Операция на ахилловом сухожилии производится в случае разрывов, вызванных механическим повреждением или вследствие дегенеративных изменений сухожилия и считается методом выбора, хотя консервативное лечение по-прежнему применяется некоторыми специалистами.
Ахиллово сухожилие - самое мощное в теле человека. Оно располагается в задней части голени, образуется при объединении сухожилий камбаловидной и икроножной мышц, крепится к пяточной кости и участвует в сгибании стопы в голеностопном суставе.
В процессе эволюции сухожилие образовалось для прямохождения, без него человек бы не смог удерживать вертикальное положение тела и ходить на ногах, а тем более выполнять сложные движения в голеностопе. Несмотря на свою силу и мощность, сухожилие можно считать одним из слабых мест голени, не зря и название его связано с героем мифов Ахиллом, который был ранен именно в это место, потеряв свою немыслимую силу.
Разнообразные механические воздействия способны вызвать разрыв ахиллова сухожилия. Таким травмам подвержены спортсмены - гимнасты, футболисты, танцоры, ноги которых испытывают значительную нагрузку. В повседневной жизни разрыв может случиться при соскальзывании со ступенек, падении на ногу с вытянутым носком, подпрыгивании на разогнутой ноге, когда мышцы голени резко сокращаются.
Среди разрывов всех сухожилий на долю ахиллова приходится более трети случаев. Нередко травма происходит у лиц среднего и зрелого возраста, время от времени посещающих тренажерный зал и занимающихся спортом бессистемно. Переоценивая свои возможности (ведь организм еще молодой!), тренирующийся не учитывает уже начинающихся после 30 лет дегенеративных изменений, и сухожилие получает большую нагрузку, чем ему по силам. Так происходит разрыв.
Также к повреждениям ахиллова сухожилия склонны те, кто пренебрегает разминкой, сразу переходя к сильным нагрузкам на мышцы. Недостаточно подготовленный связочный аппарат страдает от резких мышечных сокращений, и сухожилие разрывается.
Традиционно при разрывах ахиллова сухожилия применяется и консервативное, и хирургическое лечение. Показания к консервативному лечению ограничены случаями, когда разрыв неполный, травма закрытая, концы сухожилия не разошлись при значительное расстояние ввиду быстрого обращения за помощью и иммобилизации.
Консервативный путь лечения выбирается тогда, когда к операции есть серьезные противопоказания либо пациент отказывается от нее сам, не планируя ни спортивные занятия, ни активный образ жизни (к примеру, пожилые люди, перемещающиеся в ограниченном пространстве квартиры и максимум выбирающиеся на прогулку около дома). Всем остальным лучше сделать операцию, и чем быстрее - тем лучше.
Анализ результатов консервативной терапии показывает, что во многих случаях даже после длительной иммобилизации ноги не происходит никакого срастания сухожилия, а пациент, уже настрадавшийся от обездвиживания, вынужден идти на операцию. В других случаях сросшееся само по себе сухожилие теряет силу из-за рубцовых изменений, в результате чего происходят повторные разрывы, которые требуют только оперативного лечения.
На сегодняшний день хирургическая операция на сухожилии ноги считается методом выбора при разрыве ахиллова сухожилия. Только своевременное восстановление целостности этой анатомической структуры может помочь обрести ноге подвижность, близкую к норме.
Показания и техники оперативного лечения травм ахиллова сухожилия
Операция на ахилловом сухожилии должна быть проведена в кратчайшие сроки с момента травмы, поэтому лучше сразу же отправиться в травмпункт или хирургический стационар. Считается, что удовлетворительный результат можно получить в том случае, когда прошло не более недели с момента разрыва, но в первые часы эффект от сшивания будет наилучшим.
Чем дольше травмированный выжидает время, тем дальше расходятся концы сухожилия под действием сокращений мышц голени. Помимо увеличения расстояния между сухожильными концами, которые после 3-4 недель уже сопоставить попросту невозможно, происходят дегенеративные изменения, концы «ахилла» подвергаются так называемому размочаливанию, напоминая рыхлые лохмотья, которые и не сопоставятся, и не срастутся быстро и правильно.
Операция при разрыве ахиллова сухожилия проводится под общим наркозом, местным обезболиванием, спинальной анестезией.
Одним из лучших и безопасных методов обезболивания считается проводниковая анестезия,
когда анестетик (тримекаин, лидокаин) вводится в седалищный нерв.
Выбор конкретного метода восстановления целостности сухожилия зависит от индивидуальных особенностей и запросов пациента, характера травмы, давности ее получения:
- Подкожный шов оправдан у молодых пациентов с травмой не дольше 7 суток назад, когда концы сухожилия сопоставляются полностью или расходятся не более, чем на полсантиметра;
- Открытый шов с пластикой сухожилием подошвенной мышцы показан людям молодого возраста с большими функциональными запросами (спортивные занятия) в случаях, когда с момента разрыва прошло более недели, концы сухожилия не сопоставляются на расстояние менее 0,5 см или имеет место их смещение;
- Пластика ахиллова сухожилия при помощи фасции икроножной мышцы проводится при давности травмы свыше 3 недель, при сильном разволокнении концов сухожилия, лицам, занимающимся спортом профессионально.
Противопоказаниями к операции на ахилловом сухожилии служат плохое общее самочувствие пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, тяжелые нарушения свертываемости крови, неудовлетворительное состояние тканей голени, препятствующее адекватной регенерации послеоперационных швов, местная инфекция кожи и подкожного слоя.
Классическая открытая операция
Открытая классическая операция при разрыве ахилла проводится относительно редко, поскольку имеет серьезные недостатки - высокий риск осложнений, грубые рубцы, значительный косметический дефект, но при большом расстоянии между концами травмированного сухожилия другие способы могут быть невозможны технически.
При открытой операции оперируемый лежит на животе, стопа свисает с края операционного стола. Проводится один из видов анестезии, после чего хирург делает длинный разрез над зоной разрыва до 18-20 см. Предпочтительнее линию разреза располагать медиальнее (кнутри) от средней линии голени, так как при этом уменьшается вероятность повреждения крупных нервов.
открытая операция
Кожа и мягкие ткани рассекаются продольно, затем выделяются концевые фрагменты разорванного сухожилия, очищаются и подготавливаются к сшиванию путем удаления нежизнеспособных участков. Оба участка сухожилия сопоставляются как можно ближе и ровнее, прошиваются специальными прочными нитями и подтягиваются с их помощью на максимально близкое расстояние.
После сшивания сухожильных концов накладываются дополнительные П-образные швы, а мягкие ткани ушиваются в обратном порядке. При необходимости в ране оставляют резиновые дренажи либо ее зашивают наглухо. После операции обязательна фиксация ноги лонгетой с умеренным подошвенным сгибанием.
Видео: пример операции при разрыве ахилла
Пластика по Чернавскому
Другим вариантом оперативного устранения травм ахиллова сухожилия является пластика по Чернавскому. Необходимость в пластических операциях возникает при сильном разволокнении концов ахилла, значительном их расхождении при тракции мышц, застарелых травмах, когда в зоне нарушенной целостности произошли серьезные дегенеративные изменения и рубцевание.
При операции по Чернавскому больной лежит в такой же позе, как и при открытом сшивании сухожильных концов, анестезия аналогична таковой при классическом типе вмешательства, доступ - продольный над зоной дефекта. После осмотра сухожильных концов хирург из апоневроза икроножной мышцы формирует лоскут до 8 см длиной и шириной около 2 см. Концы ахилла сближаются нитями как при классической операции, но могут быть сложности с их сопоставлением - расстояние может остаться более полусантиметра. Далее лоскут апоневроза перекидывается вниз над местом разрыва и фиксируется, посредством чего увеличивается прочность почти вдвое, но трудности могут возникнуть при накладывании швов из-за увеличившейся толщины сухожилия.
пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому
Способы уменьшить частоту осложнений и операционную травму - это использование спицы Киршнера, введенной через ближний фрагмент сухожилия, прошивание дальнего конца ахилла через кожные проколы в области бугра пяточной кости, проведение нитей через канал пяточной кости в случае низко расположенных разрывов.
Помимо пластики по Чернавскому, существуют и другие способы укрепить ахиллово сухожилие - с использованием двух сухожильных лоскутов по Lindholm, других сухожилий, синтетических материалов.
Щадящие методы лечения
Подкожный шов ахиллова сухожилия можно считать одной из наиболее малотравматичных типов операций, которая показана только при свежих разрывах давностью не более недели. При этой операции в длинном разрезе нет необходимости, доступ осуществляется через разрез длиной около двух сантиметров над зоной разрыва. Через полученное отверстие удаляются кровяные свертки, а затем производятся проколы на 4-6 см выше места разреза и на уровне бугра пяточной кости.
Верхняя часть ахилла прошивается нитями в поперечном направлении, при этом нити выводятся в основную рану, а затем проводятся в отверстия в области пяточной кости и затягиваются после сгибания стопы. Далее ушиваются оболочки сухожилия, подкожный слой и кожа, а стопа после операции фиксируется в положении умеренного сгибания.
Чрескожные швы подразумевают прошивание разорванных концов сухожилия без разрезов, через кожные проколы. Эта операция малотравматична, но имеет существенный недостаток - хирург не видит самого сухожилия, поэтому есть риск того, что концы его будут сопоставлены недостаточно точно. Помимо этого, идущая фактически вслепую нить может пройти через икроножный нерв и повредить его, а если концы сухожилия перекручены, то о хорошей восстановлении функции ахилла не может идти речи.
Сшивание сухожилий возможно и при помощи специальных приспособлений, которые минимизируют риск повреждения нерва и перекручивания фрагментов ахилла. К примеру, система Ахиллон наподобие прищепки фиксирует разорванные концы стык-в-стык, а через отверстия этого устройства в поперечном направлении проводятся сшивающие нити. Повреждение икроножного нерва исключено.
Послеоперационный период и осложнения
Каким бы хорошим ни казался способ оперативного лечения, осложнения вмешательства все же происходят. Каждый пациент должен знать, что былой силы в сухожилии не будет уже никогда, поэтому повторный разрыв весьма вероятен даже при кажущихся небольшими нагрузках.
Вероятность осложнений послеоперационного периода зависит от масштаба травмы, ее давности на момент операции, общего состояния пациента и тканей в зоне операции. Возможны:
- Инфицирование послеоперационной раны;
- Некроз кожи в месте прохождения нитей и несостоятельность шва;
- Сильное рубцевание;
- Большой косметический дефект;
- Ограничение подвижности стопы;
- Повреждение икроножного нерва.
Реабилитация после сшивания ахиллова сухожилия длительная, самое меньшее, на что должен рассчитывать пациент - полтора месяца иммобилизации ноги, а при осложнениях этот период становится еще дольше. В это время пациент передвигается с помощью костылей. Прекрасной альтернативой гипсовым лонгетам считаются современные ортезы (брейсы) из синтетических материалов, которые более легкие по сравнению с гипсовыми и имеют возможность регулировки угла наклона стопы.
В послеоперационном периоде для купирования боли назначаются анальгетики, при инфекционных осложнениях или высоком их риске показана антибиотикотерапия. При открытой операции введение антибиотиков начинают перед вмешательством и продолжают еще неделю после него. Для улучшения регенерации и трофики на этот же срок назначаются сосудистые препараты (актовегин, пентоксифиллин). Сразу же после операции на ногу накладывается гипсовая лонгета с умеренным подошвенным сгибанием ноги в голеностопном суставе.
Обычно пациент наблюдается в стационаре несколько дней, но при неосложненном разрыве может быть отпущен домой уже на следующий день. Высокая лонгета от стопы до середины бедра накладывается на три ближайших недели, после чего меняется на короткую («сапожок») еще на такое же время.
На протяжении первых полутора месяцев после снятия фиксирующих лонгет или ортезов рекомендовано ношение каблука не менее 2,5 см, чтобы стопа находилась в состоянии подошвенного сгибания. Такая позиция помогает предупредить чрезмерное растяжение сухожилия и повторный разрыв.
Восстановление после оперативного лечения разрывов ахилла продолжается в среднем 2,5 месяца, по истечении которых больничный лист закрывается и возобновляется трудовая деятельность. Если пациент занимается спортом, то к занятиям можно вернуться не ранее, чем через полгода после операции.
При реабилитации и врач, и пациент сталкиваются с двумя противоположными условиями успешного восстановления. С одной стороны, поврежденную ногу нельзя слишком нагружать, с другой - длительная иммобилизация отрицательно сказывается на состоянии мышц, суставов, нервов.
Для достижения наилучших результатов восстановления современные специалисты рекомендуют:
Такая система реабилитации позволяет минимизировать период, когда пациент вынужден пользоваться костылями и носить лонгету, максимум до трех недель. Конечно, обязательными условиями будут способность прооперированного четко следовать всем врачебным назначениям и высокий уровень сознательности.
Помимо физической реабилитации, проводится физиотерапия, направленная на ликвидацию послеоперационного отека, улучшение трофики и восстановление работы мышц. Может быть использован массаж, магнитотерапия, УВЧ, электромиостимуляция. Вибромассаж и любые процедуры с гидрокортизоном противопоказаны.
Видео: специалист о разрывах ахиллова сухожилия и его восстановлении
Растяжение ахиллова сухожилия или растяжение Ахилла - это повреждение структур волокон связки вследствие воздействия чрезмерной растягивающей силы. Ахиллово сухожилие является самой мощной и крепкой связкой в теле человека, однако, это не спасает его от травматизации. Сухожилие служит соединителем мышц голени и стопы. Таким образом, данная структура обеспечивает двигательную возможность голеностопного сустава. Во время движения, сухожилие принимает всю нагрузку этого сочленения на себя.
Участвуя во всяком движении стопы, сухожилие часто подвергается травмам. В большинстве случаев напряжение, которое оказано на связку Ахилла, компенсировано. Тем не менее, существует множество ситуаций, где давление на сухожилие оказывается чрезмерным, и последнее поддается растяжению.
Подобной травме подвержены спортсмены - особенно те, которые занимаются такими видами спорта, в которых в движения вовлекается в основном нижняя часть тела. К числу подвергаемых травме относятся и танцоры. Кроме прямых провоцирующих факторов, существуют косвенные причины растяжения связки:
- Патологии пяточной кости;
- Достаточно высокий свод стопы;
- Плохая и утрудненная растяжка мускулов бедра и голени;
- Искривленные ноги.
Симптомы
Признаки растяжения появляются остро и резко, давая знать человеку о месте поражения. В индивидуальном порядке боль может развиваться постепенно и медленно. Травма проявляется следующим образом:
- Сильная местная боль в области сухожилия, которая может распространяться выше к икроножным мышцам;
- Появление отека;
- Ограничение активных движений: пострадавшему трудно сгибать стопу, также, при попытке двигать ею, болевые ощущения усиливаются.
Игнорирование этих признаков может привести к дальнейшему развитию воспалительных процессов в поврежденной области ткани. В будущем это, скорее всего, приведет к утрате эластичных свойств сухожилия: волокна замещаются соединительной тканью, то есть замещаются рубцовой тканью.
Первая помощь
Всякое оказание первой помощи должно начинаться с фиксации и иммобилизации пораженной связки. Если это тренировка - прекратить упражнения. К месту связки необходимо приложить холод, таким образом уменьшая отеки и ощущения боли. Холодное нужно прикладывать к поврежденному месту в среднем на полчаса каждых два часа.
Не стоит игнорировать больное место. При появлении симптомов растяжение необходимо обратиться в травмпункт. Перед этим стоит принять обезболивающие и уменьшающие отек средства, такие как ибупрофен.
Лечение
Терапия растяжений связок заключается в применении и наложении фиксирующей лангетки. В некоторых случаях применяют гипсовые повязки, накладываемые на месяц. Кроме того, лечение предполагает осуществление таких пунктов:
- В первые сутки прикладывают холод;
- Со второго по пятый день используют согревающие компрессы;
- Если потерпевшего беспокоят сильные боли - следует назначить средства-анестетики с противовоспалительным эффектом - ибупрофен, анальгин, баралгин или ортофен.
На период лечениявся физическая нагрузка на пораженной ноге ограничивается. Больному необходим покой. Второй этап лечения предполагает реабилитационные методы, в число которых входит постепенная и равномерная физическая нагрузка не только на ноге, но и на всем теле.
Пострадавшему нужно подобрать специальную, удобную для него ортопедическую обувь. Кроме этого, в комплекс восстановительных процедур входит массаж и самомассаж, различные варианты кинезиотерапии. Старательное исполнение назначений врача предотвратит последствия, и позволят связке восстановить прежнее состояние быстрее.
Мази
Кремовые вещества являются передовыми в лечении растяжения Ахилла. Действие мази направлено на:
- обезболивание поврежденной связки;
- снятие отека;
- ликвидацию воспаления;
- скорое восстановление пораженного места.
Эффект от этой группы препаратов определяется действующим веществом:
- Нестероидные противовоспалительные средства. Эти лекарства тормозят развитие воспалительных процессов;
- Стероидные гормоны. Стимулируя выброс секрета надпочечников, СГ также ликвидируют воспаление и снимают отек.
Народные средства
Нетрадиционная медицина предполагает использование таких рецептов:
0 of 5 - 0 votes
Thank You for rating this article. Опубликовано: 15 августа 2017Сухожильный аппарат человеческого тела - это связующее звено между мышечными волокнами и суставами. Наибольшей прочностью и выносливостью обладает пяточное сухожилие, которое еще именуется ахилловым. Оно участвует в процессе обеспечения подвижности голеностопного сустава при ходьбе, беге, прыжках в высоту и длину. Выделяется как двигательная, так и амортизирующая способность этого связочного соединения. В быту растяжение ахиллова сухожилия встречается в основном на фоне подвывихов при неправильной постановке стопы во время достаточно резкого движения с большой физической нагрузкой. Это может быть соскальзывание ноги со ступеньки лестницы, тротуарного бордюра и патологическое латеральное сгибание при ходьбе на высоких каблуках (при этом стопа подворачивается внутрь, а голеностопный сустав отклоняется наружу).
У профессиональных спортсменов растяжение ахиллова сухожилия наступает как следствие истончения связочных волокон при постоянных физических нагрузках. Предотвратить этот вид спортивной травмы может только постоянная восстанавливающая терапия, которая направлена на укрепление сухожильного и связочного аппарата. Необходим массаж , акупунктурное воздействие и регулирование режима питания спортсмена.
Наиболее распространенные причины растяжения связок пяточного сухожилия:
- истончение и дистрофия связок;
- внезапное максимальное сокращение мышечных волокон;
- удар;
- неестественное положение стопы в сочетании с физической нагрузкой на неё;
- вялотекущий тенденит (воспаление сухожилия на фоне многочисленных микроскопических травм).
К факторам риска относится неправильное формирование свода стопы или пяточной кости (может развиваться в любом возрасте при ношении обуви на высоком каблуке), искривление голеней, частичная атрофия мышечных волокон икроножной группы мышц и связочного аппарата (наступает вследствие недостаточных физических нагрузок).
Симптомы растяжения ахиллова сухожилия
Симптомы растяжения ахиллова сухожилия могут возникать резко (при массированной травме) или развиваться постепенно, если площадь повреждения незначительная. Если проигнорировать первые несущественные признаки, то может развиваться клиническая картина воспалительного процесса и ограничение подвижности в голеностопном суставе.
Более того, при хроническом запущенном процессе наблюдается постепенное замещение сухожильных волокон рубцовой соединительной тканью, которая не обладает эластичностью и способностью к выдерживанию амортизационных нагрузок. В результате этого могут сформироваться предпосылки для разрыва ахиллова сухожилия.
Первые признаки растяжения:
- острый болевой синдром с режущими ощущениями в области расположенной выше пятки;
- нарастающая отечность окружающих тканей вокруг голеностопа;
- затрудняются сгибательные движения стопой при попытке поднять пальцы по направлению к голени.
Наиболее частое место растяжения находится на расстоянии 50 мм от выемки пяточной кости. Среди пациентов преобладают лица в возрасте от 25 до 45 лет. Для исключения переломов костей трещин в суставной части необходимо проведение рентгенографии. Растяжения ахиллова сухожилия на рентгеновском снимке не видно. В случае необходимости оценить масштаб травмы можно при помощи ультразвукового и томографического исследования.
Методы лечения растяжения ахиллова сухожилия
На первичном этапе лечение растяжения ахиллова сухожилия заключается в следующих мерах:
- иммобилизация голеностопного сустава с исключением любой подвижности в нем;
- холод в первые 36 часов, теплые согревающие компрессы спустя это время на протяжении 72 часов;
- прием нестероидных противовоспалительные средств для уменьшения болевых ощущений (ортофен, баралгин, ибупрофен);
- тугая повязка и исключение физических нагрузок в течение 2 - 3 месяцев с момента травмы.
В дальнейшем необходим курс реабилитации, который поможет предотвратить повторные травмы и растяжения ахиллова сухожилия. Для этого потребуется подбор удобной ортопедической обуви, соблюдение правил распределения физической нагрузки и занятия специальной лечебной физкультурой. Специалист по мануальной терапии может порекомендовать лечебный массаж , точечное акупунктурное воздействие, специальные упражнения. Все это поможет избежать развития контрактур (ограничения подвижности) и развитие рубцов из соединительной ткани.
Ахиллово (пяточное) сухожилие — это прочнейшее и крупнейшее сухожилие человека, способное выдержать нагрузку до 350 кг. Такой прочной соединительной тканью природа наградила только Homo sapiens: даже наши ближайшие родственники, большие обезьяны, не имеют столь развитого сухожилия. Это объяснимо — человек прямоходящее существо, следовательно, максимальная нагрузка выпадает на голень, стопу и пятку, что естественно сказалось на строении человеческого мышечно-связочного аппарата. Тем не менее ахиллово сухожилие уязвимо и его разрыв — довольно частая травма .
История ахиллесовой пяты
Интересна история названия сухожилия. Всем известен фразеологический оборот «ахиллесова пята» — так называют наиболее слабое место человека, некий недостаток, не обязательно физический. Происхождение оборота — в истории древней Греции. Герой греческих мифов Ахиллес был непобедим — эту волшебную силу подарила ему волшебная река Стикс, в которую окунула Ахиллеса при рождении мать. Но вот беда — лишь пятка героя оказалась незащищенной, так как мать держала за нее сына во время омовения. Во время троянской войны Парис, брат Гектора, убитого греками, отомстил за смерть брата, пронзив пяту Ахиллеса стрелой.
И хотя ранение было нанесено Ахиллесу в пятку, понятие «ахиллесова пята» используется сегодня только в переносном смысле. В анатомии же существует прямой научный термин — ахиллово сухожилие.
Строение ахиллова сухожилия
Если рассмотреть анатомию ахиллова сухожилия, то можно увидеть, что оно одним концом крепится к бугру пяточной кости, а другим сливается с апоневрозами трехглавой мышцы, состоящей из икроножной внешней и камбаловидной внутренней мышц.
Виды травм сухожилий
Что же делает ахиллово сухожилие уязвимым?
Такая травма, как полный или частичный разрыв чаще случается у спортсменов, но может быть и в быту.
Сухожильные травмы бывают закрытыми и открытыми.
- Закрытая травма
:
- Прямой удар:
- такая травма часто случается у футболистов
- Непрямая травма:
- при неудачных прыжках в волейболе, баскетболе и т. д.
- подскальзывании на ступенях лестницы
- приземлении с высоты на выпрямленную ногу
- Прямой удар:
- Открытая травма
:
- Повреждение сухожилия режущим предметом
Механический разрыв
Все травмы в сухожилиях, происходящие по вине слишком больших нагрузок, превышающих запас прочности соединительной ткани, называются механическими.
Механические разрывы происходят:
- при нерегулярных занятиях спортом
Воспаление ахиллова сухожилия
Большинство людей обычно растягивает сухожилие и связки, из-за чего они воспаляются и причиняют боль.
- Постоянные растяжения приводят к появлению микроразрывов и началу дегенеративных процессов в соединительных тканях
- Боль в ахилловом сухожилии может вызываться тендинитом — это и есть воспаление сухожилия
- Более сложный случай тендовагинит — воспалительный процесс распространяется на сухожильное влагалище.
Дегенеративный разрыв
Причиной разрыва являются дегенеративные процессы, разрушающие строительный белок соединительных тканей — коллаген, в результате чего происходит их перерождение и окостенение
Дегенеративное поражение сухожилия называется тендинозом.
Тендиноз с последующим разрывом может развиваться по следующим причинам:
- Хронические заболевания ( , тендинит, )
- Прием кортикостероидов (гидрокортизона, дипроспана) и фторхинолонов (ципрофлоксацина)
- Постоянные повышенные нагрузки у спортсменов и у людей физического труда
Дегенеративный разрыв может произойти самопроизвольно, безо всякой травмы
Симптомы разрыва
- При сухожильном разрыве возникает внезапная боль, аналогичная удару палкой по голени и щиколотке
- Может слышаться хруст, сопровождающий разрыв
- Трехглавая мышца ослабляется:
- невозможно ни вытянуть стопу, ни встать на цыпочки
- возникает боль при ходьбе
- стопа и щиколотка отекает
Диагностика разрыва
Врач может диагностировать разрыв, проведя тесты:
- Сжатие голени здоровой и больной ноги
:
- при сжатии стопа на здоровой ноге должна вытягиваться
- Введение иглы на входе в сухожильную пластину
:
- при движении стопой игла должна отклоняться
- Сгибание ног в коленном суставе лежа на животе
:
- носок больной стопы будет находиться ниже, чем у здоровой
Если результаты тестов сомнительны, может быть проведена приборная диагностика:
Рентген, УЗИ или МРТ
Лечение разрыва сухожилия
Лечение может быть консервативным и хирургическим.
Способы консервативного лечения
- Ногу сроком до 8 недель помещают в гипс. Это довольно зверский способ, так как выдержать столь долгую неподвижность не так-то просто
- Второй способ, более удобный и гуманный — регулируемый ортез типа брейса
- Третий — пластиковый полимерный гипс.
- Его достоинства — легкость и возможность купаться прямо с гипсовой ногой, а это немаловажно
- Наконец, еще один способ — частичная иммобилизация при помощи специального ортеза, фиксирующего только пятку, но оставляющим открытым ступню.
Консервативное лечение не всегда приводит к нормальному сращиванию сухожилия . Его минусы:
- Образование гематомы из-за разрыва сосудов
- Слишком большая разволокненность краев сухожилия при дегенеративном разрыве:
- оно выглядит буквально как мочалка, из-за чего края плохо совмещаются
- Сращение с образованием рубцов, удлинением и ослаблением сухожилия
Таким образом, консервативное лечение при разрыве рекомендуется :
- Если травма свежая и можно сопоставить концы сухожилий
- Больной не занимается спортом
- Функциональные запросы пациента понижены в силу возраста, небольшой физической активности или других причин
Хирургическое лечение
Существует два основных операционных способа:
Сшивание разорванных краев —
- Этим способом можно сшить только свежие разрывы, если с момента повреждения прошло не более 20 часов
. Способы сшивания:
- Классический шов длиной до 10 см с задним доступом (разновидностей сухожильных швов — сотни)
- Чрескожный шов — сшивание через одиночные проколы:
- метод неудобен тем, что соединение порванных краев происходит вслепую, и можно повредить икроножный нерв
- Малоинвазивное сшивание:
- Использование системы Achillon со специальными направителями исключает прошивку нерва
- Сшивание по гарпунному принципу, с использованием системы Tenolig
Пластическая операция —
- Она используется при застарелых или повторных разрывах, когда невозможно совмещение порванных сухожильных концов.
- Пластические операции выполняются в основном с открытым доступом. Используют несколько методик:
- Разрыв закрывают «заплаткой», выкроенной из верхней части ахиллова сухожилия
- Используют ткань других сухожилий больного
- Прибегают к аллотрансплантату — донорскому материалу
- Применяют синтетический трансплантат
Осложнения после лечения
Каким бы ни было лечение, сросшееся, сшитое или восстановленное пластической операцией сухожилие никогда не будет прежним.
- Основное осложнение — повторный разрыв сухожилия
- При консервативном лечении разрывы случаются в несколько раз чаще, чем при хирургическом.
- Также существует опасность тромбообразования из-за длительной неподвижности ноги:
- Для предотвращения этой опасности принимают антикоагулянты и занимаются лечебной гимнастикой
Реабилитационная программа
Трехглавая мышца голени состоит из трех головок: двух поверхностных и одной глубокой. Поверхностные головки - внутренняя и наружная - образуют икроножную мышцу. Третья глубокая головка образована камбаловидной мышцей. На середине голени все три головки образуют самое мощное сухожилие во всем теле человека пяточное, или ахиллово.
В нижнем отделе голени ахиллово сухожилие несколько суживается и прикрепляется к бугру пяточной кости.
Функция трехглавой мышцы голени состоит в том, что она является мощным сгибателем стопы и голени.
Разрыв ахиллова сухожилия может быть открытым и закрытым (подкожньм).
Открытые повреждения ахиллова сухожилия являются следствием воздействия острых (режущих и колющих) предметов на задне-нижнюю поверхность голени.
Помнить! Все раны, особенно локализованные вблизи ахиллова сухожилия, должны быть тщательно обследованы, необходима также проверка функции трехглавой мышцы голени.
Закрытый, подкожный разрыв ахиллова сухожилия. Механизм травмы - результат сокращения трехглавой мышцы голени, сила которого превышает прочность сухожилия.
Непрямой: внезапное, резкое, насильственное растяжение трехглавой мышцы голени и (вследствие этого растяжения) ее чрезмерное сокращение при одновременном действии силы тяжести тела.
Такое повреждение ахиллова сухожилия наступает в момент прыжка или приземления после прыжка у прыгунов, волейболистов, гимнастов, фехтовальщиков, у артистов балета.
Прямой: удар тупым предметом по ахиллову сухожилию приводит к внезапному резкому сокращению трехглавой мышцы голени и разрыву сухожилия.
Многие исследователи считают, что разрыв ахиллова сухожилия возникает вследствие его хронического заболевания от перенапряжения. У спортсменов, танцоров, акробатов дегенеративные изменения ахиллова сухожилия носят профессиональный характер.
Локализация разрыва ахиллова сухожилия
1. Верхняя треть ахиллова сухожилия на сухожильно-мышечной границе.
2. Средняя треть - в собственно ахилловом сухожилии (наиболее частая локализация).
3. Нижняя треть - над бугром пяточной кости.
4. Отрыв сухожилия от пяточного бугра:
- без повреждения кости;
- с отрывом части бугра.
Студент и врач должны знать, что разрывы ахиллова сухожилия могут быть полными и неполными .
Клинические симптомы.
Резкая боль в месте повреждения ("будто палкой ударили по ноге"). Боль постоянная, ноющая.
- Осмотр выявляет западение над местом разрыва, выраженность которого зависит от величины отека и кровоизлияния; отек, кровоизлияние, которое может распространяться от места разрыва ахиллова сухожилия до бедра (кровоизлияние проявляется через 2-3 дня после разрыва).
- Пальпация выявляет дефект сухожилия: пальпируются два утолщения в местах расположения центрального и периферического концов разорванного сухожилия.
- Активное сгибание стопы невозможно при полном разрыве ахиллова сухожилия; при частичном разрыве активные движения возможны, но ослаблены.
- Пассивные движения в голеностопном суставе возможны, но резко болезненны вследствие растягивания концов разорванного ахиллова сухожилия.
- Положительный симптом Томпсона: икроножную мышцу сдавливают рукой в верхней трети, в норме стопа принимает положение сгибания. При разрыве ахиллова сухожилия со сдавлением икроножной мышцы натяжение сухожилия не передается на пяточный бугор, и движение в голеностопном суставе (подошвенное сгибание стопы) отсутствует.
- Полное выпадение функции трехглавой мышцы голени: больной не может встать на полупальцы поврежденной ноги.
- Хромота при ходьбе вследствие выпадения функции трехглавой мышцы.
- Положительный симптом Пирогова: больной лежит на кушетке на животе, стопы свешиваются через край. Больному предлагают сократить трехглавые мышцы обеих голеней, при этом на здоровой ноге проявляются контуры наружной и внутренней головок икроножной мышцы, на поврежденной ноге головки икроножной мышцы не контурируются.
Лечение .
Оперативное лечение разрывов ахиллова сухожилия является методом выбора. Обезболивание - местная анестезия, перидуральная, внутрикостная анестезия, но лучшим методом обезболивания можно считать проводниковую анестезию седалищного нерва 1,5% раствором тримекаина или 2% раствором лидокаина.
Открытые повреждения:
Без дефекта сухожилия и разволокнения его концов сухожилие сшивают конец в конец узловыми и П-образными лавсановыми швами, хромированным кетгутом или проволокой по способу Бюннеля (через б недель проволочный шов удаляется специальной петлей через верхний полюс раны);
- при дефекте сухожилия или его разволокнении необходимо пластическое восстановление сухожилия; мостовидная аутопластика по Чернавскому, аутопластика по Никитину, лавсанопластика.
Закрытые (подкожные) разрывы:
Рассечение кожных покровов и различные варианты шва "конец в конец"; пластическое восстановление с использованием лоскутов из проксимального и дистального концов сухожилия, лавсанопластика;
- чрескожный погружной шов при свежих разрывах, предложенный профессором кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Российского государственного медицинского университета С.Г. Гиршиным.
Суть метода состоит в следующем.
Положение больного на животе с согнутой в коленном суставе ногой. Стопа в положении эквинуса (подошвенного сгибания) устойчиво фиксирована на деревянном клине.
- Уровень разрыва ахиллова сухожилия определяется пальпаторно; бриллиантовой зеленью отмечаются контуры сухожилия, икроножной мышцы и диастаз между концами.
- Хирургической режущей иглой с нитью (хромированный кетгут) в поперечном направлении прокалывается кожа вместе с сухожилием непосредственно у места прикрепления к пяточному бугру.
- Вводится игла в ту же точку выкола на коже и проводится обратно в косом направлении. Над кожей выстоит лигатурная петля. Натяжением нити она легко погружается под кожу.
- Аналогично игла с нитью проводится с другой стороны; после 2-3-кратного прошивания сухожилия и кожи лигатуры выводятся в дистальный конец разрыва. После каждого прошивания нити натягиваются.
- Прошивается в поперечном направлении брюшко икроножной мышцы в нижней трети голени на 6-7 см выше разрыва ахиллова сухожилия.
- Постепенно после 2-4-кратного прошивания лигатура выводится в проксимальный конец разрыва сухожилия. После каждого прошивания нити натягиваются.
- Если лигатурная петля при погружении смещает и втягивает за собой кожу, последняя освобождается мобилизацией кровоостанавливающим зажимом типа "москит".
- Лигатуры соединяются с каждой стороны путем проведения нитей через те же отверстия в коже, в которые выведены лигатуры из дистального конца разорванного сухожилия.
- Концы обеих лигатур одновременно или последовательно завязываются с двух сторон при сгибании голени в коленном суставе до 50-80° и максимальном сгибании стопы. Узлы после завязывания легко погружаются "москитом" через те же отверстия от прокола иглы.
- На образовавшиеся после погружения узлов точечные ранки на коже накладывают по одному узловому шву тонким кетгутом.
- Накладывается рассеченная гипсовая повязка до средней трети бедра. Голень согнута в коленном суставе до угла 40-50°, стопа согнута до угла 45°.
Послеоперационный период.
После операции 1-2 дня проводится наблюдение в стационаре; операцию можно выполнить как "амбулаторную", т.е. больной после операции выписывается домой.
- Через 3 недели после вмешательства высокая гипсовая повязка меняется на "сапожок". Стопа устанавливается в сгибании под углом 5-10°. К гипсовой повязке пригипсовывается каблук, и больной полностью нагружает ногу.
- Через 3 недели гипсовую повязку снимают. Суммарный срок фиксации б недель.
- Бинтование эластичным бинтом, лечебная гимнастика, массаж, плавание в бассейне, теплые ванны, парафиновые аппликации для усиления тонуса и силы икроножной мышцы.
- В течение первых 4-6 недель после снятия гипсовой повязки необходимо пользоваться каблуком высотой не менее 2,5 см.
Трудоспособность восстанавливается через 2,5 месяца после операции на ахилловом сухожилии. К спортивным занятиям приступают через полгода после операции.
Помнить! Полное восстановление функции трехглавой мышцы голени при разрыве ахиллова сухожилия возможно только при своевременном раннем оперативном вмешательстве. Если разрыв ахиллова сухожилия не диагностирован и больной продолжает ходить, нагружая больную ногу, концы ахиллова сухожилия постепенно отдаляются друг о друга, чему способствует укорочение трехглавой мышцы в силу ее эластичности и опускание пяточного бугра из-за выпадения функции трехглавой мышцы голени.
Воротников Александр Анатольевич, кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ СтГМА,
Барабаш Юрий Анатольевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры,
Апагуни Артур Эдуардович, кандидат медицинских наук,
Анисимов Игорь Николаевич, кандидат медицинских наук,
Мосиянц Вачаган Григорьевич, ассистент Еникеев Марат Рафаэлевич, ассистент.
Алексей 12.07.12, 17:09
здравствуйте, 6 недель назад сделали операцию, спустя 5 недель вытягивали стопу в 90 градусов в районной травме, но не смоги вытянули где то до 110 градусов, гипс наложили сзади ноги, и после этого вытягивания нога начала темнеть от кончиков пальцев и чуть выше колена, врач прописала сосудистые таблетки и сказала что это нормально, и еще у меня не растут ногти на больной ноге...нормально ли это?
Анна 26.06.12, 23:53
пожалуйста ответ на почту можно .
Анна 26.06.12, 23:50
добрый вечер 3 месяца назад хирурги сшили ахил но через 3 недели сняли гипс и связка через месяц снова частично разорвана не могу оттолкнуться и напряч икроноржную мышцу в области сказали повторно сшивать застарелый разрыв но брать связку или донора или с коленного сустава другой ноги.я занимаюсь танцами скажите пож. какой прогноз этой операции?спасибо большое
