Пародонтит относится к воспалительным заболеваниям ротовой полости, при котором происходят изменения в состоянии тканей пародонта. Болезнь может приносить больному массу неудобств, особенно на тяжелых стадиях, когда возможно только поддерживающее лечение.
Поэтому очень важна своевременная диагностика и дифференциация от иных заболеваний, которые схожи по клинике, в самом начале его развития.
Сбор анамнеза
Первое, что делает стоматолог, когда видит пациента – собирает анамнез. Врач уточняет следующие данные:
- наличие общих соматических патологий, например, сахарный диабет, гипертония, бронхиальная астма;
- более ранние проявления заболевания и их частота;
- проявления в последнее время;
- как проводится ежедневная ;
- полноценность рациона;
- профессию;
- жалобы пациента.
Определение тяжести заболевания по клинике
После сбора анамнеза начинается тщательный осмотр всей ротовой полости. Для каждой из стадий будут характерны свои проявления:
- Болезнь с легким течением . В данном случае у пациента возникает ощущение дискомфорта в полости рта. Появляется во время ежедневной чистки зубов, при употреблении твердых продуктов питания. Десневой край и сосочки между зубами выглядят цианотичными. Главный признак – наличие патологического кармана, имеющего глубину до 4 мм. Зубы еще неподвижны.
- Заболевание со средней тяжестью течения . При пародонтите средней степени кровоточивость десневого края будет несколько больше. Появляется постоянный , а зубы в горизонтальном направлении. Десны отечны и гиперемированы. При зондировании определяются пародонтальные карманы, имеющие глубину 5 мм.
- Тяжелая стадия . Эта степень тяжести характеризуется нарушением жевания и смыкания зубов, которые подвижны во всех направлениях. Также будут выявляться признаки воспаления десневого края. Патологические карманы имеют глубину более 5 мм. Достаточно часто в них можно обнаружить гнойное отделяемое.
Во всех случаях будут присутствовать .
Данное исследование основано на окрашивании гликогена, откладывающегося при воспалительных процессах в области пародонта, раствором йода. В зависимости от интенсивности окрашивания определяют степени возникших изменений.
Чем оно более яркое, тем больше выражено воспаление. Для оценки используется следующая градация:
- соломенно-желтый цвет – отсутствие воспаления;
- светло-коричневый цвет – слабое воспаление;
- темно-бурый цвет – сильное воспаление.
Проба Шиллера-Писарева не является специфической. С ее помощью можно определить динамику проводимого лечения.
Этот индекс позволяет учитывать все признаки патологии пародонта.
Градация оценок:
- 0 – полное отсутствие каких-либо изменений;
- 1 – легкое течение ;
- 2 – воспалительные изменения десны без пародонтального кармана;
- 6 – появление пародонтального кармана, сопровождающееся нарушением функционирования пародонта, зуб при этом не двигается;
- 8 – ухудшение состояния пародонтальных тканей выражено значительно, зуб начинает смещаться со своего места.
Оценивается состояние тканей вокруг каждого отдельного зуба. Расчет индекса проводится по формуле: ПИ = сумма всех выставленных оценок/ общее количество зубов.
Интерпретация полученных результатов:
- 0,1–1 – начальное повреждения тканей;
- 1,4–4 – средняя степень тяжести;
- 4–4,8 – тяжелое течение заболевания.
Проба по Кулаженко
Используется для определения устойчивости капилляров к действию вакуума. В процессе исследования применяется аппарат Кулаженко. Он приводит к образованию гематомы на десне, по времени появления которой и выявляют степень повреждения стенки сосудов.
Нормальные значения:
- передние зубы – 50-70 с;
- премоляры – 70-90 с;
- нижние моляры – 80-100 с;
- верхние моляры – 80-90 с.
Образование гематомы при пародонтите происходит в 8-9 раз быстрее.
Инструментальные и другие методы исследования
Одним из самых информативных исследований при пародонтите является или ортопантомография. Рентгеновское исследование позволяет наиболее точно оценить степень изменения костной ткани и уточнить диагноз.
При легкой степени пародонтита резорбция межзубных перегородок составляет 1/3. Средняя степень связана с уменьшением количества кости до ½. При тяжелом течения болезни кость отсутствует уже на 2/3.
Измерение глубины патологических карманов также позволяет определить степень повреждения тканей. Для этого используют пуговчатый градуированный зонд, и контрастные растворы.
Информативна будет биопсия тканей десны. В результате будет получен точный диагноз, который подтвердит изменения, соответствующие ревматическим, наследственным и аутоиммунным заболеваниям.
Для большей эффективности лечения проводят микробиологическое и цитологическое исследование содержимого зубодесневых карманов. Таким же образом определяется степень изменений, возникших в тканях пародонта.
Исследование состава жидкости десны даст представление о выраженности воспалительных явлений. Большое количество иммунных клеток говорит о далеко зашедшем процессе.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика пародонтита необходима со следующими заболеваниями:
- . В данном случае общим признаком будет воспаление десневого края. Различия будут видны на рентгенограмме. При гингивите убыли костной ткани и развития пародонтальных карманов не будет.
- При отсутствуют патологические карманы и признаки воспаления. Происходит только уход костной ткани.
- Преждевременная атрофия костной ткани . В данном случае изменения будут у молодых людей. Воспаление тканей пародонта отсутствует, а уменьшение костной ткани происходит равномерно.
Диагноз поставить достаточно легко. Для этого нужно тщательно собрать анамнез и провести полное обследование пациента.
999 18.06.2019 4 мин.Заболевания пародонта широко распространены, поэтому необходимо использовать передовые способы для постановки максимально точных диагнозов, дифференцирования одних патологий от других. По этой причине были разработаны различные пародонтальные индексы, которые позволяют контролировать динамику развития патология на протяжении заданного временного отрезка, оценивать распространенность и глубину патологического процесса, сопоставлять эффективность применения разных методов лечения. В данном обзоре речь пойдет о таком способе исследования как пробы Шиллера-Писарева, его преимуществах, недостатках и особенностях.
Определение метода диагностики – проба Шиллера-Писарева в стоматологии
Высокое распространение патологий пародонта и потребность в их объективной диагностике в стоматологии привели к появлению целого набора индексов. Данные индексы направлены на контроль динамики заболевания в ходе определенного временного промежутка, оценку глубины, степени распространенности патологического процесса, позволяют сопоставлять эффективность используемых терапевтических методик, обрабатывать результаты математическим путем.
Пародонтальные индексы бывают нескольких типов – сложные, необратимые, обратимые.
Обратимые индексы дают оценку динамике патологического процесса и эффективности используемых лечебных методик. Они рассчитываются с учетом показателей , глубины карманов, подвижности зубов. Необратимые характеризуют степень резорбции костных тканей, атрофии десны. Сложные позволяют комплексно оценивать состояние тканей пародонта.
Проба Шиллера-Писарева предполагает прижизненную окраску гликогена десны – содержание данного компонента в разы увеличивается при . То есть интенсивное окрашивание десны указывает на то, что она воспалена. Использовать тест можно в том числе после завершения курса лечения и для составления дальнейшей схемы действий.
Преимущества и недостатки
Важной составляющей имплантации на всех этапах является точная индексная оценка состояния периимплантатных тканей, имплантов и протезов с опорой. Проба Шиллера-Писарева является достаточно эффективной и позволяет диагностировать широкий перечень состояний – это , деструкции пародонта, количество зубного камня, бляшек, необходимость проведения определенных лечебных мероприятий и их объем.
Соотношение элементов имплантата и прилегающих тканей, его отличие от природного зуба могут делать невозможным комплексные пародонтологические исследования.
Проба Шиллера-Писарева является достаточно точной и объективной, имеет два варианта интерпретации. Первый – это визуальный, основываемый на характере окрашивания десны, второй – числовой, то есть индексный. Главная проблема методики состоит в том, что стоматологические индексы 30-50-тилетней давности текущим потребностям современной имплантологии не отвечают.
То есть использовать их можно, но при интерпретации результатов нужно будет учитывать полный перечень текущих изменений и доработок в сфере протезирования. При этом именно проба Шиллера-Писарева считается наиболее информативной из всех аналогичных способом диагностики и позволяет максимально удачно адаптировать результаты к условиям эндоссального имплантирования. Однако условность числовых значений все равно никуда не исчезает, поскольку диагностика проводится с применением маркеров, а не высокоточного цифрового оборудования. Современные исследователи говорят о том, что проба Шиллера-Миллера по-прежнему актуальна, но использоваться должна с определенными доработками и уточнениями.
Как проводится процедура
Суть пробы Шиллера-Писарева состоит в смазывании десны раствором с йодом и калием. В результате участки с глубокими поражениями соединительных тканей окрашиваются – это связано с накоплением больших объемов гликогена в зонах воспаления. Пробы повторяют время от времени – если лечение проводится корректно, состояние десны будет улучшаться, а воспаление затихать или сходить на нет вообще. То есть если терапия правильная, то повторные пробы должны быть слабоположительными либо отрицательными.
Окрашивание десен объясняется высоким количеством гликогена. Когда воспаление проходит, гликогена становится меньше, и ткани перестают интенсивно окрашиваться. Таким образом проводится определение интенсивности и степени развития болезни.
Состав раствора
Для взятия проб Шиллера-Писарева используется состав раствора в следующих пропорциях:
- йод кристаллический – 1.0;
- йодистый калий – 2.0;
- дистиллированная вода – 40.0.
Перед использованием лечебно-профилактической зубной пасты ( , Пародонтол)слизистая десны смазывается специальным раствором, потом определяется степень окрашивания, полученные данные фиксируются в истории заболевания. Контроль – спустя 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев.
Результат: расчет индекса, оценка состояния десен
Проба Шиллера-Писарева в целях объективизации выражается в цифрах (баллах). Окраска сосочков оценивается в 2 балла, края десны в 4, альвеолы десны в 8 баллов. Полученная в общей сложности сумма затем делится на количество зубов в зоне проведения исследования. То есть формула расчетов выглядит следующим образом:
Йодное число =Сумме оценок для каждого зуба/Число исследованных зубов.
В итоге получается йодное число в баллах. Оценка результатов по баллам:
- слабое воспаление – до 2.3 баллов;
- умеренное воспаление – 2.67-5.0 баллов;
- сильное воспаление – 5.33-8.0 баллов.
Также отдельно определяется индекс периферического кровообращения (сокращенно ИПК) – с учетом соотношения времени рассасывания гематом, появившихся под вакуумом, и стойкости десневых капилляров. Показатели тестов оцениваются в баллах, их соотношение выражается в процентах. Индекс рассчитывается по следующей формуле:
- стойкость капилляров десны (баллы);
- период рассасывания гематом (баллы).
На основании индексных показателей проводится оценка функционального состояния системы периферического кровообращения. ИПК от 0.8 до 1.0 считается нормой, 0.6-0.7 хорошим состоянием, 0.075-0.5 удовлетворительным, от 0.01 до 0.074 состоянием декомпенсации. Возможно вам будет интересно узнать,
Что такое проба Шиллера?
Проба Шиллера в гинекологии – это специальная исследовательская процедура, при которой производится обработка и прокрашивание шейки матки и участков влагалища йодосодержащим составом для определения проблемных областей.
При этом в нормальном состоянии клетки эпителия включают гликоген, который позволяет поглощать йод и при этом ткани приобретают коричневатый цвет. При определенных проблемах и болезнях общее содержание гликогена снижается, и окрашивания не происходит.
Лучше всего проводить процедуру в первые дни после завершения менструального цикла. Во время пробы в гинекологии используется сильное оптическое увеличение, которое позволяет рассмотреть и определить даже незначительные изменения в форме или цвете тканей.
Проведение пробы Шиллера входит в комплекс обязательного осмотра женщин детородного возраста в гинекологии. В зависимости от полученных результатов могут назначаться другие процедуры: биопсия и разновидности кольпоскопии.
Использование данных теста позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз, а также разработать дальнейшую эффективную программу.
К преимуществам теста следует отнести безвредность для шейки и отсутствие болевых ощущений.
Неточности в диагнозе гинекологии могут быть в следующих случаях:
- Ткани клеток не всегда контактируют с йодным раствором.
- После менопаузы определенные слои ткани становятся тоньше и не прокрашиваются.
- При травмах шейки в случае халатно установленного гинекологического зеркала.
Для того чтобы была назначена проба Шиллера при болезнях шейки матки, не должно быть какой-либо непереносимости к составляющим, содержащимся в люголе. В гинекологии применяется раствор, который может содержать глицерин или использоваться без него. Данное вещество обладает смягчающими свойствами.
Разновидности кольпоскопии
Кольпоскопия в гинекологии может проводиться в простом или обширном варианте. Расширенная процедура может состоять из разнообразных тестов для более подробного осмотра.
Используются следующие варианты теста:
- При пробе эктоцервикс прокрашивается составом люголя. Эпителий в нормальном состоянии хорошо прокрашивается в коричневый цвет, а любой непрокрашенный участок подвергается дополнительному обследованию.
- Проба Шиллера-Писарева предполагает использование раствора и кальция для смазывания слизистой оболочки шейки. С ее помощью определяется степень воспалительного процесса.
ПОДРОБНЕЕ ПРО: МЕТИЛУРАЦИЛ СВЕЧИ отзывы врачей отрицательные и реальные, развод ли, цена в аптеке на 2018 14:42 - видео обзор
Проба Шиллера-Писарева определяет глубину поражения воспаления, которое в гинекологии измеряется в специальных баллах.
Тест — диагностика патологии шейки матки
Тест Шиллера. Здоровый эпителий окрашен в тёмно коричневый цвет
Шиллер – тест – разновидность хромодиагностики, используемой для исследования шейки матки, во время которой применяются различные красители. Шиллер-тест является одной из ступеней выполнения расширенной кольпоскопии.
На первом этапе эпителий шейки матки обрабатывают низко концентрированным раствором уксусной кислоты. Второй этап – это проба Шиллера, основанная на следующем явлении: в норме в структуру клеток эпителия входит гликоген.
Он активно впитывает йод и, соответственно, меняет цвет на тёмно-коричневый. Если есть патологические процессы, то количество гликогена в клетках уменьшается, следовательно — цвет плохо меняется или не изменяется вовсе.
Показания к Шиллер-тесту
Данную методику используют при подозрениях на такие заболевания:
- рак шейки матки;
- дисплазия шейки матки;
- подозрение на опухолевые заболевания шейки матки;
- климактерический период (для исключения риска развития патологических процессов).
Шиллер-тест делают в ходе кольпоскопии при гинекологическом осмотре. Его рекомендуют проходить всем женщинам не реже 1 раза в год. Если пациентка входит в группу риска, то пробу Шиллера делают 2-3 раза за год.
Противопоказания
Шиллер-тест не делают пациенткам с индивидуальной непереносимостью йода.
Методика проведения Шиллер-теста
С помощью влагалищных зеркал обнажается шейка матки. Делается стандартная кольпоскопия.
Шейку очищают ватным шариком от выделений и слизи. Вводят во влагалище 10-15 мл раствора Люголя (в раствор шейка должна погрузиться полностью).
В ином варианте шейку обрабатывают тампоном, пропитанным 3% раствором Люголя с глицерином. Раствор удаляют через 1 минуту, а шейку высушивают салфеткой или ватными шариками.
Затем осуществляется её повторный осмотр.
Интерпретация результатов Шиллер-теста
- В норме у здоровых женщин после обработки шейки матки раствором Люголя эпителий равномерно окрашивается в тёмко-коричневый или практически чёрный. Эндоцервикс же при этом не меняет своего цвета.
- Если после Шиллер-теста ткань не прокрасилась или есть неравномерное распределение цвета, то в протоколе кольпоскопии описывают форму и площадь йодонегативных очагов.
- Светлые крапинки, круглые очаги на равномерном тёмно-коричневом фоне – признак воспалительного заболевания шейки матки.
- Слабое неравномерное окрашивание – симптом атрофического вагинита.
- Отрицательная проба Шиллера – эрозия дна шейки матки.
- Также отрицательный Шиллер-тест может свидетельствовать о кольпоскопической форме лейкоплакии шейки матки.
- Многослойные участки с неравномерным прокрашиванием – признак наличия папилломавирусной инфекции.
- Часто отрицательный результат Шиллер-теста характерен для предраковых заболеваний данного органа или уже о наличии рака.
Ососбое внимание следует обращать на гигиеническое состояние полости рта как основной фактор риска развития стоматологических заболеваний. Обязательным этапом первичного обследования является оценка гигиенического состояния полости рта путем определения гигиенических индексов в зависимости от возраста ребенка и патологии, с которой обратился пациент.
Индексы, предложенные для оценки гигиенического состояния полости рта (индекс гигиены - ИГ) условно делят на следующие группы:
К 1-й группе гигиенических индексов, оценивающих площадь зубного налета, относятся индексы Федорова-Володкиной и Green-Vermillion.
Для изучения гигиенического состояния полости рта широко применяется индекс Федорова-Володкиной . Гигиенический индекс определяют по интенсивности окраски губной поверхности шести нижних фронтальных зубов (43, 42, 41, 31, 32, 33 или 83, 82, 81, 71, 72, 73) йод-йодистокалиевым раствором, состоящим из 1,0 йода, 2,0 йодистого калия, 4,0 дистиллированной воды. Оценивают по пятибальной системе и рассчитывают по формуле:
где К ср.- общий гигиенический индекс очистки;
К и - гигиенический индекс очистки одного зуба;
n - количество зубов.
Критерии оценки:
Окрашивание всей поверхности коронки - 5 баллов
Окрашивание 3/4 поверхности коронки - 4 балла.
Окрашивание 1/2 поверхности коронки - 3 балла.
Окрашивание 1/4 поверхности коронки - 2 балла.
Отсутствие окрашивания - 1 балл.
В норме гигиенический индекс не должен превышать 1.
Интерпретация результатов:
1,1-1,5 балла - хороший ГИ;
1,6 - 2,0 - удовлетворительный;
2,1 - 2,5 - неудовлетворительный;
2,6 - 3,4 - плохой;
3,5 - 5,0 - очень плохой.
I.G.Green и I.R.Vermillion (1964) предложили упрощенный индекс гигиены полости рта OHI-S (Oral Hygiene Indices-Simplified). Для определения OHI-S исследуют следующие поверхности зубов: вестибулярные поверхности 16,11, 26, 31 и язычные поверхности 36, 46 зубов. На всех поверхностях сначала определяют зубной налет, а затем зубной камень.
Критерии оценки:
Зубной налет (DI)
0 - отсутствие зубного налета
1 - зубной налет покрывает 1/3 поверхности зуба
2 - зубной налет покрывает 2/3 поверхности зуба
3 - зубной налет покрывает >2/3 поверхности зуба
Зубной камень (CI)
0 - зубной камень не определяется
1 - наддесневой зубной камень покрывает 1/3 коронки зуба
2 - наддесневой зубной камень покрывает 2/3 коронки зуба; поддесневой зубной камень в виде отдельных конгломератов
3 - наддесневой зубной камень покрывает 2/3 коронки зуба и (или) поддесневой зубной камень охватывает пришеечную часть зуба
Формула для вычисления:
Формула для подсчета:
где S - сумма значений; зн - зубной налет; зк - зубной камень; n - количество зубов.
Интерпретация результатов:
Вторая группа индексов.
0 - налет возле шейки зуба зондом не определяется;
1 - налет визуально не определяется, но на кончике зонда при проведении им возле шейки зуба виден комочек налета;
2 - налет виден глазом;
3 - интенсивное отложение налета на поверхностях зуба и в межзубных промежутках.
J.Silness (1964) и H.Loe (1967 ) предложили оригинальный индекс, который учитывает толщину бляшки. В системе подсчета величина 2 дается тонкому слою бляшки, а 3 - утолщенному. При определении индекса оценивают толщину зубной бляшки (без окрашивания) при помощи стоматологического зонда на 4 поверхностях зуба: вестибулярной, язычной и двух контактных. Исследуют 6 зубов: 14, 11, 26, 31, 34, 46.
Каждому из четырех десневых районов зуба назначается величина от 0 до 3; это является индексом бляшки (PII) для определенного района. Величины от четырех районов зуба можно сложить и разделить на 4, для того чтобы получить PII для зуба. Величины для отдельных зубов (резцов, больших и малых коренных зубов) можно сгруппировать, для того чтобы получить PII для различных групп зубов. Наконец, складывая индексы для зубов и деля на количество обследованных зубов, получают PII для индивидуума.
Критерии оценки:
0 - эта величина, когда десневой район поверхности зуба действительно свободен от бляшки. Скопление налета определяют, проведя кончиком зонда по поверхности зуба у десневой бороздки после того, как зуб тщательно высушен; если мягкое вещество не прилипает к кончику зонда, район считается чистым;
1 - назначается, когда простым глазом нельзя обнаружить бляшку in situ , но бляшка становиться видимой на кончике зонда после проведения зондом по поверхности зуба у десневой бороздки. Обнаруживающий раствор в этом исследовании не используют;
2 - назначается, когда десневой участок покрыт слоем бляшки от тонкого до умеренно толстого. Бляшка видна невооруженным глазом;
3 - интенсивное отложение мягкого вещества, которое заполняет нишу, образованную десневой границей и поверхностью зуба. Межзубной район заполнен мягким дебрисом.
Таким образом, величина индекса бляшки свидетельствует только о различии толщины мягких зубных отложений в десневом районе и не отражает протяженности бляшки на коронке зуба.
Формула для вычисления:
a) для одного зуба - суммируют значения, полученные при обследовании разных поверхностей одного зуба, делят па 4;
b) для группы зубов - значения индекса для отдельных зубов (резцов, больших и малых коренных зубов) можно суммировать с целью определения гигиенического индекса для разных групп зубов;
c) для индивидуума - суммировать значения индексов.
Интерпретация результатов:
PII-0 указывает, что десневой участок поверхности зуба совершенно свободен от бляшки;
PII-1 отражает ситуацию, когда десневой район покрыт тонкой пленкой бляшки, которая не видна, но которую делают видимой;
PII-2 свидетельствует о том, что отложение видно in situ;
PII-3 - о значительных (1-2 мм толщиной) отложениях мягкого вещества.
Тесты α=2
1. Врач окрашивал зубной налет на вестибулярной поверхности нижних фронтальных зубов. Какой гигиенический индекс он определял?
A. Green-Vermillion
C. Федорова-Володкиной
D. Турески
E. Шика - Аша
2. Какие поверхности зубов окрашивают при определении индекса Green-Vermillion?
A. вестибулярную 16, 11, 26, 31, язычную 36,46
B. язычную 41, 31,46, вестибулярную 16,41
C. вестибулярную 14, 11, 26, язычную 31, 34,46
D. вестибулярную 11, 12, 21, 22, язычную 36, 46
E. вестибулярную 14, 12, 21, 24, язычную 36, 46
3. При определении индекса Федорова-Володкиной окрашивают:
A. вестибулярную поверхность 13, 12,11, 21, 22, 23 зубов
B. вестибулярную поверхность 43, 42, 41, 31, 32, 33 зубов
C. язычную поверхность 43,42,41, 31, 32, 33 зубов
D. оральную поверхность 13,12, 11, 21, 22, 23 зубов
E. окрашивание не проводят
4. При определении индекса Silness-Loe исследуют зубы:
A. 16,13, 11, 31, 33, 36
B. 16,14, 11, 31, 34, 36
C. 17, 13,11, 31, 31, 33, 37
D. 17, 14, 11, 41,44,47
E. 13,12,11,31,32,33
5. С помощью гигиенического индекса Silness-Loe оценивают:
A. площадь зубного налета
B. толщину налета
C. микробный состав налета
D. количество налета
E. плотность налета
6. Для оценки гигиенического состояния полости рта у детей до 5-6 лет применяют индекс:
B. Грина-Вермиллиона
D. Федорова-Володкиной
7. Для оценки зубного налета и зубного камня применяют индекс:
B. Грина-Вермиллиона
D. Федорова-Володкиной
8. Р-р, состоящий из 1г йода, 2г йодистого калия, 40 мл дистиллированной воды - это:
A. р-р Люголя
B. р-р фуксина
C. р-р Шиллера-Писарева
D. р-р метиленового синего
E. р-р триоксазина
9. Хорошему уровню гигиены полости рта по Федорову-Володкиной соответствуют значения:
10. Удовлетворительному уровню гигиены полости рта по Федорову-Володкиной
соответствуют значения:
11. Неудовлетворительному уровню гигиены полости рта по Федорову-Володкиной соответствуют значения:
12. Плохому уровню гигиены полости рта по Федорову-Володкиной соответствуют значения:
13. Очень плохому уровню гигиены полости рта по Федорову-Володкиной соответствуют значения:
14. Для определения индекса Федорова-Володкиной окрашивают:
A. вестибулярную поверхность передней группы зубов верхней челюсти
B. небную поверхность передней группы зубов верхней челюсти
C. вестибулярную поверхность передней группы зубов нижней челюсти
D. язычную поверхность передней группы зубов нижней челюсти
E. апроксимальные поверхности передней группы зубов верхней челюсти
15. Ребенку 7 лет во время профилактического осмотра определен индекс гигиены по Федорову-Володкиной 1,8 балла. Какому уровню гигиены соответствует этот показатель?
A. хороший индекс гигиены
B. плохой индекс гигиены
C. удовлетворительный индекс гигиены
D. неудовлетворительный индекс гигиены
E. очень плохой индекс гигиены
Контрольные вопросы (α=2).
1. Основные гигиенические индексы.
2. Методика определения гигиенического индекса Федорова-Володкиной, критерии оценки, интерпритация результатов.
3. Методика определения гигиенического индекса Green-Vermillion, критерии оценки, интерпритация результатов.
4. Методика определения гигиенического индекса J.Silness - H.Loe, критерии оценки, интерпритация результатов.
Проба Шиллера-Писарева.
При клинической оценке состояния тканей пародонта в первую очередь обращают внимание на состояние слизистой оболочки десен:
1. наличие воспаления;
2. интенсивность воспаления;
3. распространенность воспаления.
Проба Шиллера-Писарева основана на том, что при наличии воспаления происходит окрашивание десен йодсодержащим раствором от бурого до темно-коричневого цвета (прижизненная окраска гликогена).
Чаще всего для окрашивания используют йод-калиевый раствор (1г кристаллического иода и 2г йодида калия растворяют в 1 мл 96% этилового спирта и добавляют дистиллированной воды до 40 мл) или раствор Люголя. Интенсивность окрашивания десен зависит от степени выраженности воспалительного процесса, который сопровождается накоплением в клетках слизистой оболочки десны гликогена.
У детей до 3-х лет проба Шиллера-Писарева не проводится, так как наличие гликогена в десне является физиологической нормой.
Интенсивная окраска десны указывает на наличие воспаления десны. Степень распространения гингивита определяют с помощью индекса РМА.
Глава 2^
СРЕДСТВА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ
I КАРИЕС - патологический процесс, поражающий зуб после его прорезывания, сопровождающийся деминерализацией твердых тканей, что в последующем
I ведет к образованию дефекта в виде полости.
В настоящее время кариес относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Это объясняется прежде всего социальными факторами: условиями труда и быта людей, характером их питания и изменениями окружающей среды, недостаточным содержанием фтора в источниках питьевой воды, неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта и другими причинами.
Высокая распространенность и интенсивность поражения кариесом требуют проведения широкой профилактики данной патологии.
Профилактические противокариозные мероприятия основаны на знании закономерностей этиологии и патогенеза кариеса. Известно, что возникновение кариеса зубов обусловлено взаимодействием общих и местных факторов. К факторам общего воздействия относят неполноценность диеты и питьевой воды, различные функциональные расстройства органов и систем организма, а также влияние экстремальных состояний. Местные факторы: зубной налет (его состав, количество), нарушение состава ротовой жидкости и ее свойств, наличие на зубах углеводистых пищевых остатков. Важную роль в этиологии кариеса отводят резистентности зубных тканей, т.е. их полноценной структуре и химическому составу.
В клинике применяют топографическую классификацию кариеса с учетом глубины поражения твердых тканей зуба. Различают кариес в стадии пятна (начальный кариес), поверхностный, средний и глубокий.
Начальный кариес, или кариес в стадии пятна, - это поражение эмали, при котором поверхностный слой ее остается ненарушенным. Кариозное пятно может быть меловым или пигментированным. При поверхностном кариесе образуется дефект тканей зуба в пределах эмали; при среднем кариесе возникает дефект, выходящий за пределы эмалево-дентинного соединения; при глубоком кариесе определяется значительная деструкция толщи дентина с образованием кариозной полости, дно которой отделено от полости зуба лишь тонким слоем дентина.
Лечение начальных стадий кариеса в стадии пятна, особенно мелового, осуществляют путем реминерали-зации. При наличии в зубе кариозной полости производят ее пломбирование.
^ 2.1. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА
Известно, что регулярное и тщательное удаление зубного налета имеет важное значение в профилактике кариеса. Для объективной оценки гигиенического состояния полости рта производят индикацию (окрашивание) зубного налета с помощью специальных диагностических красителей (индикаторов), которые фиксируются органическим компонентом зубного налета.
^ 2.1.1. Индикаторы зубного налета
В стоматологической практике в качестве диагностических красителей зубного налета применяют 0,75 % и 6 % растворы основного фуксина, 4-5 % спиртовой раствор эритрозина, эритрозин в таблетках {по 6- 10 мг), раствор Шиллера - Писарева, 2 % водный раствор метиленового синего.
Фуксин (Fuchsini) - основной раствор фуксина. Ок-
Рашивает зубную бляшку в малиновый цвет. Препарат используют для полосканий.
Rp.: Fuchsini bas. 1,5
Spiritus aethylici 75 % 25 ml D.S. По 15 капель на l /i стакана воды (для полоскания полости рта в течение 20 с)
Эритрозин (Erythrosin) - краситель красного цвета низкой токсичности. Содержит в своем составе йод. Выпускается в виде 4-5 % спиртового раствора и таблеток (Mentadent C-Plague, Ога] В Einfarb Plagueindika-
Tor, Plague-Farbetabletten и др.).
Rp.: Sol. Erythrosini 5 % 15 ml
D.S. Нанести ватным тампоном на поверхность зубов
Rp.: Tab. Erythrosini 0,006 N. 30
D.S. Разжевать 1 таблетку в течение ^ 1 мин
Флюоресцеин (Fluorescein) - краситель зубного налета, не содержащий йода, поэтому он может быть использован у пациентов, имеющих сенсибилизацию к Йоду. Окрашенный флюоресцеином налет виден только при ультрафиолетовом освещении. Выпускается под названиями «Plak-Lite» («Blendax»), «Fluorescein» 0,75 %.
^ Раствор Шиллера - Писарева окрашивает зубную бляшку в желто-коричневый цвет. Препарат наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.
^ Kalii iodidi 2,0
Aq. destill. 40 ml
M.D.S. Раствор Шиллера - Писарева. Нанести ватным тампоном на поверхность зубов
Метиленовыи синни (Methylenum coeruleum) используют для выявления зубной бляшки: 1-2 % водный раствор метиленового синего наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.
Rp.: Methyleni coerulei 2,0 Aq. dcstiil. 100 ml M.D.S. Для смазывания поверхности зубов
^ 2.1.2. Соединения фтора
Профилактика и лечение начальной стадии кариеса осуществляются с помощью соединений фтора. Соединения фтора нормализуют минеральный и белковый обмен, что создает благоприятные условия для минерализации твердых тканей зуба и костей скелета. Назначение препаратов фтора в период минерализации твердых тканей способствует повышению их кариесре-зистентности, что используется при проведении профилактических мероприятий в детском возрасте.
Соединения фтора поступают в организм с водой и пищей. Оптимальное количество фтора, вводимого в организм взрослого человека, находится в пределах 1.2-2,6 мг в сутки, а вводимого в организм ребенка - 1,2-1,6 мг.
Для профилактики кариеса зубов применяют органические и неорганические соединения фтора. Чаще всего употребляют натрия фторид, калия фторид, олова фторид, аминофторид, титана фторид. Фториды назначают местно и внутрь.
^ Местно используют 0,05-0,2 % водный раствор натрия фторида (для полосканий, аппликаций, электро- и фонофореза), а также фторлак, фторсодержашие гели и зубные пасты.
^ Натрия фторид (Natrium fluoratum) при местном применении вступает в химическое соединение с одним из основных минеральных компонентов эмали - гидроксиапатитом, превращая его в гидроксифторапа-тит и фторапатит, более устойчивый к воздействию кислот. Образование фторапатита в эмали понижает также ее проницаемость.
Растворы натрия фторида (0,05 % и 0,2 %) назначают как местные средства детям с 6 лет и взрослым в виде полосканий. Полоскания полости рта растворами натрия фторида проводят после еды и чистки зубов в виде пассажа (3 полоскания по 1 мин): 0,05 % раство-
Ром ежедневно по одному пассажу, 0,2 % раствором - один пассаж в 1-2 нед. Дети 6-9-летнего возраста берут для полоскания по 7,5 мл раствора (десертная ложка), в возрасте 10 лет и старше - по 15 мл раствора (столовая ложка). Полоскания растворами натрия фторида проводят в течение 9 мес, повторяя курс лечения ежегодно. Возможно одновременное применение таблеток, растворов натрия фторида и фторлака.
Rp.: Sol. Natrii fluorati 0,05 % 50 ml D.S. Для полосканий полости рта
Для аппликаций используют 0,2 % раствор или 1 - 2 % гель натрия фторида. Перед процедурой поверхность зубов тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны и высушивают. Затем на поверхность зубов на 4-5 мин накладывают рыхлые ватные тампоны, смоченные раствором натрия фторида. На курс лечения 4-7 аппликаций (2 раза в год).
Rp.: Sol. Natrii fluorati 0,2 % 50 mf
D.S. Для аппликаций на поверхность эмали зуба или для электрофореза (вводить с катода в течение 2-3 мин); курс 4-7 процедур
Фторлак (Phthorlacum) - композиция природных смол вязкой консистенции, темно-желтого цвета, содержащая 2,9 % фтора. В состав фторлака входят (из расчета на 100 г): натрия фторид (5 г), бальзам пихтовый (40 г), шеллак (19 г), хлороформ (12 г) и спирт этиловый (24 г). В воде не растворяется, рН 5,25.
Пленка фторлака длительно удерживается на поверхности зуба, насыщая поверхностный слой эмали ионами фтора, что способствует образованию более прочного и менее растворимого в кислотах фторапатита.
Для профилактики кариеса фторлак применяют у детей в возрасте от 7 до 14 лет. Препаратом обрабатывают все зубы 3 раза с интервалом 6 мес.
В качестве лечебного средства при кариесе в стадии пятна и гиперестезии твердых тканей зубов фторлак наносят на отдельные пораженные зубы 1-2 раза в неде-
Лю. Курс лечения - до 4 аппликаций. При необходимости через 6-12 мес проводят повторный курс лечения препаратом.
Rp.: Phthorlacum 25 ml
D.S. Нанести на поверхность зуба на 3- 5 мин
Для профилактики кариеса фторлак применяют следующим образом. Поверхность зуба тщательно очищают от зубного налета, протирают ватным тампоном (тщательного высушивания не требуется). С помощью кисточки или пластмассовой (деревянной) лопаткооб-разной палочки препарат тонким слоем наносят на поверхность зубов, начиная с зубов нижней челюсти (во избежание накопления слюны). В течение 4-5 мин после нанесения фторлака (пока лак не подсохнет) больной не должен закрывать рот. В течение 12-22 ч следует употреблять только жидкую пишу и не чистить зубы. Рекомендуют трехкратное покрытие зубов фтор-лаком с интервалом 1-2 дня. Через 6 мес процедуру повторяют.
Для аппликаций применяют 0,2 % раствор натрия фторида или 1-2 % фторсодержащий гель. Перед аппликацией поверхность зубов тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны и высушивают тампонами или воздухом. Затем на поверхность зубов на 4-5 мин накладывают рыхлые ватные тампоны, пропитанные лекарственным средством. На курс лечения - по 3-7 аппликаций 2 раза в год.
Для аппликаций рекомендуется 1-2 % гель натрия фторида на 3 % агаре. В разогретом виде гель наносят на тщательно очищенную и высушенную поверхность зубов с помощью кисточки. При соприкосновении с поверхностью зуба гель застывает в виде тонкой пленки. Не разрешается принимать пищу в течение 3 ч. На курс - 3-5 аппликаций.
Удерживают фториды на поверхности зуба. Кроме того, гели можно наносить, используя оттискные ложки, одновременно на все зубы за одну процедуру, что экономит время врача-стоматолога и пациента.
При работе фторсодержащими гелями следует соблюдать меры, позволяющие минимизировать проглатывание пациентами геля:
во время аппликации использовать слюноотсос;
ограничивать количество геля, помещаемого в каждую изготовленную по индивидуальному заказу оттискную ложку, 5-10 каплями;
во время процедуры больной должен сидеть прямо, наклонив голову вперед.
При работе с кислыми фторфосфатными гелями следует принять защитные меры в случае наличия в полости рта у пациентов фарфоровых протезов, которые могут разрушаться кислотными растворами и гелями (перед аппликацией их рекомендуют смазывать вазелином).
В настоящее время многие фирмы выпускают различные по наименованию и составу кариеспрофилак-тические фторсодержащие растворы: Pro Fluoride M («VOCO»), Fluocal Solute («Septodont»), гели: Fluocal Gel («Septodont»), Fluoridin Gel N 5 («VOCO»), Pro Fluorid Gelex («VOCO»), Fluor-Gel («Blend-a-med»), Oral В Fluor-gel («Cooper»), Elmex-gele («Wypert») и др.; фторсодержащие лаки: Fluoridine («VOCO»), Bifiuorid 12 («VOCO»), Controcar («Hammacher»), Duraphat («Woelm»), Белагель Са, Р, Белагель F и др.
Доказана высокая противокариозная эффективность кислого фторфосфатного геля, в состав которого вхо-
дит 12 300 ppm* фторидов, и жидкость для полоскания «Fluor» (230 ppm фторидов), «Forte» (910 ppm фторидов); гелей, содержащих фторид олова (970 и 19400 ppm фторидов), а также фториды аммония («Elmex fluid» и др.).
С целью профилактики кариеса используются также специальные полирующие пасты, содержащие фториды: «Detartrine Fluoree» («Septodont»), «Proxyt» («Vi-vadent») и др. Они применяются для полирования поверхности зубов 1-2 раза в год в качестве кариеспро-филактического средства.
Фтористые гели, содержащие в своем составе нейтральный натриевый гель (5000 ч/млн) и фторид олова (1000 ч/млн), могут быть использованы пациентами самостоятельно в качестве кариес профилактического средства. Они рекомендуются в качестве средства профилактики кариеса для еженедельного использования в возрасте старше 8 лет (Elmex gelee, Blend-a-med gel и др.).
Для профилактики кариеса используют широкий арсенал фторсодержащих зубных паст (с концентрацией фтора 0,01 - 1 %): «Зодиак», «Каримед», «Комильфо», «Фтородент», «Чебурашка», «Ремодент», «Blend-a-med», «Crest», «Blendax», «Elmex», «Signal», «Lacalut», «Binaca», «Pepsodent», «Chlorodent-fluor-forte», «Fluorodent», «Polana», «Copadent», «Colgate», «Elgy-fluor», «Macleans», «Aquafresh» и др.
Эндогенная фторпрофилактика кариеса включает в себя введение в организм фторидов с питьевой водой, поваренной солью, молоком, фторсодержащими таблетками. Для массовой профилактики целесообразно проводить фторирование питьевой воды, содержащей фтор в концентрации менее 0,5 мг/л. С помощью фто-раторных установок на городском водопроводе концентрацию фтора доводят до 0,8-1,2 мг/л.
Для детей младшего и среднего возраста в качестве кариеспрофилактического средства дает эффект использование фторированного молока.
Доказано кариеспрофилактическое действие фтори-
Ррт - часть на 1 млн (ч/млн).
Рованной поваренной соли. Нормальной концентрацией фторидов следует считать 200 мг/кг соли, когда фторируется несколько типов соли (для домашних кулинарных нужд и для пекарен, ресторанов и других предприятий общественного питания). Эта концентрация может быть увеличена в 2 раза лишь в том случае, если фторируется только соль для домашних кулинарных нужд.
Эффективность профилактики кариеса с применением фторсодержаших таблеток в значительной степени зависит от регулярности их приема.
Использование таблеток натрия фторида позволяет предупредить образование кариеса не только в тех зубах, которые прорезались после начала приема препарата, но и в уже прорезавшихся с незавершенным процессом минерализации. Эти таблетки содержат 0,0011 и 0,0022 г натрия фторида. Их применяют в возрасте от 2 до 14 лет. Необходимую суточную дозу препарата устанавливают в зависимости от возраста ребенка и содержания фтора в воде конкретного источника. Таблетки натрия фторида принимают внутрь после еды и чистки зубов. Таблетку следует разжевать и подержать во рту до полного растворения, после чего проглотить. Не рекомендуется одновременно принимать препараты, содержащие кальций.
Детям в возрасте от 2 до 6 лет назначают натрия фторид по 0,0011 г, старше 6 лет - по 0,0022 г 1 раз в день. Препарат принимают ежедневно, не менее 250 дней в году, ежегодно до 14-летнего возраста.
Противопоказано применение таблеток натрия фторида в местностях, где содержание фтора в питьевой воде превышает 0,8 мг/л. Сведения о содержании фтора в питьевой воде получают в санитарно-эпидемиологической станции.
Натрия фторид выпускают в таблетках по 0,0011 и 0,0022 г, а также в порошке, из которого готовят 0,05 % и 0,2 % растворы.
Во избежание опасности острого отравления фторидами лекарственные упаковки, содержащие, как правило, 200-250 таблеток, следует хранить в местах, недоступных для детей.
35
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0011 N. 50
D.S. По 1 таблетке в день (детям 2-6 лет)
Rp.: Tab. Natrii fluoridi 0,0022 N. 50
D.S По 1 таблетке в день (детям 7-14 лет)
В Польше выпускаются аналогичные таблетки «На-триум флуоратум», содержащие 0,001 г натрия фторида. Этот препарат дают детям от 3 до 6 лет по 1 Уг таблетки в сутки, от 6 до 14 лет - по 2 таблетки в сутки.
Витафтор (Vitaphthorum) - комбинированный препарат, включающий комплекс витаминов А, С, D 2 и натрия фторид. В 1 мл препарата содержится натрия фторида 0,22 мг, ретинола пальмитата (витамин А) 0,36 мг, эргокальциферола (витамин D 2) 0,002 мг, кислоты аскорбиновой (витамин С) 12 мг с добавлением сорбита и других веществ.
Витафтор применяют в комплексе противокариоз-ных лечебно-профилактических мероприятий. Его целесообразно назначать детям, проживающим в регионах с недостаточным содержанием фтора (менее 1 мг/л) в питьевой воде, и детям, имеющим признаки А- и D-гиповитаминоза.
Фармакологические свойства витафтора обусловлены сочетанием в нем витаминов A, D 2 , С и натрия фторида. Витамины А и D 2 регулируют обмен ионов фосфора и кальция в организме, способствуют их всасыванию в кишечнике и нормальному развитию тканей зубов и скелета. Натрия фторид оказывает противока-риозное действие, хорошо всасывается, накапливается в тканях зубов, костях и в меньшей степени в хрящах. Аскорбиновая кислота ограничивает отложение солей фтора в тканях и тем самым предупреждает побочное его влияние.
Принимают витафтор внутрь через 10-15 мин после еды или во время еды 1 раз в день ежедневно. Детям от 1 года до 6 лет дают по 1/ 2 чайной ложки, с 7 до 14 лет - по 1 чайной ложке. Препарат применяют в течение 1 мес, после 2-недельного перерыва курс повторяют. Повторные курсы рекомендуется проводить 4-6 раз в год с перерывом на летние месяцы.
Препарат противопоказан при содержании фтора в питьевой воде свыше 1,5 мг/л и при явлениях А- и D-гипервитаминоза.
Форма выпуска: во флаконах темного стекла по 115 мл.
Rp.: Vitaphthori 115 ml
D.S. По 1^2-1 чайной ложке 1 раз в день во время еды в течение 3 мес.
^ 2.1.3. Реминерализующие средства
С целью профилактики и лечения начальных стадий кариеса используют препараты, которые содержат элементы, необходимые для восстановления и укрепления состава эмали.
Основными компонентами реминерализующих смесей являются кальций, фосфаты и фториды, в ионизированной форме входящие в состав гидроксифторапа-тита эмали и способствующие ее восстановлению и укреплению. Концентрация ионов в реминерализующих смесях не должна превышать 3-5 %. Реминерализацию эмали проводят двумя способами: с помощью аппликаций, а также электро- и фонофореза.
Для проведения реминерализующей терапии используют 10 % раствор кальция глюконата и 0,2 % раствор натрия фторида, которые, чередуя, вводят путем аппликаций или электрофореза.
Перед проведением процедуры зубы тщательно очищают от зубного налета и высушивают ватным тампоном, затем накладывают на участок поражения эмали тампоны, пропитанные 10 % раствором кальция глюконата, на 15-20 мин, заменяя их каждые 4-5 мин свежими.
После каждой третьей аппликации с минерализующим раствором на обрабатываемую поверхность зуба накладывают ватный тампон, смоченный 0,2 % раствором натрия фторида, на 2-3 мин. После завершения всей процедуры не рекомендуют принимать пищу в течение 2 ч. Курс реминерализующей терапии состоит из 15-20 аппликаций, проводимых ежедневно или через день. После завершения курса поверхность зубов целе-
сообразно покрыть фторлаком. Повторный курс лечения показан через 5-6 мес. Можно вводить 10 % раствор кальция глюконата и 0,2 % раствор натрия фторида в поверхностный слой эмали с помощью электрофореза. Для детей рекомендуется 5 % раствор кальция глюконата, так как он приятен на вкус и не вызывает отрицательных реакций у ребенка.
Перед проведением электрофореза поверхность зуба очищают от зубного налета. Зубы изолируют от слюны, поверхность их высушивают ватным тампоном или струей воздуха. Пассивный электрод берут в правую руку. Активный электрод с турундой, смоченной раствором реминерализующей жидкости, помещают на патологически измененный участок эмали зуба. Сила тока до 30 мкА от аппарата ЭЛОЗ-1 или ОД-2М, время воздействия 20 мин. Раствор кальция глюконата (5-10 %) или раствор подкисленного кальция фосфата (5-10 %) вводят с анода, 0,2 % раствор натрия фторида - с катода.
Рекомендуется также применение реминерализующей жидкости Боровского - Пахомова. Это позволяет на протяжении всего курса лечения поддерживать высокую концентрацию вводимых макро- и микроэлементов в кариозном пятне. Электрофорез проводят ежедневно в течение 10-20 дней.
Rp.: Sol. Calcii gluconatis 10 % 10 ml
D.t.d. N. 20inampull.
S. Для аппликаций или электрофореза на твердые ткани зуба (вводить с анода в течение 20 мин)
Rp.: Sol. Natrii fluoridi 0,2 % 20 ml
D.S. Для аппликаций или электрофореза на твердые ткани зуба (вводить с катода в течение 2-3 мин)
Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент.
Ремодент (Remodentum) - препарат, полученный из костей животных; содержит комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. Примерный состав: кальция 4,35 %, фосфора 1,35 %,
Магния 0,15 %, калия 0,2 %, натрия 16%, хлора 30%, органических веществ 44 %, микроэлементов до 4 %. Белый порошок, растворимый в воде. При контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благоприятному изменению биофизических свойств эмали - проницаемости и растворимости в кислотах.
Неорганические компоненты ремодента активно проникают в патологический очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры.
Водный раствор ремодента (3 %) применяют в виде аппликаций на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали зубов в течение 15-20 мин (тампоны меняют 2 раза). После аппликации в течение 2 ч не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения кариеса в стадии пятна состоит из 2- 28 аппликаций (в зависимости от интенсивности деминерализации), проводимых 2 раза в неделю.
Для профилактики кариеса 3 % водный раствор ремодента применяют также в виде 3-5-минутных полосканий полости рта (1-2 раза в неделю) в течение 10 мин. В среднем на 1 полоскание расходуют 15- 25 мл раствора.
Срок годности препарата 3 года, раствор ремодента хранят не более 14 сут.
Проти во кариозный препарат ремодент входит в состав лечебно-профилактических лаков, гелей и зубной пасты «Ремодент».
Rp.: Remodenti 3,0
D.t.d. N. 10 in pulv.
S. 1 порошок растворить в 100 мл кипяченой воды. Для полосканий полости рта в течение 3-5 мин
^ 2.1.4. Стоматологические герметики
Профилактику начального кариеса фиссур и слепых ямок проводят с помощью специальных материалов - стоматологических герметиков (силантов). Для герметизации слепых ямок и фиссур на жевательной поверх-
Ности премоляров и моляров используют полимерные и стеклоиономерные материалы.
Современные полимерные герметики (силанты) в своей основе содержат мономерную матрицу бисфенол А-глицидил метакрилат (БИСГМА). По способу полимеризации различают стоматологические герметики химического и светового отверждения. В состав некоторых полимерных герметиков входит фторид натрия, усиливающий их кариеспрофилактическое действие (фиссурит Ф).
Для профилактики кариеса фиссур используют современные полимерные герметики: Дельтон, Heliosea] (*Vivadent»); Estiseai («Kulzer»); Fissurit, Fissurit F («VOCO»); Delton («Johnson, Johnson»); Durafill («Kulzer»), Ultra-Seal («Ultradent Product, Inc.»); Apollo Seal (DMDS)Hnp.
Стеклоиономерные цементы также широко используют для герметизации фиссур и слепых ямок. Применение стеклоиономерных материалов в качестве силан-тов не требует предварительного кислотного протравливания. Кроме того, фториды, входящие в состав стеклоиономерных цементов, оказывают кариеспрофилактическое действие.
Для запечатывания фиссур и слепых ямок используют как светоотверждаемые стеклоиономерные цементы (Ionoseal, Basik L), так и цементы химического отверждения (Ionobond, Aqua Ionobond; lonofil, Aqua Ionofil, Argton и др.),
^ 2.2. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРИЕСА МЕТОДОМ ПЛОМБИРОВАНИЯ
2.2.1. Лечебные прокладки при глубоком кариесе
Для лечения глубокого кариеса используют в основном лечебные прокладки на основе гидроксида кальция.
Материалы, содержащие Са(ОН) 2> обладают выраженным антимикробным, одонтотропным и противовоспалительным действием.
Кальмецин - порошок, содержащий кальция гид-роксид, окись цинка, плазму крови человека и сульфа-цил-натрий (альбуцид-натрий). Жидкость, входящая в состав лечебной прокладки, содержит водный раствор натрийкарбоксиметилцеллюлозы. Для приготовления прокладки из кальмецина на сухую стеклянную пластинку наносят 2-3 капли указанной жидкости и добавляют в нее небольшими порциями порошок до получения однородной пластической мягкой массы. Время отверждения кальмецина 1-2 мин. Благодаря резко щелочной реакции (рН « 12) препарат обладает выраженным противовоспалительным действием.
Калыщдонт - готовая паста, применяемая для лечебных прокладок при глубоком кариесе. Препарат оказывает антимикробное действие, повышает способность пульпы к регенерации и стимулирует образование вторичного дентина.
Кальцидонт выпускается в шприце по 9 г. После каждого употребления шприц следует плотно закрывать, так как паста гигроскопична.
Для лечения глубокого кариеса используют лечебные прокладки химического отверждения на основе кальция гидроксида: Septocalcine ultra, Hypocal, Calci-cur, Calcimol, Caicipulpe, Reogan, Calxyl, Dykal, Hydrex, Keerlife, Reocap и др., совместимые со всеми пломбировочными материалами.
Calcimol LC - светоотверждаемый препарат, содержащий гидроксид кальция, оказывающий противовоспалительное, бактерицидное действие и стимулирующий образование заместительного дентина. При использовании лечебной прокладки Calcimol LC не допускается применение материалов, содержащих эвгенол.
Септокал Л.Ц. (Septocal L.C.) - светоотверждаемая лечебная прокладка, содержащая гидроксиапатит кальция и фтор. Срок фотополимеризации 20 с.
^ 2.2.2. Материалы для временных пломб и прокладок
Временные пломбировочные материалы применяют для фиксации лекарственных веществ в полости
Зуба при лечении неосложненного и осложненного кариеса.
^ Цинк-сульфатный цемент - наиболее распространенный материал для временных пломб. Получил название «Искусственный дентин», за рубежом называется «Флетчер». Порошок цинк-сульфатного цемента состоит из сульфата, оксида цинка и белой глины. Отверждение цемента происходит при смешивании порошка с водой на шероховатой стороне стеклянной пластинки.
Порошок цинк-сульфатного цемента, смешанный с эвгенолом, получил название дентин-паста. Она твердеет при температуре тела в течение 20-40 мин. Дентин-пасту нельзя использовать для изоляции жидких лекарственных веществ, а также в качестве прокладки под постоянную пломбу.
Искусственный дентин и дентин-паста используются главным образом в качестве временных пломб.
Rp.: Zinci oxydi 66.0 Zinci sulfatis 24,0 Bolialbae 10,0
M.D.S. Для повязок (порошок искусственного дентина)
Rp.: Aq. destill. 10 ml
D.S. Для приготовления пломбы из искусственного дентина
Rp.: Дентин-паста 50,0
D.S. Для временных пломб
Темпопро - искусственный дентин в виде пасты, изготовленной на основе цинк-сульфатного цемента. Затвердевание пасты происходит в течение 2-3 ч. Применяется для покрытия лекарственных препаратов в кариозных полостях зуба, а также временных пломб.
^ Цинк-фосфатные цементы применяют для фиксации различных видов несъемных протезов, ортодонтичес-ких аппаратов, штифтов и в качестве изолирующей прокладки для защиты пульпы.
Цинк-фосфатные цементы получают смешиванием
Порошка и жидкости. Порошок цинк-фосфатного цемента представляет собой многокомпонентную смесь оксидов и солей. Основным его компонентом является оксид цинка. Жидкость, входящая в состав фосфатного цемента, представляет собой водный раствор ортофос-форной кислоты, частично нейтрализованный гидратом окиси алюминия и окисью цинка.
Медицинская промышленность выпускает цинк-фосфатные цементы следующих наименований: Фосфат-цемент, Висфат-цемент, Унифас и Фосфат, содержащий серебро. Зарубежные аналоги: HY-Bond, Tena-cin, Fixodont Pius.
Кроме того, выпускаются бактерицидные цементы, представляющие собой фосфатные цементы, модифицированные добавлением бактерицидных веществ (CuO, Cu 2 0, AgCl, Cul и др.). Эти цементы применяют для пломбирования временных зубов.
Rp.: Фосфат-цемент 50,0
D.S. Материал для изолирующих прокладок, фиксации коронок, пломбирования каналов
Замешивают порошок с жидкостью на толстой гладкой стеклянной пластинке хромированным или никелированным шпателем. Оптимальное соотношение порошка и жидкости от 1,8 до 2,2 г на 0,5 мл жидкости для разных марок фосфатных цементов. Жидкость берут пипеткой или стеклянной палочкой. Взятое количество порошка делят на 4 части, Щ часть делят пополам, V% часть - вновь пополам. Вначале смешивают 1/4 часть порошка с жидкостью. Получив гомогенную массу, добавляют последовательно, тщательно перемешивая, 1/4, i/g и V\(, доли порошка. Время замешивания не должно превышать 1,5 мин. Критерий готовности цементной массы: при отрыве шпателя масса не тянется, а обрывается, образуя зубцы не более 1 мм. Нельзя добавлять жидкость к густо замешенной массе.
^ Поликарбоксилатный цемент. Порошок цемента состоит из оксида цинка с добавлением MgO, СаС1 2 , Са 3 (Р0 4)2> Са(ОН) 2 . Жидкость представляет собой 30-
50 % вязкий раствор полиакриловой кислоты. Карбоксильные фуппы образуют химические связи с окисью цинка и кальцием эмали и дентина, что обеспечивает высокую адгезию материала.
Поликарбоксилатный цемент обладает низкой токсичностью; в момент его отвердения рН имеет значение, близкое к нейтральному (6,5-7,0).
Применяют поликарбоксилатный цемент для фиксации коронок, вкладок, мостовидных протезов и штифтов, ортодонтических аппаратов; в качестве изолирующей прокладки под пломбы из цемента, амальгамы, пластмассы; для пломбирования временных зубов.
Для приготовления пломбы или прокладки из поли-карбоксилатного цемента берут порошок и жидкость в соотношении 1,5: 3,1. Смешивание необходимо производить на пластинке, которая не поглощает воду (стекло, плотная бумага). Порошок вводят в жидкость большими порциями. Продолжительность смешивания ие должна превышать 20-30 с. С целью максимального использования адгезивных свойств материала его следует применить в течение 2 мин.
Выпускается поликарбоксилатный цемент под названиями: Poly-C, Durelon, Carbocemeni, HY-Bond, Sel-fast, поликарбоксилатный цемент, замешиваемый на воде, - Аквалюкс («VOKO»), Ортофикс Р.
Цинк-эвгеноловый цемент образуется в результате замешивания оксида цинка и эвгенола. Препарат обладает антисептическими и некоторыми обезболивающими свойствами. По своей антимикробной активности цинк-эвгеноловый цемент примерно приближается к препаратам кальция гидроксида.
После замешивания оксида цинка и эвгенола на матовой поверхности стеклянной пластинки цемент твердеет медленно в течение 10-12 ч. Препарат имеет невысокую прочность. Применяют в качестве изолирующих прокладок, временных пломб, а также для пломбирования корневых каналов. Цинк-эвгеноловый цемент нельзя использовать в качестве прокладки при пломбировании композитами, так как эвгенол нарушает процесс их полимеризации и тем самым ухудшает качество пломб.
Цинк-эвгеноловый цемент можно изготовить ех tempore либо использовать выпускаемые промышленностью его готовые формы (Provicol, 1RM, Fynal).
Rp.: Zinci oxydi 1,0 Eugenolii q.s. M.f pasta D.S. Прокладка при глубоком кариесе
^ 2.2.3. Материалы для постоянных пломб
По своим физическим свойствам постоянные пломбировочные материалы можно разделить на три фуппы: цементы, материалы для металлических пломб и полимеры.
2.2.3.1. Цементы
В качестве материала для постоянных пломб используют цементы силикатные, силикофосфатные и ионо-мерные.
Силикатные цементы. Отечественной промышленностью выпускаются Силиции, Силицин-2. Зарубежные аналоги: Силикап, Алюмодент, Фритекс. Основным ингредиентом порошка является оксид кремния. Жидкость силикатного цемента - водный раствор фосфорной кислоты, содержащий дополнительно цинка, алюминия и магния фосфаты. Введение в состав силикатного цемента фтористых соединений придает ему противокариозные свойства и снижает вероятность развития вторичного кариеса.
Rp.: Силицин-2 50,0
D.S. Для постоянных пломб
Пломбировочную массу приготавливают, смешивая порошок с жидкостью на гладкой стеклянной пластинке пластмассовым шпателем. Оптимальное соотношение порошка и жидкости колеблется для различных марок от 1,25 до 1,55 г порошка на 0,4 мл жидкости. При замешивании вносят порошок в жидкость большими порциями. Сразу вводят половину дозы порошка,
Затем 2-3 порциями - остальное количество. Время схватывания цементного теста - до 1 мин.
Силикатные цементы обладают значительным токсическим действием на пульпу зуба, имеют слабую адгезию и недостаточную механическую прочность (хрупкие), поэтому их используют для пломбирования кариозных полостей I и III классов. Требуется обязательное наложение изолирующей прокладки.
^ Силикофосфатные цементы. По своим физико-химическим свойствам силикофосфатный цемент занимает промежуточное положение между фосфатным и силикатным цементом. Силикофосфатный цемент имеет лучшую адгезию, чем силикатный; менее выражены его токсические свойства. Применяют для пломбирования полостей I и III классов. При лечении среднего и глубокого кариеса силилонт применяют с изолирующей прокладкой.
Промышленностью выпускаются силикофосфатные цементы: силидонт и силидонт-2. Зарубежные аналоги си-ликофосфатного цемента: Aristos, Lumicon, Fluoro-Thin.
^ Стеклонономерные цементы представляют собой систему порошок - жидкость. Порошок состоит из алюмосиликатного стекла с определенным соотношением кремния, алюминия и фтора. Жидкость - чаще всего 50 % раствор полиакриловой кислоты. Выпускаются также стеклонономерные цементы, замешиваемые на воде; в этом случае в качестве жидкости для цемента используют дистиллированную воду.
Стеклонономерные цементы безвредны для тканей зуба, не оказывают раздражающего действия на пульпу. В процессе отверждения материала образуются свободные карбоксильные группы, способные связываться с кальцием твердых тканей зуба, в результате чего обеспечивается высокая адгезия материала.
Фториды, входящие в состав стеклоиономерных цементов, обеспечивают поступление фтора в прилежащие к пломбе твердые ткани зуба, оказывая противока-риозное действие.
Стеклонономерные цементы обладают высокой чувствительностью к кислотам. Это свойство используется для улучшения соединения композита с прокладкой из
Стеклоиономерного цемента, для чего выполняют ее кислотное протравливание.
Замешивают стеклоиономерный цемент на специальных бумажных пластинках в течение 30-40 с. Время затверждения материала - в среднем 3 мин.
Стеклоиономеры бывают химического, светового и комбинированного отверждения.
В зависимости от назначения стеклонономерные цементы делят на следующие группы.
Л Для пломбирования кариозных полостей I, Ш и V классов, клиновидных дефектов и эрозий эмали - «Jonofil», «Aqua lonofil», «Chem Fil Superior», «Chem Flex», «Chelon Fil», «Glasionomer», «Legend», «Ketas Fil», «Ketac-Molar», «Legend Silver», «Fuji II», «Fuji HLC», «Fuji IX GP», «Argion Molar», «Jonofil Molar».
Для пломбирования всех классов кариозных по
лостей молочных зубов и запечатывания фиссур
постоянных зубов - «lonofil», «Aqua lonofil», «Ar
gion», «Ionobond», «lonoseal» и др.
а Для наложения изолирующих прокладок и создания основ при реставрации - «Fuji-I», «Argion», «Aqua Ionobond», «Base Line», «Ionobond», «lonoseal», «Chem Rex», «Lining Cement».
а Для фиксации штифтов и ортопедических конструкций - «ОртофиксС», «lonofil», «Fuji-1», «Fuji Plus», «Aqua Meron», «Метоп», «Aqua Cem», «Aqua lonofil», «Ionofix».
Для пломбирования корневых каналов - «Стидент», «Ketac-Endo».
При работе со стеклоиономерными цементами следует строго соблюдать следующие правила:
правильное соотношение жидкости и порошка;
флакон с порошком плотно закрывать крышкой, так как он очень гигроскопичен;
перед тем как взять мерной ложечкой нужное количество порошка, флакон хорошо встряхнуть, чтобы разрыхлить порошок; так как он имеет тенденцию к уплотнению;
не допускать контакта с эвгенолсолержащими препаратами;
строго соблюдать соотношение порошок - жидкость, поскольку его нарушение может вызвать уменьшение прочности пломбы и увеличение ее растворимости в ротовой жидкости;
после наложения пломбы из стеклоиономерного материала покрыть ее специальным лаком Final Varnish, что защищает пломбу в процессе отверждения от воздействия ротовой жидкости и улучшает качество пломбы.
Композиционные пломбировочные материалы (композиты). Механизм отверждения композиционных материалов представляет собой процесс превращения мономера в полимер (полимеризация). Механизм полимеризации, или отверждения, пломб из композитных материалов может быть химическим или световым, в связи с чем различают композиты химического и светового отверждения.
У материалов химического отверждения процесс полимеризации начинается при смешивании катализатора - пероксида бензоила и активатора - ароматического четвертичного амина. Поэтому композитные материалы химического отверждения - это всегда двухкомпонентные системы (паста - паста или порошок - жидкость), в одной из которых находится катализатор, в другой - активатор.
Светоотверждаемые композитные материалы - это однокомпонентная система, в состав которой входят активатор и катализатор. Активацию процесса полимеризации вызывают пучком света фотополимеризатора, который направляют на поверхность пломбы.
Светоотверждаемые композиты вследствие отсутствия временнбго ограничения при работе с ними имеют преимущество по сравнению с материалами химического отверждения, поскольку позволяют врачу моделировать пломбу в течение необходимого количества времени для получения желаемого результата.
Большинство существующих композитных материалов в основе своей содержат мономерную матрицу БИСГМА, синтезированную в результате соединения бисфенола-А и глииидила метакрилата. Некоторые современные композиты в качестве основы содержат уре-тандиметакрилаты.
Наиболее важным компонентом композиционных материалов, определяющим основные их свойства, является минеральный или неорганический наполнитель, который представлен микрочастицами кристаллического кварца, соединений кремния, различных видов стекла, алмазной пыли.
В зависимости от размера частиц минерального наполнителя композитные материалы делятся на следующие группы.
^ Макронаполненные композиты, или макрофилы. Они содержат частицы неорганического наполнителя размером от 2 до 30 мкм. Материалы этой группы характеризуются достаточной прочностью, однако они плохо полируются, что приводит к изменению цвета пломб и образованию микробной бляшки, вызывающей вторичный кариес и гингивит. В связи с этим макрофилы применяют только для пломбирования полостей I и II классов жевательной группы зубов. Для проведения реставрации твердых тканей зуба макрофилы не используют. К материалам этой группы относятся Evicrol, Adaptic, Consise, Heliomolar, Sure Fil и др.
^ Микронаполненные композиты, или микрофнлы. Имеют размер частиц минерального наполнителя 0,02-0,04 мкм. Микрофилы хорошо полируются и позволяют достичь хорошего косметического эффекта пломбы, но они недостаточно прочные. Их применяют для проведения реставрации фронтальной группы зубов при наличии небольших дефектов твердых тканей. К микрофильным композитам относятся материалы: Isopast, Helioprogress, Silux Plus и др.
^ Гибридные композиты, или гибриды. Универсальные композитные материалы, применяемые для всех видов реставрационных работ. Гибридные композиты содержат микронаполненную матрицу с добавлением макро-
и микрочастиц наполнителя размером от 0,05 до 2,0 мкм. В группу гибридов входят следующие материалы: DeguftH, Compodent, Brilliant, Prisma-Fill, Den-Mat, Alfacomp, Charisma, Tetric, Prisma TPH, Polofil, Arabesk, Herculite XR, Hereulite XRV, Z-100, Spectrum TPH, Prodigy, Apollo и др.
Среди гибридных материалов отдельную группу составляют мелкодисперсные гибриды с керамическим наполнителем, на долю которого приходится около 80 % объема. Материалы очень прочные, пластичные, хорошо моделируются. Обладают хорошей цветовой гаммой, рентгеноконтрастностью. В процессе их полимеризации в окружающие твердые ткани выделяются фториды, оказывающие кариеспрофилактичес-кий эффект. Это Tetric-Ceram. Te-Econom. Рекомендуются для проведения всех видов реставрационных
Компомеры - материалы, представляющие собой комбинацию гибридного композита и стеклоиономер-ного цемента. Представителями этой группы являются Dyract, Dyract АР и Compoglass. Компомеры обладают хорошей адгезией, так как образуют химическую связь с твердыми тканями зуба, удобны и просты в применении, имеют хорошие эстетические качества, биологически совместимы с тканями зуба. В процессе полимеризации выделяют фториды, поступающие в прилежащие к пломбе твердые ткани зуба, препятствуя образованию вторичного кариеса. Технология работы с компомерами принципиально отличается от работы с композитными материалами: не требуется протравливания кислотой, поскольку материал вступает в химическую связь с тканями зуба.
По сравнению с композитными материалами компомеры менее прочны. Они рекомендуются для восстановления полостей III и V классов, пломбирования эрозий, клиновидных дефектов, а также в качестве изолирующих прокладок.
Dyract АР обладает улучшенными механическими свойствами по сравнению с Dyract, поэтому он может применяться для всех видов реставрационных работ.
2.2.3.3. Металлические пломбировочные материалы
Амальгама - сплав металла с ртутью. Различают серебряную и медную амальгамы.
Серебряная амальгама представляет собой сплав, состоящий главным образом из серебра и олова с небольшим количеством меди. Используется для пломбирования полостей I, II и V классов. Серебряная амальгама обладает высокой прочностью, пластичностью, устойчива к влаге, не разрушается под действием слюны в полости рта. К ее недостаткам относятся плохая прилипае-мость, высокая теплопроводность, изменение объема (усадка) и наличие ртути в ее составе, способной при нарушениях технологии приготовления материала оказывать токсическое действие на организм пациента и персонал стоматологического кабинета. Однако соблюдение необходимых требований хранения, приготовления и работы с амальгамой полностью исключает возможность ее токсического действия. Наиболее важным условием безопасной работы с амальгамой является правильное дозирование ртути и порошка, что гарантируется промышленным выпуском препарата в капсулах (однокамерных или двухкамерных). Смешивают порошок и жидкость в специальных амальгамосмесителях. Для работы с амальгамой используют специальные инструменты: амальгам-трегер, амальгам-штопфер, гладилку и др.
Совершенствование состава серебряной амальгамы идет по пути повышения содержания в ней меди и создания тонкодисперсных сферических частиц серебряного сплава, что снижает?2-Ф аз У" определяющую главным образом коррозию и токсическое действие амаль-гамовых пломб.
В стоматологической практике используют серебряную амальгаму отечественного производства: ССТА-01, ССТА-43, а также серебряную амальгаму в капсулах ССК-68, 5-01, амадент с минимальным содержанием фазы гамма-2 (у 2 ).
Rp.: Серебряная амальгама 50,0
D.S. Для приготовления постоянных пломб
Зарубежные фирмы выпускают серебряную амальгаму (Amalcap) в инкапсулированном виде. Amalcap применяют для пломбирования кариозных полостей малого размера.
Amalcap plus non-gamma-2, используемая для пломбирования кариозных полостей средних и больших размеров, выпускается фирмой «Vivadent». Серебряную амальгаму Septalloy non-gamma-2 NG 50 и NG 70 производит фирма «Septodont».
^ Медная амальгама выпускается отечественной промышленностью: СМТА-56.
Медная амальгама обладает высокой прочностью, пластичностью, плотным краевым прилеганием. Однако она имеет недостатки: окрашивается в черный цвет, а также подвергается коррозии под воздействием кислот в полости рта.
