Кровоснабжение спинного мозга
Хотя корешковые артерии, отходящие от аорты, сопровождают нервные корешки на многих уровнях, большинство из них не принимают участия в кровоснабжении самого СМ. Основное кровоснабжение передних отделов СМ происходит только из 6-8 радикулярных (т.н. «радикуло-медуллярных») артерий. Они отходят на строго определенных уровнях, но сторона отхождения может варьировать73(с.1180-1):
С3 – отходит от вертебральной артерии
С6 – обычно отходит от глубокой шейной артерии
С8 – обычно отходит от реберно-шейного ствола
NB: С6 и С8: у ≈10% населения нет передней радикулярной (спинальной?) артерии на нижнешейном уровне14
артерия Адамкевича (см. ниже)
Парные задние артерии развиты менее определенно, чем передняя спинномозговая артерия; они получают кровоснабжение из 10-23 радикулярных ветвей.
Кровоснабжение грудного отдела СМ является ограниченным и пограничным; он получает кровь только из вышеуказанных радикулярных артерий Т4 или Т5. Поэтому эта зона более подвержена сосудистым нарушениям.
Рис. 3-8. Схема кровоснабжения спинного мозга (по J.M.Traveras, E.H.Woods (eds) Diagnostic Neurology, 2-у изд., том II, с.1181, ©1976, the Williams & Wilkins Co., Baltimore; с разрешения и с изменениями)
Артерия Адамкевича (т.н. большая передняя радикулярная артерия)
основной источник кровоснабжения СМ на протяжении от ≈Т8 до конуса
в 80% случаев отходит между Т9 и L2 (между Т9 и Т12 в 75% случаев); в остальных 15% случаев она отходит выше между Т5 и Т8 (в этих случаях ниже может быть дополнительная радикулярная артерия)
обычно достаточно большая, дает ветви в ростральном и каудальном направлениях (последняя обычно больше), что на АГ имеет характерный вид заколки для волос
3.4. Церебро-васкулярная анатомия
3.4.1. Сосудистые мозговые бассейны
На рис. 3-9 представлены территории, кровоснабжаемые основными мозговыми артериями. Как для магистиральных мозговых артерий15, так и для артерий, питающих центральные отделы мозга [лентикуло-стриарные артерии, возвратные артерии Гюбнера (т.н. средняя стриарная артерия) и др.] характерна значительная вариабельность как в зонах их кровоснабжения, так и в местах их отхождения от ПМА и СМА.
Рис. 3-9. Бассейны кровоснабжения полушарий большого мозга
3.4.2. Артериальное кровоснабжение мозга
Символ «» обозначает область, кровоснабжаемую указанной артерией. Ангиографические диаграммы описываемых сосудов см. Церебральная ангиография, с.557.
Виллизиев круг
Правильно сформированный Виллизиев круг имеется только в 18% случаев. Гипоплазия одной или обеих ЗСА встречается в 22-32% случаев; сегмент А1 может быть гипоплазирован или отсутствует в 25% случаев.
В 15-35% случаев одна ЗМА получает кровоснабжение через ЗСА из ВСА, а не из ВБС, а в 2% случаев обе ЗМА кровоснабжаются через ЗСА (фетальное кровоснабжеиие).
NB: ПСА располагается над верхней поверхностью хиазмы зрительных нервов.
Анатомические сегменты внутричерепных мозговых артерий
Табл. 3-9. Сегменты внутренней сонной артерии
сонная артерия: традиционная числовая система наименования сегментов16 была в рострально-каудальном направлении (т.е. против направления кровотока, а также номенклатурных систем для др. артерий). Предложен ряд других номенклатурных систем для преодоления этого несоответствия, а также для обозначения анатомически важных сегментов, которые не были учтены первоначально (см., напр., табл. 3-917). Подробности см. ниже
передняя мозговая артерия (ПМА)18, сегменты:
А1: ПМА от устья до ПСА
А2: ПМА от ПСА до места отхождения каллезо-маргинальной артерии
А3: от устья каллезо-маргинальной артерии до верхней поверхности мозолистого тела в 3 см от его колена
А4: перикаллезный сегмент
А5: конечные ветви
средняя мозговая артерия (СМА)18, сегменты:
М1: СМА от устья до развилки (на передне-задней АГ это горизонтальный сегмент)
М2: СМА от развилки до выхода из Сильвиевой щели
М3-4: дистальные ветви
М5: конечные ветви
задняя мозговая артерия (ЗМА) (существуют несколько номенклатурных схем обозначения ее сегментов, напр., по названиям цистерн, через которые они проходят19,20):
Р1 (ножковой цистерны): ЗМА от устья до ЗСА (др. названия этого сегмента: мезенцефальный, прекоммуникантный, циркулярный, базилярный и др.).
мезэнцефальные перфорирующие артерии ( покрышку, ножки мозга, ядра Эдингера-Вестфаля, III-го и IV-го ЧМН)
межножковые длинные и короткие таламоперфорантные артерии (1-ая из двух групп задних таламоперфорантных артерий)
медиальная задняя ворсинчатая артерия (в большинстве случаев отходит от Р1 или Р2)
Р2 (охватывающей цистерны): ЗМА от устья ЗСА до устья нижней височной артерии (др. названия этого сегмента: посткоммуникантный, перимезенцефальный).
латеральная (с.105 – медиальная) задняя ворсинчатая артерии (в большинстве случаев отходит от Р2)
таламо-коленчатые таламоперфорантные артерии (2-ая из двух групп задних таламоперфорантных артерий) коленчатые тела и подушку
артерия гиппокампа
передняя височная (анастомозирует с передней височной ветвью СМА)
задняя височная
ножковая перфорирующая
теменно-затылочная
Р3 (четверохолмной цистерны): ЗМА от устья нижней височной ветви до устья конечных ветвей.
четверохолмные и коленчатые ветви четверохолмную пластинку
задняя перикаллезная артерия (артерия валика мозолистого тела): анастомозирует с перикаллезной артерией из ПМА
Р4: сегмент после отхождения теменно-затылочной и шпорной артерий, включает корковые ветви ЗМА
Рис. 3-10. Виллизиев круг (вид с основания мозга)
Кровоснабжение передних отделов
Внутренняя сонная артерия (ВСА)
Острая закупорка ВСА приводит к инсульту в 15-20% случаев.
Сегменты ВСА и их ветви
«Сифон ВСА»: начинается от заднего колена кавернозной части ВСА и заканчивается у развилки ВСА (включает кавернозный, офтальмический и коммуникантный сегменты)17
С1 (шейный): начинается от развилки общей сонной артерии. Проходит вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом в каротидном чехле; постганглионарные симпатические волокна (ПГСВ) охватывают его. Располагается кзади и медиальнее наружной сонной артерии. Заканчивается у входа в канал сонной артерии. Не имеет ветвей
С2 (каменистый): также окружен ПГСВ. Заканчивается у заднего края рваного отверстия (ниже и медиальнее края Гассерового узла в Мекелевой пазухе). Имеет 3 сегменты:
вертикальный сегмент: ВСА поднимается вверх, а затем изгибается, образуя
заднее колено: кпереди от кохлеа, затем изгибается в передне-медиальном направлении, образуя
горизонтальный сегмент: располагается глубже и медиальнее большого и малого каменистого нервов, впереди от барабанной перепонки (БП)
С3 (сегмент рваного отверстия): ВСА проходит над рваным отверстием (а не сквозь него), образуя латеральное колено. Поднимется в каналикулярной порции до околоселлярного положения, прободая ТМО, проходя через петролингвальную связку и становится кавернозным сегментом. Ветви (на АГ обычно не видны):
каротико-тимпаническая ветвь (непостоянная) барабанная полость
крылонебная (vidian) ветвь: проходит через рваное отверстие, имеется в 30% случаев, может продолжаться в виде артерии крылонебного канала
С4 (кавернозный): покрыт сосудистой мембраной, выстилающей синус, все еще опутан ПГСВ. Проходит вперед, затем вверх и медиально, загибается назад, образуя медиальную петлю ВСА, проходит горизонтально и загибается вперед (часть передней петли ВСА) к переднему клиновидному отростку. Заканчивается у проксимального дурального кольца (которое неполностью охватывает ВСА). Имеет много ветвей, наиболее важными из которых являются:
менинго-гипофизарный ствол (наибольшая и наиболее проксимальная ветвь):
артерия тенториума (артерия Бернаскони и Кассинари)
дорсальная менингеальная артерия
нижняя гипофизарная артерия ( заднюю долю гипофиза): ее окклюзия вызывает инфаркты гипофиза при послеродовом синдроме Шехана; однако, развитие несахарного диабета наблюдается редко, т.к. стебель гипофиза сохраняется)
передняя менингеальная артерия
артерия нижней части каверзного синуса (имеется в 80%)
капсулярные артерии МакКоннела (имеются в 30% случаев): кровоснабжают капсулу гипофиза21
С5 (клиновидный): заканчивается у дистального дурального кольца, которое полностью охватывает ВСА; после него ВСА располагается уже интрадурально
С6 (офтальмический): начинается от дистального дурального кольца и заканчивается проксимальнее устья ЗСА
офтальмическая артерия (ОфтА) – в 89% случает отходит от ВСА дистальнее кавернозного синуса (интракавернозное отхождение наблюдается в 8% случаев; ОфтА отсутствует в 3% случаев22). Проходит через зрительный канал в орбиту. На боковой АГ имеет характерный штыкообразный изгиб
верхние гипофизарные артерии переднюю долю гипофиза и стебель (это первая ветвь супраклиноидной части ВСА)
задняя соединительная артерия (ЗСА):
несколько передних таламоперфорирующих артерий ( зрительный тракт, хиазму и задние отделы гипоталамуса): см. Кровоснабжение задних отделов ниже)
передняя ворсинчатая артерия: отходит на 2-4 мм дистальнее ЗСА часть зрительного бугра, медиальные отделы бледного шара, колено внутренней капсулы (ВК) (в 50% случаев), нижнюю часть задней ножки ВК, крючок, ретролентикулярные волокна (лучистый венец) (окклюзионные синдромы см. с.751)
сегмент сплетения: входит в супракорнуальный карман височного рога только эту часть сосудистого сплетения
С7 (коммуникантный): начинается сразу же проксимальнее устья ЗСА, проходит между II-ым и III-им ЧМН, заканчивается ниже передней продырявленной субстанции, где делится на ПМА и СМА
Средняя мозговая артерия (СМА): ветви и ангиографический вид см. рис. 19-3, с.560.
Передняя мозговая артерия (ПМА): проходит между II-ым ЧМН и передней продырявленной субстанцией. Ветви и ангиографический вид см. рис. 19-2, с.560.
Кровоснабжение задних отделов
Ангиограммы и основные ветви см. рис. 19-5, с.562.
Вертебральная артерия (ВА) является первой и обычно основной ветвью подключичной артерии. В 4% случаев левая ВА может отходить непосредственно от дуги аорты. ВА имеет 4 сегмента:
первый: направляется кверху и назад и входит в поперечное отверстие обычно 6-го шейного позвонка
второй: поднимается вертикально вверх через поперечные отверстия шейных позвонков в сопровождении сети симпатических волокон (из звездчатого ганглия) и венозного сплетения. Он поворачивает кнаружи в поперечном отростке С2
третий: выходит из отверстия С2, изгибается кзади и медиально в борозде на верхней поверхности атланта и входит в БЗО
четвертый: проникает через ТМО и соединяется с противоположной ВА на уровне нижней границы моста, образуя вместе с ней основную артерию (ОА)
Гипоплазия правой ВА встречается в 10% случаев, левой – в 5% случаев.
Ветви вертебральной артерии:
передняя менингеальная: отходит на уровне тела С2, может участвовать в кровоснабжении хордом или менингиом БЗО, может быть путем коллатерального кровоснабжения в случае закупорки
задняя менингеальная
медуллярные (бульбарные) артерии
задняя спинномозговая артерия
задняя нижняя мозжечковая артерия (ЗНМК) – главная ветвь: имеет 4 сегмента, 3 ветви:
передняя медуллярная: начинается у нижней границы оливы
латеральная медуллярная (на АГ – каудальная петля): начинается у нижнего края продолговатого мозга
задняя медуллярная: направляется вверх в тонзилло-медуллярной борозде
супратонзиллярная (на АГ – краниальная петля):
ворсинчатая артерия (1-ая ветвь) (хориоидальная точка) сосудистое сплетение IV-го желудочка
терминальные ветви:
тонзилло-полушарная (2-ая ветвь)
артерия нижнего червя (3-ья ветвь) нижний изгиб = копулярная точка
передняя спинномозговая артерия
Основная артерия (ОА) образуется при слиянии двух вертебральных артерий. Ее ветви:
передняя нижняя мозжечковая артерия (ПНМА): отходит от нижней части ОА, направляется назад и латерально впереди VI-го, VII-го и VIII-го ЧМН. Часто образует петлю, которая заходит во ВСК, где от нее отходит артерия лабиринта. Она кровоснабжает переднебоковые отделы нижней части мозжечка, а затем анастомозирует с ЗНМА
внетренняя слуховая артерия (артерия лабиринта)
мостовые артерии
верхняя мозжечковая артерия (ВМА)
артерия верхнего червя
задняя мозговая артерия (ЗМА): соединяется с ЗСА в ≈1 см от устья. Сегменты и их ветви см. с.105
Наружная сонная артерия
верхняя щитовидная артерия: первая передняя ветвь
восходящая глоточная артерия
язычная артерия
лицевая артерия: ее ветви анастомозируют с ветвями ОфтА (важный путь коллатерального кровоснабжения)
затылочная артерия
задняя ушная артерия
поверхностная височная артерия
лобная ветвь
теменная ветвь
верхнечелюстная артерия – первоначально проходит внутри околоушной слюнной железы
средняя оболочечная артерия
дополнительная оболочечная артерия
нижняя альвеолярная артерия
подглазничная артерия
другие: дистальные ветви, которые могут анастомозировать в ветвями ОфтА в орбите
а) . В области затылочного отверстия две позвоночные артерии отдают переднюю и заднюю спинномозговые ветви. Передние ветви соединяются, образуя одну переднюю спинномозговую артерию, расположенную в передней срединной борозде. От нее попеременно отходят ветви к левой и правой половинам спинного мозга. Задние спинномозговые артерии спускаются с каждой стороны вдоль линии прикрепления задних нервных корешков. Две задние спинномозговые артерии питают заднюю треть спинного мозга.
Помимо трех спинномозговых артерий, спинной мозг также кровоснабжают несколько корешково-спиннномозговых артерий - ветви позвоночных артерий и межреберных артерий. Они отличаются от небольших корешковых артерий, которые проходят в каждом межпозвоночном отверстии и питают нервные корешки. Самая крупная корешково-спинномозговая артерия - артерия Адамкевича, которая отходит от самой нижней межреберной артерии или верхней поясничной артерии на левой стороне и питает поясничное утолщение и мозговой конус.
Сосудистые заболевания спинного мозга довольно редки и в настоящее время наиболее часто связаны с атеросклерозом или операциями на аорте. При атеросклерозе может происходить окклюзия ветвей передней спинномозговой артерии, что приводит к одностороннему некрозу в передней половине спинного мозга. Клиническая картина может в итоге напоминать проявления «одностороннего бокового амиотрофического склероза» вследствие разрушения нейронов переднего рога и снижения проводимости в латеральном корково-спинномозговом пути на той же стороне.
Тем не менее, заболевания артерий спинного мозга можно заподозрить при относительно выраженных проявлениях симптомов, а также при потере болевой и температурной чувствительности, возникающей за счет одновременного повреждения спинно-таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения.
и спинномозговые нервные корешки.
А. Поясничный отдел спинного мозга, вид спереди и сбоку.
Б. Кровоснабжение поясничного отдела спинного мозга. Вклад в кровоснабжение спинного мозга передней и задней спинномозговых артерий.
Существуют различные синдромы сосудистого поражения спинного мозга. Наиболее частый из них - синдром передней спинномозговой артерии, который может возникнуть как осложнение хирургического вмешательства на аорте или при ее диссекции (острое развитие синдрома). При проведении операции по поводу аневризмы брюшной аорты сосудистому хирургу необходимо выделить и изолировать артерию Адамкевича.
Если зажим помещен на аорту, и артерия отходит ниже этого уровня, пациент подвергается риску возникновения инфаркта спинного мозга. В данном случае синдром передней спинномозговой артерии можно заподозрить, когда с обеих сторон остро возникают слабость нижних конечностей, нарушение чувствительности со стороны спинно-таламического пути ниже среднегрудного уровня (из-за относительно бедного кровоснабжения спинного мозга на этом уровне) и нормального постурального чувства, а также вегетативная дисфункция сфинктера. Сначала слабость может быть незначительной и не сопровождаться усилением сухожильных рефлексов, однако позже могут появляться гиперрефлексия и симптом Бабинского.
б) Вены спинного мозга . Венозный отток от спинного мозга осуществляется по передней и задней спинномозговым венам, которые затем собирают кровь от нервных корешков. Любое препятствие на пути венозного оттока приводит к отеку спинного мозга с постепенной потерей его функций.
Доставку необходимых питательных веществ к мягким тканям позвоночника обеспечивает система кровоснабжения. Любые нарушения приводят к ухудшению передачи нервных импульсов, развитию патологических изменений, грыж, нарушению двигательных и рефлекторных функций.
Кровоснабжение спинного мозга обеспечивают две крупных артерии, а также дополнительные системы и медиаторы, помогающие извлечь питательные вещества.
Как происходит кровообращение мозга спины
В кровоснабжении спинного мозга принимают участие:- Передняя и задняя спинномозговые артерии.
- Ликвор.
- Пахионовы грануляции.
- Нейромедиаторы.
Спинномозговые артерии
Являются основными источниками спинномозгового кровоснабжения. Отвечают за циркуляцию крови. Кровоснабжение осуществляется через переднюю и заднюю артерию спинного мозга. Каналы соединены с венами, уходящими во внутреннее сплетение позвоночного столба. Впоследствии кровь следует в верхнюю и полую вену.Так как внутреннее сплетение позвоночника располагается вдоль всего позвоночного столба и соприкасается с твердой оболочкой мозга, анатомически обеспечиваются наиболее благоприятные условия для питания мягких тканей.
Ликвор и пахионовы грануляции
Особенности анатомии кровоснабжения заключаются в том, что кровь напрямую не поступает в мозг. По мере прохождения через соответствующие отделы, она расщепляется на полезные и питательные элементы, доставляемые через ликвор.Спинной мозг находится в подвешенном состоянии, окруженный спинномозговой жидкостью (ликвором). Жидкость не только служит амортизирующим и защитным слоем, предотвращающим механические повреждения, но и способствует транспортировке питательных веществ от крови к мягким тканям мозга.
Спинномозговая жидкость находится в постоянном движении. Циркуляция начинается от сосудистых сплетений желудочков мозга. Ликвор направляется в подпаутинное пространство. Окончательный отток жидкости в венозные синусы осуществляется при помощи грануляции паутинной оболочки.
Нейромедиаторы
Отвечают непосредственно за выработку секрета посредством синтеза белков и полипептидов. По сути, помогают выделить из крови необходимые питательные элементы.Нарушения кровообращения в спинном мозге зачастую связаны с количеством и активностью нейросекреторных медиаторов в одной клетке нервных волокон.
Общий принцип кровоснабжения спинного мозга связан с постоянной циркуляцией крови и ликвора. Любые нарушения приводят к серьезным сбоям в работе организма.
Причины нарушений спинномозгового кровообращения
Недостаточность кровообращения возникает по причине врожденных или приобретенных факторов.Согласно коду по МКБ 10, принято различать три основных катализатора нарушений:
Независимо от причины нарушений, преходящие и хронические расстройства спинномозгового кровообращения нуждаются в своевременном и квалифицированном лечении.
Лечение сбоев кровообращения спинного мозга
Восстановление кровотока выполняется при стационарном лечении. Требуется госпитализация пациента. После поступления в стационар, проводится диагностика нарушения кровоснабжения. По результатам исследования назначается медикаментозное или хирургическое лечение.При диагностировании учитывается:
По результатам исследования пациенту назначается курс медикаментозной терапии. При острых признаках недостаточности потребуется хирургическая операция.
Лекарственные препараты, улучшающие кровообращение, назначаются с особой осторожностью. Наличие внутренних кровотечений является абсолютным противопоказанием к приему препаратов данного типа.
Острое нарушение спинномозгового кровообращения может быть вызвано многими факторами: разрывом аневризмы, тромботической бляшкой, травмой, спровоцировавшей сужение позвоночного просвета. Задачей лечащего персонала является точное диагностирование причины патологических изменений, а также назначение своевременного и квалифицированного лечения.
Обеспечивается анастомотической цепью ветвей нескольких (чаще 4–8) передних и менее крупных (чаще 15–20) задних корешковых (радикуломедуллярных) ветвей позвоночной артерии, которые достигают вещества спинного мозга и формируют один передний и два задних артериальных тракта. Они кровоснабжают спинной мозг, корешки, спинномозговые узлы и мозговые оболочки.
Различают два типа кровоснабжения спинного мозга – магистральное и рассыпное. При магистральном типе имеется небольшое число корешковых артерий (3–5 передних и 6–8 задних), при рассыпном таких артерий бывает больше (6-12 передних, 22 и более задних).
По длиннику спинного мозга можно выделить два артериальных бассейна. Верхний бассейн позвоночно-подключичных артерий (a. vertebralis, а. cervicalis ascendens, truncus costocervicalis) включает a. spinalis anterior и a. spinalis posterior, кровоснабжающие C1-C4 сегменты, и 3–7 корешковых артерий для питания всех остальных шейных и двух-трех верхних грудных сегментов. Нижний бассейн аорты (аа. intercostales posterior, аа. lumbales, rr. sacrales laterales a. iliolumbalis) – корешковые ветви для снабжения всех грудных, начиная с Th4, поясничных и крестцовых сегментов. Корешковые артерии разделяются в позвоночном канале на передние и задние и сопровождают соответствующие корешки спинного мозга. Каждая такая артерия, подойдя к поверхности спинного мозга, делится дихотомически на восходящую и нисходящую ветви, которые анастомозируют с аналогичными ветвями выше-и нижерасположенных корешковых артерий, формируя в передней срединной щели спинного мозга переднюю, а в задних латеральных бороздах – две задние спинномозговые артерии. Таким образом, спинномозговые артерии не непрерывные сосуды, и кровоток в них может иметь противоположные направления с образованием по длиннику спинного мозга пограничных зон кровоснабжения (уровни C4, Th4, Th9-L1). При магистральном типе кровоснабжения передняя спинномозговая артерия в зоне нижнего бассейна образуется ветвями одной (20 %) или двух корешковых артерий: передней корешковой (a. radicularis anterior , Адамкевича) и нижней (артерия Депрож-Готтерона) или верхней дополнительной корешковой артерией. Передняя корешковая артерия входит в позвоночный канал с одним из спинномозговых корешков от Th5 до L5 (чаще Th11-Th12), обычно слева, нижняя дополнительная – с L5 или S1; верхняя дополнительная – от Th3 до Th6.
На поперечнике спинного мозга различают три зоны кровоснабжения. Первая из них охватывает передние рога, переднюю серую спайку, основание задних рогов, прилегающие к ним участки передних и боковых канатиков (центральная зона) и обеспечивается бороздчато-комиссуральными ветвями передней спинномозговой артерии.
Из капиллярной сети спинного мозга кровь отводится по радиально расположенным венам в венозные сплетения мягкой мозговой оболочки. Оттуда она поступает по петляющим продольным венам-коллекторам (передним и задним спинномозговым венам) и образующимся от них передним и задним корешковым венам (от 12 до 43) во внутренние позвоночные венозные сплетения, располагающиеся в эпидуральном пространстве. Затем по межпозвоночным венам кровь оттекает в наружные венозные позвоночные сплетения и далее в позвоночные, межреберные, пояснично-крестцовые, непарную, верхнюю и нижнюю полые вены. Частично кровь из внутренних позвоночных венозных сплетений отводится через большое затылочное отверстие в синусы на основании черепа.
Позвоночник и спинной мозг обильно снабжаются кровью, главным образом метамерными артериями, в которые кровь поступает из ветвей аорты.
В шейной области такими постоянными источниками кровоснабжения позвонков являются позвоночные, глубокие шейные артерии. Кроме того, к ним относятся непостоянные добавочные артерии: восходящая шейная артерия и щитошейный ствол. К грудному отделу позвоночника кровь поступает через ответвления межреберных артерий. В пояснично-крестцовой области кровоснабжение позвоночных двигательных сегментов и содержимого позвоночного канала обеспечивается поясничными, средними крестцовыми, подвздошно-поясничными и боковыми крестцовыми артериями. Особенно значительно кровоснабжение позвоночных сегментов и спинного мозга LV-SI.
Таким образом, кровоснабжение позвонков обычно достаточно стабильно, тогда как поступление крови в межпозвонковые
диски прекращается в пубертатном возрасте и поддержание питания ткани диска осуществляется только путем диффузии из паренхимы тел позвонков. Это может быть одной из причин развивающихся в дальнейшем изменений структуры межпозвонковых дисков, составляющих основу позвоночника.
Длительно господствовало мнение, что в спинном мозге имеется густая сосудистая сеть, состоящая из идущих продольно по отношению к нему трех крупных спинномозговых сосудов (одна передняя и две задние спинномозговые артерии) и анастомозирующего с ними большого количества (теоретически до 124) передних и задних корешковых артерий.
В последующем стало известно, что продольные внутрипозвоночные, передняя и задние спинномозговые артерии прерывисты и не в состоянии самостоятельно обеспечить кровоснабжение спинного мозга. Оставалась надежда на то, что с этим вполне могут справиться многочисленные корешковые артерии. Еще в 1882 г. австрийский патолог А. Адамкевич (Admkiewicz A., 1850-1932) обратил внимание, что кровоснабжение спинного мозга осуществляется не по строго сегментарному принципу. При этом корешковые артерии значительно отличаются по ширине просвета и по своей протяженности. Поэтому лишь некоторые из них участвуют в снабжении кровью спинного мозга. Адамкевичем была описана большая передняя корешковая артерия (артерия Адамкевича). У большинства людей ею является одна из артерий, входящая в позвоночный канал сквозь межпозвонковое отверстие на нижнегрудном уровне. Такая артерия может быть основным источником кровоснабжения нижней части спинного мозга (включая его поясничное утолщение), а также конского хвоста. В 1889 г. H. Kadyi высказал мнение о том, что в кровоснабжении спинного мозга участвуют лишь около 25% проникающих в позвоночный канал корешковых сосудов.
В 1908 г. Тенон (Tanon L.), применив метод наливки грудных, поясничных и крестцовых корешковых сосудов, убедился, что «в спинном мозге человека сегментарность их функции не подтверждается», при этом он отметил, что большинство корешковых артерий участия в кровоснабжении позвоночника не принимает. В зависимости от величины бассейна корешковых артерий L. Tanon дифференцировал их на три категории:
- собственно корешковые артерии, самые тонкие, заканчивающиеся в пределах спинальных корешков;
- корешково-оболочечные артерии, достигающие только сосудистой сети мягкой мозговой оболочки;
- корешково-спинальные артериальные сосуды, которые являются артериальными сосудами, участвующими в кровоснабжении позвночника. Эта классификация корешковых артерий признается в принципе верной до сих пор.
В 1955 г. французский Депрож-Гуттерон (Deproges-Gutteron R.) описал корешково-спинальную артерию, участвующую в кровоснабжении эпиконуса, конуса и конского хвоста. Эта артерия входит в позвоночный канал чаще с L5 спинномозговым нервом. В последующем было установлено, что она имеется не у всех людей и обычно принимает участие в обеспечении кровью каудальной части бассейна артерии Адамкевича. Таким образом, она дополняет функции артерии Адамкевича, и поэтому ее стали называть дополнительной передней корешковой артерией Депрож-Гуттерона.
Убедительным доводом в пользу представлений о несегментарном строении системы кровоснабжения спинного мозга явились уточняющие принципы кровоснабжения спинного мозга, установленные в ходе исследований коллектива французских врачей, возглавляемого нейрохирургом Г. Лазортом (Lasorthes G.). Их результаты были приведены в Г. Лазорта, А. Гаузе «Васкуляризация и гемодинамика спинного мозга», опубликованной в 1973 г. (русский перевод издан в 1977 г.). Авторы установили, что корешковые артерии, участвующие в кровоснабжении позвоночника (корешково-спинномозговые, или радикуло-медулярные артерии), войдя в позвоночный канал, делятся на передние и задние ветви. Передних ветвей, участвующих в снабжении кровью спинного мозга, обычно 8-10, при этом они обеспечивают кровоснабжение 4/5 поперечного сечения спинного мозга.
Распределены передние корешково-спинномозговые артериальные сосуды, участвующие в кровоснабжении спинного мозга, неравномерно и вариабельно. При этом у большинства людей передних радикуло-медуллярных артерий, участвующих в снабжении кровью шейных сегментов спинного мозга, чаще 3, в верхнем и среднем грудных отделах их 2-3, на уровне нижнего грудного, поясничного отделов и конского хвоста 1-2 артерии. Одна (большая передняя корешково-медуллярная артерия Адамкевича, или артерия поясничного утолщения Лазорта) является обязательной. Она имеет диаметр более 2 мм и входит в позвоночный канал вместе с одним из нижнегрудных (ThIX, ThX) спинальных нервных корешков, при этом в 85% слева и в 15% справа. Вторая, непостоянная, также непарная, передняя корешково-медуллярная артерия, известная как дополнительная передняя корешково-медуллярная артерия Депрож-Гуттерона, входит в позвоночный канал обычно вместе с 5-м поясничным или с 1-м крестцовым спинномозговыми нервами, имеется она у одного из 4 или 5 человек, то есть в 20-25% случаев.
Задних корешково-спинномозговых артериальных сосудов больше, чем передних. Они принимают участие в кровоснабжении 1/5 поперечника в задней части спинного мозга, включающей его задние канатики, состоящие из проводников проприоцептивной чувствительности (проводящие пути Голля и Бурдаха), и медиальные участки задних рогов. Таких задних ветвей корешково-медуллярных артерий около 20, и между ними существуют комиссуральные связи, поэтому изолированная ишемия задних канатиков встречается крайне редко.
Таким образом, при компрессии корешковой артерии возникает ишемия соответствующего спинномозгового нерва (радикулоишемии), и при этом возможны остро или подостро возникающие гипалгезия и мышечная слабость в соответствующих пораженному спинномозговому нерву дерматоме, миотоме и скелеротоме, которые, однако, выявляются не всегда в связи с частичным их перекрытием. Если же компрессии подвергается передняя радикуло-медуллярная артерия, обычно остро проявляется развитие радикуломиелоишемии с клинической картиной почти полного поперечного поражения спинного нерва, при котором ниже ишемического очага в спинном мозге обычно сохраняются только проводящие пути проприоцептивной чувствительности, имеющие лучшие условия кровоснабжения за счет системы задних корешковых артерий.
В кровоснабжении шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга важную роль играют парные позвоночные артерии, которые являются ветвями подключичных артериальных сосудов, отходящих от аорты. Сначала они поднимаются и при этом смещаются назад. Их экс-травертебральный участок имеет длину от 5 до 8 см. На уровне шестого шейного позвонка позвоночные артерии в сопровождении пара-артериальных симпатических сплетений входят в предназначенные для них каналы — каналы позвоночной артерии, составленные из отверстий, имеющихся в поперечных отростках позвонков.
Каждая из этих позвоночных артерий на всем ее протяжении окружена параартериальным вегетативным сплетением. В процессе следования по этим каналам позвоночных артерий от них на уровне каждого межпозвонкового отверстия отходят корешковые или корешково-медуллярные
артерии, направляющиеся через эти отверстия вместе со спинномозговыми нервами в позвоночный канал. Корешково-медуллярные артерии исполняют ведущую роль в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга. Наиболее крупную из них называют артерией шейного утолщения (Лазорт).
Основные стволы позвоночных артерий поднимаются до выхода из отверстий в поперечных отростках аксиса; после этого они отклоняются кнаружи под углом около 45° и входят в гомолатеральные поперечные отверстия атланта (С1 позвонка). Пройдя через него, а также сквозь атланто-окципитальную мембрану и костное большое затылочное отверстие, позвоночные артериальные сосуды проникают в полость черепа, где отдают по одной ветви, являющейся началом двух задних спинальных артериальных сосудов. При этом каждая из них на уровне Сп сегмента спинного мозга отдает по анастомозу, которые, сливаясь, образуют непарную переднюю спинальную артерию.
Две задние и одна передняя спинальные артериальные сосуды снабжают кровью главным образом верхнешейный спинномозговой отдел, а затем спускаются вниз и при этом по мере своих возможностей участвуют в кровоснабжении позвоночника. Однако при этом они вскоре фрагментиру-ются, иногда прерываются. В результате в кровоснабжении позвончоника и спинного мозга эти продольные спинальные артерии обычно играют вспомогательную роль, тогда как основными источниками снабжения спинного мозга кровью оказываются передние корешково-медуллярные артерии.
Вошедшие в полость черепа позвоночные артерии, приблизившись к заднему краю моста мозга, соединяются в единую базилярную артерию. Таким образом, вертебрально-базилярная система участвует в кровоснабжении верхнешейного отдела и обеспечивает кровью ствол головного мозга, мозжечок, участвует в кровоснабжении структур промежуточного мозга, в частности гипоталамической области и таламуса, также затылочных долей и затылочно-теменной зоны коры больших полушарий.
Иннервацию позвоночных артерий обеспечивают окружающие их параартериальные вегетативные сплетения, имеющие связь с ганглиями паравертебральных симпатических цепочек. От этих сплетений отходят и нервные ветви, направляющиеся к шейным позвонкам. Они участвуют в иннервации надкостницы, суставных капсул, связок и других соединительнотканных структур позвоночника.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург
