Правый возвратный гортанный нерв. Возвратный гортанный нерв

Этиология и патогенез. Причинами ПГ могут быть инсульт, черепно-мозговая травма, травмы шеи и позвоночника, хирургическое вмешательство на шее, органах грудной клетки, черепе, дивертикул трахеи и пищевода, увеличение размеров сердца и дуги аорты (тетрада Фалло, митральный порок, аневризма аорты, гипертрофия желудочков, дилатация легочной артерии) . Нарушение иннервации гортани может развиться за счет сдавления возвратного нерва или вовлечения его в патологический процесс гематомой, воспалительным инфильтратом, опухолевым или метастатическим процессом. Неврит возвратного нерва воспалительного, токсического и метаболического генеза (вирусная этиология, отравление барбитуратами, органофосфатами и алкалоидами, гипокальциемия, гипокалиемия, диабет и тиреотоксикоз) также могут быть причинами ПГ.
Наиболее часто повреждения возвратного нерва развиваются при операциях по поводу заболеваний щитовидной железы. Отмечено, что при первичном вмешательстве частота осложнений составляет 3%, при повторном - 9% . Рядом авторов осложнения в виде пареза или паралича возвратного нерва после оперативного вмешательства на щитовидной железе и сосудистом пучке шеи обозначаются общим термином «краш-повреждения» без уточнения характера травмы. Отмечено, что нарушение иннервации гортани развивается вследствие воздействия на возвратный нерв инструментарием во время операции, при гемостазе (давление салфеткой), травме шовным материалом, гематомой, раневым экссудатом, токсическим воздействием анестетиков, дезинфицирующих растворов .
Диагностика. Диагностика ПГ основывается на данных ларингоскопической картины, анамнеза. Для ПГ характерным является озвученный вдох - инспираторный стридор. При ларингоскопии голосовые складки находятся в срединном или парамедианном положении. Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.
Обследование пациента с подозрением на парез или ПГ предполагает следующий алгоритм: микроларингоскопия, компьютерная томография (КТ) или рентгенотомография гортани и трахеи в прямой и боковой проекциях, рентгенография органов грудной клетки. Обязательно выполнение клинического и биохимического анализов крови. При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.
Дифференциальная диагностика ПГ проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом. В тех случаях, когда состояние пациента не требует срочной операции, пациентам с ПГ проводятся общеклиническое обследование, КТ органов шеи и грудной клетки, эндоскопическое исследование гортани, трахеи, пищевода, легких, УЗИ шеи и щитовидной железы, томографическое исследование головного мозга. Для установления этиологии ПГ при его неясном генезе показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.
Клиника. Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования.
При ПГ страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая. Голос при двустороннем ПГ может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость. Звучный голос в сочетании с инспираторным стридором, отсутствие клиники острого воспаления (нормальная температура, отсутствие болевого синдрома), а также анамнестические данные (выполненная операция на шее, щитовидной железе, грудной клетке, полости черепа и др.) должны наводить врача на мысль о возможном стенозе дыхательных путей, который вызван ПГ.
Нарушение функции дыхания развивается при одностороннем и двухстороннем ПГ в тех случаях, когда размер голосовой щели не соответствует антропометрическим особенностям человека, при повышенной массе тела, небольших размерах гортани, значительных физических нагрузках, сопутствующей патологии (при остром и хроническом ларингите), острых респираторных заболеваниях, заболевании легких, других факторах, вызывающих дыхательную недостаточность смешанного генеза.
Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка), уменьшение числа дыхательных движений в 1 мин. и искажение нормального соотношения числа дыхательных движений и пульсовых ударов, когда вместо нормального соотношения 1:4 появляется соотношение 1:6, 1:7 и 1:8. При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.
При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью, апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.
При остром стенозе гортани клиническая картина заболевания более выраженная, чем при хроническом, даже при относительно широкой голосовой щели. Клиническая картина хронического стеноза может быть «смазана» вследствие адаптации организма к гипоксии за счет компенсаторно-приспособительных реакций.
Лечение. Двусторонний парез гортани, развившийся в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10-14 дней лечится консервативно.
Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию. При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, стимулирующую терапию, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию. При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений. До компенсации симптомов дыхательной недостаточности больной должен находиться под наблюдением оториноларинголога.
Схема лечения больных с двусторонним ПГ после струмэктомии в острой фазе (1-4 нед.):
- антибиотики широкого спектра действия внутримышечно или внутривенно - 7-9 дней;
- гормоны внутривенно (дексаметазон, преднизолон);
- этамзилат 2,0 внутримышечно - 1-3 сут. после операции;
- ГБО - 8-10 сеансов с 1-х сут.;
- кокарбоксилаза 100 мг внутривенно 2 р./сут.;
- ангиопротекторы (пентоксифиллин) внутривенно;
- пентоксифиллин 5,0 внутривенно капельно с 6-8 сут. после операции;
- поливитамины 2,0 через 2 сут. № 5 внутривенно;
- препараты с комбинированным метаболическим действием - актовегин, винпоцетин внутривенно № 10;
- физиолечение (фонофорез лекарственных веществ, магнитолазер);
- нейропротекторы - неостигмина метилсульфат подкожно.
По истечении 1 мес. после операции и при наличии двустороннего пареза гортани можно говорить о ПГ. Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеостомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов. Большинство больных с двусторонним ПГ нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.
Вопрос о характере паллиативного лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины (рис. 1).

Функциональная хирургия двустороннего ПГ имеет ряд особенностей:
1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.
2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.
3. Пластика голосового отдела на стороне операции ауто- или аллотканями значительно улучшает функциональный результат операции (рис. 2).
Реабилитация пациентов с двухсторонним парезом или ПГ позволяет добиться полного восстановления дыхательной функции и частичного - голосовой. Срок реабилитации пациентов при одномоментной трахеостомии и ларингопластике составляет 3-4 мес.

Литература
1. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760-766.
2. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. I. М., 1983.
3. Банарь И.М. Микрохирургия при устранении паралитических стенозов гортани: Тезисы докладов на IX съезде оториноларингологов СССР. 15-17 ноября 1988 г., Кишинев. С. 314-315.
4. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с травматическим повреждением гортани и трахеи различной этиологии: Дис. ... док. мед. наук. М., 2004.
5. Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? / M.L. Robertson et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2004. Nov. Vol. 131. № 5. P. 596-600.
6. F. Procacciante et al. Palpatory method used to identify the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy // World J Surg. 2001 Feb. Vol. 25. № 2. P. 252-253.
7. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. СПб., 2006. С. 368.

ПАРЕЗЫ И ПАРАЛИЧИ ГОРТАНИ

Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Врач - оториноларинголог Дементьев Максим Александрович

УТВЕРЖДАЮ:

Главный внештатный

специалист

оториноларинголог

Минздрава России

д.м.н., профессор Н. А. Дайхес

Президент Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов Заслуженный врач России,

член–корр. РАН

ВВЕДЕНИЕ

Паралич голосовых складок представляет собой скорее симптомокомплекс нарушений, вызываемый патологии со стороны голосового отдела гортани. Обычно он наблюдается в результате патологического процесса, поражающего блуждающий нерв или его верхнюю и/или возвратную гортанную ветви.

В последние годы наметилась тенденция к увеличению числа больных с данной патологией. Это связано с ростом оперативных вмешательств на органах, контактирующих с нижнегортанным нервом гортани, щитовидной железе, трахее и пищеводе, ростом травматизма в быту и числа хирургических вмешательств при опухолях бронхов, верхней и средней доли легких, средостения, увеличение числа операций при сердечнососудистых аномалиях.

Нарушение дыхания и голоса ухудшают качество жизни человека, приводят к снижению трудоспособности и ухудшению межличностных отношений. Изучение диагностики, лечения и ранней реабилитации при данной патологии входит в компетенцию врачей оториноларингологов, терапевтов, хирургов, врачей общей практики.

Определение. Классификация.

В клинической практике для обозначения неподвижности голосовых складок используют термины «паралич» и «парез» гортани.

Парез подразумевает временное нарушение подвижности мышц гортани и этот диагноз устанавливается пациентам с длительностью заболевания до 6 мес. Возможно восстановление подвижности в сроки от нескольких месяцев до 2 лет.

Паралич - расстройство двигательной функции в виде полного отсутствия произвольных движений вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц.

Паралич гортани – состояние, являющееся одной из причин стеноза верхних дыхательных путей, характеризуется стойким односторонним или двусторонним расстройством двигательной функции гортани в виде нарушения или полного отсутствия произвольных движений голосовых складок вследствие нарушения иннервации соответствующих мышц, анкилоза перстнечерпаловидных суставов, воспалительного процесса

В зависимости от уровня повреждения параличи гортани делятся на центральные и периферические, односторонние и двусторонние, могут быть врождёнными или приобретёнными. Центральные, в свою очередь, подразделяются на органические и функциональные.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра паралич (парез) гортани отнесён к классу болезней органов дыхания:

Класс X. Болезни органов дыхания (J00–J99)

J30–J39 Другие болезни верхних дыхательных путей

Клиническая анатомия

Рис.1 Рис.2

a – срединное положение;

b – парамедианное положение;

с – промежуточное положение;

d – латеральное (дыхательное) положение.

Предсказать окончательное положение голосовых складок после повреждения верхнего и возвратного гортанных нервов невозможно, так как нервы могут регенерировать, а нарушение функции может оказаться частичным. Патологическое положение голосовых складок может быть связано с фиброзом голосовой мышцы, или анкилозом перстнечерпаловидных суставов.

Блуждающий нерв и его ветви

Иннервация гортани двусторонняя и осуществляется верхним гортанным и возвратным гортанным нервами, которые являются ветвями блуждающего нерва.

Верхний гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу, которая обеспечивает натяжение голосовых складок при пении высоких нот у певцов. Парез или паралич этого нерва приводит к изменению тембра голоса и невозможности перехода при пении к более высоким нотам. Иногда при парезе верхнегортанного нерва пациенты могут иметь нормальный разговорный голос, но страдает качество голоса при пении.

Нижний гортанный нерв иннервирует мышцы гортани ответственные за открытие голосовой щели (при дыхании, кашле), закрывающие голосовую щель для осуществления фонации и во время глотания.

При выявлении картины паралича возвратного гортанного нерва причину его поражения следует искать на всем протяжении от основания черепа в области яремного отверстия, далее вдоль его следования в области шеи, а также в грудной клетке, в средостении.

Эпидемиология, этиология и патогенез.

Наиболее частой причиной односторонних параличей гортани являются:

Повреждение нижнего гортанного нерва или, реже, верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе является одним из самых распространенных осложнений и составляет 5%–9%.

Двусторонний парез гортани может возникнуть в результате следующих причин:

Органические центральные параличи гортани возникают при кортикальных и бульбарных поражениях, при вовлечении интракраниального отдела блуждающего нерва. Кортикальные параличи всегда двусторонние, в соответствии с иннервацией от двигательного ядра. Возможные причины – контузия, церебральный паралич, энцефалит, диффузный атеросклероз сосудов головного мозга, неопластический менингит, опухоли головного мозга.

Кортикобульбарный паралич возникает в результате повреждения кортикобульбарного тракта, например при недостаточности кровообращения в бассейне позвоночной артерии. Бульбарный паралич может быть в результате нарушения кровообращения в бассейне мозжечковых артерий, рассеянного склероза, сирингобульбии, сифилиса, бешенства, полиомиелита, энцефалита, внутримозжечковых опухолей. При этом изолированных параличей гортани не выявлено, они обычно сочетаются с поражением IX, XI и XII пар черепно-мозговых нервов, что подтверждает неврологическое исследование. Синдром Валленберга возникает при окклюзии позвоночной или задней нижней мозжечковой артерии в результате ишемии бокового отдела продолговатого мозга. Симптомы включают затруднение дыхания, охриплость голоса, головокружение, тошноту, рвоту, нистагм, нарушение равновесия и походки.

Функциональные центральные параличи гортани возникают при нервно-психических расстройствах вследствие нарушения взаимодействия между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга.

Верхний гортанный нерв может быть поврежден при тиреоидэктомии у гиперстеников с низким положением гортани. Поражение наружной ветви верхнего гортанного нерва сопровождается нарушением иннервации щитоперстневидной мышцы:

Причины патологии возвратного нерва

Поражение гортанных нервов возможно при гриппе, герпетический инфекции (описан односторонний парез гортани в сочетании с односторонней тугоухостью при синдроме Рамсея Ханта, в результате инфекции, поражающей коленчатый узел лицевого нерва, а также другие черепно-мозговые нервы, в том числе и блуждающий), ревматизме, сифилисе, интоксикациях свинцом, мышьяком, органическими растворителями, стрептомицином, винкристином.

При исключении основных этиологических причин пареза возвратного нерва – его нарушение считается идиопатическим.

Клиника

Для адекватной оценки тяжести состояния, правильного выбора метода лечения и точного прогнозирования течения заболевания большое значение имеет оценка жалоб больного и анамнеза заболевания. Степень стенозирования просвета гортани и, соответственно, тяжести состояния больного определяется при общем осмотре и проведении общеклинического обследования. При парезе гортани страдают все 3 функции гортани: дыхательная, защитная и голосовая.

При односторонних параличах гортани, в результате неподвижности парализованной голосовой складки, находящейся в латеральной или парамедианной позиции, наблюдаются стойкие нарушения фонаторной функции – возникает осиплость, битональность или полная потеря голоса. Отсутствие полного смыкания голосовой щели приводит к аспирации. Кашель и ирритация слизистой оболочки гортани способствуют развитию ларингита, трахеита, аспирационной пневмонии. Беспокоит одышка, усиливающаяся при голосовой нагрузке.

При двустороннем парезе гортани больных больше беспокоит нарушение дыхания. При физических нагрузках, во время сна или разговора появляется инспираторный стридор. Голос может быть звучным, иногда отмечается придыхательная охриплость, при разговоре характерны длительные инспираторные фазы. Симптомов аспирации и дисфагии может не быть.

Выраженность клиники стеноза дыхательных путей зависит от размера голосовой щели. На состояние пациента оказывает влияние и сопутствующая соматическая патология: сердечно-сосудистая и легочная, обменные нарушения (гипотиреоз, гипопаратиреоз и т.д.), деформация шейного и грудного отделов позвоночника. При стенозе гортани и компенсации дыхания отмечаются укорочение паузы между вдохом и выдохом, удлинение вдоха (инспираторная одышка). При этом дыхание становится шумным, возникает изменение частоты, напряжения и ритма пульса.

При декомпенсации дыхания общее состояние пациента тяжелое, характеризуется слабостью,

апатией или крайним беспокойством. Отмечаются цианоз пальцев рук и лица, одышка в покое и при небольшой физической нагрузке, шумное дыхание, озвученный вдох (инспираторная одышка), учащение дыхания, вовлечение в дыхание вспомогательных мышц, тахикардия, повышение АД.

Диагностика

Диагностика пареза гортани основывается на данных:

Для паралича центрального генеза, кроме этого, характерны нарушение подвижности языка, мягкого неба и изменение артикуляции речи.

Алгоритм обследования пациента с целью установления причины пареза гортани:

При неясном генезе пареза гортани показаны консультации эндокринолога, невролога, пульмонолога, торакального хирурга.

При декомпенсации дыхания сначала проводятся неотложные мероприятия по нормализации дыхания в необходимом объеме, а затем обследование.

Длительное отсутствие голосовой функции ведет к потере закрепившегося в памяти образа, к атрофии мышц, фиброзу капсулы перстнечерпаловидного сустава и нарушению функции задней перстнечерпаловидной мышцы. Эти факторы препятствуют улучшению голоса.

Дифференциальная диагностика паралича гортани проводится с другими заболеваниями, являющимися причиной дыхательной недостаточности: ларингоспазмом, инфарктом миокарда, тромбоэмболией легочной артерии, стволовым инсультом.

Голосовые складки могут быть неподвижны при вывихах,подвывихах анкилозе или артритах перстнечерпаловидных суставов. При этом отмечается несимметричность суставов с признаками воспаления на стороне поражения.

Согласно «Clinical Practice Guideline: Improving Voice Outcomesafter Thyroid Surgery» рекомендуется осмотр голосовых складок у пациентов как с нормальным голосом так и с голосовыми нарушениями перед оперативным вмешательством на щитовидной железе. Необходимо предупредить пациента о возможных послеоперационных нарушениях голоса и дыхания, обсудить тактику вмешательства с анестезиологом, проводить интраоперационный мониторингвозвратных нервов, в том числе ларингеальную электромиографию (LEMG), стараться предупредить повреждение верхних гортанных нервов (по возможности, оставлять верхний полюс щитовидной железы), в послеоперационном периоде отслеживать изменения голоса пациента (с документацией через 2 недели и через 2 месяца после операции), обязательна консультация оториноларинголога с осмотром гортани и оценкой голосовых складок, при изменении голоса пациенту необходима реабилитация.

Особенности у детей

Особую группу составляют врожденные параличи гортани. Врожденные параличи гортани связаны с такими наследственными синдромами и заболеваниями, как болезнь Шарко – Мари – Тута, мальформация Арнольда – Киари, синдром Ли, синдром Вильямса, нервно–мышечные заболевания, синдром Дауна, синдром Мобиуса–Поланда.

Причиной одностороннего пареза гортани у детей могут быть: новообразования (29%), послеоперационные осложнения (24%), воспалительные процессы (21%), постинтубационная и наружная травмы гортани (8%), центральные (5%) и идиопатические параличи (13%).

У пациентов с врожденным двусторонним параличом гортани требуется избирательный подход при рассмотрении вопроса о трахеостомии, так как в ряде случаев происходит спонтанное восстановление подвижности парализованных голосовых складок.

Повреждение возвратного нерва случается при кардиохирургических вмешательствах у детей. Частота повреждений составляет до 4 % по различным данным,особенно часто при оперативных вмешательствах по поводу коарктации аорты-2,5 %.

Хирургическое закрытие Боталова протока, особенно у новорожденных с экстремально низкой массой тела (< 1000г),часто приводит к парезу (параличу) левого возвратного нерва и проявляется стридором в послеоперационном периоде, осиплостью голоса, проблемами при кормлении и аспирацией. По истечении 9 месяцев жизни у части пациентов наблюдается компенсаторная гипертрофия правой голосовой складки, не возникает проблем при кормлении, но длительно сохраняется слабый плач. Некоторым детям требуется наложение гастростомы для предотвращения аспирации пищи в нижние дыхательные пути.

Парез гортани при редких заболеваниях

Синдром Тапиа сопровождающийся односторонним парезом гортани и языка, с вовлечением грудинно–ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц может развиться как осложнение при масочной вентиляции из-за смещения головы, при интубации трахеи во время оперативных вмешательств или бронхоскпии.

Невралгическая амиотрофия(синдром Персонейджа–Тернера) – идиопатическая плечевая плексопатия с острым началом в форме болевого синдрома в области плеча и надплечья, по стиханию которого развивается парез и атрофия мышц плечевого пояса. Через несколько недель/месяцев симптомы полностью регрессируют. При этом заболевании возможен односторонний, реже двусторонний, парез гортани, с полным восстановлением функции пораженной складки при регрессии симптомов основного заболевания.

Множественная системная атрофия – прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, вызывающее пирамидную, мозжечковую и вегетативную дисфункцию. Проявляется артериальной гипотензией, задержкой мочи, запором, атаксией, ригидностью и постуральными нарушениями. Одним из симптомов может быть как односторонний (чаще с поражением левой голосовой складки) так и двусторонний парез гортани.

Тактика лечения

Выполняется лечение заболевания, явившегося причиной пареза гортани.

Консервативное лечение

На ранних этапах реабилитации голосовой функции при одностороннем парезе гортани применяют стимулирующую терапию: (прозерин, галантамин, нимодипин, глюкокортикостероиды), нейромышечную электрофонопедическую стимуляцию в комбинации с фонопедией, которые способствуют раннему восстановлению звучности голоса в 60% случаев и позволяет значительно сократить сроки реабилитации пациентов (уровень доказательности III). Стимулирующая терапия противопоказана после операции по поводу злокачественного новообразования щитовидной железы, органов шеи, средостения и грудной клетки, а при неоперированной щитовидной железе -гипертиреозе, наличие узлов в щитовидной железе, доброкачественных образованиях кожи на местах расположения электродов, соматической патологии.

Обязательно проведение стробоскопии гортани при наблюдении больных в процессе лечения. Благоприятным прогностическим признаком восстановления функции пораженного нерва являются колебания слизистой оболочки по краю парализованной голосовой складки, так называемое смещение слизистой «волны».

При двустороннем парезе восстановление нормальной проходимости дыхательных путей имеет первостепенное значение. При декомпенсации дыхания показана трахеотомия.

Двусторонний парез гортани в раннем послеоперационном периоде в результате повреждения возвратного нерва, при отсутствии симптомов острой дыхательной недостаточности в течение 10–14 дней лечится консервативно. Терапия включает назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, гормонотерапию (уровень доказательности III). При наличии гематомы назначают средства, влияющие на свертываемость крови, витаминотерапию, сеансы гипербарической оксигенации, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сосудистую терапию(уровень доказательности III). При положительной динамике проводится курс фонопедических упражнений.

Хирургическое лечение

Различные методы хирургического лечения периферических параличей гортани направлены не только на расширение голосовой щели и восстановление адекватного дыхания, но и, по возможности, на сохранение фонаторной функции. Трудность лечения заключается в том, что восстановление обеих функций гортани требует создания противоположных функциональных условий: для дыхательной -достаточно широкой голосовой щели, для фонаторной – её сужения.

Тактика лечения определяется индивидуально в зависимости от следующих факторов: выраженности симптомов дыхательной недостаточности, размеров голосовой щели, основного заболевания, сопутствующей патологии. При благоприятном стечении обстоятельств возможно одномоментное проведение трахеостомии и ларингопластики в необходимом объеме. Для восстановления дыхания срочную трахеотомию проводят под местной анестезией или под наркозом. Операция под наркозом возможна при фиброоптической интубации трахеи без применения миорелаксантов.

Хирургические вмешательства при двусторонних параличах гортани

Большинство больных с двусторонним параличом гортани нуждаются в хирургическом лечении. Показаниями к реконструктивной операции служат нарушение подвижности голосовых складок и невозможность адекватного дыхания через естественные пути, неэффективность консервативного лечения. Противопоказаниями для пластической операции являются пожилой возраст, тяжелая сопутствующая патология, злокачественные заболевания щитовидной железы.

Вопрос о характере хирургического лечения решается индивидуально на основании объективных данных и данных ларингоскопической картины.

Функциональная хирургия двустороннего паралича имеет ряд особенностей:

1. Необходимо тщательное дооперационное обследование для уточнения степени повреждения и факторов, осложняющих операцию.

2. Хирургический подход должен быть тщательно спланирован. Необходим выбор единственного способа вмешательства из всех альтернативных. Первичная операция должна быть успешна на 99,9%, т.к. исчерпывается запас здоровой ткани.

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани

Хирургические вмешательства при односторонних параличах гортани включают в себя три основные группы:

1. Нейропластика – способ реиннервации гортани включает в себя нейрорафиюansacervicalis с культей возвратного гортанного нерва, что приводит к медиализации голосовой складки, помогает восстановить ее тонус, при этом улучшаются параметры голосообразования.

2. Имплантация различных веществ в голосовую складку нередко приводит к таким осложнениям, как образование гранулемы инородного тела, миграции или абсорбции имплантируемого вещества, присоединение инфекции с развитием абсцесса, медиализации ложной складки и желудочка, приводящейк еще большей дисфонии.

3. Хирургия остова гортани представлена тремя типами вмешательств: тиреопластика, аддукция черпаловидного хряща, тракция латеральной перстнечерпаловидной мышцы.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения применяются хирургические методы, но не раньше 12 месяцев после возникновения пареза гортани.

Инъекционная ларингопластика – это процедура, проводимая при изменении формы голосовых связок или их подвижности, может проходить под наркозом, либо под местной анестезией. Некоторые врачи предпочитают проводить эту процедуру под местной анестезией, так как при этом можно сразу убедиться в эффективности проведенного лечения. Если требуется еще несколько инъекций, они могут быть сделаны сразу же. При одностороннем параличе гортани с целью улучшения голосовой функции применяют методику медиализации пораженной голосовой складки с помощью различных агентов: производных гиалуроновой кислоты собственной жировой ткани, карбоксиметилцеллюлозы, полидиметилсилоксана.

Литература

1. Бербом Х. Болезни уха, горла и носа/Бербом Х., Кашке О., Навка Т., Свифт Э.; пер. с англ.-М.:МЕДпресс-информ, 2012-776 С.:ил.

2. Вязьменов Э.О. Парезы и параличи гортани у детей: особенности развития и течения, методы диагностики и лечения / Э.О. Вязьменов, Е.Ю. Радциг, М.Р. Богомильский// Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 2. - С. 63-67.

3. Дайхес Н.А., Назарочкин Ю.В., Трофимов Е.И., Харитонов Д.А., Е.М.ФукиЕ.М. Профилактика нарушений иннервации гортани при лечении больных узловыми заболеваниями щитовидной железы.//Усовершенствованная медицинская технология,Москва – 2006

4. Дерягин Н.И. Кокорина В.Э. К вопросу о тактике лечения больных с нарушениями двигательной иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.

5. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22

7. Кирасирова Е.А., Лафуткина Н.В., Мамедов Р.Ф., Гогорева Н.Р., Екатеринчев В.А., Резаков Р.А. Тактика обследования и лечения больных с парезом или параличом гортани различной этиологии // "Оториноларингология" РМЖ № 11, 2013 г.

8. Кирасирова Е.А. Реабилитация больных с двусторонним параличом гортани во временном аспекте / Е.А. Кирасирова, Н.Н. Тарасенкова, Н.В. Лафуткина // Вестн. оториноларингологии. - 2007. - № 3. - С. 44-47.иннервации гортани // Дальневост. мед.журн. - 2002. - № 1. - C. 71-72.

9. Кокорина В.Э., Хорук С.М. Пути хирургического восстановления дыхания при двусторонних паралитических стенозах гортани.// Дальневост. мед.журн. - 2013. - № 3. - C. 95-97.

10. Магомедов Р.Б. Профилактика повреждений возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.27 / Магомедов Рашид Балабекович; [Рос. мед. акад. последиплом. образования]. - М., 2000. - 22 с. : ил. - Библиогр.: с 22

11. Павлов В.Е. Особенности анестезиологического пособия при эндоскопическом оперативном лечении заболеваний гортани //Российская оториноларингология. 2009. № 1. С. 103-108.

12. Паламарчук В.А. Влияние неселективной иннервации гортани на основные характеристики голоса //Международный эндокринологический журнал, № 1(57) 2014, С. 114-117

13. Пальчун В.Т. Оториноларингология. Национальное руководство. М., 2008. С. 760–766

14. Романенко С.Г. Клинико-функциональное состояние гортани и комплексное лечение больных с односторонним параличом гортани: автореф. дис. ... канд. мед.наук: спец. 14.00.04 / Романенко Светлана Георгиевна; Моск. НИИ уха, горла и носа. - М., 2000. - 21 с. - Библиогр.: 11 назв.

15. Старостина С. В. Анатомо-клиническое обоснование хондропластическойлатерофиксации голосовой складки при лечении срединных стенозов гортани.Автореф. дисс.канд.мед.наук., 2006 г.

16. Темираева З.К. Объективная оценка результатов консервативной терапии односторонних параличей гортани методом акустического анализа голоса / З.К. Темираева, О.В. Немых, П.В. Пашков // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 142-147.

17. Филатова Е.А. Восстановление звучности голоса у больных парезами и параличами гортани методом нейромышечной электрофонопедической стимуляции // Рос.оториноларингология. - 2008. - № 1. - С. 155-159.

18. Чернобельский С.И. Клинико-функциональная оценка результатов лечения больных с односторонним парезом гортани методом многопараметрового акустического анализа голоса // Вестн. оториноларингологии. - 2005. - № 3. - С. 17-19.

20. Энциклопедический словарь медицинских терминов: В 3-х томах. Около 60 000 терминов. / Гл. ред. Б. В. Петровский. - М.: Советская энциклопедия, - Т.1

21. Benninger M.S., Gillen J.B., Altman J.S. Changing etiology of vocal fold immobility // The Laryngoscope, 108(9), 1998, pp. 1346-1350

22. Chandrasekhar S.S., et al. Clinical practice guideline: improving voice outcomes after thyroid surgery./Chandrasekhar SS, Randolph GW, Seidman MD, Rosenfeld RM, Angelos P, Barkmeier-Kraemer J, Benninger MS, Blumin JH, Dennis G, Hanks J, Haymart MR, Kloos RT, Seals B, Schreibstein JM, Thomas MA, Waddington C, Warren B, Robertson PJ//Otolaryngol Head Neck Surg. 2013 Jun;148(6 Suppl):S1-37.

Возвратный нерв гортани, на латинском ─ n. laryngeus recurrens является одной из веток шейного отдела блуждающего нерва, где в основном его стволе отхождение с правой стороны наблюдается по уровню артерии, расположенной подключично (a. subclavia). С левого края ─ по уровню аортальной дуги. При огибании данных сосудов с передней стороны к задней, возвратный гортанный нерв направляется вверх в сторону борозды, расположенной между трахеи с пищеводом, концевые ветки при этом достигают гортанной области. На всей протяжённости гортанный нерв делится следующими ветвями:

ветки трахеи, направляющиеся в переднюю трахейную поверхность, располагающиеся снизу. На своём пути они входят в состав соединений с симпатическими ветками, идут в трахею;
ветки пищевода, которыми происходит его иннервация;
нижний нерв гортани. Возвратный гортанный нерв является конечной веткой этого нерва. На своём пути нижний данный нерв разделён на ветвь, расположенной спереди и сзади:
щито-, перстнечерпаловидная, щитонадгортанная, голосовая, черпалонадгортанная мышцы иннервируются передней ветвью;
задняя состоит как из чувствительных, подходящих в гортанную слизистую пониже голосовой щели, так и из двигательных волокон. Последними иннервируются поперечная с черпаловидной, перстнечерпаловидной мышцами.

Как проявляется гортанная дисфункция?

Когда повреждается блуждающий нерв, его ветки с ядрами, то это приводит к парезу гортанного возвратного нерва. Этот парез наблюдается чаще, обусловлен патологическим процессом, возникающего в области гортани, поражением НС, груднополостной патологией. И если межреберная невралгия поддается лечению дома, то с гортанным нервом все несколько сложнее.

Причина

Парез гортанной зоны часто вызывается патологическим процессом с парезом левого возвратного нерва и правого. Большая протяжённость n. laryngeus recurrens, его вхождение в гортанную зону из полости к груди, контакт со многочисленными структурными составляющими в анатомии приводит к риску деструкции нервных тканей на разных его зонах. Левая часть возвратных нервных окончаний выполняет аортальное огибание дуги, аневризма способствует их сдавлению. А правая их часть идёт возле верхней доли справа располагающегося лёгкого, сможет быть передавленной спаечными процессами плевры в этом районе. Парез и другое повреждение этого нерва гортани происходит из-за следующих причин:

травмирование гортанного района;
плевральное воспаление, новообразования в плевре;
воспаление перикарда;
онкологическая патология;
воспаления лимфатических узлов;
кистозные новообразования в средостенной области;
патология щитовидной железы, пищевода.

Гортанный парез возможен также при токсическом поражении, n. laryngeus recurrens воспаляется, повреждение этого нерва имеет токсическую природу при разных интоксикациях.

Ещё способен развиться из-за сахарного диабета, инфекционной патологии. Нейропатический гортанный парез возникает вследствие проведения хирургического вмешательства на щитовидной железе при её полном либо частичном удалении. Парез гортанной зоны ещё могут вызвать:

синдром, поражающий черепные нервы;
сифилисное, полиомиелитное поражение НС;
клостридийные бактерии;
образование полостей в спинном мозге;
сосудистое атеросклерозирование мозга;
инсульты;
черепно-мозговые травмы.

Парез гортанного нерва обычно происходит с двух сторон из-за того, что проводящие нейропути перекрещиваются до вхождения в стволовую мозговую зону.

Симптоматика

Повреждение возвратного нерва приводит к разным симптомам. Голосовые связки становятся менее подвижными, также парез гортани нарушает образование голоса, функцию дыхания. Гортанный парез последовательно вовлекает внутренние мышечные волокна гортани в деструктивное состояние: сначала становится дисфункциональной перстнечерпаловидная мышца, расширяющая голосовую щель и отводящая голосовые складки, потом становятся слабыми и парализуются аддукторные миоволокна, сужающие larynx (гортань), сводящие связочный гортанный аппарат. Голосовая связка (ligamenta vocalia) на поражённой зоне располагается срединно, потом, когда аддукторы ослаблены, её расположение становится промежуточным. Сперва гортанный парез голосообразование не нарушает из-за прилегающей непоражённой голосовой складки к связке, которая располагается посередине поражённой области. Дыхательная функция пока не нарушена, она затрудняется при физических перегрузках. Потом гортанный парез переходит в стадию, при которой голосовая щель при образовании голоса полностью не смыкается, голос у человека становится охриплым. Спустя месяцы у больного, имеющего парез гортани, течение заболевания компенсаторное с образовавшейся гипераддуктивной голосовой складкой на нормальной зоне, с плотным её прилеганием к связке, у которой парез. Вследствие этого обычный голос восстанавливается, но петь человек не сможет. Когда парез происходит с двух сторон, то на первом этапе дыхание дисфункционально, может развиться асфиксия. Это происходит из-за срединной расположенности обеих голосовых связок, при смыкании которых воздух встречает на своём пути препятствие. Клиническая картина выражена нечастым процессом дыхания, шумом и втягиванием ямок, расположенных над ключицей, надчревного района и зон, расположенных между рёбрами при инспирации, а выпячиваются они с выдохом. Положение тела больного вынужденное, часто сидячее с упором рук к краю мебели, он сильно напуган, кожа с синюшней окраской. Минимальная физическая нагрузка приводит к ухудшению самочувствия. Спустя несколько дней ligamenta vocalia располагается промежуточно с щелевым образованием и нормализацией дыхания. Однако, при физической работе проявляется гипоксия.

Диагностирование

Цель диагностических мероприятий при нейропатическом гортанном парезе состоит как в постановке диагноза, так и причин его возникновения. Больному необходимы следующие консультации:

отоларингологическая;
неврологическая;
нейрохирургическая;
эндокринологическая;
хирургическая.

Пациент с данной патологией обязан досконально обследоваться. Это осуществимо благодаря следующим исследовательским мероприятиям:

проведение компьютерной томографии;
рентгенографическое, микроларингоскопическое исследование гортанной зоны;
диагностика функций голоса с стробоскопическим, электроглотографическим, фонетографическим исследованиями, а также с определением времени максимального голосообразования;
электромиографическое обследование мышечных волокон гортани.

Чтобы исключить причину гортанной патологии при заболеваниях в грудной клетке, проводят рентгенографическое исследование грудной клетки, компьютерную томографию средостенной области, ультразвуковая сердечная диагностика, пищеводная рентгенография. Также надо сделать ультразвуковое обследование щитовидной железы. При ЧМТ необходима магниторезонансная томография головного мозга. Гортанный парез дифференцируется с миопатологическим и функциональным, ещё его следует различать от воспаления либо травмы черпалоперстневидного сустава, ложного, дифтерийного крупа, бронхоастматических приступов, врождённым сридором.

Как лечить?

Если у больного гортанный парез либо паралич, то лечебные мероприятия направлены на устранение основной патологии с причиной, вызвавшей эту проблему. Например, если парез произошёл из-за голосового переутомления, то в такой работе надо взять отпуск. При воспалительном процессе доктор назначит не стероидные противовоспалительные средства. Когда нервное волокно травмировано, рекомендовано применение тепловых процедур. Интоксикационная с инфекционной природой заболевания лечится, соответственно, дезинтоксикационной терапией с лечением инфекционной патологии. Для устранения психогенной причины заболевания рекомендовано назначение седативных средств, психотерапевтическая консультация.

Неплохой результат дают физиотерапевтические процедуры с использованием электрофореза, иглорефлексотерапии, голосовой с дыхательной гимнастикой.

В отдельных ситуациях, к примеру, когда гортанный паралич происходит с двух сторон, показана хирургическая трахеотомическая операция, при которой разрезается кожа, гортанная зона, вставляется специальная трубка, место разреза зашивается, трубка фиксируется к шейной области. При одностороннем гортанном параличе гортанная область реиннервируется, используют тиреопластический либо имплантный хирургический метод. Дыхательные упражнения включают:

выдув и вдох медленного темпа;
продув, используя губную гармошку;
надуть щёки, воздух медленно выпускают через щель;
гимнастика для формирования продолжительного вдоха и многие другие.

Полезны также будут гимнастические упражнения на шейные мышцы, голосовая гимнастика с контролем соответствующего специалиста, заключающаяся в корректировке словесных, слоговых звуковых произношений.

Главной функцией возвратного гортанного нерва служит процесс иннервации гортанных мышц, а также голосовых связок наряду с обеспечением их двигательной активности, а кроме того, чувствительности слизистой оболочки. Повреждение нервных окончаний способно вызывать нарушение работы речевого аппарата в целом. Также из-за такого повреждения могут пострадать системы.

Дисфункция гортанного нерва: клинические проявления и причины заболевания

Зачастую повреждение возвратного гортанного нерва, которое в медицине именуется нейропатическим парезом гортани, диагностируют с левой стороны в результате следующих факторов:

Перенесенная хирургическая манипуляция на щитовидной железе.
Перенесенная хирургическая манипуляция на органах дыхательной системы.
Перенесенная хирургическая манипуляция в районе магистральных сосудов.
Вирусные и инфекционные заболевания.
Аневризм сосудов.
Наличие онкологических опухолей горла или легких.

Другими причинами пареза возвратного гортанного нерва могут выступать также различные механические травмы наряду с лимфаденитом, диффузным зобом, токсическим невритом, дифтерией, туберкулезом и сахарным диабетом. Левостороннее поражение, как правило, объясняют анатомическими особенностями положения нервных окончаний, которые могут травмироваться по причине хирургического вмешательства. Врожденный паралич связок можно встретить у детей.

Воспаление нервных окончаний

На фоне патологии возвратного гортанного нерва воспаляются нервные окончания, что происходит в результате тех или иных перенесенных вирусных и инфекционных заболеваний. Причиной может послужить химическое отравление наряду с сахарным диабетом, тиреотоксикозом и дефицитом калия либо кальция в организме.

Центральный парез может также возникать на фоне поражения стволовых клеток мозга, которое вызывается раковыми опухолями. Еще одной причиной может послужить атеросклеротическое поражение сосудов, а кроме того, ботулизм, нейросифилис, полиомиелит, кровоизлияние, инсульт и тяжелые травмы черепа. При наличии коркового нейропатического пареза наблюдают двустороннее поражение нерва.

В рамках проведения хирургических операций в районе гортани левый возвратный гортанный нерв можно нечаянно повредить каким-нибудь инструментом. Чрезмерное давление салфеткой во время операций, сдавливание шовного материала, образовавшиеся гематомы также могут повредить гортанный нерв. Помимо всего прочего может возникать ответная реакция на анестетики или дезинфицирующие растворы.

Симптомы повреждения данного нерва

К основным симптомам, возникающим в результате повреждения возвратного гортанного нерва, относятся следующие проявления:

Особенности состояния пациентов на фоне повреждения возвратного гортанного нерва

В том случае, если возвратный нерв не рассекли во время операции, то речь сможет восстановиться через две недели. На фоне частичного пересечения правого возвратного гортанного нерва восстановительный период занимает, как правило, до полугода. Симптоматика онемения надгортанника исчезает в течение трех дней.

Оперативное вмешательство на обе доли щитовидной железы способно приводить к двустороннему парезу нерва. При этом может сформироваться в результате чего человек не сможет самостоятельно дышать. В подобных ситуациях может понадобиться наложение трахеостомы - искусственного отверстия на шею.

На фоне двустороннего пареза возвратного нерва больной постоянно пребывает в сидячем положении, а кожные покровы имеют бледную окраску, а пальцы рук и ног при этом холодные, помимо этого, человек может испытывать чувство страха. Попытка выполнения любой физической активности приводит лишь к ухудшению состояния. Спустя три дня голосовые связки могут занять промежуточное положение и образовать небольшую щель, далее нормализуется дыхание. Но тем не менее, во время любых движений возвращается симптоматика гипоксии.

Кашель наряду с постоянным повреждением слизистых оболочек гортани может приводить к развитию таких воспалительных заболеваний, как ларингит, трахеит и аспирационная пневмония.

Методы диагностирования заболевания

Анатомия возвратного гортанного нерва уникальна. Точно установить повреждение удастся лишь после консультации у врача-отоларинголога. Кроме того, понадобится осмотр у таких специалистов, как невропатолог, нейрохирург, пульмонолог, торакальный хирург и эндокринолог. Диагностические обследования на фоне пареза гортани выполняются следующие:

Проведение осмотра гортани пациента, а также сбор анамнеза.
Выполнение компьютерной томографии.
Проведение рентгена гортани в прямой и в боковой проекции.
В рамках проведения ларингоскопии голосовые связки пребывают в срединном положении. Во время разговора увеличение голосовой щели не происходит.
Проведение фонетографии.
Выполнение электромиографии мышц гортани.
Проведение биохимического исследования крови.

В рамках дополнительных приемов по диагностике может понадобиться выполнение компьютерной томографии и УЗИ. Не лишним для пациента будет пройти рентгенографию головного мозга, органов дыхательной системы, щитовидной железы, сердца и пищевода.

Дифференциация пареза от прочих заболеваний

Крайне важно суметь дифференцировать парез гортанного нерва от прочих болезней, которые также вызывают нарушение дыхания. К ним относятся:

Ларингоспазмы.
Закупоривание сосудов.
Появление инсульта.
Развитие множественной системной атрофии.
Приступы бронхиальной астмы.
Развитие инфаркта миокарда.

На фоне двустороннего пареза, а также при тяжелых состояниях у пациентов и приступах удушья, прежде всего, оказывается неотложная помощь, после чего проводится диагностика и подбирается необходимая методика терапии.

Классификация симптомов при данном недуге

На основе результатов диагностических мероприятий, а кроме того, осмотра пациентов всю симптоматику повреждения возвратного нерва делят на следующие состояния:

Развитие одностороннего паралича левого возвратного нерва проявляется в виде выраженной осиплости голоса, сухого кашля, одышки при разговоре и после физических нагрузок. Кроме того, при этом больной не может долго разговаривать, а непосредственно во время еды может поперхнуться, ощущая присутствие инородного предмета в гортани.
Двусторонний парез сопровождается затрудненным дыханием и приступами гипоксии.
Состояние, которое имитирует парез, формируется на фоне одностороннего повреждения нерва гортани. При этом на противоположной стороне может наблюдаться рефлекторный спазм голосовой складки. Пациенту трудно дышать, ему не удается откашляться, а во время еды он давится пищей.

Рефлекторные спазмы могут развиваться из-за дефицита кальция в крови, подобное состояние часто встречают у людей, которые страдают заболеваниями щитовидной железы.

Каким будет лечение возвратно-гортанного нерва?

Методы лечения патологии

Парез гортанного нерва не считается отдельной болезнью, поэтому ее лечение начинают, прежде всего, с устранения основных причин, которые вызывают данную патологию. В результате разрастания раковых опухолей больному требуется хирургическое удаление таких новообразований. А увеличенная щитовидка подлежит обязательной резекции.

Неотложная помощь требуется пациентам при наличии двустороннего пареза, в противном случае может произойти асфиксия. В подобных ситуациях для больного выполняют трахеостомию. Такую операцию осуществляют под местным либо общим наркозом. При этом в трахею вводится специальная канюля и трубка, которую фиксируют с помощью крючка Шассиньяка.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение пареза возвратного гортанного нерва включает в себя прием антибиотиков наряду с гормональными препаратами, нейропротекторами и витаминами группы «В». В том случае, если имеется обширная гематома, назначаются средства, которые ускоряют рассасывание кровоподтеков.

Рефлексолечение проводят посредством воздействия на чувствительные точки, которые расположены на поверхности кожи. Такая терапия восстанавливает работу нервной системы, ускоряя регенерацию поврежденной ткани. Голосовая и вокальная функция нормализуется за счет специальных занятий с врачом-фониатром.

На фоне длительного нарушения голосовых функций может происходить атрофия наряду с патологией функционирования мышц гортани. Кроме того, может образоваться фиброз перстнечерпаловидного сустава, что будет препятствовать восстановлению речи.

Проведение хирургической ларингопластики

При неэффективности консервативного лечения, а также на фоне двустороннего пареза возвратного нерва пациентам назначают реконструктивную операцию для восстановления дыхательных функций. Хирургическое вмешательство не рекомендуется в пожилом возрасте, а кроме того, при наличии злокачественных опухолей щитовидной железы или тяжелых системных патологий.

14772 0

X пара — блуждающие нервы

(п. vagus ), смешанный, развивается в связи с четвертой-пятой жаберными дугами, широко распространяется благодаря чему и получил свое название. Иннервирует дыхательные органы, органы пищеварительной системы (до сигмовидной ободочной кишки), щитовидную и паращитовидные железы, надпочечники, почки, участвует в иннервации сердца и сосудов (рис. 1).

Рис. 1.

1 — дорсальное ядро блуждающего нерва; 2 — ядро одиночного пути; 3 — ядро спинномозгового пути тройничного нерва; 4 — двойное ядро; 5 — краниальный корешок добавочного нерва; 6 — блуждающий нерв; 7 — яремное отверстие; 8 — верхний узел блуждающего нерва; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — глоточные ветви блуждающего нерва; 11 — соединительная ветвь блуждающего нерва к синусной ветви языкоглоточного нерва; 12 — глоточное сплетение; 13 — верхний гортанный нерв; 14 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 15 — наружная ветвь верхнего гортанного нерва; 16 — верхняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 17 — нижняя сердечная ветвь блуждающего нерва; 18 — левый возвратный гортанный нерв; 19 — трахея; 20 — перстнещитовидная мышца; 21 — нижний констриктор глотки; 22 — средний констриктор глотки; 23 — шилоглоточная мышца; 24 — верхний констриктор глотки; 25 — нёбно-глоточная мышца; 26 — мышца, поднимающая нёбную занавеску, 27 — слуховая труба; 28 — ушная ветвь блуждающего нерва; 29 — менингеальная ветвь блуждающего нерва; 30 — языкоглоточный нерв

Блуждающий нерв содержит чувствительные, двигательные и автономные парасимпатические и симпатические волокна, а также внутриствольные небольшие нервные узлы.

Чувствительные нервные волокна блуждающего нерва происходят от афферентных псевдоуниполярных нервных клеток, скопления которых формируют 2 чувствительных узла: верхний (ganglion superior) , расположенный в яремном отверстии, и нижний (ganglion inferior) , лежащий по выходе из отверстия. Центральные отростки клеток идут в продолговатый мозг к чувствительному ядру — ядру одиночного пути (nucleus tractus solitarii ), а периферические — в составе нерва к сосудам, сердцу и внутренностям, где заканчиваются рецепторными аппаратами.

Двигательные волокна для мышц мягкого нёба, глотки и гортани берут начало от верхних клеток двигательного двойного ядра .

Парасимпатические волокна исходят из автономного дорсального ядра (nucleus dorsalis nervi vagi) и распространяются в составе нерва к мышце сердца, мышечной ткани оболочек сосудов и внутренностей. Импульсы, идущие по парасимпатическим волокнам, уменьшают частоту сердечных сокращений, расширяют сосуды, суживают бронхи, усиливают перистальтику трубчатых органов желудочно-кишечного тракта.

Автономные постганглионарные симпатические волокна поступают в блуждающий нерв по его соединительным ветвям с симпатическим стволом от клеток симпатических узлов и распространяются по ветвям блуждающего нерва к сердцу, сосудам и внутренностям.

Как отмечалось, от блуждающего нерва в процессе развития отделяются языкоглоточный и добавочный нервы, поэтому блуждающий нерв сохраняет связи с этими нервами, а также с подъязычным нервом и симпатическим стволом посредством соединительных ветвей.

Блуждающий нерв выходит из продолговатого мозга позади оливы многочисленными корешками, сливающимися в общий ствол, который покидает череп через яремное отверстие. Далее блуждающий нерв идет книзу в составе шейного сосудисто-нервного пучка, между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией, а ниже уровня верхнего края щитовидного хряща — между той же веной и общей сонной артерией. Через верхнюю апертуру грудной клетки блуждающий нерв проникает в заднее средостение между подключичными веной и артерией справа и впереди дуги аорты слева. Здесь он путем ветвления и связей между ветвями образует впереди пищевода (левый нерв) и позади него (правый нерв) пищеводное нервное сплетение (plexus oesophagealis) , которое вблизи пищеводного отверстия диафрагмы формирует 2 блуждающих ствола : передний (tractus vagalis anterior) и задний (tractus vagalis posterior) , соответствующие левому и правому блуждающим нервам. Оба ствола выходят из грудной полости через пищеводное отверстие, отдают ветви к желудку и заканчиваются рядом конечных ветвей в чревном сплетении . От этого сплетения по его ветвям распространяются волокна блуждающего нерва. На всем протяжении блуждающего нерва от него отходят ветви.

Ветви головного отдела блуждающего нерва.

1. Менингеальная ветвь (r. meningeus ) начинается от верхнего узла и через яремное отверстие достигает твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

2. Ушная ветвь (r. auricularis ) идет от верхнего узла по переднелатеральной поверхности луковицы яремной вены к входу в сосцевидный каналец и далее по нему к задней стенке наружного слухового прохода и части кожи ушной раковины. На своем пути образует соединительные ветви с языкоглоточным и лицевым нервами.

Ветви шейного отдела блуждающего нерва.

1. Глоточные ветви (rr. pharyngeales ) берут начало от нижнего узла или сразу под ним. Принимают тонкие ветви от верхнего шейного узла симпатического ствола и между наружной и внутренней сонными артериями проникают к боковой стенке глотки, на которой вместе с глоточными ветвями языкоглоточного нерва и симпатического ствола образуют глоточное сплетение.

2. Верхний гортанный нерв (rr. laryngeus superior ) ответвляется от нижнего узла и спускается вниз и вперед по боковой стенке глотки кнутри от внутренней сонной артерии (рис. 2). У большого рога подъязычной кости делится на две ветви : наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) . Наружная ветвь соединяется с ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола и идет по заднему краю щитовидного хряща к перстнещитовидной мышце и нижнему констриктору глотки, а также непостоянно отдает ветви к черпаловидным и латеральной перстнечерпаловидной мышцам. Кроме того, от нее отходят ветви к слизистой оболочке глотки и щитовидной железе. Внутренняя ветвь более толстая, чувствительная, прободает щитоподъязычную мембрану и ветвится в слизистой оболочке гортани выше голосовой щели, а также в слизистой оболочке надгортанника и передней стенке носового отдела глотки. Образует соединительную ветвь с нижним гортанным нервом.

Рис. 2.

а — вид справа: 1 — верхний гортанный нерв; 2 — внутренняя ветвь; 3 — наружная ветвь; 4 — нижний констриктор глотки; 5 — перстнеглоточная часть нижнего констриктора глотки; 6 — возвратный гортанный нерв;

б — пластинка щитовидного хряща удалена: 1 — внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 — чувствительные ветви к слизистой оболочке гортани; 3 — передняя и задняя ветви нижнего гортанного нерва; 4 — возвратный гортанный нерв

3. Верхние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales superiors ) — изменчивые по толщине и уровню ответвления, обычно тонкие, берут начало между верхним и возвратным гортанными нервами и идут вниз к гдейно-грудному нервному сплетению.

4. Нижние шейные сердечные ветви (rr. cardiaci cervicales inferiors ) отходят от гортанного возвратного нерва и от ствола блуждающего нерва; участвуют в формировании шейно-грудного нервного сплетения.

Ветви грудного отдела блуждающего нерва.

1. Возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens ) отходит от блуждающего нерва при его входе в грудную полость. Правый возвратный гортанный нерв огибает снизу и сзади подключичную артерию, а левый — дугу аорты. Оба нерва поднимаются в борозде между пищеводом и трахеей, отдавая ветви к этим органам. Конечная ветвь — нижний гортанный нерв (п. laryngeus inferior) подходит к гортани и иннервирует все мышцы гортани, за исключением перстнещитовидной, и слизистую оболочку гортани ниже голосовых связок.

От возвратного гортанного нерва отходят ветви к трахее, пищеводу, щитовидной и паращитовидным железам.

2. Грудные сердечные ветви (rr. cardiaci thoracici ) начинаются от блуждающего и левого гортанного возвратного нервов; участвуют в образовании шейно-грудного сплетения.

3. Трахейные ветви идут к грудному отделу трахеи.

4. Бронхиальные ветви направляются к бронхам.

5. Пищеводные ветви подходят к грудному отделу пищевода.

6. Перикардиальные ветви иннервируют перикард.

В пределах полостей шеи и груди ветви блуждающих, возвратных и симпатических стволов формируют шейно-грудное нервное сплетение, в составе которого выделяют органные сплетения: щитовидное , трахеалъное , пищеводное , легочное , сердечное :

Ветви блуждающих стволов (брюшная часть).

1) передние желудочные ветви начинаются от переднего ствола и образуют на передней поверхности желудка переднее желудочное сплетение;

2) задние желудочные ветви отходят от заднего ствола и формируют заднее желудочное сплетение;

3) чревные ветви отходят в основном от заднего ствола и принимают участие в формировании чревного сплетения;

4) печеночные ветви входят в состав печеночного сплетения;

5) почечные ветви формируют почечные сплетения.

XI пара — добавочный нерв

(п. accessories ) в основном двигательный, отделившийся в процессе развития от блуждающего нерва. Начинается двумя частями — блуждающей и спинномозговой — от соответствующих двигательных ядер в продолговатом и спинном мозге, Афферентные волокна подходят в ствол через спинномозговую часть от клеток чувствительных узлов (рис. 3).

Рис. 3.

1 — двойное ядро; 2 — блуждающий нерв; 3 — краниальный корешок добавочного нерва; 4 — спинномозговой корешок добавочного нерва; 5 — большое отверстие; 6 — яремное отверстие; 7 — верхний узел блуждающего нерва; 8 — добавочный нерв; 9 — нижний узел блуждающего нерва; 10 — первый спинномозговой нерв; 11 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 12 — второй спинномозговой нерв; 13 — ветви добавочного нерва к трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышцам; 14 — трапециевидная мышца

Блуждающая часть выходит черепным корешком (radix cranialis) из продолговатого мозга ниже выхода блуждающего нерва, спинномозговая часть формируется спинномозговым корешком (radix spinalis), выходящим из спинного мозга между задними и передними корешками.

Спинномозговая часть нерва поднимается к большому отверстию, входит через него в полость черепа, где соединяется с блуждающей частью и формирует общий ствол нерва.

В полости черепа добавочный нерв разделяется на две ветви: внутреннюю и наружную .

1. Внутренняя ветвь (r. internus ) подходит к блуждающему нерву. Через эту ветвь в состав блуждающего нерва включаются двигательные нервные волокна, которые покидают его через гортанные нервы. Можно полагать, что чувствительные волокна также проходят в блуждающий и далее в гортанный нерв.

2. Наружная ветвь (r. externus ) выходит из полости черепа через яремное отверстие на шею и идет сначала позади заднего брюшка двубрюшной мышцы, а далее изнутри грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Прободая последнюю, наружная ветвь направляется вниз и заканчивается в трапециевидной мышце. Образуются связи между добавочным и шейными нервами. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

XII пара — подъязычный нерв

(п. hypoglossus ) преимущественно двигательный, образуется в результате слияния нескольких первичных спинномозговых сегментарных нервов, иннервирующих подъязычные мышцы.

Нервные волокна, составляющие подъязычный нерв, отходят от клеток его двигательного ядра , находящегося в продолговатом мозге. Нерв выходит из него между пирамидой и оливой несколькими корешками. Сформировавшийся ствол нерва проходит через канал подъязычного нерва на шею, где располагается сначала между наружной (снаружи) и внутренней сонными артериями, а затем спускается под задним брюшком двубрюшной мышцы в виде открытой кверху дуги по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы, составляя верхнюю сторону треугольника Пирогова (язычного треугольника) (рис. 4); разветвляется на конечные язычные ветви (rr. linguales) , иннервирующие мышцы языка.

Рис. 4.

1 — подъязычный нерв в одноименном канале; 2 — ядро подъязычного нерва; 3 — нижний узел блуждающего нерва; 4 — передние ветви 1—3-го шейных спинномозговых нервов (образуют шейную петлю); 5 — верхний шейный узел симпатического ствола; 6 — верхний корешок шейной петли; 7 — внутренняя сонная артерия; 8 — нижний корешок шейной петли; 9 — шейная петля; 10 — внутренняя яремная вена; 11— общая сонная артерия; 12— нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 13 — грудино-щитовидная мышца; 14 — груди-но-подъязычная мышца; 15 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 16 — щито-подъязычная мышца; 17 — подъязычно-язычная мышца; 18 — подбо-родочно-подъязычная мышца; 19— подбородочно-язычная мышца; 20— собственные мышцы языка; 21 — шилоязычная мышца

От середины дуги нерва вниз вдоль общей сонной артерии идет верхний корешок шейной петли (radix superior ansae cervicalis) , который соединяется с ее нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения, в результате чего образуется шейная петля (ansa cervicalis) . От шейной петли отходит несколько ветвей к мышцам шеи, расположенным ниже подъязычной кости.

Положение подъязычного нерва на шее может быть различным. У людей с длинной шеей дуга, образуемая нервом, лежит относительно низко, а у людей с короткой шеей — высоко. Это важно учитывать при операциях на нерве.

В подъязычном нерве проходят также и другие виды волокон. Чувствительные нервные волокна идут от клеток нижнего узла блуждающего нерва и, возможно, из клеток спинномозговых узлов по соединительным ветвям между подъязычным, блуждающим и шейным нервами. Симпатические волокна входят в подъязычный нерв по его соединительной ветви с верхним узлом симпатического ствола.

Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Области иннервации, волоконный состав и названия ядер черепных нервов

Пара	Нерв	Волоконный состав (преимущественный)	Названия ядер, расположенных в мозговом стволе	Иннервируемые органы
	Nervus terminalis	Симпатический (?)		Кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки полости носа
	Nervi olfactorii	Чувствительные		Regio olfactoria слизистой оболочки полости носа
		Чувствительные		Сетчатка глазного яблока
		Двигательные	Nucleus п. oculomotorii	М. Levator palpebrae superioris, т. rectus medialis, т. rectus superior, т. rectus inferior, m. obliquus inferior
		Парасимпатические	Nucleus п. oculomotorius accessorius	M. ciliaris, m. sphincterpupillae
	Nervus trochlearis	Двигательные	Nucleus п. trochlearis	M. obliquus superior
	Nervus trigeminus	Двигательные	Nucleus motorius n. trigemini	Mm. masticatorii, m. tensoris veli palatini, m. tensor tympani, venter anterior m. digastrici
		Чувствительные	Nucleus mesence-phalicus n. trigemini	Кожа лобной и височной частей головы, кожа лица. Слизистые оболочки носовой и ротовой полостей, передних 2 / 3 языка, зубы, слюнные железы, органы глазницы, твердая оболочка головного мозга в области передней и средней черепных ямок
		Чувствительные	Nucleus pontinus n. trigemini
		Чувствительные	Nucleus spinalis n. trigemini
		Двигательные	Nucleus n. abducentis	М. rectus lateralis
		Двигательные	Nucleus п. facialis	Mm.faciales, т. platysma, venter posterior т. digastrici, m. styloideus, m. stapedius
	Nervus ntermedius	Чувствительные	Nucleus solitarius	Вкусовая чувствительность передних 2/3 языка
	Nervus ntermedius	Парасимпатические	Nucleus salivatorius superior	Glandula lacrimalis, tunica mucosa oris, tunica mucosa nasi (железы), gl. sublingualis, gl. submandibularis, glandulae salivatoria minores
	Nervus vestibulo-cochlearis	Чувствительные	Nervus cochlearis: nucl. cochlearis anterior, nucl. cochlearis posterior	Organon spirale, спиральный орган
	Nervus vestibulo-cochlearis	Чувствительные	Nervus vestibularis: nucl. vestibularis medialis, nucl. vestibularis superior, nucl. inferior	Crista ampullares. Macula urticuli, macula sacculi, перепончатый лабиринт внутреннего уха
	Nervus glossopharingeus	Двигательные	Nucleus ambiguus	М. stylopharingeus, мышцы глотки
		Чувствительные	Nucleus solitarius	Cavum tympani, tuba auditiva, tunica mucosa radicis linguae, pharingis, tonsilla palatina, glomus caroticus, слуховая труба
		Парасимпатические	Nucleus salivatorius inferior	Glandula parotidea
		Двигательные	Nucleus ambiquus	Tunica muscutarispharingis, m. levator velipalatini, m. uvulae, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus, mm. laryngis
		Чувствительные	Nucleus solitarius	Dura mater encephali в области задней черепной ямки, кожа наружного слухового прохода. Органы шеи, груди и живота (за исключением левой части толстой кишки)
		Парасимпатические	Nucleus dorsalis n. vagi	Гладкая мускулатура и железы органов грудной и брюшной полостей (за исключением левой части толстой кишки)
	Nervus accessorius	Двигательные	Nuclei nervi accessorii (nucl. accessorius)	М. sternocleidomastoideus, т. trapezius
	Nervus hypoglossus	Двигательные	Nucleus n. hypoglossi	Мышцы языка, musculi infrahyoids

Анатомия человека С.С. Михайлов, А.В. Чукбар, А.Г. Цыбулькин