Проблема нервно-психического развития ребенка вследствие ее огромной социальной значимости всегда находится в центре внимания врачей и педагогов.
Ориентирование на массу тела при подборе групп для анализа исходов удобно для неонатологов. Однако акушеры при принятии важнейших решений по плановому родоразрешению ориентируются на срок внутриутробного развития. Выбор перинатологом верной тактики становится все более актуальным по мере того, как все большее число детей, родившихся на 28-й неделе гестации и меньше, выживают без грубых неврологических повреждений благодаря развитию перинатального интенсивного лечения. Поэтому необходимо иметь данные об исходах у недоношенных детей в зависимости от сроков их внутриутробного развития.
L.W.Doyle, D.Casalaz (2001) опубликовали результаты катамнестического наблюдения до 14 лет 351 ребенка, родившегося с экстремально низкой массой тела в штате Виктория (Австралия) в 1979-1980 гг. Дожило до 14 лет 88 детей - 25%. Из числа выживших 14% имели тяжелую инвалидность, 15% - инвалидность средней тяжести и 25% - легкую. 46% были нормальными, но у половины из них были снижены интеллектуальные способности по сравнению с контрольной группой детей, родившихся с нормальной массой тела. ДЦП выявлен у 10% выживших, слепота - у 6%, глухота - у 5%. Авторы отмечают, что при сравнении частоты выявления инвалидизации детей в возрасте 2, 5, 8 и 14 лет отмечено неуклонное ее возрастание по мере взросления ребенка.
Одним из общих важных факторов, влияющих на состояние и дальнейшее развитие нервной системы, является качество перинатального интенсивного ухода до родов, а также быстрое начало и непрерывное проведение неонатального наблюдения и интенсивного ухода. Дальнейшее улучшение исходов зависит от выбора стратегии, направленной на устранение неблагоприятных влияний перинатальных факторов (дыхательная недостаточность, гипоксия, гипотермия и др.).
Многие исследования разных лет показали, что к повышенной частоте случаев нарушения со стороны нервной системы у недоношенных детей приводят пери- и интравентрикулярные кровоизлияния тяжелой степени, перивентрикулярная лейкомаляция, судорожные приступы, гипербилирубинемия, дородовое кровотечение у матери, задержка в восстановлении первоначальной массы тела после физиологической убыли и постнатальное замедление роста ребенка.
По поводу детского церебрального паралича у недоношенных детей имеются следующие данные. Сообщения о числе случаев ДЦП среди выживших недоношенных в последние годы не отличаются согласованностью показателей. Так, в одном из региональных исследований сообщается, что после внедрения интенсивного неонатального ухода среди детей, родившихся с массой тела менее 2000 г, число выживших (без ДЦП) увеличилось на 101 ребенка на каждую 1000 выживших, а число детей с развившейся впоследствии тяжелой инвалидностью возросло только на 5 на каждую 1000 выживших (Stanley, Atkinson, 1981). В Швеции было подсчитано, что ДЦП развивается только у одного из каждых 40 дополнительно спасенных при помощи интенсивного неонатального ухода (Hagberg et al., 1984). В этом исследовании, кроме того, отмечено, что повышение частоты случаев ДЦП имело место главным образом среди детей с массой тела при рождении 2001-2500 гг. Следовательно, не следует переоценивать вклад, вносимый выжившими детьми с ЭНМТ в общее число детей, страдающих ДЦП.
Убедительны данные, основанные на длительном наблюдении (около
15 лет), опубликованные Timothy R., La Pine и соавт. (1995). Наблюдались дети с массой тела менее 800 г (420-799 г, гестационный срок 22-28 нед.). Сравнивались 3 группы: рожденные в 1977-1980, в 1983-1985 и в 1986-1990 годах.
Ежегодное поступление этих детей удвоилось с 1977 по 1990 г. Выживаемость росла - 20, 36 и 49% соответственно (особенно среди детей массой менее 700 г). При этом частота тяжелых неврологических нарушений значительно не отличалась за эти три периода - 19, 21 и 22% соответственно. За все три периода повреждения нервной системы чаще возникали у мальчиков. Средний уровень познавательной способности за эти периоды также не отличался - 98, 89 и 94. Авторы делают вывод, что прогрессивное увеличение выживания не приводит к увеличению нарушений нейроразвития.
По имеющимся к настоящему времени данным, не вызывает сомнений большая вероятность вполне благополучного исхода по умственному развитию у детей с ЭНМТ. Однако необходимо учитывать некоторые особенности. В процессе развития в этой группе детей отмечается нарушение синхронности, чаще отставание психомоторного развития от умственного. При оценке по психометрическим тестам следует ориентироваться на возраст недоношенного ребенка, скорректированный по сроку недоношенности, что позволяет смягчить неправомерную тревогу.
Для надежного прогнозирования отдаленных исходов умственного развития особенное значение приобретает социально-экономическое окружение (образование, род деятельности и доходы родителей, их активная позиция). Недоношенные дети особенно восприимчивы к внешнему влиянию, и посредством соответствующего вмешательства можно усилить их интеллектуальное развитие. Исследования с использованием социальной и сенсорной стимуляции показали, что обогащенные различными воздействиями программы приводили к улучшению оценок в тестах умственного развития. Это лежит в основе работы так называемых «институтов раннего вмешательства», под наблюдением которых обязательно должны находиться недоношенные дети для получения активной разносторонней помощи в своем развитии.
Тяжелые расстройства зрения, которые встречаются у недоношенных с ОНМТ в 5-6% случаев, обусловлены чаще ретинопатией недоношенных; возможны случаи атрофии зрительного нерва (часто связаны с ДЦП) и , обусловленной генерализованным заболеванием плода инфекционной или генетической природы.
В последнее время выявлена тенденция к снижению частоты случаев развития глухоты, связанной с повреждением слухового нерва, у выживших детей с ОНМТ. В группе детей с ЭНМТ она составляет 2%. Очень важно диагностировать потерю слуха в ранние сроки, чтобы приступить к возможной коррекции.
По структуре соматической патологии в процессе дальнейшего развития недоношенных детей на первом месте - заболевания органов дыхания, затем нарушения со стороны нервной системы, анемии, инфекционные болезни и расстройства органов пищеварения. Однако заболевания органов дыхания у детей с ОНМТ отмечаются чаще только до 2 лет, а с 2 до 8 лет такой взаимосвязи не установлено (Kitchen W. et al., 1992). Чаще болеют дети со ЗВУР. Так, по данным А.А.Баранова и соавт. (2001), в раннем возрасте пневмонию перенесли 24% детей со ЗВУР и только 1,2% детей СГВ.
ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ НЕДОНОШЕННОГО МЛАДЕНЦА
З.В. ЛУКОВЦЕВА, Л.Л. БАЗ
Основные работы по исследованию психического развития детей, родившихся раньше положенного срока, выполнены за рубежом специалистами психоневрологами. В нашей стране раннее развитие недоношенных находится почти исключительно в фокусе внимания медиков, чьей непосредственной задачей является выхаживание таких детей. Безусловно, борьба с соматоневрологическими последствиями недоношенности имеет поистине витальную значимость. Однако нельзя преуменьшать важности учета особенностей психического развития младенцев, родившихся раньше срока. Специальные психологические исследования в данной области стали широко проводиться лишь в последние 15 - 20 лет. В настоящее время исследовательские и коррекционные психологические программы реализуются во многих странах и психическое развитие недоношенных стало рассматриваться как полидетерминированное и совершенно специфическое в ряду разных видов дизонтогенеза.
Говоря о тенденции к полидетерминизму в этой сфере клиникопсихологического знания и практики, мы имеем в виду уход от трактовки психических отклонений недоношенных младенцев только как следствий их соматоневрологических особенностей. Признав важность и специфичность воздействия на психическое развитие таких детей психосоциальных факторов, исследователи смогли полно и адекватно представить себе многие проблемы, которые ранее просто не возникали или разрешались неверными способами. В нашей стране положение о непрямом воздействии дефекта биологической природы на психический онтогенез и о роли психосоциального опосредования связано с именами Л.С. Выготского и Б.В. Зейгарник . Позднее в работах А.В. Запорожца, М.И. Лисиной и сотрудников была описана роль активного взаимодействия ребенка с близкими взрослыми , . Значение такого взаимодействия с этологических позиций рассмотрено также В.В. Лебединским, М.К. Бардышевской и другими , .
В последнее время зарубежные исследователи, работающие в руслах различных парадигм, также стали обращать особое внимание на социальные детерминирующие факторы. Так, крупный специалист по вопросам психического развития недоношенных С. Голдберг называет "главным предиктором " дизонтогенеза психики неблагоприятную обстановку в семье ребенка . Было установлено, что факторы социальной природы имеют преимущественное значение в этиологии задержки психического развития, причем главными из них являются большое количество детей в семье, низкий образовательный уровень родителей, неблагополучие взаимоотношений в семье и неправильный уход за ребенком . Г. Голлнитц и другие показали, что "психологические факторы риска " патогенны для раннего психического развития ребенка вне зависимости от тяжести его соматического состояния .
Сами же по себе физические последствия недоношенности при наличии благоприятной психосоциальной обстановки корригируются к 6 - 10 годам, разумеется, если речь не идет о грубых прогрессирующих отклонениях соматоневрологического статуса. Закономерно возникает вопрос о том, какие нейрофизиологические механизмы обеспечивают принципиальную возможность нормализации психического развития такого младенца. Известно, что структуры ЦНС в фило и онтогенезе развиваются гетерохронно. К моменту рождения ребенка наибольшей зрелостью отличаются отделы мозга, относящиеся к первому функциональному блоку (стволовые структуры и т.д.) по А.Р. Лурия . Эта закономерность сохраняется вне зависимости от степени общей морфофункциональной зрелости организма.
Следует отметить, однако, что если рождение ребенка произошло на 8 - 10 недель раньше срока, то вследствие дисфункций гемо и ликвородинамики головного мозга наступают многочисленные нарушения, в первую очередь, "древних структур ". В этих случаях наблюдается общая дизрегуляция жизнедеятельности организма, начиная от биохимических и заканчивая базальными эмоциональными процессами , , , . Особое значение имеют неизбежные явления угнетения или чрезмерной активации более "молодых " и незрелых структур ЦНС, затрудняющие как процесс "дозревания " последних, так и ведение коррекционной работы с ребенком. В любом случае взаимодействие с недоношенным младенцем базируется, в первую очередь, на эмоционально насыщенных контактах (по типу "опоры на сохранное звено "). Роль теплых, "безопасных " отношений с близким взрослым в дальнейшем развитии ребенка описана приверженцами этологической теории привязанности (об истоках этой теории см. , , , ).
Современные этологи свидетельствуют о том, что все дети, родившиеся раньше срока, изначально способны к установлению эмоционально насыщенных объектных отношений (см., напр., , ). Другой вопрос, что, возможно, недоношенные младенцы формируют качественно менее адаптивные типы привязанности. Так, в диадах "мать недоношенный " значительно чаще встречается привязанность типа A ("избегающая ", "тревожная ") . Есть сведения и о преобладании другого, неблагоприятного типа привязанности, а именно C ("тревожноамбивалентного "). Возможно, что подобные явления этиологически связаны с описанными выше поражениями базальных структур ЦНС. Немалую роль в формировании дезадаптивных поведений привязанности играет ранняя госпитальная депривация недоношенных. О специальных исследованиях этой проблемы мы расскажем ниже.
Обсудив вопрос о соотношении детерминирующих ролей факторов биологической и психосоциальной природы в целом, рассмотрим более подробно их воздействие на психическое развитие недоношенных. Среди факторов обоих типов будем выделять неспецифические (т.е. те, о которых следует говорить, рассматривая процесс любого онтогенеза) и специфические для психического развития детей, родившихся раньше срока.
А. Неспецифические факторы:
1. Биологические: пол, экзогенные (наличие физических, химических и биологических воздействий на плод) и эндогенные (генетические, конституциональные и др.) детерминанты и любые постнатальные состояния организма, не связанные с недоношенностью.
2. Психосоциальные: состав и социальноэкономический уровень семьи, возраст и образовательный уровень ее членов, а также их устойчивые психологические особенности в широком смысле слова.
Б. Специфические факторы:
1. Биологические: общая морфофункциональная незрелость, зависящая от гестационного возраста (т.е. продолжительности данной беременности) и массы тела при рождении, и сопутствующие соматоневрологические нарушения: пневмо и ретинопатии недоношенных, нарушения гемо и ликвородинамики мозга (отеки, геморрагии, гипертензионногидроцефальный синдром).
2. Психосоциальные: ранняя госпитальная депривация и проявления "стереотипа недоношенного ".
Мы остановимся на специфических детерминирующих факторах психосоциального и биологического круга, но сначала сделаем небольшое отступление, касающееся важнейшего методологического вопроса психодиагностики развития недоношенных. Очевидно, что нельзя оценивать умения и возможности ребенка, родившегося раньше срока, с использованием стандартов, полученных на выборке доношенных детей того же постнатального возраста. В этом случае реализуется неправомерное помещение последствий недоношенности в ряд психических дизонтогений вообще (т.е. задержек, искажений и т.д. психического развития любого генеза). Многие зарубежные авторы за неимением специальных диагностических методик, стандартизированных на выборке недоношенных детей, в данной проблемной ситуации избрали компромиссный путь. Психическое развитие ребенка, родившегося раньше срока, стало оцениваться по нормативам для доношенных детей, младших по постнатальному возрасту. Иными словами, было предложено использовать "обычные " методики, но в качестве контрольных брать так называемые скорректированные возраста:
СВ=ПНВ+ГВ 40 нед.,
где СВ скорректированный возраст, ПНВ постнатальный возраст, ГВ гестационный возраст, 40 нед. нормальная продолжительность беременности.
При обосновании использования СВ утверждается, что его применение дает возможность удалить действие такой "побочной переменной ", как общая незрелость, и вычленить реальные последствия недоношенности . Считается, что к этим последствиям, в первую очередь, относятся "нейромоторные " нарушения. О сенсомоторных проблемах как фундаменте реальных последствий преждевременного рождения говорят Д. Соботкова и соавторы .
На наш взгляд, и такое решение данной методической проблемы не является удовлетворительным. Вопервых, использование СВ не позволяет оценить уровень психического развития недоношенного, чей ПНВ меньше или равен разности (40 нед. ГВ). В самом деле, СВ такого младенца оказывается отрицательным. Вовторых, при сравнении умений ребенка, родившегося недоношенным, со стандартами для доношенных детей, в принципе, подразумевает отказ от учета глубокой специфичности его развития. Необходимо признать, что недоношенный не есть "более младший " доношенный и исходя из этого выработать стандарты психодиагностики уровня развития на выборках детей разных степеней недоношенности. Попытка получения таких данных была осуществлена группой отечественных специалистов под руководством Г.В. Пантюхиной . Более того, возможно, что само применение к недоношенному младенцу методов, пригодных для доношенных детей, неправомерно. Не исключено, что в дальнейшем будут созданы особые диагностические пробы и стандарты их выполнения для детей, родившихся более или менее преждевременно. В настоящее же время большинство данных о психическом развитии недоношенных получается с применением СВ или даже без такового .
Вернемся теперь к специфическим факторам, описанным выше, и проследим, каким образом они детерминируют психическое развитие детей, родившихся
недоношенными, на первом году жизни. Биологические специфические факторы в силу упомянутой нами гетерохронии созревания структур ЦНС в наибольшей степени влияют на сенсомоторное и интеллектуальное развитие недоношенных . Было показано, что даже практически здоровые недоношенные, имеющие малую морфофункциональную незрелость, на первом году жизни (СВ) значительно отстают от своих доношенных сверстников по показателям Шкал психического развития младенца Х. Бэйли . При этом стиль взаимодействия с матерью оказывал ощутимое воздействие на психическое развитие младенцев обеих групп (так, отмечено благотворное влияние сензитивности матерей и синхронизированности диадического взаимодействия). В исследовании, проведенном с 300 недоношенными младенцами, обнаружено, что их сенсомоторные и интеллектуальные успехи находятся в прямой связи с ГВ и мужским полом вплоть до трехлетнего возраста (для диагностики уровня развития использовались Шкалы Гезелла) ; аналогичная связь также наблюдается и с массой тела при рождении .
Низкий ГВ и масса тела при рождении достоверно связаны с задержкой развития общей моторики до полутора лет, тонкой моторики рук до трех лет жизни ребенка . Сходную роль играет внутриутробная гипоксия. В течение первых двух лет жизни ребенка сохраняется связь между неврологическими нарушениями в первые 7 - 10 дней жизни и отставанием в развитии тонкой ручной моторики, а также между таковыми в течение первого месяца жизни и нарушениями общей моторики. Кроме того, подчеркивается роль внутриутробной гипотрофии, не связанной с многоплодностью, а также ранних задержек физического развития, заболеваемости ОРЗ и мужского пола ребенка как предикторов моторных нарушений в двух, трехлетнем возрасте. Современные данные также свидетельствуют о выраженном влиянии биологических факторов на моторное развитие недоношенных детей . Интересно, что формирование бытовых навыков, по свидетельству этих авторов, в наибольшей степени отстает у детей с массой тела при рождении от 900 до 1500 г и от 2001 до 2500 г, чего нельзя сказать о младенцах, родившихся с массой тела от 1501 до 2000 г.
В то же время эмоциональнокоммуникативное развитие детей, родившихся раньше срока, носит гораздо более благополучный характер (см., напр., ). Недоношенные зачастую даже более восприимчивы к мимике и вербальным обращениям матери, чем их сверстники, родившиеся в срок. Дж. Уатт в уже упоминавшейся работе называет диады "мать недоношенный " более синхронизированными во взаимодействии. Это справедливо, однако, для случаев легкой и средней степеней недоношенности. Риск возникновения коммуникативных и эмоциональных проблем недоношенных возрастает среди мальчиков, чей ГВ не больше 29 недель .
Что касается развития вокализаций, то оно протекает весьма благоприятно, особенно в первые месяцы жизни.Стадия речеподобных вокализаций наступает у недоношенных детей (в том числе из семей низкого социального статуса) даже раньше, чем у их ровесников, родившихся в срок (по СВ) . В дальнейших исследованиях той же группы авторов было показано, что недоношенные дети из социально неблагополучных семей после формирования лепетных вокализаций обнаруживают темповую задержку речевого развития вплоть до годовалого возраста и далее.
На связь между ГВ и речевым развитием на первом году жизни указывает Е.П. Бомбардирова. В более позднем возрасте на речевом развитии недоношенных детей сказывается заболеваемость ОРЗ на первом году жизни . При изучении связи между массой тела при рождении и показателями развития в течение первого года жизни выявлено,
что понимание речи взрослого страдает у маловесных недоношенных детей даже в большей степени, чем моторное развитие . У этих же детей значительно снижены показатели слухового развития. У более массивных детей отставание показателей импрессивной речи также значительно, но не превышает отставания в моторной сфере. Показатели активной речи оказались лишь незначительно выше. К сожалению, в работе отсутствует нозологическая характеристика обследованных детей.
Специфические факторы психосоциального круга не столь многочисленны, как биологические, но не менее значимы. Главным среди них является фактор ранней госпитальной депривации, составляющей, в зависимости от тяжести перинатальных физиологических проблем, от 1 нед. до 3 - 4 мес. Здесь мы имеем в виду депривацию как разлуку с близкими взрослыми, ведь очевидно, что в ситуации выхаживания младенец не лишен контактов с медицинским персоналом. Возможно, что эти контакты только осложняют психосоциальную картину окружения ребенка и негативно влияют на его дальнейшее развитие, так как "мультизабота " затрудняет формирование объектной константности . Немалую отрицательную роль играет также тот фактор, что в период нахождения в стационаре многие взаимодействия со взрослыми окрашиваются эмоционально негативно, ведь недоношенный младенец в процессе выхаживания подвергается множеству болезненных процедур. Длительное пребывание младенца в стационаре неблагоприятно сказывается и на психологическом состоянии родителей. В реагировании родителей преобладают тревога, страх, беспомощность, печаль . Отмечается, что когда младенец попадает домой, эти отрицательные эмоции сменяются изумлением, доверием, любовью, чувством комфорта, а также представлениями о ребенке как о требующем обеспечения, защиты и привязанности.
Среди отдаленных последствий депривации чаще всего выделяются негативное восприятие ребенка матерью, неадекватные диадические взаимоотношения и формирование дезадаптивных типов привязанности. Для борьбы с подобными явлениями за рубежом создается целый ряд программ, оптимизирующих взаимодействие "недоношенный родители " в период нахождения ребенка в стационаре, например:
1. Организация визитов родителей в палаты интенсивной терапии.
2. Повышение уровня информированности родителей в отношении особенностей развития и ухода за их детьми.
3. Укрепление эмоциональных связей в диаде "мать недоношенный ".
Получены результаты апробации такой программы; опишем их вкратце. Сорока матерям недоношенных, находившихся в палатах интенсивной терапии, позволяли навещать малышей одинаково часто . Половине женщин при этом дарили фотографии их детей. В результате матери, имевшие возможность сохранять эмоциональный контакт с детьми, не видя их непосредственно (с помощью фотографий), формировали более благоприятное поведение привязанности. К сожалению, в нашей стране в большинстве детских медицинских учреждений контакты родителей с выхаживаемыми детьми сведены к минимуму.
Безусловно, длительная госпитальная депривация может иметь место и по причинам, не связанным с недоношенностью. Однако ее роль приобретает особое значение в сочетании с другим специфическим психологическим фактором, а именно так называемым стереотипом недоношенного, который представляет собой совокупность особых когнитивных, аффективных и поведенческих паттернов отношения родителей и посторонних взрослых к ребенку, родившемуся раньше срока. Этот феномен подробно описан (см. ). К проявлениям стереотипа недоношенного в упомянутой выше работе отнесены и описанные в ней
34-типы реагирования родителей на ребенка, родившегося раньше срока. Обнаружено также, что данная совокупность паттернов влияет преимущественно на оценку родителями "общего здоровья " ребенка (недоношенного считают более болезненным), в то время как оценка "привлекательности " ничуть не страдает . Есть сведения о пролонгированности действия стереотипа недоношенного: родители склонны вплоть до школьного возраста ребенка считать его более хрупким и ранимым, чем другие дети.
Данный феномен имеет место не только в случае, если речь идет о близких ребенка. Описано действие стереотипа и на посторонних взрослых. В ряде исследований мужчинам и женщинам предлагали просмотреть видеозаписи поведения чужих детей, одни из которых представлялись как недоношенные, а другие как родившиеся в срок. Впоследствии испытуемые описывали недоношенных как слабых, малоподвижных, менее сообразительных и умелых, но более привлекательных внешне. При личном взаимодействии с ребенком, названным недоношенным, посторонние взрослые демонстрировали особую осторожность, старались реже брать его на руки и предлагали более примитивные игрушки . Впрочем, нельзя считать одинаковыми проявления указанного феномена у родителей и у посторонних взрослых. Родители, пережившие период разлуки с ребенком сразу после его рождения и соответствующие негативные эмоциональные переживания, находятся в менее выигрышной ситуации. Именно с таким специфическим сочетанием факторов депривации и стереотипа недоношенного связаны особые трудности дальнейшего становления взаимоотношений "родители недоношенный ". Следует отметить и тот факт, что пресловутый стереотип не может не оказывать влияния на поведение медицинского персонала, работающего с недоношенными детьми в первые недели и месяцы их жизни. Безусловно, этот неблагоприятный "ятрогенный " фактор следует присоединить к уже описанной "мультизаботе " и рассматривать их патогенное влияние в комплексе.
Таким образом, можно заключить, что психическое развитие недоношенных младенцев находится под воздействием многообразных, тесно взаимосвязанных детерминирующих факторов, определяющих его специфичность. На основании литературных данных правомерно выделить ряд актуальных проблем, касающихся этой темы. Вопервых, до сих пор остается открытым вопрос разработки адекватных способов диагностики раннего развития таких детей. Вовторых, уже сейчас требуют разрешения проблемы психологической помощи семьям с недоношенными детьми, особенно в нашей стране, где такие дети с момента рождения находятся преимущественно в поле зрения клиницистов, а на психологическое обследование зачастую попадают в среднем и старшем дошкольном возрасте, при проявлении очевидной психической дезадаптации.
В настоящее время нами в сотрудничестве с клиницистами отдела физиологии и патологии новорожденных детей Института педиатрии и детской хирургии МЗ РФ проводится лонгитюдное исследование, направленное на получение адекватной и полной картины детерминации и хода психического развития недоношенных младенцев. Надеемся, что результаты нашей работы помогут поновому подойти как к психодиагностическим, так и к коррекционным проблемам в данной области. Но об этом в следующей статье.
1. Айнсворт М.Д.С. Привязанности за порогом младенчества // Детство идеальное и настоящее / Под ред. Е.Р. Слободской. Новосибирск.: Сибирский рабочий, 1994.
2. Баженова О.В. Диагностика психического развития детей первого года жизни. М.: Издво МГУ, 1986.
3. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей. М.: Медицина, 1971.
4. Бомбардирова Е.П. Нервнопсихическое развитие недоношенных детей первых шести лет жизни в зависимости от некоторых биологических и социальных факторов: Автореф. канд. дис. М., 1979.
5. Вагнер К.Д., Эггерс Х. Влияние различных отягчающих факторов на психофизическое развитие детей в раннем возрасте // Невропатология и психиатрия. 1980. № 10. С. 1471 - 1474.
6. Журба Л.Т., Мастюкова Е.М. Нарушение психомоторного развития детей первого года жизни. М.: Медицина, 1981.
7. Запорожец А.В. Условия и движущие причины психического развития ребенка // Хрестоматия по возрастной и педагогической психологии. Работы советских психологов периода 1946 - 1980 гг. М.: Издво МГУ, 1981.
8. Зейгарник Б.В. Патопсихология. М.: Издво МГУ, 1986.
9. Исаев Д.Н. Психическое недоразвитие у детей. Л.: Медицина, 1982.
10. Искольдский Н.В. Исследование привязанности ребенка к матери (в зарубежной психологии) // Вопр. психол. 1985. № 6. С. 146 - 152.
11. Лебединский В.В. Нарушения психического развития у детей. М.: Издво МГУ, 1985.
12. Лебединский В.В. и др. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М.: Издво МГУ, 1990.
13. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Издво МГУ, 1973.
14. Пантюхина Г.В., Печора К.Л., Фрухт Э.Л. Методы диагностики нервнопсихического развития детей раннего возраста. М.: Издво ВУНМЦ, 1996.
15. Психическое развитие воспитанников детского дома / Под ред. И.В. Дубровиной, А.Г. Рузской. М.: Педагогика, 1990.
16. Смирнова Е.О. Становление межличностных отношений в раннем онтогенезе // Вопр. психол. 1994. № 6. С. 5 - 15.
17. Смирнова Е.О. Теория привязанности: концепция и эксперимент // Вопр. психол. 1995. № 3. С. 139 - 149.
18. Хазанов А.И. Недоношенные дети. М.: Медицина, 1977.
19. Ainsworth M.D.S. Patterns of infant mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contribution to continuity // Human development: An interactional perspective. N.Y.: Acad. Press, 1983.
20. Bowlby J. Attachment and loss. V. 1 - 2. N.Y.: Basic Books, 1969.
21. Castell J.K. Affects and cognitions of mothers and fathers of preterm infants. Ninth maternal child nursing conference (1991, Pittsburg, Pennsylvania) // Maternal Child Nurs. 1990. V. 19 (3). Р. 211 - 220.
22. Cohen S.E. Biological factors in early infancy as predictors of competence in adolescents who were born prematurely // J. Devel. and Behav. Paediatrics. 1995. V. 16 (1). Р. 36 - 41.
23. Easterbrooks M.A. Quality of attachment to mother and to father: Effects of perinatal risk status // Child Devel. 1989. V. 19 (3). Р. 825 - 830.
24. Frodi A.M. Attachment behavior and sociability with strangers in premature and fullterm infants // Inf. Mental Health J. 1983. V. 4 (1). Р. 13 - 22.
25. Goldberg S. et al. Prediction of behavior problems in fouryearolds born prematurely // Ann. Progress in Child Psychiatry and Child Devel. 1991. Р. 92 113.
26. Gollnitz G. et al. The interaction of biological and psychosocial risk factor in the etiology of child mental disorders // Inter. J. Mental Health. 1989 - 1990. V. 18 (4). Р. 57 72.
27. Grigoroiu S.M. Intellectual and emotional development in premature children from 1 to 5 years // Inter. J. Behav. Devel. 1981. V. 4 (2). Р. 183 - 199.
28. Huckabay L.M. The effect on bonding behavior of giving a mother her premature baby"s picture // School. Inquiry for Nurs. Prac. 1987. V. 1 (2).Р. 115 - 129.
29. Krall V., Feinstein S.C., Kennedy D. Birthweight and measures of development, object constancy, and attachment in multiple birth infants: A brief report // Inter. J. Behav. Devel. 1980. V. 3 (4). Р. 501 - 505.
30. Macey T.J., Harmon R.J., Easterbrooks M.A. Impact of premature birth on the development of the infant in the family // J. Consult. and Clin. Psychol. 1987. V. 55 (6). Р. 846 - 852.
31. Oller D.K. et al. Speechlike vocalizations in infancy: An evaluation of potential risk factors // J. Child Language. 1994. V. 21 (1). Р. 33 - 58.
32. Sobotkova D. et al. Neuropsychological development in preterm and fullterm infants during the first year of life // Studia Psychologica. 1994.V. 36 (5). Р. 332 - 334.
33. Stern M., Hildebrandt K.A. Prematurity stereotyping: Effects on mother infant interaction // Child Devel. 1987. V. 57 (2). Р. 308 - 315.
34. Watt J. Interaction and development in the first year: The effects of prematurity // Early Hum. Devel. 1986. V. 13 (2). Р. 195 - 210.
35. Wille D.E. Relation of preterm birth with quality of infant mother attachment at one year // Inf. Behav. and Devel. 1991. V. 14 (2). P. 227 - 240.
36. Wilson W.M. Age adjustment in psychological assessment of children born prematurely // J. Pediatric Psychol. 1987. V. 12 (3). Р. 445 - 450.
Поступила в редакцию 26.II 1999 г.
источник неизвестен
Большинство молодых родителей впадают в панику, если их малыш родился недоношенным. Они переживают не только за здоровье и физическое состояние своего ребенка, но и за его дальнейшее психическое и умственное развитие. Поэтому в этой статье мы рассмотрим, чем особенны новорожденные, появившиеся на свет раньше срока.
Какие дети считаются недоношенными
Врачи называют недоношенными детей, которые родились в период с 28-й по 37-ю неделю беременности. В большинстве случае рост такого ребенка колеблется в пределах 35-46 см, а вес – 1-2,5 кг.
Физиологические признаки
Недоношенные дети внешне отличаются от родившихся вовремя малышей не только своей миниатюрностью, но и другими особенностями:
- теменные и лобные бугры увеличены;
- лицевой череп намного меньше чем мозговой;
- передний родничок большого размера;
- подкожный жировой слой отсутствует;
- ушные раковины мягкие и легко поддаются деформации;
- на теле наблюдается рост пушковых волос;
- ноги более короткие.
Функциональные признаки
У детей, появившихся на свет раньше срока, все системы и органы еще недоразвиты, особенно это касается центральной нервной системы. Часто у таких детей имеется аритмия дыхания, которая может привести к остановке дыхания и летальному исходу. У доношенного ребенка легкие расправляются с первым криком и остаются в таком состоянии, а у недоношенного малыша расправившиеся легкие могут снова опасть. Из-за недоразвитости пищеварительной системы и нехватки ферментов, необходимых для переваривания пищи, у ребенка часто бывают боли в животе, запоры, срыгивание и рвота. Несформированная система терморегуляции приводит к тому, что недоношенные дети очень быстро и легко перегреваются или переохлаждаются.
Развитие
Если малыш появился на свет раньше срока, но в целом он здоров, то он будет развиваться быстрыми темпами, стараясь догнать по показателям своих ровесников. Согласно статистическим данным дети, родившиеся с весом от 1,5 до 2 кг, к трем месяцам удваивают свой вес, а к году увеличивают его в 4-6 раз. Также интенсивно происходит и рост ребенка, за первый год жизни недоношенный малыш вырастает на 27-38 см, и к годовалому возрасту достигает 70-77 см. Окружность головы к полугоду увеличивается на 1-4 см, а к 12 месяцам еще на 0,5-1 см.
Психика . Если при рождении ребенок весил менее 2 кг, то у него будет наблюдаться отставание в психомоторном развитии. Причем если малыш не будет получать надлежащего ухода или будет часто болеть, то отставание будет усугубляться.
Активность и напряжение . В первые два месяца своей жизни недоношенные дети почти все время спят, они быстро устают и мало двигаются. По прошествии этого времени активность малыша усиливается, а вместе с ней увеличивается и напряжение конечностей. Пальчики грудничка почти всегда сжаты в кулак, их с трудом можно разжать. Для снятия напряжения необходимо проводить с ребенком специальные упражнения.
Здоровье . Малыши, появившиеся на свет раньше срока и отстающие от сверстников в развитии, имеют слабый иммунитет и часто болеют. Особенно они предрасположены к отиту, кишечным расстройствам, респираторным инфекциям.
Недоразвитость нервной системы отражается на поведении ребенка: порой он долго спит, а порой внезапно просыпается с криками, вздрагивает и пугается при включении света или резких звуках, громком разговоре окружающих.
Уход
Недоношенные дети сразу после рождения помещаются в специальную палату, в которой созданы оптимальные для них условия. Особо тяжелые малыши находятся в кювезах. В первые дни молодые мамы могут только наблюдать за своими крохами через стеклянную стену палаты. Если состояние новорожденного удовлетворительное, то через несколько дней врачи разрешают женщине брать ребенка на руки, и рекомендуют, как можно больше с ним общаться: разговаривать, петь песни, поглаживать спинку, ручки, ножки. Такой эмоциональный контакт способствует более быстрому психическому и физическому развитию ребенка. Даже если грудничок особо не реагирует на мамины действия – это не значит, что он ничего не чувствует и не замечает, просто у него еще недостаточно сил, чтобы показать свою реакцию. Через 3-5 недель постоянного общения с ребенком женщина увидит первый результат своих стараний.
Недоношенный малыш будет развиваться быстрее, если его стимулировать. Для этого можно повесить над его кроваткой яркие игрушки, дать послушать запись голосов его родных или негромкую спокойную музыку.
Норма поведения
Поведение недоношенных детей не такое как у их сверстников. Они быстро утомляются и тяжело концентрируются, поэтому занимаясь с таким малышом надо чередовать упражнения, требующие умственной нагрузки, с физическими занятиями или подвижными играми. Каждое задание стоит разбивать на несколько этапов, и последовательно контролировать их выполнение. Если ребенок, появившийся на свет раньше времени, отстает от сверстников в развитии, то он нуждается в регулярном наблюдении у психолога.
Тревожные симптомы
Родителям не стоит впадать в панику, если их малыш часто капризничает, у него наблюдаются признаки апатии и вялости. Недоношенные дети таким образом могут реагировать на какие-либо перемены в окружающем их мире, например, на изменение погоды.
Однако существуют признаки того, что с ребенком не все в порядке:
- болезненная реакция, плач, крики, судороги при звуке или прикосновении взрослого у малыша старше 1,5-2 месяцев;
- отсутствие ответного взгляда у грудничка старше 2-х месяцев, если он имеет нормальное зрение.
Перечисленные симптомы могут свидетельствовать о таком психическом заболевании как ранний детский аутизм. Многие глубоко недоношенные дети находятся в группе риска. Поэтому если вы заметили у своего малыша признаки болезни, немедленно обратитесь к врачу, психиатру или психологу за консультацией.
Недоношенные дети: частота и причины преждевременных родов. Степени недоношенности. Особенности анатомо-физиологического, физического, нервно-психического развития недоношенных. Наблюдение в условиях поликлиники.
Недоношенные — < 37 нед беременности (260 дн) до 22 нед с массой тела 2500 до 500 г, L< 47 см до 25 см. .
Причины: 1. Социально-экономические (зарплата, условия жизни, питание беременной), 2. Социально-биологические (вредные привычки, возраст родителей, проф. вредности), 3. Клинические (экстрагенитальная патология, эндокринные заболевания, угроза, , наследственные заболевания).
Степени недоношенности: по гестации I ст – неполных 3 нед – 35 нед; II ст – 34-32 нед; III ст – 31-23; IV ст – 28-22 нед; по массе тела I – 2500-2000г; II – 1999-1500; III – 1499-1000; IV – 999-500г.
Период ранней адаптации 8-14 дней, п-д новорожденности до 1,5-3 мес. Мах потеря массы тела к 4-8 дню жизни и сост 5-12%, восстанавливается к 2-3 нед. Физиологическая до 3-4 нед. Темпы развития очень высоки. Весоростовой показатель сравнивается к 1 году (по сравнению с доношенными), у глубоко недонош (<1500 г) к 2-3 годам. В нервно-психическом развитии к 1,5 годам догоняют доношенных, при условии что они здоровы. В 20% случаев с масой 1500 г и < — поражается ЦНС (ДЦП, эпилепсия,
