Аппендикс, или червеобразный отросток, — это непарный орган, находящийся в брюшной полости, который имеет трубчатую форму, размерами от 2 до 17 см и более, своим основанием впадает в купол слепой кишки. В отростке имеются те же слои, что и у слепой кишки: серозный, мышечный, подслизистый, слизистый. В одном из них встречаются лимфоидные фолликулы (специфическая ткань, которая похожа по своей функции на миндалины в горле), которые играют огромную роль в образовании воспалительных изменений стенки аппендикса.
Кровоснабжение отростка осуществляется артерией, которая отходит от брыжеечных сосудов, снабжающих тонкий кишечник. Сосуды аппендикса могут иметь разветвления, и всегда проходят в брыжейке, которая состоит из жировой ткани и придает отростку подвижность.
Иннервация отростка (обеспеченность органов и тканей нервными клетками) осуществляется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Одним из важных для врачей является факт, что нервные волокна симпатической системы, питающие аппендикс, выходят из солнечного сплетения. Данная анатомическая особенность отмечена знаменитым хирургом Кохером, который описал смещение болей с верхних отделов живота в правую подвздошную область, при остром воспалении аппендикса.
С какой стороны аппендицит находится у человека?
Брюшная полость человека Брюшная полость человека поделена на 9 условных областей, которые ограничены линиями, что проведены через анатомические структуры.В частности, проекция аппендикса на переднюю брюшную стенку находится в правой подвздошной области, которая ориентировочно располагается ниже и правее пупка, не доходя до правого бедра, т.е. можно сказать, что аппендицит находится у человека с правой стороны ниже пупка.
Как правило, аппендикс отходит от заднего сегмента купола слепой кишки, на 2-3 см ниже илеоцекального угла (место соединения тонкой кишки с толстой кишкой). Различают пять положений аппендикса относительно слепой кишки:
- Нисходящее (40-50%) — расположен в малом тазу;
- Боковое (латеральное) (25%) — размещен ближе к боковой брюшной стенке;
- Внутреннее (медиальное) (17-20 %) — то есть ближе к тонкой кишке;
- Заднее (ретроцекальное, дорсальное) (9-15 %) — при этом он может располагаться за куполом слепой кишки внутрибрюшинно или внебрюшинно, что значительно затрудняет диагностику острого аппендицита;
- Переднее (вентральное) (8-15%) — прилегает к передней брюшной стенке.
В зависимости от размещения отростка, клиническая картина заболевания у людей может быть разной и имитировать болезни различных органов.
Например, заднее расположение аппендикса может симулировать симптомы почечной колики с болью в пояснице, нарушением мочеиспускания и не выраженными болями в животе. Другой вариант, внутреннее размещения, при котором пациент жалуется на понос, боли по всему животу, что в свою очередь может натолкнуть больного и даже врача на мысль о банальной кишечной инфекции.
Воспаление червеобразного отростка — острый аппендицит
Воспаленный аппендикс Термин “острый аппендицит” подразумевает в себя острое неспецифическое воспаление слоев отростка. В зависимости от распространения реакции, возможно поражение только слизистой оболочки, или же всех слоев органа, вплоть до возникновения прободения (возникновение отверстия) его стенки.Классификация острого аппендицита:
- катаральный — воспаление только слизистой оболочки;
- флегмонозный — поражение слизистой, подслизистой и мышечной оболочки;
- гангренозный — поражение всех слоев органа;
- гангренозно-перфоративный — также поражение всех слоев, однако с наличием патологического отверстия в стенке аппендикса (перфорации).
Причины возникновения острого аппендицита
На сегодняшний день не существует единственной теории развития заболевания. Однако еще в прошлом веке хирурги придавали большое значение некоторым из них, которые и теперь имеют место быть:
Как показывает опыт, своевременное удаление воспаленного аппендикса приостанавливает, а то и вовсе останавливает развитие воспалительного процесса в брюшной полости.
Первые симптомы аппендицита
Необходимо запомнить несколько простых симптомов, которые помогут определить аппендицит в домашних условиях:
- боль в животе;
- напряжение мышц брюшной стенки;
- тошнота, иногда рвота;
- общая слабость, недомогание.
Итак, остановимся подробнее на каждой из них.
Миграция боли — основной симптом аппендицита Боль в животе.
Это, пожалуй, самый главный признак наличия патологии в брюшной полости. Вам нужно запомнить основной симптом острого аппендицита – симптом Волковича-Кохера. Он характеризуется миграцией боли с верхних отделов живота (иногда пациенты говорят, что “болит желудок”) или всего живота, в правую подвздошную область на протяжении 3-8 часов.Подчеркиваю — этот симптом является основополагающим в постановке диагноза острого аппендицита. Хотя в редких случаях данный признак может и не проявиться, например, когда больной проспал его ночью, или не обратил на него внимания, так как периодически имеет проблемы с желудочно-кишечным трактом. Далее боли носят изнуряющий характер и локализуются в основном в правой подвздошной области.
Напряжение мышц брюшной стенки. Этот немаловажный симптом встречается также у большей части больных острым аппендицитом. Он возникает тогда, когда больной хочет покашлять или выполнить любую физическую нагрузку, при этом возникают боли и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области. Если больной сам попробует дотронуться к этой области, то он сможет ощутить, как напрягаются его мышцы.
Этот симптом аппендицита более информативен для врача, который обследует больного, однако если заболевший человек обнаружит у себя данный признак, то он обязательно должен обратиться к специалисту.
Тошнота, иногда рвота. Существует множество диспепсических симптомов при наличии воспаления в органах пищеварительного тракта, но эти два в комплексе создают картину болезни, при которой обязательно нужно обратиться к врачу. Рвота и тошнота не являются специфическими симптомами острого аппендицита, однако часто сопровождают данное заболевание. Тошнота может быть постоянной, а рвота иметь единичный характер.
Общая слабость, недомогание, повышение температуры тела. Повышенная температура, общая слабость появляются при влиянии на организм токсических веществ, которые поступают в кровь при присутствии воспалительного очага, которым может являться воспаленный аппендикс.
Симптомы аппендицита у взрослых женщин и мужчин
У взрослых людей симптомы аппендицита практически ничем не отличаются, однако дифференциальная диагностика может составить некие трудности для врача. Представлю перечень заболеваний, которые могут иметь схожую клиническую картину с острым аппендицитом и встречаются одинаково у мужчин и женщин: воспаление дивертикула Меккеля, болезнь Крона, энтероколит, почечная колика, рак толстой кишки и др.
У женщин симптомы аппендицита схожи с признаками следующих патологий: воспаление придатков матки (аднексит, сальпингит, тубоовариальный абсцесс), нарушенная внематочная беременность , разрыв кисты яичника, овариальный синдром, апоплексия яичника . Главный момент, который нужно усвоить всем — все перечисленные заболевания нуждаются в квалифицированном лечении в клинике, или, как минимум, консультации врача.
Симптомы аппендицита при беременности
У беременных наблюдается стертая картина болезни, которая может ввести в заблуждение при первичном осмотре женщины. Необходимо обратить внимание на период беременности, потому что на поздних сроках плод увеличивается и тем самым расширяет полость матки, которая смещает аппендикс вверх. В этом случае боль может размещаться в правом подреберье, быть не интенсивной и усиливаться при повороте беременной на правую сторону, из-за давления матки на воспаленный аппендикс. В остальном, симптомы схожи – также может быть рвота, тошнота, повышенная температура тела, слабость.
Наиболее безопасным и надежным методом диагностики аппендицита у беременных является УЗИ брюшной полости. При подтверждении диагноза острого аппендицита необходимо срочно выполнить оперативное вмешательство – удалить воспаленный аппендикс.
Признаки аппендицита у детей
У детей присутствует некая особенность строения червеобразного отростка и органов брюшной полости:
- широкий и короткий аппендикс в возрасте до 3-4 лет, при этом отсутствует накопление или застой содержимого в просвете аппендикса;
- сравнительно большая площадь брюшины, что может способствовать быстрому всасыванию токсических веществ, и развитию фатального осложнения острого аппендицита – сепсиса;
- наличие короткого большого сальника (этот орган состоит в основном из жировой клетчатки и должен покрывать все органы брюшной полости, однако у детей он не способен этого сделать, что может привести к генерализации гнойного воспаления в брюшной полости).
Острый аппендицит в основном развивается у детей старше 5 лет, однако этот факт не предотвращает наличие аппендицита у новорожденных или младше 5 лет. Протекает острый аппендицит очень бурно и с выраженными общими симптомами. У детей младшего возраста признаками аппендицита могут являться: лихорадка, температура до 39 С, рвота, иногда понос, общая слабость, сонливость, отсутствие двигательной активности.
При осмотре ребенка отмечаются болевые ощущения и напряжение мышц в подвздошной области справа, положительные симптомы раздражения брюшины. Признаки аппендицита у детей старшего возраста, а также течение самого заболевания идентичны взрослым.
Признаки аппендицита у пожилых людей
У людей пожилого возраста приступ аппендицита может начинаться с болей «в желудке», которые постепенно смещаются в правую подвздошную область. Однако, проблема диагностики аппендицита у этой группы населения заключается зачастую в позднем обращении больного к врачу, неопределенности болей в животе, склеротических изменений нервной системы (при этом больной может не помнить, когда началась боль, сколько он болеет, не может показать точное место болезненности). На первое место выступает общая слабость, повышенная температура тела до 38 С, вздутие живота, запор.Нужно помнить, что любая боль, продолжающаяся более суток, должна вызвать настороженность. В диагностике острого аппендицита помогает УЗИ, а также КТ брюшной полости. Лечение аппендицита у людей пожилого возраста идентичное со всеми категориями население – оперативное удаление воспаленного аппендикса.
Первая помощь при подозрении на острый аппендицит
В первую очередь при наличии подозрения на острый аппендицит нельзя принимать обезболивающие препараты , так как они могут стереть клиническую картину заболевания. При распознавании у себя симптомов аппендицита, нужно обратиться к врачу немедленно. До приезда врача можно позволить себе выпить таблетку Дротаверина (но-шпа) или сделать внутримышечную инъекцию спазмолитиков (дротаверина или папаверина).
Диагностика острого аппендицита
Для подтверждения диагноза острый аппендицит в медицинском учреждении используют следующие диагностические методы:
- общий анализ крови (наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево);
- общий анализ мочи (часто бывает без патологических изменений);
- биохимический анализ крови (на первом этапе воспалительной реакции при остром аппендиците уровень билирубина, мочевины, креатинина, общего белка находятся в пределах нормы, однако при развитии осложнений данные показатели растут);
- УЗИ (в наше время имеет очень высокий процент постановки точного диагноза, при этом врач-диагност может указать на размеры отростка, его расположение, наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости);
- компьютерная томография брюшной полости (является золотым стандартом в диагностике острого аппендицита).
Лечение
Лечение аппендицита без операции, хирургического вмешательства, невозможно, поэтому все пациенты с подозрением на острый аппендицит поступают сразу в хирургическое отделение. Хирург имеет в своем распоряжении всего 2 часа, чтобы определиться с диагнозом. Промедление в данном случае невозможно.
На протяжении 2-х часов можно провести консервативную терапию (спазмолитики, антибиотики, инфузионная терапия) и динамическое наблюдение. Если в совокупности с клинической картиной и ухудшением результатов дополнительных методов обследования хирург установил диагноз острого аппендицита, то пациенту необходима срочная операция.
Хирургический доступ при ранних сроках болезни производится в правой подвздошной области, в косом направлении длинной 7-10 см. При наличии признаков перитонита выполняют срединную лапаротомию, то есть разрез от пупка до лобка. Этот доступ позволяет хорошо санировать брюшную полость, избавиться от накопившегося экссудата и вылечить больного.
Медицина не стоит на месте, поэтому произвести удаление аппендицита можно лапароскопическим методом, всего лишь через три маленьких разреза на брюшной стенке, что в дальнейшем значительно сократит длительность послеоперационного восстановления.
Послеоперационный период
Продолжительность операции может варьироваться от 40 минут до нескольких часов, что зависит от длительности заболевания, наличия осложнений и расположения воспаленного аппендикса в брюшной полости.
В послеоперационный период пациент получает соответственную медикаментозную терапию:
- антибиотики на протяжении 5-7 дней;
- инфузионную терапию (метод лечения, основанный на введении в кровоток различных растворов определённого объёма и концентрации, с целью коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.);
- обезболивающие препараты.
В первый день после операции запрещен прием еды и питья, так как все необходимое пациент получает вместе с инфузией, но, при отсутствии осложнений, уже можно самостоятельно передвигаться. На второй день после операции можно пить минеральную воду, компот с сухофруктов, кушать легкий суп, печеные яблоки. С момента, как запустится перистальтика кишечника, можно расширять диету.
Ежедневно больному осуществляются перевязки раны, чтобы удостовериться в заживлении тканей и отсутствии раневых осложнений.
Срок нахождения в больнице после хирургического лечения острого аппендицита зависит от своевременности выполнения операции и ее способа. При типичном доступе и отсутствии осложнений 6-8, а при лапароскопии всего 3-4 дня.
После операции по удалению аппендикса противопоказаны физические нагрузки как минимум в течение 2-ух месяцев.
Возможные осложнения
Осложнения в хирургии были и будут, однако многое зависит от пациента, который не должен заниматься самолечением, а при первых подозрительных симптомах, сразу же обращаться к врачу.
Приведу примеры некоторых осложнений острого аппендицита.
Аппендикулярный инфильтрат
Возникает в случае позднего обращения пациента в больницу при остром аппендиците и составляет 4% случаев. Обычно дома люди при болях в животе принимают болеутоляющие средства, антибиотики без назначения врача, что приводит к развитию инфильтрата.
Данное осложнения заключается в отграничивании воспаленного аппендикса от брюшной полости с помощью подлежащих к нему органов, таких как тонкая кишка, большой сальник, слепая кишка, брюшная стенка. Эти органы создают барьер против распространения гнойного воспаления от отростка в брюшную полость.
Лечение инфильтрата только консервативное, ни в коем случае не оперативное. Применяются антибиотики широкого спектра действия, дезинтоксикационная и противовоспалительная терапия на протяжении 8-10 дней, до исчезновения признаков инфильтрата.
Периаппендикулярный абсцесс
Это осложнение является следующей стадией развития инфильтрата, когда не произведено соответствующее лечение. При этом развивается гнойное расплавление аппендикса с образованием на его месте гнойного очага, который отграничен близлежащими органами.
Основными жалобами будут: боль в животе, лихорадка с температурой до 40 С, слабость, недомогание, иногда рвота.
Лечение только оперативное, причем нужно раскрыть абсцесс не чрезбрюшинно, чтобы не инфицировать брюшную полость.
Перитонит
Перитонит — это воспаление брюшины, которая покрывает все органы брюшной полости. Грозное осложнение, которое свидетельствует о запущенном случае острого аппендицита, характеризуется болями по всему животу, лихорадкой, интоксикацией, низким артериальным давлением.
При поступлении больного с таким диагнозом нужно сперва провести предоперационную подготовку в виде инфузионной терапии, а потом выполнить лапаротомию, санировать брюшную полость и удалить воспаленный аппендикс.
Послеоперационный период в данном случае значительно продлевается, не исключены непоправимые последствия. Поэтому всегда нужно обращаться к квалифицированному врачу, который вовремя заподозрит диагноз острого аппендицита, что позволит предупредить тяжелые осложнения.
Пилефлебит
Угрожающее жизни осложнение, которое характеризуется тромбозом воротной вены, что приводит к печеночной недостаточности. Состояние проявляется лихорадкой, потерей сознания, желтухой и острой печеночно-почечной недостаточностью.
Это очень редкое осложнение, практически его нельзя предвидеть, однако можно предупредить, вовремя обращаясь к врачу.
Проблема геронтологии и гериатрии привлекает внимание всех работников здравоохранения, в том числе и хирургов. За последние годы результаты лечения больных пожилого и старческого возраста заметно улучшились. Тем не менее, несмотря на повышение качества диагностики с учетом возрастных особенностей организма, а также усовершенствование и внедрение новых методов лечения и обезболивания, все же летальность в этой возрастной группе продолжает оставаться высокой.
Среди опасных заболеваний брюшной полости в хирургическом стационаре острый аппендицит занимает первое место.
Существовавшее мнение о редкости этого заболевания у стариков давно уже отвергнуто. Острый аппендицит встречается и у долгожителей. Он описан Г. Л. Иоссетом у больного 91 года, Н. Р. Хохловым - у больного 106 лет.
Частота острого аппендицита у лиц старше шестидесяти лет колеблется, по данным различных авторов, от 0,3% до 6%.
По нашим данным, за 10 лет в госпитальной хирургической клинике по поводу острого аппендицита больные в возрасте свыше 60 лет составляли 4,9% к числу всех больных острым аппендицитом.
Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте протекает с некоторыми особенностями. Развиваясь на фоне ослабленного состояния организма с явлениями недостаточности сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, недостаточности функции печени и почек, острый аппендицит представляет значительные трудности для диагностики даже для опытных терапевтов и хирургов. Особенно часто диагностические трудности встречаются при слабо выраженной симптоматике, при ретроцекальном расположении отростка, а также при дифференцировании острого аппендицита от почечнокаменной болезни , острого холецистита , кишечной непроходимости . Одной из важнейших причин диагностических ошибок и запоздалой доставки таких больных в стационар является атипичность течения острого аппендицита в старческом возрасте.
Из общего числа больных, лечившихся в нашей клинике, в первые сутки заболевания поступило 54,6% больных.
Из 275 больных, взятых на операцию с диагнозом «острый аппендицит», 15 имели ошибочный диагноз (5,4%). При этом выявлена следующая патология: опухоли слепой кишки - 4, флегмонозные холециститы - 4, илеус - 2, мочекаменная болезнь - 1, правосторонний гнойный сальпингит - 1, опухоль правой почки - 1, панкреонекроз - 1, болезнь Шенляйн-Геноха - 1.
Особенности острого аппендицита у пожилых лиц и лиц старческого возраста объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой стороны, быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке.
Начало заболевания протекает со слабовыраженной болевой и температурной реакцией, с меньшей частотой диспепсических явлений (тошнота и рвота). Боли в животе чаще носят постоянный и разлитой характер. По нашим данным, боль в правой подвздошной области была у 220 больных (84,6%), по всему животу - у 25 больных (9,6%), в других отделах живота - у 5 больных (1,9%). Диспепсические явления отмечены у одной трети больных. Часто наблюдается сухость языка (около 50%) и нарушение моторной функции кишечника. Задержка стула отмечена у большей части больных. Высокая температура - у 8,4% больных, субфебрильная - у 51,1%. Слабое проявление местных признаков аппендицита и парез кишечника могут симулировать острую кишечную непроходимость.
В связи с атрофией мышц передней брюшной стенки и повышенным отложением жира на животе напряжение брюшных мышц часто отсутствует или выражено очень слабо. По нашим данным, мышечная защита при остром аппендиците определялась у 1,9% больных. Симптом Щеткина-Блюмберга отмечен в 83,5% случаев. Объяснение этих явлений надо, очевидно, искать в изменении характера реакции на воспалительный процесс вообще (артериосклероз, малая эластичность сосудов), потере нормального тонуса, слабой реакции со стороны ретикуло-эндотелиальной системы. Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивных формах аппендицита, что также объясняется пониженной реактивностью организма. По нашим данным, гиперлейкоцитоз был у 13 больных (5%), пониженный - у 10 (3,8%), что согласуется с данными литературы по этому вопросу. Тщательно собранный анамнез и правильная оценка объективных данных исследуемого больного в большинстве случаев позволяет своевременно распознать это грозное для больных старших возрастов заболевание.
У лиц пожилого и старческого возраста деструктивные формы аппендицита встречаются в три раза чаще, чем у молодых. Это объясняется как нарушением обмена веществ, понижением сопротивляемости организма, так и возрастными изменениями стенок отростка (атрофия мышечного слоя, исчезновение лимфатического аппарата, склероз сосудов). Все это быстро приводит к расстройству кровообращения в отростке и деструкции его стенки. В нашей клинике на 260 больных с острым аппендицитом катаральных форм было 23%, флегмонозных - 55%, гангренозных 11,1 %, перфоративных - 10,9%, то есть деструктивные формы были у 77% больных. Обращает на себя внимание тот факт, что клиническая картина заболевания часто (по нашим данным более чем в половине случаев) не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке.
Многие авторы справедливо указывают, что у больных преклонного возраста даже при неясной и стертой клинической картине острого аппендицита может сформироваться воспалительный инфильтрат, который обнаруживается неожиданно и с опозданием. Воспаление брюшины у стариков прогрессирует постепенно и плохо улавливается. В результате течение заболевания оказывается замедленным и коварным.
Много опасных по своим последствиям деструктивных форм в старческом возрасте, несоответствие патологоанатомической и клинической картины обязывает с особым вниманием относиться к каждому случаю острого аппендицита у таких больных, независимо от степени тяжести клинических симптомов.
Особенно важным этапом в лечении больных этой возрастной группы является предоперационная подготовка. Она не должна задерживать операции и быть вместе с тем целеустремленной и целенаправленной. Обязательно применение сердечных средств, антибиотиков, гормонов коры надпочечников, а при выраженных перитонеальных явлениях - введение кровезаменяющих растворов и переливание плазмы крови.
В первые сутки заболевания операции произведены у 97 больных (37%), на вторые сутки было оперировано 140 больных, (55,8%), остальные 23 человека оперированы свыше двух суток от начала проявления заболевания.
Прямой зависимости между продолжительностью заболевания и характером патогистологических изменений в отростке по материалам клиники установить не удалось. Так, половина больных с гангренозными формами аппендицита оперирована в первые сутки заболевания; у части больных с большой давностью заболевания, имели место явления катарального воспаления червеобразного отростка. Первичное натяжение отмечено нами в 220 случаях (88%). Особое внимание у этой группы больных должно быть уделено послеоперационному периоду.
На X съезде хирургов Украины Е. Д. Двужильная доложила, что у 70% больных флора при остром аппендиците не чувствительна к пенициллину, слабо чувствительна к стрептомицину, биомицину, террамицину и левомицетину. Учитывая эти данные, в клинике госпитальной хирургии в последние годы взято за правило исследование экссудата из брюшной полости при деструктивных формах аппендицита на устойчивость к антибиотикам. Это позволяет нам более целенаправленно бороться с инфекционными осложнениями при аппендиците . Большое значение мы придаем борьбе с возможными сосудистыми осложнениями, в частности, с тромбозами и эмболиями, с первых дней применяя антикоагулянты оксикумариновой групп. Обычно в первые 2-3 дня назначаем гепарин в сочетании с пелентаном, поддерживая уровень протромбина на уровне 40-60%. Учитывая часто наблюдаемую у этих больных сердечно-легочную недостаточность, широко применяем дыхательную гимнастику и комплекс сердечных средств. Что касается парэнтерального введения жидкости, то мы вводим ее не более 2-3 литров в сутки. Широко применяем глюкокортикоиды в дозах до 100 мг в сутки с целью повышения сосудистого тонуса для борьбы с нарушениями обмена веществ, быстрейшего восстановления перистальтики кишечника.
Средний койко-день равен 13.
Летальность от острого аппендицита у пожилых и стариков в 20-30 раз выше, чем у больных среднего возраста. Даже при остром катаральном аппендиците в возрасте свыше 60 лет летальность, по данным Д. А. Арапова, достигает 3%.
По нашим данным, летальность в этой возрастной группе равна 3,8%. Среди оперированных по поводу острого аппендицита умерло 10 человек. У пяти больных имели место деструктивные формы аппендицита, осложненные диффузным и разлитым каловым перитонитом. Все эти больные поступили в клинику через сутки и позже с момента проявления заболевания. У всех больных этой группы операция была проведена в первые 1-2 часа с момента поступления, после кратковременной предоперационной подготовки. Но несмотря на дренирование брюшной полости и принятие всех мер по борьбе с перитонитом, эти больные скончались от перитонита на фоне декомпенсации дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
У четырех больных смерть наступила от тромбоэмболических осложнений (эмболия легочной артерии - 2, инфаркт миокарда - 1, инфаркт легкого - 1).
Один больной был оперирован по поводу острого холецистита. Во время операции установлен диагноз - рак желчного пузыря. Операция окончена пробным чревосечением. На секции оказался гангренозно-перфоративный, ретроцекально расположенный аппендицит, желчнокаменная болезнь, на фоне которой развился рак желчного пузыря.
Таким образом, частота летальных исходов говорит о том, что острый аппендицит и его оперативное лечение является серьезным испытанием для людей пожилого и старческого возраста. Пониженная сопротивляемость организма у стариков способствует более быстрому возникновению различных осложнений (перитонит, тромбоэмболия, сердечно-сосудистая недостаточность). Только учет всех данных анамнеза, правильная и объективная оценка настоящего положения больного, рациональное ведение до- и послеоперационного периода позволяют снизить летальность при этом частом и опасном заболевании.
Выводы:
1. У большинства больных в возрасте 60 лет острый аппендицит протекает при слабо выраженной клинической картине, несмотря на преобладание деструктивных форм.
2. Учитывая, что клиническая картина острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста часто не соответствует патологоанатомическим изменениям в отростке и приводит к диагностическим ошибкам, следует шире ставить показания к операции при всяком подозрении на острый аппендицит, не откладывая выполнение операции под предлогом прояснения клинической картины заболевания.
3. Применение антибиотиков в послеоперационном периоде следует проводить после исследования флоры экссудата брюшной полости на чувствительность к антибиотикам, что значительно облегчит борьбу с послеоперационными инфекционными осложнениями.
4. В послеоперационный период наряду с другими лечебными препаратами в целях борьбы с сосудистыми осложнениями настоятельно рекомендуется применение антикоагулянтов со снижением уровня протромбина до 60-40% и небольших доз препаратов коры надпочечников.
По вопросу частоты острого аппендицита у лиц пожилого возраста и четкости клинических проявлений его существуют различные мнения. Наиболее распространенной является точка зрения, что острый аппендицит в пожилом возрасте встречается редко. Это объясняют тем, что с возрастом червеобразный отросток атрофируется, истончается его мышечный слой, атрофируется фолликулярный аппарат, облитерируется просвет. В то же время В. С. Чуднова, на основании исследований 100 червеобразных отростков, взятых на секции от умерших от различных причин в возрасте старше 60 лет, нашла, что просвет отростка в большинстве случаев (90%) сохраняется до глубокой старости и потому заболевание аппендицитом возможно в этом возрасте.
Что касается клинических проявлений, то большинство авторов считает, что симптомы острого аппендицита у пожилых людей бывают неясными, стертыми, вследствие ареактивности организма.
Однако некоторые авторы высказывают противоположное мнение. Так, К. С. Лобачева нашла, что у одной четверти больных симптомы острого аппендицита были ясно выражены; температурная реакция была у всех больных и в 80% доходила до высоких цифр, ускорение пульса свыше 80 ударов в минуту - у 2/3 больных; повышенный лейкоцитоз - у 80% больных и диспепсические явления - тошноты и рвоты - наблюдались у 60% больных. Лобачева считает, что трудности диагностики острого аппендицита у людей преклонного возраста мало чем отличаются от трудностей диагностики острого аппендицита у лиц молодого возраста; такого мнения и З. И. Бесфамильная.
На основании наших наблюдений, мы склонны думать, что острый аппендицит в пожилом возрасте не является редким заболеванием. То обстоятельство, что лица старше 60 лет составляют всего 9,4% населения, и то, что многие из них оперированы по поводу аппендицита в молодом возрасте, наводит на мысль, что острый аппендицит у пожилых людей является столь же частым заболеванием, как и в более молодом возрасте. Но у пожилых людей острый аппендицит часто развивается на фоне различных хронических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей, поджелудочной железы и др.), поэтому наблюдается наслоение одних патологических процессов на другие, что несколько усложняет своевременную диагностику и является причиной различных диагностических ошибок. Так, например, при выраженном кардиосклерозе и гипертонии во время приступа аппендицита возможно появление болей в области сердца, симулирующих инфаркт миокарда.
Пожилые люди нередко страдают нарушением моторной функции кишечника. При остром аппендиците у них рано развивается парез кишечника с задержкой стула и газов. Это можно принять за непроходимость кишечника, что приводит к грубой и даже роковой диагностической ошибке.
Только 30,7% поступили в 1-е сутки и 66% (133 человека) - в первые двое суток от первых проявлений заболевания; остальные 34% больных (69 чел.) доставлены на 3-й день и позже. Следовательно, больные острым аппендицитом пожилого возраста поступали в более поздние сроки в стационар, чем больные более молодых возрастных групп. Это можно объяснить тем, что начало приступа аппендицита пожилые люди принимают за обострение хронических недугов, которыми они страдают на протяжении ряда лет, поэтому многие из них лечатся сначала дома, применяя грелки, очистительные клизмы, слабительные и, не получив облегчения, обращаются к врачу на 2-3-й день и позже.
Вследствие более позднего обращения к врачу ошибки в диагностике допускаются чаще. Однако в ряде случаев больные обращаются рано, но заболевание у них не распознается.
Так, 14 наших больных обращались к врачу поликлиники в 1-й день заболевания или вызывали на дом врача скорой помощи, но им выписывали таблетки и давали советы, а 5 больных лежали в хирургических стационарах с диагнозом «острый аппендицит» и после нескольких дней наблюдений выписывались домой. Из этих 5 больных, поступивших повторно, двое умерли.
Неправильный первичный диагноз у наших больных был свыше чем у 18%. Наиболее часто предполагали кишечную непроходимость, острый холецистит , реже - почечную колику , перфоративную язву желудка . С диагнозом пищевой интоксикации больные поступали сначала в терапевтическое отделение.
По данным Дымниковой, Артишевского и др., ошибочный диагноз при остром аппендиците у людей пожилого возраста достигает 17-20%.
Почти у половины наших больных при поступлении установить диагноз «острый аппендицит» не представляло большого труда. Все они жаловались на боли в животе различной интенсивности, часто без определенной локализации. У большинства больных начало заболевания было острым, сопровождалось тошнотами, реже рвотами. Очень часто предъявляли жалобы на сухость во рту. При объективном исследовании постоянным признаком была болезненность в правой подвздошной области, более или менее выраженная. У 60% больных (127 человек) эта болезненность отмечалась на фоне напряжения брюшной стенки, ограниченного только подвздошной ямкой или захватывающего всю правую половину живота. Симптом Щеткина-Блюмберга наблюдался более часто, чем напряжение брюшной стенки - 69% (144 человека), иногда при мягкой (дряблой) брюшной стенке. Вздутие живота было у 47 больных, задержка стула и газов у 36 больных, понос у 12 больных. У 75% больных (152 человека) был повышенный лейкоцитоз от 8 до 20 тысяч, как правило, с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, реже - с резким сдвигом формулы и анэозинофилией. Таким образом, изменения крови при остром аппендиците у лиц пожилого возраста заметно не отличаются от данных, получаемых у молодых людей. Температурная реакция в пределах субфебрильных цифр наблюдалась у 67% больных и высокая - у 11%.
Позднее поступление больных уже с осложненным аппендицитом требовало более длительного наблюдения у постели пожилых пациентов. И все-таки у 12 больных перед операцией не был установлен правильный диагноз. Для примера приводим следующее наше наблюдение.
Больная Ш., 67 лет, 18/VIII доставлена на 3-й день заболевания с диагнозом кишечной непроходимости, с жалобами на сильные боли в животе, задержку стула и газов, тошноты и рвоты, общую слабость. Больной была применена консервативная терапия: двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада, сифонная клизма, подкожное введение раствора атропина и сердечных средств, состояние больной не улучшилось. Приглашены консультанты гинеколог и терапевт. Состояние больной прогрессивно ухудшалось; только через 6 часов больная оперирована с диагнозом непроходимость кишечника. На операции - общий гнойный перитонит, гангренозно-перфоративный аппендицит. Произведена аппендэктомия. В послеоперационном периоде - резкая интоксикация, анурия, сердечно-сосудистая недостаточность и смерть на третьи сутки.
Профессор Д. А. Арапов обращает особое внимание на тяжесть и быстроту развития патологического процесса в отростке у стариков. Он подчеркивает следующее обстоятельство: несмотря на то, что 80% больных оперированы в первые 2 суток заболевания, почти в половине случаев отмечалось наличие перитонита; прободные формы аппендицита были найдены в 45% случаев.
Можно согласиться с мнением Е. И. Дымниковой, которая большую частоту деструктивных форм объясняет возрастными изменениями в отростке. Они выражаются в истончении его стенки вследствие атрофии мышечного слоя и исчезновения лимфатического аппарата, в склерозе сосудов, питающих отросток, что во время его заболевания ведет к расстройству кровоснабжения и способствует быстрому образованию гангрены отростка.
Видимо, поэтому у многих наших больных, оперированных после суток от начала заболевания, находили в брюшной полости мутный или гнойный выпот.
С развитием перитонита нередко начинают яснее проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, которые подчас доминируют в клинической картине.
Примером может быть следующее наблюдение:
Больная Ш., 71 г, 18/Х доставлена в клинику в крайне тяжелом состоянии с явлениями выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и вздутым болезненным животом. Срочной ЭКГ установлен инфаркт миокарда. Из анамнеза установлено, что больная 2 недели находилась в одном из хирургических отделений по поводу болей в животе, ей произвели рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта, после чего выписали домой, хотя боли в животе полностью не прекратились.
Больную не удалось вывести из тяжелого состояния. Через 6,5 часа она умерла.
На секции - гангренозно-перфоративный аппендицит, диффузный гнойный перитонит, атрофия поджелудочной железы; инфаркта миокарда не было.
Можно допустить, что острый аппендицит у этой больной не был своевременно распознан.
Патологоанатомические изменения в отростке, по нашим данным, были следующие: у 76% больных флегмонозный и гангренозный аппендициты с наличием выпота в брюшной полости у 83 больных.
По В. С. Чудновой, деструктивные формы аппендицита составляют 70,6%.
В ряде случаев из-за резкой инфильтрации слепой кишки не удавалось перитонизировать культю отростка.
Брюшная полость дренировалась у большинства больных с деструктивными формами.
Послеоперационный период у больных пожилого возраста с флегмонозно-гангренозной формой аппендицита протекал в основном тяжело, что зависело в значительной степени от снижения резервных возможностей организма в этом возрасте, особенно в случаях с сопутствующими серьезными патологическими процессами.
Из тяжелых осложнений в послеоперационном периоде нами наблюдались наиболее часто: инфильтраты, нагноение послеоперационной раны, в двух случаях с расхождением швов и выпадением петель кишечника, каловый свищ, перитонит, тромбофлебит, расстройство мозгового кровообращения и пневмония . У 2 больных флегмонозно-гангренозный аппендицит сочетался с раковой опухолью слепой кишки, не проявлявшей себя ничем. У одной из этих больных после операции образовался каловый свищ, затем каловый перитонит, приведший к летальному исходу.
Средний койко-день у наших больных равнялся 15. Летальность при остром аппендиците среди больных пожилого возраста значительно выше, чем среди больных более молодого возраста. Из 202 оперированных больных умерло 9 человек (летальность 4,5%), что соответствует данным Е. И. Дымниковой - 4%.
Все умершие больные поступили не раньше 3 дня с момента проявления заболевания. Причиной смерти был перитонит; у 3 перитонит развился на почве калового свища.
Следует подчеркнуть две особенности течения острого аппендицита у людей пожилого возраста:
1. Острый аппендицит в пожилом возрасте часто развивается на фоне различных, подчас тяжелых хронических заболеваний, желудочно-кишечного тракта, печени, желчных путей и т. д. Поэтому наблюдаются наслоения одних патологических процессов на другие.
2. Быстрое и тяжелое развитие патологического процесса в отростке у стариков.
Оба эти момента должны учитываться, если помнить, что пожилые люди заболевают острым аппендицитом также часто, как и другие возрастные группы.
Оперированные своевременно больные, даже после 80 лет, переносят операцию хорошо и выздоравливают.
Правильная и своевременная диагностика острого аппендицита у лиц пожилого возраста поможет продлить им жизнь.
Аппендицит представляет наибольшую опасность в пожилом возрасте, когда реактивность организма снижена и не всегда удается вовремя отметить начало заболевания. Вначале болезнь может протекать почти без симптомов, но развивается быстро и приводит к перитониту. В послеоперационном периоде высок риск образования пролежней и других осложнений.
Особенности аппендицита в пожилом возрасте
Аппендицит более всего опасен в пожилом возрасте по двум причинам: воспаление протекает стремительно, а симптомы смазаны и проявляются с задержкой. В начале заболевания температура не поднимается до критических значений – она субфебрильная, что характерно для многих хронических заболеваний.
Боль выражена слабо и сочетается с нарушениями моторики кишечника и сухостью во рту. Из-за того что мышцы передней стенки брюшной полости ослаблены, напряжение брюшной мышцы практически отсутствует. В целом клинические проявления не соответствуют истинной картине заболевания. Поэтому аппендицит у пожилых нередко диагностируется с запозданием и часто приводит к послеоперационной летальности.
В пожилом возрасте в 4% случаев аппендицит осложнен аппендикулярным инфильтратом, окружающим червеобразный отросток. В такой ситуации вводится антибиотик до тех пор, пока инфильтрат не рассосется. Иногда наступают полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса, что сопровождается обширным воспалением.
Острый аппендицит у пожилых людей, как правило, осложняется другими сопутствующими заболеваниями. У многих к этому возрасту наблюдается атеросклероз, патологии сердечно-сосудистой, дыхательной систем, калькулезный холецистит и другие недуги. Все это затрудняет диагностику, влияет на проявления заболевания и становится причиной осложнений во время и после операции.
Симптомы
Для пожилого возраста характерно запоздалое и непостоянное проявление симптомов. Это объясняется замедленной реакцией организма на патологический очаг. Поэтому важно при первых подозрениях на недуг обратиться за медицинской помощью.
Острая боль, температура, ярко проявляющиеся у молодых, в пожилом возрасте выражены умеренно. Так, болевые импульсы не интенсивны и часто локализуются вне правой подвздошной области, хотя развитие воспалительного процесса не замедленное и столь же опасное. Очаг боли может быть неявным, смещенным, отдающим в область поясницы.
Температура лишь в 10% случаев высокая, в 50% – субфебрильная и в 40% – нормальная. Что касается анализов крови, то в 15% случаев число лейкоцитов в крови нормальное, а изменения проявляются лишь спустя 2–3 дня после начала заболевания. У молодых пациентов мышечная защита обычно выражена – мышцы передней брюшной стенки при аппендиците напряжены. У пожилых людей, напротив, живот прощупывается легко.
Аппендицит в преклонном возрасте почти всегда сопровождается задержкой стула, сухостью языка и общим недомоганием. Проявление этих симптомов становится более ярким с возрастом. Из-за смазанной картины аппендицит легко спутать с новообразованиями слепой кишки. Поэтому для уточнения клинической картины рекомендуется делать пальцевое обследование прямой кишки и вагинальное обследование у женщин.
Диагностика
Диагностировать аппендицит у пожилых людей довольно сложно: симптомы ослаблены, проявляются не сразу, из-за возрастного притупления тактильной, температурной и болевой чувствительности пациент мало что может сообщить врачу. Кроме того, с возрастом червеобразный отросток атрофируется, его просвет зарастает, способствуя развитию деструктивной формы аппендицита.
Поскольку поверхностный осмотр и опрос жалоб не дают основания для постановки диагноза, необходима срочная госпитализация и диагностика с помощью современного медицинского оборудования. Проводятся УЗИ, лабораторные анализы, учитываются дополнительные симптомы (тошнота, рвота, сухость языка, задержка стула). При остром аппендиците необходима срочная операция, поскольку велик риск развития перитонита.
Лечение
Острый аппендицит у пожилых людей требует срочного оперативного вмешательства. Операцию должен проводить опытный хирург, поскольку успешность зависит от техники выполнения и щадящего отношения к тканям. Пациенту делают местный как можно более щадящий наркоз. При перитоните и ряде осложнений операцию проводят под масочным или интубационным наркозом.
Реабилитация
После операции у пожилых высок риск пареза кишечника, что переносится крайне тяжело. Вздутие петель кишечника приподнимает диафрагму и приводит к нарушению функций легких и сердца. Это в свою очередь может стать причиной пневмонии, сближения и сжатия стенок легкого (ателектаз), острой сердечно-сосудистой недостаточности. Чтобы избежать подобной ситуации, проводится постоянная аспирация содержимого желудка.
Успех реабилитации также зависит от профилактики сосудистых заболеваний и сердечно-легочной недостаточности. Пациентам назначают банки, горчичники, кислородотерапию, возвышенное положение тела, раннее вставание, дыхательную гимнастику, сердечные препараты. Для профилактики пролежней необходимо тщательно следить за состоянием кожи и соблюдать меры гигиены.
Острый аппендицит представляет серьезную опасность в пожилом возрасте и развивается в деструктивной форме значительно чаще, чем у молодых людей. Диагностика затрудняется ввиду снижения общей реактивности организма и не явности симптомов.
Невозможность ранней диагностики заболевания
Аппендицит у пожилых на начальных этапах может протекать почти бессимптомно. Обычные признаки аппендицита включают в себя следующие симптомы: острая боль, резкое повышение температуры, «плотный» живот.
Болевые симптомы. Острый аппендицит это сильное воспаление, которое характеризуется острой режущей болью и высокой температурой. Но в преклонном возрасте, среди пожилых людей, высокая температура, которая является одним из признаков острого воспаления, отмечается только у 10% пациентов.
У 50% отмечается субфебрильная температура, характерная для хронических заболеваний, тонзиллитов, пиелонефритов, туберкулеза и других продолжительных воспалений.
Болевые симптомы выражены слабо. При этом развитие воспалительного процесса в аппендиксе не замедляется. Заболевание не становится менее опасным или вялотекущим по причине недостаточно явной симптоматики.
Мышечная защита, которая обычно выражается в напряжении мышц передней брюшной стенки, отсутствует в большинстве случаев. Живот легко прощупывается, без характерных напряжений мышц. Диагностировать боль при пальпации именно как острый аппендицит, затруднительно.
Достаточно часто в стариков очаг боли смещен из правой подвздошной области. Возможен неявный очаг и даже смещение очага в область поясницы, что позволяет предположить почечные или кишечные колики.
Дополнительные симптомы при диагностике
При остром аппендиците, к обычным симптомам у стариков добавляется тошнота или рвота, задержка стула, сухость языка.
Анализ крови может не выявить увеличение числа лейкоцитов, изменения в составе крови происходят с запозданием на 2-3 дня. В моче также не выявляется характерных признаков воспалительного заболевания.
Некротические изменения в червеобразном отростке у стариков часто охватывают весь аппендикс, вероятность перитонита в пожилом возрасте значительно повышена.
Основываясь на поверхностном осмотре, острый аппендицит у пациентов в возрасте, диагностировать затруднительно. Необходима срочная госпитализация и диагностика с использованием медицинской техники.
Именно проблема точной диагностики и наличие осложнений, сопутствующих или хронических воспалительных заболеваний, делает острый аппендицит особенно опасным в преклонном возрасте.
Отказ от госпитализации при подозрении на острый аппендицит смертельно опасен. Операцию необходимо провести как можно быстрее.
Течение заболевания
Острый аппендицит в пожилом возрасте часто осложнен аппендикулярным инфильтратом, воспалительным плотным образованием, нередко с гнойниками, окружающим аппендикс. Наличие инфильтрата осложняет послеоперационный период и нуждается в дополнительных обследованиях. Необходимо дополнительное введение антибиотиков до полного рассасывания инфильтрата.
В ряде случаев наблюдается полная атрофия и некротические изменения всего аппендикса в целом. В этих случаях воспаление носит обширный характер.
Лечение аппендицита
Лечение требует срочного оперативного вмешательства. Ввиду частого наличия осложнений и широких воспалительных процессов, операцию лучше проводить опытным хирургам.
В случае разлития перитонита и при осложненных факторах необходим масочных наркоз. Правильное определение типа наркоза для пожилых людей является важным фактором успешной операции.
После операции
Послеоперационный период характеризуется высокой опасностью пролежней, возможен парез кишечника, развитие пневмонии. Возможна индивидуальная непереносимость антибиотиков, применение которых особенно показано при гнойных воспалениях.
Нередко наблюдается вздутие кишечника, повышенное газообразование. В результате смещения диафрагмы развиваются легочные воспаления и сердечная недостаточность.
Необходим хороший уход, постоянное наблюдение, рекомендуется специальная щадящая дыхательная гимнастика, способствующая восстановлению организма.
Восстановительный период и уход за больным в стационаре и дома является важнейшим условием выздоровления.
