Опущение задней стенки влагалища часто сочетается со старым, возникшим во время родов разрывом промежности и влагалища, а нередко и с нарушением целости тазового дна. Чрезмерное, вследствие этого, зияние половой щели и выпячивание стенки влагалища может вести к появлению белей . Больные испытывают чувство неловкости, давления на низ живота, при поднятии даже небольшой тяжести, при длительной ходьбе и других физических напряжениях.
При комбинации опущения задней стенки влагалища с разрывом промежности консервативные мероприятия, как врачебная гимнастика, влагалищные пессарии и т. п., не приносят существенной пользы. Эффективным методом лечения в этих случаях является операция.
Ввиду указанных этиологических и патогенетических факторов методом операции при опущениях задней стенки влагалища чаще всего является не одна лишь задняя кольпорафии, а кольпоперинеоррафия или кольпоперинеопластика.
Стенки влагалища при опущениях, а тем более при выпадениях растягиваются, и влагалище принимает вид широкого мешка. С каждым напряжением брюшного пресса, особенно при подъеме тяжести, от натуживания при запорах и т. п. опущение увеличивается, стенки влагалища все больше растягиваются и увлекают за собой соседние органы - мочевой пузырь и прямую кишку. Вследствие этого образуются цистоцеле или ректоцеле, а иногда то и другое одновременно. Как образованию цистоцеле способствует истончение соединительнотканной пузырно-влагалишной перегородки, так повреждения промежности и истончение ректо-вагинальной перегородки способствуют образованию ректоцеле.
Методика операции. При восстановительных операциях - задней кольпоперинеоррафии (кольпоперинеопластики) излишек задней влагалищной стенки должен быть удален. Вместе с этим будут обнажены (освежены) поверхности поврежденных при возникновении разрыва мышечно-фасциальных тканей промежности и тазового дна.
Подготовка к операции кольпоперинеопластики обычная для влагалищных операций. Особенно тщательно следует очистить перед операцией кишечник.
Техника операции. Операция кольпоперинеоррафии (кольпоперинеопластики) начинается с выкраивания лоскута ткани из задней влагалищной стенки, граничащей с промежностью. Лоскут этот имеет форму приблизительно равнобедренного треугольника или почти таковую. Основание треугольника идет параллельно границе между слизистой оболочкой задней стенки влагалища и кожей промежности, а вершина его находится на задней стенке влагалища по средней линии. Мы говорим, о форме лоскута, близкой к треугольной, потому, что боковые стороны треугольника должны быть несколько вогнуты к средней линии. В результате лоскут несколько напоминает форму якоря. Если же придерживаться первоначально предложенной Гегаром треугольной формы лоскута, то при зашивании раны и соединении боковых сторон треугольника между собой в нижней части влагалища может произойти чрезмерное напряжение тканей и вследствие этого расхождение раны в этом месте.
Размеры удаляемого лоскута зависят от степени опущения и величины излишка задней влагалищной стенки. В каждом отдельном случае можно, изменять как высоту, так и ширину лоскута. Ширину лоскута у его основания мы определяем следующим образом: двумя зажимами или пулевыми щипцами захватываем большие губы с обеих сторон на такой высоте, чтобы при сближении инструментов определить высоту восстанавливаемой промежности. Восстановленная промежность не должна закрывать наружного отверстия мочеиспускательного канала, иначе при мочеиспускании моча будет затекать во влагалище. Вновь образованная задняя стенка должна поэтому лежать по крайней мере на один поперечный палец кзади от уретрального отверстия: вход во влагалище у женщин, живущих половой жизнью, должен быть проходим для двух пальцев, у неживущих - минимум для одного пальца. Нужно помнить, что высота промежности и узость влагалища не гарантируют успеха операции и не обеспечивают от рецидива. Восстановление мышечно-фасциальной структуры промежности и тазового дна - вот что играет наибольшую роль при пластических влагалищных операциях.
Что касается верхнего угла треугольного, или, вернее, якореобразного лоскута, то чем больше выражено опущение, чем больше оно приближается к стадии выпадения, тем выше, т. е. тем глубже во влагалище должна лежать верхушка иссекаемого лоскута. Если ограничиться менее длинным лоскутом, чем это соответствует степени опущения, то может случиться, что после сделанной кольпоперинеопластики в глубине влагалища останется излишек задней стенки, и стенка снова начнет выпячиваться поверх восстановленной промежности. Вот это и заставляет нас при операции кольпоперинеопластики треугольный, или якореобразный, лоскут снимать не сверху вниз, т. е. от верхушки лоскута к его основанию, а снизу вверх, т. е. от основания к верхушке. Предпочтение, которое мы оказываем этому применяемому нами методу удаления заднего влагалищного лоскута, заключается в том, что верхняя точка разреза не намечается сразу. Это очень важно, так как если она будет взята слишком низко, то получится недостаточно большой лоскут, а если она будет взята слишком высоко во влагалище, то иссечение намеченного лоскута будет затруднено: влагалищная стенка плохо натягивается, на ней образуются складки, по которым трудно будет провести линии боковых разрезов. Поэтому, повторяем, гораздо проще не фиксировать верхушку лоскута с самого начала операции, а наметить лишь его основание. Для этого пулевыми щипцами захватывают большие губы с обеих сторон на высоте, соответствующей высоте восстанавливаемой промежности. Намеченную высоту проверяют следующим приемом. Пулевые щипцы, которыми с обеих сторон захвачены большие губы, сближают и оттягивают вверх по направлению к уретре, тогда обозначится высота будущей промежности и задней спайки. Напоминаем снова, что уровень промежности должен лежать кзади от наружного отверстия мочеиспускательного канала, а вход во влагалище - пропускать один-два пальца. Мы начинаем отделение лоскута с его основания на границе промежности и задней влагалищной стенки, т. е. вдоль задней спайки. Для этого пулевые щипцы, которыми захвачены большие губы, передаем обоим ассистентам. Они оттягивают в стороны заднюю спайку, служащую основанием намеченного лоскута. Вдоль спайки, т. е. на границе между кожей промежности и слизистой влагалища, проводим скальпелем разрез. Для того чтобы разрез был ровный, с резко очерченными краями, лезвие скальпеля следует держать перпендикулярно к разрезаемой поверхности. Края разреза при этом отходят друг от друга. Затем влагалищный край раны захватываем двумя зажимами по середине, левой рукой оттягиваем этот край раны кверху, а правой - скальпелем или кончиками ножниц начинаем отсепаровывать заднюю стенку влагалища.
Продолжая отсепаровку задней влагалищной стенки снизу вверх, мы передаем зажимы ассистенту, а сами пальцами левой руки выпячиваем отделяемую влагалищную стенку навстречу ножницам, которые хирург держит в правой руке, и продолжаем частью острым, частью тупым путем отсепаровывать влагалищную стенку. Отсепаровав заднюю влагалищную стенку на некотором расстоянии, рассекаем ее по средней линии между двумя зажимами и продолжаем отсепаровывать до тех пор, пока не достигнем намеченной высоты лоскута. Теперь зажимом отмечаем вершину лоскута и вырезаем якореподобный лоскут.
Такой способ позволяет отсепаровать заднюю влагалищную стенку на любом протяжении. Выпячивая в рану хорошо доступную осмотру «подкладку» задней влагалищной стенки, мы имеем возможность ориентироваться в тканях, лежащих между влагалищем и прямой кишкой, что наилучшим образом предохраняет последнюю от ранения и открывает более широкий доступ к мышцам и фасциям тазового дна и промежности.
Указанный способ иссечения лоскута применяется нами при операции кольпоперинеоррафии, даже при небольшом опущении задней влагалищной стенки. При значительном опущении, особенно при полном выпадении влагалища, излишек стенок влагалища доходит до сводов. Поэтому при полном выпадении влагалища, что обычно наблюдается при полном выпадении матки, из стенки влагалища необходимо иссечь лоскут, вершина которого достигает заднего влагалищного свода.
Отсепаровав на некотором протяжении частью острым, частью тупым путем участок влагалищной стенки, мы захватываем нижний край влагалища двумя малыми зажимами и прямыми ножницами разрезаем заднюю стенку влагалища на всем протяжении, на котором произведена отсепаровка. Угол разреза захватывается еще одним большим зажимом и тем же путем влагалищная стенка отсепаровывается по направлению к своду. Вновь отсепарованный участок влагалищной стенки опять разрезается по средней пинии между двумя новыми зажимами. Таким образом, отсепарованная задняя влагалищная стенка разрезается посредине между тремя или четырьмя парами зажимов.
Из каждой половины отсепарованной задней влагалищной стенки вырезают излишек. Делают это следующим образом: зажимами оттягивают в противоположную сторону одну половину лоскута и ножницами вырезают излишек по линии, обозначенной на рисунке пунктиром. Тоже самое проделывают с другой половиной лоскута. В результате из задней влагалищной стенки удаляется якореобразный лоскут, вершина которого достигает влагалищного свода.
Треугольный (якореобразный) лоскут, необходимый для «освежения», многие хирурги снимают тем же способом, как это делали Отт и др. Ход операции следующий: пулевыми щипцами или зажимами намечают основание фигуры «освежения»-основание треугольника, - затем захватывают инструментом по средней линии заднюю стенку влагалища на желаемой высоте (вершина треугольника) и растягивают этими тремя инструментами намеченный к снятию треугольный (якоре-образный) лоскут. В намеченных границах проводятся разрезы, которые должны полностью рассечь кожу вдоль задней спайки и стенку влагалища по сторонам треугольника. Далее, пинцетом или зажимом захватывают верхушку удаляемого лоскута, и скальпелем, а частью тупым путем отсепаровывают лоскут вниз по направлению к основанию фигуры.
После того как лоскут из задней влагалищной стенки снят и перед нами лежит «освеженная» поверхность мышечно-фасциальных тканей промежности и тазового дна, мы приступаем к наложению швов.
Для погружных швов мы применяем исключительно кетгут; зашиваем влагалище также кетгутом и только на кожу промежности накладываем отдельные шелковые швы или металлические скобки. Швы накладываются послойно.
Рану, получившуюся после иссечения влагалищного лоскута, начинаем зашивать с верхнего угла; применяем и отдельные кетгутовые лигатуры и непрерывный кетгутовый шов. Вкол и выкол швов на влагалище предпочитаем делать, отступив от края раны примерно на 1 -1,5 см. Тогда сшитые края влагалищной раны будут соприкасаться более широкими поверхностями. Когда приблизительно половина раны зашита, мы приступаем к наложению погружных кетгутовых швов. Если опущение задней влагалищной стенки не очень резко выражено, а главное, если нет большого дефекта в тазовом дне и почти нет ректоцеле, мы ограничиваемся наложением погружного шва в один этаж. Погружными швами захватывают клетчатку и поверхностные мышцы тазового дна и промежности. Леваторы в легких случаях опущения отдельно не зашиваем.
Таким образом, после наложения швов на стенку влагалища и кожу промежности рана окажется зашитой в два этажа. Кетгут для погружных швов можно взять более тонкий, чем для поверхностного шва, но в то же время он должен быть достаточно крепким.
Все швы проводят слева направо (в поперечном направлении). Наложив погружные швы, мы снова приступаем к зашиванию влагалищной раны. Края кожной раны (кожу восстанавливаемой промежности) еще раз смазываются йодной настойкой и зашиваются отдельными шелковыми лигатурами.
Для того чтобы вокруг раны кожа, повторно смазанная йодом, не мацерировалась выделениями (это может вызвать у больной в послеоперационном периоде ощущение жжения и на этой почве задержку мочеиспускания), по окончании операции область вульвы смазывается стерилизованным вазелиновым маслом.
- Задняя кольпорафия
Задняя кольпорафия представляет собой вид кольпопластики, которая заключается в резекции задней стенки влагалища с целью уменьшения объема органа. Широкое влагалище зачастую становится следствием родов, особенно если речь идет о нескольких плодах, и провоцирует целый ряд проблем, среди которых:
- отсутствие оргазма;
- недержание мочи и газов (является результатом изменения топографии органов малого таза);
- опущение и выпадение матки ;
- грыжа прямой кишки.
В ряде случаев показанием к выполнению пластики влагалища служит только желание самой пациентки, без каких-либо медицинских показаний.
Как подготовиться?
Подготовка к задней кольпорафии, как и любой другой пластической операции, начинается с консультации хирурга. Врач проводит обследование и назначает ряд анализов, прежде всего, крови и мочи. Также необходимо сделать флюорографию, ЭКГ и провести некоторые другие исследования, позволяющие получить объективную картину о состоянии здоровья женщины. Имея на руках данные анамнеза и результаты обследования, специалист принимает решение о возможности проведения оперативного вмешательства. При наличии патологических состояний в операции может быть отказано.
К основным противопоказаниям относятся:
- тяжелые заболевания внутренних органов, находящиеся в стадии декомпенсации;
- болезни крови, протекающие с нарушениями процессов гемокоагуляции;
- злокачественные опухоли;
- расстройства психики и общая нестабильность психоэмоционального фона (мешает пациентке адекватно оценить возможные риски и последствия пластики);
- беременность;
- несовершеннолетний возраст;
- менструальное кровотечение.
Если на момент обращения в клинику вы проходите лечение с применением антикоагулянтов, об этом следует уведомить хирурга заранее и отменить прием данных средств за несколько дней до предполагаемой даты операции.
Как проводится?
Выполнение задней кольпорафии начинается с обеспечения блокады восприятия боли путем общего наркоза. Доступ к задней стенке влагалища открывается через трансвагинальный разрез. Манипуляции пластического хирурга сводятся к резекции треугольного лоскута тканей и фиксации мышц и фасций промежности и тазового дна. После этого накладываются швы из саморассасывающихся материалов. Общая продолжительность действий варьируется от 30 минут до часа и определяется сложностью каждого конкретного случая.
а - подготовка пациентки к операции, выполнение общего обезболивания, переход к бимануальному исследованию;
б - фиксация половых губ швами, наложение зажимов на слизистую оболочку задней стенки влагалища;
в - выполнение разрезов, удаление треугольного лоскута;
г - рассечение слизистой, отделение периректальной фасции.
д - вправление ректоцеле, наложение швов;
е - завязывание швов (в порядке наложения);
ж - иссечение избыточного количества слизистой;
з - сшивание периректальной фасции.
и - наложение швов;
й - ушивание слизистой оболочки задней стенки, восстановление кольца девственной плевы;
к - ушивание промежности;
л - наложение шва на подкожный слой.
м - закрытие подкожного слоя промежности;
н - сшивание кожи промежности;
о - вид после операции.
Как проходит реабилитация?
В период реабилитации, который начинается на вторые сутки, когда пациентке разрешается покинуть стационар (при условии удовлетворительного состояния), присутствуют выраженные болевые ощущения в оперированной области, проявляющиеся в том числе в ходе акта мочеиспускания. Обязателен постельный режим сроком не менее 7 дней. В первые 2-3 недели лучше отказаться от сидячего положения и ограничить серьезные физические нагрузки. Показана специальная гимнастика, позволяющая привести в норму мышцы тазового дна (об этом подробнее расскажет лечащий врач). Возобновить половые контакты можно по истечение 30-40 дней (минимум). Прогноз благоприятный. Интимная пластика позволяет снизить риск развития урогенитальных инфекций, восстановить сексуальную активность, провести профилактику смещения органов малого таза и синдрома вагинальной релаксации, за счет чего повысить качество жизни женщины, избавить ее от комплексов и неуверенности в себе.
Кольпорафия – это хирургическое вмешательство, которое направлено на восстановление нормального внешнего вида и функционирования влагалища. Таким образом, операция представляет собой изменение размеров влагалища, что может понадобиться не только по врачебным показаниям, но также для улучшения качества интимной жизни.
Операция кольпорафия направлена на решение нескольких задач, среди которых:
- уменьшение объемов влагалища, т. е. сужение просвета этого органа.
- ликвидация провисаний или аномального расширения стенок влагалища.
- укрепление его стенок – это может быть как отдельная врачебная процедура, так и проводиться в качестве одного из этапов операции, направленного на устранение выпадения или опущения такого органа, как матка.
- нейтрализация грубых рубцов, которые приводят к деформациям и появлению болевого синдрома. Наиболее часто они являются следствием процесса сшивания разрывов женских половых органов, что может произойти из-за родовой деятельности.
После правильно проведенного хирургического вмешательства пациентка избавится не только от дискомфорта, связанного с опущением или чрезмерным растяжением влагалища, но также от нарушений вторичного характера. Более того, вагина сохранит свою функциональность, в том числе у представительниц женского пола в детородной возрастной категории.
Подобное расстройство по мере своего прогрессирования проходит несколько степеней тяжести. Если начальная стадия не является однозначным показанием к операбельному лечению, то патология среднетяжелой и тяжелой степени устраняется только при помощи операции.
Таким образом, показаниями к пластике стенок влагалища при его опущении являются:
- недержание урины различной степени выраженности – это происходит на фоне того, что пролапс стенки этого органа приводит к смещению уретры и перерастяжению ее устья;
- бесконтрольное отхождение газов;
- каломазанье;
- нарушение акта дефекации, что будет выражаться в запорах;
- выход слизистого слоя влагалища из половой щели. При этом наблюдается постоянное мокнутие и изъязвление выпавших тканей. Также не исключается развитие патологических кровотечений;
- пролапс матки;
- врожденные аномалии развития влагалища или матки;
- сочетание выпадения половых органов с такими недугами, как дисплазия шейки матки, формирование миомы гигантских размеров, злокачественные, доброкачественные или кистозные опухоли яичника и иные болезни гинекологического характера;
- грыжа прямой кишки;
- опущение мочевого пузыря.
Помимо этого, показаниями к кольпорафии может служить наличие таких признаков:
- снижение качества интимной жизни представительниц слабого пола – при этом женщина ничего не чувствует во время сексуального акта.
- ярко выраженный болевой синдром в зоне промежности или внизу живота, возникающий во время напряжения мышц брюшной полости.
- дискомфорт и ощущение постороннего предмета во влагалище.
Стоит отметить, что к подобным нарушениям приводит:
- недостаток физической активности в жизни женщины;
- тяжелое протекание родовой деятельности;
- рождение крупного малыша;
- широкий спектр травм органов, составляющих область малого таза;
- подверженность организма хроническим запорам;
- снижение уровня эстрогена;
- роды естественным путем при условии многоплодной беременности;
- регулярные тяжелые физические нагрузки;
- протекание атрофических процессов в тканях органов женской половой системы.
Противопоказания к подобной хирургической операции делятся на относительные и абсолютные.
Первую категорию составляет возрастная категория пациентки младше восемнадцатилетнего возраста. Но необходимо отметить, что речь идет только о проведении кольпорафии эстетического характера. Если осуществление процедуры обуславливается функциональными отклонениями органов половой системы или медицинскими показаниями, то лечение выполняется в любом возрасте, даже раннем.
К группе абсолютных ограничений относят:
- наличие ЗППП.
- протекание любого воспалительного процесса в хронической форме.
- острую иди хроническую сердечную недостаточность.
- острое течение тромбофлебита.
- онкологические патологии.
- перенесенный ранее инфаркт или инсульт.
На фоне того, что о наличии некоторых противопоказаний женщина может даже не подозревать, такое врачебное вмешательство назначает только специалист из области гинекологии после проведения гинекологического осмотра и изучения результатов лабораторно-инструментальных обследований.
Классификация
На сегодняшний день осуществляется несколько разновидностей операции по пластике влагалища:
- передняя кольпорафия – подразумевает сшивание или укрепление мышц передней стенки влагалища, граничащая с такими органами, как мочевой пузырь и уретра;
- серединная кольпорафия – представляет собой комбинированную процедуру, во время которой подвергаются иссечению и ушиванию обе стенки этого органа. Показанием к такой операции может быть пролапс матки у представительницы женского пола, которая вышла из репродуктивного возраста;
- задняя кольпорафия – направленна на выполнение манипуляций аналогичных, что и при передней кольпорафии. Единственным отличием будет то, что сшивание будет происходить со стенкой прямой кишки.
Нередко одну из вышеуказанных процедур могут дополнять другими операбельными методиками:
- леваторопластика или перинеопластика.
- хирургическое укрепление или пластика мышц тазового дна.
- вентрофиксация матки.
- установление имплантатов, поддерживающих внутренние половые органы.
Подготовка к кольпорафии
Поскольку кольпорафия выполняется под общим или спинномозговым обезболивающим, то перед ее проведением очень важно, чтобы пациентка прошла комплексное медицинское обследование, которое будет включать в себя:
- консультирование таких специалистов, как хирург-гинеколог и врач-анестезиолог;
- забор гинекологического мазка для последующих лабораторных исследований;
- общеклинический анализ крови;
- изучение крови на наличие ЗППП;
- биохимию крови;
- определение способности крови к свертыванию.
Помимо этого, одним из подготовительных этапов является предоставление врачом полной информации касательно техники проведения подобной операции. В это время женщина может задать все интересующие ее вопросы об анестезии, послеоперационном восстановлении и возникновении возможных осложнений.
- отказаться от употребления какой-либо пищи.
- осуществить очистительную клизму.
- выполнить все необходимые гигиенические процедуры.
Иных подготовительных мероприятий перед кольпорафией нет.
Ход операции
Техника выполнения подобного хирургического вмешательства будет несколько отличаться в зависимости от того, каким способом она будет проводиться.
Таким образом, передняя кольпорафия состоит из:
- выделения на передней стенке влагалища лишней зоны слизистой оболочки;
- иссечения обозначенного участка;
- наложения углубленных швов;
- соединения краев оболочки влагалища.
Этапы задней кольпорафии:
- отделение на задней стенке влагалища треугольника.
- отсечение оболочки этого органа в рамках выделенной области.
- обнажение леваторов и соединение их кетгутовыми швами.
- наложение нескольких швов между ними.
- сшивание оболочки задней поверхности влагалища при помощи непрерывного шва.
Для серединной кольпорафии характерны такие шаги:
- захват щипцами передней и задней губы шейки матки – для их вывода вместе с влагалищем из половой щели;
- отсечение одинакового участка оболочки от передней и задней стенки влагалища;
- соединение швами передних краев раны, после чего аналогичный процесс выполняют с боковыми и задними краями;
- погружение шейки матки во влагалище;
- вывод с обеих сторон каналов для оттока выделений из матки.
Любая операция по ушиванию матки или влагалища выполняется чрезвагинальным путем, альтернативный вариант – лазерная кольпорафия. Процедура завершается осушением оперированной зоны и ее обработкой антисептическими растворами. Обязательным условием является вывод урины при помощи катетера.
Период восстановления и осложнения
Кольпорафия зачастую продолжается не более часа и довольно хорошо переносится пациентками. Тем не менее она представляет собой врачебное вмешательство, требующее реабилитации.
Первые несколько суток после операции женщине необходимо находиться в условиях стационара и соблюдать постельный режим. При необходимости ее переводят в палату интенсивной терапии.
Примерно пять дней после врачебного вмешательства будут ощущаться довольно сильные боли. Чтобы их купировать, назначают обезболивающие вещества. Продолжительность болевого синдрома диктуется несколькими факторами:
- количеством и глубиной швов.
- тактики проведения кольпорафии.
- индивидуального болевого порога.
После каждого мочеиспускания рекомендуется протирать промежность антисептическими средствами. Также могут быть назначены вагинальные суппозитории, обладающие антибактериальным эффектом. Швы снимают зачастую на шестой день после операции, а пациентку выписывают спустя две недели после вмешательства. На этом послеоперационный период заканчивается и начинается домашнее восстановление, которое может занимать два месяца. В это время необходимо регулярно посещать лечащего врача, а также категорически запрещено:
- иметь сексуальные контакты;
- любая тяжелая физическая активность;
- напрягать мышцы передней стенки брюшной полости;
- принимать горячие ванны;
- длительно находится в сидячем положении.
- расхождение шов.
- гематома.
- кровоизлияния из влагалища не связанные с менструацией.
- образование грубых рубцов.
- рецидив опущения.
- присоединение вторичного инфекционного процесса.
- развитие абсцессов и сепсиса.
Что касается возможности иметь детей после операции, то кольпорафия не приводит к нарушению детородной функции и не является противопоказанием беременности.
Это самые распространенные методики лечения опущения стенок влагалища. От уровня и локализации дефекта зависит выбор выполняемого вмешательства.
Кольпоперинеолеваторопластика, должна быть проведена женщинам с повреждениями, относящимися к задней стенке влагалища. Также является обязательным этапом при передней пластике.
Передняя кольпорафия (пластика)
Передняя стенка влагалища острым путем отделяется от мочевого пузыря и удаляется ее избыток. Основной риск при выполнении этого этапа заключается в возможной травматизации мочевого пузыря от простого несквозного повреждения после чего могут развиваться циститы, до сквозного приводящего к свищам.
На мочевой пузырь накладывается кисетный шов, далее соединяются края слизистой многорядными одиночными швами.
Кольпоперинеолеваторопластика «задняя пластика»
Начинается кольпоперинеолеваторопластика с того, что рассекается кожа промежности, далее слизистая влагалища отделяется от прямой кишки на протяжении дефекта, избыток иссекается, выделяются мышцы, на них накладываются швы, так называемое армирование. Как правило я формирую не менее 4 уровней швов используя современную нить викрил, что обеспечивает высокую прочность.
Если вовремя не сделать операцию, в запущенных случаях стенки влагалища выпячиваются за пределы входа, формируется их опущение даже без напряжения.
Передняя и задняя кольпорафия подробный ход
На рисунке наглядно показаны основные этапы передней и задней кольпорафии:
- Отсепаровка лоскута передней влагалищной стенки.
- Гемостаз и закрепление мочевого пузыря посредством наложения швов на поврежденную поверхность передней стенки влагалища.
- Швы зафиксированы.
- Ушивание слизистой влагалища.
- Рана закреплена швами.
- Поиск линий рассенчения слизистой оболочки влагалища сзади
- Отделение лоскута слизистой из задней стенки влагалища.
- Ушивание раневой области задней стенки влагалища.
Ход передней кольпорафии подробно
В первую очередь врачу необходимо обнажить шейку матки, после чего с помощью зеркал ее захватывают специальными щипцами за переднюю губу и опускается, одновременно с этим выпячивается передняя стенка влагалища. Передняя стенка захватывается посредством зубчатых зажимов - один располагается на один-два сантиметра ниже внешнего отверстия уретры, а второй на полтора-два сантиметра выше от внешнего зева расположенной со стороны влагалища части шейки матки, под пузырной складкой переднего свода.
Последнюю легко увидеть невооруженным глазом благодаря ее подвижности. Затем с помощью двух вспомогательных зажимов слизистая оболочка влагалища захватывается равноудаленно по бокам, чтобы ликвидировать на ней складки и упростить совершение надрезов. Далее ассистент натягивает слизистую оболочку влагалища между зажимами, а врач выполняет линейный разрез и проводит на оперируемой зоне линию овала, длинник которого размещается сагиттально в области между внешним отверстием уретры и передней стенкой.
Ширину овала надлежит тщательно измерять - она должна совпадать с излишком тканей, иначе ушивание вызовет чрезмерное натяжение тканей и осложнит заживление повреждений на коже и слизистой.
При выполнении надрезов на слизистой важно доводить их до клетчатки между влагалищем и стенкой мочевого пузыря - эта манипуляция упрощает отделение лоскута ткани. Край лоскута захватывается посредством пинцета или зажима и выворачивается.
После этого лезвие скальпеля направляется в сторону пинцета (но не пузыря) и движется по дуге, сепарируя лоскут по направлению вправо и перемещаясь сверху вниз. После иссечения края лоскута на один-два сантиметра он захватывается зажимами и сепарируется обмотанным марлей указательным пальцем (движение производится так же - вниз и вправо). Отделение выполняется таким образом, чтобы клетчатка перед мочевым пузырем отсоединялась от лоскута, а не от самого пузыря.
Если в клетчатке имеются рубцовые деформации или врач сталкивается с иными трудностями при иссечении лоскута, его отсепаровка осуществляется с помощью скальпеля. Далее удаляются лишние остатки предпузырной клетчатки на освеженной поверхности, а вокруг нее для достижения оптимальной подвижности при ушивании мобилизуются края слизистой оболочки влагалища. Клетчатку мочевого пузыря обрабатывают погружными швами - они накладываются поперечно по направлению сверху вниз и слева направо; для входа и выхода иглы необходимо немного отступить от края раны.
При выполнении шва клетчатка подается на иглу посредством пинцета. Для лучшего результата сначала накладываются все швы, а потом завязываются сверху вниз. Края слизистой оболочки совмещают непрерывным швом, который начинается с высшей точки овала и первый узел которого завязывается за зажимом у верхнего края раны, выше надрезов. Вход и выход иглы при накладывании швов осуществляется в 50 миллиметрах от краев раны, а в шов в центре овала захватывается клетчатка мочевого пузыря, чтобы избежать возникновения карманов. После ушивания влагалища из мочевого пузыря выводится моча с помощью катетера - эта процедура необходима для проверки целостности мочевого пузыря после вмешательства.
Опущение передней стенки влагалища
Если у пациентки наблюдается опущение передней стенки влагалища (цистоцеле) и опущение мочевого пузыря, передняя кольпорафия будет выполняться с некоторыми дополнительными манипуляциями, направленными на устранение этих проблем. В этом случае существует два варианта действий хирурга после проведения вышеописанной работы.
В рамках первого после удаления овального лоскута над мочевым пузырем по медиальной линии рассекается фасция и отделяется в обоих направлениях. После этого фасция ушивается в виде двухслойной структуры (дупликатуры) с наложением лоскутов одного на другой. Вторая методика заключается в частичном рассечении волокон соединительной ткани между шейкой матки и мочевым пузырем после отсепаровки овального лоскута из передней влагалищной стенки.
Мочевой пузырь отодвигается к влагалищу до пузырно-маточной складки брюшины, благодаря чему становятся доступны ножки фасции, пролегающей от мочевого пузыря до шейки матки (действие выполняется как при передней кольпотомии). Ножки фасции соединяются друг с другом с помощью швов, в которые по медиальной линии подхватываются ткани шейки матки. Далее фасция ушивается над мочевым пузырем у краев разрезов передней стенки влагалища, для этой манипуляции используются отдельные швы или шов кисетный.
При выборе последнего его дополняют отдельными швами. Ушивать фасцию и ее ножки необходимо очень аккуратно и осторожно, чтобы не нарушить целостность мочевого пузыря. Сама же слизистая оболочка влагалища сшивается стандартным непрерывным швом.
Врачебное описание передней кольпорафии в истории болезни
Антисептическая спиртовая обработка кожного покрова внутренней поверхности бедер, промежности, наружных половых органов и влагалища. Шейка матки обнажена и зафиксирована с помощью пулевых щипцов за переднюю губу, опущена ко входу во влагалище. На слизистой передней влагалищной стенки выкроен лоскут ткани овальной формы. Гемостаз. В месте разреза края отделены на 15-20 мм.
Волокна соединительной ткани между шейкой матки и мочевым пузырем рассечены, мочевой пузырь отсепарирован до пузырно-маточной складки и смещен к лону. Фасция над мочевым пузырем и ее ножки между шейкой матки и мочевым пузырем ушиты отдельными швами. Моча эвакуирована из пузыря с помощью катетера. Цвет мочи светлый, объем 100 мл. Туалет.
Задняя кольпорафия подробно
Пластика задней стенки влагалища проводится в комплексе с хирургическим вмешательством в промежности, для восстановления анатомии последней и устранения выпячивания стенки прямой кишки в сторону задней влагалищной стенки (ректоцеле). Ректоцеле образуется вследствие слабости задней стенки влагалища и неспособности периректальной фасции поддерживать переднюю стенку прямой кишки, которая выпадает через поддерживающее кольцо леваторов-мышц. Врачи называют эту операцию сложным именем кольпоперинеолеваторопластика, суть ее в уменьшении влагалища за счет удаления избытка слизистой, сшивания фасции, пластики самой промежности, сужения входа и восстановления утраченных в родах мышечных структур. То есть задняя кольпорафия всегда является только частью этого комплексного вмешательства.
Цель задней кольпорафии
Суть операции – создать перед передней стенкой прямой кишки дупликатуру (двухслойную преграду) периректальной фасции и мышц леваторов, чтобы гарантированно предотвратить возникновение грыжи.
Результат операции
После проведения вмешательства ликвидируется вероятность пролапса передней стенки прямой кишки в просвет влагалища за счет возвращения ее в нормальное анатомическое положение. В сложных случаях может наблюдаться значительная степень выпячивания прямой кишки, что затрудняет и не позволяет полностью произвести акт дефекации.
Меры предосторожности
Перед проведением операции важно убедиться в точности и достоверности диагноза. Необходимо различать энтероцеле (выпадение тонкой кишки во влагалище) и ректоцеле. Во время выполнения рассечений врач обязан быть аккуратным и точным в своих действиях, чтобы не повредить прямую кишку.
Ход задней кольпорафии подробно
- Пациентку кладут на спину, в позицию как для удаления камней из мочевого пузыря. К процедуре готовят органы малого таза и толстый кишечник. Дается общий наркоз, под ним производят двуручную диагностику для дифференцирования ректоцеле от энтероцеле. Выполняют осмотр промежности, чтобы спланировать предстоящее реконструктивное вмешательство.
- Половые губы разводят в стороны и закрепляют. Производят поиск верхнего края ректоцеле, чуть выше него на слизистой оболочке задней влагалищной стенки размещают зажимы, между которыми ткани натягивают в форме треугольника.
- На краях девственной плевы располагают зажимы, еще один размещают на верхней точке пролапса прямой кишки по медиальной линии, после чего производят по задней спайке поперечное рассечение. Изогнутый зажим помещают под слизистую оболочку задней влагалищной стенки, отделяя ее от периректальной фасции. Еще один разрез проводят в районе промежности с иссечением треугольного кожного лоскута, который помечен пунктирной линией – это позволяет увидеть края луковично-пещеристых мышц. Важно отделять только кожу, избегая травматизации поверхностных поперечных мышц промежности.
- На слизистой оболочке задней стенки влагалища произведен продольный разрез, края стенки зафиксированы зажимами. Периректальную фасцию сепарируют от слизистой, верхний край выпяченной прямой кишки захвачен зажимом. Иссечение фасции сначала выполняют посредством скальпеля, далее используют его рукоятку или ножницы.
- Ректоцеле возвращают в прямую кишку с помощью пальца, после чего обнажаются края поднимающих задний проход леваторов.
Толстой синтетической саморассасывающейся нитью через края мышц накладывают ряд швов, проводя их в направлении к задней спайке, сверху вниз. Как правило, для полного сшивания леваторов требуется 5-6 швов. Осуществляя мануальное давление на переднюю стенку прямой кишки и приподнимая последний наложенный шов, врач получает более полную визуальную картину в отношении мышц, что упрощает процесс наложения швов.
- Швы на леваторах закрепляются в том порядке, в котором они были наложены.
- Излишек ткани слизистой задней влагалищной стенки удаляется. Обнажается дефект в области промежности треугольной формы, к нему прилегают края луковично-пещеристых мышц.
- Периректальная фасция скрепляется по медиальной линии узловыми швами, которые выполняют с использованием синтетических рассасывающихся нитей.
- На слизистую оболочку влагалища по верхней границе рассечения синтетическими рассасывающимися нитями накладывается и завязывается шов, еще один выполняется над оставленным длинным концом.
- Слизистая оболочка задней влагалищной стенки ушивается до задней спайки, производится реконструкция гимена до исходного состояния. Нити двух швов из пункта 9 соединяют вместе. Слизистая оболочка влагалища сближается с параректальной фасцией, ликвидируя “мертвую” площадь.
- Завершается ушивание промежности выполнением такого же узлового шва с помощью синтетических саморассасывающихся нитей. Чтобы вернуть промежности правильную анатомическую форму, производится наложение шва на края луковично-пещеристых мышц.
- Наложенный на слизистую задней стенки влагалища шов продлевают, проводя его на подкожном слое промежности, при этом нить наложенного по верхней границе надреза на слизистую оболочку влагалища шва (пункт 9) остается также длинной, чтобы в дальнейшем его завязать.
- Для сшивания подэпительального слоя промежности и краев луковично-пещеристых мышц применяют такой же шов, как для закрытия задней стенки влагалища.
- В области промежности накладывается подкожный шов, которые пролегает от вершины раневой поверхности непосредственно над анусом до задней спайки, который затем связывают с швом, наложенным на слизистую оболочку влагалища по верхнему краю рассечения.
- В результате проведенного вмешательства ликвидировано ректоцеле и произведена реконструкция массива промежности. В ряде случаев необходима установка в мочевой пузырь катетера; использование влагалищных прокладок не требуется.
Ход задней кольпорафии
Фото до и после
Посмотреть оригинальные фотографии можно на сайте центра пластической и амбулаторной хирургии в гинекологии, раздел интимная пластика. www . doctor - woman . ru
