Сестринская история болезни.
Наименование лечебно-профилактического учреждения: ____________________________
Отделение: Травматология
Дата поступления 26.11.15 Время выписки: ______________________
I. Биографические данные
- Ф.И.О. Пузанков Олег Евгеньевич
- Как обращаться к пациенту Олег Евгеньевич
- Дата рождения 13.06.1970 (полных лет) 45
- Пол мужской
- Домашний адрес. Телефон. Москва. Селятино,улица спортивная,дом 30, кв 34
- Семейное положение. Женат
- Адрес и телефон родственников, с кем можно связаться в случае необходимости (Ф.И.О., адрес, телефон) Пузанкова Татьяна Сергеевна(супруга)селятино,улица спортивная, дом 30 , кв 34
- Профессия, должность Старший бухгалтер
- Социальное положение: материально обеспечен, работает
- Образование Высшее
II. Субъективные данные
1. Причина поступления в стационар: Острая боль в правой ступне
2. Жалобы пациента на день осмотра: Жалобы на боли в области правой ступни, повышение температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.
3. Проблемы пациента:?????
История настоящего заболевания
1. Считает себя больным: Считает себя больным с 21.11.15, когда во время поездки на рыбалку пропорол ногу торчащим из земли штырем.
2. Что провоцирует ухудшение: движение поврежденной конечности.
3. Как отразилась болезнь на образе жизни больного:
4. Что облегчает состояние: (используемые средства: лекарственные препараты,
5. физические факторы и т.д.)
6. Что пациент ожидает от пребывания в стационаре (от медицинских работников): Ожидает выздоровления
История жизни
1. Перенесенные заболевания: Редкие простудные заболевания, ветряная оспа Туберкулез, вирусный гепатит отрицает.
2. Травмы, операции: Травм, операций не было.
3. Факторы риска для здоровья: Курение
4. Наследственность: Наследственность не отягощена.
5. Курения (вид табачного изделия, количество, длительность употребления)Курит сигареты на протяжении десяти лет.
6. Употребление алкоголя: Умеренное
7. Экологические факторы: Удовлетворительные.
8. Профессиональные факторы: Малоподвижный образ жизни.
9. Аллергический анамнез: Отсутствует.
10. Условия жизни: Удовлетворительные.
11. Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия.
Физическое состояние
Сознание: Ясное
Состояние: Удовлетворительное
Положение: неактивное
Телосложение: Правильное
Состояние питания:
Рост: 182 см
Вес: 89 кг
Температура тела: 38,5
Кожа и видимые слизистые оболочки : Кожные покровы чистые, бледные
Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые
Периферические лимфоузлы: не увеличены
Костно-мышечная система: тургор нормальный
Система дыхания:
Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет.
Число дыханий: 20
Ритм: Правильный
Кашель: Отсутствует.
Последнее рентгенологическое обследование: При поступлении
Система органов кровообращения:
Пульс: 90 в минуту, полный, ритмичный, дефицит = 0,симметричный, удовлетворительного напряжения
Артериальное давление:
На левой руке: 130/80мм рт. ст.
На правой руке: 135/85мм рт. ст.
Боль в области сердца: нет
Головная боль: нет
Сердцебиение: нет
Головокружение: нет
Онемение и чувство покалывания конечностей: после данной травмы ощущение онемения, и боли в правой ступне.
Язык: Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.
Зубы: съемные протезы.
Глотание: не нарушено
Аппетит: не нарушен
Рвота: нет
Стул: Понос, без примесей
Характер кала: Жидкий
Живот: Обычной формы, безболезненный при пальпации
Мочеиспускание: свободное
Дизурические расстройства: нет
Осмотр и пальпация щитовидной железы: не увеличена, узлов нет
Распределение подкожно-жировой клетчатки: по мужскому типу
Нервно-психическое состояние:
Эмоциональное состояние: беспокойство, подавленность
Ориентировка в окружающем: не нарушена
Зрение: носит очки
Слух: Нет
Координация движений:
Сон: Частые, ночные пробуждения в последние время.
IV. Лист сестринского наблюдения
| Дни курации | |||
| 1 день/ | 2 день/ | 3 день/ | |
| Приоритетная медицинская проблема на день курации | Купирование болевого синдрома, жаропонижающие | ||
| Режим | Постельный | Постельный | Постельный |
| Диета | Стол № 5 | Стол № 5 | Стол № 5 |
| Гигиена (самостоятельно, необходима помощь) | Необходима помощь | Необходима помощь | Необходима помощь |
| Кожные покровы (окраска) | Чистые | Чистые | Чистые |
| Сознание | Ясное | Ясное | Ясное |
| Пульс | 90 в минуту | 85 в минуту | 87 в минуту |
| АД | 130/80 | 125/70 | 125/80 |
| ЧДД | |||
| Температура тела | 38,5 | 37,8 | 37,2 |
| Аппетит | Снижен | Снижен | Снижен |
| Стул | Понос, без примесей | Понос | Нормальный |
| Мочеиспускание | Нормальное | Нормальное | Нормальное |
| Сон | Спит в кровати, нуждается в дневном отдыхе Ночной сон: плохо засыпает, часто просыпается(нуждается в снотворном) | Прерывистый | Нормальный |
| Осложнения при введении лекарств (если такие имеются) | Отсутствуют | Отсутствуют | Отсутствуют |
КАРТА СЕСТРИНСКОГО УХОДА № 1 (дата курации).
Ф.И.О., возраст пациента: Пузанков Олег Евгеньевич
Отделение: Травматология
Врачебный диагноз: __________
Сестринский диагноз: __________
| Проблема пациента | Цели (ожидаемый результат) | Действия медицинской сестры | Периодичность, кратность | Итоговая оценка результата |
| Настоящие:Постоянные боли в правой ноге, нарушение сна, беспокойство. Приоритетная: Высокая температура Потенциальные:Сепсис | Краткосрочные: После введения антибиотиков, жаропонижающих и местных противомикробных препаратов, состояние пациента облегчится Долгосрочные:Пациент почувствует облегчение состояния | Независимые:
Обеспечить физический и психический покой. Мониторинг АД и температуры тела.
Перевязка поврежденной конечности
Зависимые:
По назначению врача:
| Ежедневно 2 раза в день Однократно В/в ежедневно 2 раза в день В/м ежедневно 2 раза в день При поступлении, при выписке | Цель достигнута |
| Характеристика состояния пациента | Наблюдения медсестры | |||||||||
| У | В | У | В | У | В | У | В | У | В | |
| Общее состояние | ||||||||||
| Сознание | ||||||||||
| Боль (в баллах) | ||||||||||
| Окраска кожных покровов | ||||||||||
| Влажность кожи | ||||||||||
| ЧДД | ||||||||||
| РС | ||||||||||
| АД | ||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||
| Суточный диурез | ||||||||||
| Опорожнение кишечника | ||||||||||
| Количество мокроты | ||||||||||
| Физическая активность | ||||||||||
| Отдых, сон | ||||||||||
| Комфорт | ||||||||||
| Зрение | ||||||||||
| Слух | ||||||||||
| Речь | ||||||||||
| Личная гигиена | ||||||||||
| Уровень внимания | ||||||||||
| Целостность тканей |
Приложение №11
Лист сестринской оценки состояния пациента
(является вкладышем в амбулаторную карту или историю болезни пациента и заполняется при первом обращении/поступлении пациента)
Фамилия, имя, отчество _________________Возраст _____ М/Ж
Адрес _____________________________________Телефон _____
Дата приема пациента ______________Время приема _________
Медицинский (врачебный) диагноз ________________________
Жалобы в настоящее время _______________________________
Основные проблемы пациента _____________________________
| Показатели повседневной жизнедеятельности | Данные, полученные при обращении (заполняется, если нужно, словами пациента, т.е. как пациент оценивает свое состояние и имеющиеся затруднения в самоуходе) |
| Физиологическое состояние: | |
| 1. Аллергия | |
| 2. Медикаментозное лечение | |
| 3. Дыхание | |
| 1. Боли/комфорт | |
| 2. Двигательная активность | |
| 3. Безопасность (способность избежать опасность, не навредить другим) | |
| 4. Отдых/сон | |
| 5. Питание, адекватная еда и питье. | |
| 6. Отправления организма: - испражнение - мочеиспускание | |
| 7. Выбор соответствующей одежды: - одевание - раздевание | |
| 8. Кожа, содержание тела в чистоте, заботе о внешности | |
| 9. Пульс, давление | |
| 10. Постоянная температура тела | |
| 11. Общение: - слух - зрение - речь | |
| Психологическое и душевное состояние | |
| 1. Эмоциональное состояние | |
| 2. Общение, выражение эмоций, нужд, страха. | |
| 3. Реакция на заболевание, больницу | |
| 4. Средства преодоления боли | |
| 5. Эмоциональные потребности | |
| 6. Чувство самоуважения и собственного достоинства | |
| 7. Чувство внутреннего благополучия | |
| 8. Ценностные ориентации, вера в добро и зло, отношение к болезни, религиозные верования | |
| Социальное здоровье | |
| 1. Жилищные условия | |
| 2. Семья/друзья | |
| 3. Материальное благополучие, доход | |
| 4. Работа | |
| 5. Досуг | |
| 6. Вредные привычки | |
| 7. Сеть социальной поддержки | |
| 8. Потребность в информации в целях развития и познания |
План сестринского ухода
Согласовано с лечащим врачом: (Ф.И.О.) ___________________
Медицинская сестра: (подпись) _______________________
Врач: (подпись) ____________________________________
Приложение №12
Стандартный план ухода при одышке в покое
| Пробле-ма | Цель | Сестринское вмешательство |
| Одышка в покое | Одышка уменьшится, пациент не будет испытывать затрудненного дыхания | 1. Дать сестринскую оценку тяжести состояния пациента, выяснить возможности в плане гигиенических мероприятий, приема пищи, осуществления физиологических отправлений. При необходимости все мероприятия проводить в постели. |
| 2. Оказывать пациенту психологическую поддержку, чтобы он не испытывал тревоги по поводу затрудненного дыхания. | ||
| 3. Обеспечить пациенту удобное положение в постели (приподнятый головной конец днем 60-70, на ночь 40-60 градусов) или в кресле. Обеспечить одеждой, не стесняющей дыхание. | ||
| 4. Стараться обеспечить спокойную и комфортную для пациента окружающую обстановку, обеспечить регулярное проветривание палаты (не менее 4 раз в сутки) и оптимальную температуру воздуха – 18 градусов. | ||
| 5. В соответствии с назначениями врача своевременно подавать увлажненный кислород, обеспечивать медикаментозное лечение в постели. | ||
| 6. Обеспечить пациенту кормление в соответствии с диетой №10, ограничивая жидкость до 1 – 1,2 л в сутки, контролируя количество выпитой и выделенной жидкости. | ||
| 7. Осуществлять контроль за состоянием пациента и показателями гемодинамики (частота дыхания, частота и ритмичность пульса, АД), цвет кожных покровов. | ||
| 8. Убедиться, что пациент не испытывает дискомфорта, в полном объеме получает необходимую помощь и доверяет медсестре |
Протокол
к плану ухода при одышке в покое
Ф.И.О.: ________________________________________________
Врачебный диагноз:______________________________________
Начало наблюдения:_____________________________________
Окончание наблюдения:__________________________________
| Дата | Время | ЧД | АД | Ps | Кожные покровы | Кол-во выпитой жидкости | Кол-во выделенной жидкости | Режим активности | Требуемая помощь | Оценка и комментарии |
Приложение №13
Стандартный план ухода при тошноте и рвоте
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| Тошнота и (или) рвота вследствие: | 1. Пациент подтверж-дает, что он находится в спокойном (комфорт-ном) состоянии и что ощущение тошноты уменьши-лось. 2. Рвоты не будет. | 1. Обеспечить, чтобы у пациента имелись пакеты (лоток, таз) для рвоты, полотенце (салфетка) и жидкость для полоскания рта, если потребуется. 2. Наблюдать за количеством, цветом и характером рвотных масс. 3. В любых обстоятельствах поддерживать для пациента обстановку уединения и поддержания достоинства. 4. Обеспечить, пациента приспособлениями для отсасывания рвотных масс 5. Избегать обезвоживания организма. 6. Давать пациенту противорвотные лекарственные средства по назначению врача и уменьшить свет, шум и температуру воздуха (до комфортной). 7. Уменьшить или прекратить прием пищи через рот. 8. Оставаться с пациентом, оказывать ему поддержку. |
(результаты текущей и итоговой оценки зарегистрировать в протоколе к плану)
Отделение ______________________________________________
Время окончания реализации плана_________________________
Протокол
к стандартному плану ухода при тошноте и рвоте
| Дата | Оценка и комментарии | Подпись |
Приложение №14
Стандартный план ухода при лихорадочном состоянии
(результаты ухода регистрировать в протоколе к плану)
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Пери-од повы-шения темпе-ратуры тела. | 1. У па-циента не будет озноба. | 1. Измерение температуры тела. 2. Рекомендовать пациенту удобно лечь, тепло укрыться, дать горячее питье. |
| 2. Тем-перату-ра тела свыше 37,5ºС. | 1. Тем-перату-ра тела будет сни-жаться. 2. Не будет обезво-живания 3. Не будет сниже-ния массы тела (если лихора-дочное состоя-ние длится несколь-ко дней). | 1. Измерение температуры тела через … (временные интервалы определяются врачом) и регистрация результатов. 2. Рекомендовать х/б постельное белье и одежду. 3. Рекомендовать ограничение физической активности (режим активности – по назначению врача). 4. Рекомендовать (осуществлять) все процедуры, увеличивающие теплоотдачу (пузырь со льдом, холодный компресс, вентилятор и т.п.) 5. Рекомендовать (при необходимости обеспечить) пить до 2 л жидкости в день (при отсутствии противопоказаний, определяемых врачом, указать точное количество жидкости по часам в течение дня). 6. Рекомендовать адекватное количество пищи (при необходимости – кормление и определение количества съеденной пищи). 7. Определять массу тела (при длительной лихорадке). 8. При необходимости – осуществлять помощь в личной гигиене. 9. Контролировать количество мочи. 10. Контролировать режим дефекации. 11. Вводить лекарственные средства по назначению врача. 12. Консультация врача при любом ухудшении состояния и самочувствия пациента. |
| 3.а Литиче-ское сниже-ние темпе-ратуры тела. | 1.Вос-станов-ление (расши-рение) возмож-ностей само-ухода | 1. Рекомендовать пациенту расширение режима активности. 2. Поощрять потребность в самоуходе. |
| 3.б. Крити-ческое сниже-ние темпе-ратуры тела. | 1. Не будет ослож-нений, связан-ных с крити-ческим снижени-ем темпера-туры. | 1. Измерение температуры тела. 2. Консультация врача. 3. Контролировать гемодинамические показатели (пульс, АД). 4. Контролировать состояние кожи (влажность, цвет). 5. Разъяснение пациенту необходимости всех проводимых ему мероприятий. 6. Дать возможность пациенту задать любые вопросы относительно изменения его состояния. 7. Выполнить процедуры, обеспечивающие сохранение тепла (укрывание, теплое питье). 8. Введение лекарственных средств, назначенных врачом. 9. Помощь в осуществлении личной гигиены после улучшения самочувствия. |
Палата _________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана ___________________________
Время окончания реализации плана ________________________
Протокол
к плану ухода при лихорадочном состоянии.
| Дата | ||||||
| 1. Температура тела: утро/вечер | ||||||
| 2. Количество выпитой жидкости: - утро - день - вечер | ||||||
| 3. Стул | ||||||
| 4. Количество мочи в сутки | ||||||
| 5. Количество съеденной пищи: - 1-й завтрак - 2-й завтрак - обед - ужин | ||||||
| 6. Режим активности | ||||||
| 7. Масса тела | ||||||
| 8. Требуется помощь в самоуходе: - да - нет | ||||||
| Подпись сестры |
Итоговая оценка
Подпись сестры
Приложение №15
Стандартный план ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)
(результат оценки зарегистрировать в протоколе к плану)
| Проблемы | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Риск разви-тия пролеж-ней | 1. Пролеж-ней не будет. 2. Имею-щиеся пролежни заживут. | 1. См. стандартный план профилактики пролежней 2. См. стационарный план ухода и лечения пролежней |
| 2. Риск контрактуры суста-вов и гипо-трофии мышц. | 1. Контрак-туры суставов отсутст-вуют. 2. Мышеч-ный тонус не снижается | 1.Выполнять с пациентом упражнения в пределах подвижности суставов. 2.Выполнять с пациентом упражнения на сопротивление. 3.Поощрять (помогать) увеличивать амплитуду движений. 4.Объяснять важность соответствующих упражнений. 5. Использовать упор для ног во избежание провисания стоп. 6. Поддерживать кисти в удобном для дальнейшего функционирования положении. 7. Объяснять причины возникновения тугоподвижности суставов и контрактур, а также профилактику их возникновения. 8. Поощрять близких участвовать в упражнениях и перемещениях пациента |
| 3. Риск перело-ма вследствие остео-пороза | 1. Отсутст-вие переломов от давления. | 1. Добиваться максимального выравнивания конечностей при перемещении пациента. |
| 4. Риск тром-бообра-зования в пери-фери-ческих венах. | 1. Нет признаков тромбоза перифери-ческих вен. 2. Нет легочной эмболии. | 1. Бинтовать нижние конечности эластичными бинтами (или надевать эластичные чулки). |
| 5.Изме-нения работы сердца и суста-вов при измене-нии поло-жения пациен-та. | 1. Отсутст-вуют ортостати-ческая гипотен-ция. 2. Пациент знает о возмож-ных последст-виях постельно-го режима и придержи-вается плана. 3. Эффект Вальсаль-вы будет выражен в меньшей степени. | 1. Обучить пациента технике активных и пассивных упражнений, упражнений связанных с напряжением отдельных групп мышц. 2. Поощрять самоуход. 3. Помогать пациенту как можно чаще менять положение. 4. Менять положение от горизонтального до почти вертикального, поднимая изголовье кровати или, усаживая пациента с опущенными ногами в кровать или в кресло. 5. Обучить пациента перемещаться на выдохе и не задерживать дыхания. 6. Предупреждать появление запоров. 7. Избегать переутомления пациента |
| 6.Ухуд-шение выде-ления мокро-ты, гипок-сия, пневмо-ния. | 1. Секрет отделяется в достаточ-ном количест-ве. 2. Призна-ков гипоксии не будет. 3. Пневмо-нии не будет. | 1. Поощрять положение пациента на боку (если нет противопоказаний). 2. Проверять живот на наличие метеоризма. 3. Обеспечить регулярное опорожнение кишечника и мочевого пузыря пациента. 4. Поощрять переворачивание и глубокое дыхание каждый час. 5. Поощрять обильное употребление жидкости (избегать обезвоживания). 6. Применять постуральный дренаж вместе с вибрационным массажем. 7. Проводить термометрию 2 раза в день. 8. Проветривание палаты (режим – в зависимости от времени года). 9. Наблюдение за цветом кожных покровов, губ, ногтей. 10. Дыхательная гимнастика (по согласованию с врачом). |
| 7. Отсут-ствие аппети-та. Метео-ризм. | 1. Пациент получает необходи-мое количест-во пищи в суточном рационе. 2. Суточ-ный рацион содержит не менее 120 г. белка и достаточ-ное количест-во клетча-тки. 3. Стул регулярно 1 раз в день. 4. Взду-тия жи-вота не будет. | 1. Обеспечить меню, которое бы нравилось пациенту. 2. Обеспечить диету с высоким содержанием белка, небольшими порциями и частым приемом пищи. 3. По возможности – ежедневно взвешивать пациента (контроль потери/прибавки массы тела) 4. Обучить пациента упражнениям связанным с напряжением мышц живота. 5. Добиться регулярного (ежедневного) опорожнения кишечника. 6. Обеспечить диету с высоким содержанием клетчатки. 7. Избегать обезвоживания. 8. Проверять живот на наличие метеоризма. 9. Консультирование с лечащим врачом, диетологом (при необходимости). |
| 8. Нару-шение моче-выде-ления. Обра-зование камней в почках. Риск инфек-ции моче-выводя-щих путей. | 1. Отток мочи восста-новлен (30мл/час) 2. Инфек-ции мочевы-водящих путей не будет. | 1. Поощрять частое переворачивание. 2. Поднимать пациента как можно чаще (каждые 2 часа). 3. Увеличивать количество употребляемой жидкости до 3 л (если нет противопоказаний). 4. Обеспечить диету с низким содержанием кальция и соками, повышающими кислотность мочи (для предупреждения возникновения кальциевых камней). При необходимости – консультация диетолога. 5. Объяснить пациенту и (или) его близким причины образования кальциевых камней. 6. При нарушении оттока мочи 0 консультация врача. 7. Наблюдать за цветом, прозрачностью и запахом мочи. 8. Термометрия – утро, вечер. Изменение почасового диуреза (при наличии введенного катетера Фолея). |
| 9. Дез-ориен-тация. Дез-адапта-ция | 1. Сохра-няет ориента-цию. 2. Психо-логичес-кая адаптация адекват-ная | 1.Попросить родных и близких чаще навещать пациента. 2. Максимально поощрять самоуход. 3. Высказываться положительно, наблюдая улучшение в состоянии здоровья и уровня самообслуживания пациента. 4. Обеспечить пациента очками, слуховым аппаратом и т.д. (при необходимости). 5. При необходимости – ориентировать пациента во времени и пространстве. 6. Обеспечить максимально нормальную окружающую обстановку. 7. Вовлекать пациента в процесс лечения и ухода. 8. Поощрять общение пациента с семьей, друзьями. 9. Обсуждать с пациентом проблемы, требующие психологической адаптации (при необходимости – консультация психолога). |
Отделение ______________________________________________
Палата _________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана
Время окончания реализации плана
Протокол
к плану ухода в связи с уменьшением подвижности (неподвижностью)
| Потенциальные проблемы | Дата | |||||
| 1. Пролежни - есть - нет | ||||||
| 2. Пролежень в области… - без изменений; - увеличился; - уменьшился; - стал глубже - эпителизируется | ||||||
| 3. Предел подвижности в суставе (суставах) - увеличился; - без изменений; - уменьшился | ||||||
| 4. Эффект Вальсальвы: - уменьшился; - без изменений; - часто выражен | ||||||
| 5. Признаки гипоксии: - есть - нет - | ||||||
| 6. Количество пищи, съеденной пациентом в %: - 1 – й завтрак - 2 – й завтрак - обед - ужин | ||||||
| 7. Масса тела | ||||||
| 8. Выпито жидкости в сутки | ||||||
| 9. Температура тела: утро/вечер | ||||||
| 10 Стул | ||||||
| 11 Метеоризм | ||||||
| 12. Мочеиспускание: кратность/количество за сутки | ||||||
| 13. Признаки инфекции мочевыводящих путей | ||||||
| 14. Ориентация: - сохранена - нарушена | ||||||
| 15. Адаптация: - сохранена; - нарушена | ||||||
| 16. Другие замечания и комментарии | ||||||
| Подпись медсестры: |
Итоговая оценка
Подпись медсестры:
Приложение №16
Стандартный план ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
| Проблема | Цели | Сестринские вмешательства |
| 1. Наруше-ние засыпа-ния из-за смены обста-новки (нахожде- ние в стацио-наре). | Пациент будет засыпать в привыч-ное время. | 1. М/с расскажет о необходимости пребывания в стационаре. |
| 2. Познакомит с режимом отделения, правилами обследования и т.д. | ||
| 3. М/с будет внимательно выслушивать пациента, даст ему советы, окажет психологическую поддержку. | ||
| 4. Постарается обеспечить пациенту спокойную и по возможности комфортную обстановку, принимая во внимание его характер и просьбы. | ||
| 5. М/с обучит пациента самомассажу, способствующему быстрому засыпанию (смотреть приложение). | ||
| 6. По назначению врача обеспечит приём успокаивающих и снотворных препаратов. | ||
| 7. М/с проследит за тем, чтобы палата перед сном была проветрена, принять тёплый душ. | ||
| 2.Наруше-ние сна (частые просыпа-ния, беспокой-ный сон) из-за пережи-ваний по поводу своего заболева-ния . | Пациент будет спать более спокойно будет меньше просы-паться ночью. Пациент утром встанет отдох-нувший. | 1. М/с выслушает пациента, вместе с ним постарается выяснить причину тревожного сна. 2. М/с побеседует с пациентом и выяснит привычки пациента (когда привык ложиться, условия в комнате, где спит, постель и т.д.). 3. Предложит пациенту ложиться спать в то же время, что и дома, исключить телепередачи. 4. Поможет пациенту устроить комфортную постель (с достаточной жёсткостью, при необходимости подложить под матрац щит, добавить одеяло или подушку). 5. Вести контроль за проветриванием палаты перед сном, оставлять открытой форточку в тёплое время года, так как без притока свежего воздуха сон не будет полноценным. 6. Если воздух сухой, то повесить мокрое полотенце. 7. Оценить питание пациента. Исключить на ночь обильную пищу, кофе, курение. 8. заболевания, привести положительные примеры 9. Обучить пациента упражнениям для расслабления мышц (приложение №2). |
| 8. По назначению врача обеспечить приём седативных препаратов, анальгетиков, фитопрепаратов (аромотерапия). 9. Рассказать пациенту о положительных исходах данного заболевания, привести примеры. 10. Обучить приемам релаксации (памятка). |
Отделение: _____________________________________________
Палата: ________________________________________________
Ф.И.О. пациента: ________________________________________
Врачебный диагноз: _____________________________________
Время начала реализации плана:___________________________
Время окончания реализации плана: _______________________
Протокол
к плану ухода при нарушении сна в связи с тревожностью.
| Дата | Оценка и комментарии | Подпись |
| Пациент заснул поздно. Спал беспокойно, часто вставал. Во время беседы высказывал заинтересованность, был доброжелателен. Решено продолжить психологическую подготовку. | ||
| Заснул в 22.00. Просыпался 2 раза, но не вставал. Лечение получает. Сам следит за проветриванием в палате. Показан комплекс упражнений. Повторял правильно. Решено продолжать занятия. | ||
| Адекватно воспринимает предложенную помощь. Комплекс упражнений повторил самостоятельно. Заснул в своё время. Спал хорошо, кошмары не снились. | ||
| Оценивает своё состояние правильно. Все назначения выполняет. Днём спал хорошо. Проведена беседа с родственниками о продуктовых передачах и моральной поддержке. | ||
| Спал хорошо, не просыпался. Утром сказал, что сон был достаточным, проснулся отдохнувшим. Цель достигнута. Решено продолжать работу с пациентом по этой проблеме ещё одну неделю. |
Памятка для пациента.
Самомассаж
1. Сомкните пальцы обеих рук на 3 - 5 минут, сдавливая их как можно крепче. Отдохните, расслабьтесь.
2. Возьмите расчёску и прогладьте зубцами всю поверхность пальцев, кистей, предплечий, плеч.
3. Непрерывно надавливайте большим и указательным пальцами на спинку носа в течение 3 - 5 минут.
4. Возьмите круглую скалку для теста, приложите её к затылку и катайте ладонями вверх-вниз, 20 - 25 раз.
5. Спину лучше всего массировать по восточному «тормозному методу». Поставьте кончики больших пальцев на поясницу справа и слева от позвоночника и, надавливая на кожу, ведите пальцами вверх по около позвоночным линиям примерно до угла лопаток. Затем закиньте руки за плечи, чтобы указательные пальцы упёрлись в то же самое место около лопаток и продолжите массаж вверх до шеи. Повторить 3 раза.
6. Массируйте ягодицы легкими пошлёпывающими движениями кистей.
7. Разотрите как следует зону солнечного сплетения, которая находится почти в самом центре обеих стоп.
Памятка для пациента.
Снотворная гимнастика.
Тем, кто привык спать лёжа на боку:
1. Лёжа приподнять прямую руку над туловищем на 15 – 2 0 см и держать на весу примерно 2 минуты.
2. Приподнять ногу и удерживать её на весу до утомления - примерно 2 минуты. Затем надо расслабиться на несколько секунд – и после этого повторить оба упражнения в любой последовательности 1 – 2 раза.
Тем, кто привык спать лёжа на спине:
1. Приподнять обе руки и удерживать их в таком положении 2 минуты.
2. Лёжа поднять одну выпрямленную ногу на высоту 15 – 20 см и удерживать её в таком положении до 2 минут. Поменять ноги. Затем надо расслабиться на несколько секунд и после этого повторить упражнение ещё 2 раза.
Те, кто привык засыпать лицом вниз, приподнимают стопу на 15 – 20 см, при этом колено должно касаться постели, затем меняют ноги и расслабляются.
Приложение №17
Похожая информация.
Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Горячеключевской медицинский колледж»
министерства здравоохранения Краснодарского края
СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС – ЭТО ПРОСТО!
Методические рекомендации для студентов по заполнению сестринской карты
стационарного больного по учебной дисциплине «Сестринское дело в хирургии»
Горячий Ключ
Ремизов Игорь Викторович, кандидат медицинских наук, преподаватель высшей категории
Ремизова Светлана Владимировна, преподаватель первой категории
Рецензенты:
Дубинова Галина Владимировна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Горячеключевского медицинского колледжа, преподаватель первой категории
Сапожникова Нина Григорьевна, председатель цикловой комиссии хирургических дисциплин Ейского медицинского колледжа, преподаватель высшей категории
Рассмотрено на заседании цикловой комиссии
учебных дисциплин хирургического профиля
Протокол №___ «___»______________________г.
Председатель комиссии
________________/ Г.В. Дубинова
Сестринское обследование
Субъективное обследование.
Данные должны излагаться кратко, но вместе с тем содержать достаточно полную информацию.
При описании жалоб необходимо указывать полную характеристику симптомов, например, при боли - ее локализацию, характер, интенсивность, после чего она возникает; при рвоте – после чего возникает, характер рвотных масс и т.п.
При описании истории настоящего заболевания необходимо указать, как оно началось, с чем пациент связывает его начало, каким образом обследовался и лечился, кратко – о результатах обследования и лечения, каким образом попал в стационар (обратился самостоятельно, был направлен врачом поликлиники, был доставлен «скорой помощью»).
При описании истории жизни кратко указываются факты, возможно оказывающие влияние на здоровья: перенесенные заболевания, вредные привычки, условия жизни. При отсутствии данных возможны формулировки: «перенесенные заболевания отрицает», «перенесенных заболеваний не помнит», «аллергический анамнез не отягощен», «контакты с инфекционными больными отрицает» и т.п.
Объективное обследование.
При указании данных объективного обследования не принято писать «норма», «в норме»; в случае отсутствия патологии можно указать «без особенностей», «обычный» («лимфатические узлы без особенностей», «кожа обычной окраски»).
Нарушенные потребности
Нарушение потребностей выявляются при проведении сестринского обследования. Однако нужно помнить, что нарушение потребностей
напрямую соответствует проблемам
, имеющимся у пациента. Так, наличие боли и связанной с этим бессонницы вызывает нарушение потребности «спать». Наличие ран и повязок влекут за собой проблему, формулируемую как «дефицит самоухода» и, соответственно, нарушенную потребность «быть чистым». У работающих взрослых людей при болезни, как правило, нарушена потребность «работать», а у детей (в зависимости от возраста) – потребность учиться, играть.
В зависимости от проблем (сестринских диагнозов) определяется закономерность: рвота – нарушение потребности «есть и пить», нарушение дефекации и мочеиспускания – нарушение потребности «выделять» и т.п.
Проблемы пациента (сестринские диагнозы)
Настоящие проблемы
чаще всего формулируются так же, как и жалобы.
Например: «боль в области операционной раны», «затруднение дыхания», «слабость». Некоторые проблемы принято формулировать стандартными словарными оборотами: если есть повреждение кожных покровов (раны и т.п.) – проблема формулируется как «нарушение целостности кожных покровов»
. Если у пациента есть раны, повязки, ограничение (нарушение) движений (это, кстати, тоже отдельная проблема), то все это влечет за собой сестринский диагноз, который принято формулировать как «дефицит самоухода»
. Не будет большой ошибкой, если подобные формулировки будут заменены близкими по смыслу и при этом соответствовать нормам русской лексики («нарушение целостности кожных покровов» = «рана», «дефицит самоухода» = «затруднения в уходе за собой»). Проблемы не всегда являются жалобами: пациент может неадекватно оценивать свое состояние, не может правильно формулировать свои жалобы из-за недостаточного интеллектуального развития, пребывать в коме, наконец, просто не умеет разговаривать (маленькие дети).
Из всех проблем очень важно вычленить приоритетную проблему. Во-первых, решение ее хронологически должно стоять на первом месте. Во-вторых, при решении приоритетных проблем в некоторых случаях решаются и обусловленные ей проблемы, носящие второстепенный характер (например, нарушение сна при боли: купируется боль – нормализуется сон).
У хирургических и травматологических больных приоритетной проблемой чаще всего является боль (не забываем указывать ее характеристику: боль в животе, операционной ране и т.п.). Но есть и исключения – при кровотечении, дыхательных расстройствах именно данные проблемы будут носить приоритетный характер даже при наличии боли. Кроме этого, у части пациентов приоритетными будут проблемы психологического характера , тогда при болях небольшой интенсивности проблема боли уже не будет приоритетной. Самые частые психологические проблемы – это страх и депрессия . Например, подавляющее большинство пациентов испытывает страх перед предстоящей операцией (или другими медицинскими манипуляциями) – и именно этот страх у многих больных является приоритетной проблемой. Причины депрессии могут быть различными, очень часто это непонимание своего места в жизни при возникших обстоятельствах - утрате конечности, наложении кишечного свища, невозможности (даже временно!) осуществлять обычные гигиенические процедуры (умываться, чистить зубы и прочее). Нередко это связано со значительной группой проблем, связанных с недостатком знаний («дефицитом знаний») – о своей болезни, о методах лечения, о приемах ухода и т.п.
Потенциальные проблемы – это, как правило, возможные осложнения заболевания. Поэтому медицинской сестре важно иметь представление о сущности врачебного диагноза у конкретного больного и наиболее часто встречающихся осложнениях этого заболевания. Наиболее часто встречающиеся потенциальные проблемы:
риск возникновения инфекции (при наличии ран);
риск распространения инфекции (при наличии воспалительного процесса);
риск вторичного смещения и замедленного сращения (при переломах);
риск возникновения шока (при травмах);
риск тяжелой кровопотери и смерти (при кровотечении).
Определение целей сестринского ухода
Как уже писалось выше, последовательность этапов сестринского процесса предполагает логически опосредованную последовательность действий медицинской сестры. Поэтому и формулировки на каждом этапе этого процесса должны соответствовать друг другу. Поэтому формулирование цели должно соответствовать ранее сформулированной проблеме.
Первоочередной целью является, безусловно, решение приоритетной проблемы .
Вот несколько примеров формулирования цели в соответствии с проблемой
Проблема: боли в операционной ране, цель: боль уменьшится до терпимой в течение 30-40 минут.
Проблема: повышение температуры до 38,5 о С, цель: температура снизится до субфебрильных цифр или до нормальной в течение 1-1,5 часов.
По времени достижения цели, как известно. могут быть краткосрочными и долгосрочными. Решение первых необходимо ожидать в течение ближайших часов и минут, решение последних – обычно к моменту выписки(для стационарных больных) или к моменту окончания [курса] лечения.
Цели сестринского ухода у пациентов до операции и после операции, конечно же, значительно отличаются, что связано с различиями в проблемах пациента в предоперационном и послеоперационном периоде.
Обычной приоритетной проблемой предоперационного периода является страх перед предстоящей операцией. Это значит, что цель ухода должна быть сформулирована следующим образом: «Страх перед предстоящей операцией уменьшится в течение... (времени)» (время предоперационного периода может быть различным при экстренных, срочных и плановых оперативных вмешательствах»).
Следующей целью ухода в предоперационном периоде будет подготовка пациента к операции , причем в данном случае не принято упоминать предстоящую операцию в качестве самостоятельной проблемы. Цель ухода в данном случае может быть сформулирована так: «Пациент будет подготовлен к операции в течении (время будет зависеть от срочности данной операции).
Определенную сложность представляет собой формулирование целей в случае, когда больной может быть подвергнут как консервативному, так и оперативному лечению, например, при заболеваниях, которые относят к категории хирургической инфекции. Известно, в стадии инфильтрата (серозно-инфильтративной) пациентов лечат консервативно, а в стадии абсцедирования – хирургически. Конечно, выбор тактики лечения – это прерогатива лечащего врача, поэтому медицинская сестра должна уточнить, какой вид лечения предполагается применять у данного пациента (студент это согласовывает с преподавателем).
В послеоперационном периоде проблемы и, соответственно, цели, могут быть различным, но, как правило, это:
боль в операционной ране;
риск инфицирования (нагноения) операционной раны.
Планирование сестринских вмешательств
Планирование сестринских вмешательств является, по существу, постановкой конкретных задач направленных на достижение ранее поставленных целей.
Сестринские вмешательства, как известно, бывают независимыми, зависимыми и взаимозависимыми. Однако целесообразнее их планирование не выстраивать по принципу зависимости, а запланировать в первую очередь вмешательства, направленные на решение приоритетных проблем.
Основными сестринскими вмешательствами являются вмешательства зависимые – выполнение врачебных назначений. Однако понимание логики лечебного процесса является необходимым для правильного выстраивания последовательности предполагаемых сестринских действий. Не секрет, что в экстренных ситуациях врач отдает распоряжения сестре в устной форме и лишь потом записывает их в лист врачебных назначений, хотя формально сестра должна выполнять назначения только сделав их выборку из листа.
Формирование плана сестринских вмешательств в части, касающейся зависимых вмешательств, должно иметь определенную степень конкретики. Так, в случае приоритетной проблемы «боль», сестра как правило должна запланировать введение анальгетиков по назначению врача, однако какой именно препарат будет вводиться она узнает только после получения конкретного врачебного назначения. Лечение инфекции потребует введения антибиотиков по назначению врача.
Практически всегда для уточнения диагноза требуется дополнительное обследование, поэтому необходимо запланировать выписывание направлений в лабораторию и на инструментальные и рентгенологические (лучевые) исследования, при необходимости – направления на консультацию к врачам-специалистам.
У больного в предоперационном периоде должны быть запланированы не только меры для уменьшения страха перед операцией - обычно это беседы, знакомство с пациентами, уже благополучно перенесшими подобную операцию и т.п. (о чем уже писалось выше), но и план мероприятий по подготовке к операции (план как известно будет различным в зависимости от того, к какой операции – экстренной, срочной или плановой готовится пациент).
Практически все варианты планов сестринских вмешательств должны содержать пункты по контролю состояния пациента и, соответственно, как правило по контролю эффективности лечения вообще и сестринских вмешательств в частности.
Наряду с обычными сестринскими диагностическими приемами, такими, как контроль самочувствия пациента, его общего состояния, пульса. артериального давления, температуры тела, частоты дыхательных движений, стула и диуреза, у хирургических больных это еще и контроль состояния повязок (повязки должны быть сухими, не загрязненными, не отклеившимися и т.п.).
Кроме этого, сестра может запланировать и перевязки по назначению врача, тогда к контрольным мероприятиями добавится и контроль состояния линии швов или раны, если швы на нее не накладывались (имеется в виду наличие признаков воспаления – покраснение кожи, отек, прорезывание швов, истечение раневого отделяемого и его характер – гной, сукровица и т.п.). Перевязки обычно выполняются перевязочной сестрой, однако в вечернее и ночное время дежурный врач может назначить перевязку, и тогда ее должна выполнить палатная медсестра.
Реализация сестринских вмешательств
Заполнения раздела должно (в основном) соответствовать позициям плана сестринских вмешательств, но отдельные пункты зависимых вмешательств будут носить более конкретный характер. Например, запланировав введение анальгетических препаратов по назначению врача, в данном разделе необходимо указать, какой препарат, каким путем и в какой дозе вводился (например, «Введен Sol. Analgini 50% 2 ml внутримышечно).
На практике не все пункты плана могут быть реализованы, т.к. тактика лечения определяется, безусловно, врачом, но в данном случае речь идет о заполнении учебного локумента.
Оценка результатов
Результаты сестринского ухода должны оцениваться в соответствии с поставленными целями и соответствующим образом формулироваться, например:
цель: «Боль в операционной ране уменьшится до терпимой в течение часа»;
оценка результата: «Боль в операционной ране уменьшилась до терпимой в течение часа – цель достигнута».
В случае, если цель не была достигнута или была достигнута не полностью, то производится корректировка плана, изменения в плане реализуются и вновь производится оценка результата лечения. Например, при боли в послеоперационной ране сестра по назначению врача ввела пациенту кетарол; боль уменьшилась незначительно (цель уменьшения боли до терпимой не была достигнута); тогда медсестра обратилась к дежурному врачу и по его назначению ввела более сильный анальгетик – промедол; боль у пациента уменьшилась до терпимой и цель была достигнута после корректировки плана и его реализации.
В заключении необходимо подчеркнуть, что действия медсестры должны быть четко опосредованными, а последующий этап сестринского процесса вытекать из предыдущего:
сбор информации → формулирование проблем на основании собранной информации → формулирование целей для решения проблем → планирование мер для достижения целей → реализация пунктов плана для достижения целей → оценка достижения целей.
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ СЕСТРИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
(вписать, нужное подчеркнуть)
1. ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ:
12.04.06г
.
_______________________________
2.ОТДЕЛЕНИЕ:_________хирургическое _________________________________
3. ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО:__Иванов Иван Иванович _________________
4. ПОЛ:____м _______________________________________________________
4.ВОЗРАСТ:____35 лет _______________________________________________
(полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1 месяца – дней)
4. ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ:____правосторонняя почечная колика ____________
5.ДАТА И НАЗВАНИЕ ОПЕРАЦИИ:____________________________________
___________________________________________________________________
ОБСЛЕДОВАНИЕ
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
2.ИСТОЧНИК ИНФОРМАЦИИ: пациент , семья, медицинские документы, медперсонал. ВОЗМОЖНОСТЬ ПАЦИЕНТА ОБЩАТЬСЯ: да , нет. РЕЧЬ: нормальная , отсутствует, нарушена. ЗРЕНИЕ: нормальное , снижено, отсутствует
3.ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ: жалобы на сильные боли в правой половине живота, отдающие в поясницу, правое бедро, промежность, учащенное болезненное мочеиспускание _______________________________________
4.ИСТОРЯ БОЛЕЗНИ: КАК И КОГДА НАЧАЛАСЬ, КАК ПРОТЕКАЛА: заболел остро, внезапно 2 часа назад появились боли вышеописанного характера. Вызвал «Скорую помощь» и был доставлен в ЦГБ г.Горячий Ключ ____________________
ПРОВОДИМЫЕ РАНЕЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:_____раньше проводилось УЗИ почек, общие анализы крови и мочи, обзорная и экскреторная урография, обнаруживались мелкие камни в правой почке ____________________________________________
ЛЕЧЕНИЕ, ЕГО ЭФФЕКТИВНОСТЬ:___________ранее проводилось консервативное лечение, боль прекращалась, затем снова возобновлялась ____________________
5.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ :
ДЛЯ ДЕТЕЙ: От какой беременности родился ребенок:________ Течение беременности: неосложненное, осложненное Течение родов: неосложненное, осложненное. Вес при рождении:______Рост при рождении:________Состояние при рождении:
удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое. Вскармливание на первом году жизни: грудное, искусственное. Развитие на первом году жизни: нормальное, отставание
БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ:________удовлетворительные
_________УСЛОВИЯ ТРУДА, ОКРУЖАЮЩАЯ СРЕДА:________удовлетворительные, вредные факторы отсутутсвуют
__________________________
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОПЕРАЦИИ:________в течние 3 лет страдает мочекаменной болезнью, отходили мелкие камни, лечился и обследовался амбулаторно и стационарно; ранее оперирован по поводу острого аппендицита _____
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (начало менструаций, периодичность, болезненность, длительность, количество беременностей, медаборты, выкидыши, менопауза):_____________________________________________________________
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ (непереносимость лекарств, пищи, бытовой химии)____________не отягощен ___________________________________________
ОТНОШЕНИЕ К АЛКОГОЛЮ: не употребляет, умеренно , избыточно
КУРИТ: да , нет
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ (наличие у близких родственников следующих заболеваний: диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез и пр.):_______не отягощена
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: контакт с инфекционными больными, с лицами, вернувшимися из-за граница: нет , да______________________________
(с какими) Профилактические прививки проводились в срок (у детей): да, нет
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
2. ПОЛОЖЕНИЕ В ПОСТЕЛИ: активное , пассивное, вынужденное.
3.РОСТ:_182 см __
4. ВЕС:_87кг __
5. ТЕМПЕРАТУРА:_________36,9 ◦ С ______
6. СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ (включая осмотр зева):
ТУРГОР, ВЛАЖНОСТЬ, ЦВЕТ (гиперемия, цианоз, бледность, желтушность):______кожа и слизистые обычной окраски, язык влажен, тургор тканей сохранен _______________________________________________________________
ДЕФЕКТЫ (пролежни): да, нет ; ОТЕКИ: да, нет КРОВОПОДТЕКИ И РУБЦЫ (локализация, размеры):___________________________________________________
7. РОДНИЧКИ (у детей): обычные, втянуты, выбухают
8. ЛИМФОУЗЛЫ УВЕЛИЧЕНЫ: да, нет .
9. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
ДЕФОРМАЦИЯ СКЕЛЕТА и СУСТАВОВ: да, нет ___________________________
_____________________________________________________________________
если есть, уточнить характер и локализацию
10. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
КАШЕЛЬ: сухой, влажный ХАРАКТЕР МОКРОТЫ: гнойная, слизистая, ржавая, с примесью крови, с запахом
11. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
ПУЛЬС (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность): 78 в 1 мин., удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный., симметричный на обеих лучевых артериях ________________________________________________
АД: __120/80 мм рт.ст.
12. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ:
АППЕТИТ: не изменен , повышен, снижен, отсутствует
ГЛОТАНИЕ: не нарушено , затруднено СЪЕМНЫЕ ЗУБНЫЕ ПРОТЕЗЫ: да, нет
ЯЗЫК ОБЛОЖЕН: да , нет РВОТА: да, нет ХАРАКТЕР РВОТНЫХ МАСС:_________________________________________________________________
СТУЛ: оформлен , понос, запор, примеси (кровь, гной, слизь)
ЖИВОТ: обычной формы , увеличен в объеме, вздут, втянут, асимметричен
БОЛЕЗНЕННОСТЬ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ да , нет
13. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
МОЧЕИСПУСКАНИЕ: свободное, затруднено, болезненно, учащено ЦВЕТ МОЧИ: обычный , изменен («цвета пива», «мясных помоев») ПРОЗРАЧНОСТЬ: да , нет
14. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:
ХАРАКТЕР ОВОЛОСЕНИЯ: мужской , женский ВИДИМОЕ УВЕЛИЧЕНИЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: да, нет ГИНЕКОМАСТИЯ: да, нет
15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
СОН: нормальный,беспокойный , бессонница ДЛИТЕЛЬНОСТЬ СНА:__7-8 ч. ____
ТРЕБУЮТСЯ СНОТВОРНЫЕ: да, нет ТРЕМОР: да, нет НАРУШЕНИЕ ПОХОДКИ да, нет ПАРЕЗЫ, ПАРАЛИЧИ: да, нет
16. ПОЛОВАЯ (РЕПРОДУКТИВНАЯ) СИСТЕМА:
МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ:
РАЗМЕР нормальный, атрофия, гипертрофия, АСИММЕТРИЯ: да, нет
ДЕФОРМАЦИЯ: да, нет
ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ РАЗВИТЫ НОРМАЛЬНО да
, нет
ОСНОВНЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ЧЕЛОВЕКА
(нарушенные подчеркнуть)
ДЫШАТЬ, ЕСТЬ, ПИТЬ, ВЫДЕЛЯТЬ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ
, ПОДДЕРЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ, СПАТЬ, ОТДЫХАТЬ
, ОДЕВАТЬСЯ, РАЗДЕВАТЬСЯ, БЫТЬ ЧИСТЫМ, ИЗБЕГАТЬ ОПАСНОСТИ, ОБЩАТЬСЯ, ПОКЛОНЯТСЯ, РАБОТАТЬ
(ИГРАТЬ, УЧИТЬСЯ)
КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА
ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА(формулировка сестринских диагнозов)
| ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО УХОДА И ПЛАНИРОВАНИЕ СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ(указать цели: краткосрочные, долгосрочные - с ожидаемыми сроками достижения, планируемые независимые и зависимые сестринские вмешательства) | РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНИРУЕМЫХ ДЕЙСТВИЙ (перечисляются выполненные в соответствии с пунктами плана сестринские вмешательства)
| ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА(указать, достигнуты или не достигнуты цели) |
| НАСТОЯЩИЕ (указать приоритетную) Боли в правой половине живота (приоритетная) Учащенное болезненное мочеиспускание ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕРиск развития мочевой инфекции
| ЦЕЛИ КРАТКОСРОЧНЫЕ: К моменту выписки из стационара приступы боли не будут беспокоить, мочеиспускание нормализуется, мочевая инфекция не разовьется
Медсестра успокоит больного Медсестра вызовет дежурного врача Медсестра введет по назначению врача анальгетики и спазмолитики Медсестра приложит грелку к пояснице больного Медсестра через 30-40 минут оценит состояние больного Медсестра ежедневно по назначению врача будет выдавать пациенту спазмолитические и антибактериальные препараты Медсестра при приступах боли по назначению врача будет вводить анальгетики и спазмолитики Медсестра выпишет направление на анализы, рентгенологическое рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обзорную урографию), УЗИ Медсестра ежедневно будет оценивать состояние больного: его жалобы, пульс, АД, ЧДД, температуру тела
| Постаралась успокоить больного. Вызвала дежурного врача По назначению врача ввела Sol. Maxigani 5ml в/м Приложила грелку к пояснице больного Через 30 минут оценила состояние больного По назначению врача выдавала больному но-шпу по 1т 3 раза в день, 5-НОК по 1 таблетке 4 раза в день При приступах боли по назначению врача вводила раствор баралгина по 5 мл внутримышечно Выписала направление на общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, обзорную урографию, УЗИ почек Ежедневно оценивала состояние больного, расспрашивала о его самочувствии, измеряла пульс, АД, ЧДД, температуру тела | 1. Через 30 минут после введения максигана боль уменьшилась до терпимой – цель достигнута 2. К моменту выписки (на 6 сутки после госпитализации) приступы боли перестали беспокоить, мочеиспускание нормализовалась, признаков мочевой инфекции не возникло – цель достигнута
|
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Барыкина Н.В., Чернова О.В. Сестринское дело в хирургии: Практикум. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007.
Обуховец Т.П., Склярова Т.А., Чернова О.В. Основы сестринского дела. Ростов-на-Дону: Феникс, 2005.
Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. – М.[б.и.], 1998.
Учебно–методическое пособие по основам сестринского дела для студентов. / под ред. А.И. Шпирна. М.: ВУНМЦ, 2000.
ОТДЕЛЕНИЕ: Эндокринологическое Ф. И.О. Сивкова Ирина Викторовна
ВОЗРАСТ: 14 лет
АДРЕС: п. Горшечное, Курской области, ул. Ленина 5, кв. 12 школа № 1,8-6 класс
КЕМ НАПРАВЛЕНА БОЛЬНАЯ: врач поликлиники
ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ: Сахарный диабет, инсулинозависимый,
прекоматозное состояние
СЕСТРИНСКИЕ ПРОБЛЕМЫ:
1. Повышенная жажда
2. Боли в животе
3. Рвота, с запахом ацетона
4. В лабораторных анализах - повышенное содержание козы в крови
5. Учащенное мочеиспускание
Сбор данных при
поступлении
Жалобы на головную боль, сухость во рту, повышенную жажду, рвоту.
Анамнез болезни
Девочка больна с 8 - ми лет. Болела частыми СЖД, пневмонией. Затем стала отмечать сухость во рту, много пила жидкости, периодически появлялся запах ацетона изо рта. Последний раз лечилась в стационаре осенью 1994 года - получила инсулин. В момент настоящего поступления у девочки в крови отмечен высокий сахар - 19,5 ммоль/л и 4,5 % сахара в моче.
Анамнез жизни
Девочка до 8 - ми лет росла здоровы ребенком. В семье и среди родственников больных данным заболеванием нет. Из инфекций перенесла ветряную оспу.
Объективное обследование
При осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, t = 36,7 С. В постели положение - произвольное, при общении контактна. Грудная клетка правильной формы, кожа сухая, гиперемирована. Язык обложен. Ps =100 в мин. аритмичный АД -120/70, ЧДД 18 /мин. Стул, со слов мамы, обычный, оформленный.
Мочеиспускание учащено до 6 раз в сутки. В лабораторных данных при поступлении: глюкоза крови 19,5 ммоль/л, в моче 4,5 % сахара.
Психологическое обследование
Девочка в окружающем ориентируется хорошо. Поступление в стационар не вызвало отрицательных эмоций. С медсестрой беседует охотно, отвечает на вопросы.
Социологическое обследование
Имеет младшего брата 10 лет. Мальчик здоров. Девочка учится на дому. Дома - нормальная благополучная атмосфера, девочке уделяется достаточно со стороны родителей внимание. Живет в частном доме.
1. общая слабость, периодическая рвота.
3. сухость во рту
5. наличие высокого сахара в крови и моче
Сестринские проблемы
1. наличие высокого сахара в крови и в моче
2. общая слабость,
4. головная боль
5. сухость во рту
6. повышенная жажда
7. дефицит возможности самообслуживания
8. учащенное мочеиспускание
План ухода
1. Снизить уровень сахара в крови и мочи
2. Прекратить рвоту
3. Сиять головную боль
4. Устранить чувство сухости во рту
5. Создать комфортное состояние
Реализации плана
1. Создать девочке удобное положение в постели.
Попросить детей в палате быть предупредительными и внимательными к больной, не шуметь в палате.
2. Оказать помощь при рвоте
3. По назначению врача ввести назначенную дозу инсулина.
5. Ежедневное проветривание палаты
6. Контроль за состоянием тумбочки
7. Контроль за соблюдением листы № 9
8. Подавать судно в постель
Реализация плана ухода 13:30
1. Девочка госпитализирована в светлую палату на 2 места.
2. В 13:30 по назначению врача введено 4 БД. инсулина
подкожно
3. Палата проветрена, прокварцована.
4. Девочке дана таблетка от головной боли.
5. Опять отмечалась рвота - дан тазик, рот прополоскан
водой и дала кипяченой воды запить.
6. Отправила требование на кухню для получения стола № 9.
в 17:30 введено 2 ЕД инсулина подкожно.
Оценка результата
Состояние девочки улучшилось: головная боль прошла, рвота прекратилась
Сестринские проблемы
2. В лабораторных данных удерживается высокий сахар в
крови и моче.
План ухода
1. Проветрить палату
2. Проверить тумбочку
3. Проверить пакет с передачей из дома
4. Побеседовать с девочкой о необходимости соблюдения диеты № 9 и рассказать, в чем она заключается
5. Выполнить заключение врача
6. Подготовка к исследованиям
Реализация плана
1. Проветрила палату
2. Проверила состояние тумбочки
3. Проверила содержимое пакета с передачей (были
изъяты для передачи маме карамельные конфеты)
4. Проведена беседа
5. Введен по часам инсулин
6. Подготовила девочку к анализам крови и мочи
Оценка результата
Девочка чувствует себя относительно лучше - головная боль исчезла, рвоты не было, самостоятельно пользуется туалетом. Мочеиспускание стало реже. Девочка в хорошем контакте с подружкой по палате. С медсестрой беседует охотно. В лабораторных данных уровень сахара и крови и моче немного снизился, но удерживается на высоком уровне.
Сестринские проблемы
Изменения в анализах мочи и крови (лабораторно)
План ухода
1. Ежедневные мероприятия
2. Введение инсулина по назначению врача
3. Подготовка больной к осмотру окулиста и проведению ЭКГ.
Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Аллергия Нет
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
Физиологические данные
Цвет кожных покровов бледность
Высыпания Нет
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Дополнение:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: снижен
Глотание: нормальное
Соблюдение назначенной диеты Нет
Дополнение:
Мочеиспускание: свободное
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота: 2
Стул оформлен
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: частичная
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
Температура тела в момент обследования 36,5
Дополнение:
Дополнение:
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Аллергия: Нет
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Высыпания Нет
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен,
Глотание: нормальное,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное,
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен,
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует,
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
Лист дополнительных исследований 1
