ã Копанев Ю.А., Соколов А.Л. Дисбактериоз кишечника у детей

Лабораторная диагностика дисбактериоза чаще всего базируется на микробиологическом анализе фекалий. Микробиологическими критериями служат состояние бифидо- и лактофлоры, снижение количества эшерихий, появление штаммов кишечной палочки с измененными свойствами, повышение количества кокков, обнаружение условно-патогенных грамотрицательных палочек, а также грибов. В анализах возможны различные сочетания микробиологических сдвигов. Однако в оценке степеней дисбактериоза нет единой точки зрения, так как часто используют разные клинико-лабораторные критерии .

При оценке нарушений микрофлоры кишечника рекомендуется учитывать следующие показатели :

Количественный показатель нарушений анаэробного компонента (отсутствие или снижение бифидобактерий до 10 5 -10 7 в 1 г фекалий);

Количественный показатель “расторможения” аэробного компонента (увеличение количества УПФ: протея, клебсиелл, лактозонегативных энтеробактерий, гемолизирующих стафилококков) и/или появление или увеличение грибов;

Показатель изменения качества представителей аэробной флоры (появление лактозонегативных и гемолизирующих кишечных палочек, патогенного стафилококка и др.);

Соотношение анаэробного и аэробного компонентов микрофлоры.

Метод исследования биоценоза кишечника, предложенный Р.В. Эпштейн-Литвак и Ф.Л. Вильшанской , предусматривает определение процента УПФ по отношению к нормофлоре и имеет большее клиническое значение, чем метод, где учитываются только разведения бактерий, так как наглядно можно показать соотношение условно-патогенной и нормофлоры. Поэтому именно этот метод рекомендуется для определения нарушений биоценоза кишечника .

Согласно данной методике за нормы принимаются следующие параметры в 1 г фекалий: общее количество кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью не менее 300 млн/г; кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью не более 10% от общего количества кишечной палочки; присутствие лактозонегативных энтеробактерий до 5% от общего количества кишечной палочки; отсутствие гемолизирующей кишечной палочки; количество негемолизирующих кокков (энтерококки, эпидермальный стафилококк и др.) до 25% от общей суммы микробов; отсутствие гемолизирующих стафилококков (S . aureus и др.); количество бифидобактерий 10 8 и выше; количество лактобактерий 10 6 и выше; отсутствие грибов рода Candida или их присутствие до 10 4 .

Существуют различные микробиологические классификации. Приведем наиболее известные.

Классификация по микробиологической характеристике :

1 степень: анаэробная флора преобладает над аэробной, бифидо- и лактобактерии содержатся в разведении 10 8 ‑10 7 или обнаруживается один из этих видов бактерий в разведении 10 9 ‑10 10 . УПФ (не более двух видов) определяется в разведениях не более, чем в 10 4 ‑10 2 .

2 степень: анаэробная флора угнетена, ее количество равно аэробной, полноценная кишечная палочка заменяется ее атипичными вариантами (лактозонегативными, гемолизирующими). УПФ обнаруживается в ассоциациях, при этом степень разведения достигает 10 6 ‑10 7 .

3 степень: аэробная флора преобладает, бифидо- и лактобактерии в фекалиях отсутствуют или их количество резко снижено. Значительно возрастает удельный вес УПФ, ее спектр существенно расширяется.

“Унифицированная рабочая классификация нарушений биоценоза кишечника у детей раннего возраста ” по И.Б. Куваевой и К.С. Ладодо (1991) :

Первая степень - латентная фаза. Проявляется в снижении на 1-2 порядка количества нормофлоры - бифидобактерий, лактобактерий, а также полноценной кишечной палочки не более, чем на 20%. Присутствие УПФ в количестве не более 10 3 . Остальные показатели соответствуют физиологической норме (эубиозу). Как правило, начальная фаза не вызывает дисфункций кишечника и возникает как реакция организма практически здорового человека на воздействие неблагоприятных факторов. В этой фазе возможно вегетирование в кишечнике незначительного количества отдельных представителей УПФ.

Вторая степень - пусковая фаза более серьезных нарушений. Характеризуется выраженным дефицитом бифидобактерий (10 7 и менее), дисбалансом в количестве и качестве кишечных палочек, среди которых нарастает доля лактозонегативных. На фоне дефицита защитных компонентов кишечного биоценоза происходит размножение УПФ (стафилококков, грибов рода Candida , лактозонегативных энтеробактерий).

Третья степень - фаза растормаживания и агрессии аэробной флоры. Характеризуется отчетливым нарастанием содержания агрессивных микроорганизмов, замещение полноценных эшерихий (их количество снижается до 50% и менее) бактериями родов Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter и др. Выявляются ассоциации 2‑3 представителей УПФ в разведениях до 10 5 ‑10 6 .

Четвертая степень - фаза ассоциативного дисбактериоза. Характеризуется глубоким разбалансированием кишечного биоценоза с изменением количественных соотношений основных групп микроорганизмов, изменением их биологических свойств, накоплением токсических метаболитов. Отмечается существенное снижение нормофлоры и ее функциональной активности.

К сожалению, существующие микробиологические классификации не всегда применимы на практике, так как врачу нередко приходится сталкиваться с такими микробиологическими отклонениями, которые не соответствуют ни одной из степеней известных классификаций. Отсутствие единого подхода к проблеме дисбактериоза не только создает диагностические трудности, порождая гипер- и гиподиагностику, но и не позволяет осуществлять в полном объеме соответствующее лечение .

Для удобства трактовки результатов исследования биоценоза мы предлагаем рабочую группировку микробиологических отклонений в кишечнике по типу и степени (см. приложение 4). В зависимости от характера нарушений биоценоза можно выделить два типа дисбактериоза кишечника, причем в каждом типе выделяются степени микробиологических отклонений.

Дисбактериоз I типа характеризуется снижением нормофлоры при отсутствии повышенного роста УПФ.

1 степень - снижение общего количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью; возможное повышение количества кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью более 10% на фоне нормального или незначительно сниженного (не более, чем на один порядок) количества бифидобактерий и лактобактерий;

2 степень - снижение количества лактобактерий на 2 порядка (10 5 и менее) на фоне нормального или незначительно сниженного количества бифидобактерий, любого (в том числе и сниженного) количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью;

3 степень - существенное снижение бифидобактерий (10 7 и менее) на фоне любого количества лактобактерий и кишечной палочки.

Возможно выделение 4 степени дисбактериоза I типа, при котором резко снижены все три вида нормофлоры.

Дисбактериоз II типа характеризуется повышенным присутствием в кишечнике УПФ на фоне нормального или незначительно сниженного количества нормофлоры.

1 степень - повышение суммарного количества УПФ до 10 % (или присутствие одного вида УПФ в количествах до 10 6 включительно);

2 степень - повышение суммарного количества УПФ от 11 до 50 % (или присутствие нескольких видов УПФ в количестве до 10 6 включительно каждого);

3 степень - повышение суммарного количества УПФ от 51% и выше (или присутствие любого из видов УПФ в количестве 10 7 и более).

При этом может быть любое количество сапрофитной флоры (негемолизирующие кокки).

Если суммарное количество УПФ составляет 100 %, можно говорить о 4 степени дисбактериоза II типа.

Выделение УПФ при отсутствии изменений со стороны индигенной флоры может иметь транзиторный характер, свидетельствовать о персистенции микробов или быть этиологическим фактором при заболеваниях ЖКТ.

При сочетанном дисбактериозе степень микробиологических отклонений определяется по более высокой степени дисбактериоза одного из типов. Таким образом, если у ребенка имеются отклонения биоценоза кишечника, соответствующие 1 степени дисбактериоза I типа и 3 степени дисбактериоза II типа, то общая степень дисбактериоза кишечника будет соответствовать 3 степени. Можно не выделять сочетанный тип дисбактериоза. В этом случае, в описанном примере бактериологический диагноз будет звучать: дисбактериоз кишечника I типа 1 степени в сочетании с дисбактериозом кишечника II типа 3 степени.

Предлагаемая группировка может быть использована при выборе алгоритма терапии. Выделение типов дисбактериоза мы считаем принципиальным моментом, так как тактика корригирующих мероприятий в зависимости от типа дисбактериоза существенно отличается.

В некоторых случаях в микробиологическом исследовании фекалий не выявляются никакие отклонения кроме повышения количества неферментирующих бактерий (чаще всего в виде повышения процентного соотношения кишечной палочки со слабо выраженными ферментативными свойствами). Это может свидетельствовать о латентном дисбактериозе: формально количество индигенной флоры не нарушено, но фактически нормофлора не выполняет своих функций, поэтому клинические проявления могут быть типичными для дисбактериоза I типа.

Сезонные изменения микрофлоры у детей

С целью изучения сезонных колебаний кишечной микрофлоры были проанализированы результаты исследования фекалий за два календарных года у 1500 детей в возрасте от 1 до 12 мес, а также у детей в возрасте от 1 до 5 лет и от 5 до 14 лет (по 700 человек в группе). Мы не претендуем на высокую статистическую достоверность по каждому месяцу, так как месячные группы составили по 50-100 человек. Колебания измерялись от границ норм для нормофлоры - 10 8 , и клинически значимого количества УПФ - 10 5 . Данные исследования помогли выявить некоторые сезонные тенденции.

Было замечено, что в течение календарного года частота встречаемости каждого микроорганизма может претерпевать существенные изменения. Так, за первый год исследования в группе детей до 1 года гемолизирующая E. coli в июле обнаруживалась значительно чаще, чем в январе (67 и 25 % из всех сданных в этот период посевов, соответственно). Аналогичные колебания в течение года отмечались и для других представителей микрофлоры кишечника.

После второго года исследования при анализе графиков частоты встречаемости бактерий были выявлены тенденции изменения состава кишечной микрофлоры в зависимости от сезона. Для некоторых микроорганизмов, особенно условно-патогенных, существуют колебания по численности и встречаемости в анализе в зависимости от времени года. Причем, чем более патогенен микроб, тем более яркая зависимость от сезона выявляется при минимальных колебаниях по году (золотистый стафилококк), что косвенно соответствует известным сезонным колебаниям кишечных инфекций (ротавирусная, сальмонеллез, дизентерия).

Колебания численности микроорганизмов в кишечнике в зависимости от времени года различны у различных возрастов по одним микробам и совпадают по другим (грибы рода Candida, кишечная палочка).

УПФ имеет синхронные колебания из года в год по численности и встречаемости, а нормофлора, как правило, не совершает синхронных сезонных колебаний, или они незначительны.

В различных возрастных группах выявлены следующие закономерности.

В группе от 0 до 1 года

1.Гемолизирующая кишечная палочка встречается летом в анализах на 20-25 % чаще, чем в другие сезоны.

2.Лактозонегативные энтеробактерии рода Klebsiella имеют ряд пиков и спадов. Пики встречаемости - март, июнь, сентябрь, декабрь. Спады - апрель-май, август, октябрь. При этом наблюдается большее выявление летом, осенью и ранней зимой и меньшее - с января по май.

3.Лактозонегативные энтеробактерии рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис). Синхронные четкие пики увеличения количества протея в посеве наблюдаются в январе, апреле, ноябре. Спады - в феврале-марте, июне-октябре.

4.Бифидобактерии обнаруживаются в 10 8 на протяжении всего года у 70-100 % детей. Некоторый спад отмечается в августе (10-50 %).

5.Золотистый гемолизирующий стафилококк - наиболее патогенный из всех исследуемых микроорганизмов, - обладал ярко выраженными сезонными колебаниями. В течении года его встречаемость отмечается на фоновом уровне в 1-7 % исследований, в январе встречаемость увеличивается до 19 %.

6.Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью имеет октябрьско-январский спад и июньский подъем. Т.е. плавное нарастание зимой и весной и плавный спад к поздней осени.

В группе от 1 до 5 лет

1.Гемолизирующая кишечная палочка медленно нарастает с 15-25 до 30-47 % с января по ноябрь. В декабре отмечается спад.

2.Встречаемость клебсиелл медленно нарастает с 1-5 до 30-37 % в период с февраля по август-сентябрь. В октябре-январе отмечается аналогичный спад.

3.Встречаемость микроорганизмов рода Протей (вульгарис, моргани, мирабилис) медленно нарастает с 1 до 13% с весны по осень, зимой отмечается спад.

4.Встречаемость кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью имеет майско-июньский пик и спад в июле-августе и ноябре-декабре. При этом осенний пик меньше майского. Т.е. имеется тенденция к нарастанию количества кишечной палочки к весне и спаду к осени. Возможно, это косвенно может быть объяснено глистными инвазиями .

В группе от 5 до 14 лет

1.Встречаемость клебсиеллы нарастает к августу до 16 % и к началу января - до 15-20 %. Ранней весной и поздней осенью отмечается наибольший спад.

2.Бифидобактерии обнаруживаются в 10 8 на протяжении всего года у 60-100 % детей, но отмечается спад в июле -августе на 10-30 %.

3.Золотистый гемолизирующий стафилококк. Синхронное ежегодное увеличение выявлений в ноябре при очень низком количестве выявлений в течение всего года.

4.Кишечная палочка с нормальной ферментативной активностью: отмечается спад по общему количеству и встречаемости осенью с октября по декабрь.

5.Лактобактерии обнаруживаются в восьмом разведении на протяжении всего года у 20-90 % детей, имеется небольшой пик в августе.

Дисбактериоз кишечника – симптомокомплекс, который свидетельствует о нарушении баланса между полезными бактериями и патогенными микроорганизмами в кишечной трубке. Проявляется как местными реакциями в виде неустойчивости стула, присутствия патологических примесей и метеоризма, так и общими симптомами.

Местные проявления

Общие проявления

Так как является симбионтом человеческого организма и активно участвует во многих жизненно важных процессах, при ее дефиците у ребенка возникает множество патологических состояний:

Причины и факторы риска

Диагностика дисбактериоза

Для выявления причин и осложнений дисбиоза возможно проведение и других лабораторных и инструментальных методов исследования. Их целесообразность определяет лечащий врач.

Лечение

Терапия начинается с назначения строгой диеты. Затем подключают заместительную терапию для обеспечения нормального переваривания и стимуляции роста собственной полезной микрофлоры. Так же назначают посимптомную терапию, которая обычно больше всего беспокоит родителей.

Диета

Основы диетотерапии зависят в первую очередь от возраста ребенка. Основные принципы основаны на запрете и рекомендации некоторых продуктов:

До 1 года

При искусственном вскармливании необходимо сменить смесь. Рекомендуются кисломолочные смеси, в составе которых много полезных бактерий.

При грудном вскармливании необходимо полностью перевести ребенка на грудное молоко, а мать посадить на строгую диету, которая соответствует разрешенным и запрещенным продуктам, представленных ранее в таблице.

От 1 года до 3-х лет

В младшем возрасте, когда ребенок уже питается самостоятельно, без смесей и груди матери, необходимо ограничивать его рацион теми же продуктами, которые предоставлены в таблице.

Вся пища должна быть термически обработанной. Необходимо вести строгий подсчет калорий, так как любой энергодефицит отрицательно влияет на растущий организм ребенка. В рационе должно быть достаточно всех минералов и витаминов.

Дети старше 3-х лет

Принцип питания детей старше трехлетнего возраста соответствует данным, представленным в таблице, за исключением некоторых продуктов.

Так, для коррекции витаминодефицита детям старшего возраста рекомендованы свежие фрукты: бананы, яблоки (они не должны быть красными, предпочитают сорт семеренко, лимонку). Необходимо исключить возможные аллергены: шоколад, орехи, фрукты красного цвета (клубника, малина, вишня и так далее), помидоры, мед, цитрусовые.

Для стимуляции роста полезной микрофлоры необходимы : различные виды капусты (брокколи, белокочанная, цветная, пекинская и другие), бобовые, отруби и другие.

Препараты

К основным лекарствам, разрешенным в детском возрасте при дисбиозе, относят:

Вылечить дисбактериоз в домашних условиях можно, только при условии выполнения всех назначений лечащего врача. Самостоятельное лечение, без лабораторного контроля, может привести к хронизации процесса и ухудшению состояния малыша.

Возможные последствия дисбактериоза для малыша

• иммунодефицитные состояния;
• нарушения всасывания продуктов – синдром мальабсорбции, что приводит к дефициту полезных веществ и энергии, необходимых растущему организму;
• авитаминозы: признаки рахита, ломкость и тусклость волос, шелушение кожи.

Профилактика

В качестве профилактики проявлений дисбактериоза рекомендовано:

• своевременно лечить простудные заболевания под контролем врача, правильно принимать антибиотики;
• ввести в рацион (кисломолочные, капуста, бобовые, отрубной хлеб и другие);
• вовремя вводить прикормы;
• гулять на свежем воздухе;
• оздоровлять ребенка в санаториях не реже 1 раза в год;
• поддерживать хорошую психологическую среду.

Петр ГРИГОРЬЕВ, проф., Эмилия ЯКОВЕНКО, проф.
Российский государственный медицинский университет.
Владимир ЖУХОВИЦКИЙ, доцент
Московская городская клиническая больница им. С.П.Боткина.

Конспект врача

Нормальная микробная флора желудочно-кишечного тракта, состоящая из 500 видов, является важнейшим барьером на пути попадающих в него болезнетворных бактерий.

Роль микрофлоры

Нормальная микробная флора кишечника стимулирует иммунную систему, увеличивает секрецию IgA в просвете кишки и выполняет ряд других важнейших функций:

1. Витаминосинтезирующую (витамин В 1 , В 2 , В 6 , В 12 , К).
2. Ферментосинтезирующую (альфа- и бета-глюкозидазы, альфа- и бета-галактозидазы, бета-глукоронидазы, гемицеллюлазы и протеазы).
3. Участвует в образовании органических кислот (уксусной, пропионовой, масляной), газов (углекислого, водорода, метана), в метаболизме стероидов.
4. Обеспечивает активизацию местного иммунитета и колонизационную резистентность желудочно-кишечного тракта.

Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и ацидофильные палочки, являющиеся представителями нормальной кишечной микрофлоры, обладают выраженными антагонистическими свойствами и способны подавлять рост ряда патогенных микроорганизмов. При утилизации микробами переваримой растительной клетчатки образуются короткоцепочечные жирные кислоты, которые улучшают трофику слизистой оболочки (СО) и печени, усиливают их клеточную регенерацию. Недостаточное количество растительной клетчатки в пищевом рационе ведет к снижению синтеза короткоцепочечных жирных кислот. В результате возникают дистрофические изменения эпителия и повышается проницаемость клеточного барьера по отношению к пищевым и микробным антигенам. Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки у здоровых происходит деконъюгация желчных кислот с преобразованием первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируются и вступают в энтерогепатическую циркуляцию. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала, усиливают кишечную перистальтику и способствуют осуществлению акта дефекации.

Характеристика биотопов. ЖКТ - чрезвычайно сложная экологическая система, включающая несколько не сравнимых друг с другом по своим биологическим характеристикам биотопов (мест обитания микроорганизмов). Одним из отражений таких различий является состав нормальной микрофлоры каждого биотопа - желудка, двенадцатиперстной кишки, тощей, подвздошной, толстой кишки. С понятием "нормальная микрофлора" того или иного биотопа может быть отождествлен его эволюционно сложившийся резидентный (постоянный) микробный пейзаж, находящийся, однако, в состоянии динамического равновесия с разнообразными факторами внешней среды и макроорганизма, в том числе и с естественной резистентностью. Количественные и качественные колебания микрофлоры определяются индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями ЖКТ, возрастом, характером питания, образом жизни, эпидемиологическими особенностями региона проживания, временем года и даже временем суток. Отклонения от состояния равновесия, выражающиеся в качественных и (или) количественных изменениях состава микрофлоры того или иного биотопа, обусловлены как эндогенными, так и экзогенными причинами, что означает нарушение гомеостаза и нередко манифестируется клинически.

Резидентная микрофлора желудка представлена кислотоустойчивыми грамположительными аэробными и факультативно анаэробными бактериями (лактобациллы, стафилококки, стрептококки, макрококки, а также дрожжеподобные грибы рода Candida), располагающимися на поверхности апикального пласта в толще желудочной слизи (мукозная, пристеночная микрофлора) в количестве, не превышающем 10 3 бактериальных клеток в 1 г.

Высокобактерицидный желудочный сок остается практически стерильным, так как проникшие в просвет желудка в составе полноценно измельченного пищевого комка или слюны разнообразные транзиторные микроорганизмы погибают в течение получаса.

По мере продвижения содержимого по кишечному тракту в дистальном направлении в нем снижается парциальное давление кислорода и повышается значение рН (в двенадцатиперстной кишке у здорового человека среда щелочная). Абсолютное количество обсеменяющих каждый биотоп микроорганизмов достоверно возрастает за счет увеличения относительного количества факультативно и облигатно анаэробных бактерий. В то же время отмечается снижение количества аэробных бактерий.

В двенадцатиперстной, тощей и начальных отделах подвздошной кишки общее число бактерий составляет 10 3 -10 4 клеток в 1 г, а родовой состав микрофлоры у здоровых практически не отличим от желудочного. Важнейшей бактериологической характеристикой этого биотопа является полное отсутствие облигатно анаэробных, а также так называемых колиформных бактерий - многочисленных представителей семейства энтеробактерий, в первую очередь кишечной палочки. Обитающие здесь микроорганизмы локализуются преимущественно пристеночно, образуя пласт послойно адгезирующихся друг к другу и к рецепторам апикальных поверхностей эпителиоцитов и крипт.

Состав микрофлоры дистальной части подвздошной кишки существенно отличается от описанных выше биотопов: возрастает общее число бактерий и к описанным выше обитателям присоединяется факультативно анаэробная грамотрицательная кишечная палочка, факультативно анаэробные энтерококки, облигатно анаэробные бактерии (бактероиды, клостридии, вейонеллы, бифидобактерии). Важной экологической особенностью данного биотопа является еще и явное (в среднем тысячекратное) доминирование аэробных грамположительных бактерий и дрожжеподобных грибов над кишечной палочкой и облигатно-анаэробными бактериями в начальной части, приблизительно равное количество аэробных и анаэробных бактерий в средней части и преобладание анаэробных бактерий в дистальных отделах подвздошной кишки, ближе к баугиниевой заслонке. В биотоке обнаруживается 10 6 -10 7 бактериальных клеток в 1 г содержимого кишечника (внутрипросветная микрофлора количественно доминирует над пристеночной).

Баугиниева заслонка (илеоцекальный клапан) у здоровых представляет собой весьма эффективно функционирующий барьер, препятствующий распространению микрофлоры в ретроградном направлении из толстой кишки, которая является наиболее обсемененным микробами участком пищеварительного тракта и характеризуется к тому же выраженной пестротой микробного пейзажа. Так, в дистальной части толстой кишки, то есть преимущественно в ее сигмовидном отделе, бактероиды обнаруживаются в количестве 10 10 - 10 12 , бифидобактерии - 10 8 -10 10 , энтерококки и клостридии - 10 7 -10 8 , лактобациллы - 10 6 -10 9 , кишечные палочки - 10 6 -10 8 , вейонеллы - 10 5 -10 6 , стрептококки и грибы Cаndida - 10 4 -10 5 , стафилококки - 10 2 -10 4 бактериальных клеток на 1 г. Помимо перечисленных микроорганизмов в толстой кишке имеются облигатно анаэробные бактерии (фузобактерии, эубактерии, пептококки, пептострептококки, руминококки) в количестве 10 8 -10 10 бактериальных клеток в 1 г. Как и в тонкой кишке, бактерии, колонизирующие пространство крипт, располагаются послойно, используя поверхностные структуры друг друга в качестве рецепторов адгезии, а в просвете кишки бактерии размещены хаотично.

Возникшее по той или иной причине изменение уровня колонизационной резистентности приводит к дисбиозу - нарушению экологической ситуации в биотопе, то есть к изменению эволюционно сложившихся количественных соотношений бактерий, появлению так называемых факультативных штаммов, не входящих в состав резидентной микрофлоры и неспособных интегрироваться в сообщество и выполнять свойственные нормальной микрофлоре функции. Часто в качестве факультативных микроорганизмов выступают протей, морганелла, клебсиелла, энтеробактер, цитробактер, а также разнообразные варианты кишечной палочки, обладающие нетипичным для нее набором признаков с гемолитической активностью и ферментативной недостаточностью, условно-патогенные бактерии.

Дисбактериоз - характеризуется избыточным микробным обсеменением тонкой кишки и изменением микробного состава толстой кишки. Нарушение микробиоценоза происходит в той или иной степени у большинства больных с патологией органов пищеварения с наличием секреторно-моторных нарушений и очагов воспаления; после перенесенных острых кишечных инфекций; при длительном приеме лекарственных препаратов, влияющих на секрецию пищеварительных желез, моторику и регенерацию эпителия пищеварительного тракта и в первую очередь антибиотиков; при неполноценном питании, в том числе раздельном, экзотических диетах.

Избыточный бактериальный рост в тонкой кишке и изменение состава толстокишечной микрофлоры сопровождаются рядом симптомов и синдромов, которые вносят свою лепту в клинические проявления заболеваний, лежащих в основе их развития.

Факторы, определяющие формирование клинических симптомов дисбиоза кишечника

1. Избыточная продукция органических кислот в результате микробного гидролиза пищевых компонентов сопровождается:
   1. увеличением осмолярности кишечного содержимого;
   2. снижением уровня внутрикишечного рН с инактивацией пищеварительных ферментов;
   3. нарушением процессов пищеварения и всасывания.

   Клинические симптомы: боли в животе, метеоризм, осмотическая диарея (купируется после 24 ч голодания), стеаторея, потеря массы тела, гиповитаминозы, анемия.

2. Преждевременная бактериальная деконъюгация и избыточный пассаж желчных кислот, а также гидроксилирование жирных кислот в толстую кишку сопровождается:
   1. стимуляцией интестинальной секреции слизи и воды с потерей жидкости и электролитов;
   2. структурными нарушениями слизистой оболочки кишки;
   3. нарушением гидролиза и всасывания пищевого жира.

   Клинические симптомы: секреторная диарея (не купируется после 24 ч голодания), потеря массы тела (только при тонкокишечных нарушениях), развитие воспалительных изменений в слизистой оболочке кишки.

3. Моторные расстройства различных отделов кишечника, наиболее частыми из которых являются:
   1. дуоденальная гипертензия, характеризующаяся наличием горечи во рту, воздушными отрыжками, чувством быстрого насыщения, тяжести и болей в эпигастрии, тошнотой и эпизодической рвотой, приносящей облегчение;
   2. гипермоторная дискинезия тонкой и/или толстой кишки, ведущим симптомом которой являются безболевые поносы;
   3. спастическая дискинезия толстой кишки с наличием запоров, бобовидного кала и болей в животе.

Наиболее часто встречающимися заболеваниями, при которых наблюдаются изменения состава кишечной микрофлоры, являются: хронический панкреатит, состояния после удаления желчного пузыря, дисахаридазная недостаточность, состояние после хирургического лечения язвенной болезни (постгастрорезекционные синдромы), дивертикулярная болезнь, хронические паренхиматозные заболевания печени различного генеза, глистные инвазии, в частности лямблиоз, а также лекарственно индуцированные нарушения пищеварения, в частности мальабсорбция.

Диагностика. Микробная флора образует большое количество газов, в том числе водорода. Концентрация водорода в выдыхаемом воздухе натощак и после приема лактулозы находится в прямой зависимости от выраженности бактериального обсеменения тонкой кишки. У больных с заболеваниями кишечника, протекающими с хронической рецидивирующей диареей и избыточным бактериальным обсеменением тонкой кишки, концентрация водорода в выдыхаемом воздухе значительно превышает норму (минимум на 50%).

Наиболее частыми бактериологическими признаками дисбактериоза толстой кишки являются отсутствие основных бактериальных симбионтов - бифидобактерий и уменьшение количества молочнокислых палочек, энтерококков, клостридий, стафилококков, дрожжеподобных грибов и протея, но чаще у бактериальных симбионтов появляются патологические свойства (гемолизирующая флора, кишечные палочки с ослабленными ферментативными свойствами, энтеропатогенные кишечные палочки и др.).

В настоящее время для диагностики дисбактериоза наряду с бактериологическими исследованиями внедряются в практику химические методы, позволяющие определять виды аэробных и анаэробных бактерий и грибов в различных биологических средах с использованием газовой хроматографии (ГХ) и масс-спектрометрии (МС). С помощью этого метода можно определить численность микроорганизмов в биоптатах и содержимом тощей, подвздошной и ободочной кишок, что позволяет исследовать пристеночную и полостную микрофлору.

Лечение. Пути коррекции и поддержания нормального состава кишечной микрофлоры:

1. Выявление основного заболевания, лежащего в основе нарушений кишечной микрофлоры и проведение этиологического и патогенетического лечения с целью нормализации процессов пищеварения, всасывания и моторики пищеварительного тракта.
2. Соблюдение диеты, соответствующей основному заболеванию, а также типу диспепсии. При бродильных процессах на 5-7 дней ограничивается употребление углеводов, растительной клетчатки, при гнилостных - жиров и белков. Исключаются бобовые, пресное молоко и продукты, богатые эфирными маслами (репа, редька, зеленый лук, чеснок и др.).
3. Обязательное назначение пробиотиков - биологических препаратов, содержащих нормальную микрофлору кишечника и пребиотиков - препаратов, способствующих ее росту и функционированию.
4. Назначение антибактериальных средств для деконтаминации кишечника (по показаниям).

Показания для проведения микробной деконтаминации кишечника, предшествующей назначению пробиотиков:

• наличие избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• наличие воспалительных процессов в кишечнике;
• выявление условно-патогенной микрофлоры в посевах кишечного содержимого.

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать уровень нарушения микрофлоры в кишке. При превалировании тонкокишечной патологии, когда имеется избыточный бактериальный рост в тонкой кишке, приоритетными являются те препараты, которые всасываются до баугиниевой заслонки, концентрируются в билиарной системе, включаются в энтерогепатическую циркуляцию и с желчью вновь поступают в двенадцатиперстную кишку.

С этой целью обычно назначают антибиотики из группы тетрациклинов (тетрациклин 1,5-2 г/сут; доксициклина гидрохлорид 200-300 мг/сут), пенициллинов (оксациллина натриевая соль 1,5 г/сут, ампициллин 1-1,5 г/сут, амоксициллин 1,5 г/сут), хинолонов (ципрофлоксацин 0,5 г/сут), макролидов (кларитромицин 0,5-1 г/сут, рокситромицин 0,3 г/сут), метронидазола (0,5-1 г/сут), сульфаниламидов и триметропримов (котримоксазол 480-960 мг/сут, бисептол 960 мг/сут и др.)

Если же у больного имеется преимущественное поражение толстой кишки, препаратами выбора являются невсасывающиеся антибактериальные средства, которые в высокой концентрации достигают толстой кишки. Рекомендуется использовать сульгин или фталазол по 1 г в сутки, интетрикс по 1 капсуле 4 раза в день, эрцефурил (200 мг 4 раза в день) или фуразолидон по 0,2 г 2 раза в день.

В ряде случаев для лечения больных с нарушенным составом кишечной микрофлоры используются бактерии или дрожжевые клетки, обладающие антагонизмом в отношении патологической кишечной флоры. С этой целью возможно использование бактисубтила или флонивина БС, а также энтерола от 2 до 4 капсул в сутки.

Продолжительность приема любого антибактериального препарата составляет от 5 до 14 дней в зависимости от эффективности. В ряде случаев возникает необходимость проводить 2-3 курса 5-7-дневной антибактериальной терапии со сменой препарата в очередном курсе.

При отсутствии показаний к назначению антибактериальной терапии для нормализации кишечной микрофлоры используются пробиотики и/или пребиотики. Их целесообразно также назначать после окончания антибактериальной терапии.

Пробиотики в своем составе содержат или аэробную, или анаэробную микрофлору, или их комбинацию. При тонкокишечном дисбактериозе препаратами выбора являются те, которые содержат аэробные штаммы (энтерококки, Е.coli), при толстокишечном - анаэробные (бифидумбактерии). Комбинированные препараты, содержащие как аэробную, так и анаэробную флору, являются универсальными для восстановления микрофлоры всех отделов кишечника.

Для восстановления кишечного микробиоценоза используются следующие группы пробиотиков: препараты, содержащие монокультуры (бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин); комбинированные препараты (бифилакт, бифилонг, ацепол, ацелак, линекс - лиофилизированные штаммы); бифидо- и лактосодержащие пищевые продукты (бифилакт, бифидок и др.). Все препараты назначаются в общепринятых дозировках не менее 2 недель.

Возможен еще один способ устранения дисбактериоза - воздействием на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. К этим препаратам относится хилак форте, представляющий собой стерильный концентрат продуктов обмена веществ нормальной микрофлоры кишечника (молочная кислота, лактоза, аминокислоты, жирные кислоты).

Компоненты хилак форте помимо создания условий для роста нормальной микрофлоры являются источником питания кишечного эпителия, способствуют его регенерации и нормализации функций, участвуют в процессах адаптации рецепторного аппарата толстой кишки к его содержимому, что чрезвычайно важно при синдроме раздраженного кишечника. Обычно с этой целью хилак форте назначают по 60 капель 3 раза в день на срок до 4 недель в сочетании с симптоматическими средствами, но чаще его включают в традиционные схемы и назначают одновременно или после них.

Больным с симптомными проявлениями (боли в животе, метеоризм, урчания и переливание в животе, пальпаторная болезненность и др.) следует назначать симптоматическую терапию. Она по показаниям включает: ферментные препараты (мезим форте, креон, панцитрат, фестал, дигестал и др.), иногда спазмолитики (дицетел, спазмомен, диспатолин, метеоспазлил и др.) и даже слабительные средства (форлакс, гутталакс, дюфалак и др.). Однако симптоматическое лечение дает эффект только тогда, когда оно сочетается с терапией, направленной на лечение основного заболевания и устранение избыточного бактериального роста в тонкой и толстой кишке.

Считаем целесообразным привести в качестве примера ориентировочную схему лечения больных с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке, приемлемую и для больных с нарушенным биоценозом, то есть дисбактериозом толстой кишки:

• 1-я неделя. 1-2 антибактериальных препарата (ципрофлоксацин 250-500 мг 2 раза в день или бисептол 480 мг 2 раза в день) + ферментный препарат (мезим форте, или креон, или панцитрат по 1 дозе 2-3 раза в день в начале еды) + кишечный адсорбент (маалокс, или фосфалюгель, или другой аналог по 1 дозе 3 раза в день через час после еды) + препарат, влияющий на моторику кишки и другие симптоматические средства (по показаниям).
• 2-я неделя. Интетрикс (1 капсула 4 раза в день) + бифиформ (1-2 капсулы 3 раза в день) и/или хилак форте (60 капель 3 раза в день). Продолжается прием ферментного препарата и кишечного адсорбента, по показаниям другая симптоматическая терапия.
• 3-4-я неделя. Бифиформ (1 капсула 3 раза в день) и/или хилак форте (60 капель 3 раза в день). При необходимости продолжается прием ферментного препарата и адсорбента.
• 5-я неделя. Хилак форте (60 капель 3 раза в день). При необходимости продолжается прием ферментного препарата и адсорбента, а также симптоматическая терапия.

Такие курсы комбинированной терапии устраняют синдром избыточного бактериального роста, инфицирование билиарного тракта и способствуют восстановлению резидентного микробного пейзажа в ЖКТ.

Профилактика дисбактериоза (первичная, вторичная) определяется рациональным питанием и ранним выявлением и адекватным лечением болезней человека вообще и болезней ЖКТ в частности. Вторичная профилактика дисбактериоза включает также и рациональное применение антибактериальных препаратов, нарушающих эубиоз.

Значение микрофлоры кишечника

Важнейшую роль в жизнедеятельности организма человека играет микробиоценоз кишечника – симбионтные микроорганизмы, активно участвующие в формировании иммунобиологической реактивности организма, в обмене веществ, в синтезе витаминов, необходимых аминокислот и целого ряда биологических соединений. Нормальная флора, проявляя антагонистическую активность по отношению к патогенным и гнилостным микроорганизмам, является важнейшим фактором, препятствующим развитию инфекций.

Нарушение подвижного равновесия симбионтных микроорганизмов нормальной микрофлоры, причиной которого может явиться массивное, а порой и бесконтрольное употребление антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, экологическое или социальное неблагополучие (хронические стрессы), широкое использование человеком химических продуктов, попадающих в окружающую среду, так называемых ксенобиотиков, повышенный радиационный фон и неполноценность питания (употребление рафинированной и консервированной пищи) принято называть дисбиозом, или дисбактериозом. При дисбиозе нарушается состояние динамического равновесия между всеми ее компонентами (макро- и микроорганизмом и средой обитания) обозначают как эубиотическое. Состояние динамического равновесия между организмом хозяина, микроорганизмами, его заселяющими, и окружающей средой принято называть «эубиоз», при котором здоровье человека находится на оптимальном уровне.

В настоящее время доминирует представление о микрофлоре организма человека как о еще одном «органе», покрывающем кишечную стенку, другие слизистые оболочки и кожу человека. Масса нормальной микрофлоры около 5% массы взрослого человека (2,5–3,0 кг), и насчитывает порядка 1014 клеток (сто биллионов) микроорганизмов. Это число в 10 раз больше количества клеток организма хозяина.

Основным резервуаром микроорганизмов является нижней отдел толстой кишки. Число микробов в толстой кишке достигает 1010–1011 на 1 г кишечного содержимого, в тонкой – их количество значительно меньше, благодаря бактерицидности желудочного сока, перистальтике и, вероятно, эндогенным антимикробным факторам тонкой кишки, хотя может достигать у человека 108.

У здоровых лиц около 95–99% микробов, поддающихся культивированию, составляют анаэробы, которые представлены бактероидами (105–1012 в 1 г фекалий) и бифидобактериями (108–109 бактериальных клеток в 1 г испражнений). Основными представителями аэробной флоры фекалий являются: кишечная палочка (106–109), энтерококк (103–109), лактобациллы (до 1010). Кроме того, в меньших количествах и реже выявляют стафилококки, стрептококки, клостридии, клебсиеллы, протей, дрожжеподобные грибы, простейшие и др.

Нормальная микрофлора, являясь симбионтной, выполняет ряд функций, имеющих существенное значение для жизнедеятельности макроорганизма, и представляет собой неспецифический барьер – биопленку, которая, как перчатка, выстилает внутреннюю поверхность кишечника и состоит, помимо микроорганизмов, из экзополисахаридов различного состава, а также муцина. Биопленка регулирует взаимоотношения между макроорганизмом и окружающей средой.

Нормальная микрофлора кишечника оказывает важное влияние на защитные и обменно-трофические адаптационные механизмы организма:

– уменьшение потенциала патогенного воздействия на стенку кишечника со стороны болезнетворных микроорганизмов;

– потенцирование созревания механизмов общего и локального иммунитета;

– повышение концентрации неспецифических факторов иммунитета и их антибактериальной активности;

– формирование на поверхности интестинальных слизистых оболочек защитного биослоя, «уплотняющего» стенку кишечника и препятствующего проникновению в кроваток токсинов болезнетворных возбудителей;

– выделение органических кислот (молочная, уксусная, муравьиная, пропионовая, масляная), которые способствуют подкислению химуса, препятствуя размножению патогенных и условно-патогенных бактерий в кишечнике;

– синтезируемые кишечной аутофлорой различные антибиотические вещества (колицины, лактолин, стрептоцид, низин, лизоцим и др.) непосредственно оказывают бактерицидное или бактериостатическое воздействие на болезнетворные микроорганизмы.

Нормальная кишечная микрофлора принимает активное участие в процессах пищеварения и в биохимических процессах жирового и пигментного обмена. Отмечено благоприятное влияние кишечной микрофлоры на процессы всасывания и обмена веществ, утилизации кальция, железа, витамина D.

Естественная микрофлора кишечника тормозит процессы декарбоксилирования пищевого гистидина, уменьшая тем самым синтез гистамина, а следовательно, снижает риск пищевой аллергии у детей. Благодаря нормальной кишечной аутофлоре осуществляется витаминосинтезирующая функция микроорганизмов, в частности витаминов С, К, В, В2, В6, В12, РР, фолиевой и пантотеновой кислот, а также улучшается всасывание витаминов D и Е, поступивших в организм с пищей. Важная роль отводится естественной флоре кишечника в синтезе незаменимых для организма аминокислот.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

1) облигатную часть, к которой относятся микроорганизмы, постоянно входящие в состав индигенной флоры и играющие важную роль в метаболических процессах и защите организма хозяина от инфекции;

2) факультативную часть, к которой относятся бактерии, часто встречающиеся у здоровых людей, которые могут выступать в качестве этиологических факторов заболеваний в случае снижения резистентности микроорганизма;

3) транзиторную часть, обнаружение или выявление представителей которой носит случайный характер, так как они неспособны к длительному пребыванию в макроорганизме. Кроме того, в просвете кишечника здорового человека периодически могут находиться в небольших количествах возбудители инфекционных заболеваний, не вызывая формирования патологического синдрома до тех пор, пока защитные системы организма хозяина препятствуют их избыточному размножению.

Нередко возникают трудности в трактовке результатов бактериологического исследования кала в связи с широкими колебаниями их даже у практически здоровых людей, быстрой сменяемостью показателей у одного и того же больного при повторных исследованиях без какой-либо закономерности. К тому же известно, что микрофлора фекалий не всегда отражает содержание пристеночной, криптовой и, вероятно, даже внутрипросветной (полостной) микрофлоры кишечника.

Нарушение микробиоценоза кишечника

Разнообразные неблагоприятные воздействия на человека приводят к формированию различных патологических состояний и нарушений, происходят количественные и качественные изменения нормальной микрофлоры кишечника. Однако если после исчезновения неблагоприятного внешнего фактора эти изменения самопроизвольно исчезают, их можно отнести к категории ""дисбактериальных реакций"". Понятие ""дисбактерия"" кишечника является более широким, при этом качественные и количественные изменения нормальной микрофлоры кишечника более выраженные и стойкие. Дисбактерию рассматривают как проявление дисгармонии в экологической системе.

Дисбиоз же представляет собой состояние экосистемы, при котором происходит нарушение функционирования ее составных частей и механизмов взаимодействия, в результате чего развивается заболевание человека. Дисбиозами страдают пациенты практически всех клиник и стационаров, жители экологически неблагоприятных регионов, рабочие вредных производств. Нарушения нормальной микрофлоры этих категорий населения формируются в результате воздействия на организм физических, химических, радиационных и других факторов. Нерациональной питание, особенно в зимнее время, чрезмерное использование рафинированных продуктов, ежегодный переход с зимней на летнюю форму питания и возврат к ней можно отнести к факторам риска дисбиоза.

Микрофлора кишечника называется дисбиотической только в том случае, если выраженные и стабильные качественные изменения ее сопровождаются появлением ряда клинических симптомов болезни.

Дисбактериоз отражает состояние бактериальных форм представителей микрофлоры. Дисбактериоз – это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микрофлоре кишечника. Согласно ОСТу 91500.11. 0004–2003 дисбактериоз кишечника рассматривается как клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением качественного и/или количественного состава нормальной микрофлоры, метаболическими и иммунными нарушениями, сопровождающимися у части больных клиническими проявлениями.

Дисбактериоз наиболее часто проявляется уменьшением общего числа микробов, иногда до полного исчезновения отдельных видов нормальной микрофлоры с одновременным преобладанием видов, которые в норме присутствуют в минимальных количествах. Это преобладание может быть длительным или возникать периодически.

Выделяется четыре микробиологические фазы в развитии дисбактериоза кишечника. На первой (начальной) фазе резко уменьшается количество нормальных симбионтов в естественных (обычных) местах обитания. Во второй фазе резко уменьшается число одних микроорганизмов (или наблюдается исчезновение некоторых симбионтов) за счет увеличения количества других. Третья фаза характеризуется тем,что меняется локализация аутофлоры, т.е. наблюдается ее появление в органах, в которых она обычно не встречается. В четвертую фазу у отдельных представителей или ассоциаций микробной флоры возникают признаки патогенности. Дисбактериоз кишечника может протекать в латентной (субклинической), местной (локальной) и распространенной (генерализованной) формах (стадиях). При латентной форме изменение нормального состава симбионтов в кишечнике не приводит к возникновению видимого патологического процесса. При распространенной форме дисбактериоза, которая может сопровождаться бактериемией, генерализацией инфекции, вследствие значительного снижения общей резистентности организма поражается ряд органов, в том числе паренхиматозных, нарастает интоксикация, нередко возникает сепсис. По степени компенсации выделяют компенсированную (чаще протекающую латентно), субкомпенсированную (как правило, местную) и декомпенсированную (генерализованную) формы.

В возникновении дисбактериоза существенную роль играют антагонистические взаимоотношения представителей естественных ассоциаций. Небольшие временные колебания числа отдельных микроорганизмов устраняются самостоятельно, без каких-либо вмешательств. Причинами дисбактериоза могут быть заболевания, создающие условия, при которых увеличивается скорость размножения некоторых представителей микробных ассоциаций или накапливаются специфические вещества, подавляющие рост других микроорганизмов. Эти патологические состояния приводят к значительным изменениям состава микрофлоры и количественных соотношений различных микробов.

Наиболее часто дисбактериоз развивается на фоне заболеваний желудка, протекающих с ахлоргидрией, хронического энтерита и колита, хронического панкреатита, болезней печени и почек, В12-фолиеводефицитной анемии, злокачественных новообразований, резекции желудка и тонкой кишки, нарушения перистальтики, в частности толстокишечного стаза.

Нарушение функций тонкой и толстой кишки может приводить к возникновению диареи, в патогенезе которой существенную роль играют повышение осмотического давления в полости кишечника, расстройство процессов абсорбции и кишечная гиперсекреция, нарушение пассажа кишечного содержимого, кишечная гиперэкссудация. Для большинства форм диареи, связанных с поражением тонкой и толстой кишки, характерно значительное увеличение концентрации электролитов в фекалиях, которая достигает содержания их в плазме крови. Однако при нарушении всасывания лактазы в патогенезе диареи преобладает осмотический компонент, когда потери воды превышают потери солей.

У больных, страдающих хроническими заболеваниями печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, а также у перенесших обширную резекцию подвздошной кишки, нарушается процесс всасывания жиров. При этом жирные и желчные кислоты стимулируют секреторную функцию толстой кишки путем активации кишечной аденилатциклазы и увеличения проницаемости слизистой оболочки, что ведет к развитию диареи у больных с указанной патологией.

При хронических состояниях расстройство процесса всасывания в кишечнике обусловлено дистрофическими, атрофическими и склеротическими изменениями эпителия и слизистой оболочки кишки. При этом укорачиваются и уплощаются ворсины и крипты, уменьшается число микроворсинок, в стенке кишки разрастается фиброзная ткань, нарушается крово- и лимфообращение. Уменьшение общей всасывающей поверхности и всасывательной способности приводит к нарушению процессов кишечного всасывания. Этот патологический процесс в тонкой кишке, возникающий при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризуется истончением слизистой оболочки кишки, потерей дисахаридаз щеточной каймы, нарушением всасывания моно- и дисахаридов, уменьшением переваривания и всасывания белков, увеличением времени транспорта содержимого по кишке, заселением бактериями верхних отделов тонкой кишки.

Недостаточно сбалансированное питание в последнее время является причиной заболеваний тонкой кишки, при которых нарушаются обменные процессы и развивается дисбактериоз. Вследствие этого в организм в недостаточном количестве поступают продукты гидролиза белков, жиров, углеводов, а также минеральных солей и витаминов. Развивается картина патологического процесса в тонкой кишке, обусловленного белковой недостаточностью, напоминающая таковую при заболеваниях кишечника. Причиной развития дисбактериоза у больных являются ревматические заболевания, в основе которых лежит системное или локальное поражение соединительной ткани. Поражение кишечника при системных болезнях соединительной ткани определяется атрофией мышечных волокон, замещением их фиброзной соединительной тканью, инфильтрацией мышечного слоя стенки кишки лимфоидными элементами. Характерны также изменения сосудов: артерииты, пролиферация интимы артерий среднего и малого калибра с выраженным сужением их просвета. Наиболее часто поражаются подслизистый и мышечный слои стенки кишки. В результате этих изменений возникают нарушения двигательной, всасывательной и пищеварительной функций кишечника. Возникающие нарушения двигательной функции, лимфообразования и кровоснабжения кишечной стенки ведут к стазу содержимого кишечника, развитию синдрома нарушенного всасывания и росту патогенной и условно-патогенной флоры с ее дисбалансом.

Возникновению дисбактериоза способствуют необоснованное и бессистемное применение антибиотиков и других антибактериальных препаратов, которые уничтожают нормальные симбионты и приводят к размножению устойчивой к ним флоры, а также аллергические реакции, в том числе обусловленные сенсибилизацией микроорганизма штаммами микробов, ставших устойчивыми к указанным средствам.

Таким образом, в патогенезе заболевания существенное значение имеет повреждение слизистой оболочки кишки в результате длительного воздействия механических, токсических, аллергических факторов. В патологический процесс вовлекается нервный аппарат кишечника, что приводит к нарушению двигательной и секреторной функций кишки. Развивается дисбактериоз, характеризующийся уменьшением количества микроорганизмов, постоянно присутствующих в кишечнике (бифидобактерии, кишечная палочка, лактобактерии), нарушением соотношения бактерий в различных отделах кишечника, усиленным размножением условно-патогенной и появлением патогенной флоры. При резком ослаблении иммунитета эти микробы способны вызывать локализованные гнойно-воспалительные и генерализованные процессы.

Активное вмешательство в течение большинства заболеваний химиопрепаратами при условии множества протекающих одновременно заболеваний – полиморбидности очень часто приводит к нарушению микробиоценоза. Так, например, известно, что этиотропная терапия острых и хронических желудочно-кишечных заболеваний, особенно квадритерапия хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с Helicobacter pylori, в 100% случаев ведет к усугублению дисбиотических явлений.

Нормальная микрофлора кишечника

Представителями нормальной микрофлоры кишечника человека являются:

1. Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии:

Бифидобактерии – грамположительные палочки, строгие анаэробы, представители облигатной микрофлоры, присутствующие в кишечнике на протяжении всей жизни здорового человека, с высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным микроорганизмам, препятствуют проникновению микробов в верхние отделы желудочно-кишечного тракта и другие внутренние органы, оказывают выраженное иммуностимулирующее действие на систему местного иммунитета кишечника;

Лактобактерии – грамположительные бактерии, микроаэрофилы. Относятся к облигатной флоре кишечника, подавляют гнилостные и гноеродные бактерии, за счет антибактериальной активности предохраняют слизистую оболочку кишечника от возможного внедрения патогенных микробов;

Эубактерии – грамположительные неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, участвуют в реакциях трансформации холестирола в копростанол и в деконъюгации желчных кислот;

Пептострептококки – грамположительные кокки, строгие анаэробы, принадлежат к облигатной микрофлоре кишечника, могут стать этиологическим фактором различных инфекций;

Клостридии – грамположительные спорообразующие, часто подвижные, палочковидные бактерии, строгие анаэробы, относятся к факультативной части нормальной микрофлоры кишечника, участвуют в деконъюгации желчных кислот, многие лецитиназонегативные клостридии участвуют в поддержании колонизационной резистентности, подавляя размножение в кишечнике патогенных клостридий, некоторые клостридии при расщеплении белков способны дать токсичные продукты обмена, которые при снижении резистентности организма могут стать причиной эндогенной инфекции.

2. Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии:

Бактероиды – неспорообразующие полиморфные палочки, строгие анаэробы, принимают участие в пищеварении и в расщеплении желчных кислот, способны секретировать гиалуронидазу, гепариназу, нейроминазу, фибринолизин и _-лактамазу и синтезировать энтеротоксин;

Фузобактерии – неспорообразующие полиморфные палочковидные бактерии, строгие анаэробы, обладают гемагглютининами, гемолизинами, способны секретировать лейкотоксин и фактор агрегации тромбоцитов, ответственный за тромбоэмболиты при тяжелых септицемиях;

Вейлонеллы – облигатно-анаэробные кокки, слабо сбраживающие сахара и способные к редукции нитрата и продукции газа, что при избыточном размножении в кишечнике может вызвать диспепсические расстройства.

3. Факультативно-анаэробные микроорганизмы:

Эшерихии – грамотрицательные подвижные палочки, условно-патогенные микроорганизмы входящие в семейство Enterobactericae, могут продуцировать колицины, тормозящие рост энтеропатогенных штаммов этого вида бактерий и поддерживать систему местного иммунитета в физиологически активном состоянии, принимают участие в витаминообразовании;

Стафилококки – грамположительные кокки, относящиеся к семейству Micrococcaceae, присутствуют в кишечнике в небольших концентрациях, обладают патогенными свойствами, не вызывают формирования патологических процессов до тех пор, пока в результате каких-либо неблагоприятных воздействий не снизится резистентность макроорганизма;

Стрептококки – грамположительные кокки, входят в состав факультативной микрофлоры, закисляют среду обитания сбраживания углеводы, участвуют в поддержании колонизационной резистентности на оптимальном уровне;

Бациллы – грамположительные палочковидные спорообразующие бактерии, их основная экологическая ниша – почва, при попадании в кишечник в больших концентрациях бациллы способны вызывать пищевые токсикоинфекции;

Дрожжеподобные грибы рода Candida редко в небольших концентрациях обнаруживаются в испражнениях.

Режим дозирования лекарственного средства

ЛИНЕКС (комбинированный препарат)

Применять после еды.

Для грудных детей и детей до 2 лет: 3 раза в сутки по 1 капсуле (содержимое капсулы можно развести в молоке или воде).

Для детей от 2 до 12 лет: 3 раза в сутки по 1 или 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Для взроcлых: 3 раза в сутки по 2 капсулы, запивая небольшим количеством жидкости.

Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза.

Представлена краткая информация производителя по дозированию лекарственного

Средства. Перед назначением препарата внимательно читайте инструкцию.

Коррекция нарушенной микрофлоры желудочно-кишечного тракта

Необходимость стабилизации или коррекции нарушенной нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнения. Для стабилизации нормальной микрофлоры применяются различные препараты, которые принято подразделять на пробиотики, пребиотики и синбиотики.

Пребиотики оказывают позитивное влияние на кишечную микрофлору, способствуя нормализации внутренней среды кишечника, что ухудшает условия для развития патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, но являются лишь вспомогательными. В настоящее время наиболее распространенными средствами поддержания микробиоценоза человека на оптимальном уровне и его коррекции являются пробиотики.

Впервые термин ""пробиотик"" был предложен в 1965 г. как антоним антибиотика для обозначения микробных метаболитов, обладающих способностью стимулировать рост микроорганизмов. Пробиотики – это вещества микробного или немикробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения благоприятные эффекты на физиологические и биохимические функции организма хозяина через оптимизацию его микроэкологического статуса. Это определение предполагает, что любые живые или убитые микроорганизмы, их структурные компоненты, метаболиты, а также вещества другого происхождения, оказывающие позитивное влияние на функционирование микрофлоры хозяина, способствующие лучшей адаптации последнего к окружающей среде в конкретной экологической нише, могут рассматриваться как пробиотики.

Отечественные исследователи наряду с термином ""пробиотики"", широко используют в качестве его синонима термин ""эубиотики"". Чаще всего этим термином обозначают бактерийные препараты из живых микроорганизмов, предназначенные для коррекции микрофлоры хозяина. Однако по своей сути эубиотики, согласно современным представителям, следует рассматривать как частую разновидность пробиотиков, а сам термин ""эубиотик"" не используется в зарубежной специальной литературе

Выделяют следующие основные группы пробиотиков:

Препараты, содержащие живые микроорганизмы (монокультуры или их комплексы);

Препараты, содержащие структурные компоненты микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры или их метаболиты;

Препараты микробного или иного происхождения, стимулирующие рост и активность микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры;

Препараты на основе живых генно-инженерных штаммов микроорганизмов, их структурных компонентов и метаболитов с заданными характеристиками;

Продукты функционального питания на основе живых микроорганизмов, их метаболитов, других соединений микробного, растительного или животного происхождения, способных поддерживать и восстанавливать здоровье через коррекцию микробиоценоза организма хозяина.

Положительный эффект пробиотиков на основе живых микроорганизмов на организм хозяина осуществляется через нормализацию микробиоценоза за счет: ингибирования роста потенциально вредных микроорганизмов в результате продукции антимикробных субстанций; конкуренции с ними за рецепторы адгезии и питательные вещества; активации иммунокомпонентных клеток; стимуляции роста представителей индигенной флоры в результате продукции витаминов и других ростостимулирующих факторов, нормализации рН, нейтрализации токсинов; изменения микробного метаболизма, проявляющегося в повышении или снижении активности ферментов. Пробиотики на основе компонентов микробных клеток или метаболитов реализуют свое положительное влияние на физиологические функции и биохимические реакции, или непосредственно вмешиваясь в метаболическую активность клеток соответствующих органов и тканей, либо опосредованно через регуляцию функционирования биопленок на слизистых макроорганизмах.

Эффективность пробиотиков зависит от многих факторов: их состава, состояния микробной экологии хозяина, возрастной, половой и видовой принадлежности последнего, условий его проживания и др.

Наиболее часто для изготовления пробиотиков используют следующие виды микроорганизмов: Bacillus subtilis, Bifidobacterium adolescentis, B. bifidum, B. breve, B. longum; Enterococcus faecalis, E. faecium; Escherichia coli; LactoBacillus acidophilus, L. casei, L. delbrueckii subsp. bulgaricus, L. Helveticus, L. fermentum, L. lactis, L. salivarius, L. plantarum; Lactococcus spp., Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Propionibacterium acnes; Streptococcus cremoris, S. lactis, S. salivarius subsp. thermophilus.

Среди пробиотиков особую роль играют бифидосодержащие препараты: бифидумбактерин, бифидумбактерин форте, пробифор. Действующим началом этих препаратов являются живые бифидобактерии, которые обладают антагонистической активностью против широкого спектра патогенных и условнопатогенных бактерий, основное назначение – обеспечение быстрой нормализации микрофлоры кишечного и урогенитального трактов. Бифидосодержащие, монокомпанентные препараты применяются с целью нормализации микробиоценоза желудочно-кишечного тракта, повышения неспецифической резистентности организма, стимуляции функциональной деятельности пищеварительной системы, для профилактики госпитальных инфекций в родильных домах и больницах.

Кроме монокомпонентных препаратов, чрезвычайно широко распространены препараты с сочетанием микроорганизмов: бификол (бифидоколибактерии), бифиформ (бифидум-энтерококк), бифоцит (бифидум-лактобактерии), кисломолочный бифилакт, линекс (смесь лакто-, бифидобактерий и Str. faecium).

Например Линекс представляет собой комбинированный препарат, содержащий 3 компонента естественной микрофлоры из разных отделов кишечника. Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный молочно-киcлый стрептококк группы D поддерживают и регулируют физиологическое равновесие кишечной микрофлоры (микробиоценоз) и обеспечивают ее физиологические функции (антимикробную, витаминную, пищеварительную) во всех отделах кишечника – от тонкой кишки до прямой. Лактобактерии и молочно-киcлый стрептококк чаще встречаются в тонком, а бифидобактерии – в толстом кишечнике. Попадая в кишечник, компоненты Линекса выполняют все функции собственной нормальной кишечной микрофлоры:

Создают неблагоприятные уcловия для размножения и жизнедеятельности патогенных микроорганизмов,

Участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, РР, фолиевой киcлоты, витаминов К и Е, аскорбиновой киcлоты, нормальная микрофлора полностью обеспечивает потребности человека в витаминах В6 и Н (биотин); витамин В12 в природе синтезируется только микроорганизмами,

Продуцируя молочную киcлоту и снижая рН кишечного содержимого, создают благоприятные уcловия для всасывания железа, кальция, витамина D,

Молочно-киcлые микроорганизмы, населяющие тонкую кишку, осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и cложных углеводов (в том чиcле при лактазной недостаточности у детей), не всосавшиеся в тонкой кишке белки и углеводы подвергаются более глубокому расщеплению в толстой кишке анаэробами (в том чиcле бифидобактериями),

Выделяют ферменты, облегчающие переваривание белков у грудных детей (фосфопротеин-фосфатаза бифидобактерий участвует в метаболизме казеина молока),

Участвуют в метаболизме желчных киcлот (образовании стеркобилина, копростерина, дезоксихолевой и литохолевой киcлот; способствуют реабсорбции желчных киcлот).

Терапевтический эффект связан с широким спектром антагонистической активности каждой из включенных в состав пробиотика культур, подавляющих рост и развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов.

Линекс наиболее эффективен при острых кишечных инфекциях вирусной и бактериальной природы, хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, протекающих с явлениями дисбактериоза кишечника. В тяжелых случаях показано его совмещение с химио- и антибиотикотерапией с учетом спектра антибиотикорезистентности пробиотических культур.

В меньшей степени спользуются комплексные препараты: бифидумбактерин-форте (с косточковым сорбентом), бифилиз (с лизоцимом), нутролин В (с витаминами группы В), кипацид (с иммуноглобулином), рекомбинантные препараты (субалин).

Большинство известных пробиотиков используют в медицинской практике в виде порошков, таблеток, суспензий, паст, кремов, суппозиториев, спреев.

Однако наиболее эффективными оказались капсулированные формы пробиотиков, капсула кислотоустойчива, т.е. не растворяется соляной кислотой и пепсином, что обеспечивает высвобождение в кишечнике высоких концентраций содержащихся в препарате бактерий практически без их инактивации на уровне желудка.

Препараты-пробиотики являются самыми физиологичными и эффективными при терапии и профилактике дисбиоза кишечника, однако назначение их требует дифференцированного подхода, при котором учитываются не только микроэкологические показатели, но и степень компенсаторных возможностей организма. В среднем курс лечения пробиотиками составляет 2–4 нед под контролем показателей микрофлоры. Назначать пробиотические препараты целесообразно с учетом микробиологических нарушений, фазы и стадии дисбиоза кишечника, а также состояния и характера основного заболевания. Следует отметить, что опыт дифференцированного применения пробиотических препаратов при различных дисфункциях ЖКТ неоспоримо свидетельствует об их явном клинико-микробиологическом эффекте и необходимости более широкого внедрения в клиническую практику.

Catad_tema Заболевания ЖКТ у детей - статьи

Нарушение микробиоценоза кишечника у детей

Интервью с научным сотрудником научно-консультативного отделения клиники НИИ питания РАМН, кандидатом медицинских наук Наталией Николаевной Таран

Наталия Николаевна, термин «дисбактериоз» очень неоднозначен. Ни в зарубежных, ни в российской классификациях болезней нет такого заболевания. Тем не менее его постоянно можно услышать от врачей и родителей. Пожалуйста, разъясните, что же это такое - дисбактериоз кишечника.

Действительно, это состояние не является самостоятельным заболеванием и нозологической единицей. В течение жизни человека, в частности ребенка, различные внешние и внутренние факторы могут вызывать изменения в микробиоценозе кишечника, но в большинстве случаев эти отклонения носят транзиторный характер и не требуют коррекции. В организме взрослого человека микрофлора в количественном отношении составляет 2-3 кг от массы тела! А дисбактериоз кишечника - это стойкое качественное и количественное отклонение в составе кишечной микрофлоры. Необходимо знать и помнить, что дисбактериоз всегда вторичен.

Какие обстоятельства могут стать причиной нарушений микрофлоры кишечника?

Этих причин достаточно много, они несколько отличаются в разных возрастных группах. Так, у детей грудного, раннего возраста на качественный и количественный состав микрофлоры может влиять патологическое течение беременности, роды путем кесарева сечения, позднее прикладывание к груди, раннее искусственное вскармливание, частые респираторные и кишечные инфекции, пищевая аллергия, применение антибактериальных средств. У более старших детей, кроме уже перечисленных, важны такие факторы, как несбалансированное питание, хронические заболевания пищеварительного тракта, стрессы, иммунодефицитные состояния и т.д.

Часто поводом для сдачи анализа на дисбактериоз становятся незначительные отклонения в состоянии здоровья ребенка. Наталия Николаевна, перечислите, пожалуйста, те ситуации, когда этот анализ действительно может быть показан.

Следующие ситуации могут стать основанием для рекомендации врача провести это исследование дополнительно к основному обследованию:

• длительно протекающие кишечные расстройства, не поддающиеся коррекции;
• неустойчивый характер стула (от диареи до запора);
• наличие в кале слизи, крови, кусочков непереваренной пищи, неравномерная окраска;
• атопический дерматит с элементами вторичного инфицирования;
• частые острые респираторные вирусные инфекции;
• антибактериальная терапия;
• медикаментозная терапия гормонами и иммунодепрессантами;
• длительное пребывание в стационаре.

Наталия Николаевна, как подходить к трактовке полученных результатов?

С одной стороны, существует классификация дисбактериозов, которая учитывает количество и соотношение «полезных» (лакто-, бифидо-) бактерий, кишечной палочки, условно-патогенных микроорганизмов. В норме содержание бифидобактерий должно составлять не менее 10 9 -10 10 , лактобактерии -10 6 - 10 8 живых микробных тел на 1 г фекалий, а кишечная палочка должна составлять примерно 0,01% от общего числа доминирующих бифидо- и лактобактерии. Факультативная часть нормальной микрофлоры (золотистый и эпидермальный стафилококки, бактерии семейства Enterobacteriaceae - протей, клебсиелла, клостридии, энтеробактер; некоторые виды дрожжевых грибов) должна составлять не более 0,6% от общего количества микроорганизмов.

1-й степени дисбактериоза свойственно снижение количества би-фидобактерий и/или лактобактерии до уровня менее 10 6 б КОЕ/г фекалий и повышение количества кишечной палочки более 10 8 КОЕ/г фекалий.

При 2-й степени - выявляются одного вида условно-патогенные микроорганизмы 10 5 КОЕ/г фекалий и ассоциации условно-патогенных микроорганизмов 10 3 -10 4 КОЕ/г фекалий.

3-я степень - выявление одного вида условно-патогенных микроорганизмов или ассоциаций в высоких титрах.

С другой стороны, к трактовке микробиологического анализа кала и, соответственно, к необходимости его коррекции следует подходить с большой осторожностью и делать практические выводы только после сопоставления данных анализа с клинической картиной и жалобами пациента или его родителей.

Что еще должен учитывать педиатр при решении о лечении нарушений микробиоценоза кишечника?

Важно понимать, что при дисбактериозе нормальная кишечная флора не погибает, только уменьшается ее количество и соотношение с условно-патогенными микроорганизмами, а также ощелачивается среда химуса толстой кишки. Бес контрольное использование анти бактериальных препаратов, фагов, пробиотиков с целью лечения дисбактериоза, может привести к противоположному результату - усугублению уже имеющихся изменений. Особенно это касается маленьких детей.

Что бы Вы могли посоветовать применять для коррекции дисбактериоза у ребенка?

Во-первых, для детей грудного возраста самым эффективным профилактическим и лечебным «средством» является грудное молоко. Оно содержит в своем составе вещества, стимулирующие рост полезных бактерий в кишечнике, а также и сами бифидо- и лактобактерии Это способствует более эффективному и качественному становлению микробиоценоза и является основополагающим для развития и становления иммунной системы ребенка. В ряде случаев у детей раннего возраста грудного вскармливания будет достаточно для благополучного разрешения временных проблем.

Во-вторых, лечение дисбактериоза всегда должно быть комплексным, с учетом основного заболевания и предрасполагающих факторов, характера симптомов и глубины нарушений, а также осуществляться под контролем врача.

Для лечения дисбактериоза наиболее активно используются про- и пребиотики Пробиотики - препараты, содержащие живые бактерии, - представителей нормальной кишечной микрофлоры человека. Пребиотики в отличие от пробиотиков живых бактерий не содержат но при этом обладают свойством благоприятно влиять на состояние микробиоценоза, улучшая жизнедеятельность полезных бактерий и создавая для них максимально комфортные условия. В ряде случаев бывает достаточно применения пребиотика для того, чтобы восстановить гармоничный баланс микрофлоры.

Наталия Николаевна, какой пребиотик Вы могли бы посоветовать для применения у детей разных возрастных групп?

Одним из препаратов, обладающих пребиотическими свойствами, является Хилак форте. Хилак форте содержит оптимизированный набор продуктов метаболической активности штаммов лактобацилл и нормальных микроорганизмов кишечника, а также молочную и фосфорную кислоту, аминокислоты. Биологическая активность 1 мл препарата Хилак форте соответствует активности примерно 100 млрд (10 10 -10 11) живых микроорганизмов.

Это комбинированный и уникальный по своим составу и функциям препарат применяется в педиатрической практике с рождения (в том числе и у недоношенных младенцев). После приема внутрь он действует только в просвете кишечника, не всасывается в кровь и выводится из пищеварительного тракта с калом.

• в комплексной терапии при выхаживании недоношенных новорожденных как в стационаре, так и в течение первых 12 мес жизни:
• младенцам с неустойчивым стулом;
• грудным детям, находящимся на искусственном вскармливании. Хилак форте способствует размягчению консистенции стула, нормализует перистальтику кишечника, нарушает рост гнилостной микрофлоры;
• детям первого года жизни с выраженными нарушениями перистальтики, дисфункциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - срыгивания-ми и кишечными коликами;
• детям и взрослым с первого дня антибактериальной терапии, острых кишечных инфекций, при хронических заболеваниях ЖКТ, которые сопровождаются нарушением баланса кишечной микрофлоры;
• при функциональных запорах.

Также отмечен положительный эффект препарата Хилак форте в составе комплексной терапии острых респираторных вирусных инфекций.

По какой схеме назначается Хилак форте?

Хилак форте назначают младенцам по 15-30 капель, детям по 20-40 капель, взрослым по 40-60 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная доза препарата может быть уменьшена наполовину. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, кроме молока.

Выпускается в удобной лекарственной форме, которая обеспечивает легкость дозирования в зависимости от возраста ребенка.

Наталия Николаевна, благодарим Вас за беседу!