Пальпация поджелудочной железы – сложная процедура, поскольку орган располагается глубоко в брюшине. Если орган здоровый, прощупать его получается только у 1% мужчин и у 4% женщин. Но патология часто никак себя не обнаруживает, отклонения в состоянии здоровья долго остаются незамеченными.
Задачи осмотра
Поджелудочная железа обычно обнаруживается только при уплотнении и увеличению. При пальпации устанавливается расположение, форма и размеры органа. Если обнаруживается отклонение или увеличение, то проводится дифференциальная диагностика между аномалиями строения органа, воспалением и новообразованием.
Пальпация часто сочетается с осмотром для установления болезненных участков. Выявленная зона уплотнения должна быть охарактеризована по размерам, степени плотности и болезненности.
Осмотр
Осмотр начинается со сбора жалоб. Боли могут быть по продолжительности и характеру разными. Приступы, возникающие через 3-4 часа после приема еды характерны для калькулезного панкреатита.
Особенно сильные болезненные ощущения отмечаются при остром панкреатите. Если они сохраняются долго, то такое возможно при опухолях.
Общий осмотр дает возможность обнаружить общее истощение пациента, наличие желтухи.
При панкреатите наблюдается бледность кожи и участками цианоза, который развивается на фоне интоксикации. При хронических формах наблюдается похудение, сухость кожи и снижение тургора.
Перкуссия
Данная процедура позволяет выявить наличие притупленного тимпанического или тупого звука. Такое явление нередко наблюдается при кистах или опухолях.
Она проводится по топографическим линиям от уровня пупка вверх. У здоровых людей поджелудочная железа при перкуссии является недоступной.
При заболеваниях поджелудочной железы процедура позволяет выявить:
- тимпанит,
- боли,
- участок тупости над зоной протекции.
Таким образом, только очень большие опухоли или кисты могут отодвинуть желудок и петли кишок. В этом случае в средней части живота слышен при обследовании тупой звук.
Пальпация поджелудочной железы
Пальпация проводится в лежачем положении после очищения кишечника клизмой. Иногда назначается промывание желудка. Если с органом все хорошо, то кожа эпигастрия безболезненная, напряжения нет. Толщина подкожно-жирового слоя слева и справа должна быть одинаковой.
При поверхностной пальпации внимание обращается на чувствительность кожи.
Болезненные ощущения могут быть при остром панкреатите или в период обострения хронической формы. Напряжение отражает выраженность и распространенность воспаления. Но в начале заболевания этот признак может отсутствовать.
Пальпация по Гроту основывается на болевых приемах. Для проведения процедуры пациент ложится на правый бок, но ноги согнуты. Правая рука заводится назад. Пальпация проходит левой части живота от прямой мышцы. На вдохе пальцы погружаются до задней стенки.
Исследуются основные точки:
- Точка Дежардена. Она находится в пересечении условных линий, которые соединяют подмышечную впадину справа и пупок. При болезненности можно говорить о поражении головки поджелудочной железы.
- Точка Майо-Робсона. Она располагается на нижнем отрезке линии от пупка до левой подмышки. Сильные боли в точке говорят о воспалении хвоста.
- Точка Шоффара. Она тоже говорит о проблемах с головкой. Находят ее с правой стороны от середины живота по биссектрисе пупочного угла.
Метод по Гроту применяется чаще. Классический способ позволяет выявить проблему только при наличии опухолевых проблем, а также при очень дряблой брюшной стенке. В этом случае железа прощупывается как неподвижный плоский тяж, расположенный в горизонтальном направлении.
Когда удается нащупать нормальную железу, то создается чувство перекатывания кончиков пальцев через безболезненный валик диаметром около 1,5-2 см. Орган должен быть неподвижен, не урчит, не меняет формы в ответ на проведенные мероприятия. Этим она отличается от расположенных рядом органов.
Осмотр начинают со здоровых тканей. Хвост железы пальпируют правой ладонью. Ее кладут у наружного края живота (левой прямой мышцы). Делают это так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги.
Для удобства врачи используют метод бимануальной пальпации. В этом случае левая ладошка заводится с правой стороны под спину пациента. Во время обследования доктор на выдохе пациента подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей руки.
Аускультация
Если есть увеличение поджелудочной железы, происходит сдавливание брюшной аорты. В этом случае при полном выдохе прослушивается систолический шум.
Для процедуры используется фонендоскоп. С каждым выдохом он погружается вглубь живота. Такое действие приводит к пережатию аорты и появлению стенотического шума.
У здорового человека никаких шумов нет. Если они появляются, то это свидетельствует об увеличении и уплотнении поджелудочной железы. Такое явление наблюдается при индурактивном панкреатите и .
Видео пальпации поджелудочной железы по Образцову:
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: освоить методику и технику глубокой пальпации желудка, кишечника, поджелудочной железы, печени, селезенки, желчного пузыря, перкуссию печени; научить интерпретировать симптомы, выявляемые при исследовании органов брюшной полости.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
1. топографию живота;
2. сущность и технику методической глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско;
3. методику глубокой пальпации желудка;
4. методику глубокой пальпации кишечника;
5. методику глубокой пальпации печени;
6. методику перкуссии печени по Курлову;
7. методику пальпации желчного пузыря;
8. методику исследования пузырных симптомов;
9. методику глубокой пальпации селезенки;
10. методику перкуссии селезенки по Курлову;
11. методику глубокой пальпации поджелудочной железы;
12. методику исследования болевых зон и точек поджелудочной железы;
13. диагностическое значение симптомов, выявляемых при исследовании органов брюшной полости.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
1. пальпировать желудок и кишечник;
2. определять границы печени с помощью перкуссии и пальпации;
3. пальпировать желчный пузырь и определять пузырные симптомы;
4. выполнять пальпацию и перкуссию селезенки;
5. пальпировать поджелудочную железу;
6. интерпретировать симптомы, полученные при исследовании.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ ПРАКТИЧЕСКИМИ НАВЫКАМИ:
1. глубокой пальпации желудка, кишечника, печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы и оформления заключения;
2. топографической перкуссии по Курлову печени, селезенки и оформления заключения;
3. обследования пациента с патологией печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы.
1. исследование желудка
Глубокая скользящая пальпация позволяет прощупывать у здоровых людей большую кривизну желудка в 50-60% случаев, привратник в 20-25%, а при опущении желудка удается прощупать и малую кривизну.
Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации (соответствует нижней границе желудка, найденной методом аускульто-аффрикции), находится выше пупка: у мужчин – на 3-4 см, а у женщин – на 1-2 см.
Пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.
Малая кривизна пальпируется в вертикальном положении, при наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке.
Опущение нижней границы желудка:
– гастроптоз;
– расширение желудка при атонии;
– расширение желудка при стенозе привратника.
Обнаружение опухоли в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования при пальпации тела желудка.
Уплотнение пилорического отдела желудка:
– рак выходного отдела желудка;
– рубцовый стеноз привратника;
– пилороспазм.
Болезненность при пальпации:
– гастрит;
– язвенная болезнь;
– опухоль.
2. ИССЛЕДОВАНИЕ КИШЕЧНИКА
В норме в большинстве случаев удается прощупать сигмовидную, слепую и поперечную ободочную кишку восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются непостоянно.
Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 15 см в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки. Она безболезненна, не урчит, вяло и редко перистальтирует, легко смещается при пальпации в пределах 5 см. при удлинении брыжейки или самой сигмовидной кишки (долихосигма) она может пальпироваться значительно медиальнее, чем обычно.
Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, если их удается прощупать, представляют собой подвижные, умеренно плотные, безболезненные цилиндры диаметром около 2 см.
Поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5 см. она безболезненна, легко смещается вверх и вниз. В случае, если поперечную ободочную кишку не удалось прощупать, следует повторить пальпацию после нахождения большой кривзны желудка, которая расположена на 2-3 см выше кишки. При выраженном висцероптозе ободочная кишка нередко опускается до уровня таза.
Терминальный отдел подвздошной кишки определяется в виде гладкого, плотного, подвижного, безболезненного тяжа длиной 10-15 см и диаметром не более мизинца.
Тонкая кишка обычно не доступна для пальпации, но при воспалительном поражении тонкой кишки иногда удается прощупать раздутые газом и издающие шум плеска петли. При воспалении тонкого кишечника определяется болезненность в точке Поргеса (на 2 см выше и левее пупка – место прикрепления брыжейки тонкой кишки).
2.1 Диагностическое значение
При пальпации определяют:
– диаметр;
– плотность;
– характер поверхности;
– подвижность (смещаемость);
– наличие перистальтики, урчания и плеска;
– болезненность при пальпации.
Локальное расширение:
– долихоколон;
– опухоль;
– механическое препятствие для продвижения каловых масс (опухоль, спайки).
Уплотнение поверхности:
– опухоль;
– скопление твердых каловых масс;
– гранулематоз кишечника (болезнь Крона);
– туберкулез кишечника.
Бугристость поверхности:
– опухоль;
– скопление твердых каловых масс;
– болезнь Крона;
– туберкулез кишечника.
Смещаемость:
– спайки;
– рак толстой кишки.
Чередование спастически сокращенных и раздутых газом участков кишки:
– воспаление толстой кишки;
– синдром раздраженной толстой кишки.
Усиление перистальтики и урчания:
– воспаление толстой кишки;
– синдром раздраженной толстой кишки;
– механическое препятствие для продвижения каловых масс (рубцовый или опухолевый стеноз кишки, сдавление извне спайками).
Болезненность при пальпации:
– воспаление толстой и тонкой кишки;
– опухоль;
– непроходимость.
3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ
Пальпация печени проводится после перкуторного определения ее границ.
Перкуссия. Определяют границы абсолютной тупости печени (размеры печени по Курлову). В норме: 9±1 × 8±1 × 7±1 см.
Использование эхографии и компьютерной томографии (КТ) показывает, что истинные размеры нормальной печени в зоне первой ординаты примерно на 2 см превышают традиционные размеры Курлова.
При пальпации печени оценивают:
1. Состояние нижнего края печени:
1) локализацию (относительно реберной дуги);
2) форму (острый, закругленный);
3) консистенцию (мягкий, уплотненный, плотный);
4) наличие неровности, бугристости края;
5) болезненность при пальпации.
2. Характер поверхности (гладкая или неровная, бугристая, плотная или мягкая, болезненная или нет и т. п.).
3.1. Диагностическое значение
Увеличение размеров (гепатомегалия) печени наблюдается при:
1. гепатите, циррозе, раке печени;
2. правожелудочковой сердечной недостаточности («застойная печень»);
3. заболеваниях системы крови (лейкозы);
4. некоторых острых и хронических инфекционных заболеваниях (сепсис, вирусный гепатит, эхинококкоз и др.).
Уменьшение размеров печени. Очень быстрое сокращение размеров печени (буквально по дням) может наблюдаться при застойной печени в случае эффективной кардиотонической и салуретической терапии, а также при алкогольном стеатогепатите с начала абстиненции, циррозе печени.
Консистенция печени:
1. уплотнение:
– умеренное (хронический гепатит, гепатозы, «застойная печень», алкогольная жировая дистрофия);
– выраженное (рак, цирроз, амилоидоз, альвеококкоз печени);
2. дряблая – при острой дистрофии печени.
Изменения края печени:
1. бугристость края и неровность поверхности печени характерна для:
– рака печени или метастазов;
– эхинококкоза печени;
– сифилитического поражения печени.
2. ровный заостренный безболезненный плотный – при циррозе печени без сопутствующего активного гепатита;
3. ровный закругленный болезненный эластичный – при:
– правожелудочковой недостаточности;
– внутрипеченочном холестазе.
Болезненность при пальпации печени характерна для:
– активного воспалительного поражения печени с переходом воспалительного процесса на капсулу печени (острые или обострение хронических гепатитов с явлениями перигепатита);
– значительного и/или быстрого растяжения капсулы печени (правожелудочковая сердечная недостаточность, заболевания желчных путей с холестазом).
Исчезновение печеночной тупости ,на месте которой (спереди от VI до X ребра) определяется громкий тимпанический звук, является важным признаком наличия газа в брюшной полости (например, при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки).
4. Исследование желчного пузыря
В норме желчный пузырь не пальпируется, пузырные симптомы отрицательные.
4.1. Диагностическое значение появления пузырных симптомов
Симптом Курвуазье – Терье - пальпируется гладкий, плотный, увеличенный желчный пузырь у больных желтухой (обструкция желчного протока опухолью или камнем).
Симптом Кера - выявляется обычно при холецистите.
Симптом Мерфи – при холециститах.
Симптом Ортнера:
– поражение желчного пузыря (холецистит, желчно-каменная болезнь);
– заболевания печени, сопровождающиеся ее увеличением и растяжением капсулы (гепатит, цирроз).
Симптом Мюсси – Георгиевского - при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва.
Желудок пальпируют также по методу Образцова. Последовательно ощупывают большую кривизну и пилорический отдел желудка. Другие его отделы в норме не доступны для пальпации. Большая кривизна желудка расположена в верхней части пупочной области и обращена выпукл остью книзу. Пальпации доступен только тот участок большой кривизны, который лежит на позвоночнике.
Правую ладонь кладут продольно на живот по передней срединной линии так, чтобы кончики пальцев были направлены в сторону мечевидного отростка и располагались на 2-4 см выше пупка. Кожную складку сдвигают перед пальцами. На выдохе погружают кисть в глубь живота, достигают позвоночника и скользят по нему кончиками пальцев в направлении сверху вниз (рис. 49). Ощупать большую кривизну желудка можно примерно в половине случаев. При пальпации создается ощущение соскальзывания с мягкого, гладкого валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него и представляющего собой дупликатуру стенок желудка. Подвижность большой кривизны ограничена, она безболезненна, нередко урчит при пальпации.
Значительно реже удается пропальпировать пилорический отдел желудка. Он расположен несколько ниже мечевидного отростка, правее срединной линии и имеет косое направление: слева и снизу - направо и вверх. Пальпирующую ладонь кладут на правую прямую мышцу живота вдоль правой реберной дуги так, чтобы кончики пальцев располагались на 3-4 см выше пупка, были направлены в сторону левой реберной дуги и лежали в проекции пилорического отдела желудка. Сдвигая перед пальцами кожную складку, проводят ощупывание в направлении слева и сверху - направо и вниз (рис. 50).
В норме пилорический отдел желудка имеет форму гладкого, умеренно плотного, малоподвижного безболезненного тяжа диаметром не более мизинца. Пальпация его сопровождается периодическим расслаблением, а иногда своеобразным урчанием, напоминающим мышиный писк.
Аналогичным образом пальпируют большую кривизну и пилорический отдел желудка в положении больного стоя. При наличии висцероптоза, особенно у худощавых и при мягкой брюшной стенке, в вертикальном положении в ряде случаев удается прощупать малую кривизну желудка в виде тонкой мышечной складки, лежащей ниже мечевидного отростка по срединной линии и несколько влево от нее.
Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить исходящую из его стенки раковую опухоль в виде округлого или продолговатого бугристого плотного образования, мало смещаемого при прорастании опухоли в соседние органы. Наличие стойкого уплотнения пилорического отдела желудка может быть также признаком одной из разновидностей рака выходного отдела желудка (скирр), однако нередки и другие причины, в частности, рубцовый стеноз привратника или пилороспазм. Опухоли кардиального отдела желудка, как правило, недоступны для ощупывания.
Нижняя граница желудка соответствует пальпаторно выявляемой его большой кривизне. Вместе с тем, можно использовать и аускулътативный метод определения нижней границы желудка. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач, взяв в левую руку стетоскоп, ставит его на левую прямую мышцу живота непосредственно ниже реберной дуги. Затем кончиком указательного или среднего пальца правой руки совершает легкие отрывистые штрихообразные, как бы трущие движения в поперечном направлении по коже брюшной стенки, начиная у стетоскопа и постепенно удаляясь от него вниз (рис. 51). При этом над желудком слышен громкий шуршащий звук, который за пределами желудка резко ослабевает или исчезает.
В норме нижняя граница желудка находится выше пупка: у мужчин - на 3-4 см, а у женщин - на 1-2 см. Опущение нижней границы желудка наблюдается при гастроптозе либо значительном расширении желудка вследствие атонии его гладкой мускулатуры или стеноза привратника.
При исследовании желудка применяют также метод суккуссии (сотрясения). Он позволяет выявить наличие жидкости в желудке. Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Дышать больной должен ровно и глубоко с участием живота. Врач придавливает подложечную область локтевым краем выпрямленной левой ладони, поставив ее в поперечном направлении непосредственно ниже мечевидного отростка. Правую ладонь кладут продольно на эпигастральную область слева от срединной линии так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев располагались у края левой ладони. Затем четырьмя пальцами правой руки (большой палец не участвует), едва отрывая их от кожи, производят сотрясение передней брюшной стенки, нанося по левой прямой мышце живота быстрые толчкообразные удары средней силы (рис. 52).
При наличии в желудке жидкости сотрясение вызывает шум плеска. Если больной, не принимал пищу и воду в течение предшествующих 7-8 ч,
но суккуссией выявляется шум плеска над желудком, это обычно свидетельствует о нарушении его эвакуаторной способности (рубцовый или
раковый стеноз привратника, атония стенок желудка) либо, реже, о значительном повышении секреторной функции желудочных желез.
Поджелудочная железа расположена позади желудка и лежит на задней брюшной стенке поперек I поясничного позвонка. При этом справа от позвоночника находится головка железы, а слева - ее хвост. Диаметр железы не превышает 2 см.
Последовательно пальпируют области локализации головки и хвоста железы. Головка поджелудочной железы проецируется на переднюю брюшную стенку в так называемой зоне Шоффара, которая имеет форму прямоугольного треугольника, расположенного в правом верхнем квадранте пупочной области. Одна вершина этого треугольника лежит на пупке, одним из катетов является срединная линия, а гипотенуза представляет собой внутреннюю треть линии, соединяющей пупок с правой реберной дугой и образующей со срединной линией угол в 45° (рис. 53).
Правую ладонь кладут продольно на живот справа от срединной линии так, чтобы пальцы были направлены в сторону реберной дуги и накрывали зону Шоффара. При этом кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев должны находиться на 2-3 см выше ранее найденной большой кривизны (нижней границы) желудка. Далее, сдвигая кожную складку перед пальцами, проводят на выдохе пальпацию головки железы в направлении сверху вниз по методу Образцова. Если удается нащупать нормальную поджелудочную железу, то возникает ощущение перекатывания кончиков пальцев через поперечно лежащий мягкий, гладкий, безболезненный валик диаметром 1,5-2 см. Железа неподвижна, не урчит и не перистальтирует в ответ на пальпацию, чем отличается от расположенных рядом большой кривизны желудка и поперечной ободочной кишки. Если головка железы не прощупывается, отмечают наличие или отсутствие болезненности в ее проекции.
Хвост поджелудочной железы пальпируют следующим образом. Правую ладонь кладут продольно у наружного края левой прямой мышцы живота так, чтобы кончики пальцев находились на уровне левой реберной дуги. Методика пальпации такая же, как при исследовании головки железы. Однако для удобства необходимо применять метод бимануальной пальпации. Левую ладонь заводят с правой стороны под спину больного и подкладывают в поперечном направлении под левую поясничную область непосредственно ниже ребер. Во время пальпации врач левой рукой на выдохе подает заднюю брюшную стенку в направлении ощупывающей правой руки.
В норме поджелудочная железа недоступна для пальпации, что объясняется ее глубоким расположением в брюшной полости и мягкой консистенцией. Прощупать поджелудочную железу можно, главным образом, при значительном ее увеличении и уплотнении, в частности, при опухолевом поражении. Однако при резком исхудании больных, выраженном висцероптозе и дряблой брюшной стенке изредка удается прощупать и неизмененную поджелудочную железу.
Поджелудочная железа в здоровом состоянии обычными мануальными методами прощупывается тяжело. Использование специальной методики прощупывания поджелудочной железы лишь приблизительно у 1% мужчин и 4% женщин дает успешные результаты.
Пальпация поджелудочной железы настолько же нужная процедура, как и комплекс клинических исследований, поэтому ее нужно проводить со знанием дела и грамотно, поскольку исследуемый орган труднодоступен в силу его закрытого расположения.
Методика проведения пальпации поджелудочной железы в воспаленном состоянии
Используемый метод –пальпация при панкреатите, особенно в острой его стадии, затруднена и болезненна, поэтому зачастую приводит к неверному диагнозу. Часто при острой фазе панкреатита симптомы вводят в заблуждение и очень похожи на признаки заболевания язвенной болезнью. Мало того что исследуемый орган находится практически на недосягаемой для пальпации глубине в определенной части организма, исследованию изрядно мешают сильное мышечное сопротивление.
Если у больного форма воспаления поджелудочной железы хроническая, ее можно пальпировать практически у 50% пациентов, но надо знать, что чрезмерное увеличение воспаленного органа наблюдается только на стадии обострения, после затухания которой поджелудочная железа обнаруживается с трудом.
Областью пальпации определена зона наибольшего искривления стенки желудка и поперечно-ободочной кишки. Эта область намечается заранее для того, чтобы не перепутать ее с зоной расположения поджелудочной железы. Пальпация осуществляется по оси поджелудочной железы вдоль по горизонтальному направлению. Определяется ось по отношению к наибольшей кривизне желудка на толщину большого пальца выше ее расположения.
Пальпация области живота
Если поджелудочная железа в отечном состоянии боль при проведении процедуры отдается в области спины и при наклоне туловища вперед усиливается.
Если пациент из положения на спине повернется на левый бок и боль уменьшится, то это признак того, что поджелудочная железа поражена. Обострение панкреатита может сопровождаться исчезновением пульсации брюшной аорты. Этот феномен называется симптом Воскресенского. Также в брюшной полости во время обострения панкреатита может наблюдаться напряжение, которое проецируется его на переднюю стенку. Это симптом Керте.
При кисте или опухоли железы она значительно увеличена в размерах, чутко и болезненно реагирует на прикосновения и имеет бугристую поверхность.
Пальпация по контрольным или болезненным точкам
Определены контрольные точки для пальпации участков железы, которые расположены на передней брюшной стенке. Точка Дежардена показывает, что боли при прощупывании означают поражение головки поджелудочной железы. Эта точка визуально определяется отклонением приблизительно на 6 сантиметров от линии пупка до правой подмышечной впадины.
Точка Мейо-Робсона определяет поражение хвоста поджелудочной железы, поскольку именно в ней сосредоточены болевые симптомы. Она определяется визуально на линии соединения пупка и середины реберной дуги. Если эту линию разделить на 3 равные части, точка на границе среднего и наружного отрезка и будет являться искомым местом.
Также состояние поджелудочной железы можно проверить и постукиванием ребром ладони по левой части поясничной области. Если возникают болезненные ощущения, значит, в железе происходят патологические изменения.
От правильного диагноза зависит успешность лечения
От грамотного осмотра и квалифицированной пальпации во многом зависит определение правильного диагноза и успешность дальнейшего лечения. Пальпация показывает почти объективную картину состояния органа и помогает с большой долей вероятности установить правильный диагноз.
Непосредственно процедура достаточно болезненна, поскольку брюшная стенка сопротивляется и в ответ на действия специалиста отзывается спазмами, создающими дискомфорт и болезненные ощущения в области пальпирования.
Сама процедура всегда проходит по определенной схеме:
- в первую очередь определяется зона для проведения процедуры;
- исключается возможность смещения на смежные органы;
- после предварительных процедур проводится пальпация движениями вдоль обследуемой зоны в горизонтальном направлении. Специалист визуально определяет направление линий, которые должны располагаться на 3-4 сантиметра выше большой кривизны желудка;
- внутренние стенки специалист обследует на вдохе пациента;
- при проведении процедуры могут возникнуть болезненные ощущения, которые являются показателем воспалительного процесса. Если они не возникают, значит, состояние организма можно считать удовлетворительным.
Процедура проводится только при условии, что пациент за несколько часов до нее не принимал никакой пищи. Желудок должен быть пуст.
Точка Дежардена (болевая точка головки поджелудочной железы) –
Находится на биссектрисе правого верхнего квадранта на расстоянии 5-7 см вверх от пупка (рис. 4.- Д)
Точка Мейо – Робсона - болевая точка хвоста (тела и хвоста) поджелудочной железы находится на биссектрисе левого верхнего квадранта, на 1/3 не доходя до реберной дуги (рис. 4. – М)
Рис. 4.
Болевые точки поджелудочной железы
IV . ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА
В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук , формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.
Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок , заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой, и над заполненным мочевым пузырем, исчезает после его опорожнения).
1 . У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову.
I размер – по правой средне–ключичной линии
II размер – по срединной линии
III размер – по левой реберной дуге
У детей до 10 -11 лет 111размер определяется по 8 межреберью.
В норме размеры печени у детей старшего возраста составляют:
I - 9 – 11 см
II - 7 – 9 см
III - 6 – 8 см
Каждый последующий размер должен быть меньше предыдущего. Данные в противоположном направлении указывают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.
Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим признаком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмоторакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры печени в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие патологии этого органа.
Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии печеночной ткани и в случае прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости – важный симптом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.
2. Определение свободной жидкости в брюшной полости.
V . АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА
Можно услышать перистальтику кишечника. Интенсивность этих звуковых явлений невелика. Увеличение количества звуков и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника . Отсутствие урчания - признак пареза кишечника при перитоните .
Методом аускульто-аффрикции определяется нижняя граница желудка. В норме она находится посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка
4.6. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА ДОМАШНЕЙ ПОДГОТОВКИ
Выбрать все правильные ответы:
1. Склонность детей первого года жизни к срыгиванию обусловлена тем, что:
1) желудок расположен вертикально
2) дно желудка лежит ниже антрально-пилорического отдела
3) имеется высокий тонус кардиального сфинктера
4) слабая запирательная функция нижнего пищеводного
сфинктера
5) высокий тонус пилорического отдела желудка
6) тупой угол Гиса.
2. К функциональным особенностям желудка детей первого полугодия жизни относятся:
1) низкая кислотность (рН выше 4)
2) высокая кислотность (рН ниже 2)
3) высокая активность пепсина
4) высокая активность ренина и гастриксина
5) низкая протеолитическая активность
6) хорошо выражены защитные свойства.
3. У детей раннего возраста функциональными особенностями тонкой кишки являются:
1) интенсивность полостного пищеварения больше, чем
мембранного
2) всасывательная способность больше, чем у взрослого
3) дистантное пищеварение
4) низкая активность гидролитических ферментов
5) высокая проницаемость слизистой оболочки.
4. Транзит пищи по желудочно-кишечному тракту у детей 1 года жизни:
1) происходит быстрее
2) происходит медленнее
3) при искусственном вскармливании пища проходит
4) при естественном вскармливании пища проходит
5) вид вскармливания не имеет значения.
Выбрать один правильный ответ:
5. При грудном вскармливании преобладающей флорой кишечника являются:
1) бифидум-бактерии
2) ацидофильные палочки
3) кишечные палочки
4) энтерококки.
6. У здоровых детей нижний край печени выходит из-под правого края реберной дуги до:
1) 3-5 лет 2) 5-7 лет 3) 7-9 лет 4) 9-11 лет
Выбрать все правильные ответы.
7. К анатомическим особенностям печени у детей раннего возраста относятся:
1) большая величина относительно массы тела;
2) относительно большая правая доля;
3) относительно большая левая доля;
4) лябильность увеличения в размерах;
5) возможность пальпации нижнего края.
8. К функциональным особенностям поджелудочной железы у детей первого года жизни относятся:
1) высокая активность амилазы
2) низкая активность липазы
3) низкая активность трипсина
4) с возрастом сначала увеличивается активность амилазы,
затем трипсина, позднее липазы
5) с возрастом сначала увеличивается активность трипсина,
затем амилазы, липазы
6) становление ферментативной активности зависит от
вида вскармливания.
9. Причины затрудненного усвоения жиров у детей раннего возраста:
1) низкая активность липазы;
2) хорошее эмульгирование жира;
3) избыток желчных кислот;
4) низкая активность желчных кислот;
5) относительная гипопротеинемия.
10. В подвздошной кишке всасываются:
1) дисахариды; 2) аминокислоты;
3) витамин В12 4) желчные кислоты;
5) витамин Д
11. В проксимальных отделах тонкого кишечника всасываются:
1) витамин С; 2) витамин В1 и В2
3) витамин В12 4) желчные кислоты;
5) моносахариды.
12. Ферментами тонкого кишечника являются:
4) амилаза 5) катепсин
13. Ферменты панкреатического сока:
1) пепсин 2) трипсин 3) липаза
4) амилаза 5) лактаза
14. Особенности толстой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.
1) слепая кишка расположена выше;
2) слепая кишка хорошо фиксирована;
3) восходящая ободочная кишка короче;
4) нисходящая ободочная кишка более узкая;
5) сигмовидная кишка относительно короткая;
6) сигмовидная кишка расположена выше, подвижна.
15. Особенности прямой кишки у детей раннего возраста по сравнению со взрослыми.
1) относительно короткая;
2) недоразвита ампула;
3) плохо фиксирована;
4) хорошо развит подслизистый слой;
5) хорошо развит мышечный слой;
6) слабо фиксирована слизистая оболочка.
16. Дополнить:
Обильное слюнотечение вследствие недостаточной зрелости центральных механизмов регуляции слюноотделения и заглатывания наблюдается с ___________ месяцев.
17. Установить соответствие:
Возраст: Емкость желудка:
1) при рождении а) 7-10 мл
2) 10 дней б) 30
3) 1 год в) 80
4) 5 лет г) 100
5) 10 лет д) 250
Ответ: 1_____, 2______, 3______, 4______, 5______.
