Первым этапом диагностики является сбор анамнеза и выяснение жалоб больного, которые в зависимости от вида иммунопатологии могут существенно различаться.
При ИД в анамнезе обычно выявляются рецидивирующие инфекции, характер и локализация которых может указывать на вид иммунодефицита. Аллергический процесс имеет свои особенности и уже только на основании анамнеза можно иногда установить правильный диагноз.
Характерные черты имеет анамнез при аутоиммунных заболеваниях, что позволяет отличить их от других видов патологии. Лимфопролиферативные и онкологические процессы также обладают свойственными им признаками. Следующим этапом является проведение иммунологических исследовний, позволяющих оценить иммунный статус больного с предполагаемым иммунодефицитом.
«Иммунный статус» - это состояние системы иммунитета здорового или больного в определенный момент времени при конкретных условиях окружающей среды. Оценка иммунного статуса - это процесс получения комплекса неспецифических и специфических количественных и функциональных показателей, отражающих состояние системы иммунитета.
Иммунологический, или иммунный статус (ИС) характеризуется комплексом информативных показателей, отражающих состояние различных звеньев системы иммунитета в момент исследования при конкретном процессе или заболевании. Отражая форму и вариант заболевания, показатели ИС служат основой для создания иммунологического «образа» болезни, т.е. ее иммунологической характеристики, для выявления в ней дефектного звена.
Лабораторная оценка состояния системы иммунитета по многим показателям конкретизирует представление о виде и степени ее нарушений и, в сочетании с идентификацией патогена с помощью иммунологических методов при его наличии, позволяет выбрать иммунотерапевтическое средство.
Иммунодиагностика - это применение совокупности иммунологических методов для выявления заболевания или определения возбудителя болезни в исследуемом материале. Все методы иммунодиагностики делятся на 2 группы:
Общие неспецифические методы, характеризующие состояние различных звеньев системы иммунитета: лимфоцитов, гранулоцитов, макрофагов, комплемента. Обычно их применяют для выявления дефекта в системе иммунитета, т.е. при иммунодефицитах.
Специфические методы, позволяющие выявить антитела, иммунные Т-лимфоциты, антигены возбудителя в организме человека или во внешней среде. Эти методы используют для диагностики инфекций, аллергии, аутоиммунных заболеваний.
Все эти методы применяют для оценки иммунного статуса человека, т.е. для характеристики состояния иммунной системы.
Стандарт диагностики при вторичных иммунодефицитных состояниях представлен следующими исследованиями:
1. Обязательное лабораторное обследование:
Согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания;
Исследование иммунного статуса (определение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, субпопуляций Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов А, М, G, фагоцитоза);
Контроль выявленных нарушений после курса проведенной терапии.
2. Дополнительные методы исследования:
Определяются основным заболеванием и сопутствующей патологией;
Специальные иммунологические исследования в зависимости от клинических проявлений и выявляемых дефектов при первичной оценке иммунного статуса основными наиболее распространенными методами (исследование функциональной активности разных классов и субклассов лимфоцитов, гемолитической активности системы комплемента, неспецифические острофазные показатели, интерфероновый статус, иммунный контроль условнопатогенных инфекций и др.).
3. Инструментальная диагностика:
4. Консультации специалистов:
Согласно стандартам диагностики и лечения основного заболевания и сопутствующей патологии.
Основные признаки вторичных иммунодефицитов:
отсутствие связи с наследственностью и генетической обусловленностью;
возникновение на фоне нормальной реактивности в связи с заболеванием, воздействием неблагоприятных физических и биологических факторов, способов или средств лечения;
сохранение дефицита при лечении основного заболевания и устранении факторов, индуцирующих его;
отсутствие или длительная замедленная нормализация иммунного статуса.
Характеристика нарушений иммунного статуса и гемостаза при вторичных иммунодефицитах представлена в таблице 2.
Таблица 2. Характеристика вторичных иммунодефицитов
|
Показатели |
Индукторы |
|||
|
Бактериальные инфекции |
Неспецифичекие хронические заболевания |
Лекарственные препараты, облучение |
||
|
Лимфоциты | ||||
|
Т-лимфоциты | ||||
|
В-лимфоциты | ||||
|
Иммуноглобулины |
муноглобу- |
муноглобу- |
муноглобу- |
муноглобу- |
|
Фагоцитоз | ||||
Примечание: (+) - повышение, (-) - снижение показателя
К скрининговым лабораторным иммунологическим тестам, рекомендуемым для начального этапа оценки иммунного статуса, относится небольшой перечень показателей, характеризующих в целом основные звенья системы иммунитета человека. Результаты этих исследований могут стать ориентиром для выбора рационального направления дальнейшего диагностического поиска. Мы считаем, что эти лабораторные анализы должны проводиться во всех поликлиниках отечественной системы здравоохранения, учитывая высокую распространённость дисфункций иммунной системы в человеческой популяции. В частности, можно выделить такие скрининговые иммунологические тесты для широкого использования: . концентрация иммуноглобулинов основных классов G, A, M в сыворотке крови; . количество Т-лимфоцитов в крови; . количество В-лимфоцитов в крови; . оценка фагоцитоза. Поскольку определение разных иммунологических показателей существенно отличается по стоимости и диагностической ценности, в 1987 году были сформированы ІІ уровня диагностического поиска в лабораторной иммунологии, а все оцениваемые показатели иммунитета соответственно этому сгруппированы в две большие группы. Это т.н. принцип двухэтапной оценки иммунного статуса, который приобрёл всеобщее признание и до сих пор широко используется в практике клинических иммунологов. При этом первый уровень составляют скрининговые тесты, а второй - аналитические. К тестам первого уровня относятся: - количество Т-лимфоцитов (CD3+ лимфоцитов); - количество Т-хелперов (CD3+CD4+ Т-клеток); - количество цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+ Т-клеток); - величина иммунорегуляторного индекса (т.е. соотношения количеств Т-хелперов и цитотоксических Т-клеток); - количество нулевых лимфоцитов; - количество В-лимфоцитов (CD3-CD19+ или CD3-CD20+ лимфоцитов); - тест торможения миграции лейкоцитов; - концентрации иммуноглобулинов различных классов (G, A, M); - концентрация компонентов системы комплемента С3 и С4; - величина фагоцитарного показателя и фагоцитарного числа; - величина показателя НСТ-теста; - концентрация циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови. К тестам второго уровня относятся: - индекс завершённости фагоцитоза, фагоцитарная ёмкость крови, количество активных фагоцитов; - степень бактерицидности нейтрофилов в тесте хемилюминесценции и лизосомально-катионном тесте; - величина пролиферативной активности лимфоцитов в тестах спонтанной и активированной бласттрансформации; - степень активности Т-хелперов 1, 2, 3 типа; - количество естественных киллеров; - количество активированных Т-лимфоцитов (HLA-DR); - концентрации ИЛ-2, -3, -4, -5, -6, ИФН γ и др.; - количество В-лимфоцитов различных субпопуляций (В1-, В2-клеток, В-клеток памяти, наивных В-лимфоцитов); - величина гемолитической активности комплемента. В 1990 году Л.В. Ковальчук и А.Н. Чередеев предложили оценивать функции иммунной системы в соответствии с основными стадиями иммунного ответа. При этом все лабораторные тесты разделены на 5 групп. Главное достоинство предложенной последовательности обследования иммунной системы заключается в упорядочивании тестов, оценивающих состояние важных и взаимосвязанных функций фагоцитирующих и иммунокомпетентных клеток. Такой подход получил дальнейшее развитие и с успехом может быть использован в настоящее время. 1. Оценка стадии распознавания антигена: - изучение экспрессии Т-клеточного антиген-распознающего рецептора на лимфоцитах; - изучение процесса представления антигена; - изучение экспрессии адгезионных молекул на клетках в смешанной культуре лимфоцитов; - осуществление генного анализа аллотипов молекул главного комплекса гистосовместимости. 2. Оценка стадии активации лимфоцитов: - фенотипирование маркеров активации лимфоцитов (CD25, CD23, CD69, HLA-DR) при стимуляции митогенами; - выявление вторичных мессенджеров (цАМФ, цГМФ, цАТФ); - изучение отвечаемости лимфоцитов на цитокины. 3. Оценка стадии пролиферации лимфоцитов: - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на митогены; - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на специфические антигены; - изучение ответа иммунокомпетентных клеток на факторы роста. 4. Оценка стадии дифференциации лимфоцитов: - изучение продукции иммуноглобулинов; - изучение цитотоксической функции Т-лимфоцитов и естественных киллеров; - изучение активности продукции лимфокинов. 5. Оценка регуляции иммунной системы: - изучение количества и функциональной активности регуляторных Т-клеток; - анализ функциональных свойств Т-хелперов 1 и 2 типа и продуцируемых ними цитокинов; - изучение активности фагоцитов, продуцирующих иммунорегуляторные цитокины. Однако предложенный алгоритм, не смотря на свою научную обоснованность, всё еще не приобрёл широкого практического применения в связи с существенной дороговизной и трудоёмкостью. За последнее время лабораторная иммунология сделала серьёзный шаг вперёд, поэтому рекомендации предыдущих десятилетий требуют определённого пересмотра. На основании последних научных достижений и собственного опыта диагностики ИДЗ у широкого контингента больных, нами предложен трёхуровневый принцип лабораторной оценки иммунного статуса человека. В представленном ниже алгоритме согласованы современные требования к проведению адекватного по глубине анализа лабораторных показателей иммунитета с экономической и диагностической целесообразностью выполнения того или иного теста. I. Скрининговые исследования (І уровень): 1) общий анализ крови с подсчётом лейкоцитарной формулы; 2) определение количества Т- и В-лимфоцитов; 3) определение количества естественных киллеров и/или больших гранулярных лимфоцитов; 4) определение сывороточных концентраций иммуноглобулинов разных классов (M, G, A, E, D); 5) оценка функциональной активности фагоцитов (показатель фагоцитоза, фагоцитарный индекс, количество активных фагоцитов, фагоцитарная ёмкость крови); 6) определение общего сывороточного титра комплемента; 7) определение концентрации секреторного IgА в секретах; 8) определение уровня лизоцима в секретах. ІІ. Расширенная иммунограмма (ІІ уровень): 1) исследование количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов отдельных субпопуляций; 2) исследование отдельных функциональных возможностей фагоцитов (активность миелопероксидазы, НАДФ-оксидазы, НСТ-тест и др.); 3) исследование концентраций отдельных компонентов системы комплемента; 4) оценка концентрации различных гуморальных факторов врождённого иммунитета (маннозо-связывающего протеина, фибронектина, дефензинов и т.д.). ІІІ. Глубокий иммунологический анализ (ІІІ уровень): 1) исследование концентраций отдельных цитокинов и экспрессии их рецепторов на различных клетках; 2) исследование экспрессии отдельных активационных и регуляторных молекул. Проведение скрининговых тестов позволяет определить необходимый объём дополнительных исследований, входящих в структуру расширенной иммунограммы. Только в отдельных случаях может понадобиться осуществление наиболее глубокого и дорогостоящего иммунологического анализа, т.е. выполнение тестов третьего уровня.
Проблема диагностики и лечения иммунодефицитных состояний является в настоящее время чрезвычайно актуальной для клинической медицины.
Это обусловлено тем, что в последние годы накопилось большое количество новых сведений о строении и функционировании иммунной системы человека.
Иммуномодулирующая терапия стала активно внедряться в практику не только врачей-иммунологов, но и врачей других специальностей, появилось множество новых иммуномодулирующих препаратов, увеличилось число нозологических форм, в лечении которых применяются иммунотропные средства.
Все иммунодефицитные состояния принято разделять на первичные и вторичные.
Первичные иммунодефициты (ПИД) - это врожденные заболевания, обусловленные дефектами генов, контролирующих иммунный ответ; при этом дефект может затрагивать один или несколько компонентов системы иммунитета: клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз, систему комплемента.
Для ПИД характерны стойкие нарушения иммунных параметров. Клинически ПИД проявляются рецидивирующими инфекционными заболеваниями, склонностью к аутоиммунной патологии, опухолевым заболеваниям. Эти иммунодефициты дебютируют, как правило, в раннем детском возрасте.
Вторичные иммунодефицитные состояния (ВИС) - это характерные изменения в функционировании иммунной системы, развивающиеся в поздний постнатальный период или у взрослых, не связанные с генетическими дефектами.
При вторичном иммунодефиците совершенно нормальная при рождении иммунная система в силу каких-то причин начинает давать сбои в функционировании.
Выделяют три формы ВИС: приобретенную, индуцированную и спонтанную.
Наиболее типичной приобретенной формой вторичного иммунодефицита является СПИД, развивающийся в результате поражения лимфоидной ткани человека вирусом.
Причины развития индуцированной формы могут быть разнообразными: часто рецидивирующие бактериальные, грибковые, вирусные инфекции различной локализации; аллергопатология (атопический дерматит, бронхиальная астма, поллиноз, экзема с инфекционным синдромом); аутоиммунная патология; новообразования разной локализации; болезни крови; патология ЖКТ; патология эндокринной системы; старение; хирургические вмешательства; травмы; нарушения питания; рентгеновское излучение; цитостатическая терапия.
При спонтанной форме вторичного иммунодефицита явную причину нарушения иммунной реактивности выявить не удается (в ряде случаев это связано с недостаточными диагностическими возможностями современной клинической медицины).
Клиническими признаками вторичных иммунодефицитных состояний (ВИС) являются хронические, часто рецидивирующие, вялотекущие, трудно поддающиеся лечению традиционными средствами инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации, вызванные оппортунистическими или условно патогенными микроорганизмами, а также патогенной флорой с атипичными биологическими свойствами и/или множественной устойчивостью к антибиотикам.
Состояние иммунной системы имеет большое значение для формирования инфекционной резистентности. Главная задача противоинфекционной системы защиты - элиминировать инфекционные агенты, сохранив память о них (лимфоциты памяти) для более быстрого и эффективного реагирования в случае повторного заражения.
Развитие хронического заболевания свидетельствует о том, что в сложной системе защиты организма есть сбои в функционировании. При инфицировании факторы естественной резистентности включаются мгновенно и на ранних этапах являются практически единственными защитниками организма. Только через 2-3 недели начинают функционировать элементы специфической защиты.
В динамике развития заболевания эти две составляющие защитной реакции организма (врожденный и приобретенный иммунитет) функционируют параллельно, дополняя и усиливая друг друга.
Специфический иммунный ответ включает в себя продукцию антител (классов IgG, IgA, IgM, IgE), формирование клона антиген-специфических Т-лимфоцитов (Th1, Th2, цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-эффекторных клеток в реакциях гиперчувствительности замедленного типа) и клеток памяти.
Выявляемые изменения в иммунном статусе зависят от характера инфекционного агента, вызывающего воспаление, от остроты воспаления и его продолжительности.
При этом нужно подчеркнуть, что иммунный ответ на одинаковые инфекты у разных пациентов может различаться, особенности функционирования иммунной системы строго индивидуальны.
В работах многочисленных исследователей описываются наиболее частые изменения в иммунном статусе, характерные для вирусных, бактериальных инфекций, вне - и внутриклеточных возбудителей.
Для процессов, обусловленных бактериальными возбудителями, характерны изменения в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунной системы.
Адекватный ответ иммунной системы на острое бактериальное воспаление заключается в повышении показателей, характеризующих поглотительную и переваривающую способность фагоцитов, и росте уровней иммуноглобулинов классов А, М и G. Напротив, при ВИC в этом случае в иммунном статусе отмечаются снижение показателей фагоцитоза и гипогаммаглобулинемия.
Количественные соотношения иммунокомпетентных клеток бывают вариабельными, клиническое значение для назначения иммуномодуляторов имеет только выраженное снижение количества зрелых Т-клеток. 
При хроническом течении инфекционно-воспалительного процесса изменения в иммунном статусе могут отсутствовать или определяется истощение функций макрофагально-моноцитарного звена и антителообразования, что, как и при остром бактериальном воспалении, сопровождается снижением показателей фагоцитоза и гипогаммаглобулинемией.
Идентификация вирусного возбудителя при хронических инфекционно-воспалительных процессах довольно сложна. Речь, как правило, идет о вирусно-бактериальных ассоциациях. Поэтому проблема влияния вирусных возбудителей на состояние иммунитета при хронических инфекционно-воспалительных процессах значительно менее изучена, то же относится к внутриклеточным возбудителям.
Атипичное клиническое течение инфекционно-воспалительного процесса характерно для инфекционных агентов, распознавание которых иммунокомпетентными клетками затруднено. При вирусных и внутриклеточных инфекциях у пациентов с наибольшей частотой присутствуют, как правило, признаки ВИС.
Хроническая вирусная инфекция, в отличие от острой, часто сопровождается лимфопенией и снижением количества иммунокомпетентных клеток, истощением системы ИФН.
При адекватном ответе иммунной системы на вирусного возбудителя отмечается повышение уровня IgM и других классов иммуноглобулинов, для иммунодефицитного состояния характерна гипогаммаглобулинемия.
Изменения иммунологических показателей могут носить транзиторный характер и формироваться на поздних этапах существования ВИС при отсутствии адекватной терапии основного заболевания.
Причинно-следственные отношения иммунного статуса и клинической картины заболевания очень сложны, и чаще всего решить, что является первичным, а что вторичным, не представляется возможным.
Наиболее частые клинические состояния, сопряженные с инфекцией, которые требуют наблюдения и обследования у иммунолога:
- бронхиты хронические, часто повторяющиеся, с пневмониями в анамнезе, в сочетании с заболеваниями лор-органов (гнойными синуситами, отитами, лимфаденитами);
- часто повторяющиеся пневмонии, бронхоплевропневмонии;
- бронхоэктатическая болезнь;
- бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки (пиодермия, фурункулез, абсцессы, флегмоны, септические гранулемы, рецидивирующий парапроктит у взрослых);
- афтозные стоматиты в сочетании с повышенной заболеваемостью ОРВИ;
- рецидивирующая герпесвирусная инфекция различной локализации;
- гастроэнтеропатия с хронической диареей неясной этиологии, дисбактериозом;
- лимфоаденопатия, повторные лимфадениты;
- длительный субфебрилитет, лихорадка неясной этиологии;
- генерализованные инфекции (сепсис, гнойные менингиты и др.).
Количество клинических ситуаций, в которых оправданно включение иммуномодуляторов в состав комплексной терапии пациентов, довольно велико.
В клинической практике, прежде чем назначать иммуномодулирующую терапию, проводится обследование пациентов для уточнения нозологической формы заболевания, ассоциированного с синдромом ВИС.
Не все состояния, часто сопровождающиеся формированием синдрома ВИС, требуют включения в терапию иммуномодулирующих препаратов. Во многих случаях правильно подобранная базисная терапия основного заболевания позволяет устранить признаки иммунной недостаточности без применения иммуномодуляторов.
Таким образом, синдром вторичной иммунной недостаточности - это нарушения иммунной системы, которые развиваются в позднем постнатальном периоде или у взрослых и характеризуются хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями, торпидными к традиционной (стандартной) терапии.
Для эффективной терапии лечащий врач должен определить причинно-следственные отношения в формировании иммунодефицита, адекватно подобрать базисную терапию по основному заболеванию, оценить иммунологические нарушения, правильно выбрать иммунотропную терапию.
Быстрый переход по странице
Иммунодефицит — что это такое?
Врачи отмечают, что в последнее у пациентов все чаще выявляются серьезные заболевания, трудно поддающие лечению. Иммунная недостаточность или по-научному – иммунодефицит – это патологическое состояние, при котором иммунная система не работает должным образом. С описываемыми нарушениями сталкиваются как взрослые, так и дети. Что это за состояние? Насколько оно опасно?
Иммунодефицит характеризуется снижением активности или неспособностью организма к созданию защитной реакции вследствие выпадения клеточного или гуморального иммунного звена.
Это состояние может быть врожденным или приобретенным. Во многих случаях ИДС (особенно при не лечении) является необратимым, тем не менее, заболевание может носить и транзитивную (временную) форму.
Причины иммунодефицита у человека
Факторы, вызывающие ИДС на сегодня еще до конца не изучены. Тем не менее, ученые постоянно изучают этот вопрос для предотвращения появления и прогрессирования иммунодефицита.
Иммунодефицит, причины:
Выявить причину можно только с помощью всесторонней гематологической диагностики. В первую очередь пациента отправляют на сдачу крови для оценивания показателей клеточного иммунитета. При проведении анализа подсчитывается относительное и абсолютное количество защитных клеток.
Иммунодефицит может быть первичным, вторичным и комбинированным. Каждое заболевание, связанное и ИДС, имеет определенную и индивидуальную тяжесть течения.
При возникновении патологических признаков важно своевременно обратиться к лечащему врачу для получения рекомендаций по дальнейшему лечению.
Первичный иммунодефицит (ПИД), особенности
Является сложнейшим генетическим заболеванием, проявляющимся в первые несколько месяцев после рождения (40% случаев), в раннем младенчестве (до двух лет – 30%), в детском и юношеском возрасте (20%), реже – после 20 лет (10%).
Следует понимать, что пациенты страдают не от ИДС, а от тех инфекционных и сопутствующих патологий, которые иммунная система не в силах подавить. В связи с этим у больных может наблюдаться следующее:
- Политопный процесс. Это множественное поражение тканей и органов. Таким образом, у больного одновременно могут наблюдаться патологические изменения, к примеру, кожи и мочевыделительной системы.
- Сложность в лечении отдельно взятого заболевания. Патология часто переходит в хроническое течение с частыми рецидивами (повторениями). Болезни носят стремительный и прогрессирующий характер.
- Высокая восприимчивость ко всем инфекциям, ведущая к полиэтиологичности. Другими словами, одно заболевание может вызвать сразу несколько возбудителей.
- Обычный терапевтический курс дает не полный эффект, поэтому дозировка препарата подбирается индивидуально, часто в ударных дозах. Тем не менее, организм очень сложно очистить от возбудителя, поэтому нередко наблюдается носительство и скрытое течение болезни.
Первичный иммунодефицит является врожденным состоянием, зачатки которого образовались еще внутриутробно. К сожалению, проведение скрининга во время беременности не позволяет выявить тяжелую аномалию на первоначальном этапе.
Это состояние развивается под действием внешнего фактора. Вторичный иммунодефицит не является генетическим отклонением, с одинаковой частотой впервые диагностируется как в детском возрасте, так и во взрослом.
Факторы, вызывающие приобретенный иммунодефицит:
- ухудшение состояния экологической среды;
- сверхвысокочастотное и ионизирующее излучение;
- острые или хронические отравления химическими веществами, тяжелыми металлами, ядохимикатами, некачественными или просроченными продуктами питания;
- длительное лечение лекарственными средствами, влияющими на работу иммунитета;
- частые и чрезмерные умственные нагрузки, психоэмоциональные перенапряжения, переживания.
Вышеперечисленные факторы негативно отражаются на иммунной сопротивляемости, следовательно, такие пациенты, в сравнении со здоровыми, будут чаще болеть инфекционными и онкологическими патологиями.
Основные причины , из-за которых может развиться вторичный иммунодефицит, перечислены ниже.
Погрешности в питании — Организм человека очень чувствителен к нехватке витаминов, минералов, белков, аминокислот, жиров, углеводов. Эти элементы необходимы для создания кровяной клетки и поддержания ее функции. Кроме того, для нормальной работы иммунной системы требуется много энергии, которая приходит вместе с пищей.
Все хронические заболевания негативно отражаются на иммунной защите, ухудшая сопротивляемость к чужеродным агентам, проникающие из внешней среды в организм. При хроническом течении инфекционной патологии угнетается функция кроветворения, поэтому выработка молодых защитных клеток существенно снижается.
Гормоны надпочечников. Чрезмерное увеличение гормонов угнетает функцию иммунной сопротивляемости. Сбой работы наблюдается при нарушении вещественного обмена.
Кратковременное состояние, как защитная реакция, наблюдается вследствие проведения тяжелых хирургических процедур или получения сильной травмы. По этой причине пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство, несколько месяцев подвержены инфекционным заболеваниям.
Физиологические особенности организма:
- недоношенность;
- дети с 1 года до 5 лет;
- беременность и лактационный период;
- преклонный возраст
Особенности у людей указанных категорий характеризуются угнетением функции иммунитета. Дело в том, что организм начинает интенсивно работать, чтобы перенести дополнительную нагрузку для выполнения своей функции или выживания.
Злокачественные новообразования. В первую очередь речь идет о раке крови – лейкемии. При этом заболевании наблюдается активная выработка защитных нефункциональных клеток, которые не могут обеспечить полноценного иммунитета.
Также опасной патологией является поражение красного костного мозга, отвечающего за кроветворение и замещение его структуры злокачественным очагом или метастазами.
Наряду с этим и все остальные онкологические заболевания наносят ощутимый удар по защитной функции, но проявляются нарушения гораздо позже и имеют не столь выраженные симптомы.
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека. Угнетая иммунитет, приводит к опасному заболеванию – СПИДу. У пациента увеличиваются все лимфоидные узлы, часто рецидивируют язвы полости рта, диагностируются кандидозы, диареи, бронхиты, пневмонии, гаймориты, гнойные миозиты, менингиты.
Вирус иммунодефицита поражает защитную реакцию, поэтому пациенты погибают от тех заболеваний, которым здоровый организм тяжело воспрепятствует, а ослабленный ВИЧ-инфекцией – тем более (туберкулез, онкология, сепсис и т.п.).
Комбинированный иммунодефицит (КИД)
Является самым тяжелым и редким заболеванием, которое вылечить очень сложно. КИД – это группа наследственных патологий, приводящих к сложным нарушениям иммунной сопротивляемости.
Как правило, изменения происходят в нескольких видах лимфоцитах (например, Т и В), тогда как при ПИД нарушается всего лишь один вид лимфоцита.
КИД проявляется в раннем детском возрасте. Ребенок плохо набирает массу тела, отстает в росте и развитии. У таких детей наблюдается высокая восприимчивость к инфекциям: первые атаки могут начаться сразу после рождения (например, пневмония, диарея, кандидоз, омфалит).
Как правило, после выздоровления через несколько дней наступает рецидив или организм поражает другая патология вирусного, бактериального или грибкового характера.
Лечение первичного иммунодефицита
На сегодня медицина еще не изобрела универсальное лекарство, помогающее полностью побороть все виды иммунодефицитных состояний. Тем не менее, предлагается терапия, направленная на снятие и устранение негативных симптомов, увеличение лимфоцитарной защиты и улучшение качества жизни.
Это сложнейшая терапия, подбирающаяся в индивидуальном порядке. Продолжительность жизни пациента, как правило, полностью зависит от своевременного и регулярного приема медицинских средств.
Лечение первичного иммунодефицита достигается путем:
- профилактики и сопутствующей терапии инфекционных заболеваний на ранних стадиях;
- улучшения защиты методом пересадки костного мозга, замещения иммуноглобулинов, переливания нейтрофильной массы;
- повышение функции лимфоцитов в виде лечения с помощью цитокинов;
введения нуклеиновых кислот (генная терапия) с целью предотвращения или приостановления развития патологического процесса на хромосомном уровне; - витаминотерапии для поддержки иммунитета.
Если течение заболевания усугубляется, об этом необходимо сообщить лечащему врачу.
Лечение вторичного иммунодефицита
Как правило, агрессивность вторичных иммунодефицитных состояний не имеет серьезной выраженности. Лечение направлено на устранение причины, вызвавшей ИДС.
Терапевтическая направленность:
- при инфекциях – устранение очага воспаления (с помощью антибактериальных и противовирусных препаратов);
- для повышения иммунной защиты – иммуностимуляторы;
- если ИДС была вызвана недостатком витаминов, то назначается длительный курс лечения витаминами и минералами;
- вирус иммунодефицита человека – лечение заключается в высокоактивной антиретровирусной терапии;
- при злокачественных образованиях – хирургическое удаление очага атипичной структуры (по возможности), проведение химио-, радио-,
- томотерапии и прочих современных методов лечения.
Кроме того, при сахарном диабете следует тщательно следить за своим здоровьем: придерживаться гипоуглеводной диеты, регулярно проводить тест на уровень сахара в домашних условиях, своевременно принимать инсулин в таблетках или вводить подкожные инъекции.
Лечение КИД
Терапия первичной и комбинированной формы иммунодефицита очень похожа. Наиболее эффективным методом лечения считается пересадка костного мозга (при поражении Т-лимфоцитов).
- На сегодня во многих странах успешно проводится трансплантация, помогающая побороть агрессивное генетическое заболевание.
Прогноз: что ожидает пациента
Больному необходимо предоставить качественную медицинскую помощь еще на первых этапах развития заболевания. Если речь идет о генетической патологии, то следует, как можно раньше ее выявить путем сдачи многих анализов и прохождения комплексного обследования.
Дети, которые с рождения страдают ПИД или КИД и не принимают соответствующую терапию, имеют низкий процент выживаемости до двух лет.
При ВИЧ инфекции важно регулярно сдавать анализ на антитела к вирусу иммунодефицита человека с целью контроля течения заболевания и предупреждения резкого прогрессирования.
Анамнез . Характерным признаком иммунодефицитных состояний служит инфекция, вызванная бактериями (особенно при гипогаммаглобулинемии), вирусами и грибами (нарушение клеточного иммунитета), и, наконец, общего характера (комбинированные иммунодефициты). Инфекционные осложнения могут проявляться уже в первые недели жизни ребенка, а также в более старшем возрасте. При аутосомно-рецессивном типе наследования болеют мальчики и девочки, родители часто состоят в кровном родстве. Сцепленная с полом рецессивная форма иммунодефицита поражает исключительно мальчиков. Наблюдения показали, что заболевание передается ребенку от клинически здоровой матери.
Методы выявления иммунодефицитов . В каждом конкретном случае следует иметь в виду, что, помимо специальных иммунологических тестов для оценки Т- и В-звеньев иммунной системы, определяют нарушения фагоцитоза и системы комплемента, которые проявляются при целом ряде заболеваний.
Кожные пробы ставят преимущественно с бактериальными антигенами.
Методы in vitro . Количественная оценка лимфоцитов периферической крови. При тяжелых комбинированных иммунодефицитах содержание лимфоцитов, как правило, уменьшено. Однако нормальные показатели не исключают иммунодефицита.
Т-лимфоциты: реакция спонтанного розеткообразования с отмытыми эритроцитами барана (Е-маркер) или тест на CD3. Идентификация субпопуляции Т-клеток с помощью CD4- и СD8-маркеров, а также использование дифференцировочных маркеров для определения локализации блока клеточного созревания. Необходимо учитывать несоответствие между наличием маркера и возможной дисфункцией лимфоцитов.
В-лимфоциты: выявление Ig, реакция розеткообразования с эритроцитами, сенсибилизированными Ig и комплементом.
А-клетки: адгезия, фагоцитоз.
Функциональная оценка Т-звена иммунитета:
Стимуляция лимфоцитов (неспецифическая) митогенами ФГА, КонА;
Специфическая стимуляция антигенами возбудителей инфекций и аллогенными антигенами в смешанной культуре лимфоцитов (однонаправленная MLC);
Продукция лимфокинов (ФУМ, ФУЛ); целесообразно сопоставлять данные РБТЛ и РТМЛ, а при указаниях на циркулирующие ингибиторы, использовать в тестах сыворотку других лиц.
Оценка В-звена иммунитета. Количественный и качественный анализ 1. Обычный электрофорез не вполне подходит для выявления иммунодефицита. Иммуноэлектрофорез дает только качественную оценку 1. Самым распространенным тестом является радиальная иммунодиффузия (граница чувствительности - 10 мкг/мл, ошибка метода 10%). Более чувствительны радиоиммунодиффузия (до 100 нг/мл) и радиоиммунный тест (1- 10 нг/мл).
Определение уровня естественных антител, например изогемагглютининов гетерофильных антител к эритроцитам барана и кролика (без абсорбции!), антител к Е. coli.
Определение уровня антител к антигенам возбудителей инфекций: тифа - паратифа (агглютинация), Brucella (агглютинация), Candida (агглютинация), столбняка (гемагглютинация), дифтерии (гемагглютинация, ШИК-реакция), гриппа , а также к стрептолизину гистоплазмину и бластомицину (РСК).
Выявление аутоантител (антител к ДНК, ревматоидного фактора, неполных антител к реакции Кумбса, антител к антигенам ткани щитовидной железы и слизистой оболочки желудка).
Доказательство нарушения иммунорегуляции. Определение прямого эффекта клеток-хелперов. Идентификация иммунорегуляторных клеток с помощью маркеров CD4 и CD8. Показателем нарушения иммунной системы служит дисбаланс иммунорегуляторных клеток.
Проявление клеточной цитотоксичности. При подозрении на иммунодефицит целесообразно оценить АЗКЦ и активность естественных киллеров.
Диагностическая сенсибилизация . Проба с ДНХБ. 2,4-динитро-1-хлорбензол используют для оценки клеточного иммунитета, так как почти 95% здоровых лиц оказываются сенсибилизированными уже при однократном контакте. Антигенные свойства проявляются после ковалентного связывания препарата (гаптена) с протеином эпидермиса. Для сенсибилизации 1- 2 мг ДНХБ (1-2% раствор в ацетоне) наносят на поверхность кожи площадью 3 см2. В результате вызванного раздражения в большинстве случаев через 3-12 ч возникают эритема и отек, через 3-4 дня эти явления постепенно исчезают. Сенсибилизация развивается в течение 7-21 дня. ДНХБ в дозе 50-100 мкг (0,05-1% раствор) через 14 дней наносят в виде аппликации на другое место. Результаты учитывают через 48 ч. На месте повторного контакта отмечают покраснение, инфильтрацию, иногда образуется пузырь. В ряде случаев положительная реакция выявляется только при гистологическом исследовании. Для количественной оценки ДНХБ наносят в разных дозах (0,1 - 100 мкг) и проводят сравнительный анализ. Следует исключить ложноположительную реакцию в результате токсического эффекта препарата (для аллергической реакции характерна гистологическая картина лимфоидной инфильтрации). Иногда отмечают и ложноотрицательные реакции. Для полуколичественной оценки результатов пробы с ДНХБ предлагается следующая шкала: Ч-эритема, ++ эритема-4-уплотнение, + ++образование пузыря, + + + + изъязвление.
Вместо ДНХБ можно применять 2,4-динитро-1-фторбензол или препарат КХН (гемоцианин улитки).
Введение бактериальных и вирусных антигенов. Использование живых вакцин противопоказано. Для достаточно эффективной стимуляции следует проводить 3-4 аппликации соответствующими антигенами. Программа обследования включает следующие антигены:
- дифтерии и столбняка , коклюша : аппликация в общепринятых дозах; уровни антител определяют через 2 недели (ШИК-реакция, пассивная гемагглютинация);
- (убитая!) вакцина полиомиелита (1 мл в/м); троекратное введение в течение 2 недель; уровни антител определяют через 2 недели после последней инъекции (реакция нейтрализации вируса) ;
Пневмококковый полисахарид (0,1 мг в/м); двукратно в течение 1 недели; уровни антител определяют через 2 недели после последней инъекции (преципитация);
Полирибоза-фосфат (0,05 мг подкожно); уровни антител определяют через 2 недели (гемагглютинация);
Бактериофаги Х174: это группа довольно сильных антигенов. Определяют клиренс антигена при сравнении первичного и вторичного иммунного ответа;
Vi-антиген или Е. coli (0,1 мг подкожно); уровни антител определяют через 2 нед (пассивная гемагглютинация). Аналогичным образом используют флагиллин (5 мкг) или гемоцианин улитки.
У непривитых детей прежде всего применяют дифтерийный, столбнячный и полиоантигены. У привитых детей возможен эффект с помощью малых доз этих антигенов. Детям до 1 года нельзя вводить антигены, содержащие полисахариды.
1-й день - исследование крови: определение концентрации Ig, уровня антител к антигенам стрептококков, вирусу гриппа, изогемагглютининов; кожные пробы (стрептокиназа, кандидин, ШИК-реакция);
3-й день - учет кожных проб (поздняя реакция), иммунизация антигенами возбудителей тифа или столбняка, сенсибилизация ДНХБ (при отрицательных внутрикожных пробах);
17-й день - определение уровня антител, тест с ДНХБ.
Гистологические исследования . Указанные выше иммунологические методы, как правило, позволяют определить уровень нарушений иммунной системы в соответствии с общепринятой классификацией. Однако в ряде случаев возникает необходимость в проведении гистологического анализа. Материалом для гистологических исследований служат лимфатические узлы, костный мозг и слизистая оболочка.
Лимфатические узлы: структурный анализ тимусзависимых и тимуснезависимых зон проводят через 5-7 дней после локальной стимуляции антигеном (аппликация дифтерийным и столбнячным токсоидами на внутренней стороне бедра и исследование паховых лимфатических узлов). Лимфоидное опустошение в паракортикальной зоне - это доказательство Т-клеточного дефицита, отсутствие плазматических клеток и зародышевых центров указывает на нарушения В-звена иммунной системы.
Костный мозг: количественная и функциональная оценка плазматических и лимфоидных клеток.
Слизистая оболочка: определяют количество Ig-секретирующих плазматических клеток (особенно IgA), главным образом при состояниях, связанных с недостаточностью локального антителообразования.
Исследование обмена веществ . При подозрении на комбинированный иммунодефицит или дефект Т-звена иммунной системы следует определять активность ферментов АДА и ПНФ. Фетопротеин целесообразно выявлять при диагностике атаксии - телеангиэктазии (46-2200 мг/л у 95% больных). О дефиците транскобаламина свидетельствуют симптомы мегалобластической анемии с нормальными концентрациями В12 и нормальной способностью усваивать В12.
Ранняя диагностика имеет особое значение для своевременного распознавания и принятия срочных мер по предотвращению инфекционных осложнений. При иммунологическом обследовании новорожденных учитывают случаи заболеваемости в семьях. Показатель уровня Ig неинформативен, так как относится к Ig матери. Число лимфоцитов может соответствовать норме. Диагностическое значение имеет показатель пролиферативной активности лимфоцитов. Иммунную систему оценивают в соответствии с известной программой ВОЗ. Для выявления гипогаммаглобулинемии определяют уровень IgM. Одним из способов пренатальной диагностики дефицита АДА и транско-баламина-2 служит культивирование фибробластов амниона. Хронический гранулематоз можно выявить по анализу крови плода уже на 20-й неделе беременности.
