К родовым изгоняющим силам относятся схватки и потуги.
Схватки – периодически повторяющиеся сокращения мускулатуры матки.
Потуги – присоединяющиеся к схваткам ритмические сокращения брюшного пресса и пристеночных мышц таза и тазового дна.
Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для прохождения из полости матки плода и последа, схватки способствуют изгнанию плода, выталкиванию его из матки.
Каждая схватка развивается в определенной последовательности, по правилу тройного нисходящего градиента . Сначала начинается сокращение группы клеток в одном из верхних отделов тела матки, сокращения распространяются на дно матки, потом на все тело матки и, наконец, на область нижнего сегмента и шейки.
Сокращения матки постепенно нарастают, достигают наивысшей степени, затем происходит расслабление мускулатуры, переходящее в паузу.
Характеристика схватки: продолжительность, периодичность, сила, скорость нарастания и ослабевания, болезненность. Определяя частоту, продолжительность и силу схватки, нельзя учитывать только информацию, полученную от роженицы. Женщина подсчитывает продолжительность схватки, ориентируясь на болевые ощущения. Эта субъективная информация может быть неточной. Женщина может весьма болезненно реагировать на подпороговые предвестниковые схватки, иногда она не чувствует начала схватки или может ощущать болезненность после прекращения схватки и ее расслабления. Акушерка, исследуя сократительную деятельность, располагает ладони рук с расставленными пальцами на передней стенке матки, т.е. контролируя сокращения во всех отделах матки. Такие сокращения и расслабления матки необходимо проконтролировать хотя бы в течение трех схваток, отметить силу, регулярность, направление распространения сокращений миометрия. Более объективные данные дает токометрия . Сила схватки при ультразвуковой токометрии оценивается в мм рт. ст.
При пальпаторном определении силу схватки определяют по качественному признаку, это умение передается от учителя к ученику во время практических занятий в клинике. Болезненность схваток характеризует сама женщина. Болезненность весьма субъективно разделяют на слабую, умеренную и сильную.
В начале родов продолжительность схватки всего 20с, к концу их – почти 1мин. Паузы между схватками в начале родов длятся 10 мин, затем укорачиваются, к концу периода изгнания плода схватки наступают каждые 3 мин. По мере течения родов схватки становятся более сильными и болезненными. Схватки могут быть частыми, продолжительными и болезненными, но слабыми. В этом случае говорят уже об аномалиях родовой деятельности.
Различают три типа сокращений маточной мускулатуры : контракции, ретракции и дистракции.
Контракции – сокращения мышц матки, вслед за которыми следуют их расслабление, они характерны для тела матки, благодаря им плод выталкивается из плодовместилища. Контрактильные сокращения – наиболее активный вид сокращений.
Ретракции – сокращения мышц матки, которые сочетаются со смещением их. Одни волокна вдвигаются в другие, причем, после смещения они не возвращаются на место. Таким образом, нижние мышечные волокна укорачиваются, и это способствует улучшению дистракции и раскрытию шейки. Шейка и нижний сегмент растягиваются, становятся тоньше и смещаются кверху. В тоже время на границе с верхними отделами матки, выше которых ретракции не наблюдается, а имеют место только контракционные сокращения, образуется пограничное , иликонтракционное , кольцо. Его образуют смещенные кверху мышечные волокна. Контракционное кольцо расположено выше верхнего края симфиза, настолько поперечных пальцев или сантиметров, насколько открыта шейка.
Дистракция – расслабление циркулярных мышц шейки матки, что способствует раскрытию шейки матки.
Следовательно, за счет контракций происходит раскрытие шейки матки. Тело матки и шейка имеют разное строение и разную иннервацию. В области тела матки – продольное расположение волокон, а в области перешейка и шейка – циркулярное. Тело матки иннервируется симпатическими волокнами, а шейки -парасимпатическими . В родах мышцы тела матки сокращаются, а мышцы шейки расслабляются, что и способствует изгнанию плода.
Во время схваток возрастает внутриматочное давление, а во время потуг и внутрибрюшное давление.
Потуги наступают рефлекторно вследствие раздражения предлежащей частью плода нервных элементов, заложенных в шейке матки, мышцах тазового дна и параметральной клетчатке.
Потуги возникают непроизвольно, но роженица до известной степени может регулировать их.
Одновременное повышение внутриматочного давления способствует продвижению плода в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в малый таз и далее наружу.
В этой статье мы говорим о срочных, или своевременных родах, наступивших при сроке беременности 38 – 41 неделя, причинах их наступления и признаках приближающихся родов.
Информация В конце беременности в организме женщины происходят изменения, подготавливающие её организм к предстоящим родам. Согласно современным научным представлениям, роды начинаются и благополучно протекают при наличии сформированной родовой доминанты.
Она представляет собой комплекс, объединяющий в себе высшие центры регуляции (центральная и периферическая нервная система, гормональная регуляция) и исполнительные органы (матка, плацента, плодовые оболочки). То есть это означает, что при любых даже незначительных отклонениях в работе этой сложной системы могут возникнуть различные аномалии родовой деятельности.
Доказано, что женщины, прошедшие подготовку на специальных курсах для беременных, легче рожают и у них развивается меньше осложнений во время родов и в раннем послеродовом периоде, чем у не подготовленных рожениц. Поэтому лучше ожидать предстоящие роды как говориться «в полной боевой готовности», без страха, с надеждой глядя в светлое будущее со своим малышом.
Первый период родов. Частота и интенсивность схваток. Способы самообезболивания во время схваток
Момент, когда схватки становятся регулярными и постепенно усиливаются, считается началом первого периода родов. На этом этапе происходит раскрытие шейки матки. У первородящих он длиться 10 – 12, но может достигать и 16 часов, у повторнородящих процесс идёт быстрее и занимает в среднем 6 – 8 часов.
Сперва схватки короткие по 10 – 20 секунд, а перерывы между ними длинные – 15 – 20минут. Если Вы находитесь дома, то можно уже потихоньку собираться в роддом. Постепенно маточные сокращения будут усиливаться, а промежутки сокращаться. Старайтесь побольше двигаться или стоять возле опоры, в таком положении боль не так ощущается, и раскрытие идёт быстрее.
Важно Во время схваток самое главное – максимально расслабиться и глубоко дышать, потому что, сокращаясь, мышцы пережимают сосуды, по которым кровь несёт к плоду кислород и питательные вещества.
А если малыш будет находиться в такой ответственный момент в состоянии гипоксии (недостаток кислорода), то ему сложнее будет адаптироваться к новым условиям жизни. Спокойное помогает не только расслабить всё тело и наполнить каждую клетку кислородом, но и позволяет привести в порядок свои мысли. Как только Вы чувствуете, что начинается схватка, примите удобную позу и начинайте спокойно вдыхать воздух через нос, можете положить руку на живот и рёбра, чтобы чувствовать, как поднимается живот, опускается диафрагма и воздух заполняет лёгкие. А затем сделайте спокойный длинный выдох через рот.
Также обезболивания схваток совместно с диафрагмальным дыханием можно применять приёмы самомассажа:
- Поглаживать низ живота от средней линии к краю двумя руками;
- Массировать подушечками пальцев основание крестца;
- Точечный массаж внутренней поверхности гребня подвздошной кости.
Также отвлекает от боли приятное общение в уютной обстановке. Хорошо, если во время родов с Вами будет близкий человек: муж, подруга, сестра или мама. Очень важно, чтобы и они были подготовлены к родам и во время схваток не паниковали, а поддерживали Вас.
Обычно при раскрытии шейки матки на 5 – 6 см происходит разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. После этого врач обязательно осматривает роженицу на кресле, чтобы убедиться, что головка малыша установилась правильно и не произошло выпадения петель пуповины ручки или ножки (при тазовом предлежании). Объём матки сократился, и схватки после небольшого перерыва становятся ещё сильнее и чаще.
Иногда плодный пузырь вскрывают искусственно при раскрытии маточного зева на 2 – 3 см, эта процедура называется амниотомией. Применяется при слабости родовой деятельности и для активации схваток.
Во время первого периода родов необходимо следить за состоянием мочевого пузыря и ходить в туалет каждые 2 часа. Переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному раскрытию шейки матки и непосредственному прохождению плода по родовому каналу.
При раскрытии шейки матки на 10 – 12 см головка плода надавливает на крестцовое сплетение и возникает желание потужиться. Но этого делать нельзя пока врач Вас не осмотрит, потому что если начать тужиться при неполном раскрытии шейки матки, её можно просто порвать. С началом потуг роды переходят во второй период – период изгнания.
Аномалии родовой деятельности в первом периоде родов
Первичная родовая слабость – состояние, при котором сила, частота и продолжительность схваток недостаточна для раскрытия шейки матки с самого начала родов. Вторичная родовая слабость – уменьшение интенсивности схваток после их нормального течения. Для восстановления сократительной деятельности матки используют внутривенное введение раствора простогландина или окситоцина. Эти вещества вырабатываются в организме и вызывают сокращение мышц. Если первый период родов затянулся, женщина устала, могут назначить медикаментозный сон-отдых, но только если состояние плода стабильное и нет показаний к экстренному родоразрешению. Во время стимуляции родовой деятельности ещё дополнительно назначают спазмалитики и анальгетики и проводят постоянный контроль за сердцебиением плода и сокращениями матки.
Чрезмерно сильная родовая деятельность может возникать у гиперчувствительных, нервных рожениц. Для них характерны очень сильные частые схватки и потуги. Роды, даже у первородящих, заканчиваются за 1 – 2 часа. Из-за того что все процессы значительно ускорены организм матери и ребёнка не может адаптироваться и поэтому возникают разрывы половых путей и травмы у новорождённого. Чтобы снизить активность схваток, женщину укладывают на бок противоположный спинке плода и вводят препараты расслабляющие мышцы матки.
Ещё одним нарушением является дискоординированная родовая деятельность – в матке изменяется направление распространения волны схваток, то есть сила сокращений уменьшается не сверху в низ, а наоборот. Схватки очень болезненны, но раскрытия шейки матки не происходит, миометрий не расслабляется и матка находиться в постоянном возбуждении – тетанус матки. Нарушается кровоток и плод находиться в тяжёлой гипоксии.
Второй период родов – появление ребёнка. Потуги
С момента полного раскрытия шейки матки начинается, пожалуй, самый ответственный этап родов – период изгнания. Обычно второй период длиться 1 – 2 часа.
Прохождение ребёнка по родовому каналу полностью зависит от того насколько сильно и качественно Вы будете тужиться. По команде врача или акушерки нужно спокойно глубоко вдохнуть и задержать дыхание как можно дольше, при этом воздух нужно держать не в щеках, а направлять его вниз, как бы выталкивая его из себя вместе с ребёнком.
В среднем потуга длиться 1.5 – 2 минуты и за это время необходимо так потужиться, задерживая дыхание 4 – 5 раз, затем, во время отдыха глубоко и спокойно дышать, восстанавливая свои силы. Колени руками нужно прижимать к себе, напрягая мышцы брюшного пресса. Когда Вас переведут в родзал (обычно это происходит, когда головка малыша уже показалась из половой щели), там, на специальной родовой кровати, ноги широко разводятся на подставки, а руками нужно будет держаться за ручки и тянуть их на себя во время схватки.
С каждой потугой малыш потихоньку продвигается к выходу, кости его черепа заходят друг на друга, чтобы соответствовать по размерам родовому каналу. Если дышать не правильно, на лице и глазах могут появиться небольшие кровоизлияния, а головка малыша будет долго стоять на одном месте и сдавливаться, что может привести к различным повреждениям. Когда головка уже родилась, для правильного вывода плечиков акушерка попросит Вас часто поверхностно дышать, чтобы подавить потугу.
Как правило, после этого проходит не более 1 – 2 минут и появляется весь малыш. Это самый радостный момент Вашей жизни – первая встреча с малышом. Ребёночек первым криком расправляет свои лёгкие и делает первый вдох. Если всё хорошо, малыша положат на мамин животик для знакомства активации выработки грудного молока.
При телесном контакте мамина микрофлора перейдёт на кожу малыша, и будет охранять его от вредных микробов. Затем снова появиться желание потужиться – это значит, плацента отделилась, и наступил третий период родов – рождение последа. А ребёночка тем временем заберёт акушерка, чтобы взвесить, измерять и обработать пуповинный остаток, а педиатр его осмотрит и оценит по шкале Апгар.
Иногда бывает, что сил тужиться просто нет – такое состояние называется слабостью потуг. Оно возникает при переутомлении роженицы, а также при слабости мышц брюшного пресса. В таком случае вводят окситоцин, если необходимо ускорить рождение ребёнка, рассекают ткани промежности (операция называется эпизеотомией). Но, если головка плода зажата между костями таза и состояние малыша ухудшается, при отсутствии эффективных потуг на головку плода накладывают щипцы или вакуум-экстрактор и вытягивают ребёнка. Но до этого лучше не доводить, а собрать все свои силы и потужиться самой.
Третий период – рождение последа (плацента, плодовые оболочки и пуповина)
Во время последней потуги из матки появляется послед – это пуповина, плацента и плодовые оболочки. Особое внимание врач уделяет осмотру плаценты, необходимо, чтобы все её дольки были на месте, и ничего не осталось в матке. Если всё нормально, акушер осматривает родовые пути, при необходимости зашивает надорванные ткани.
На живот кладут пузырь со льдом, чтобы заставить матку быстрее сократиться и предотвратить атоническое кровотечение. Если же в матке остался кусочек плаценты или по какой-то другой причине матка не сокращается и продолжает идти кровь – выполняют ручной контроль и . Процедура проводиться под наркозом.
Два часа после родов Вам и малышу придётся провести ещё в родовом блоке, по истечению этого времени врач оценит состояние матки, измерит пульс и давление и потом переведёт Вас в послеродовое отделение. Там Вы будете привыкать друг другу, а малыш ещё и к новым условиям жизни. Очень важно как можно раньше приложить кроху к груди и кормить его по каждому требованию, а не по часам. Наслаждайтесь каждым мгновением новой жизни, ведь теперь в ней появился новый смысл.
Дискоординированная родовая деятельность -- ДРД (гипертоническая дисфункция сократительной деятельности матки в родах) наиболее трудна для распознавания и коррекции. В акушерской практике целесообразно различать следующие формы ДРД:
Дискоординация схваток.
Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент или доминанта нижнего сегмента).
Циркулярная дистоция (контракционное кольцо). Чаще дистоция шейки -- отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки.
Судорожные схватки (тетания матки, тотальная дистоция матки) -- спазм мускулатуры всех отделов матки.
Все указанные формы объединяет общий фактор-гипертонус миомет- рия, на фоне которого искажается сократительная активность матки.
Предшественники ДРД (возникают до родов, позволяют прогнозировать ДРД).
Незрелая или недостаточно зрелая шейка матки при доношенной (38- 40 недель) беременности к сроку родов и даже при начавшихся родах.
Патологический прелиминарный период.
Дородовое излитие околоплодных вод при плотной «незрелой» шейке.
Гипертонус матки до начала родовой деятельности (свыше 10 мм рт. ст.). Гипертонус можно определить, сравнивая консистенцию матки с тонусом латеральной мышцы бедра пациентки.
Перед родами и даже с началом родов головка остается подвижной или слегка прижатой ко входу в малый таз (при соразмерности плода и таза).
Нередко маловодие в сочетании с фетоплацентарной недостаточностью.
Перенашивание беременности (42 недели и более).
Клиника ДРД
ДРД чаще наблюдается в первом периоде родов (обычно до раскрытия шейки на 5-6 см).
Схватки неодинаковые по силе и продолжительности, нерегулярные (возникают через 1-3-5-7 минут). Между схватками сохраняется гипертонус матки, затрудняющий определение положения предлежащей части (прижата или малым сегментом во входе в таз).
Резкая болезненность схваток, даже в самом начале латентной фазы (шейка не сглажена, открытие небольшое). Боли разламывающего характера локализуются в крестце, пояснице. Ощущение боли сохраняется между схватками.
Поведение женщины беспокойное, кричит, просит обезболивания. Возможны вегетативные нарушения различной степени выраженности (тошнота, рвота тахикардия, брадикардия, артериальная гипертензия или гипотония, бледность или гиперемия лица, потливость, повышение температуры до 38 гр. и выше, озноб). Мочеиспускание затруднено. При кажущейся «сильной» родовой деятельности темп родов замедленный (медленно происходит укорочение, сглаживание и раскрытие шейки, удлиняется латентная и активная фаза родов). Характерно дородовое или раннее излитие околоплодных вод (при не сглаженной шейке и малом открытии).
При влагалищном исследовании -- напряженные мышцы тазового дна, спастическое сужение влагалища, края зева толстые, плотные, неподатливые или тонкие, но «натянутые в виде струны» (нарушение крово- и лимфообращения). На высоте схватки зев не растягивается, а спазмирует, плотность шейки возрастает (спастическое сокращение круговых мышц-дистоция шейки матки). Порой в динамике создается впечатление, что открытие не только не прогрессирует, а становится меньше. Раскрытие зева при ДРД часто происходит ценой ее разрыва
Дистоция шейки -- функциональная патология, ее следует отличать от анатомической ригидности.
При целых водах часто функционально неполноценный плоский плодный пузырь Передние воды практически отсутствуют, оболочки плотные, не отслоены от стенок нижнего сегмента и прилегают к головке плода, как бы «натянуты» на головку.
В связи с гипертонусом нижнего сегмента возможно; нарушение биомеханизма родов (задний вид, разгибательные вставления головки, выпадение пуповины, ручки, разгибание позвоночника). При ДРД в 10 раз чаще возникают аномалии вставления головки и задний вид. Возможно раннее образование родовой опухоли на головке плода даже при малом открытии зева (соответствует месту ущемления спазмированным зевом).
Развивается и прогрессирует гипоксия плода.
В результате механического воздействия сегментарных сокращений матки (особенно на фоне плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отсутствии вод) у новорожденного могут быть внутричерепные кровоизлияния, травмы спинного мозга.
Период изгнания удлиняется, предлежащая часть долго стоит в каждой плоскости малого таза. Нередко возникают преждевременные потуги при высоко расположенной головке (причиной может быть ущемление шейки между головкой и костями таза, а также отек шейки, влагалища, наличие большой родовой опухоли).
Возможны тяжелые травмы шейки (преодоление спазма), влагалища, промежности.
При ДРД высок риск разрыва матки (даже у первородящих с ОАА) в результате ишемии отдельного участка матки (чаще левое ребро нижний маточный сегмент, передняя стенка). Выше риск эмболии околоплодными водами, преждевременной отслойки плаценты в родах, массивных кровотечений в последовом (чаще ущемление плаценты) и раннем послеродоовом периоде (сочетание патологии сокращения матки с коагулопатией -- развитие ДВС на фоне тяжелых затяжных родов, эмболии околоплодными водами).
Преобладание и выраженность отдельных симптомов зависит от формы и степени тяжести ДРД. Клинические формы чаще отражают динамику про- грессирования патологии, но могут возникать и изначально.
Диагностика ДРД базируется на вышеуказанных клинических проявлениях. С помощью многоканальной гистерографии устанавливается асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки, нарушения тройного нисходящего градиента, систоло-диастолического соотношения.
Дифференциальная диагностика:
- · слабость родовой деятельности;
- · клинически узкий таз (может быть и причиной дискоординации);
- · анатомическая ригидность шейки (может быть и причиной ДРД).
При выборе тактики родоразрешения (консервативная, оперативная) следует после установления диагноза оценить индивидуальный прогноз родов для матери и плода с учетом факторов риска.
При установлении диагноза дискоординации родовой деятельности и наличии ниже перечисленных факторов, значительно отягощающих прогноз, целесообразно закончить роды операцией кесарево сечение без предшествующей попытки проведения корригирующей терапии. А) Пренатальные факторы (имевшие место до родов).
- · Возрастная первородящая.
- · Отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, ЭКО, привычное не вынашивание, мертворождение,
- · рождение при предыдущих родах ребенка с гипоксическим, анемическим, геморрагическим повреждением ЦНС или спинного мозга).
- · Анатомически узкий таз.
- · Истинное перенашивание беременности.
- · Рубец на матке.
- · Тяжелый гестоз или ЭГП, при которых затяжные роды представляют дополнительный риск.
- · Тазовое предлежание.
- · Крупный плод
- · Хроническая гипоксия плода, ЗВУР.
- Б) Интранатальные факторы (возникшие в родах),
- · Критический безводный промежуток (10-12 часов).
- · Аномалии вставления головки плода.
- · Признаки гипоксии плода по КТГ.
При отсутствии факторов риска, (а также при наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от операции) -- роды продолжают вести через естественные родовые пути, проводя коррекцию ДРД.
Коррекция ДРД как правило многокомпонентная. Виды лечебных воздействий можно разделить (может быть несколько условно) на мероприятия 1 и 2 этапа.
Мероприятия 1 этапа
- · Психотерапия, седативные препараты, транквилизаторы (седуксен).
- · При возможности -- электроанальгезия, электрорелаксация матки.
- · Эстроген-энергетический комплекс (ЭЭК).
- · Спазмолитики и анальгетики.
Мероприятия 2 этапа
- · Медикаментозный сон-отдых, акушерский наркоз.
- · Токолиз (З-адреномиметиками.
- · Эгхидуральная анальгезия.
Спазмолитическая терапия
- · Спазмолитики вводят на протяжении всего 1 и 2 периода родов в/в постоянно или в/м каждые 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).
- · Спазмолитики начинают вводить с латентной фазы родов (с момента установления диагноза или подозрения на ДРД) до полного рождения плода, так как возможно ущемление плечиков в спазмированном маточном зеве.
- · Спазмолитики обязательно вводятся после спонтанного излития вод или перед амниотомией.
- · При тяжелой форме ДРД роды ведут с катетером в вене. Постоянно капельно вводят спазмолитики, базовым раствором для них может быть глюкозо-новокаиновая смесь (10% раствор глюкозы и 0,5% раствор новокаина в равной пропорции) или 5% раствор глюкозы с агупурином (5 мг).
Амниотомия. При ДРД необходимо устранить неполноценный плодный пузырь и развести (снять с головки плода) оболочки. При фиксированных к нижнему сегменты оболочках надо их предварительно отслоить. Но не следует пытаться проводить пальцевое расширение канала шейки! Амниотомию производят непосредственно после введения спазмолитиков (ношпа 4 мл, баралгин 5 мл в/в), чтобы уменьшение объема матки произошло на фоне их действия.
Токолиз бетта-адреномиметиками (гинипрал, партусистен, бриканил). Проведение токолиза -- наиболее эффективный метод устранения базаль- ного гипертонуса матки, дискоординированных маточных сокращений, уменьшения амплитуды и частоты схваток. Токолиз может проводится по схеме массивного или длительного токолиза (смотри приложение 3). Чаще используют следующую схему. Лечебную дозу препарата (гинипрал -- 5 мл (25 мкг) растворяют в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы, вводят в/в медленно, начиная с 5-8 капель в минуту, затем каждые 15 минут частоту капель увеличивают на 5-8, достигая максимальной частоты 35-40 в минуту. Через 20-30 минут схватки почти полностью прекращаются. Токолиз заканчивают через 30 минут после полного прекращения родовой деятельности. Через некоторое время схватки спонтанно восстанавливаются на фоне нормального базального тонуса.
Если после токолиза вновь возникает ДРД -- решать вопрос о кесаревом сечении.
Если после токолиза родовая деятельность стала слабой (или ДРД спонтанно перешла в слабость), проводят осторожно родостимуляцию препаратами простагландина Е2 (1 мг Простенона на 500 мл 5% глюкозы). Применение окситоцина и ПГФ2-альфа допустимо только при отсутствии ПГЕ.
Эпидуральная анальгезия -- блокирует спинальные сегменты T8-S4, угнетает действие окситоцина, оказывает спазмолитическое и обезболивающее действие, значительно снижает или ликвидирует гипертонус и спастические сокращения матки. Проводится предварительная нагрузка кристаллоидами. Нельзя вводить адреналин, если проводился токолиз.
Общие принципы ведения родов при ДРД
- · Роды при ДРД должен вести опытный акушер-гинеколог (старший врач дежурной бригады), при тяжелых формах совместно с анестезиологом, при рождении ребенка должен присутствовать неонатолог.
- · Показан кардиомониторный и гистерографический контроль, обязательным является ведение партограммы. Регистрацию схваток проводят по секундомеру по 10 минут каждого часа родов. При необходимости чаще (оценка эффективности токолиза).
- · Проводится многокомпонентная коррекция ДРД. Внимание! Оксито- цин и ПГР2-альфа при любой форме ДРД противопоказаны. Не следует предпринимать попытку пальцевого расширения маточного зева/
- · При тяжелых формах ДРД роды ведутся «с катетером в вене» (в/в введение спазмолитиков, растворов, улучшающих микроциркуляцию, то- колитиков и др.).
- · Так как ДРД сопровождается снижением маточно-плацентарного кровотока, целесообразно вводить:сосудорасширяющие средства (эуфил- лин), препараты улучшающие микроциркуляцию (реополиглюкин, глю- козо-новокаиновую смесь с тренталом, препараты, улучшающие метаболизм (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С).
- · Медикаментозная защита плода (седуксен по 0,07 мг/кг массы тела- женщины или субнаркотические дозы ГОМК 14,2-28,4 мг/кг массы тела). Седуксен воздействует на лимбические структуры мозга плода, обеспечивая защиту от боли и механических перегрузрк, возникающих при ДРД.
- · При длительном безводном промежутке - антибактериальная терапия.
- · Во втором периоде родов -- эпизиотомия (уменьшить механическое воздействие на головку плода), так как для ДРД характерно напряжение мышц промежности.
- · Показана профилактика кровотечения (вводится 1 мл йзтилэргомет- рина, или синтометрин -- метилэргометрин и окситоцин по 0,5 мл в одном шприце).
Акушерская тактика зависит от конкретной ситуации, определяемой совокупностью факторов:
- · своевременности диагностики ДРД, ее клинической формы и тяжести;
- · состояние роженицы (утомление, признаки восходящей инфекции, выраженность вегетодисфункции);
- · состояние плода (появление признаков гипоксии, характер вставления головки);
- · состояние плодного пузыря (плоский), длительность безводного промежутка.
Ситуация 1 Условия:
- · ДРД легкой или средней степени;
- · диагноз установлен своевременно фазы родов;
- · роженица не утомлена;
- · плодный пузырь цел.
Акушерская тактика:
- 1. Мероприятия 1 этапа (психотерапия, амниотомия, ЭЭК, спазмолитики в/м через каждые 2-3 часа). Оценить эффективность в течение 2 часов.
- 2. При эффективности (нормализация тонуса и характера схваток) -- продолжить ведение родов согласно общим принципам при ДРД (смотри выше).
- 3. При неэффективности -- перейти к мероприятиям 2 этапа: токолиз бетта-адреномиметиками или эпидуральная анальгезия (в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки -- наличие противопоказаний, согласия и др.).
- 4. При трансформации ДРД в слабость родовой деятельности (на фоне токолиза, ЭА или спонтанно) возможна родостимуляция ПГЕ2.При отсутствии препаратов ПГЕ2 допустимо применение окситоцина (осторожно!)
- 5. При невозможности проведения токолиза (наличие противопоказаний, непереносимость гинипрала) и эпидуральной анальгезии, а также при появлении признаков гипоксии плода -- завершить роды операцией кесарева сечения.
Ситуация 2
Условия аналогичные таковым в 1 ситуации, но воды излились (дородовое или раннее излитие вод), безводный промежуток не длительный, признаков инфекции нет.
Акушерская тактика
- 1. При влагалищном исследовании снять оболочки с головки плода.
- 2. Мероприятия 1-го этапа (спазмолитики, ЭЭК, психотерапия), затем как в ситуации 1 (пункты 2,3,4,5).
Ситуация 3 Условия:
- · ДРД легкой или средней степени в латентной фазе родов;
- · плодный пузырь цел;
- · роженица утомлена (родам предшествовал длительный патологический прелиминарный период).
Акушерская тактика
- 1. Амниотомия, спазмолитики.
- 2. Медикаментозный сон -- отдых на 2-3 часа.
- 3. Оценить характер родовой деятельности после отдыха.
- 4. При нормализации родовой деятельности -- вести согласно основным принципам при ДРД.
- 5. При неэффективности предшествующих лечебных мероприятий (пункты 3,4,5 ситуации 1).
Ситуация 4
Условия аналогичные таковым в ситуации 3, но воды излились. Акушерская тактика
- 1. После излития вод ввести спазмолитики.
- 2. При небольшом безводном промежутке предоставить роженице медикаментозный сон-отдых, затем как в ситуации^ (пункты 3,4,5).
- 3. При критическом безводном промежутке целесообразно провести кесарево сечение.
Ситуация 5 Условия:
- · дискоординация средней или тяжелой степени;
- · диагноз установлен с опозданием, женщина утомлена;
- · признаки гипоксии плода.
Акушерская тактика
- 1. Оптимальным методом родоразрешения следует считать кесарево сечение.
- 2. При наличии противопоказаний к кесареву сечению или отказе женщины от данной операции проводить коррекцию ДРД (спазмолитики, при целом пузыре -- амниотомия, сон-отдых, затем токолиз или ЭА, лечение гипоксии плода, при длительном безводном промежутке -- антибактериальная терапия, профилактика кровотечения).
- 3. Повторное применение промедола, седуксена, фентанила или реланиума в сочетании с антигистаминными препаратами.
- 4. При мертвом плоде -- коррекция ДРД, при неэффективности лечебных мероприятий и наличии условий плодоразрушающая операция.
- 5. Как крайняя мера!!! допускается рассечение шейки по окружности на 10, 14, 16 и 20 часах на глубину 1 см (устранение спастического кольца).
Ситуация 6
тетанус матки (тотальная дистоция матки);
состояние роженицы тяжелое;
состояние плода тяжелое (острая гипоксия или гибель);
реальная угроза эмболии околоплодными водами или преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
Акушерская тактика
При развитии тетануса матки на фоне родостимуляции окситоцином или ПГТ2-альфа немедленно прекратить введение утеротоников.
Дать роженице фторотановый наркоз (быстро снимает родовую деятельность) или начать острый токолиз гинипралом Гинипрал 2 мл (10 мкг) на 10 мл физ. раствора в/в медленно в течение 5-10 минут.
При живом плоде роды закончить кесаревым сечением.
При противопоказаниях к КС (признаки хориоамнионита, «отмирающий» плод), или отказе женщины от КС) продолжить консервативное ведение родов (в зависимости от конкретной ситуации --- медикаментозный сон отдых, эпидуральная анальгезия или продолжение токолиза до полного прекращения схваток). Если после токолиза родовая деятельность не возобновляется или недостаточная -- родовозбуждение ПГЕ.
При мертвом плоде и наличии условий - плодоразрушающая операция.
ФИЗИОЛОГИЯ РОДОВ. Роды — сложный физиологический процесс, завершающий беременность и сопровождающийся рождением здорового ребенка. Наступление и свершение родов по периодам регулируется сложной нейрогумо-ральной системой.
Компоненты родового акта. Объект родов - плод. Родовые силы - схватки и потуги, под влиянием которых из полости матки через родовые пути изгоняется плод и послед.
Плод (как объект родов) рассматривается в основном с учетом размеров головки. Это связано с тем, что головка как самая объемная и плотная часть испытывает и наибольшие трудности при продвижении по родовым путям; от степени подвижности и плотности костей головки во многом зависит исход родов для матери и плода; по головке, идущей впереди по родовым путям, осуществляется оценка динамики и эффективности родовой деятельности
Доношенный плод в среднем имеет массу 3000-3500 г, длину - 50 см. Мозговая часть черепа образуется 7 костями; двумя лобными, двумя височными, двумя теменными и одной затылочной. Отдельные кости черепа соединены швами и родничками. Головка плода обладает эластичностью и способна сжиматься в одном направлении и увеличиваться в другом.
Диагностическое значение в родах имеют швы и роднички: лобный шов (sutura frontalis), разделяющий в сагиттальном направлении обе лобные кости; стреловидный (s.sagittalis), отделяющий друг от друга теменные кости; венечный (s.coronaria) - лобную кость от теменных; ламбдовидный {s.Iambdoidea) - теменные кости от затылочной; височный (s.temporalis) - височные кости от теменных.
Большой родничок (fonticulus magnus) имеет форму ромба. В центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) к нему сходятся четыре шва (лобный, стреловидный и две ветви венечного).
Малый родничок (if.parvus) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся три шва - стреловидный и обе ножки ламбдовидного.
Для понимания биомеханизма родов важно знать следующие размеры головки: большой косой {diameter mento-occipitalis) - от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - 13,5 см, с соответствующей окружностью по нему 40 см; малый косой (d.suboccipito-bregmatica) - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка - 9,5 см, с окружностью 32 см; средний косой {d.suboccipito-frontalis) - от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 9,5-10,5 см, с окружностью 33 см; прямой (d.fronto-occipitalis) - от переносицы до затылочного бугра - 12 см, с окружностью 34 см; отвесный или вертикальный {d.tracheo-bregmatica) - от верхушки темени до подъязычной кости - 9,5 см, с окружностью 33 см; большой поперечный {d.biparietaHs) - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,25 см; малый поперечный (d.bitemporaiis) - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
Размеры туловища: плечевой пояс - окружность на уровне плечиков - 35 см, поперечник плечевого пояса {diameter biacromialis) - 22 см. Поперечный размер ягодиц - 9,0-9,5 см, тазовый пояс - окружность на уровне вертелов бедреных костей - 27-28 см. Эти размеры также имеют важное значение в процессе родов.
Положение плода (situs) - отношение продольной оси плода к длиннику матки. Различают продольное, поперечное и косое положение плода.
Позиция плода (positio) - отношение его спинки к правой или левой стороне тела матери (стенки матки). Если спинка повернута к левой половине тела матки, это первая позиция, к правой - вторая позиция.
Вид (visus) - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки. Если спинка повернута кпереди - передний вид, кзади - задний вид.
Предлежание плода (praeseniatio) - отношение крупной части плода ко входу в таз. Различают головное и тазовое предлежание или предлежание плечика при поперечном положении. В свою очередь, при предлежании головки различают лобное, лицевое и переднетеменное.
Членорасположение плода (habitus) - взаимное положение различных частей плода по отношению к его туловищу и друг к другу. Типичное членорасположение: головка согнута; подбородок соприкасается с груд- кой; спинка согнута; ручки перекрещены, согнуты и помещаются на груди; ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах; пуповина находится на животике между конечностями. Если головка разогнута, имеет место разгибательный тип вставления.
Вставление головки (inclinalio) - отношение стреловидного шва к входу в таз, т.е. к мысу и симфизу.
Родовые пути (родовой канал) представлены костными и мягкими тканями, которые включают в себя нижний сегмент матки, цервикальный канал, влагалище, вульварное кольцо, мягкие и костные образования таза.
В тазе располагаются внутренние женские половые органы, прямая кишка, мочевой пузырь и окружающие их мягкие ткани (мышцы, фасции, клетчатка). Различают большой и малый таз, разделяющиеся безымянной, пограничной линией.
Большой таз достаточно емкий и не создает трудностей при прохождении через него плода, доступен для измерения, что имеет большое значение при оценке размеров и емкости малого. Большой таз ограничен с боков подвздошными костями, сзади - поясничным отделом позвоночника и спереди - брюшной стенкой.
Малый таз представляет собой сплошное костное кольцо, через которое проходит плод во время родов. Поэтому в акушерстве важно знать плоскости, условные отделы и размеры костного таза. Различают плоскости входа в малый таз, выхода из него, широкую и узкую части.
Родовые изгоняющие силы проявляются в виде схваток и потуг. Схватки - это периодически повторяющиеся сокращения матки. Они возникают во время родов и способствуют сглаживанию шейки.матки, формированию нижнего сегмента матки и раскрытию наружного маточного зева. Сокращения матки начинаются у ее дна, со стороны, противоположной месту прикрепления плаценты, распространяются по всему телу и заканчиваются в области нижнего сегмента. Потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы, тазового дна), возникающие рефлекторно вследствие сдавливания предлежащей частью нервных элементов крестцового сплетения. Схватки и потуги направлены на изгнание плода из родовых путей, отделение и рождение последа. Схватки продолжаются и в послеродовом периоде.
Течение родов. Развитие сократительной деятельности матки начинается в период предвестников (подготовительный период) родов. Появление регулярных постепенно усиливающихся схваток с интервалами в 10-15 мин констатируется как начало родов. Роды разделяют на периоды: раскрытия (I период), изгнания (II период), последовый (III период).
Период раскрытия - это время, прошедшее от появления регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В течение этого периода родовые пути подготавливаются для прохождения через них плода со всеми плодными образованиями. Продолжается он у первородящих женшин 10-12 ч, у повторнородящих - 8-10 ч.
Раскрытие шейки матки (акушерского зева) происходит постепенно: вначале шейка сглаживается, затем зев раскрывается до 3-4 см и в конце первого периода родов до 10-12 см. Это уже полное раскрытие шейки матки. При нем во время схваток плодный пузырь становится напряженным и на высоте одной из них разрывается, передняя порция околоплодной жидкости изливается наружу. В ряде случаев вскрытие плодного пузыря наблюдается до родов (преждевременное вскрытие плодного пузыря), до полного раскрытия шейки матки (раннее) или в период изгнания (запоздалое) - варианты патологии.
Темпы раскрытия шейки матки зависят от сократительной способности миометрия и резистентности шейки матки. Выделяют латентную и активную фазы периода раскрытия. Латентная фаза продолжается от начала раскрытия шейки матки до ее открытия на 3-4 см и составляет 6-8 ч у первородящих и 4-6 ч у повторнородящих. Активная фаза - соответственно от 3-4 см до полного раскрытия шейки матки и продолжается 4-5 ч и 2-3 ч. Темп раскрытия шейки матки в латентную фазу составляет 0,3-0,4 см/ч и в активную - 1,5-2,5 см/ч.
Продвижение головки по родовым путям при раскрытии шейки матки на 8-9 см составляет 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч - у повторнородящих.
Период изгнания - это время от момента полного открытия зева до рождения плода.
После излития околоплодной жидкости схватки временно прекращаются. Объем полости матки уменьшается, ее стенки плотно охватывают плод, полость матки и влагалище представляются в виде единого родового канала. Схватки вновь появляются и становятся более интенсивными. К ним присоединяются потуги - сокращения мышечного пресса (брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна). Частота и интенсивность схваток и потуг постоянно нарастают. Головка опускается и сдавливает нервы крестцового сплетения. У женщины появляется сильное желание выдавить из родовых путей головку, она ищет опоры для рук и ног для усиления потуг.
Во время потужной деятельности женщина испытывает максимальное физическое напряжение (повышается АД, учащаются пульс, дыхание, лицо краснеет). Во время потуг женщина задерживает дыхание, а в промежутках между ними отдыхает и «собирается с силами для новой потуги».
Продвигаясь по родовому каналу, головка показывается из половой щели во время потуг - врезывание головки, а затем она выходит из половой щели и вне потуг - прорезывание головки. В процессе одной из потуг происходит рождение головки. Далее рождаются плечики (вначале переднее, затем заднее) и туловище. Вслед за плодом изливается верхняя порция околоплодной жидкости (задние воды) с примесью сыровидной смазки и небольшого количества крови из небольших повреждений родовых путей.
Мать, испытав сильное утомление, отдыхает после напряженной работы (частота пульса и дыхания уменьшается).
Последовый период - это время от рождения плода до рождения последа. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа (плаценты с оболочками и пуповиной).
В процессе отделения плаценты от стенок матки повреждаются маточно-плацентарные сосуды, что сопровождается в норме кровопотерей в объеме 100-200 мл, не оказывая отрицательного влияния на состояние женщины. После рождения последа матка резко сокращается, становится плотной, что необходимо для остановки кровотечения в области плацентарной площадки; дно ее находится на середине между лоном и пупком.
В этот период происходит нормализация пульса и дыхания женщины. Поведение ее спокойное. Может наблюдаться озноб (как реакция на перенесенное сильное физическое напряжение).
Женщина в течение родов называется роженицей, а после рождения последа - родильницей.
Биомеханизм родов . Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через костный таз и мягкие отделы родовых путей, называется биомеханизмом (механизмом) родов.
Плод изгоняется таким образом, чтобы его головка проходила наименьшими своими размерами через большие размеры таза женщины. Движения головки в процессе биомеханизма сопровождаются определенными движениями туловища.
Оценка большинства движений головки (поступательных, вращательных, сгибательных, разгибательных) производится по смещению стреловидного шва из одного размера таза в другой и по взаиморасположению большого и малого родничков головки плода.
В большинстве случаев (90%) роды совершаются при вставлении головки в переднем виде затылочного предлежания (в I и II позиции).
В процессе прохождения головки через костное кольцо таза происходит се сдавливание. Параллельно со сдавливанием отмечается изменение формы головки благодаря подвижности костей черепа - конфигурация.
При затылочных преддежаниях и вставлениях будет долихоцефалическая конфигурация с различной степенью выраженности. При этом головка вытянута в затылочном направлении. При родах с переднетсменным вставлением будет брахицефалическая конфигурация- головка вытянута в сторону теменных костей.
Родовую опухоль следует отличать от кефалогематомы - кровоизлияния под надкостницу, чаще всего в области теменных или затылочной костей черепа. В отличие от родовой опухоли кефалогематома не распространяется за пределы швов и родничков кости, в которой она локализована. Кроме того, родовая опухоль не требует лечения, исчезает в течение 1-2 сут., а кефалогематома флюктуирует и сохраняется в течение 1 и более недель после родов.
Ведение родов. В современных условиях роды проводятся в стационаре. Родовспомогательная помощь в нашей стране централизована начиная с акушерских отделений центральных районных больниц, где принимаются роды у женщин с нормальным течением беременности. Все патологические роды ведутся в условиях областных и клинических специализированных родовспомогательных учреждений. В основе деятельности родовспомогательной службы лежит принцип безопасного материнства - создание условий для рождения здорового ребенка и сохранения здоровья матери. Технология родовспоможения постоянно совершенствуется.
Ведение родов в I периоде. Роженица поступает в приемный покой стационара, где оформляется история родов, изучается обменная карта беременной женщины, в которой отражены показатели диспансерного наблюдения в течение всей беременности. При оформлении истории р о д о в все данные обследования записываются, ставится диагноз, излагается предварительный план ведения родов и намечаются дальнейшие необходимые исследования. Санитарная обработка женщины заключается в обязательной постановке очистительной клизмы (за исключением поступления женщины в периоде изгнания), принятии гигиенического душа, сбривании волос в подмышечных областях, сбривании волос и обработке дезинфицирующим раствором наружных половых органов, смене нательного белья и халата. Роженица не должна оставаться без надзора и сопровождается акушеркой или санитаркой в предродовую палату. Если начались потуги, роженицу доставляют на каталке в сопровождении акушерки прямо в родильный зал. В приемном покое должно находиться все необходимое для оказания неотложной медицинской помощи и родов. Дальнейшее наблюдение и ведение женщины осуществляется в предродовой палате.
Наружное акушерское исследование позволяет определить положение, позицию и вид плода, предлежащую часть и характер ее вставления в малый таз. Производится определение массы плода. Оценивается состояние брюшного пресса, наружных половых органов, промежности. Наружное акушерское исследование проводится регулярно в течение первого периода родов, не реже чем через каждые 2 ч. При этом в динамике определяется характер продвижения головки по родовому каналу, состояние нижнего сегмента матки, коптракционного кольца. По мере раскрытия шейки матки нижний сегмент ее истончается, контракционное кольцо поднимается все выше над лоном, дно матки приближается к мечевидному отростку, как в 39 нед. беременности. Производится подсчет схваток и их оценка по параметрам, оценивается характер и продолжительность расслабления матки между схватками.
Влагалищное исследование позволяет более тщательно определить состояние родовых путей, соотношение головки плода и костного таза женщины, динамику продвижения по нему головки. При влагалищном исследовании выясняется состояние мыши тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщина, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податливости консистенции, толщине, наличии ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузыре оценивается плотность оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степени они заняты головкой плода. Уточняется характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плотности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании определяется размер диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходимости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется риск инфицирования, частота их должна быть максимально ограничена и соблюдены правила асептики и антисептики.
Оценка состояния плода проводится по характеру его движений, выслушиванию сердцебиения, цвету околоплодной жидкости (после вскрытия плодного пузыря), на основании данных амниоскопии, специальных методов исследования (показатели КОС из предлежащей части плода, кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.). При должной технической оснащенности перинатальная технология предусматривает мониторинговое наблюдение с компьютерной интегрированной оценкой всех показателей (кардиотокографии, ЭКГ, УЗИ и др.).
В любых условиях всегда доступно прослушивание сердцебиения плода, которое должно проводиться в первом периоде родов каждые 10-15 мин. При этом определяется частота (в норме 120-160 ударов в 1 мин), ритм (ритмичное), ясность тонов (в норме ясные) сердца.
При оценке общего состояния роженицы регулярно подсчитывается частота пульса, измеряются АД и температура тела, учитываются жалобы. Особое внимание обращается на функцию органов выделения: мочеиспускание и очищение прямой кишки. Переполненные мочевой пузырь и прямая кишка препятствуют нормальным родам. Контроль за характером родовой деятельности осуществляется путем подсчета схваток при наружных осмотрах, пальпации живота (матки), с помощью наружной гис-терографии, внутренней токографии, ведения картограммы.
Нормальными считаются спонтанно начавшиеся роды в сроки 38-42 нед. беременности с низкими факторами риска (или без них) во время беременности и в течении родов, которые заканчиваются рождением здорового ребенка при хорошем состоянии матери.
Ведение родов во II периоде осуществляется в родильном зале. Роженица надевает стерильную рубаху и бахилы на ноги, ложится на спину на специальную родильную кровать, застеленную стерильным бельем. Максимальная эффективность потуги достигается путем упора разведенных ног в кольца, фиксации руками за ножки колец, а также регуляции дыхания. Акушерка одевается и моет руки, как перед операцией. Обрабатывает лобок, внутреннюю поверхность верхней трети бедер, наружные половые органы, промежность, анальную и седалищную область дезинфицирующим раствором, просушивает стерильным материалом, смазывает 5% раствором йода (при непереносимости йода - 70% спиртом). Подготавливает набор для первичного туалета новорожденного.
Важным во втором периоде родов является пособие по защите промежности роженицы и предупреждению травматизма плода. При этом необходимо помнить, что головка должна проходить по родовым путям малым косым размером, начиная с момента врезывания, медленно, чтобы произошло растяжение мягких тканей таза к промежности.
Пособие в родах при головном предлежании в сгибательном затылочном вставлении состоит из ряда этапов:
1. Регулирование продвижения прорезывающейся головки, препятствуя ее стремительному разгибанию, чтобы через вульварное кольцо она проходила в согнутом состоянии малым косым размером. Это достигается с помощью пальцев правой руки акушерки, которой в начале прорезывания задерживается быстрое поступательно-разгибательное движение головки, не производя никакого ее сгибания, а затем, при сильной потуге и схватке, производится ее сгибание в сторону промежности,
2. Выведение головки из половой щели вне потуг, когда пальцами правой руки акушерка бережно растягивает вульварное кольцо и постепенно выводит головку наружу, С началом очередной потуги снова повторяет первый момент и так происходит неоднократно до приближения теменных бугров к половой щели.
3. Уменьшение напряжения половой щели путем «заимствования» тканей с соседних областей (области больших половых губ) с помощью левой руки акушерки.
4. Регулирование потужной деятельности производится особенно тщательно в момент прохождения головки теменными буграми через вульварное кольцо, В это время особенно велика опасность травмирования плода и разрыва промежности. В этот момент путем регуляции дыхания женщины (чаще и глубже, открытым ртом для ослабления потуги) и перемещения рук женщины с упора на грудь снижается интенсивность потуги. При необходимости под руководством акушерки роженица может усилить и удлинить поту жну ю деятельность. После выведения теменных бугров и затылка происходит постепенное разгибание головки со сведением с нее боковых краев Бульварного кольца и над промежностью показываются лоб, лицо и подбородок. Этот момент называется также выведением головки. В процессе его возможно чрезмерное напряжение промежности, что потребует выполнения перинеотомии или эпизиотомии в зависимости от топографо-анатомических особенностей промежности. После рождения головки возможно выявление обвития пуповины вокруг шеи плода, что в некоторых случаях требует рассечения пуповины между зажимами для создания условий рождения туловища.
5. Освобождение плечевого пояса и рождение туловища происходит сразу же после рождения головки. Предварительно женщина должна потужиться, во время чего головка поворачивается личиком к правому (при первой позиции) или левому (при второй позиции) бедру матери. При прохождении: плечиков вульварное кольцо растягивается так же сильно, как и при рождении головки, в связи с чем тоже требуется тщательная защита промежности. При неумелом выведении плечиков может произойти разрыв промежности. Обычно плечики рождаются самостоятельно (вначале переднее, затем после фиксации его у лонной дуги - заднее). При возникновении затруднений предлагается следующий прием. После прорезывания переднего плечика его прижимают плотно к лонной дуге, а промежность осторожно низводят через заднее плечико. Важно помнить, что при неумелом оказании помощи по защите промежности можно повредить рождающегося ребенка. Поэтому пособие должно быть бережным, направленным на защиту как промежности, так и плода. Период изгнания у первородящих женщин продолжается 30-60 мин, у повторнородящих - 20- 30 мин.
Ведение родов в III периоде. В течение третьего периода родов происходит отделение плаценты от стенки матки и рождение последа (плаценты с пуповиной и оболочками). Начинается он сразу после рождения ребенка. Поэтому внимание ведущего роды должно быть направлено как на новорожденного ребенка (первая помощь), так и на мать, поскольку этот период всегда сопровождается кровопотерей. Необходим тщательный учет объема кровопотери: физиологическая (до 250 мл), допустимая, или пограничная (до 0,5% от массы женщины - 400-500 мл), патологическая (свыше 400-500 мл). Цель ведения родов в последовом периоде - не допустить кровопотери выше физиологической.
К настоящему времени сложилась выжидательно-активная тактика ведения последового периода, При нормальных родах необходимо дождаться самостоятельного отделения плаценты, что происходит в течение 30 мин (в большинстве случаев - 5-15 мин). После отделения плаценты в течение 1-2 потуг происходит ее рождение вместе с оболочками и пуповиной. В ряде случаев отделившаяся плацента остается в матке, т.е. не происходит ее своевременного рождения. В таких ситуациях, при подтверждении с помощью вышеизложенных признаков факта отделения плаценты, применяются методы, способствующие рождению последа.
Способ Абуладзе: после опорожнения мочевого пузыря, выведения матки на среднюю линию живота и бережного ее массажа брюшная стенка берется обеими руками в виде продольной складки и женщине предлагается потужиться. В связи с уменьшением объема брюшной полости при этом приеме рождается отделившаяся плацента.
Способ Креде-Лазаревича заключается в том, что матка захватывается рукой и производится выжимание из нее последа.
При приеме Геншера послед выдавливается из матки двумя руками, согнутыми в кистях в виде кулаков, со стороны углов матки.
При ущемлении отделившегося последа в матке дача закиси азота в смеси с кислородом (2:1, 3:1) снимает спазм шейки матки, и послед легко рождается. В других, более сложных ситуациях (плотное прикрепление или приращение плаценты к стенкам матки) проводится ручное отделение плаценты или оперативное вмешательство.
За родильницей наблюдают в родильном зале в течение 2-3 ч. При хорошем состоянии по истечении указанного времени ее переводят в послеродовое отделение для дальнейшего наблюдения.
Оценка новорожденного и его первый туалет. После рождения производится оценка состояния новорожденного ребенка по методике, предложенной В. Апгар (1952-1953) и внедренной по рекомендации ВОЗ (1965) во всем мире. За основу взяты симптомы, которые в интегрированном варианте отражают состояние функции всех органов и систем организма (табл. 3.1).
Принято считать, что 10-8 баллов по шкале Апгар соответствуют хорошему состоянию новорожденных, 7 - пограничному между нормой и патологией, 6 - легкой степени асфиксии, 5-4 - средней, ниже 4 баллов - тяжелой степени асфиксии новорожденных, а при отсутствии положительной динамики (отсутствии сердцебиений) - смерти.
Оценка по шкале Апгар производится через 1 и 5 мин после рождения. Первая минута расценивается как время, необходимое для адаптации новорожденного к внешней среде, следующие 4 мин - как период, в течение которого возможно прогрессирующее улучшение состояния (в норме) с увеличением количества баллов или его ухудшение (при травме или другой патологии) с уменьшением количества баллов.
Обработка и перевязка пуповины производится в два этапа. На первом этапе обработки пуповину пережимают двумя зажимами на расстоянии 10 см от пупочного кольца. Участок пуповины между зажимами обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и рассекают. Втор ой этап обработки пуповины осуществляется уже на пеленальном столике (в отдельной комнате, можно и в родзале), куда ребенок переносится от родильной кровати, где находится мать. Акушерка повторно обрабатывает руки. Остаток пуповины у пупочного кольца протирает стерильной марлевой салфеткой и отжимает пальцами, затем на расстоянии 0,5- 0,7 см от него клеммирует специальной скобкой (или перевязывает шелковой лигатурой) и над ней на расстоянии 0,3-0,5 см отсекает. Поверхность среза пуповины обрабатывает также 5% раствором йода. В дальнейшем возможно открытое ведение пуповинного остатка.
Первичный туалет новорожденного кроме обработки пуповины включает и другие моменты. Профилактика бленнореи производится всем новорожденным в связи с возможным инфицированием. В настоящее время для этой цели используется 30% раствор альбуцида(сульфацил -натрия). Обработка кожных покровов новорожденного заключается в удалении сыровидной смазки, слизи, остатков крови и околоплодной жидкости марлевыми шариками, смоченными стерильным вазелином; при необходимости (риск инфицирования) обработка производится 2% раствором йода. Ребенок взвешивается, у него измеряются размеры головки, плечиков, общая длина тела. На ручки надеваются браслеты, на шею медальончик из клеенки с указанием ФИО матери, номера истории родов, пола ребенка, массы тела, длины, даты и времени рождения.
Обезболивание родов. Проблема обезболивания родов всегда была предметом пристального внимания акушеров-гинекологов всего мира.
Возникновение родовой боли следует рассматривать с двух позиций: наличия неизбежных факторов раздражения нервных окончаний (раскрытие шейки матки, ишемия тканей матки во время схваток и потуг, сдавливание мягких тканей головкой плода) и регулируемого психогенного компонента их восприятия (снятие чувства страха, создание условий для повышения порога восприятия нервных раздражений и снижения болевых ощущений).
К настоящему времени сформировались два направления: оптимизация воздействий на психологический компонент (психопрофилактическая подготовка женщины к родам) и уменьшение восприятия нервных раздражений в родах (медикаментозное обезболивание родов). Актуальность проблемы обезболивания родов обусловлена необходимостью как устранения страданий женщины в связи с болевыми ощущениями, так и ликвидации тех осложнений в течении родов, которые возникают на фоне сильных болей.
В случаях подготовки к семейным родам включается и обучение доверенного лица (родственник, муж, друзья) основам физиологического течения беременности и родов и его действиям по оказанию доврачебной помощи в родах (участие в приемах самообезболивания, доверительные, оптимистической направленности разговоры и т.д.).
Система психопрофилактической подготовки к родам не заканчивается в женской консультации, на ФАПе. Она также проводится в отделениях патологии беременных, в предродовых палатах и в родильном зале.
Обезболивание родов достигается также другими немедикаментозными методами: абдоминальной декомпрессией гидротерапией, массажем, рефлексотерапией (электро-, лазеро-, иглотерапией), чрескожной электростимуляцией, электроанальгезией, гипнозом, музыкой, аудиоанальгезией и др.
Медикаментозные методы обезболивания родов применяются в случае неэффективности физиопсихопрофилактической подготовки. Обезболивание родов достигается с помощью неингаляционных (промедол) и ингаляционных анальгетиков, региональной анестезии.
Нормальный послеродовый период . Послеродовый, или пуэрперальный, период - заключительная стадия гестационного процесса, характеризующаяся обратным развитием изменений, связанных с беременностью и родами, становлением и расцветом лактационной функции молочных желез, восстановлением деятельности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Он длится в среднем 6-8 нед., начинается после изгнания последа и продолжается до завершения обратного развития репродуктивной, эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма, Женщину в этот период называют родильницей. Первые 24 ч после родов считаются ранним послеродовым периодом. В этот временной промежуток велика вероятность осложнений, связанных с родами (кровотечения из разрывов мягких тканей родовых путей, маточные кровотечения, нарушение гемодинамики и др.).
Ведение послеродового периода. Непосредственно после родов возможно возникновение ранних послеродовых кровотечений, чаще связанных с гипотонией матки. Поэтому первые 2 ч родильница находится в родильном блоке, где осуществляется контроль за состоянием матки, количеством выделений из половых путей, гемодинамикой. Для профилактики кровотечений раннего послеродового периода всем родильницам необходимо проводить своевременное опорожнение мочевого пузыря катетером, наружный рефлекторный массаж матки, прикладывать холод на низ живота (крио-профилактика). Нормальное течение послеродового периода возможно при соблюдении режима дня и гигиены, достаточном сне и отдыхе.
Особое внимание необходимо уделять уходу за молочными железами. Достаточно ежедневного гигиенического душа или обмывания молочных желез теплой водой до кормления. Кормление ребенка проводится в положении сидя или лежа (см. Детские болезни). Ребенка укладывают на специальную пеленку, придерживают одной рукой. Свободной рукой захватывают сосок указательным и большим пальцами и выдавливают несколько капель. Вкладывание соска вместе с околососковым кружком в рот ребенку способствует правильному сосанию.
При нормальном течении послеродового периода выписка повторнорожавших родильниц производится на 3-4-е сут., перворожавших - на 5-6-е, после операции кесарева сечения - на 8-10-е. Перед выпиской родильнице дают подробные указания об уходе за ребенком и гигиенических правилах послеродового периода (не жить половой жизнью, не принимать ванны 2 мес после родов, ежедневный гигиенический душ и смена постельного белья), рекомендуют контрацепцию в течение 2 лет.
Перед выпиской родильница получает обменную карту, в которой отмечены особенности течения родов и послеродового периода. Эту карту родильница сдает в женскую консультацию или ФАП (не позднее 2 нед. после выписки из роддома). В детскую поликлинику и (или) ФАП сообщают сведения о новорожденном. При необходимости передается патронаж женщины в женскую консультацию (ФАП). При выписке родильнице выдается справка о рождении ребенка для регистрации в ЗАГСе. Акушерка должна следить за правильностью оформления всех документов.
Оглавление темы "Роды. Начало родов. Оценка сократительной деятельности матки в родах.":1. Роды. Начало родов. Оценка сократительной деятельности матки в родах. Схватки. Начало (появление) схваток.
2. Оценка схваток. Тонус матки. Интенсивность схваток. Продолжительность схваток. Интервал между схватками.
3. Оценка маточной активности. Пейсмекер (водитель ритма). Тройной нисходящий градиент.
4. Прогресс родовой деятельности. Шейка матки. Скорость сглаживания шейки матки. Открытие маточного зева. Партограмма. Латентная фаза. Активная фаза.
5. Темп раскрытия шейки матки. Латентная фаза. Активная фаза. Фаза замедления. Скорость опускания головки плода.
6. Наблюдение при родах. Наблюдение за роженицей. Схема интенсивного наблюдения роженицы.
7. Нормальные роды. Продолжительность нормальных родов. Управление родами. Программированные роды.
8. Затяжные роды. Стремительные роды. Быстрые роды.
9. Современные принципы ведения родов. Принципы ведения родов.
10. Факторы риска родов. Оценка факторов риска. Нормальные роды по ВОЗ.
Роды. Начало родов. Оценка сократительной деятельности матки в родах. Схватки. Начало (появление) схваток.
Рис. 17. Соотношение клинических данных и результатов записи внутриматочного давления (схема)Для оценки сократительной деятельности матки в родах недостаточно определения схваток на основании болевых ощущений и данных пальпации. Напряжение матки при сокращении во время схватки диагностируется с помощью пальпаторных ощущений врача только через некоторое время после начала схватки, а роженица схватку начинает ощущать еще позже (рис. 17). Время появления у роженицы ощущения схватки зависит от порога ее болевой чувствительности. Таким образом, при пальпаторном определении длительности схваток истинная продолжительность их оказывается меньшей, а величина интервалов между ними увеличенной. При пальпации трудно судить об интенсивности схваток и тонусе матки. В действительности длительность схваток обычно равна 80-100 с, если судить по болевым ощущениям, то примерно 40-50 с, а интервал между схватками - 50-60 с, а не 2-3 мин. Все это необходимо учитывать при оценке сократительной деятельности матки. Идеально было бы все роды вести под постоянным контролем характера родовой деятельности и сердцебиения плода.
При клинической оценке родов следует обращать внимание на сократительную способность матки, раскрытие шейки матки, опускание предлежащей части плода и его состояние.
Для регистрации сокращений матки обычно используют методы наружной гистерографии или внутренней токографип в различной модификации. Сократительная деятельность матки в родах характеризуется тонусом матки, интенсивностью (силой) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью, частотой, а во втором периоде родов наличием потуг.
