Повреждение ахиллова сухожилия (ахилла травма) — самая распространенная спортивная травма. Что из себя представляет ахиллово сухожилие? В первую очередь — наиболее крупное сухожилие в организме человека. Оно является результатом объединения сухожилий, относящихся к двум мышцам — икроножной и камбаловидной мышцы. Другими словами — трехглавой мышцы.
Почему Ахиллово? Потому что второе название — пяточное сухожилие. Функция у него довольно важная, особенно для спортсмена. За счет работы этого сухожилия, человек может встать на носки стоп или подпрыгнуть, оттолкнувшись ими от пола, а также бегать и подниматься по ступенькам. Крепится оно к пяточной кости. Природа предусмотрела специальный слизистый карман (сумку), уменьшающий трение.
Симптомы травмирования
Внешние проявления разрыва сухожилия, а оно обычно бывает резким и полным, у всех пациентов практически схожи. Они характерны резкой болью, как будто кто-то позади нанес по мышце удар тупым предметом или полоснул бритвой. При этом подвижность ноги полностью исчезает, трехглавая мышца больше не может подтягивать за счет теперь разорванного сухожилия стопу. Появляется синюшный отек, начинающийся от места повреждения, и заканчивается кончиками пальцев. Наступить на ногу почти невозможно, появляется хромота, подвижность самой стопы парализована.
В некоторых случаях можно прощупать на икроножной мышце углубление, говорящее о полном разрыве сухожилия. В удачном случае, полученная травма, может представлять собой лишь растяжение, лечение которого происходит гораздо быстрее и проще.
Причины патологии
Существует два вида травм, при которых возможен разрыв: прямая и непрямая травма.
- Прямая травма. Она подразумевает под собой направленный удар по натянутой мышце, например, при занятиях спортом, в частности футболом. Возможно повреждение острым предметом или умышленное нанесение увечья. В этом случае разрыв относится к разряду открытых повреждений, все остальные — закрытые случаи (подкожные).
- Непрямая травма. При неудачном падении с высоты на носок стопы или прыжке.
Мнения об анатомических причинах разрыва несколько разнятся. Разрыв обычно происходит на 5 см выше пяточной кости, где, как утверждают некоторые источники, кровоснабжение хуже. Но последние исследования опровергли это, поэтому судить о повреждениях ахиллова сухожилия, о сути их возникновения приходится пока теоретически.
Одной из распространенных теорий является влияние медикаментозных препаратов, в частности их кортикостероидного ряда и некоторых антибиотиков. Эта теория возникла при рассмотрении случаев спонтанного разрыва без всяких видимых механических причин.
Сухожилие само по себе состоит из неэластичного коллагена, который при регулярном употреблении данных препаратов, ослабевает, что приводит к истощению сухожилия и его саморазрыву. Применяют кортикостероидные препараты при кожных и легочных заболеваниях. Если это привело к выше описанным изменениям в составе коллагенновых тканей, то необходимо немедленно прекратить их прием. Помимо этого причины разрушения или ослабления сухожилия могут таиться в наследственной предрасположенности.
Можно рассмотреть чисто механические причины возникновения. По статистике данное повреждение получают люди разной возрастной категории, начиная от тридцати лет и заканчивая пятидесятилетним рубежом, нерегулярно занимающиеся спортивными нагрузками. К определенному возрасту сухожилие окончательно теряет свою эластичность, и при резких повышенных нагрузках, особенно в неразогретом виде, дает разрыв. Постоянные микроразрывы также нарушают структурную целостность сухожилия, что будет иметь нерадостный итог.
Существует еще одно интересное мнение: при хорошей нагрузке, например беге на протяженную дистанцию, сухожилие изрядно разогревается, порой до 45ºС. При хорошем здоровье оно охлаждается кровотоком. Если это не происходит в достаточной степени, то происходит перегрев (гипотермия) сухожилия, что приводит к его разрыву.
Диагностические мероприятия
Первоочередной считается предварительная беседа врача с пациентом на предмет определения возможных причин возникновения травмы. Имели ли место подобные случаи, принимает ли пациент какие-либо препараты — стандартные вопросы.
При диагностике врач обязан знать,что помимо ахиллова сухожилия за движение стопы отвечают еще шесть других сухожилий. При ощупывании необходимо помнить, что рядом с основным сухожилием проходит более тонкое — плантарное, оно может создать иллюзию, что разрыв неполный, хотя это не так.
Для более достоверного диагноза существуют простые тесты:
- Тест на сжатие голени. При сжимании голени происходит движение стопы. Тест проводится на здоровой и поврежденной ноге.
- Тест с применением иглы. В сухожилие, выше предполагаемого разрыва, вставляется медицинская игла. Если при вращении стопы она реагирует адекватно, то возможно это лишь растяжение или частичный разрыв.
- Тест на сгибание в коленных чашечках. Пациенту необходимо лечь на живот и согнуть ноги в коленях стопами вверх. Если имеется повреждение, то одна стопа провиснет чуть ниже.
По сути, одного теста может быть вполне достаточно, для постановки верного диагноза. Но если все-таки имеются сомнения, для верности можно провести компьютерную томографию, УЗИ или сделать рентгеновский снимок. Хотя это требуется в очень редких случаях.
Первая помощь при травме
При получении данной травмы настоятельно не рекомендуется растирать и массажировать поврежденное место, дабы еще больше его не травмировать. При определенных навыках можно попытаться сделать самодельную шину, но вернее будет просто приложить что-то холодное к этому месту для обезболивания и снятия отека и немедленно обратиться к врачу-травматологу.
Лечение патологии
В арсенале современной медицины имеются два варианта реабилитации поврежденного сухожилия: операционный и консервативный методы. Операционный метод имеет свои преимущества, он надежно стягивает разорванные концы сухожилия между собой, гарантируя их полное схождение. Причем, если пациент вовремя обратился за врачебной помощью, то возможно сшить края без разреза тканей, поверх кожи. Но для этого с момента повреждения должно пройти не более двух недель.
После операции поверх швов накладывается гипсовая повязка на месяц. Через месяц она снимается, швы удаляются и накладывается еще одна на такой же срок. После его истечения пациенту разрешено давать нагрузку на прооперированную ногу, опираясь на специальную палочку.
При консервативном способе стопу обездвиживают специальной лонгетой из гипса, рассчитывая на самостягивание краев. Но этот метод имеет массу недостатков. Во-первых, невозможно изменить положение стопы, а это приводит к застойным явлениям. Во-вторых, гипс нельзя мочить, а не мыться несколько недель — сомнительное удовольствие. В-третьих, она получается довольно хрупкой, а делать ее более толстой не получается — слишком тяжелая.
Выходом может явиться пластиковая лонгета — она более легкая, в ней можно помыться, что делает ее применение более предпочтительным. Причем такой, так называемый брейс в силу своей конструкции позволяет регулировать угол наклона стопы, что ускоряет реабилитацию.
Наверное, каждый слышал древнегреческий миф о непобедимом герое Ахиллесе, которого мать в младенчестве окунала в особый источник бессмертия, держа за пятку. Древние анатомы и врачеватели очень любили всякие поэтические сравнения, поэтому назвали самое мощное сухожилие человеческого тела ахиллесовым. Именно о разрыве ахиллова сухожилия – одной из самых распространенных проблем в травматологии – поговорим сегодня.
Ахиллово или пяточное сухожилие – это самое мощное и крепкое сухожилие, соединяющее мышцы задней группы голени с пяточным бугром. Среднюю его часть можно прощупать в небольшом западении в месте перехода икры в пятку. В эксперименте пучок соединительнотканных волокон пяточного сухожилия выдерживал на разрыв более 300 кг, а вот в жизни это сухожилие испытывает колоссальные нагрузки и повреждается довольно часто.
Ахиллово сухожилие
Основная задача всех сухожилий человеческого тела – это передача мышечной силы на определенные структуры. Проще говоря, они играют роль рычагов, участвуя в сгибании, разгибании и вращении сегментов тела в суставах. Ахиллово сухожилие отвечает за сгибание и вращение стопы и голени. Можно смело сказать, что оно – одна из главных структур, ответственных за прямохождение человека, обеспечивающая стабильность стопы и амортизацию.
Травмы
В многочисленных исследованиях была выявлена зависимость частоты травм от рода деятельности человека. Однозначно выше частоты разрывов у тех пациентов, у которых оно изначально подвергалось различным чрезмерным нагрузкам.
- Спортсмены, особенно бегуны, прыгуны, волейболисты, гимнасты.
- Танцоры и артисты балета.
- Люди с врожденными особенностями строения – например, коротким сухожилием. Такое состояние называется «конская стопа ».
- Пациенты с первоначальным воспалением сухожилия и синовиальной сумки в области пяточного бугра – синовит , бурсит , тендовагинит.
Классификация
Приведем подробную классификацию травм с указанием причин, вызвавших то или иное повреждение.
- Растяжение сухожилия – механизм травмы тут может быть любой – аналогичный таковым при разрыве ахилла. Разница в том, что сила травмирующего фактора была меньше предела прочности соединительнотканных волокон сухожилия – поэтому произошло только растяжении волокон и их разволокнение без нарушения целостности.
- Разрыв ахиллова сухожилия – нарушение целостности соединительнотканных волокон сухожилия с явными нарушениями функции. Разрыв ахилла бывает полным и неполным.
При неполном разрыве или надрыве происходит частичное повреждение сухожилия, при полном структура его нарушена полностью. Отдельным пунктом выносится отрыв сухожилия от пяточного бугра.
В зависимости от характера травмы выделяют:
Разрыв ахилла
- Открытую травму ахилла или открытый разрыв ахиллова сухожилия. В этом случае помимо структуры самого сухожилия повреждается кожа и мягкие ткани голени и пятки. Именно поэтому при наличии порезов и других открытых ран в задней части голени необходимо отдельно проверять функцию ахиллесова сухожилия.
- Закрытую травму, при которой кожные покровы остаются целыми.
В зависимости от механизма и действия травмирующего фактора выделяют:
- Прямое повреждение. Такие травмы получаются в результате ударов тупыми или острыми предметами непосредственно в область сухожилия.
- Непрямое повреждение возникает при избыточном сокращении и напряжении икроножной мышцы . Такую ситуацию можно наблюдать при неудачном приземлении из прыжка, падении на стопы с высоты, механическом растяжении икроножной мышцы при фиксированной стопе – это будет закрытый разрыв ахиллова сухожилия.
Симптомы
Симптомы травмы ахилла будут напрямую зависеть от степени разрыва и вида полученной травмы. Перечислим основные признаки:
Помощь
До доставки больного в лечебное учреждение нужно уметь оказать минимальную первую помощь. Сразу хочется обратить внимание читателей, что совершенно недопустима любая самодеятельность. Важно лишь оставить больного в стабильном состоянии до прибытия врачей. Необходимо строго придерживаться приведенных ниже рекомендаций:
- Пострадавшая конечность должна оставаться в покое. При возможности, стопу нужно привести в положение эквинуса – стопа как бы слегка стремится к «натянутому носку», разумеется, аккуратно и без внешнего насилия. В этом положении нужно попробовать зафиксировать голеностопный сустав – с помощью эластичного бинта и транспортной шины – двух плоских твердых поверхностей.
- При наличии открытой раны края ее нужно обработать любым спиртосодержащим раствором или антисептиком и аккуратно перебинтовать повязкой. Крупные раны не рекомендуется обрабатывать спиртом, так как это может усилить болевые ощущения и стать причиной болевого шока.
- Хорошо приложить к месту травмы сухой холод – это поможет уменьшить отек и кровоизлияние, облегчит боль.
Это все, что вы можете сделать до поступления больного в руки медработников, которые начнут оказывать потерпевшему профессиональную помощь.
Лечение
Лечебные мероприятия будут зависеть от характера травмы.
При неполном разрыве или растяжении ахилла без нарушения целостности кожных покровов лечение чаще всего консервативное. Больному накладывают специальные гипсовые лонгеты или ортопедические «сапожки» — ортезы , создающие максимально удобное положение для поврежденного сухожилия.
При полных разрывах сухожилия, к сожалению, не обойтись без операции. Суть оперативного вмешательства заключается в сшивании концов разорванного сухожилия с помощью различных материалов и шовных техник.
После оперативного лечения поврежденную стопу загипсовывают в специальный сапожок и начинается достаточно длительный период реабилитации, который занимает до 6-8 недель.
Реабилитация
Физиотерапия
Реабилитация после разрыва ахиллова сухожилия – это очень важный период в восстановлении функции конечности. Как мы уже говорили, этот отрезок времени начинается сразу после операции и занимает около 2 месяцев.
Обязательным условием грамотного восстановления после травмы является ношение специальных ортопедических сапожков – ортезов. Эти устройства держат стопу в вынужденном положении, снимая нагрузку с ахиллова сухожилия и ускоряя процессы его заживления. Обязательно для таких сапожков наличие небольшого каблука – 2,5-3 см. Примерно через 6 недель ортез меняется на удобную ортопедическую обувь с анатомическим каблуком.
Физиотерапевтическое лечение направлено на улучшение кровотока в поврежденном сухожилии, ликвидацию отека и уменьшение болевого синдрома. Наиболее эффективны тепловые процедуры: УВЧ , парафинотерапия , озокеритотерапия . Также для улучшения кровотока применяют магнитотерапию . Для уменьшения болей эффективен электрофорез с новокаином. С целью восстановления тонуса икроножной мышцы очень полезны импульсные токи – электростимуляция.
Обязательно назначается лечебная физкультура в реабилитационный период. Это необходимо для мягкого и постепенного начала нагрузки на поврежденную ногу. Также очень эффективен бассейн и массаж . К полноценным занятиям спортом можно постепенно возвращаться не ранее, чем через 6 месяцев после восстановления.
Что делать (видео)
Сухожильный аппарат человеческого тела - это связующее звено между мышечными волокнами и суставами. Наибольшей прочностью и выносливостью обладает пяточное сухожилие, которое еще именуется ахилловым. Оно участвует в процессе обеспечения подвижности голеностопного сустава при ходьбе, беге, прыжках в высоту и длину. Выделяется как двигательная, так и амортизирующая способность этого связочного соединения. В быту растяжение ахиллова сухожилия встречается в основном на фоне подвывихов при неправильной постановке стопы во время достаточно резкого движения с большой физической нагрузкой. Это может быть соскальзывание ноги со ступеньки лестницы, тротуарного бордюра и патологическое латеральное сгибание при ходьбе на высоких каблуках (при этом стопа подворачивается внутрь, а голеностопный сустав отклоняется наружу).
У профессиональных спортсменов растяжение ахиллова сухожилия наступает как следствие истончения связочных волокон при постоянных физических нагрузках. Предотвратить этот вид спортивной травмы может только постоянная восстанавливающая терапия, которая направлена на укрепление сухожильного и связочного аппарата. Необходим массаж , акупунктурное воздействие и регулирование режима питания спортсмена.
Наиболее распространенные причины растяжения связок пяточного сухожилия:
- истончение и дистрофия связок;
- внезапное максимальное сокращение мышечных волокон;
- удар;
- неестественное положение стопы в сочетании с физической нагрузкой на неё;
- вялотекущий тенденит (воспаление сухожилия на фоне многочисленных микроскопических травм).
К факторам риска относится неправильное формирование свода стопы или пяточной кости (может развиваться в любом возрасте при ношении обуви на высоком каблуке), искривление голеней, частичная атрофия мышечных волокон икроножной группы мышц и связочного аппарата (наступает вследствие недостаточных физических нагрузок).
Симптомы растяжения ахиллова сухожилия
Симптомы растяжения ахиллова сухожилия могут возникать резко (при массированной травме) или развиваться постепенно, если площадь повреждения незначительная. Если проигнорировать первые несущественные признаки, то может развиваться клиническая картина воспалительного процесса и ограничение подвижности в голеностопном суставе.
Более того, при хроническом запущенном процессе наблюдается постепенное замещение сухожильных волокон рубцовой соединительной тканью, которая не обладает эластичностью и способностью к выдерживанию амортизационных нагрузок. В результате этого могут сформироваться предпосылки для разрыва ахиллова сухожилия.
Первые признаки растяжения:
- острый болевой синдром с режущими ощущениями в области расположенной выше пятки;
- нарастающая отечность окружающих тканей вокруг голеностопа;
- затрудняются сгибательные движения стопой при попытке поднять пальцы по направлению к голени.
Наиболее частое место растяжения находится на расстоянии 50 мм от выемки пяточной кости. Среди пациентов преобладают лица в возрасте от 25 до 45 лет. Для исключения переломов костей трещин в суставной части необходимо проведение рентгенографии. Растяжения ахиллова сухожилия на рентгеновском снимке не видно. В случае необходимости оценить масштаб травмы можно при помощи ультразвукового и томографического исследования.
Методы лечения растяжения ахиллова сухожилия
На первичном этапе лечение растяжения ахиллова сухожилия заключается в следующих мерах:
- иммобилизация голеностопного сустава с исключением любой подвижности в нем;
- холод в первые 36 часов, теплые согревающие компрессы спустя это время на протяжении 72 часов;
- прием нестероидных противовоспалительные средств для уменьшения болевых ощущений (ортофен, баралгин, ибупрофен);
- тугая повязка и исключение физических нагрузок в течение 2 - 3 месяцев с момента травмы.
В дальнейшем необходим курс реабилитации, который поможет предотвратить повторные травмы и растяжения ахиллова сухожилия. Для этого потребуется подбор удобной ортопедической обуви, соблюдение правил распределения физической нагрузки и занятия специальной лечебной физкультурой. Специалист по мануальной терапии может порекомендовать лечебный массаж , точечное акупунктурное воздействие, специальные упражнения. Все это поможет избежать развития контрактур (ограничения подвижности) и развитие рубцов из соединительной ткани.
По статистике, больше всего разрывов ахиллова сухожилия зафиксировано среди людей, занимающихся активными видами спорта. Это травма, при которой полностью или частично разрывается сухожилие, соединяющее мышцы задней части голени с пяточной костью.
При этом повреждении можно почувствовать щелчок или треск, после которого резко появляется сильная и задней части щиколотки. Травма почти всегда мешает нормально ходить, и многие врачи рекомендуют оперативное вмешательство в качестве наиболее эффективного метода лечения разрыва. Тем не менее более консервативные подходы также могут оказаться действенными.
Симптомы
Хотя тендинит ахиллова сухожилия и его последующий разрыв могут проходить бессимптомно, большинство людей замечают один или несколько признаков повреждения:
- боль (зачастую сильная и сопровождающаяся опуханием в области щиколотки);
- неспособность согнуть стопу по направлению вниз или оттолкнуться больной ногой от земли во время ходьбы;
- неспособность встать на кончики пальцев на травмированной ноге;
- щелкающий звук или треск в момент разрыва сухожилия.
Даже если болевой синдром как таковой отсутствует, необходимо обратиться за медицинской консультацией сразу после того, как вы услышали щелчок или треск в пятке, особенно если сразу после этого звука вы потеряли способность нормально ходить.
Причины
Помогает опускать подвижную часть стопы вниз, приподниматься на цыпочках и отталкиваться ногой от земли при ходьбе. Оно оказывается так или иначе задействованным каждый раз, когда вы двигаете стопой.
Разрыв обычно происходит на участке, находящемся на шесть сантиметров выше соединения сухожилия с пяточной костью. Данный участок особенно уязвим, так как кровообращение здесь затруднено. По этой же причине сухожилие очень медленно заживает после травмы.
Известны очень распространенные примеры разрывов ахиллова сухожилия, вызванных резким повышением нагрузки:
- повышение интенсивности занятий спортом, особенно если они включают прыжки;
- падение с высоты;
- попадание ноги в яму.
Факторы риска
Некоторые обстоятельства повышают риск разрывов ахиллова сухожилия:
- Возраст. Чаще всего травмы данного типа наблюдаются у пациентов от тридцати до сорока лет.
- Пол. По статистике, на одного пациента-женщину приходится пять мужчин с разрывом сухожилия.
- Занятия спортом. Чаще всего повреждение вызывают физические нагрузки, включающие бег, прыжки и чередование резких движений и остановок. Примерами служат футбол, баскетбол, теннис.
- Инъекции стероидов. Врачи иногда назначают инъекции стероидов в для уменьшения болевого синдрома и снятия воспалительного процесса. Однако эти вещества способны ослабить близлежащие сухожилия и в конечном итоге привести к разрывам.
- Прием некоторых такие как "Ципрофлоксацин" или "Левофлоксацин", повышают травмоопасность повседневных занятий.
Перед визитом к врачу
Учитывая, что разрыв (как и просто воспаление) ахиллова сухожилия может привести к неспособности нормально ходить, следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью. Возможно, придется дополнительно посетить врача, специализирующегося на спортивной медицине или ортопедической хирургии.
Чтобы консультация оказалась максимально эффективной, непосредственно перед приемом запишите на бумаге следующие сведения:
- детальное описание симптоматики и предшествующего ей случая, повлекшего травму;
- информацию о прошлых проблемах со здоровьем;
- список всех принимаемых медикаментов и пищевых добавок;
- вопросы, которые вы бы хотели задать врачу.
Что скажет врач?
Специалист, скорее всего, задаст вам следующие вопросы:
- Как произошло повреждение сухожилия?
- Слышали ли вы (или, возможно, не слышали, а почувствовали) щелчок или треск при получении травмы?
- Можете ли вы встать на кончики пальцев на поврежденной ноге?
Диагностика
При первичном медицинском осмотре врач осмотрит голень на предмет чувствительности и набухания. Во многих случаях специалист может мануально прощупать расхождение в сухожилии, если оно разорвалось полностью.
Возможно, врач попросит вас встать на стул на колени или лечь на живот на стол для осмотра так, чтобы ступни свешивались с края стола. При этом методе диагностики доктор сжимает икроножную мышцу пациента, чтобы проверить рефлекс: стопа должна автоматически согнуться. Если она остается неподвижной, скорее всего, имело место воспаление ахиллова сухожилия. Именно оно в конечном итоге и привело к травме.
Если возник вопрос о степени повреждения (то есть полностью ли разорвалось сухожилие или только частично), врач назначит ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию. Благодаря этим безболезненным процедурам можно сделать детализированные снимки любых тканей и органов в теле.
Лечение
Многие люди в той или иной степени повреждают ахилловы сухожилия. Лечение зачастую зависит от возраста, уровня физической активности и тяжести травмы. В целом молодые пациенты и физически активные люди обычно выбирают хирургическое вмешательство, это наиболее действенный метод. Пациенты более старших возрастных групп чаще склоняются к консервативному лечению. По данным последних исследований, корректно назначенная консервативная терапия может оказаться не менее действенной, чем операция.
Лечение без операции
При таком подходе пациенты обычно носят специальную ортопедическую обувь с платформой под пяткой - она позволяет разорванному сухожилию заживать самостоятельно. Этот метод исключает многие например инфекцию. Однако восстановление при ношении ортопедической обуви занимает гораздо больше времени, чем лечение травмы путем хирургического вмешательства, и существует высокий риск повторного разрыва. В последнем случае все-таки придется прибегнуть к операции, однако есть большая вероятность того, что хирургу теперь будет гораздо сложнее исправить разрыв ахиллова сухожилия.
Операция
Обычно хирургическое вмешательство состоит в следующем. Врач производит разрез в задней части голени и сшивает разорванные части сухожилия. В зависимости от состояния поврежденной ткани может потребоваться усиление швов другими сухожилиями. Среди возможных осложнений после операции числятся инфекции и повреждения нервов. Риск инфекции существенно снижается, если во время операции хирург производит небольшие разрезы.
Противопоказания
Лечение разрывов ахиллова сухожилия оперативным методом противопоказано тем, у кого диагностирована инфекция в активной стадии или кожное заболевание в области травмы. Консервативную терапию назначают также пациентам с общим неудовлетворительным состоянием здоровья, диабетом, пристрастием к курению. Являются противопоказаниями и такие обстоятельства, как сидячий образ жизни, применение стероидов и невозможность следовать послеоперационным указаниям хирурга. Любые вопросы по поводу состояния здоровья следует предварительно обсудить с врачом.
Реабилитация
Чтобы окончательно вылечить разрыв ахиллова сухожилия (после операции или консервативной терапии - неважно), вам назначат программу реабилитации, включающую физические упражнения на тренировку мышц ног и ахиллова сухожилия. Большинство пациентов возвращаются к своему обычному образу жизни через четыре-шесть месяцев после окончания терапии или операции.
Упражнения
После консервативного лечения реабилитационные упражнения можно начинать сразу после исчезновения болевого синдрома, после хирургического вмешательства - как только заживет операционная рана. Физическая нагрузка - ключ к полному выздоровлению после травм (особенно если эта травма - разрыв ахиллова сухожилия). Реабилитация начинается с массажа и повышения общей подвижности лодыжки - ощущение скованности должно исчезнуть. После двух недель щадящей терапии назначают активные упражнения, причем наилучших результатов можно добиться, если посветить столь необходимой физической нагрузке от 12 до 16 недель. Нагрузку начинают с растяжки, затем переходят к силовым упражнениям, включающим сгибание и выпрямление колена.
Если болевой синдром прошел полностью, можно подключить к тренировкам более спортивно-ориентированную нагрузку. Спортсменам желательно выходить на пробежки и совершать больше прыжков. Рецидивирующий тендинит ахиллова сухожилия и последующий повторный его разрыв станут гораздо менее вероятными, если пациент будет тщательно придерживаться назначенных реабилитационных мер.
Трехглавая мышца голени состоит из трех головок: двух поверхностных и одной глубокой. Поверхностные головки - внутренняя и наружная - образуют икроножную мышцу. Третья глубокая головка образована камбаловидной мышцей. На середине голени все три головки образуют самое мощное сухожилие во всем теле человека пяточное, или ахиллово.
В нижнем отделе голени ахиллово сухожилие несколько суживается и прикрепляется к бугру пяточной кости.
Функция трехглавой мышцы голени состоит в том, что она является мощным сгибателем стопы и голени.
Разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожньм).
Открытые повреждения ахиллова сухожилия являются следствием воздействия острых (режущих и колющих) предметов на задне-нижнюю поверхность голени.
Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени.
Закрытый, подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы - результат сокращения трехглавой мышцы голени, сила которого превышает прочность сухожилия.
Непрямой: внезапное, резкое, насильственное растяжение трехглавой мышцы голени и (вследствие этого растяжения) ее чрезмерное сокращение при одновременном действии силы тяжести тела.
Такое повреждение ахиллова сухожилия наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков, у артистов балета.
Прямой: удар тупым предметом по ахиллову сухожилию приводит к внезапному резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия.
Многие исследователи считают, что разрыв ахиллова сухожилия возникает вследствие его хронического заболевания от перенапряжения. У спортсменов, танцоров, акробатов дегенеративные изменения ахиллова сухожилия носят профессиональный характер.
Локализация разрыва ахиллова сухожилия
1. Верхняя треть ахиллова сухожилия на сухожильно-мышечной границе.
2. Средняя треть - в собственно ахилловом сухожилии (наиболее частая локализация).
3. Нижняя треть - над бугром пяточной кости.
4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра:
- без повреждения кости;
- с отрывом части бугра.
Студент и врач должны знать, что разрывы ахиллова сухожилия могут быть полными и неполными .
Клинические симптомы.
Резкая боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая.
- Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлияние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожилия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва).
- Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утолщения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия.
- Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве ахиллова сухожилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаблены.
- Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но резко болезненны вследствие растягивания концов разорванного ахиллова сухожилия.
- Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавливают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгибания. При разрыве ахиллова сухожилия со сдавлением икроножной мышцы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует.
- Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги.
- Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы.
- Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сократить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге проявляются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются.
Лечение .
Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия является методом выбора. Обезболивание - местная анестезия, перидуральная, внутрикостная анестезия, но лучшим методом обезболивания можно считать проводниковую анестезию седалищного нерва 1,5% раствором тримекаина или 2% раствором лидокаина.
Открытые повреждения:
Без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец узловыми и П-образными лавсановыми швами, хромированным кетгутом или проволокой по способу Бюннеля (через б недель проволочный шов удаляется специальной петлей через верхний полюс раны);
- при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пластическое восстановление сухожилия; мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика.
Закрытые (подкожные) разрывы:
Рассечение кожных покровов и различные варианты шва "конец в конец"; пластическое восстановление с использованием лоскутов из проксимального и дистального концов сухожилия, лавсанопластика;
- чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным.
Суть метода состоит в следующем.
Положение больного на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Стопа в положении эквинуса (подошвенного сгибания) устойчиво фиксирована на деревянном клине.
- Уровень разрыва ахиллова сухожилия определяется пальпаторно; бриллиантовой зеленью отмечаются контуры сухожилия, икроножной мышцы и диастаз между концами.
- Хирургической режущей иглой с нитью (хромированный кетгут) в поперечном направлении прокалывается кожа вместе с сухожилием непосредственно у места прикрепления к пяточному бугру.
- Вводится игла в ту же точку выкола на коже и проводится обратно в косом направлении. Над кожей выстоит лигатурная петля. Натяжением нити она легко погружается под кожу.
- Аналогично игла с нитью проводится с другой стороны; после 2-3-кратного прошивания сухожилия и кожи лигатуры выводятся в дистальный конец разрыва. После каждого прошивания нити натягиваются.
- Прошивается в поперечном направлении брюшко икроножной мышцы в нижней трети голени на 6-7 см выше разрыва ахиллова сухожилия.
- Постепенно после 2-4-кратного прошивания лигатура выводится в проксимальный конец разрыва сухожилия. После каждого прошивания нити натягиваются.
- Если лигатурная петля при погружении смещает и втягивает за собой кожу, последняя освобождается мобилизацией кровоостанавливающим зажимом типа "москит".
- Лигатуры соединяются с каждой стороны путем проведения нитей через те же отверстия в коже, в которые выведены лигатуры из дистального конца разорванного сухожилия.
- Концы обеих лигатур одновременно или последовательно завязываются с двух сторон при сгибании голени в коленном суставе до 50-80° и максимальном сгибании стопы. Узлы после завязывания легко погружаются "москитом" через те же отверстия от прокола иглы.
- На образовавшиеся после погружения узлов точечные ранки на коже накладывают по одному узловому шву тонким кетгутом.
- Накладывается рассеченная гипсовая повязка до средней трети бедра. Голень согнута в коленном суставе до угла 40-50°, стопа согнута до угла 45°.
Послеоперационный период.
После операции 1-2 дня проводится наблюдение в стационаре; операцию можно выполнить как "амбулаторную", т.е. больной после операции выписывается домой.
- Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу.
- Через 3 недели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации б недель.
- Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые ванны, парафиновые аппликации для усиления тонуса и силы икроножной мышцы.
- В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки необходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см.
Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца после операции на ахилловом сухожилии. К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.
Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия постепенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточного бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени.
Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,
Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,
Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.
Алексей 12.07.12, 17:09
здравствуйте, 6 недель назад сделали операцию, спустя 5 недель вытягивали стопу в 90 градусов в районной травме, но не смоги вытянули где то до 110 градусов, гипс наложили сзади ноги, и после этого вытягивания нога начала темнеть от кончиков пальцев и чуть выше колена, врач прописала сосудистые таблетки и сказала что это нормально, и еще у меня не растут ногти на больной ноге...нормально ли это?
Анна 26.06.12, 23:53
пожалуйста ответ на почту можно .
Анна 26.06.12, 23:50
добрый вечер 3 месяца назад хирурги сшили ахил но через 3 недели сняли гипс и связка через месяц снова частично разорвана не могу оттолкнуться и напряч икроноржную мышцу в области сказали повторно сшивать застарелый разрыв но брать связку или донора или с коленного сустава другой ноги.я занимаюсь танцами скажите пож. какой прогноз этой операции?спасибо большое
