Самая частая при язвенном колите – проктоколэктомия (удаление прямой и ободочной кишки). Приблизительно 20-30% пациентов в течение десяти лет после установления диагноза хронического подвергаются проктоколэктомии.
Эта операция при язвенном колите необходимо не только из-за хронического, изнурительного течения болезни и частых рецидивов, но также по причине существенного риска злокачественного перерождения. Существуют многочисленные показания для оперативного вмешательства, варианты сроков его выполнения и методов самой операции. Показаниями к хирургическому вмешательству являются: постоянное кровотечение, фульминантная форма НЯК, неподдающаяся консервативному лечению, стриктуры, вследствие которых развивается , высокая степень дисплазии или , токсический и неэффективность других методов лечения. С появлением за прошлые два десятилетия сфинктерсохраняющих операций для пациентов с любым из вышеупомянутых осложнений, связанных с НЯК, стало возможным избегать стандартной проктолэктомии.
Виды операций при язвенном колите
Существует много различных видов хирургических операций при язвенном колите, так как пациента можно полностью излечить только после удаления ободочной и прямой кишки. Плановые операции по поводу НЯК включают полную проктоколэктомию с илеостомией, субтотальную колэктомию или колэктомию с резекцией слизистой прямой кишки и созданием илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки (IPAA). Когда одномоментная тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы была единственной альтернативой, пациенты часто откладывали операцию, пока это не становилось жизненно необходимо. Хотя это хирургическое вмешательство полностью излечивало пациентов, наличие постоянной илеостомы имело огромное физическое, психологическое и социальное значение и плохо воспринималось большинством больных, особенно физически активными молодыми пациентами. начали искать альтернативы проктоколэктомии и илеостомии. С появлением IPAA пациенты стали охотнее соглашаться на операцию при язвенном колите.
Субтотальная колэктомия с формированием концевой илеостомы и обструктивной операцией типа Хартманна либо илеоректального анастомоза использовалась в хирургии НЯК в течение многих десятилетий. Если выполняется илеоректальный анастомоз, стома может быть закрыта, и, поскольку сохраняются тазовые нервы, атония и дисфункция мочевого пузыря редко развивается. В экстренных ситуациях субтотальная колэктомия с формированием илеостомы — операция выбора, однако полного выздоровления не наступает, поскольку сохраняется патологически измененная ткань в прямой кишке. С этой процедурой связано множество послеоперационных осложнений, таких как тонкокишечная непроходимость и недостаточность соустья между подвздошной кишкой и пораженной прямой кишкой. Противопоказаниями к операции служит наличие дисфункции сфинктера, тяжелое заболевание прямой кишки, дисплазия или рак.
Чтобы избежать осложнений, связанных с формированием илеостомы, Кок разработал постоянную илеостому. Формируемый из подвздошной кишки резервуар служит резервуаром для кишечного содержимого и соединяется со стомой. Операция при язвенном колите была позже модифицирована формированием кишечного клапана между мешком и стомой, чтобы облегчить эвакуацию содержимого с помощью мягкой пластмассовой трубки, введенной через стому и клапан. Эта операция имеет ряд преимуществ по сравнению с концевой илеостомой, такие как отсутствие необходимости в калоприемниках и полное иссечение патологически измененной ткани. Однако постоянная илеостомия может вызывать и ряд осложнений. Они включают в себя большое количество механических, функциональных и метаболических нарушений, которые ограничивают ее клиническую полноценность. Хотя такие операции выполняют нечасто, она может быть полезна пациентам, которым уже выполнена тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы.
Этот метод лечения был эффективен, но имел ряд существенных психосоциологических и медицинских недостатков. Стало необходимо искать альтернативу. Поскольку НЯК — поражение слизистой оболочки, ограниченное ободочной и прямой кишкой, нет смысла удалять всю прямую кишку, анус и анальный сфинктер. Вместо этого слизистую прямой кишки выборочно иссекают и смещают к зубчатой линии. Тщательно сохраняя ректальную мышечную манжету и анальный сфинктер, восстанавливают непрерывность кишечного тракта, формируя анастомоз по типу «конец в конец», используя непрерывный шов. Этот метод обладал преимуществами тотальной проктоколэктомии (удаление всей пораженной ткани). К тому же сохранялась парасимпатическая иннервация мочевого пузыря и других органов малого таза. Операцию все еще выполняют маленьким детям, но очень редко взрослым.
В начале 1980-х гг. успех ранних сфинктеросохраняющих операций при язвенном колите привел к увеличению клинического применения IPAA. Отдаленные результаты формирования резервуара по Коку не были столь позитивными, как первоначально ожидалось, и метод претерпел ряд существенных преобразований. К середине 1980-х гг. различные исследования продемонстрировали возможности IPAA в достижении приемлемого уровня излечения. Несмотря на вариабельные и непредсказуемые функциональные результаты, последующие исследования определили критерии отбора пациентов, связанные с существенной положительной динамикой. Пожалуй, наибольшее значение имеет тонус анального сфинктера, так как необходимо не только достичь его функционирования, но и сохранить его. Это потребовало развития манометрических методов, позволяющих уточнять функцию сфинктера и определять потенциально перспективных кандидатов на хирургических лечение.
У пациентов после формирования илеоанального анастомоза «конец в конец» наблюдался частый стул, и было предложено создавать проксимально от анастомоза подвздошный мешок или резервуар для кишечного содержимого. Было предложено несколько вариантов таких резервуаров — J-, S-, W-образный и изоперистальтический «бок-в-бок». Исследования, сравнивающие функциональные результаты после формирования илеоанального анастомоза с резервуаром и без, продемонстрировали, что частота стула была значительно меньше у взрослых пациентов с резервуаром. С целью функционального покоя, а следовательно, более быстрого заживления анастомоза, формируют временную отводящую петлю с илеостомой. Таким образом, вероятность послеоперационных осложнений операции при язвенном колите, таких как тазовый сепсис и несостоятельность анастомоза, значительно уменьшается.
Обычно операцию при язвенном колите выполняют в два этапа. Первый этап состоит из колэктомии, иссечения слизистой прямой кишки, эндоректальной IPAA и формирования отводящей петли с илеостомой. Во время второго этапа, выполняемого спустя 8-12 нед после первого, илеостому закрывают. Как было рассмотрено выше, экстренную колэктомию выполняют также поэтапно. Сначала — обструктивную колэктомию и илеостомию. Затем резецируют слизистую прямой кишки и выполняют IPAA с отводящей илеостомой, которую через 8-12 нед закрывают.
Первоначально считалось, что можно выполнять IPAA только молодым пациентам, с относительно латентным течением болезни, однако многие хирурги теперь предлагают такую операцию при язвенном колите 60-70-летним пациентам, при условии относительно хорошего состояния всех систем органов и адекватной функции анального сфинктера. По данным исследований, тяжесть заболевания не влияет на последующие функциональные результаты. Самый важный критерий — это полное понимание пациентом физиологии и метода операции и адекватная оценка будущего результата. Оптимально, за несколько недель до оперативного вмешательства кандидатам на IPAA выполняют ректороманоскопию и аноректальную манометрию.
Илеоанальный анастомоз с формированием резервуара из подвздошной кишки
Колэктомию с иссечением слизистой прямой кишки и илеоанальным анастомозом выполняют двумя бригадами хирургов. Пациента размещают на операционном столе в положении для камнесечения. Одна группа выполняет стандартную колэктомию и срединную лапаратомию. Толстую кишку отделяют от брыжейка, перевязывая ее сосуды. Проксимальную часть прямой кишки мобилизуют и пересекают над m. levator ani. Одновременно с этим вторая бригада хирургов резецирует слизистую прямой кишки. Экспозицию достигают ретрактором и крючками. Электроножом выполняют циркулярный разрез по зубчатой линии, слизистую тщательно отделяют от анального сфинктера, а затем и от мышечной оболочки прямой кишки. После этого формируют J-образный резервуар из подвздошной кишки длиной 15 см. Для этого используют механический степлер. Резервуар низводят в малый таз эндоректально, а его верхушку вскрывают и циркулярно подшивают к зубчатой линии. Далее выполняют петлевую илеостомию в 40 см проксимальнее резервуара. Спустя 4 нед после первой операции при язвенном колите выполняют рентгенологическое исследование, чтобы оценить состояние резервуара и илеоанального анастомоза. Через 8 нед после первого этапа повторяют анальную манометрию и измеряют пропускную способность резервуара. Затем при помощи степлера илеостому закрывают.
Осложнения после операции при язвенном колите
Самая частая из послеоперационных жалоб — неоформленный кал, увеличение частоты дефекации и ночное . Поэтому пациентам назначают лоперамида гидрохлорид, синтетический опиоидный антидиарейный препарат и диету, богатую клетчаткой.
Исследование более чем 700 пациентов, из которых 86% были оперированы по поводу НЯК и 14% — диффузного , показало отсутствие летальности и низкий уровень послеоперационных осложнений (10%). Опыт и приверженность стандартизованного метода — залог успеха этой операции. Послеоперационные осложнения прежде всего связаны с обтурационной кишечной непроходимостью, и в 1-5% наблюдениях была необходима постоянная илеостома. Несколько крупных клинических исследований пациентов с хроническим НЯК показали существенное улучшение функции кишечника и качества жизни. В других исследованиях было подчеркнуто, что с накоплением опыта уменьшается риск послеоперационных осложнений и улучшаются отдаленные результаты лечения.
Хотя результаты резекции слизистой прямой кишки и IPAA считают хорошими, существуют разные точки зрения о методике операции и ее влиянии на физиологию ануса. Были предложены альтернативные подходы, исключающие иссечение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, при которых дистальный отдел прямой кишки отсекают на уровне тазового дна, остается совершенно интактным, и затем к нему с помощью степлера подшивают резервуар, сформированный из подвздошной кишки. Объяснение такого метода основано на предпосылке, что сохранение переходной зоны слизистой оболочки обеспечит анатомическую целостность анального канала, что не приведет к недержанию кала. Хотя по результатам нескольких исследований предполагалось, что после сохранения переходной зоны результаты улучшатся, это не было подтверждено последующими исследованиями.
Неспецифическое, идиопатическое воспаление резервуара или «резервуарный» илеит — самое частое из поздних послеоперационных осложнений после восстановительной проктоколэктомии при НЯК. В недавнем обзоре литературы за 2004 год продемонстрировано, что частота «резервуарного»№ илеита у пациентов после IPAA достигал 50%. Это осложнение у больных НЯК может развиться на любом сроке после закрытия илеостомы, но чаще — в течение первых двух лет. Резервуарный илеит может проявляться увеличением частоты дефекации, водянистой диареей, задержкой кала, недержанием кала, ректальным кровотечением, спастической болью в животе, лихорадкой и общим недомоганием. Подобный синдром наблюдается у пациентов с резервуаром по Коку. В некоторых случаях резервуарный илеит может сопровождаться внекишечными проявлениями, такими как первичный склерозирующий , артрит, повреждения кожи и глаз. У пациентов с дооперационными внекишечными проявлениями, связанными с НЯК, резервуарный илеит протекает тяжелее. Хотя этиология этого осложнения неизвестна, вероятные причины включают позднее выявление болезни Крона, чрезмерный бактериальный рост или дисбиоз, либо первичную или вторичную мальабсорбцию, стаз, ишемию, нарушение питания или иммунодефицит.
Таким образом, не существует абсолютных диагностических критериев резервуарного илеита. Однако назначение ципрофлоксацина и метронидазола у двух третей пациентов весьма эффективно. У остальных наблюдают рецидивирующий илеит, который лечат повторными курсами этих препаратов. Также существуют хроническая и антибиотико резистентная формы.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургЛечение НЯК в Израиле в клинике Ихилов проводится с использованием современных консервативных методик, которые в 80-90% случаев позволяют пациенту выздороветь. При своевременном и адекватном лечении Неспецифического язвенного колита в Израиле, ремиссия наступает на долгие годы, при условии, что пациент будет беспрекословно выполнять предписания врача относительно диетического лечебного питания и приема нужных медикаментозных средств. Лекарственная терапия проводится с использованием препаратов последнего поколения.
В некоторых случаях (при тяжелом течении) пациенту проводится операция. В Израиле уже много лет как практикуют органосохраняющие малоинвазивные операции. После таких операций пациенты быстро восстанавливаются, а функции кишечника по опорожнению сохраняются. При удалении части кишечника выполняют уникальные реконструктивные операции по восстановлению анатомо-физиологических структур кишечника.
удачных случаев лечения консервативными методами
пациентов после лечения вернулись к привычной для них жизни
зарубежных пациентов ежегодно проходят лечение в клинике
Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7309" data-slogan-id-popup="7472" data-slogan-on-click="Сообщите мне цены AB_Slogan2 ID_GDB_7309 http://prntscr.com/merhat" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_0">Сообщите мне цены
Одна из основных проблем в лечении НЯК состоит в определении степени запущенности заболевания и в оценке состояния больного. Гастроэнтерологи клиники Ихилов нередко сталкиваются с ошибочными диагнозами у пациентов, прибывших из стран бывшего СССР. Из-за неправильной диагностики такие больные годами получали неправильную терапию, которая в лучшем случае не наносила им вреда. А тем временем болезнь прогрессировала и приводила к осложнениям.
В Израиле пациентам предлагают безошибочную диагностику и адекватное лечение, составленное индивидуально под пациента. Выздоровление достигается с помощью современных методов консервативного лечения. В некоторых случаях при НЯК показано хирургическое вмешательство.
Консервативная терапия
- Диета. Как и при любом другом заболевании желудочно-кишечного тракта, неспецифический колит требует соблюдения диеты. Лечебное питание составляют опытные диетологи гастроэнтерологического отделения с учетом всех особенностей заболевания и организма больного. Как правило, назначается щадящая диета с минимумом грубой клетчатки (сырых овощей и фруктов). Больному показано употребление легкоусвояемых белков (отварное нежирное мясо, творог). Питаться нужно часто и небольшими порциями (дробное питание). В тяжелых случаях пациенту назначают дополнительное питание парентеральным способом. Следует избегать пищи, которая раздражает слизистую оболочку (специи, пряности, слишком горячая или холодная пища). Четкое соблюдение рекомендаций израильских диетологов является залогом успешного лечения.
- Медикаментозное лечение. Неспецифический колит требует проведения комплексного медикаментозного лечения, основной целью которого является снятие воспалительного процесса, устранение аллергических и аутоиммунных реакций, восстановление тканей слизистой оболочки и нормализация обменных процессов. Лекарственное лечение НЯК сводится к назначению трех групп препаратов: противовоспалительных средств, гормональных и биологических препаратов.
В Израиле для подавления воспалительного процесса применяются фармакологические средства на основе 5-аминосалициловой кислоты. Многочисленными исследованиями было показано, что препараты 5-аминосалициловой кислоты дают значительно меньше побочных эффектов и эффективнее снимают воспаление. Противовоспалительные лекарства назначаются пациенту в таблетированной форме или в виде свечей и микроклизм.
Гормональные препараты применяются при тяжелом течении заболевания или когда препараты на основе 5-аминосалициловой кислоты недостаточны для снятия воспалительного процесса. Гормональные препараты принимают короткими курсами для снятия обострения НЯК и достижения стойкой ремиссии.
Биологические средства представляют собой препараты на основе моноклональных антител. Это инновационное лечение, которое последнее время используется в терапии хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Применение биологических препаратов на основе моноклональных антител особенно эффективно при гормонорезистентных формах.
При необходимости больному могут назначить антибактериальные препараты, ферменты, пробиотики, сульфаниламиды и другие средства для симптоматического лечения.
Все препараты, применяемые в клинике Ихилов, производятся в ведущих фармацевтических компаниях мира.
При своевременном обращении к врачу и применении адекватных мероприятий консервативного лечения достаточно для устранения воспаления и достижения продолжительной и стойкой ремиссии. В тяжелых случаях, когда медикаментозное лечение не помогает, пациенту показано хирургическое вмешательство.
Хирургическое лечение НЯК в Израиле
Существует несколько показаний для проведения оперативного вмешательства, среди которых:
- Появление осложнений. В Израиле неспецифический язвенный колит подлежит оперативному лечению в случаях, когда есть опасность развития кишечной непроходимости, кровотечения, перфорации кишечника. Хирургическое вмешательство показано и при развитии опухолевого процесса на фоне НЯК.
- Развитие молниеносного НЯК – скоротечной формы заболевания, характеризующейся серьезными осложнениями. При молниеносном развитии поражается вся толстая кишка, и для стабилизации состояния здоровья пациента нужна операция.
- Неэффективность лекарственной терапии НЯК.
В Израиле врачи практикуют щадящие органосохраняющие операции. Для лечения НЯК хирурги отдают предпочтение малоинвазивным, лапароскопическим операциям, для выполнения которых делается три небольших прокола в брюшной стенке. Через один прокол врач подает эндоскоп, оснащенный источником света и видеокамерой; через второй – хирургический инструментарий; через третий – лекарственные растворы. Такие операции не приводят к кровопотерям, а период восстановления пациента длится считанные дни.
При НЯК в Израиле проводятся следующие виды операций:
- Паллиативные операции (илеостомия).
- Субтотальная резекция пораженного участка кишечника. Это наиболее распространенная операция, которую выполняют при НЯК. Врачи удаляют пораженный отдел толстой кишки, а затем восстанавливают непрерывность кишечника. После такой операции у человека сохраняются нормальные функции опорожнения кишечника.
- Колонопроктэктомия – операция по полному удалению толстой кишки, прямой кишки и анального отверстия. При проведении оперативного вмешательства пациенту накладывают илеостому и подсоединяют калоприемник.
- Частичная колонопроктэктомия – операция, при которой анальное отверстие и прямая кишка не удаляются.
- Пауч-операция – хирургическое лечение, при котором удаляют ободочную и прямую кишку. Затем тонкую кишку присоединяют к прямой кишке. При проведении операции пациенту накладывают временную илеостому, и спустя 2 месяца ее закрывают.
- Реконструктивные операции – уникальные хирургические вмешательства для восстановления нормальной дефекации.
Как показывает практика, в 85-90% случаев лечение НЯК в Израиле проходит успешно при своевременном обращении пациента к врачу. Поскольку пациенты имеют повышенный риск развития опухолевых заболеваний кишечника, то раз в год им следует проходить профилактические осмотры с рентгенологическим и эндоскопическим исследованием толстой кишки.
Неспецифический язвенный колит – диагностика
Диагностические мероприятия начинаются в следующий день после прибытия больного в Израиль. В аэропорту пациента и его родственников встречают сотрудники клиники Ихилов и доставляют людей в отель или апартаменты. Диагностика при НЯК занимает 3-4 рабочих дня. Все диагностические процедуры выполняются с максимальным комфортом и с использованием медицинского оборудования последнего поколения.
1 день – первичный осмотр
В сопровождении личного медицинского куратора (который владеет русским, ивритом и английским языками) пациент направляется к ведущему гастроэнтерологу клиники на первичный осмотр.
На приеме у врача пациента расспрашивают о симптомах заболевания: когда они впервые появились, какова их интенсивность и т.д. Врач собирает анамнез, детально изучает историю болезни и изучает результаты анализов, сделанных ранее (если пациент привез их с собой). После первичного осмотра врач составляет план дальнейших диагностических процедур.
2 и 3 день – диагностика
Для установления точного диагноза в Израиле проводят следующие виды лабораторной и инструментальной диагностики:
После тщательного обследования пациента результаты анализов поступают к консилиуму врачей-гастроэнтерологов, которые назначают больному необходимое лечение.
В Израиле врачи руководствуются современными лечебными протоколами, назначая лечение в индивидуальном порядке, с учетом всех особенностей заболевания и анатомо-физиологических особенностей больного. Такой подход позволяет добиваться великолепных результатов.
Неспецифический язвенный колит – цена
Сказать предварительную цену за диагностику и терапию НЯК сложно, поскольку стоимость за оказанные медицинские услуги зависит от многих составляющих. По известным причинам, консервативная терапия обойдется пациенту дешевле хирургического. На стоимость медицинских услуг влияют и такие факторы как длительность пребывания в стационаре, объем диагностических мероприятий, дороговизна лекарственных препаратов, проведение экстренных (внеплановых) медицинских манипуляций и другие. Отметим, что в клинике Ихилов пациент не платит единую сумму за диагностику и лечение. Оплата производится за каждую медицинскую процедуру отдельно. В конце всех мероприятий мы выдаем пациентам подробный финансовый отчет по осуществленным платежам.
Израиль отличается не только высокими стандартами медицины, но и демократичной ценовой политикой. Цены за лечение в этой стране почти в 2 раза ниже, чем в странах Европы и в США. В этой связи в Ихилов обращается немало пациентов из Германии, Америки, Японии и других развитых стран.
Загрузка формы..." data-toggle="modal" data-form-id="5" data-slogan-idbgd="7310" data-slogan-id-popup="7473" data-slogan-on-click="Запрос цены AB_Slogan2 ID_GDB_7310 http://prntscr.com/mergwb" class="center-block btn btn-lg btn-primary gf-button-form" id="gf_button_get_form_1">Запрос цены
Преимущества лечения в клинике Ихилов
Отделение гастроэнтерологии клиники Ихилов – это одно из самых современных и высокотехнологических медицинских учреждений в мире. В центре функционируют и специализированные научно-исследовательские лаборатории, которые совместно с ведущими институтами Израиля, США и Европы разрабатывают новаторские методики диагностики и лечения желудочно-кишечных заболеваний.
Выбрав клинику Ихилов, вы гарантировано получаете:
- Точную, безошибочную диагностику НЯК. Успешное лечение возможно только после установления точного диагноза. К сожалению, в странах СНГ часто при диагностике допускают ошибки, в частности, при исследовании биоптатов, устанавливая ложные диагнозы онкологических заболеваний. При ревизии материалов и изучении истории болезни наши врачи нередко сталкиваются с серьезными ошибками, мешающими выздороветь пациенту. В Израиле мы гарантируем точную диагностику НЯК.
- Медицинское обслуживание самых высоких стандартов. Штат гастроэнтерологического отделения – это опытные врачи с мировым именем, за плечами у которых не один десяток лет работы. Многие из наших врачей являются членами международных медицинских и научных сообществ. Гастроэнтерологический центр клиники оборудован новейшей медицинской техникой. Подавляющее большинство оперативных вмешательств, проводимых в клинике, являются малоинвазивными. При проведении таких операций не возникает осложнений и почти не остается шрамов.
- Комфортное пребывание в клинике. Мы уделяем большое внимание комфорту пациентов. Палаты в клинике Ихилов напоминают номера отелей, что позволяет больному психологически расслабиться и настроиться на успех.
- Обслуживание на русском языке. Большинство врачей в клинике великолепно говорят по-русски. У пациентов, прибывших их стран бывшего СССР, не будет никаких проблем в общении с врачами. А при необходимости, личный медицинский куратор окажет услуги по переводу.
- Отсутствие виз. Для того чтобы приехать в Израиль, вам не нужно никаких виз. Граждане России, Украины, Беларуси, Молдовы и Грузии могут пересекать государственную границу Израиля без виз. Что касается граждан других стран, то пациентам консульства Израиля, как правило, идут навстречу, оформляя визу в кратчайшие сроки.
6707 0
Оперативные вмешательства при язвенном колите необходимы лишь 10% пациентов. Хирургический метод может быть радикальным В лечении язвенного колита, однако калечащий характер удаления толстой кишки, а также успехи консервативной терапии заставляют прибегать к операции по строгим показаниям, разделённым на три основные группы: неэффективность консервативной терапии, осложнения язвенного колита, рак на фоне язвенного колита.
Неэффективность консервативной терапии
У части больных прогрессирование воспалительных изменений не удаётся предотвратить медикаментозными средствами, в том числе гормональными (гормонорезистентная форма). Временным критерием ожидания эффекта консервативной терапии являются 2—3 нед после начала адекватной гормональной терапии. Выраженная интоксикация и кровопотеря приводят к истощению больного, глубоким метаболическим нарушениям, анемии, несут опасность развития септических осложнений. В этом случае принимают решение о необходимости операции.
Гормональная зависимость, т.е. стабилизация состояния больного только на высоких дозах стероидов и возникновение рецидива заболевания при снижении их, влечёт развитие тяжёлых побочных проявлений. Это обстоятельство также диктует необходимость операции, которая позволяет отменить глюкокортикоиды.
Осложнения язвенного колита
Кровотечение . Потеря крови через прямую кишку при язвенном колите обычно не бывает угрожающей. Однако в некоторых случаях кровопотеря принимает жизнеопасный характер и вынуждает принимать решение об операции, не дожидаясь эффекта от проводимой консервативной терапии. В этом случае важно объективно оценить количество крови, выделяемой больным с фекалиями, так как визуальная оценка не только самого пациента, но и врача обычно бывает неадекватна. Наиболее точным методом определения кровопотери является радиоизотопное исследование, которое с помощью метки эритроцитов больного изотопами хрома или технеция позволяет ежедневно оценивать количество эритроцитов в каловых массах. При кровопотере 100 мл в сутки и более показана срочная операция.
Токсическая дилатация толстой кишки возникает в результате прекращения перистальтических сокращений кишечной стенки, что приводит к накоплению в просвете кишечного содержимого и расширению ободочной кишки до критического диаметра (11 - 15 см). Грозным симптомом развития дилатации является внезапное урежение стула на фоне диареи, вздутие живота, а также болевой синдром и нарастание интоксикации. Простым, но информативным диагностическим приёмом является динамическая обзорная рентгенография органов брюшной полости, при которой отмечают увеличение пневматоза ободочной кишки, расширение её до II (9-11 см) и III (11 -15 см) степеней. При обнаружении I степени дилатации (6-9 см) проводят попытку эндоскопической декомпрессии (эвакуация содержимого кишки через колоноскоп). Сохранение 1 степени дилатации, а также её нарастание являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Перфорация толстой кишки обычно происходит на фоне нарастающей токсической дилатации при отказе от своевременной операции или на фоне некротических изменений стенки кишки при тяжёлом трансмуральном поражении. Важно иметь в виду, что при интенсивной гормональной терапии, введении антибиотиков, спазмолитиков и анальгетиков у пациентов отсутствует классическая картина «острого живота», поэтому своевременный диагноз поставить бывает очень сложно. Вновь помогает рентгенологическое обследование, при котором отмечают появление свободного газа в брюшной полости. Успех операции напрямую зависит от своевременности установления диагноза и длительности перитонита.
Рак на фоне язвенного колита
В популяции больных с язвенным колитом рак толстой кишки встречается достоверно чаще, особенно при длительности заболевания язвенным колитом более 10 лет. Неблагоприятными особенностями подобного поражения являются злокачественные малодифференцированные формы, множественное и быстрое метастазирование, обширность поражения толстой кишки опухолью. При язвенном колите встречается так называемая «тотальная» форма рака толстой кишки, когда внутристеночный рост опухоли при гистологическом исследовании находят во всех отделах, в то время как визуально кишка может оставаться неизменённой. Основной метод вторичной профилактики рака при язвенном колите - ежегодная диспансеризация больных с множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки, даже при отсутствии визуальных изменений.
Выбор хирургического вмешательства
Операцией выбора при хирургическом лечении язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы (рис. 1). В этом случае проводят интенсивное лечение сохранённого сегмента толстой кишки в послеоперационном периоде - гормоны в микроклизмах и свечах, месалазин местно, метронидазол, санация кишки антисептическими и вяжущими растворами. Вариантом резекции может быть колэктомия по типу операции Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки или сигмовидная кишка явилась источником кровотечения.
Рис. 1. Субтотальная резекция ободочной кишки (удаляемая часть кишки заштрихована) с формированием илио- и сигмостомы при язвенном колите.
В отдалённом послеоперационном периоде в сроки от 6 мес до 2-3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лечения. При отсутствии рецидивов язвенного колита в отключённой прямой кишке выполняют формирование илеоректального анастомоза. При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в её удалении - брюшно-анальной резекции сохранённых отделов сигмовидной и прямой кишок. Реконструктивный этап в этом случае может заключаться либо в формировании резервуара из тонкой кишки либо в наложении илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой. Превентивную илеостому закрывают после заживления анастомоза через 1-6 мес.
Одномоментную колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки применяют при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери является прямая кишка.
Среднетяжёлое течение язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния больного также может быть поводом для операции, если заболевание принимает гормонозависимую форму. В этом случае возможно выполнение одномоментной операции с реконструктивным этапом: колэктомия с формированием илеоректального анастомоза либо колэктомия и брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложением илеоанального анастомоза с превентивной илеостомой.
При развитии рака ободочной кишки на фоне язвенного колита также применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в прямой кишке - колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки. Операцию при раке обычно завершают формированием постоянной одноствольной илеостомы.
Послеоперационные осложнения
Тяжёлое исходное состояние большинства больных перед операцией сказывается на течении послеоперационного периода, развитии послеоперационных осложнений (8-10%) и летальности (1,5-2%). Осложнения (эвентрация, несостоятельность швов илеостомы) часто связаны с плохой регенерацией тканей у ослабленных пациентов, наблюдаются также серозный перитонит, экссудативный плеврит как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы, пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больного.
Прогноз после хирургического лечения
При своевременном выполнении операции, динамическом наблюдении прогноз благоприятен. Необходимы ежегодный контроль в случае сохранения прямой кишки, биопсия и мониторинг малигнизации. Большинство пациентов длительно нетрудоспособны (нуждаются в инвалидности).
Савельев В.С.
Хирургические болезни
Наш эксперт - доцент кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Инна Тулина .
Неведомый и опасный
Это заболевание может развиваться постепенно, но часто возникает внезапно. Вдруг появляются тревожные симптомы: частый, от пяти до 15-20 раз в сутки, жидкий стул, с примесью крови, а порой и с выраженным кровотечением. У многих поднимается температура, резко снижается вес: пища в больном кишечнике усваивается плохо. Такое состояние может держаться несколько недель, а затем больной вроде бы идет на поправку. Но, увы, рано или поздно неспецифический язвенный колит снова заявляет о себе.
Почему развивается болезнь, медицине пока неизвестно. По каким-то причинам организм начинает воспринимать клетки внутренней выстилки кишечника как чужеродные и атакует их. Из-за этого возникает воспаление, внутри толстой кишки появляются язвы (они-то и кровоточат). Чаще всего в процесс вовлекается левая половина толстой кишки, но порой страдает она вся. В любом случае такое состояние чревато очень серьезными осложнениями, нередко - опасными для жизни.
От пенок до хирургии
Начинают с местных средств - лекарств, которые действуют в просвете кишечника и не попадают в кровь. Это могут быть таблетки или растворы для клизм с пенообразным составом, который обволакивает проблемные места и уменьшает воспаление. Если такая терапия не дает нужного эффекта, пациенту прописывают глюкокортикоидные гормоны. Чтобы купировать приступ, используют большие дозы этих лекарств, чтобы поддерживать нормальное состояние кишечника - меньшие, но постоянно.
К сожалению, и такое лечение не всегда дает результат. В этом случае выход только один - операция. Во время нее удаляют часть толстой кишки, в которой наблюдается воспаление, в тяжелых случаях убирать приходится ее всю.
Вся жизнь впереди
На протяжении многих лет после такого удаления на передней брюшной стенке хирурги формировали илеостому - отверстие, через которое опорожнялся кишечник. Качество жизни и психологическое состояние пациентов при этом очень страдало. Неспецифический язвенный колит поражает по большей части женщин, причем молодых, лет двадцати. Представьте: девушка мечтала выйти замуж, родить детей, у нее вся жизнь впереди…
Учитывая это, западные врачи в 70‑х годах прошлого века стали пытаться усовершенствовать данную операцию. Они специальным образом расширяли конец тонкой кишки и подшивали ее к анальному каналу, таким образом имитируя прямую кишку. Сейчас эту методику используют и в России, за несколько десятилетий она показала хорошие результаты. Кишечник после такой «перестройки» работает нормально. А пациенты чувствуют себя значительно комфортнее, ведь образ их тела не меняется. Многие девушки после операции родили детей, некоторые - даже естественным путем, без кесарева сечения.
Два вмешательства
Операция проводится в два этапа. На первом - удаляется толстая кишка, из тонкой формируется особый резервуар, который затем подшивается к анальному каналу. Чтобы «новая анатомия» заработала, ткани должны срастись, для этого нужно обеспечить им покой. Поэтому на передней брюшной стенке формируется временная илеостома. Месяц-полтора кишечник опорожняется через нее, а затем проводится вторая операция, и отверстие закрывается.
Раньше хирург, устраняя воспаление в кишечнике, был вынужден вскрывать брюшную полость. В последние десятилетия вмешательство стали проводить лапароскопически - через 4-5 проколов и небольшой разрез внизу живота. А не так давно появилась еще более щадящая методика однопортового доступа. На брюшной стенке хирург делает одно-единственное отверстие. Через него он проводит удаление , формирование «резервуара», а затем в этом же месте располагает илеостому. Когда на втором этапе ее закроют, у пациента останется лишь маленький рубчик.
Время на адаптацию
После такого лечения пациенту не нужны гормоны, ведь очаг воспаления удален, человек может быть в меру активным, может работать, создавать семью… Однако некоторые ограничения все же существуют.
В норме в толстой кишке находится множество бактерий, в тонкой - их набор меньше, у трети людей в начальной части тонкой кишки бактерий почти нет. Вынужденно оказавшись на месте толстой кишки, тонкая должна адаптироваться к своим новым обитателям. Среди них есть «помощники», которые улучшают переваривание пищи, а есть «вредители», способные привести к инфекции. Если это случилось, требуется терапия антибиотиками. К этому надо быть готовым.
Важно выстроить рацион питания. Теперь кишечник работает не так, как раньше. Пища быстрее проходит через него, из нее всасывается не вся влага. Поэтому стул имеет жидкий вид и появляется примерно через три часа после еды. Это нужно учитывать, чтобы позывы в туалет не заставали врасплох. Вдобавок придется принимать специальные препараты, которые позволяют восполнить дефицит воды в организме.
Все это накладывает отпечаток на образ жизни, однако прооперированные быстро привыкают и впервые после возникновения болезни начинают вести полноценную жизнь.
Третья группа радикальных хирургических вмешательств очень многообразна. Большинство хирургов считает, что неспецифический язвенный колит - это заболевание всей толстой кишки, поэтому даже при поражении части толстой кишки нужно производить тотальную колэктомию. Отдельные хирурги придерживаются другого мнения. Они считают необходимым удалять только пораженные отделы и сохранять непораженную часть толстой кишки. Нужно считать, что истина на стороне большинства.
Второй спорный вопрос - удалять ли и прямую кишку или сохранять ее, т. е. производить ли тотальную колэктомию с подшиванием конца тонкой кишки к коже анальной области или лучше производить субтотальную колэктомию с сохранением прямой кишки, а затем производить илеоректальный анастомоз?
У того и другого метода есть свои плюсы и минусы. Если поражена вся толстая кишка, то поражена и прямая кишка. При субтотальной колэктомии удаляют всю толстую кишку за исключением последнего отрезка. В оставленной прямой кишке патологический процесс под влиянием дополнительного лечения может быстро ликвидироваться, тем более что токсичное, инфицированное содержимое толстой кишки не раздражает более этот участок. Но известны случаи длительного вялого или даже прогрессирующего течения язв в оставленной, выключенной прямой кишке.
Мы более 10 лет наблюдаем больную, врача, у которой в одном из лечебных заведений Москвы была произведена левосторонняя гемнколэктомия. Удалены дистальный отдел поперечной кишки, нисходящая и сигмовидная кишки. Имеется одноствольный противоестественный задний проход. Слева и выше от пупка иа кожу выведена левая часть поперечной кишки. Прямая кишка сохранена, ио в ией до последнего времени имеются язвы. Из заднего прохода постоянно идет гной. Палец, введенный через анальное отверстие, проникает на глубину 5-6 см в гладкую рубцовую полость. Следовательно, хронический язвенно-склеротический процесс у этой больной продолжается более 10 лет и неизвестно, когда он закончится.
Описаны больные, у которых язвенно-склеротический процесс в оставленной прямой кишке заканчивался полным рубцовым заращением прямой кишки, превращением ее в массивный тяж без каких-либо признаков просвета.
Поэтому многие авторы, с нашей точки зрения , неправильно пишут, что прямую кишку нужно удалять при неспецифическом язвенном колите, т. е. следует производить тотальную колэктомию с последующим илеоанальным анастомозом. При этом анастомозе у больных жидкий, неоформленный кал - содержимое тонкой кишки - выбрасывается 5- 8 раз в сутки. Эта своеобразная диарея беспокоит больных, ведет к потере питательных веществ, т. е. к прогрессирующему истощению больного. Этого можно избежать путем создания резервуара из тонкой кишки.
Предложено много способов создания резервуара или ампулы из тонкой кишки - образование полости по А. А. Васильеву (1963), петлевого анастомоза в форме цифры 9 по методу Fallis, Barron (1953).
В нашей клинике И. В. Меньков разработал методику создания резервуара из трех петель тонкой кишки, сшитых в виде гармошки и анастомозированных с обеих сторон для создания общей полости. Этот метод с успехом применен у одной больной, течение неспецифического язвенного колита у которой представляет совершенно исключительный интерес.
Больная П. впервые появилась в нашей клинике, когда ей было 22 года. Заболела она 2 года назад. Лечилась в нескольких лечебных заведениях Москвы. По поводу неспецифического язвенного колита ей было произведено, по ее словам, 20 операций. У больной имелся противоестественный задний проход слева в подреберной области. Выведена верхняя часть нисходящей кишки. На месте заднего прохода имелся втянутый рубец. Наружная анальная воронка и произвольный сфинктер заднего прохода были сохранены. Сохраненная часть толстой кишки, по данным рентгенологического исследования и визуального осмотра через ректороманоскоп, отклонений от нормы не имела. Состояние больной было хорошим. Она была жизнерадостна, но ее тяготил противоестественный задний проход, и она просила устранить его.
19/VI 1963 г. больной была произведена первая операция (А. М. Аминев). Противоестественный задний проход устранен. Верхняя часть нисходящей кишки, селезеночный угол и левая половина поперечноободочной кишки мобилизованы на брыжеечной, сосудистой ножке. Со стороны наружной аиал.ьнон воронки через рубпово измененные ткани дна малого таза острым путем и тупо проделан тоннель, через который проведен конец мобилизованной кишки. Края слизистой оболочки кишки подшиты к краям кожи. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни восстановился нормальный, регулярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки. Через 2 недели больная выписалась домой и на протяжении 4 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. В весе она прибавила 4000 г.
Но затем больная стала снова замечать примесь крови в каловых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости. Больная стала худеть и поэтому повторно обратилась в нашу клинику. При исследовании пальцем на 2 см выше анального жома определялся нижний край плотной язвы, располагавшейся на задней и боковой стенках низведенной кишки. Верхний край язвы был недостижим для кончика пальца. Вышележавшие отделы оставшейся части толстой кишки при рентгенологическом исследовании были найдены непораженными. У больной ежедневно во время дефекации и независимо от нее происходили обильные кишечные кровотечения. Быстро снижался гемоглобин крови.
20/XI 1963 г. больной была произведена вторая операция (А. М. Аминев), в общей сложности 22-я. Низведенная ранее в малый таз толстая кишка выделена из плотных Рубцовых сращений, в которые была прочно впаяна задняя стенка матки, и ампутирована вместе с расположенной в ней язвой. На место нее в малый таз низведена правая половина поперечноободочной кишки. Слизистая оболочка конца ее подшита к краям кожи в области заднего прохода. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни восстановился нормальный, регулярный акт дефекации естественным путем 2 раза в сутки.
Через 2 недели больная выписалась домой и на протяжении полугода снова чувствовала себя совершенно здоровой. Вес ее прибавился на 8000 г. Но затем снова стала замечать примесь крови в каловых массах. Появились боли в нижнем отделе брюшной полости. К-ишечные кровотечения стали ежедневными, обильными. Еще раз она была помещена в нашу клинику. На том же месте, сразу же выше сфинктера, располагалась плотная больших размеров язва, верхний край которой невозможно было достичь при исследовании пальцем.
30/ХII 1964 г. больной была произведена третья операция (А. М. Аминев). Удалена слепая, восходящая и низведенная в малый таз правая половина поперечной кишки. Из дистального отдела тонкой кишки создан резервуар по Менькову в виде трех сшитых рядом и анастомозированных петель тонкой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений. В ближайшие дни установился стул 3-5 раз в сутки. Кал кашицеобразной консистенции. Через 3 недели больная выписалась домой и на протяжении. 8 месяцев чувствовала себя совершенно здоровой. Она была на курорте, вышла замуж, возвратилась на свою профессиональную работу: больная - фельдшерица.
Однако у нее снова наступил рецидив . Крупная, плотная язва появилась на прежнем месте, сразу же выше сфинктера. Консервативным лечением - диета, викасол, колибактерин внутрь и в виде клизм с простоквашей - удалось добиться заживления язвы. Язва в резервуаре, созданном из тонкой кишки, рецидивировала в последующем еще несколько раз. Больная лечилась в нашей клинике и в лечебных учреждениях Челябинска, Москвы. Она в общей сложности, включая небольшие, промежуточные вмешательства, перенесла 33 операции. Последние 2 года она здорова, стул 2-3 раза в сутки.
Так упорно нередко прогрессирует поражение толстой кишки у лиц, страдающих неспецифическим язвенным колитом, при стремлении хирурга сохранять у них часть толстой кишки. А при удалении всей ободочной кишки процесс переходит на тонкую кишку. Такие наблюдения описаны многими авторами.
Оглавление темы "Неспецифический язвенный колит.":
