58.Современные пломбировочные материалы для пломбирования корневых каналов. Особенности выбора материала при лечении различных форм периодонтитов.
Требования к материалу:
- герметично изолировать канал от возможного проникновения через апикальное отверстие всевозможных бактерий.
- отсутствие аллергической реакции, растворения и разложения при соприкосновении с периапикальными тканями и тканевой жидкостью.
Рентгеноконтрастность,
- При неудачном лечении материал должен легко извлекаться из корневого канала
- при застывании он не должен давать усадку и внутри не должны образовываться воздушные полости.
Филлеры - твердые наполнители
Наиболее широкое распространение имеют два вида наполнителей. Пломбирование корневых каналов гуттаперчевыми штифтами распространено больше, чем металлическими.
Гуттаперча является продуктом переработки латекса, добываемого из тропических растений. При нагревании структура вещества размягчается до текучего состояния, а при охлаждении застывает до твердого и эластичного. В состав гуттаперчевых штифтов входит не более 20% самой гуттаперчи, остальной состав - это оксид цинка, соли тяжелых металлов, красители и прочие примеси полимерных соединений, восков и антиоксидантов.
Серебряные штифты
Металлические штифты вошли в стоматологическую практику гораздо раньше, чем пломбирование каналов гуттаперчей. Поскольку серебро - металл очень мягкий и податливый, его легко установить даже в сильно изогнутый корневой канал. Серебряные штифты имеют антибактериальный эффект.
Титановые штифты
В отличие от серебра титан не подвержен коррозии, обладает высокой прочностью, гипоаллергенностью и не раздражает мягкие ткани.
Силеры - цементы для герметизации корневых каналов
Основное назначение силера заключается в обеспечении полного заполнения корневых каналов, герметичности и легкого вхождения штифта. Требования к силерам по большей части те же, что и к штифтам. Прибавляются только текучесть, необходимость медленного застывания и тщательного прилипания (адгезии) к стенкам каналов.
Натуральные цементы имеют свойство растворяться в тканевой жидкости, плохо приклеиваются к стенкам и со временем могут окрашивать эмаль.
Полимерные силеры в отличие от натуральных гораздо меньше растворяются в тканевых жидкостях, лучше прилипают к корневому дентину, не окрашивают зубную эмаль и являются более предпочтительными материалами для пломбирования каналов.
Стеклоиономерные цементы состоят из двух компонентов: жидкости и порошка. Поскольку их основные недостатки - это малая прочность и низкие эстетические показатели, чаще всего такие материалы для пломбирования корневых каналов применяются в детской стоматологии на молочных зубах. Стеклоиономерные цементы прекрасно впитывают жидкость с дентина, благодаря чему повышается их адгезивность.
Полидиметилсилоксаны - это герметики, малый размер частиц которых придает материалу отличную тягучесть. Именно это качество способствует герметизации всех микротрещин и канальцев
Методами лечения периодонтита является консервативный, консервативно-хирургический и хирургический.
Тактика врача при лечении периодонтита зависит от этиологии воспалительного процесса, клиники, течения заболевания.
Острый токсический периодонтит
Успех лечения обеспечивается быстрой эвакуацией содержимого корневого канала, отказом от применения сильнодействующих препаратов и использованием антидотов. Так, при мышьяковистой периодонтите применяются унитиол, йодистые препараты в виде растворов для промывания
корневых каналов или для электрофореза.
Применение сильнодействующих препаратов может привести к экссудативных процессов. В таких случаях следует убрать фракционный содержание корневых каналов и применить
антиэкссудативные препараты (растворы йодистых препаратов, 0,15 % фуразолин,
гидрокортизон и др.)., Ферменты, антисептики . Каналы промывают этими растворами и турунды, смоченные одним из них оставляют под герметичную повязку на 1-2 суток. Пломбирование корневого канала проводят обычно во второй, реже в третье посещение.
Острый травматический периодонтит
Лечение острого апикального периодонтита, вызванного травмой, сводится к устранению причины и назначения симптоматического лечения в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, по показаниям шинирование. При значительной травме, сопровождающейся смещением зуба, подозрении на повреждение нервнососудистого пучка необходима проверка электровозбудимости пульпы зуба, рентгенография, чтобы исключить возможное перелом корня, вывих.
Повторные исследования состояния пульпы и периодонта следует провести не раньше 3-х-4- х недель после травмы. При дальнейшем резком снижении электровозбудимости или появление околоверхучешного воспалительного очага проводится соответствующее лечение зуба.
При лечении периодонтита следует использовать весь комплекс доступных лечебных средств - медикаментозных и физиотерапевтических. Наиболее эффективна лазеротерапия (ИГНЛ) и магнитотерапия (НИСМЭМП). Результаты лечения периодонтита определяет полноценная обтурация корневого канала и уровень неспецифической резистентности организма больного. Клиническая форма периодонтита в меньшей степени влияет на исход лечения.
59.Анатомо -функциональные особенности и гистологическая картина строения периодонта при воспалении.
Воспалительный процесс возникает в результате поступления в периодонт инфекционно-токсического содержимого корневого канала через верхушечное отверстие. При этом ведущая роль принадлежит эндотоксинам, образующимся при повреждении оболочки грамотрицательных бактерий и способствующим появлению биологически активных продуктов, усиливающих проницаемость сосудов.
Острое воспаление характеризуется преобладанием альтеративно-экссудативных изменений, менее продолжительным, но интенсивным течением с выраженной клинической симптоматикой.
При серозном воспалении высокий уровень защитных сил (гиперемия, замедление тока крови, краевое стояние лейкоцитов, выход плазмы и отек тканей периодонта, застойные явления в губчатом веществе альвеолы). Воспаление прекращается или переходит в гнойное.
При гнойном(высокая вирулентность инфекции) происходит выход клеточных элементов в ткани, через 12 часов фагоцитоза – гнойное расплавление, гнойное воспаление в кости.
При хроническом воспалениисила повреждающего фактора и реактивность организма уравновешены. Преобладают пролиферативно-регенеративные процессы, с более продолжительным течением, скудной клинической симптоматикой.
60. Временное пломбирование корневых каналов. Показания. Противопоказания. Сроки. Выбор материалов для временного пломбирования корневых каналов.
Временное пломбирование корневых каналов предусматривает заполнение их просвета пастой, обладающей лечебным действием. Через некоторое время после достижения желаемого результата или после окончания терапевтического действия, паста из канала удаляется. Поэтому для временного пломбирования корневых каналов применяются только нетвердеющие пасты.
Показания:
Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция показано при хроническом пульпите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; хроническом апикальном периодонтите с закрытой полостью зуба, имеющего 2 и более корневых каналов; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения с закрытой полостью зуба.
Временное пломбирование пастой на основе гидроокиси кальция с йодоформом показано при остром гнойном пульпите с открытой и закрытой полостью зуба; хроническом язвенном пульпите с открытой полостью зуба; хроническом гиперпластическом пульпите; некрозе пульпы с открытой и закрытой полостью зуба; остром апикальном периодонтите пульпарного происхождения после снятия острых явлений; хроническом апикальном периодонтите с открытой полостью зуба.
Для временного пломбирования:
1Септомиксин форте (антибиотик)обладают сильным, но непродолжительным действием, вносятся в канал на срок 3-7 суток.
2Гриназоль (метронидазол) предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, болезненности при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т.д.).
3Темпафор применяется для временного пломбирования каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, при эндодонтическом лечении молочных зубов, в том числе с рассасывающимися корнями (в данном случае пасга выполняет роль постоянного пломбировочного материала). 4Эндокаль (гидроксид кальция) Паста в канале должна заменяться через 4-6 недель после первого введения, а далее - каждый раз, когда на контрольной рентгенограмме определяется рассасывание материала (обследование проводится каждые два месяца).
5Каласепт
7Metapex 8Метронидазол Для распломбировки: 1Эндосольф R и E 2Фенопласт 3Эвгенат 4Сальвадент – гель
В то время как инструментальная обработка играет наиболее важную роль на этапе инфекционного контроля эндодонтического лечения, внутриканальное применение различных медикаментов является необходимым дополнением для эффективной дезинфекции каналов.
При правильном применении данных препаратов возможно сократить количество микроорганизмов до уровня .
Перед пломбированием канала для снижения количества микроорганизмов и оптимизации результата используют внутриканальные медицинские препараты. Такие медицинские препараты можно разделить на ирригационные растворы и средства для использования между сеансами терапии.
Препараты для ирригации корневых каналов
В настоящее время наиболее популярным средством для промывания каналов является гипохлорит натрия, который обладает антимикробной активностью и способен разрушать ткани, что удобно при лечении зубов с витальной пульпой. 5,25%-ный гипохлорит натрия и считается достаточно эффективным для эндодонтического лечения. Было предложено большое количество вариантов использования гипохлорита натрия от различных концентраций (от 0,5 до 5,25%), температуры и длительности нахождения в канале. Однако ни один из них не продемонстрировал значительного превосходства над другими. Антимикробное действие гипохлорита натрия непродолжительно, поэтому его нужно обновлять как только в этом возникает необходимость. Таким образом, применение 0,5% раствора гипохлорита натрия, который обновляют после каждого использованного файла, как было описано в статье
, более эффективно, чем нагревание 5,25% раствора до 60°С и введение его в канал на 30 минут. Гипохлорит натрия безопасен, если раствор «пассивно» промывает канал. Никогда нельзя вводить раствор гипохлорита под давлением, поскольку он крайне токсичен и при попадании в периапикальные ткани приводит к их некрозу. Поэтому очень важно, чтобы игла шприца, из которого вводят гипохлорит натрия, не вклинивалась в канал, а располагалась в нем свободно.
Этилендиаминтетраацетатная кислота (17%-ная ЭДТА) является эффективным хелатным средством, которое часто используют в сочетании с гипохлоритом натрия для удаления смазанного слоя после инструментальной обработки. Сама по себе ЭДТА не обладает антимикробными свойствами, однако, удаляя смазанный слой, она эффективно элиминирует находящиеся в нем микроорганизмы. Более того, устранение смазанного слоя повышает эффективность других противомикробных препаратов в просвете дентинных канальцев. ЭДТА вводят также как и гипохлорит натрия, причем часто эти материалы используют попеременно.
Водный раствор хлоргексидина (2%) является еще одним эффективным антимикробным препаратом для внутриканального применения. Преимущество данного средства заключается в его способности к адгезии к стенкам канала, что продлевает воздействие препарата на дни или даже недели. Однако хлоргексидин в отличие отгипохлорита натрия не растворяет ткани и используется в комбинации с ЭДТА.
Лекарственные средства для временного пломбирования корневых каналов
Гидроксид кальция [Са(ОН)2] помещают внутрь канала на период между сеансами лечения для снижения количества микроорганизмов до уровня, гарантирующего высокую вероятность успеха эндодонтического лечения. Данный материал рекомендуется рутинно применять при наличии невитальной инфицированной пульпы, а также при терапии витальных зубов, когда депульпирование и пломбирование не могут быть выполнены в течение одного визита. Порошок гидроксида кальция смешивают со стерильным физиологическим раствором или с 2%-ным водным раствором хлоргексидина до получения пастообразной консистенции. После этого подготовленную пасту с помощью каналонаполнителя вводят в канал, на 2 мм не доходя до рабочей длины. На рынке доступны и готовые формы гидроксида кальция для дезинфекции каналов(Calasept,Metapaste и др.).
Практическое занятие № 2
Тема. Эндодонтические пломбировочные материалы. Классификация и препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры).
Цель. Изучить классификацию, состав, свойства, требования, предъявляемые к эндодонтическим материалам и показания к применению пластичных нетвердеющих силеров.
Метод проведения. Групповое занятие.
Место проведения. Учебный, фантомный и лечебный кабинеты.
Обеспечение.
Техническое оснащение: мультимедийные системы, наборы инструментов, универсальные стоматологические установки.
Учебные пособия: мультимедийные призентациии, видеофильмы, стенды, эндодонтические пломбировочные материалы, фантомы головы и челюстей. Средства контроля: контрольные вопросы и задачи, вопросы для тестового контроля знаний, домашнее задание.
План занятия
Проверка выполнения домашнего задания. Входной тестовый контроль. Теоретическая часть. Классификация эндодонтических пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к этим материалам. Препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры). Свойства, показания к применению. Собеседование по контрольным вопросам и контрольным задачам, решение ситуационных задач. Клиническая часть. Демонстрация преподавателем методики и техники заполнения корневых каналов зубов у пациента с хроническим верхушечным периодонтитом пластичным нетвердеющим силером «Биодент». Лабораторная часть. Демонстрация ассистентом методики замешивания и пломбирования корневых каналов пластичным нетвердеющим материалом «Биодент» на фантоме. Самостоятельная работа студентов. Освоение студентами методики замешивания пластичных нетвердеющих материалов. Разбор результатов самостоятельной работы студентов. Тестовый контроль знаний. Задание на следующее занятие.
Аннотация
Важным этапом лечения осложненного кариеса является пломбирование корневых каналов. От того, насколько правильно выбран эндодонтический пломбировочный материал в той или иной клинической ситуации и насколько качественно и полно проведено пломбирование, зависят надежность и отдаленные результаты лечения. В связи с этим, к материалам для пломбирования корневых каналов предъявляются определенные требования.
Эндодонтические материалы должны быть:
Нетоксичны для организма; лишены , канцерогенных и мутагенных свойств; легко вводиться в корневой канал; быть пластичными, чтобы обеспечить заполнение канала на всем протяжении; не уменьшаться в объеме при затвердевании; не рассасываться в корневом канале, рассасываться при выведении за верхушечное отверстие; быть непроницаемыми для корневой жидкости; не раздражать ткани периодонта; способствовать регенерации патологически измененных периапикальных тканей; обладать и противовоспалительными свойствами и сохранять их длительное время; не окрашивать ткани зуба; быть рентгеноконтрастными; при необходимости легко выводиться из корневого канала; обладать медленным отверждением; не нарушать адгезии, краевого прилегания и процесса отвердевания постоянных пломбировочных материалов.
Согласно современной классификации, эндодонтические пломбировочные материалы делятся на следующие группы. (, 2001 г.)
1. Пластичные:
1.1. Пластичные нетвердеющие материалы (для временного пломбирования)
а) антисептические пасты, в которых в качестве наполнителя используются оксид цинка, белая глина или водный дентин, которые замешиваются на или ароматических маслах;
б) «Биодент» – эвгенол + лечебный компонент – иммунокорректор (для стимуляции процессов регенерации в периодонте);
в) паста «Септомиксин Форте» – противогрибковое и антисептическое действие;
г) паста «Гриназоль» – на основе метронидазола.
1.2. Пластичные твердеющие. и в зависимости от состава (1984 г.) выделяют следующие группы:
а) пасты на основе оксида цинка и эвгенола: оксид цинка + эвгенол, эвгедент, фурацилин, иммобилизованный на полисорбе, и гидроксиапатит (Россия), эндометазон, мерпозан, пропилор (Франция), эндофлас (Колумбия), эстон;
б) цинкоксидэвгенольные цементы: кариосан, Kalzinol (Англия), Endosolv (Франция), Эндобтур («Septodont»);
в) пасты на основе резорцин-формалиновой смолы: резорцин-формалиновая паста (Германия, Россия), форфенан, биопласт, препарат «Z» (Франция), форедент, крезопаста («Septodont»);
г) цинк-фосфатные и поликарбоксилатные цементы: фосфат-цемент (Россия), адгезор, аргир, гидрофосфат-цемент (Япония, США);
д) пасты на основе эпоксидных смол: интрадонт (Россия), AH-26, AH plus (Англия), эпоксикал (Болгария), Thermaseal;
е) пасты с гидроокисью кальция: биокалекс (Франция), паста, содержащая ионы кальция и фосфора, иммобилизованные на полисорбе (Россия), Sealapex (Kerr), Apexit (Vivadent);
ж) прочие: бакелитовая паста, паста этония (Россия), диакет, палавит (Россия);
з) стеклоиономерные цементы: «Кетак-Эндо» (Espe), «Endo-Jen» (Jen dental), «Endion» (Voco);
и) пасты с трикальцийфосфатом и йодоформом.
2. Первичнотвердые (штифты):
а) бумажные;
б) пластмассовые;
в) гуттаперчевые;
г) серебряные.
Существует другая классификация материалов для обтурации просвета корневых каналов.
1. Силеры (эндогерметики – от английского «to seal» – запечатывать, герметизировать) – закупоривающие, герметизирующие вещества. К ним относятся пластичные твердеющие материалы или эндогерметики.
2. Филлеры (от английского «to fill» – заполнять, пломбировать) – твердые наполнители, заполняющие просвет канала.
Временное пломбирование каналов лечебными нетвердеющими пастами является эффективной и удобной методикой, позволяющей проводить более и обоснованное лечение форм периодонтита, кистогранулем, радикулярных кист и медикаментозных периодонтитов.
Временная обтурация корневых каналов зубов – это заполнение их пластичным нетвердеющим материалом, обладающим определенными лечебными свойствами, на период времени от нескольких суток до нескольких месяцев с последующей заменой постоянным обтурационным материалом. Для обтурации целесообразно использовать пастообразные материалы, хорошо заполняющие канал и обеспечивающие в течение всего времени обтурации поддержание на достаточном уровне концентрации лекарственного вещества.
Основными целями временного пломбирования являются:
1) антисептическое и очищающее действие на систему корневых каналов и дентинных трубочек;
2) противовоспалительное действие на очаг воспаления в периодонте;
3) стимуляция регенеративной активности тканей периодонта и окружающей кости альвеолярного отростка;
4) изоляция канала при невозможности завершения обработки а одно посещение.
Недостатком всех пластичных нетвердеющим материалов является их проницаемость для тканевой жидкости и постепенное рассасывание в корневом канале. Следует иметь в виду, что препараты, введенные в состав паст, быстро инактивируются, а некоторые из них могут вызывать реакции. В последнее время мягкие антисептические пасты применяются чаще для пломбирования молочных зубов, в которых рассасывание корня и пломбировочного материала должно идти параллельно.
Первую группу пластичных нетвердеющих материалов составляют антисептические пасты, в которых в качестве наполнителя используется оксид цинка, белая глина или водный дентин, которые замешиваются на вазелине или ароматических маслах (гвоздичное, персиковое, облепиховое, камфорное, касторовое, эвкалиптовое, масло шиповника, каротолин).
Для придания пастам антисептических и противовоспалительных свойств в них вводят различные биологически-активные добавки: тимол, формалин, сульфаниламиды, йодоформ, ферменты, глюкокортикоидные препараты, средства, стимулирующие регенерацию костной ткани и другие.
Готовятся нетвердеющие пасты, как правило, непосредственно перед пломбированием. Выбор и соотношение отдельных компонентов для приготовления пасты определяется в каждом конкретном случае лечащим врачом. Пасты замешиваются на шероховатой поверхности стеклянной пластинки. С правой стороны (для удобства замешивания) насыпают оксид цинка, с левой – несколько капель выбранной масляной основы. Замешивание производят металлическим шпателем, добавляя постепенно порошок к жидкости, до консистенции пасты.
В канал паста вводится ручным (при помощи корневой иглы) или машинным (каналонаполнителем) способом. Оставляется под временную пломбу на некоторое время с последующим пломбированием пластичными твердеющими пастами.
Следующий вид нетвердеющей пасты «Биодент», которая выпускается в готовом виде в тубах. Это пластичная нетвердеющая паста, содержащая эвгенол и специальный лечебный компонент – иммунокорректор, который стимулирует процессы регенерации в периодонте, восстанавливает нарушенную реактивность.
Материал выпускается в тубах, снабженных специальным наконечником, который обеспечивает нужное дозирование пасты. После взятия необходимой порции тубу с наконечником необходимо плотно закрыть для предотвращения высыхания материала.
Канал обрабатывают и высушивают по общепринятой методике. Пломбирование производится корневой иглой или каналонаполнителем. В целях уменьшения прилипаемости материала к инструменту рекомендуется предварительная обработка инструмента этиловым спиртом. При необходимости сделать консистенцию пасты более густой допускается использование порошков цементов «Унифас», «Диоксивисфат». После заполнения канала излишки пасты убираются тампоном со спиртом.
«Биодент» предназначен для пломбирования корневых каналов зубов взрослых и детей при лечении всех форм осложненного кариеса, включая пломбирование корневых каналов зубов с несформированным верхушечным отверстием.
Следующим представителем нетвердеющих материалов является паста «Септомиксин Форте». Она выпускается фирмой «Septodont» и представляет собой нетвердеющую, рассасывающуюся антибактериальную пасту широкого спектра действия. В состав включают два антибиотика с антибактериальным и противогрибковым действием. Другой компонент пасты – кортикостероид дексаметазон, который в применяемой дозировке уменьшает воспалительные и аллергические явления, не влияя при этом на защитные реакции организма. Важным свойством «Септомиксина Форте» является то, что он абсолютно безвреден для периапикальных тканей, и организм в состоянии достаточно быстро и эффективно реагировать на терапевтическое действие препарата. «Септомиксин Форте» содержит также рентгеноконтрастный наполнитель.
Применяется «Септомиксин Форте» при лечении гранулирующего и гранулематозного периодонтитов, «мышьяковистого» периодонтита. При этом канал, тщательно обработанный механически и медикаментозно, заполняется «Септомиксином» при помощи каналонаполнителя. При деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку. Зуб закрывается герметичной повязкой.
При повторных посещениях с интервалом от двух до десяти суток паста из каналов удаляется и заменяется новой порцией «Септомиксина». При положительной динамике патологического процесса (исчезновение болевых ощущений и воспалительных явлений, прекращение экссудации) канал очищается и пломбируется твердеющим материалом.
Препарат «Гриназоль» фирмы «Septodont» представляет собой пасту, содержащую 10% метронидазол. Метронидазол активно подавляет анаэробную микрофлору корневых каналов, блокируя воспалительные явления на уровне.
Методика применения «Гриназоля» имеет некоторые особенности. Во-первых, «Гриназоль», оказывая сильное бактерицидное действие на микрофлору каналов, позволяет отложить полноценную инструментальную обработку канала на последующие посещения, когда стихнут острые воспалительные явления, и эта процедура станет менее тягостной для пациента.
Во-вторых, «Гриназоль» позволяет даже острые и обострившиеся хронические периодонтиты лечить при герметично закрытой полости зуба, т. е. не «оставлять зуб открытым». Благодаря этому предотвращается вторичное инфицирование периодонта микрофлоры полости зуба и улучшается прогноз течения заболевания.
В-третьих, «Гриназоль» предназначен для активного лечения, пасту в канале следует менять ежедневно до полного исчезновения всех симптомов заболевания (боли при перкуссии, гноетечения из канала, при пальпации по переходной складке в области проекции верхушки корня и т. д.)
В-четвертых, «Гриназоль», изменяя среду в канале и тканях периодонта, позволяет избежать болезненных явлений после пломбирования зуба («реакции на пломбирование»).
В-пятых, в некоторых случаях (наличие общих симптомов воспаления, тяжелое общее состояние пациента), наряду с местным применением «Гриназоля» показано общее лечение антибиотиками.
Контрольные вопросы
Классификация эндодонтических пломбировочных материалов. Требования, предъявляемые к материалам для пломбирования корневых каналов. Препараты для временного пломбирования корневых каналов – пластичные нетвердеющие материалы (силеры). Свойства, показания к применению. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления «Биодент». «Септомиксин - форте». Состав, свойства, методика приготовления. Состав, свойства, показания к применению, методика приготовления «Гриназоль».
Ситуационные задачи
Корневой канал зуба был запломбирован пластичной нетвердеющей пастой «Биодент», поставлена постоянная пломба. Правильны ли действия врача? Для приготовления пасты «Биодент» врач открыл тубу с материалом, внес его на стеклянную пластинку и добавил порошок цемента «Силидонт». В чем ошибка? Всостав пасты «Септомиксин - форте» входят два антибиотика с антибактериальным и противогрибковым действием. Третий компонент пасты - кортикостероидный препарат гидрокортизон. Верно ли это? Пластичная нетвердеющая паста «Гриназоль» фирмы «Septodont» представляет собой препарат, содержащий 25% метронидазол. Верен ли состав? Для приготовления пластичной нетвердеющей пасты врач замешал гвоздичное масло и оксид цинка. Правильны ли действия врача?
Тестовый контроль знаний
Для постоянного пломбирования корневых каналов у взрослых используют пасты:
а) твердеющие;
б) нетвердеющие.
2. Представители силеров:
а) виноксол;
б) гуттаперчевые штифты;
в) искусственный дентин;
г) серебряные штифты;
д) «Гриназоль»;
е) титановые штифты;
ж) «Биодент».
3. Выберете пластичные нетвердеющие материалы:
а) «Силидонт»;
б) «Биодент»;
в) «Гриназоль»;
г) «Септомиксин - форте»;
д) стеклоиономерный цемент.
4. В состав «Биодента» входят:
а) эвгенол;
б) резорцин;
в) имунокоректор;
г) гидроокись кальция.
5. В состав «Септомиксин - форте» входят:
а) антибиотик;
б) резорцин-формалиновая смола;
в) гидрокортизон;
г) оксид цинка.
Домашнее задание:
а) написать классификацию эндодонтических пломбировочных материалов.
б) перечислить основные требования, предъявляемые к корневым пломбам;
в) перечислить пластичные нетвердеющие силеры и их свойства.
Литература
Основная
Попков материаловедение: Учебное пособие. / , // М.: МЕДпресс-информ, 2009. Методические разработки кафедры.
Дополнительная
Цепов терапевтическая стоматология. – СПб: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. – С. 291-305. Пропедевтическая стоматология: Учебник для медицинских вузов / под ред. . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 20008. – С. 95-99, 216-224. , Биденко эндодонтия: инструменты, материалы и методы. – М.: «Книга плюс», 1999. – С. 87-108.
Из всего изложенного выше следует, что антисептические промывающие жидкости в сочетании с антисептическими повязками, накладываемыми на 2-3 дня между посещениями, обеспечивают хороший дезинфицирующий эффект поверхностных слоев дентина. Однако при кратковременной обработке невозможно добиться удаления всех микроорганизмов из дентина и цемента, а пролонгированным действием эти антисептики не обладают.
Поэтому пломбирование корневых каналов лечебными нетвердеющими пастами является эффективной и удобной формой дифференцированного и обоснованного лечения деструктивных форм периодонтитов, кистогранулем, радикулярных кист и медикаментозных периодонтитов.
Все нетвердеющие пасты, используемые для этих целей, можно подразделить на несколько видов.
Пасты на основе гидроокиси кальция. Гидроокись кальция Са(ОН)2, хотя и известна с 1920 года (Hermann B.W., 1920), получила свое признание в эндодонтии в последние два десятилетия. Исследования in vitro выявили возрастающий эффект гидроокиси кальция при увеличении pH. Антисептическое действие гидроокиси кальция сохраняется, пока ее pH не станет ниже 8.
Временное пломбирование корневых каналов нетвердеющими пастами на основе гидроокиси кальция нашло широкое применение в современной эндодонтии. Благодаря сильнощелочной реакции (pH = 12,5) происходит сжигание бактерий или уменьшение их популяций в просвете корневого канала и дентинных канальцах.
В последние годы гидроокись кальция применяют как панацею эндодонтического медикамента, хотя в исследованиях in vitro было показано, что гидроокись кальция ниже по антибактериальной силе большинства других антисептиков.
Аппликация гидроокиси кальция на поверхность дентина, в свою очередь, существенно уменьшает его проницаемость. Антисептическое действие пасты на основе гидроокиси кальция сохраняется в течение 2-3 нед. до уменьшения ее pH. Считается, что этого времени достаточно для полной дезинфекции корневого канала. Это срок короткого лечения зубов с некрозом пульпы, по истечении которого производится постоянное пломбирование корневого канала.
Применение нетвердеющих паст на основе гидроокиси кальция показано в качестве временного внутриканального средства при лечении деструктивных форм периодонтита, кистогранулем и радикулярных кист. Наряду с антимикробным, гидроокись кальция оказывает противовоспалительное действие и способна стимулировать репаративные процессы в твердых тканях зубов и кости, в связи с чем ее в ряде случаев применяют при продолжительном лечении зубов с обширными периапикальными поражениями, прогрессирующей резорбцией корня, а также в детской практике при лечении зубов с ^сформированной верхушкой корня. Продолжительность лечения зубов рассчитана на период от 0,5 до 1 года.
Техника временного пломбирования канала пастой заключается в следующем: в тщательно инструментально и медикаментозно обработанный корневой канал с помощью каналонаполнителя вводится паста и закрывается герметичной повязкой на срок 2-3 нед.; при деструктивных формах периодонтита рекомендуется выведение пасты за верхушку.
Если лечение продолжительное, то первая смена пасты производится через 6 нед., а затем - 1 раз в два месяца до достижения желаемого результата (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2001).
Критерием срока окончания лечения данным способом служит положительная динамика патологического процесса, заключающаяся в исчезновении болевых и воспалительных явлений. После чего канал очищается от пасты и пломбируется постоянным твердеющим материалом.
При использовании паст, содержащих гидроокись кальция, следует учитывать ее высокую химическую активность, так как при контакте с углекислым газом воздуха происходит ее инактивация. В связи с чем препараты сСа(ОН)г выпускаемые различными фирмами, в той или иной мере защищены от воздушного контакта.
Так, препарат «Endocal» фирмы «Septodont», выпускаемый в виде пасты в одноразовых дозах по 0,2 г, инъецируется в корневой канал с помощью шприца-дозатора. Препарат «Calasept» фирмы «Scania Dental» используется в виде картриджной инъекционной системы. Препарат «Metapaste» корейской фирмы «Meta Biomed» и препарат «Апексдент» фирмы «ВладМиВа» выпускаются в виде готовой к применению пасты в специальных внутриканальных шприцах.
Фирма «Pierre Rolland» в качестве пасты на основе Са(ОН)2 для временного пломбирования корневых каналов предложила антисептик «HY-CAL», заключенный в одноразовые капсулы. В состав «HY-CAL» входят гидроокись кальция (около 65,5%) и экципиенты. «HY-CAL», помещенный в полость пульпы слоем в 1 мм под герметичную повязку, обеспечивает высокий уровень pH (12,5-13), предотвращающий рост и жизнедеятельность бактерий на протяжении 3 нед. Неудобство ее использования заключается в том, что при удалении пасты из полости нужно использовать ультразвук.
Следует иметь в виду, что рентгеноконтрастность всех паст, содержащих гидроокись кальция, идентична рент- геноконтрастности дентина. Поэтому на рентгенограмме канал, заполненной пастой, больше не виден. Смена пасты в канале при продолжительном лечении зубов проводится не только 1 раз в два месяца, но и при признаке рассасывания материала в канале, определяемом на контрольной рентгенограмме.
Заслуживает особого внимания стоматологический материал «Апексдент» фирмы «ВладМиВа», выпускаемый в виде пасты на основе гидроокиси кальция. Паста «Апексдент» без йодоформа применяется для апексофиксации зубов с незавершенным ростом корня и с широким апикальным отверстием, а также при консервативном лечении всех форм хронических периодонтитов постоянных зубов со сформированными корнями. Она относится к нетвердеющим пастам для временного пролонгированного пломбирования корневых каналов.
В результате применения паст «Апексдент» без йодоформа происходит формирование верхушечного отверстия корня в течение 3-6 мес. При консервативном лечении периодонтитов пастой «Апексдент» с гидроокисью кальция окончательное пломбирование корневого канала возможно в течение 6-15 мес.
Не заостряя внимания на технике применения пасты «Апексдент» без йодоформа для апексофиксации зубов с незавершенным ростом корня, коснемся способа лечения хронических периодонтитов данным препаратом. Техника использования пасты «Апексдент» с гидроокисью кальция проста, но многоступенчата:
в подготовленный канал с помощью каналонаполнителя вводят пасту «Апексдент» без йодоформа на 7-10 дней под герметичную повязку;
во второе посещение (через 1 мес) и последующие (каждые 3 мес) каналы очищают от пасты, промывают раствором гипохлорита натрия, высушивают и заполняют новой порцией пасты;
через 3 мес после первого посещения делается первый контрольный снимок для оценки эффективности лечения и, в зависимости от результатов, продолжают лечение или пломбируют корневой канал окончательно.
Процедура лечения может охватывать временный период от 6 до 15 мес.
Сходным по своим клинико-фармакологическим свойствам с «Апексдент» без йодоформа является материал «Metapaste» фирмы «Meta Biomed» (Южная Корея). «Metapaste» имеет высокое значение pH, равное 12,5, которое не опускается ниже 12,0 в очаге воспаления, даже через 9 дней после своего первичного введения. Она обладает ярко выраженным бактерицидным действием, легко вступает в контакт с 99,9% микрофлоры, находящейся в зоне инфекции, которая при этом начинает погибать уже через 1-6 мин, а сама зона инфекции становится полностью дезинфицированной через 48 ч (Спектор С.М., 2002).
При использовании данного препарата в ряде клинических случаев позитивный результат наблюдается рентгенологически уже к концу 4-6-й недели с начала лечения. Одной упаковки «Metapaste» хватает на лечение 75 инфицированных каналов.
После дезинфекции корневых каналов препаратами «Апексдент» и «Metapaste» их рекомендуют пломбировать постоянными пломбировочными материалами на основе гидроокиси кальция, содержащими йодоформ. К таковым относятся «Апексдент» с йодоформом, «Vitapex» японской фирмы «Nippon Shika Yakohin», а также «Metapex» корейской фирмы «Meta Biodent». В состав вышеприведенных паст входят: йодоформ (40%), обеспечивающий непрерывное антибактериальное действие, гидроокись и фосфаты кальция для стимуляции одонтобластов, пастообразователь и рентгеноконтрастный наполнитель. Результаты сочетанного лечения деструктивных форм хронического периодонтита с помощью паст длительного действия без йодоформа и с йодоформом очень обнадеживающие и позволяют рекомендовать данный способ в эндодонтичной практике.
Пасты на основе смеси антисептиков длительного действия. Препараты этой группы можно условно подразделить на пасты, состоящие из смеси сильнодействующих антисептиков, таких как тимол, камфора, ментол и др., и пасты, содержащие в своем составе йодоформ. Причем последних выпускается значительно больше.
Все эти пасты применяются для временного пломбирования корневых каналов у взрослых при лечении пульпитов и периодонтитов, а также при эндодонтическом лечении молочных зубов с рассасывающимися корнями, играя роль постоянного пломбировочного материала. Пасты рентгеноконтрастны, не твердеют и медленно рассасываются.
Паст на основе смеси антисептиков длительного действия без содержания йодоформа немного. В основном они представлены фирмой «PD». Это готовая к употреблению рентгеноконтрастная паста «abscess remedy paste», которая включает в свой состав крезол (9%), параформальдегид (2,5%), коричное масло (5,2%), наполнитель до 100%. Паста предназначена для временного пломбирования инфицированных корневых каналов при гнойных пульпитах и периодонтитах, абсцессах. Ее вводят в небольшом количестве в стандартно подготовленный корневой канал на 2-3 дня под герметичную повязку. До получения положительного результата возможно двух-трехкратное использование препарата.
Для временного пломбирования корневых каналов можно также использовать другой препарат фирмы «PD» с аналогичным названием «abscess remedy», состоящий из порошка (параформальдегид 1,1%, квасцы, сульфат бария, окись цинка) и жидкости (формальдегид 40% - 43,8%, креозот 9,2%, тимол 4,9%, спирт). Пасту приготовляют ех temporae путем смешивания 3-4 капель жидкости с порошком до получения пастообразной консистенции средней плотности. Для купирования воспаления достаточно 2-3 временных пломбирований с интервалом в 1 нед.
В то же время практически все зарубежные и отечественные фирмы выпускают пасты из смеси антисептиков длительного действия, содержащие в своем составе йодоформ.
Показания для их применения и способ использования практически одинаков для всех, поэтому приведем характеристики некоторых из них, перечислив лишь остальные.
Заслуживают внимание следующие пасты фирмы «PD»:
- «Camphor chlorophenol menthol iodoform-paste», которая содержит йодоформ 75%, камфору - 8%, парахлорфе- нол - 6%, ментол - 6%, наполнитель до 100%.
- «Tubulisept, intermediary Treatment Paste», состоящая из резорцина - 6%, крезола - 5%, фенола - 5%, хлорфено- ла - 5%, йодоформа - 2%, тимола - 2%, масла герани - 1,8%, масла корицы - 1,8%, наполнителя до 100%.
- «Iodoform paste», в состав которой входят йодоформ - 75%, ментол - 6%, парахлорфенол - 6%, камфора - 8%, наполнитель до 100%.
После достижения положительной динамики корневые каналы зубов пломбируются каким-либо постоянным твердеющим материалом.
Сегодня существует достаточно широкий выбор пломбировочных материалов для корневых каналов. Все они успешно применяются в стоматологии в большей или меньшей степени. Условно пломбировочные материалы для корневых каналов делятся на следующие виды:
- гибкие,
- твердеющие,
- нетвердеющие,
- материалы для ретроградного пломбирования.
Классификация по типу средств:
- силеры,
- штифты,
- филлеры.
Пасты
Пасты предназначены для проведения временного пломбирования корневых каналов, лечения пульпитов в молочных зубах. Они не обеспечивают абсолютную герметичность при заполнении вертикальной полости, со временем рассасываются и не пригодны для постоянного заливания.Атацамит применяется с целью заполнения корневых каналов, когда выбран способ обработки депофореза меди–кальция. Метод рекомендуется для лечения зубов с множественными корнями со сложной структурой корневых каналов и множествами ответвлениями, при периодонтите.
Нетвердеющие средства на основе гидроокиси Ca применяют в стерилизации корневых каналов и процессе консервативного лечения хронического периодонтита.
Цинкоксидэвгенольные пасты помогают заполнить большие каналы в молочных зубах и рассасываются вместе с ними. Материал не пригоден для пломбирования постоянных зубов.
Цементы и композитные силеры
Цементы используются для заполнения корневых каналов без филлера или с целью фиксации анкерного штифта из металла. Силеры применяют вместе со штифтами.Штифты-филлеры
Гуттаперчевые штифты используются для заполнения проходов, также применимы стандартные анкерные (из металла) и стекловолоконные штифты. Из современных материалов популярны оригинальные культевые вкладки.Выбор материала производится с учетом определенных факторов, а именно:
- Типом зуба. Для пломбирования молочных зубов предназначены пасты.
- Формой канала и его проходимостью. Стекловолоконные и анкерные штифты применяют в сравнительно прямых и больших каналах, для предупреждения вероятного повреждения корня. Искривленным каналам больше подходят эластичные наполнители или гуттаперчевые штифты.
- Целостностью коронки и схемой курса лечения. Когда наблюдается разрушение зуба до уровня десен, восстановительный процесс проводят с использованием жесткого штифта. При целостности коронки выбор силера неограничен.
- Ценой материала. Использование цемента обходится дешевле, однако качество такого пломбирования уступает многим другим вариантам. Средним по цене и качеству вариантом является пломбирование каналов гуттаперчей, способом одного штифта с восстановлением анкером или культевой вкладкой.
Требования к корневой пломбе
Основные свойства, которым должна соответствовать пломба, следующие:- Устойчивость к химическому влиянию.
- Физическая устойчивость.
- Длительное сохранение формы, медленное стирание.
- Наивысшее соответствие с натуральной тканью зуба во избежание раздражения пульпы и слизистой ротовой полости.
- Термоустойчивость.
- Соответствие показателя расширения при нагреве с показателем зубной ткани, для предотвращения появления трещин.
- Высокие противокариесные и антибактериальные показатели.
- Способность без трудностей заполнять щель и за короткий срок затвердеть.
- Рентгеноконтрастность.
- Минимальные требования к перевозке и хранению.
Классификация пломбировочных материалов: виды и особенности
Различают:Эластичные, сюда входят:
- нетвердеющие - предназначены для временного пломбирования каналов;
- твердеющие - это эндогерметики или силеры, которые делятся на:
- цинк–фосфатные цементы;
- средства с содержанием оксида цинка и эвгенола;
- полимеры с гидроксидом Ca;
- стеклоиономерные средства;
- материалы с содержанием резорцин–формальдегидной смолы;
- средства на основе фосфата кальция.
- Филлеры - подходят для заполнения щели канала. К этому виду относятся первичнотвердые материалы - штифты и твердеющие пасты.
- Силеры - твердеющие материалы, используемые для заполнения пространства между штифтами и стенками корневого канала. Предназначены для обеспечения герметики корневой пломбы и используются параллельно с первичнотвердыми средствами.
Достоинства и недостатки
Каждый вид имеет свои преимущества и минусы.Цинкофосфорные цементы на сегодня не популярны и не используются из–за высокой скорости отверждения и невозможности вывода из канала при необходимости.
Пасты, в составе которых преобладают цинк и эвгенол, используются как в отдельности, так и параллельно с гуттаперчевыми штифтами. Отличаются рядом достоинств:
- легко применяются и выводятся;
- рентгеноконтрастны;
- отлично прилегают к стенкам каналов;
- не дают усадки;
- обладают антисептическим и противовоспалительным воздействием;
- когда выводится верхушка корня зуба, паста рассасывается.
- возможность появления аллергии и токсических явлений после применения;
- риск рассасывания в канале, особенно, когда использован в очень жидком состоянии;
- возможное окрашивание коронки зуба;
- воздействие на полимеризацию композиционных средств.
Полимеры на основе гидроксида кальция (Acroseal, Sealapex) стимулируют процессы восстановления в зоне верхушки корня зуба и применяются только параллельно с гуттаперчевыми штифтами.
Стеклоиономерные материалы обладают определенными положительными свойствами:
- высокой рентгеноконтрастностью;
- стандартным временем отверждения.
Средства на основе резорцин–формальдегидной смолы применяются редко, строго по показаниям. Главным минусом является то, что материал может вызвать окрашивание твердых тканей зуба в коричневый цвет.
Метод использования средства состоит в пропитывании содержимого корневого канала материалом, который в условиях температуры тела становится твердым, а введенное в канал средство мумифицируется.
Материалы на основе фосфата кальция нашли широкое применение из–за отсутствия серьезных недостатков.
Первичнотвердые используются только в сочетании с силерами. В данную группу входят штифты.
К их достоинствам относятся:
- восстановление поврежденного зуба и его функций;
- эстетичность, возможность применения для передних зубов;
- длительный срок службы. Металлические штифты служат более 10 лет.
- Штифты могут вызвать разрушение зуба, провоцировать развитие кариеса.
- Металлические штифты подвергаются коррозии, при воздействии с каналом корня, слюной.
- Затрудненность при удалении штифта, изготовленного из определенных материалов.
- Вероятны местные аллергические реакции.
- Высокая стоимость.
Примеры материалов каждой группы
1. Пластичные твердеющие являются самыми надежными, что делает их наиболее востребованными в стоматологии.
Нетвердеющие пластичные пломбировочные материалы – это пасты, изготовленные на жировой основе с добавлением различных компонентов:
- оксида цинка,
- белой глины,
- метилурацина,
- йодоформа и т.д.
Входящие компоненты наделяют пасту для пломбирования антисептическими и болеутоляющими свойствами.
Пасты на камфоро-ментоловой основе:
- Иодент,
- Йодекс,
- Абцесс Ремеди.
Пасты на основе соединения триоцинка, например Нео Триоцинк.
4. Материалы для ретроградного пломбирования:
- минеральный триоксидный агрегат (МТА) - Прорут,
- МТА Ангелус,
- Триоксидент.
