Причины лейкопении у взрослых. Что такое лейкопения

Лейкопения (лейкоцитопения) – это термин, который применяют для характеристики состояний, когда суммарное количество различных форм .

В большинстве случаев, лейкопения – это гематологический признак определённого заболевания, который достаточно быстро исчезает.

Однако, развитие лейкопении может быть вызвано приёмом лекарственных препаратов, проведения лучевой или химиотерапии. наблюдается также после токсических поражений некоторыми веществами и ядами.

Тем не менее, лейкопения может свидетельствовать о начале развития или уже существующей тяжёлой патологии, когда отсутствие нормального количества лейкоцитов вызвано нарушениями в работе кроветворения. Поэтому очень важно выяснить причины возникновения и механизм развития в каждом случае, и только после этого составлять лечебно-профилактическую схему.

Чем опасна лейкопения

В большинстве случаев, при лейкопении отсутствуют ярко выраженные, характерные и приносящие серьёзный дискомфорт, симптомы. Как правило, это состояние диагностируется при сдаче анализов. Однако игнорировать отклонение от нормы нельзя – ослабление иммунитета неизбежно приведёт к увеличению количества инфекционных и вирусных болезней, поражению слизистых оболочек ЖКТ и другим серьёзным «неприятностям».

Не обращать должного внимания на лейкопению, обнаруженную у ребёнка – это значит подвергать его организм риску нарушения нормального развития. Ведь не случайно природа позаботилась о защите детского организма во время взросления, и нормальный уровень лейкоцитов в крови у детей, всегда выше чем у взрослых.

К самым грозным последствиям игнорирования патологии у взрослых относят в 2 раза увеличивающийся риск возникновения любого онкологического заболевания.

Для детей опасность заключается в том, что, если не лечить ребёнка, то можно пропустить дебют лейкоза, у которого клиническим симптомом может быть не только состояние лейкоцитоза, но и лейкопении.

Показатели нормы

Количественное значение лейкоцитов подсчитывают во время общего анализа крови. Если выявляют стойкое отклонение от нормы, то назначают развернутый клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и .

Согласно современной терминологии и новому подходу к оцениванию показателей анализа крови, лейкопения – это состояние, когда сумма всех лейкоцитов, находящихся в плазме крови становится меньше, чем нижние референсные значения.

Степени тяжести болезни

Деление лейкопений на степени происходит по принципу градации абсолютного количества лейкоцитов в крови, на основании которого можно делать прогноз о риске развития осложнений после перенесённого заболевания. Поэтому в диагнозе указывается один из следующих вариантов:

Тяжёлая степень лейкоцитопении получила отдельный статус синдрома, который приравнивается к самостоятельному заболеванию – агранулоцитоз.

Разновидности и причины лейкопении

На первый взгляд, классификация лейкопений может показаться довольно запутанной. Однако поняв суть такого разделения, картина принимает вполне логическую и завершённую форму. Виды лейкопении отличаются друг от друга своей этиологией, патогенезом, временем возникновения, длительностью и рядом других факторов, поэтому одна и та же лейкопения может одновременно относится к нескольким видам.

Абсолютная и относительная

Абсолютная лейкопения – это снижение суммы всех видов белых клеток, циркулирующих в крови.

За счёт того, что в общей массе лейкоцитов превалируют нейтрофилы, довольно часто и обосновано, вместо термина «абсолютная лейкопения» могут употреблять названия «нейтропения» или «гранулоцитопения». Последний термин дополнительно подчёркивает характерное строение нейтрофилов, уровень которых понижен.

При обнаружении в общем анализе крови абсолютного вида лейкопении, назначается развёрнутый анализ крови с лейкоцитарной формулой, которая точно покажет истинную картину изменения баланса между лейкоцитами. Абсолютная лейкопения делится на следующие подвиды: нейтропения, лимфопения, моноцитопения, эозинопения и базопения.

Относительная или перераспределительная лейкопения – это преобладание в плазме крови депонированных, занимающих краевое положение лейкоцитов (маргинальный пул), над свободно циркулирующими (циркулирующий пул).

К причинам возникновения такого дисбаланса относят:

• хронические воспаления ЖКТ;
• некоторые виды вегетативных неврозов;
• болезни, вызывающие патологическое увеличение размеров селезёнки;
• анафилактический шок и гемодиализ.

Транзиторная

Это особая лейкопения, одновременно относящаяся еще к 2 видам – хроническому и доброкачественному. Она возникает у ребёнка ещё до его рождения и может длиться на протяжении 4-х лет, поэтому её относят к хронической форме. А поскольку такое заболевание безопасно для здоровья, детский организм дополнительно не подвержен инфекциям и нет нарушений в органах кроветворения, то транзиторная форма попадает в разряд доброкачественных.

Транзиторная лейкопения – это специфическое состояние, когда общее количество лейкоцитов в крови остается в норме(!), но нарушается баланс между ними.

В анализе лейкоцитарной формулы количество нейтрофилов, эозинофилов и базофилов (гранулоцитных клеток) снижается до 5-15%, а компенсация общего количества белых клеток до нормы происходит за счёт агранулоцитов – лейкоцитов и моноцитов.

Причиной возникновения транзиторного вида лейкопении считается переход антител от матери к плоду, и лечить ее не нужно. Максимум к 4-му году жизни сама собой.

Классификация по причинам возникновения

Причины лейкопении поделены на три основные группы, которые дали ещё одну разновидность классификации.

Миелотоксические лейкопении

Эти разновидности могут быть вызваны как внешними (экзогенными), так и внутренними (эндогенными) патогенными причинами, которые оказывают неблагоприятное воздействие на красный костный мозг – место рождения всех форменных элементов крови, в том числе и лейкоцитов. В результате таких неблагоприятных воздействий нарушается производство, нормальное развитие и дифференциация белых клеток крови.

Миелотоксические лейкопении также могут быть вызваны:

• радиоактивным излучением;
• ядами или токсическими веществами;
• приёмом специализированных миелотоксических лекарств, которые применяют при лечении онкологии после химиотерапии;
• системных аутоиммунных заболеваний;
• болезни Бехтерева;
• при трансплантологии.

Также, такие состояния считаются признаком осложнённого течения лейкозов, метастазирования в красный мозг или саркомы.

Самая тяжелая форма миелотоксической лейкопении у ребёнка - Синдром Костманна. Заболевание передается по наследству если оба родителя являются носителями дефектного гена, сами при этом могут не болеть. На сегодняшний момент достигнут прорыв и лечить эту форму лейкопении стали препаратами Г-КСФ, который показывает очень хорошие результаты.

Важно! Для экзогенного миелотоксического агранулоцитоза, вызванного отравлением бензолом, ртутью или тяжелым поражением радиацией, присущ временной зазор между самим воздействием на костную красную ткань и снижением лейкоцитов - отзыв на радиоактивное облучение наступает, как правило, через неделю. На токсические поражения, такой ответ организма может быть отложен на месяцы и даже годы.

Иммунные лейкопении

1. Аутоиммунные лейкопении считаются симптомами системной красной волчанки и ревматоидного артрита. Практически доказано, что такие патологии могут передаваться по наследству, возникать из-за перенесения вирусных инфекций в тяжёлой форме или психологической травмы, а также после приёма цитостатических препаратов.
2. Гаптеновые или медикаментозные лейкопении обусловлены склеиванием лейкоцитов, после которого они погибают. Вызывают такой «спаечный» процесс специальные вещества – гаптены, которые оседают на поверхности белых клеток. Гаптеновые лекопении чаще возникают у взрослого, особенно в пожилом возрасте человека, чем у ребёнка.

Возникнет или нет такая разновидность лейкопении зависит не только от возраста, но и от общего состояния здоровья. К самым распространённым лекарствам, которые могут быть причиной возникновения гаптеновой лейкопении относят:

• сульфаниламиды;
• противодиабетические сульфаниламиды;
• анальгин, амидопирин, метилурацил;
• некоторые антибиотики – левомицетин, бисептол;
• противотуберкулезные лекарства;
• препараты, повышающие выработку гормонов щитовидной железой;
• лекарства против подагры;
• некоторые антидепрессанты, нейролептики и противосудорожные средства.

Генуинные или безопасные лейкопении

Если тщательное гематологическое обследование и клинические наблюдения не выявляют причину понижения уровня лейкоцитов у взрослого человека до 3,0-4,0×10 9 /л, и при этом не отмечается изменения самочувствия в худшую сторону, то такое состояние принято называть «безопасной лейкемией».

Причиной возникновения безопасной лейкемии считают индивидуальные особенности регуляции кроветворения. Это состояние не требует никакой терапии или профилактических мероприятий.

Первичная и вторичная

К первичным лейкопениям относят состояния, вызванные нарушением воспроизводства лейкоцитов, их гибелью в красном костном мозге или массовой гибелью в кровотоке.

Ко вторичным лейкопениям, относят состояния, при которых есть факторы, влияющие на процесс нормального кроветворения.

Острая и хроническая формы

Если состояние лейкопении проходит достаточно быстро, до 3 месяцев, то такую форму называют острой. А в случае если уровень лейкоцитов держится пониженным дольше, то это – хроническая форма.

В свою очередь хронические отклонения можно разделить на 2 вида:

1. Наследственные – постоянные и периодические формы.
2. Приобретённые – идиопатические, аутоиммунные и циклические подтипы.

Доброкачественные лейкопении

К доброкачественным лейкопениям относят те разновидности, при которых функциональная активность лейкоцитов остается неизменённой. Яркий тому пример – перераспределительная и транзиторная лейкемии.

Симптоматика

Лейкопения у взрослых сама является лабораторным признаком того или иного заболевания, протекает без всяких специфических симптомов и диагностируется только по анализу крови. Тем не менее, следует отметить, что в случае медикаментозной лейкопении существуют симптомы, по которым можно определить, что уровень лейкоцитов понизился:

• озноб и повышение температуры тела без особых на то причин;
• головокружения и головные боли;
• возникает чувство постоянной усталости;
• тахикардия.

В след за этим могут увеличиться размеры миндалин, лимфатических узлов и нарастать признаки физического истощения.

А при каких признаках и симптомах можно заподозрить детскую лейкопению? Родителям стоит насторожиться в следующих случаях:

• ребёнок болеет чаще чем остальные дети;
• преследует фурункулёз, который оставляет оспинки;
• беспокоит и не лечится пародонтит;
• есть отставание от сверстников в росте и в весе.

В то же время, за счёт обязательных профилактических осмотров и сдачи анализов, лейкопения у детей диагностируется гораздо чаще.

Медикаментозная терапия

Лечение лейкопении, если её форма требует вмешательства, требует приёма лекарственных препаратов, не смотря на степень тяжести состояния. Сегодня врачи вооружены 2 подгруппами фармакологических препаратов, которые можно применять при любой разновидности лейкемии, в том числе и возникшей после (во время) химиотерапии:

1. Препараты для стимуляции кроветворных процессов и метаболизма. Метилурацил и его аналоги, Лейкоген (Leucogen), Пентоксил (Pentoxyl) – эти лекарства отлично себя зарекомендовали как стимуляторы гемопоэза.
2. Гормональные лекарства, усиливающие образование моноцитов и нейтрофилов в костном мозге – Филграстим и Пэгфилграстим (Г-КСФ), а также Сарграмостим (ГМ-КСФ).

Во время проведения химиотерапии и после её окончания, приём препаратов второй подгруппы обязателен, потому что лекарства Г-КСФ стимулируют гранулоцитопоэз, а Сарграмостим активизирует выработку не только гранулоцитов, но и моноцитов и мегакариоцитов.

Лечить тяжёлые степени лейкопений, возникших в следствие онкологических заболеваний и химиотерапии, можно и хорошо зарекомендовавшими себя лекарствами: Лейкомакс, Молграмостим, Филграстим, Ленограстим и Граноцит.

Диета для нормализации уровня лейкоцитов

Не последняя роль в отводится и специальному лечебному питанию. В рацион больных лейкемией или прошедших курс химиотерапии обязательно должны входить следующие продукты:

• мидии, устрицы, рапаны и другие морепродукты;
• мясо кролика и индюка;
• свежая зелень – шпинат, спаржа, сельдерей;
• зелёные разновидности капусты – брюссельская и брокколи;
• молочные и кисломолочные продукты, твёрдые сыры;
• бобовые – горох, фасоль, чечевица, бобы, нут;
• тыква, свёкла.

В диету при лейкопении запрещено включать все жирные сорта мяса и рыбы, субпродукты, за исключением печени трески.

Составляя дневной рацион надо ориентироваться на следующие нормы:

1. Суточный баланс углеводов, белков и жиров (граммы) – 300:150:90.
2. Общая калорийность дня – 3000 ккал.
3. Количество приёмов пищи – 5-6 раз.

Следует помнить, что лечебное питание при лейкопении может усилить эффект медикаментозной терапии, но никак не заменить его.

Лейкопения, также известная как нейтропения – это процессы патологического типа, протекающие в человеческом организме. У лейкопении причины возникновения могут быть разными, однако данного заболевания больше всего характерно снижение лейкоцитов.

Итак, что такое лейкопения у взрослых, как ее лечить и бывает ли лейкопения у детей?

Основные причины появления и распространения заболевания

Так как лейкопения (мкб 10) является полиэтиологическим синдромом, к первостепенным причинам возникновения лейкопении у взрослых можно отнести следующие:

1. Онкологические поражения различных отделов мозга;
2. Патологии, имеющие генетическое происхождение. В таком случае речь идет о лейкопении врожденной;
3. Миелотоксический вид данной болезни развивается после того, как человек проходит химиотерапия;
4. Туберкулез любой формы и стадии;
5. Нарушение процессов метаболизма;
6. Поражение организма инфекциями;
7. Также одна из причин развития заболевания – это прием некоторых разновидностей лекарственных медикаментозных препаратов. К препаратам, которые могут стать причиной появления и развития лейкопении, можно отнести средства химиотерапии, антигистаминные препараты, а также антидепрессанты и ртутные диуретики.

Механизмы и алгоритмы развития заболевания

К основным механизмам развития болезни относятся следующие:

1. Нарушение основных процессов и процедур продуцирования, воспроизведения и обновления лейкоцитов;
2. Быстрое нарушение работы и последующее разрушение нейтрофилов;
3. Нарушения в работе, а также в циркуляции кровянистых тел и лейкоцитов.

Важный момент: лейкоциты появляются в человеческом теле в области костного мозга, поэтому причины лейкопении у взрослых должны быть максимально быстро выявлены.

После появления в мозге человека, вместе с естественным кровотоком, проходящем через все тело, лейкоциты попадают во все ткани и внутренние органы. Под действием медикаментозных препаратов, использующихся при химиотерапии, нарушается одного из первоочередных по важности звеньев в одной общей цепи. Речь идет о том, что костный мозг просто перестает вырабатывать лейкоциты, которые так жизненно важны для нормально, рабочего функционирования органов и системы.

Основные симптомы проявления и распространения заболевания

У лейкопении код по мкб 10. У нее как у заболевания нет каких-либо специфических или подходящих только этому заболеванию симптомов. Симптомы выраженного характера болезни проявляются лишь после присоединения к лейкопении каких-либо заболеваний инфекционного типа:

• Повышения температуры;
• Ознобы;
• Частые, если не постоянные боли в голове;
• Быстрое биение сердца;
• Увеличенные миндалины;
• Общее истощение;
• Изъявления в ротовой полости;
• Сиплый голос;
• Кровоточивость десен.

Внимание следует уделить параметрам и ключевым особенностям протекания того вида заболевания лейкопении, который появился после прохождения процедур химиотерапии. Тогда поражаются все органы, принимающие хоть какое-нибудь участие в творении крови. При этом кровь становится бедной, в ее составе снижается уровень тромбоцитов, лейкоцитов, а также других полезных элементов.

Один из самых явных симптомов – это лихорадка. Немного позже к лихорадке прибавляется геморрагический синдром (главная причина – тромбоцитопения). Из-за того, что снижается количество и уровень эритроцитов, развивается слабость всего организма. Также у человека бледнеет кожа.

В таких ситуациях особенной опасностью для человека обладает тромбоцитопения. В результате снижения показателей тромбоцитов появится кровотечение, что станет причиной серьезной потери крови.

Степени развития и проявления болезни

Лейкопения делится на несколько стадий:

1. Первая стадия/степень, при которой показатель белых клеток составляет 1,5х109/л;
2. Вторая стадия/степень. Лейкоциты находятся в пределах 0,5х109/л. Данная степень развивается преимущественно после проведения процедур химиотерапии;
3. Третья стадия/степень. Также она именуется как агронулоцитоз. При третьей стадии показатель лейкоцитов не достигает 0,5х109/л. В большинстве случаев у человека при третьей стадии лейкопении могут возникнуть осложнения инфекционного характера. Одна из сопутствующих патологий этой стадии/степени – тромбоцитопения.

В чем основная опасность заболевания лейкопенией?

Среди основных опасностей можно отметить следующие:

• Болезни онкологического типа;
• Вирусный гепатит;
• СПИД.

Детская разновидность болезни

Лейкопения у детей напрямую говорит о серьезном пониженном уровне лейкоцитов – их становится меньше 4,5х10 9 /л. Самая популярная причина появления и развития данного патологического процесса – болезни инфекционного характера (к таким заболеваниям относятся у детей грипп, туберкулез, корь, а также эпидемический паротит).

У детей лейкопения может быть побочным реакционным эффектом на употребление медикаментозных препаратов синтетического происхождения. Если заболевание замечено у новорожденных, это говорит о наличии у ребенка в организме мегалобластической или гипопластической анемии, а также о наличии панцитопении. Эти и другие состояния требуют незамедлительного лечения. У грудничков наблюдается транзиторная лейкопения.

У детей заболевания развиваются очень быстро и бурно. В частности, можно наблюдать повышение температуры, язвы в ротовой полости, боли, а также заболевание инфекционного характера.

Очень редко детская болезнь протекает в изолированной форме, так что важно выявить не столько болезнь, сколько причины появления этой болезни.

Как лечится лейкопении

Лечение заболевания, вне зависимости от возраста заболевшего, важно начинать незамедлительно, то есть сразу после того, как врачи установили диагноз. Тогда будет понятно, как лечить лейкопению. Некоторые пытаются лечиться народными рецептами, однако эффективность таких методик намного ниже, нежели у медикаментозных препаратов. Поэтому более эффективно будет обратиться к квалифицированному специалисту.

Алгоритм лечения лейкопении у взрослых:

1. Диагностика в лабораторных условиях;
2. Устранение источников и причин заболевания;
3. Создание для заболевшего асептических условий (особенно если речь идет о применении химиотерапии в качестве методики лечения);
4. Назначение антибиотиков, а также микостатиков;
5. Переливание пациенту некоторого количества лейкоцитарной массы;
6. Восстановление необходимо уровня продуцирования лейкоцитов;
7. Проведение процедур по дезинтоксикационной терапии;
8. Специализированные диеты.

Медицинское лечение эффективно, однако не стоит забывать и о лечении болезни народными средствами.

Как можно вылечить болезнь с помощью методик народной медицины

Можно качественно улучшить лейкоцитарную форму с помощью применения различных видов диет, а также рецептов народной медицины, но не рекомендуется использовать лишь этот способ, без привлечения других.

Какие средства помогут при лечении заболевания:

1. Самым эффективным средством признан сок фасоли (зеленых бобов);
2. Пустырник;
3. Спорыш;
4. Травы хвоща. Он должен быть полевым;
5. Овсяной отвар.

Диета при лейкопении

Вне зависимости от причины появления лейкопении, для того, чтобы выздороветь как можно скорее, важно соблюдать нормы диетического питания. Питание при лейкопении ориентировано на, прежде всего, активацию процессов созревания крови на клеточном уровне.

Основные правила диеты:

1. Растительная пища должна быть основой рациона;
2. Животные жиры необходимо заменить подсолнечным. Также в качестве альтернативы можно использовать масло оливковое;
3. В рационе также должны быть овощные бульоны. Альтернативой могут быть бульоны рыбные;
4. Запрещается употребление морепродуктов, если в их составе есть алюминий или кобальт;
5. Максимум овощей и фруктов;
6. В рационе должно быть очень много белковых продуктов.

Несколько проявлений болезни

• Частные неприятные ощущения в районе сердца;
• Внезапные усталость и слабость;
• Одышка после даже незначительного напряжения.

Это не абсолютные симптомы лейкопении у взрослых, однако они являются одними из первоочередных.

Лейкопения - патологическое состояние кровеносной системы, спровоцированное снижением уровня лейкоцитов в составе крови ниже допустимых значений. Подобное нарушение кроветворения белых кровяных телец, пагубно отражается на системах организма, который становится беззащитным против систематически “атакующих” инфекционных агентов (бактерий, вирусов).

Среди задач возложенных на лейкоциты значатся нейтрализация чужеродных микроорганизмов (“захват, уничтожение”), дальнейшая утилизация (очищение организма) останков патогенных микробов. Лейкоцитам доверена роль иммунных защитников организма. При дефиците белых кровяных телец, утрачивается надзорная функция за патогенной флорой.

Однако перечисленными полезными качествами (защита от микробов), функционал данных кровяных клеток не ограничивается.

Продуцируемые антитела обезвреживают инфекционные элементы, повышая степень невосприимчивости (иммунитет), возрастает устойчивость к некоторым патологиям, ранее одолевавшим человека.

Называть лейкопению заболеванием некорректно, такое название в МКБ (международной классификации болезней) отсутствует. Однако снижение в крови уровня белых кровяных телец считается негативным предвестником опасного гематологического нарушения - агранулоцитоза.

Патология характеризуется критическим падением (ниже 0.75×109/л) количества гранулоцитов в крови, или вовсе исчезновением. Диагностирование врождённой формы агранулоцитоза событие редкое, частотность поражения составляет 1/300000, а вот приобретённый вид констатируют чаще, на сто тысяч один случай.

Болезнь способна поразить взрослых и детей. Для женщин, риски в два раза выше, особенно у перешагнувших шестидесятилетний возрастной рубеж.

Этиология лейкопении

У состояния именуемого лейкопенией отчётливо выражена полиэтиологичность. Проблема низких лейкоцитов многогранна, причинных факторов предостаточно. Ситуация со снижением уровня белых кровяных телец способна выступать как самостоятельная патологическая единица, или явиться следствием иных нарушений работоспособности систем организма.

Перечень предпосылок к снижению уровня лейкоцитов:

• опухолевое поражение стволовых клеток костного мозга - фундамента процессов кроветворения
• воздействие
• токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов (ртутные диуретики, обезболивающие, жаропонижающие, блокирующие действие рецепторов свободного гистамина, тиреостатические)
• влияние ионизирующего излучения (радиотерапия)
• анемия (пернициозная, мегалобластическая)
• наследственный фактор
• инфекции (вирусные, бактериальные)
• химиотерапия
• почечная недостаточность
• аутоиммунные разрушительные процессы
• повышенный захват кровяных клеток селезёнкой

Катализирующим фактором считают приём следующих медикаментозных препаратов:

• Аспирин
• Каптоприл
• Пенициллин
• Рифампицин
• Бутадион

Патогенез лейкопении

Остановимся подробней на механизме зарождения и развития данного патологического нарушения.

Фундаментальные предпосылки старта патологического процесса:

• сбой работоспособности органов кроветворения (селезёнка, красный костный мозг) продуцирующих лейкоциты
• перераспределение в крови лейкоцитов по причине нарушения циркуляции
• повышение скорости разрушения нейтрофилов

При здоровом кроветворении, “зона” сосредоточения лейкоцитов - костный мозг, откуда вместе с кровью, происходит транспортировка к органам и тканям.

Допустимые показатели колеблются в диапазоне 4-9×109/л.

Жизненный цикл белых кровяных клеток ограничен, не превышая десяти-двенадцати дней.

При процедурах химиотерапии, лучевого облучения, гибнут растущие клетки костного мозга, что не позволяет полноценно формироваться лейкоцитам.

Проникновение инфекции, влечёт сокращение свободных циркулирующих белых кровяных телец.

У ВИЧ-инфицированных разрушаются стромальные клетки костного мозга, что рушит работоспособность (постоянство) .

Гематологические патологии провоцируют негативные изменения в стволовых клетках костного мозга, являющихся “источником” пролиферации (роста) лейкоцитов.

Классификация

Виды белых клеток крови

• Гранулоциты - внутри клеток присутствуют специфические гранулы. Составляют 60-70% всего состава лейкоцитов.
• Агранулоциты - не содержат гранул, делятся на лимфоциты (25-30%), моноциты (5-10%)

Форма протекания

• острая - длиться 2-3 месяца
• хроническая - месяцами, высокие риски развития агранулоцитоза, комплексное обследование обязательно

Выделяют следующие типы лейкопении

• первичная - обусловлена нарушениями синтеза, повышенным распадом нейтрофилов (основного компонента гранулоцитов)
• вторичная - присутствуют провокационные факторы, пагубно отражающиеся на процессах кроветворения

Степени

• лёгкая - показатель равняется 1.5×109/л., осложнений нет
• средняя - 0.5-0.9×109/л., риски инфекционного поражения
• тяжёлая - менее 0.5×109/л., опасность агранулоцитоза

Симптоматические проявления

Типичных (специфичных) клинических признаков, указывающих на низкий уровень лейкоцитов нет, патологические признаки обусловлены действием инфекционных “агентов” проникших в кровь.

Незначительные отклонения от границ допустимого диапазона приемлемы, жалоб на здоровье пациенты не предъявляют.

В случае сильного отклонения (тяжёлая степень), на первой неделе инфекция “фиксируется” у четверти больных, однако продолжительное (месяц) сохранение такой степени тяжести лейкопении, на 100% свидетельствует о инфекционных осложнениях в организме.

Скоротечность и динамичность развития патологического состояния именуемого лейкопенией - аргументы свидетельствующие в пользу увеличения рисков возникновения инфекционных осложнений.

Заражение организма (попадание в кровь гноеродных микроорганизмов, токсинов) происходит скоротечнее, первичное заболевание, на фоне которого развилась лейкопения протекает тяжело.

Считается превалирующим, часто первичным симптоматическим фактором, указывающим на развитие инфекционного патологического процесса на фоне лейкопении.

Возникшее лихорадочное состояние, которое способно быть продолжительным - неоспоримый аргумент проверить уровень лейкоцитов. Причём температурные колебания у больных разнятся от незначительных (37.2) до ощутимых (39 и выше).

Ротовая полость представляет удобный “плацдарм” для разрастания инфекционных очагов, плотно укомплектованных патогенными микроорганизмами. Кроме лихорадки, перечень клинических проявлений, характерных для больных с дефицитом лейкоцитов включает:

• кровоточивость дёсен
• появление болевых ощущений при глотании
• возникновение язвочек на слизистой оболочке полости рта

Специфичная симптоматика появляется после воздействия препаратов, используемых для лечения онкологических заболеваний, при проведение процедур химиотерапии, лучевого облучения. Возникающая цитостатическая болезнь поражает все ростки кроветворения. В крови наступает дефицит всех форменных элементов, повышается вероятность развития , эритропении. Среди характерных признаков, кроме роста температуры, выделяют:

• отёчность слизистой рта
• язвенный стоматит
• диарея
• слабость организма
• бледность кожи
• кровоизлияния
• метеоризм
• болевые ощущения в животе

Ионизирующая радиация, применение цитостатических препаратов при лечение опухолей, способны крайне пагубно отражаться на состояние организма, происходит гибель клеток (костного мозга, пищеварительного тракта, кожного покрова), находящихся в процессе деления.

Чрезвычайно опасны осложнения цитостатического заболевания, имеющие как инфекционную, так и бактериальную природу, при которой негативный сценарий развития способен привести к летальному исходу.

Клинические проявления: острая недостаточность.

Воспалительный процесс, при недостаче лейкоцитов в крови сопровождается характерными отличительными особенностями:

• поражение мягких тканей - чрезмерное насыщение кровью кожного покрова, незначительные болевые ощущения
• спровоцированное бактериальным натиском - рентген-снимки не фиксируют заметных патологических нарушений, хотя слабость, рост температуры, повышенная потливость, быстрая утомляемость неотъемлемо присутствуют
• некротический энтероколит, характеризуемый вероятным развитием перитонита, парапроктита

Каждый десятый случай сопровождается острыми мышечными болями, отёчными проявлениями.

Грибковая инфекция “дружит” с лейкопенией, вероятная симптоматическая картина следующая:

• повторяющейся кандидоз полости рта
• пиодермия
• диарея
• фурункулы, карбункулы

Лечение лейкопении

Проблема низких лейкоцитов чрезвычайно серьёзная, однако современные медикаментозные возможности обширны, позволяя ожидать позитивной результативности лечебного процесса.

Самолечение в данной ситуации неприемлемо, не стоит доверять советам и рекомендациям друзей. Обязательна консультация, обследование у гематолога.

Первоочередная задача - выявление, устранение причин, влекущих снижение уровня лейкоцитов. Терапевтическими мерами требуется затормозить распространение инфекции.

Незначительное уменьшение уровня белых кровяных клеток, не требует госпитализации, а используемые терапевтические методики направлены на пресечение вероятных инфекционных осложнений. Усилия врачей обращены на устранение первичного заболевания, спровоцировавшего лейкопению .

Тяжёлая стадия, ощутимые отклонения от нормальных показателей, требует обязательной госпитализации в гематологический стационар. Больного помещают в асептические условия:

• отдельная палата, регулярно обрабатываемая ультрафиолетовыми лучами
• строгий постельный режим
• доступ к пациенту только медперсоналу (бахилы, марлевая повязка, предварительная дезинфекция рук - обязательны)

Точная констатация первичного заболевания, несущего ответственность за недостаточность лейкоцитов в крови, считается превалирующим фактором, от которого “отталкивается” процесс лечения.

Аутоиммунный агранулоцитоз, апластическая - иммуносупрессивная терапия. Среди врачебных назначений: Циклоспорин, Азатиоприн, Метотрексат, Даклизумаб. Подбор препарата, выбор дозировки (учитывают вес больного) прерогатива врача. Иммунодепрессанты обладают большим перечнем побочных негативных эффектов, поэтому приём строго под контролем опытного врача, никакой самодеятельности.

Когда дефицит белых кровяных клеток обусловлен нехваткой в организме витаминов (B12), фолиевой недостаточностью, то в списке назначений присутствуют Лейковерин (внутримышечно), фолиевая кислота (дозировка корректируется текущим весом больного)

Если за снижение лейкоцитов ответственна побочная реакция вызванная лекарственными препаратами, то приём подобных лекарств требуется прекратить.

Перечень вспомогательных препаратов, усиливающих клеточную регенерацию, повышающих иммунитет:

• Метилурацил
• Лейкоген
• Пентоксил

Поскольку органы ЖКТ - любимый “объект” для вирусно-бактериальных атак, то больным с диагнозом лейкопения, с целью предотвращения осложнений инфекционного характера рекомендуется процедура деконтаминации кишечника. Показан приём антибактериальных препаратов.

К группе важных препаратов, способных сократить глубину поражения, уменьшить продолжительность заболевания, относятся гормональные лекарства стимулирующие образование нейтрофилов в костном мозге: Молграмостим, Филграмстим.

Питание

Квалифицированно откорректированный рацион питания внесёт положительную лепту в стабилизацию уровня лейкоцитов.

Продукты подавляющие процессы кроветворения берутся под строгий контроль, “санкционный” список включает: грибы, бобовые.

На столе обязаны преобладать растительные продукты, идентичные требования к жирам (сливочное масло замените подсолнечным).

Отдавайте предпочтение овощным бульонам, в приоритете овощи, фрукты, зелень.

Кисломолочные продукты - незаменимый атрибут в диете больного лейкопенией. Кефиры, йогурты, насыщенные полезными бактериями, помогают предотвращать инфекционные осложнения.

Основополагающими критериями диетического вопроса считаются:

• дробность - маленькие порции, до пяти раз за сутки
• калорийность - диапазон 2500-3000

Профилактика

На первый план выходит индивидуальный подход к каждому пациенту, важен грамотный подбор дозировки назначаемых препаратов. Врачу требуется обязательно учитывать степень непереносимости, сопутствующие заболевания, совместимость.

Больной лейкопенией обязан осознавать, что несоблюдение рекомендаций по диете, врачебных назначений, ощутимо повышает риски появления чрезвычайно опасных осложнений (рак, алейкия, ВИЧ-инфекция).

Интересуйтесь здоровьем, до свидания.

Лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, гранулоцитопения – это тяжелый синдром, при котором наблюдается снижение количества белых телец в крови. Симптомы и лечение лейкопении разнятся в зависимости от причины, вызвавшей нарушение формулы крови.

Лейкоциты выполняют защитные функции

Лейкопения – что это такое?

Нейтропения – это общее снижение показателей лейкоцитов в крови ниже 1,5х109/л. Агрануцитоз является более тяжелой формой заболевания. Количество белых клеток в этом случае составляет не более 0,5х109/л, в тяжелых случаях диагностируют полное отсутствие лейкоцитов.

По МКБ 10 синдрому присвоены коды от D70 до D72.9 в зависимости от этиологии заболевания. Тяжелые формы патологии встречаются у 1 пациента из 100 тыс. человек, врожденные – 1 на 300 тыс.

Норма белых телец в крови человека

Функция белых клеток крови – это защита организма от воздействия патогенной флоры, контроль над ростом собственной микрофлоры, ограничение перемещения патогенов из очага воспаления в прочие ткани. Количество белых кровяных телец зависит от возраста пациента.

Физиологическая норма для различных групп пациентов в анализе крови:

• у взрослых, у детей от года и до 16 лет – более 1500;
• у новорожденного – первые-третьи сутки – более 1000;
• у грудничка первого года жизни – более 1000.

Форма лейкоцитов и их содержание в крови

Методика обработки биологического материала может варьироваться в зависимости от оснащенности лаборатории. Но на бланке указываются нормальные значения показателей. Поэтому сверить результаты достаточно просто.

Причины заболевания

Пониженные лейкоциты не всегда свидетельствуют о развитии нейтропении. У ребенка младшего возраста это может быть физиологической нормой и не требовать коррекции.

Причины низкого уровня лейкоцитов патологического генеза:

1. Врождённые формы лейкопении – нарушения в генной структуре.
2. При раке – использование агрессивных форм лечения – токсических препаратов для химиотерапии, облучения.
3. Апластическая анемия – вторичное приобретенное нарушение кроветворения.
4. Дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, меди, метаболические расстройства, связанные с обменом и накоплением гликогена.
5. Инфекционные заболевания, ОРВИ грибковые инвазии, аутоиммунные процессы, поражение простейшими микроорганизмами, протекающие в тяжелой форме. При бактериальной инфекции, вызванной вирусами Эпштейна-Барра, цитомегаловирусом, ВИЧ, гепатитом, парвовирусом В19, вирусом краснухи показатели лейкоцитов крови будут меньше нормы.
6. Использование некоторых лекарственных препаратов при терапии воспалительных и инфекционных процессов, антидепрессантов, средств для лечения кардиопатологий.
7. Отравление солями тяжелых металлов, соединениями мышьяка, ртути, золота.
8. Туберкулез в острой стадии.
9. Длительный контакт с пестицидами, инсектицидами, опасными химическими соединениями.

Вирус Эпштейна-Барра снижает уровень лейкоцитов в крови

Лейкопения развивается вследствие нарушения продукции, обмена или перераспределения белых клеток крови. Место разрушения белых телец зависит от причин, вызвавших заболевание.

Нейтрофилы образуются в костном мозге. Негативные воздействия на эту структуру приводят к гибели молодых активно делящихся клеток. При лейкопении, резвившейся на фоне апластической анемии, продукция белых телец не нарушена, но они неполноценны и неспособны к делению.

Низкие лейкоциты на фоне медикаментозной терапии, не связанной с лечением раковых заболеваний обусловлены токсическими, иммунными, аллергическими механизмами развития.

Симптомы пониженных лейкоцитов

Нейтропения не обладает выраженной симптоматикой. О снижении уровня белых телец свидетельствует присоединение бактериальной, вирусной или грибковой инфекции как осложнение основного заболевания.

Скорость снижения количества лейкоцитов способствует увеличению риска развития инфекционных осложнений. При вялотекущей, хронической нейтропении вероятность присоединения бактериальных патогенов ниже, чем при остром, транзиторном падении уровня белых телец.

Повышение температуры тела часто является единственным диагностическим признаком лейкопении. Если пациент в составе комплексного лечения получает кортикостероидные препараты, то этот симптом может отсутствовать.

Повышенная температура основной признак лейкопении

У пациентов наблюдается лихорадочное состояние. При этом очаг инфекционного или бактериального поражения не обнаруживают. Микробиологическими способами в 25% случаев доказать наличие патогенной флоры не представляется возможным.

Нейтропению на фоне агрессивного лечения раковых заболеваний отличают от инфекционного процесса по специфической симптоматике.

Признаки лейкопении после химиотерапии, лечения цитостатиками:

• увеличение печени;
• стоматиты с образованием афт и изъязвлений;
• отечность слизистой ротовой полости;
• энтероколиты, в том числе и некроз участков кишечника;
• черный стул, боли в эпигастрии, повышенное газообразование при поражении системы ЖКТ;
• появление грибковой флоры;
• в тяжелых случаях – сепсис, септический шок;
• парапроктит;
• у женщин – нарушение менструального цикла, увеличение количества крови выделяющейся в течение менструации, нерегулярность месячных, склонность к маточным кровотечениям.

Виды лейкопении

В основу классификации нейтропении положены длительность синдрома относительно его начала, наличие и тяжесть возможных осложнений.

По времени появления первых симптомов различают:

• врождённая патология;
• приобретенная.

По длительности:

• острый процесс – длится не более 3 месяцев;
• хроническая форма – снижение уровня белых телец наблюдается более 2 месяцев.

По наличию осложнений – чем ниже показатели лейкоцитов в крови, тем выше вероятность развития тяжелых осложнений и летального исхода.

Чем ниже уровень белых телец, тем выше шанс развития тяжелых заболеваний

Классификация лейкопении по этиологии патологического процесса и заболевания, провоцирующие это состояние:

1. Нарушение продукции белых телец в косном мозге – происходит при генетических заболеваниях, опухолевых процессах, дефиците витаминов, применении некоторых лекарственных препаратов, при анапластической анемии.
2. Высокая степень разрушения лейкоцитов в тканях – развивается при аутоиммунных и вирусных заболеваниях, при лечении цитостатиками и препаратами химиотерапии, прохождение гемодиализа или использование аппарата ИВЛ.

Степени заболевания

Степень патологического процесса определяется по результатам анализа крови.

Таблица. Степени выраженности синдрома в зависимости от количества белых телец в анализе крови.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинают с исследования крови. При этом подсчитывают абсолютное количества нейтрофилов. Дополнительно определяют число эритроцитов и тромбоцитов. Изменение показателя нейтрофилов одновременно с изменением количества красных кровяных телец свидетельствует об онкопатологии крови.

Для определения механизма развития синдрома проводят забор костного мозга. Это позволяет выяснить, на каком этапе происходит гибель нейтрофилов – снижение выработки в костном мозгу, высокая скорость разрушения в крови.

Для определения механизмов заболевания может понадобиться забор костного мозга

При синдроме неясного генеза назначают следующие исследования:

• определение ревматоидного фактора;
• наличие антинуклеарных и антигранулоцитарных антител;
• проведение печёночных проб;
• определение дефицита цианокобаламина в крови.

Особое внимание врач должен обратить на лекарственные препараты, которые пациент принимает на постоянной основе.

Лечение лейкопении в домашних условиях

Быстро повысить содержание белых телец в домашних условиях не получится. Согласно протоколам ВОЗ пациент подлежит экстренной госпитализации в стерильный бокс. Персонал должен соблюдать правила асептики.

Специализированной терапии лейкопении не существует. Проводят лечение основного заболевания. Кроме этого, показана превентивная терапия бактериальных, грибковых и вирусных осложнений.

Препараты при нехватке лейкоцитов

Что делать и какие лекарства принимать?

Дополнительно при низких лейкоцитах используют 2 группы препаратов:

1. Стимуляторы иммунных и обменных процессов в клетке.

• Метилурацил – 4 раза в день по 500 мг в таблетированной форме, 2–3 раза в день для суппозиториев. Из побочных эффектов – только изжога, головная боль, частные позывы в туалет.
• Лейкоген – назначают при нетяжелой форме заболевания в составе комплексной терапии. Принимают по 1 таблетке 4 раза в день, дети – 3 раза в день. Курс составляет не менее 1 месяца. Из побочных эффектов – только аллергические реакции.

Метилурацил — средство при пониженных лейкоцитах в крови

1. Стимуляторы продукции белых телец в костном мозге:

• Нейпоген – препарат для лечения тяжелой формы заболевания. Применяется на фоне и по окончании химиотерапии, при ВИЧ-инфекции, врожденных формах, при неэффективности прочих методов лечения. Выпускается в виде раствора для внутривенных инфузий. Длительность терапии определяет врач, опираясь на результаты анализов крови. В течение 2 суток после последней инфузии уровень белых телец не должен снижаться.
• Лейкомакс – препарат стимулирует продукцию белых телец в костном мозге. Показан при тяжелых иммунных расстройствах, ВИЧ, герпесе на фоне СПИДа. При лейкопении назначают при неэффективности прочего лечения. Раствор вводится подкожно. Длительность курса терапии зависит от количества лейкоцитов в анализе крови.

Препараты 2 группы имеют обширный список противопоказаний и побочных эффектов. Поэтому самоназначение строго запрещено!

Народные средства при дефиците белых телец

Рецепты из народных травников являются дополнительным способом лечения. Заменять ими средства официальной медицины опасно для здоровья.

Полынь и прополис

Трава полыни, настойка прополиса на спирту являются препаратами официальной медицины.

Рецепт из расчета на 1 прием:

1. Одну чайную ложку растительного сырья залить 1 стаканом кипящей воды.
2. Закутать и оставить до полного остывания.
3. В холодный отвар добавить 15 капель настойки прополиса.
4. Принимать перед едой.

Отвар из полыни и прополиса помогает нормализовать уровень лейкоцитов в крови

Овсяный отвар

Для изготовления лекарственного отвара требуется цельный .

Рецепт:

1. Две столовые ложки зерен овса залить 0,5 л воды. Томить на малом огне 15 минут.
2. Закутать и остудить.
3. Принимать по полстакана 3 раза в день.

Для отвара нужен цельный овес

Отвар шиповника

Шиповник приобретайте в аптеках. Не собирайте у дорог или в черте города.

Рецепт:

1. Истолочь сухие ягоды в мелкую крошку.
2. Чайную ложку измельченного сырья залить 1 стаканом кипятка. Томить 15 минут на огне.
3. Закутать и оставить настаиваться.
4. Принимать по 2 столовые ложки отвара 3 раза вдень.

Перед приготовлением отвара шиповник нужно измельчить

Все травы имеют противопоказания и побочные эффекты. Поэтому любое средство из травника согласовывайте с врачом.

Питание при лейкопении

Специализированной диеты при низких показателях белых телец в крови не существует. Пациент должен придерживаться принципов здорового питания.

Не следует употреблять в пищу тяжелые, жирные продукты, злоупотреблять специями. Алкоголь, кроме небольшого количества красного вина – под категорическим запретом.

В рационе должны присутствовать овощи в любом виде, кроме жареных. Картофель придется ограничить. Прочие продукты растительного происхождения (бобовые, корнеплоды, капусту, ягоды, фрукты) без ограничений.

При лейкопении нужно употреблять больше овощей

Кисломолочные продукты, творог, нежирные сорта сыра – их потребление не ограничено. Жирное мясо следует заменить индейкой или курицей. Доказан хороший клинический эффект при употреблении морепродуктов, икры.

Чем опасна лейкопения?

Лейкопения – опасный синдром. Лейкоциты являются защитником, сторожевой клеткой организма. Низкий уровень белых телец делает организм беззащитным перед вирусами, патогенной флорой, грибковыми инфекциями и последствия не заставят себя ждать.

Без лечения синдрома дефицита нейтрофилов пациенту грозит почечная недостаточность, летальный исход от сепсиса и прочих бактериальных инфекций. Летальность зависит от формы патологии, наличия сопутствующих заболеваний, реакции организма на лечение, общее состояние пациента и варьируется от 4 до 40% случаев.

Профилактика недостатка лейкоцитов

Профилактику лейкопении, спровоцированной химиотерапией, не проводят. В остальных случаях общие рекомендации сводятся к качественному лечению инфекционных и вирусных заболеваний, соблюдению правил здорового питания.

Врачи, в том числе Комаровский настоятельно советуют вести активный образ жизни, гулять на свежем воздухе при любой погоде.

Лейкопения или нейтропения - синдром, при котором абсолютное число циркулирующих нейтрофилов в крови ниже 1,5х10 9 /л. Крайнее проявление лейкопении - агранулоцитоз - состояние, при котором число гранулоцитов в крови ниже 0,5х10 9 /л.

Синонимы: нейтропения, лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз.

Код по МКБ-10

D70 лейкопения, агранулоцитоз.

Код по МКБ-10

D70 Агранулоцитоз

D72 Другие нарушения белых кровяных клеток

D72.0 Генетические аномалии лейкоцитов

D72.8 Другие уточненные нарушения белых кровяных телец

D72.9 Нарушение белых кровяных клеток неуточненное

Эпидемиология лейкопении

Распространенность лейкопении и агранулоцитоза, обусловленных химиотерапией, определяется эпидемиологией онкологических и гематологических заболеваний. Тяжелая хроническая лейкопения встречается с частотой 1 на 100 000 населения, врожденная и идиопатическая лейкопении - 1 на 200 000, циклическая лейкопения - 1 на 1 млн населения. Лейкопения - частое проявление апластической анемии. В Европе ежегодно выявляют 2 новых случая этого заболевания на 1 млн населения, а в странах Восточной Азии и Африки - в 2-3 раза больше.

Частота лекарственного агранулоцитоза, вызванного назначением нехимиотерапевтических препаратов, в Великобритании ежегодно составляет 7 случаев на 1 млн населения, в Европе - 3,4-5,3 случая, в США - от 2,4 до 15,4 на 1 млн человек. Риск развития лекарственного агранулоцитоза повышается с возрастом лишь в 10% случаев он встречается у детей и молодых людей, более чем в половине случаев - у лиц старше 60 лет. У женщин это осложнение развивается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Ванкомицин-индуцированную нейтропению наблюдают у 2% больных, получающих препарат, у больных, принимающих антитиреоидные препараты, - в 0,23% случаев, при лечении клозапином - в 1% случаев.

Причины лейкопении

• При врождённых формах лейкопении причиной развития заболевания бывает тот или иной генетический дефект, передаваемый аутосомно-рецессивно или аутосомно-доминантно, отмечают и спорадические случаи заболевания.
• При онкологических заболеваниях, в том числе онкогематологических, причина развития лейкопении чаще всего - в проводимой химиотерапии, лучевой терапии (миелотоксический агранулоцитоз).
• Апластическая анемия, миелофиброз - приобретенная аплазия кроветворения.
• Подавление нормального кроветворения опухолевыми клетками - опухолевые заболевания системы крови, метастазы опухоли в костный мозг ИДР.
• Метаболические расстройства, в частности дефицит витамина В12, фолиевой кислоты, меди, квашиоркор, нарушения отложения гликогена типа 2b приводят к лейкопении.
• Инфекции - тяжелый сепсис, вирусная инфекция (вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ, гепатит, парвовирус В19, вирус краснухи), грибковая и протозойная (лейшманиоз, гистоплазмоз, малярия) инфекции, туберкулёз, бруцеллез - вызывают нейтропению.
• Нехимиотерапевтические ЛС, используемые в клинической практике, в том числе и проведении интенсивной терапии, вызывают тяжелую нейтропению - агранулоцитоз.

Нехимиотерапевтические препараты, вызывающие агранулоцитоз

Класс препаратов	Препараты
Тяжёлые металлы	Препараты, содержащие мышьяк, золото, ртутные диуретики
Анальгетики НПВП	Ацетилсалициловая кислота парацетамол, диклофенак, индометацин ибупро фен, фенилбутазон, пироксикам, теноксикам, феназон
Антипсихотические, седа­тивные препараты анти­депрессанты	Хлордиазепоксид, клозапин, диазепам, галоперидол, имипрамин, мепробамат, фенотиазин, рисперидон, тиаприд, барбитураты
Противосудорожные ЛС
Антитиреоидные ЛС	Тиамазол калия перхлорат, производные тиоурацила
Антигистаминные ЛС	Бромфенирамин, миансерин
Разные ЛС	Ацетазоламид, аллопуринол, колхицин, фамотидин, циметидин, ранитидин, метоклопрамид, леводопа, пероральные сахаропонижающие препараты (глибенкламид), полностью ретиноевая кислота, тамоксифен, аминоглутетимид, флутамид, сульфасалазин, пеницилламин, глюкокортикоиды
Разные химические веще­ства и ЛС	Краска для волос, инсектициды, горчичный газ, ДЦТ, лекарственные травы
Препараты, применяемые в кардиологии	Каптоприл, флурбипрофен фуросемид гидралазин, метилдопа, нифедипин, фениндион, прокаинамид, пропафенон, пропранолол спиронолактон, тиазидные диуретики, лизиноприл, тиклопидин,хинидин этамбутол, тинидазол, гентамицин, изониазид, линкомицин, метронидазол, нитрофураны, пенициллин, рифампицин, стрептомицин, тиоацетазон, ванкомицин, флуцитозин, дапсон, хлорохин, гидроксихпорохин левамизол, мебендазол пириметамин, хинин, ацикловир, зидовудин, тербинафин, сульфаниламиды (салазосульфапиридин и др)

Риск развития агранулоцитоза особенно велик при приеме сульфасалазина, антитиреоидных препаратов, тиклопидина, солей золота, пеницилламина, дипиридона, метамизола натрия, сульфаметоксазол + триметоприма (бисептола). Для некоторых ЛС риск агранулоцитоза ассоциирован с наличием антигена гистосовместимости. Агранулоцитоз, вызванный левамизолом, встречается у лиц с НLА-В27. У евреев, принимающих клозапин, лекарственный агранулоцитоз ассоциирован с гаплотипами НLА-В38, DRB1*0402, DRB4*0101, DQB1*0201, DQB1*0302, у европейцев при приёме клозапина агранулоцитоз возникает при НLА-DR*02, DRB1*1601, DRB5*02 DRB1*0502. Имеет значение и заболевание, на фоне которого развивается агранулоцитоз. Риск развития агранулоцитоза высок у больных ревматоидным артритом, получающих каптоприл, у больных почечной недостаточностью, получающих пробенецид.

Как развивается лейкопения?

Лейкопения может возникать вследствие нарушения продукции, циркуляции или перераспределения нейтрофилов Нейтрофилы в организме распределены в трёх пространствах - костном мозге, периферической крови и тканях. Продуцируются нейтрофилы в костном мозге, покидая который попадают в кровь. В крови присутствуют два пула нейтрофилов - свободно циркулирующие и маргинальные, адгезировавшие к сосудистой стенке. Последние составляют примерно половину нейтрофилов крови. Нейтрофилы покидают кровяное русло в течение 6-8 ч и проникают в ткани.

При химиотерапии и лучевой терапии гибнут молодые, активно пролиферирующие клетки, т. е. костномозговой пул, развивается миелотоксический агранулоцитоз. Нарушение костномозгового кроветворения наблюдают и при опухолевом поражении костного мозга, при котором происходит вытеснение и подавление костномозгового кроветворения опухолевыми клетками. При апластической анемии отмечают уменьшение числа клеток-предшественников миелоидного ряда, а оставшиеся клетки функционально неполноценны, лишены адекватной пролиферативной способности, подвержены апоптозу.

При сепсисе внутрисосудистая стимуляция нейтрофилов активированным комплементом 5 (С5а) и эндотоксином вызывает повышенную миграцию нейтрофилов к сосудистому эндотелию, уменьшение числа циркулирующих нейтрофилов. При сепсисе уменьшается также экспрессия рецепторов Г-КСФ, нарушается миелоидная дифференцировка.

При некоторых врождённых формах лейкопении, апластической анемии, остром лейкозе, миелодиспластическом синдроме происходит нарушение полипотентных миелоидных стволовых клеток, что приводит к уменьшению продукции нейтрофилов.

При врожденной лейкопении имеется мутация гена рецептора Г-КСФ, а также дефект других молекул, отвечающих за передачу сигнала при действии Г-КСФ. В результате Г-КСФ в физиологических дозах не стимулирует гранулоцитопоэз. Циклическую нейтропению вызывает мутация гена, кодирующего нейтрофильную эластазу, вследствие чего нарушается взаимодействие между нейтрофильной эластазой, серпинами и другими веществами, которые влияют на гемопоэз.

Развитие лекарственного агранулоцитоза, не связанного с химиотерапией, может быть обусловлено токсическими, иммунными, аллергическими механизмами.

Симптомы лейкопении

Лейкопения не имеет специфических проявлений и может протекать бессимптомно, её проявления обусловлены присоединением инфекционных осложнений, риск развития которых зависит от глубины и длительности лейкопении. При числе нейтрофилов ниже 0,1х10 9 /л в течение первой недели инфекцию выявляют у 25% больных, а в течение 6 нед - у 100% больных. Имеет значение скорость развития лейкопении больные, у которых число нейтрофилов снизилось быстро, более подвержены инфекционным осложнениям, чем больные с длительно существующей нейтропенией (например, хронической нейтропенией, апластической анемией, циклической нейтропенией и т. д.).

Появление лихорадки при лейкопении - первый и нередко единственный признак инфекции. У 90% больных с нейтропенией лихорадка бывает проявлением инфекции, у 10% она возникает вследствие неинфекционных процессов (реакцией на препараты, опухолевая лихорадка и т д). У больных, получающих глюкокортикоидные гормоны, инфекция может протекать без повышения температуры тела. Почти у половины больных в состоянии лейкопении обнаруживают лихорадку с неустановленным очагом инфекции. У 25% лихорадящих больных с нейтропенией есть микробиологически доказанная инфекция, у большинства из них - бактериемия. Еще у 25% больных инфекцию диагностируют клинически, однако её не удается подтвердить микробиологически Инфицирование больных в состоянии лейкопении происходит, главным образом, за счет эндогенной флоры, колонизировавшей очаги инфекции.

От изолированной лейкопении следует отличать нейтропению при цитостатической болезни, возникающей под действием химиотерапии. Цитостатическая болезнь обусловлена гибелью делящихся клеток костного мозга, эпителия ЖКТ, кишечника, кожи. Нередкое проявление цитостатической болезни - поражение печени. При ней наряду с инфекционными осложнениями обнаруживают анемию, тромбоцитопению, геморрагический синдром, оральный синдром (отек слизистой оболочки рта, язвенный стоматит), кишечный синдром (некротическую энтеропатию или нейтропенический энтероколит). Некротическая энтеропатия - острый воспалительный процесс, обусловленный гибелью клеток эпителия кишечника, который проявляется метеоризмом, частым жидким стулом, болями в животе. Энтеропатия приводит к транслокации микробной флоры с последующим развитием сепсиса, септического шока. Развитию септического шока в состоянии агранулоцитоза некротическая энтеропатия предшествует у 46% больных.

Течение инфекционного процесса у больных в состоянии лейкопении имеет свои отличительные особенности

Скоротечность

От первых признаков появления инфекции до развития тяжелого сепсиса проходит несколько часов. При септическом шоке в состоянии агранулоцитоза треть больных начинают лихорадить лишь за сутки до появления артериальной гипотензии. Исход септического шока у больных гемобластозами в состоянии агранулоцитоза наступает в 2 раза быстрее, чем у той же категории больных без лейкопении.

Особенности воспалительного процесса в условиях лейкопении

При инфекции мягких тканей отсутствует нагноение, локальные проявления воспаления (покраснение, отёк, болевой синдром) могут быть незначительны, при этом выражена общая интоксикация. Некротическая энтеропатия часто приводит к перианальным повреждениям и воспалениям, которые выявляют у 12% больных в агранулоцитозе. Пневмония в состоянии агранулоцитоза протекает без нейтрофильной инфильтрации легочной ткани. В 18% случаев в первые 3 дня при бактериальной пневмонии нет изменений на рентгенограммах, она может быть выявлена только при КТ. Перитонит, осложняющий течение некротической энтеропатии, протекает нередко стерто, без выраженного болевого синдрома, могут отсутствовать перитонеальные симптомы.

Особенности возбудителей

В состоянии агранулоцитоза наряду с распространенными бактериальными патогенами инфекционные осложнения могут быть вызваны возбудителями, которые редко встречаются у больных без лейкопении. При длительной лейкопении может возникнуть спонтанный миоклостридиальный некроз, проявляющийся болями в мышцах, их отёком, молниеносным сепсисом, септическим шоком. Диагноз устанавливают при обнаружении свободного газа в межмышечной ткани на рентгенограмме или при УЗИ, выявлении возбудителя в крови и поражённых тканях. Часто регистрируют герпесвирусные осложнения, вызванные вирусами простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барр. Высока частота микотических инфекций, вызываемых Candida spp и Aspergillus spp.. У каждого десятого больного с ОДН, развившейся в агранулоцитозе, причиной поражения лёгких бывает Pneumocystis carinii. Более чем у половины больных в агранулоцитозе пневмонии, приводящие к ОДН, вызваны сразу несколькими возбудителями.

Классификация лейкопении

По продолжительности:

• Острая лейкопения - продолжительность не превышает 3 мес.
• Хроническая лейкопения - если ее длительность превышает 3 мес.

Различают четыре основные типа хронических нейтропений:

1. врождённая,
2. идиопатическая,
3. аутоиммунная,
4. циклическая.

По времени возникновения:

• Лейкопения может быть врожденной (синдром Костманна, циклическая нейтропения) или приобретенной в течение жизни.

По выраженности лейкопении:

• Глубина снижения уровня нейтрофилов определяет риск развития инфекционных осложнений.

Классификация лейкопении по степени тяжести

Этиопатогенетическая классификация лейкопении

Нарушение образования нейтрофилов в костном мозге

• наследственные заболевания (врожденная, циклическая лейкопения),
• опухолевые заболевания,
• некоторые лекарственные средства (ЛС), облучение,
• дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты,
• апластическая анемия.

Повышенное разрушение нейтрофилов

• аутоиммунная лейкопения,
• химиотерапия,
• секвестрация нейтрофилов - в аппарате искусственного кровообращения, в аппарате «искусственная почка» при проведении ГД,
• лейкопения при вирусных инфекциях.

Диагностика лейкопении

Для диагностики лейкопении необходим подсчет абсолютного количества нейтрофилов крови, определение только количества лейкоцитов для этого недостаточно. При ряде заболеваний абсолютное число нейтрофилов может быть резко сниженным, в то время как число лейкоцитов крови остается нормальным или даже повышенным за счёт, например, лимфоцитов, бластных клеток и т. д. Для этого подсчитывают лейкоцитарную формулу, затем суммируют процент всех гранулоцитов и полученную сумму, разделив на 100, умножают на число лейкоцитов. Нейтропению диагностируют при числе нейтрофилов ниже 1,5х10 9 /л. Необходим также подсчет эритроцитов и тромбоцитов. Ассоциация лейкопении с анемией, тромбоцитопенией свидетельствует о возможном опухолевом заболевании системы крови. Диагноз подтверждают обнаружением бластных клеток в периферической крови или в костном мозге.

Исследование пунктата и трепанобиоптата костного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику и установить механизм развития лейкопении (нарушение продукции нейтрофилов в костном мозге, повышенное разрушение в крови, обнаружение атипичных или бластных клеток и т д).

При неясном диагнозе необходимо дополнительно исследовать кровь на антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, антигранулоцитарные антитела, провести печёночные тесты (трансаминазы, билирубин, маркеры вирусных гепатитов и т д), исследовать уровни витамина В12, фолатов.

Трудности может представлять диагностика лекарственного агранулоцитоза, не связанного с назначением химиопрепаратов. Почти 2/3 больных принимают более двух ЛС, поэтому всегда сложно однозначно определить, какое из них привело к агранулоцитозу.

Критерии агранулоцитоза, вызванного нехимиотерапевтическими препаратами

• Число нейтрофилов
• Начало агранулоцитоза во время лечения или в течение 7 дней после первого приёма препарата и полное восстановление гранулоцитопоэза (>1,5х10 9 /л нейтрофилов в крови) в течение не позже чем через месяц после прекращения приема препарата.
• Критерии исключения врожденная или иммунная лейкопения в анамнезе, перенесённое недавно инфекционное заболевание (в частности, вирусная инфекция), недавно проведённые химиотерапия или лучевая терапия, иммунная терапия, заболевания системы крови.
• При лекарственном нецитотоксическом агранулоцитозе количество тромбоцитов, эритроцитов и уровень гемоглобина, как правило, нормальные. Исследование костного мозга позволяет исключить другие возможные причины развития агранулоцитоза.
• При лекарственном агранулоцитозе в костном мозге обычно нормальная или умеренно редуцированная общая клеточность, отсутствуют миелоидные клетки-предшественники.
• В некоторых случаях наблюдают недостаток зрелых миелоидных клеток при сохранении незрелых форм (до стадии миелоцита) - так называемый «миелоидный блок», который может быть следствием селективного взаимодействия лекарство/антитела на зрелые клетки или представлять начальную стадию восстановления.
• Отсутствие миелоидных предшественников означает, что до восстановления лейкоцитов в периферической крови должно пройти не менее 14 дней.
• В противоположность этому при миелоидном блоке восстановления числа лейкоцитов крови можно ожидать в течение 2-7 дней.

Появление лихорадки у больных в агранулоцитозе - показание к проведению диагностического поиска возбудителя инфекции. Микробиологическая диагностика определяет выбор адекватных режимов антибактериальной терапии. Инфекция у больных в агранулоцитозе часто полиэтиологична, поэтому выявление лишь одного патогена не должно останавливать диагностический поиск. Наряду с традиционными микробиологическими исследованиями обследование больного в агранулоцитозе включает:

• выявление антигенов грибов (маннанов, галактоманнанов) в крови, БАЛ, СМЖ,
• обнаружение в клетках крови, лаважной жидкости и СМЖ вируса простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, а также антител к ним в сыворотке крови.

Диагностика сепсиса у этой категории больных носит часто вероятностный характер. Достоверный диагноз сепсиса основывается на следующих признаках:

• клинические проявления инфекции или выделение возбудителя,
• ССВР,
• выявление лабораторных маркеров системного воспаления.

Однако у 44% больных в агранулоцитозе лихорадка появляется без установленного очага инфекции, лишь у 25% лихорадящих больных с нейтропенией имеется микробиологически доказанная инфекция. Один из критериев ССВР - нейтропения - всегда присутствует у этих больных. Появление лихорадки у больного в агранулоцитозе, даже в отсутствие очага инфекции, следует рассматривать как возможное проявление сепсиса. Такой лабораторный маркёр воспалительной реакции, как прокальцитонин крови, может быть использован для диагностики сепсиса у больных в агранулоцитозе. Однако присоединение грибковой, вирусной инфекций, протекающих с клинической картиной тяжелого сепсиса, может сопровождаться нормальным, либо незначительно повышенным уровнем прокальцитонина крови.

Наиболее частое инфекционное осложнение у больных в агранулоцитозе - пневмонии. Диагностика инфекционных поражений легких у больных в агранулоцитозе также должна включать наиболее вероятных возбудителей.

Скрининг лейкопении

Подсчет числа лейкоцитов крови, лейкоцитарной формулы, абсолютного числа гранулоцитов крови.

Лечение лейкопении

Больного помещают в отдельную палату (изолятор). При общении с больным персоналу необходимо тщательно соблюдать меры асептики и антисептики (ношение лицевых масок, мытье рук с антисептиками и т. д.).

В большинстве случаев лейкопении и агранулоцитоза в специфическом лечении нет необходимости. Основные профилактические и лечебные мероприятия сводятся к предупреждению инфекции, лечению уже возникших инфекционных осложнений и основного заболевания, приведшего к лейкопении. Ошибочными следует считать предпринимаемые для лечения лейкопении переливания цельной крови или эритроцитарной массы, лейкоцитарной взвеси, назначение глюкокортикоидных гормонов. Последние можно применять только в рамках лечения основного заболевания, приведшего к развитию лейкопении, например системной красной волчанки, ревматоидного артрита, некоторых форм острых лейкозов, аутоиммунной лейкопении и т. д. Следует иметь в виду, что назначение глюкокортикоидов в условиях агранулоцитоза резко повышает риск развития инфекционных осложнений. В зависимости от основного заболевания (например, при апластической анемии, синдроме Фелти, аутоиммунном агранулоцитозе) для лечения лейкопении могут быть применены спленэктомия, иммуносупрессивная терапия (циклоспорин, циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат и др.).

При дефиците фолатов, витамина В12 показано назначение витамина В12, фолиевой кислоты в дозе до 1 мг/сут, лейковорина по 15 мг в сутки. При лекарственном нехимиотерапевтическом агранулоцитозе обязательна отмена препарата, который мог его вызвать.

Особенности лечения инфекционных осложнений

Основной метод борьбы с осложнениями, обусловленными нейтропенией, - проведение мероприятий, направленных на профилактику и терапию инфекции. Больные в состоянии агранулоцитоза в случае присоединения инфекционных осложнений нуждаются в помещении в изолированные палаты. В большинстве случаев источником инфекции, прежде всего бактериальной и грибковой этиологии, служит ЖКТ, поэтому при развитии агранулоцитоза проводят деконтаминацию кишечника. С этой целью применяют антибактериальные препараты, чувствительные в отношении грамотрицательной флоры (ципрофлоксацин), триметоприм/сульфаметоксазол. Последний также обладает активностью в отношении пневмоцистной инфекции.

В отсутствие бактериальной инфекции с профилактической целью антибиотики не назначают. При появлении признаков инфекции немедленно начинают эмпирическую антибактериальную терапию, которая затем может быть изменена с учетом клинически выявленного очага инфекции и/или микробиологически подтверждённых возбудителей. Отсроченное назначение антибиотиков в условиях агранулоцитоза, особенно при грамотрицательной инфекции, значительно повышает смертность от сепсиса и септического шока.

Лечение сепсиса и септического шока проводят по принятым правилам. При септическом шоке для осуществления инвазивного мониторинга даже при наличии тромбоцитопении после переливания концентрата тромбоцитов катетеризируют лучевую или бедренную артерию, в обязательном порядке - центральную вену. Для проведения инвазивного мониторинга у этих больных, несмотря на лейкопению, может быть применена катетеризация легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганса, транспульмональная термодилюция с помощью специального артериального катетера.

У 16% больных, умерших от септического шока, в состоянии агранулоцитоза обнаруживают массивные кровоизлияния в надпочечники, у подавляющего большинства больных, получавших глюкокортикоидные гормоны в курсах химиотерапии, при септическом шоке выявляют относительную надпочечниковую недостаточность. Следовательно, включение в терапию септического шока малых доз (250-300 мг в сутки) гидрокортизона патогенетически оправдано.

Особенности респираторной терапии

Успехи респираторной терапии при ОДН у больных в состоянии лейкопении связаны, прежде всего, с использованием неинвазивной вентиляции лёгких. Она позволяет избежать интубации трахеи у трети больных, у которых течение агранулоцитоза осложнилось развитием ОДН.

При интубации трахеи и переводе больного на ИВЛ рекомендовано выполнение ранней (в первые 3-4 дня) трахеостомии, что особенно важно при наличии у больного сопутствующего геморрагического синдрома вследствие тромбоцитопении.

Особенности нутритивной поддержки

Лейкопения не является противопоказанием к энтеральному питанию. Больным в агранулоцитозе назначают щадящую диету без консервированных продуктов, избытка клетчатки. Как и у больных без лейкопении, энтеральное питание предупреждает транслокацию микрофлоры из кишечника, развитие дисбактериоза, повышает защитные свойства слизистой оболочки, снижая риск возникновения вторичных инфекционных осложнений. Помимо общепринятых показаний к переводу больных на полное парентеральное питание, у больных в агранулоцитозе его назначают при выраженном мукозите, некротической энтеропатии, клостридиальном энтероколите.

Важен вопрос о доступе для проведения энтерального питания. При выраженных мукозите, эзофагите, которые нередко возникают у больных в агранулоцитозе, энтеральное питание может осуществляться через назогастральный зонд, а при сопутствующем гастропарезе, который возникает после курсов химиотерапии, особенно с использованием винкристина, метотрексата, при сепсисе - через назоинтестинальный зонд. При длительно сохраняющемся мукозите, эзофагите метод выбора для проведения энтерального питания - гастростомия. В ряде случаев после курсов химиотерапии (особенно с метотрексатом) мукозит, саливация, снижение кашлевого рефлекса бывают столь выражены, что для разобщения дыхательных путей и предупреждения аспирации больным даже без признаков дыхательной недостаточности выполняют трахеостомию. Применение колониестимулирующих факторов.

Продолжительность и глубина лейкопении может быть уменьшена с помощью применения КСФ, в частности Г-КСФ. Эффективность и показания к применению КСФ различны в зависимости от причины развития агранулоцитоза и состояния больного.

В онкологии показания к назначению КСФ для профилактики лейкопении и при возникновении фебрильной лейкопении зависят от состояния больного, его возраста, интенсивности проводимой химиотерапии, нозологии и стадии основного заболевания.

При лекарственном агранулоцитозе применение КСФ может укоротить продолжительность лекарственного агранулоцитоза в среднем на 3-4 дня Г-КСФ или гранулоцитарно-макрофагальный КСФ (ГМ-КСФ, филграстим, молграмостим) назначают в дозе 5 мкг/кг в сутки до повышения уровня гранулоцитов (лейкоцитов) выше 1,5-2х109/л. Однако Г-КСФ не может быть рекомендован для рутинного использования при лекарственном агранулоцитозе, поскольку наряду с данными, подтверждающими эффективность данного ЛС, имеются и результаты неудовлетворительного его применения при лекарственном агранулоцитозе. Применение переливаний концентрата гранулоцитов.

Тяжесть инфекционных осложнений в период агранулоцитоза можно уменьшить переливанием концентрата гранулоцитов. Концентрат гранулоцитов, в отличие от концентрата лейкоцитов и лейковзвеси, получают после специальной подготовки доноров. Донорам за 12 ч до сбора гранулоцитов назначают глюкокортикоидные гормоны (обычно 8 мг дексаметазона) и 5-10 мкг/кг Г-КСФ подкожно, после чего выполняют аферез гранулоцитов на специальных автоматических фракционаторах крови. Такой режим позволяет собрать от одного донора до (70-80)х10 9 клеток. В России нет законодательных норм, позволяющих вводить донорам гормональные препараты и КСФ. Данные об эффективности использования трансфузий гранулоцитов для лечения сепсиса у больных в агранулоцитозе противоречивы. Кроме того, данный метод лечения имеет большое число побочных эффектов (риск передачи вирусной инфекции, аллоиммунизация, легочные осложнения). Таким образом, трансфузия концентратов гранулоцитов не может быть пока рекомендована для рутинного использования при лечении сепсиса у больных в агранулоцитозе.

Как предотвращается лейкопения?

Профилактику лейкопении, вызываемой химиотерапией, как правило, не проводят. При нарушении функции почек и/или печени дозы химиотерапевтических препаратов должны быть редуцированы, поскольку возможна кумуляция препаратов, что может привести к длительному, иногда и необратимому агранулоцитозу. У отдельных категорий онкологических и онкогематологических больных при проведении химиотерапии для предупреждения лейкопении и/или укорочения ее продолжительности проводят профилактическое введение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ).

Для профилактики агранулоцитоза, вызываемого нехимиотерапевтическими препаратами, необходимо учитывать данные анамнеза, указания на развитие лейкопении при назначении лекарственных препаратов.

Прогноз лейкопении

Смертность при осложнениях лейкопении, возникших в процессе лечения онкологических заболеваний, колеблется от 4 до 30%. При лекарственном нехимиотерапевтическом агранулоцитозе за последние десятилетия смертность снизилась с 10-22% в 90-х годах прошлого столетия до 5-10% в настоящее время. Это снижение произошло благодаря лучшему уходу за больными, адекватной антибактериальной терапии инфекционных осложнений, в некоторых случаях применению КСФ. Более высокую смертность наблюдают при лекарственном агранулоцитозе у пожилых, а также у больных, у которых он развился на фоне почечной недостаточности либо осложнился бактериемией, септическим шоком.