Рак пищевода в списке самых распространенных заболеваний стоит на седьмом месте. Именно поэтому в данной статье хочется более подробно рассмотреть данную болезнь. Итак, цель статьи - как можно больше узнать о том, что же такое рак пищевода: симптомы, лечение, признаки, причины возникновения проблемы.
Вводное слово
В самом начале нужно разобраться с теми понятиями, которые будут активно использоваться в данной статье. Итак, пищевод - это важнейший орган, который связывает желудок человека с ротовой полостью. При этом пищевод «не любит» горячего или холодного, слишком острого или жареного. Благодаря этим факторам слизистая оболочка органа может воспаляться, что приведет к возникновению такой проблемы, как опухоли. И если с доброкачественными новообразованиями современная медицина еще может справиться, то злокачественные опухоли предоставляют угрозу не только здоровью, но даже и жизни пациента. Проблему также осложняет очень трудное выявление болезни на ранних стадиях ее возникновения (отсутствие симптомов).
О болезни
Стоит сказать о том, что на самых ранних стадиях пищевода определить практически невозможно. А все потому, что полностью будут отсутствовать какие-либо симптомы, которые смогут подсказать человеку, что с организмом что-то не так. И только после того, как опухоль сузит пищевод практически наполовину, человек сможет ощутить определенный дискомфорт. Стоит сказать о том, что рак пищевода у мужчин встречается чаще в 4 раза, нежели у женщин. Группа риска - люди в возрасте 50-60 лет. Если у человека злокачественная опухоль, она неравномерно поразит орган. Так, верхняя часть пищевода будет поражена примерно на 10%, средняя - на 40%, а нижняя - примерно на 50%.
Причины возникновения
Главная цель данной статьи - изучить симптомы и пищевода. Так, среди причин возникновения данной болезни можно выделить следующие:
- Питание. В первую очередь причиной возникновения рака пищевода становится частое потребление горячей пищи, а также употребление алкоголя и его суррогатов. Также нужно исключить из рациона слишком острые блюда.
- Географический фактор. Ученые заметили, что место проживания пациента также влияет на возникновение болезни. Но все опять же сводится к культуре потребления пищи. Так, частота возникновения карцином выше в некоторых районах Китая, Ирана, а также в Средней Азии. А все потому, что там любят маринованную пищу, и слишком горячие блюда.
- Дефицит витаминов. Недостаток витаминов А и С может привести к развитию рака пищевода.
- Примерно в три раза риск возникновения болезни выше у тех, кто курит, и в 12 раз выше у тех, кто злоупотребляет алкоголем.
- Повышается риск возникновения рака пищевода, если данный орган был обожжен щелочью. Даже в том случае, если после инцидента прошло много лет.
- Ну и, конечно же, некоторые болезни могут вызывать развитие злокачественных опухолей. Рак пищевода может быть следствием ахалазии пищевода или же так называемого пищевода Барретта.
Симптом 1. Дисфагия
В самом начале нужно рассмотреть первые признаки рака пищевода. Именно благодаря им можно определиться с заболеванием. Итак, в первую очередь пациент будет ощущать затруднения при проглатывании пищи. У человека появится ощущение, что в горле что-то мешает нормальному прохождению еды, что пища постоянно застревает. Для избегания дискомфорта человеку придется очень тщательно все пережевывать. Если же заболевание запустить и не лечить, то через время даже жидкость не сможет нормально передвигаться по данному органу. На последней стадии болезни человек не может нормально проглотить даже собственную слюну. Практически все стадии развития болезни (кроме первых) сопровождаются болезненными ощущениями.
Стадии дисфагии
Изучая первые признаки рака пищевода, стоит сказать о том, что трудность при проглатывании в самом начале болезни возникает периодически, она постоянно не беспокоит человека. Именно поэтому с заболеванием и трудно определиться. Ведь если человека ничего не беспокоит, то и нет смысла обращаться к доктору. Сама же дисфагия имеет четыре стадии:
- На первой стадии у человека возникают трудности при проглатывании больших кусков пищи, а также при прохождении волокнистой еды (мяса, хлеба, некоторых овощей или фруктов).
- На второй стадии больному трудно проглатывать уже густые каши и пюре.
- Третья стадия дисфагии предполагает затруднение в прохождении жидкости по пищеводу.
- Последняя стадия - это полная непроходимость пищевода.
Симптом 2. Боль
Чем еще характеризуется рак пищевода? Первые признаки - это болевые ощущения. Они бывают практически у всех пациентов на самых разных стадиях заболевания. Характер боли может быть разным - она может быть как острой, так и тупой. При этом неприятные ощущения возникают не в самом горле, а в шее, между лопаток и в области нижней челюсти.
Симптом 3. Рефлюкс
Какие еще есть первые признаки рака пищевода? Так, медики говорят о том, что свидетельствовать о данной болезни также может отрыжка (или научным языком - рефлюкс). Однако если она возникает после обильного принятия пищи или же после острых блюд и нечасто - это нормально. Если же отрыжка возникает независимо от приема пищи в любой момент дня и ночи - это может быть звоночком к тому, что срочно надо обследоваться у врача.
Симптом 3. Рвота, тошнота
Когда опухоль разрастается, у больного может возникать не только тошнота, но даже и рвота. Тревогу должны вызывать кровянистые примеси в рвотных массах.
Симптом 4. Кровь
Рассматриваем далее первые признаки рака пищевода. Как уже было выше сказано, в рвотных массах больного может наблюдаться кровь. Это становится возможным из-за возникновения ранок и язв в пищеводе (приводит к этому разрастание опухоли). Часть крови может выходить с рвотными массами, а часть попадать в желудок. Именно поэтому примесь крови может быть также в стуле больного.
Симптом 5. Повышенное слюноотделение
Если у человека рак пищевода, первые признаки - икота и повышенное слюноотделение. Икота возникает из-за утрудненного прохождения воздуха по пищеводу. А повышенное слюноотделение - это следствие разрастания опухоли и проблем с проглатыванием собственной слюны. Жидкости некуда деваться, она скапливается во рту и приносит человеку дискомфорт.
Симптом 6. Усталость, потеря веса
Далее распознаем признаки рака пищевода. Итак, у человека также может быть упадок сил, может повышаться температура. А все потому, что из-за проблем с проглатыванием больной просто перестает кушать (так можно избежать болевых ощущений). А это влечет за собой недостаточное потребление витаминов и минералов, что и вызывает подобные симптомы. На фоне ослабления организма к больному могут «приставать» самые разные простудные заболевания, которые и будут вызывать повышение температуры.
Симптом 7. Изменение голоса, кашель
Основные и первые симптомы рака пищевода - это частый кашель и изменение тембра голоса человека. Все это может возникать как следствие разрастания метастазов в гортань, бронхи. В голосе может появляться охриплость, как при обычном респираторном заболевании. Нередко у человека возникают болевые ощущения в голосовых связках.
Симптом 8. Запах изо рта
Ну и когда заболевание находится уже не на первой стадии, у пациента может появляться неприятный Также могут увеличиваться лимфоузлы, что будет свидетельствовать о том, что там «поселились» метастазы. Запах гнили изо рта будет следствием разложения раковой опухоли.
Осложнения
Рассмотрев первые симптомы рака пищевода, стоит сказать о том, что при распаде злокачественной опухоли у пациента могут появиться следующие осложнения:
- Пищеводное кровотечение. Может сопровождаться рвотой с кровью, тошнотой, потерей сознания. При длительном кровотечении из опухоли у пациента может появиться Эти ситуации требуют срочного врачебного вмешательства.
- Перфорация опухоли. У больного также может образовываться дырка в пищеводе, что приведет к развитию воспаления в средостении. Это все будет сопровождаться болевыми ощущениями, повышенной температурой, а также интоксикацией организма.
Диагностика
Рассматриваем далее такое заболевание, как рак пищевода. Симптомы и признаки - с этим разобрались. Сейчас хочется рассказать о том, при помощи каких методов и процедур можно поставить точный диагноз. Так, только одним осмотром пищевода ограничиться нельзя, это не даст полной картины болезни. Для постановки диагноза понадобятся следующие исследования:
- Рентген. Данная процедура дает возможность определить физиологические особенности опухоли, а также узнать точное ее размещение.
- Фибробронхоскопия поможет определиться со степенью прорастания опухоли в пищевод, а также понять, появились ли метастазы.
- Очертить границы опухоли и уточнить прогноз на будущее поможет эзофагогастроскопия.
- УЗИ и КТ - процедуры второстепенные, которые помогают уточнить диагноз, определиться с размерами опухоли и наличием метастаз.
- Лабораторное исследование крови дает возможность определиться с онкомаркерами.
Лечение
Много проблем доставляет рак пищевода. Симптомы и признаки, стадии, лечение и прогноз - все это очень важно и обязательно должно обсуждаться с врачом. Итак, на данном этапе более подробно хочется рассмотреть все те методы лечения, которые могут быть актуальными в данном случае.
- Лучевая терапия.
- Хирургическое вмешательство. В таком случае больному будет удален пищевод. Также необходима будет пластика желудочной или кишечной трубки.
- Комбинированный способ: лучевая терапия вместе с хирургическим вмешательством.
Что касается химиотерапии, то как самостоятельный метод она малоэффективна.
Поражение нижней и средней части пищевода. В таком случае эффективным будет хирургическое вмешательство с последующей лучевой и химиотерапией. Если же удалить опухоль невозможно, будет применена лучевая терапия.
Если у больного поражена верхняя треть пищевода, в таком случае актуальной будет лучевая терапия.
Если же болезнь очень запущена, и у больного последняя стадия дисфагии (невозможно нормальное питание) - накладывают гастростому. Это оперативное вмешательство, когда под местной анестезией желудок больного подшивают к передней брюшной стенке, далее в него вводится трубка для питания.
Прогноз
Когда рассмотрены первые признаки и симптомы рака пищевода, лечение и прогноз - вот о чем также важно рассказать. Если о лечении уже все сказано, то пришло время узнать прогнозы на жизнь пациентов с данной болезнью. В первую очередь хочется сказать о том, что все зависит от степени развития заболевания, от возраста пациента и иных различных факторов. То есть любой случай нужно рассматривать в отдельности. Однако можно предоставить и общие цифры:
- Если рак пищевода не лечился, прогноз в таком случае не самый благоприятный. Средняя длительность жизни больных с момента выявления заболевания - примерно 6-8 месяцев. Если диагностика проводилась на ранних стадиях, без лечения некоторые пациенты проживали примерно 5 лет.
- Если применялась лучевая терапия, выживаемость пациентов существенно повышается.
- При комбинированном лечении после радикальных операций примерно половина больных проживает более пяти лет.
- При комплексном лечении (если были обнаружены метастазы) более пяти лет проживают примерно 57% больных.
Рак пищевода, симптомы которого сходны с проявлением аксиальной грыжи пищеводного отверстия, представляет собой новообразование злокачественного течения, в соответствующем органе. Возникает из-за нарушения процессов деления клеток.
Состояние сопровождается изменениями в общем состоянии организма человека и конкретными симптомами, говорящими о данной патологии.
Как проявляется рак пищевода? Развитие рака проходит несколько стадии. Они основываются на диаметре опухоли. От этого напрямую зависят и признаки этой патологии. Малый размер злокачественного образования не всегда дает о себе знать. На этом этапе определить опухоль можно только благодаря биопсии при проведении ФГДС .
По мере перекрывания просвета пищевода начинают возникать первые признаки. К ним можно отнести следующее:
- Нарушение глотания. Это связанно с тем, что опухоль частично перекрывает просвет пищевода. Пища, которую человек ест, с трудом проходит по полому органу. Это сопровождается чувством комка за грудиной.
- При раке пищевода на начальных стадиях затруднения глотания вызывают только плохо пережеванная пища. После приема стакана воды ощущения может проходить. Причем пациенты лучше проглатывают такую пищу, как жареное мясо или колбаса. Так как эти продукты вызывают повышенное слюноотделение. Они отказываются, есть хлеб или вареное мясо.
Данные симптомы возникают при малом перекрытии просвета пищевода. Если опухоль располагается в области перехода в желудок, то первым симптомом будет отрыжка, то есть срыгивание воздухом. Это связанно с неполным смыканием пищеводного сфинктера.
Симптомы рака пищевода
Какие симптомы при раке пищевода? Постепенно по мере роста опухоли внутрь формируются новые симптомы, характерные для опухоли. Рассмотрим их в зависимости от диаметра опухоли.
Изучая вопрос рак пищевода симптомы и признаки, стоит заметить что состояние сопровождается постепенной интоксикации организма. Возникает недомогание и слабость. Формируется анемия . Это такое состояние, при котором количество гемоглобина, эритроцитов снижается. Внешне проявляется бледностью кожных покровов, полной апатией, повышенной сонливостью. Помимо этого на поздних стадиях развивается обезвоживание организма. Это связано с тем, что пациент не может пить воду.
Распространенный рак в пищеводной шейной или грудной части может привести к развитию свища. В этом случае к основным симптомам добавятся признаки воспаления легких. Многие интересуются о том, какие признаки рака пищевода у женщин? Симптомы рака пищевода у женщин аналогичные.
Все симптомы зависят от того, на какой стадии развитии опухоль. Поэтому при появлении самых первых симптомов следует обратиться за помощью к врачу ().
Симптомы процесса распада опухоли
Когда есть подозрения на рак пищевода, как проявляется это состояние? Когда опухоль распадается, то из полости рта возникает резкий гнилостный запах. Так же такое состояние сопровождается выраженным недомоганием и слабостью. Это происходит из-за интоксикации организма продуктами распада опухоли. Для процесса распада характерна рвота кровью или с ее примесями.
Если опухоль распадается или кровоточит, то в момент прохождения пищи у пациента формируется сильное жжение за грудиной. Иногда оно напоминает чувство того, что кто-то царапает в полости груди.
Как видно, рак пищевода признаки имеет самые разнообразные.
Рак пищевода: как определить
Как проходит диагностика рака пищевода? Для постановки правильного диагноза назначают различные исследования. К ним относят:
На восьмом месте по статистике среди онкологических заболеваний, находится рак пищевода. Развитие опухолевой патологии начинается с эпителиальных клеток слизистой органа. Пораженный пищевод сужается, вызывая дискомфортные ощущения во время проглатывания пищи – это первичные признаки заболевания. От раковой опухоли страдают вне зависимости от возраста (представители молодежи, пожилые люди). Однако повышает риск развития новообразования вредные привычки (в частности курение, злоупотребление алкоголем).
Самая распространенная локализация опухолевидного образования – это середина и низ пищевода. Чаще всего специалисты диагностируют опухоли, развитие которых произошло с клеток плоского эпителия. Но онкологическое новообразование может развиваться и с железистых клеток и определяется, как аденокарцинома (диагностируется крайне редко, не превышая 10% случаев). Опасность данной патологии в том, что она может перерастать в рак глотки, губ, миндалин.
Факты. Учеными установлено, что азиаты страдают раком пищевода в несколько раз чаще. Объясняется это регулярным потреблением острой пищи, а также цитрусовых. Также статистика подтверждает, что темнокожие люди в семь раз меньше подвержены онкологии пищевода.
Причины развития рака
Причины поражения пищевода онкоклетками, впрочем, как и других органов, достоверно не известны. Важный фактор, предрасполагающий к развитию рака – раздражитель слизистой. На развитие воспалительного процесса слизистой влияет термическое, химическое либо механическое воздействие. Далее воспаление приводит к так называемой дисплазии клеток, начинается процесс трансформации здоровых клеток в патологические.
Если у пациента наблюдается эзофагит в хронической форме, то высок риск развития раковой опухоли. Специалисты определяют данное состояние, как предраковое.
Внимание! При диагнозе пищевод Баррета допускается фактор развития онкологии.
Поражение раком органов пищеварительной системы ученые связывают с геном р53 (происходит увеличение аномального белка, не способного защищать организм от губительных онкологических клеток). Не исключается, что ВПЧ также может предрасполагать к онкологии. Опасность данного вируса заключается в том, что его невозможно окончательно излечить. Только путем укрепления иммунной системы вирус приглушается, но остается в организме.
Факторы, предрасполагающие к онкологии
Спровоцировать развитие опухоли может множество факторов, к примеру:
- вирус папилломы человека;
- наследственный фактор;
- повреждение пищевода при глотании;
- термическое воздействие на пищевод;
- неправильное питание, включающее в себя большое количество острой пищи, дефицит фруктов и овощей;
- недостаток в организме токоферола и ретинола, витаминов группы В. В меру ослабевания организма может начаться процесс клеточного перерождения;
- регулярное потребление алкогольных напитков. В результате частого обжигающего воздействия на пищевод, его стенки становятся тонкими, а слизистая склонной к раковым опухолям (поэтому алкозависимые люди в 10 раз чаще подвергаются онкологии пищевода);
- курение. Один из губительных факторов для пищеварительной системы. Поскольку вдыхаемый дым насыщен канцерогенами, то эпителиальные клетки подвергаются негативным процессам.
Это важно! Курильщикам необходимо обратить внимание, что регулярное курение на протяжении нескольких лет повышает риск развития рака в пять раз.
Первичные признаки
Опасность онкологического процесса в том, что первая стадия протекает практически в бессимптомной форме. Первыми, предупреждающими проявлениями является затруднительное глотание с последующим продвижением пищи. Данный симптом зачастую развивается на фоне перекрытого просвета, в результате чего раковая патология начинает прорастать.
Основные признаки:
- новообразование в пищеводе вызывает спазмическое состояние, возникает чувство сильного першения. По мере роста опухоли просвет закрывается все больше и больному становится затруднительно потреблять пищу. Вследствие этого организм начинает истощаться;
- рвота и частая отрыжка. Такие симптомы провоцируется процессом задержки еды выше пищевода;
- болевое ощущение за грудиной, что отдает между лопаток. Данный признак характерен при развитии эзофагита. Под этим подразумевается процесс прорастания онкологического образования в соседние органы;
- затруднительное дыхание. Диагностируется при прогрессировании онкологии и поражении не только пищеварительной системы, но и органов дыхания;
- неприятный запах с полости рта, проблемное глотание, отрыжки – все это признаки образования опухоли в области кардии;
- сипнет голос, возникает синдром Горнера (в случае поражения нервных стволов, локализующихся возле стенок пищевода);
- высокий степень боли в области пищевода и соседних органов. Это признак последней стадии онкологии.
Клинические симптомы
При развитии ракового процесса в первую очередь наблюдается дисфагия. Это затруднительное проглатывание пищи. Больной ощущает, что еде сложно пройти пищеводом, требуется большое количество воды, из раза в раз пациент начинает запивать пищу.
Затруднение прохождения пищи при глотании — дисфагия
В меру затруднительного потребления пищи больной начинает быстро терять в весе. Затем возникают симптомы желудочно-кишечного кровотечения, они проявляются в виде рвоты с примесью крови. Проблем с дефекацией не наблюдается, однако нужно обратить внимание на особенность каловых масс – мелена. Таким образом, при раке пищевода у больного будет отмечаться черный стул.
Внимание! Если своевременно диагностировать рак (на стадии дисфагии), то прогнозы будут вполне благоприятны. Процесс терапии будет затяжной и сложный, однако есть шанс сохранить жизнь.
Степени рака
В медицинской практике выделяют несколько степеней прогрессирования рака пищевода. Для каждой из них типична характерная симптоматика.
| Стадия | Краткая характеристика |
|---|---|
| 0 | Онкологическое образование поражает только поверхность слизистой, не затрагивая глубинный слой. При выявлении заболевания на этой стадии прогноз полностью благоприятен. |
| I | Распространение раковых клеток происходит в средине слизистой, однако мышечный слой остается невредимым. На данном этапе развития недуга метастазы отсутствуют. При диагностировании путем эндоскопии выявляется опухоль. |
| II | Может проявиться затруднительное глотание. Но, несмотря на это другая явная симптоматика полностью отсутствует. В этом случае уместно выделить две подстадии: А. Раковые клетки прорастают в соединительные ткани и мышечный слой, метастазирование отсутствует, соседние органы не поражены. В. Опухоль полностью поражает слизистую, метастазы наблюдаются в лимфатических узлах. |
| III | Тяжелая стадия недуга, которая характеризуется серьезными проблемами с проглатыванием. Больной теряет массу тела. Метастазы в соседних органах и близлежащих лимфатических узлах. Несмотря на усиленное лечение, прогноз может быть неблагоприятным в большинстве случаев. |
| IV | Последняя стадия. Характеризуется сильными, почти непрекращающимися болями, полной потерей аппетита, нарушением функций внутренних органов. Метастазы поражают отдаленные лимфоузлы, прогноз неблагоприятный. |
Прогнозы
Первым благоприятным моментом является то, что данный тип рака можно вылечить и сохранить жизнь. Все зависит от скорости диагностирования – чем раньше пациент обратиться к специалистам, тем быстрее будет процесс лечения. Таким образом, можно предотвратить рецидивы. Нужно заметить, что рак пищевода один из медленных представителей онкологии, с характерной средней степенью злокачественности.
Чаще всего, когда пациент приходит на диагностику, то выявляется уже запущенная стадия онкологии, поскольку на первых порах отсутствует явно выраженная симптоматика. При метастазировании оперативное лечение исключается. Применяется лучевая терапия. По статистике после лучевого воздействия практически 10% всех случаев, жизнь пациента продлевается еще на один год. При комплексном воздействии на опухоль, специалисты прогнозируют больше 5 лет жизни.
Если активное лечение начать:
- на первой стадии – больше 91% случаев излечения;
- на второй стадии – не менее, чем в половине всех случаев удается сохранить жизнь пациенту;
- на третьей стадии – только 10% пациентов выживают.
Насколько успешно лечение зависит от скорости поражения органа, стадии, на которой начали терапию, наличии метастазирования соседних органов и состояния пациента в целом.
Видео — Рак пищевода: симптомы, признаки
Онкология в пищеводе чаще всего возникает у людей пожилого возраста. Среди молодых лиц возникновение проблемы вызвано мутацией клеток. Статистически, чаще болеют мужчины. Симптомы рака пищевода становятся заметны рано, что позволяет скорее начать лечение.
Понятие рака, статистические данные
Опухоли появляются из-за аномалии, произошедшей с определенной группой клеток. В большинстве случаев пораженными оказываются средняя и нижняя трети органа. Злокачественное новообразование влияет на способность пациента глотать: чем большеразмер опухоли, тем менее плотная пища способна попасть в желудок.
Первоначальное развитие онкологии выявляется эндоскопией, ультразвуковым излучением или компьютерной томографией. Диагностика включает анализ ткани опухоли. Не каждое новообразование является злокачественным.
Тяжелые стадии заболевания на текущий момент неизлечимы. Опухоль в тяжелых случаях распространяется по соседним органам, лишая больного шанса на выздоровление.
Классификация
Врачи-онкологи разделяют патологию на несколько групп двумя способами. По росту онкология бывает:
- Экзофитной, то есть растущей только вдоль органа над слизистой.
- Эндофитной — сформированной в ткани опухоли, либо под слизистой оболочкой.
- Смешанной, поражающей обе части пищевода.
По типу строения рак бывает плоскоклеточным или аденокарциномным:
- В первом случае опухоль образуется лишь из тканей эпителия.
- Во втором — из клеток желез, выделяющих слизь. Адено карцинома пищевода встречается гораздо реже, патология сложнее переносится и труднее лечится. Возникает исключительно у перехода пищевода в желудок.
Также существует ещё четыре типа строения раковой опухоли, встречающихся исключительно редко. Это саркома, маланома, лимфома и хорионкарцинома.
Плоскоклеточная опухоль
Наиболее распространенный тип рака. Подразделяется на две категории:
- Поверхностный считается благоприятным для прогноза. Большинство вовремя обнаруженных злокачественных опухолей такого плана успешно лечатся. Выглядит как бляшка, либо эрозийное повреждение стенки пищевода.
- Глубоко-инвазивный поражает внутреннюю часть тканей, по проявлению схожа с грибком, либо язвой. Подобный рак часто проникает в соседние органы.
Визуально плоскоклеточный рак напоминает полип или кольцеобразное новообразование, обхватившее пищевод. Разрастающаяся опухоль сужает внутреннюю часть органа, уменьшая доступность пищи в желудок.У женщин рак пищевода имеет отличительный признак: новообразование возникает внизу органа, постепенно распространяясь вверх. Основной признак онкологии пищевода у мужчины — образование, возникшее у перехода в желудок.
Также имеется второй тип разделения плоскоклеточного рака — по признаку ороговения:
- Неороговевающий вызывается сужением. Главный симптом рака пищевода — срыгивание после глотания слюны.
- Ороговевающая провоцирует нарушение в слизистой. Секрет перестает выделяться, таким образом рак начинает разрастаться, убивая ткани. Данный процесс вызван отсутствием питания и ведет к некрозу.
Прогноз выживаемости при плоскоклеточном раке пищевода утешителен. Как правило, на ранних и прогрессирующих стадиях болезнь успешно лечится. Тяжелые случаи зависят от конкретной категории болезни. Онкология на раннем этапе вылечивается в 80% случаев.
Причины
Раковое новообразование возникает вследствие нескольких причин, проявившихся в короткий промежуток времени. Большее количество причин увеличивают шанс появления патологии. Рак вызывают:
- Многолетнее курение. Вредные вещества, поступающие в организм при курении, приводят к мутациям клеток эпителия в пищеводе. По статистике, у курящих онкология возникает в 3-4 раза чаще. Аналогично курению, рак вызывается алкоголем. Хроническое злоупотребление спиртом повышает риск возникновения онкологии в 12 раз.
- Развитию онкологии может способствовать употребление излишне горячей или острой пищи и маринованных продуктов. Подобное негативное влияние также провоцируется употреблением плесневелых овощей и фруктов. Подобная пища характерна жителям Азиатского континента.
- Раковые опухоли могут возникнуть вследствие ожогов пищевода любого типа.
- Онкология связана с недостатком витаминов А и Е в организме. Длительный авитаминоз — частая причина рака.
Среди более редких причин выделяют:
- Наследственность. Мутация одного из генов может передаться ребенку.
- Папиллома — вирусное заболевание, способное спровоцировать рак.
- Онкология может возникнуть после «пищевода Баррета». Эзофагит вызывает выброс соляной кислоты в пищевод, вызывая искусственный ожог. Данная патология возникает вследствие проблем с ЖКТ. «Пищевод Баррета», приводящий к раку — следствие эзофагита.
Симптоматика
Проявления рака пищевода — следующие симптомы:
- Затрудненное сглатывание — дисфагия.
- Сглатывание, сопровождающееся срыгиванием.
- Общая слабость организма, вызванная недостатком питательных веществ. Симптом рака пищевода развивается при нарушении работыжелудка или кишечника.
- Похудение.
Первый признак, дисфагия, проявляется при проглатывании твердой еды. Уменьшить влияние патологии на употребляемую еду помогает жидкость. Чтобы не ограничивать себя в пище, достаточно запивать её. Постепенно пациент переходит на супы, каши. В тяжелых случаях пищевод вовсе не пропускает пищу в желудок.
Прочие признаки рака пищевода:
- Боль за грудиной. С ростом образования, рак давит на нервы, вызывая боль.
- Срыгивание возникает из-за сужения просвета.
- Застой продуктов в пищеводе приводит к неприятному запаху изо рта.
- Тяжелые стадии болезни характеризуются налетом на языке.
- Постоянный голод пациента. Тошнота при употреблении пищи.
- Повышенное выделение слюны.
- В редких случаях возникает сиплость голоса.
- Переход метастазов в соседние органы вызывает одышку, кашель, боль около легких.
- Токсикация организма может привести к вялости, проблемам со сном, повышению температуры. Жидкая пища провоцирует анемию.
Стадии
Онкологи делят рак на 4 стадии:
- Первая — новообразование в слизистой, не затронувшее мышцы.
- Вторая — распространение на мышечную ткань с первоначальным сужением пищевода.
- Третья — полное поражение тканей. Онкология не проникает в соседние органы, но поражает лимфоузлы.
- Четвертая — переход метастазов в соседние органы.
Осложнения
Тяжелые случаи онкологии приводят к осложнениям:
- Обструкция. Полноценная закупорка встречается при наиболее тяжелых стадиях.
- Кровотечение, нарастающее по мере прогрессирования болезни.
- Потеря веса, вызванное невозможностью приема пищи из-за проблем сглотанием.
- Кашель, вызванный приемом пищи. Данное осложнение встречается при поражении трахеи.
Метастазирование
При раке пищевода метастазы могут распространиться по другим органам через лимфоузлы или кровь. Онкология поражает печень, костный и головной мозг, легкие. Данные осложнения не усугубляют состояние больного, поскольку проявляются в поздних стадиях.
Диагностика
При подозрении на онкологию, врач назначает обследование для уточнения диагноза. Обычно используются:
- Рентгенография, позволяющая увидеть физические изменения в пищеводе.
- Эзофагоскопия — исследование путем глотания камеры. Показывает причины проблем с глотанием.
- Бронхоскопия позволяет увидеть метастазы в легких или трахее.
- КТ с точностью диагностирует стадию патологического процесса.
- УЗИ назначают при подозрении на распространение метастаз по другим органам.
- Онкомаркеры — способ определения злокачественного новообразования онкологического типа. Не самое точное обследование, поскольку маркеры могут находиться в организме здорового или вылеченного от рака человека.
Лечение
Конкретный метод лечения зависит от особенностей организма и стадии болезни. Химиотерапия и лучевоеоблучение — помощники, подготавливающие или поддерживающие после хирургических операций. Также возможно консервативное лечение. В большинстве случаев используют комбинированный метод.
Оперативное вмешательство
Онкология операбельна. Чаще всего используют методики:
- Осава-Гарлока. Производится разрез от пупка до 7 ребра. После раздвигания тканей, желудок извлекается в плевральную полость, а пищевод оперируется. Как правило, опухоль вырезают вместе с частью органа во избежание рецидива. Затем желудок возвращают на место.
- Торека. Вдоль шестого межреберного пространства производится разрез. Выделяется пищевод, на который накладывают шов. Затем пациента переворачивают на спину. От плевральной полости также производится выделение пищевода. Затем происходит удаление опухоли, а разрезы поочередно зашиваются.
- Льюиса. Операция двухэтапна. На первом этапе производят абдоминальный доступ в живот с ревизией. На втором — торакотомия по правому боку организма. Опухоль вырезают вместе с органом, производят пункцию лимфоузлов, осматривают полость на наличие внутренних кровоизлияний. После установки дренажных трубок пациента зашивают. Данная операция производится чаще других, но противопоказана при метастазировании.
Консервативный метод
В основе терапии лежит диета. Онкологи назначают продукты по состоянию пациента. Обычно рацион состоит из:
- Перетертой пищи.
- Еды без комочков, способных закрыть пищевод.
- Строго определены калорийность за сутки, а также масса еды и объем жидкости. Соответственно не более 3 кило и 1200 мл.
- Пища делится на 6 приемов.
- Температура пищи не должна превышать 40-45 градусов или быть холоднее 15-20.
Большинство пациентов испытывают затруднения с приемами пищи, что и говорит о необходимости соблюдения диеты. Также пищу дополняют витаминами, употребление которых нужно строго контролировать.
Шанс излечения
Первую и вторую стадию рака пищевода можно вылечить в большинстве случаев. Запущенные случаи неизлечимы, поскольку даже врачам известно не все о раке пищевода. Обычно жизнь в пациенте способны поддерживать не более 8-9 месяцев.
Прогноз
При плоскоклеточном раке выживаемость пациента после курса лечения зависит от стадии болезни. По статистике, соответственно: выше 90, около 50, менее 10 процентов. На четвертой стадии болезнь излечима в исключительно удачных случаях.
Наиболее частым гистологическим типом рака пищевода бывает плоскоклеточный рак, но в настоящее время прослеживается тенденция к учащению случаев аденокарциномы пищевода, особенно у молодых людей и европеоидов. Эта тенденция особенно выражена в США, где на долю аденокарциномы приходится 50% случаев рака пищевода.
Причины рака пищевода
В западных странах основными факторами риска бывают курение и употребление алкоголя: у заядлых курильщиков и лиц, употребляющих алкоголем, риск рака пищевода в 100 раз больше, чем в среднем в популяции.
К другим этиологическим факторам относят следующие:
- синдром Берретта (при тяжёлой дисплазии эпителия рак пищевода развивается у каждого второго больного);
- гиперкератоз ладоней;
- хронические железодефицитные анемии;
- воздействие некоторых химических веществ и облучение;
- ахалазия кардии.
Ожирение способствует появлению желудочно-пищеводного рефлюкса и развитию цилиндроклеточной метаплазии слизистой оболочки пищевода (синдром Берретта), что может отчасти объяснить учащение случаев аденокарциномы пищевода.
Заболевают преимущественно МУЖЧИНЫ (в 5 раз чаще, чем женщины), особенно алкоголики, нерегулярно питающиеся, с плохими зубами, в возрасте большей частью 50-60 лет и старше. Клинически лишь редко устанавливается связь с определенными предраковыми заболеваниями, воспалением пищевода (при ахилическом хлорозе), рубцами после химических ожогов.
Патологическая анатомия. У мужчин рак пищевода начинается у самой кардии, переходя на желудок, и на границе средней и нижней трети пищевода; у женщин-чаще в верхнем отделе пищевода, исходя из гипофаринкса. Обычно кольцевидная опухоль резко суживает просвет пищевода, иногда распространяется вдоль него. Помимо основной формы с сужением просвета в результате ракового инфильтрата и стягивания фиброзной ткани, различают изъязвляющуюся форму и рак в виде полипа.
Микроскопически рак пищевода большей частью состоит из плоскоклеточного эпителия, обладает весьма злокачественным ростом, давая рано метастазы в лимфатические узлы на шее или в средостение, даже при редком поверхностном распространений основной опухоли, не переходящей на подслизистую и мышечную оболочку пищевода.
Прогноз рака пищевода
В целом, 5-летняя выживаемость составляет около 16%; даже на ранних стадиях она не превышает 50-80%, а при метастазах в лимфоузы падает ниже 25%. При местнораспространенных опухолях 5-летняя выживаемость после операции или лучевой терапии составляет 5-10%, сочетание операции с лучевой и химиотерапией может повышать ее до 25-27%.
Рост опухоли пищевода сопровождается инвазией соседних органов Раковые клетки распространяются также.вдоль стенки пищевода по лимфатическим сосудам, вплоть до шейных и чревных лимфоузлов. Гематогенные метастазы возникают в легких, печени и других органах. Могут образовываться пищеводно-бронхиальные и пищеводно-плевральные свищи с рецидивирующей пневмонией и абсцессами. Прорастание опухоли в орту грозит смертью от массивного кровотечения.
Эпидемиология рака пищевода
Заболеваемость в разных странах сильно отличается, она наиболее высока в Китае, Сингапуре, Иране, ЮАР, во Франции и в Пуэрто-Рико. В США в 2006 г. раком пищевода заболели 14 550 человек и 13 770 умерли (7-е место по смертности от злокачественных новообразований у мужчин). За последние 25 лет сильно возросла заболеваемость аденокарциномой дистального отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода. За последние 30 лет у мужчин заболеваемость аденокарциномой пищевода выросла, а плоскоклеточным раком - снизилась.
Плоскоклеточный рак у 10-15% больных исходит из верхней трети пищевода, у 35-40% - из средней и у 40-50% - из нижней. Аденокарцинома в большинстве случаев исходит из нижней трети пищевода, часто на фоне цилиндроклеточной метаплазии эпителия. Рак пищевода нередко развивается на фоне другой опухоли дыхательных путей и верхних отделов ЖКТ; с другой стороны, синхронный или метахронный рак этой локализации обнаруживают у 5- 12% больных раком пищевода.
Другие, более редкие опухоли пищевода включают железисто-плоскоклеточный, мукоэпидермоидный, веррукозный, мелкоклеточный, псевдосаркоматозный рак, карциноид, меланому, лимфому, карциносаркому, плоскоклеточную папиллому. Изредка встречаются прорастание пищевода опухолью легкого или щитовидной железы, а также метастазы в пищевод.
Факторы риска рака пищевода
Злоупотребление алкоголем и курение способствуют развитию рака пищевода - вероятно, за счет постоянного раздражения слизистой. Риск рака пищевода повышают также рубцовые стриктуры пищевода после ожога щелочью, ахалазия кардии, ионизирующее излучение, опухоли головы и шеи в анамнезе, синдром Пламмера-Винсона, наследственная кератодермия, целиакил цилиндроклеточная метаплазия эпителия (пищевод Барретта). Плоскоклеточный рак составляет менее половины случаев рака пищевода. На аденокарциному раньше приходилось менее 10% случаев рака пищевода, но сейчас в США ее доля выросла и составляет более двух третей. Обычно она развивается из метаплазированного цилиндрического эпителия, в редких случаях - из желез пищевода. Возможно также распространение на пищевод аденокарциномы желудка. Рефлюкс-эзофагит считают основным фактором риска аденокарциномы пищевода (по некоторым данным, риск возрастает в 8 раз). При цилиндроклеточной метаплазии риск злокачественного перерождения составляет 0,8% в год. Развитию рефлюкс-эзофагита и, таким образом, аденокарциномы могут способствовать М-холинобло-каторы, антагонисты кальция, нитраты, теофиллин и его аналоги, а также ожирение (за счет повышения внутрибрюшного давления).
Симптомы и признаки рака пищевода
Самая частая жалоба - нарастающая дисфагия давностью менее года: вначале нарушается глотание твердой пищи, затем мягкой и жидкой. Загрудинная боль, обычно постоянная и с иррадиацией в спину, указывает на выход опухоли за пределы пищевода. Характерно снижение аппетита и резкое похудание. Иногда наблюдается железодефицитная анемия из-за кровоточивости опухоли, но сильные кровотечения редки. Если затронут возвратный гортанный нерв, может развиться охриплость. Если опухоль перекрывает просвет пищевода, возможна аспирация содержимого пищевода и как следствие - аспирационная пневмония и плевральный выпот. Возможны также синдром Горнера, увеличение шейных лимфоузлов, гепатомегалия, боль в костях, паранеопластические синдромы (гиперкальциемия, гиперсекреция АКТГ и гонадотропных гормонов) .
Основная триада признаков-затрудненное глотание, отрыгивания, боли.
Затрудненное глотание (дисфагия) представляет первый симптом; сначала застревает пищевода с неровными плотная пища (картофель, хлеб, яблоки), далее краями, кашицеобразная. Больной не может есть быстро, ощущает постороннее тело в пищеводе, «чувство кола», застоя пищи, реже-боли при прохождении пищевого комка. Нередки кратковременные периоды улучшения глотания вследствие распада опухоли. Наконец, затрудняется и глотание жидкости.
Следствием закупорки является отрыгивание или пищеводная рвота (регургитация) вскоре после еды, особенно после приема жидкости; при полном закрытии просвета-иногда с примесью крови или с обрывками опухолевой ткани; имеет место слюнотечение. Боли наступают обычно в поздний период болезни при распространении опухоли на соседние ткани или при прободении пищевода; обычно боли постоянного типа, редко коликообразные, расположены глубоко и кзади, иногда чрезвычайной силы, без типичных иррадиации. Часто поражает почти полное отсутствие жалоб, особенно если жажда утоляется; аппетит обычно уже рано резко падает. Нарастает слабость, исхудание, обезвоживание, падение тургора кожи, бледность, хотя состав крови мало изменяется.
При рентгенологическом исследовании с жидкой бариевой взвесью обнаруживается раковое сужение, обычно асимметричное с зоной, где отсутствует перистальтика. При мозговидном раке виден дефект наполнения, с неровными краями соответственно бугристой поверхности опухоли и без заметного расширения выше сужения. Рак может осложняться спазмом с его обычными рентгеновскими признаками по верхней границе опухоли. При скирре чаще находят круговой дефект с умеренным расширением пищевода выше опухоли.
Течение, формы и осложнения рака пищевода
Начало обычно постепенное, течение прогрессирующее, кахексия развивается поздно. При поверхностном раке пищевода первым признаком болезни могут быть метастазы в лимфатические узлы на шее или в печени. Смерть наступает чаще спустя 3-9 месяцев после начала болезни-обычно от бронхопневмонии; при скиррах позже-до 2 лет.
При расположении опухоли у кардии, помимо нарушения глотания, рано развивается малокровие и кахексия, наблюдается также отраженная стенокардия, как при первичном раке желудка с локализацией в кардии.
Среди других признаков и осложнений рака пищевода-упорная икота, особенно при локализации рака в нижней части пищевода; афония или хриплый голос-при сдавлении опухолью или метастазами возвратного нерва; обильное, даже смертельное кровотечение при изъязвлении. При прободении пищевода чаще образуется пищеводно-бронхиальный или пищеводно-трахеальный свищ, вызывающий сильный кашель, опасность удушения; свищ ведет к вторичной гнойной инфекции легких или к острому гнилостному медиастиниту, часто ускоряющим смертельный исход. Возможно прободение в плевру, аорту, перикард, разъедание позвонков.
Диагноз и дифференциальный диагноз рака пищевода
Ранний диагноз затрудняется тем, что больные, как правило, обращаются к врачу спустя полгода после первых, игнорируемых ими легких симптомов. При наличии выраженной дисфагии следует думать прежде всего о раке пищевода, особенно если больной старше 50 лет начинает жаловаться на затруднение глотания вначале твердой, а затем мягкой и жидкой пищи и если симптомы налицо менее года и но связаны с болью (многолетняя дисфагия чаще рубцового или иного доброкачественного происхождения). В 2/5 всех случаев дисфагия вызывается именно этим тяжелым заболеванием. Детальное обследование больного может обнаружить метастазы на шее или в печени. Эзофагоскопия с биопсией трудно выполнима, но дает окончательное установление диагноза, чего нельзя сказать о применявшемся ранее небезопасном диагностическом зондировании пищевода. Решающее значение обычно имеет рентгенологическое исследование, причем следует начинать с обзорной рентгенографии, позволяющей выявить инородное тело и внепищеводную опухоль средостения.
При дифференциальном диагнозе следует исключить:
- опухоль средостения, в том числе аневризму аорты и бронхогенный рак,впрочем, лишь редко дающие дисфагию резкой степени;
- идиопатическое расширение пищевода с характерной рентгеновской картиной сужения в виде узкой симметричной воронки, со значительным расширением и большим слоем жидкости выше отстоя бария;
- воспалительно-рубцовое сужение, легко распознаваемое при наличии соответствующих указаний в анамнезе;
- рентгенологически трудно отличимые от рака формы: туберкулез пищевода (обычно при активном легочном процессе), сифилитическое поражение, также пептическую язву пищевода, протекающие нередко вместе со спазмом; впрочем, у больных сифилисом чаще оказывается рак, а не специфическое поражение;
- анемический эзофагит при ахилическом хлорозе (так называемый синдром Племмер-Винсона) с явлениями чрезмерного ороговения, очагового слущивания эпителия и перерождением подлежащей мышечной ткани пищевода (также языка, гипофаринкса).
Больные, обычно женщины в возрасте 40 лет и свыше, жалуются на боли во рту и языке, дисфагию, иногда до полной невозможности глотать неразмоченную твердую пищу; однако зонд свободно проходит в желудок. Налицо и другие признаки выраженною ахилического хлороза-гладкий красный язык, трещины в углах рта. Этот эзофагит может приводить к раку пищевода и желудка. Такой же эзофагит и глоссит можно наблюдать при анкилостомидозной анемии, спру и злокачественном малокровии. Обычный спазм пищевода ограничивается, как видно на рентгеновском экране при проглатывании бариевой пилюли, верхним или нижним концом пищевода. Он сопровождается ощущением постороннего тела в горле, когда больной не может проглотить твердой пищи. Спазм этот рефлекторного происхождении при поражении смежных органов-туберкулезных, сифилитических, раковых язвах гортани, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при желчнокаменной болезни, воспалении матки и т. д.- или преимущественно центрально-нервного происхождения у больных психастенией при боязни заболеть раком (канцерофобии), истерии, эпилепсии, хорее; наблюдается также при столбняке, бешенстве. Зонд проходит в желудок свободно. Спазм можно видеть через эзофагоскоп. Реже спазм может охватывать большую часть пищевода. Облегчается атропином, психотерапией.
Так называемый globus hystericus-истерический спазм m. crico-pharyngeus-с ощущением комка в горле. Глотание совершенно свободно. Наблюдается чаще у эмоционально неустойчивых девушек-подростков.
При другой форме нейрогенной дисфагии больные, обычно молодые, боящиеся заболеть раком пищевода или туберкулезом, не испытывают ощущения непроходимости пищевода, но пережевывают пищу до утомления, будучи уверены в невозможности глотания как твердой, так и жидкой нищи. Лечение приходится проводить убеждением, вновь прививая больным навык глотания.
Диагностика рака пищевода
Рентгеноконтрастное исследование пищевода обычно выполняется в первую очередь. Небольшие уплощенные опухоли иногда помогает выявить двойное контрастирование. Чаще всего при исследовании выявляется неравномерное сужение просвета, иногда видно утолщение в верхней части опухоли. Впрочем, отличить опухоль от рубцовой стриктуры пищевода при рентгенографии крайне сложно.
Эндоскопия позволяет непосредственно осмотреть опухоль. Гибкий эндоскоп, в отличие от жесткого, можно завести в дно желудка, чтобы осмотреть область пищеводно-желудочного перехода и кардии. Берут биопсию и щеточный соскобдля гистологического и цитологического исследований.
КТ используется для того, чтобы оценить распространенность опухоли, вышедшей за пределы слизистой пищевода.
Эндоскопическое УЗИ , позволяющее подробно изучить структуру стенки пищевода, представляет собой наиболее точный метод для оценки глубины инвазии и выявления метастазов в регионарные лимфоузлы. Поскольку опухоль исходит из слизистой и последовательно прорастает более глубокие слои стенки пищевода, классификация TNM, рекомендованная. Категория Т описывает глубину инвазии первичной опухоли, N - метастазы в лимфоузлы, М - отдаленные метастазы.
МРТ дает возможность получать вертикальные и горизонтальные срезы тела. В диагностике рака пищевода МРТ не дает преимуществ перед КТ.
ПЭТ бывает полезна для выявления отдаленных метастазов.
Торакоскопия и лапароскопия помогают оценить местное распространение опухоли, а также состояние регионарных, чревных и желудочных лимфоузлов.
Стадии и прогноз. Основным прогностическим фактором является стадия опухоли по TNM. Риск рецидива и выживаемость четко связаны с глубиной инвазии, поражением лимфоузлов и наличием отдаленных-метастазов. Опухоли стадий Т1-2N0M0 могут быть излечены с помощью хирургического вмешательства. Прорастание адвентиции или серозной оболочки (стадия Т3), а также метастазы в регионарные или отдаленные лимфоузлы (стадия Т4) намного ухудшают прогноз.
Диагностика и определение стадии опухолевого процесса
При появлении диспепсии и дисфагии у лиц в возрасте старше 50 лет следует выполнить фиброэзофагогастродуоденоскопию с биопсией.
Рентгеноскопия с глотком бария позволяет уточнить протяжённость опухоли. С помощью КТ можно уточнить отношение опухоли к соседним органам и тканям, в частности к аорте и бифуркации трахеи, а также исключить регионарные и отдалённые метастазы.
Эндоскопическое УЗИ позволяет оценить глубину прорастания опухоли в стенку пищевода приблизительно у 85% больных.
При низкорасположенных опухолях пищевода в некоторых случаях целесообразно выполнить лапароскопию для исключения метастазов в;рюшной полости.
В настоящее время важную роль в выявлении отдалённых метастазов играет ПЭТ.
Стадию опухолевого процесса оценивают в соответствии с системой TNM.
Лечение рака пищевода
Лечение зависит от стадии опухоли. Основным методом остается операция, иногда в сочетании с лучевой и химиотерапией. При неоперабельных опухолях проводят лучевую терапию, так как плоскоклеточный рак пищевода достаточно чувствителен к облучению. Одна химиотерапия (без лучевой терапии) результатов не приносит. Проведение до и после операции лучевой и химиотерапии несколько улучшает выживаемость по сравнению с одной только операцией. Среди цитостатиков наибольшей активностью обладают цистшатин, фторурацил, паклитаксел, иринотекан, винорельбин и гемцитабин. Обычно проводят полихимиотерапию с последующей операцией или облучением.
Операция . По возможности выполняют резекцию пищевода, если это невозможно - эзофагэктомию. Результаты лучше при опухолях нижней трети пищевода размерами до 5 см. Поскольку, радикальная операция лишь изредка приводит к излечению, иногда прибегают к паллиативной резекции для устранения дисфагии. Летальность и риск осложнений после обширной торакотомии при раке пищевода все еще очень высоки. При резекции пищевода и наложении эзофагогастроанастомоза используется комбинированный лапаротомный и правый торакотомный доступ; при низко расположенных опухолях достаточно лапаротомного доступа. Опухоль удаляют по возможности с большим отрезком неизмененного пищевода, после чего перемещают желудок в грудную клетку и накладывают анастомоз с культей пищевода. Пластика пищевода ободочной или тощей кишкой повышает риск осложнений. В паллиативных целях иногда накладывают пищеводно-желудочный анастомоз «бок в бок», обходя зону обструкции.
Лучевая терапия
- Попытки излечить плоскоклеточный рак пищевода с помощью лучевой терапии оказались неудачными. Лучевую терапию используют в сочетании с хирургическим лечением (до и после операции), а также в паллиативных целях.
- Предоперационная лучевая терапия в отсутствие химиотерапии неэффективна.
- Аденокарцинома пищевода мало чувствительна к облучению
Паллиативная терапия
- Бужирование. При невозможности операции и лучевой терапии или рецидиве после них прибегают к дилатации пищевода с помощью бужей Сарари или баллонных расширителей под контролем эндоскопии. В связи с высоким риском перфорации бужирование проводят медленно и очень осторожно.
- Стенты. При обструкции пищевода помогает эндоскопическая установка стента (пластикового или металлического). Стент позволяет также разобщить пищеводно-трахеальный свищ, по крайней мере, временно. Стент способен вызвать пролежень стенки пищевода с изъязвлением, кровотечением или перфорацией.
- Лазерная деструкция. В запущенных случаях при обструкции пищевода применяют лазерную деструкцию опухоли ИАГ-лазером. Метод может применяться также для лечения рака пищевода на ранних стадиях, однако нужны дополнительные контролируемые испытания для проверки его эффективности,
- Деструкция этанолом или этиленгликолем под эндоскопическим контролем возможна при экзофитных опухолях. Если просвет пищевода сужен, сначала проводят бужирование, а затем по всей окружности пищевода вводят этанол, что позволяет дополнительно расширить просвет.
Выбор лечения . На сегодняшний день оптимальная тактика при раке пищевода не определена. В идеале наилучшим решением является точное определение стадии заболевания согласно существующим критериям и лечение больных всегда, когда это возможно, в рамках тщательно спланированных, авторитетных клинических исследований. Если включить больного в исследование невозможно, при операбельной опухоли нижней трети пищевода (Т1- 3N1M0) можно рекомендовать операцию с пред- и послеоперационной лучевой и химиотерапией. При невозможности операции или при обструкции пищевода используют описанные выше паллиативные процедуры.
Профилактика и наблюдение . При стойком рефлюкс-эзофагите целесообразна эндоскопия с биопсией для выявления цилиндроклеточной метаплазии эпителия. Регулярное проведение эндоскопии позволит раньше выявить рак, что улучшает прогноз. Единых рекомендаций в отношении цилиндроклеточной метаплазии в настоящее время нет, но большинство клиник рекомендуют обследование каждые 2 года, а при наличии легкой дисплазии ежегодно. При тяжелой дисплазии препарат следует показать второму патоморфологу; при подтверждении диагноза рассматривается возможность резекции пищевода или фотодинамической терапии с деструкцией участков дисплазии. Всем больным рекомендуют бросить курить и ограничить употребление алкоголя.
Крайне важен для оптимального лечения больного раком пищевода междисциплинарный подход, подразумевающий совместные усилия хирурга, гастроэнтеролога, лучевого терапевта, диетолога и химиотерапевта.
Резектабельный рак пищевода
При раке пищевода I и II стадий методом выбора бывает резекция пищевода, при более распространённом опухолевом процессе хирургическое лечение каких-либо преимуществ перед лучевой и химиотерапией не имеет.
В некоторых цен трах экстирпацию пищевода стали выполнять с применением мини-инвазивной техники, однако эти операции пока не получили широкого распространения.
Результаты, полученные в специализированных центрах, свидетельствуют о более низкой летальности и меньшей частоте осложнений при хирургическом лечении.
У больных с III стадией опухолевого процесса 5-летняя выживаемость составляет лишь 15-28%. У этой категории больных изучают возможность применения других подходов и методов лечения, например предоперационной химиолучевой терапии.
При трансдиафрагмальной эзофагэктомии операционная летальность составляет 4,5%, несостоятельность швов анастомоза регистрируют в 13% случаев.
Несмотря на чувствительность опухоли к химиопрепаратам при распространённом раке пищевода, адъювантная химиотерапии, проводимая после хирургического лечения, не увеличивает выживаемость. Послеоперационная лучевая терапия увеличивает результаты лечения лишь в тех случаях, когда на границе резекции иссечённой части пищевода обнаруживают опухолевые клетки, при поражении регионарных лимфатических узлов она на результат операции не влияет.
Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия не только уменьшает распространённость опухолевого процесса, обращая его в более раннюю стадию, но и подавляет рост микрометастазов или устраняет их до того, как произойдёт выброс факторов роста, вызванный хирургической травмой.
К препаратам, эффективным при раке пищевода, относят следующие:
- фторурацил;
- цисплатин;
- митомицин;
- паклитаксел;
- метотрексат.
Исследование роли предоперационной лучевой терапии в лечении рака пищевода показало, что она, по существу, не влияет ни на резектабельность опухоли, ни на распространённость локорегионарного процесса, ни на выживаемость.
Предоперационную лучевую терапию можно комбинировать с химиотерапией, назначая её одновременно с ней или последовательно. Однако при таком лечении происходит значительное повреждение нормальных тканей, часто развиваются эзофагит и пневмонит, что заставляет снизить дозу облучения и препаратов. В некоторых исследованиях, охвативших лишь больных с плоскоклеточным раком пищевода, существенного повышения выживаемости при такой тактике лечения не было отмечено.
В фазе II клинических испытаний химиолучевой терапии рака пищевода у 70% больных была достигнута полная ремиссия, что ставит под сомнение необходимость хирургического вмешательства после комбинированной терапии.
Нерезектабельный рак пищевода
Рак пищевода в большинстве случаев диагностируют, когда опухолевый процесс распространился настолько, что резецировать пищевод невозможно.
Комбинированная химиолучевая терапия при местно-распространённом раке более эффективна, чем только лучевая терапия, и может, хотя и редко, привести к излечению.
Это обстоятельство говорит в пользу проведения рандомизированных исследований для сравнения эффективности химиолучевой терапии современными средствами и хирургического лечения рака пищевода на ранней стадии.
Больных с метастазами, у кого функциональная активность оценена менее чем в 2 балла, следует лечить химиотерапией. Перед тем как начать химиотерапию, часто бывает необходимо для улучшения проходимости пищевода установить в нём стент, хотя, если химиотерапия оказывается эффективной, дисфагия может значительно уменьшиться уже после первого курса. К альтернативным паллиативным методам лечения, позволяющим облегчить местные симптомы, относят облучение опухоли источником, введённым в просвет пищевода (брахитерапию), лазерную коагуляцию и обкалывание опухоли этиловым спиртом.
