Повреждения периферических нервов. Повреждения нервов конечностей

Повреждения нервов являются одним из частых и тяжелых видов травм, которые обусловливают полную или частичную нетрудоспособность, вынуждают больных менять профессию и нередко становятся причиной инвалидности. В повседневной клинической практике, к сожалению, допускается значительное число ошибок диагностического, тактического и технического порядка.

Что провоцирует Повреждения периферических нервов

Повреждения периферических нервов могут быть закрытыми и открытыми.

Закрытые повреждения возникают вследствие удара тупым предметом, сдавления мягких тканей, повреждения отломками костей, опухолью и т. д. Полный перерыв нерва в таких случаях наблюдается редко, поэтому исход обычно благоприятный. Вывих полулунной кости, перелом лучевой кости в типичном месте нередко приводят к компрессионным повреждениям срединного нерва в области кар-пального канала, перелом крючковидной кости может обусловить перерыв двигательной ветви локтевого нерва.

Открытые повреждения в мирное время чаще всего являются следствием ранений осколками стекла, ножом, листовым железом, циркулярной пилой и т. п. Наступающие изменения проявляются в зависимости от характера и длительности воздействия травмирующего агента различными синдромами расстройств функции.

Патогенез (что происходит?) во время Повреждений периферических нервов

Выпадение чувствительности практически всегда наблюдается при повреждении периферического нерва. Распространенность расстройств не всегда соответствует анатомической зоне иннервации. Существуют автономные зоны иннервации, в которых отмечается выпадение всех видов кожной чувствительности, т. е. анестезия. Затем следует зона смешанной иннервации, в которой при повреждении одного из нервов участки гипестезии перемежаются с участками гиперпатии. В дополнительной зоне, где иннервация осуществляется соседними нервами и лишь в небольшой степени поврежденным нервом, определить нарушение чувствительности не представляется возможным. Величина этих зон крайне вариабельна ввиду индивидуальных особенностей их распределения. Как правило, появляющаяся сразу после травмы нерва разлитая зона анестезии через 3-4 нед сменяется гипестезией. И все же процесс замещения имеет свои пределы; если целость поврежденного нерва не будет восстановлена, то выпадение чувствительности сохраняется.

Выпадение двигательной функции проявляется в форме вялого паралича мышечных групп, иннервируемых ветвями, отходящими от ствола ниже уровня повреждения нерва. Это важный диагностический признак, дающий возможность определить зону повреждения нерва.

Проявляются в нарушении деятельности потовых желез; наступает ангидроз кожи, область которого соответствует границам нарушения болевой чувствительности. Поэтому, определяя наличие и величину зоны ангидроза, можно судить о границах области анестезии.

Вазомоторные нарушения наблюдаются приблизительно в тех же пределах, что и секреторные: кожа становится красной и горячей на ощупь (горячая фаза) вследствие пареза вазоконстрикторов. По истечении 3 нед наступает так называемая холодная фаза: лишенный иннервации сегмент конечности холодный на ощупь, кожа приобретает синюшный оттенок. Часто в этой области определяется повышенная гидрофильность, пастозность мягких тканей.

Трофические расстройства выражаются истончением кожи, которая становится гладкой, блестящей и легкоранимой; тургор и эластичность ее заметно снижаются. Отмечается помутнение ногтевой пластинки, на ней появляются поперечная исчерченность, углубления, она плотно прилегает к заостренному кончику пальца. В отдаленные сроки после травмы трофические изменения распространяются на сухожилия, связки, капсулу суставов; развивается тугоподвижность суставов; вследствие вынужденного бездействия конечности и нарушения кровообращения появляется остеопороз костей.

Тяжесть повреждения нерва приводит к различным по степени расстройствам его функции.

При сотрясении нерва анатомические и морфологические изменения в стволе нерва не выявляются. Двигательные и чувствительные нарушения имеют обратимый характер, полное восстановление функций наблюдается спустя 1,5-2 нед после травмы.

В случае ушиба (контузии) нерва анатомическая непрерывность сохраняется, имеются отдельные внутриствольные кровоизлияния, нарушение целости эпиневральной оболочки. Нарушения функций имеют более глубокий и стойкий характер, однако спустя месяц всегда отмечается их полное восстановление.

Сдавление нерва может произойти от различных причин (длительное воздействие жгута, при травмах - фрагментами костей, гематомой и др.). Его степень и длительность прямо пропорциональны тяжести поражения. Соответственно этому расстройства выпадения могут быть преходящими или иметь стойкий характер, и тогда требуется хирургическое вмешательство.

Частичное поражение нерва проявляется выпадением функций соответственно тем внутриствольным образованиям, которые травмированы. Нередко при этом наблюдается сочетание симптомов выпадения с явлениями раздражения. Самопроизвольное излечение в подобных ситуациях наблюдается редко.

Полный анатомический перерыв характеризуется гибелью всех аксонов, распадом миелиновых волокон по всему периметру ствола; отмечается разделение нерва на периферический и центральный или они сообщены тяжем рубцовой ткани, так называемая "ложная непрерывность". Восстановление утраченных функций невозможно, очень скоро развиваются трофические расстройства, нарастает атрофия парализованных мышц в денервированной зоне.

Симптомы Повреждений периферических нервов

Повреждения лучевого нерва (Cv-Cvm). Повреждения нерва в подмышечной области и на уровне плеча вызывают характерное положение - "падающая" или свисающая кисть. Это положение обусловлено параличом разгибателей предплечья и кисти: проксимальных фаланг пальцев, мышцы, отводящей большой палец; кроме того, ослабляются супинация предплечья и сгибание вследствие выпадения активных сокращений плечелучевой мышцы. Травмы нерва в более дистальных отделах верхней конечности, т. е. после отхождения двигательных ветвей, проявляются только расстройствами чувствительности. Границы этих нарушений проходят в пределах радиальной части тыла кисти вдоль III пястной кости, включая радиальную часть проксимальной фаланги и среднюю фалангу III пальца, проксимальную и среднюю фаланги указательного пальца и проксимальную фалангу I пальца. Расстройства чувствительности протекают, как правило, по типу гипостезии. Более глубокими они почти не бывают вследствие большого количества связей между тыльными и наружными кожными нервами предплечья с тыльными ветвями срединного и локтевого нервов и поэтому редко служат показаниями к оперативному лечению.

При сочетании повреждений срединного нерва и поверхностной ветви лучевого нерва прогноз благоприятнее, чем при довольно часто встречающемся сочетании травмы срединного и локтевого нервов, приводящей к тяжелым последствиям. Если при первом варианте сочетанного повреждения нервов возможно в определенной степени замещение утраченной функции за счет неповрежденного локтевого нерва, то при втором варианте такая возможность исключена. Клинически в последнем случае выражен паралич всех аутохтонных мышц кисти, имеется когтеобразная деформация. Сочетанная травма срединного и локтевого нервов гибельно сказывается на функции кисти в целом. Денервированная, лишенная чувствительности кисть непригодна для выполнения какой-либо работы.

Повреждения срединного нерва (Cvin-Di). Основным клиническим признаком повреждения срединного нерва в области кисти является выраженное нарушение ее чувствительной функции - стереогноза. В ранние сроки после повреждения нерва проявляются вазомоторные, секреторные и трофические расстройства; кожные складки сглаживаются, кожа становится гладкой, сухой, цианотич-ной, блестящей, шелушащейся и легкоранимой. На ногтях появляется поперечная исчерченность, они становятся сухими, рост их замедляется, характерен симптом Давыденкова - "обсосанность" I, II, III пальцев; атрофируется подкожная клетчатка и ногти плотно прилегают к коже.

Степень двигательных расстройств зависит от уровня и характера повреждения нерва. Эти расстройства выявляются при травме нерва проксимальнее уровня отхождения двигательной ветви к мышцам возвышений большого пальца или изолированном повреждении этой ветви. При этом наступает вялый паралич мышц тенара, а при высоком поражении нерва присоединяется нарушение пронации предплечья, ладонного сгибания кисти, выпадает сгибание I, II и III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. В собственных мышцах кисти в связи с их небольшой массой быстро развивается атрофия, которая начинается в течение первого месяца после травмы нерва, постепенно прогрессирует и приводит к фиброзной дегенерации парализованных мышц. Этот процесс продолжается в течение года или несколько больше. По истечении этого срока реиннервация парализованных мышц с восстановлением их функции невозможна. Атрофия выявляется в сглаживании выпуклости тенара. Большой палец устанавливается в плоскости остальных пальцев, формируется так называемая обезьянья кисть. Паралич охватывает короткую мышцу, отводящую большой палец кисти и мышцу, противопоставляющую большой палец кисти, а также поверхностную головку короткого сгибателя этого пальца. Функция отведения и прежде всего противопоставления большого пальца кисти выпадает, что является одним из главных двигательных симптомов повреждения ствола срединного нерва.

Нарушение чувствительности - ведущее проявление поражения срединного нерва и наблюдается всегда независимо от уровня его повреждения. Кожная чувствительность отсутствует в большинстве случаев по ладонной поверхности I, II и III пальцев, а также по радиальной поверхности IV пальца кисти; на тыле кисти чувствительность нарушается в области дистальных (ногтевых) фаланг I, II, III пальцев и радиальной части дистальной фаланги IV пальца. Наступает полная потеря стереогностического чувства, т. е. способности "видеть" предмет при закрытых глазах посредством ощупывания его пальцами. При этом пострадавший может пользоваться кистью только под контролем зрения. Замещение чувствительности, выпавшей после полного перерыва основного ствола срединного нерва, происходит только до определенного уровня, преимущественно в краевых зонах области кожной анестезии, за счет перекрытия ветвей срединного нерва в этих областях поверхностной ветвью лучевого нерва, наружным кожным нервом предплечья, а также поверхностной ветвью локтевого нерва.

Сегментарное повреждение ствола срединного нерва ведет к выпадению чувствительности на определенном участке кожи кисти, размеры которого строго соответствуют числу нервных волокон, иннервирующих этот участок. Нередко частичное повреждение срединного нерва обусловливает мучительные боли по ладонной поверхности кисти (иногда типа каузалгий). Секреторные расстройства характеризуются резким гипергидрозом кожи на ладони в зоне ветвления срединного нерва или ангидрозом и шелушением эпидермиса. Интенсивность расстройств (чувствительных, двигательных, вегетативных) всегда соответствует глубине и протяженности поражения нервного ствола.

Повреждение локтевого нерва (Cvn-CVIH). Ведущий клинический симптом повреждения локтевого нерва - двигательные нарушения. Ответвления от ствола локтевого нерва начинаются только на уровне предплечья, в связи с этим клинический синдром его полного поражения на уровне плеча до верхней трети предплечья не меняется. Определяется ослабление ладонного сгибания кисти, невозможно активное сгибание IV и V, частично III пальцев, невозможно сведение и разведение пальцев, особенно IV и V, отсутствует приведение большого пальца по динамометру. Выявляется значительная потеря мышечной силы в пальцах кисти (в 10-12 раз меньше, чем в пальцах здоровой кисти). По истечении 1-2 мес после травмы начинает проявляться атрофия межкостных мышц. Особенно быстро обнаруживается западение первого межкостного промежутка и области возвышения мизинца. Атрофия межкостных и червеобразных мышц способствует резкому вырисовыванию контуров пястных костей на тыле кисти. В отдаленные сроки после травмы происходит вторичная деформация кисти, которая приобретает своеобразную форму когтя в результате ладонного сгибания средних и дистальных фаланг IV-V пальцев (вследствие паралича червеобразных мышц, сгибающих проксимальные фаланги и разгибающих средние и дистальные), а также в результате атрофии мышц возвышения мизинца (гипотенара).

При сжатии пальцев в кулак кончики IV, V пальцев не достигают ладони, сведение и разведение пальцев невозможно. Нарушается противопоставление мизинца, отсутствуют царапающие движения им.

Нарушения кожной чувствительности при повреждении локтевого нерва всегда наблюдаются в зоне его иннервации, однако протяженность участков полной анестезии изменчива вследствие индивидуальных особенностей ветвления нерва, а также в зависимости от распределения ветвей соседних - срединного и лучевого - нервов. Нарушения захватывают ладонную поверхность локтевого края кисти вдоль IV пястной кости, половину IV пальца и полностью V палец. На тыле кисти границы расстройств чувствительности проходят вдоль третьего межкостного промежутка и середины проксимальной фаланги III пальца. Однако они весьма вариабельны.

Вазомоторные и секреторные нарушения распространяются по локтевому краю кисти, границы их несколько больше границ расстройств чувствительности.

Сегментарное повреждение наружного отдела ствола локтевого нерва в средней трети предплечья ведет к выпадению чувствительности на ладонной поверхности кисти при минимальной выраженности их на тыле; в случае ранения внутренней части ствола соотношения обратные.

Повреждения седалищного нерва (Uv-v-Si-ш). Высокие повреждения нерва приводят к нарушению функции сгибания голени в коленном суставе вследствие паралича двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышцы. Нередко травма нерва сопровождается жестокой каузалгией. В симптомокомплекс входят также паралич стопы и пальцев, утрата рефлекса пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс), выпадение чувствительности по задней поверхности бедра, всей голени, за исключением ее медиальной поверхности и стоп, т. е. симптомы повреждения ветвей седалищного нерва - больше-берцового и малоберцового нервов. Нерв крупный, его средний диаметр в поперечнике в проксимальном отделе 3 см. Нередки сегментарные поражения ствола, проявляющиеся соответствующей клинической картиной с преимущественным выпадением функций, ведающих одной из его ветвей.

Повреждения малоберцового нерва (Liv-v-Si). Формируют ствол нерва корешки (Liv-v-Si). Нерв смешанный. Повреждение малоберцового нерва приводит к параличу разгибателей стопы и пальцев, а также малоберцовых мышц, обеспечивающих поворот стопы кнаружи. Чувствительные нарушения распространяются по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Вследствие паралича соответствующих групп мышц стопа свисает, повернута кнутри, пальцы согнуты. Характерна походка больного при травме нерва - "петушиная", или перонеальная: больной высоко поднимает ногу и опускает затем ее на носок, на устойчивый наружный край стопы, и только тогда опирается на подошву. Ахиллов рефлекс, обеспечивающийся болыпеберцовым нервом, сохраняется, боли и трофические расстройства обычно не выражены.

Повреждения большеберцового нерва (Liv-SHI). Нерв смешанный, является ветвью седалищного нерва. Иннервирует сгибатели стопы (камбаловидную и икроножную мышцы), сгибатели пальцев стопы, а также заднюю большеберцовую мышцу, осуществляющую поворот стопы кнутри.

Задняя поверхность голени, подошвенная поверхность, наружный край стопы и тыльная поверхность дистальных фаланг пальцев обеспечиваются чувствительной иннервацией.

При повреждении нерва выпадает ахиллов рефлекс. Чувствительные нарушения распространяются в границах задней поверхности голени, подошвы и наружного края стопы, тыльной поверхности пальцев в области дистальных фаланг. Являясь в функциональном отношении антагонистом малоберцового нерва, вызывает типичную нейрогенную деформацию: стопа в положении разгибания, выраженная атрофия задней группы мышц голени и подошвы, запавшие межплюсневые промежутки, углубленный свод, согнутое положение пальцев и выступающая пятка. Во время ходьбы пострадавший опирается в основном на пятку, что выраженно затрудняет походку, не меньше чем при повреждении малоберцового нерва.

При поражении большеберцового нерва, как и при поражении срединного, нередко наблюдается каузалгический синдром, а также значительны вазомоторно-трофические расстройства.

Тесты двигательных расстройств: невозможность сгибания стопы и пальцев и поворот стопы кнутри, невозможность ходьбы на носках из-за неустойчивости стопы.

Диагностика Повреждений периферических нервов

Постановка правильного диагноза травмы нервов зависит от последовательности и систематичности проводимых исследований.

• Опрос

Устанавливают время, обстоятельства и механизм травмы. По направляющим документам и со слов больного определяют продолжительность, объем оказанной первой медицинской помощи. Уточняют характер болей и возникновение новых ощущений, появившихся в конечности с момента ранения.

• Осмотр

Обращают внимание на положение кисти или стопы, пальцев; наличие их типичных установок (положений) может служить основанием для суждения о характере и виде повреждения нервного ствола. Определяют цвет кожи, конфигурацию мышечных групп в заинтересованной зоне конечности в сравнении со здоровой; отмечают трофические изменения кожи и ногтей, вазомоторные расстройства, состояние раны или кожных рубцов, являющихся следствием травмы и операции, сопоставляют расположение рубца с ходом сосудисто-нервного пучка.

• Пальпация

Получают сведения о температуре кожи кисти или стопы, ее тургоре и эластичности, влажности кожного покрова.

Боли в области послеоперационного рубца при пальпации связаны, как правило, с наличием регенерационной невромы центрального конца поврежденного нерва. Ценные сведения дает пальпация области периферического отрезка нерва, которая при полном анатомическом перерыве бывает болезненной, а в случае появления проекционных болей можно предположить частичное повреждение нерва или наличие регенерации после нейрорафии (симптом Тинеля).

Исследование чувствительности. При проведении исследования желательно исключить отвлекающие внимание больного факторы. Ему предлагают закрыть глаза, чтобы сосредоточиться и не контролировать зрением действия врача. Следует сравнивать ощущения от аналогичных раздражений в симметричных заведомо здоровых областях.

• Тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения комочком ваты или кисточкой.
• Чувство боли определяют уколом острием булавки. Рекомендуется чередовать болевые раздражения с тактильными. Исследуемому дают задание определить укол словом "Остро", прикосновение - словом "Тупо".
• Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок - с холодной и горячей водой; участки кожи с нормальной иннервацией различают по изменению температуры на 1-2°С.
• Чувство локализации раздражения: исследуемый указывает место укола кожи булавкой (укол наносят при закрытых глазах).
• Чувство дискриминации двух одномерных раздражений определяют циркулем (способ Вебера). За нормальную величину дискриминации принимают результат исследования на симметричном участке здоровой конечности.
• Чувство двухмерных раздражений: на коже исследуемого участка пишут буквы или рисуют фигуры, которые должны быть названы больным без контроля зрением.
• Суставно-мышечное чувство определяют путем придания суставам конечностей различных положений, которые исследуемый должен распознать.
• Стереогноз: больной при закрытых глазах должен "узнать" предмет, вложенный в его кисть, основываясь на анализе разносторонних ощущений (масса, форма, температура и т. п.). Определение стереогноза особенно важно при повреждениях срединного нерва. По полученным результатам дается функциональная оценка: при сохранности стереогноза кисть человека пригодна к выполнению любой работы.

• Электрофизиологические методы исследования

Клинические тесты для оценки состояния функций периферического нерва должны сочетаться с результатами электродиагностики и электромиографии, которые позволяют определить состояние нервно-мышечного аппарата поврежденной конечности и уточняют диагноз.

Классическая электродиагностика основана на исследовании возбудимости - реакции нервов и мышц в ответ на раздражение фарадическим и постоянным электрическим током. В обычных условиях в ответ на раздражение мышца отвечает быстрым живым сокращением, а при травме двигательного нерва и дегенеративных процессах в соответствующих мышцах регистрируются червеобразные вялые сокращения. Определение порога возбудимости на здоровой и больной конечностях позволяет сделать заключение о количественных изменениях электровозбудимости. Одним из существенных признаков повреждения нерва является повышение порога проводимости нерва: увеличение силы импульсов тока в пораженном участке в сравнении со здоровым для получения ответа мышцы сокращением. Многолетние результаты по использованию этого метода показали, что получаемые данные недостаточно надежны. Поэтому в последние годы электродиагностика в своем традиционном варианте постепенно вытесняется стимуляци-онной электромиографией, включающей элементы электродиагностики.

В основе электромиографии лежит регистрация электрических потенциалов исследуемой мышцы. Электрическую активность мышц изучают как в состоянии покоя, так и при произвольных, непроизвольных и вызванных искусственными раздражениями мышечных сокращениях. Выявление спонтанной активности - фибрилляций и медленных положительных потенциалов в покое представляет собой несомненные признаки полного перерыва периферического нерва. Электромиография (ЭМГ) позволяет установить степень и глубину повреждения нервного ствола. Методом стимуляционной ЭМГ (сочетание электрического раздражения нервов с одновременной записью возникающих при этом колебаний потенциала мышц) определяют скорость проведения импульсов, изучают переход импульсов в зоне мионевральных синапсов, а также исследуют функциональное состояние рефлекторной дуги и др. Электромиографическая регистрация потенциалов действия может представить важные данные не только диагностического, но и прогностического характера, позволяя уловить первые признаки реиннервации.

Лечение Повреждений периферических нервов

• Консервативное лечение

Консервативно-восстановительное лечение имеет не меньшее значение, чем оперативное вмешательство на нерве, особенно при сочетанных повреждениях. Если во время операции создаются анатомические предпосылки для прорастания аксонов из центрального отрезка нерва в периферический, то задача консервативного лечения - предупреждение деформаций и контрактур суставов, профилактика массивного рубцевания и фиброза тканей, борьба с болевым синдромом, а также улучшение условий и стимуляция репаративных процессов в нерве, улучшение кровообращения и трофики мягких тканей; поддержание тонуса денервированных мышц. Мероприятия, направленные на достижение этих целей, следует начинать сразу же после травмы или оперативного вмешательства и проводить комплексно, по определенной схеме, соответственно стадии регенеративного процесса вплоть до восстановления функции повреждений конечности.

В курс лечения включается медикаментозно-стимулирующая терапия, ортопедические, лечебно-гимнастические мероприятия и физиотерапевтические методы. Оно проводится всем больным как в дооперационном, так и в послеоперационном периоде, объем и продолжительность его зависят от степени нарушений функции пострадавшего нерва и сопутствующих повреждений. Комплекс лечения следует проводить целенаправленно, с избирательным подходом в каждом конкретном случае.

Лечебную гимнастику проводят в течение всего периода лечения, а в наиболее полном объеме - по истечении срока иммобилизации конечности. Целенаправленные активные и пассивные движения в суставах поврежденной конечности продолжительностью 20-30 мин 4-5 раз в день, а также движения в облегченных условиях - физические упражнения в воде оказывают положительное влияние на восстановление нарушенной двигательной функции. Использование элементов трудотерапии (лепка, шитье, вышивание и т. п.) способствует выработке различных двигательных навыков, приобретающих автоматический характер, что благоприятно сказывается на восстановлении профессиональных навыков.

Массаж значительно улучшает состояние мягких тканей в власти перенесенной травмы или операции, активирует крово- и лимфообращение, повышает тканевый обмен мышц и улучшает их сократительную способность, предупреждает массивное рубцевание, ускоряет рассасывание инфильтратов мягких тканей в области бывшей травмы или оперативного вмешательства, что несомненно способствует регенерации нервов. Больного следует обучать элементам массажа, что позволит проводить его 2-3 раза в день в течение всего курса восстановительного лечения.

Применение физиотерапевтических методов предполагает быстрейшее рассасывание гематомы, предупреждение послеоперационного отека и ликвидацию боли. С этой целью больному на 3-4-е сутки после операции назначают электрическое поле УВЧ и токи Бернара по 4-6 процедур, а в дальнейшем при наличии болевого синдрома - электрофорез новокаина по методике Парфенова, электрофорез кальция и др., на 22-е сутки - электрофорез лидазы (12-15 процедур), что стимулирует регенерацию нерва и препятствует формированию грубых рубцов. В этом периоде показанытакже ежедневные озокеритопарафиновые аппликации, способствующие рассасыванию инфильтратов, ослаблению боли, а также размягчающие рубцы, улучшающие трофическую функцию нервной системы и тканевый метаболизм, уменьшающие тугоподвижность в суставах. Для поддержания тонуса и предотвращения развития атрофии денервированных мышц рационально применение электростимуляции импульсным экспоненциальным током силой 3-5 мА, длительностью 2-5 с ритмом 5-10 сокращений в минуту в течение 10-15 мин. Электростимуляцию следует проводить ежедневно или через день; на курс 15-18 процедур. Этот метод способствует сохранению сократительной способности мышц и их тонуса до наступления реиннервации.

Медикаментозное лечение направлено на создание благоприятных условий для регенерации нерва, а также на стимуляциюсамого процесса регенерации. Курс медикаментозной терапии целесообразно проводить следующим образом: на 2-е сутки после операции назначают инъекции витамина В 12 по 200 мкг внутримышечно, который способствует росту аксонов травмированного нерва, обеспечивает восстановление периферических нервных окончаний и специфических связей поврежденного нерва. Инъекции витамина В 12 следует чередовать через день с введением 1 мл 6% раствора витамина B 1 (20-25 инъекций на курс). Такая методика введения витаминов группы В ослабляет развитие тормозных процессов в ЦНС, ускоряет регенерацию нервных волокон.

В течение 2 нед назначают дибазол с никотиновой кислотой в порошке, что оказывает спазмолитическое и тонизирующее действие на нервную систему.

Спустя 3 нед от начала курса лечения следует вводить АТФ (по 1 мл 2% раствора; 25-30 инъекций) и пирогенала по индивидуальной схеме, которые благотворно влияют на репаративный процесс, стимулируют его.

В комплекс лечения следует включить также электрофорез га-лантамина, который способствует повышению функциональной активности нейрона, улучшает проведение возбуждения в нервно-мышечных синапсах вследствие инактивации фермента холинэстеразы. Галантамин вводят с анода в виде 0,25% раствора; продолжительность процедуры 20 мин, на курс 15-18 процедур.

Длительность и объем комплексного консервативно-восстановительного лечения определяются числом, уровнем и степенью повреждения периферического нерва, а также наличием сопутствующих травм. После операции невролиза, а также в случаях успеха нейрора-фии в области дистальной трети ладони и на уровне пальцев достаточно проведение одного курса консервативно-восстановительного лечения.

После нейрорафии в более проксимальных отделах кисти, предплечья и плеча, а также на уровне голени, бедра, учитывая ориентировочный срок регенерации аксонов и реиннервации периферических нервных аппаратов, необходимо повторить курс лечения через 1,5-2 мес. Как правило, курс восстановительного лечения, начатый в стационаре, заканчивается в амбулаторных условиях под контролем оперировавшего хирурга.

Вначале признаки восстановления чувствительности в виде парестезии появляются в зоне, близлежащей к уровню повреждения нерва; с течением времени улучшается чувствительность в более дистальных отделах конечности. В случае отсутствия признаков регенерации в течение 3-5 мес после операции при полноценном консервативно-восстановительном лечении следует рассмотреть вопрос о повторном оперативном вмешательстве.

Санаторно-курортное лечение в Цхалтубо, Евпатории, Саки, Мацесте, Пятигорске и др. показано через 2-3 мес после нейро-графии. Используют такие лечебные факторы, как грязевые аппликации, бальнеолечение.

• Оперативное лечение

Показания к операции. Основными показаниями к оперативному вмешательству на поврежденных периферических нервах являются наличие двигательных выпадений, нарушение чувствительности и вегетативно-трофические расстройства в зоне иннервации заинтересованного нерва.

Опыт лечения больных с травмами нервов свидетельствует, что чем раньше выполняется восстановительная операция, тем полнее возобновляются утраченные функции. Операция на нерве показана во всех случаях нарушения проводимости по нервному стволу. Срок между травмой и операцией следует максимально сокращать.

В случаях неудачи первичного шва нерва (нарастание атрофии мышц, чувствительных и вегетативных расстройств) возникают прямые показания к повторной операции.

Наиболее благоприятным временем для вмешательства считается срок до 3 мес со дня травмы и 2-3 нед после заживления раны, хотя и в более поздний период операции на поврежденном нерве не противопоказаны. При повреждениях нервов кисти оптимальный срок для восстановления их целости составляет не более 3-6 мес после травмы. В этот период наиболее полно восстанавливаются функции нерва, в том числе двигательная.

О полном нарушении проводимости по нервному стволу свидетельствует следующее: паралич определенной группы мышц, анестезия в автономной зоне заинтересованного нерва с ангидрозом в тех же пределах, отрицательный симптом Тинеля, отсутствие сокращения мышц при электродиагностике - раздражении нерва выше уровня повреждения и постепенно ослабевающие, а затем исчезающие сокращения мышц, под воздействием импульсного тока ниже уровня повреждения.

Оперативное лечение может быть осуществлено и в более поздние сроки после травмы нерва, если вмешательство по тем или иным причинам не выполнено ранее. Следует отметить, что при этом нельзя рассчитывать на значительное улучшение моторной функции нервов. Особенно это относится к мышцам кисти, где быстро наступают дегенеративные изменения в связи с небольшими размерами их. После операции почти во всех случаях устраняется очаг ирритации, улучшается чувствительность и исчезают вегетативно-трофические нарушения. Эти изменения благотворно влияют на функцию поврежденного органа. Восстановительная операция на поврежденном нерве независимо от срока, прошедшего после травмы, всегда в большей или меньшей степени улучшает функцию конечности в целом.

Невролиз. Неполный перерыв или сдавление нервного ствола проявляется нерезкими трофическими и чувствительными нарушениями в автономной зоне иннервации заинтересованного нерва. При этом развивается рубцовый процесс в эпиневрии, что впоследствии может вызвать образование рубцовой стриктуры с нарушением проводимости. После ушибленно-рваных ран или тяжелых сочетанных травм конечностей особенно части развивается диффузный рубцовый процесс, ведущий к сдавлению нервных стволов. В подобных случаях наблюдаются расстройства чувствительности и вегетативные нарушения, глубина которых прямо пропорциональна степени сдавления. В этих ситуациях при неэффективности полного курса консервативного лечения после травмы нерва показан невролиз - бережное иссечение рубцов эпиневрия, что устраняет компрессию аксонов, способствует улучшению кровоснабжения нерва и восстановлению проводимости на данном участке.

Оперативный подход к нерву должен быть тщательно продуман и осуществлен с большой методичностью и максимально бережным отношением к тканям. Нервный ствол обнажают вначале в зоне заведомо здоровых тканей и постепенно мобилизуют по направлению к области повреждения, при этом следует сохранить целость эпи-неврия, а также сосудов, сопровождающих и питающих нерв.

Лучшие результаты дает ранний невролиз, когда процесс дегенерации вследствие сдавления менее глубок и носит обратимый характер. Эффективность невролиза, произведенного по правильным показаниям, проявляется уже в ближайшие сроки после операции: улучшается или полностью восстанавливается функция заинтересованного нерва, исчезают боли и вегетативно-трофические нарушения, улучшается чувствительность, восстанавливается потоотделение.

Хирургическая тактика и методика выполнения операций на периферических нервах зависят от давности травмы, характера бывшего повреждения и предшествующих оперативных вмешательств, степени Рубцовых изменений тканей, от уровня повреждений нерва и сопутствующих повреждений.

Эпиневральный шов. До настоящего времени наиболее распространенным методом реконструкции периферического нерва остается классический прямой эпиневральный шов. Это наиболее простой оперативный прием, хотя и требует известного опыта, в противном случае возможны технические ошибки. Он имеет ряд недостатков, особенно при восстановлении смешанных нервов, где требуется точное сопоставление однородных интраневральных пучков. С помощью эпиневрального шва сложно сохранить после операции достигнутую продольную ориентацию пучков. Прорастание двигательных аксонов центрального конца нерва в чувствительный аксон периферического или обратные соотношения вследствие взаимной ротации концов являются одной из причин длительного или неполного восстановления основных функций нерва. Обилие межпучковой соединительной ткани осложняет противопоставление пучков, существует реальная опасность сопоставления среза центрального пучка нерва с межпучковой соединительной тканью, что затрудняет созревание и прорастание регенерирующих аксонов. В конечном итоге это ведет к формированию невромы и потере функции.

Неудовлетворенность результатами хирургического лечения повреждений смешанных периферических нервов побуждала врачей к поискам новых способов и видов оперативных вмешательств. Большим шагом вперед явилось применение увеличительной оптики и особенно специальных операционных микроскопов. Микронейрохирургия является новым направлением в нейрохирургии периферических нервов, сочетающим общие хирургические приемы с использованием качественно новой техники в условиях микрополя: увеличительной оптики, специального инструментария и ультратонкого шовного материала. Гемостаз во время операции осуществляется с помощью специального микроэлектрокоагулятора. Остановка внутриневраль-ного кровотечения и кровотечения в полости раны имеет важное, а подчас решающее значение для успеха лечения.

Классический прямой эпиневральный шов возможно наложить до уровня дистального межфалангового сустава пальца. Он является наиболее целесообразным не только при обычной, но и при микронейрохирургической технике. Нервы этих областей содержат однородные пучки аксонов - либо чувствительные, либо двигательные. Поэтому ротация концов нерва по оси, вероятность которой не исключается и при микротехнике, не имеет большого значения.

В зонах смешанного строения периферических нервов наиболее целесообразно наложение периневральных или межпучковых швов, соединяющих однородные по функции пучки аксонов. Это необходимо потому, что после освежения концов нерва внутриствольная топография срезов не совпадает, так как положение и размеры пучков на разных уровнях нерва различны. В целях идентификации внутриствольных пучков можно пользоваться схемой Караганчевой и электродиагностикой на операционном столе. В процессе применения эпиневрального шва была видоизменена его методика: швы одного пучка располагают выше или ниже другого вследствие резекции их в разных плоскостях, что значительно упрощает их сшивание двумя-тремя пери неврал ьным и швами, позволяет точно адаптировать концы каждого пучка в отличие от наиболее часто применяемой методики сшивания пучков в одной плоскости среза. В завершение эпиневрий обоих концов нерва сближают отдельными узловыми швами внакладку. Благодаря этому линия периневральных швов оказывается хорошо изолированной от окружающих тканей собственным эпиневрием, швы которого оказываются вне зоны межпучковых швов. Пучки нерва не сдавливаются, как при обычном эпиневральном шве.

Пластика нервов. Особенно большие трудности при реконструкции нерва возникают в тех случаях, если имеется дефект между его концами. Многие авторы отказались от мобилизации иерва на большом протяжении, а также от чрезмерного сгибания в суставах конечности для устранения диастаза с целью сшить нерв конец в конец. Кровоснабжение периферических нервов осуществляется по сегментарному типу, причем большинство нервов имеет продольное направление вдоль эпиневрия и между пучками. Поэтому мобилизация нерва для устранения диастаза оправдана при отсепаровке их на протяжении не более 6-8 см. Увеличение этого предела приводит к нарушению кровообращения, которое в таких случаях может осуществляться только за счет врастания новых кровеносных сосудов из окружающих мягких тканей. Несомненно, что развивающийся фиброз в стволе нерва препятствует созреванию и росту регенерирующих аксонов, что в конечном счете отрицательно скажется на результатах лечения. К подобным нарушениям приводит натяжение по линии наложенных швов из-за не полностью устраненного диастаза между концами нерва. По этим причинам диастаз между концами основных стволов периферических нервов величиной 2,5-3,0 см, а общепальцевых и собственно пальцевых - более 1 см является показанием к нейроаутопластике. В качестве нерва-донора следует использовать наружный кожный нерв голени, так как по своим анатомическим и функциональным характеристикам он наиболее пригоден для этих целей. При пластике основных стволов нервов дефект восполняется несколькими трансплантатами, обычно 4-5 в зависимости от диаметра ствола, собранными в виде пучка, без натяжения в среднефизиологическом положении суставов конечности. Между пучком нерва и трансплантатом накладывают 3-4 стежка нитью 9/0-10/0 и эту зону дополнительно прикрывают эпиневрием. Для пластики общепальцевых и собственно пальцевых нервов обычно требуется один трансплантат в связи с их одинаковым диаметром.

В большинстве случаев повреждения периферических нервов сочетаются с повреждением сосудов, что объясняется их анатомическим соотношением. Наряду со швом или пластикой нерва необходимо параллельно осуществлять шов или пластику поврежденного кровеносного сосуда, что позволит оптимизировать условия регенерации восстановленного нерва в расчете на благоприятный конечный результат лечения.

Таким образом, микрохирургическая техника при операциях на периферических нервах позволяет создать оптимальные анатомические условия для восстановления функции нервов. Особенно важно применение микрохирургической техники при операциях на смешанных нервах, где требуется точное сопоставление концов нерва с последующим сшиванием его идентичных пучков.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Повреждения периферических нервов

• Травматолог

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Травматические повреждения нервов, нервных сплетений, спинномозговых нервов, ганглиев и корешков возникают часто. Травмы нервных стволов, как правило, сочетаются с повреждением и других тканей, в частности с переломом костей, нередко со смещением их отломков. Так, при переломах основания черепа, костей лицевого черепа обычно страдают черепные нервы, при переломах ключицы — шейное и плечевое сплетения, при переломах плеча — лучевой нерв. Повреждения нервов или сосудисто-нервных пучков возможны при пулевых и осколочных ранениях, а также ранениях колющим и режущим оружием. Травматические повреждения нервов обычно сопровождаются формированием гематом, размозжением и окружающих мягких тканей.

Классификация

Возможности восстановления функций нерва, подвергшегося травматическому поражению, зависят от морфологических особенностей повреждения. По классификации исследовательской группы ВОЗ, травмы периферических нервных стволов дифференцируют по нескольким признакам.

По форме повреждения выделяют:

• перерыв;
• размозжение;
• сдавление нерва;
• сдавление с разрывом.

В зависимости от макроскопической картины, различают следующие виды травм периферического нервного волокна:

• полный перерыв;
• частичный перерыв;
• внутристволовую неврому;
• отечность нервного ствола без его перерыва;
• повреждения, когда нерв визуально не изменен.

По данным исследований выделяют варианты повреждения нервов:

• невропраксию;
• аксонотмезис;
• невротмезис.

Невропраксия — повреждение нерва, когда сохранена непрерывность нервных волокон, но нарушена функция. Прогноз благоприятный. Вариантом невропраксии есть сотрясение нерва, кратковременное сдавление или растяжение сосудисто-нервного пучка, вызвавшее развитие ишемической невропатии, преходящую блокаду аксотока, фрагментарную демиелинизацию нервных волокон, нарушение распространения импульсов.

Аксонотмезис — травматическое поражение нервного ствола, при котором присутствует перерыв аксонов с валлеровским перерождением нервных волокон дистальнее места повреждения, тогда как соединительнотканные структуры (эндоневрий, периневрий, эпиневрий) остаются сохранными. Возможна регенерация нерва со скоростью приблизительно 1 мм в сутки.

Невротмезис — повреждение нерва, сопровождаемое его полным разрывом. Чаще возникает как следствие тракционных травм или проникающих пулевых или осколочных ранений, резаных, рубленых или колотых ран. Клинически проявляется параличом, анестезией и быстро возникающими грубыми трофическими расстройствами ниже места повреждения. Спонтанная регенерация нередко невозможна из-за формирования между концами нервного ствола препятствующего ей соединительнотканного рубца. Это ведет к образованию невромы — клубка из регенерирующих аксонов, растущих из проксимального отрезка нерва. Восстановление функции нерва длительное, далеко не всегда полное.

Причины повреждения нервов и патогенез

Поражение нервных волокон при невротмезис или аксонотмезис сопровождается валлеровским перерождением. При этом происходит распад нервных волокон ниже уровня их рассечения. Дистальнее места поражения нерва дегенерируют осевые цилиндры и миелиновая оболочка, возникает пролиферация шванновских клеток. В мышцах, иннервируемых поврежденным нервным стволом, развивается прогрессирующий атрофический процесс. Регенерация нервных волокон медленная, при благоприятных условиях — до 1 мм в сутки. Данные изменения описал английский А. Уоллер (A. Waller, 1816-1870).

По патогенетической картине поражения периферических нервов дифференцируют следующие формы:

• сотрясение;
• ушиб;
• сдавление;
• растяжение (тракция);
• частичный перерыв нерва;
• полный перерыв.

Для решения вопроса о тактике лечения и прогнозе следует учитывать механизм травмы. По этому принципу выделяют следующие его варианты:

• повреждения нерва, вызванные режущим предметом; это часто ведет к частичному или полному рассечению нерва при ограниченности объема поражения окружающих тканей;
• локализованные повреждения тканей (сквозное пулевое ранение, колотая рана); нервный ствол редко разрывается, чаще происходит ушиб нерва, его растяжение, ишемия;
• растяжение нерва в связи с резким смещением конечности и растяжением ее суставов;
• ушиб или придавливание нерва;
• сдавление нерва повязкой, жгутом, лонгетой, отечными окружающими тканями;
• тракция и/или ушиб нерва в результате перелома трубчатых костей;
• повреждение нерва при инъекции;
• травма нервного ствола от ожога, отморожения, химических повреждений.

В процессе регенерации нерва, подвергшегося травматическому повреждению, возможно формирование невромы. Этому способствует образование по ходу регенерирующего нерва соединительнотканных рубцов, нарушающих разрастание нервных волокон в нужном направлении. В случаях разрастающаяся в культе неврома делает невозможным пользование протезом. Обычно ставят вопрос о реампутации с иссечением сформировавшейся невромы.

Симптомы повреждения нерва

При определении характера травматического повреждения нерва следует проявлять осторожность. При сотрясении и контузии нерва расстройство его функций может быть неполным. В таких случаях перкуссия мягких тканей по ходу нервного ствола ведет к появлению боли в месте повреждения и (при неполном перерыве входящих в его состав чувствительных волокон или при их регенерации) дистальнее этого места — возможный признак травматической невропатии или туннельного синдрома (симптом Тинеля).

Уточнению характера повреждения нервов способствует нейрофизиологическое обследование, определенную информацию можно получить при визуальном изучении состояния нервных стволов в процессе хирургической обработки ран, в случае выявления разрыва нервного ствола целесообразно сшивание его концов, иногда с применением аутотрансплантата.

При сотрясении нерва восстановление его функций начинается вскоре после травмы, через несколько недель функции восстанавливаются почти полностью. При изменениях, характерных для аксонотмезиса, нервные функции восстанавливаются одновременно с регенерацией аксонов.

Если произошел разрыв нерва с расхождением его концов, то восстановление его функций может задержаться, например, в связи с возникновением препятствия между отрезками нервного ствола (инородные тела, гематома, рубцевание). В таком случае исход регенерирующего процесса становится неблагоприятным. При отсутствии восстановления нерва в течение 2 мес следует обсудить вопрос об оперативном лечении — ревизии нерва и при необходимости его сшивании (неврорафия) после предварительного выделения нервного ствола из рубцов, сближения его концов. Если этого не сделано, то на проксимальном конце нервного ствола в зоне его разрыва вследствие регенерации аксонов образуется неврома.

Параличи, возникающие после относительно легких повреждений нервов принято называть физиопатиями. При этом со временем в месте иннервации пораженного нерва конечности возможно развитие атрофии кожи, особенно отчетливой в концевых фалангах соответствующих пальцев (так называемый симптом «обсосанных» пальцев С.Н. Давиденкова).

Как правило, повреждение нервов сопровождается интенсивной болью. Если в составе нервного ствола есть много вегетативных волокон (срединный, седалищный, большеберцовый нервы), то боли приобретают каузалгический характер (каузалгии — жгучие, резкие, трудно локализуемые, мучительные боли). При каузалгии больной испытывает некоторое облегчение, погружая травмированную конечность в холодную воду или укутывая ее мокрой тряпкой (симптом мокрой тряпки). При регенерации нерва сначала восстанавливаются тонкие (без-мякотные) нервные волокна (волокна С), на этом этапе в зоне иннервации сначала восстанавливается протопатическая чувствительность. Нервные волокна большого диаметра (волокна А), имеющие миелиновую оболочку, регенерируют позже, при этом восстанавливается практически нормальная, эпикритическая чувствительность.

Мышечные гипотрофии, вынужденные анталгические позы, изменение трофических процессов в тканях с нарушенной иннервацией, рефлекторные мышечные реакции при болевом синдроме нередко ведут к формированию контрактур. Нейротрофические расстройства могут обусловить гиперемию, отек, расстройства потоотделения, изменение оволосения, нарушение структуры ногтей, остеопороз и изъязвление.

После травматической или хирургической ампутации с последующим образованием невромы у больного может сохраняться ложное ощущение ампутированной конечности (фантомные ощущения), при этом она нередко представляется причудливо деформированной, необычной формы и размера. Ощущение отсутствующей части конечности сопровождается так называемой фантомной болью. Фантомная очень интенсивная, обычно жгучая, рвущая, напоминающая удары тока. Она может свидетельствовать о врастании регенерирующих волокон в рубец культи, развитии невромы.

Диагноз повреждения нерва ставят на основании результатов осмотра и клинических проявлений. Существенно информативны электродиагностика и электронейромиография.

Лечение повреждения нервов

Открытые травмы

При открытой травме показана обработка раны с ревизией поврежденного нерва, при необходимости его сшивание. До и после назначают антибактериальные ЛС. Показаны также витамины группы В, бендазол, ноотропные ЛС; в случае формирования грубых рубцов — биостимуляторы, гиалуронидаза. По показаниям назначают анальгетики, седативные ЛС, транквилизаторы и антидепрессанты. Проводят физиотерапию, в частности, введение лекарственных препаратов с помощью электрофореза или фонофореза. При отсутствии противопоказаний применяют пассивную, а затем и активную , в дальнейшем — , парафиновые и грязевые аппликации, гидротерапию, через 3-4 мес — курортное лечение.

Каузалгия

При каузалгии используют транквилизаторы, ненаркотические или наркотические анальгетики:

Алпразолам или Лоразепам + Диклофенак или

Кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин п/к по 10 мг, кратность введения и длительность терапии индивидуальна (при высшей разовой дозе 30 мг и высшей суточной дозе 100 мг), или

Трамадол в/в, в/м, внутрь по 50100 мг 4-6 раз/сутки, длительность терапии индивидуальна, или

Тримеперидин п/к по 10 мг 6-12 раз в сутки, длительность лечения индивидуальна (при высшей разовой дозе 40 мг и высшей суточной дозе 160 мг) или внутрь по 25 мг, кратность приема и длительность индивидуальна (при высшей разовой дозе 50 мг и высшей суточной дозе 200 мг). Иногда целесообразны новокаиновые блокады узлов, реконструктивные операции на нерве.

Фантомные боли

Особенно велики трудности при лечении фантомных болей. Обычно прибегают к ненаркотическим, а иногда и к наркотическим анальгетикам, общеукрепляющим препаратам и витаминным комплексам. Из физиотерапевтических методов применяют УВЧ-терапию, ультрафиолетовое кварцевое облучение в эритемных дозах, парафиновые аппликации, рентгенотерапию. В крайнем случае проводят реампутацию с целью улучшения состояния ампутационной культи.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения зависит от тяжести повреждения нервного ствола, своевременности и адекватности проводимой терапии; ее оценивают в зависимости от восстановления утраченных функций.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести повреждения нерва.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Лучевой нерв является самой толстой веткой плечевого сплетения, и вместе с отходящими от него ветками иннервирует (снабжает нервами) множество мышц руки. Потому его повреждение (невропатия) очень опасно.

Повреждение нерва – частая патология, которую можно получить, даже не травмируя руку. Достаточно просто на ней уснуть.

Отсюда пошло выражение «сонный паралич» – состояние, возникающие, когда человек случайно уснул на руке, а утром обнаружил, что она не работает. Поражение лучевого нерва возникает при длительном пользовании костылями и при всех видах травматических повреждений.

Признаки поражения лучевого нерва

• Ощущение онемения и «ползанья мурашек» в области I-III пальцев кисти;
• Невозможность управлять большим пальцем повреждённой руки;
• Боль при попытке подвигать предплечьем;
• Слабость в руках – кисть висит, как плеть. Такую руку называют «тюленьей»;
• Расстройства чувствительности – поверхностной, глубокой, смешанной – рука не реагирует или недостаточно реагирует на раздражители;
• Двигательные нарушения – становится невозможно двигать рукой или пальцами;
• Покраснение или побледнение кожи руки, нарушение потоотделения.

Выраженность клинической симптоматики зависит от характера повреждения:

• При сотрясении, не сопровождающемся анатомическими и морфологическими изменениями, нарушения обратимы. Полное восстановление функции нерва обычно происходит примерно через две недели после повреждения;
• При ушибе нерва сохраняется анатомическая целостность, однако имеются очаги кровоизлияния. Проявления носят более стойкий характер, однако через некоторое время нерв восстановится полностью;
• Сдавление – более опасно. Если нерв сдавило в результате травмы и роста опухоли, избавиться от проблемы можно только с помощью операции;
• Разрыв – повреждение, при котором самопроизвольное излечение бывает только при минимальном размере разорванного участка. В остальных случаях в области повреждения нерва образуются доброкачественные образования – невромы, не дающие ему срастись. Восстановить нерв можно только с помощью операции.

Лечение

Лечение в «Открытой Клинике» будет зависеть от вида повреждения, длительности воздействия, степени утраченных функций.

Консервативная терапия направлена на устранение болевого синдрома, стимуляцию восстановительных процессов, нормализацию кровообращения в зоне повреждения, поддержание мышечного тонуса. Больным назначают физиолечение, массаж, ЛФК, электролечение, аппликации, электрофорез.

Частичное или полное пересечение нерва является показанием к хирургическому лечению. Чем раньше проведена реконструктивная операция, тем выше ее эффективность.

Участки разрыва сшивают между собой. При образовании невромы проводится ее иссечение с соединением образовавшихся концов.

При сдавлении нерва проводится невролиз с транспозицией. Нерв освобождают от травмирующего воздействия, а при необходимости переносят на новое место для исключения повторного сдавления.

Операции по восстановлению лучевого нерва считаются «ювелирными». Для их проведения требуется специальное оборудование и обученный персонал.

В нашем центре проводят лечение специалисты кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Университетской клиники МГМСУ им. Евдокимова и имеется вся необходимая медтехника. Поэтому наши специалисты успешно лечат такие повреждения.

В нашем центре проводят лечение специалисты кафедры нейрохирургии и нейрореанимации Университетской клиники МГМСУ им. Евдокимова

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при травмах периферических нервов

Определение
Травма периферического нерва (ТПН) - механическое повреждение его структур с полным или частичным нарушением проводимости, представляющее собой сложный процесс дегенерации - регенерации и проявляющееся двигательными, чувствительными, вегетативно-трофическими нарушениями, болевым синдромом.

Эпидемиология
ТПН - частый вид травмы нервной системы, причем количество пострадавших возрастает в условиях военных действий. Если в мирное время они составляют около 1,5-10% всех травматических поражений, то в годы Великой Отечественной войны встречались в 10-12% случаев всех ранений. Можно предполагать значительное увеличение количества ТПН (особенно сочетанных) в настоящее время в связи с совершенствованием средств ведения боевых действий. Основная причина травм нервов вне военных конфликтов - дорожно-транспортные происшествия.
Социальное значение ТПН велико в связи с молодым возрастом пострадавших, частой причиной инвалидности. В период Великой Отечественной войны 20 % всех инвалидов составляли больные с последствиями травм нервов. Социальная недостаточность пострадавших в мирное время обычно объясняется преимущественным поражением нервов верхних конечностей.

Классификация
(Григорович К. А., 1981; Самотокин Б. А.,
Соломин А. Н., 1987; с изменениями)
I. По характеру повреждения нерва:
1. Закрытые.
2. Открытые:
а) огнестрельные (пулевые, оскольчатые и др.);
б) неогнестрельные (колотые, резаные, ушибленные и др.).

II. По форме и степени повреждения нерва:
1. Сотрясение.
2. Ушиб.
3. Сдавление.
4. Тракция.
5. Частичный перерыв нерва.
6. Полный перерыв нерва.

III. По локализации повреждения:
1. Шейное сплетение.
2. Плечевое сплетение.
3. Нервы верхних конечностей.
4. Поясничное сплетение.
5. Нервы нижних конечностей.

IV. Сочетанные и комбинированные повреждения:
1. Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц.
2. Комбинация с ожогами, обморожением, химическим поражением и др.

V. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.

VI. Периоды в течении повреждений нервов:
1. Острый (первые 3 недели после травмы). Истинное нарушение функций неясно.
2. Ранний (от 3 недель до 2-3 месяцев). Выявляется истинный характер повреждения нерва, а при сотрясении в большинстве случаев происходит полное восстановление функций.
3. Промежуточный (подострый) - от 2-3 до 6 месяцев. Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях).
4. Поздний (от 6 месяцев до 3-5 лет). Происходит медленная регенерация нерва, в частности после оперативного вмешательства.
5. Отдаленный (резидуальный) - с 3-5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функций нерва невозможно.

Патогенез
В зависимости от тяжести целесообразно выделять три типа ТПН (по Штульману Д. Р. и др., 1995):
1. Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением.
2. Нарушение целости аксонов при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающее при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное (регенерация со скоростью 2 мм в сутки). Прогноз лучше при дистальных поражениях. Хирургическое лечение не показано.
3. Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных травмах. Клинически - полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно-трофических функций. Показано сшивание нервов. Восстановление функции на 50-80 %.

Некоторые особенности повреждения (в основном при закрытой травме) в зависимости от его формы:
1) сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течение 1-2 недель с полным восстановлением;
2) ушиб нерва сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление функций нерва происходит в течение 1-3 месяцев и, как правило, неполное;
3) сдавление происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово-спаечный процесс. При этом развивается компрессионно-ишемическая невропатия. Прогноз восстановления функций зависит от своевременности устранения компрессии и степени повреждения осевого цилиндра. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления функции в течение 2-3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва;
4) тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия, например при вывихе головки плеча. Нарушение функции при этом виде травмы, как правило, частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев.

Клиника и критерии диагностики

1. Некоторые общие положения.
Чаще травмируются нервы верхних конечностей (плечевое сплетение, лучевой, реже срединный и локтевой), на нижних конечностях- большеберцовый и малоберцовый. Повреждение нерва проявляется чувствительными, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями, однако выраженность их может быть различной. Возможно преобладание явлений пареза по сравнению с чувствительными расстройствами (чаще при травме лучевого, малоберцового нервов). Чувствительные нарушения проявляются симптомами раздражения (боли, парестезии, гиперпатия) или выпадение (гипестезия, анестезия в зоне автономной иннервации нерва). При начинающемся восстановлении функции нерва нередко вначале появляется гиперпатия.
Частичное повреждение срединного, большеберцового нервов (богатых симпатическими волокнами) может привести к развитию каузалгии. Редко в настоящее время встречающийся сложный феномен каузалгического синдрома формируется через 2-3 недели после ранения. Боли интенсивные, жгучие, мучительные, усиливаются при любом раздражении, несколько уменьшаются при увлажнении конечности. Они сопровождаются вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Возможны анталгические контрактуры.
Двигательные нарушения проявляются периферическим параличом или парезом мышц, иннервируемых поврежденным нервом. Степень их зависит от тяжести и уровня травмы нерва. Типичны вегетативно-трофические нарушения: атрофия мышц, ломкость ногтей, остеопороз, трофические язвы.
Диагностика поражения нерва (сплетения) основывается на данных анамнеза, объективных клинических признаках травмы
- характерных двигательных, рефлекторных, чувствительных, вазомоторных, трофических нарушениях, болевом синдроме, специальных методах исследования.

2. Травматические синдромы полного перерыва плечевого сплетения и основных нервов конечностей:
- поражение плечевого сплетения относится к частым видам травмы (родовые, наркозные параличи и др.). Верхний паралич Дюшенна-Эрба возникает при поражении первичного ствола сплетения (С5-С6). Выпадает функция мышц проксимального отдела руки вследствие чего невозможно ее отведение, сгибание в локте. Гипестезия на наружной поверхности плеча и предплечья. Нижний паралич (Дежерина-Клюмпке) возникает при травме нижнего отдела сплетения (С8-Th1). Атрофический парез или паралич мышц дистального отдела руки - сгибателей пальцев, кисти. Выпадение чувствительности по внутренней поверхности плеча и предплечья. При тяжелой травме с отрывом корешков возникает синдром Горнера;
- невропатия лучевого нерва - невозможность разгибания предплечья, кисти и фаланг пальцев, отсутствует рефлекс с трехглавой мышцы (при высоком поражении). Зона анестезии ограничивается задней поверхностью предплечья, тылом I пальца. При ранении в верхней трети предплечья чувствительных нарушений нет;
- невропатия локтевого нерва - слабость мышц, сгибающих кисть и концевые фаланги IV-V пальцев, приводящих I палец. Атрофия мышц и деформация кисти по типу «когтистой лапы». Больной не может поцарапать стол ногтем, писать и т. д. Анестезия в области IV-V пальцев, гипотенора;
- невропатия срединного нерва - невозможны пронация, сгибание кисти и I-III пальцев; гипотрофия мышц тенора («обезьянья лапа»). Гипестезия преимущественно наладонной поверхности пальцев и кисти. Выраженные трофические и вазомоторные нарушения, боли, гиперпатия;
- невропатия большеберцового нерва - невозможно подошвенное сгибание стопы и пальцев, выпадение ахиллова рефлекса, атрофия межкостных мышц, гипалгезия по наружному краю стопы, в области подошвы. Возможны сосудистые расстройства, болевой синдром;
- невропатия малоберцового нерва - парез мышц, разгибающих стопу и пальцы (отвисающая стопа, степпаж при ходьбе). Гипалгезия или анестезия по наружному краю голени, на тыле стопы.

3. Данные дополнительных исследований:
- классическая электродиагностика сохраняет значение для выявления утраты электровозбудимости нерва в остром периоде травмы, полной реакции перерождения. Позволяет определить локализацию, тяжесть поражения нерва, динамику восстановления функций;
- ЭМГ и ЭНМГ позволяют выявить полный или частичный перерыв нерва, первые признаки реиннервации (потенциалы реиннервации обнаруживаются за 2-4 месяца до клинических признаков восстановления), определить скорость проведения по чувствительным и двигательным порциям нервов (позволяет уточнить степень поражения);
- тепловизиография дает возможность объективизировать вегетативно-сосудистые нарушения в зоне пораженного нерва на основании типичной картины, в частности «тепловизионной ампутации»;
- РВГ используется для определения состояния кровообращения в пораженной конечности.

Прогностически значимые факторы:
1. Характер и форма повреждения нерва (сотрясение, ушиб, частичный или полный перерыв и др.). Например, паралич вследствие сдавления нерва при кровоизлиянии может полностью регрессировать. В случае анатомического перерыва прогноз улучшается при сшивании нерва в ранние сроки.
2. Повреждение соседних тканей (костей, суставов, обширное размозжение мышц), рубец, инородное тело и др. ухудшают прогноз вследствие нарушения трофики, затруднения или невозможности прорастания аксонов.
3. Правильная диагностика, своевременное оптимальное оперативное лечение (обработка раны, шов нерва и др.) улучшают прогноз в отношении восстановления функций.
4. Осложнения, затрудняющие и резко ограничивающие возможности восстановления функций: гиперпатия, каузалгия, контрактуры, выраженные нарушения трофики, кровоснабжения конечности вследствие повреждения крупных артериальных стволов и др.
5. Фактор времени: а) срок между ранением и наложением шва (критический срок для восстановления чувствительности 2-3 года, двигательных функций - 3-4 года при сохранении электровозбудимости мышц); б) оценка результатов операции с учетом времени, необходимого для регенерации нерва. Для полного выздоровления больных даже после своевременной и полноценной операции на нервном стволе необходимо длительное время: при травме плечевого сплетения от 1,5 до 5 лет, седалищного нерва- 1,5-2 года, других крупных нервов конечностей - не менее 1 года (Самотокин Б. А., Соломин А. Н., 1987).

В целом эффективность терапии зависит от контингента пострадавших, давности и характера травмы, особенностей операции. По К. А. Григоровичу (1981), данные о трудоспособности перенесших ТПН следующие: трудоспособны - 37 %; инвалиды III группы - 47%, инвалиды II группы - 16%; I группа не определялась.

Принципы лечения
1. Пострадавшие с открытой травмой, сопровождающейся повреждением периферических нервов, должны лечиться в нейрохирургическом или травматологическом стационаре. От качества ранней диагностики, первичной операции, в частности шва нерва, во многом зависит профилактика осложнений и инвалидности;
2. Нейрохирургическое лечение включает предоперационную подготовку, операцию на нерве (шов нерва, аутопластика, невролиз, трансплантация нервов). Результаты реконструктивных операций на поврежденном нерве значительно улучшились благодаря использованию микрохирургической техники. Однако после операции всегда требуется длительное восстановительное лечение: электростимуляция, УВЧ, переменное магнитное поле, парафиновые, озокеритовые аппликации, массаж и др. При появлении первых признаков регенерации - прозерин, галантамин, лидаза, препараты, улучшающие микроциркуляцию.
3. При закрытой ТПН лечение чаще всего поликлиническое. Исключением являются, в частности, тяжелые травмы плечевого сплетения, нарастание симптомов, указывающее на продолжающееся сдавление нерва, отсутствие признаков восстановления в течение 1-2 месяцев, свидетельствующее об анатомическом перерыве, либо образовании невриномы. Эти больные нуждаются в электрофизиологическом исследовании.
В остром периоде необходима иммобилизация конечности. Консервативная терапия преследует цель купирования болевого синдрома, ускорения регенерации нерва, предотвращения образования рубцов, контрактур. Применяют сочетанное введение прозерина с метацином, дегидратацию, никотиновую кислоту (желательно местно, путем электрофореза), трентал, ноотропы. Спустя 3-4 недели возможно физиобальнеолечение: озокерит, парафин, массаж, лечебная физкультура и др. При упорных болях, особенно каузалгического типа, назначают нейролептики, ганглиобло- каторы, применяют блокады симпатических узлов. Через 3-4 месяца при продолжающемся восстановлении функций показано санаторное лечение на бальнеологическом курорте.

Медико-социальная экспертиза Критерии ВУТ
1. Сроки ВН у лиц, перенесших ТПН, весьма вариабельны. Учитываются: характер и тяжесть повреждения нерва, поражение нескольких нервов, сплетения, осуществленное оперативное лечение или нуждаемость в нем, сопутствующие повреждения костей, сосудов, сухожилий, мышц, социальные факторы (профессия, условия труда больного).
2. Оперированные больные. ВН чаще 3-4 месяца. Однако продолжающаяся регенерация нерва, незавершенность восстановительного лечения с учетом прогноза дают основание для его продолжения по больничному листу в течение 2-3 месяцев и более с целью профилактики инвалидности или уменьшения ее тяжести.
3. При сотрясении нерва и отсутствии сопутствующих повреждений ВН- 1-2 недели, для лиц физического труда - до
1- 1,5 месяцев.
4. При ушибе нерва или его анатомическом перерыве сроки ВН должны определяться после решения вопроса о клиническом прогнозе (обычно не ранее чем через 2-3 месяца). Если анатомического перерыва нет, оперативное лечение не показано, а регенерация нерва началась, то минимальные сроки ВН 3-4 месяца. В дальнейшем с учетом темпа восстановления функций больные возвращаются к труду, направляются на БМСЭ с целью определения инвалидности, либо продолжают лечение по ВН в соответствии с решением ВК. В случае анатомического перерыва определяется возможность оперативного лечения. Если оно не показано, больные обычно направляются на БМСЭ.
5. Тракция нерва в связи с медленным восстановлением функций обычно является основанием для ВН в течение 3-4 месяцев. Некоторые больные могут быть выписаны на работу с временными ограничениями по рекомендации ВК.

Основные причины ограничения жизнедеятельности в позднем и резидуальном периодах ТПН

1. Двигательный дефицит - основная причина ограничения жизнедеятельности больных. Мышечную силу принято оценивать в баллах. Определяется выраженность атрофии мышц, наличие контрактур (учитывается объем активных движений). Можно выделять 3 степени тяжести нарушения функции конечности: а) легкая- трудовые возможности обычно не ограничены (с учетом профессии); б) выраженные двигательные нарушения как в дистальном, так и проксимальном отделах конечности со значительным снижением силы, трофическими расстройствами; в) полное отсутствие функции за счет пареза с выраженным ограничением движений или паралича.
- поражение верхней конечности (с учетом стороны и распространенности двигательного дефекта) ограничивает жизнедеятельность в связи со снижением способности к личному уходу, ведению домашнего хозяйства (стирка, уборка, приготовление пищи и т. п.). В значительной степени нарушается возможность выполнения трудовых операций: недоступны профессии, связанные с тонкими и точными движениями пальцев (машинистка, оператор ЭВМ, ювелир, музыкант и др.); двигательный дефект особенно резко проявляется при нарушении функции схватывания предметов. Особенно затруднены или недоступны работы, требующие активного удерживания, одновременного использования обеих рук;
- поражение нижней конечности ограничивает жизнедеятельность из-за снижения способности к передвижению (при травме поясничного сплетения, распространенном парезе вследствие поражения седалищного нерва, комбинированной и сочетанной травме). Нарушается способность длительно ходить, стоять, бегать, затруднены или невозможны подъем и спуск с лестницы, пользование транспортом, переноска тяжестей.

2. Нарушения чувствительности. Основное значение имеет болевой синдром, проявляющийся гиперпатией в период восстановления функции нерва. Стойкая и длительная гиперпатия в основном наблюдается при невромах, после повреждений с осложненным течением, повторных операций. Наряду с редко встречающейся каузалгией гиперпатия может являться проявлением синдрома рефлекторной симпатической дистрофии, включающей также вазомоторные, трофические нарушения в костях, мышцах, коже. Стойкий болевой синдром значительно влияет на качество жизни больного, дополнительно ограничивает его трудовые возможности.

3. Сочетанные повреждения нервов с сосудами, переломами костей, повреждением сухожилий в значительно большей степени нарушают функцию конечности, ограничивают возможность ее использования в трудовых операциях, что сказывается на состоянии жизнедеятельности и трудоспособности больного.

Примеры формулировки диагноза в позднем и отдаленном периодах ТПН
- последствия травматического поражения плечевого сплетения справа с умеренно выраженным проксимальным парезом руки (отдаленный период);
- открытая травма правого малоберцового нерва в стадии восстановления после оперативного лечения (шов нерва) с парезом стопы;
- последствия травмы левого срединного нерва (огнестрельное ранение) с парезом кисти (значительным нарушением функции схватывания), умеренно выраженными вазомоторно-трофическими расстройствами, легким болевым синдромом (поздний период).

Трудоспособные больные

1. Перенесшие сотрясение, ушиб, тракцию нерва с полным восстановлением функций или если имеющийся легкий двигательный дефект (чаще нижней конечности) не препятствует выполнению работы по специальности.

2. Больные с последствиями ушиба, частичного или полного перерыва нерва после успешного хирургического (шов нерва) или консервативного лечения в резидуальном периоде. Нередко после определявшейся инвалидности III группы в результате успешной реабилитации и рационального трудоустройства. Изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности, кроме ствола седалищного нерва, редко приводит к стойкому снижению трудоспособности.

Показания для направления на БМСЭ

1. Выраженный двигательный дефект конечности, выраженный болевой синдром, значительные трофические нарушения (при длительно неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, несмотря на проведенные лечебно-восстановительные мероприятия).
2. Сочетанная, комбинированная или множественная травма нервов с выраженным нарушением функции конечности.

3. Менее тяжелые последствия травмы с замедленным восстановлением функций после оперативного лечения, либо обусловившие потерю профессии, необходимость значительного уменьшения объема трудовой деятельности.

Необходимый минимум обследования при направлении на БМСЭ
1. ЭМГ, ЭНМГ (желательно в динамике).
2. Рентгенограммы костных структур (при сочетанной травме).
3. РВГ.
4. Тепловизиография (при необходимости).
5. Консультативное заключение нейрохирурга (при необходимости).
6. Общие анализы крови, мочи.

Критерии инвалидности

Общие положения: 1) изолированное повреждение нервов верхней или нижней конечности (кроме ствола седалищного нерва) редко приводит к стойкому снижению, а тем более утрате трудоспособности; 2) учитывается возможность положительной динамики и возвращения к труду без ограничений в связи с длительными сроками восстановления функции нервов, в частности после реконструктивных операций.

III группа: умеренное ограничение жизнедеятельности в связи с нарушением двигательной функции конечности, стойким болевым синдромом при невозможности оперативного и недостаточной эффективности консервативного лечения в связи с потерей квалифицированной профессии (в основном при травме нервов верхней конечности) или когда трудоустройство связано со снижением квалификации и значительным уменьшением объема работы (по критериям нарушения способности к трудовой деятельности, передвижению первой степени). В этих случаях группа инвалидности нередко определяется на период обучения и трудоустройства.

II группа: выраженное ограничение жизнедеятельности вследствие сочетанного и комбинированного поражения конечности, повреждение периферических нервов двух конечностей, тяжелой травмы плечевого или поясничного сплетения; наличие длительно незаживающих трофических язв, стойкого выраженного болевого синдрома (по критериям нарушения способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию второй степени).

I группа определяется крайне редко при сочетанном и комбинированном поражении конечностей, длительном некурабильном каузалгическом синдроме (по критериям ограничения способности к передвижению, самообслуживанию третьей степени).

Инвалидность устанавливается бессрочно при стойком выраженном нарушении двигательных функций конечностей и неэффективности мер реабилитации (после наблюдения за больным не менее 5 лет).

Причины инвалидности: 1) общее заболевание; 2) ранение у бывших военнослужащих; 3) инвалидность с детства; 4) трудовое увечье. В последнем случае степень утраты профессиональной трудоспособности выражается в процентах.

Основанием для признания инвалидом ребенка (обычно на два года) являются последствия ТПН, требующие длительного лечения и реабилитации.

Профилактика инвалидности
1. Первичная профилактика: исключение возможностей военной, бытовой, производственной травмы.
2. Вторичная профилактика: а) оптимальная по объему и продолжительности консервативная терапия; б) своевременное оперативное лечение пострадавших с открытой травмой (шов нерва, другие реконструктивные операции), предупреждение осложнений; в) диспансерное наблюдение невропатолога, травматолога (после выписки из стационара 1 раз в 3 месяца, затем 1 раз в 6 месяцев в течение 2-3 лет); г) рациональное трудоустройство с учетом противопоказаний; д) соблюдение сроков ВН в зависимости от темпа восстановления функций, профессии больного.
3. Третичная профилактика: а) настойчивое проведение реабилитационных мероприятий, учитывая длительные сроки восстановления функций, в частности после шва нерва; б) своевременное определение III группы инвалидности для предупреждения декомпенсации функции конечности вследствие неблагоприятных условий труда.

Реабилитация
Индивидуальная программа реабилитации должна быть направлена на восстановление или компенсацию двигательных функций, максимальное уменьшение степени социальных последствий ТПН. В благоприятной ситуации (см. «Течение и прогноз») может ограничиваться медицинской реабилитацией.

1. Программа медицинской реабилитации составляется с учетом характера и формы повреждения нерва (нервов), вида травмы (сочетанная, комбинированная) и других особенностей. Включает: а) хирургическое (реконструктивное) лечение; б) восстановительную терапию, в том числе физические методы, лечебную физкультуру и др. (см. «Принципы лечения»); в) протезно-ортопедическую помощь (ортопедическая обувь, тутор при повреждении нервов нижней конечности, кистедержатель и др.). Осуществляется в нейрохирургическом или травматологическом отделениях, реабилитационном отделении поликлиники, санатории.

2. Программа профессиональной реабилитации. Ее возможности при ТПН достаточно широки. После психологической подготовки, профориентации осуществляется профобучение и переобучение доступным квалифицированным профессиям. Реально начальное, среднее и высшее профессиональное образование, индивидуальное ученичество с учетом характера двигательного дефекта.
При параличе верхней конечности доступны гуманитарные, административно-хозяйственные профессии, работа на производстве, выполняемая одной рукой (прессовщик, раздатчик инструментов, приемщик, контролер и др.). При парезах поврежденная рука может участвовать во вспомогательных операциях (поддерживания, прижатия предметов). Поэтому с учетом стороны поражения возможна также работа художника-оформителя, электросварщика на точечной сварке, ретушера, программиста, садовода и др. Сохранность функции схвата и удерживания предметов (при сниженной мышечной силе) значительно расширяет круг доступных профессий.
Инвалиды с поражением нижней конечности помимо широких возможностей интеллектуального труда могут выполнять работу на производстве, не связанную с длительной ходьбой и стоянием, значительным физическим напряжением (слесарь-сборщик, слесарь-лекальщик, переплетчик, оператор, браковщик, лаборант), счетно-канцелярскую с использованием ЭВМ и др. В сельском хозяйстве трудоустройство может быть осуществлено на отдельных ручных работах в овощеводстве и садоводстве.
Важными мероприятиями являются соответствующая организация труда инвалидов, в частности рабочего места, а также изготовление бытовых и рабочих приспособлений, облегчающих труд (для ножного управления станком вместо ручного, с левой руки на правую или наоборот и др.).

3. Программа социальной реабилитации необходима в первую очередь для пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, двусторонним поражением периферических нервов, сплетений. Включает: а) обучение самообслуживанию с использованием технических средств; б) адаптацию жилого помещения к потребностям инвалида; в) снабжение велоколяской в соответствии с показаниями: паралич или выраженный парез одной нижней конечности; повреждение нервно-сосудистого пучка одной нижней конечности со значительными трофическими нарушениями (а при сочетанных и множественных ранениях и другими,приводящими к выраженному нарушению функции передвижения. При парезе верхних конечностей в зависимости от характера нарушения функций может быть необходимо обеспечение приспособлениями для письма, удерживания предметов.

• Нейропраксия: временный блок проводимости
• Аксонотмезис: разнообразное повреждение внутренней структуры, восстановление неустойчиво
• Нейротмезис: пересечение нерва, самостоятельное восстановление невозможно

Sunderlend (1951)

• Повреждение первой степени: временная ишемия и нейропраксия, полностью обратимы.
• Повреждения второй степени: имеет место дегенерация аксонов, но эндоневрий сохранен и потому способен к регенерации после устранения компрессии.
• Повреждения третьей степени: эндоневрий разрушен, но периневральная оболочка интактна. Регенерация возможна, но развивается фиброз и поперечные связи ограничивают восстановление.
• Повреждения четвертой степени: интактен только эпиневрий. Целостность нервного ствола сохранена, но внутренние повреждения значительны. Восстановление маловероятно. Поврежденный сегмент должен быть иссечен с восстановлением или пластикой нерва.
• Повреждения пятой степени: нерв пересечен и требует восстановления.

Повреждения второй, третьей и четвертой степени по Sunderlend соответствуют аксонотмезису по Seddon. При второй степени восстановление хорошее, при четвертой плохое.

Патофизиология

Нейропраксия

Обратимый физиологический блок проводимости нерва, утрата некоторых видов чувствительности и мышечной силы, с последующим самопроизвольным разрешением через несколько дней или недель. Вызывается механическим давлением, ведущим к сегментарной демиелинизации, обычно проявляющейся как:

• «Костыльный» паралич
• «Паралич субботней ночи» (паралич от давления при опьянении)
• Более легкий турникетный паралич
• Хирургическая ретракция
• Переломы со смещением.

Аксонотмезис

Более тяжелое поражение, как правило, после закрытых переломов и вывихов. Означает буквально разрыв аксонов. Утрата проводимости по аксону без повреждения эндоневральных и периневральных структур.

Патофизиология :

Дистальнее места повреждения и на несколько миллиметров проксимальнее аксоны дезинтегрированы и подвергаются резорбции путем фагоцитоза. Валлеровская дегенерация проходит в течение нескольких дней, сопровождается заметной пролиферацией шванновских клеток и фибробластов, выстилающих эндоневральные трубки. Денервированные окончания нервов (двигательные концевые пластинки и чувствительные рецепторы) постепенно атрофируются, и при отсутствии реиннервации в течение двух лет они утрачивают способность к восстановлению. Через несколько часов после травмы начинается дегенерация аксона, вероятно, поддерживаемая нейротрофическими факторами, вырабатываемыми шванновскими клетками дистальнее места повреждения. Многочисленные тонкие немиелинизированные побеги растут от проксимальной культи в эндоневральную трубку. Эти аксональные отростки растут по 1-2 мм в сутки, волокна большего размера медленно покрываются новой миелиновой оболочкой. В конечном счете они достигают окончания нерва и восстанавливают функцию.

Нейротмезис

Означает пересечение нерва, например, открытое ранение или выраженная тракция.

Патофизиология :

Быстрая валлеровская дегенерация, но эндоневральная трубка разрушена и фиброз препятствует проникновению регенерирующих аксонов в дистальный сегмент и достижению органов-мишеней.

Чаще всего регенерирующие волокна смешиваются с пролиферирующими шванновскими клетками и фибробластами на месте повреждения, образуя неврому.

Даже после хирургического сшивания нерва, никогда не происходит полного восстановления, аксоны часто не попадают в дистальный сегмент. В случае проникновения они могут не попасть в нужную шванновскую трубку или могут не иннервировать соответствующий орган.

Если сшивание нерва отсрочено, или расстояние регенерации слишком большое, возможна необратимая дегенерация окончаний нервов при гибели концевых пластинок. Регенерировавшие волокна могут остаться не полностью миелинизированными.

Лечение повреждений нервов

Наблюдение

• При низкоэнергетическом повреждении или кратковременном сдавлении вероятно самопроизвольное восстановление проводимости или сегментарной демиелинизации.
• Следить за развитием симптома Тинеля и ожидаемого восстановления двигательной активности.
• Обычно до улучшения проходит несколько недель.
• При затруднении в отнесении повреждения ко 2, 3 или 4 степени, показателями служат механизм повреждения и задержка ожидаемого восстановления.

Ранняя ревизия

• При высокоэнергетическом повреждении или открытом ранении вероятен нейротмезис.
• Чем раньше будет выполнена ревизия поврежденного нерва, его восстановление или пластика, тем лучше будут результаты.
• Хирургическая находка невромы на протяжении является большой проблемой - что лучше, сшивать или делать пластику?
• Интраоперационная стимуляция нерва позволит наблюдать за дистальными подергиваниями. Попросить анестезиолога не использовать миорелаксанты и блокаду плечевого сплетения.

Шов нерва

• Необходимы операционный микроскоп, очень тонкие инструменты и ультратонкий шовный материал. При адаптации концов нерва использовать в качестве ориентира эпиневральные сосуды и периневральные пучки.
• Ослабить контакт эпиневрия по периферии.
• Избегать натяжения при сшивании. Не допускать выпирания по линии шва.
• Внутренние периневральные швы не требуются.
• Послеоперационное ведение - если шов надежный, целью раннего движения является обеспечение поверхности скольжения вокруг нерва.

Пластика нерва

• Не следует сшивать нерв с натяжением.
• Если операция выполняется в отсроченном порядке, концы нерва ретрагированы и требуется иссечение концевых фиброзных культей.
• Для резекции концов нерва использовать лезвие №11 или специальный триммер для нерва, не использовать ножницы (так как они давят волокна нерва).
• Интерпозиционная пластика нерва:
• Традиционно для замещения дефекта нерва используют невральные аутотрансплантаты (трансплантат ствола нерва), фиксируемые микрошвами или фибриновым клеем.
• Невральные вставки также претерпевают валлеровскую дегенерацию и обеспечивают формирование тубулярной структуры для регенерирующих проксимальных аксонов.
• Нервы-доноры:
• Суральный нерв
• Латеральный кожный нерв предплечья
• Задний межкостный нерв в 4-м канале проксимальнее удерживающей связки разгибателей для пластики пальцевого нерва.

Энтубуляция

Чтобы избежать пластики нерва, необходимо отграничить внешнее окружение. Пространство заполняется регенерирующим нервом. Лиофилизированная мышца, силикон и вена использовались с целью создания проводника, результаты не ясны. Биодеградируемые трубки являются самым последним изобретением с обнадеживающими результатами (при пластике пальцевых нервов, по меньшей мере эквивалентно пластике нерва).

Невротизация

Транспозиция проксимального нерва в другие дистальные культи нервов. Используется в хирургии плечевого сплетения.

Невролиз

Восстановление нерва на протяжении может быть остановлено из-за циркулярного фиброза. Устранение его способствует восстановлению. Целесообразно использование антиадгезивного геля или мембраны вокруг освобожденного от рубцов сегмента.

Транспозиция сухожилий

Может быть выполнено рано (например, круглый пронатор на короткий лучевой разгибатель кисти для обеспечения разгибания запястья на период восстановления лучевого нерва) или поздно (при неудачном восстановлении поврежденного нерва). Обсуждается ниже.

Прогноз после повреждения нерва

• Степень повреждения : нейропраксия всегда восстанавливается полностью, аксонотмезис может и не произойти, нейротмезис - нет, если нерв не восстановлен.
• Уровень : чем выше повреждение, тем хуже прогноз.
• Тип нерва : чисто двигательные или чисто чувствительные нервы восстанавливаются лучше, чем смешанные, так как меньше вероятность неправильного прорастания аксонов.
• Размер дефекта : при резекции больше критической длины шов безуспешен.
• Возраст : у детей результаты лучше, чем у взрослых.
• Сроки восстановления : решающий неблагоприятный фактор. При раннем восстановлении результаты лучше. Через несколько месяцев вероятность восстановления становится меньше, эта тенденция сохраняется и далее.
• Сочетанные повреждения : повреждение сосудов, сухожилий и других структур затрудняет восстановление функции, даже если сам нерв восстановится.
• Хирургическое вмешательство : школа, опыт и специальное оснащение необходимы для лечения повреждений нервов. При отсутствии условий выполнить хирургическую обработку раны и направить пациента в специализированное учреждение.

Послеоперационная реабилитация

Шинирование

Даже если требуется шинирование, можно позволить некоторые движения дистальных отделов конечности без нагрузки на зону восстановления для обеспечения скольжения тканей вокруг зоны шва.

Пальцевой нерв: если шов без натяжения и нет диастаза, шинирование не показано. В случае, если иммобилизация необходима, используют защитную шину на две недели.

Крупные нервы: если шов выполнен без натяжения (например, пластика, нервная трубка), шина не требуется. Шинирование будет уменьшать скольжение и оказывать вредное воздействие (локальная тракция из-за спаечного процесса). Может потребоваться шинирование для предупреждения или коррекции вторичных изменений после повреждения нерва с целью предупреждения контрактуры или улучшения функции (профилактика когтистой деформации пальцев и отводящая первый палец шина).

Обучение пациентов

• Уход за кожей
• Предупреждение дальнейших повреждений
• Подбадривание в отношении болей, связанных с регенерацией нерва.

Упражнения

• Поддержание активных движений мышц, сохранивших иннервацию
• Сохранение пассивных движений парализованных мышц (после операции в течение восьми недель нельзя пассивно разгибать конечность в суставах на уровне повреждения).

Другие аспекты

• Оценка для установления исходного состояния
• Лечение рубцов
• Чувствительное переобучение
• Десенситизация
• Не рекомендуется использовать конечность в повседневной активности до четырех недель после операции.