Каковы причины потери мочевого пузыря? Какие существуют способы, чтобы помочь пациентам без мочевого пузыря? Что необходимо знать пациенту о хирургическом восстановлении мочевого пузыря? Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в хирургии восстановления мочевого пузыря?
—Каковы причины потери мочевого пузыря?
Потеря мочевого пузыря… Существует 2 большие причины для этого: онкологические заболевания, когда для излечения пациента необходимо удалить мочевой пузырь, и доброкачественные заболевания, приводящие к сморщиванию мочевого пузыря или к микроцистису. В первом случае - это рак мочевого пузыря, гинекологических органов или прямой кишки, когда онколог просто вынужден удалить тазовые органы, в том числе и мочевой пузырь. Во втором случае - это интерстициальный цистит, малоизученное заболевание, которое приводит к сморщиванию мочевого пузыря - резкому уменьшению его объема. Как первый, так и второй случай - кошмар для пациента: если у него мочеточники выведены на кожу, то он вынужден жить с мешками, куда постоянно поступает моча, а если микроцист, то он вынужден 50-60 раз в день мочиться. О качестве жизни говорить не приходится. Во всех этих случаях необходимо восстановить мочевой пузырь.
—Как возможно восстановить мочевой пузырь?
Мочевой пузырь - это резервуар. Если его нет, его нужно создать. Современная реконструктивная хирургия позволяет создать новый резервуар из сегмента кишки. В сущности, мы берем участок кишечника, сшиваем из него шар, с которым соединяем мочеточники и мочеиспускательный канал. Получается мочевой пузырь.
—Т.е. моча поступает в кишечник?
Нет, ни в коем случае. Сегмент полностью изолируется от кишечника. Представьте, что у вас есть трубка длиной в 3 метра. Вы взяли и отрезали участок из середины этой трубки длиной в 50 сантиметров, а боковые отрезки сшили между собой. У Вас будет изолированный сегмент трубки и целостная трубка, не имеющая связи с сегментом. Вот из этого изолированного сегмента мы и воссоздадим мочевой пузырь.
—Что должен знать пациент, кому показано восстановление мочевого пузыря?
Обычно мы сначала подробно обследуем пациента. Ведь мочевой пузырь можно восстановить только из сегмента кишечника. Нужно понять, здоров ли кишечник, от этого зависит успех хирургического лечения. К сожалению, остальные методы восстановления мочевого пузыря носят экспериментальный характер и не вошли в клиническую практику. Второй аспект: реконструктивная хирургия практически всегда - это многочасовые операции, поэтому перед тем, как предложить пациенту подобное вмешательство, мы обследуем сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, гарантируя таким образом безопасность пациента. Из отрицательных аспектов я бы отметил необходимость надавить себе на живот для мочеиспускания после операции. К сожалению, стенка кишки не может сокращаться так, как стенка мочевого пузыря. Однако это минимальное неудобство не портит качество жизни, тогда как необходимость быть постоянно в туалете, или носить на себе два мешка - мочесборника, жить под угрозой хронической почечной недостаточности, депрессия… Пожалуй, надавить на живот при мочеиспускании лучше.
—Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в восстановлении мочевого пузыря?
Мы являемся междисциплинарной командой специалистов, с большим опытом в реконструктивной хирургии. Наша клиника оснащена современным оборудованием, как хирургическим, так и анестезиологическим и реанимационным, что делает безопасным проведение многочасовых реконструктивных вмешательств. Но, пожалуй, основным нашим преимуществом, квинтэссенцией нашей философии является то, что мы всегда рядом с пациентом.
Инновационные методы диагностики и лечения раковых заболеваний сделали Швейцарию одной из абсолютных лидирующих стран в мире в этой области. Нужно отметить, что Швейцария вкладывает массу средств в медицинские исследования раковых заболеваний. Онкологический центр в Швейцарии известен на весь мир, ежегодно здесь помогают тысячам пациентов, посещающим страну с разных уголков планеты. Швейцарская современная медицина предлагает своим пациентам самые лучшие средства диагностики раковых заболеваний, которые позволяют выявить болезнь еще на ранних стадиях. Опытные врачи-онкологи назначают наиболее подходящие методы лечения сразу после того, как поставлен диагноз. Если говорить об успешности лечения, то оно зависит целиком и полностью от эффективности методики, которую назначает врач.
Характеристика заболевания
Рак мочевого пузыря чаще всего поражает мужчин (в 4 раза больше, нежели женщин). В группе риска находятся люди возрастом от 40 до 60 лет. Стоит отметить, что мочевой пузырь у мужчин является самым часто-поражаемым органом всей мочеполовой системы. Болезнь составляет примерно три процента от всего числа злокачественных новообразований, и 40-50% новообразований мочеполовой системы.
Существует много причин, которые могут спровоцировать данное заболевание. Среди них чаще всего выделяют курение табака и взаимодействие с биологическими и химическими канцерогенами. Последние встречаются довольно часто на химических производствах (бумажном, лакокрасочном, резиновом). Рискуют получить рак мочевого пузыря также работники предприятий, использующих анилин. Люди, которые работают с этим веществом намного чаще, чем все остальные слои населения, подвержены риску. Нужно подчеркнуть, что возникнуть заболевание может намного позже, чем такие пациенты прекратили деятельность на анилиновом производстве, даже через 7-10 лет.
Особенности лечения рака мочевого пузыря в Швейцарии
Рак мочевого пузыря является очень опасным заболеванием, начинающимся с выстилающегося слоя этого органа. Также такой предраковый период называют карциномой уротелия. Стоит отметить, что основная масса карцином растет на поверхности, однако может вырастать и в стенке мочевого пузыря, представляя собой агрессивную опухоль.
Обнаруживают карциномы уротелия в мочевых путях, но чаще всего они встречаются в самом мочевом пузыре. Главными факторами риска возникновения заболевания называют курение, а также использование растворителей. Кровь в моче может означать образование в организме опухоли мочевого пузыря.
Обычно диагноз делают, прибегая к специальным клеточным исследованиям мочи и цистоскопии. Лечение в швейцарских клиниках новообразований мочевого пузыря по большей части зависит от агрессивности поведения опухолей, которые были обнаружены в процессе диагностики. Нужно подчеркнуть, что опытные врачи, работающие в клиниках Швейцарии, определяют диагноз и агрессивный потенциал новообразования лишь при помощи хирургического получения определенного образца ткани.
Лечением раковых заболеваний в Швейцарии занимаются опытнейшие профессионалы своего дела. Одним из известнейших врачей, работающих в этой стране, является Арон Коэн. Этот опытный специалист учился в Цюрихе, дальнейшее обучение продолжил в Бюлахе и Винтертуре. В 2005 году Коэн получил звание медицинского специалиста FMH, продолжив работать помощником медицинского директора городской больницы Triemli и университетской больницы в Цюрихе. Сейчас Арон Коэн работает на должности главного врача в урологической клинике Uroviva в Бюлахе. Также стоит добавить, что он является ледащим врачом клиники Хирсланден (Цюрих), клиники Diesdorf, и клиники ADUS.
Диагностика рака мочевого пузыря в Швейцарии
Что касается диагностики рака мочевого пузыря, то здесь необходимо отметить применение разных методов, причем каждый из них дополняет друг друга, создавая у лечащего врача целостное представление о диагнозе пациента. Наиболее часто заболевание обнаруживают при обследовании, которое проводят в связи с появлением крови в мочи. Первым, само собой, такую патологию замечает пациент. Рассмотрим более детально, какие методы применяются в швейцарских клиниках для диагностики в таких ситуациях.
Ультразвуковое исследование
УЗИ почек и мочевого пузыря проводят для того чтобы обнаружить опухоль. Кроме этого, исследование позволяет выявить отек почек тогда, когда расположение новообразования нарушает отток мочи в мочевой пузырь. Процедура исследования ультразвуком помогает найти и прочие причины кровотечения, к примеру, увеличение предстательной железы, сопутствующее раку мочевого пузыря или камни в мочевыделительной системе.
Общий анализ мочи
Представляет собой простое исследование мочи, которое позволяет подтвердить в ней наличие крови и выявить присутствие какой-либо инфекции. Врачи в Швейцарии обычно назначают такой анализ первым делом. Не смотря на то, что исследование не дает четкого подтверждения наличия ракового заболевания, но благодаря ему можно сузить круг всевозможных причин развития кровотечений.
Такой анализ мочи проводят после центрифугирования. Опытные гистологи изучают под микроскопом полученный осадок. Цитологическое исследование делают для того чтобы обнаружить патологически измененные клетки опухоли, выделяющиеся вместе с мочой. Стоит отметить, что данный тест очень чувствителен, то бишь положительные данные позволяют определить наличие заболевания с большим процентом вероятности. Однако нередко анализ не определяет многие опухоли на ранних стадиях развития, потому сомнительный либо отрицательный результат теста не дает стопроцентную гарантию пациенту.
МРТ и КТ
Такие процедуры проводят в швейцарских клиниках с целью исследования внутренних органов. Технологии томографии позволяют сделать это намного детальнее, чем ультразвук. Вся информация, полученная при исследовании, позволяет обнаружить небольшие опухоли мочевого пузыря или почек, которые попросту не видны при ультразвуковом обследовании. Необходимо также добавить, что МРТ и КТ более эффективно обнаруживают причины кровотечения. Особенно это касается применения внутривенного контрастирования.
Биопсия и цистоскопия при подозрение на рак мочевого пузыря
Эти два способа диагностики считаются самыми важными при диагностике на наличие рака. Цитологическое исследование мочи, а также методики визуализации новообразований мочевого пузыря, такие как МРТ, УЗИ и КТ, не дают стопроцентно точного результата, существует вероятность возникновения определенных ошибок. Потому при появлении у пациента крови в моче без ясных причин, в качестве первоначального обследования важно провести цистоскопию. Осуществляют такую процедуру при помощи специального инструмента, цистоскопа. Цистоскоп представляет собой оптическое устройство в виде трубки с лампочкой и камерой на конце. Цистоскоп вводят через уретру в мочевой пузырь. Он позволяет осмотреть всю внутреннюю поверхность органа. На экране компьютера просматривается изображение. Такой метод дает возможность обнаружить плоские либо небольшие новообразования, которые в других случаях попросту невидны. Также важным этапом диагностики заболевания в Швейцарии является взятие образца ткани органа, то есть биопсия. Образец отправляют на лабораторное изучение под микроскопом.
Цистоскопию называют наиболее эффективным способом обнаружения рака и определения его типа.
Методы лечения рака мочевого пузыря в Швейцарии
На сегодняшний день в клиниках Швейцарии применяются такие методы лечения рака мочевого пузыря:
- химиотерапия;
- оперативное вмешательство;
- лучевая терапия;
- иммунологический метод.
Оперативное лечение также делится на подвиды. В связи с тем, что существуют различные формы заболевания, операции также рознятся между собой. Применение того либо иного оперативного вмешательства зависит от распространенности рака и его типа:
- криохирургия;
- эндовезикальная электрокоагуляция;
- цистэктомия;
- трансуретальная электрорезекция;
- резекция мочевого пузыря.
Резекция мочевого пузыря
Данный вид операции относят к открытым методам. Для того чтобы провести удаление злокачественной опухоли врачам швейцарских клиник приходится вскрывать сам орган. Если говорить о преимуществах резекции, то стоит отметить сохранение функции мочевого пузыря. Если же сравнивать с трансуретральными операциями, то резекция имеет недостаток в виде большой травматичности. Но, в то же время, трансуретральное оперативное вмешательство не обеспечивает большой радикальности, а это при определенных стадиях опухоли является предельно важным фактором.
Криохирургия
Этот метод представляет собой использование очень низких температур для удаления раковой опухоли. Для этого применяют закись азота, жидкий азот либо жидкую углекислоту.
Некроз стенки мочевого пузыря наступает при температуре -50 градусов Цельсия. На сегодняшний день среди разных методов использования криодеструкции при таком страшно заболевании как рак мочевого пузыря нашла свое применение трансуретральная криохирургия. Такой метод заключается во введении специального зонда (имеющем охлаждающий агент) через мочеиспускательный канал.
ТУР (трансуретральная электрорезекция)
Такое оперативное вмешательство проводят с использованием особенной петли, которую легко накидывают на ножку новообразования. Разогревая петлю до очень высокой температуры опухоль буквально срезается. Также стоит добавить, что данный метод дает возможность коагулировать кровеносные сосуды одновременно с резекцией опухоли. Таким образом, можно минимизировать кровотечение.
Отметим и определенные недостатки, которые имеет этот методы. Трансуретральная электрорезекция, которую выполняют в швейцарских клиниках, может вызывать осложнения, среди которых можно выделить кровотечение из поврежденных сосудов и перфорацию стенки мочевого пузыря.
Цистэктомия
До сих пор этот метод оперативного вмешательства является истинно радикальным методом для борьбы с раком. При цистэктомии проводят не только удаление всего мочевого пузыря, но также и окружающей его клетчатки, в которой находятся лимфатические узлы. Также удаляется часть уретры, простата, часть мочеточников и семенные пузырьки.
Рассматриваемое оперативное вмешательство показано при лечении раковых заболеваний, когда рак пророс в мышечную оболочку стенки органа, либо когда все прочие методы лечения не дали положительного результата. В некоторых случаях удаление мочевого пузыря проводят с целью устранения выраженных симптомов заболевания.
В ходе удаления органа появляется необходимость создания нового пути для сбора и оттока моче. Наиболее часто для этой цели используют такие варианты:
- пересадка мочеточников (в толстый кишечник);
- создание оттока в мочеприемник, находящийся вне организма пациента;
- использование части кишки для создания искусственного мочевого пузыря.
Эндовезикальная электрокоагуляция
Данный метод применяют для лечения так называемых «неинфильтрирующих» опухолей. Это новообразование, которое растет в полость органа и представляется в виде папилломы. Нужно отметить, что при таком диагнозе вскрытие мочевого пузыря не проводят, всю процедуру выполняют при помощи эндоскопического оборудования трансуретральным методом. Суть трансуретрального метода заключается в разрушении новообразования посредством электрического тока высокой частоты. С этой целью под тело пациента ставят пассивный электрод, а активный вводят при помощи цистоскопа. Высококвалифицированные специалисты, работающие в Швейцарии, применяют прогрессивные методы лечения в паре с качественным, новейшим оборудованием, потому в швейцарских клиниках пациенты получают всегда максимально возможный эффект от лечения.
Хирургия при онкологических заболеваний даёт самые лучшие результаты, особенно, если операция проводится на ранних этапах заболевания. Швейцарские клиники считаются одними из лучших в мире в области хирургического лечения рака.
Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) - это симптомокомплекс, сопровождающийся ургентностью, ноктурией (частое мочеиспускание по ночам) с недержанием мочи или без такового и учащенным мочеиспусканием при отсутствии доказанной инфекции мочевых путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевых путей.
Императивное (ургентное) недержание мочи - это периодические неконтролируемые подтекания мочи на фоне внезапного позыва к мочеиспусканию. Этот позыв является столь категоричным (императивным), что человек просто не успевает дойти до туалета. Практически сразу после позыва начинается выделение мочи.
ГМП - широко распространенный синдром. По данным Международного общества по удержанию мочи, его симптомы есть у 17 % взрослого населения Европы. Необходимо отметить, что ГМП без недержания мочи («сухой ГМП») отмечается у 7,6 % женщин, а ГМП в сочетании с ургентным недержанием мочи - у 9,3 %. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению случаев ГМП с недержанием мочи у женщин от 12 % в возрасте до 60 лет до 20 % в возрасте 65 лет и старше. В целом это более выражено у женщин после 44 лет, а у мужчин - после 64 лет. Однозначных данных по распространенности ГМП в России нет, однако принято считать, что она аналогична таковой в европейских странах.
Несмотря на то, что ГМП чаще диагностируют в пожилом возрасте, его симптомы встречаются и в других возрастных группах. Наибольшее число больных отмечено в возрасте старше 40 лет. У мужчин старше 60 лет четко прослеживается тенденция к увеличению заболеваемости, а у женщин - к снижению. Таким образом, ГМП является достаточно распространенным клиническим синдромом, встречающимся в различных возрастных группах и приводящим к физической и социальной дезадаптации.
Основной причиной ургентного и учащенного мочеиспускания служат особые изменения в детрузоре (мышечная оболочка мочевого пузыря), приводящие к его непроизвольным сокращениям. У пациентов с ГМП нервные окончания, расположенные в мочевом пузыре, находятся в состоянии хронического раздражения, хаотично передают сигналы в головной мозг. Это не позволяет мочевому пузырю адекватно накапливать мочу и приводит к его непроизвольным сокращениям во время наполнения, что проявляется ургентным недержанием.
Значимость проблемы ГМП заключается в выраженном негативном влиянии на качество жизни пациентов. ГМП становится причиной социальной дезадаптации и серьезных психологических проблем, приводит к отказу от привычного образа жизни, например, из-за существенного влияния на профессиональную деятельность.
Пациентам требуется базовое обследование для исключения урологических и других заболеваний, способных вызвать ургентное и учащенное мочеиспускание. Диагностика ГМП может быть успешно проведена амбулаторно и в большинстве случаев не требует специальных методов обследования.
Как правило, пациентам с учащенным и ургентным мочеиспусканием, с целью исключения других заболеваний проводят оценку частоты мочеиспускания, анализы мочи, УЗИ почек, мочевого пузыря, простаты, определяют объем остаточной мочи.
Данные дневника мочеиспусканий также имеют важное значение и позволяют распознать гиперактивный мочевой пузырь.
Подходы к лечению ГМП
Лечение ГМП начинают с немедикаментозных методов.Поведенческая терапия
при лечении ГМП направлена на формирование новой модели мочеиспускания или восстановлении прежней, при которой этот процесс вновь становится контролируемым для пациента.
Анализируя данные дневника мочеиспусканий вместе, врач должен обратить внимание на эпизоды с наиболее продолжительным промежутком времени между мочеиспусканиями и максимальным объемом выделенной мочи. Совместно с врачом вы сможете определить минимальный промежуток времени, который необходимо соблюдать между мочеиспусканиями, например, каждые 2 часа, не раньше. Такой режим соблюдается в течение 2 недель, далее при успешном выполнении этого условия промежуток между мочеиспусканиями удлиняется каждую неделю на 15 минут, пока не будет достигнут 3- или 4-часовой интервал.
Коррекция питьевого режима
Страдая недержанием мочи и/или учащенным мочеиспусканием, вы сами часто ограничиваете количество принимаемой жидкости, стараясь таким образом уменьшить непроизвольную потерю мочи. Для уменьшения частоты мочеиспусканий в ночное время необходимо ограничить прием жидкости как минимум за 4 часа до сна. Характер принимаемой жидкости является важным фактором, увеличивающим интенсивность ургентных позывов и количество образуемой мочи. Так, кофеинсодержащие жидкости (кофе, чай, кока-кола и др.) не только обладают слабым диуретическим действием, но и учащают мочеиспускание. Прием подобных напитков должен быть ограничен 1–2 чашками в день.
Таблетированные препараты , как правило, врач назначает в начале лечения, но следует уточнить у врача о возможных побочных эффектах такой терапии.
Применение ботулинического нейропротеина при лечении урологических заболеваний позволяет успешно справляться с симптомами ГМП, коррекция которых ранее считалась неэффективной и даже невозможной. Механизм действия ботулотоксина типа А (БТА) заключается в блокировании выброса медиатора - ацетилхолина, что приводит к расслаблению детрузора и увеличению объема мочевого пузыря. Инъекции БТА проводят внутридетрузоро (внутрипузырно). Для сохранения стойкого положительного эффекта важно и необходимо с момента постановки диагноза соблюдать принцип непрерывного лечения ГМП.
В клинических исследованиях было показано, что однократное внутрипузырное введение БТА является эффективным, снижает выраженность симптомов ургентного недержания мочи, улучшая качество жизни. Лечение в среднем проводят каждые 4–8 месяцев.
При обсуждении вопроса о проведении ботулинотерапии следует иметь в виду, что в России существует только один оригинальный токсин, официально разрешенный к применению в урологии и имеющий безупречную доказательную базу, подтверждающую его эффективность, безопасность и переносимость.
Прежде чем обратиться к специалисту ответьте на следующие вопросы
1. Отмечаются ли у вас учащенные мочеиспускания (днем >8 раз, ночью >1 раза)?2. Бывают ли у вас императивные (внезапные) позывы, которые сложно сдерживать?
3. Отмечается ли у вас непроизвольные выделения мочи?
4. Пользуетесь ли вы урологическими прокладками?
5. Имеются ли у вас неврологические или другие заболевания, которые могут влиять на функцию мочевого пузыря (последствия инсульта, нейропатии на фоне сахарного диабета, остеохондроз, грыжи межпозвонковых дисков)?
6. Были ли у вас операции на головном/спинном мозге или операции на органах таза?
7. Имеются ли у вас воспалительные заболевания мочеполовой сферы, которые плохо поддаются лечению антибиотиками?
8. Есть ли неприятные ощущения или боли в области мочевого пузыря, половых органов, промежности?
Если вы ответили положительно на 2 или более вопроса, вам следует обратиться к специалисту.
Острый период травматической болезни спинного мозга сопровождается спинальным шоком, и поэтому ведущим в терапии у таких больных является проведение противошоковых мероприятий. В остром периоде травматической болезни спинного мозга при оказании урологической помощи основные усилия должны быть направлены на отведение мочи и профилактику уроинфекции.
Дренирование мочевого пузыря
Надо отметить, что адекватное дренирование мочевого пузыря само по себе является первым этапом в обеспечении защиты от уроинфекции.
В настоящее время, учитывая появление катетеров из новых инертных материалов, предпочтительным является проведение постоянной катетеризации в остром периоде и перевод пациента на периодическую катетеризацию в раннем восстановительном периоде травматической болезни спинного мозга.
Показанием к постоянному дренированию мочевого пузыря цистостомическим дренажом являются: острые инфекционно-воспалительные изменения мочевыделительной системы, уросепсис, ретенция верхних мочевых путей, комбинированная травма с повреждением тазовых органов, ятрогенное повреждение уретры при периодической катетеризации.
Для восстановления нормального мочеиспускания уже в раннем периоде, при стабилизации состояния жизненно важных функций организма, может быть применена физиотерапия и иглорефлексотерапия.
Применение часто рекомендуемой в отечественной литературе приливной-отливной системы Монро в этот период травматической болезни спинного мозга является спорным. Ее сторонники считают, что преимуществом системы является отсутствие необходимости выполнения периодической катетеризации, наличие постоянного объема в мочевом пузыре, препятствующего его сморщиванию, адекватное раздражение стенки вызывает ее рефлекторное сокращение и способствует выработке пузырного рефлекса. Однако высокий риск инфицирования мочевых путей и возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса заставило подавляющее большинство специалистов-урологов отказаться от применения системы Монро в клинической практике.
В промежуточном периоде, учитывая полное исчезновение явлений спинального шока и обратимых изменений, связанных с нарушением проводимости спинного мозга, возможно проведение специализированного урологического обследования с уродинамическими методами диагностики для выяснения функционального состояния детрузора и сфинктеров.
В этот период необходимо определить форму нейрогенной дисфункции мочевого пузыря и наметить тактику ее коррекции. Основные задачи оказания специализированной урологической помощи сводятся к следующему: выработка пузырного рефлекса, восстановление контролируемого мочеиспускания, социальная адаптация с имеющимися расстройствами мочеотделения, избавление от постоянных дренажей (цистостомического или уретрального), профилактика вторичных осложнений, лечение уроинфекции, медикаментозная и физиотерапевтическая коррекция нейрогенных расстройств мочеиспускания.
Задачи, стоящие перед специалистами в позднем восстановительном периоде, остаются теми же, что и в промежуточном периоде заболевания, но при этом можно выделить разработку специализированной (урологической) программы индивидуальной реабилитации для каждого пациента, направленной на профилактику возможных осложнений со стороны мочевыделительной системы, которая бы учитывала необходимость улучшение качества жизни пациента-инвалида.
При выработке тактики лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания необходимо прежде всего учитывать, что нейрогенный мочевой пузырь - это не самостоятельное заболевание в общепринятом смысле этого слова, а синдром, обусловленный неврологическими нарушениями. В этой связи важно понимать, что основное лечение нейрогенного мочевого пузыря - это восстановление проводниковой функции спинного мозга, нарушенной в результате позвоночно-спинномозговой травмы. Поэтому во многом успех лечения расстройств мочеиспускания зависит от должной координации взаимодействия неврологов, реабилитологов, нейрохирургов и урологов.
Урологический подход к лечению нейрогенной дисфункции мочевого пузыря после позвоночно-спинномозговой травмы носит выраженную симптоматическую направленность. Поэтому выработка тактики лечения в основном зависит от преобладания нарушений эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря.
В 75-80% случаев нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяется симптоматическая медикаментозная терапия (a- и b-адреностимуляторы, a- и b-адреноблокаторы, антихолинэстеразные средства). К консервативной терапии нейрогенных расстройств функции мочевого пузыря, кроме фармакологической терапии, относятся интермиттирующая катетеризация, селективные блокады анестетиком, поведенческая терапия и метод обратной биологической связи, физиотерапевтическое воздействие (местная гипертермия, черезкожная и трансректальная электростимуляция, тибиальная нейромодуляция, рефлексотерапия, электрофорез, диадинамические токи).
Поведенческая терапия является неотъемлемой частью урологической реабилитации пациентов с травматической болезнью спинного мозга. Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных тренировок мочевого пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному предлагается вначале каждые 1-2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку.
Обучение контролируемому мочеиспусканию возможно с помощью выработки условного рефлекса с использованием рефлекторных стимулов: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, постукивание по области мочевого пузыря, глубокая пальпация прямой кишки, аногенитальная стимуляция.
Наиболее эффективно рефлекторные сокращения мочевого пузыря у больных после позвоночно-спинномозговой травмы вызываются ритмичным поколачиванием по передней брюшной стенке в надлобковой области. При рефлекторном мочевом пузыре более полного опорожнения мочевого пузыря иногда удается добиться изменением положения тела при мочеиспускании.
При нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря пациента необходимо обучить приему пассивного мочеиспускания с мануальным выдавливанием мочи через переднюю стенку (по типу приема Креда) и напряжением мышц передней брюшной стенки. Важно обучение пациента потреблению достаточного количества жидкости и распределению ее потребления в течение суток (например, ограничивать потребление жидкости в вечернее время). При частичном повреждении спинного мозга и наличии императивных позывов к микции пациент может стараться сдерживать позывы, постепенно увеличивая время от момента возникновения чувства позыва до акта мочеиспускания.
Катетеризация мочевого пузыря
Одной из основных целей, которую преследует специализированное урологическое лечение у пациентов с травматической болезнью спинного мозга - это адекватное дренирование мочевого пузыря. В прошлом оно ограничивалось установкой постоянного уретрального катетера или выполнением цистостомии. В настоящее время предпочтение отдается периодической катетеризации . В промежуточном и позднем периоде травматической болезни спинного мозга применение постоянного уретрального дренажа ограничено.
Среди показаний к постоянной катетеризации мочевого пузыря можно выделить: ретенционные и инфекционно-воспалительные изменения со стороны верхних мочевых путей; пузырно-мочеточниковый рефлюкс; макрогематурию; проведение интенсивной инфузионной терапии; манифестация уроинфекции на фоне большого количества остаточной мочи; свежие повреждения уретры при проведении периодической катетеризации. Установка постоянного катетера противопоказана при гнойно-воспалительных изменениях уретры и предстательной железы.
Постоянная катетеризация мочевого пузыря проводится катетером Фолея , чаще применяются дренажи №16-18. Такой выбор диаметра дренажа обусловлен его достаточно хорошими дренажными свойствами и меньшим, чем при применении дренажей большего диаметра, риском развития местных воспалительных осложнений. Предпочтительно применение силиконовых катетеров, на них значительно в меньшей степени, чем на латексных катетерах, образуются биофильмы с патогенными микроорганизмами и оседают соли.
Смена силиконового дренажа осуществляется раз в 2-4 недели, а латексного - в 1-2 недели. Более длительный период времени можно применять катетеры, импрегнированные антибактериальными препаратами и серебром . Имеются сведения, что такие катетеры могут снижать частоту бессимптомной бактериурии в течение первой недели их применения. Однако нет данных, указывающих, что такие катетеры снижают риск развития инфекционных осложнений со стороны мочевыделительных путей. Тем не менее эти катетеры в большей степени, нежели дренажи из других материалов, могут быть рекомендованы для длительного дренирования мочевого пузыря.
По данным ряда авторов, постоянная катетеризация приводит к инфекционным осложнениям у 70% пациентов . Однако риск развития осложнений можно снизить соблюдением ряда простых правил: проведение процедуры специально обученным человеком (это может быть и сам пациент), соблюдение правил асептики и антисептики при катетеризации, периодическая гигиеническая обработка катетера и гениталий, мытье мочесборника мыльным раствором не реже 1 раза в день, смена мочеприемника каждые 7 дней. Пациент должен быть информирован о частоте смены катетера и правилах ухода за ним, а также о необходимости обратиться за врачебной помощью в следующих случаях: гипертермия, появление выделений из уретры, появление мутной мочи и примесей крови в моче.
Среди недостатков постоянной катетеризации можно выделить риск травмы и инфицирования мочевых путей, высокую частоту воспалительно-инфекционных осложнений, опасность уменьшения объема мочевого пузыря.
Рассмотрение вопроса постоянной катетеризации было бы неполным, если не коснуться особенностей восстановления самостоятельного мочеиспускания после удаления постоянного дренажа. После удаления постоянного уретрального катетера пациентов переводят на периодическую катетеризацию. В ряде случаев на несколько дней периодическую катетеризацию дополняют установкой постоянного катетера Фолея (№14) на ночной период.
Показания к эпицистостомии сейчас ограничены, она применяется при противопоказаниях к постоянной катетеризации мочевого пузыря. Среди достоинств метода можно выделить: отсутствие уретральной инвазии и ее осложнений, несложный уход за дренажом для лиц, помогающих пациенту, профилактика осложнений со стороны верхних мочевых путей, возможность оценки объема остаточной мочи. К недостаткам эпицистостомии относятся: ограничение в проведении ряда нейрореабилитационньгх процедур, высокий риск сморщивания мочевого пузыря, частое камнеобразование, постоянное инфицирование мочевого пузыря.
Эпицистостому необходимо заживлять в максимально ранние сроки из-за высокого риска развития вторичных осложнений. При наличии дренажа и планировании его удаления необходимо провести тщательное урологическое обследование для исключения выраженных морфологических изменений и наличия конкрементов мочевых путей. Дробное пережатие дренажа позволяет определиться с сохранностью пузырного рефлекса и наличием неадекватного опорожнения мочевого пузыря при мочеиспускании. Заживление эпицистостомического свища проводится по общим правилам на фоне дренирования мочевого пузыря уретральным катетером сроком до 3-5 дней.
Наиболее предпочтительным из всех методов отведения мочи считается периодическая катетеризация мочевого пузыря. Периодическое опорожнение мочевого пузыря, которое у здоровых людей реализуется при акте мочеиспускания, является обязательным условием нормального функционирования всей мочевыделительной системы человека. И если при отсутствии самостоятельного мочеиспускания роль катетеризации как механизма внешнего воздействия для эвакуации мочи для пациента очевидна, то какова же ее роль при неадекватном опорожнении мочевого пузыря?
Ответ на этот вопрос для врачей-специалистов решен однозначно. Именно остаточная моча является фактором, способствующим возникновению вторичных осложнений нейрогенной дисфункции мочевого пузыря в виде воспалительных изменений мочевых путей и пусковым механизмом для процессов, угнетающих функцию почек и приводящих к почечной недостаточности.
Разновидностью периодической катетеризации мочевого пузыря является самокатетеризация. Она подразумевает проведение стерильной или «чистой» катетеризации мочевого пузыря самим больным, которая может осуществляться в домашних условиях.
Впервые периодическая катетеризация нейрогенного мочевого пузыря была предложена в 50-х гг. прошлого столетия. Она осуществлялась стерильным катетером у пациентов, перенесших травму спинного мозга. Затем в 1972 г. J. Lapides ввел понятие «чистой» периодической самостоятельной катетеризации у пациентов с нейрогенными нарушениями функции мочевого пузыря . Он популяризовал методику, обосновав ее безопасность и эффективность применения. В отличие от стерильной катетеризации эта методика подразумевала осуществление периодической катетеризации нестерильным катетером, который предварительно мылся с мылом и высушивался. Впоследствии были окончательно выработаны необходимые гигиенические требования к обработке и хранению катетеров, частоте их смены или стерилизации.
Показания к периодической самокатетеризации может определить только врач. Лечащий врач, на основании обследования и комплексной оценки состояния пациента, определяет показания к самокатетеризации, возможность ее самостоятельного выполнения пациентом, количество катетеризации в сутки, вид и размер используемого катетера.
Частота катетеризации зависит от состояния функции мочевого пузыря и принятой жидкости, она может доходить до 6 раз в сутки или 1-2 раз в неделю. При отсутствии самостоятельного мочеиспускания она должна проводиться не менее 3-4 раз в сутки. У пациентов с остаточной мочой, установленной на основании ее мониторинга, периодичность катетеризации определяет врач (табл.).
В настоящее время распространен способ «чистой» самокатетеризации, подразумевающий использование одного катетера в течение 2-3 дней, по истечению которых он стерилизуется или меняется. Под стерилизацией катетеров в домашних условиях подразумевается их кипячение и обработка специальными антисептическими растворами или растворами хлоргексидина и фурацилина. Некоторые урологи рекомендуют хранение катетеров в бутылке с минеральной водой, с промыванием его каждый раз перед использованием холодной водой из-под крана.
Как и любая медицинская манипуляция, самокатетеризация имеет ряд осложнений. Наиболее часто встречаются травма уретры и мочевого пузыря, инфицирование мочевыводящих путей. Надо отметить, что риск возникновения этих осложнений небольшой при соблюдении ряда условий:
- тщательная гигиена области гениталий;
- диаметр катетера должен быть меньше диаметра уретры;
- проводить катетер по мочеиспускательному каналу следует без усилий, предварительно смазав его раствором жидкого вазелина или облепихового масла;
- неукоснительное соблюдение определенного врачом режима катетеризации;
- частый прием жидкости, периодический прием отваров мочегонных трав;
- информирование врача о болях и затруднениях при проведении катетера и изменениях мочи.
Обращение к специалисту и наблюдение у него следует считать обязательным, так как при неадекватной эвакуации мочи во время самокатетеризации могут возникнуть проблемы со стороны верхних мочевых путей.
В настоящее время появилось новое поколение катетеров для периодической стерильной катетеризации, которые позволяют максимально снизить риск травматизации и инфицирования мочевых путей. Они состоят из катетера, соединенного с мешком для сбора мочи, внутри которого находится ампула с изотоническим раствором. Перед катетеризацией ампула вскрывается и ее содержимое попадает внутрь стерильной упаковки катетера. Под действием жидкости происходит высвобождение поливинилпирролидона, которым покрыт катетер. Поверхность катетера полностью покрыта любрикатом (смазкой), который делает его очень гладкой и позволяет легко скользить по уретре. Через 30 секунд упаковка катетера вскрывается, и он готов к применению. Благодаря особенностям упаковки может быть полностью исключен контакт рук пациента с поверхностью катетера, а моча сразу поступает в закрытый резервуар. Однако даже при использовании таких систем не следует забывать о необходимости тщательного соблюдения правил личной гигиены гениталий и рук больного.
Вспомогательные приспособления для сбора мочи. Для социальной адаптации при недержании мочи используются стандартные влагопоглощающие прокладки и памперсы. Мужчины применяют собирающие устройства, крепящиеся к половому члену, - уропрезервативы. К половому члену уропрезервативы крепятся с помощью двухстороннего пластыря или специального клея, которым смазывается внутренняя поверхность устройства. К недостаткам применения уропрезерватива относятся возможные местные осложнения и трудности применения устройства у пациентов с ожирением и небольшим пенисом. Риск развития местных осложнений от применения кондомного мочеприемника снижается при частой его смене и соответствующем туалете гениталий.
Виды лечения
Медикаментозное лечение носит выраженную симптоматическую направленность, и выбор того или иного медикамента традиционно основывается на диагностируемом нарушении эвакуаторной или резервуарной функции мочевого пузыря.
При нарушении эвакуаторной функции мочевого пузыря применяются антихолинэстеразные вещества, препараты, усиливающие биоэнергетику гладких мышц, блокаторы al-адренорецепторов. Антихолинэстеразные препараты (м-холиномиметики) оказывают стимулирующее воздействие на парасимпатическую нервную систему, а следовательно, и стимулирующие функцию детрузора и усиливающие его рефлекторную активность. Длительность применения препаратов ограничена их выраженным токсическим эффектом. Наиболее часто рекомендуемый отечественный препарат ацеклидин в настоящее время не выпускается, а такие препараты, как бетанехол хлорид и миохолин, не имеют разрешения для применения на территории Российской Федерации и поэтому официально в медицинской практике не используются. Эффективны так же непрямые холиномиметики - антихолинэстеразные средства, особенно пролонгированного действия, например дистигмина бромид (убретид). Препарат дозируется индивидуально, в таблетированной форме начиная с 5 мг 1 раз в день (или 5 мг 1 раз в 2-3 дня), инъекционно - по 0,5 мг 1 раз в 3 дня. Для усиления тонуса гладкой мускулатуры традиционно используется неостигмина метил-сульфат (прозерин) внутрь по 10-15 мг 2-3 раза в день, или подкожно по 0,5-1,0 мг 1 раз в день в течение 10 дней. В последнее время достаточно широко применяется пиридостигмина бромид (калимин) по 60 мг 2 раза в день и ипидакрин (нейромидин) по 20 мг 2-3 раза в день.
Для снижения тонуса гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря и простатической части мочеиспускательного канала (у мужчин - предстательной железы), улучшения оттока мочи применяются блокаторы al-адренорецепторы различных групп. Предпочтение отдается препаратам пролонгированного действия с однократным в сутки приемом и выраженным избирательным и конкурирующим действием к al-адренорецепторам, расположенным в гладкой мускулатуре указанных выше образований. Примером может служить тамсулозин (по 0,4 мг 1 раз в сутки).
Применение препаратов, усиливающих биоэнергетику гладких мышц и витаминов группы В, потенцирует действие антихолинэстеразных веществ . С этой целью применяются: витамины группы В (рибофлавин-мононуклеотид, нейромультивит, мильгамма), цитохром С, трифосаденин (натрия аденозин-трифосфат).
Для снижения тонуса наружного уретрального сфинктера проводят блокады срамных нервов с анестетиком. Предпочтение отдается препарату длительного действия - ропивакаина гидрохлориду (наропин ). Как самостоятельный вид терапии блокады малоэффективны, они применяются в комплексном лечении нейрогенных расстройств мочеиспускания. Технически блокада не сложна и заключается в инъекционном введении 10-20 мл раствора анестетика под седалищные бугры с двух сторон, при отсутствии наропина может быть применен 0,5% раствор прокаина (новокаин).
При детрузорно-сфинтерной диссинергии блокады срамных нервов дополняют сакральной блокадой. По методике С.Д. Серегиной в крестцовый канал вводят по 1 мл официального раствора прозерина (рекомендованный ранее раствор стрихнина в настоящее время не применяют), разведенного на 4-5 мл физиологическим раствором. Процедуру выполняют через день. Курс лечения состоит из 7-10 блокад .
Нарушение резервуарной функции мочевого пузыря проявляется при развитии его гиперактивности и/или детрузорно-сфинктерной диссеинергии. В целях торможения рефлекторной активности детрузора применяются м-холиноблокаторы. Антихолинергические средства наиболее эффективны в случаях неполного перерыва спинного мозга. Классический представитель антихолинергических препаратов - атропин обычно не применяется для лечения нейрогенной дисфункции мочеиспускания за исключением электрофореза на область мочевого пузыря . Наиболее широко используется оксибутинин (дриптан), в дозе по 5-10 мг три раза в день . Оксибутин также вводится в виде инстилляции в мочевой пузырь при его периодической катетеризации . Однако применение этого препарата ограничено частотой его побочных эффектов. Практически все холинолитики обладают побочным действием - вызывают сухость слизистых, тахикардию, нарушение моторики кишечника и т.д. Особая опасность применения препаратов связана с избыточным подавлением сократительной способности детрузора и увеличением объема остаточной мочи. Для профилактики этого осложнения прием м-холиноблокатора можно сочетать с альфа-адреноблокатором. Препараты группы альфа-адреноблокаторов применяются и самостоятельно при детрузорно-сфинктерной диссинергии и наличии остаточной мочи. Современные м-холинолитики отличаются лучшей переносимостью, среди них можно выделить солифенацина сукцинат (везикар ), применяющийся по 5-10 мг 1 раз в сутки.
К препаратам со смешанным механизмом действия (спазмолитическое и ганглиоблокирующее) относится действие троспия хлорида (спазмекс ). Препарат имеет широкие пределы терапевтического окна. Он применяется в более высоких дозах, чем обычно при идиопатической гиперактивности детрузора, и это опасно в плане развития побочных эффектов и раннего прекращения терапии. Существуют методы коррекции нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря, которые подразумевают на фоне постоянного приема м-хо-линоблокаторов и подавления непроизвольных рефлеторных сокращений детрузора перевод пациента на периодическую катетеризацию для обеспечения эвакуации мочи.
Среди применяемых трициклических антидепрессантов особо следует выделить имипрамин (тофранил, мелипрамин). Препарат обладает центральным и периферическим антихолинэргическим действием, а также приводит к усилению Р-адренэргического эффекта на гладкую мускулатуру шейки мочевого пузыря и задней части уретры. Клинически эффект выражается в сочетании уменьшения сократительной способности мочевого пузыря с возрастанием инфравезикального сопротивления. Препарат не показан при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии. Применяется он в дозировке: по 25 мг 2 раза в сутки или по 50 мг на ночь.
Миорелаксанты эффективны при детрузорно-сфинктерной диссинергии со спазмом поперечно-полосатого сфинктера уретры . Баклофен (баклосан), тизанидин (сирдалуд) пациентам с травматической болезнью спинного мозга назначают с учетом неврологического статуса - совместно с неврологом.
Антагонисты кальция не имеют самостоятельного значения при лечении нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря , но могут быть применены в сочетании с м-холиноблокаторами для потенцирования их фармакологического действия. Чаще применяют нифедипин (коринфар) , начиная с дозы по 15-60 мг в день и постепенно увеличивая ее под контролем артериального давления. Необходимо отметить, что рекомендуемые к применению при гиперактивности мочевого пузыря ингибиторы синтеза простагландинов, аналоги вазопрессина, стимуляторы b-адренорецепторов при травматической болезни спинного мозга для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания практически не применяются.
В составе комплексной терапии нарушений мочеиспускания может быть применена сакральная блокада с анестетиком. При этом вводится 20-30 мл 0,5-1,5% раствора тримекаина или ропивакаина гидрохлорида (наропин ). Возможно введение анестетика непосредственно в сакральные отверстия S3 с двух сторон. Сложность заключается в необходимости выполнения первоначальной разметки соответствующих сакральных отверстий под электронно-оптическим преобразователем. Рекомендуемые некоторыми авторами пресакральные блокады у пациентов с травматической болезнью спинного мозга сопряжены с рядом технических трудностей, кроме того, они подразумевают введение большого объема анестетика - 100-150 мл раствора.
Перспективным для купирования нейрогенной гиперактивности детрузора , развившейся после позвоночно-спинномозговой травмы, является применение капсаицина . Этот природный алкалоид при местном (внутрипузырном) введении блокирует проводящие С-волокна и инактивирует нейропептиды периферических нервов. Капсациновые или ванилоидные рецепторы афферентных рецепторов являются функционально значимыми при вторичной детрузорной гиперрефлексии у пациентов с поражениями спинного мозга .
Механизм действия ботулинического токсина обусловлен блокадой высвобождения ацетилхолина в пресинаптическую щель и как следствие этого развитием стойкой химической денервации. К недостаткам метода стоит отнести обратимость его клинического эффекта, наступающую в среднем через 6-12 месяцев. Препарат ботулинического токсина вводится инъекционным способом в детрузор, в 20-30 точек, через эндоскоп. При детрузорно-сфинктерной дисси-нергии возможно введение небольшого количества вещества в наружный сфинктер уретры |12|. В отечественной практике применение капсаицина влечении нейрогенного мочевого пузыря пока ограничено отсутствием соответствующей регистрации медицинской технологии.
Среди многообразия физиотерапевтических методов лечения спинального мочевого пузыря можно выделить электростимуляцию, электрофорез, иглорефлексотерапию, гальванизацию и дорсанвализацию, вибро- и сегментарный массаж, тепловые процедуры .
Методы электростимуляции , применяющиеся для коррекции нейрогенной дисфункции мочеиспускания подразделяются на: поверхностную (кожную), внутрипузырную, аногенитальную, сакральную и прямую-радиочастотную. Последние из указанных методов относятся к инвазивным методикам, осуществляемым посредством оперативных вмешательств. Афферентная тибиальная нейромодуляция - метод лечения гиперактивности мочевого пузыря при лечении спинального мочевого пузыря распространения не получил.
Наружная электростимуляция мочевого пузыря применяется как при гиперрефлекторном (по тормозной методике), так и при угнетении его эвакуаторной функции (по стимулирующей методике). Она осуществляется диадинамическими или синусоидальными модулированными токами. Внутрипузырная стимуляция чаще применяется для восстановления рефлекса мочеиспускания в промежуточном и начале позднего периодов позвоночно-спинномозговой травмы.
Трансректальная (аногенитальная) электростимуляция относится к наиболее результативным методам восстановления пузырного рефлекса. В более поздний период времени она применяется для коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания различной природы.
Эффект ее действия при нарушении эвакуаторной функции связывается с подавлением пузырно-пудендального рефлекса. При тормозной методике катод располагают над лоном, анод - ректально. И противоположное, чем указано ранее, расположение электродов при стимулирующей методике: анод помещают над лонным сочленением, катод - ректально.
Иглорефлексотерапия при нарушении резервуарной функции проводится по тормозной методике, а при нарушении эвакуаторной функции - стимулирующей методике.
Для восстановления эвакуаторной функции также применяют электрофорез антихолинэстеразных препаратов (прозерин и пилокарпин) на область мочевого пузыря. Эффект усиливается при сочетании электрофореза с физиотерапевтическим расслаблением мышцы промежности или промежностных блокад срамных нервов. При клинике гиперактивности детрузора электрофорез выполняется с раствором но-шпы, платифилина, папаверина и миорелаксантов. Рекомендуются методы создания регионарной гипертермии мочевого пузыря посредством парафиновых, грязевых, нафталановых аппликаций. Разработан метод низкочастотного ультразвукового воздействия .
Отдельно следует остановиться на вопросе коррекции сфинктерной дисфункции у пациентов с травматической болезнью спинного мозга. При диагностируемом его гипертонусе применяются следующие методы лечения: периодическая катетеризация мочевого пузыря; электрофорез м-холинолитиков на область наружного сфинктера; бензодиазепины, релаксанты скелетных мышц; блокада срамных нервов анестетиками; введение ботулинического токсина; установка внутриуретрального стента; хроническая неройстимуляция с имплантацией спинномозговых электродов на уровне T9-T11; ризотомия задних и электростимуляция передних корешков; сфинктеротомия. При снижении тонуса наружного сфинктера уретры существуют следующие методы лечения: примене-ние вспомогательных абсорбирующих средств и уропрезерватива; прием анти-холинэстеразных препаратов; прием м-холиномиметиков и мелипрамина; низкочастотная нейростимуляция сакральных сегментов; электростимуляция мыши промежности; стимуляция срамных нервов; имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Важным для определения успеха достигнутой реабилитации являются общие критерии оценки состояния пациента. А.Н. Белова (2002) предложила для оценки нарушений тазовых органов руководствоваться критериями, предложенными А.А. Пельмуттером (2000), который различает четыре степени компенсации функции мочевого пузыря :
Оптимальная степень компенсации - пациент ощущает позыв на акт мочеиспускания или его эквивалент, наполнение мочевого пузыря и прохождение мочи по уретре; он может удерживать мочу в течение 4-5 часов, емкость мочевого пузыря 250-350 мл; остаточная моча до 20 мл;
Удовлетворительная степень компенсации - позыв, чувство наполнения мочевого пузыря, чувство прохождения мочи по уретре выражены слабо; мочеиспускание с напряжением мышц брюшного пресса; удержание мочи в течение 2-2,5 часа; остаточная моча от 50 до 70 мл;
Минимальная степень компенсации характеризуется недостаточным контролем акта мочеиспускания: мочевой пузырь опорожняется часто с натуживанием, малыми порциями по 40-70 мл; часто мочеиспускание непроизвольное и императивное; при гиперактивной форме объем мочевого пузыря до 100-125 мл, остаточная моча до 70 мл; при гипоактивной форме объем мочевого пузыря 500-700 мл, остаточная моча в пределах 300 мл;
Неудовлетворительная степень компенсации возникает при полном нарушении произвольного контроля над мочеиспусканием: отсутствует позыв и чувство наполнения, ощущение прохождения мочи и катетера по уретре; возможно мочеиспускание малыми порциями по 20-30 мл, через каждые 10-30 минут; при гиперактивном детрузоре объем мочевого пузыря 30-40 мл; при поражении сфинктерного аппарата мочевого пузыря может наблюдаться полное недержание мочи; в ряде случаев наблюдается отсутствие самостоятельного мочеиспускания; при гипотонии детрузора объем мочевого пузыря увеличивается до 600-800 мл; остаточная моча 570-800 мл.
Предложенные критерии оценки степени компенсации нарушений мочеиспускания хорошо адаптированы к клинической практике.
Хирургические методы лечения применяются при неэффективности консервативной терапии. Неэффективность консервативной терапии нейрогенного мочевого пузыря, приводящая к неудовлетворительной степени компенсации дисфункции мочеиспускания, сопровождающейся вторичными осложнениями, является показанием к оперативному лечению. Но даже в этом случае показание может носить не абсолютный, а относительный характер. На практике хирургическое лечение нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяется Довольно редко и носит выраженную паллиативную направленность. В основ-ном больные с нейрогенными нарушениями мочевого пузыря подвергаются оперативному лечению вторичных урологических осложнений.
Действительно, у многих больных вопрос о радикальном лечении с надеждой на стойкий положительный результат уже не возникает. Здесь возможны только различные паллиативные вмешательства, направленные на устранение отдельных симптомов болезни или осложнений и лишь продлевающие жизнь больных |23]. В последние десятилетия отмечается рост оперативной активности в отношении нарушений мочеиспускания при спинальной травме, и это во многом обусловлено ростом технической составляющей диагностических и лечебных возможностей, которые связаны и с появлением новых эндоскопических технологий, и с разработкой современных поколений нейростимуляторов, и с успешным применением ботулинического токсина в ликвидации локальных мышечных спазмов.
К упомянутым выше методам коррекции нейрогенных расстройств мочеиспускания относятся: постоянная сакральная нейромодуляция с ризотомией задних корешков и без нее; имплантация нейростимуляторов для хронической стимуляции структур спинного мозга в целях ликвидации спастических состояний; эндоскопическая сфинктеротомия; установка внутриуретрального стента; эндоскопическое инъекционное введение ботулинического токсина в наружный сфинктер уретры и детрузор; трансуретральная резекция и инцизия шейки мочевого пузыря - внутреннего гладкомышечного сфинктера; эндоскопическая миэктомия детрузора; алкоголизация корешков спинного мозга; имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Более сложные оперативные вмешательства при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря применяются редко. Они сводятся к заместительной кишечной пластике мочевого пузыря при выраженных его органических изменениях (микроцистис). Стратегия и долговременная тактика лечения больных с различными вариантами синдрома нейрогенного мочевого пузыря определяются на основании прогноза течения неврологического и урологического процессов, перспектив их динамики, обратимости и возможных трансформаций. Оптимальный выбор стратегии и тактики лечения, нейроурологической реабилитации больных с заболеваниями нервной системы, осложненными дисфункцией мочевого пузыря, может быть сделан при совместных усилиях неврологов и урологов.
Вторичные осложнения
Вторичные осложнения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря - анатомо-функциональные изменения мочевыводяших путей, развивающиеся как следствие клинического течения нейрогенного мочевого пузыря.
Вторичные изменения мочевых путей вследствие дисфункции мочевого пузыря являются частыми осложнениями позднего периода течения травматической болезни спинного мозга. Они не только утяжеляют и ухудшают прогноз течения заболевания, а также являются препятствием к проведению полноценной нейрореабилитации. К ним относятся: камнеобразование, дивертикулы мочевого пузыря, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность, часто рецидивирующий хронический цистит, органические изменения уретры из-за травматических повреждений при катетеризации, микроцистис.
Наиболее часто регистрируется рецидивирующая уроинфекция, которая выявляется у 80% пациентов в раннем периоде травматической болезни спинного мозга и у 77% - в позднем периоде . К факторам риска ее развития выделяют: неполное опорожнение мочевого пузыря, камни мочевых путей, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, необходимость катетеризации, наличие постоянных мочевых дренажей, несоблюдение питьевого режима . Наиболее опасными сточки зрения инфицирования признаны методы постоянного дренирования и использование открытых систем. Вероятность развития инфекции при этом составляет 2,72 случая на 100 пациентов вдень, в то время как при использовании периодической катетеризации и закрытых систем катетеризации этот показатель составляет 0,41 и 0,36 случаев на 100 человек в день соответственно }
