Наследственный сфероцитоз, симптомы и лечение.

Цель лечения. Обеспечить нормальный рост и развитие ребенка, не допустить развитие осложнений основного заболевания .
Все пациенты с тяжелым и среднетяжелым течением НС нуждаются в саплементации фолиевой кислотой в дозе 1. 5 мг/сут для предотвращения мегалобластных и апластических кризов (уровень убедительности доказательства С) .
Трансфузии эритроцитной массы – эффективный метод лечения тяжелых, потенциально летальных случаев анемии и рекомендуется при снижении Hb менее 60 г/л .
Уровень убедительности доказательства А.
Комментарии. При тяжелой форме НС у детей раннего возраста (до 3.
Трансфузионная терапия эритроцитной массой рекомендовано сопровождать адекватной хелаторной терапией для поддержания ферритина сыворотки в диапазоне 800. 1000 мкг/л .
У ровень убедительности доказательства А.
Комментарий. Начало хелаторной терапии после 10. Хелаторы: деферазирокс (начальная доза 30 мг/кг/сут per os ежедневно, далее с шагом 5 мг/кг/сут повышается или понижается в зависимости от ферритина сыворотки), дефероксамин (начальная доза 40 мг/кг/сут подкожно 5 дней в неделю в виде длительной инфузии (8-12 часов), при необходимости интенсивной хелации – 100 мг/кг/сут непрерывно внутривенно капельно в течение 7-10 дней .

3,2 Хирургическое лечение.

При необходимости уменьшения гемолиза и увеличения продолжительности жизни эритроцитов рекомендована спленэктомия.
У ровень убедительности доказательства В (уровень достоверности доказательства 1).
Комментарии. Клинические проявления и риск развития осложнений (камни в желчном пузыре) значительно уменьшаются при тяжелой форме НС и полностью купируются в более легких формах, однако увеличивается риск опасного для жизни сепсиса от инкапсулированных микроорганизмов, особенно Streptococcus pneumoniaeПоследние данным демонстрируют, что спленэктомия у детей с НС достаточна безопасна (в краткосрочной перспективе без смертельных исходов, отмечены редкие осложнения).
Показания к спленэктомии :
Тяжелая форма в возрасте не ранее 3 лет;.
Средне тяжелая форма в возрасте 6-12 лет;.
Легкая форма – при наличии камней в желчном пузыре при одномоментном выполнении спленэктомии и холецистэктомии в любом возрасте старше 6 лет; при высокой билирубинемии и ретикулоцитозе при нормальном Hb в возрасте старше 6 лет (для предотвращения развития желчнокаменной болезни).
Выбор техники выполнения спленэктомии (эндоскопическая или лапаротомическая) осуществляет хирург. Рекомендовано предпочтение отдававать эндоскопическому методу в связи с уменьшением болевого синдрома, уменьшением длительности пребывания пациента в стационаре и хорошим косметическим эффектом .
У ровень убедительности доказательства В.
Не рекомендуется проведение частичной резекции селезенки и эндоваскулярной окклюзии селезенки в связи с высоким риском осложнений (послеоперационный спленоз в первом случае, тяжелая спаечная болезнь в другом случае) и кратковременностью эффекта.

3,3 Иное лечение.

Взрослым пациентамрекомендовано назначение стандартной профилактики тромбоза во время и после операции. Риск развития тромбоза после спленэктомии. Спленэктомия обычно сопровождается повышением числа тромбоцитов в некоторых случаях до 1000х109/л. .
Уровень убедительности доказательства С.
Расширение показаний к профилактике тромбоза при спленэктомии не рекомендовано только на основании данных о наличии риска тромбоза у пациентов детского возраста .
Уровень убедительности доказательства С.
Комментарий. Исключение составляют пациенты с сонаследованием тромбофилии.
Вакцинопрофилактика.
Перед проведением спленэктомии все пациенты должны быть вакцинированы в полном объеме в соответствии с Национальным календарем прививок, а также против пневмококковой, менингококковой и гемофильной тип В инфекций .

Комментарии. Невакцинированным пациентам с НС проведение спленэктомии категорически противопоказано в связи с неоправданно высоким риском жизни угрожающих септических осложнений. Несмотря на проведение вакцинопрофилактики риск развития сепсиса после спленэктомии сохраняется пожизненно и тем выше, чем меньше возраст при проведении спленэктомии .
Пенициллинопрофилактика рекомендована детям, перенесшим спленэктомию в возрасте до 6 лет. Они должны получать пенициллин пролонгированного действия (дозовый режим: 1,2 млн. МЕ внутримышечно каждые 3 недели) или эритромицин (дозовый режим: 20 мг/кг/сут в два приема).
Уровень убедительности доказательства В).
Комментарии. В некоторых случаях оправдано и при спленэктомии в более старшем возрасте и у взрослых .
Апластические кризы у пациентов с НС обусловлены транзиторной красноклеточной аплазией (ТКА), развившейся вследствие инфицирования парвовирусом В19 (парвовирус В19 также вызывает развитие erythema infectiosum известную как «пятая болезнь») . Аплазия является результатом прямого цитотоксического действия парвовируса В19 на эритроидные предшественники, в какой-то степени могут повреждаться и предшественники других клеточных линий. Пациенты могут иметь возрастающую головную боль, слабость, диспноэ, более тяжелую чем обычно анемию и глубокое снижение числа ретикулоцитов (обычно менее 1% или 10х109/л). Также может быть лихорадка, признаки инфекции верхних дыхательных путей и/или гастроинтестинальные симптомы. Кожные высыпания не имеют специфических характеристик. Ретикулоцитопения появляется примерно на 5 день заражения и продолжается в течение 5-10 дней. Утяжеление анемии происходит вскоре после ретикулоцитопении, Hb снижается до 39 г/л. Первый признак начала выздоровления от инфекции – высокий ретикулоцитоз, что при сохранении глубокой анемии иногда ошибочно трактуется как синдром гипергемолиза. Выздоровление как правило сопровождается появлением в периферической крови большого числа нормобластов (более 100 на 100 лейкоцитов). Диагноз ТКА подтверждается повышенным содержанием IgM к парвовирусу В19 в крови. При выздоровлении от парвовирусной В19 инфекции появляется защитный титр IgG, что препятствует повторному заболеванию этой инфекцией в течение всей жизни пациентов.
Контролируемых исследований по терапии ТКА не проводилось. Большая часть пациентов выздоравливают самостоятельно . В случае глубокой анемии требуются трансфузии эритроцитной массы .
Хотя большинство взрослых приобрели иммунитет к парвовирусу B19, работники больницы, которые восприимчивы и имеют контакт с больными ТКА подвергаются высокому риску внутрибольничного заражения инфекционной эритемой (erythema Перенесенная во втором триместре беременности инфекция может привести к водянке плода и мертворождению, поэтому необходимы изоляционные меры предосторожности для персонала в случае беременности.
У пациентов, не получающих саплементацию фолатами при наличии гемолиза – развитие апластического криза обусловлено дефицитом фолатов . В этом случае терапия фолатами и витамином В12 полностью купируют криз .
Дисфункция печени и желчевыводящих путей – одно из наиболее частых осложнений НС . Гепатобилиарные осложнения можно разделить на несколько категорий: связанные с гемолизом, вызванные анемией и ее трансфузионной терапией.
Холестаз и холелитиаз. Хронический гемолиз, с его ускоренным обменом билирубина, приводит к холестазу и высокой заболеваемости желчнокаменной болезнью .
Заметное увеличение неконъюгированной фракции были зарегистрированы в связи с генетическим дефектом глюкуронилтрансферазной системы (синдром Жильбера).
Обструкция общего желчного протока часто неполная, поскольку пигментные камни небольшие, но они все же могут вызывать характерные биохимические изменения холестаза.
Желчный осадок представляет собой вязкий материал, который не дает акустической тени на УЗИ и может быть предвестником развития желчного камня.
Удаление селезенки до появления камней в желчном пузыре, полностью предотвращает их появление в дальнейшем .
Уровень убедительности доказательства В).
Проведение холецистэктомии показано только при наличии камней в желчном пузыре.
Уровень убедительности доказательства С.
Рекомендовано рарассматривать вариант холецистостомии с удалением камней при наличии обученного персонала .
Уровень убедительности доказательства С.
Значительное количество пациентов с НС развили холелитиаз в первой декаде жизни.
Высокий риск развития желчнокаменной болезни имеют пациенты с НС и сонаследованием синдрома Жильбера.
Уровень убедительности доказательства С.
Холецистэктомия может привести к изменениям в метаболизме желчных солей, которые предрасполагают к развитию карциномы толстой кишки в более позднем возрасте.
Уровень убедительности доказательства D.
Острый вирусный гепатит у больных с НС имеет те же самые клинические проявления, что и в общей популяции. Частота вирусного гепатита В и С у больных с НС существенно выше чем в общей популяции, вследствие трансфузионной терапии. В связи с высоким риском инфицирования вирусом гепатита В необходимо обеспечить вакцинацию пациента с тяжелой формой НС против гепатита В уже в раннем возрасте.
Гепатит С у больных НС в основном встречается в виде хронического гепатита с исходом в цирроз. Лечение проводиться также, как и в общей популяции (уровень убедительности доказательства В) .
Посттрансфузионная перегрузка железом и/или сонаследование наследственного гемохроматоза приводят к повреждению печени.
Рекомендовано для раннего выявления отложения железа в печени проводить МРТ в режиме Т2* печени не реже 1 раза в год и определение содержания ферритина сыворотки крови не реже 1 раза в 3 месяца, а при необходимости и чаще.

На значение последнего могут оказывать влияние воспаление, дефицит аскробату, заболевание печени.
При выявлении высокого содержания железа в печени рекомендовано немедленно начать хелаторную терапию.
Уровень убедительности доказательства В.
Трофические язвы нижних конечностей у детей не встречаются. Развитие трофических язв описано у взрослых больных со средне тяжелой или тяжелой формой НС, у которых не проводилась спленэктомия. Трофические язвы как правило двухсторонние, локализованы в области лодыжек. Они могут быть как безболезненными, так и сопровождаться интенсивной болью. Патогенез до конца не ясен, наиболее вероятно они являются следствием нарушения микроциркуляции и низкой оксигенации тканей. Не исключается роль дефицита цинка в их развитии.
В случае развития трофических язв рекомендовано рассмотреть возможность поведения спленэктомии у этих больных, обеспечить адекватное обезболивание, постоянную обработку поверхности язвы антисептиками, при необходимости использование антибактериальных средств (местное использование антибактериальных препаратов (крем, гель, мазь) не желательно, т. Очень часто к ним вырабатывается устойчивость микроорганизмов раневой поверхности, при необходимости назначается системная антибактериальная терапия), физиотерапия для сохранения подвижности голеностопного сустава и нормализации венозного оттока .
Уровень убедительности доказательства С.
Рекомендовано в случае развития трофических язв назначение цинка сульфата внутрь 200 мг 3 раза в сутки .
Уровень убедительности доказательства В.
К редким осложнениями НС также относят задержку роста, что связано с гипоксией тканей и расширением плацдарма гемопоэза, и может наблюдаться только при тяжелых и средне тяжелых формах НС .
Описано несколько случаев экстрамедулярный очагов кроветворения у взрослых больных с тяжелой формой НС и неудаленной селезенкой .

Наряду с наследственным элиптоцитозом, стоматоцитозом и акантоцитозом эритроциты при этом заболевании имеют характерные морфологические особенности. Это отличает данную группу заболеваний от несфероцитарных гемолитических анемий, или ферментных дефектов и гемоглобинопатий, при которых наблюдаются лишь неспецифические изменения морфологии эритроцитов.

Этиология и патогенез

Наследственный сфероцитоз (НС) одинаково часто встречается у лиц мужского и женского пола. Наследуется по доминантному типу, но с вариабельной степенью экспрессии, поэтому иногда кажется, что болезнь "перепрыгнула" через какое-то поколение, кроме того, в одной и той же семье степень тяжести заболевания может быть различной. Из 54 пораженных семей, которые описаны в двух больших сериях наблюдений, в 9 семьях оба родителя больного казались здоровыми. Распространение наследственного сфероцитоза не ограничено пределами какой-то определенной расы, но чаще встречается в Северной Европе. В шт. Висконсин частота наследственного сфероцитоза равна 220 на 1 млн. населения.

Предполагается, что основным дефектом является аномалия мембраны эритроцитов, допускающая избыточное проникновение в клетку ионов натрия. Указанный дефект может быть скомпенсирован только за счет перегрузки АТФ-зависимого "катионного насоса", который работает в противоположном направлении. Это предъявляет повышенные требования к обмену глюкозы. В период задержки эритроцитов в селезенке эти требования не могут быть удовлетворены, что вызывает уменьшение продолжительности их жизни. Потеря липидов эритроцитарной мембраной во время инкубации, как полагают, является следствием повышенного катионного транспорта. Эта потеря проявляется потерей целых фрагментов клеточной мембраны. Поскольку минимальной площадью поверхности для данного объема является правильная сфера, такого рода потеря участка поверхности приводит к образованию сфероцитов. Характер" ное повышение чувствительности к гипотоническому лизису является результатом снижения эластичности, связанным с приобретением сферической формы.

Симптомы наследственного сфероцитоза

У разных больных тяжесть желтухи и анемии весьма вариабельна и течение болезни имеет обычно эпизодический характер. Примерно в половине случаев она проявляется в периоде новорожденности, имитируя гемолитическую болезнь новорожденного. Реже она может быть случайно обнаружена в старшем возрасте. Чаще всего она впервые распознается у детей школьного возраста. Основными симптомами являются желтуха, анемия, спленомегалия и реже - желчные камни или язвы голени.

Желтуха . В одной серии наблюдений желтуха новорожденных наблюдалась у 23 из 43 больных. Четверо из этих больных нуждались в обменных гемотрансфузиях. У ребенка с тяжелой желтухой, который не получил обменного переливания, развились признаки ядерной желтухи. Желтуха у детей старшего возраста и у подростков легкая и непостоянная. Она может быть спровоцирована инфекцией.

Анемия . Как уже указывалось, выраженность анемии весьма вариабельна. Обычно она умеренная и вызывает лишь небольшую бледность, но во время кризов анемия быстро становится тяжелой и сопровождается одышкой, тошнотой, рвотой, болями в животе, крайней вялостью и лихорадкой. Эти кризы чаще бывают "апластическими", чем "гемолитическими". Желтуха нарастает при гемолитических, но не при апластических кризах. Они могут быть спровоцированы инфекцией и, возможно, сопутствующим дефицитом фолиевой кислоты. Хроническая анемия может сопровождаться нарушением роста тела и умственной отсталостью.

Спленомегалия . Вероятно, спленомегалия имеется постоянно, но не всегда в такой степени, чтобы ее можно было пальпаторно обнаружить. Примерно у 1/6 всех больных селезенка не пальпируется. Обычно она плотная и безболезненная, но после селезеночного инфаркта или гемолитического криза может стать болезненной.
У детей желчные камни и язвы голени встречаются редко, но с возрастом частота их увеличивается. Рентгенологические признаки костных изменений черепа наблюдаются реже, чем при талассемии. Описаны эктопические костные опухоли, в частности грудной клетки, которые содержат активную эритропоэтическую ткань.

Лабораторные данные

Характерным признаком является сфероцитоз, выявляемый в мазках крови, или повышенная осмотическая хрупкость. В легких случаях сфероциты могут быть менее заметны, а осмотическая резистентность может быть настолько близкой к норме, что ясного вывода сделать нельзя. В этих случаях кривая резистентности, записанная после инкубации цельной крови в стерильных условиях, может оказаться более информативной, так как при этом усугубляются дефекты наследственного сфероцитоза. Этот тест чувствителен, ко не вполне специфичен для наследственного сфероцитоза, так как дает измененные.результаты в любом случае повышенного аутогемолиза, как, например, при некоторых несфероцитарных гемолитических анемиях.

Аутогемолиз через 24 и 48 ч усилен при наследственном сфероцитозе, но корригируется добавлением глюкозы или АТФ. В некоторых атипичных случаях аутогемолиз может иметь диагностическое значение, тогда как исследование осмотической резистентности не дает определенных результатов.

Сфероцитоз обычно сопровождается легкой или умеренной анемией наряду с полихромазией, присутствием нормобластов в циркулирующей крови и ретикулоцитозом, указывающим на усиленный эритропоэз. Если гемолитический процесс полностью компенсирован, анемии может не быть, но число ретикулоцитов постоянно повышено. В костном мозге наблюдается нормобластная гиперплазия. Имеется тенденция к увеличению количества окрашиваемого железа.

При апластическом кризе картина крови совершенно меняется. Сфероцитоз представляется более выраженным. Возможно, это объясняется недостаточным образованием эритроцитов, вследствие чего популяция их стареет. Количество ретикулоцитов снижено или они отсутствуют, и в мазке крови не обнаруживаются полихромазия и пормобласты. Билирубин сыворотки падает. Часто наблюдаются тромбоцитопения и нейтропения, которых в другие периоды при этом заболевании не бывает. В костном мозге наблюдается преходящая гипоплазия с гигантскими проэритробластами, но немногочисленными нормобластами и остановкой созревания миелоидного ростка. Эта остановка созревания в костном мозге может продолжаться 7-14 дней. В одном случае мегалобластоза описана повышенная экскреция уроканиновой кислоты после нагрузки гистидином. Из этого не следует, что обычной причиной кризов является дефицит фолиевой кислоты. Одновременное развитие кризов у нескольких членов одной семьи, указывает скорее на роль какого-то инфекционного агента.

Пигментный метаболизм такой же, как при других гемолитических анемиях, с упомянутыми выше оговорками в отношении возможных периодов наслоившейся механической или паренхиматозной желтухи. Примерно у 70% больных уровень непрямого билирубина повышен обычно до 1-4 мг%. Во время апластических кризов образование билирубина может быть уменьшено, а во время гемолитических кризов - повышено.

Для обычной диагностики не требуется определения выживаемости эритроцитов, однако установлено, что скорость деструкции клеток в 6-8 раз больше, чем в норме. При радиоизотопном исследовании можно наблюдать секвестрацию изотопа в селезенке в большей степени, чем в печени. Перелитые донорские клетки имеют нормальную продолжительность жизни.

После спленэктомии возвращаются к норме или к близким к норме показателям анемия, ретикулоцитоз, экскреция пигмента и продолжительность жизни эритроцитов, но сфероцитоз и нарушение осмотической резистентности сохраняются неизменными. Приобретает тенденцию к снижению аутогемолиза.

Одновременно развившийся дефицит железа у детей может временно замаскировать сфероцитоз вследствие увеличения количества тонких плоских эритроцитов за счет сфероцитов. Однако при этом гемолитический процесс не уменьшается.

В периоде новорожденности можно отличить наследственный сфероцитоз от гемолитической болезни вследствие несовместимости по АВО, которая обычно сопровождается сфероцитозом, если у плода и матери совпадают группы крови и у матери отсутствуют альфа- или бета-гемолизины или другие иммунные антитела. При неонатальном сфероцитозе проба на резистентность при инкубации иногда явно изменена, тогда как осмотическая резистентность, согласно нормативам, принятым для взрослых, может быть принята за нормальную. Тест на аутогемолиз нормализуется при добавлении глюкозы, однако при гемолитической болезни АВО глюкоза не корригирует результат.

Исследование крови от обоих родителей может выявить легкую или компенсированную сфероцитарную гемолитическую анемию у того или другого из них, что значительно упрощает диагностику, так же как и наличие болезни в семейном анамнезе.

Лечение

Всем больным с установленным наследственным сфероцитозом, может быть, за исключением редких случаев с полностью компенсированной гемолитической анемией и без апластических кризов и признаков желчных камней, показана спленэктомия, однако желательно отсрочить эту операцию по крайней мере до 3-4-летнего возраста, так как у младших детей после спленэктомии может развиться тенденция к тяжелым инфекциям. По наблюдениям Эраклиса, из 140 детей, перенесших спленэктомию по поводу наследственного сфероцитоза, 2 умерли. В обоих случаях спленэктомия из-за тяжести гемолиза была произведена больным в возрасте моложе 2 лет. Склонность к инфекциям может быть связана либо с возрастом, либо с тяжестью заболевания. Спленэктомия дает прекрасные клинические результаты. Можно сомневаться, что есть хотя бы один случай истинного НС, при котором она бы не помогла. Редкие рецидивы гемолитической анемии в отдаленные сроки, вероятно, объясняются ростом добавочной селезенки.

Анемия излечивается, ретикулоцитоз практически исчезает, экскреция билирубина падает до верхней границы нормы, продолжительность жизни эритроцитов возвращается к норме или к величине, которую легко компенсировать.

В первые месяцы жизни в периоде тяжелой анемии или апластических кризов в качестве поддерживающей терапии необходимы гемотрансфузии. Если в периоде новорожденности билирубин приближается к 20 мг%, требуется обменное переливание.

Лечение стероидами не показано. Желательно дополнительно давать фолиевую кислоту, если существует какой-либо фактор, располагающий к ее дефициту, как, например, плохое питание или

Наследственный сфероцитоз - гемолитическая анемия, которая возникает в результате повреждения клеточной мембраны эритроцитов. При этом проницаемость мембраны для ионов натрия становится избыточной, в связи с чем эритроциты приобретают шарообразную форму, они становятся ломкими и легко подвергаются повреждению.

Это заболевание широко распространено и встречается у большинства этнических групп, однако страдают жители северной Европы.

Особенность болезни

Наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - нарушение поверхности или мембраны эритроцитов. В результате поражения они формируются в виде сферы вместо сплющенных дисков, которые немного загибаются вовнутрь. Сферические клетки характеризуются намного меньшей гибкостью, чем обычные эритроциты.

У здорового человека селезенка отвечает иммунной реакцией на проникающие болезнетворные микроорганизмы. Однако при наследственном сфероцитозе значительно затрудняется прохождение красных кровяных клеток через ткани селезенки.

Неправильная форма эритроцитов приводит к тому, что этот орган намного быстрее их разрушает. Этот патологический процесс называется гемолитической анемией. Нормальные кровяные клетки живут до 120 дней, а пораженные сфероцитозом -10-30 дней.

Основные виды и формы

При отсутствии внешних аномалий первоначальные признаки микросфероцитоза проявляются в основном в детском и юношеском возрасте. Некоторое время единственным проявлением может быть продолжительная желтуха, нарастающая волнообразно.

Иногда болезнь у ребенка определяется после проведения обследования родителей. Рецидивы протекают с повышением интенсивности окраски кожных покровов и слизистых. Кроме того, могут проявляться симптомы анемии. Вне периода обострения характерные признаки отсутствуют.

У грудничков клетки печени еще недостаточно хорошо созрели, именно поэтому показатель билирубина достигает довольно высоких значений. Кроме того, у них гораздо более выражено токсическое поражение мозга. В более старшем возрасте протекание болезни может совпадать с проявлением желчнокаменной болезни. Возможно клиническое протекание в таких формах, как:

легкая;
средняя;
тяжелая.

Анемический синдром во многом зависит от уровня гемоглобина. Самочувствие больного во многом определяется скоростью его понижения, выраженностью протекания, а также повреждением других органов.

Причины возникновения

Наследственный сфероцитоз передается по наследству по аутосомно-доминантному типу. В случае если у одного из родителей определяются признаки гемолитической анемии, то подобное заболевание наблюдается также у ребенка. Возможны также и другие случаи болезни, которые представляют собой новые мутации.

Установлено, что болезнь Минковского-Шоффара возникает не только по причине генетической предрасположенности. Имеются также и другие факторы, которые усиливают генные мутации. К ним можно отнести такие как:

беременность;
интоксикация организма;
загар и продолжительное пребывание на солнце;
перегревание и переохлаждение;
прием определенных медикаментозных препаратов;
инфекционные болезни;
перенесенные операции и травмы;
стрессовые состояния.

Зная все эти провоцирующие факторы, получится своевременно распознать болезнь Минковского-Шоффара и провести лечение. Это позволит предотвратить развитие возможных осложнений.

Особенность развития болезни

Патогенез развития наследственного сфероцитоза связан с наличием генетической аномалии белков и эритроцитов. У всех больных отмечается недостаток спектринов в эритроцитарной мембране. У некоторых наблюдается изменение их функциональных качеств. Установлено, что недостаток спектрина напрямую связан со степенью тяжести заболевания.

Генетическое повреждение структуры эритроцитов приводит к усилению их проницаемости для накопления жидкости и ионов натрия. Это вызывает повышенную метаболическую нагрузку на клетки и формирование сфероцита. При движении через селезенку эти клетки начинают испытывать некоторое механическое затруднение, подвергаясь всем видам неблагоприятного воздействия.

Обнаружить наследственный сфероцитоз у детей и взрослых можно при проведении электронно-микроскопических исследований. Это дает возможность определить имеющиеся ультраструктурные изменения в эритроцитах. Эритроциты погибают в селезенке. При повреждении их структуры период их жизни составляет 2 недели.

Повреждения эритроцитов при протекании наследственного сфероцитоза (болезни Минковского-Шоффара) обусловлены генетическим фактором. При этом значительно усугубляются имеющиеся дефекты, начинает развиваться Подобные кризы могут быть спровоцированы различного рода инфекциями, определенными химическими веществами и психическими нарушениями.

Клинические проявления

Наследственный сфероцитоз у детей и взрослых может протекать в разных формах и стадиях. От этого во многом зависит симптоматика болезни. Большинство людей страдает от патологии средней степени тяжести. При легком его протекании многие даже могут не догадываться о наличии патологии. Для наследственного сфероцитоза характерно наличие таких признаков, как:

анемия;
желчные камни;
желтуха.

Каждое из этих состояний имеют свои определенные проявления. Сфероцитоз провоцирует более быстрое разрушение эритроцитов, чем здоровых клеток, что может привести к развитию анемии. При этом кожные покровы становятся намного бледнее, чем обычно. Среди других распространенных признаков анемии при протекании наследственного сфероцитоза нужно выделить такие:

одышка;
быстрая утомляемость;
головокружение;
раздражительность;
учащенное сердцебиение;
головная боль;
желтушность кожи.

Гемолитическая анемия при наследственном сфероцитозе может иметь достаточно серьезные последствия, поэтому необходимо своевременно обратиться к доктору, чтобы суметь предотвратить развитие осложнений.

Когда кровяные клетки разрушаются, пиридиновый билирубин быстро высвобождается. Если красные кровяные клетки распадаются очень быстро, то это приводит к тому, что в кровотоке образуется очень много билирубина. Его переизбыток может спровоцировать развитие желтухи. Она приводит к тому, что кожные покровы становятся желтоватыми или даже бронзовыми. Белки глаз также могут стать желтыми.

Переизбыток билирубина также провоцирует образование желчных камней, которые могут накапливаться в желчном пузыре в случае, если очень много билирубина попадает в желчь. При этом у человека может не возникать совершенно никаких признаков, пока камни не спровоцируют блокировку желчных протоков. При этом могут наблюдаться такие признаки:

сильная болезненность в животе;
тошнота;
снижение аппетита;
лихорадка.

Болезнь Минковского-Шоффара у детей грудного возраста может протекать с несколько другой симптоматикой. Наиболее частым признаком является желтуха, а не анемия. Особенно остро это проявляется в первую неделю жизни новорожденного. Обязательно нужно обратиться к педиатру при наличии таких признаков, как:

пожелтение кожи и глаз;
раздражительность и беспокойство;
малыш слишком много спит;
наблюдаются сложности с кормлением;
приходится менять более 6 подгузников в день.

У детей с подобной патологией начало полового созревания может быть отсрочено. В подростковом возрасте болезнь проявляется в виде увеличения селезенки, желтухи и анемии. Наследственный сфероцитоз может быть заметен с самого рождения малыша, однако наиболее выраженная симптоматика наблюдается в дошкольном и школьном возрасте. Раннее проявления болезни предопределяет гораздо более сложное ее протекание. Зачастую от подобной патологии страдают мальчики.

У ребенка с ранними проявлениями сфероцитоза возможна деформация скелета и особенно черепа. У больных обнаруживаются патологические изменения со стороны сердца и сосудов, что обусловлено протеканием анемии.

Характерно также увеличение в размерах селезенки. Орган становится плотным и болезненным. В период обострения окраска каловых масс довольно насыщенная.

Проведение диагностических мероприятий

Диагностика болезни Минковского-Шоффара подразумевает под собой исследование крови. Зачастую получается определить наличие признаков носительства болезни со стороны родителей. При отсутствии выраженных клинических проявлений можно обнаружить незначительную часть микросфероцитов и их переходных форм. Однако в некоторых случаях даже тщательное обследование не позволяет обнаружить связи с родителями.

При проведении анализа крови можно обнаружить нарушение соотношения лейкоцитов и эритроцитов. Если в норме лейкоцитов должно быть в 3 раза больше, то признаком протекания патологического процесса будет являться равное количество белых и красных кровяных телец. Содержание в крови тромбоцитов зачастую не изменяется.

Уровень непрямого билирубина при проведении биохимического исследования прямо пропорционален степени тяжести протекания гемолиза. В стадии ремиссии этот показатель составляет примерно 55-75 ммоль/л, однако при кризисе резко возрастает.

Если болезнь протекает в самой легкой форме, то показатель билирубина остается в пределах нормы. Это указывает на нормальное функционирование клеток печени. камнями также повышает уровень билирубина, так как он вместо желчного пузыря сразу же поступает в кровеносное русло.

При проведении анализа мочи в основном обнаруживается равное количество уробилина и билирубина. В норме уробилин должен отсутствовать. При проведении исследования кала обнаруживается повышение стеркобилина, но при протекании механической желтухи его может не быть. При проведении осмотра пациента доктор обращает внимание на такие признаки, как:

сочетание сильной бледности кожных покровов с незначительным желтушным оттенком;
учащенный пульс;
пониженное давление;
увеличенная печень и селезенка.

На ЭКГ отмечается наличие тахикардии, интоксикация сопровождается признаком дистрофии миокарда, а также в некоторых случаях возникает аритмия. Ультразвуковое исследование помогает определить размеры увеличенной селезенки и печени, наличие камней в желчном.

Поможет определить наличие болезни Минковского-Шоффара прямая проба Кумбса, которая позволяет выявить фиксированные на эритроцитах аутоантитела при гемолитических аутоиммунных анемиях.

Важное значение имеет дифференциальная диагностика, которая позволит правильно поставить диагноз. Рентгеновское исследование направлено на определение наличия костных деформаций. Сложности диагностики возникают при сочетании с острым вирусным гепатитом.

Особенность лечения

Консервативным путем устранить заболевание не удается. Частично признаки могут уменьшаться при проведении кортикостероидной терапии. Также рекомендуется дуоденальное зондирование с целью предупреждения накопления камней в желчи.

Лечение болезни Минковского-Шоффара может проводиться путем удаления селезенки, так как этот орган разрушает эритроциты. Это позволяет добиться устойчивой нормализации протекания патологии, а также понижения показателей гипербилирубинемии. Детям в основном проводится операция после 10-летнего возраста.

При болезни Минковского-Шоффара клинические рекомендации включают в себя соблюдение специальной диеты. Для этого рекомендуется ввести в свой привычный рацион фасоль, крупы, сою, измельченные сырые овощи, творог, грибы, говяжья печень. Также требуется поступление в организм повышенного количества фолиевой кислоты.

Особенность лечения при беременности

По жизненным показаниям требуется переливание крови, удаление селезенки, кесарево сечение или преждевременная стимуляция родов. После родоразрешения в строго индивидуальном порядке решается вопрос о проведении спленэктомии.

Удаление селезенки поможет вылечить анемию. Патологическая форма клеток крови останется, но при этом они больше не будут разрушаться в селезенке. Трансплантация костного мозга позволяет частично заменить его у пациента с нарушенной структурой клеток на здоровый донорский.

Спленэктомия представляет собой основная методика лечения наследственного микросфероцитоза. После операции у больного наступает практически полное излечение, несмотря на то что эритроциты сохраняют свою шаровидную форму. Кроме того, это позволит продлить период жизни эритроцитов, так как основной орган, в котором они гибнут, будет удален.

Удаление селезенки проводится при таких состояниях, как:

частые гемолитические кризы;
значительное снижение гемоглобина;
инфаркт селезенки.

Однако стоит отметить, что эту операцию не проводят в случае легкого протекания болезни. Холецистэктомия подразумевает под собой удаление желчного пузыря при наличии в нем камней. У некоторых больных проводится одновременное удаление селезенки и желчного пузыря. Основным показанием для проведения спленэктомии и холецистэктомии является наличие камней в желчном с выраженными болезненными ощущениями.

При протекании наследственного сфероцитоза касаются особенностей подготовки к проведению операции, а также правильному процессу реабилитации. За несколько недель до сплэноктомии требуется введение гемофильной, менингококковой и пневмококковой вакцины. После операции рекомендуется пожизненный прием пенициллина, чтобы предотвратить развитие опасных инфекций.

Не рекомендуется проводить операцию детям младше 5 лет. Для лечения тяжелой формы желтухи у грудничков проводится светотерапия. При наследственном сфероцитозе у детей клинические рекомендации касаются проведения профилактики для предотвращения развития опасных для жизни инфекций.

Важным этапом лечения является восполнение количества эритроцитов. Для этого проводится переливание эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов. Отмывание эритроцитов позволяет снизить частоту и выраженность негативной реакции на переливание крови. Эта процедура проводится по жизненным показаниям, то есть при наличии угрозы для жизни пациента. Угрозой для жизни человека с наличием наследственного микросфероцитоза является анемическая кома и тяжелое протекание анемии.

Анемическая кома характеризуется резкой потерей сознания с полным отсутствием реакции на внешние раздражители, в результате недостаточного поступления кислорода к головному мозгу. Это происходит в результате быстрого и значительного снижения уровня эритроцитов.

После стабилизации показателей гемоглобина, а также состава крови человека рекомендуется проведение санитарного лечения. Лучше всего это делать на курортах с минеральными источниками, так как это позволит предупредить последующее образование камней в желчных протоках.

Возможные осложнения

Осложнения болезни Минковского-Шоффара могут быть напрямую связаны с протеканием патологии или перенесенной спленэктомии. Наиболее тяжелыми последствиями является анемическая кома, а также поражение некоторых внутренних органов. В основном это характерно для людей более старшего возраста, имеющих сопутствующие болезни.

После удаления пораженной селезенки также могут возникнуть различного рода осложнения, в частности такие как:

тромбозы;
кровотечение из поврежденных селезеночных артерий;
спаечные процессы;
состояние иммунодефицита.

При протекании патологии происходит накопление тромбоцитов, поэтому существует вероятность развития тромбоза после проведения операции. Спаечная болезнь провоцируется вмешательством в брюшину. В результате этого развиваются фиброзные тяжи и рубцовое соединение петель кишечника.

Проведение профилактики и прогноз

Прогноз при наследственном сфероцитозе в основном благоприятный. Однако в самых сложных и опасных случаях протекания гемолитического криза, при неправильной или несвоевременной терапии может быть даже летальный исход. Так как заболевание наследуется от родителей, нужно учитывать то, что существует высокая степень риска рождения уже больного ребенка. При протекании наследственного сфероцитоза только лишь у одного из родителей вероятность развития патологии составляет 50 %. В таком случае ребенок находится на постоянном диспансерном учете.

Предупредить возникновение наследственного заболевания у детей, родители которых страдают от микросфероцитоза, в настоящее время невозможно. Вероятность рождения ребенка с заболеванием в таком случае очень высокая. Так как родители должны учитывать вероятность проявления болезни не сразу, а в более отдаленном периоде, то обязательно нужно защищать малыша от провоцирующих факторов.

Однако сейчас ведется работа над определением патологического гена, провоцирующего возникновение данной болезни. Возможно, скоро удастся справиться с этой проблемой.

Взрослым пациентам доктора также советуют избегать значительного переохлаждения, стрессовых ситуаций, солнечного загара, а также отравлений.

В основе развития и протекания болезни лежит генетический дефект эритроцитов. Это приводит к проникновению в красные кровяные тельца большого количества воды и ионов натрия. Встречается оно с частотой примерно 1 случай на 4500 человек.

Описание:

Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара) - это гемолитическая , в основе которой лежат структурные или функциональные нарушения мембранных белков, протекающая с внутриклеточным гемолизом.
Немецкий терапевт О. Минковский (1900) первым дал описание семейной ; М.А. Шоффар (1907), французский терапевт, обнаружил у больных снижение резистентности эритроцитов и связанное с этим усиление гемолиза.
Заболевание распространено повсеместно, частота встречаемости составляет 1:5 000 в популяции. Передается по аутосомно-доминантному типу; около 25 % случаев спорадические, обусловленные возникновением новой мутации.
Чаще встречается у жителей Северной Европы, где распространённость заболевания составляет 1 на 5000 населения.
Аутосомно-доминантный тип наследования встречается примерно в 75% случаев заболевания. У членов семьи пациента тяжесть анемии и степень сфероцитоза может варьировать. В 25% случаев семейный анамнез отсутствует. У части пациентов изменения лабораторных показателей минимальны, что предполагает аутосомно-рецессивный тип наследования, остальные случаи - результат спонтанных мутаций.

Причины болезни Минковского-Шоффара (сфероцитоза):

Наследственный сфероцитоз передается по аутосомно-доминантному типу. Как правило, у одного из родителей выявляют признаки гемолитической анемии. Возможны спорадические случаи заболевания (в 25%), представляющие собой новые мутации.

Патогенез:

В патогенезе наследственного сфероцитоза бесспорны 2 положения: наличие генетически детерминированной аномалии белков, или спектринов, мембраны эритроцитов и элиминирующая роль селезенки в отношении сфероидальноизмененных клеток. У всех больных с наследственным сфероцитозом отмечен дефицит спектринов в эритроцитарной мембране (до 1/3 нормы), а у некоторых - нарушение их функциональных свойств, причем установлено, что степень дефицита спектрина может коррелировать с тяжестью заболевания.

Наследственный дефект структуры мембраны эритроцитов приводит к повышенной проницаемости ее для ионов натрия и накоплению воды, что в свою очередь ведет к чрезмерной метаболической нагрузке на клетку, потере поверхностных субстанций и формированию сфероцита. Формирующиеся сфероциты при движении через селезенку начинают испытывать механическое затруднение, задерживаясь в красной пульпе и подвергаясь всем видам неблагоприятных воздействий (гемоконцентрация, изменение рН, активная фагоцитарная система), т.е. селезенка активно наносит сфероцитам повреждения, вызывая еще большую фрагментацию мембраны и сферуляцию. Это подтверждается при электронно-микроскопических исследованиях, позволивших обнаружить ультраструктурные изменения в эритроцитах (утолщение клеточной мембраны с ее разрывами и образованием вакуолей). Через 2-3 пассажа через селезенку сфероцит подвергается лизису и фагоцитозу. Селезенка является местом гибели эритроцитов; продолжительность жизни которых сокращается до 2 недель.
Хотя дефекты эритроцитов при наследственном сфероцитозе обусловлены генетически, в организме возникают условия при которых углубляются эти дефекты и реализуется гемолитический криз. Кризы могут провоцироваться инфекциями, некоторыми химическими веществами, психическими травмами.

Симптомы болезни Минковского-Шоффара (сфероцитоза):

Тяжесть и разнообразие клинической картины обусловлены видом структурного белка, отсутствующего на мембране эритроцита (недостаточность а-цепи спектрина наследуется аутосомно-доминантно и протекает легко, а недостаточность бета-цепи вызывает тяжёлое заболевание, наследуемое аутосомно-рецессивно). В половине случаев наследственный сфероцитоз проявляется уже в периоде новорождённости, имитируя картину гемолитической болезни новорождённых или затяжной конъюгационной гипербилирубинемии. Клиническая картина гемолитического криза складывается из триады симптомов: бледности, желтухи, . Кризы могут быть спровоцированы инфекционными заболеваниями, приёмом ряда лекарственных препаратов, но могут быть спонтанными. В межкризовый период больные не жалуются, но увеличенная селезёнка у них пальпируется всегда. Чем тяжелее протекает заболевание, тем отчётливее выражены определённые фендтипические особенности, а именно: башенный череп, готическое нёбо, широкая переносица, большие расстояния между зубами. Эти изменения костной ткани связаны с компенсаторной гиперплазией костного мозга (эритроидного ростка), и, как следствие, остеопорозом плоских костей. В зависимости от тяжести наследственного сфероцитоза степень выраженности клинических симптомов может быть различной. Иногда желтуха может быть единственным симптомом, по поводу которого больной обращается к врачу. Именно к этим лицам относится известное выражение М.А. Шоффара: «Они более желтушны, чем больны». Наряду с типичными классическими признаками заболевания встречаются формы наследственного сфероцитоза, когда гемолитическая анемия может быть настолько хорошо компенсирована, что пациент узнает о заболевании лишь при проведении соответствующего обследования.

Диагностика:

Диагноз подтверждается семейным анамнезом и рядом лабораторных исследований.
Лабораторные данные
В гемограмме обнаруживается нормохромная гиперрегенераторная анемия различной степени выраженности. Содержание ретикулоцитов зависит от тяжести анемии и периода заболевания и колеблется от 50-60 до 500-600 %; могут появляться нормоциты. При морфологическом исследовании мазка красной крови обнаруживают характерные морфологические особенности: наряду с нормальными эритроцитами имеются микросфероциты - маленькие, интенсивно окрашенные клетки без характерного для нормальных эритроцитов центрального просветления. Количество микросфероцитов может колебаться в пределах от 5-10 % до абсолютного большинства. Установлено, что чем больше количество микросфероцитов, тем интенсивнее гемолиз. В период гемолитического криза может отмечаться с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ.
Биохимически наблюдается непрямая гипербилирубинемия, степень которой зависит от тяжести гемолитического криза. Уровень гаптоглобина снижается.
В стернальном пунктате имеется гиперплазия эритроидного ростка, лейкоэритробластнческое соотношение уменьшено до 1:2, 1:3 (против 4:1 в норме) за счет клеток эритроидного ростка.
После выхода больного из гемолитического криза в периоде компенсации гемолиза для подтверждения диагноза проводят эритроцитометрию с построением кривой Прайс - Джонса и определяют осмотическую резистентность эритроцитов. Для больных наследственным микросфероцитозом характерно уменьшение диаметра эритроцитов - средний диаметр эритроцитов менее 6,4 мкм (диаметр нормальных эритроцитов 7,2-7,9 мкм) и смещение эритроцитометрической кривой Прайс-Джонса влево. Патогномоничным признаком является изменение осмотической резистентности эритроцитов. Нормальные показатели составляют: для минимальной резистентности (начало гемолиза) в 0,44 % растворе NaCl и для максимальной (полный гемолиз) - в 0,32-0,36 % растворе NaCl. Типичным для заболевания является снижение минимальной резистентности эритроцитов, то есть гемолиз начинается в 0,6-0,65 % растворе NaCl. Максимальная осмотическая резистентность может быть даже несколько повышенной - в 0,3-0,25 % растворе NaCl.

Лечение болезни Минковского-Шоффара (сфероцитоза):

Лечение наследственного сфероцитоза проводят в зависимости от клинических проявлений заболевания и возраста ребенка. В период гемолитического криза лечение консервативное. Больной подлежит госпитализации. Основными патологическими синдромами, развивающимися в период криза, являются: анемия-гипоксия, отек головного мозга, гипербилирубинемия, гемодинамические нарушения, ацидотические и гипогликемические сдвиги. Терапия должна быть направлена на ликвидацию этих нарушений по общепринятым схемам. Трансфузии эритромассы показаны лишь при развитии тяжелой анемии (8-10 мл/кг). Применение глюкокортикоидов нецелесообразно. По выходу из криза расширяется режим, диета, назначаются желчегонные препараты (преимущественно холекинетики). В случае развития арегенераторного криза необходима заместительная гемотрансфузионная терапия и стимуляция гемопоэза (трансфузии эритромассы, преднизолон 1-2 мг/кг/сутки, вит. В12 до появления и др.).

Радикальным методом лечения наследственного сфероцитоза является , которая обеспечивает практическое выздоровление, несмотря на сохранность сфероцитов и снижение осмотической резистентности (степень их выраженности уменьшается). Оптимальный возраст для проведения операции 5-6 лет. Однако возраст не может рассматриваться как противопоказание к хирургическому лечению. Тяжелые гемолитические кризы, их непрерывное течение, арегенераторные кризы - показания для проведения спленэктомии даже у детей раннего возраста. Существует повышенная склонность к инфекционным заболеваниям в течение 1 года после операции. В связи с этим в ряде стран принято ежемесячное введение в течение одного года после спленэктомии бициллина - 5 или перед плановой спленэктомией проводят иммунизацию пневмококковой поливакциной.

Прогноз при наследственном сфероцитозе благоприятный. Однако, в тяжелых случаях гемолитического криза при несвоевременном лечении является серьезным (возможен летальный исход).

Так как наследственный сфероцитоз наследуется по аутосомно-доминантному типу с довольно высокой пенетрантностью гена, необходимо учитывать, что степень риска рождения больного ребенка (любого пола) при наличии наследственного сфероцитоза у одного из родителей составляет 50%. Дети, больные наследственным сфероцитозом, находятся на постоянном диспансерном учете.

Диета. Введение в рацион повышенного количества фолиевой кислоты (более 200 мкг/сут). Рекомендуемые продукты: хлебобулочные изделия из муки грубого помола, гречневая и овсяная крупы, пшено, соя, фасоль, измельченные сырые овощи (цветная капуста, зелёный лук, морковь), грибы, говяжья печень, творог, сыр.

Профилактика:

Наследственный сфероцитоз предупредить невозможно. Однако люди, больные наследственным сфероцитозом, могут обратиться к консультанту-генетику с тем, чтобы обсудить возможности определения дефектного гена, вызываю¬щего заболевание их детей.

Профилактика наследственного сфероцитоза сводится к лечебным мероприятиям во время кризов.

Этот симптомокомплекс является следствием генетически обусловленного образования эритроцитов неправильной формы (сфероцитов). Признак сфероцитоза наблюдается как доминантный. С клинической точки зрения заболевание является хроническим гемолитическим процессом различной интенсивности с периодическими обострениями. Анемия , которая появляется в результате усиленного гемолиза, непостоянна. Иногда она бывает (как и другие симптомы этого заболевания) такой незначительной, что заболевание длительно остается нераспознанным.

К типичным гематологическим признакам этой формы болезни относится сфероцитоз эритроцитов (шарообразные эритроциты); резистентность их в отношении к гипотоническим растворам NaCl понижена; отмечаются симптомы усиленной компенсаторной функции кроветворных органов (ретикулоцитоз). В клинической картине обращает на себя внимание увеличение селезенки и разной интенсивности желтуха внепеченочного происхождения. Заболевание это, как следует из самого названия, является наследственным и часто встречается семейно.

С современной точки зрения патогенетические факторы врожденного сфероцитоза представляются следующим образом: эритроциты толще обычного, шаровидной формы (сфероциты). Черта эта наследственна и обусловливает пониженную устойчивость к действию гипотонических растворов NaCl а также механическим повреждениям. Эти врожденные изменения, как нам кажется, связаны с недостаточно еще изученным ферментативным недоразвитием эритроцитов. Это приводит к расстройствам внутриклеточного обмена углеводов, заключающимся, между прочим, в неправильном гликолизе, что может зависеть от дефицита энолазы. Возможно, что эти расстройства приводят к вторичным извращениям липидного обмена эритроцитов.

В случаях врожденного сфероцитоза степень потери липидов дозревающими эритроцитами является более высокой, чем в нормальных условиях. Можно предположить, что это ведет к изменениям молекулярного строения, следствием чего является неправильная форма эритроцита (сфероцит) и укорочение длительности жизни его. Длительность жизни сфероцитов укорочена не только в крови больного, но и после переливания их здоровым людям с неудаленной селезенкой.

Эти эритроциты, благодаря своей форме и неправильной толщине, подвергаются избирательному вылавливанию и уничтожению в селезенке, куда они попадают с током крови, причем происходит это как у больных, так и у здоровых, которым была перелита кровь, содержащая сфероциты. Поэтому ответственность за развившуюся анемию ложится на селезенку, как на орган, в котором происходит гибель эритроцитов. Однако она не является причинным фактором самого заболевания. Спленэктомия ликвидирует лишь анемию, как симптом заболевания, но не оказывает никакого влияния на генетически обусловленную аномалию эритроцитов, т.е. на образование сфероцитов.

Исследование крови . Картина крови зависит от периода болезни. Если болезнь протекает бессимптомно, количество гемоглобина и эритроцитов остается нормальным. И только исследование окрашенных мазков крови, в которых обнаруживаются сфероциты и увеличенное количество ретикулоцитов, обращает внимание на существующую аномалию. Однако в случаях проявления симптомов сфероцитоза у новорожденных нельзя руководствоваться лишь результатами исследования крови.

У новорожденных, о чем мы уже говорили, существует физиологический макроцитоз эритроцитов, который затушевывает морфологические особенности крови, связанные с наличием сфероцитов.

Макроскопическая картина сфероцитоза может быть также затушевана в случаях, в которых было произведено заменное переливание крови еще до того, как был установлен истинный характер заболевания.

В случаях хронического течения болезни количество эритроцитов колеблется от 3 до 4 миллионов, количество гемоглобина пропорционально понижено. Анемия преимущественно носит характер доброкачественной нормоцитарной с нормальным цветовым показателем. Во время гемолитических или апластических кризов число эритроцитов может катастрофически упасть до 2-х миллионов и ниже, а даже до 680 000. При нарастании анемии и значительном ретикулоцитозе может появиться периодический макроцитоз, причем число сфероцитов соответственно уменьшается. Однако тщательное исследование препаратов позволяет обнаружить большее или меньшее количество небольших эритроцитов без просветления в центре, более темно окрашенных, соответствующих сфероцитам. Число ретикулоцитов непостоянно, иногда очень высокое и достигает даже 92%.

В бессимптомном периоде картина белой крови нехарактерна. Но после криза лейкоцитоз может значительно увеличиться, причем отмечается сдвиг формулы гранулоцитов влево. Число тромбоцитов обычно нормально.

Картина костного мозга не является патогномоничной для врожденного сфероцитоза (если не считать наличия сфероцитов), и имеет общие черты с другими гемолитическими симптомокомплексами, прежде всего с симптомами резкой регенеративной реакции эритробластов. Исключением являются некоторые случаи врожденного сфероцитоза в периоде криза. В этом периоде по мнению Owren и Gasser дело доходит до острой аплазии системы красной крови и исчезновения эритробластов. Но такое состояние не является длительным и, если кончается благоприятно в течение недели до 12 дней, то в костном мозге снова появляются эритробласты, число которых быстро увеличивается.

Большим диагностическим значением обладает определение резистентности эритроцитов к гипотоническим растворам NaCl. Понижение осмотической резистентности эритроцитов является самым постоянным в этом симптомокомплексе.

Начало гемолиза может наступить уже при 0,7-0,69% NaCl. Однако этот симптом не всегда отчетливо выражен, а в некоторых периодах болезни может быть отрицательным. В этих случаях реакцию следует произвести при 37°, а результат прочитать через 24 часа ("инкубаторная" резистентность).

При этой температуре обычно удается получить более убедительные результаты: резистентность эритроцитов бывает явно пониженной. Этот метод помогает в диагностике сфероцитоза у тех больных, а также у членов семьи больных, подозрительных на сфероцитоз, у которых клинические симптомы заболевания не выражены. Однако исследование эритроцитов на осмотическую резистентность у новорожденных в первые дни жизни может не дать результата, так как имеющиеся у них макроциты обладают повышенной осмотической резистентностью.

К другим вспомогательным диагностическим реакциям относится аутогемолиз эритроцитов после инкубации крови больных при температуре 37°. В отличие от нормальной крови, самопроизвольный аутогемолиз в крови больных врожденным сфероцитозом происходит быстрее, причем через 48 часов гемолизируется около 50% эритроцитов. У здоровых же в течение этого времени гемолизируется лишь 5% эритроцитов.

Из неспецифических симптомов, общих для симптомокомплексов, протекающих с гемолизом, следует указать на увеличение количества билирубина в сыворотке, которое колеблется в зависимости от периода болезни. Реакция van den Bergh"a в сыворотке является непрямой положительной. Прямая реакция отрицательна, однако, может стать положительной в случае присоединения симптомов механической желтухи (желчнокаменная болезнь), что у детей встречается редко. Количество уробилиногена в моче постоянно повышено, реакции на билирубин отрицательны. Кал не обесцвечен и содержит увеличенное количество уробилиногена.

Рентгеновским исследованием черепа обнаруживается расширение спонгиозного слоя и истончение компактного слоя кости, особенно хорошо видимое на снимках лобной и теменных костей. В некоторых случаях отмечается полосатый рисунок костных пластинок свода черепа, напоминающий ощетинившиеся волосы (щитковидный рисунок). Этот симптом особенно хорошо выражен в симптомокомплексе средиземноморской анемии Cooley"a.

Течение врожденного сфероцитоза у более старших детей в основном не отличается от такового у взрослых. Анемия, благодаря компенсаторной деятельности органов кроветворения в этом периоде жизни, редко бывает тяжелой. Однако число эритроцитов периодически может уменьшаться. Значительные колебания наблюдаются также в интенсивности желтухи. Зависит она скорее от укороченного периода жизни эритроцитов, избирательного вылавливания и уничтожения сфероцитов в селезенке, а также от способности печени выделять билирубин. Следует подчеркнуть, что гемолитическим состоянием, протекающим даже со значительной желтухой, анемия может не сопутствовать, если сохранена компенсаторная способность костного мозга.

Лечение врожденного сфероцитоза зависит, прежде всего, от возраста ребенка и интенсивности симптомов заболевания. Большую опасность для жизни ребенка представляет проявление симптомокомплекса у новорожденных, ввиду токсического влияния свободного „непрямого" билирубина на центральную нервную систему (ядерная желтуха). Поэтому в каждом случае врожденного сфероцитоза, обнаруженного у новорожденных, в котором уровень непрямого билирубина превышает 20-25 мг%, показано заменное переливание крови. Задачей переливания является

1) удаление из организма сфероцитов, которые быстро гибнут, подвергаясь гемолизу и являются постоянным источником билирубина,

2) введение больному эритроцитов с нормальной длительностью жизни; эти эритроциты предохраняют ребенка в первые несколько недель от потенциальной опасности тяжелых гемолитических или апластических кризов;

3) заменное переливание крови, уменьшая количество билирубина, делает возможным безопасное достижение новорожденным ферментативной зрелости печени. В этом периоде печень в состоянии перевести свободный непрямой билирубин в нетоксический прямой, связывая его с глюкуроновой кислотой. У старших грудных детей и у детей дошкольного возраста лечение такое же, как у взрослых.