.
6. Гипотензивная терапия. Препараты для снижения давления при наличии симптомов артериальной гипертензии.
7. Мочегонные медикаментозные средства. Назначаются для устранения отеков и активизации выделения жидкости.
8. Антибактериальные лекарственные средства (антибиотики). Назначаются для устранения инфекционных процессов, а также при приеме имуносупрессивных препаратов для предотвращения проникновения в организм бактериальной инфекции.
9. Общеукрепляющая терапия.

Препараты для лечения гломерулонефрита подбираются урологом индивидуально в зависимости от клинического течения заболевания, выраженности тех или иных симптомов, текущего состояния пациента. Терапию проводят в условиях стационара до тех пор, пока не наступит лабораторная ремиссия болезни. После болезни проводится амбулаторное наблюдение за пациентом и симптоматическое лечение в случае необходимости.

Народное лечение гломерулонефрита

В некоторых случаях лечить болезнь пациенты решают с помощью "бабушкиных" рецептов. Лечение гломерулонефрита народными средствами не сможет полностью избавить от болезни, однако способно ослабить большинство ее симптомов и частично восстановить почечную функцию

В большинстве случаев для терапии применяются травяные отвары и настойки. Такие средства помогают повысить иммунитет, поэтому не должны приниматься в комбинации с иммуносупрессивной терапией. Во время лечения гломерулонефрита суточный объем принимаемой внутрь жидкости строго ограничен, и лечение травами способно приносить большую пользу, оказывая мочегонное, противовирусное и противовоспалительное действие.

Также лечение гломерулонефрита народными средствами оправдано при артериальной гипертензии, так как нормализовать давление и понижать его до допустимых норм возможно без приема специфических препаратов. Для снижения давления принимают настой боярышника, который также обладает мочегонным действием, или едят черноплодную рябину (до 10 ягод в сутки).

В качестве противовоспалительного средства хорошо зарекомендовали себя отвар из коры дуба и настойка из шиповника. Для приготовления отваров можно использовать готовые почечные сборы. Либо комбинировать травы самостоятельно, однако приобретать препараты для фитотерапии лучше всего в аптеках, а не с рук на рынках.

Свежевыжатые соки, особенно морковный и огуречный, при гломерулонефрите также очень полезны, но только в ограниченных количествах. Одним из самых знаменитых народных средств при болезнях почек является сок тыквы, который готовят из мякоти плода и принимают внутрь по столовой ложке трижды в сутки. Можно также употреблять в пищу тыкву и каши на ее основе.

Фитопрепараты народной медицины способствуют восстановлению мочевыводящей функции почек, однако такое лечение является исключительно симптоматическим и не устраняет причин гломерулонефрита. Тем не менее народными средствами можно справиться с переизбытком жидкости и солей в организме, избавиться от отеков, снизить давление и нагрузку на почки. Лечить гломерулонефрит народными средствами стоит только после консультации с врачом и с его разрешения, причем комбинируя такое лечение с адекватной медикаментозной терапией.

Профилактика

Как и любое другое заболевание, гломерулонефрит проще не допустить, чем лечить. Основной профилактикой гломерулонефрита является адекватная антибактериальная терапия болезней, вызванных стрептококком (тонзиллит, стрептодермия и другие заболевания). При иных инфекционных процессах качественное лечение одновременно снижает риск развития отклонений в работе почек. При своевременном и верном лечении любых болезней они не успевают поражать почечные структуры, а значит, гломерулонефрит становится не страшен.

Наибольшую опасность патология представляет для беременных женщин, так как способна стать причиной преждевременных родов.

Коварно и опасно заболевание гломерулонефрит. Лечение у взрослых затрудняется смазанностью клинических симптомов, а у детей - риском необратимых осложнений. Но патология вполне излечима, если обращаться за помощью к врачам своевременно и не допускать развития болезни и проявления ее осложнений. Гломерулонефрит - болезнь, требующая срочной госпитализации, строгой диеты и постоянного постельного режима. Лечение является комплексным и помимо медикаментозных препаратов включает в себя физиотерапевтические и инструментальные мероприятия, а также разработку индивидуальных мер по профилактике рецидивов болезни и перехода ее в хроническое состояние.