Ты - не раб!
Закрытый образовательный курс для детей элиты: "Истинное обустройство мира".
http://noslave.org

Материал из Википедии - свободной энциклопедии

Каждому заболеванию слизистой оболочки полости рта (далее СОПР) присуще возникновение на её поверхности различных элементов поражения .

Описание

Высыпания, которые мы можем наблюдать на коже и слизистой оболочке (далее СО) состоят из отдельных элементов. Их можно объединить в группы:

• изменение цвета слизистой;
• изменение рельефа поверхности;
• ограниченные скопления жидкости;
• наслоение на поверхности;
• дефекты СО.

Сами элементы поражения делятся на:

• первичные;
• вторичные.

Первичные элементы - это те элементы, которые возникают на неизменённой СО. Вторичные элементы - являются результатом трансформации или повреждения уже существующих элементов.

Если на СО появляется образование из одинаковых первичных элементов, то это образование называют мономорфным. А если из разных - полиморфное высыпание. Знание всех элементов поражения, даёт возможность правильно ориентироваться в большом количестве заболеваний СОПР и губ. Если правильно сопоставить клиническую картину местных изменений с состоянием всего организма и факторами воздействия внешней среды, как на область поражения, так и на организм в целом, становится возможным постановка правильного диагноза .

Первичные элементы поражения

к ним относят:

• Пятно;
• узелок;
• узел;
• бугорок;
• пузырёк;
• пузырь;
• гнойник;
• киста.

Пятно

Геморрагии

Пятна, появляющиеся вследствие нарушения целостности сосудистой стенки. Цвет зависит от стадии разложения кровяного пигмента. Может быть красным, синюшно-красным, зелёного оттенка, желтоватого оттенка и т. д.. Пятна могут быть различной величины, не пропадает при надавливании. Геморрагические пятна рассасываются и исчезают не оставляя следов. Петехии - точечные геморрагии. Экхимозы - большие геморрагии.

Телеангиэктазии

Эти пятна появляются как следствие стойкого невоспалительного расширения сосудов или их новообразования . Они образуются тонкими извилистыми анастомозирующими между собой сосудами. При диаскопии немного бледнеет.

Пигментные пятна

Появляются вследствие отложения в СО красящих веществ. Может быть как экзогенного, так и эндогенного характера. Могут быть врожденными и приобретенными. Врождённые пигментации называются невусами. Приобретённые пигментации имеют эндогенное происхождение или развиваются при инфекционных болезнях. Вещества экзогенно окрашивающие СО: дым , лекарства , химикаты, производственная пыль . Также пигментация может происходить от проникновения в организм тяжёлых металлов и их солей. Такие пигментации имеют четкую форму. Цвет от - черный, от серебра - черный или аспидный, от меди - зеленоватый, от цинка - серый, от олова - синевато-черный, от свинца и висмута - темно-серый.

Узелок

Отрывок, характеризующий Элементы поражения слизистой оболочки полости рта

– Ну, давай попробуем «надеть» их образы, как ты и предлагала? – долго не думая, сказала я.
Стелла что-то тихонько «поколдовала», и через секунду стала похожа на кругленькую Лию, ну а мне, естественно, досталась Мама, что меня очень рассмешило... А надевали мы на себя, как я понимала, просто энергетические образы, с помощью которых мы надеялись найти нужных нам, пропавших людей.
– Вот это есть положительная сторона использования чужих образов. А существует ещё и отрицательная – когда кто-то использует это в плохих целях, как та сущность, которая надела на себя бабушкин «ключ», чтобы могла меня бить. Это мне всё Бабушка объясняла...
Забавно было слышать, как эта малюсенькая девчушка профессорским голоском излагала такие серьёзные истины... Но она и впрямь относилась ко всему очень серьёзно, несмотря на её солнечный, счастливый характер.
– Ну что – пошли, «девочка Лия»? – уже с большим нетерпением спросила я.
Мне очень хотелось посмотреть эти, другие, «этажи» пока ещё хватало на это сил. Я уже успела заметить, какая большая разница была между этим, в котором мы находились сейчас, и «верхним», Стеллиным «этажом». Поэтому, было очень интересно побыстрее «окунуться» в очередной незнакомый мир и узнать о нём, по-возможности, как можно больше, потому что я совсем не была уверена, вернусь ли сюда когда-то ещё.
– А почему этот «этаж» намного плотнее чем предыдущий, и более заполнен сущностями? – спросила я.
– Не знаю... – пожала своими хрупкими плечиками Стелла. – Может потому, что здесь живут просто лишь хорошие люди, которые никому не делали зла, пока жили в своей последней жизни. Поэтому их здесь и больше. А наверху живут сущности, которые «особенные» и очень сильные... – тут она засмеялась. – Но я не говорю про себя, если ты это подумала! Хотя бабушка говорит, что моя сущность очень старая, больше миллиона лет... Это ужас, как много, правда? Как знать, что было миллион лет тому назад на Земле?.. – задумчиво произнесла девочка.
– А может быть ты была тогда совсем не на Земле?
– А где?!.. – ошарашено спросила Стелла.
– Ну, не знаю. Разве ты не можешь посмотреть?– удивилась я.
Мне тогда казалось, что уж с её-то способностями возможно ВСЁ!.. Но, к моему большому удивлению, Стелла отрицательно покачала головкой.
– Я ещё очень мало умею, только то, что бабушка научила. – Как бы сожалея, ответила она.
– А хочешь, я покажу тебе своих друзей? – вдруг спросила я.
И не дав ей подумать, развернула в памяти наши встречи, когда мои чудесные «звёздные друзья» приходили ко мне так часто, и когда мне казалось, что ничего более интересного уже никак не может быть...
– О-ой, это же красота кака-ая!... – с восторгом выдохнула Стелла. И вдруг, увидев те же самые странные знаки, которые они мне показывали множество раз, воскликнула: – Смотри, это ведь они учили тебя!.. О-о, как это интересно!
Я стояла в совершенно замороженном состоянии и не могла произнести ни слова... Учили???... Неужели все эти года я имела в своём же мозгу какую-то важную информацию, и вместо того, чтобы как-то её понять, я, как слепой котёнок, барахталась в своих мелких попытках и догадках, пытаясь найти в них какую-то истину?!... А это всё уже давным-давно у меня было «готовеньким»?..
Даже не зная, чему это меня там учили, я просто «бурлила» от возмущения на саму себя за такую оплошность. Подумать только, у меня прямо перед носом раскрыли какие-то «тайны», а я ничего и не поняла!.. Наверное, точно не тому открыли!!!
– Ой, не надо так убиваться! – засмеялась Стелла. – Покажешь бабушке и она тебе объяснит.
– А можно тебя спросить – кто же всё-таки твоя бабушка? – стесняясь, что вхожу в «частную территорию», спросила я.
Стелла задумалась, смешно сморщив свои носик (у неё была эта забавная привычка, когда она о чём-то серьёзно думала), и не очень уверенно произнесла:
– Не знаю я... Иногда мне кажется, что она знает всё, и что она очень, очень старая... У нас было много фотографий дома, и она там везде одинаковая – такая же, как сейчас. Я никогда не видела, какой она была молодой. Странно, правда?
– И ты никогда не спрашивала?..
– Нет, я думаю, она мне сказала бы, если бы это было нужно... Ой, посмотри-ка! Ох, как красиво!.. – вдруг неожиданно в восторге запищала малышка, показывая пальчиком на странные, сверкающие золотом морские волны. Это конечно же было не море, но волны и в правду были очень похожи на морские – они тяжело катились, обгоняя друг друга, как бы играясь, только на месте слома, вместо снежно-белой морской пены, здесь всё сплошь сверкало и переливалось червонным золотом, распыляя тысячами прозрачные золотистые брызги... Это было очень красиво. И мы, естественно, захотели увидеть всю эту красоту поближе...
Когда мы подошли достаточно близко, я вдруг услышала тысячи голосов, которые звучали одновременно, как бы исполняя какую-то странную, не похожую ни на что, волшебную мелодию. Это была не песня, и даже не привычная нам музыка... Это было что-то совершенно немыслимое и неописуемое... но звучало оно потрясающе.
– Ой, это же мыслящее море! О, это тебе точно понравится! – весело верещала Стелла.
– Оно мне уже нравится, только не опасно ли это?
– Нет, нет, не беспокойся! Это просто для успокоения «потерянных» душ, которым всё ещё грустно после прихода сюда... Я слушала его здесь часами... Оно живое, и для каждой души «поёт» другое. Хочешь послушать?
И я только сейчас заметила, что в этих золотых, сверкающих волнах плещутся множество сущностей... Некоторые из них просто лежали на поверхности, плавно покачиваясь на волнах, другие ныряли в «золото» с головой, и подолгу не показывались, видимо, полностью погружаясь в мысленный «концерт» и совершенно не спеша оттуда возвращаться...
– Ну, что – послушаем? – нетерпеливо подталкивала меня малышка.
Мы подошли вплотную... И я почувствовала чудесно-мягкое прикосновение сверкающей волны... Это было нечто невероятно нежное, удивительно ласковое и успокаивающее, и в то же время, проникающее в самую «глубинку» моей удивлённой и чуть настороженной души... По моей стопе пробежала, вибрируя миллионами разных оттенков, тихая «музыка» и, поднимаясь вверх, начала окутывать меня с головой чем-то сказочно красивым, чем-то, не поддающимся никаким словам... Я чувствовала, что лечу, хотя никакого полёта наяву не было. Это было прекрасно!.. Каждая клеточка растворялась и таяла в набегающей новой волне, а сверкающее золото вымывало меня насквозь, унося всё плохое и грустное и оставляя в душе только чистый, первозданный свет...
Я даже не почувствовала, как вошла и окунулась в это сверкающее чудо почти с головой. Было просто невероятно хорошо и не хотелось никогда оттуда выходить...
– Ну, всё, хватит уже! Нас задание ждёт! – ворвался в сияющую красоту напористый Стеллин голосок. – Тебе понравилось?
– О, ещё как! – выдохнула я. – Так не хотелось выходить!..
– Вот, вот! Так и «купаются» некоторые до следующего воплощения... А потом уже больше сюда не возвращаются...
– А куда же они идут? – удивилась я.
– Ниже... Бабушка говорит, что здесь место тоже надо себе заслужить... И кто всего лишь ждёт и отдыхает, тот «отрабатывает» в следующем воплощении. Думаю, это правда...

1. Эрозия (erosia). Нарушение целости поверхностного слоя эпителия. Возникает в результате травмы или, чаще, при неблагоприятном развитии первичного элемента. Заживает без рубца (рис 8).

2. Афта (aphta). Ограниченный участок некроза эпителия желто-серого цвета округлой или овальной формы, размером 0,5X0,3 см или меньше. Окружен ярко-красным воспалительным ободком, несколько возвышающимся над ним. Располагаются афты по всей поверхности слизистой оболочки (хронический рецидивирующий афтозный стоматит). Заживает без рубцевания.

3. Язва (ulcus). Некроз тканей, образующий дефект всех слоев слизистой оболочки. Язва имеет дно и края. Дно может быть покрыто клейким некротическим налетом, выстлано крупно- или мелкозернистыми грануляциями, или блестит, как лакированное. Края могут быть вывернуты или подрыты. Заживление с образованием рубца (рис 9).

4. Рубец (cicatrix). Замещение дифференцированных тканей соединительной тканью. Возникает на месте некоторых первичных или вторичных элементов, отличается по цвету от окружающих тканей (рис 10).

5. Чешуйка (squama). Отделяющиеся ороговевшие клетки эпителия. При некоторых заболеваниях красной каймы губ (эксфолиативный хейлит) паракератотические чешуйки имеют вид слюдяных полупрозрачных пластинок, фиксированных в центре (рис 11).

6. Корка (crusta). Ссохшийся экссудат содержимого пузырька, эрозии, язвы. Окраска зависит от характера жидкости (серозная жидкость, гной, кровь). Корки обычно располагаются на губах и вблизи них.

7. Трещина (rhagade). Линейный дефект, возникающий при потере тканью эластичности. Наблюдается как результат механического воздействия (различная растяжимость нормальной и воспаленной тканей). Локализуется в углах рта, посредине или вблизи середины красной каймы губ. Трещины появляются нередко при веррукозной лейкоплакии (рис 12).

8. Абсцесс (abscessus). Гнойный очаг, появляющийся вследствие разложения патологически измененной ткани. Полостное образование, заполненное гноем. Стенкой его является патологически измененная ткань. Абсцесс может вскрываться с образованием свища, из которого выделяется гной.

9. Атрофия (atrophia). Истончение слизистой оболочки, она гладкая, блестящая, легко собирается в складки. Расположенные в глубине сосуды контурируются более четко, чем в нормальной слизистой. Атрофия возникает при красном плоском лишае (атипичная форма), красной волчанке, после перенесенной лучевой терапии и др (рис 13).

10. Пигментация (pigmentatio). Изменение окраски тканей, возникающее на основе предшествовавших воспалительных изменений, при которых происходило кровоизлияние в ткани.

Следует помнить, что с помощью определения морфологических элементов невозможно окончательно поставить диагноз заболевания, так как первичные элементы в большинстве случаев не являются патогномоничными. Вместе с тем в комплексе исследований больного человека установление элементов поражения служит важным дополнительным фактором в уточнении диагноза.

Контрольные вопросы

• 1. Положение больного в кресле, положение врача.
• 2. Схема опроса больного. Особенности опроса при заболевании зубов и слизистой оболочки полости рта.
• 3. Значение болевого симптома в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области. Характеристика боли.
• 4. Внешний осмотр больного. Характер изменений в зависимости от общих заболеваний и изменений в полости рта.
• 5. Дегенеративные изменения в слизистой оболочке: спонгиоз, баллонирующая дегенерация, акантолиз, акантоз, гиперкератоз, паракератоз, папилломатоз.
• 6. Элементы поражения слизистой оболочки рта (первичные, вторичные).

Кафедра терапевтической стоматологии

ЗАНЯТИЕ №3

1.ТЕМА: «ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В СОПР. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ПОРАЖЕНИЯ».

2. Цель занятия : Изучить патологические процессы, возникающие в СОПР при различных заболеваниях и морфологические элементы для каждой патологии.

3. План занятия: различать отдельные патологические процессы, происходящие в СОПР,

различать первичные элементы поражения, различать вторичные элементы поражения,

определить различные стадии развития элемента поражения, дифференцировать элементы поражения, сходные между собой, различать элементы поражения.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Патологические процессы выражаются в изменении окраски, целости и рельефа СОПР. Особенно важно для диагностики заболевания СОПР уметь различать дегенеративные процессы в эпителии.

Спонгиоз - скопление жидкости между клетками шиповидного слоя. Жидкость,скапливаясь, может рахрывать протоплазматические мостики клеток и, заполняя полости, образовывать пузыри.

Баллонирующая дегенерация - нарушение связи между клетками шиповидного слоя, что приводит к свободному расположению отдельных клеток или их групп в экссудате, образующихся пузырьков в виде шаров (балоноv).

Акантолиз - дегенератвное изменение клеток шиповидного слоя, выражающееся в расплавлении межклеточных протоплазматических мостиков.

Акантоз - это утолщение клеток шиповидного слоя, характерное для воспаления.

Гиперкератоз - это избыточное ороговение за счет нарушения явлений десквамации или усиленного продуцирования ороговевших клеток.

Паракератоз - это нарушение процесса ороговения, которое выражается в неполном ороговении поверхностных клеток шиповидного слоя.

Папилломатоз - это разрастание сосочкового слоя в сторону эпителия.

Различают первичные элементы поражения, т.е. возникающие самостоятельно, и вторичные, развивающиеся из первичных. Кроме того, определяется мономорфный тип поражения - скопление однородных первичных элементов, и полиморфный тип поражения - скопление разнородных первичных элементов. Различные стадии развития одного элемента - ложный полиморфизм.

ПЕРВИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ:

А. И Н Ф И Л Ь Т Р А Т И В Н Ы Е

Пятно - изменение окраски слизистой оболочки. Пятна бывают мелкие и крупные, разлитые и ограниченные, стойкие и нестойкие. Характерным для пятен является то, что они не ощущаются при пальпации. Различают сосудистые, пигментные (дисхроматические) пятна, возникающие в результате отложения в слизистой оболочке красящих веществ. Сосудистые пятна могут возникнуть в результате временного рефлекторного расширения кровеносных сосудов и при воспалении. Воспалительные пятна могут иметь различные оттенки красного цвета, при надавливании на них они всегда исчезают, и затем появляются вновь. Множественные мелкие пятна называются розеолой крупные - эритемой. Пятна, возникшие в результате стойкого невоспалительного расширения поверхностных сосудов или их новообразования, называются телеангиэктазиями. Пятна на коже и слизистых оболочках могут возникнуть в результате нарушения целостности сосудистой стенки (разрыв, повышение проницаемости) - геморрагические пятна. Цвет таких пятен не исчезает при надавливании и в зависимости от времени., прошедшего после кровоизлияния, имеет различные оттенки. Точечные геморрагии называются петехиями, множественные кровоизлияния небольших размеров называются пурпурой, крупные кровоизлияния - экхимозами.

Пигментные (дисхроматические) пятна возникают в результате скопления, или уменьшения, а иногда и полного отсутствия пигмента меланина.

Узелок - бесполостное образование в эпителии за счет акантоза, выступающее над поверхностью слизистой оболочки. Поверхность узелков может быть плоской, конусообразной или полушаровидной, очертания круглые или полигональные. Узелки могут быть различного цвета и консистенции. Величина узелков от просяного зерна и более, они могут увеличиваться в размере и сливаться, образуя бляшки. При заживлении узелков на их месте следов не остается.

Узел - плотное образование, берущее начало в подслизистом слое. Обнаруживается при пальпации в виде плотного малоболезненного округлой формы инфильтрата. По мере развития он увеличивается, возвышается над поверхностью слизистой. Возможно нагноение или изъязвление узла.

Бугорок - это инфильтративное бесполостное образование, захватывающее все слои слизистой оболочки и возвышающееся над ее поверхностью, как правило, располагаются бугорки скучено и быстро подвергаются распаду. На их месте образуются язвенные поверхности, покрытые грануляциями и вегетациями. Заживают с образованием рубца.

Б. Э К С С У Д А Т И В Н Ы Е

Пузырек - полостной элемент, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости. Распологается в шиповидном слое, имеет дно, и тонкую покрышку, возвышается над поверхностью слизистой и легко вскрывается при механическом воздействии. Размеры пузырька до 2 мм.

Пузырь - полостное образование, отличающееся от пузырька более крупными размерами и расположением жидкости не только внутри, но и подэпителиально. При внутриэпителиальном пузыре покрышка состоит из клеток шиповидного слоя и вскрывается очень быстро. Покрышка подэпителиального пузыря достаточно прочная и сохраняется до нескольких дней.

Гнойничек - полостное образование, заполненное гнойным экссудатом.

Киста - полостное образование, выстланное эпителием и имеющее соединительнотканную оболочку. Содержимое может быть прозрачным или геморрагическим.

Волдырь - бесполостное образование, возникающее в результате острого ограниченного отека сосочкового слоя и выступающее над слизистой оболочкой, имеет форму плоской возвышенности, по окраске может быть бледным или красным., размеры от 0,2 до 1,5 см. Могут быть экзогенного и эндогенного происхождения.

ВТОРИЧНЫЕ МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ЭЛЕМЕНТЫ.

Эрозия - нарушение целости поверхностного слоя эпителия, заживает без рубца.

Афта - ограниченный участок некроза эпителия желто - серого цвета округлой или овальной формы, размером 0,2 - 0,5 см или больше. Окружен ярко - красным воспалительным ободком. Заживает без рубца.

Язва - некроз тканей, захватывающий все слой слизистой оболочки, имеет дно и края. Заживает с образованием рубца.

Рубец - замещение дифференцированных тканей соединительной тканью, возникает на месте некоторых первичных или вторичных элементов.

Чешуя - отделяющиеся ороговевшие пластинки эпителия.

Корка - ссохшийся экссудат из пузырька, эрозии, язвы. Цвет зависит от характера экссудата, обычно располагаются на красной кайме губ или вблизи них.

Трещина - линейный дефект, возникающий при потере тканью эластичности, локализуется чаще в углах рта и на красной кайме губ.

Абсцесс - полостное образование, заполненное гноем.

Атрофия - истончение слизистой оболочки.

Пигментация - изменение цвета ткани, возникающее после воспаления.

Следует помнить, что морфологические элементы не всегда патогномоничны, но в комплексе исследований больного служат важным дополнительным фактором в постановке диагноза.

Новые педагогические технологии, используемые на практическом занятии.

Проведение интерактивной игры “Сеть паука”.

Составление органайзеров по теме «Патоморфологические процессы, возникающие в СОПР. Морфологические элементы поражения.»

1.Составление Кластера.

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Ситуационная задача № 1

Больной 66 лет жалуется на неприятные ощущения в полости рта, возникшие после наложения металлической пломбы на /_6 . При объективном осмотре на слизистой оболочки щеки отмечается пятно на уровне /_6

1.Напишите формулу зуба по ВОЗ

Ответ: /_26

2.Сосудистые пятна на СОПР не называют

А) пустула*

Б) питехия

В) пурпура

Г) розеола

D) энантема

3. Первичным элементом поражения СОПР является

A) папула*

B) эрозия

G) трещина

4 Первичным элементом поражения СОПР является

A) пузырь*

B) эрозия

G) трещина

5 Первичным элементом поражения СОПР является

A) волдырь*

B) эрозия

G) трещина

Ситуационная задача № 2

Больная 47 лет жалуется на боль и жжение в полости рта, появившуюся 2 дня назаd. Из анамнеза выяснено, что в течении последних 2 лет у больного периодически через каждые 5-6 месяцев появляются афты на кончике языка. Заживление афт наступает через 10-12 дней после появления. Больная страдает хроническим гастритом.

1. Какой первичный элемент поражения предшествует афте:

g. бугорок

d. волдырь

2. При гистологическом исследовании афты не выявляется:

а. расширение сосудов

b. периваскулярная инфильтрация

v. отёк шиповатого слоя эпителия

g. глубокое фибринозно-некротическое воспаление

d. акантолитические клетки Тцанка*

3.Какие дополнительные методы обследования необходимо провести:

а. иммунологический *

b. цитологический*

d. пальпация

4.Какой основной метод обследования нужно провести:

а. пальпация*

b. цитологический

v. микробиологический

g. иммунологический

d. опрос больного*

Ситуационная задача № 3

Больная в., 30 лет, обратилась с жалобами на наличие очень болезненных афт на щеках, губах и языке, болезненность при приёме пищи. Из анамнеза выяснилось, что подобные афты образуются весной и осенью.

Объективно: на слизистых оболочках щек в области левых нижних 5 и 6 зубов, на боковых поверхностях языка, на слизистой нижней губы имеются единичные афты около 0,6-0,8 , покрытые плотно сидящим фибринозным налётом на фоне гиперемированной СОПР,болезненные, мягкие при пальпации.

1. При желудочно-кишечной патологии образуются афты:

а. покрытые фиброзным налётом.*

b. мясо-кровавого цвета

v. покрытые некротичесикм налётом.

g. покрытые творожистым налётом

2. Афта это:

а. плотное образование

b. дефект на все слои эпителия

v. линейный дефект

g. ссохшийся экссудат

d. овальная эрозия, покрытая фибринозным налётом *

3. Для общего лечения как средство неспецифической сенсибилизации используют:

а. анальгин

b. ципролет

v. лидокаин

g. мепивокаин

d. гистаглобулин*

Ситуационная задача № 4

Больной 34 лет, обратился в отделение Тc. Жалобы: на новообразование в полости рта, хронические рецидивы, общую слабость, недомогание.

Из анамнеза: больной страдает 4 года, постоянное выделение мокроты иногда с кровью, находится на учёте в туберкулёзном диспансере.

Объективно: На СОПР имеются множественные рубцы, на некоторых из них элемент воспаления формы сферы(полушария), безболезненное величиной с булавочную головку (диаметр 1-3 мм), мягкой консистенции, красного или желтовато-красного цвет, склонны к периферическому росту и слиянию с соседними элементами, что приводит к образованию различных размеров и очертаний бляшек.

1. Какой первичный элемент СОПР при туберкулёзе был описан:

g. бугорок*

2. Какой вторичный элемент СОПР имеется у больного

а. пузырь

v. бугорок

g. бляшка.

3. Какие слои СОПР захватывает бугорок:

а. эпителий

b. собственно слизистую пластинку.

v. подслизистый слой

g. мышечный

d. а, b, v *

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Мануальный навык «Методы обследования больного с заболеваниями СОПР.»

Цель: Научить студента методам обследования больного с заболеваниями СОПР.

Показания:диагностика заболеваний СОПР.

Оснащение: защитные очки, резиновые перчатки, маска, тематический больной (волонтёр), инструменты для осмотра полости рта

Выполняемые шаги:

№	Выполняемые шаги.	Шаг не выполнен.	Шаг выполнен полностью.
1.	Надеть средства защиты	0	20
2	Провести внешний осмотр больного	0	20
3.	Провести осмотр преддверия полости рта (при сомкнутых челюстях)	0	20
4.	Произвести осмотр собственно полости рта	0	20
5.	Произвести пальпацию слюнных желез	0	20
	Итого:	0	100

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Назовите инфильтрированные морфологические элементы поражения

2.Назовите экссудативные элементы поражения

3.Перечислите первичные элементы поражения

4.Перечислите вторичные элементы поражения

5.Что такое пятно,дайте характеристику различным пятнам

6.Что такое баллонирующая дегенерация

7.Что собой представляет акантолиз.

8 Что собой представляет гиперкератоз.

9. Что собой представляет паракератоз.

10.Что такое спонгиоз.

(Слайд 1)

Лекция 1. Патологические процессы в слизистой оболочке: воспаление, опухоли. Элементы поражения (первичные и вторичные). Значение общего и местного факторов, условий, способствующих развитию патологического процесса. Распространенность основных нозологических форм заболеваний слизистой оболочки полости рта.
Патология слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ со­ставляет небольшую часть стоматологических заболеваний. Однако их диаг­ностика представляет значительные затруднения. Обусловлено это, с одной стороны, многообразием заболеваний, проявляющихся в полости рта, а с дру­гой - сходством клинического проявления различных по этиологии и патоге­незу заболеваний.

Несмотря на значительные достижения по изучению клиники, этиоло­гии и патогенеза заболеваний слизистой оболочки полости рта, причины мно­гих из них остаются невыясненными.

В настоящее время заболевания слизистой оболочки рта рассматрива­ются с позиций целостного организма, так как ни у кого не возникает сомне­ний о связи большинства патологических процессов на слизистой оболочке рта и красной кайме губ с изменениями органов и систем организма, характе­ром обменных процессов, иммунного статуса и пр. Изменения слизистой обо­лочки полости рта нередко являются первым клиническим симптомом нару­шения обмена веществ, заболеваний кроветворной системы, кожных и венери­ческих заболеваний и пр.

(Слайд 2) Патологические процессы в слизистой оболочке: воспаление, опухоли.

Заболевания слизистой оболочки можно разделить на две группы: 1) чисто воспалительные поражения; 2) заболевания опухолевого, или бластоматозного характера.

Воспаление - сложная комплексная местная сосудисто-тканевая защит-но-приспособительная реакция целостного организма на действие патогенного раздражителя. (Слайд 3) По морфологическим признакам различают три формы воспа­ления: альтернативную, экссудативную и продуктивную (пролиферативную). Течение воспаления может быть острым и хроническим.

Как следствие воздействия различных факторов в слизистой оболочке полости рта могут возникать как поверхностные, так и глубокие дефекты.

(Слайд 4) Поверхностные дефекты, получившие название эрозии, наблюдаются при нарушении целостности только поверхностных слоев эпителия с сохране­нием базального слоя. В этом случае происходит полная регенерация много­слойного плоского эпителия слизистой оболочки. Глубокие дефекты в виде язв образуются в случаях, когда повреждения затрагивают не только эпителиаль­ный, но и соединительнотканный слой. Как правило, заживление язв происхо­дит с образованием рубца. (Слайд 5)

(Слайд 6) В эпителии СОПР наблюдается ряд изменений, которые развиваются в результате различных патологических процессов.

(Слайд 7) Акантоз. Утолщение эпителиального слоя слизистой оболочки с удли­нением межсосочковых отростков. В основе лежит усиление пролиферации базальных и шиловидных клеток эпидермиса. Акантоз характерен для красного плоского лишая и других заболеваний.

(Слайд 8) Паракератоз. Нарушение процесса ороговения, что выражается в не­полном ороговении поверхностных клеток шиловидного слоя и сохранения в них уплощенных, вытянутых ядер.

(Слайд 9) Дискератоз . Форма неправильного ороговения, характеризующаяся па­тологической кератинизацией отдельных эпидермальных клеток. Они стано­вятся более крупными, округлыми; ядра интенсивно окрашены, цитоплазма эозинофильная, слегка зернистая. Дарье дал им название «круглые тела» (тельца Дарье). Затем клетки превращаются в гомогенные ацидофильные об­разования с мелкими пикнотическими ядрами, называемыми зернами и распо­лагающимися в роговом слое. Злокачественный дискератоз характерен для бо­лезни Боуэна, плоскоклеточного рака.

(Слайд 10) Гиперкератоз . Чрезмерное утолщение рогового слоя эпителия. Может возникнуть в результате избыточного образования кератина, когда зернистый и шиловидный слои многослойного плоского эпителия утолщаются, или вследствие задержки отшелушивания, когда зернистый, а иногда и шиловид­ный слой оказывается тоньше нормального. В основе гиперкератоза лежит ин­тенсивный синтез кератина в результате повышения функциональной активно­сти клеток эпителия. В зависимости от толщины рогового слоя выделяют раз­личные степени гиперкератоза: умеренно, средне и резко выраженный.

(Слайд 11) Папилломатоз . Разрастание сосочкового слоя собственно слизистой оболочки и врастание его в эпителиальный слой. Папилломатоз наблюдается при хронической травме слизистой оболочки неба протезом.

(Слайд 12) Вакуольная дистрофия . Внутриклеточный отек эпителиальных клеток, характеризующийся появлением в протоплазме клеток вакуолей. Вакуоли образуются в окружности ядер (само же ядро уменьшается в объеме, интенсивно окрашивается, но сохраняет форму). Иногда вакуоль занимает почти всю клетку, оттесняя ядро к периферии.

(Слайд 13) Спонгиоз . Скопление жидкости между клетками шиловидного слоя. Межклеточные промежутки при этом расширены, заполнены жидкостью, ци-топлазматические выступы сильно вытянуты. При обильном скоплении жид­кости в межклеточных промежутках растянутые цитоплазматические отростки разрываются. В образовавшейся таким образом полости обнаруживаются се­розное содержимое и эпителиальные клетки, потерявшие связь с эпителием.

(Слайд 14) Баллонирующая дистрофия . Нарушение связи между клетками шиловид­ного слоя. Этому предшествует некоторое утолщение эпителия, появление ги­гантских эпителиальных клеток, образующихся в результате амитотического деления ядер, не сопровождающегося делением самой клетки. В образовав­шемся пузырьке плавают дистрофически измененные эпителиальные клетки. Расплавление межклеточных мостиков - акантолиз - ведет к потере связей ме­жду эпителиальными клетками и образованию в эпителии щелей, пузырьков, пузырей.
(Слайд 15) Элементы поражения слизистой оболочки.
Развитие патологических процессов в слизистой оболочке полости рта сопровождается появлением на ее поверхности элементов поражения.

Образование однородных элементов поражения на слизистой оболочке полости рта и кожи рассматривают как мономорфную, а различного рода эле­ментов - как полиморфную сыпь. Различают первичные элементы поражения и вторичные, развивающиеся их первичных. (Слайд 16) К первичным относятся: пятно, узелок (папула), узел, бугорок, пузырек, пузырь, гнойничок, киста, волдырь, абсцесс. Вторичными элементами являются эрозия, афта, язва, трещина, рубец, налет, чешуйки, корка, атрофия.
Первичные элементы поражения.

(Слайд 17) Пятно. Изменение цвета слизистой оболочки. Пятна воспалительного происхождения характеризуются гиперемией ограниченного участка тканей.

(Слайд 18) Розеола - эритематозное пятно округлой формы, размером от 1.5-2 до 10 мм в окружности с ограниченными контурами.

(Слайд 19) Геморрагии . В зависимости от величины делятся на петехии - точечные и экхимозы - обширные геморрагии округлой или овальной формы.

(Слайд 20) Эритема . Разлитое покраснение слизистой оболочки.

(Слайд 21) Пигментные пятна . Образования, возникающие в результате отложения красящих веществ экзогенного и эндогенного происхождения. Пигментация, вызванная свинцом, висмутом и ртутью, преимущественно располагается в ви­де каймы по десневому краю. Пятна или отложения в десну серебра обычно неправильной формы.

(Слайд 22) Узелок (папула). Бесполостное образование, выступающее над поверх­ностью слизистой оболочки и отличающееся от нее по цвету. Диаметр папул не превышает 3-4 мм. Форма их различна - остроконечная, полукруглая, круглая и т. д. Чаще всего изменения наблюдаются и в эпителии, и в слизистой оболочке. Папулезные высыпания имеют преимущественно воспалительный характер. При обратном развитии папулы следа не остается. Слившиеся папу­лы нередко образуют бляшки.

(Слайд 23) Узел. Плотное образование, берущее начало в подслизистом слое. Об­наруживается при пальпации как плотный малоболезненный округлой формы инфильтрат. Возможно нагноение узла с образованием свищей (при актиномикозе) или изъязвление (при сифилитической гумме).

(Слайд 24) Бугорок. Инфильтративное безполостное образование, захватывающее все слои слизистой оболочки и возвышающееся над ее поверхностью. Размеры его 0,5-0,7 см. Бугорки располагаются скученно, и, как правило, быстро под­вергаются распаду. В результате чего появляется язва. После ее заживления образуются рубцы.

(Слайд 25) Пузырек . Полостной элемент, возникающий в результате ограниченного скопления жидкости (экссудат, кровь). Располагается в шиловидном слое. Раз­меры от 1,5-2 до 3-4 мм. В связи с тем, что стенки пузырька образованы тонким слоем эпителия, они быстро вскрываются, образуя эрозию.

(Слайд 26) Пузырь. Плотное образование, отличающееся от пузырька более круп­ными размерами. Пузырь может располагаться как внутри-, так и субэпители­ально. Содержит серозный или геморрагический экссудат. Размеры от 5 мм до нескольких сантиметров.

(Слайд 27 Гнойничок. Полостное образование, выполненное гнойным экссудатом.

(Слайд 28) Киста . Полостное образование, имеющее соединительнотканную кап­сулу (оболочку) и эпителиальной выстилкой.

(Слайд 29) Волдырь . Бесполостное образование, возникающее вследствие острого ограниченного отека сосочкового слоя. Плоское возвышение над уровнем сли­зистой оболочки размером от 0,2 до 1,5-2 см.

(Слайд 30) Абсцесс. Полостное образование различных размеров, заполненное гно­ем.
(Слайд 31) Вторичные элементы поражения .

(Слайд 32) Эрозия. Нарушение целостности эпителия, возникающее при вскрытии полостных образований, после некроза эпителия, разрушения папул, травма­тического воздействия. Эрозия травматического происхождения получила на­звание экскориации.

(Слайд 33) Афта. Поверхностный дефект эпителия округлой или овальной формы диаметром 0,3-0,5 мм, расположенный на воспаленном участке слизистой обо­лочки. По периферии афта окружена ярко-красным ободком, покрыта фибри­нозным выпотом. Заживает афта без рубцов.

(Слайд 34) Язва . Характеризуется нарушением целости всех слоев слизистой обо­лочки, имеет дно и края. Заживление происходит с образованием рубца.

(Слайд 35) Трещина . Линейный дефект в пределах только эпителия или включая в слой собственно слизистой оболочки, возникает в результате потери тканью эластичности.

(Слайд 36) Рубец. Образование на месте заживления дефекта собственно слизистой оболочки и подслизистого слоя. Различают гипертрофические (келлоидные) и атрофические рубцы. Атрофические рубцы образуются после заживления эле­ментов туберкулеза, сифилиса, красной волчанки. Они отличаются неправиль­ной формой и значительной глубиной.

(Слайд 37) Налет. Образование на слизистой оболочке, состоящее из микроорга­низмов, фибринозной пленки или слоев отторгшегося эпителия. Налет может быть окрашен в белый, серый, коричневый или темный цвет.

(Слайд 38) Чешуйки . Отпадающие пластинки ороговевших клеток эпителия, обра­зующихся в процессе патологического ороговения.

(Слайд 39) Корка . Ссохшийся экссудат содержимого пузырьков, гнойничков, тре­щин, язв.

(Слайд 40) Опухоль. Разрастание тканей за счет избыточного размножения клеток. Клетки опухоли под влиянием ряда факторов приобретают свойства, отли­чающие их в количественном и качественном отношении от нормальных кле­ток.

(Слайд 41) Ангиоматоз . Врожденное избыточное развитие сосудов или приобре­тенное расширение капилляров (телеангиэктазия). Ангиоматоз рассматрива­ется как своеобразный порок формирования мезенхимы и может сопровож­даться нарушениями функции внутренних органов, изменением чувствитель­ности, параличами.

(Слайд 42) Папилломатоз . Разрастание сосочкового слоя собственно слизистой оболочки, выступающее над уровнем слизистой, нарушающее ее конфигура­цию. Может быть первичным, часто врожденным или вторичным (после хро­нической травмы).
^ Значение общего и местного факторов, условий, способствующих развитию патологического процесса.
Стоматологические заболевания - наиболее распространенные поражения человеческого организма. Особое место среди них занимают болезни слизистой оболочки полости рта (СОПР). Нет такого органа или ткани, где бы возникало большее количество заболеваний, чем на СОПР. Но, несмотря на то, что причины возникновения, механизмы развития и клиническое течение их достаточно разнообразны, для многих из этих заболеваний характерны некоторые общие признаки, что дает возможность объединить их в отдельные родственные группы.

Наиболее распространенной группой заболеваний СОПР и губ, с которыми врач-стоматолог встречается в повседневной работе, являются так называемые самостоятельные стоматиты. Условно к ним относят заболевания, которые первично поражают только СОПР и губы. Стоматиты, которые мы относим к этой группе, развиваются преимущественно под действием на слизистую оболочку (СО) определенных факторов. Их объединяют характерный механизм развития и обусловленное клиническое течение. Наиболее часто самостоятельные стоматиты возникают под влиянием таких раздражителей, как механическая, физическая и химическая травмы. Причиной, обусловливающей заболевание, может быть также действие грибов, вирусов, микроорганизмов, различных аллергенов и пр. Следует отметить, что частота самостоятельных стоматитов в последнее время значительно возросла. Такая тенденция объясняется существенным влиянием негативных внешних факторов, связанных с урбанизацией, влиянием общих нарушений экологии, действием различных местных раздражителей. Все это приводит к значительному снижению реактивных резервов СОПР и способствует развитию тех или иных ее заболеваний.

Ко второй группе стоматитов, независимо от их клинического проявления на СОПР, относятся симптоматические стоматиты, возникновение которых связано с общими болезнями человека. Наиболее распространенными среди них являются стоматиты при поражениях желудочно-кишечного тракта, заболеваниях крови, эндокринной системы, гиповитаминозах и др. Наблюдения и исследования последних десятилетий показали, что в организме человека нет ни одного системного нарушения, которое в той или иной мере не отражалось бы на состоянии СОПР и губ. Следует помнить, что при многих общих заболеваниях такие изменения появляются на СОПР задолго до появления общих клинических симптомов и потому понятно, почему умение правильно диагностировать симптоматические стоматиты имеет очень важное значение не только для врачей-стоматологов, но и для специалистов общего профиля, особенно для терапевтов, гематологов, эндокринологов.

К третей группе относят изменения СОПР и губ, которые возникают и развиваются как обязательный признак и составная часть синдромов. В настоящее время в стоматологической литературе их описано боле 300. Их возникновение и развитие связаны с поражением отдельных органов или систем организма и, кроме общих проявлений, они сопровождаются различными изменениями отдельных участков СО. Наиболее распространенными изменениями, возникающими при синдромах, являются афтоподобные образования, ороговения, изменения языка и др. Большинство синдромов встречается редко, а некоторые из них отдельными авторами описаны даже как казуистические наблюдения. Облегчает диагностику синдромов развитие заболевания с обязательным проявлением всех или нескольких симптомов. Например, синдромы Бехчета и Мелькерссона-Розенталя характеризуются тремя симптомами, один из которых проявляется на СОПР. Без его проявления диагноз этих заболеваний вызывает большое сомнение. Природа большинства описанных синдромов неизвестна, поэтому лечение их симптоматическое, связанное с воздействием на отдельные симптомы.

Из сказанного явствует, с какими сложностями сталкивается врач при распознавании заболеваний СОПР и губ.

(Слайд 44) Несмотря на большое разнообразие заболеваний СОПР и губ, их развитие, как и развитие заболеваний, возникающих в других тканях органов человека, подчинено единым общебиологическим законам. При развитии таких процессов наблюдаются явления воспаления, дистрофии или возникновения опухолей. Поражения СО чаще всего сопровождаются экссудативными, альтеративными и пролиферативными формами воспаления. В некоторых случаях наблюдаются дистрофические изменения, особенно в покровном эпителии. К ним относят процессы с нарушениями ороговения - паракератоз, гиперкератоз, дискератоз.

Относительно небольшую группу составляют доброкачественные и злокачественные новообразования СОПР и губ. При их диагностике большое значение имеют цитологические и морфологические исследования. Понимание сути заболеваний СОПР, объяснение причин их возникновения и раскрытие механизма развития является не только важным, но и необходимым звеном как в оценке развития процесса, так и при выборе патогенетических методов лечения.

^ Распространенность основных нозологических форм заболеваний слизистой оболочки полости рта.

В отличие от кариеса зубов и заболеваний периодонта, болезни слизистой оболочки рта (СОПР) среди взрослого населения по критерию обращаемости населения за стоматологической помощью не представляют большой проблемы. В официальной медицинской статистике данные о заболеваемости СОПР у населения, за исключением злокачественных образований, не приводятся, вероятно, из-за их небольшой распространенности и незначительного влияния на общее здоровье человека. В подтверждение вышеизложенного можно привести неопубликованные статистические данные об «удельном весе» заболеваний СОПР в структуре обращаемости в терапевтическое отделение Республиканской клинической стоматологической поликлиники г. Минска: от 0,5 до 0,9% всех первичных посещений в зависимости от возраста.

Однако в повседневной клинической практике, пациенты, обратившиеся за стоматологической помощью с заболеваниями СОПР, представляют одну из наиболее сложных проблем в стоматологии из-за трудностей в диагностике и лечении. Проблема усложняется еще и тем, что до настоящего времени каких-либо мер коммунальной профилактики болезней СОПР не разработано. Распространенность многих из существующих болезней СОПР увеличивается с возрастом людей. Особенно это относится к опасным для жизни болезням, имеющим тенденцию трансформироваться в злокачественные опухоли. По данным Министерства Здравоохранения РБ в 2000 г. из 328 случаев злокачественных образований рак полости рта и губ был соответственно 8,7 и 2,8 случаев на 100 тыс населения. К счастью, это относительно невысокая заболеваемость, если сравнить с данными некоторых других стран: Дания – 35, США – 60, Индия –170 случаев рака полости рта на 100 тыс. населения. Но следует учесть, что в нашей стране распространенность факторов риска возникновения злокачественных образований нарастает (курение и др.), что может способствовать увеличению заболеваемости СОПР.

В стоматологическом исследовании населения старших возрастных групп (55-75 лет и старше) выявлена высокая заболеваемость (от 41.2 до 48.4%) СОПР с тенденцией увеличения ряда болезней с возрастом. Установлена наибольшая распространенность кандидоза (17%) и лейкоплакии (12%), что, с учетом потенциальной опасности этих болезней для жизни, требует неотложных мер лечения и профилактики. Курение и негигиеничное содержание зубных протезов являются предрасполагающими факторами к заболеваниям слизистой оболочки полости рта.

Первичные элементы поражения 1 страница

Пятно (macula) - ограниченный участок измененной в цвете слизистой оболочки рта. Различают пятна воспалительного и невоспалительного происхождения. Отличительной особенностью пятен является то, что они не ощущаются при пальпации. Воспалительное пятно диаметром до 1,5 см определяется как розеола, более 1,5 см - как эритема. Пятна возникают при ожоге, травме или как проявления общих заболеваний - кори, скарлатины, гиповитавиноза В 12 . Пятна невоспалительного происхождения: пигментные пятна в результате отложения меланина (врожденное окрашивание участков слизистой оболочки), приема лекарственных препаратов, содержащих висмут и свинец.

Узелок (papula) - это бесполостной элемент воспалительного происхождения размером до 5 мм, возвышающийся над уровнем слизистой оболочки, захватывающий эпителий и поверхностные слои собственно слизистой оболочки. Морфологически определяются мелкоклеточная инфильтрация, гиперкератоз, акантоз. Типичным примером папул на слизистой оболочке рта является красный плоский лишай. Слившиеся папулы, если их размер достигает 5 мм и более, образуют 1 бляшку.

Узел (nodus) - отличается от узелка большим размером и вовлечением в воспалительный процесс всех слоев слизистой оболочки. Образование узлов может быть следствием воспалительного процесса (туберкулез, сифилис, лепра и др.), опухолевого роста (как доброкачественного, так и злокачественного), и результатом отложения в толще тканей кальция, холестерина и т.д. В зависимости от заболевания инфильтрат, образующий узел, рассасывается, некротизируется, либо гнойно расплавляется. Образовавшиеся на месте узлов язвы заживают рубцом.

Бугорок (tuberculum) - представляет собой инфильтративный бесполостной полушаровидной формы округлый элемент розово-красной, синюшно-багровой окраски, размером до горошины, возвышающийся над окружающей поверхностью. Он плотный при пальпации, болезненный, слизистая оболочка гиперемирована, отечна. Гистологически бугорки представляют собой инфекционную гранулему. Бугорок склонен к распаду с образованием язвы. При заживлении образуется рубец. Бугорки образуются при туберкулезе, сифилисе, лепре и др.

Волдырь (urtica) - представляет собой бесполостное, плоское зудящее образование тестообразной консистенции, возвышающееся над окружающей кожей: довольно резко ограниченное, возникающее в результате острого ограниченного отека дермы. Наблюдается при аллергической реакции (отек Квинке) и др. Возникает внезапно, и спустя некоторое время (от десятка минут до 2-3 ч) бесследно исчезает. На слизистой оболочке полости рта возникает крайне редко.

Пузырек (vesicula) - это полостное образование округлой формы (до 5 мм), выступающее над уровнем слизистой оболочки и заполненное серозным или геморрагическим содержимым. Располагается внутриэпителиально, легко вскрывается. Обычно пузырек имеет серозное содержимое. В дальнейшем пузырьки лопаются и на их месте образуется небольшая эрозия, находящаяся на уровне верхней части шиповатого или зернистого слоя. Пузырьки формируются в результате баллонирующей и вакуольной дегенерации и спонгиоза. Возникает при вирусных поражениях: опоясывающем лишае, ящуре, герпесе.

Пузырь (bulla) - отличается от пузырька большими размерами, может располагаться внутриэпителиально в результате расслоения (акантолиза) эпителиальных клеток (напр., при акантолитической пузырчатке) и подэпителиального, когда происходит отслоение эпителиального слоя (при многоформной экссудативной эритеме, аллергии и др.). В пузыре различают покрышку, дно и содержимое. Содержимое пузыря обычно серозное, реже геморрагическое. В полости рта пузыри наблюдаются очень редко (практически на видны), так как они вскрываются, и на их месте образуется эрозия. Нередко по краям эрозии отмечается покрышка пузыря.

Гнойничок (pustula) - похож на пузырек, но с гнойным содержимым, наблюдается на коже и красной кайме губ. Гнойничок образуется в толще эпидермиса в результате гибели эпителиальных клеток под влиянием инфекции.

Киста (cysta) - это полостное образование, имеющее эпителиальную выстилку и соединительнотканную оболочку.

Вторичные элементы поражения

Пигментация и депигментация (pigmentatio, depigmentatio) - могут образоваться на месте любого элемента в результате временного скопления или исчезновения пигмента - меланина. Кроме того, пигментация может возникнуть в результате отложения в коже гемосидерина при повреждении стенок сосудов.

Эрозия (erosio) - повреждение слизистой оболочки в пределах эпителия, возникающее после вскрытия пузырька, пузыря или развивающееся на месте папулы, бляшки, а также в результате травмы. Заживает без образования рубца.

Афта (aphta) - эрозия овальной формы, покрытая фибринозным налетом и окруженная гиперемированным ободком.

Язва (ulcus) - дефект, захватывающий все слои слизистой оболочки рта. В отличие от эрозии в язве различают дно и стенки. Язвы возникают при травме, туберкулезе, сифилисе, при распаде новообразования, после заживления образуется рубец.

Трещина (rhagades) - это линейный дефект, возникающий при потере эластичности ткани.

Чешуйка (squama) - это отторгающиеся верхние ряды клеток рогового слоя (в полости рта - только при лейкоплакии); возникают в результате гипер- и паракератоза; при отторжении чешуек пластами говорят об эксфолиативном шелушении; образуются на местах разрешающихся или возникающих пятен, папул, бугорков и др.

Корка (crysta) - это ссохшийся экссудат; образуется в результате засыхания содержимого пузырей, а также на поверхности эрозий и язв; цвет корок зависит от характера экссудата; толщина корок определяется характером патологического процесса и длительностью существования корок; эквивалентом корок на слизистой оболочке полости рта является фибринозный или гнойно-фибринозный налет , образующийся при некоторых заболеваниях на поверхности эрозии и язв.

Рубец (cicatrix) - замещение дефекта слизистой оболочки соединительной тканью; состоит в основном из коллагеновых волокон, эластических волокон в нем нет; размеры рубцов определяются площадью повреждения тканей; если рубцовая ткань образуется при разрешении очагов поражения без предварительного изъязвления, то говорят о рубцовой атрофии .

Пигментация (pigmentatio) - изменения цвета слизистой оболочки или кожи на месте патологического процесс вследствие отложения меланина или другого пигмента.

Физиологическая - у жителей юга,

Патологическая - при поступлении в организм солей тяжелых металлов (свинец, висмут), при отложении гемосидерина вследствие кровоизлияний.

Вегетация (Vegetatio) - возникает в результате разрастания сосочков дермы с одновременным утолщением шиповатого слоя эпителия, особенно межсосочковых эпителиальных отростков; макроскопически: бугристые, мягкие разрастания, напоминающие петушиные гребни или цветную капусту, поверхность обычно эрозированная, красная, отделяющая часто большое количество серозного или серозно-гнойного экссудата; чаще образуется на поверхности эрозий и папул, но могут возникать и первично (остроконечные кондиломы).

Лихенизация, или лихенификация (Lichenificatio) - изменение кожи и красной каймы губ, связанное с развитием акантоза, а также с одновременным удлинением сосочков в сочетании с хронической воспалительной инфильтрацией верхних отделов дермы; развивается или первично под влиянием длительного раздражения кожи при расчесах, или вторично на фоне различных воспалительных инфильтратов.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА

(Е.В.Бороский, А.Л.Машкиллейсон, 1984)

I. Травматические поражения вследствие действия механических факторов, высоких и низких температур, излучения, неблагоприятных метеорологических факторов (метеорологический хейлит, трещины губ), химических веществ и др. Форма проявления: гиперемия, эрозии, язвы, гиперкератозы (лейкоплакия).

II. Инфекционные заболевания :

А. Поражения слизистой оболочки рта при острых и хронических инфекционных заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, туберкулез, сифилис, лепра и др.);

1) вирусные (герпесы, бородавки и др.);

2) фузоспирохетоз;

3) бактериальные (стрепто- и стафилококковые, гонорейные и др.);

4) грибковые (кандидоз, актиномикоз и др.).

III. Аллергические и токсико-аллергические заболевания :

1) контактный аллергический стоматит, гингивит, глоссит, хейлит (от медикаментов, пластмасс и других материалов, используемых в стоматологии, красителей, зубных паст, эликсиров и других химических веществ, контактирующих со слизистой оболочкой или красной каймой губ, ультрафиолетовых лучей);

2) фиксированные и распространенные токсико-аллергические поражения (от медикаментов, пищевых веществ и других аллергенов, поступающих в организм различными путями);

3) дерматозы с поражением слизистой оболочки рта токсико-аллергического генеза (многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, первичные системные васкулиты, включая синдром Вегенера).

IY. Заболевания с аутоиммунным компонентом патогенеза :

1) рецидивирующий афтозный стоматит, включая рубцующиеся афты;

2) синдром Бехчета, включая большой афтоз Турена;

3) синдром Шегрена;

4) дерматозы с поражением слизистой оболочки рта (пузырчатка, пемфигоид, болезнь Дюринга, красная волчанка, склеродермия).

Y. Кожно-слизистая реакция - красный плоский лишай .

YI. Изменения слизистой оболочки рта при экзогенных интоксикациях .

YII. Изменения слизистой оболочки рта и красной каймы губ при патологии различных органов и систем организма и нарушениях обмена веществ:

1) при висцеральной и эндокринной патологии;

2) при гипо- и авитаминозах;

3) при болезнях крови и кроветворных органов;

4) при патологии нервной системы;

5) при беременности.

YIII. Врожденные и генетически обусловленные заболевания :

1) невусы и эпителиальные дисплазии: сосудистые невусы, включая синдром Стерджа-Вебера, бородавчатые и пигментные невусы, эпидермоидная киста, болезнь Фордайса, белый губчатый невус (мягкая лейкоплакия, "щечное кусание" и др.), наследственный доброкачественный интраэпителиальный дискератоз;

2) складчатый и ромбовидный глоссит;

3) гландулярный хейлит;

4) дерматозы с поражением слизистой оболочки рта и губ, буллезный эпидермолиз, атопический дерматит (хейлит), псориаз, ихтиоз, болезнь Дарье, синдром Пейтца-Егерса-Турена, врожденная паронихия, ангидротическая эпителиальная дисплазия.

IX. Предраковые заболевания, доброкачественные и злокачественные новообразования:

1) облигатный предрак: болезнь Боуена, бородавчатый предрак, ограниченный гиперкератоз красной каймы губ, абразивный преканцерозный хейлит Манганотти;

2) факультативный предрак: лейкоплакия, ороговевающая папиллома и папилломатоз, кератоакантома, кожный рог и др;

3) доброкачественные новообразования;

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Кандидоз

Заболевание вызывается дрожжеподобными грибами рода Candida, это условно-патогенный возбудитель, аэроб, широкорасространенный в окружающей среде (он обнаруживается на поверхности здоровой кожи и слизистых оболочек, в выделениях человеческого организма). Болеют кандидозом дети, начиная с первых дней жизни, и взрослые, обычно пожилые и ослабленные, чаще женщины. Существуют два пути возникновения кандидоза - заражение от больного кандидозом и переход собственных условно-патогенных грибов в патогенные под воздействием благоприятных для развития гриба факторов. В развитии кандидоза, особенно хронического, значительную роль играют: дефекты клеточного иммунитета, заболевания эндокринной системы, тяжелые истощающие заболевания, туберкулез, анацидные гастриты, длительные гиповитаминозы, особенно группы В, прием кортикостероидов, цитостатиков, антибиотиков, острые и хроническиее травмы слизистой оболочки полости рта.

Классификация Н.Д.Шелакова: 1) поверхностные кандидозы кожи, слизистых оболочек и ногтей; 2) хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз детей; 3) висцеральные (системные) кандидозы.

При поражении полости рта и губ различают: по течению - острую и хроническую формы кандидоза; по локализации - стоматит, хейлит, глоссит, палантинит, заеды.

Острый кандидоз (candidosis acuta - soor) протекает в виде молочницы (острого псведомембранозного кандидоза) или острого атрофического кандидоза. Макроскопически: на неизмененной или чаще гиперемированной слизистой оболочке языка, щек, губ, неба появляются точечные белые налеты, которые увеличиваются, образуя беловатые пленки, напоминающие свернувшееся молоко или творог. Вначале налет легко снимается, позднее возбудитель проникает в эпителий, и тогда налет снимается с трудом, обнажая эрозированную кровоточащую поверхность.

При переходе в хроническую форму может возникнуть хронический гиперпластический кандидоз или хронический атрофический кандидоз.

Хронический гиперпластический кандидоз (candidosis chronica hyperplastica). На гиперемированной слизистой оболочке появляются крупные белые пятна или папулы, которые могут сливаться в бляшки, налет снимается лишь частично. Локализация: слизистая оболочка щек рядом с углами рта, на спинке языка и задней части неба. На небе выглядит как папиллярная гиперплазия. Является предраковым заболеванием.

Хронический атрофический кандидоз (candidosis chronica atrophica) - поражает слизистую оболочку протезного ложа при ношении съемных пластмассовых протезов. Характерна триада: 1) поражение твердого неба под протезом (гиперемия, эрозии, часто папилломатоз); 2) поражение языка (гиперемия, атрофия сосочков, папилломатоз) и 3) заеды. Иногда поражаются изолированные участки губы (кандидозный хейлит), углы рта (заеды), язык (кандидозный глоссит).

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти – чаще встречается у мужчин в возрасте после 50 лет, локализуется на красной кайме преимущественно нижней губы; течение медленное, годами, периодически отмечается спонтанное заживление с возникновением рецидива. Это типичный облигатный предрак.

Макроскопически на красной кайме губы обычно сбоку от средней линии появляется эрозия неправильной формы с гладкой поверхностью красного цвета, не кровоточащая, безболезненная, основание ее без уплотнения. Со временем на поверхности эрозии появляются корки, снятие которых приводит к кровотечению. Иногда образуется несколько эрозий. Они могут, самопроизвольно эпителизироваться, тогда красная кайма приобретает серовато-розовый цвет. Через 1-3 недели вновь может образовать эрозия, иногда даже на другом участке красной каймы. Постепенно увеличиваясь в размере, эрозия может захватить большую часть красной каймы.

Микроскопически определяется дефект эпителия, на дне которого картина хронического продуктивного воспаления. По краям дефекта в покровном многослойном плоском эпителии явления атрофии, местами - гиперплазии клеток базального и шиповатого слоев с акантозом, пара- и гиперкератоз и участками дисплазии.

Электронно-микроскопически процесс характеризуется дезинтеграцией базальной мембраны и базального слоя эпителия.

Лейкоплакия

Лейкоплакия (leucoplakia) - хроническое заболевание слизистых оболочек, характеризующееся ороговением эпителия. Преимущественная локализация - красная кайма губ и слизистых оболочек. В основном болезнь возникает у людей среднего и старшего возраста, преимущественно у мужчин, что связано, по-видимому, с высокой распространенностью у них вредных привычек, в первую очередь курения. Лейкоплакия относится к факультативному предраку.

В возникновении лейкоплакии основную роль играют местные раздражители. Ороговение эпителия возникает как защитная реакция слизистой оболочки. Общие болезни и конституция создают фон для развития лейкоплакии. Значительную роль играют: курение табака, склонность к очень горячей или острой пище, крепким спиртным напиткам, жевание табака, употребление наса, неблагоприятные метеорологические условия (холод, ветер, сильная инсоляция), длительно существующие слабые механические травмы, профессиональные факторы (анилиновые краски и лаки, пары и пыль пека, продукты сухой перегонки угля, каменноугольной смолы, фенол, формальдегид, пары бензина, некоторые соединения бензола и др.). Эндогенные факторы создают фон, предрасположение. Имеют значение генетические факторы, гиповитаминоз А, заболевания желудочно-кишечного тракта. У некоторых больных видимая причина лейкоплакии отсутствует.

Простая лейкоплакия (leucoplakia plana) встречается наиболее часто. Макроскопически: пятно, которое представляет собой неравномерное помутнение эпителия с довольно четкими краями. Пятно не выступает над уровнем окружающих участков слизистой оболочки. Одно или несколько таких пятен белого или серовато-белого цвета располагаются на видимо не измененной слизистой оболочке. Участки плоской лейкоплакии выглядят как ожог ляписом или наклеенная тонкая папиросная бумага, не поддающаяся соскабливанию.

Веррукозная лейкоплакия (leucoplakia verrucosa) развивается из плоской формы. Этому способствуют местные раздражители. Процесс ороговения усиливается, утолщается роговой слой. Участок лейкоплакии начинает значительно выступать над уровнем слизистой оболочки, резко отличаться по цвету от окружающих тканей. Веррукозная лейкоплакия встречается в виде ограниченных белых бляшек с неровной поверхностью (бляшечная форма) или в виде плотных белых бородавчатых разрастаний (бородавчатая форма).

Эрозивная форма . Эрозии и трещины возникают на фоне плоской или веррукозной формы под действием травм. Наиболее часто эрозируются очаги лейкоплакии в углах рта, на губах, на боковых поверхностях языка.

Микроскопически: в строме определяется диффузное хроническое воспаление с инфильтрацией в верхней ее части лимфоцитами, гистиоцитами. Количество слоев эпителия резко увеличивается при веррукозной форме лейкоплакии. Развивается ороговение эпителия, паракератоз, нередко возникает акантоз.

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) - воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, для которого характерно высыпание мелких ороговевших папул. Это заболевание встречается в основном у женщин старше 30 лет, причем чаще развивается постепенно, реже остро. У 40% больных одновременно с кожей поражается слизистая оболочка рта. Довольно часты изолированные поражения слизистой оболочки. Красный плоский лишай - одно из наиболее распространенных заболеваний слизистой оболочки рта, но возможна локализация его и на других слизистых оболочках: гениталий, ануса, конъюнктивы, пищевода, желудка, уретры. Иногда поражаются ногти. Этиология не выяснена. Существующие неврогенная, вирусная и токсико-аллергическая теории не получили до сих пор достаточно убедительных доказательств. Красный плоский лишай, как правило, сочетается с хроническими заболеваниями, ослабляющими защитные свойства организма (заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, невроз и др.). Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая. У большинства больных снижена общая неспецифическая реактивность, повышена проницаемость сосудистых стенок. Значительную роль в тяжести течения заболевания на слизистой оболочке рта, а возможно, и в его возникновении играет местная травма.

Основной морфологический элемент поражения - ороговевшая папула круглой или полигональной формы размером 0,2-5 мм. На коже высыпания красного плоского лишая чаще локализуются на внутренних поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, голеней, крестца, на половых органах. Папулы на коже имеют розово-фиолетовый цвет и характерный восковидный блеск, воспалительные явления выражены слабо. Высыпания красного плоского лишая на коже, как правило, сопровождаются зудом или протекают бессимптомно. На слизистой оболочке полости рта папулы красного плоского лишая из-за постоянной мацерации имеют беловато-розовый или беловато-серый цвет, выделяясь на фоне нормальной или гиперемированной слизистой оболочки. Поэтому многие зарубежные авторы называют это заболевание lichen planus. Характерная черта красного плоского лишая - склонность папул к слиянию в виде рисунка, напоминающего кружевную сетку, причудливый растительный узор, иногда кольца, полосы. Папулы слегка возвышаются над уровнем слизистой оболочки, придавая ей шероховатость. На языке участки красного плоского лишая напоминают лейкоплакию, сосочки в очагах поражения сглажены. У курильщиков папулы выглядят грубее, толще, на них часто наслаиваются пятна лейкоплакии. Красный плоский лишай локализуется в полости рта преимущественно на щеках в месте прилегания моляров с захватом переходных складок и на боковых поверхностях языка, с переходом на спинку и нижнюю поверхность в область моляров. Губы, десны, небо, дно полости рта поражаются реже. Красный плоский лишай на красной кайме и слизистой оболочке губ часто приводит к возникновению вторичного гландулярного хейлита.

Различают 5 клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ: типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную и гиперкератотическую.

Типичная форма . Встречается наиболее часто. Папулы расположены на видимо не измененной слизистой оболочке. Часто заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно или при осмотре врачом.

Экссудативно-гиперемическая форма . Наблюдается реже типичной формы. Папулы расположены на воспаленной слизистой оболочке, цвет ее ярко-красный. При сильном воспалении рисунок папул может терять четкость своих очертаний и даже частично исчезать. В процессе обратного развития, когда отек и гиперемия уменьшаются, рисунок вновь выявляется.

Эрозивно-язвенная форма . Это тяжелейшая из всех форм, характеризуется наличием эрозий, реже язв неправильной формы в центре очагов поражения. Эрозии покрыты фибринозным налетом или "голые". Воспалительный процесс сильно выражен, эрозии и язвы вторично инфицируются флорой полости рта, чрезвычайно болезненны, легко кровоточат. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая. В возникновении эрозий и язв большая роль принадлежит травме. Такие эрозии и язвы держатся длительно, иногда месяцами, даже годами, часто рецидивируют, особенно при недостаточном лечении. При этой форме иногда может возникнуть симптом перифокальной субэпителиальной отслойки. Длительное существование эрозий и язв может привести к атрофии и поверхностному рубцеванию слизистой оболочки.

Буллезная форма . Наблюдается очень редко. Ее отличительный признак - появление пузырьков или пузырей диаметром 1-10мм в очагах красного плоского лишая или вблизи их. Пузыри с серозным или геморрагическим содержимым быстро лопаются. В отличие от эрозивно-язвенной формы эрозии при буллезной форме быстро эпителизируются.

Гиперкератотическая форма . Встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки. Бляшки имеют резкие границы, покрыты складчатыми роговыми массами. Наиболее часто эта форма красного плоского лишая локализуется на слизистой оболочке щек, спинке языка. Вокруг гиперкератотических очагов можно обнаружить папулезные высыпания, типичные для красного плоского лишая.

Такое деление красного лишая на формы условно, одна форма может переходить в другую. Различное клиническое течение этого заболевания зависит не только от общих, но и от местных факторов, отягощающих болезнь. Острые края зубов и протезов, амальгамовые пломбы, разнородные металлы, зубочелюстные аномалии и деформации, другие заболевания полости рта (пародонтит, кариес и его осложнения, тонзиллит) ухудшают течение красного плоского лишая, способствуют переходу его из типичной формы в более тяжелые.

Красный плоский лишай - длительное хроническое заболевание, может тянуться многие годы, десятилетия с периодами активизации и стабилизации процесса. В прогрессивном периоде местные травмы могут провоцировать появление папул или эрозий и язв (положительный симптом Кебнера). Тяжелые общие заболевания и интоксикации ухудшают течение красного плоского лишая. Озлокачесгвление красного плоского лишая в полости рта на блюдается примерно в 1% случаев, чаще у пожилых людей, длительно страдающих эрозивно-язвенной или гиперкератотической формой заболевания. Признаки озлокачествления - резкое усиление ороговения, появление уплотнения краев или основания очага поражения.

Гистология. В эпителии акантоз, как правило, гиперкератоз и паракератоз; гранулез наблюдается в половине случаев. В строме обнаруживается отек, непосредственно под эпителием диффузный воспалительный инфильтрат (преимущественно из лимфоцитов и плазмоцитов), клетки которого проникают через базальную мембрану в эпителий (эхзоцитоз), вследствие чего граница между базальным слоем и соединительной тканью нечетко различима. При гиперкератотической форме резко выражен гиперкератоз. При эрозивно-язвенной форме в месте дефекта обнаруживается картина хронического неспецифического воспалительного процесса. При буллезной форме пузыри располагаются субэпителиально, под ними имеется массивный круглоклеточный инфильтрат. При двух последних формах характерная для красного плоского лишая патогистологическая картина определяется в участках, граничащих с эрозией или пузырем.

Эритроплакия – встречается редко, в основном у мужчин различного возраста.

Макроскопическая картина – четко ограниченный очаг ярко-красного цвета с бархатистой поверхностью, на которой встречаются участки помутнения в виде серо-белого налета. При длительном существовании – развивается атрофия слизистой оболочки, и очаг эритроплакии как бы западает. Пораженный участок неправильной формы, при пальпации безболезненный, подлежащие ткани не уплотнены. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. Спонтанной регрессии не наблюдается. Обычно очаг эритроплакии не поддается излечению при устранении раздражающих местных факторов. Заболевание может стабилизироваться на определенное время, затем на поверхности появляются эрозии, язвы, инфильтрируются подлежащие ткани и процесс переходит в злокачественный.

ОПУХОЛИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА

Плоскоклеточная папиллома – доброкачественная опухоль, проявляется на слизистой оболочке рта в виде одиночного образования на ножке с белесоватой ворсинчатой поверхностью, иногда напоминает цветную капусту. Растет медленно, боли не причиняет. Часто подвергается травме и воспаляется, тогда увеличивается в размере, становится болезненной.

Микроскопически состоит из пролиферирующего эпителия, который располагается на соединительнотканной ножке, поверхностный слой эпителия с явлениями гиперкератоза. При инвертирующей папилломе опухолевый эпителий характеризуется глубоким погружением эндофитных эпителиальных выростов, а на поверхности определяется гиперкератоз.

Рак слизистой оболочки рта – как правило, развивается на основе предракового поражения, встречается преимущественно у лиц пожилого возраста, у мужчин чаще, чем у женщин.

При локализации поражения на первом месте стоит нижняя губа, на втором – язык, на третьем – дно полости рта, затем слизистая оболочка щек, неба, челюстей и др.

По гистологической картине различаются следующие формы рака полости рта: внутриэпителиальный рак, плоскоклеточный рак и его разновидности – веррукозная карцинома, веретеноклеточная и лимфоэпителиома.

Для внутриэпителиального рака характерны признаки малигнизации эпителия при сохраненной базальной мембране.

Плоскоклеточный рак микроскопически представляет скопления злокачественных эпителиальных клеток, инфильтрирующих подлежащую соединительную ткань.

Для Лимфоэпителиомы характерна лимфоидная строма, локализация - преимущественно задний отдел языка и миндалины, имеет наихудший прогноз.

Течение рака слизистой оболочки рта характеризуется своими клинико-патологическими особенностями , влияющими на исход заболевания. Так, при локализации опухоли в переднем отделе рта наблюдается более благоприятное течение по сравнению с поражением задней части рта, несмотря на идентичность гистологического типа. Имеет значение обширность поражения: новообразование диаметром до 1 см менее опасно, чем таковое больших размеров.

Клинически рак органов рта проявляется в виде эндофитной формы по типу язвы, инфильтрата и экзофитной , растущей кнаружи. Эндофитная опухоль обладает наиболее злокачественным течением.

Гистологическая степень злокачественности опухоли также имеет значение в прогнозе заболевания. Различают I, II и III степени злокачественности. При I-й степени наблюдается наиболее благоприятное течение, чем при II и III. Это зависит от различной выраженности пролиферации и дифференциации клеток. Известно, что быстрая ненормальная пролиферация характеризуется гиперхроматозом, многочисленными митозами, клеточным и ядерным полиморфизмом. Степень дифференциации клеток выявляется в наличии или отсутствии межклеточных мостиков и продуцировании кератина.