Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание человека в основе которого лежит формирование язвенного дефекта в областях, подверженных действию соляной кислоты и пепсина. В 98% случаев язвы возникают в желудке (обычно в антральном отделе, на малой кривизне, редко – в теле) или в проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Является полиэтиологическим хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся сложным патогенезом и развитием разной степени дефектности слизистой желудка вплоть до деструкции всех ее слоев и перфорации в брюшную полость. Сопровождается либо скрытым, либо явным кровотечением. Часто (до 90% случаев) сочетается с хроническим гастритом, а также язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, индуцированных Helicobacter pylori.
Морфологическое проявление - развитие нарушения целостности стенки желудка и 12-перстной кишки и воспалительные изменения.
Основные клинические признаки : боль, рвота, кровотечения.
Причины язвенной болезни:
1. Механическая теория - механическое повреждение слизистой желудка (грубая, непережеванная, недоброкачественная пища).
2. Воспалительная теория - хроническое воспаление в стенке желудка - нарушение трофики - язва (гастрит гиперацидный - язва).
3. Пептическая теория - повышение кислотности и увеличение объема желудочного сока.
4. Сосудистая теория Вирхова - нарушение кровоснабжения участка стенки желудка - атрофические изменения - самопереваривание этого участка.
5. Эндокринная теория - изменения в гормональном статусе (при стрессовых ситуациях адреналин и глюкокортикоиды - сужение сосудов желудка и нарушение трофики).
Современные представления:
1. Усиление кислотно-пептических свойств желудочного сока.
2 . Нарушение регенерации слизистой желудка
3. Кортико-висцеральная теория Быкова.
Согласно этой теории пусковой фактор в развитии заболевания_нарушения ВНД, возникающие под действием длительных неблагоприятных интеро- и экстероцептивных влияний. В результате: нарушение взаимоотношений между КБП и подкорковыми узлами=> дезинтеграция вегетатативной нервной системы, повышение секреции желудочного сока, длительный спазм сосудов и мышечной оболочки=> развитие дистрофических процессов в слизистой (совр.дополнения: сигнализации от внутренних органов первоначально возбуждает соответствующие подкорковые структуры и затем, за счет активации эмоциональных возбуждений, распространяется на КБП).
Патогенез – точки зрения, теории:
1. местные изменения
2. центральные механизмы регуляции.
Механическая (травматическая) теория (1924г., Ашофф): физические и химические травмы слизистой → переваривание их желудочным соком → дефект (частая локализация в пилорусе или в области малой кривизны).
Воспалительная теория – Конечный: местные изменения в желудке – воспалительные гастриты → язва (но гастрит бывает не всегда, может быть гастрит, а язвы - нет).
Пептическая теория Бернара : переваривание слизистой желудочным соком (В норме рН = 2) (низкая рН); не вырабатывается защитная слизь или изменяется химическое состояние слизи → защита ее ↓.
Сосудистая теория Вирхова : тромбоз сосудов, эмболия → нарушение кровоснабжения → ишемия → некроз → действие HCl и переваривание.
Сейчас – считают, что спазм кровеносных сосудов → ишемия то же, и Н. pylori.
Вектативная теория Бергмана : изменение деятельности гипоталамуса, генетическая предрасположенность → дисгармония ВНС → дисгармония в т.ч. гипоталамуса → длительные спазм сосудов или гиперкинез → сужение сосудов.
Эндокринная теория : АКТГ и кортизон → увеличивают желудочную секрецию. Эмоциональная травма → выброс адреналина надпочечниками → возбуждение гипоталамуса → стимул гипофиза → выброс АКТГ → стимул коры надпочечников → выброс кортизона → секреции желудка и чувствительности слизистой и спастические состояния желудка.
Кортико-висцеральная теория (Быков, Фуруин ): это объединение всех звеньев – в коре анализ и синтез экстеро- и интероцептивных импульсов и кора тормозит деятельность подкорки. При стрессах – перевозбуждение коры → ↓ ее влияния на подкорку → возбуждение ее и гипоталамуса → спазмы мышц желудка и его кровеносных сосудов и т.п. → язва. Нарушение корково-подкорковых взаимодействий → повышается активность n.vagus → гиперсекреция, спазмы, перистальтики; имеет значение ↓ резистентности слизитой из-за воспаления, травм.
Новое в лечении : в слизистой есть микроорганизм – кампилобактор (внедрение → воспаление → выработка АТ, потом реакция АГ + АТ) – Н. pylori. Для внедрения этих микробов необходимы все условия.
Этиопатогенез ЯБ . С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, патогенетически и генетически неоднородное заболевание.
Факторы этиопатогенеза:
1. Алиментарный фактор (грубая пища, нерегулярный прием пищи, употребление чрезмерно горячей пищи, злоупотребление острыми блюдами, диета с повышенным содержанием калия; кофе - усиливает секрецию, молоко и мясо наоборот связывают соляную кислоту (антацидное действие),
2. Вредные привычки - курение, никотин, способствуют выработке соляной кислоты и ингибируют секрецию бикарбонатов, уменьшают слизеобразование.
Алкоголь:
высокие концентрации - тормозят желудочную секрецию
низкие концентрации - стимулируют
угнетают регенерацию желудочной стенки.
3. Лекарственные препараты (неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов). Аспирин, индометацин, глюкокортикоиды - ульцерогенное действие, за счет ингибирования синтеза простагландинов, гиперплазии клеток, вырабатывающих гастран. Глюкокортикоиды и кортикотропин повышают секрецию и кислотность желудочного сока и снижают содержание слизи, тормозят синтез белков и регенерацию. Их кол-во увеличивается при стрессах.
4. Нервно-психические факторы (чрезвычайные воздействия на организм: психическая травма, эмоциональное и физическое перенапряжение, различные стрессовые ситуации).
5. Наследственно-конституциональные факторы (передается предрасположенность). Чаще болеют люди с резус-положительной первой группой крови, со «статусом несекреторов» (отсутствуют антигены главного комплекса гистосовместимости, ответственные за выработку гликопротеинов желудочной слизи), а также имеющие дефицит альфа-1-антитрипсина, преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях, которые являются т.н. разрешающими факторами: при психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, неконтролируемом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.
6. Микробный фактор (инфекция H.pylori ): Безусловно, к факторам риска следует относить H. pylori-инфекцию. Ее находят у 85-100 % больных язвой двенадцатиперстной кишки и у 70-85% – язвой желудка. В настоящее время роль микроорганизмов сводят к усилению факторов агрессии желудочного сока и ослаблению факторов защиты слизистой оболочки. Helicobacter pylori - микроорганизм в желудке и 12-перстной кишке, приводит к хроническому воспалению, ведущему к язве. Лекарственные средства, подавляющие рост Campillobacter pyloris (Helicobacter pylori) являются противоязвенными средствами.
В 82-85% случаев язвенной болезни этиологическую роль играет Helicobacter pylori (приспособлен к существованию в среде желудка).
Патогенез пептических язв двенадцатиперстной кишки и антрально-пилорического отдела желудка, которые часто объединяют термином «пилородуоденальные язвы», схож и отличается от патогенеза язв тела желудка, поэтому мы рассмотрим их отдельно.
Ведущим в патогенезе пилородуоденальных язв считается дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что может быть обусловлено нарушением согласованным взаимодействия нейроэндокринной системы, поддерживающей равновесие между ними.
К факторам «защиты» (резистентности) относятся: 1- резистентность слизистой, определяемая наследственностью 2- защитный слизисто-бикарбонатный барьер, 3- адекватное (эффективное¸оптимальное) кровоснабжение, трофика и нервно-гормоно-гуморальные регуляторные влияния, 4- активная её регенерационная способность, 5-простагландины, 6-иммунная защита, 7 – наличие антродуоденального «кислотного тормоза».
Простагландины ПГЕ1 и ПГЕ2 ингибируют желудочную секрецию (т.к. угнетают аденилатциклазу и образование цАМФв слизистой) и предотвращают развитие экспериментальных язв желудка у крыс. Тормозят ульцерогенез эстрогены и секретин.
К агрессивным факторам относятся , 1 - гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, обусловленная гиперплазией слизистой главным образом, дна желудка, ваготонией, дезинтеграцией автономной нервной системы, расстройствами высшей нервной деятельности; 2 - гиперпродукцией гистамина, гастрина, энтерогастрина, гиперреактивностью обкладочных клеток, гипопродукцией секретина, гастрона, энтерогастрона, ГИП, простогландинов Е1 и Е2, минералкортикоидов, эстрогенов; 3- инфекция Helicobacter Pyloridis; 4- гастродуоденальная дисмоторика (гастродуоденальный рефлюкс).
!!! Смотри в практикуме весы Шея (соотношение факторов защиты и агрессии слизистой оболочки желудка) стр. 60
Активация факторов «агрессии» и снижение факторов «защиты» связано с нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности гастродуоденальной системы. Повышение активности кислотно-пептического фактора обусловлено прежде всего усилением вагусно-гастринных влияний на слизистую оболочку. Возбуждение центра блуждающего нерва происходит в результате нарушения координирующей роли коры больших полушарий на подкорковые структуры, что в свою очередь обусловлено стрессом или наблюдается в условиях висцеральной патологии. В развитии гипертонуса блуждающего нерва имеет также значение увеличение продукции АКТГ и глюкокортикоидов при пилородуоденальных язвах.
Патогенез язв тела желудка. При язвенной болезни тела желудка возникает снижение тонуса блуждающего нерва. Это происходит из-за подавления корой больших полушарий структур гипоталамо-гипофизарной области. Активации кислотно-пептических факторов не происходит, а наибольшее значение приобретают расстройства кровообращения и трофические нарушения. Продукция АКТГ и глюкокортикоидов при язвах желудка уменьшена.
Возникновению язвы желудка предшествует хронический хеликобактерный гастрит, а язвы 12-перстной кишки- хеликобактерный дуоденит. При продолжительном инфицировании слизистой оболочки развиваются атрофия и метаплазия в результате воздействия на ткани продуцируемых инфекцией цитокинов, аммиака, протеаз, и кислородных радикалов, а также токсинов, образующихся а результате иммунного воспаления.
Морфогенез язвенной болезни включает следующие стадии:
эрозия → острая язва → хроническая язва
Эрозии – это дефекты слизистой, которые не проникают за мышечную пластинку, бывают острыми и хроническими. На дне их нередко определяется солянокислый гематин. Если эрозии не эпителизируются (закрываются эпителием), дефект слизистой углубляется, дном его становится мышечный или даже серозный слой, т.е. формируется острая язва. Обычно она имеет неправильную форму, неровные, мягкие края. Слизистая оболочка в области краев отечна и гиперемирована. Дно окрашено в черный цвет из-за образования соляно-кислого гематина. Если рубцевание и эпителизация не происходит, острая язва переходит в хроническую.
Медицина и ветеринария
Цель лекции: Изучить этиологию патогенез и принципы терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Язвенная болезнь это заболевание с наследственной предрасположенностью с полигенным типом наследования основным морфологическим субстратом которой является формирование одиночного либо множественных язвенных дефектов на слизистой желудка либо ДПК. Наиболее часто язвенные дефекты формируются в антральном отделе желудка и в луковице ДПК. Язвы тела и дна желудка наблюдаются редко и рассматриваются как предраковые изменения.
Лекция № 18.
Тема лекции: Патофизиология язвенной болезни, голодание.
Цель лекции: Изучить этиологию, патогенез и принципы терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Рассмотреть современные представления об этиологии, механизмах формирования и роли условий в развитии язвенной болезни.
План лекции:
Этиология язвенной болезни и условия ее формирования.
Патогенез язвенной болезни.
Принципы терапии.
Характеристика гормонов желудочно-кишечного тракта.
Классификация, виды и характеристика голодания.
Патогенез нарушений при патологии желчевыделения и выделения патнкреотического сока.
Язвенная болезнь это заболевание с наследственной предрасположенностью, с полигенным типом наследования, основным морфологическим субстратом которой является формирование одиночного, либо множественных язвенных дефектов на слизистой желудка, либо ДПК.
Наиболее часто язвенные дефекты формируются в антральном отделе желудка и в луковице ДПК. Язвы тела и дна желудка наблюдаются редко и рассматриваются как предраковые изменения.
Условия, способствующие развитию язвенной болезни.
Влияние конституционального фактора. Язвенная болезнь возникает преимущественно у людей молодого возраста, чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 4:2). Чаще у людей с первой группой крови и Rh+ .
Влияние факторов внешней среды. Злоупотребление алкоголем и курением (93% всех случаев язвенной болезни), влияние профессиональных вредностей, нарушение стереотипа питания, редкий и нерегулярный прием пищи, еда в сухомятку, дефицит витаминов в пище.
Воздействие на слизистую желудка и ДПК инфекционных агентов, прежде всего пилорических компилобактеров. Компилобактер высевается из биоптатов слизистой при дуоденальной язве в 12-90 %, при желудочной в 50-70%. Считается, что компилобактер значительно угнетает регенерацию эпителия слизистой желудка и кишечника.
Влияние психоэмоционального фактора на развитие язвенной болезни (в первые было описано Г.Селье в 1974 г.). Действие психоэмоционального фактора приводит к формированию ди-стресса, нервно-гумморальные механизмы которого способствуют образованию язвенного дефекта.
Значение иммунных нарушений в развитии язвенной болезни: повышение содержания В-лимфоцитов и иммуноглобулинов в слизистой желудочно-кишечного тракта приводит к стимуляции желудочного сока. В ряде случаев наблюдается появление антител к тканевым антигенам слизистой.
Патогенез язвенной болезни.
Главным звеном патогенеза язвенной болезни является нарушение равновесия между факторами “агрессии” и факторами “защиты”, воздействующими на слизистую оболочку желудка и ДПК (патогенез язвенной болезни “весы” по Shay H., Sun D., 1965 ).
|
Защитные фактор Слизисто-бикарбонатный отдел желудка и ДПК. Регенераторная активность желудка и ДПК (в норме эпителий обновляется каждые 2-3 дня). Хороший региональный кровоток. Дуоденальный тормозной механизм. Интерстициальные гормоны. |
Агрессивные фактор Повышение ацидотического фактора. Влечение обкладочных и главных эпителия. Повышенный тонус n. Vagus . Избыток гастрина. Желудочно-дуоденальная дискнезия. Повреждение слизисто-бикарбонат-ного отдела. Активизация ПОЛ. |
Схема этиологии и патогенеза язвенной болезни
(по Я.С.Циммерману).
|
Этиологический фактор Генетически определенная конституция (полигенный тип наследования, связанный с HLA- системой). Чаще болеют мужчины с первой группой крови. Психоэмоциональный стресс (реализуется через гипоталамус, гипофиз, кору надпочечников). Вредные привычки (курение, алкоголь). Погрешности в диете (нерегулярное питание, чрезмерное потребление соленого, острого). Неблагоприятные метеорологичес-кие факторы (перепады метеоусловий весной и осенью). Инфекционный фактор: наличие в ЖКТ полирических кампилобактерий и грибков рода Candida. |
Факторы патогенеза Избыточная продукция гастрина гастриновыми клетками, сопро-вождающаяся снижением выработки гестестнальных гормонов в ДПК. Избыточный синтез гистамина. Появление большого количества желудочного сока с высокой кислотностью и низким содержанием пепсина. Желудочно-дуоденальная дискинезия. Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка. Длительное воздействие кислой среды на стенку желудка повреждение слизистобикарбонатного барьераактивация ПОЛ. Нарушение микроциркуляции Снижение регенераторной активности эпителия желудка и ДПК. Образование эрозий. Формирование язвенного дефекта слизистой желудка. |
Принципы патогенетической терапии язвенной болезни.
Снижение секреторной активности слизистой желудка.
Снижение кислотности желудочного сока.
Нормализация моторно-эвакуационной функции желудка и ДПК.
Стимуляция микроциркуляций и регенерации поверхностного эпителия слизистой.
Нормализация деятельности центральной и вегетативной нервной системы.
Нормализация процессов перекисного окисления липидов.
Стимуляция и модуляция иммунных процессов.
Основные гормоны желудочно-кишечного тракта.
|
Название |
Где вырабатывается |
Механизм действия гормона |
|
1. Гастрин |
G- клетками пилорического отдела желудка и экзокринными клетками поджелудочной железы |
Усиливает секрецию желудочного сока с высоким содержанием HCl и низким содержанием пепсина путем прямого воздействия на гастриновые рецепторы гландулоцитов стимуляции гистамина через H 2 рецепторы. Выделение гастрина стимулируется пищей, бомбезином, адренэргической и холинэргической нервной стимуляции, солями Са, энкефалином, панкреотическим полипептидом. |
|
2. Бомбезин |
Пилороактральный отдел желудка, клетки APUD -системы в тонком кишечнике |
Стимулирует синтез гастрина, усиливает сокращение желчного пузыря и панкреотическую секрецию. |
|
3. Секретин |
APUD -система в ДПК и тонком кишечнике |
Увеличение секреции бикарбонатов поджелудочной железой, торможение секреции HCl в желудке. Тормозит синтез гастрина. |
|
ХЦК-ПЗ (холецистокининпанкреозимин) |
Усиление сокращения желчного пузыря и желчевыделения, секреции ферментов поджелудочной железой. Тормозит синтез гастрина. |
|
|
ЖИП (желудочно ингибирующий пептид) |
Глюкозозависимое усиление высвобождение поджелудочной железой инсулина, торможение секреции и моторики желудка. Тормозит синтез гастрина. |
|
|
ВИП (вазоактивный интерстициальный пептид) |
Расслабление гладких мышц кровеносных сосудов, желчного пузыря, сфинктеров. Тормозит синтез гастрина. |
|
|
Мотилин |
Усиление моторики желудка и тонкой кишки. |
|
|
ПП (панкреатичесекий полипептид) |
Поджелудочной железой |
Антагонист холецистокининпанкреозимина. Усиливает синтез гастрина |
|
Соматостатин |
APUD -системой и в печени |
Торможение высвобождения всех желудочно-кишечных гормонов и секреции желез желудка. |
|
Энкефалин |
APUD -системой и нервными окончаниями |
Торможение секреции ферментов поджелудочной железы, усиление высвобождения гастрина. |
|
Нейротензин |
Торможение секреции Н Cl железами желудка. |
|
|
Вещество П (Р) |
Усиливает моторику кишечника, слюноотделение, тормозит высвобождение инсулина и всасывание натрия. |
|
|
Химоденин |
APUD -системой |
Стимуляция секреции поджелудочной железы фермента химотрипсиногена. |
|
Вилликин |
Усиление моторики ворсинок тонкой кишки. |
Голодание.
Голодание это состояние, возникающее в тех случаях, когда организм не получает пищевых веществ совсем, или получает их в недостаточном количестве, либо не усваивает их в следствии болезни.
Классификация голодания.
|
1. Внешнее голодание (отсутствие поступления пищи в организм) |
2. Внутреннее голодание (невозможность усваивать пищу в следствии заболеваний органов пищеварения, либо патологического отсутствия аппетита.) |
|||||||
|
абсолютное (от-сутствие пищи и воды) |
неполное (недос-таточное поступление в организм всех пищевых компонентов) |
Полное (абсо-лютное отсутствие поступления в организм всех пищевых компонентов). Вода в организм поступает |
Частичное (Vit . Недостаточность, минеральное, водное, белковое, углеводное) |
|||||
Патогенез полного голодания.
Прекращение поступления пищи в организм.
Усиление расходования углеводов.
Снижение уровня глюкозы крови 3 ммоль/л
Снижение активности и синтеза инсулина.
Угнетение цикла Кребса.
Снижение основного обмена на 10-20%.
Стимуляция гликокортикоидной функции надпочечников
|
Усиление катаболизма жиров |
Усиление катаболизма белков |
Тканевая гипоксия |
|||||
|
Образования глицерина и жирных кислот |
Глюконеогенез |
Распад белков жизненно-важных органов |
|||||
|
Образование кетоновых тел |
|||||||
|
|
Отрицательный азотистый баланс |
|||||
|
Истощение организма |
Избыточное образование аммиака |
|||||
|
Угнетение ферментных систем |
||||||
|
Метаболический ацидоз |
Почечно-печеночная недостаточность |
Нарушение функции ЦНС |
Патогенез нарушений пищеварения при недостаточности желчевыделения.
|
Ослабление перистальтики |
Гипохилия или ахолия |
Снижение сорбционных свойств эпителия |
|||||||||||||||
|
Усиление процессов гнетения и брожения в тонком кишечнике |
Снижение бактериоцидных свойств желчи |
Повышение кислотности ДПК |
Нарушение эмульгации жира |
Снижение активности липазы |
Снижение адсорбции ферментов их химуса |
||||||||||||
|
Метеоризм |
Дисбактериоз |
Снижение активности протеолитических ферментов |
Нарушение переваривания и всасывания жира и жирных кислот |
Нарушение пристеночного пищеварения |
|||||||||||||
|
Интоксикация организма |
Механическое обволакивание пищевых масс жиром (стеаторея) |
Нарушение всасывания и избыточное выведение жирорастворимых витаминов. |
|||||||||||||||
|
Нарушение расщепления и всасывания белков и углеводов |
Гипо- и авитоминозы |
||||||||||||||||
Патогенез нарушений пищеварения при недостаточности функции поджелудочной железы.
Патология pancreas с нарушением внешнесекреторной функции.
|
Панкреотическая гипо- или ахилия |
Панкреонекроз |
|||
|
Недостаток и снижение активности протеолитических верментов |
Недостаток и снижение активности липолитических ферментов |
недостаток и снижение активности гликолитических ферментов |
Попадание ферментов в ткани |
Попадание в кровоток активного протеолитического фермента |
|
Нарушение переваривания и всасывания белка |
Стеаторея |
Нарушение переваривания и всасывания углеводов |
расщепление жира активной липазой |
Резкое падение АД |
|
Белковое голодание оргнизма |
Энергетическое голодание организма |
Стеатонекрозы в жирной клетчатке и сальнике |
Панкреотический коолапс |
|
|
Истощение организма вплоть до кахексии |
||||
Определение язвенной болезни.
Этиология язвенной болезни.
Основные звенья патогенеза язвенной болезни.
Виды голодания.
Литература:
Патологическая физиология под ред. А.Д.Адо и В.В.Новицкого. Томск. 1994 г. стр. 213-216; стр. 317-324.
Патофизиология под ред. П.Ф.Литвицкого. М. “Медицина” 1997 г. стр. 539-559.
А также другие работы, которые могут Вас заинтересовать |
|||
| 14661. | Организация условных переходов | 50 KB | |
| Вариант №5 Часть вторая. Лабораторная работа 1 Организация условных переходов Из имеющегося массива чисел осуществить выборку тех которые имеют четное число единиц. № вар. Исходный массив 5 ... | |||
| 14662. | Монтаж малой холодильной установки | 79 KB | |
| Отчет по лабораторной работе №3 на тему: Монтаж малой холодильной установки Место работы Лаборатория холодильных установок Оборудование и материалы Холодильная машина ФАК 1.5 батареи ИРСН терморегулируюший вентиль ТРВ2М медные трубки гайки набор монтаж | |||
| 14663. | МОДЕЛИРОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩИХ И ИНТЕГРИРУЮЩИХ ЦЕПЕЙ | 658 KB | |
| ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА МОДЕЛИРОВАНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРУЮЩИХ И ИНТЕГРИРУЮЩИХ ЦЕПЕЙ Цель работы: ознакомление с принципом действия основными свойствами и параметрами дифференцирующих и интегрирующих цепей установление условия дифференцирования и интегрирования о... | |||
| 14664. | СТАТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ НА МИКРОТВЕРДОСТЬ | 247.75 KB | |
| СТАТИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ НА МИКРОТВЕРДОСТЬ Руководство к лабораторным работам и КНИР для студентов специальностей 110500 Металловедение и термическая обработка металлов; 070900 Физика металлов; 071000 Материаловедение и технология новых материалов направления 551600 ... | |||
| 14665. | Определение параметров пласта по кривой восстановления давления (КВД) в возмущающей скважине | 954 KB | |
| ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА №2 Определение параметров пласта по кривой восстановления давления КВД в возмущающей скважине. В ходе выполнения данной лабораторной работы студенты знакомятся с одним из методов обработки кривых восстановления давления в скважинах. По результ... | |||
| 14666. | Усі уроки світової літератури. 11 клас (академічний рівень) | 2.73 MB | |
| Плани-конспекти уроків світової літератури для 11-го класу складені відповідно до оновленої Програми «Світова література. 10-11 класи» академічного рівня. Посібник містить календарно-тематичний план та розробки 70 уроків. Вичерпна інформація про історичну ситуацію, що зумовила розвиток літератури, глибокий аналіз художніх творів, традиційні та інноваційні технології навчання - усе це в пропонованому виданні. | |||
| 14667. | Тоновая и цветовая коррекция изображений. Работа с фильтрами | 164.5 KB | |
| Лабораторная работа 8 Тема: Тоновая и цветовая коррекция изображений. Работа с фильтрами Тоновая коррекция это коррекция перераспределяющая свет и тень между пикселами т.е. регулировка яркости и контрастности изображения. 1. Построение гис... | |||
| 14668. | Создание спецэффектов с помощью фильтров | 2.02 MB | |
| Лабораторная работа 7 Часть 1: Создание спецэффектов с помощью фильтров 1. Эффект воды Необходимо получить следующий эффект: Алгоритм: Создайте новый файл. В параметрах создания файла задайте: Name Имя water; Width Ширина 400 пикселей; Height Вы | |||
| 14669. | Особенности анализа динамических систем (ДС) при детерминированных и случайных воздействиях | 199 KB | |
| ЛАБОРАТОРНАЯ РАБОТА № 4 Тема: Особенности анализа динамических систем ДС при детерминированных и случайных воздействиях Цель работы: на практических примерах изучить особенности задач анализа качества систем при детерминированных и случайных воздействиях; постр... | |||
Поскольку язвенная болезнь - это прежде всего повреждение слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, рассмотрение конечных патофизиологических механизмов этого заболевания следует начать с выяснения характера тех местных процессов, изменение которых приводит к язвообразованию.
Как уже говорилось, развитие дефекта слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки является результатом нарушения равновесия между агрессивными факторами, связанными с возможным повреждающим действием соляной кислоты и пепсина, и защитными факторами, предупреждающими реализацию этого патогенного действия.
Соотношение между ними можно представить в виде схемы, известной под названием «весов Шея». *****84 Именно нарушение динамического равновесия между факторами и представляет собой конечный этап патогенеза язвообразования, а их изменения являются местными механизмами развития язвенной болезни.
Защитные факторы, обуславливающие сопротивляемость слизистой оболочки желудка повреждающему действию желудочного сока, связаны прежде всего с резистентностью слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, определяемой комплексом взаимосвязанных реакций, среди которых основное значение имеет образование защитной слизи. Последняя представляет собой вязкую и клейкую пленку толщиной 1-1.5 мм, которая выстилает всю внутреннюю поверхность желудка. Она связана коллоидными тяжами с преобразованными мукоидными веществами покровных эпителиальных клеток. Благодаря наличию мукоидных веществ и щелочных компонентов, а также известной плотности, защитная слизь предохраняет клетки слизистой желудка от самопереваривания, химического и механического повреждения. Одной из важных функций защитного слизистого барьера является то, что он препятствует обратному переходу ионов водорода из просвета желудка в глубь железистого аппарата.
При нарушении этого защитного слизистого барьера, выражающемся в повышении его проницаемости, водородные ионы могут проникать в ткани желудка, чем создаются предпосылки для повреждения последних. В частности, ионы водорода, проходя через слизистую, проникают в артериальные сосуды подслизистой оболочки (в силу градиента концентраций, поскольку в крови концентрация водородных ионов в несколько тысяч раз меньше, чем в желудочном соке), повреждают их эндотелий и вызывают частичную или полную их окклюзию. Возникающее при этом нарушение кровообращения слизистой приводит к ее повреждению и некрозу. Кроме того, ионы водорода, проходя через стенку желудка, вызывают разрушение тучных клеток. При этом высвобождается гистамин, который является мощным стимулятором желудочной секреции.
На процесс образования защитной слизи оказывают влияние нейро-гуморальные факторы: усиление холинергической стимуляции, высвобождение гистамина из тучных клеток, а также глюкокортикоиды, которые тормозят слизеобразование, создавая таким образом предпосылки для возникновения язвы.
К защитным фактором, определяющим резистентность слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, следует отнести и ее способность к активной регенерации. В физиологических условиях железистый аппарат желудка полностью обновляется приблизительно в течение каждых пяти суток (с колебаниями от 36 часов до 6 суток), и при отсутствии отклонений этого процесса от нормы даже выраженные острые повреждения слизистой (например, после взятия участка для биопсии) заживают через 3-4 суток, а производимые в эксперименте повторные химические ее ожоги могут не оставлять заметных повреждений. Удаление в эксперименте до 70-90% всей площади слизистой приводило к ее полному восстановлению через 11 недель. Таким образом, если слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки обладает способностью к активной регенерации, а агрессивные свойства желудочного сока не повышены, то даже обширные острые повреждения слизистой не вызывают образования язв. Снижение же регенераторных возможностей слизистой в связи с нарушениями нейро эндокринной регуляции или дефицитом необходимых для воспроизводства ее клеток пластических веществ вызывает в ней дегенеративные и атрофические изменения. При этом снижаются резистентность и защитные свойства слизистой.
Следует, однако, иметь в виду, что при развитии атрофического гастрита с секреторной недостаточностью склонность к язвообразованию отсутствует, поскольку падение кислотности и выделения ферментов снижает агрессивные свойства желудочного сока.
Иная картина наблюдается в том случае, если снижение способности слизистой к регенерации происходит на ограниченном участке, в то время как большая ее часть способна к активному функционированию. Такая ситуация может возникнуть при нарушении кровоснабжения какого-либо отдела желудка в связи с тромбозом сосудов, развитием атеросклероза и т.д. Локальное нарушение кровоснабжения ведет к развитию ишемии и подавлению регенераторной способности отдельных участков гастродуоденальной слизистой, что уменьшает их резистентность к повреждающему действию желудочного сока и создает предпосылки для ульцерогенеза.
Аналогичные условия создаются и при тех формах хронического гастрита, которые протекают с изменениями лишь части слизистой оболочки. Наблюдения свидетельствуют о том, что язвы большей частью возникают на стыке измененной в результате воспаления и относительно сохранившейся слизистой оболочки желудка, причем именно в той части, где нарушены регенераторные процессы.
Кроме того, встречаются атрофические гастриты с резко выраженным нарушением регенераторных способностей слизистой, протекающие, однако, без секреторной недостаточности. Эти гастриты можно рассматривать как предъязвенное состояние, поскольку атрофированная слизистая менее устойчива к кислотному воздействию, что связано, прежде всего, с нарушением защитного муцинового барьера и созданием предпосылок для обратной диффузии водородных ионов в ткани желудка.
Широкое применение гастроскопии позволило установить, что имеется определенный параллелизм между характером гастрита и локализацией язвы. При язвах тела желудка у большинства больных обнаруживается распространенный атрофический гастрит, в то время как при язвах двенадцатиперстной кишки обычно наблюдаются антральный гастрит и дуоденит, часто сочетающийся с гиперплазией слизистой оболочки желудка.
Одним из защитных факторов, предупреждающих повреждение слизистой, является антродуоденальное торможение выделения кислоты, которое наблюдается при снижении внутриантрального и внутридуоденального рН до 2.0-2.5. Этот эффект реализуется за счет нервных и гуморальных механизмов, изменение которых у больных язвенной болезнью может приводить к тому, что торможение кислотообразования происходит при значительно более низких значениях рН, чем у здоровых людей.
Заканчивая обзор защитных факторов, следует отметить, что они представляют собой комплекс взаимосвязанных реакций, которые могут быть разделены лишь условно, тем более, что защитные раздражители обычно вызывают функционально однонаправленное изменение всего этого комплекса. Так, подавление регенерации гастродуоденальной слизистой, вызванное развитием воспаления или нарушением кровоснабжения, ведет, в свою очередь, к изменению защитного слизистого барьера и снижению сопротивляемости слизистой желудка к кислотному воздействию. Однако ослабление протекторных свойств слизистой является лишь предпосылкой ульцерогенеза, для которого необходима длительная сохранность функциональной активности повреждающих факторов. Доказательством этого служат уже упоминавшиеся особенности клинического течения атрофического гастрита с секреторной недостаточностью, когда параллельно угнетению регенераторных способностей слизистой желудка резко снижается количество желудочного сока и его переваривающая сила, в результате чего такие больные практически не страдают язвенной болезнью.
Характеристику возможной патогенетической роли повреждающих факторов в генезе язвообразования следует начать с процессов, приводящих к гиперпродукции соляной кислоты и пепсина.
Еще в конце девятнадцатого века было отмечено, что у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (чаще) и желудка (реже) нередко развивается гиперацидный гастрит с повышенной секрецией не только кислоты, но и пепсина. Патогенетическое значение кислотно-пептического фактора, определяющего переваривающую силу желудочного сока, не подлежит сомнению. Вопрос заключается в том, какой же компонент этого фактора играет решающую роль в язвообразовании? Определенный ответ на это дают результаты оперативного лечения язвенной болезни, которые показывают зависимость частоты рецидивирования язвы от концентрации соляной кислоты. секретируемой оставшейся частью желудка. Так. если максимальная выработка соляной кислоты после резекции остается выше 25 мэкв/ч, то почти в 100% случаев развивается язва анастомоза. В отношении же выработки пепсина такой связи не установлено. На этом основании был сделан вывод о том, что, хотя присутствие пепсина в желудочном соке и представляет собой необходимую предпосылку ульцерогенеза, главным повреждающим фактором является соляная кислота, а пепсин лишь закрепляет результаты ее действия. Правильнее, однако, говорить о едином кислотно-пептическом факторе, поскольку с повышением концентрации соляной кислоты возрастает ферментативная активность пепсина, что и определяет переваривающую силу желудочного сока.
Наиболее часто гиперпродукция соляной кислоты и пепсина обусловлена гиперплазией слизистой оболочки желудка, развивающейся преимущественно за счет клеток, секретирующих соляную кислоту и пепсин. При этом повышение уровня максимальной продукции кислоты коррелирует с увеличением массы обкладочных клеток.
Развитие этой гиперплазии может быть связано с несколькими факторами: во-первых, с усилением ее трофической стимуляции при повышении тонуса парасимпатических нервов; во-вторых, с гиперпродукцией гастрина - гормона, вырабатываемого антральным отделом слизистой желудка и, в-третьих, - с генетическими факторами.
Все сказанное относится к тем случаям язвенной болезни, при которых переваривающая сила желудочного сока возрастает из-за увеличения массы продуцирующих его клеток. Однако вполне допустимо, что избыточная кислотность и ферментативная активность желудочного сока обуславливаются усилением нейро-гуморальной стимуляции за счет повышения тонуса блуждающего нерва и усиления выделения гастрина.
Кроме того, избыточная продукция соляной кислоты может быть следствием повышенной чувствительности и гиперреакцией обкладочных клеток к действию побуждающих стимулов, в основе чего могут лежать передающиеся по наследству морфо-функциональные особенности слизистой желудка.
Фактором, приводящим к развитию данной реакции, является повышение тонуса парасимпатических нервов. Мощным стимулятором образования соляной кислоты и пепсина выступает выделяющийся из тучных клеток гистамин.
Повышение концентрации соляной кислоты и активности пепсина может оказывать прямое повреждающее действие на слизистую желудка. С двенадцатиперстной кишкой дело обстоит несколько иначе. Клинические наблюдения показывают, что язве duodenum обычно сопутствует гиперацидный гастрит, хотя для ее развития одной гиперхлоргидрии недостаточно, поскольку у здоровых людей кислое содержимое желудка, поступая в двенадцатиперстную кишку, в ее нисходящем отделе приобретает нейтральную реакцию, так как соляная кислота на коротком отрезке этой кишки нейтрализуется щелочным содержимым последней. Поэтому для реализации повреждающего действия гиперхлоргидрии на слизистую двенадцатиперстной кишки необходим дефицит нейтрализующих кислоту бикарбонатов, в случае возникновения которого реакция среды в duodenum смещается в кислую сторону.
Дефицит бикарбонатов может возникнуть либо из-за недостаточного их образования, либо в результате нарушения динамики поступления содержимого желудка в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Основным источником бикарбонатов для duodenum является панкреатический сок. Недостаток бикарбонатов может быть обусловлен либо уменьшением выделения этого сока в связи с повреждением поджелудочной железы (например, при панкреатите), либо неполноценностью секреторного ответа pancreas из-за снижения ее реакции на раздражение двенадцатиперстной кишки кислым содержимым желудка.
Что касается нарушения динамики поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку, то здесь может быть два механизма, приводящих к недостаточной нейтрализации кислого желудочного содержимого в duodenum.
Во-первых, моторика желудка, как при гиперацидном гастрите, так и при уже развившейся язве двенадцатиперстной кишки значительно ускорена, причем это ускорение в определенной степени пропорционально кислотности желудочного сока. Слишком быстрая эвакуация содержимого желудка приводит к уменьшению времени контакта пищи с желудочным соком, снижению связывания и нейтрализации соляной кислоты пищевыми продуктами. В результате в двенадцатиперстную кишку поступает избыточное количество кислого желудочного сока, который может повредить ее слизистую.
Во-вторых, процесс нейтрализации кислоты в двенадцатиперстной кишке может быть недостаточным и вследствие дуоденальной дисмоторики, которая затрудняет сброс кислоты в нижележащие отделы кишечника, а также изменяет выделение в просвет кишки панкреатического сока, содержащего бикарбонаты.
Повреждающее действие на слизистую нарушенной моторики желудочно-кишечного тракта обусловлено также и рядом других факторов. В частности, известно, что для язвенной болезни характерна усиленная спастическая моторика, которая и является источником болевых ощущений при этом заболевании. Усиление моторики имеет нейрогенное происхождение и связано с повышением тонуса парасимпатических нервов. Длительные и частые спастические сокращения мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки вызывают сжатие расположенных в стенке этих органов кровеносных сосудов. При этом нарушается кровоснабжение слизистой и снижается ее резистентность к действию повреждающих факторов.
Нарушение моторики желудка при язвенной болезни может носить локальный характер и выражаться в возникновении ///дуоденогастрального рефлюкса,/// в связи с чем желчь из двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок. Таким образом, создаются условия для совместного патогенного действия соляной кислоты и желчи на слизистую желудка. В основе этого рефлюкса может лежать дискинезия двенадцатиперстной кишки, приводящая к недостаточности пилорического сфинктера.
Вредоносное действие желчи на желудок обусловлено рядом факторов. Желчь изменяет характер защитной слизи, разрушая ее поверхностный слой и истощая слизевое содержимое эпителиальных клеток, а также нарушает барьерную функцию слизистой оболочки желудка по отношению к ионам водорода, обратная диффузия которых из полости желудка в слизистую вызывает местное высвобождение гистамина с последующей стимуляцией секреции пепсиногена и соляной кислоты, что в конечном итоге создает предпосылки к самоперевариванию слизистой и развитию язвы.
К местным факторам агрессии, играющим определенную роль в возникновении язвенной болезни, принадлежат и бактерии, а именно, - бактерии типа helicobacter pylori, находящиеся в фундальном отделе желудка. Активация геликобактерий вызывает набухание и дисфункцию эпителия желудочной стенки и фундальных желез, способствуя тем самым формированию дефекта слизистой.
Давая характеристику действующих местно агрессивных факторов необходимо еще раз упомянуть о механической травматизации слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки грубой пищей.
При характеристике процессов, протекающих в желудке и двенадцатиперстной кишке и имеющих непосредственное отношение к механизмам язвообразования, следует остановиться на функциональном значении еще одного фактора, собственного гормона желудка - гастрина, основной точкой приложения которого является именно желудочно-кишечный тракт. Этот гормон был открыт в 1905 г., когда Эдокс установил, что экстракт слизистой оболочки антрального отдела желудка обладает способностью стимулировать желудочную секрецию; активная фракция этого экстракта была названа гастрином.
Гастрин синтезируется так называемыми G-клетками, располагающимися в пилорических железах антральной слизистой желудка и слизистой оболочке начального отдела тонкого кишечника, причем в слизистой желудка его количество в 5-10 раз выше, чем в кишке.
Деятельность гастриновых клеток регулируется сложными механизмами, обладающими видовой специфичностью, и включающимися при действии механических и химических раздражителей. Обильная пища вообще, а также белки, пептоны и аминокислоты, в частности, стимулируют образование гастрина, который циркулирует в крови в виде четырех форм, отличающихся друг от друга количеством входящих в них аминокислотных остатков.
Установлена тесная прямая и обратная связь между секрецией гастрина и образованием водородных ионов в желудке: гастрин вызывает секрецию водородных ионов клетками, в результате чего ионы водорода подавляют высвобождение гастрина из G-клеток.
Гастрин является мощным стимулятором трофических процессов в слизистой оболочке желудка, кишечника, в ткани поджелудочной железы, что осуществляется как за счет усиления кровообращения в системе a.mesentherica superior, так и путем непосредственного индуцирования синтеза ДНК и РНК в клетках этих органов.
Значение гастрина в патогенезе язвенного процесса может быть двояким. Интенсивное высвобождение его при повышении тонуса парасимаптических нервов может способствовать развитию гиперплазии слизистой желудка. Это создает морфологическую ochobу гиперсекреции и повышения агрессивных свойств желудочного сока, влияя таким образом на возникновение язвы двенадцатиперстной кишки. Однако избыточное выделение гастрина, наблюдаемое у больных с обострением язвы желудка, можно расценить как защитно-приспособительную реакцию, так как гастрин, стимулируя регенерацию, способствует в конечном итоге улучшению репарационных процессов и заживлению дефекта.
Заканчивая обзор местных патогенетических механизмов язвенной болезни, следует подчеркнуть, что относительная значимость их различна при локализации процесса в желудке или двенадцатиперстной кишке.
Под язвенной болезнью следует понимать ряд заболеваний различного происхождения, которые в основном характеризует образование язв и эрозий слизистой оболочки. Язвы и эрозии образуются в результате преобладания влияний факторов, повреждающих слизистую оболочку (высокие концентрация протонов и активность пепсина в содержимом желудка, инфицирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori), над действием физиологических механизмов защиты слизистой оболочки от повреждающих факторов содержимого желудка:1. Секреция в просвет желудка слизи, которая защищает его эпителиоциты от действия повреждающих факторов.
2. Секреция в просвет желудка нейтрализующих протоны бикарбонатных анионов.
3. Ненарушенный кровоток по микрососудам стенки желудка. Благодаря нормальной микроциркуляции из стенки желудка выводятся протоны, а ее эпителиоциты в достаточном количестве получают субстраты анаболизма.
4. Высвобождение клетками желудка простагландинов-вазодилятаторов со свойствами факторов клеточного роста эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и стимуляторов секреции бикарбонатных анионов.
Язвы, эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки, которые образуются из-за преобладания деструктивных свойств ее содержимого над действием защитных физиологических механизмов слизистой оболочки, называют пептическими.
Повышенная секреция в просвет желудка протонов в основном представляет собой фактор образования пептической явы двенадцатиперстной кишки.
Кроме того, к образованию пептических язв, то есть к дисбалансу между действием повреждающих факторов и защитных механизмов, относят курение, действие нестероидных противовоспалительных средств, генетический фактор (полигенно наследуемая предрасположенность), нарушения эвакуаторной функции желудка. Свою роль в расстройствах микроциркуляции стенки желудка, предрасполагающих к образованию пептических язв, может играть хронический отрицательный психоэмоциональный стресс.
Защитные механизмы слизистой оболочки стенки желудка
Регуляторные влияния, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты клетками слизистой оболочки желудка, одновременно повышают выделение в просвет желудка слизи, а также образование и секрецию бикарбонатных анионов поверхностными клетками слизистой оболочки желудка.
Слизь (в частности, входящие в ее состав вода, фосфолипиды и бикарбонатные анионы) формирует гель, который экранирует эпителиоциты. В результате возникает градиент концентрации протонов между просветом желудка и поверхностью эпителиоцитов его слизистой оболочки.
Если в отдельные моменты рН содержимого желудка может быть меньшим, чем 2,0, то непосредственно у поверхности эпителиоцитов фиксируют рН, составляющий 7,0.
Эндогенные простагландины стимулируют секрецию бикарбонатных анионов поверхностными эпителиоцитами желудка и слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки. У больных с пептическими язвами двенадцатиперстной кишки секреция бикарбонатных анионов клетками слизистой оболочки проксимальной части двенадцатиперстной кишки всегда снижена. Предположительно фактором снижения секреции бикарбонатных анионов может быть инфицирование просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori.
Нормальное образование в слизистой желудка таких факторов клеточного роста, как эпидермальный и альфа-трансформирующий, представляет собой необходимое условие адекватной регенерации эпителиоцитов слизистой оболочки желудка, без которой невозможно эффективное действие защитных механизмов.
Простагландины слизистой желудка (Е2 и др.) образуются добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками.
Простагландины повышают интенсивность действия защитных механизмов слизистой желудка посредством:
1.
Снижения секреции соляной кислоты париетальными клетками.
2. Усиления секреции слизи и бикарбонатных анионов.
3. Увеличения кровотока в слизистой оболочке, что повышает элиминацию из нее протонов во внутреннюю среду организма.
4. Снижения обратной диффузии свободных ионов водорода.
5. Усиления клеточной пролиферации поверхностных клеток.
Угнетающее влияние гастроинтестинального гормона соматостатина на секрецию соляной кислоты можно считать регуляторным влиянием, действие которого направлено на снижение деструктивных свойств содержимого желудка после эвакуации пищи из его просвета.
Повреждающие факторы желудочного содержимого
Соляная кислота образуется и секретируется обкладочными клетками, которые в основном находятся в слизистой оболочке дна желудка. Основные стимуляторы ее секреции - это гистамин, гастрин и ацетилхолин. Угнетают секрецию соляной кислоты некоторые из простагландинов и соматостатин. Гистамин, который в основном высвобождают энтерохромафинные клетки слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию соляной кислоты, возбуждая свои Н2-рецепторы, что активирует внутриклеточную систему циклического аденозинмоно-фосфата.
Гастрин и ацетилхолин повышают секрецию соляной кислоты, возбуждая свои рецепторы на поверхности обкладочной клетки, что активирует внутриклеточную систему кальция и протеинкиназы С. Возбуждение и активация данных рецепторов и внутриклеточных систем стимулируют водородно-калиевые (Н+/К+)
АТФазные каналы, что обуславливает образование и секрецию протонов.
Значение в патогенезе язвенной болезни расстройств секреции в просвет желудка пепсиногена остается неясным.
Несомненной является связь между инфицированием просвета желудка Helicobacter pylori и развитием язвенной болезни. Данный микроорганизм - это грамотрицательная аэробная палочка, которая имеет жгутики и образует уреазу. Предположительно Helicobacter pylori вырабатывает уреазу, липополисахариды и клеточный токсин, которые могут активировать клеточные эффекторы воспаления слизистой оболочки желудка, в частности действуя как хемоаттрактанты.
Нестероидные противовоспалительные средства вызывают язвенную болезнь, снижая образование простагландинов, расширяющих микрососуды слизистой желудка и действующих как факторы клеточного роста клеток слизистой оболочки желудка.
Джон ДельВалль
Язвенная болезнь представляет собой группу гетерогенных заболеваний, общим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Это очень распространенная патология, которую, например, в США на протяжении жизни переносят около 10 % мужчин и 5 % женщин. При этом следует учесть, что и распространенность желудочно-кишечных заболеваний составляет 10 %. Патогенез язвенной болезни многофакторный и обусловлен прежде всего несоответствием между факторами защиты слизистой оболочки (слизь, микроциркуляция, гормоны, регенерация, бикарбонаты) и факторами повреждения (кислота, пепсин, Helicobacter pylori ). В последние два десятилетия основные усилия ученых были направлены на изучение патогенеза язвенной болезни, что позволило значительно улучшить диагностику и лечение столь распространенной патологии. В данной главе основное внимание уделяется ведущим патофизиологическим механизмам язвенной болезни (гиперсекреция желудочной кислоты) и синдрома Золлингера-Эллисона (развитие язвенной болезни вследствие эндокринной опухоли). Кроме того, представлен краткий обзор диагностических тестов и лечебных мероприятий при язвенной болезни. В качестве иллюстрации наиболее значительных положений в конце главы разбирается типичный клинический случай язвенной болезни.
Патофизиология
Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защитными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреатические ферменты, бактерии) факторами. Старое правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это условие не обязательно. К причинам формирования язвы также относят бактериальную инфекцию (Helicobacter pylori ), употребление некоторых лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства), курение, наследственность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защитными факторами в желудке и двенадцатиперстной кишке. Об этих условиях при попытке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание физиологических механизмов защиты слизистой оболочки.
Защита слизистой оболочки желудка
Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффективной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.
Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой оболочки желудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретирующие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпителиальных клеток желудка (рис. 3-2). Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие синтез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.
Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабатывает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизис-
Рис . 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)
Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)
тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синтеза бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравнению со здоровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом процессе Helicobacter pylori .
В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых химических медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидермальный фактор роста [ЭФР] и -трансформирующий фактор роста [-ТФР]). Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреждения очень быстро (в течение 15-30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обычно происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке поврежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желудка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Ег) способствуют защите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париетальных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения кровотока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.
