Периферический паралич – это результат поражения периферических нейронов отвечающих за двигательные функции. При этом происходит утрата рефлексов, дегенеративная атрофия мышц и .
Кроме того, следует отметить, что также запускается процесс изменения электровозбудимости в пораженных нервах, который называется перерождением. О тяжести поражения заболевания свидетельствует глубина изменения электровозбудимости.
Атония и утрата рефлексов происходит вследствие перерыва в работе рефлекторной дуги, а вместе с этим мышцы теряют тонус. Этот фактор не дает вызвать соответствующий рефлекс. Разобщение мышц с нейронами спинного мозга и вызывает их резкое похудание и атрофию.
От нейронов, которые соединены с мышцами, по периферическому нерву происходит протекание импульсов ответственных за нормальный обмен веществ в области мышечных тканей.
При поражении мышц наблюдаются фибриллярные подергивания, которые имеют вид быстрых сокращений в области отдельных мышечных волокон. В основном такие процессы происходят при хронической форме заболевания.
Возникновение периферического паралича происходит при поражении периферического нерва. При этом может быть утрачена чувствительность, а вследствие этого развиваются в зоне поражения.
Процесс развития заболевания
Развитие периферического паралича связано с поражением нейрона отвечающего за движение и его аксона. Если затрагиваются только ядра черепных нервов и передних рогов, то вместе с вялым параличом параллельно может развиваться .
Кроме того, сопровождаются эти два недуга характерными фасцикулярными подергиваниями. При деформации периферического нерва, большой шанс того, что иннервируемая мышца будет парализована.
Периферический паралич и центральный – это 2 патологии, которые нередко принимают за одно заболевание или и вовсе путают.
Но это разные нарушения. При центральном параличе двигательные функции всего тела теряются, мышцы находятся в постоянном напряжении. Кроме того, отсутствуют признаки перерождения, и мышцы не атрофируются. В случае поражения периферических отделов картина складывается другая, а точнее полностью противоположная.
Периферический паралич – это заболевание, при котором наблюдается снижение тонуса мышц и парализация отдельных частей тела.
Факторы, влияющие на развитие нарушения
Симптомы вялого паралича, такие как потеря двигательной функции, не является заболеванием самостоятельным, зачастую оно вызвано параллельно протекающими недугами.
По сути, паралич – это расстройство, при котором человеком осуществляются непроизвольные движения. В некоторых случаях пациенты не могут двигать частью тела или полностью обездвижены.
Частичная потеря двигательных функций говорит о . В любом случае нарушение является свидетельством , а именно центров, которые отвечают за движение, и периферических отделов. В качестве факторов влияющих на развитие патологии отмечаются следующие:
Характерные проявления
Признаки периферического паралича:
- полная или частичная потеря двигательных функций;
- снижение мышечного тонуса в пораженной части;
- полное или частичное отсутствие какой-либо реакции на внезапное раздражение парализованных мышц;
- наблюдается денервационная атрофия, то есть потеря мышечной массы;
- наблюдается также и реакция дегенерации или перерождения.
Со временем, если человек не получает должного лечения, периферический паралич может перейти в другую форму, то есть острое инфекционное заболевание. Нередко оно встречается под названием . Для него характерна интоксикация, при этом также страдает нервная система, развиваются параличи и острые вялые периферические парезы.
Эта инфекция возбуждается под влиянием фильтрующего вируса, который довольно устойчив и имеет усиленную чувствительность к ультрафиолетовому облучению, дезинфицирующим средствам и высокой температуре.
При проникании вируса в нейрон запускается дистрофически-некротический процесс, который сопровождается замещением глиозной тканью всех погибших нейронов и последующим рубцеванием. В свою очередь, чем больше нейронов погибает, тем быстрее образуются или паралич.
Методы диагностики
Диагностические мероприятия подразумевают собой выполнение целого комплекса обследований:
- осмотр специалистом – неврологом;
- сдаются базовые анализы (общий анализ крови и токсический);
- инструментальная диагностика ( , и );
- проводится анализ жалоб пациента и анамнеза (выявляется время бездействия мышц, причины жалоб и наличие оных у других родственников и что вызвало такую реакцию, то есть место работы и прочее);
- нередко проходится осмотр у нейрохирурга.
Помимо основных методов, специалисты проводят дифференциальную диагностику заболевания. При этом осуществляется выявление симптомов, которые очень легко спутать с признаками центрального паралича.
Кроме того, не стоит забывать, что в некоторых случаях отсутствие двигательных функций может обуславливаться любого рода травмами и не всегда такой симптом является признаком периферического паралича. Поэтому, осуществляется полный осмотр пациента на выявление таких травм.
Медицинская помощь
В первую очередь лечение направлено на то, чтобы избавиться от причин способствующих развитию заболевания. В некоторых случаях, которые отличаются особой сложностью, специалисты прибегают к хирургическому вмешательству.
При этом затрагивается лишь та часть спинного мозга, на которой находятся поврежденные мышцы. Но не стоит забывать, что периферический паралич может быть не следствием какого-то другого заболевания, а вполне вероятно его развитие как самостоятельной формы патологии.
При лечении используется целый комплекс мероприятий. При этом используются как медикаментозные препараты, так и более распространенные методы, такие как и .
Главная задача специалистов заключается в полном возвращении двигательных функций пациента. Если это выполняется, существенно снижается шанс развития на этом фоне других процессов приводящих к деформации.
Все это время пациент должен находиться под присмотром невролога и выполнять все его наставления, в том числе и принимать индивидуально назначенные медикаментозные препараты.
Среди лекарств, которые довольно часто назначаются пациентам страдающим от вялого паралича, отмечается:
Кроме того, в настоящее время активно применяется физиотерапевтическое лечение. Этот процесс занимает довольно долгое время, но, тем не менее, именно такой тип лечения является наиболее эффективным. Если применять только этот тип лечения, двигательные функции могут возвратиться не полностью, поэтому обязателен целый комплекс мероприятий.
Чем опасно заболевание?
Если лечение назначено неверно или не выполняются все предписания специалиста, могут возникнуть некоторые осложнения и вполне неблагоприятные последствия.
Самыми распространенными являются:
- в мышцах может отмечаться снижение или полное отсутствие силы, причем на постоянной основе;
- формируется неподвижность сустава и затвердевание мышц.
Профилактические мероприятия
Для того чтобы избежать развития нарушения специалисты рекомендуют выполнять следующие предписания:
- обращение к врачу при малейших симптомах заболевания и других любых проблемах;
- артериальное давление всегда должно оставаться под контролем;
- лечение инфекционных заболеваний на ранних стадиях, не давая им вызвать более серьезные проблемы;
- лучше всего исключить все вредные привычки, — алкоголь и курение способствуют развитию многих проблем со здоровьем, не только периферического паралича;
- эффективной профилактикой является ведение здорового образа жизни (правильное питание, отдых, соблюдение режима и физические нагрузки).
^ Эпидемиологический надзор за острыми вялыми параличами (ОВП)
Успешное завершение глобальной программы ликвидации полиомиелита к 2000 году предусматривает не только исчезновение клинически выраженных случаев этого заболевания, но и полное прекращение циркуляции дикого вируса полиомиелита. В связи с этим важнейшее значение приобретает эпиднадзор за теми категориями больных, среди которых могут оказаться недиагносцированные случаи полиомиелита. Основным симптомом паралитического полиомиелита является остро возникающий вялый парез или
паралич. Этот симптом может возникнуть и при других заболеваниях, чаще всего при полирадикулонейропатиях, невритах, миелитах. Эти заболевания имеют некоторые клинические отличия от полиомиелита.
Таблица 2
Примеры трактовки клинических и лабораторных данных при постановке диагноза «острый паралитический полиомиелит» (в соответствии с Международной Классификацией Болезней X пересмотра)
| ^ Клинические данные | Лабораторные данные | Заключение |
| | Выделен вирус полиомиелита, «дикий» вариант. Нарастание специфических антител не менее 4-х кратного | Острый паралитический полиомиелит полиовирусной этиологии (А80.1,А80.2) |
| Клиника острого полиомиелита с вялыми парезами и параличами | Обследование дефектное (забор материала в поздние сроки, неправильное хранение) с отрицательными результатами или больной не обследован | Острый паралитический полиомиелит неуточненной этиологии (А80.3) |
| Клиника острого полиомиелита с вялыми парезами и параличами | Обследование правильное, своевременное с отрицательными результатами вирусологических и серологических исследований или с выделением другого нейротропного вируса | Острый паралитический полиомиелит другой (неполиовирусной) этиологии (А80.3) |
| Клиника острого полиомиелита с вялыми парезами и параличами | Выделен вирус полиомиелита, родственный вакцинному вирусу | Острый паралитический полиомиелит Вакциноассоциированый (у реципиента или у контактного) (А80.0) |
Однако, учитывая трудности дифференциальной диагностики в ряде случаев, особенно у маленьких детей, различный уровень квалификации врачей и необходимость достаточного широкого лабораторного обследования для получения убедительных данных о прекращении циркуляции дикого вируса полиомиелита, было принято решение обследовать всех больных с острыми вялыми параличами в возрасте до 15 лет, независимо от принадлежности этих случаев по клинике к полинейропатии, миелиту и т.д. При этом исключительно важное значение придается адекватному лабораторному обследованию больного. Сразу после выявления паралича и не позднее 14 дня болезни необходимо собрать две пробы фекалий с интервалом между ними 24-48 часов (хранение и транспортировка материалов описаны в разделе «Вирусологическое и серологическое обследование»). Ответственным за
правильное взятие проб и направление их в лабораторию является врач, выявивший больного с ОВП. Показатель заболеваемости ОВП неполиомиелитной этиологии при правильно осуществляемом эпиднадзоре должен, по данным ВОЗ, составлять примерно 1 на 100.000 детей до 15 лет.
При оценке результатов лабораторного обследования больных с ОВП Глобальная техническая консультативная группа ВОЗ рекомендует ориентироваться на следующую систему классификации.
В период выполнения глобальной программы ликвидации полиомиелита введение единой системы эпиднадзора, включающей регистрацию и адекватное вирусологическое обследование больных с ОВП, независимо от принадлежности этих случаев по клиническим данным не к полиомиелиту, а к другим заболеваниям, имеет решающее значение. Отсутствие достоверных данных о прекращении циркуляции дикого вируса даже в одной стране, может свести на нет колоссальные усилия, предпринятые во всем мире.
Необходимо подчеркнуть, что термин «острый вялый паралич» (ОВП) должен использоваться только как первичный. Окончательный диагноз формулируется после клинического и лабораторного обследования больного комиссионно при участии вирусолога, клинициста и эпидемиолога.
Если не удается установить этиологию заболевания, при постановке окончательного диагноза необходимо указать локализацию процесса. Определить уровень поражения можно на основании неврологического обследования больного методами, хорошо известными невропатологам. Такой
подход позволит выделить группу больных, наиболее подозрительных в отношении острого полиомиелита, так как известно, что вирус полиомиелита поражает только двигательные нейроны в сером веществе, не затрагивая белого вещества спинного мозга и нервных стволов. При наличии параличей в остром периоде необходимо клинически обследовать больного через 60 дней от начала болезни, если параличи не исчезли в более ранние сроки. По окончании наблюдения все данные вносятся в эпидкарту больного.
Лечение
Развитие у ребенка клинических симптомов, подозрительных на острый полиомиелит, требует срочной госпитализации больного и строгого постельного режима. Физический покой имеет большое значение в препаралитической фазе как для уменьшения степени развивающихся в дальнейшем параличей, так и для их предупреждения. Больной должен находиться в удобном положении, избегать активных движений и не подвергаться утомительным исследованиям и проверкам объема движений, силы мышц и т. д. Необходимо сократить до минимума различные манипуляции, в том числе внутривенные и внутримышечные инъекции.
Специфического лечения, т. е. медикаментозных препаратов, блокирующих вирус полиомиелита, не существует. Предлагаемое введение больших доз гамма-глобулина (из расчета 1,0 мл на кг массы тела на одну инъекцию) терапевтического эффекта не дает. Надо иметь в виду, что быстрота развития параличей при полиомиелите ограничивает возможности специфического медикаментозного лечения, даже если бы оно существовало. Для этого необходима постановка диагноза и начало лечения в препаралитическом периоде, что практически трудно осуществимо. Учитывая эти обстоятельства, еще большее значение приобретает предупреждение заболевания, главным образом за счет полноценной специфической профилактики.
^ Абортивная форма острого полиомиелита не требует специального лечения, кроме строгого соблюдения постельного режима, по крайней мере до снижения температуры, сохранения ее на нормальном уровне в течение 4-5 дней и восстановления хорошего самочувствия. В тех случаях, где есть серьезные основания подозревать абортивную форму острого полиомиелита, а обычно это бывает в очаге, где был зарегистрирован случай паралитического заболевания, следует внимательно наблюдать за такими больными и соблюдать
постельный режим из-за опасности развития второй волны заболевания с неврологическими симптомами.
^ Менингеальная форма. Полный физический покой, исключение даже небольших нагрузок, отказ от различных инъекций имеют при менингеальной форме очень большое значение, так как у этих больных нельзя исключить с полной уверенностью субклинического поражения двигательных клеток передних рогов, а любая физическая нагрузка усугубляет это поражение.
Серозное воспаление мозговых оболочек, вызванное вирусом полиомиелита, сопровождается повышением внутричерепного давления, что клинически выражается головными болями и рвотами.
Поэтому ведущее место в лечении этой формы занимает дегидратационная терапия. Применяются различные дегидратирующие препараты, но предпочтение следует отдавать лазиксу и диакарбу. Диакарб вводится по схеме, которая предусматривает перерыв в 1-2 дня после 2-3-х дней приема этого препарата, что связано со снижением его эффективности при непрерывном курсе. Большое облегчение больным приносит люмбальная пункция, что связано с выведением избыточного количества ликвора в результате его гиперпродукции. При наличии выраженного корешкового синдрома и связанных с ним болей в туловище и конечностях показано применение любых аналгетиков, вплоть до промедола. Особенно эффективно параллельное применение болеутоляющих средств и тепловых процедур: парафин, озокерит, горячие укутывания. Горячие укутывания производятся путем нагревания на пару чистошерстяной ткани (без примеси хлопка) и прикладывания этой ткани к конечностям и вдоль позвоночника. С первых дней болезни показано назначение аскорбиновой кислоты в суточной дозе 0,1 г на кг массы тела - детям до года и до 1 г в сутки более старшим детям. Суточная доза делится на 4 приема.
^ Паралитические формы. В препаралитическом периоде и в периоде нарастания параличей проводятся те же мероприятия, что и при менингеальной форме полиомиелита. Полный физический покой остается главным условием правильного ухода за больным. В этот период нельзя транспортировать больного, перекладывать его с кровати на кровать, интенсивно обследовать. Показано применение дегидратирующих средств - лазикса, диакарба - с одновременным введением препаратов, содержащих калий. Следует по возможности избегать инъекций и ограничиваться приемом лекарств через рот. Особенно тщательно надо избегать всяких физических воздействий на мышцы, где наблюдаются подергивания, так как именно в этих мышцах впоследствии развиваются парезы и параличи. Аналгезирующие и седативные средства
необходимо применять у больных с болевым синдромом. Рекомендуется введение аскорбиновой кислоты в суточной дозе до 1 г.
При появлении параличей большое внимание следует уделять так называемому «лечению положением». Под этим термином понимается специальная укладка туловища и конечностей, которая предупреждает развитие мышечных и суставных тугоподвижностей и контрактур, улучшает периферическое кровообращение, предупреждает растяжение пораженных мышц. Больной должен лежать на кровати со щитом, с плоской подушкой под головой. При парезах верхних и нижних конечностей больной может лежать на спине и на боку. Поражение плечевого пояса чаще всего локализуется в дельтовидной мышце, трапециевидной, сгибателях и разгибателях локтевого сустава. Это часто сочетается с сохранностью большой грудной мышцы, в которой развивается состояние спазма. За счет этого попытка отвести руку сопровождается болью, ощущается мышечное сопротивление. В этих случаях надо осторожно, не переходя границы боли, отвести руку кнаружи, желательно до 90°, ротируя плечо и супинируя предплечье. Фиксируется такое положение мешочками с песком. Пальцы удерживают в положении разгибания с помощью мягких лонгеток или валиков. Ноги укладываются в позу, предупреждающую перерастяжение парализованных мышц, для чего в область подколенной ямы подкладывается валик, а для стоп и пальцев создается упор. Стопы несколько пронируются и устанавливаются к голени под углом 90°. При парезах и параличах приводящих мышц бедра наблюдается ротация и отведение бедер кнаружи. В этих случаях корригировать позу можно, приведя ноги в срединное положение и подложив мешочки с песком или подушки с наружной стороны бедер.
В положении больного - лежа на боку - одна рука лежит на плоскости кровати, другая - вытянута вдоль туловища, ноги сгибаются под удобным для больного углом. Между бедрами и коленями закладывается плоская подушка.
^ Восстановительный период. При появлении активных движений в пораженных мышцах необходимо расширение лечебных мероприятий. Одно из главных мест в схеме лечения в этот период занимает группа медиаторов, антихолинэстеразных препаратов, способствующих передаче нервных импульсов. К ним относятся прозерин, галантамин, стефаглабрин.
Прозерин назначают внутрь или парентерально, внутримышечно. Внутрь его назначают детям младшего возраста (до 3-х лет) по 0,001 г на год жизни 2 раза в день. Более старшим детям прозерин назначают в возрастной дозе. Внутримышечно грудным детям один раз в день вводят по 0,1-0,2 мл 0,05%-го раствора прозерина и увеличивают дозировку того же раствора
соответственно возрасту ребенка, прибавляя 0,1 мл на год жизни. Детям старше 12 лет назначают дозы для взрослых - 1 мл. Галантамин в 0,25%-ом растворе вводят 1 раз в день подкожно детям до 2-х лет по 0,1-0,2 мл, 3-5 лет - по 0,2-0,4 мл, 7-9 лет - по 0,3-0,8 мл. Больным более старшего возраста вводят 0,5%-й раствор галантамина по 1 мл. Дозы стефаглабрина - аналогичны.
Курс лечения стимуляторами составляет 3-4 недели, но в последующем эти курсы повторяются. Сосудорасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным и стимулирующим влиянием на спинной мозг обладает дибазол. Дозируется он так же, как прозерин - 0,001 г на год жизни у младших детей до 3-х лет, а у более старших детей применяется в возрастной дозировке. Лечение продолжается в течение 3-4 недель, показаны повторные курсы лечения.
Из витаминов показано, кроме аскорбиновой кислоты, введение витамина В 6 и, особенно, B 12 . Последний участвует в синтезе нуклеиновых кислот, который нарушается при вирусном поражении мотонейронов. Витамины В 6 и B 12 вводятся внутримышечно в возрастных дозах, в течение 2-3 недель.
Последние годы в лечении острого полиомиелита используются анаболические стероиды (неробол, ретаболил, метандростенолон), введение которых может быть начато уже в раннем восстановительном периоде. В течение первого года болезни проводится 2-3 коротких (20-25 дней) курса с интервалами не менее 40 дней.
Лечение препаратами, действующими на сосудистую систему, улучшающими реологические свойства крови и микроциркуляцию, проводится в виде последовательных курсов, каждый из них длительностью 2-3 недели. Применяются в возрастных дозировках ксантинольникотинат (теоникол), трентал, кавинтон, фосфаден (аденил). Последний, как фрагмент аденозинтрифосфорной кислоты участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов.
Особое место в проблеме полиомиелита занимает лечение тяжелых спинальных и бульварных форм с нарушениями дыхания. При спинальных формах с поражением межреберных мышц и диафрагмы могут наступить тяжелые расстройства дыхания с выраженной гипоксией и гиперкапнией. Такие больные требуют искусственной вентиляции легких с использованием аппарата искусственного дыхания. Показателями к этому являются: 1) снижение жизненной емкости легких ниже 25%; 2) увеличение содержания углекислоты в выдыхаемом воздухе более 4,5%; 3) падение содержания кислорода в артериальной крови ниже 90 - 93%. Кислородная терапия в таких случаях
неэффективна, так как тяжесть состояния обусловливается не только кислородным голоданием, но и задержкой в организме углекислоты. Одним из признаков гиперкапкии является повышение артериального давления. Важнейшим условием при использовании аппаратного дыхания является проходимость дыхательных путей. При спинальной локализации поражения без участия бульбарных образований верхние дыхательные пути обычно проходимы - это так называемая «сухая форма». Однако при резком ослаблении кашлевого толчка или его отсутствии некоторое количество слизи может накопиться в дыхательных путях. Для удаления слизи больных помещают периодически на 5-10 мин в положение дренажа с поднятым ножным концом кровати (на 30-35°), легко поколачивают по спине и грудной клетке, сдавливают грудную клетку на выдохе одновременно с кашлевым толчком. В тяжелых случаях отсасывание слизи производится через носоглотку или трахеостому при помощи специального отсоса с отрицательным давлением. Трахеостомия необходима и для подключения больного к аппарату искусственного дыхания. Можно это делать при помощи интубационной трубки. Если искусственная вентиляция легких требуется в течение длительного времени, лучше наложить трахеостому.
Больным с бульбарными и бульбо-спинальными формами, сопровождающимися повышенной секрецией слизи, нарушениями глотания (фарингеальный паралич), фонации, следует проводить особенно интенсивные мероприятия по очищению дыхательных путей. Больным грозит аспирация слизи, рвотных и пищевых масс, опасность развития ателектаза и асфиксии. Кормление производится только через зонд. Закупорка верхних дыхательных путей, недостаточная эффективность консервативных методов, нарастающая гипоксия являются показаниями для наложения трахеостомы с последующей санацией бронхиального дерева. При сочетании бульбарных явлений с поражением дыхательных мышц применяется искусственная вентиляция легких. Если нарушения дыхания связаны с поражением дыхательного центра, искусственная вентиляция не дает желаемого эффекта.
Одно из ведущих мест в лечении больных с паралитическими формами полиомиелита занимает лечебная физкультура. К ней необходимо приступать в раннем восстановительном периоде, т. е. сразу после появления первых признаков движения в пораженных мышцах.
Для выбора конкретных методических приемов лечения больных с вялыми парезами и параличами необходим предварительный анализ индивидуальных особенностей двигательных нарушений. При этом используется шестибалльная система оценок двигательной сферы (табл. 3).
Таблица 3 ^ Характеристика функциональной возможности мышц (в баллах)
| Оценка в баллах | ^ Характеристика функциональной возможности мышц |
| 5 | Соответствует нормальной функции |
| 4 | Возможно преодоление значительного сопротивления (противодержания) |
| 3 | Возможно движение конечности и вертикальной плоскости с преодолением только массы нижележащего звена конечности |
| 2 | Возможно движение конечности в горизонтальной плоскости с преодолением только силы трения |
| 1 | Возможно движение конечности в горизонтальной плоскости с устранением силы трения (на подвесах) |
| 0 | Полное отсутствие активных движений |
| Примечание. Для более детальной характеристики функционального состояния мышц к этим оценкам, в зависимости от недоста точности или повышения функциональной возможности мышц, в пределах одного балла может добавляться знак «минус» (-) или «плюс» (+). |
|
Суть шестибалльной системы оценок основана на изучении двигательного аппарата больного в различных исходных положениях с разной степенью облегчения или нагрузки. Каждая оценка характеризует функциональную возможность отдельных мышц.
Для общей оценки двигательной возможности больного полученные при обследовании данные заносятся в специальную карту, где отмечается динамика процесса.
Фиксируемые данные при повторных исследованиях позволяют дать не только оценку функционального состояния мышц в динамике и судить об эффективности лечения, но и вносить необходимые коррективы в назначенный комплекс упражнений (табл. 4).
Основная задача лечебных учреждений в раннем восстановительном периоде - тренировка основных параметров двигательной системы, которая заключается в постепенном и дозированном увеличении силы мышечного сокращения, амплитуды, адекватной скорости, точного начала и остановки движения. На этом этапе лечения больному необходима помощь в овладении простыми движениями, а затем и элементами утраченного сложного двигательного навыка.
В раннем восстановительном периоде у больных с глубокими парезами при мышечной силе в пределах 1-0 балла, помимо лечения положением, пассивные и пассивно - активные упражнения с переходом к активным упражнениям. Упражнения, используемые в раннем периоде, реализуются последовательно, в зависимости от двигательного статуса в момент их применения и выполняются горизонтальной плоскости (рис.2) на
подвесах и на плоскости (рис. 3). При их выполнении надо иметь в виду, что все мышцы сгибателей и разгибателей верхних и нижних конечностей упражняются в положении лежа на противоположном боку, а приводящие и отводящие мышцы - лежа на спине.
Рис. 2. Методист, стоящий со стороны упражняемой руки, у ее проксимального отдела, удерживает свободный конец подвеса над плечевым суставом. Локоть фиксируется легкой лонгеткой.
Рис. 3. Отведение и приведение руки в плечевом суставе.
Для дальнейшего восстановления мышечной силы, после достижения 2-х баллов, вводятся упражнения с преодолением трения. Первоначально используется скользящая поверхность из плексигласа с минимальным трением, в дальнейшем - поверхность с большим трением - натянутая простыня. Принцип выполнения подобных упражнений на скользящей плоскости показан на рис. 3.
При восстановлении мышечной силы до 3-х баллов в занятия включаются упражнения с преодолением массы конечности или ее сегмента, которые выполняются в вертикальной плоскости. Принцип выполнения таких упражнений показан на рис. 4.
Рис. 4. Сгибание руки в плечевом суставе с укороченным рычагом.
Правильное применение адекватных физических упражнений в начале и в течение раннего восстановительного периода во многом определяет дальнейший эффект лечения и способствует предупреждению поздних осложнений (контрактур, атрофии, нарушений двигательного стереотипа и т.д.).
С течением времени происходит увеличение силы и объема активных движений, что позволяет увеличить продолжительность применения физических упражнений, которые становятся главным средством лечебного воздействия на больного.
Задача физических упражнений восстановительного периода –продолжение тренировки мышечной силы, увеличения амплитуды и темпа движения, а также повышение согласованности движений между отдельными мышечными группами, нормализация синергических связей с целью формирования целостного двигательного навыка.
Упражнения, предусмотренные для этого периода, применяются одновременно, их отличает разнообразие.
Упражнения с возрастающим посторонним сопротивлением являются эффективным фактором восстановления мышечной силы и показателем переносимости возрастающей нагрузки. К этой группе мы относим упражнения
(рис. 5) с преодолением массы конечности или ее сегмента в вертикальной плоскости.
Рис. 5. Сопротивление, оказываемое методистом, должно быть
Адекватно функциональным возможностям паретичных мышц. Сопротивление перемещаемому сегменту конечности оказывается в дистальном ее отделе.
Особым эффектом обладают упражнения, которые сочетают выработанные в онтогенезе рефлекторные синергии позной активности со статическим напряжением мышц-антагонистов. Иначе говоря, в основе фиксационно-статических упражнений лежит одновременное содружественное напряжение мышц - антагонистов, фиксирующих суставы в разных исходных положениях (рис. 6). Исходное положение - лежа на спине. Согнутая в локте рука отведена в плечевом суставе. Осуществляется статическая фиксация руки в плечевом суставе.
Рис. 6. Статическое напряжение мышц плеча и предплечья. Рука,
Отведенная в плечевом на 90° и согнутая в локтевом суставах.
Больному предлагается зафиксировать руку в локтевом сустав
Упражнения с использованием шейно-тонических рефлексов предусматривают выполнение поворотов и наклонов головы, вызывающих рефлекторные изменения в мышцах туловища и конечностей. Эти упражнения позволяют локально и отдаленно тренировать паретичные мышцы.
В исходном положении - лежа на животе (рис. 7) - показан принцип выполнения упражнения с использованием шейно-тонических рефлексов.
Исходное положение - рука поднята выше горизонтали. Выполнение упражнения предусматривает разгибание туловища и руки назад с одновременным поворотом головы в сторону разогнутой конечности. Рефлекторное напряжение происходит в длинных мышцах спины, ягодичных и разгибателях голени. Если при выполнении упражнения методистом оказывается сопротивление повороту головы и разгибанию руки, то рефлекторное напряжение перечисленных мышц усиливается.
Тренировка ортостатических функций и прикладных (бытовых) навыков осуществляется постепенно. Она включает самостоятельные повороты в постели, обучение самостоятельно садиться и сидеть, стоять на коленях, вставать на ноги и стоять, а затем ходить.
Необходимость адекватного дозирования физической нагрузки с учетом функциональных возможностей больного предусматривает соблюдение определенных условий.
1. Упражнения должны содержать тренировочный эффект, т. е. с одной стороны, они должны быть легкими, с другой - важно, чтобы трудность упражнения не намного превышала имеющиеся двигательные возможности больного. Преобладание трудности над имеющимися возможностями паретичных мышц и составляет тренировочный эффект каждого упражнения.
2. В занятиях необходимо учитывать меняющиеся возможности двигательного статуса больного, который может колебаться не только в течение недели, но и в течение одного или двух дней. В связи с этим упражнения, которые были легкими, могут оказаться чересчур сложными с
увеличенной степенью трудности, что требует их своевременной замены на более легкие. Однако при этом надо следить, чтобы общая тенденция, направленная на усложнение тренировочных упражнений, возрастала, что способствует росту тренировочного эффекта в занятиях в целом.
3. Чередование специальных (локальных) и общеукрепляющих упражнений с паузами отдыха и дыхательными упражнениями.
Соблюдая эти условия, дозирование физической нагрузки обеспечивается за счет количества повторений физических упражнений, амплитуды и характера движения.
В начале курса лечения количество выполняемых упражнений колеблется от трех до пяти, к середине курса, соответственно, от пяти до восьми и к концу курса - от восьми до двенадцати раз.
Выполнение упражнений с максимальной амплитудой является важнейшей задачей методиста. При этом решающее значение имеет правильный выбор исходного положения. При условии, если глубина пареза не позволяет (даже при максимальном облегчении) выполнять упражнения с полной амплитудой, следует добиваться этого, постепенно увеличивая объем движения.
Специфика лечебной физкультуры у детей раннего возраста зависит от особенностей развития рефлекторных механизмов и локомоторных навыков, сформировавшихся к моменту начала заболевания. Поэтому при анализе двигательных нарушений и составлении плана лечения необходимо исходить из возможностей и умений здорового ребенка в один, два и три года. Основываясь на анализе этих данных и патологии, составляют лечебный комплекс.
Например, в 5 месяцев ребенок самостоятельно поворачивается со спины на живот и обратно; в положении лежа на животе опирается на выпрямленные руки и при этом переносит тяжесть тела с одной руки на другую; у него развивается функция руки-кисти (захват игрушки).
В 8,5-9 месяцев у ребенка выражен игровой контакт и подражание жестам, происходит становление выпрямительных рефлексов и реакции равновесия. Поэтому используются упражнения, включающие переход из положения лежа на спине в положение сидя, при этом рефлекторно напрягаются мышцы бедра. Разгибание головы и плечевого пояса в положении лежа на животе вызывает рефлекторное напряжение ягодичных мышц и задней поверхности ног.
К полутора годам развивается динамическая организация движений. Ребенок самостоятельно переступает и встает из положения сидя. Поэтому в этом возрасте при освоении упражнения широко используется показ, речевая
инструкция и совместные действия: согнуть, разогнуть конечности и т.д. Лечебно-восстановительный комплекс носит игровой характер с использованием слов «дотянуться», «ударить», «полететь». В этом возрасте большую помощь в занятиях оказывает набор ярких игрушек. Кроме того, при выполнении упражнений любой предмет можно превратить в игрушку.
С двух до трех лет завершается формирование основных двигательных навыков. Ребенок уверенно передвигается, бегает, умеет ударить по мячу, легко нагибается, не садясь достает предметы. Разучивание нового упражнения должно содержать элементы движений, с которыми ребенок уже знаком. Широко используется направленная помощь в движениях. Эти приемы помогают развитию у ребенка двигательного представления с помощью фиксации упражнения в конечном положении, которое ведет к возникновению ощущения напряжения мышц и натяжения сухожилий, способствуя усилению ощущения движения.
При проведении занятий с детьми раннего возраста необходимо учитывать, что внимание у них неустойчиво, двигательные навыки непрочны. Поэтому для закрепления достигнутых результатов используются многократные повторения, поощрения, эмоциональная заинтересованность, игры.
Особую роль играет хорошо налаженный контакт с больным ребенком. Методисту необходимо знать интересы ребенка, уловить настроение, завоевать его доверие. Тогда результативность работы значительно выше.
Уже с 5-ти месячного возраста возможно применение физических упражнений, которые используются в раннем периоде восстановления двигательных функций у детей старше трех лет и взрослых. Раздражение рефлексогенных зон (почесывание пальцами внутренней поверхности бедер, под коленом, подошвы) дает возможность выполнить упражнение с максимальным напряжением мышц. На рис. 8, 9, 10 и 11 показан принцип выполнения упражнений с детьми раннего возраста. В исходном положении - лежа на спине - отведение и приведение ноги в тазобедренном суставе (рис. 8).
Исходное положение - лежа на боку. Сгибание и разгибание ноги в коленном суставе (рис. 9).
Рис. 9. Упражнение на скользящей плоскости.
Исходное положение - лежа на спине. Разгибание ноги в коленном суставе (рис. 10).
Рис. 10. Упражнение с преодолением массы конечности в вертикальной плоскости.
Принцип выполнения фиксационно-статического упражнения показан на рис. 11. При проксимальном парезе руки методист пассивно создает положение отведения в плечевом суставе, поддерживая ее под плечо, побуждает ребенка дотянуться до игрушки.
Рис. 11. Фиксационно-статическое упражнение.
Таким образом, методика лечебной гимнастики в раннем возрасте включает рефлекторные механизмы, сформировавшиеся к моменту заболевания, а также упражнения, в основе которых лежат умения, знания и навыки ребенка. Непременным условием любого занятия является включение упражнений, тренирующих локомоторные навыки независимо от распространенности парезов.
Соблюдение четкого плана, описанной организации лечебного процесса и использование рекомендованных нами методических приемов позволяет эффективнее использовать методы лечебной физкультуры и ускоряет выздоровление больного.
Из физиотерапевтических процедур в восстановительном периоде рекомендуется УВЧ на пораженные сегменты спинного мозга. Электроды накладывают на расстоянии 2-4 см, длительность сеанса 10-12 минут. Курс лечения 10-12 процедур. После месячного перерыва курс лечения УВЧ можно повторить.
Показана продольная или поперечная диатермия, которая должна проводиться со строгим соблюдением общих правил, необходимых при лечении этим методом. Широко применяется в последние годы электростимуляция паретичных мышц импульсным током. Положительные результаты дает также активная электрическая гимнастика в форме ритмической фарадизации или гальванизации пострадавших мышц.
По истечении первых 6 месяцев болезни и позже показаны повторные курсы санаторно-курортного лечения - морские купания, грязевые ванны.
^ Резидуальный период
В резидуальном периоде болезни основную роль в лечении больных, перенесших острый полиомиелит, играют ортопедические мероприятия -протезирование, иногда оперативное вмешательство (ликвидация контрактур, пересадка мышц и др.). Однако и в этот период не следует прекращать занятия лечебной физкультурой под контролем методиста, который может оценивать меняющиеся возможности пациента и, исходя из них, давать соответствующие рекомендации.
И дви-гательных ядер черепных нервов до терминалей аксонов. Поскольку никакой эфферентный импульс не может до-стичь мышцы, минуя периферический двигательный ней-рон, периферический паралич характеризуется выпадением всех движений — произвольных и непроизвольных. Мышца лишается как импульсного, так и безымпульсного (трофического) влия-ния со стороны периферического двигательного нейрона.
Возникновение периферического паралича приводит к невозможности реализации мышечного тонуса (мышечная атония), рефлексов (арефлексия) и к нарушению трофических процессов (дегенеративная атрофия мышц). В мышцах происходят регрессивные био-химические, структурные и физические процессы, в ре-зультате чего нарушается их функция. Так, при раздра-жении электрическим током мышца отвечает медленным червеобразным сокращением, подобно гладкой мышце. Поврежденная периферическая двигательная клетка де-монстрирует признаки повышенной возбудимости, что приводит к спорадическим сокращениям двигательных единиц, которые носят название фасцикулярных подерги-ваний. Они весьма характерны для таких болезней пери-ферического двигательного нейрона, как боковой амио-трофический склероз, цервикальная миелопатия, сирин-гомиелия.
Денервированные мышцы также становятся повышен-но чувствительными (денервационная сверхчувствитель-ность), что проявляется спонтанными сокращениями отдельных мышечных волокон, подчас трудно улавлива-емых визуально. Однако фасцикуляции и фибрилляции хорошо идентифицируются с помощью ЭМГ .
Поражение спинного мозга
В передних рогах спинного мозга по вертикали спинно-мозговой оси представлены мотонейроны, иннервирую-щие разные регионы. От уровня C I -C IV и частично C V ин-нервируются мышцы шеи и диафрагмальная мышца (C IV), C V -C VIII (в шейном отделе спинного мозга имеется 8 спин-номозговых сегментов) и частично грудного Th I — пояса верхних конечностей и их самих, Th I -Th XII — мышцы ту-ловища, поясничных L I -L V , частично Th XII и крестцовых S I - II — пояса нижних конечностей и самих нижних конеч-ностей, S III - IV — сфинктеров мочевого пузыря и заднего прохода. Соответственно уровню поражения сегментов спинного мозга или исходящих от них периферических структур и будет отмечаться периферический паралич. В клинических условиях врачу приходится решать обрат-ную задачу, а именно: по локализации периферического паралича определять топику поражения нервной системы .
Пора-жения спинного мозга, как правило, характеризуются двусторонностью: верхняя или нижняя параплегия, тетраплегия (парез).
Поражение черепных нервов
При поражении двигательных структур черепных нер-вов на любом уровне — от ядра до терминал и аксона — периферический паралич возникает в мышцах языка, глотки, гортани и мяг-кого нёба (каудальная группа черепных нервов, бульбар-ный синдром), жевательных мышц (тройничный нерв), мимических (лицевой) и наружных мышц глаза (глазод-вигательная группа черепных нервов).
Расстройства дыхания
У больных с признаками поражения спинного мозга и других отделов нервной системы неред-ко возникают расстройства дыхания. Они могут быть вы-званы: Материал с сайта
- декомпенсацией предшествующей легочной и сердеч-ной патологии (хронические обструктивные процессы в легких и др.);
- вторичными расстройствами дыхания в связи с буль-барным поражением и нарушением глоточ-ного рефлекса, западением языка, затеканием слюны , слизи и попаданием пищи в верхние дыхательные пути с развитием ателектаза и пневмонии;
- соматическими осложнениями в виде гипостатической пневмонии на стороне гемиплегии;
- центральными расстройствами дыхания при пораже-нии продолговатого мозга (тахипноэ, периодические типы расстройства дыхания, апноэ);
- поражением волокон кортиконуклеарного пути, за-канчивающихся на периферических мотонейронах дыхательных мышц (диафрагмы, межреберных), с ут-ратой произвольного контроля дыхания и риском вне-запной смерти во сне;
- поражением периферических мотонейронов на уровне C IV и грудного отдела спинного мозга.
В период проведения кампании по ликвидации полиомиелита выявление всех заболеваний, протекающих с симптомами остро развившихся вялых параличей, среди которых могут быть лица с не диагностированным полиомиелитом, приобретает особенно важное значение.
ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
Диагностика ПМ является комплексным процессом, включающим клиническое, лабораторное (вирусологическое) и специальное (ЭНМГ) подтверждение диагноза с наблюдением за параличами в течение не менее 2-х месяцев и требует определенного опыта и навыков
Точный диагноз ПМ в сельской местности и в поликлинических условиях является подчас невыполнимой задачей
Поэтому контроль за случаями подозрительными на ПМ сосредоточен за выявлением ОВП , которые по клиническим симптомам сходны с ПМ
ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
При постановке диагноза ОВП учитывается:
Анамнез настоящего заболевания и предшествующей жизни
Клинический симптомокомплекс:
- лихорадочный период
- менинго-радикулярный синдром
- время появления и развития параличей и парезов,
- характер параличей (вялый или спастический).
- неврологический статус (рефлексы, тонус, чувствительность, тазовые функции, атрофии мышц и другие симптомы),
- длительность сохранения параличей и т.д.
Время сбора проб и их результаты
Время прививок и контакта с привитыми лицами
Результаты дополнительных исследований
ОСТРЫЕ ВЯЛЫЕ ПАРАЛИЧИ
Характеристика острого вялого паралича
Наличие пареза (ограничение) или паралича (отсутствие объема движений в конечностях)
Низкий тонус мышц
Низкие сухожильные рефлексы или их отсутствие
Отсутствие патологических рефлексов
Признаки поражения передних рогов спинного мозга
Заболевания, протекающие с острыми вялыми
I. полирадикулонейропатии
параличами
II. нейропатии травматического генеза
III. костно-мышечные дисплазии IV. миелиты
V. полиомиелит VI. опухоли
VII. прочие заболевания (гематомиелия, спинальный эпидуральный абсцесс, миелино- и миелопатии и другие)
Полирадикулонейропатии
(синдром Гийена-Барре, Ландри, Штроля, Миллера-Фишера,
острый полирадикулоневрит)
Дети болеют с частотой 1,1 на 100 000 населения. Заболеванию часто предшествуют инфекции респираторного и
желудочно-кишечного тракта
Этиология:
Campylobacter jejuni (30%)
цитомегаловирус (15%)
вирус Эпстайна-Барр (10%)
Mycoplasma pneumoniae (5%) и др.
Полирадикулонейропатии
Выделяют 4 основные клинические формы:
острую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию (ОВДП),
острую моторную аксональную нейропатию (ОМАН),
острую моторно-сенсорную аксональную нейропатию (ОМСАН),
синдром Миллера-Фишера
Полирадикулонейропатии
возникают без подъема температуры на фоне общего удовлетворительного состояния
постепенное (в течение 1-2 недель) развитие неврологических симптомов
у детей с температурным дебютом заболевания развитие парезов/параличей происходит на фоне нормальной температуры
парезы/параличи начинаются с дистальных отделов конечностей
являются симметричными
наблюдаются чувствительные расстройства по типу «чулок» и «перчаток»
в ЦСЖ часто отмечается повышение цифр белка при нормальном цитозе
к концу 3-ей недели болезни у 85% больных отмечаются признаки сегментарной демиелинизации и/или аксональной дегенерации при ЭНМГ-исследовании
Нейропатии травматического генеза
Чаще всего наблюдаются постинъекционные мононевропатии. При сборе анамнеза удается выявить связь с предшествующей развитию нейропатии внутримышечной инъекцией
Реже определяются другие причины: падения и травмы позвоночника, сдавление конечности тугой повязкой, ущемление конечности в кроватке или манеже
Нервно-мышечные заболевания
Синдром «вялого ребенка» может наблюдаться при ряде заболеваний:
врожденной мышечной дистрофии
спинальных прогрессирующих мышечных атрофиях (Верднига-Гоффмана, Фацио-Лонде и др.)
атонической форме детского церебрального паралича
доброкачественной форме врожденной гипотонии
некоторых других заболеваниях
Периферический паралич — это следствие глубоких изменений в нейронах спинного мозга. Выражается в частичной утрате рефлексов, атрофии мышц, потере мышечного тонуса и нарушениях в работе рефлекторной дуги. Периферический паралич иногда приводит к резким неконтролируемым подергиваниям пораженных мышц.
При данном виде заболевания очень характерно изменение реакции мышц на воздействие электрическим током. В нормальном состоянии мышца проводит электрический ток, что приводит к ее сокращению. В случае с пораженными параличом мышцами в них не происходит обычной реакции, а наблюдаются процессы, которые называются реакцией дегенерации или перерождения.
При таких реакциях нерв не пропускает ток к мышце, поскольку его основные волокна либо перерождены, либо уничтожены, а сама мышца теряет возможность сокращения в ответ на воздействие фарадическим током, оставляя реакцию лишь на гальванический. Но даже это сокращение происходит гораздо медленнее, чем обычно. Такое состояние наступает примерно через 2 недели после начала негативных процессов в нерве. При частичном повреждении двигательного нейрона происходит неполная реакция перерождения, в случае если восприимчивость нерва к обоим видам тока не потеряна полностью, а только ослаблена. Эти признаки обязательно присутствуют при любом виде данного паралича.
Разновидности заболевания
Медики разграничивают вялые и спастические параличи. Вялый паралич (второе название периферического паралича) сопровождается уменьшением мышечного тонуса и даже полной атрофией мышц.
Спастический паралич, напротив, характеризуется большим мышечным напряжением. В этом случае пациенты даже могут перестать контролировать свои мышцы. Эта болезнь зарождается в периферическом нерве, а вот спастический появляется в различных отделах как спинного, так и головного мозга.
Но данные клинические типы не считаются самостоятельными заболеваниями, ведь первопричиной этих синдромов бывают разные факторы. Но существуют некоторые разновидности паралича, которые выделяют в отдельные болезни. К примеру, болезнь Паркинсона, полиомиелит у детей, детский церебральный паралич и другие.
Для острого вялого паралича характерны следующие симптомы:
- мышца не сопротивляется пассивным движениям;
- резко выраженная атрофия;
- глубокие рефлексы снижаются или отсутствуют;
- изменение электровозбудимости нервов и мышц.
Данные признаки позволяют отделять пациентов с периферическим параличом от больных, страдающих .
Если у пациентов с цент
ральным параличом мышца обрабатывает нервные импульсы, только исходящие из спинного мозга, то в случае периферического паралича мышца не воспринимает никакой информации. Так что если в первом случае присутствует некое подобие мышечной деятельности (постоянный спазм или напряжение), то во втором такая деятельность практически невозможна.
Существуют также патологии (к примеру, боковой амиотрофический склероз) с более масштабным поражением нейронов. Тут в процесс вовлекаются центральный и периферический нервы. Подтип получившегося паралича является смешанным, то есть у него будут признаки как первого, так и второго вида. Выделяться будут 3 симптома острого вялого паралича: мускульная слабость, атония и отсутствие типичных рефлексов. Но из-за влияний на спинной мозг от соседних узлов нервной системы прибавляется четвертый симптом, свойственный уже центральному параличу. Это атипичные рефлексы, но, поскольку мышцы почти неактивны, они будут заметны очень слабо и с развитием болезни угаснут окончательно.
Болезнь у детей
Одной из главных проблем современной педиатрии являются острые вялые параличи у детей. За последние 20 лет количество случаев полиомиелита у детей снизилось в мире с 350000 до 400 в год. Но, несмотря на это, все еще серьезным остается риск развития у детей ОВП из-за большого распространения других энтеровирусов неполиомиелитического характера.
Встречаются и у детей признаки острого вялого паралича, который выражается дрожью и слабостью в одной или нескольких конечностях, а также неправильной работой дыхательных и глотательных мышц из-за поражения нижних двигательных нейронов.
Главные вирусные первопричины данного заболевания — разнообразные энтеровирусы. Поскольку полиомиелит планомерно побеждается во всем мире с помощью вакцинации и профилактических средств, есть реальная опасность, что прочие нейротропные вирусы завоюют его теперь уже почти пустующую нишу и станут причинами острого вялого паралича. К примеру, энтеровирус 71 типа сейчас считается наиболее опасным нейротропным вирусом, который часто приводит к эпидемиям детских вялых параличей. На острове Тайвань за последние 7 лет общая смертность среди детей младше 14 лет после энтеровирусной инфекции 71 типа составила 16%.
