Причины и лечение косолапости у новорожденных. Косолапость: симптомы, причины, диагностика и лечение

Врождённая косолапость (эквиноварусная деформация стопы) считается одним из часто встречаемых пороков внутриутробного развития. Согласно статистике, косолапость наблюдается у 1–3 детей на 1000 новорожденных. При этом мальчики страдают данной патологией примерно в два раза чаще, чем девочки. К тому же случаев двустороннего поражения на порядок больше, чем одностороннего.

В 10% случаев косолапость у детей сочетается с вывихом бедра, кривошеей и сколиозом.

Причины развития косолапости у новорожденных

Возникновение эквиноварусной деформации стопы связывают либо с генетической аномалией и нарушением первичной закладки плода, либо с воздействием внешнего фактора на плод или с тем и другим одновременно. Наиболее распространенные причины появления врождённой косолапости:

Сращение водной оболочки (амниона) с нижней конечностью эмбриона.
Нарушение нормального формирования и развития нижних конечностей в первом триместре беременности.
Механическое давление амниона или пуповины на стопу плода.
При маловодии давление матки на наружную часть дистального отдела нижней конечности плода.
Возможно механическое воздействие опухоли матки на стопу при нормальном количестве околоплодных вод.
Патология спинномозговых нервов.
Токсоплазмоз во время беременности.

Классификация косолапости

Существует несколько классификаций врождённой косолапости у детей. Однако с учётом последних данных принято выделять четыре формы эквиноварусной деформации стопы исходя из особенностей причины и патогенеза заболевания. Кроме того, отдельно акцентируют внимание на степенях тяжести.

По этиопатогенезу

Общепринятой является классификация на основе этиопатогенеза. В зависимости от причин и механизма развития порока различают следующие формы врождённой косолапости у детей:

Типичная. Точная причина возникновения неизвестна. Характеризуется дисплазией и стойким нарушением расположения всех анатомических структур стопы. Эта патология возникает в период закладки органов и систем. Наблюдается задержка формирования и деформация костей стоп с нарушением формы и локализации их суставных поверхностей. При типичной врождённой косолапости даже у новорождённых детей невозможно осуществить полную одномоментную ортопедическую коррекцию суставов стопы.
Позиционная. Рассматривается как эмбриональное нарушение развития нижней конечности, при котором наблюдается укорочение мышечно-связочных структур в заднемедиальной области голени и стопы без первоначального поражения костно-суставного аппарата.
Вторичная. Развивается вследствие врождённых патологических изменений в нервно-мышечной системе. Клиническая симптоматика напрямую зависит от первичного заболевания.
Артрогрипотическая. Возникает при тяжёлой патологии суставов артрогрипозе.

По степени тяжести

Симптомы заболевания напрямую зависят от тяжести и обширностии процесса. Выделяют следующие степени:

Лёгкая форма характеризуется отсутствием ограничения движений в голеностопе и исправляется без приложения значительных усилий.
При средней тяжести наблюдаются определённые ограничения движений. Вместе с тем при коррекции положения ступни чувствуется пружинистая податливость, но и также некоторое препятствие.
Для тяжёлой формы характерны выраженные деформации костно-суставного аппарата стопы, которые в большинстве случаев не поддаются коррекции или исправлению при мануальном воздействии.

Клиническая картина косолапости

Независимо от причины и механизма развития эквиноварусной деформации стопы, будут присутствовать общие клинические признаки нарушения функции. Отчётливо определяется характерное положение дистальных отделов нижней конечности:

подошвенное сгибание стопы в голеностопе;
поворот вовнутрь подошвенной части ступни с провисанием наружного края;
приведение переднего отдела ступни.

Ко всему прочему при ходьбе выявляется ограничение движения в голеностопе, атрофия группы мышц голени (больше всего страдает икроножная мышца) и своеобразная переваливающаяся походка.

Односторонне поражение при эквиноварусной деформации стопы может привести к укорочению соответствующей конечности на 1–2 см.

Рентгенодиагностика различных форм косолапости

На сегодняшний день самым информативным инструментальным методом обследования детей с врождённой косолапостью является рентгенодиагностика, позволяющая определиться с правильной тактикой при выборе лечения. Для объективной оценки костно-суставного аппарата применяют методику рентгенографии с установкой стоп в предельных функциональных положениях.

Информативность рентгенодиагностики существенно возрастает при сравнении результатов обследования в динамике.

Лечение различных форм косолапости у детей

Многие родители всерьез обеспокоены тем, как избавиться от косолапости у ребёнка раз и навсегда. Сразу следует отметить, что это дело не одного дня, недели или даже месяца. Лечение эквиноварусной деформации стопы требует немало усилий, терпения, времени и средств.

Консервативная терапия

Начинать лечить врождённую косолапость у детей необходимо как можно раньше — уже с первых недель жизни. Учитывая выраженность деформации и нарушение функции, комплекс консервативных методов включает:

редрессирующую гимнастику (принудительное постепенное исправление деформации стопы с последующей фиксацией эластичным бинтом);
применение гипсовой повязки;
ортопедическую обувь;
ЛФК с выполнением специальных корригирующих упражнений;
массаж.

Гипсовая повязка

При средней и тяжёлой формах заболевания с возраста 3 недель переходят на этапное использование гипсовых повязок, смену которых осуществляют 1 раз в 3 недели. Одновременно проводят принудительную коррекцию (исправление) деформаций стопы. В положении гиперкоррекции стопа должна находиться не менее 3–4 месяцев.

Лечебный метод Понсети

Как утверждает известный детский врач Комаровский, в настоящее время метод Понсети считается оптимальным видом консервативного лечения врождённой косолапости у детей. Если начать лечить до 9 месячного возраста, то шансы исправить большинство деформаций довольно высоки.

Лечение косолапости по методу Понсети оказывается эффективным в 80–90% случаев. Сама техника исправления врождённой косолапости состоит из 3 последовательных этапов:

Коррекция деформаций стопы гипсовыми повязками. В общей сложности курс состоит из 5–6 гипсований.
Ахиллотомия. Подкожное рассечение самого крупного сухожилия у человека - ахиллова для его удлинения.
Ношение специальной обуви – брейсов с целью удержания коррекции и предотвращению рецидивов.

Закрепляют лечение занятиями ЛФК, регулярными физическими упражнениями, массажем и физиотерапией.

Ортопедическая обувь

При всех видах приобретенной и врожденной косолапости у детей в качестве составной части лечения и профилактики заболевания применяется ортопедическая обувь. Для повышения эффективности рекомендуется использовать ортопедическую обувь вместе с другими видами консервативного лечения (ЛФК, лечебная гимнастика, корригирующие упражнения, массаж, ванны, фиксация стопы с помощью эластичного бинта и т. д.).

По мнению врача Комаровского, родителям следует помнить, что без чётких показаний и назначений врача-ортопеда приобретение и ношение специальной обуви не рекомендуется.

Использование антиварусной обуви позволяет малышу сохранять правильное положение стопы при ходьбе. При этом нагрузка на ножку распределяется предельно равномерно. Отличительная особенность такой обуви – это отсутствие супинатора. Кроме того, в обязательном порядке в детской ортопедической обуви для плотной фиксации ножки должны присутствовать шнурки, регулируемые застёжки или липучки.

Врач-ортопед обязан обучить родителей выполнению в домашних условиях специальной гимнастики, корригирующих упражнений, массажу и правильной фиксации стопы эластичным бинтом.

Лечебная гимнастика и корригирующие упражнения

Ничто так не укрепляет мышечно-связочный и костно-суставной аппарат голени и стопы при косолапости, как лечебная гимнастика и комплекс специальных корригирующих упражнений. В обязанности врача-ортопеда входит подробно объяснить и показать родителям все упражнения для ребёнка, которые необходимо выполнять вне лечебного учреждения или реабилитационного центра.

Массаж

Массаж при косолапости у детей является обязательным компонентом комплексного лечения детей, как ЛФК, гимнастика и корригирующие упражнения.

По возможности минимальными навыками массажа должны овладеть родители, чтобы сделать курс лечения непрерывным и повысить его эффективность.

Хирургическое лечение

При тяжёлых формах врождённой косолапости или отсутствии ожидаемого эффекта от консервативного лечения переходят к оперативному вмешательству. Основная задача хирургического лечения – максимально устранить имеющиеся деформации стопы.

В реабилитационный период после операции рекомендуют назначать ЛФК с силовыми упражнениями, массаж и физиотерапевтические процедуры (электрофорез, лазеротерапия, магнитотерапия).

Лечение косолапости у взрослых людей

Сегодня весьма актуальным остаётся вопрос, как исправить косолапость уже в более взрослом возрасте. Вопреки расхожему мнению, справиться с приобретенной или не до конца вылеченной в детстве косолапостью вполне возможно и без хирургической операции.

Прежде всего, для этого необходимо обратиться к опытному врачу-ортопеду, который сможет оценить степень костно-суставных деформаций и расписать оптимальную схему лечения, включающую мануальную терапию, физические упражнения, массаж и ношение ортопедической обуви.

Косолапостью называют стойкие изменения, затрагивающие область стопы и голеностопного сустава. До конца происхождение этого заболевания еще не изучено, однако установлено, что среди девочек регистрируется на 50% меньше случаев косолапости, чем среди мальчиков.

Содержание:

Косолапость у малышей делят на две основные группы: врожденную и приобретенную. В зависимости от группы разительно разделяются причины, провоцирующие развитие болезни.

Причины косолапости необходимо устанавливать, чтобы понимать подход к лечению заболеваний.

Классификация

Классификацию косолапости проводят на основе того, насколько можно исправить дефект, используя пассивные методики лечения. Выделяют четыре основных формы:

легкая – косолапость можно устранить без особых усилий благодаря податливости компонентов;
средняя – амплитуда движений в области голеностопного сустава немного ограничена, врач может ощущать легкое пружинистое сопротивление при попытках внести исправления;
тяжелая – амплитуда движений ограничена резко, возможность исправления патологии вручную полностью отсутствует;
крайне тяжелая – нельзя полностью вылечить болезнь, можно только слегка ее скорректировать.

Помимо классификации по степеням применяются также классификация Бома, позволяющая разделить заболевание на 9 основных групп, исходя из природы патологии, Зацепинская классификация, разбивающая врожденную косолапость на две большие группы, а также классификация , делящая патологию на пять основных групп в зависимости от успешности лечения.

В основном при постановке диагноза применяется основная классификация по степеням, однако многие ортопеды пользуются дополнительными классификациями для лучшего понимания происхождения патологии.

Симптомы и признаки

Симптомы косолапости обычно довольно очевидны, так что их может заметить даже человек, который совсем не разбирается в медицине. Благодаря этому болезнь на ранних стадиях могут заметить даже родители ребенка и, естественно, своевременно обратиться к врачу.

Симптомы косолапости будут следующими:

подошва стопы располагается с разворотом внутрь;
внутренний край стопы будет находиться немного выше, чем внешний (по мере прогрессирования патологии поднятие внутреннего края будет все более явным);
стопа обреете перегиб в области подошвы;
в голеностопном суставе будут существенно ограничены движения, что можно будет выявить, оценив их активный и пассивный объем;
появляются изменения в походке.

По мере прогрессирования заболевания добавляются специфические дополнительные симптомы. Так, например, у ребенка может наблюдаться нагрубание кожи стопы с внешней стороны, на которую приходится максимальная нагрузка, атрофия мышечных структур голеностопа, изменение подвижности в области коленного сустава.

При диагностике косолапости врач проводит осмотр стоп ребенка. При этом внимание акцентируется на нескольких элементах косолапости, оценка которых позволяет полностью установить диагноз:

оценивается варус, то есть вывернутость пятки внутрь;
эвкинус, то есть смещение пяточной структуры кверху вместе с изогнутостью стопы и увеличением ее свода;
супинация – разворот внутреннего края стопы вверх;
аддукция – приведение области переднего отдела стопы к средней линии тела.

Выраженность этих элементов может различаться.

Дальнейшая диагностика патологии направлена не на установку диагноза, а на поиск причин, спровоцировавших заболевание. Для диагностики причин врач может по своему усмотрению выбирать различные методики. Чаще всего используются рентгенография и КТ. При необходимости возможно проведение УЗИ-исследования костей. В зависимости от выраженности косолапости и сопутствующих патологий врач может порекомендовать дополнительные обследования у других специалистов.

Врожденная косолапость – довольно распространенный дефект, который диагностируется у 1 младенца из 1000. Чаще всего в случае с врожденным типом заболевания его можно заподозрить еще в то время, пока ребенок находится в утробе матери.

Причины врожденной косолапости удается установить только в 20% случаев, в остальных случаях болезнь классифицируется, как идиопатическая.

После рождения малыша врач может обратить внимание на то, что его нижние конечности выглядят немного недоразвитыми, мышцы голени выглядят непропорционально маленькими и недостаточно сформировавшимися. Дети, страдающие от косолапости, позднее своих сверстников начинают ходить, а при развитии поражения с одной стороны у них развивается выраженная хромота.

С возрастом и повышением активности у ребенка появляются жалобы на быструю усталость, а также боли, развивающиеся в ногах при длительной ходьбе.

Приобретенная косолапость

Приобретенный тип косолапости можно диагностировать гораздо реже, нежели врожденный. При этом косолапость часто сопровождает другие заболевания опорно-двигательного аппарата, такие как сколиоз, плоскостопие.

С этой формой болезни можно столкнуться, когда ребенок находится в возрасте старше трех лет. Редко встречается косолапость, сформировавшаяся в подростковом периоде, хотя становление стопы идет до 14 лет и, естественно, до этого возраста есть существенный риск развития болезни.

Приобретенная косолапость характеризуется смазанной клинической картиной, что осложняет процесс диагностики. Родителям ребенка рекомендуется акцентировать внимание на том, как малыш ходит, а также оценивать положение его стоп, чтобы вовремя заметить болезнь.

Лучше всего наблюдать за ребенком в утреннее время, а при появлении первых сомнений идти к врачу-ортопеду за консультацией.

Консервативные методы лечения

Лечение заболевания подбирается на основании тяжести заболевания и симптоматики. Важно, чтобы лечением занимался специалист-ортопед, который не допустит усугубления состояния ребенка.

Консервативные методики с успехом применяются в лечении на ранних стадиях болезни, помогая избавить ребенка от косолапости без оперативного вмешательства. Консервативная терапия основывается на следующих приемах:

массажные методики, назначаемые длительными курсами;
специальные гимнастические упражнения, которые придется ежедневно исполнять вместе с ребенком;
использование фиксирующих приспособлений, таких как гипсовые повязки и шины, что поможет механически исправить дефект;
аппликации из парафина на область стоп;
использование ортопедического оборудования, позволяющего придать стопе правильное положение, зафиксировав ее чисто механически;
использование ортопедической обуви.

Оперативное лечение

Операции по поводу косолапости детям проводятся довольно редко. Показаний всего два: либо консервативное лечение не дает достаточного эффекта, не исправляя патологию, либо же болезнь запущена настолько сильно, что использование консервативных методик не даст эффекта.

Хирург в ходе операции проводит пластику, корректируя связочный и сухожильный аппараты поврежденной стопы. Важно, что операция считается целесообразной только тогда, когда ребенку исполняется минимум год. Раньше этого срока ее не проводят, так как она не оправдывает себя.

Массаж – одна из основных методик, используемых в консервативном лечении косолапости. Важно помнить, что неправильное проведение лечения этого типа может только усугубить ситуацию, поэтому лучше доверять процедуру профессионалам.

При массаже важно определить, в каких зонах отмечается повышенный тонус, чтобы направить свое воздействие на них. Нельзя допускать, чтобы в ходе процедуры ребенок испытывал дискомфорт.

Используют следующие типы воздействий:

легкие надавливания пальцами в определенные точки;
растирания по спиральному направлению;
поглаживания с приложением небольшого количества силы;
легкие касания с последующим растиранием конечности;
похлопывания, сопровождающиеся поглаживаниями;
итоговые поглаживания для успокоения разогретых мышц.

Профилактика

Профилактика косолапости у детей основана на двух направлениях. Если говорить о врожденном типе патологии, то важно своевременно заниматься лечением отклонений, возникающих во время беременности женщины. При профилактике приобретенного типа болезни необходимо следить за тем, как ходит ребенок, чтобы своевременно начать корректировку отклонений.

В профилактику можно включить следующие пункты:

хождение по специальному коврику с массажными свойствами или крупной гальке;
занятия водными процедурами;
массажное воздействие;
ванночки для ног;
спортивные нагрузки, такие как плавание, катание на велосипеде и др.

Важно подбирать для ребенка продукты, богатые кальцием, чтобы предотвратить его дефицит. Также внимание уделяют правильному выбору обуви: обувь всегда должна быть на 12 мм длиннее, чем стопа малыша.

Инвалидность

Косолапость не выступает, как абсолютное показание к инвалидности. Особенно если речь идет о приобретенном типа патологии.

При врожденной косолапости ребенку может даваться инвалидность, если заболевание имеет крайне тяжелую степень. Это означает, что патологию невозможно скоррегировать никаким образом.

Основанием для признания ребенка инвалидом считается косолапость, при которой малыш так и не начал ходить к 1,5 годам. Основанием в более старшем возрасте может стать невозможность ребенка самостоятельно себя обслуживать из-за косолапости.

Если малышу ставится такой диагноз, как косолапость, это означает, что ему необходимо носить только специальную обувь. Ортопедическая обувь продается в соответствующих салонах и обладает следующими свойствами:

в обязательном порядке имеет стельки-пронаторы;
обеспечивает поддержку голеностопного сустава за счет высокого и жесткого задника;
обеспечивает правильную фиксацию стопы за счет вставок и шнуровки.

Совсем маленьким детям на время нахождения дома вообще стоит максимально много ходить босиком, используя обувь любого типа только для прогулок и походов в детский сад. Важно также помнить, что стельки-супинаторы могут не улучшить состояние пациента, а только усугубить косолапость. Также в ортопедической обуви допускается полное отсутствие стелек, что не считается недостатком.

Выбор обуви лучше всего проводить под контролем специалиста. Ортопедическая обувь должна не только обеспечивать правильное положение стопы, но и быть удобной для ребенка, чтобы он мог носить ее без проблем.

Детская косолапость – серьезная патология опорно-двигательного аппарата, требующая внимательного отношения со стороны родителей. При неправильном лечении или его отсутствии может развиться не только нарушение походки, но и неправильное формирование позвоночного столба, о чем необходимо помнить.

Лечение косолапости – дело не быстрое, требующее терпения и упорства, однако приносящее хорошее результаты, если заняться им своевременно и полноценно. Для успеха необходимо тщательно следовать всем рекомендациям лечащего врача-ортопеда и проявить терпение.

Полезные статьи:

Лечение вальгусной деформации стопы у детей: массаж, упражнения, гимнастика и ЛФК. Кривошея у новорожденных: признаки, причины, лечение и массаж
Как лечить плоскостопие у взрослых и детей Подвывих шейного позвонка у взрослых и детей. Как определить и лечить? Вальгусная деформация коленных суставов: лечение и массаж

Косолапость (pes eqvinovarus congenitalis) - врожденная деформация стопы новорожденного, при которой стопа ребенка находится в положении подошвенного сгибания, приведения и обращена вовнутрь. При этом конец стопы опущен и повернут вовнутрь.

По степени тяжести различают:

легкую (корригируемая) форму,
тяжелую (резистентная) форму.

Осложнения

При косолапости со временем деформация стопы только усиливается в связи с неправильными условиями опоры. Нагрузка на выпуклый неустойчивый внешний край стопы при ослабленности малоберцовых мышц быстро ведет к прогрессированию супинации. Из-за этого при ходьбе нагружается внешняя сторона стопы, совершенно не предназначенная для этого. На тонкой коже тыльной стороны стопы начинает развиваться омозоленность кожи. Со временем, при наборе веса ребенка, под омозоленностью развиваются слизистые сумки.

При тяжелых случаях косолапости может начинаться постепенное скручивание голеностопного сустава и костей голени, атрофируются мышцы. Ходить становится все труднее. Неправильная постановка стопы при ходьбе может вызвать вторичную «Х-образную» деформацию коленного сустава, нарушения тазобедренного сустава и мышечно-связочного аппарата ног. Нарушения, вызванные косолапостью, в дальнейшем распространяются на все туловище. Смещается кпереди центр тяжести, это вызывает увеличение поясничного лордоза и увеличение нагрузки на мышцы спины.

Статистика

Косолапость у новорожденных находится на первом месте среди врожденных заболеваний ОДА, и составляет примерно 36%.
Распространенность этого недуга по некоторым данным 1-4 случая на 1000 живых новорожденных. Эти цифры варьируют в зависимости от региона. В Полинезии эта частота составляет 75 случаев на 1000.
Двухсторонняя врожденная косолапость встречается чаще, чем односторонняя.
У мальчиков косолапость встречается в два-три раза чаще, чем у девочек.
Если у вас уже есть ребенок с косолапостью, то вероятность, что у следующего рожденного ребенка будет косолапость, возрастает на 10%.
У каждого 10-го больного врожденная косолапость сочетается с другими пороками развития (вывихом бедра, незаращением верхней губы или твердого нёба, синдактелией и пр.).

Причины косолапости

Однозначных причин возникновения врожденной косолапости у детей до сих пор не выявлено. В этом сложность профилактики косолапости. К возможным причинам относят:

Маловодие (недостаток околоплодных вод у матери);
Химические интоксикации матери;
Неправильное положение плода;
Превышение образования соединительной ткани в сравнение с мышечной (во внутриутробном развитии).

Диагностика

Как правило, врожденная косолапость видна сразу и диагноз ставят уже в роддоме. Для уточнения диагноза используют:

Рентгенограмму стоп. Используют проекции с разных сторон.
КТ в режиме 3D реконструкции.
УЗИ позволяет визуализировать состояние хрящевой ткани стопы.

Лечение врожденной косолапости

К главным закономерностям лечения относятся:

Раннее начало лечения (чем раньше начать коррекцию, тем больше шансов на выздоровление);
Коррекция сразу всех компонентов дефекта;
Регулярное наблюдение у врача-ортопеда до окончания формирования стопы (12-14 лет).

Основные методы лечения косолапости:

1. Гипсование

Это основной из существующих методов лечения косолапости у детей раннего возраста. Лечить косолапость начинают уже у новорожденных, с 5-7 дней. Стопа фиксируется гипсовой повязкой, тем самым принимая нормальное положение. Повязку меняют сначала раз в неделю, а после раз в 2 недели. Некоторые ортопеды вместе с гипсовыми повязками применяют функциональные клинья. Эффективность традиционного гипсования составляет 58%.

2. Гипсование по методу Понсети (Ponseti)

Предложенный еще в 50-х года XX века американским ортопедом Игнатио Понсети, этот метод является основным в консервативном лечении косолапости в Европе и США. Понсети после долгой клинической практики пришел к выводу, что операция не приносит должной эффективности. Нарушается подвижность стопы и нарушается сам порядок между ее связками. Он предложил новую технику гипсования, использующую эластичность связок. Связки новорожденного мягкие, они содержат много коллагена. Их можно максимально растянуть, не причинив боли ребенку, и зафиксировать гипсом. Через 5-7 дней накапливается новый коллаген, что позволяет провести следующее растяжение.

Гипсование начинается с двухнедельного возраста. Сначала исправляется полая стопа, затем варус (инверсия и аддукция одновременно). Суставы подплюсны очень тесно связаны, поэтому из коррекция производится совместно, стопа поворачивается вокруг головки таранной кости. Через 5-6 гипсований исправляется варус (супинация), а также аддукция (приведение стопы в переднем отделе). Подошвенное сгибание корректируется с помощью тонетомии, представляющей подкожное сечение ахилового сухожилия. После чего снова накладывается гипс на 3 недели. Вся коррекция по времени занимает от 4 до 8 недель при своевременно начатом лечении.

Поле гипсования ребенок должен носить специальную фиксирующую обувь со специальными шинами. В этой обуви откорректированная стопа постоянно находится в развернутом состоянии под углом 75 градусов кнаружи. А здоровая стопа под углом 45 градусов. Такую обувь нужно носить на протяжении 3 месяцев после гипсования по 23 часа в сутки. Со временем этот период сокращается до 14-16 часов, а потом их нужно будет одевать только на ночь. Фиксаторы применяются до 3-4 лет, в некоторых случаях до 5 лет. Суть фиксатора – растянуть мышцы, тем самым предотвратить рецидивы.

По данным самого Понсети лишь у 6% детей, при ношении фиксатора, наблюдались рецидивы. Эффективность метода Понсети составляет примерно 89%.

3. Сверхэластичные конструкции

Конструкция изготавливается с применением особых материалов с памятью формы. Она состоит из трех основных частей: лонгеты на задний отдел стопы, на передний отдел и лангеты голени и бедра. Упругость конструкции позволяет осуществлять постоянную коррекцию. Данный метод широко распространен в России.

4. Бинтование

Мягкие повязки эффективны при легкой степени косолапости у детей. Как правило, бинтование сочетается со специальной гимнастикой. Наиболее известен метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования Финка-Этлингена.

5. Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство осуществляется при неэффективности консервативной терапии. А также в тех случаях, когда болезнь была поздно диагностирована и время для консервативной коррекции упущено.

Вмешательство проводится на уровне мышцы, связки и кости.

В зависимости от возраста методы хирургического лечения отличаются:

Детям до 5 лет проводят только операции на мягких тканях.

Детям старше 5 лет уже проводят операции на костях. Делают остеотомия пяточной кости для коррекции варуса, дорзолатеральная клиновидная резекция пяточнокубовидного сустава и пр.

Детям старше 10 лет проводят артродез или латеральную клиновидную тарсэктомию. При необходимости используют дистракционнохирургический метод. Этот аппарат внешней фиксации применяют при необходимости ликвидации укороченности стопы. В некоторых случаях стопу наоборот укорачивают.

6. Массаж

Массаж также применяется как часть общего комплекса лечения косолапости у детей. Используют тонизирующий и расслабляющий массаж стоп и голени.

7. Кинезотерапия

Это либо активная лечебная гимнастика, увеличивающая активность мышц. Либо мануальное воздействие, растяжение или расслабление тканей.

8. Физиотерапия

Вспомогательный метод. Используется при лечении детей старше 2-х лет. Улучшает кровообращение, влияет на растяжимость и сокращаемость мышц.

9. Фармакологическое лечение

Применяются препараты, усиливающие нервную проходимость (прозерин и витамины группы В).

Прогноз

На сегодняшний день косолапость можно исправить до хорошего или удовлетворительного состояния. Чем раньше приступить к лечению заболевания, тем больше шансов на успешное лечение. После окончания формирования скелета пациенты в лечении не нуждаются.

Косолапость — это деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Косолапость бывает врожденной и приобетенной, типичной и атипичной. По степеням подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую. Врожденную косолапость можно увидеть по УЗИ уже на 3 месяце беременности. Ортопедом в зависимости от тяжести деформации определяется план лечения.

Врожденная косолапость является сложным пороком развития, при котором изменение внешней формы стопы является проявлением костной, суставной, нервной и сосудистой системы нижней конечности.

Косолапость бывает врожденной и приобретенной.

Врожденная косолапость - сложный порок развития нижних конечностей, при котором происходит изменение внешней формы стопы.

Врожденную косолапость можно разделить на две клинические формы:

1) типичная косолапость

Типичная врожденная косолапость характеризуется всеми компонентами, которые составляют данную деформацию: эквинус (стопа изогнута в подошвенном направлении, пятка смещена кверху), варус (пятка вывернута кнутри), аддукция (передний отдел стопы приведен), супинация (внутренний край стопы развернут кверху).

2) атипичная косолапость

Атипичная косолапость - форма врожденной косолапости, отличающейся от типичной формы наличием ярко выраженных признаков: глубокая поперечная складка на подошве; стопы короткие и пухлые; все кости плюсны заметно согнуты подошвенно, вызывая ригидный кавус. При атипичной косолапости изменяется протокол лечения.

Причины возникновения врожденной косолапости

Несмотря на большое количество исследований в области изучения этиопатогенезе врожденной косолапости, ее причины в большинстве случаев все еще остаются неизвестными. Существует несколько теорий возникновения врожденной косолапости:

механическая - приверженцы данной теории считают, что происхождение деформации стопы обусловлено повышенным давлением на нее стенок матки (при ее узости, маловодии, наличии опухолей), тазовое предлежание плода;
нервно-мышечная - поборники этой теории полагают, что косолапость у новорожденных объясняется патологиями в развитии плода (тератогенное воздействие - курение (даже пассивное), принятие наркотиков, употребление алкоголя; частые стрессы, электромагнитные излучения, инфекционные заболевания во время беременности, употребление лекарственных веществ);
генетическая - сторонники данной теории утверждают, что косолапость у младенцев обусловлена наследственностью (если в семье есть родственники с косолапостью, то велик шанс рождения ребенка с данной патологией).

На сегодняшний день, при отсутствии очевидной связи деформации стопы с первичной патологией нервной системы (главным образом - врожденными пороками развития позвоночника и спинного мозга) или системными заболеваниями опорно-двигательного аппарата (такими как артрогрипоз) принято употреблять термин "идиопатическая врожденная косолапость".

Приобретенная косолапость - косолапость, возникшая вследствие заболеваний нервной системы; либо неправильного сращивания переломов костей, формирующих голеностопный сустав; нарушений роста костей стопы и голени; ожогов; острых специфических и неспецифических воспалительных процессов; опухолей. Приобретенная косолапость встречается реже врожденной. В зависимости от тяжести случая, возраста и побочных заболеваний применяются различные протоколы лечения.

Симптомы

Как самостоятельное заболевание врождённая косолапость относится к часто встречающимся деформациям. Как правило, она выявляется при рождении, прогрессируя в дальнейшем. Врожденная контрактура суставов стопы проявляется эквинусом - подошвенным сгибанием в голеностопном суставе, супинацией - опущением наружного края стопы и аддукцией - приведением её переднего отдела. Если косолапость резко выражена, то стопа повернута внутрь, наружный край обращен книзу и кзади, внутренний вогнутый край обращён кверху. Тыльная поверхность стопы при этом обращена вперед и вниз, подошвенная обращена назад и вверх. При визуальном осмотре можно выделить ряд .

В некоторых случаях супинация стопы бывает настолько существенной, что пятка касается внутренней поверхности голени. Также при врожденной косолапости кроме этих симптомов часто наблюдается следующее:

поперечный перегиб подошвы (инфлексия), сопровождающийся образованием поперечной борозды, идущей по внутреннему краю среднего отдела стопы (борозды Адамса);
скручивание костей голени кнаружи (торсия);
варусная деформация пальцев стопы.

Около 2-3% случаев косолапости более трудны для коррекции и такая косолапость описывается как атипичная. Большинство стоп при атипичной косолапости короткие и «пухлые». Отмечается глубокая складка над пяткой и выраженная жировая подушка по нижней поверхности пятки. Все кости плюсны заметно согнуты подошвенно, вызывая ригидный кавус и глубокую поперечную складку по подошвенной поверхности стопы. Большой палец стопы короче других и переразогнут.

Плоско вальгусная стопа - это одна из патологий. Обычно не проводится лечение на ранней стадии (только массаж, ортопедическая обувь). Если с ростом нет изменений, тогда проводится гипсование и удлинение сухожилий, в тяжелых случаях - оперативное лечение.

Односторонняя и двухсторонняя косолапость

Золотым стандартом лечения косолапости в мире на данный момент является .

Лечение косолапости у детей по данному методу является малотравматичным и в минимальные сроки позволяет исправить все элементы деформации до нормы.

Врожденная косолапость

Врожденная косолапость– это врождённая артро-, мио-, десмо-, дерматогенная контрактура, состоящая из следующих компонентов: подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (эквинус), опущением наружного края (супинация), приведение переднего отдела (варус) с одновременным увеличением свода (рис.1).

Рис. 1. Основные компоненты деформации при врождённой косолапости.

а) эквинус, б) варус, в) супинация

Эпидемиология.

Согласно оценкам ВОЗ более 100 тысяч детей во всем мире каждый год рождаются косолапыми, что составляет 35-60 % от всех аномалий развития опорно-двигательного аппарата. Частота встречаемости косолапости приблизительно 1 случай на 1000 младенцев, родившихся живыми, и варьирует в различных национальностях. Например, до 75 случаев на 1000 младенцев, родившихся на Полинезийских островах. Отношение по полам (мужчина-женщина) 2:1. Двухсторонняя косолапость встречается в 30-50% случаев. Имеется 10% шанс рождения косолапого ребенка, если родители уже имеют ребенка с косолапостью. Около 10% детей с врожденной косолапостью имеют другие врожденные пороки развития: врожденную патологию тазобедренных суставов, кривошею, сколиоз, патологию почек.

Патологическая анатомия.

При врожденной косолапости имеется укорочение и чрезмерное натяжение задней большеберцовой, икроножной и передней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев. В дистальной части икроножной мышцы увеличено содержание соединительной ткани, которая имеет тенденцию распространяться на ахиллово сухожилие и глубокую фасцию голени.

Связки по задней и внутренней сторонам голеностопного, подтаранного суставов и суставов предплюсны значительно укорочены, утолщены и напряжены. В тоже время, сухожилия малоберцовых мышц и мягкие ткани тыльной и наружной поверхности стопы имеют избыточную длину.

Рис. 2. Скелет стопы при врожденной косолапости

Костные изменения: ладьевидная кость смещена кнутри по отношению к головке таранной кости и прилежит к медиальной лодыжке. Шейка и головка таранной кости изогнуты кнутри и книзу. Пяточная кость ротирована вовнутрь на уровне подтаранного сустава. Кубовидная кость смещена кнутри по отношению к переднему концу пяточной кости. Первая плюсневая кость находится в положении выраженного подошвенного сгибания и формирует важный кавусный компонент деформации (Рис.3).

Рис. 3. Взаиморасположение костных структур стопы в норме и при врождённой косолапости

Этиология

Несмотря на то, что впервые косолапость упоминалась еще Гиппократом в 400 г. до нашей эры, до сих пор нет четкого понимания этиологии врожденной косолапости.

Гиппократ считал, что косолапость является результатом врожденного вывиха в шопаровом суставе.

Механическая теория (А. Паре, Э. Ю. Остен-Сакен) объясняет происхождение деформации стопы повышением давления стенок матки при узости ее, давлением при наличии опухолей, при многоплодной беременности, при маловодии и другими эндогенными факторами, нарушающими нормальное развитие зародыша.

Согласно нервно-мышечной теории, косолапость возникает в результате нарушения иннервации или сдавления нервных стволов, иннервирующих малоберцовые мышцы (Дюшен, Герен и др.). Близкой к нервно-мышечной теории является гипотеза Р. Р. Вредена, считавшего, что причиной косолапости является запаздывание в развитии перонеальной мышечной группы. Ряд авторов (в том числе Бессель-Хаген) связывает возникновение деформации с недоразвитием таранной кости и диспропорцией роста берцовых костей, а именно более интенсивным ростом малоберцовой. По мнению некоторых исследователей, косолапость носит наследственный характер.

В литературе описана теория задержки внутриутробного развития стопы. В норме, стопа плода на 6-8 неделе внутриутробного развития имеет много схожего с врожденной косолапостью: эквинус, супинация, аддукция, а также медиальное отклонение шейки таранной кости. В норме эквинус, супинация и аддукция с 8-ой недели претерпевают обратное развитие и к 12 – 14 неделе стопа приобретает обычную форму и строение. M. Bohm (1929) предположил, что при врожденной косолапости происходит задержка фетального развития стопы на этом этапе и таким образом формируется деформация.

Е. Ипполито, И. Понсети (1980) отметили увеличенное количество коллагеновых фибрилл и фибробластов в связках, сухожилиях и мышцах стопы и голени. Авторы развитие деформации объясняли фибробластической ретракцией мягких тканей.

Ряд исследователей придерживаются миогенной теории, согласно которой при врождённой косолапости главной причиной является аномальное расположение мышц и связок стопы.

Диагностика и клиника

В типичных случаях диагностика заболевания не представляет сложностей и диагноз устанавливается сразу же после рождения ребёнка (рис.4).

Рис.4. Врождённая двусторонняя косолапость 4 ст.

При клиническом осмотре отмечается эквинусное положение стопы, она супинирована (подошвенная поверхность повёрнута кнутри, наружный отдел стопы опущен), передний отдел приведён, увеличен свод стопы, у ряда больных имеется глубокая кожная складка по нижне-внутренней поверхности стопы – борозда Адамса. Пяточная область сформирована неправильно: имеется поперечная надпяточная борозда, пятка расположена высоко. Укорочено и напряжено ахиллово сухожилие. При одностороннем процессе хорошо заметно укорочение стопы на стороне поражения и гипотрофия мягких тканей голени. Объём активных и пассивных движений в голеностопном и подтаранном суставах ограничен. У детей грудного возраста к вышеперечисленным признакам добавляется наружная торсия костей голени, усиливается гипотрофия мягких тканей всей нижней конечности, формируется рекурвация в коленном суставе. С началом ходьбы все признаки заболевания резко усиливаются. На тыльной поверхности стопы формируются натоптыш (натоптыш - гиперкератоз кожи в сочетании с гипертрофией подлежащих слизистых сумок на тыльной и боковой поверхности стопы в области кубовидной кости, который формируется от постоянного давления на данную анатомическую область при ходьбе). Если лечение начато несвоевременно, то возникают вторичные изменения в костях, связочно-мышечном аппарате не только стопы и голени, но и вышележащих отделах костно-мышечной системы.

С 16-20-ой недели беременности возможна сонографическая диагностика врожденной косолапости. После установления диагноза проводится психологическая подготовка родителей к рождению ребенка с данной патологией.

Рентгенологическая диагностика – используется для определения степени смещения костных структур и контроля эффективности лечения.

Рис.5. Параллельное расположение таранной и пяточной костей в прямой и боковой проекциях – типичный рентгенологический признак косолапости

Сложности в интерпретации полученных рентгенологических данных у детей первых месяцев жизни обусловлены неполной оссификацией таранной и пяточной кости. Поэтому у детей данного возраста оценивают не анатомическую форму костей предплюсны, а их угловые взаимоотношения (Рис. 5).

Классификация.

На сегодняшний день нет единой универсальной классификации врожденной косолапости, удовлетворяющей всем запросам современной ортопедии. За рубежом широко используются классификации Пирани и Димеглио. У нас в стране распространены классификации Бома, Зацепина, Беренштейна. Врачи, работающие по методу Понсети, используют классификацию, предложенную автором данной методики.

Димеглио (Dimeglio et al) разработал детальную систему подсчета баллов, основанную на измерение 4 параметров косолапости:

эквинус в сагиттальной плоскости

варусная девиация во фронтальной плоскости

«деротация» блока пяточная кость-передний отдел вокруг таранной кости

приведение переднего отдела стопы по отношению к заднему в горизонтальной плоскости.

Шкала системы подсчета включает четыре дополнительных балла за присутствие медиальной складки, задней складки, кавуса стопы и гипотрофию икроножной мускулатуры.

Основывая на данной системе (классификации), максимальное количество баллов может равняться 20. Соответственно количеству баллов деформация оценивается как:

Умеренная
Шесть признаков разделены: на три, относящихся к заднему отделу стопы:
и три признака, относящихся к среднему отделу стопы:
Таким образом, каждая стопа может получить от 0-3 баллов за задний отдел, 0-3 за средний отдел стопы и общее количество баллов 0-6. Исследования, проведенные Scher с соавторами, показали, что 85% стоп, получивших при оценке 5 и более баллов, требовали проведения ахиллотомии.
Классификация косолапости по Понсети :
Согласно классификации Г С. Бома (1935), все виды косолапости делятся на 9 групп:
Т. С. Зацепин (1947) делит все виды косолапости на две основные группы: типичные и нетипичные.
Нетипичные врожденные косолапости (25%)
- Амниотические
  На почве дефектов костей
  На почве артрогрипоза
Согласно С.С. Беренштейну (1983) по степени тяжести различают 4 вида врожденной косолапости:
Первая степень – при ручной коррекции стопа выводится в физиологическое положение, а также возможна гиперкоррекция всех компонентов деформации.
Вторая степень – при попытке ручного исправления деформации стопа выводится только в физиологическое положение, гиперкоррекция не достигается.
Третья степень – при коррекции устраняется только супинация стопы и аддукция, эквинусная установка не корригируется,
Четвёртая степень – ни один из компонентов деформации не исправляется при одномоментной ручной коррекции.
Лечение.
Цель лечения косолапости является достигнуть опорную (plantigrade) и гибкую стопу. Опорная стопа значит, что ребенок стоит всей подошвой на поверхности, а не на наружной стороне стопы или пальцах. Гибкая значит, что стопа свободно и безболезненно движется в суставах. Методы лечения косолапости разделяются на консервативные и оперативные. Основным методом лечения врожденной косолапости остается консервативный. Большинством ортопедов признано, что именно с него следует начинать.
Консервативные методы.
Постуральные виды косолапости (связанные с неправильным внутриутробным положением стопы) лечатся мягким бинтованием нижней конечности по Финку-Эттингену.
Коррекция среднетяжелой или тяжелой степени косолапости включают в себя этапную редрессацию стопы с фиксацией тем или иным способом. Основные распространенные методики:
Консервативное лечение по методу Понсети начинают с первых дней и недель жизни ребенка после заживления пупочной ранки. В данном возрасте мягкие ткани ребенка более легко растяжимы и это позволяет с меньшим усилием исправлять деформацию. Назначают лечебную гимнастику 3-4 раза в день, которую комбинируют с массажем стоп и голеней. Продолжительность упражнений 3-5 минут. Используют упражнения с целью устранения неправильного положения костных структур стопы и восстановления движений в блокированных суставах. Пассивную корригирующую гимнастику проводят мягко, без грубого насилия, чтобы ребенок не чувствовал боли. После чего накладывают гипсовую повязку с фиксацией коленного и голеностопного суставов.
Суть методики заключается в поэтапном повороте стопы вокруг головки таранной кости, при этом стопа находится в положении супинации. Большинство деформированных стоп по данной методике могут быть исправлены в течение 6 недель при еженедельной смене гипсовых повязок. При устранении деформации соблюдается определённая последовательность в коррекции элементов заболевания. В дополнение консервативного лечения используют аппликации озокерита и парафина, электростимуляцию малоберцовых мышц.
После 6 недельного лечения косолапости этапными гипсовыми повязками для удержания стопы в положении гиперкоррекции используются брейсы. Брейсы состоят из ботинок с открытыми пальцами и высоким задником, прикрепленных к планке. При коррекции двусторонней косолапости ботинки занимают положение отведения до 70° и тыльного разгибания до 15-20°. Брейсы должны фиксировать стопы ребенка круглосуточно в течение 12 - 14 месяцев после снятия гипсовой повязки. После этого брейсы надеваются ребенку на 12 часов в ночное время и от 2 до 4 часов в течение дня, чтобы общее время их применения было от 14 до 16 часов в течение суток. Такой режим нахождения в брейсах сохраняется до возраста 3-4 лет. Наиболее популярными являются брейсы Markell (известны как шина Денис Браун) и брейсы John Mitchel (США). John Mitchel проектировал эти брейсы под руководством И. Понсети. Имеются брейсы и других авторов (Рис.6).
Рис.6. шина Денис Браун
Большинство пациентов, леченных по методике И. Понсети, нуждаются в проведении тенотомии ахиллова сухожилия. Эта небольшая и простая операция выполняется под местной анестезией с последующим наложением гипсовой повязки в положении тыльного разгибания и отведения стопы.
В возрасте 3-4 года при рецидиве супинации, варуса пяточной области – формируется динамическая супинационная деформация, которая корригируется пересадкой сухожилия передней большеберцовой мышцы на третью клиновидную кость.
В настоящее время в ряде клиник сохраняется тенденция раннего оперативного лечения врожденной косолапости, начиная с 4-6 месячного возраста. Хирургическая коррекция является достаточно травматичной для мягких тканей стопы, хрящевых и костных структур. Хирургическое лечение в сравнении с консервативным лечением не имеет преимуществ в отдалённом периоде по функциональным и косметическим результатам (Рис.7).
Рис.7. Оперативная коррекция деформации при врожденной косолапости
У детей грудного возраста практическое применение получили операции на сухожильно-связочном аппарате. Сущность этих операций заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, рассечении связок и капсул между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого таранная, пяточная и ладьевидная кости устанавливаются в правильное положение, которое фиксируется спицами Киршнера. В последующем стопа удерживается в правильном положении гипсовыми повязками на протяжении ряда месяцев. После снятия гипсовой повязки пациенты пользуются ортезами во время сна и ортопедической обувью на протяжении ряда лет.
Рис. 8. Коррекция врожденной косолапости аппаратом Илизарова
У детей старшего возраста для коррекции деформации используют аппарат Илизарова, а в отдельных случаях выполняют операции на скелете стопы (Рис.8).