Клещевой энцефалит (весенне-летний энцефалит, таёжный энцефалит, русский энцефалит, дальневосточный энцефалит, клещевой энцефаломиелит) - природно-очаговая вирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся лихорадкой и преимущественным поражением ЦНС.
Коды по МКБ -10
А84.0. Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний энцефалит).
А84.1. Центрально-европейский клещевой энцефалит.
Причины (этиология) клещевого энцефалита
Вирус клещевого энцефалита принадлежит к семейству Flaviviridae. Вирус размером 45–50 нм состоит из нуклеокапсида с кубическим типом симметрии и покрыт оболочкой. Нуклеокапсид содержит РНК и протеин С (core). Оболочка состоит из двух гликопротеидов (мембранного М, оболочечного Е) и липидов. На основе анализа гомологии фрагмента гена, кодирующего белок Е, выделяют пять основных генотипов вируса:
Генотип 1 - дальневосточный вариант;
- генотип 2 - западный (центрально-европейский) вариант;
- генотип 3 - греко-турецкий вариант;
- генотип 4 - восточно-сибирский вариант;
- генотип 5 - урало-сибирский вариант. Генотип 5 - самый распространённый, обнаружен на большей части ареала вируса клещевого энцефалита.
Вирус культивируют в куриных эмбрионах и культурах тканей различного происхождения. При длительном пассировании патогенность вируса снижается.
Среди лабораторных животных наиболее чувствительны к заражению вирусом белые мыши, сосунки крыс, хомяки и обезьяны, среди домашних животных - овцы, козы, свиньи, лошади. Вирус в неодинаковой степени устойчив к различным факторам внешней среды: при кипячении погибает в течение 2–3 мин, легко разрушается при пастеризации, обработке растворителями и дезинфектантами, но способен длительно сохранять жизнеспособность при низких температурах, в высушенном состоянии. Вирус достаточно долго сохраняется в таких продуктах питания, как молоко или масло, которые иногда могут быть источниками инфицирования. Вирус устойчив к действию низких концентраций соляной кислоты, поэтому возможен пищевой путь заражения.
Эпидемиология клещевого энцефалита
Клещевой энцефалит - природно-очаговое заболевание. Штаммы центрально-европейского варианта распространены в Европе до территории Сибири. За Уральским хребтом преобладают урало-сибирский и восточно-сибирский генотипы вируса, на Дальнем Востоке - дальневосточный вариант. С генетическим разнообразием возбудителя, по всей видимости, связаны различия в клинической картине клещевого энцефалита в Европе, Сибири и на Дальнем Востоке.
Основной резервуар и переносчик вируса в природе - иксодовые клещи Ixodes persulcatus, xodes ricinus с трансфазовой (личинка–нимфа–имаго) и трансовариальной передачей возбудителя. Дополнительные резервуары вируса - грызуны (бурундук, полевая мышь), зайцы, ежи, птицы (дрозд, щегол, чечётка, зяблик), хищники (волк, медведь), крупные дикие животные (лоси, олени). Восприимчивы к вирусу клещевого энцефалита и некоторые сельскохозяйственные животные, среди которых наиболее чувствительны козы. В связи с тем, что круг резервуарных хозяев достаточно широк, происходит непрерывная циркуляция вируса в природе.
Клещ заражается вирусом при укусе млекопитающих, находящихся в вирусемической фазе.
Основной путь инфицирования человека - трансмиссивная передача через укусы клещей. Риск инфицирования людей тесно связан с активностью клещей. Сезонный пик этой активности зависит от климатических особенностей географических регионов, но максимален весной и летом (с апреля до августа). Чаще болеют лица в возрасте 20–60 лет. В структуре заболевших в настоящее время преобладают городские жители. Возможна также передача вируса алиментарным путём (при употреблении в пищу сырого молока коз и коров), а также в результате раздавливания клеща при его удалении с тела человека и, наконец, аэрозольным путём при нарушении условий работы в лабораториях.
Восприимчивость к клещевому энцефалиту высокая, независимо от пола и возраста, особенно среди лиц, впервые посещающих природный очаг. У коренных жителей преобладают субклинические формы инфекции (один клинический случай на 60 инаппарантных).
Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий, пожизненный.
В крови переболевших в течение всей жизни сохраняются вируснейтрализующие антитела.
Больной как источник инфекции для окружающих не опасен.
Патогенез клещевого энцефалита
После внедрения вирус локально размножается в клетках кожи. На месте укуса в тканях развиваются дегенеративно-воспалительные изменения. При алиментарном пути заражения фиксация вируса происходит в эпителиальных клетках ЖКТ.
Первая волна вирусемии (транзиторная) обусловлена проникновением вируса в кровь из мест первичной локализации. В конце инкубационного периода возникает вторая волна вирусемии, совпадающая по времени с началом размножения вируса во внутренних органах. Заключительная фаза - внедрение и репликация вируса в клетках ЦНС и периферической нервной системы.
«Плюс-нитевая» РНК вируса клещевого энцефалита способна непосредственно транслировать генетическую информацию на рибосомы чувствительной клетки, т.е. выполнять функции мРНК.
Вирусом клещевого энцефалита в ЦНС поражено преимущественно серое вещество, вследствие чего развивается полиоэнцефалит. Наблюдаемые поражения неспецифичны и включают клеточное воспаление, гиперплазию, глиальную пролиферацию и некроз нейронов.
Прогредиентные формы клещевого энцефалита связывают с длительным сохранением вируса в активной форме в клетках ЦНС. В развитии персистирующей инфекции значительную роль отводят мутантным формам вируса.
Симптомы и клиническая картина клещевого энцефалита
Инкубационный период при заражении через укус клеща составляет 5–25 (в среднем 7–14) дней, а при пищевом пути заражения - 2–3 дня.
Классификация
Клиническая классификация клещевого энцефалита основана на определении формы, тяжести и характера течения заболевания.
Формы клещевого энцефалита:
- инаппарантная (субклиническая);
- лихорадочная;
- менингеальная;
- менингоэнцефалитическая;
- полиомиелитическая;
- полирадикулоневритическая.
Течение клещевого энцефалита может быть стёртым, лёгким, средней тяжести и тяжёлым.
По характеру течения различают острое, двухволновое и хроническое (прогредиентное) течение.
Основные симптомы клещевого энцефалита и динамика их развития
Заболевание, независимо от формы, в подавляющем большинстве случаев начинается остро. Редко возникает период продромы длительностью 1–3 дня.
Лихорадочную форму клещевого энцефалита регистрируют в 40–50% случаев. У большинства больных заболевание начинается остро. Лихорадочный период длится от нескольких часов до 5–6 дней. В острый период болезни температура тела повышается до 38–40 °С и выше. Иногда наблюдают двухволновую и даже трёхволновую лихорадку. Больных беспокоят различной интенсивности головная боль, общая слабость, недомогание, озноб, чувство жара, потливость, головокружение, боль в глазных яблоках и светобоязнь, снижение аппетита, боли в мышцах, в костях, в позвоночнике, в области верхних и нижних конечностей, в пояснице, в области шеи и в суставах. Характерна тошнота, возможна рвота в течение одного или нескольких дней. Отмечают также инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию лица, шеи и верхней половины туловища, выраженную гиперемию слизистых оболочек и ротоглотки. В ряде случаев отмечают бледность кожных покровов. Возможны явления менингизма. При этом воспалительные изменения в СМЖ отсутствуют. В большинстве случаев заболевание заканчивается полным клиническим выздоровлением в результате лечения. Однако у ряда пациентов после выписки из стационара сохраняется астеновегетативный синдром.
Менингеальная форма - наиболее распространённая форма клещевого энцефалита. В структуре заболеваемости она составляет 50–60%. Клиническая картина характеризуется выраженным общеинфекционным и менингеальным симптомами. В большинстве случаев начало болезни острое. Температура тела повышается до высоких значений. Лихорадка сопровождается ознобом, чувством жара и потливостью. Характерна головная боль различной интенсивности и локализации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и тремор рук. При осмотре выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив. Менингеальный синдром при поступлении обнаруживают у половины больных. У остальных он развивается на 1–5-й день пребывания в стационаре. Выявляют преходящие нарушения, обусловленные внутричерепной гипертензией; асимметрию лица, анизокорию, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, анизорефлексию. Давление СМЖ, как правило, повышено (250–300 мм вод.ст.). Плеоцитоз составляет от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл СМЖ. Преобладают лимфоциты, в ранние сроки могут преобладать нейтрофилы. Содержание глюкозы СМЖ нормальное. Изменения в СМЖ сохраняются сравнительно долго: от 2–3 нед до нескольких месяцев. Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности развития в дальнейшем клинической картины хронической формы заболевания.
Менингоэнцефалитическая форма
отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Частота этой формы в отдельных географических регионах - от 5 до 15%. Для острого периода болезни характерны высокая температура, более выраженная интоксикация, выраженные менингеальные и общемозговые симптомы, а также признаки очагового поражения головного мозга. Характерны глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. У больных, поступавших в бессознательном и сопорозном состоянии, наблюдают двигательное возбуждение, судорожный синдром, мышечную дистонию, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживают нистагм. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также поражения черепных нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар.
При стволовых поражениях появляются бульбарный, бульбопонтинный синдромы, реже - симптомы поражения среднего мозга. Отмечают нарушения глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или афония, паралич мышц языка, при распространении процесса на мост - симптомы поражения ядер VII и VI черепных нервов. Нередко выявляют лёгкие пирамидные знаки, повышение рефлексов, клонусы, патологические рефлексы. Поражения ствола мозга чрезвычайно опасны из-за возможного развития нарушений дыхания и сердечной деятельности. Бульбарные расстройства - одна из основных причин высокой смертности при менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита. При исследовании СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз. Концентрация белка повышена до 0,6–1,6 г/л.
Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода (чаще у лиц старшего возраста) развивается синдром гемиплегии по центральному типу, по течению и по локализации напоминающий сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Эти нарушения часто нестойкие и уже в раннем периоде имеют тенденцию к обратному развитию. У 27,3–40,0% пациентов развивается астеновегетативный синдром. К остаточным явлениям относятся парезы лицевых нервов.
Полиомиелитическая форма
- самая тяжёлая форма инфекции. Наиболее часто встречалась в прежние годы, в настоящее время наблюдается у 1–2% больных. При этой форме высока инвалидизация больных. Неврологический статус характеризуется значительным полиморфизмом. У больных с полиомиелитической формой заболевания возможно внезапное развитие слабости в какой-либо конечности или появление онемения в ней. В дальнейшем в этих конечностях развиваются двигательные нарушения. На фоне лихорадки и общемозговых симптомов развиваются вялые парезы шейно-плечевой мускулату- ры и верхних конечностей. Нередко парезы симметричны и охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука падает пассивно, голова свисает на грудь. Сухожильные рефлексы не вызываются. В конце второй недели развиваются атрофии поражённых мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются редко.
Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных умеренно восстанавливаются утраченные функции. В СМЖ выявляют плеоцитоз от нескольких сотен до тысячи клеток в 1 мкл. Остаточные явления при полиомиелитической форме характерны для всех больных. Отмечаются слабость мышц шеи и верхних конечностей, симптом «свисающей» головы, парез мышц верхних конечностей, гипотрофия мышц шеи, плечевого пояса, предплечий, межрёберных мышц.
Полирадикулоневритическую форму диагностируют у 1–3% больных. Ведущие симптомы - мононевриты (лицевого и седалищного нервов), шейно-плечевой радикулоневрит, а также полирадикулоневрит с восходящим течением или без него. В клинической картине преобладают невралгии, корешковые симптомы, болезненность мышц и нервов, периферические параличи или парезы. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство «ползания мурашек», покалывание).
Двухволновая лихорадка встречается при всех формах заболевания, но чаще при менингеальной форме. Этот тип лихорадки более характерен для заболеваний, вызванных центрально-европейским и восточно-сибирским генотипами вируса. Для первой лихорадочной волны обязательно наличие выраженного инфекционно-токсического синдрома. Наблюдается острое начало, внезапное повышение температуры до 38–39 °С, сопровождающееся головной болью и общей слабостью. Спустя 5–7 дней состояние больных улучшается, температура тела нормализуется, но через несколько дней повторно повышается. Нередко на фоне второй волны у больных появляется менингеальный синдром.
Хроническое прогредиентное течение наблюдают у 1–3% больных. Хронические формы возникают спустя несколько месяцев, а иногда и лет после острого периода болезни, преимущественно при менингоэнцефалитической, реже менингеальной формах болезни.
Основная клиническая форма хронического периода - кожевниковская эпилепсия, которая выражается в постоянных миоклонических гиперкинезах, захватывающих прежде всего мышцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, особенно при эмоциональном напряжении, происходит приступообразное усиление и генерализация миоклоний или переход их в большой тонико-клонический приступ с потерей сознания. Также наблюдается синдром хронического подострого полиомиелита, обусловленного медленно прогрессирующей дегенерацией периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга, который клинически характеризуется нарастающими атрофическими парезами конечностей, в основном верхних, с постоянным снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.
Гиперкинетический синдром характеризуется появлением спонтанных ритмичных мышечных сокращений в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. Нередко прогредиентные формы сопровождаются нарушениями психики вплоть до деменции. Часто клинические симптомы носят смешанный характер, когда прогрессирование гиперкинезов сочетается с нарастающей амиотрофией и, иногда, психическими нарушениями. По мере нарастания тяжести симптомов больные инвалидизируются.
В последние годы относительно редко наблюдают тяжёлые клинические формы острого периода, что не исключает развития в дальнейшем хронической прогредиентной формы болезни.
Летальность и причины смерти при клещевом энцефалите
Летальность при клещевом энцефалите связывают с развитием бульбарного и судорожно-коматозного синдромов. Частота смертельных исходов зависит от генотипа циркулирующего вируса и варьирует от единичных случаев в Европе и европейской части России до 10% на Дальнем Востоке.
Диагностика клещевого энцефалита
Диагноз основан на анамнестических, клинико-эпидемиологических и лабораторных данных. Большое значение в эндемичных регионах придают посещению леса, парка, дачи в весенне-летний период, факту присасывания клеща, а также употреблению в пищу некипячёного козьего или коровьего молока.
Клиническая диагностика
Ранние клинические диагностические признаки заболевания - повышение температуры тела до 39–40 °С, ознобы, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, общая слабость, боли в мышцах, суставах, пояснице.
При осмотре обращают внимание на наличие гиперемии лица, шеи и верхней части туловища, инъекцию сосудов склер, конъюнктивит и гиперемию ротоглотки.
Больные вялые, адинамичные. Необходимо тщательно осмотреть кожные покровы, так как на месте присасывания клещей могут оставаться точки или различных размеров гиперемированные пятна. У всех больных необходимо исследовать неврологический статус.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
В периферической крови обнаруживают умеренный лимфоцитарный лейкоцитоз, иногда сдвиг влево с увеличением количества палочкоядерных лейкоцитов, повышение СОЭ.
При двухволновом течении заболевания на первой волне у большинства больных наблюдается лейкопения с относительным лимфоцитозом, во время второй волны - лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ. При менингеальных и очаговых формах заболевания в СМЖ обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл.
Лабораторная диагностика клещевого энцефалита основана на выявлении антител в крови заболевших. Используют РСК, РТГА, РН и другие методы.
Стандарт диагностики
Стандарт диагностики - ИФА, который позволяет отдельно определять общий пул антител к вирусу, иммуноглобулины класса G и M. Определение иммуноглобулинов класса M важно для диагностики не только острых случаев заболевания, но и обострений хронического течения. Иммуноглобулины класса G - следствие перенесённого заболевания или эффективной вакцинации. Серологические исследования проводят в парных сыворотках, взятых в начале и конце заболевания.
При отсутствии антител возможно исследование 3-й пробы крови, взятой через 1,5–2 мес после начала болезни.
В последние годы в клиническую практику внедряют метод ПЦР, который позволяет обнаружить специфические фрагменты генома вируса в крови и СМЖ на ранних сроках болезни. Метод позволяет поставить диагноз в течение 6–8 ч.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику клещевого энцефалита проводят с тремя основными группами заболеваний:
- другими трансмиссивными инфекциями, переносимыми иксодовыми клещами;
- инфекционные болезни с острым началом и выраженными общеинфекционными проявлениями;
- другими нейроинфекциями.
В регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту, как правило, встречаются другие трансмиссивные инфекции: системный клещевой боррелиоз и клещевой риккетсиоз. Общее для этих инфекций - укус клеща в анамнезе, примерно одинаковые инкубационные периоды и наличие симптомов интоксикации в остром периоде. Схема дифференциальной диагностики иксодовых трансмиссивных инфекций представлена в таблице.
Таблица Дифференциальная диагностика заболеваний, переносимых иксодовыми клещами в острый период заболевания
| Признаки | Клещевой энцефалит | Системный клещевой боррелиоз | Клещевой риккетсиоз | Микст-формы клещевого энцефалита и системного клещевого боррелиоза |
| Острое начало заболевания | ++ | – | ++ | ++ |
| Интоксикация | ++ | + | ++ | ++ |
| Менингеальные симптомы | ++ | – | – | ++ |
| Симптомы очаговых поражений | + | – | – | + |
| Судорожный синдром | + | – | – | + |
| Мигрирующая эритема | – | ++ | – | + |
| Экзантема | – | – | ++ | – |
| Первичный аффект (корочка на месте укуса, региональный лимфаденит) | – | + | ++ | – |
| Гепатолиенальный синдром | – | – | ++ | + |
| Лейкоцитоз | ++ | – | – | + |
| Лимфоцитарный плеоцитоз | ++ | – | – | + |
Примечание: «–» - данный симптом не встречается; «+» - данный симптом возможен; «++» - характерный симптом.
Одновременная заражённость (от 0,5 до 5–10%) возбудителями клещевого энцефалита и боррелиями клещей I. persulcatus определяет существование сопряжённых природных очагов этих инфекций и возможность развития у одного больного признаков обоих заболеваний, т.е. микст-инфекции. Для постановки диагноза микст-инфекции обязательно наличие клинических признаков двух инфекций.
Диагноз клещевого энцефалита основан на характерной клинической картине заболевания и обнаружении в сыворотке крови IgM или нарастания титров IgG к вирусу клещевого энцефалита.
Диагноз клещевого боррелиоза основан на клинической картине (мигрирующая эритема, синдром Баннварта, неврит лицевого нерва, полирадикулонейропатия, миокардит, полиартрит) и определении в сыворотке крови диагностических титров IgM к Borrelia burgdorferi или нарастания титров IgG при ИФА.
При дифференциальной диагностике клещевого энцефалита с гриппом необходимо учитывать сезонность заболевания, посещение леса, наличие контакта с клещами или факта переохлаждения, а также результаты лабораторных исследований.
ГЛПС от клещевого энцефалита отличают мучительные боли в поясничной области, выраженные изменения в клиническом анализе крови (с 3–5-го дня болезни нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появление плазмоцитов, повышение СОЭ до 40–60 мм/ч) и развитие почечной недостаточности, характеризующейся олигурией, низкой относительной плотностью мочи, протеинурией.
При проведении дифференциальной диагностики менингеальных форм клещевого энцефалита с менингитами, вызванными другими вирусами (вирусами Коксаки, ЕСНО, эпидемического паротита, гриппа, герпесвирусами), прежде всего необходимо обращать внимание на сезонность заболевания и указание в анамнезе на посещение леса, укусы и нападение клещей. Наряду с клинической симптоматикой заболевания, большое значение имеют методы вирусологического и серологического исследований сыворотки крови.
Для туберкулёзного менингита характерен продромальный период, постепенное развитие менингеальных симптомов с вовлечением в процесс черепных нервов. По мере нарастания менингеальных симптомов увеличивается вялость и адинамия, больные постепенно впадают в сопорозное состояние. Возбуждение встречается редко. Головная боль резко выражена. СМЖ вытекает под высоким давлением; плеоцитоз лимфоцитарный; содержание белка повышено, глюкозы - снижено. Характерно образование в СМЖ нежной плёнки, иногда с наличием микобактерий туберкулёза, что окончательно уточняет диагноз. При рентгенологическом исследовании часто наблюдают различные изменения в лёгких туберкулёзного характера. В анамнезе часто встречается туберкулёз у самого больного или в его окружении.
Показания к консультации других специалистов
Все больные клещевым энцефалитом подлежат обязательной консультации врача-невролога. Больным с прогредиентным течением клещевого энцефалита амбулаторную и стационарную помощь оказывает невролог, при необходимости для консультаций привлекают врачей-инфекционистов.
Пример формулировки диагноза
А84.0. Клещевой энцефалит, менингеальная форма, средней степени тяжести (ПЦР СМЖ положительная).
Показания к госпитализации
Все больные с подозрением на клещевой энцефалит подлежат госпитализации в специализированное инфекционное отделение с наличием палаты интенсивной терапии.
Лечение клещевого энцефалита
Режим. Диета
Показан строгий постельный режим, независимо от общего состояния и самочувствия в течение всего лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры. Специальная диета не требуется (общий стол). В течение лихорадочного периода рекомендуют обильное питьё: морсы, соки, гидрокарбонатные минеральные воды.
Медикаментозное лечение
Этиотропное лечение назначают всем больным клещевым энцефалитом, независимо от ранее проведённой вакцинации или применения с профилактической целью противоэнцефалитного иммуноглобулина.
В зависимости от формы заболевания иммуноглобулин против клещевого энцефалита вводят внутримышечно в следующих дозах.
Больным с лихорадочной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг, на протяжении 3–5 дней до регресса общеинфекционных симптомов (улучшение общего состояния, исчезновение лихорадки). Курсовая доза для взрослых составляет не менее 21 мл препарата.
Больным с менингеальной формой: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2 раза в сутки с интервалом 10–12 ч не менее 5 дней до улучшения общего состояния пациента. Курсовая средняя доза - 70–130 мл.
Больным с очаговыми формами: ежедневно в разовой дозе 0,1 мл/кг 2–3 раза в сутки с интервалами 8–12 ч не менее 5–6 дней до снижения температуры и стабилизации неврологических симптомов. Курсовая средняя доза для взрослого составляет не менее 80–150 мл иммуноглобулина.
При крайне тяжёлом течении заболевания разовая доза препарата может быть увеличена до 0,15 мл/кг.
Эффективность использования в острый период препаратов интерферона альфа-2 и индукторов эндогенного интерферона изучена недостаточно. Рибонуклеазу назначают внутримышечно по 30 мг через 4 ч в течение 5 дней.
Неспецифические лечебные мероприятия направлены на борьбу с общей интоксикацией, отёком мозга, внутричерепной гипертензией, бульбарными расстройствами. Рекомендуют дегидратирующие средства (петлевые диуретики, маннитол), 5% раствор глюкозы, полиионные растворы; при дыхательных нарушениях - ИВЛ, ингаляция кислорода; для снижения ацидоза - 4% раствор натрия гидрокарбоната. При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикулоневритической формах болезни назначают глюкокортикоиды.
Преднизолон применяют в таблетках из расчёта 1,5–2 мг/кг в сутки равными дозами в 4–6 приёмов в течение 5–6 дней, затем дозу постепенно снижают на 5 мг каждые 3 дня (курс лечения 10–14 дней). При бульбарных нарушениях и расстройствах сознания преднизолон вводят парентерально. При судорожном синдроме назначают противосудорожные средства: фенобарбитал, примидон, бензобарбитал, вальпроевую кислоту, диазепам. При тяжёлом течении для профилактики бактериальных осложнений проводят антибактериальную терапию.
Применяют ингибиторы протеаз: апротинин. Хроническая форма клещевого энцефалита с трудом поддаётся терапии, эффективность специфических средств значительно ниже, чем в остром периоде. Рекомендуют общеукрепляющую терапию, глюкокортикоиды короткими курсами (до 2 нед) из расчёта преднизолона по 1,5 мг/кг. Из противосудорожных препаратов при кожевниковской эпилепсии применяют бензобарбитал, фенобарбитал, примидон. Целесообразно назначение витаминов, особенно группы В, при периферических параличах - антихолинэстеразных средств (неостигмина метилсульфата, амбенония хлорида, пиридостигмина бромида).
Дополнительные методы лечения
В острый период исключают физические нагрузки, бальнеотерапию, ЛФК, массивные электропроцедуры. Санаторно-куротное лечение проводят не ранее 3–6 мес после выписки из стационара в санаториях климатического и общеукрепляющего профиля.
Прогноз
В большинстве случаев клещевой энцефалит заканчивается выздоровлением. В реконвалесцентном периоде в 20–50% случаях развивается астеническое состояние различной продолжительности - от нескольких недель до нескольких месяцев.
При очаговых формах больные в большинстве случаев инвалидизируются.
Примерные сроки нетрудоспособности
Больных с лихорадочными и менингеальными формами выписывают из стационара на 14–21-й день нормальной температуры при отсутствии менингеальных симптомов, больных с очаговыми формами - в более поздние сроки, после клинического выздоровления.
Примерные сроки нетрудоспособности с учётом амбулаторного лечения и реабилитации составляют при лихорадочной форме - 2–3 нед; менингеальной форме - 4–5 нед; менингоэнцефалитической, полирадикулоневритической - 1–2 мес; полиомиелитической - 1,5–3 мес.
Диспансеризация
Все перенёсшие клещевой энцефалит, независимо от клинической формы, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1–3 лет. Диспансеризацию больных (за исключением лихорадочной формы) проводят совместно с неврологом.
Основание для снятия с диспансерного учёта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, полная санация СМЖ, отсутствие очаговой симптоматики.
Памятка для пациента
Больные клещевым энцефалитом должны иметь представление о путях передачи вируса, правилах удаления клеща. Возможно исследование клеща на наличие возбудителей инфекционных заболеваний. Родственникам необходимо объяснить отсутствие эпидемиологической опасности для окружающих со стороны больного.
Больному объясняют возможность прогрессирования болезни и связанную с этим необходимость строгого соблюдения постельного режима в течение всего лихорадочного периода. При наличии длительного астенического синдрома необходимо соблюдение охранительного режима, полноценное питание, организация отдыха.
Меры профилактики
Профилактические мероприятия можно разделить на две основные группы: неспецифические и специфические.
Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика связана с защитой человека от нападения клещей. Общественная профилактика направлена на уничтожение или сокращение численности клещей. Меры личной профилактики предусматривают использование при посещении леса специально подобранной одежды, применение различных репеллентов, взаимоосмотры после посещения леса и парков в черте города.
Специфическая профилактика
Специфическая профилактика включает активную и пассивную иммунизацию населения. Вакцинацию осуществляют тканевой культуральной вакциной (троекратные прививки) с последующей ревакцинацией через 4, 6 и 12 мес.
Специфическую серопрофилактику проводят гомологичным донорским иммуноглобулином как предэкспозиционно (до предполагаемого укуса клеща, при выходе в зону риска), так и постэкспозиционно (после укуса клеща).
Иммуноглобулин вводят внутримышечно из расчёта 0,1 мл/кг однократно за несколько часов до выхода в лесную зону или в течение первых суток после укуса клеща. В последующие 2–3 дня эффективность постэкспозиционной иммунопрофилактики снижается.
У непривитых больных значительно чаще встречаются паралитические формы, выше процент остаточных явлений и летальность. Тяжёлые формы среди непривитых в 4 раза чаще, чем у привитых.
Иркутский Государственный Медицинский Университет
Кафедра эпидемиологии
Зав кафедрой: проф., д.м.н.
Ботвинкин А.Л.
Ассистент: к.м.н.
Макарова Л.И.
Выполнил: студент
502 гр. Лечебного ф-та
Алсаев А.Л.
Клещевой энцефалит
Клещевой энцефалит - природно-очаговая трансмиссивная (передающаяся клещами) вирусная инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы. Заболевание отличается полиморфизмом клинических проявлений и тяжестью течения (от легких стертых форм до тяжелых прогредиентных).
В настоящее время клещевой энцефалит регистрируется в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале, в Беларуси, а также в центральных областях страны.
Этиология. Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов. Выделяют три разновидности возбудителя - дальневосточный подвид, центрально-европейский подвид и возбудитель двухволнового менингоэнцефалита. Вирус длительное время сохраняется при низких температурах (оптимальный режим минус 60°С и ниже), хорошо переносит лиофилизацию, в высушенном состоянии сохраняется много лет, но быстро инактивируется при комнатной температуре.
Эпидемиология. Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. Таежный клещ - переносчик КЭ.
Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи - Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трансовариальной передачей. Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк). Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания. Динамика заболеваемости находится в тесной связи с видовым составом клещей и наибольшей их активностью. Чаще болеют лица в возрасте 20-40 лет. Основным путем инфицирования человека является трансмиссивная передача через укусы клещей. Возможна также передача инфекции алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека и, наконец, воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лабораториях. При алиментарном заражении обращает на себя внимание наличие семейно-групповых случаев болезни.
Патогенез. Инфекционный процесс развивается вследствие внедрения нейротропного вируса и взаимодействия его с организмом человека. Эти взаимоотношения определяются путем внедрения, свойствами и дозой возбудителя, а также резистентностью и реактивностью макроорганизма. Вирус клещевого энцефалита проникает в организм человека в естественных условиях через кожу при присасывании клеща или через сырое молоко домашних животных.
После присасывания клеща вирус распространяется гематогенно и быстро проникает в мозг, фиксируясь здесь клетками. Параллельно с накоплением вируса развиваются воспалительные изменения сосудов и оболочек мозга. Соответствие места укуса клеща последующей локализации сегментарных расстройств указывает на возможность лимфогенного пути проникновения вируса в центральную нервную систему (ЦНС). В отдельных случаях преобладает тот или иной путь, что отражается в клинических особенностях клещевого энцефалита. Возникновение менингеальных и менингоэнцефалических синдромов соответствует гематогенному, а полиомиелитических и радикулоневритических - лимфогенному пути распространения вируса. Инвазия нервной системы возможна также и невральным путем посредством центростремительного распространения вируса через обонятельный тракт. Редкость поражения нижних конечностей при клещевом энцефалите не соответствует частоте присасывания клещей в кожных областях, иннервируемых поясничными и крестцовыми сегментами спинного мозга, что указывает на известную тропность вируса к клеткам шейных сегментов и их аналогов в бульбарных отделах продолговатого мозга.
Вирусемия при клещевом энцефалите имеет двухволновый характер: кратковременная первичная вирусемия, а затем повторная (в конце инкубационного периода), совпадающая по времени с размножением вируса во внутренних органах и появлением его в ЦНС.
Возможно длительное вирусоносительство, которое может быть различным по своим проявлениям и последствиям: латентная инфекция (вирус интегрирован с клеткой или существует в дефектной форме), персистентная инфекция (вирус репродуцируется, но не вызывает клинических проявлений), хроническая инфекция (вирус репродуцируется и вызывает клинические проявления с рецидивирующим, прогрессирующим или регрессирующим течением), медленная инфекция (вирус репродуцируется после длительного инкубационного периода, вызывает клинические проявления с неуклонным прогрессированием, приводящим к смерти).
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Правомерен клиникоэпидемиологический диагноз. Учитывается пребывание больного в эндемичных районах, указания в анамнезе на посещение леса, факт присасывания клеща, соответствие сезона (активность клещей в весенне-летнем периоде для среднеевропейских и восточных очагов и в весенне-летнем и летне-осеннем - для Прибалтийского региона, Украины, Белоруссии) и начала болезни, употребление сырого козьего молока. Ранними диагностическими признаками болезни являются головная боль, нарастающая по своей интенсивности по мере повышения температуры тела, тошнота, рвота, бессонница, реже - сонливость. Нередко головная боль сопровождается головокружением. В клинической картине обращают на себя внимание резко выраженная вялость больных и адинамия. При осмотре отмечаются гиперемия кожи лица, зева, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Иногда на коже в месте присасывания клеща отмечается воспалительная эритема небольших размеров. В последующем развиваются оболочечные и энцефалические симптомы.
Диагностическое значение имеет выявление в периферической крови умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, ускорение СОЭ. Лабораторным подтверждением диагноза служит нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА, РДНА и реакции нейтрализации. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза. При отсутствии нарастания титра антител больных исследуют трижды: в первые дни болезни, через 3-4 нед и через 2-3 мес, от начала болезни. Следует иметь в виду, что у больных, леченных иммуноглобулином в первые 5-7 дней болезни, отмечается временное угнетение активного иммуногенеза, поэтому необходимо производить дополнительное серологическое исследование через 2-3 мес. Третье обследование значительно повышает число серологических подтверждений диагноза клещевого энцефалита.
Лечение больных клещевым энцефалитом проводят по общим принципам независимо от проводимых ранее профилактических прививок или применения с профилактической целью специфического гамма-глобулина. В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания. Не менее важную роль в лечении имеет рациональное питание больных. Диета назначается с учетом функциональных нарушений желудка, кишечника, печени. Принимая во внимание наблюдаемые у ряда больных нарушения витаминного баланса, необходимо назначение витаминов группы В и С. Аскорбиновая кислота, стимулирующая функцию надпочечников, а также улучшающая антитоксическую и пигментную функции печени, должна вводиться в количестве от 300 до 1000 мг/сут.
Этиотропная терапия заключается в назначении гомологичного гамма-глобулина, титрованного против вируса клещевого энцефалита. Препарат оказывает четкий терапевтический эффект, особенно при среднетяжелом и тяжелом течении болезни. Гамма-глобулин рекомендуют вводить по 6 мл внутримышечно, ежедневно в течение 3 сут. Лечебный эффект наступает через 12-24 ч после введения гамма-глобулина - температура тела снижается до нормы, общее состояние больных улучшается, головные боли и менингеальные явления уменьшаются, а иногда и полностью исчезают. Чем раньше вводится гамма-глобулин, тем быстрее наступает лечебный эффект. В последние годы для лечения клещевого энцефалита применяют сывороточный иммуноглобулин и гомологичный полиглобулин, которые получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуют вводить 2 раза с интервалами 10-12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл - при среднетяжелом и по 12 мл - при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно. Гомологичный полиглобулин вводят внутривенно по 60-100 мл. Считается, что антитела нейтрализуют вирус (1 мл сыворотки связывает от 600 до 60 000 смертельных доз вируса), защищают клетку от вируса, связываясь с ее поверхностными мембранными рецепторами, обезвреживают вирус внутри клетки, проникая в нее путем связывания с цитоплазматическими рецепторами.
Для специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита используется также рибонуклеаза (РНК-аза) - ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК-аза задерживает размножение вируса в клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Рибонуклеазу рекомендуют вводить внутримышечно в изотоническом растворе натрия хлорида (препарат разводят непосредственно перед выполнением инъекции) в разовой дозе 30 мг через 4 ч. Первую инъекцию выполняют после десенсибилизации по Безредко. Суточная доза вводимого в организм фермента составляет 180 мг. Лечение продолжают в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.
Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически. Следует учитывать, что большие дозы интерферона (ИФН) 1-3-6o106 ME - обладают иммунодепрессивным свойством, а устойчивость клеток к проникновению вируса не прямопропорциональна титрам ИФН. Поэтому целесообразно использовать относительно небольшие дозы препарата, либо применять индукторы интерферона (двуспиральная РНК фага 2, амиксин, камедон и др.), обеспечивающие невысокие титры ИФН и обладающие иммуномодулирующим свойством. Двуспиральную РНК фага (ларифан) вводят внутримышечно по 1 мл с интервалом 72 ч от 3 до 5 раз. Амиксин в дозе 0,15-0,3 г назначают перорально с интервалом 48 ч от 5 до 10 раз.
Патогенетическая терапия при лихорадочной и менингеальной формах клещевого энцефалита, как правило, заключается в проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации. С этой целью производят пероральное и парентеральное введение жидкости с учетом водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Профилактика и мероприятия в очаге. Уничтожение и предотвращение укусов клещей. В течение первых суток после присасывания клеща - экстренная профилактика: донорский иммуноглобулин (титр 1:80 и выше) внутримышечно в дозе 0,1 мл/кг веса взрослым. Группам риска показана вакцинация.
Вакцинация против клещевого энцефалита
К вакцинации допускаются клинически здоровые люди после осмотра терапевтом. Терапевт также проинформирует вас о том, где можно провести вакцинацию.
Вакцинироваться можно только в учреждениях, имеющих лицензию на этот вид деятельности. Введение вакцины, которая хранилась неправильно (без соблюдения «холодовой цепи») бесполезно, а иногда опасно.
Для профилактики клещевого энцефалита используются следующие вакцины:
Вакцина клещевого энцефалита культуральная очищенная концентрированная инактивированная сухая
ЭнцеВир (EnceVir)
ФСМЕ-Иммун Инжект (FSME-Immun Inject)
В чем разница между вакцинами?
Западноевропейские штаммы вируса клещевого энцефалита, из которых готовятся импортные вакцины, и восточноевропейские штаммы используемые в отечественном производстве, близки по антигенной структуре. Сходство в структуре ключевых антигенов составляет 85%. В связи с этим, иммунизация вакциной, приготовленной из одного вирусного штамма, создает стойкий иммунитет против заражения любым вирусом клещевого энцефалита. Эффективность зарубежных вакцин в России подтверждена, в том числе исследованиями с использованием российских диагностических тест-систем.
Схема вакцинации клещевого энцефалита:
Схема вакцинации клещевого энцефалита для двух последних состоит из 3 доз, которые вводятся по схеме 0-1(3)-9(12) месяцев; ревакцинация проводится каждые 3 года.
После стандартного первичного курса из 3-х прививок иммунитет сохраняется в течение, как минимум, 3 лет (максимум - 5).
По профессиональной технике безопасности для выезжающих на полевые работы в эндемичные регионы, ревакцинация проводится ежегодно.
В случае, когда была пропущена одна ревакцинация (1 раз в 3 года), весь курс заново не проводятся, делается лишь одна прививка-ревакцинация. Если было пропущено 2 плановых ревакцинации, курс прививок против клещевого энцефалита проводится заново.
Для формирования иммунитета у большинства привитых достаточно 2 прививок с интервалом в 1 мес. При необходимости этот интервал может быть сокращен до 2 недель.
Однако для выработки полноценного и длительного (не менее 3 лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через 9-12 мес., причем этот интервал сокращен уже быть не может.
Вакцинация способна реально защитить около 95% привитых. Однако следует помнить, что вакцинация против клещевого энцефалита не исключает всех остальных мер профилактики укусов клещей (репелленты, надлежащая экипировка), поскольку они переносят не только клещевой энцефалит, но и другие инфекции (болезнь Лайма, конго-крымская геморрагическая лихорадка, туляремия, эрлихиоз, бабезиоз, риккетсиозов, от которых нельзя защититься вакцинацией).
К местным побочным реакциям относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек в месте введения вакцины. Также к местным реакциям относят крапивницу (аллергическая сыпь, напоминающая таковую при ожоге крапивы), увеличение близлежащих от места укола лимфоузлов. Обычные местные реакции отмечаются у 5% привитых. Их длительность может достигать 5 дней.
К общим поствакцинальным реакциям относят охватывающую значительные участки тела сыпь, повышение температуры тела, беспокойство, нарушения сна и аппетита, головную боль, головокружение, кратковременную потерю сознания, цианоз, похолодание конечностей. Частота температурных реакций (более 37,5оС) на российские вакцины не превышает 7%.
ЭНЦЕВИР (ENCEVIR)
препарат на основе:
VACCINUM ENCEPHALITIDIS IXODICAE (INACTIVATUM CULTURALE)
Форма выпуска, состав и упаковка
Суспензия для в/м введения 1 амп. (0.5 мл)
инактивированный вирус клещевого энцефалита 1 доза
Прочие ингредиенты: белок куриного эмбриона - не более 0.5 мкг, альбумин человека донорский - не более 250 мкг, гель алюминия гидроксида от 300 до 500 мкг.
Ампулы (10) в комплекте с ножом ампульным или скарификатором - пачки картонные.
Регистрационный №:
сусп. д/в/м введен. 0.5 мл/1 доза: амп. 10 шт. - Р №000763/01-2001 29.10.01
Фармакологическое действие
Вакцина для профилактики клещевого энцефалита, полученная путем репродукции вируса клещевого энцефалита во взвешенной первичной культуре клеток куриных эмбрионов (с последующей его очисткой, инактивацией формалином и адсорбцией на алюминия гидроксиде).
Стимулирует выработку клеточного и гуморального иммунитета к вирусу клещевого энцефалита. Обеспечивает защиту от штаммов, циркулирующих как в Азии, так и в Европе.
Показания
– активная профилактика клещевого энцефалита у следующих контингентов лиц старше 3 лет: население, проживающее на энзоотичных по клещевому энцефалиту территориях, и прибывшие на эти территории лица, выполняющие сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные, заготовительные, промысловые, геологические работы, работы по выемке и перемещению грунта, изыскательские, экспедиционные, дератизационные и дезинсекционные; лица, занятые на лесозаготовке, расчистке и благоустройстве леса, зон отдыха и оздоровления населения;
– активная профилактика клещевого энцефалита у лиц, работающих с живыми культурами возбудителя клещевого энцефалита;
– иммунизация доноров с целью получения специфического иммуноглобулина.
Режим дозирования
Первичный курс вакцинации проводят по следующим схемам.
2 прививка - 0.5 мл через 1-2 мес.
3 прививка - 0.5 мл через 1-2 мес.
1 прививка - 0.5 мл в выбранный день.
2 прививка - 0.5 мл через 5-7 мес.
Экстренная схема
1 прививка - 0.5 мл в выбранный день.
2 прививка - 0.5 мл через 14 дней.
3 прививка - 0.5 мл через 12 мес.
Последующие отдаленные ревакцинации проводят каждые 3 года однократно.
При проведении прививок в период активности клещей (в весенне-летние месяцы) следует исключить контакт прививаемого с очагом инфекции в течение всего срока вакцинации и 2 недель после него.
Правила приготовления раствора и введения вакцины
Вакцину вводят в/м в дельтовидную мышцу плеча.
Непосредственно перед инъекцией вакцину в ампуле перемешивают путем встряхивания до получения гомогенной взвеси. Вакцину вводят в/м в область дельтовидной мышцы плеча. Для каждого прививаемого должен быть использован отдельный шприц.
Местные реакции: гиперемия, отечность, болезненность в месте введения, возможно небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов. Продолжительность реакций не превышает 3-5 сут.
Общие реакции: могут развиться в первые 2 суток и включают подъем температуры тела от 37.1° до 38.0°C (9-10%), головная боль, недомогание, боли в мышцах и суставах. Продолжительность реакций не превышает 3 сут.
Прочие: редко - аллергические реакции (необходим медицинский контроль состояния в течение 30 мин после вакцинации).
Противопоказания
– острые лихорадочные состояния любой этиологии;
– обострение хронических инфекционных заболеваний;
– анамнестические сведения о тяжелых аллергических реакциях на пищу (особенно куриный белок), лекарственные средства;
– системные заболевания соединительной ткани;
– выраженная общая (повышение температуры тела выше 40°C) и местная (отек, гиперемия более 8 см в диаметре) реакции или осложнение на предыдущее введение вакцины;
– эпилепсия с частыми припадками;
– соматические заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
– тиреотоксикоз и другие выраженные эндокринные нарушения;
– злокачественные новообразования;
– болезни крови;
– беременность.
Беременность и лактация
Противопоказано проведение вакцинации во время беременности. Вакцинацию можно проводить не ранее, чем через 2 недели после родов.
Вакцина не содержит антибиотиков, формальдегида и консервантов.
Возможность вакцинации лиц с различными заболеваниями, не указанными в перечне противопоказаний, определяется индивидуально, исходя из состояния здоровья вакцинируемого и риска заражения клещевым энцефалитом. С целью выявления противопоказаний в день прививки проводят медицинский осмотр и опрос прививаемого с обязательной термометрией.
Вакцинацию проводят в прививочных или процедурных кабинетах, находящихся в ведении медицинских учреждений. Средний медицинский персонал должен иметь допуск для работы в процедурном кабинете и к проведению прививок, работать под наблюдением врача. Кабинет, где проводится вакцинация, должен быть снабжен средствами противошоковой терапии.
Проведенную вакцинацию регистрируют в установленных учетных формах с указанием даты ее проведения, дозы, предприятия-изготовителя вакцины, номера серии, реакции на прививку.
Необходимо избегать внутрисосудистого введения препарата. В случае ошибочного внутрисосудистого введения могут развиться реакции вплоть до шока. В таких случаях следует немедленно проводить противошоковую терапию.
Вакцина должна иметь вид гомогенной непрозрачной взвеси белого цвета без хлопьев и посторонних включений. Не пригоден к использованию препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, при изменении цвета, наличии неразбивающихся хлопьев, при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.
О всех случаях необычных реакций после проведения вакцинации необходимо сообщить в местный отдел здравоохранения, Государственный институт стандартизации и контроля медицинских иммунобиологических препаратов им. Л.А.Тарасевича Минздрава России (ГИСК) (121002, Москва, Сивцев Вражек, 41) с последующим предоставлением медицинской документации в ГИСК им. Л.А. Тарасевича. В адрес ГИСК им. Л.А. Тарасевича направляют также рекламации о несоответствии препарата указанным требованиям по физическим свойствам, фасовке, упаковке.
Передозировка
В настоящее время о случаях передозировки вакцины ЭнцеВир не сообщалось.
Лекарственное взаимодействие
Вакцинацию против клещевого энцефалита допускается проводить одновременно с другими инактивированными вакцинами Национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям или с интервалом в 1 мес.
Между введением иммуноглобулина против клещевого энцефалита и введением вакцины должен соблюдаться интервал не менее 4 недель.
Условия и сроки хранения
Вакцину следует хранить при температуре от 2° до 8°C . Не замораживать. Срок годности - 1 год.
Транспортировать вакцину следует при температуре от 2° до 8°C. Допускается кратковременная (не более 24 ч) транспортировка при температуре не выше 20°С.
Условия отпуска из аптек
Вакцина отпускается по рецепту.
ФСМЕ Иммун Инжект (FSME-Immun Inject)
ФСМЕ Иммун Инжект (FSME-Immun Inject) используется для профилактики клещевого энцефалита для взрослых и детей от 12 мес.
Анатомо терапевтическая система классификации: J07BA01 Encephalitis, tick borne, inactivated, whole virus.
Клинико - фармакологический указатель: Вакцины для профилактики клещевого энцефалита.
Качественный и количественный состав:
Вакцина ФСМЕ-ИММУН® Инжект представляет собой беловатую непрозрачную суспензию очищенного инактивированного антигена клещевого энцефалита для внутримышечной инъекции. Препарат не содержит консервантов.
1 иммунизирующая доза (0,5 мл) содержит:
инактивированный вирус клещевого энцефалита / штамм Neudoerfl (выращенный на культуре клеток куриных эмбрионов) - 2,38 мкг (точная доза);
буферный фосфатный раствор: 2 % гидрооксид алюминия (адъювант - 1 мг), натрия хлорид, динатрия гидроген фосфат дигидрат, калия дигидроген фосфат, альбумин донорской сыворотки человека, вода для инъекций.
Cледовые количества сахарозы, формальдегида, протамин сульфата, гентамицина и неомицина.
Форма выпуска:
ФСМЕ-ИММУН® Инжект выпускается в готовых к применению стеклянных шприцах с иглой для инъекций и в стеклянных ампулах.
Показания к применению ФСМЕ-ИММУН® Инжект:
Активная иммунизация против клещевого энцефалита (КЭ) детей и взрослых, находящихся постоянно или временно в эндемичных по клещевому энцефалиту регионах.
Противопоказания:
Вакцинация не должна назначаться при остром лихорадочном заболевании.
ФСМЕ-ИММУН® Инжект противопоказан лицам с известной аллергией к компонентам вакцины.
Аллергия на компоненты вакцины (например, куриный белок) является относительным противопоказанием. Согласно современному состоянию научных знаний, вакцинация не является источником аутоиммунных заболеваний. Нет указаний на увеличение частоты первичных проявлений или обострения аутоиммунных заболеваний после вакцинации.
Однако, в случае известного или подозреваемого аутоиммунного заболевания необходимо оценить степень риска возможного заражения клещевым энцефалитом по сравнению с неблагоприятным влиянием вакцинации на аутоиммунное заболевание.
Беременность и лактация:
Клинические исследования безопасности применения вакцины для беременных и кормящих женщин не проводились.
В связи с этим, вакцина должна назначаться беременным и кормящим женщинам с осторожностью, после тщательной оценки возможного риска и пользы.
Взаимодействие ФСМЕ-ИММУН® Инжект с другими лекарственными препаратами:
Не требуется соблюдать промежуток времени между назначением вакцины ФСМЕ-ИММУН® Инжект и любых других инактивированных или живых вакцин.
После введением иммуноглобулина против клещевого энцефалита необходимо соблюдение интервала не менее 4-недель перед прививкой ФСМЕ-ИММУН® Инжект, в противном случае уровень специфических антител может быть снижен.
Дозировка:
А) Основная схема иммунизация (для взрослых и детей):
Основная иммунизация
Интервал времени
1-я прививка
2-я прививка
3-я прививка
9 - 12 мес. после 2-ой прививки
Обычно, вакцинацию назначают детям с 12 месяцев и старше. В течении первого года жизни вакцинацию следует проводить в случае неизбежного риска заражения вирусом клещевого энцефалита.
ФСМЕ-ИММУН® Инжект обеспечивает защиту против клещевого энцефалита и для достижения иммунитета вакцинация проводится до начала сезона активности клещей. Первую и вторую прививку предпочтительно проводить в зимние или весенние месяцы. Если основная вакцинация проводится в летние месяцы, то рекомендуется вторую прививку делать через две недели после первой прививки (быстрая схема иммунизация), чтобы достичь защитного титра антител в ближайшее время. Завершенный курс вакцинации состоит из трех прививок. Третья прививка завершает основную иммунизацию в соответствии с выбранной схемой. Оптимальная иммунная защита может быть достигнута, если выполнен полный курс вакцинации.
Б) Ревакцинация (для взрослых и детей)
Бустерная иммунизация, одна инъекция вакцины ФСМЕ-ИММУН® Инжект, необходима через каждые 3 года после последней прививки.
Способ введения:
Перед применением тщательно встряхнуть шприц (ампулу) до полного перемешивания суспензии!
Вакцину вводят внутримышечно, предпочтительно в наружную поверхность верхней трети плеча (дельтовидную мышцу плеча). Детям младше 18 месяцев вакцинация может быть проведена в бедро (наружную широкую мышцу бедра).
Вакцину нельзя вводить внутривенно!
Ошибочное внутривенное введение может вызвать реакции, включая шока. В таких случаях необходимо немедленно провести противошоковую терапию.
Вакцина ФСМЕ-ИММУН® Инжект должна быть немедленно использована сразу после удаления защитного чехла с иглы или вскрытия ампулы. Процедура вакцинации должна осуществляться при строгом соблюдении правил асептики и антисептики.
Особые указания и меры предосторожности при использовании:
У детей, особенно после первой иммунизации, может наблюдаться лихорадка. Обычно лихорадка проходит в течение 24 часов. В случае необходимости следует проводить лечение жаропонижающими средствами. В том случае, если укус клеща произошёл до или в течение двух недель после первой прививки, одна инъекция вакцины ФСМЕ-ИММУН® Инжект не может предотвратить возможное развитие клещевого энцефалита.
При необходимости экстренной защиты не вакцинированных лиц следует назначать пассивную иммунизацию специфическим иммуноглобулином против клещевого энцефалита. Показания и дозировку смотрите в соответствующей инструкции.
Все вакцинации и введения иммуноглобулина должны быть зарегистрированы врачом с указанием номера серии и названия препарата (коммерческое название).
Продолжительность защитного эффекта:
Фармакодинамические свойства вакцины состоят в выработке достаточно высокого титра специфических антител, обеспечивающих защиту против вируса клещевого энцефалита.
Уровень сероконверсии находится выше 90 % после двух прививок, и степень защиты достигает более чем 97 % после трех прививок.
Опыт применения показывает, что защитный иммунологический эффект после основного курса вакцинации сохраняется не менее 3 лет.
Нежелательные эффекты:
Иногда введение вакцины может вызвать местные реакции, такие как покраснение, отек, болезненность в месте введения, а также небольшой отек регионарных лимфатических узлов.
В редких случаях могут наблюдаться общие реакции, такие как легкая лихорадка, усталость, тошнота, рвота, боли в мышцах и суставах, которые, как правило, проходят в течение 24 часов.
У детей, особенно после первой прививки, может наблюдаться повышение температуры тела до 38°С. В очень редких случаях, когда не проводится терапия жаропонижающими средствами, лихорадка может повышаться до 40°С и сопровождаться судорогами.
Обычно, такие симптомы проходят в течение 24 часов. Поэтому рекомендуется проводить терапию жаропонижающими средствами, когда это требуется.
После второй вакцинации лихорадка наблюдается очень редко. Редко может появляться кратковременная сыпь, сопровождаемая зудом.
Головная боль, а также артралгии и миалгии в области шеи могут представлять картину псевдоменингиальных симптомов (начальные симптомы как при менингите, но без острого воспаления). Такие симптомы наблюдаются редко и проходят в течение нескольких дней без всяких последствий. В редких случаях после вакцинации наблюдались невриты различной степени тяжести.
У некоторых пациентов после вакцинации отмечались случаи преувеличения симптомов, имеющихся аутоиммунных заболеваний (например, множественного склероза, иридоциклита)
Энцепур Взрослый и Энцепур Детский
Энцепур Взрослый и Энцепур Детский – культуральные инактивированные высокоочищенные концентрированные вакцины для профилактики клещевого энцефалита, содержатантиген вируса штамма К-23 (1.5 мкг для взрослой дозы и 0.75 мкг для детской), сорбированные на гидроксиде алюминия (1 мг, адъювант).
Производитель: Кайрон Беринг ГмбХ и Ко, (Германия). Международная корпорация Кайрон.
Энцепур был лицензирован в Германии в 1991 г. На территории РФ Энцепур Взрослый применяется с 1999 г. (per .удостоверение П-8-242-№ 010778, 26.01.99.), перерегистрация № 013657/01-2002 от 25.01.2002. Вакцина применяется для активной иммунизации против КЭ подростков и взрослых, начиная с 12-летнего возраста, которые постоянно или временно находятся в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту.
Энцепур Детский разработан и лицензирован в Германии в 1994, в России зарегистрирован в 2004 г. П№015312/01 от 12.04.04. Необходимо отметить, что это первая детская вакцина для профилактики клещевого энцефалита, в настоящее время является единственной детской вакциной против клещевого энцефалита, разрешенной для применения в России. Вакцинация показана детям в возрасте от 12 мес до 11 лет, постоянно или временно находящимся в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту.
Существует прямая зависимость между количеством введенного антигена вируса клещевого энцефалита и уровнем последующего иммунного ответа: большее количество вводимого антигена вызывает более напряженный иммунитет. Но так как антиген вируса клещевого энцефалита является чужеродным для организма, увеличение дозы антигена в вакцине повышает и выраженность, и частоту побочных реакций, столь характерные для вакцин данного класса. Таким образом, количество антигена вируса клещевого энцефалита в вакцине должно представлять собой строго обоснованную дозу, необходимую для развития защитного иммунитета, но дающую минимум из возможных побочных эффектов.
Энцепур содержит клинически подобранные дозы антигена для детей и взрослых. Исследования иммунного ответа в интервале от 0.3 мкг до 3 мкг и затем более детальные исследования интервала 1-2 мкг показали, что оптимальной дозой антигена для взрослых, обеспечивающей 100% сероконверсии при минимуме побочных реакций является доза в 1.5 мкг.
Детская вакцина Энцепур Детский против вируса клещевого энцефалита содержит 0.75 мкг антигена, что обеспечивает иммунитет той же напряженности, что и полная доза у взрослых, при этом частота лихорадочных реакций снижена почти в два раза по сравнению с полной дозой.
Иммунитет после перенесенного клещевого энцефалита сохраняется в организме в течение длительного времени, по данным как зарубежных, так и отечественных специалистов, не было отмечалось ни одного случая повторного заболевания после манифестной инфекции клещевого энцефалита. Сравнительные исследования напряженности иммунного ответа у лиц после вакцинации и у лиц после перенесенного заболевания показали, что уровень защитных антител после курса вакцинации Энцепуром практически тождественен или частично превышает таковой у лиц с естественно приобретенным иммунитетом после заболевания клещевым энцефалитом.
Для вакцин Энцепур Взрослый и Энцепур Детский разработаны, клинически исследованы и применяются 2 схемы вакцинации: традиционная и экстренная схемы.
Традиционная схема состоит из 3-х инъекций 0 – 1-3 мес – 9-12мес. Защитный уровень антител достигается через 2 недели после 2-ой вакцинации (на 42 день от начала курса). Защитный уровень антител сохраняется по крайней мере 12 мес, затем рекомендуется однократная ревакцинация.
Целью применения экстренной схемы является быстрое достижение защитного эффекта (0-7-21 дни). Такая вакцинация идеальна для путешествующих и лиц, выезжающих в командировки в эндемичные по клещевому энцефалиту регионы. 100% сероконверсия, по данным теста нейтрализации, отмечается на 14 день, гарантированная эффективная защита достигается на 21 день от начала применения Энцепура. Обе схемы вакцинации обеспечивают подтвержденный длительный иммунитет после ревакцинации в течение 3-5 лет.
Другим важным показателем вакцины является безопасность. С самого начала производства с 1991 г вакцина Энцепур выпускается без консервантов, отсутствует этап пассирования через мозг животных; вирус производится с помощью очищенной клеточной культуры куриных фибробластов. Энцепур является единственной на российском рынке вакциной против клещевого энцефалита, не содержащей стабилизаторов протеиновой природы (полижелин, человеческий сывороточный альбумин). Результат - более благоприятное протекание поствакцинального периода и исключение возможности передачи опасных инфекций (СПИД, гепатиты, губчатая энцефалопатия и др.) с донорским человеческим альбумином. В настоящее время Энцепур - единственная вакцина против клещевого энцефалита, отвечающая всем требованиям GMP , ВОЗ и современным Европейским рекомендациям: «
Для оценки безопасности, иммуногенности, продолжительности защитного иммунитета вакцин Энцепур, не содержащих стабилизаторов белкового происхождения, проведены крупные клинические исследования в 5-ти европейских странах с участием 7500 добровольцев разных возрастных групп (взрослые, дети, подростки).
В России проведены исследования эффективности и безопасности вакцины Энцепур в Красноярске и Приморье, изучена иммунологическая эффективность вакцины по отношению к местным штаммам клещевого энцефалита. Ранее было выявлено генетическое и иммунологическое родство основного антигена вирусов клещевого энцефалита различных штаммов, клинические исследования вакцин подтвердили высокую эффективность импортной КЭ вакцины, обеспечивающей защиту против местных штаммов вируса клещевого энцефалита.
Иммунного статуса (желательно, чтобы показатели клеточного и гуморального иммунитета были близки к возрастной норме). ЗАКЛЮЧЕНИЕ. БЕЗОПАСНОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИММУНИЗАЦИИ ПРОТИВ ДИФТЕРИИ И СТОЛБНЯКА ДЕТЕЙ, ИМЕЮЩИХ В АНАМНЕЗЕ СОЛИДНЫЕ ОПУХОЛИ; ВЛИЯНИЕ ИММУНИЗАЦИИ НА ТЕЧЕНИЕ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Настоящая работа была проведена с целью определить возможность вакцинопрофилактики дифтерии и...
Усовершенствования. III. Права 1. Получение необходимой информации для четкого выполнения профессиональных обязанностей. 2. Внесение предложений руководству по совершенствованию работы мед. сестры процедурного кабинета и организации сестринского дела в больнице. 3. Требования от старшей м/с своевременного обеспечения необходимыми для работы медикаментами, мед. инструментарием, бланками. 4. ...
аразить вас энцефалитом или боррелиозом. ПОСЛЕДСТВИЯ зависят от того, как скоро укушенный попадет в руки врачей. Клещи переносят не только энцефалит, а еще как минимум три серьезные болезни – боррелиоз, геморрагическую лихорадку и клещевой тиф. Первая поражает нервную систему, сердце и суставы – а сначала на месте укуса проступает красное пятно. Геморрагическая лихорадка бьет по почкам – начало...
В том же свете,как мы смотрим на отношении Пастера и Коха к бактериям”. Наряду с работами Ивановского по вирусологии, принесшими ему мировую известность, он проводил и другие исследования. Его перу принадлежит 180 публикаций, в том числе ряд работ в области почвенной микробиологии, физиологии и анатомии растений, 30 статей в энцеклопедическом словаре Брокгауза и Эфрона и двухтомный учебник по...
Клещевой энцефалит нельзя вылечить антибиотиками, на вирус они просто не действуют. Противостоять энцефалиту могут только антитела, которые или вырабатываются в организме самостоятельно после прививки, или экстренно вводятся уже после заражения. О своевременном выявлении клещевого энцефалита и профилактике опасного заболевания корр. РИА PrimaMedia беседует с руководителем Краевой вирусологической лаборатории, врачом-вирусологом высшей категории Николаем Барановым .
- Известно, что обитающие в Приморье иксодовые клещи переносят целый ряд опасных заболеваний. Какие из них выявляет лаборатория?
В основном мы работаем на выявлении клещевого энцефалита, причем исследуем не только клещей, но и материал от больных - сыворотку крови. Что касается остальных заболеваний, то это боррелиоз, клещевой сыпной тиф Северной Азии, как его называют, клещевой риккетсиоз, анаплазмоз. Здесь мы наиболее активно ведем исследования на клещевой боррелиоз, но берем в этом случае только материал от больных, а не от клещей. Объясняется это вот чем: лаборатория преимущественно работает на здравоохранение, поэтому в первую очередь мы обследуем принесенного клеща на самое опасное заболевание - энцефалит. Если все остальные заболевания лечатся антибиотиками, то клещевой энцефалит - с медицинской точки зрения - практически не лечится. Если же исследовать клеща сразу на все возможные заболевания, то процент их выявления резко упадет.
Допустим: человек заранее прошел вакцинацию, привился, и при этом весной или летом подвергся нападению клеща. Есть ли в таком случае смысл обращаться в лабораторию?
Смысл есть. Потому что не всегда человек получает защиту. Хотя вакцины у нас хорошие, но они ведь могли плохо храниться при перевозке, где-то не было холодильника, что-то там просрочено. То есть именно такие чисто технические факторы, поэтому лишний раз посмотреть - это очень важно. Хотя я должен сказать, что у привитых клещевой энцефалит встречается крайне редко, а если все-таки встречается, то протекает очень мягко. А вообще, для полной уверенности, хорошо бы еще после прививки посмотреть, а выработался ли у человека иммунитет? Это наша лаборатория тоже делает, так что можно получить стопроцентную гарантию: "Да, у меня есть иммунитет к клещевому энцефалиту".
- Если человек переболел клещевым энцефалитом, у него образуется иммунитет?
Если переболел - иммунитет пожизненный. И именно таких людей привлекают к донорству. Из их крови делают иммуноглобулин, который применяют для спасения зараженных энцефалитом в экстренных случаях, если человек почему-то не прошел вакцинацию.
- А какова ситуация с клещевым энцефалитом у наших соседей по региону - в Китае, Корее и Японии?
В Китае, к сожалению, вся информация по этому вопросу закрыта, они ее практически никуда не выносят. Хотя понятно, что клещевой энцефалит есть и в Северном Китае, и в Северной Корее. А вот в Японии энцефалит "свой", "японский" в основном, и он переносится комарами. Эти комары - переносчики "японского" энцефалита - встречаются, кстати, и в Приморье, в Хасанском и в Ханкайском районах, но это только если лето очень жаркое. Да и то эти комары живут даже в этом случае только с конца августа до середины сентября. Так что у нас "японский" энцефалит встречается крайне редко. А вот клещевой, к сожалению, очень распространен.
Увеличение численности клещей и появление их даже в парках больших городов вызывает беспокойство в связи с заболеваниями, возбудители которых переносятся этими насекомыми. Среди таких инфекций клещевой энцефалит, боррелиозы, риккетсиозы и другие. Клещевой энцефалит наиболее тяжелое из этого списка заболеваний. Ежегодно у нас в стране им болеет около 3000 человек. В России более 50 млн. человек проживает на территориях, где есть риск заражения этой инфекцией. О том, чем опасно это заболевание, о вакцинах для защиты от клещевого энцефалита, их эффективности и схемах применения, а также о мерах, направленных на предотвращение нападения клещей и необходимых действиях, если укус клеща все-таки произошел, рассказывает доктор биологических наук профессор, заведующая лабораторией Института полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П.Чумакова Галина Григорьевна Карганова.
– Что же это за заболевание – клещевой энцефалит, чем оно опасно?
– Вирус клещевого энцефалита был открыт в 1937 году, когда команда советских ученых под руководством вирусолога Льва Зильбера отправилась в экспедицию на Дальний Восток, чтобы выяснить, от чего умирают многие местные жители, а многие остаются инвалидами. И ученым удалось выделить этот вирус из тканей больных и умерших, обнаружить его переносчиков – клещей. По итогам экспедиции было окончательно доказано, что именно клещи переносят энцефалит и заражают людей. Уже между первыми двумя экспедициями, в 1937-38 годах была создана первая вакцина против клещевого энцефалита, что стало огромным достижением советской и мировой вирусологии.
Клещевой энцефалит – это крайне опасное заболевание. Могут развиваться тяжелые поражения нервной системы. В нашей стране выраженный рост заболеваемости был с начала 90-х, когда в России ежегодно заболевало 5-10 тыс. человек, около 30% переболевших очаговыми формами становились инвалидами, около 50 человек умирало. Сегодня в России наблюдается снижение этого заболевания – ежегодно им болеют около 3 тыс. человек, но сохранятся высокий процент тяжелых форм заболевания, в Европе этот показатель составляет - 1-3%, а у нас от 1 до 50% в зависимости от региона. Например, считается что на Дальнем Востоке клещевой энцефалит протекает тяжелее, чем в европейской части России.
- Как можно заразиться клещевым энцефалитом?
– Есть несколько путей передачи вируса. Самый распространенный – трансмиссивный (присасывание клеща) – около 90% всех случаев. Вирус попадает в организм человека с первыми каплями слюны, присосавшегося клеща. Достаточно редко встречается алиментарный способ передачи инфекции, когда вирус попадает в организм с сырым молоком коз, коров, овец, встречались случаи передачи инфекции даже через сыр. И еще мы выделяем, так называемый «лесной фактор», когда человек даже не замечает укуса клеща, ему кажется, что ничего не произошло, а на самом деле укус был. Укус клеща действительно довольно легко не заметить. Поскольку в стадии личинки, или следующей стадии (нимфы) это очень маленькое насекомое. При этом все фазы развития клеща – личинка, нимфа, взрослое насекомое – опасны для человека. Хотя личинки развиваются в основном на мелких животных, люди для них слишком крупны, но и они должны хотя бы раз напиться крови, прежде чем смогут перейти в следующую стадию. Бывает, что их целью становятся маленькие дети. Для человека наиболее опасны взрослые самки, но и ее укус можно пропустить, поскольку при присасывании клещ вспрыскивает обезболивающее вещество и если он присосался в укромном месте, то может питаться даже неделю, оставаясь незамеченным.
– Что ожидать, если произошло инфицирование клещевым энцефалитом?
– Как будет болеть человек зависит от дозы вируса, который попал в организм. Как я уже говорила, как только клещ начинает питаться, вирус попадает в организм, начинает там размножаться. Чем дольше клещ питается, тем больше доза вируса. Поэтому самое главное, если присасывание произошло, максимально быстро удалить клеща. Лучше сделать это с помощью врача, но если нет такой возможности, то самостоятельно. Важно взяться за клеща как можно ближе к коже и дернуть посильнее. Если даже при этом осталась головка, то это не так страшно – это заноза. Не надо пред удалением смазывать клеща маслом, потому что для клещей очень важен водно-солевой баланс, и в этом случае клещи начинают интенсивнее сосать. Ранку после удаления нужно обработать любым дезинфицирующим раствором, который есть под рукой (хлоргексидин, раствор йода, спирт, и т. п.). Подойдет для обработки раны и зеленка, но если есть возможность ее заменить, то лучше это сделать, поскольку врачу при осмотре важно видеть след от укуса, а зеленка его интенсивно окрашивает.
Отмечу, что не каждый, к кому присосался клещ, заболевает клещевым энцефалитом. Статистика говорит, что это примерно 5 из 100 человек, укушенных инфицированными клещами. Также различают несколько типов развития инфекции в организме. Бессимптомная инфекция с быстрым выводом инфекции из организма – человек ее не замечает. Острая инфекция без осложнений – тяжело переболели, но никаких осложнений. Острая инфекция с остаточными явлениями – параличи, парезы, поражения слуха и полной элиминацией (выводом) вируса. И острая инфекция, переходящая в хроническую форму, когда в организме остается вирус.
Инкубационный период при укусе клеща длится до 21 дня, но обычно проявляется в первые две недели, хотя встречались случаи, когда человек заболевал и через 3 месяца после укуса. После этого наступает первая «лихорадочная» стадия, которая может длиться 2-4 дня, иногда 7 дней. Этот этап сопровождается неспецифической симптоматикой, включая лихорадку, недомогание, головные боли, повышение температуры. Затем иногда наступает «мнимое выздоровление», которое длится от 1 до 20 дней, нередки случаи, когда этого не происходит. И у 20-30% больных затем наступает менингеальная стадия, которая сопровождается поражением центральной нервной системы, включая менингит.
Замечу, что клещи переносят на только энцефалит, но и бактериальные инфекции, такие как боррелиозы, риккетсиозы и другие. Клещевой боррелиоз даже больше распространен, чем энцефалит. Он не так опасен, как энцефалит, (хотя в запущенных случаях можно даже умереть) и неплохо лечится антибиотиками (вакцины от нее не существует), но это очень неприятная болезнь.
Смешанные инфекции при укусе клеща – это также достаточно частое явления. На долю смешанных инфекций, в зависимости от региона, может приходится от 10 до 30%. Клещевой энцефалит совместно с клещевым боррелиозом протекает тяжелее, с более высоким процентом хронических форм – до 25%. Но, как правило, чтобы такие заболевания как боррелиозы, риккетсиозы присоединились – нужно время, необходимо, чтобы клещ питался более 12 часов. Поэтому так важно быстро удалить клеща, таким образом вы защищаете себя не только от клещевого энцефалита, но и от бактериальных инфекций. В месте присасывания клеща могут оставаться бактериальные агенты, поэтому важно обрабатывать ранку, чтобы защитить себя от этих бактерий.
– Почему клещевой энцефалит все больше распространяется и как защититься от него?
–Действительно ареал обитания клещей, переносчиков этого вируса увеличивается. В России он распространен очень широко, по всей территории страны кроме севера и юга. Но в последнее время произошло изменение ареала обитания клещей. В частности, на юге страны уже появились такие районы, где есть эти клещи, но пока еще не регистрируются заболевания. Дело в том, что В СССР для борьбы с клещами применяли ДДТ и использовали его очень масштабно. Но последний раз такая обработка проводилась в 1968 году. Дело в том, что это вещество долго сохраняется в окружающей среде, поэтому обрабатывали территорию раз в три-пять лет. Но его стойкость – это и недостаток. Исследования показали, что он накапливается, ДДТ стали находить в молоке кормящих матерей, в ледниках в Арктике. И все развитые страны запретили использовать ДДТ для защиты от вредителей.
Сегодня для обработки территорий используются акарицидные препараты от клещей, которые быстро выветриваются, поэтому обработку ими надо проводить два раза в год.
Это очень дорого и сложно организационно. Конечно, парки, санатории, дома отдыха, детские лагеря и сейчас обязательно обрабатывают в начале сезона, но это ограниченные территории. И не гарантия 100% защиты, достаточно оказаться хоть немного за пределами обработанной территории.
Существует способы индивидуальной защиты от клещей – защита своего тела. Клещ живет в травяной подстилке, поэтому необходимо одеваться так, чтобы он не мог заползти под брюки, для чего рекомендую заправить брюки в носки, в лес надевать сапоги. Тогда клещ начнет подниматься выше, рубашка тоже должна быть заправлена в брюки и необходимо защитить голову головным убором. Сегодня существуют акарицидные препараты в виде спреев для обработки одежды, надо четко следовать инструкциям к этим препаратам, но, конечно, и одежда, и внимательный осмотр себя после прогулки не дает 100% гарантии защиты.
В России также используется экстренная профилактика – при присасывании инфицированных клещей невакцинированным людям вводят специфический иммуноглобулин в первые 72 часа. Но надо понимать, что это «препарат крови», его получают из крови привитых доноров. В европейских странах с высоким процентом вакцинированного населения полностью прекращен выпуск иммуноглобулина против клещевого энцефалита. И на сегодня нет данных насколько эффективно многократное использование такого препарата. И точно известно о достаточно частых негативных реакциях в ответ на введение здоровым людям иммуноглобулина. Лучше защищаться превентивно, чем постфактум. Способов специфического лечения клещевого энцефалита не существует. Мы лечим только его последствия, чтобы человек легче перенес болезнь.
Единственное надежное средство специфической профилактики – вакцинация, которая является самой надежной превентивной мерой. Обязательной вакцинации подлежат все лица, проживающие в эндемичных районах или выезжающие в них. Вакцины не защищают от бактериальных инфекций, которые передает клещ, но позволяют избежать клещевого энцефалита и смешанных инфекций, которые, как я говорила, протекают гораздо тяжелее.
– Какие сегодня применяются вакцины для профилактики клещевого энцефалита?
Сейчас в России зарегистрированы 4 препарата – два отечественных и два импортных. Российские вакцины: «Энцевир» и «Вакцина клещевого энцефалита сухая», импортные вакцины: «Энцепур», (Германия) FSME-Immun (Австрия). Все вакцины для профилактики клещевого энцефалита взаимозаменяемы, западноевропейские штаммы вируса клещевого энцефалита, из которых готовятся импортные вакцины, и штаммы, используемые в отечественном производстве, близки по антигенной структуре. Сейчас у всех производителей есть вакцины и для взрослых, и для детей, которые отличаются друг от друга только дозами антигенов.
– Насколько безопасны и эффективны эти вакцины?
– Это инактивированные вакцины с высокой степенью очистки и безопасности. Могут возникнуть местные побочные реакции, к которым относятся покраснение, уплотнение, болезненность, отек в месте введения вакцины, небольшое повышение температуры. Это обычные местные реакции, которые быстро проходят. Перечень противопоказаний указан в инструкции к каждой вакцине. Стандартно не рекомендуется делать прививку на фоне обострения хронического заболевания, во время болезни, следует быть осторожным людям с аллергией. Существует рекомендация о наблюдении за привитыми в течение 1 часа в связи с риском развития аллергических реакций. Конечно, ни одна вакцина не дает 100% гарантии защиты, но эти вакцины очень эффективны. Среди привитых среди привиты риск заболевания клещевым энцефалитом снижается в 20 раз, а развитие тяжелых форм заболевания стремится к нулю.
– Какова схема вакцинации и когда лучше прививаться?
Стандартная схема вакцинации состоит из трех доз. Первые две прививки делаются друг за другом. Между первой и второй прививкой может пройти от 1 до 7 месяцев. Для формирования иммунитета большинству прививаемых достаточно 2 прививок с интервалом в 1 месяц. Стойкий иммунитет к клещевому энцефалиту появляется через две недели после введения второй дозы, независимо от вида вакцины и выбранной схемы. Однако для выработки полноценного и длительного (не менее 3 лет) иммунитета необходимо сделать третью прививку через год после второй. Ревакцинация против клещевого энцефалита проводится каждые 3 года после третьей прививки. Ревакцинация осуществляется путем однократного введения стандартной дозы вакцины.
Что касается времени вакцинации, то следует иметь в виду, что существует два наиболее распространенных вида клещей-переносчиков. Основным резервуаром, поддерживающим существование возбудителя, являются иксодовые клещи (Ixodes persulcatus), граница его распространения проходит по границе Московской области, на северо-востоке европейской части нашей страны и всей Сибири. Пик активности этого клеща – май-июнь. И другой вид – Ixodes ricinus, который распространен преимущественно в европейском регионе, а в нашей стране - это юго-запад европейской части России. У него два пика активности, весенний и осенний – начало сентября. Поэтому вакцинироваться против клещевого энцефалита можно круглый год, но планировать вакцинацию нужно таким образом, чтобы с момента второй прививки прошло не менее 2 недель до возможной встречи с клещом.
– Если человек уже переболел клещевым энцефалитом, то как долго сохраняется иммунитет и надо ли прививаться?
Долгое время считалось, что человек переболевший клещевым энцефалитом обладает пожизненным иммунитетом. И на самом деле риск заболеть повторно крайне мал, но он есть. Если у человека хроническая форма энцефалита, то от активации хронической формы энцефалита его защищают антитела, и если ввести вакцину, то она свяжет эти антитела и уровень специфических антител может быть снижен. Поэтому надо сдать кровь на антитела к клещевому энцефалиту, и если они есть, то прививаться не надо.
– Если все-таки укус произошел, а прививки нет, то что делать?
– Надо внимательно следить за своим состоянием. Подъем температуры, увеличение лимфоузлов, появление красного пятна на месте укуса – это повод обратится к врачу, и чем быстрее, тем лучше. Доказано, что тяжелая физическая нагрузка, переохлаждение, эмоциональный стресс – может ухудшать течение заболевания, поэтому надо снизить эти факторы. Если врач находится далеко, то все равно надо найти способ госпитализировать больного, потому что при отеке головного мозга, если вдруг такое произойдет, помощь возможна только в стационаре. Если вы сами удаляли клеща, и сомневаетесь заразились или нет, то клеща не следует выбрасывать, а надо поместить в банку и отнести его на лабораторное исследование в вирусологическую лабораторию. Лаборатории могут быть при инфекционных больницах, лечебно-диагностических центрах, травмпунктах – вам должны подсказать, куда именно надо отнести насекомое. Результат анализа чрезвычайно важен, поскольку на его основании будут проводиться все последующие мероприятия.
Задать вопрос специалисту
Вопрос экспертам вакцинопрофилактики
Клещевой энцефалит – это острое вирусное заболевание нервной системы. Возбудителем болезни является специфический вирус, который чаще попадает в организм человека при укусе клеща. Возможно заражение при употреблении в пищу сырого молока больных животных. Заболевание проявляет себя общеинфекционными симптомами и поражением нервной системы. Иногда протекает настолько тяжело, что может привести к смертельному исходу. Люди, проживающие на территориях с высокой распространенностью заболевания, подлежат профилактической вакцинации. Прививка надежно предохраняет от болезни. Из этой статьи Вы узнаете, как же протекает клещевой энцефалит, чем проявляется и как предотвратить заболевание.
Клещевой энцефалит иногда называют по-другому – весенне-летний, таежный, сибирский, русский. Синонимы возникли благодаря особенностям болезни. Весенне-летний, потому что пик заболеваемости приходится на теплое время года, когда клещи наиболее активны. Таежный, потому что природный очаг заболевания преимущественно находится в тайге. Сибирский - ввиду зоны распространения, а русский – из-за выявления главным образом на территории России и описания большого количества штаммов вируса русскими учеными.
Причины клещевого энцефалита
Заболевание вызывается вирусом, принадлежащим к группе арбовирусов. Приставка «арбо» означает передачу с помощью членистоногих. Резервуаром вируса клещевого энцефалита являются иксодовые клещи, которые обитают в лесах и лесостепях Евразии. Вирус среди клещей передается из поколения в поколение. И, хотя всего 0,5-5% всех клещей инфицированы вирусом, этого оказывается достаточно для периодического возникновения эпидемий. В весенне-летний период наблюдается повышенная активность клещей, связанная с циклом их развития. В это время они активно нападают на людей и животных.
Вирус попадает к человеку при укусе иксодового клеща. Причем присасывание клеща даже на незначительный промежуток времени опасно развитием энцефалита, поскольку слюна клеща, содержащая возбудителя, сразу попадает в ранку. Конечно, существует прямая зависимость между количеством возбудителя, попавшего в кровь человека, и тяжестью развившегося заболевания. Длительность инкубационного периода (время от попадания возбудителя в организм до появления первых симптомов) также напрямую зависит от количества вируса.
Вторым способом заражения является употребление в пищу сырого молока или продуктов питания, изготовленных из термически необработанного молока (например, сыра). Чаще виною заболевания становится употребление молока коз, реже – коров.
Еще одним редким способом заражения является следующий: клещ раздавливается человеком до присасывания, но с загрязненных рук вирус попадает на слизистую оболочку полости рта при несоблюдении правил личной гигиены.
После попадания в организм вирус размножается в месте проникновения: в коже, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Затем вирус попадает в кровь и разносится по всему организму. Излюбленным местом локализации вируса является нервная система.
Выделено несколько типов вируса, которые имеют определенную территориальную привязанность. В Европейской части России обитает вирус, вызывающий менее тяжелые формы заболевания. Чем ближе к Дальнему Востоку, тем хуже прогноз для выздоровления, и чаще встречаются смертельные исходы.
Инкубационный период длится от 2 до 35 дней. При заражении вследствие употребления инфицированного молока он составляет 4-7 дней. Следует знать, что больной клещевым энцефалитом не опасен для окружающих, так как не заразен.
Клещевой энцефалит начинается остро. Вначале появляются общеинфекционные признаки: повышается температура тела до 38-40°С, возникает озноб, общее недомогание, разлитая головная боль, ломящие и тянущие боли в мышцах, разбитость, нарушение сна. Наряду с этим могут быть боли в животе, першение в горле, тошнота и рвота, покраснение слизистой оболочки глаз и горла. В дальнейшем заболевание может протекать по-разному. В связи с этим выделяют несколько клинических форм клещевого энцефалита.
Клинические формы клещевого энцефалита
В настоящее время описано 7 форм:
- лихорадочная;
- менингеальная;
- менингоэнцефалитическая;
- полиэнцефалитическая;
- полиомиелитическая;
- полиоэнцефаломиелитическая;
- полирадикулоневритическая.
Лихорадочная форма характеризуется отсутствием признаков поражения нервной системы. Заболевание протекает как обычная простуда. То есть повышение температуры длится 5-7 дней, сопровождается общеинтоксикационными и общеинфекционными признаками. Затем наступает самостоятельное выздоровление. Никаких изменений в спинномозговой жидкости (как при других формах клещевого энцефалита) не обнаруживается. Если укус клеща не был зафиксирован, то обычно даже не возникает подозрения на клещевой энцефалит.
Менингеальная форма , пожалуй, является одной из самых часто встречающихся. При этом больные жалуются на выраженную головную боль, непереносимость яркого света и громких звуков, тошноту и рвоту, боль в глазах. На фоне повышения температуры возникают менингеальные признаки: напряжение в мышцах шеи, симптомы Кернига и Брудзинского. Возможно нарушение сознания по типу оглушения, заторможенности. Иногда может быть двигательное возбуждение, галлюцинации и бредовые идеи. Лихорадка держится до двух недель. При проведении в ликворе обнаруживают повышение содержания лимфоцитов, небольшое повышение белка. Изменения в спинномозговой жидкости сохраняются дольше, чем клинические симптомы, то есть самочувствие может улучшиться, а анализы по-прежнему будут плохими. Эта форма обычно заканчивается полным выздоровлением через 2-3 недели. Часто оставляет после себя длительный астенический синдром, характеризующийся повышенной усталостью и утомляемостью, нарушением сна, эмоциональными расстройствами, плохой переносимостью физических нагрузок.
Менингоэнцефалитическая форма характеризуется появлением не только менингеальных признаков, как при предыдущей форме, но и симптомов поражения вещества мозга. Последние проявляются мышечной слабостью в конечностях (парезами), непроизвольными движениями в них (от незначительных подергиваний до выраженных по амплитуде сокращений). Возможно нарушение сокращения мимических мышц лица, связанное с поражением ядра лицевого нерва в головном мозге. В этом случае не закрывается глаз на одной половине лица, пища вытекает изо рта, лицо выглядит перекошенным. Среди других черепно-мозговых нервов чаще поражаются языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный. Это проявляется нарушением речи, гнусавостью голоса, поперхиванием при приеме пищи (еда попадает в дыхательные пути), нарушением движений языка, слабостью трапециевидных мышц. Возможно нарушение ритма дыхания и сердцебиения из-за поражения блуждающего нерва или центров дыхания и сердечной деятельности в головном мозге. Часто при этой форме возникают эпилептические припадки и нарушения сознания различной степени выраженности, вплоть до комы. В спинномозговой жидкости выявляют повышение содержания лимфоцитов и белка. Это тяжелая форма клещевого энцефалита, при которой возможно развитие отека головного мозга с дислокацией ствола и нарушением жизненно важных функций, в результате чего больной может погибнуть. После такой формы клещевого энцефалита часто остаются парезы, стойкие нарушения речи, глотания, которые становятся причиной инвалидности.
Полиэнцефалитическая форма характеризуется появлением симптомов поражения черепно-мозговых нервов на 3-5-й день повышения температуры тела. Наиболее часто поражается бульбарная группа: языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы. Это проявляется нарушением глотания, речи, неподвижностью языка. Несколько реже страдают и тройничный нервы, что вызывает такие симптомы, как резкие боли в области лица и его деформация. При этом невозможно наморщить лоб, зажмурить глаза, рот перекашивается в одну сторону, еда выливается изо рта. Возможно слезотечение из-за постоянного раздражения слизистой оболочки глаза (потому что он не закрывается полностью даже в период сна). Еще реже развивается поражение глазодвигательного нерва, что проявляется косоглазием, нарушением движения глазных яблок. Эта форма клещевого энцефалита также может сопровождаться нарушением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров, что чревато угрожающими жизни состояниями.
Полиомиелитическая форма имеет такое название в виду своей схожести с . Наблюдается приблизительно у 30% больных. Вначале появляется общая слабость и вялость, повышенная утомляемость, на фоне которых возникают незначительные мышечные подергивания (фасцикуляции и фибрилляции). Эти подергивания свидетельствуют о поражении двигательных мотонейронов передних рогов спинного мозга. И затем в верхних конечностях развивается паралич, иногда асиметричный. Он может сочетаться с нарушением чувствительности в пораженных конечностях. В течение нескольких дней мышечная слабость захватывает мускулатуру шеи, грудной клетки и рук. Появляются следующие симптомы: «свисающая на грудь голова», «согбенная сутулая поза». Все это сопровождается выраженным болевым синдромом, особенно в области задней поверхности шеи и надплечий. Реже наблюдается развитие мышечной слабости в ногах. Обычно около недели выраженность параличей нарастает, а по истечении 2-3-х недель в пораженных мышцах развивается атрофический процесс (мышцы истощаются, «худеют»). Восстановление мышц практически невозможно, мышечная слабость остается с больным на всю оставшуюся жизнь, затрудняя передвижение и самообслуживание.
Полиоэнцефаломиелитическая форма характеризуется симптомами, свойственными двум предыдущим, то есть одновременным поражением черепно-мозговых нервов и нейронов спинного мозга.
Полирадикулоневритическая форма проявляется симптомами поражения периферических нервов и корешков. У больного появляются выраженные боли по ходу нервных стволов, нарушение чувствительности, парестезии (чувство ползания мурашек, покалывание, жжение и другие). Вместе с этими симптомами возможно появление восходящего паралича, когда мышечная слабость возникает в ногах и постепенно распространяется вверх.
Описана отдельная форма клещевого энцефалита, характеризующаяся своеобразным двухволновым течением лихорадки. При этой форме в первую волну повышения температуры появляются только общеинфекционные симптомы, напоминающие простудное заболевание. Через 3-7 дней температура нормализуется, состояние улучшается. Потом наступает «светлый» промежуток, который длится 1-2 недели. Никаких симптомов нет. А затем наступает вторая волна лихорадки, вместе с которой возникает поражение нервной системы по одному из выше описанных вариантов.
Также бывают случаи хронического течения инфекции. По каким-то причинам вирус не устраняется из организма полностью. И через несколько месяцев или даже лет «дает о себе знать». Чаще это проявляется эпилептическими припадками и прогрессирующей атрофией мышц, что приводит к инвалидности.
Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза важен факт укуса клещом в эндемичных по заболеванию районах. Поскольку специфических клинических признаков заболевания нет, то важную роль в диагностике играют серологические методы, при помощи которых в крови и спинномозговой жидкости обнаруживают антитела против вируса клещевого энцефалита. Однако эти тесты становятся положительными, начиная со 2-й недели заболевания.
Особо хочется отметить тот факт, что вирус можно обнаружить у самого клеща. То есть, если вас укусил клещ, то его необходимо доставить в медицинское учреждение (если есть возможность). При обнаружении вируса в тканях клеща проводится профилактическое лечение – введение специфического противоклещевого иммуноглобулина или прием Йодантипирина по схеме.
Лечение и профилактика
Лечение проводят с помощью различных средств:
- специфического противоклещевого иммуноглобулина или сыворотки переболевших клещевым энцефалитом;
- применяют противовирусные препараты: Виферон, Роферон, Циклоферон, Амиксин;
- симптоматическое лечение заключается в применении жаропонижающих, противовоспалительных, дезинтоксикационных, дегидратационных препаратов, а также средств, улучшающих микроциркуляцию и кровоток в мозге.
Профилактика клещевого энцефалита может быть неспецифической и специфической. К неспецифическим мерам относят использование средств, отпугивающих и уничтожающих насекомых и клещей (репелленты и акарициды), ношение максимально закрытой одежды, тщательный осмотр тела после посещения лесопарковой зоны, употребление в пищу термически обработанного молока.
Специфическая профилактика бывает экстренной и плановой:
- экстренная заключается в применении противоклещевого иммуноглобулина после укуса клеща. Проводится только в первые трое суток после укуса, позже уже не эффективна;
- возможен прием Йодантипирина в течение 9 дней после укуса по схеме: по 0,3 г 3 р/сутки первые 2 дня, по 0,2 г 3 раза в сутки следующие 2 дня и по 0,1 г 3 раза в сутки последние 5 дней;
- плановая профилактика заключается в проведении вакцинации. Курс состоит из 3-х инъекций: первые две с интервалом в месяц, последняя - через год после второй. Такое введение обеспечивает иммунитет на 3 года. Для поддержания защиты необходима ревакцинация 1 раз в 3 года.
Клещевой энцефалит - это вирусная инфекция, протекающая вначале под маской обычного простудного заболевания. 
Может пройти незаметно для больного, а может стать причиной тяжелого поражения нервной системы. Результаты перенесенного клещевого энцефалита также могут варьироваться от полного выздоровления до стойкой инвалидности. Повторно заболеть клещевым энцефалитом невозможно, поскольку перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный иммунитет. В районах, эндемичных по данному заболеванию, возможно проведение специфической профилактики, вакцинации, что надежно предохраняет от клещевого энцефалита.
Обзорное ТВ, сюжет на тему «Клещевой энцефалит»:
Полезный видеоролик о клещевом энцефалите
